PROTOCOLOS DE DERIVACION EN GINECOLOGÍA CLIMATERIO SERVICIO SALUD ARAUCANIA SUR Elaborado por: • Dr. Patricio Valdés García, Gineco Obstetra, Hospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco. • Dr. Carlos Fuenzalida Yáñez, Médico Familiar Cesfam Amanecer. • Dr. Sergio Ferrada, Medico General de Zona, Hospital Carahue. • Dr. Octavio Marcelo Aguayo Tapia, Gineco-Obstetra, Encargado Programa de la Mujer. Servicio Salud Araucanía Sur. TEMUCO, Octubre 2011 INTRODUCCION El aumento progresivo de la esperanza de vida junto a los avances terapéuticos de los últimos años ha determinado que cada vez sea mayor el número de mujeres que alcance el climaterio y que pasa al menos un tercio de su vida después de la menopausia. En esta etapa la mujer ve afectada su salud, ya sea por sintomatología climatérica que le deteriora su calidad de vida (CV) o por la aparición de enfermedades crónicas que afectan sus expectativas de vida, fundamentalmente las relacionadas con el riesgo cardiovascular y osteoporosis. En este contexto resulta fundamental realizar una adecuada evaluación que permita detectar las pacientes con mala CV y/o alto riesgo de enfermedades crónicas, señalando a aquellas mujeres que pudieran requerir alguna terapia. OBJETIVO El presente documento pretende establecer una guía que permita evaluar en toda mujer climatérica su Calidad de Vida y el riesgo de enfermedades crónicas, cardiovascular y osteoporosis, estableciendo la existencia de deterioro clínico que requiera indicar terapias. Las principales medidas terapéuticas son mejorar el estilo de vida y el uso de terapias farmacológicas específicas. ALCANCE Considerando que el grupo de pacientes climatérica va persistentemente en aumento y muchas de ellas requerirán de algún manejo terapéutico para mejorar su calidad de vida esperamos que el presente documento permita definir las pautas de evaluación y conductas terapéuticas estableciendo cuales son las acciones que deben ser realizadas en el nivel primario y que casos requerirán una derivación a especialista el nivel secundario. DOCUMENTACION DE REFERENCIA • Posición oficial de la Sociedad Chilena de Climaterio para el manejo clínico de la mujer climatérica 2009 • Recomendaciones de Tratamiento en la Menopausia. Rev chil Obstet y Genecol 2005; 70(5) • Calidad de vida relacionada con el climaterio en una población chilena de mujeres saludables Rev chil Obstet y Ginecol 2IN00E6C; O7L1 (62)0:0 460; 27-14(069) • The Menopause Rating Scale (MRS) as outcome measure for hormone treatment? A validation validation study. Lothar Aj Heinemann, Nov 2004 • Calidad de vida relacionada con el climaterio en una población chilena de mujeres saludables. Rev Chil Obstet y Ginecol 2006; 71(6): 402-409 • Farquhar CM, Marjoribanks J, Lethaby A, Lamberts Q, Suckling JA; Cochrane HT Study Group. Long term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2005; (3): CD004143. • Writing Group for the Women‘s Health Initiative Investigators. Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women. Principal Results From the Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial. JAMA 2002; 288: 321-33 RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN Las matronas y médicos generales de atención primaria serán los profesionales encargados de la evaluación de las mujeres en periodo menopaúsico diferenciando la sintomatología asociada a la deficiencia estrogénica de la causada por alguna otra condición o enfermedad, debiendo al mismo tiempo valorar la Calidad de Vida de estas mujeres. Los Médicos generales completarán la evaluación inicial y priorizarán los casos que requieren derivación a especialista. DEFINICIONES Menopausia: Ausencia de menstruación por más de un año como consecuencia del cese de la función ovárica Climaterio: periodo de transición de algunos años antes y posterior a la aparición de la Menopausia Calidad de Vida: Estado de bienestar físico, mental, ambiental y social percibido por cada individuo o grupo. TRH: Tratamiento de Reemplazo Hormonal que se administra a las mujeres menopáusicas para sustituir el déficit hormonal ovárico. MRS: Menopause Rating Scale, Pauta que permite la evaluación de la calidad de vida de la mujer en el período de menopausia. DISTRIBUCION El presente documento será distribuido en todos los establecimientos de la Red Asistencial desde las postas de Salud Rural y Consultorios dependientes de los Departamentos de salud Municipal, así como de Hospitales Clínicos Familiares, Nodos y Hospital Regional Hernán Henríquez Aravena. De igual manera se dispondrá de él on line a través de la Pagina Web del Servicio de Salud Araucanía Sur junto al resto de los Protocolos de Referencia elaborados en el Servicio. Se presenta un flujograma de manejo para tener distribuir en los Box de Atención Ginecológica. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO El profesional encargado de la coordinación para la elaboración del presente protocolo es el Dr. Octavio Marcelo Aguayo Tapia Gineco-Obstetra dependiente de la Dirección del Servicio de Salud Araucanía sur, quien es responsable de la coordinación, ejecución y modificaciones que el protocolo requiera según la práctica clínica. PROTOCOLO DE REFERENCIA CLIMATERIO El cese de la función ovárica produce una serie de cambio en la fisiología de la mujer que pueden ser desfavorables en su salud y calidad de vida. Las consecuencias más importantes asociadas a la menopausia corresponden a: Calidad de Vida 1. Síntomas que deterioran la calidad de vida (1) a. Psicológicos: i. Insomnio ii. Trastornos del animo iii. Irritabilidad iv. Ansiedad v. Fatigabilidad b. Somáticos: i. Palpitaciones ii. Bochornos iii. Dolores osteo-articulares c. Urogenitales: i. Sequedad vaginal ii. Disfunción sexual iii. Incontinencia urinaria 2. Factores de riesgo de deterioro de calidad de vida a. Antecedentes psiquiátricos 1.66 (1.41–1.96) b. Uso de psicofármacos 1.57 (1.29–1.90) c. Postmenopausia 1.48 (1.29–1.69) d. Uso de terapias alternativas 1.47 (1.22–1.76) e. Edad (≥49 años) 1.24 (1.08–1.42) f. Uso de TH 0.65 (0.56–0.76) g. Estilos de vida sanos 0.59 (0.50–0.69) Riesgo Cardiovascular 1. Deterioro de factores de riesgo cardiovascular a. El índice de masa corporal b. La circunferencia abdominal c. El colesterol total d. La hemoglobina glicosilada 2. Aumento del riesgo de infarto a. El riesgo de infarto en las mujeres que presentan su menopausia antes de los 45 años de edad es el doble de las que la presentan después de los 50. b. La menopausia quirúrgica en mujeres menores de 35 años aumenta el riesgo 7,2 veces. Riesgo de osteoporosis 1. En la pre-menopausia aumentan marcadores de recambio óseo. 2. La densidad ósea disminuye 0,4% al año en el período pre-menopáusico, 1,2% en la siguiente década, para volver posteriormente a los niveles pre-menopáusicos. Objetivos de la THR 1. Mejorar la calidad de vida en el período climatérico. 2. Reducir el riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares. 3. Disminuir riesgo de fracturas. Evaluación de la paciente climatérica Se deben evaluar los siguientes aspectos de la salud de la mujer: 1. Deterioro de calidad de vida. Un instrumento que mide calidad de vida debe evaluar: i. Percepción de la paciente (auto-administrado). ii. Impacto sobre la vida diaria (relevancia). iii. Multidimensionalidad (varios dominios). Se sugiere usar Menopause Rating Scale (MRS). Escala de Calificación de la Menopausia Escala de Calificación de la Menopausia Marque con un número la severidad o intensidad con la cual siente actualmente las siguientes molestias: Anote 0 = si no tiene molestias; Anote 1 = molestias poco severas; Anote 2 = molestias moderadas; Anote 3 = molestias severas. Fecha día/mes/año Síntomas Somato-vegetativos Sofocos, sudoración, bochornos Molestias o palpitaciones cardíacas Insomnio, problemas de sueño Dolores musculares y/o articulares Puntaje Somato-vegetativo Síntomas Psicológicos Decaída, triste, ganas de llorar Irritabilidad, agresividad Ansiedad (impaciencia, pánico) Agotamiento físico y mental Puntaje Psicológico Síntomas Urogenitales Problemas sexuales (deseo, actividad) Dificultad para orinar, incontinencia Resequedad vaginal (dolor en el sexo) Puntaje Urogenital Pje Total (somato + psico + uro) 2. Aumento del riesgo cardiovascular. • El riesgo cardiovascular se operativa en el concepto de síndrome metabólico(SM). Se necesitan tres de los siguientes criterios para el diagnóstico: (10) o Obesidad abdominal (diámetro > 88 cm). o Sistólica ≥130, diastólica ≥ 85 mm o tratamiento. o HDL <50 mg/dl o tratamiento de dislipidemia. o TG ≥150 mg/dl o tratamiento específico. o Glicemia ≥110 mg/dl o tratamiento de diabetes. • El aumento del perímetro abdominal sugiere SM (11) Un diámetro abdominal ≥88 cm implica un riesgo 13 veces mayor de presentar SM. La obesidad abdominal tiene una sensibilidad de 84,8% para detectar SM. 3. Aumento del riesgo de osteoporosis. - Se sugiere el uso del ORAI (Osteoporosis Risk Assessment Instrument): • Edad (>75 años: 15 ptos, 65-74: 9 ptos, 55-64: 5 ptos, 45-54: 0 ptos). • Peso (<60 Kg: 9 ptos, 60-69 Kg : 3 ptos; >69 Kg: 0 ptos). • Terapia Hormonal (No: 2 ptos, Si: 0 ptos). o Riesgo >8 ptos (sensibilidad 93,3%, especificidad 46,4%). - Realizar densitometría ósea a pacientes con riesgo. Pacientes que deben ser tratadas 1. Se tratan pacientes con compromiso de calidad de vida: (14) 1. El puntaje total del MRS es mayor de 8. 2. En el dominio psicológico el puntaje es >6. 3. En el somático es > 8. 4. En el urogenital > 3. 4. b. Riesgo cardiovascular 2. Se tratan las pacientes que tengan Riesgo Cardiovascular Factores de riesgo de síndrome metabólico: (10) • Obesidad abdominal (diámetro > 88 cm). • Sistólica ≥130, diastólica ≥ 85 mm o tratamiento. • HDL <50 mg/dl o tratamiento de dislipidemia. • TG ≥150 mg/dl o tratamiento específico. • Glicemia ≥100 mg/dl o tratamiento diabetes. 3. Se tratan las pacientes que tengan Riesgo de Osteoporosis • Osteoporosis (densitometría con T > -2,5). • Antecedentes de fracturas previas. • T>-1,5 y factores de riesgo (uso de corticoides, edad>62). Tratamiento 1. Para Mejorar la Calidad de vida • Terapia Hormonal de Reemplazo THR Evidencias - Disminuye en 80% la frecuencia y la severidad de los bochornos. - EC y E2, oral o transdérmico, disminuyen en magnitud similar los bochornos. - Postmenopáusicas con TH tienen menos depresión, hostilidad y agresividad. - Tienen más lubricación, orgasmo y satisfacción. Riesgos - Los estrógenos aumentan el riesgo de cáncer endometrial; la adición de una progestina neutraliza este mayor riesgo. - El estudio WHI mostró incremento de Ca de mama y sugirió que la medroxiprogesterona podría ser la causante. - La progesterona micronizada y/o las nuevas progestinas no implicarían mayor riesgo de Ca de mama. - Iniciar la TH oral en ancianas provoca mayor riesgo cardiovascular. Para disminuir el riesgo - Ca mama/endometrio. Indicar nuevas progestinas; no usar medroxiprogesterona. - Riesgo cardiovascular y/o trombótico. Iniciar TH en perimenopausia con E2 transdérmico o con dosis bajas de estrógenos orales (EC 0.3, E2 1 mg). Otras opciones hormonales - Tibolona. Además de disminuir los bochornos, mejora ánimo, atrofia genitourinaria y sexualidad. No estimula endometrio ni aumenta densidad mamaria. Puede bajar HDL. Dosis: 2,5 mg orales al día. - Estrógenos vaginales. Un metanálisis señala que las cremas, tabletas, pesarios, anillos vaginales son igualmente efectivas. Estriol 0.5 mg (crema, óvulos); estradiol 25 ug. Terapias No Hormonales - Antidepresivos. Hay evidencias que muestran que la venlafaxina, desvenlafaxina y la paroxetina pueden ser beneficiosas en mujeres con síntomas vasomotores, con contraindicación de TRH Fitoestrógenos: Un metanálisis de 70 RCT muestra que los datos actuales son insuficientes para respaldar la efectividad de ninguna terapia alternativa para el manejo de los síntomas menopáusicos 2. Para mejorar el riesgo cardiovascular 1. Cambios del estilo de vida Actividad física: Mejora los factores de riesgo CV. Disminuye hasta en 43% el riesgo coronario. Dieta: El riesgo coronario disminuye 4% por cada fruta o porción de verdura que se ingiera al día. Cigarrillo: Aumenta el riesgo de eventos coronarios y cerebro-vasculares. El abandono del hábito provoca una reducción de 36% en la mortalidad coronaria. 2. Terapias Farmacológicas Dislipidemia: Estatinas, Fibratos. Hipertensión arterial: Hipotensores, diuréticos. Resistencia a insulina: Metformina. Obesidad: Orlistat 3. Para Tratar Riesgos de Osteoporosis 1. Cambios de estilo de Vida Actividad física. Caminar 4 hrs. a la semana disminuye el riesgo de fractura en 41%. Mayor exposición al sol. Las personas que sufren fracturas tienen menos exposición al sol (Vit D). Disminuir cigarrillos. Fumar se asocia con mayor riesgo de fractura (RR: 1.25; IC 95%:1,15- 1,36). 2. Calcio y Vitamina D Tienen un efecto positivo sobre la densidad ósea y cierta tendencia a reducir fracturas vertebrales; no es claro si disminuye las fracturas no vertebrales. Para lograr efectos terapéuticos las evidencias sugieren dosis de 1200 mg. de Ca y 800 UI de vitamina D al día. 3. Terapias farmacológicas Alendronato disminuye 45% el riesgo de fracturas vertebrales. La reducción de fracturas de cadera es de 40%, pero sólo en prevención secundaria. La terapia hormonal también es otra opción terapéutica válida. CONTRAINDICACIONES DE TRH Hay un grupo de estados clínicos en el que la TRH puede producir riesgos mayores que beneficios: • Inicio en edad mayor o luego de largo tiempo de evolución desde la menopausia (en mujeres asintomáticas). • Estados protrombóticos o trombosis activa. • Enfermedad coronaria. • Accidente vascular encefálico. • Historia personal de cáncer de mama. • Historia o sospecha de tumor estrógeno - dependiente (hiperplasia endometrial, adenocarcinoma de endometrio o cuello uterino). • Sangrado uterino de etiología no precisada. • Insuficiencia hepática aguda. PATOLOGIA CRITERIOS DE DERIVACION REQUISITOS TIPO DE DERIVACION Donde derivar CONTRARREFERENCIA MENOPAUSIA PRECOZ Paciente con cese de menstruación por 1 año. Perfil lipídico 45 a 60 días CDT CRS Deterioro de calidad de vida Mamografía Con diagnóstico diferencial, indicación de tratamiento y control en APS Perfil hormonal FLUJOGRAMA DE DERIVACION Diagnostico Climaterio - FSH Estradiol - Perfil Lipídico - Mamografía -PAP <40 años >40 años Derivar especialista Manejo en APS Evaluar Cal. de Vida Evaluar Riesgo Osteoporosis Evaluar Riesgo Cardiovascular Peso Edad Antec. de THR Aplicar Escala de calificación de la Menopausia El puntaje Total >8. Psicológico >6. Somático es > 8. Urogenital > 3. Obesidad abd. (CA> 88 cm). Sist ≥130, dias ≥ 85 mm o Tto. HDL <50 mg/dl o tto dislipidemia TG ≥150 mg/dl o tto. específico. Glicemia ≥110 mg/dl o tto diabetes. THR Ev. Contraindicación EC 0.3, E2 1 mg + Progestina* *En pacientes histerectomizadas usar Estrogeno solo. Densitometría T > -2,5 Ant. de fracturas. Uso de corticoides, edad>62 Dislipidemia, HTA, Resist. Insulina, Obesidad Cambio estilo de Vida, Calcio, Vit D, Fármacos esp. Cambiar Estilos de Vida FORMULARIO DE REFERENCIA DE APS NOMBRE PACIENTE: EDAD RUT TELEFONO DOMICILIO CONSULTORIO DE ORIGEN: FECHA: Diagnósticos Cuadro clínico Ecografía y exámenes complementarios Observaciones Nombre del Profesional referente RUT Firma DOCUMENTO DE CONTRAREFERENCIA A APS NOMBRE PACIENTE: EDAD RUT TELEFONO CONSULTORIO DE DESTINO: FECHA: RESUMEN DE TRATAMIENTO REALIZADO DIAGNOSTICOS DE ALTA INDICACIONES Y NECESIDAD DE CONTROLES OBSERVACIONES Nombre del Profesional RUT Firma Elaborado por: Dr. Patricio Valdes Garcia Gineco Obstetra Hospital Hernán Henríquez Aravena Temuco. Dr. Sergio Ferrada Médico General de Zona, Hospital Carahue. Revisado por: Dr. Octavio Marcelo Aguayo Tapia, Gineco-Obstetra, Encargado Programa de la Mujer. Servicio Salud Araucanía Sur. Aprobado por: • DIGERA Autorización del Directora Servicio Salud Araucanía Sur Dr. Carlos Fuenzalida Yáñez. Médico Familiar Cesfam Amanecer. Temuco
