Obstrucción intestinal

OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL
Universidada de Santiago de Chile
Hospital Padre Hurtado
Internado de cirugía
Int. Carolina Moreno
Dr. Musleh
Definición
“Síndrome que genera un obstáculo
al tránsito normal del intestino, el cual
puede ser parcial o total”.
Etiología

Íleo mecánico

Íleo funcional

Íleo vascular
Etiología Íleo mecánico
1. EXTRAPARIETALES:

Adherencias:





Congénitas: divertículo de Meckel a la pared.
Adquiridas: secundarias a cirugía o a procesos inflamatorios.
Hernias
Vólvulo
Compresión extrínseca: embarazo, pseudoquiste
pancreático, plastrones, etc.
Etiología Íleo mecánico
2. PARIETALES:





Congénitas: Divertículo de Meckel, atresias,
estenosis, duplicación intestinal.
Inflamatorias: Enfermedad de Crohn.
Actínicas.
Tumorales.
Iatrogénicas: anastomosis que quedan
estrechas o asas incluidas en los cierres de la
pared.
Etiología Íleo mecánico
3. LUMINALES:
Íleo biliar
 Bezoares
 Intususcepción
 Parásitos

RAS RN
Íleo por metástasis
Vólvulo
Invaginación
Etiología Íleo funcional

Farmacológicas: anticolinérgicos,
antihistamínicos, antidepresivos,
quimioterápicos.

Traumáticas: Contusión abdominal simple o
complicada, TEC, politraumatizado, contusión o
sección de la médula espinal, hematoma
retroperitoneal.

Neurogénicas: Patología con compromiso
medular, tumores cerebrales, A.V.E.
Etiología Íleo funcional

Metabólicas: Desequilibrio hidro- electrolítico,
hipokalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia,
cetoacidosis diabética, uremia.

Infecciosas: Sepsis, peritonitis difusa o
localizada, abscesos peritoneales, tétanos.

Otras: Cólico renal, cirrosis hepática
descompensada, trombosis mesentérica.
Etiología Íleo vascular

Arterial: embolías o trombosis.

Venoso: trombosis mesentérica.
Etiología según frecuencia

OID:
Bridas
 Hernias
 Tumores


OIG:
Cáncer
 Vólvulo
 Enfermedad diverticular complicada

Fisiopatología
Fisiopatología

Acúmulo de gases.

Acúmulo de líquido.

Trastornos de la secreción - absorción.
Fisiopatología: Acúmulo de gases

Normalmente aire del intestino proviene:
- Del exterior (aerofagia)  nitrógeno y
oxígeno.
- Fermentación bacteriana  hidrógeno,
metano y CO2.

Motilidad intestinal y circulación intestinal
influyen en la absorción de gases
Fisiopatología: Acúmulo de líquido
En el TD en 24 horas se producen:
- Saliva: 1,5 lt; Jugo gástrico: 2-3 lt; Bilis: 500ml;
Jugo pancreático: 650 ml; Jugo intestinal: 3 lt.
- Total: 8,5 litros.


Esta acumulación  distensión y/o vómitos.

OI alta  deshidratación y alteración
electrolítica será más rápida.
Fisiopatología: Trastornos de la
secreción-absorción

Durante un cuadro de obstrucción se produce:




Aumento de la secreción.
Disminución de la absorción de agua.
Aumento de la absorción de sustancias difusibles tóxicas,
translocación de bacterias a través de linfáticos.
Todo lo cual lleva a distensión e intoxicación bacteriana.
Cuadro Clínico: Síntomas
Dolor
 Vómitos
 Suspensión de eliminación de gases y
heces (obstipación)
 Distensión abdominal
 Compromiso del estado general

Cuadro clínico: Signos






CEG
Taquicardia
Hipotensión
Taquipnea
Deshidratación
Auscultación pulmonar: MP (+)  en las
bases
Cuadro clínico: Signos Ex abdominal

Inspección: buscar cicatrices de heridas quirúrgicas,
distensión abdominal simétrica o asimétrica, ondas
peristálticas de lucha.

Palpación: muy poco depresible, doloroso
difusamente, Blumberg (+).

Percusión: existen zonas de matidez y timpanismo,
matidez hepática conservada.

Auscultación: RHA aumentados en tonalidad y/o
frecuencia, bazuqueo.
Cuadro comparativo OID vs OIG I
OID
OIG
Comienzo
Brusco
Solapado
Dolor
Epigastrio o
periumbilical, intenso,
tipo cólico
Hemiabdomen inferior,
escasa intensidad,
duración prolongada
Vómitos
Precoces, frecuentes,
abundantes
Poco frecuentes e
incluso inexistentes
Suspensión de heces y Puede faltar
inicialmente
gases
Absoluta
Cuadro comparativo OID vs OIG II
OID
Distensión abdominal No acusada,
centroabdominal
OIG
Precoz, marcada y de
predominio periférico
Estado general
Deterioro con rapidez
Se altera tardíamente
RAS
Asas distendidas
numerosas, ocupan la
parte central de la
placa, de mediano
calibre, con pliegues
(válvulas conniventes),
frecuentes niveles
líquidos, ausencia de
aire en el colon
Asas dilatadas poco
numerosas, ocupan la
periferia de la placa, de
grandes dimensiones,
con pliegues haustrales,
pared gruesa, de
contorno convexo,
niveles líquidos
amplios y escasos.
Laboratorio

Hemograma

ELP

PH y gases

Creatininemia y NU
Imágenes: RAS
De elección en este tipo de patología.
 Nos permite ver:

Características del asa comprometida
(ID vs IG).
 Niveles hidroaéreos.
 Asas distendidas (orientador de nivel de
obstrucción).
 Neumoperitoneo ( perforación).

RAS
RAS
Vólvulo
RAS
Imágenes

Enema baritado: proscritas con diagnóstico ya
hecho, sólo en caso de sospecha.

Eco abdominal: útil en determinados tipos de
obstrucción intestinal (invaginación intestinal).

TAC abdomen: útil para diagnosticar obstrucción
completa del intestino delgado, identificar sitio y
causa.
ECO abdomen
TAC abdomen
Diagnóstico

Antecedentes

Cuadro clínico

Estudio de imágenes

Cirugía
Diagnóstico diferencial





Gastroenteritis aguda
Apendicitis aguda
Pancreatitis aguda
Colecistitis aguda
Peritonitis
Definir

Obstrucción simple

Estrangulación – obstrucción

Obstrucción de asa cerrada

O. Parcial v/s completa
Alteraciones Locales
Distensión proximal.
 Formación tercer espacio.
 Crecimiento y traslocación bacteriana.
 Isquemia por distensión progresiva.
 Necrosis y estrangulación.

Alteraciones Sistémicas
Deshidratación, hipovolemia.
 Alteraciones electrolíticas: hiponatremia,
hipokalemia, hipocloremia, alcalosis
metabólica.
 Hemoconcentración.
 IRA.
 SRIS.
 FOM.

Tratamiento
Conservador v/s Quirúrgico
riesgo
demora reconocer ESTRANGULACIÓN
 Quiénes requieren laparotomía urgente?
 Cuánto tiempo dar al TTO conservador?

Manejo clínico
1.Hidroelectrolítico:
Existe gran pérdida (tercer espacio).
 Básico: diuresis horaria.
 Reanimación preoperatoria según cada
paciente.

Manejo clínico
2. Aspiración nasogástrica:
 Terapéutica: evita vómito, descomprime
cámara gástrica dilatada.
 Diagnóstica: en la OID simple alivia el
dolor, NO en la estrangulación.
 Tubos largos o aspiración continua no han
demostrado beneficio.
Manejo clínico
3. Antibióticos:
No son necesarios en el TTO conservador.
 Dosis profiláctica preoperatoria.
 No son necesarios en el postoperatorio
(incluso en resecciones), excepto en
GANGRENA con INFECCIÓN
INTRAABDOMINAL establecida.

Manejo clínico
4. Medio contraste hidrosoluble
(Gastrografínª)
 Diagnóstico / terapéutico.
Cuándo operar
Reevaluar luego de un par de horas de
manejo médico.
 Patrón radiológico: OID completa/parcial.
 Clínica de estrangulación?
 Signos clásicos: Diagnóstico tardío.

Conducta quirúrgica
Incisión
 Buscar sitio y causa
 Resección
 Compromiso adherencial en más de un
punto
 Descompresión
 Revisión: lesión asas , hemostasia
 Cierre

Indicaciones de manejo
conservador
OI parcial.
 OI postoperatoria precoz por adherencias.
 Múltiples episodios de OI.
 Radioterapia abdominopelviana.
 Carcinomatosis peritoneal.
 Enfermedad de Crohn.



ÍLEO BILIAR
Radiografía de
abdomen simple


ILEO BILIAR
Radiografía
contrastada

Masa móvil en
estómago

Tricobezoar
Síndrome de Ogilvie


Pseudobstrucción aguda del colon, con los
signos, síntomas, y aspecto radiográfico de una
obstrucción del intestino grueso, sin evidencia
de obstrucción en el colon distal.
De curso temporal agudo o subagudo y que,
en la mayor parte de los casos se relaciona con
traumatismos, cirugía ortopédica,
procedimientos obstétricos, cirugía pelviana y
abdominal o una enfermedad neurológica.
Fisiopatología
Se desconoce la causa precisa de la
pseudobstrucción colónica.
 Sin embargo, la mayoría de los pacientes
muestran un problema primario
coexistente como un traumatismo o una
operación recientes.
 Podría ser un ejemplo de la dilatación del
colon humano en respuesta a factores no
mecánicos.

Fisiopatología


El concepto de que la “pared del colon y el recto
pueden relajarse en respuesta a estímulos
fisiológicos y farmacológicos” fue insinuado por
Ogilvie en su propuesta de un “desequilibrio
autonómico del control intrínseco” como base
del síndrome.
Esta hipótesis ha sido confirmada al obtenerse
un alivio sintomático por medio de un bloqueo
adrenérgico, seguido por la estimulación
colinérgica o sólo por neostigmina.
Clínica







Cirugía ortopédica, pelviana o abdominal,
realizada pocos días antes, cuando ya están
ingiriendo una dieta normal.
Distensión abdominal.
Dolor abdominal.
Náuseas y vómitos.
Constipación.
Polipnea.
Fiebre.
Diagnóstico

Radiografía de abdomen simple:




Distensión gaseosa masiva del colon.
El ciego es el sitio usual donde de produce la mayor
dilatación y donde existe un cierto riesgo de
perforación.
A medida que la tensión de la pared intestinal
aumenta, puede ocurrir isquemia con desplazamiento
longitudinal de la serosa, herniación de la mucosa y
perforación.
Si el diámetro del colon es más de 10 cm se debe
proceder a a una descompresión inmediata.
Diagnóstico

Colonoscopía:
Además de excluir un proceso obstructivo
puede ayudar a descomprimir el colon.
 Técnicamente es difícil por la dificultad en
preparar adecuadamente el colon para un
buena visualización.

Tratamiento






Suspender la alimentación oral.
Administración de líquidos por vía parenteral
Sonda nasogástrica.
Tubo de descompresión rectal y enemas.
Corregir cualquier anormalidad metabólica o
trastorno electrolítico.
Tratamiento quirúrgico si dilatación cecal es
refractaria a la descompresión colonoscópica.