Para la valoración de la estática fetal, las maniobras de Leopold son de gran utilidad. SEÑALE EN QUE CONSISTE CADA UNA DE ELLAS. PRIMERA MANIOBRA permite identificar el polo fetal que ocupa el fondo uterino y así determinar la SITUACIÓN y la PRESENTACIÓN FETAL (pensando en el polo opuesto, el que se encontrará hacia la pelvis materna). Se efectúa desde el lado derecho y mirando hacia la cabeza de la paciente, utilizando la palma y el borde cubital de la mano, con los dedos apuntando a la cara de la paciente. Se identifica el fondo del útero y se palpa el polo fetal (este puede ser podálico o cefálico). El polo cefálico es más pequeño, duro y “pelotea” en el fondo uterino (presentación podálica), mientras que el polo podálico es más ancho, blando y no “pelotea” (presentación cefálica). Si no se detecta ningún polo en el fondo uterino, se concluye que el feto está en situación transversa. Se denomina “peloteo” a la posibilidad de mover la cabeza fetal en el interior del útero, flotando en el líquido amniótico, y rebotando como un cubo de hielo en el agua, al empujarla con la mano SEGUNDA MANIOBRA identifica la POSICIÓN FETAL. Se efectúa desde el lado derecho y mirando hacia cabeza de la paciente, mientras las manos del examinador se deslizan desde el fondo del útero hacia abajo, siguiendo las partes laterales del abdomen, a la derecha e izquierda del útero. Se identifica el dorso fetal, superficie lisa y convexa ubicada en uno de los costados, y en el lado opuesto nódulos pequeños que pueden corresponder a las extremidades. Lo más fisiológico es dorso a izquierda. TERCERA MANIOBRA identifica el GRADO DE ENCAJAMIENTO, es decir, cuan metida está el polo fetal en la pelvis. Se efectúa desde el lado derecho y mirando la cabeza de la paciente, colocando la mano derecha sobre la sínfisis púbica percibiendo el polo de la presentación fetal. Podemos determinar tres niveles: Flotante: el polo fetal se mueve libremente, si está en cefálica se puede verificar el “peloteo” de la cabeza fetal. Fijo: el polo fetal está insinuada en la pelvis, es posible palparlo, si está en cefálica, ya no es posible verificar el “peloteo” de la cabeza fetal. Encajada: el polo fetal está completamente metido en la pelvis, logrando palparlo con dificultad. Se estima que cuando la presentación está encajada es porque el ecuador de la presentación (punto más ancho) ya pasó el estrecho superior de la pelvis, y el punto más prominente de la presentación ya está a nivel de las espinas ciáticas CUARTA MANIOBRA detecta la ACTITUD FETAL. Se efectúa desde el lado derecho y mirando hacia los pies de la paciente. Se identifica la flexión del polo cefálico ubicado en la pelvis materna, deslizando una mano sobre el dorso fetal, hacia la pelvis. Esta maniobra es útil en las presentaciones cefálicas y permite determinar el grado de flexión de la cabeza fetal. Deflectado: cuando la mano que se desplaza por el dorso fetal choca con la nuca. Flectado: al contrario, si la mano llega a la pelvis sin haber chocado con la nuca del feto MANIOBRAS DE LEOPOLD CUALES SON Y PARA QUE SIRVE • PRIMERA MANIOBRA DE LEOPOLD - PRESENTACIÓN FETAL (pensando en el polo opuesto, el que se encontrará hacia la pelvis materna). Se efectúa desde el lado derecho y mirando hacia la cabeza de la paciente, utilizando la palma y el borde cubital de la mano, con los dedos apuntando a la cara de la paciente. • SEGUNDA MANIOBRA DE LEOPOLD - POSICIÓN FETAL Se efectúa desde el lado derecho y mirando hacia cabeza de la paciente, mientras las manos del examinador se deslizan desde el fondo del útero hacia abajo, siguiendo las partes laterales del abdomen, a la derecha e izquierda del útero. Lo más fisiológico es dorso a izquierda. • TERCERA MANIOBRA DE LEOPOLD - GRADO DE ENCAJAMIENTO Cuan metida está el polo fetal en la pelvis. Se efectúa desde el lado derecho y mirando la cabeza de la paciente, colocando la mano derecha sobre la sínfisis púbica percibiendo el polo de la presentación fetal. Podemos determinar tres niveles: ● ● ● Flotante: el polo fetal se mueve libremente. Fijo: el polo fetal está fijo en la pelvis. Encajada: el polo fetal está completamente metido en la pelvis. Se estima que cuando la presentación está encajada es porque el ecuador de la presentación (punto más ancho) ya pasó el estrecho superior de la pelvis, y el punto más prominente de la presentación ya está a nivel de las espinas ciáticas. • CUARTA MANIOBRA DE LEOPOLD - ACTITUD FETAL Se efectúa desde el lado derecho y mirando hacia los pies de la paciente. Se identifica la flexión del polo cefálico ubicado en la pelvis materna, deslizando una mano sobre el dorso fetal, hacia la pelvis. Esta maniobra es útil en las presentaciones cefálicas y permite determinar el grado de flexión de la cabeza fetal: ● ● Deflectado: cuando la mano que se desplaza por el dorso fetal choca con la nuca. Flectado: al contrario, si la mano llega a la pelvis sin haber chocado con la nuca del feto. EN RELACION AL PUERPERIO FISIOLOGICO CON EPISORRAFIA, SEÑALE QUE *CONTROLES REALIZA EN EL PUERPERIO INMEDIATO Y MEDIATO*. INMEDIATO: (PRIMERAS 24 HORAS) ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Realice o complete HC perinatal y carne Perinatal, determine hora o dias de puerperio Evaluacion clinica TA, FC, FR y temperatura Mantenga vigilancia y registro cada 15 minutos de los signos vitales incluidos el fondo uterino, el estado de la episiorrafia y el sangrado por las 2 primeras horas posparto.. La analgesia apropiada se logra con AINES, vía endovenosa las primeras 24 horas y luego vía oral. Si el dolor es intenso (pese a los analgésicos de rutina), es recomendable una opción de rescate como opioides (demerol o morfina, e.v.) o tramadol (oral). Masaje inmediato del fondo uterino a través del abdomen de la mujer hasta conseguir que el útero se mantenga contraído en nivel 0 o menos Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas Asegurese que el utero no se relaje despues de deterner masaje uterino Iniciar el alojamiento conjunto (madre-niño/a) lo más rápido posible según la condición materna Incentive la lactancia materna precoz Inicie ingesta oral líquida inmediatamente si la paciente lo desea. Exámenes de primer control ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Clasificación de grupo sanguíneo y Rh Coombs indirecto Glicemia en ayunas Vih Vdrl Sedimento de orina y urocultivo Hemograma o hematocrito Tsh, T3 y T4 Antigeno hbs AG Papanicolau MANEJO MEDIATO *CUALES SON LAS INDICACIONES DE ALTA* CONSTANZA ● ● ● ● ● ● ● Reposo relativo. Durante la primera semana del alta se recomienda no salir de casa y evitar tareas pesadas. En la segunda semana es posible hacer vida más normal. El alta definitiva, para reiniciar actividad física completa será luego de 6 semanas desde el parto. Régimen común. No existen alimentos contraindicados. No existe evidencia para sostener que ciertos alimentos puedan provocar cólicos en el recién nacido. Abstinencia sexual. Las relaciones sexuales se pueden retomar cuando los loquios han cesado, la vulva y vagina estén sanas, y la paciente se sienta cómoda y emocionalmente bien. Clásicamente se ha establecido el reinicio de la actividad sexual luego de 40 días del parto, sin embargo, puede adelantarse Analgesia: AINES por un período variable de 5-7 días. Mantener suplementación con hierro por un mes. Mantener suplementación con calcio o buena ingesta de lácteos durante toda la lactancia. Aseo genital frecuente: sólo con agua corriente, no se necesita el uso de desinfectantes en la zona genital. ● ● ● Apoyo de lactancia, principalmente en primíparas. Considerar asistencia a clínicas de lactancia. Retirar puntos en caso de cesárea, a la semana post alta. Control con médico 3 semanas posparto. COMPONENTE MATERNO ● ● ● ● ● ● ASINTOMÁTICA - AFEBRIL ANALGESIA ORAL PRN HIERRO ORAL PRN ASESORÍA ANTICONCEPTIVA CITA DE CONTROL A LOS 7 DÍAS. REGISTRO DEL RN ¿SEÑALE V-F EN RELACION A LA MEDICION DEL ESTRECHO SUPERIOR DE LA PELVIS? - - la distancia desde el promontorio del sacro hasta el borde inferior de la sinfisis del pubis se conce como conjugada diagonal, y puede medirse clinicamente (v) si el diametro conjugado diagonal es de 12 cm indica que el estreho superior de la pelvis tiene un tamaño adecuado para el parto. (v) el diametro conjugado obstetrico es el resultado de restar 2 cm al diametro conjugado diagonal. ( v ) los puntos de referencias son el pubis y coxis. (f) LAS SIGUEINTES CARACTERÍSTICAS SON PROPIAS DE LAS CONTRACCIONES DE UN TRABAJO DE PARTO VERDADERO. SEÑALE LO CORRECTO. a) b) c) d) e) El malestar es interrumpido con analgesia. Provoca cambios cervicales. Los intervalos se acortan gradualmente. El dolor es localizado abdomino pélvico irradiado a región lumbar. Todo es correcto. EN RELACION A LAS CONTRAINDICACIONES DE LA INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO TODAS SON CORRECTAS EXEPTO ● ● ● ● ● gran multipara sangrado en la segunda mitad del embarazo macrosomia corioamnionitis embarazo prolongado INDIQUE 4 ACCIONES QUE REALIZA USTED EN LA ATENCION DEL PUERPERIO INMEDIATO 1. evaluacion de los signos vitales cada 15 minutos 2. masaje uterino cada 15 minutos 3. alimentacion o ingesta a las 4 horas postparto 4. consejos sobre la forma correcta de la lactancia y su importancia LA CONTRACCION UTERINA ES EL PRINCIPAL FENOMENO ACTIVO DENTRO DE LA FISIOLOGIA DEL PARTO, LAS CARACTERISITICAS SON LAS SIGUIENTES EXCEPTO: ●tiene tono, intensidad, frecuencia y duracion ●se inicia en el fondo uterino ●mayor intensidad en el fondo uterino ●calma con la analgesia ●produce borramiento y dilatacion de cuello uterino ●se irradia a hipogastrio LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS SON PROPIAS DE LAS CONTRACCIONES DE UN TRABAJO DE PARTO VERDADERO. SEÑALE LO INCORRECTO. a. El malestar es interrumpido con analgesia b. Provoca cambios cervicales c. Los intervalos se acortan gradualmente d. El dolor es localizacion abdomino-pelvico irradiado a region lumbar e. Todo es correcto EN RELACION A LA HEMORRAGIA DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO, VERDADERO O FALSO - El incremento sustancial de la HPP, se asocia con : embarazo multiple, desprendimiento placentario, trastornos hipertensivos del embarazo, placenta previa conocida (V) - Requieren vigilancia adicional durante el parto y puerperio aquellas pacientes con: Cesarea de emergencia, placenta retenida, trabajo de parto prolongado, macrosomia fetal. (V) - El diagnostico probable puede ser: atonia uterina, desgarro de cuello, retencion de placenta (V) - La prevencion de la HPP, se utiliza el MAPED, misoprostol como uterotonico de primera opcion. (F) - De acuerdo a la frecuencia y etiologia, se da en el siguiente orden: trauma 70%, tono 20%, tejido 10% (F) ORDEN DEL MECANISMO DE PARTO 1. Encajamiento 2. Asinclitismo 3. Descenso 4. Flexion 5. Rotacion interna 6. Extension 7. Rotacion externa 8. Expulsion CARACTERISTICAS DE LA ACTIVDAD UTERINA - En 10 minutos Frecuencia Cuantas veces se contrae el utero Duración Duracion de la contraccion que se la mide en segundos Intensidad Si el abdomen se deprime - No se deprime +++ Deprime poco ++ Se deprime + 3–5 45 s ‘ – 60 s´ ++ / +++ Lo evaluó colocando mi mano en el vientre de la px (hay que levantar la ropa) ¿CÓMO ES UNA ACTIVIDAD UTERINA BUENA? 3 – 5 contracciones +++ Duración mínima 50 segundos ¿CÓMO SON LOS LOQUIOS SEGÚN EL DIA? - Rojo (rubra) → primeras 2 – 3 dias - Seroso → hasta la segunda semana - Blanco (alba) → 3ra – 6ta semana MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ETAPA DEL PARTO - Ocitocina - Maniobra Brands Andrews - Tiron cordon umbilical EDAD GESTACIONAL: REGLA DE MC DONAL (ALTURA DE FONDO UTERINO EN CM) X 8 = ___ /7 = FASES DEL PERIODO DE PARTO (CON TIEMPOS) 1. Dilatacion Fase latente Primipara Multipara Fase activa Primipara Multipara 20 horas 16 horas 4.9 horas 1.6 cm / hora 2. Expulsion Fase temprana o no expulsiva → la dilatacion se ha completado pero la mujer no presenta deseos de pujar Fase avanzada o expulsiva → la mujer presenta sensacion de pujo en cada contraccion 3. Alumbramiento → desde el nacimiento del bebe hasta la expulsion de la placenta y las membranas 4. Posalumbramiento → corresponde al periodo de 1 o 2 h porterior a la salida de la placenta MANIOBRAS PARA EL ALUMBRAMIENTO - Maniobra de Brandt – Andrews → la mano abdominal sujeta el fondo para evitar la inversion uterina y la otra ejerce una traccion sostenida hacia abajo sobre el cordon - Maniobra de Crede → el cordon es fijado con la mano inferior, mientras el fondo uterino es sujetado y traccionado hacia arriba utilizando la mano abdominal PLANOS DE HODGE Primer Plano de Hodge → Es una línea imaginaria que cruza desde el borde superior de la Sínfinis del Pubis hasta la unión de la quinta vértebra lumbar o la parte posterior del hueso Sacro. Esta parte es denominada como la forma anatómica con el Estrecho superior de la Pelvis. En este plano se puede afirmar si la cabeza está posicionada o encajada correctamente en dicha zona. Esta maniobra puede completarse con la Tercera Maniobra de Leopold, dónde se hará una exploración manual llamada peloteo para saber cómo se encuentra el polo fetal inferior encajado en la pelvis. Segundo Plano de Hodge → Es otra línea paralela e imaginaria formada respecto al Primer Plano. Se forma desde el borde inferior de la sínfinis pública hasta la segunda vértebra del hueso sacro. En este punto podemos concretar que la cabeza fetal se encuentra en segundo plano o se encuentra insinuada o fija. Aquí ya se puede practicar la Tercera Maniobra de Leopold para determinar cuál es su posición. Tercer Plano de Hodge → Es la línea imaginaria y paralela que sucede a los otros dos planos anteriores. Se traza desde ambas espinas ciáticas, recorriendo la cara anterior de la 3ª vértebra Sacra hasta el Isquion. En este plano se puede afirmar si la cabeza del feto está correctamente encajada, desde este punto ya podremos determinar que el bebé estará próximo a nacer y podemos hablar de Fase Activa. PLANO DE LEE Relaciona el vértice de la presentación (la parte mas prominente) con lineas paralelas que parten desde las espinas. Estas lineas se miden en centímetros y son negativas por encima de las espinas y positivas hacia abajo PRESENTACION DE OCCIPUCIO HALLAZGOS DE MAL PRONOSTICO SIGNOS DE ALARMA (SEÑALES PELIGRO DURANTE EL EMBARAZO PARTO Y DESPUES DEL PARTO) ●fuerte dolor de cabeza y vision borrosa ●fuerte dolor de barriga ●hemorragia vaginal durante embarazo ●hemorragia vaginal despues del parto ●salida de agua fuente ●fiebre alta en el embarazo y despues del parto ●falta de movimiento del bebe SIGNOS DE PRESUNCION DE EMBARAZO - Amenorrea - Trastornos neurodegenerativos (nauseas, vomitos, modificaciones del apetito y del gusto, aversion a ciertos olores,mareos somnolencia, lipotimia) - Modificaciones de las mamas (aumento de tamaño, sensibilidad, tension, hipersensibilidad, erectilidad del pezon, aumento de tamaño y pigmentacion del pezon, se desdibuja el limite) - Distension abdominal - Trastornos digestivos (sialorrea, estreñimiento) - Fatiga - Alteraciones psicoemotivas (ansiedad, irritabilidad, labilidad emocional, cambios en el ciclo sueño-vigilia, preocupacion, tristeza, ciclos alternados de alegria y melancolia) - Vivificacion (percepcion de movimientos fetales por parte de la madre, movimientos como patadas) SIGNOS DE PROBABILIDAD DE EMBARAZO - Examen de embarazo en orina - Examen de sangre → HCG cualitativa y cuantitativa - Cambios a nivel de vagina, cuello uterino - Signos mediante inspeccion → aumento de la pigmentacion de la cara (cloasma gravidico), linea media del abdomen < es un signo tardio aparece a las 12 semanas > - Cambios vesicales → polaquiuria, molestias hipogastricas - Signos uterinos: Crecimiento uterino Signo de Noble – budin → forma globulosa, con cierto aplanamiento de los fondos de saco vaginales signo de Goodell → reblandadecimiento del cervix, a partir de la semana 5-6 signo de Oslander → palpación del latido de la arteria uterina en los fondos de saco vaginales signos de Hegar - signos vulvovaginales sensacion de blandura elacticidad hipermia humedecimiento por aumento de trasudado la vulva, vagina y cervix adquieren color violaceo → Signo de Chadwick – johnson - movimientos fetales → el medico puede detectarlos primigesta: 18 – 20 semanas de gestación secundigesta: 16 – 18 semanas de gestación (segundo trimestre) SIGNOS DE CERTEZA - ultrasonido o ecografia → gold estándar para menos de 12 semanas palpacion abdominal palpacion de partes fetales percepcion de movimientos activos provocacion de movimientos pasivos - auscultación del latido cardiaco fetal 12 semanas → eco doppler 17 – 20 semanas → estetoscopio de pinard FECHA PROBABLE DE PARTO - MEFI
