SITUACIÓN PROBLEMA Recién nacido R.V de 11 días de vida, de sexo femenino, acude al centro de salud de su localidad, se le encuentra en el servicio de Vacunas e Inmunizaciones, se le observa en brazos de su abuela y en compañía de su padre, quienes refieren traerla para la aplicación de su vacuna de recién nacido. Se le observa dormida, con ropa de algodón y sobre estas, prendas de lana y cubierto con una pequeña colcha; en buen estado de higiene y sonrosado. Al examen físico, se le observa presencia de secreción amarillenta en ojo izquierdo y con sarpullido en su cuerpo en poca cantidad, Al control de signos vitales, se le encuentra T°: 37°C, F.C: 140 xꞌ, FR: 54 xꞌ. En cuanto a las medidas antropométricas, la niña pesa 3.880kg y talla 51 cm; su perímetro cefálico es 37cm y su perímetro torácico 39 cm. Para la evaluación de su desarrollo se aplicó el test peruano, evaluándose a la niña de acuerdo a su edad cronológica; el comportamiento motor postural, visor motor, del lenguaje y personal social obteniendo como resultado desarrollo normal. A la entrevista con la madre, refiere “estoy preocupada por su ojito de mi niña y por el sarpullido que ha ido aumentando”; “mi esposo trabaja todo el día, llega en la noche”; “No conozco exactamente cuáles son las técnicas y posiciones para dar de lactar”, evidenciado durante el amamantamiento a la niña, la madre presiona la glándula mamaria. En cuanto a su hogar, refiere que tienen un pequeño corral donde crían animales (gallinas, patos y chanchos); que solo cuentan con el servicio básico de luz, el agua lo adquiere de una cañería cercana distribuida para todos los pobladores de esa zona; que luego es almacenada en tanques y utilizan como baño un pozo ciego con tapa. El examen físico: Al control de signos vitales encontramos: Frecuencia cardiaca: 140 x’ Frecuencia respiratoria: 54 x’; Temperatura: 37 °C Medidas antropométricas: Peso: 3, 880 kg Talla: 51 cm Estado de la piel: Piel sonrosada, suave y turgente, con pigmentación clara, presencia de millium en el dorso nasal, con descamación discreta de la piel, presencia de mancha mongólica; se le observa también, sarpullido en regular cantidad en todo su cuerpo, incluso en el rostro. Cabeza: Simétrica, fontanelas blandas, planas y firmes; abundante cabello de color negro, con buena implantación, distribución e higiene. Cara: Redonda, simétrico, limpia y con sarpullido, cejas bien implantadas, ojos de color negro concuerda con el ángulo externo del pabellón auricular; ojos normales, escleras blancas sin ictericia, isocóricas, fotoreactivas y presencia de secreción amarillenta en regular cantidad en el ojo izquierdo. Oídos: Pabellón auricular integro, de forma asimétrica con relación al ángulo externo del ojo, tamaño normal, sin presencia de secreciones ni lesiones, pabellón auricular bien formado, y capacidad auditiva conservada. Nariz: Normal, pequeña, permeable, sin presencia de secreciones en las fosas nasales, sin desviación del tabique nasal. Boca: Simétrica, pequeña, labios humectados, rosados lengua saburral y céntrica, no presenta paladar hendido, buen reflejo de succión y deglución y reflejo de búsqueda presente. Cuello: Simétrico, corto, cilíndrico, movible, no se palpa tumoraciones. Tórax: Tórax Anterior: Simétrico, clavículas, esternón y costillas íntegras, con glándulas mamarias presentes y en estado normal Tórax Posterior: Columna vertebral con alineación normal, sin abultamientos, sin lesiones. Frecuencia respiratoria, ruidos respiratorios y frecuencia cardiaca normal. Abdomen: Globuloso, con presencia de ruidos hidroaéreos, anillo umbilical cerrado, sin presencia de lesiones o masas y riñones presentes al momento de la palpación. Genitales: Labios mayores cubren a los menores, presencia de secreciones blanquecinas, meato urinario y clítoris integras. Músculo Esquelético: Simétricas en anatomía y función, cadera Ortolani (-) y buen reflejo de Babinski. Evaluación de reflejos: el recién nacido tiene respuestas neurológicas constantes, con reacción simple y automática a un estímulo exterior como son: Reflejo de succión y deglución, reflejo de búsqueda, reflejo de presión palmar y plantar, rotación, reflejo de parpadeo, reflejo de moro, reflejo de marcha y reflejo de gateo, buen reflejo de babinski y signo de ortalani y barlow (-). signo de ortalani y barlow (-). 1.5 VALORACIÓN ACTUAL DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL NIÑO 1.5.1.- Datos del niño: - Edad: 11 días. - Peso: 3.880Kg - Talla: 52 cm. Peso para la Edad (P/E): El peso es de 3.880 Kg, se encuentra en normalidad ya que de acuerdo a la desviación estándar es de ≥ -2 DE. Talla para la Edad (T/E): La talla es de 52 cm, se encuentra en normalidad, ya que en la desviación estándar es de 1 DE. Peso para la Talla (P/T): El peso es de 3.880 Kg, se encuentra en normalidad, ya que en la desviación estándar es de -1 DE. PLANTEAMIENTO DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA. 1.- Infección r/c presencia de gérmenes patógenos en el canal genital de la madre e/p presencia de secreción amarillenta en ojo izquierdo m/p “estoy preocupada por su ojito de mi niña”. 2.- Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c elevadas temperaturas ambientales para el recién nacido (La obstrucción de las glándulas sudoríparas) e/p ropa de algodón y sobre esta prendas de lana y cubierto con una pequeña colcha, presencia de lesiones vesiculosas en su cuerpo en poca cantidad m/p “tiene sarpullido en todo su cuerpecito y eso me preocupa, le estoy poniendo chuño y no se quita” 3.- Lactancia materna ineficaz (00104) r/c inadecuadas técnicas de amamantamiento e/p durante el amamantamiento a la niña, la madre presiona la glándula mamaria m/p “No conozco exactamente cuáles son las técnicas y posiciones para dar de lacta DOMINIO II: Seguridad/Protecci ón CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS (NOC) CLASE 2: Lesión física DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c elevadas temperaturas ambientales para el recién nacido (La obstrucción de las glándulas sudoríparas) e/p ropa de algodón y sobre esta prendas de lana y cubierto con una pequeña colcha, presencia de lesiones vesiculosas en su cuerpo en poca cantidad m/p “tiene sarpullido en todo su cuerpecito y eso me preocupa, le estoy poniendo chuño y no se quita” RESULTADO DOMINIO: Salud Fisiológica (II) CLASE: Integridad Tisular (L) INDICADOR 110101 Temperatura de la piel Gravemente comprometi do: 1 110106 Transpiración Sustancialm ente comprometi do: 2 110108 Textura 110115 Lesiones cutáneas Integridad Tisular: Piel y membranas mucosas (1101) Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas. ESCALA 110121 Eritema Moderadam ente comprometi do: 3 Levemente comprometi do: 4 No comprometi do: 5 PUNTUACIÓ N DIANA M A 4 5 2 4 3 5 3 5 3 5 CAMPO 2: Fisiológico: complejo CLASE L: Control de la piel/ heridas CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ACTIVIDAD DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO. Vigilancia de la piel (3590) -Vigilar el color y la temperatura de la piel -El color varía dependiendo de la raza, clima, etc. Es normal que el niño postmaduro tenga una piel gruesa, parecida al pergamino, con descamación y agrietamiento. Para medir la temperatura; si se usan termómetros estándar de mercurio deben colocarse en su lugar por lo menos durante 3 minutos. La temperatura normal del recién nacido es de 36.5°C-37.5°C. Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas -Observar si la ropa queda ajustada -Tomar nota de los cambios de la piel y membranas mucosas - Las prendas del recién nacido deben resultar muy fáciles de poner y quitar, para su favorecer su comodidad y evitar lesiones cutáneas. -Una de las funciones importantes de las enfermeras es la observación y la valoración. DOMINIO 7: Rol/Relaciones CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS (NOC) CLASE 1: Roles de cuidador DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA Lactancia materna ineficaz (00104) r/c inadecuadas técnicas de amamantamiento e/p durante el amamantamiento a la niña, la madre presiona la glándula mamaria m/p “No conozco exactamente cuáles son las técnicas y posiciones para dar de lactar” RESULTADO DOMINIO: Conocimiento s y conducta de salud (IV) CLASE: Conocimiento s sobre salud (S) Conocimiento : Lactancia materna (1800) Grado de la comprensión transmitida sobre la lactancia y la alimentación del lactante durante la lactancia materna INDICADOR 180001 Beneficios de la lactancia materna 180005 Técnica adecuada para amamantar al bebe 18006 Posición adecuada del lactante durante la lactancia 180008 Evaluación de la deglución del lactante 18009 Técnica adecuada para finalizar la succión del lactante ESCALA Ningún conocimie nto: 1 Conocimi ento escaso: 2 Conocimi ento moderad o: 3 Conocimi ento sustancial :4 Conocimi ento extenso: 5 PUNTUACI ÓN DIANA M A 2 4 2 5 2 5 2 4 2 5 CAMPO 5: Familia INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Ayuda en la lactancia materna (1054) Preparación de la nueva madre para que dé el pecho al bebé CLASE W: Cuidados de un nuevo bebé CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) ACTIVIDAD DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO. -Observar al bebe al pecho para determinar si la posición es la correcta, si se oye la deglución y el patrón de mamar/deglutir -La madre sostiene el pecho con los dedos formando una “C”. La madre coloca la cara del niño o niña mirándole el pecho. Si el niño o niña no abre la boca la madre le roza los labios con el pezón para que la abra. - Cuando el niño o niña abre la boca la madre lo acerca al pecho debe tomar completamente una buena parte de la areola. - El contacto constante de la madre con su hijo o hija desde el momento que nace facilita la buena lactancia - La madre tendrá pechos menos congestionados cuando baje la leche. -Lo importante es que la madre esté cómoda. La buena posición ayuda a mantener una buena producción de leche, evita el cansancio y que se le lastimen los pezones. - Cuando la madre no está con su bebé, lo ideal es que se extraiga leche cada tres horas. Diez minutos de extracción con un buen sacaleches durante los descansos y quince minutos durante el almuerzo ayudarán a proteger su producción de leche. Si no puede extraerse leche cada tres horas, extraiga todo lo que pueda a diario. -Observar la capacidad del bebe para coger correctamente el pezón -Enseñar a la madre a observar como mama el bebe -Animar a la madre a utilizar ambos pechos en cada toma -Enseñar a la madre la posición correcta que debe adoptar -Enseñar la técnica correcta de interrumpir la succión del bebe -Instruir sobre el almacenamiento y calentamiento de la leche materna.
