Útero Es un órgano muscular, hueco, cuya cavidad está tapizada por mucosa, destinado a recibir el huevo fecundado, a albergar el feto durante la gestación y a expulsarlo en el momento del parto. Descripción Tiene la forma de un cono aplanado, cuya base está orientada hacia arriba y cuyo vértice encaja en la parte superior de la cara anterior de la vagina. Su parte superior, constituye el cuerpo del útero, situado entre la vejiga, por delante, y el recto, por detrás. Su parte inferior, o cuello uterino, es más corta y está situada en la parte superior de la vagina. La porción intermedia se denomina istmo uterino. Cuerpo uterino Presenta: - Una cara vesical (anterior). - Una cara intestinal (posterior). - El fondo del útero, o borde superior, es la parte más ancha del órgano. En su reunión con los bordes laterales forma los cuernos del útero, donde se unen las trompas uterinas. El fondo de útero sobresale por arriba del nivel de la desembocadura de las trompas. - Dos bordes laterales, ocultos por la implantación de las hojas peritoneales de los ligamentos anchos. Ambos son seguidos por vasos y nervios uterinos, que lo penetran y emergen de él. Cuello del útero En su vértice se encuentra el orificio externo del útero. La vagina se inserta en el contorno del cuello, que se halla separado de las paredes vaginales por el fondo de saco vaginal. El límite superior de la porción supravaginal del cuello del útero es el orificio anatómico interno del útero, que lo separa del istmo del útero. Ubicación del útero en la pelvis Para ubicar al útero en la pelvis deben analizarse: la posición, la versión y la flexión. Tanto la posición como la versión se refieren a la relación del útero con la cavidad pelviana. La flexión por el contrario, establece una relación intrínseca del útero. El útero normal de la mujer en edad reproductiva se presenta en anteversoflexión. Capas (desde el interior de la cavidad hacia el exterior) Mucosa uterina (endometrio), a nivel del cuerpo (el endometrio propiamente dicho, destinado a la anidación del huevo), está constituida por glándulas tubulares simples, rodeadas por estroma y revestidas por un epitelio cilíndrico ciliado. Se distinguen dos capas, una funcional (que se disgrega en cada menstruación o da inserción a la placenta en el embarazo) y otra basal (permanente, no experimenta cambios funcionales). A nivel de la porción vaginal del cuello puede encontrarse un epitelio pavimentoso estratificado. Aquí la mucosa contiene glándulas tubulares o en racimos, que segregan un líquido favorable a la supervivencia del espermatozoide, y no participa de la trasformación decidual durante la gestación. La mucosa del istmo posee un carácter de transición y es de estructura semejante a la del cuerpo (se trasforma en caduca durante el embarazo). Las modificaciones de esta capa dependen de las secreciones endocrinas del ovario. Capa muscular (miometrio), músculo liso, grueso, formado por tres capas concéntricas: - Una capa externa con fibras longitudinales (alrededor del fondo uterino), transversales (desde un borde al otro) y circulares. - Una capa media, donde las fibras se entrecruzan en todos los sentidos y abunda la disposición circular. En su parte más profunda se ubican los vasos sanguíneos y las fibras longitudinales. - Una capa interna, con abundancia de fibras musculares longitudinales u oblicuas, y en los cuernos uterinos, circulares. Estas fibras se hallan distendidas durante el embarazo, pero conservan su poder contráctil, que se ejerce en el momento del parto para expulsar al feto. Por otra parte, existe una marcada transición entre tejidos, músculo por arriba (hacia el cuerpo) y colágeno por abajo (hacia el cuello). Esta unión fibromuscular y su evolución durante el embarazo, determinaran diferentes modificaciones istmícocervicales: la formación del segmento inferior, el borramiento y la dilatación cervical). Serosa (perimetrio): está formada por el peritoneo que tapiza el órgano. Medios de fijación Peritoneo: Se adhiere al útero en el fondo de saco rectouterino, en la cara vesical y en la cara intestinal del cuerpo del útero. En los bordes laterales del útero, las hojas anterior y posterior de peritoneo quedan separadas y se prolongan hasta las paredes laterales de la pelvis, formando a la derecha y a la izquierda el ligamento ancho del útero. Esta formación peritoneal envuelve a la trompa uterina, contiene a los vasos y nervios del útero y está atravesada en su base por los uréteres. El peritoneo cubre toda la superficie externa de la porción supravaginal del útero, excepto los bordes laterales del órgano y la cara anterior del cuello del útero. Ligamentos redondos: Amarran al útero con la pared abdominal anterior. Situados por delante y debajo de las trompas, se dirigen desde su nacimiento en el cuerno uterino hacia el conducto inguinal, que recorren, para terminar finalmente en el labio mayor de la vulva, se fija en el tejido adiposo y en la dermis del monte del pubis, en el pubis y en la fascia del músculo pectíneo. Levanta el peritoneo del ligamento ancho formando el pliegue anterior y en el estrecho superior de la pelvis cruza los vasos ilíacos externos. Al alcanzar el anillo profundo del conducto inguinal en la fosa iliaca, cruza a la arteria epigástrica inferior. Ligamentos rectouterinos (úterosacros): A la derecha, como a la izquierda, unen el istmo uterino desde la línea media posterior a la cara anterior del sacro. Desde los bordes del cuello uterino van hacia el tejido fibroso que cubre a la segunda y tercera vértebra sacra, pasando a cada lado del recto. Marcan la entrada del fondo de saco de Douglas. Está situado en el espacio pelvisubperitoneal, interpuesto entre el piso pelviano y el peritoneo. La base de los ligamentos no es visible, y se confunde lateralmente y adelante con la base del ligamento ancho: el parametrio (aquí se sitúan los ligamentos cardinales). Contienen linfáticos, algunos vasos y, sobre todo, el plexo hipogástrico inferior, cuyos ramos se distribuyen en los órganos de la pelvis menor. Ligamentos cardinales: constituidos por las fascias (tejido conjuntivo) que llenan los espacios que existen entre los órganos contenidos en la pelvis, el peritoneo y el piso pelviano. El cuello del útero está fijado e implantado en este tejido conjuntivo de la pelvis. Ligamentos uterolumbares: Inconstantes, van desde el istmo del útero hasta la 5ª vértebra lumbar (entre el ligamento recto uterino y el estrecho superior de la pelvis). Ligamentos vesicouterinos: Traccionan el útero hacia arriba y atrás. Se tienden entre el istmo uterino y la cara posterolateral de la vejiga, dos pliegues peritoneales anteroposteriores. Inserción vaginal: El útero se implanta en la porción superior de la pared anterior de la vagina. El istmo junto al cuello uterino y el fondo de saco vaginal forman un conjunto amarrado a las paredes pelvianas por un sistema transversal de tejido fibroelástico, formando parte del parametrio. La parte más inferior de estas fibras transversales se denomina ligamento cardinal Piso pelviano: El cuello del útero se aplica, por intermedio de la vagina, sobre el elevador del ano y los músculos del periné. Vascularización e inervación Arterias Existe de cada lado una arteria principal, la arteria uterina, y dos accesorias: la arteria ovárica, que participa a través de su anastomosis con la primera, y la arteria del ligamento redondo. Arteria uterina: Su origen se encuentra en el tronco de división anterior de la arteria ilíaca interna. Su trayecto la conduce primero contra la pared pelviana, luego se dirige al borde lateral del útero, donde termina a nivel del cuerno uterino, bifurcándose. Se relaciona con la base del ligamento ancho. Ramas colaterales: - Ramas destinadas al peritoneo, que cursan adosadas a las hojas del ligamento ancho y se anastomosan con los arcos tuboováricos. - Ramas ureterales, que se originan en el cruce de la arteria uterina con el uréter, al que penetran. - Ramas vesicales inferiores, que van al fondo de la vejiga. Pueden irrigar la vagina o proceder de las arterias vaginales. - Ramas vaginales, que nacen de la arteria uterina, mediales a su cruce con el uréter, y se dividen en dos ramas destinadas a la pared anterior y posterior de la vagina y de la porción vaginal del cuello uterino: son las arterias ácigos de la vagina. - Ramas helicinas (helicoidales), ramas colaterales para el cuerpo del útero. Se dividen en una rama posterior (la más voluminosa) y una rama anterior. Las ramas destinadas al cuello son más largas y pueden originarse distantes del borde lateral. Atraviesan de la superficie a la profundidad las paredes del útero. Ramas terminales: Por debajo de la desembocadura de la trompa uterina origina tres ramas terminales: - Rama tubárica: se dirige lateralmente por el mesosálpinx, en relación con el ligamento propio del ovario, hacia la trompa. Al seguir hacia el infundíbulo se anastomosa con una rama de la arteria ovárica, quedando configurado el arco arterial que irriga a cada trompa. - Rama ovárica: se dirige hacia el hilio del ovario, donde se anastomosa con la arteria ovárica. - La continuación de la arteria uterina es la arteria del fondo uterino, que se expande por el cuerno del útero y por el fondo e irriga la parte medial de la trompa uterina. Arteria del ligamento redondo del útero: Procedente de la arteria epigástrica inferior, penetra en el ligamento y se divide en una arteriola que se dirige hacia el útero, donde se anastomosa con ramas de la arteria uterina. Venas Provienen de las diferentes capas del útero. - Plexo venoso uterino: Se encuentra a nivel de la base del ligamento ancho. Presenta comunicaciones con el plexo venoso vaginal (que se encuentra alrededor de las paredes de la vagina). La sangre es drenada por las venas uterinas a la vena ilíaca interna. - Venas ováricas: venas satélites de la arteria ovárica. - Venas del ligamento redondo: terminan en la vena epigástrica inferior, tributaria de la vena ilíaca externa, y en venas tributarias de la uterina. Nervios Provienen del S.N.A. (médula sacra de S2 a S4) a través de los nervios esplácnicos de la pelvis. También recibe ramos del plexo uterovaginal originado del plexo hipogástrico inferior. Llegan al órgano por el ligamento rectouterino y están situados en el parametrio mediales a los vasos.
