NEUMONIA INTERNO 6 AÑO DE MEDICINA JORGE ARDILA REYES TUTORA: DRA DUCOS

NEUMONIA
INTERNO 6 AÑO DE MEDICINA
JORGE ARDILA REYES
TUTORA: DRA DUCOS
HOSPITAL SAN JOSE
INTERCONSULTA DEL SAPU LA FAENA
FC
49
CLARA 60 AÑOS
PA
170/95
T
37.4
HTA ,DM2,HIPOTIROIDISMO Y IC TTO
FR
26
VIVE CON SU ESPOSO (OBRERO) *
SATO2 90
HGT
211
REFIERE QUE PRESENTA UN CUADRO DE 1
SEMANA DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR
CEG , MIALGIA , ODINOFAGIA , QUE SE LE AGREGA
COMPROMISO CUALITATIVO SE CONCIENCIA
Alta hace 15 dias por plastia vaginal
Dg
Examen
Neumonitis viral
MUCOSA ROSADA , SECAS
Urgencia hipertensiva
MP – , ESTERTORIES FINOS AISLADOS
B-D-I
DM descompensada
SE DESEA EVALUACION Y
MANEJO
EDEMA DURO ++
Dr julio Gil
RR2TSS
DEFINICIÓN
 Afección inflamatoria aguda de origen
infeccioso que compromete el territorio alveolar
 Adquirida fuera del ámbito hospitalario. Al
menos 14 días antes del inicio de los síntomas.
NAAC
SI
INMUNODEPRIMIDO
SI
NO
NO
NOSOCOMIAL
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
Neumonitis
Infiltrado
inflamatorio en los tabiques alveolares
sin comprometer los espacios aéreos.
Bronconeumonía:
Múltiples
focos de inflamación alveolar de las zonas
que rodean las vías aéreas comprometidas.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
4 Causa muerte
1 respiratoria
(60%) >65 a 80%
Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados).
Letalidad entre
1-5% ambulatorios.
5-15%, muere uno de cada 7 a 20 enfermos
El
90% de los pacientes con NAC muere a consecuencia directa de la neumonía:
Shock, hipoxemia refractaria o falla orgánica múltiple
Tasa de
hospitalización
17% a 35%,
urgencia se
hospitalizan en
10-20%
requiere
ingreso a una unidad
de cuidados
intensivos.
Mortalidad 21-54%
PATOGENIA
•
INHALACION. Puede ocasionar brotes epidémicos en
recintos cerrados
•
MICROASPIRACION. Mecanismo más frecuente.
Pequeño volumen de aspiración que contiene
gérmenes altamente virulentos.30-50% de
individuos sanos presentan microaspiración
durante el sueño
•
ASPIRACION. Implica gran volumen de contenido
orofaringeo o gástrico.Requiere de compromiso de
conciencia o deglución
•
EMBOLICA. Rara, émbolos sépticos proveniente de
tromboflebitis o endocarditis infecciosa
FACTORES DE RIESGO
1. CONSUMO DE TABACO (>20 CIGARRILLOS/ DÍA)
2. ENFERMEDADES CRÓNICAS (DIABETES,
HEPATOPATÍAS, CARDIOPATÍAS, ENFERMEDAD
RENAL, NEOPLASIAS, EPOC)
3. MALNUTRICIÓN
4. DEMENCIA
5. EDAD AVANZADA
6. ESPLENECTOMÍA
ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO




Presentación clínica.
Confirmación radiológica.
Inicio del tratamiento.
Control y seguimiento.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO







NEUMONÍA TÍPICA
(Prototipo S. pneumoniae).
Inicio abrupto. Puede estar
precedido de sintomas
respiratorios superiores.
Fiebre alta.
Tos productiva.
Dolor pleuritico.
Mayor gravedad clínica.
Compromiso pulmonar
localizado.
Signos
Tos 5%
Crepitos + fiebre 50%







NEUMONÍA ATÍPICA
(prototipo M. pneumoniae).
Comienzo
insidioso.Prodromo
prolongado.
Fiebre baja.
Tos no productiva.
Mejor estado general.
Manifestacioes
extrapulmonares.
Compromiso pulmonar
difuso.
SEÑOR DOCTOR
PORQUE VA MANDAR A
MI MADRE PARA LA
CASA, UD QUIERE QUE
SE MUERA¡¡¡¡¡¡¡
PACIFICO ( ESPOSO)
DR
NO TIENE FIEBRE Y ESCUCHO
CREPITOS AISLADOS , NO REQUIERE
RX TORAX, SEÑORES
MOMENTO DE
TENSION PARA EL
MEDICO TTA ,
DECIDE TTO
AMBULATORIO
YO ME LA LLEVO ,PERO SI
LE PASA ALGO EN LA CASA
, VOLVERE Y NO
RESPONDERE DE MIS
ACCIONES¡¡¡¡¡¡
QUE ES ESTE ESCANDALO?
( voz grave)
Llamen a los guardias
Analicemos el caso
interactivo
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
INDICADO SIEMPRE QUE SE SOSPECHA
UNA NEUMONIA
•
CONFIRMAR
•
EXTENSION
•
COMPLICACIONES
•
COMORBILIDAD
•
DIAGNOSTICO DIFERENCIALES
•
EVOLUCION
LA CLINICA Y LA Rx TORAX NO SON SEGUROS PARA DETERMINAR
ETIOLOGIA ,PERO SI DETERMINAR FACTORES DE GRAVEDAD Y POR LO
TANTO CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Enfermedades que simulan
neumonía

insuf cardiaca
 TEP
 TBC
 BRONQUITIS
 Neoplasias: Carcinoma broncogénico,
broncoalveolar, linfoma.
 Vasculitis: Wegener, hemorragia alveolar
 Bronquilitis obliterante con neumonía organizada
 Neumonía eosinofila
 Sarcoidosis
 Neumonitis por fármacos
 Neumonitis por hipersensibilidad
LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS
ETIOLÓGICOS

NO EXISTE UN EXAMEN MICROBIOLOGICO
QUE IDENTIFIQUE TODOS LOS AGENTES

MUCHOS NO SON CULTIVABLES

LAS DECISIONES CLINICAS DEBEN SER
TOMADAS PRONTAMENTE , YA QUE LAS
DEMORAS EMPEORAN EL PRONOSTICO
MANEJO EMPIRICO
1. EDAD
2. COMORBILIDAD
3. CRITERIOS CLINICOS Y DE LABORATORIO DE GRAVEDAD
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO NO INVASIVO
Expectoración
Recomendado en pacientes que requieren de hospitalización.
Muestra del territorio alveolar (no saliva).
25 leucocitos por campo.Células bucofaríngeas abundantes
=contaminación.
Hemocultivos: 8-11% de rendimiento.En
pacientes febriles o muy graves. No se
Sin tratamiento ATB previo: justifican hemocultivos anaeróbicos,
sensibilidad 3%.
Baciloscopía.
Punción de líquido pleural: En todo
Gram y cultivo.
derrame de más de 1 cm. en la Rx de Tórax:
Citoquimico, ph, Gram y cultivo.
EXÁMENES INVASIVOS
En pacientes con neumonías nosocomiales permite indicación racional de ATB.
En inmunodeprimidos se plantean para realizar dg. etiológico, como también en
fracaso ATB.
Pacientes
con neumonía muy grave para evitar el fracaso.
ETIOLOGIA NAAC EN CHILE METANALISIS *
CASOS
%
Sin etiologia demostrada
1509
54.5
Falta de etiologia
386
13.8
Con etiologia
875
31.6
S.
pneumonia
339
38.7
H.
Influenzae
58
6.6
S.aureus
45
5.1
K.
16
1.8
4
0.5
*NAAC BASES PARA
UN ENFRENTAMIENTO
RACIONAL
16
1.8
3
0.3
21
2.4
DR DIOMEDI
25
2.9
32
3.7
Influenza A
38
4.3
B.
260
29.7
pneumonia
M.catarralis
Gram
(-)
Streptococcus
Clamydias
sp
Micoplasma
L.
sp.
sp
pneumophila
NO ESPeCIFICADA
total metanalisis
2769
Fine
EXAMENES DE LABORATORIO EN
NEUMONIA HOSPITALIZADA

RX TORAX SI NO TIENE RECIENTE
 HEMOCULTIVO Y CULTIVO DEL LIQUIDO
PLEURAL (-)
 HEMOGRAMA : Hb 10 / r.leuc: 15000 /PCR
111
 FUNCION RENAL: CREA 1.3 / BUN 35
 GLICEMIA: 222
 ELP Na 132 / k 4 / Cl109
 GASES ARTERIALES PH: 7.36 /PCO2
55/PO2 84 /BE –5.1
 CULTIVO DE EXPECTORACION ??
 Otros.......
CLASIFICACIÓN ATS - SER
GRUPO I
G R U P O II
G R U P O III
G R U P O IV
<60 años
> 6 0 a ñ o s*
C u a lq u ie ra
C u a lq u ie ra
C o m o rb ilid a d
NO
S Í*
SÍ ó NO
SÍ ó NO
H o s p ita liza c ió n
NO
NO
SÍ
SÍ
G ra v e d a d e x tre m a (U T I)
NO
NO
NO
SÍ
Edad
GRUPO I
S . p n e u m o n ia e
V ir u s r e s p ir a to r io s
H . in flu e n z a e
M . p n e u m o n ia e
C . p n e u m o n ia e
Amoxicilina
500 mg/6h/10d
•Eritromicina
500 mg c/6 h/
10 d
G R U P O II
S . p n e u m o n ia e
V ir u s r e s p ir a to r io s
H . in flu e n z a e
S . a u re u s
G ra m (-)
•Amoxicilina / inh.
B-Lactamasa 500
mg vo c/8 h/10 d
G R U P O III
S . p n e u m o n ia e
V ir u s r e s p ir a to r io s
H . in flu e n z a e
S . a u re u s
C . p n e u m o n ia e
•Cefiriaxona
P o lim ic r o blg
ia nev
o
c/24
L . horas
p n e u mo o p h ila
G ra m (-)
Macrólido
•Diabéticos : agregar
Cloxacilina ev c/8-12
horas diarias.
G R U P O IV
S . p n e u m o n ia e
V ir u s r e s p ir a to r io s
G ra m (-)
L . p n e u m o p h ila
M . p n e u m o n ia e
•Ceftriaxona 2 gr. ev
c/24 horas.
•Eritromicina 1g ev
c/8 horas. En caso de
•Cefalosporina de 2ª
diabetico o post
•Anaerobios
:
agregar
generación 500 mg
influenza : Cloxacilina
Clindamicina 600mg ev ev 3 gr. c/6 ..14-21 d
vo c/12 h/10 d
c/8 hrs.......10-14 d
NAC severa











Frecuencia respiratoria > 30/min.
PaO2 /FIO2 < 250 ó 200 para EPOC.
Necesidad de ventilación mecánica.
Progresión radiológica.
Hipotensión.
Necesidad de drogas vasoactivas por más de 4 horas.
Diuresis < a 20 ml/hora.
Acidosis (ph < 7,3)
CID
Insuficiencia renal que requiera diálisis,
Compromiso de otros parenquimas
HOJA DE INDICACIONES

REPOSO
 REGIMEN
 SOLUCION
 ELECTROLITOS
 ATB
 HGT
 HEPARINA
 RANITIDINA
 KTR
 OXIGENO

EXAMENES DE
CONTROL
 CUALES?
EVALUACION TTO ATB
ALGUNA RESPUESTA CLINICA 48-72
HORAS
 NO CAMBIAR ANTES 72 HORAS

LUZ DE INVIERNO
HERMANA
SU HERMANA(LA PACIENTE) ESTA EN
ESTADO CRITICO
LE ESTAN FALLANDO LOS RIÑORES
LE ESTA FALLANDO EL HIGADO
PLANTEARSE EL TEMA DE LA MUERTE Y LA
POSIBILIDAD DE QUE HACER SI CAE PCR
INTEGRAR EN LA TOMA DE DECISIONES
CAMBIO ATB VO

MEJORIA EVIDENTE 3 DIA
 EXIGENCIAS
1. AFEBRIL
2. BUENA TOLERANCIA Y ABSORCION
GASTRICA
3. NO HAY OTRA INDICACION DE ATB EV
ELEGIR TTO VO DE ESPECTRO
SEMEJANTE
CEFTRAXONA 3 DIAS
A. LEVOFLOXACINO
B. AMOXICILINA + INH. BETALACTAMASA
TASA DE RESOLUCIÓN DE ANORMALIDADES
FISICAS Y DE LABORATORIO
Anormalidad
Duración (días)
Fiebre
Tos
Crepitaciones
Leucocitosis
Proteina C reactiva
Rx Tórax
2-7
4-9
3-7
3-4
1–3
21-45
Factores que afectan la tasa de resolución de las neumonías
 Edad
 Comorbilidad
 Severidad de la neumonía
 Germen involucrado
Complicaciones de la NAC

Agudas:
Derrame
paraneumónico(>1CM)
Empiema pleural
Absceso pulmonar
(ASPIRACION)
Fístula broncopleural
SDRA
Focos a distancia
Pericarditis purulenta

Crónicas:
Bronquiectasias
Fibrosis pulmonar
Prevención.

Vacuna antineumoccocica:
- Comorbilidad: EPOC, enfermedades
cardiovasculares, diabetes, alcoholismo, cirrosis,
insuficiencia renal crónica.
- Inmunosupresión: Previo a esplenectomia,
mieloma, enfermedad de Hodgkin, transplantodos,
VIH.
- Mayores de 65 años.

Vacuna contra la influenza:
- Las mismas indicaciones anteriores más la
permanencia en asilo
Si los tiburones fueran hombres
Bertolt Brecht
Para que los pececitos no se pusieran
tristes habría, de cuando en cuando,
grandes fiestas acuáticas, pues los
pececitos alegres tienen mejor sabor que
los tristes
Lo principal sería, naturalmente, la
formación moral de los pececitos. Se les
enseñaría que no hay nada más grande ni
más hermoso para un pececito que
sacrificarse con alegría; también se les
enseñaría a tener fe en los tiburones, y a
creerles cuando les dijesen que ellos ya
se ocupan de forjarles un hermoso
porvenir