Neumonía adquirida en la comunidad

Neumonia adquirida en la
comunidad
Hospital Padre Hurtado
Int Víctor Parra
Int Natalia Vidal
Definición
La neumonía es una inflamación del
parénquima pulmonar debida a un agente
infeccioso. Cuando afecta a la población
general se denomina neumonía adquirida en
la comunidad o extrahospitalaria (NEH).
Epidemiología
• En Estados Unidos se diagnostican cada año unos
12 casos por 1.000 habitantes.
• En personas mayores de 65 años, la incidencia es
de 2 a 6 veces superior que en el resto de la
población adulta.
• Es la causa más frecuente de muerte de origen
infeccioso, desde un 0-4% en pacientes tratados
ambulatoriamente, hasta un 2-16% en enfermos
ingresados en el hospital.
Etiología
• En la mayoría de los estudios epidemiológicos
no se puede demostrar una etiología específica.
• Streptococcus pneumoniae se presenta en un
46% en estudios chilenos.
• El Mycoplasma pneumoniae se considera la
segunda causa de NEH entre adultos jóvenes.
• Las infecciones virales por influenza A y B;
parainfluenza 1, 2, 3; adenovirus, y VSR entre
un 8-14%
Etiología
• Chlamydia pneumoniae su incidencia puede
oscilar entre un 6% y un 43%
• La Moraxella catarrhalis Su incidencia como
causa de neumonía no supera el 2% de los casos
• Haemophilus influenzae varía entre un 2 y un
11%.
• Escherichia coli, Staphylococcus aureus,
Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas
aeruginosa,
Patogenia
La capacidad del patógeno para alcanzar
la superficie del epitelio respiratorio,
depende de:
• Extensión directa.
• Diseminación hematógena.
• Por vía inhalatoria.
• Colonización de la superficie mucosa.
Patogenia
Tracto respiratorio superior
Aspiracion
Falla mec protecctoes del sistema respiratorio
Neumonia
Fisiopatología
• La ocupación alveolar por el exudado
inflamatorio provoca la aparición de
alvéolos perfundidos pero no ventilados que
no colaboran en el intercambio gaseoso y
condicionan la aparición de hipoxemia.
• En respuesta a esta hipoxemia se produce
una hiperventilación secundaria y alcalosis
respiratoria.
Clasificación de la ARS-SER.
• Grupo 1: Paciente de 60 años o menos, sin
comorbilidad y sin necesidad de hospitalización por
gravedad.
• Grupo 2: Paciente mayor de 60 años o con
comorbilidad, pero sin necesidad de hospitalización por
gravedad.
• Grupo 3: Paciente con cualquier edad que requiere
hospitalización, pero no están tan graves para estar en
UTI.
• Grupo 4: Paciente cualquier edad que requiere UTI por
neumonia grave.
Cuadro clínico
Síntomas
Síntomas
respiratorios
•
•
•
•
•
•
•
tos (86%).
disnea (72%).
•
expectoración (64%).
dolor pleurítico (46%). •
•
hemoptisis (16%).
Síntomas sistémicos
astenia (91%).
sensación febril
(74%).
anorexia (71%).
cefalea (58%).
mialgias (51%).
Examen físico.
• Los signos más frecuentes son taquipnea
(49%), taquicardia (41%) e hipertermia
(34%).
• Los hallazgos al examen pulmonar como la
matidez a la percusión, soplo tubárico o
egofonía, están ausentes en el 66% de los
casos de neumonía que precisan ingreso
hospitalario
Exámenes complementarios
• Laboratorio: leucocitosis, PCR elevada.
• Los estudios bioquímicos y hematológicos
pueden ser de ayuda a la hora de establecer
la gravedad del cuadro y la necesidad de
hospitalización.
Exámenes complementarios
• Radiología:los hallazgos radiológicos son
inespecíficos para la mayoría de los
gérmenes, identifica la existencia de
derrame pleural, detecta la presencia de
cavitaciones, evalúa la extensión de la
afectación y, a veces, diagnostica
enfermedades no infecciosas.
Diagnóstico
1.- Reconocimiento de la neumonía
2.- Orientación sindromática.
N típica
N atípica
•
•
Neumonia típica: neumococo.
Neumonia atípica:Mycoplasma pneumoniae,
Legionella pneumophila, Chlamydia
pneumoniae, Coxiella burnetii o virus.
3.-Diagnóstico microbiológico
Técnicas no invasivas.
• Esputo: Gram y cultivo, detección de antígenos.
• Hemocultivos:proporciona dg etiológico en 8 a
20% de los casos.
• Orina: antígeno neumococo.
• Líquido pleural: altamente específico.
• Serología: IFI, ELISA o la fijación del
complemento, se emplean de forma sistemática en
el diagnóstico de neumonías causadas por virus,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, y Legionella pneumophila
4.-Técnicas invasivas
• Las pruebas diagnósticas invasivas como la
punción transtorácica aspirativa y los
cultivos cuantitativos de muestras obtenidas
a través del fibrobroncoscopio mediante
catéter telescopado y/o lavado
broncoalveolar, pueden ser útiles en casos
muy seleccionados.
Tratamiento
• Una de las primeras decisiones consiste en
determinar dónde se va a tratar al paciente.
Cuando la neumonía tiene uno o más criterios de
gravedad o existen factores que hagan sospechar
una etiología poco habitual, se debe indicar la
hospitalización.
• Entre el 50 y el 80% de los casos se pueden tratar
ambulatoriamente.
Criterios de hospitalización.
•
•
•
Edad superior a 60 años.
Presencia de otra enfermedad.
Alteraciones fisiológicas: FR >30/min,
PA diastólica <60 o PA sistólica <
90mmHg, fiebre >38.3 °C, evidencia de
enfermedad infecciosa metastásica o
depresión del nivel de conciencia.
4.- Anormalidades en exámenes de
laboratorio que puedan predecir
aumento de la morbilidad:
Rto leucocitos.<4000 o >30000.
Gases arteriales: PaO2 <60, PaCO2>60
VM
Disfunción renal (crea>1.2mgdl y BUN>20)
Alteraciones rx desfavorables.
Anemia (hto<30 o hb<9)
Acidosis metabólica, CID.
5.- Razones de tipo social.
1.-La neumonía en adultos jóvenes y previamente
sanos que se presenta de forma típica debe tratarse
intentando cubrir el neumococo: amoxicilina oral,
1g/8 horas; cefuroxima oral, 1g/12 horas; o bien,
penicilina procaína intramuscular, 1.200.000
unidades/12 horas.
• Si se sospecha Mycoplasma pneumoniae o
Legionella pneumophila: eritromicina oral, 500
mg/6 horas; claritromicina oral 500 mg/12 horas;
o azitromicina 500 mg/día
• En neumonías sin criterios de gravedad pero
con riesgo de estar causadas por organismos
no habituales:cefalosporina de segunda
generación (cefuroxima , 500 mg/8 h); o
una combinación de b-lactámico asociado a
un inhibidor de b-lactamasas (amoxicilina
con ácido clavulánico oral, 1.000/125 mg/8
horas).
• Cualquiera de estas pautas cubriría el
neumococo, pero también el Haemophilus
influenzae y otros gramnegativos, que son
más prevalentes en este grupo.
• Cuando la neumonía tiene criterios de
gravedad pero no hay motivo para
sospechar patógenos no habituales:
Cefalosporina de tercera generación
(cefotaxima intravenosa, 1g/6 horas; o,
ceftriaxona intravenosa, 1-2 g/24 horas); o
amoxicilina-ácido clavulánico intravenosa,
2.000/200 mg/8 horas.
• Si la neumonía es de presentación inicial
grave y hay datos para sospechar un germen
causal no habitual:
• Cefalosporina de tercera generación o
amoxicilina-ácido clavulánico, siempre
asociado a eritromicina intravenosa a la
dosis de 1 g/6 horas.
Evolución
• Existe mejoría clínica en 2-3 días y, por
tanto, la pauta antibiótica seleccionada no
debería modificarse antes de las primeras 72
horas, a no ser que se produzca un deterioro
clínico significativo.
• La fiebre persiste entre 3 y 6 días y la tos
alrededor de una semana.
Evolución
• Los estertores crepitantes se pueden
auscultar durante más de una semana en el
18-22% de los pacientes.
• La leucocitosis suele desaparecer al cuarto
día.
• Los signos radiológicos lo hacen mucho
más lentamente.
Neumonia crónica
• Es una infección que persiste tanto
radiológica como clínicamente durante más
de un mes.
• Alrededor del 10% de la neumonías
evolucionan hacia la neumonía crónica.
• Las de origen bacteriano pueden aparecer
en pacientes con o sin enfermedades
predisponentes.
• El comienzo de la enfermedad suele ser insidioso
con una duración de los síntomas de unos 5 meses
antes de realizar el diagnóstico y la mayoría de los
pacientes han recibido uno o varios ciclos de
tratamiento antibiótico con mejoría pasajera.
• Las bacterias más frecuentemente implicadas son:
Haemophilus influenzae (42%); estreptococos –
hemolíticos (22%); Pseudomonas aeruginosa
(10%), Staphylococcus aureus (9%) y
Streptococcus pneumoniae (4%)–.
DIAGNOSTICO DE
NEUMONIA ASOCIADO A
VENTILACION MECANICA
Antecedentes generales:
• 20-25% pacientes en VM por > 48 hr,
con 1% adicional por día de VM
• 21 veces > riesgo de neumonia con VM
• Mortalidad adicional por NAVM 30-70%
• Aumentan días de hospitalización
Límitaciones del Dg de NAVM sobre bases
clínicas y radiológicas
• Criterios clinico-Rx (Johanson et al): infiltrato rx tórax +
al menos 2: fiebre, leucocitosis o secreción bronq.
Purulente-------- sobre dg de NAVM y uso innecesario de
AB
• Sensibilidad de 69% y especificidad de 75%
• Dg clínico de NAVM da FN en 30-35% y 20-25% FP
• Excluye 1 de 3 casos de NAVM y sobretramiento 1 de 5
casos sospechosos
• Rx tórax
- Baja S y E para dg NAVM
- Brocograma aéreo (64% casos) vpp 51%
- Asimetría
- Falso N. : inicio, neutropenia o P.carinii
- Falso P. : Hemorragia alv., atelectasia, infarto pulmonar, SDRA,
contusión pulmonar, RAM, neumonitis por RDT, Tu pulmonar o
aspiración química
• CPIS :
-temperatura, Rec. Leucocitos, tos, secreción traqueobronquial,
oxigenación, infiltrados pulmonares y cultivos secreción
traqueobronquial ( > 6 NAVM) . S 72% y E 85%
• Otros:
-PaO2/FIO2, TAC, PCR, fibrobroncoscopía
• Útil : sospecha de NAVM, tto inicial y solicitud
método de respaldo dg
Necesidad de Dg apropiado
• Diminuir mortalidad, morbilidad y costo.
• Evitar exposición innecesaria a AB
• Disminuir la presión selectiva sobre especies
bacterianas y evitar aislamiento de cepas MR >>
incremento mortalidad en NAVM
• Estudio y tto adecuado
Técnicas invasoras:
• FBC mediante cepillo protegido (CP):
- Evita contaminación orofaringea
- = o > 10 3 ufc/ ml es positivo
- S de 60-100% y E 70% en NAVM
• Lavado brocoalveolar (LBA) por fibrobroncoscopia:
- Permite obtener muestra de comportamiento alveolar distal al
fibrobrocoscopio (100-240 ml)
-S de 22-100%(69%) y E 88%
- = o> a 10 4 ufc/ml es positivo ; < 50% PMN improbable NAVM
• Biopsia pulmonar
- Prueba de comparación con nuevas técnicas
- No se realiza en inmunocompetentes, salvo en investigación
Técicas no invasoras :
• T. No invasoras a ciegas
- CP y LBA, rendimiento similar a FBC
• Cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal
- S y E cercano a 70% , con 10 5 o 10 6 ufc/ml
- Fácil de reproducir
• Cultivo simple de aspirado endotraqueal
- Técnica muy usada en nuestro medio
- Baja E 0-30% y S 60-90%
- Resultados (-) podría descartar NAVM ( tto AB idem en 72 hr)
- Expone a uso irracional de AB
Otras técnicas:
• Hemocultivo
- Bacteremia en 8% de NAVM
• Recuento de microorganismos intracelulares
- Lectura sobre 200 leucocitos en camp. Mayor con
tinción de Gram o M-G-G
-Positivo 2-25%
- S de 37-100% y E 89-100%
-Validada sólo con uso de FBC
Patrón de referencia o gold standard no
disponible:
• Criterios de referencia (VP) de NAVM:
hemocultivo, cultivo l. Pleural o tejidos o
mediante estudio histologico
• Uso de métodos Dg microbiológicos en NAVM
-Evaluar tto AB iniciado (respaldo o rechazo)
-Epidemiología local de Resistencia
-Reorientar estudio
-Ajustar terapia
Recomendaciones Dg espacifíficas para
pacientes adultos con sospecha de NAVM:
1- Recomendar uso de T.cuantitativas sobre T.
cualitativas
2- Recomendar uso de T. No invasoras sobre las
invasoras y específicamente el cultivo cuantitativo de
AET
3- Recomendar la utilización de dos niveles de corte
4- Recomendar la entrega de recuentos microbiológicos en el informe de laboratorio
5-Informar periódicamente la distribución de la
resistencia antimicrobiana
6-Advertir sobre las limitaciones de esta estrategia
Cultivo cuantitativo de aspirado traqueal, interpretación
de resultados e informes periódicos de resistencia:
• Indicaciones de cultivo cuantitativo de
AET
- Sospecha de NAVM (conexión a vm > 48hr y
criterios clínicos-Rx)
-Sin cambio en tto AB por 72 hr
• Obtención de muestra microbiológica
-Estéril, cateter de aspiración por TOT, trampa
adecuada
• Procesamiento de la muestra
• Informe de laboratorio:
-Detalle de cada microorganismo aislado, recuento y estudio
de suceptibilidad
- 1/3 aislamiento polimicrobiano
• Interpretación de los resultados:
• Indice bacteriano
- En etiología polimicrobiana
- Suma de exponentes
- Evaluado sólo muestras por métodos invasores
• Informes periódicos de susceptibilidad
- Determina pautas empíricas adecuadas
- Análisis de distribución de especies bacterianas
y patrón de resistencia para cada unidad de hospitaliazación
- Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii,
Staphylococcus aureus y de las enterobacterias predominantes
en el período
• Dg de NAVM en pediatría:
- Menos frecuente que en adulto
- Iguales límitaciones por clínica, Rx y microbiológica
- Etiología viral----- sobreinfección bacteriana
- Estudio microbiológico: descartar NAVM, ajustar terápia
- Mayor dificultad en estudios invasores
- Recomienda estudios no inavasores
- Cultivo cuantitativo AET y mini LBA
- Técnica de IFI ( v. Influenza, VRS, adenovirus) en AET
e idealmente cultivo viral específico.
Resumen:
• Uso de criterios microbilógicos cuantitativos para dg de
NAVM
• Se recomienda específicamente el uso de cultivo cuantitativo
del aspirado endotraqueal
• Se recomienda informar los recuentos micro-biológicos de
todas las especies bacterianas potencialmente patógenas y
que su lectura sea interpretada utilizando al menos dos
puntos de corte (< 103 y > 106 ufc/ml).
• El estudio microbiológico cuantitativo puede verse afectado
por cambios recientes en el tratamiento antimicrobiano(72hr)
Resumen:
• Es importante difundir las limitaciones de esta modalidad
diagnóstica
• La información microbiológica reunida debe ser tabulada
periódicamente para facilitar el diseño de esquemas
terapéuticos empíricos iniciales y para monitorizar los
cambios de la resistencia antimicrobiana en el tiempo
• No existe una experiencia significativa publicada sobre
estudios diagnósticos invasores y/o no invasores en el
reconocimiento de NAVM en pediatría