Clinical practice guidelines for hospital

Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia
and ventilator-associated pneumonia in adults
(Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada - Medical Specialty Society
Canadian Thoracic Society - Medical Specialty Society)
2008 Ronstein
Can J Infect Dis Med Microbiol 2008 Jan;19(1):19-53
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2610276/?tool=pubmed
Epidemiología
1.
La incidencia de la neumonía adquirida en el hospital ( NAH ) y la neumonía asociada
a ventilación mecánica (NAVM ) es en conjunto entre cinco y 10 casos por cada 1.000
ingresos hospitalarios , dependiendo de la definición de caso utilizada y la población de
estudio .
2.
Juntos, la NAH y la NAV son la segunda causa más común de infección adquirida en
hospitales y se asocian a una mortalidad más alta que cualquier otra infección
nosocomial .
3.
Los pacientes con NAH de inicio tardío o NAV tienen una tasa de mortalidad similar a
aquellos con enfermedad de inicio temprano .
4.
Aproximadamente el 30 % de los NAH se produce en la unidad de cuidados
intensivos (UCI ), y la mayoría de los casos ( más del 85 % ) ocurren en pacientes en
ventilación mecánica .
5.
Los costos de la NAH y NAV son sustanciales y se han atribuido a estancias más
largas en el hospital y a un mayor gasto hospitalario en comparación con los pacientes
sin NAH .
Etiología
Los pacientes con NAH temprana o tardía o NAVM, que han recibido recientemente
antibióticos o que han tenido ingreso previo en un centro de atención de salud están en
riesgo de colonización e infección por patógenos más resistentes a los antibióticos .
Factores de Riesgo
1.
La colonización de la orofaringe con organismos patógenos es un importante factor
de riesgo que conduce a posteriores NAH / NAV.
2.
Factores propios del huésped como son, el posicionamiento en decúbito supino , las
quemaduras extensas , la ventilación mecánica , la cirugía cardiotorácica , el síndrome
de distrés respiratorio agudo ( SDRA ) , y el traumatismo craneoencefálico son factores
predisponentes para el NAVM .
3.
Las Sondas nasogástricas y el líquido condensado en el tubo de ventilación son
factores ambientales que aumentan el riesgo de desarrollar NAV y deben procurar
evitarse (A-2) .
4.
Los medicamentos inhibidores de la secreción ácida gástrica ( por ejemplo,
antiácidos y bloqueantes H2), que se emplean para prevenir el sangrado por úlcera de
estrés en pacientes ventilados puede aumentar el riesgo de desarrollar NAVM y por ello
debe considerarse cuidadosamente su uso (A-1) .
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de presentación de NAH y NAVM son inespecíficos y se asemejan
a otras entidades clínicas .
Métodos de diagnóstico
1.
El diagnóstico clínico de NAH y NAV no es sensible ni específico.
2.
El score clínico infección pulmonar ( CPIS/ ECIC ) debe calcularse para mejorar la
sensibilidad y especificidad de el diagnóstico de NAH y NAVM (B -2) .
3.
Las pruebas invasivas de diagnóstico no han demostrado mejorar la evolución clínica
y
por
lo
tanto
no
son
recomendable
a
menos
que
se
trate
de
pacientes
inmunodeprimidos (A-1) .
4.
Para la mayoría de los pacientes se recomienda un abordaje clínico complementado
con cultivos cuantitativos no invasivos de muestras del tracto respiratorio, lo cual es
suficiente para guiar las opciones adecuadas de antibióticos (C -3) .
5.
Una baja puntuación de ECIC puede permitir la observación cuidadosa del paciente
sin antibióticos .
6.
Al tercer día de cálculo del ECIC , una puntuación por debajo de un umbral de 6
puede permitir la interrupción temprana de los antibióticos .
Terapia antimicrobiana de NAH y NAVM
Cuestiones Farmacocinéticas y Farmacodinámicas
1.
Las instituciones deberían desarrollar sus propias directrices para el manejo de la
NAH y NAVM que incorporen los patrones locales de resistencia. Estas directrices
deberían incluir recomendaciones para el tratamiento empírico , así como para la
desescalada y la duración de la terapia (B -1) .
2.
Se recomienda considerar apropiada una duración de siete a ocho días de terapia en
los pacientes que han sido tratados inicialmente con antibióticos apropiados , para la
NAVM se considera adecuado , salvo en los pacientes infectados con bacterias no
fermentadoras de la lactosa (A-1) .
3.
Sobre la base de las pruebas disponibles, la colistina intravenosa en una dosis de 2,5
mg / kg / día y 5 mg / kg / día dividido en dos o tres dosis es una opción razonable para
el tratameinto de la NAH y de la NAVM por Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter
baumannii cuando no hay antibióticos alternativos apropiados .
4.
Son necesarios estudios adicionales incluyendo ensayos aleatorios controlados con
un mayor número de pacientes para delimitar el papel de los antibióticos inhalados en el
tratamiento de NAH y NAVM .
Mientras tanto , está recomendado que se puedan
utilizar como terapia adyuvante en casos seleccionados de Gram negativos multi
resistentes ( MDR ), o en pacientes que no responden a la terapia parenteral (C -2) .
Selección de los antimicrobianos
1.
Se recomienda que la terapia con antibióticos para la NAH (C -3) y la NAV (B -2) se
inicie dentro de las 24 horas ( o antes ) del diagnóstico.
2.
La estratificación de pacientes según el riesgo, basada en la presentación clínica (B 2), la hora de inicio (B -2) , y la sospecha potencial de patógenos resistentes en base a
la exposición previa a antibióticos (B -2) debe aplicarse a los pacientes con NAH o
NAVM.
3.
El iniciar un tratamiento y dosificación apropiados en la NAVM producirá mejores
resultados clínicos .
4.
Una presentación clínica más grave implica infección por patógenos más resistentes .
5.
Los ensayos clínicos aleatorios no muestran beneficios significativos de cualquier
régimen sobre otro , con la excepción de peores resultados con ceftazidima .
6.
La terapia de combinación no se ha visto que ser superior a la monoterapia .
7.
Un curso corto de tratamiento de siete a ocho días debería ser suficiente para la
mayoría de los casos de NAH y NAVM (C -3 y A-1) .
8.
Se recomienda que la terapia de combinación se utilize para el tratamiento de NAH y
NAVM por P. aeruginosa durante períodos más prolongados de tiempo (14 días) (C -3) .
9.
La terapia combinada debe ser prescrita para una presentación grave de NAH y
NAVM y simplificada sobre la base de los resultados del cultivo (C -3) .
Enfoque No Antimicrobiano del Tratamiento
1.
El uso racional de los fluidos y el apoyo nutricional , y el manejo cuidadoso de la
ventilación mecánica , pueden contribuir a mejorar los resultados en pacientes con NAH
y NAVM .
2.
Son útiles los sistemas informatizados de manejo de los antibióticos y los sistemas
de control de la incidencia y la susceptibilidad de la flora microbiana local.
3.
El establecimiento de una unidad de cuidados intensivos cerrada atendida por
intensivistas puede mejorar los resultados .
4.
Se debe instituir precozmente la optimización del manejo hemodinámico con el uso
juicioso de líquidos y agentes inotrópicos y vasopresores en pacientes que desarrollen
sepsis en asociación con NAVM y NAH (B -2) .
5.
Los pacientes que desarrollan NAH y sepsis fuera de la UCI debe ser trasladado a la
UCI para un manejo óptimo (A-2) .
6.
El uso de la drotrecogina alfa en pacientes con sepsis grave y NAH puede mejorar la
supervivencia a pesar de que los datos en la NAV están menos claros.
Prevención y Reducción de Riesgos
1.
Para controlar la propagación de organismos resistentes a los antibióticos (OAR ) , un
programa eficaz de control de la infección debe ser implementado en todas las
instituciones (A-1) .
2.
La intubación oral es la vía preferida para la ventilación mecánica invasiva (B -2) .
3.
Los pacientes deben ser situados en una posición semisentada (30 ° a 45 ° ) (A-2)
4.
Las camas cinéticas pueden ser útiles en algunos grupos seleccionados de pacientes .
5.
El cambio de circuitos se debe realizar no más de una vez a la semana , excepto si
están visiblemente sucias (A-1) .
6.
Si no está contraindicado , un intercambiador de calor y humedad ( HME ) debe ser
utilizado y cambiado una vez por semana (B -2) .
7.
El uso regular de drenaje de la secreción subglótica debe fomentarse en los
pacientes intubados (A-2) .
8.
Un catéter de succión cerrada se debe utilizar para cada nuevo paciente (B -2) .
9.
La profilaxis de rutina de NAH con antibióticos orales (descontaminación selectiva del
tracto digestivo [ DDS ] ) , con o sin antibióticos sistémicos , reduce la incidencia de la
NAVM adquirida en UCI, y ha ayudado a contener brotes de bacterias multirresistentes,
pero no se recomienda para uso rutinario , especialmente en pacientes que puedan ser
colonizados por agentes patógenos MDR (B -3) .
10.
La modulación de la colonización orofaríngea mediante el uso de clorhexidina oral
puede prevenir la NAH adquirida en UCI en en determinados grupos de pacientes
Strength of Recommendation
A.
Good evidence to support a recommendation for use
B.
Moderate evidence to support a recommendation for use
C.
Poor evidence to support a recommendation
D.
Moderate evidence to support a recommendation against use
Quality of Evidence
1.
Evidence from ≥1 properly randomized, controlled trial
2.
Evidence from ≥1 well-designed clinical trial, without randomization; from cohort or casecontrolled analytic studies (preferably from >1 centre); from multiple time-series; or from
dramatic results from uncontrolled experiments
3.
Evidence from opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive
studies, or reports of expert committees

Recopilación y Traducción: J.C. Vergara