10/06/2020 Oxigenoterapia 34380 Enfermería médico-quirúrgica I Sesión P 2020/2021 Prof. Pilar Pérez Ros Prof. M Soledad Giménez Campos Objetivos de la sesión • Revisar conceptos básicos relacionados con la oxigenoterapia. • Aprender los cuidados y recomendaciones generales para un empleo adecuado de la administración terapéutica de O2, tanto en situaciones agudas como crónicas. • Conocer los dispositivos disponibles - y su manejo- para la correcta administración de oxigenoterapia. • Aprender los cuidados y recomendaciones relacionadas con la oxigenoterapia en el domicilio y en situaciones concretas y posibles en el entorno asistencial (retenedores de oxigeno, traqueotomías,….) • Identificar los posibles riesgos y efectos secundarios de la oxigenoterapia. • Aprender el procedimiento y cuidados relacionados con la aspiración de secreciones. 1 10/06/2020 Recomendaciones previas… • Revisar conceptos básicos r/c fisiología de la respiración y la oxigenoterapia (📌glosario aula virtual): Respiración Ventilación, difusión Perfusión, oxígeno Oxigeno medicinal Flujo Oxigenoterapia Fio2 Presión arterial de oxígeno (pao2) Presió arterial de dióxido de carbono (paco2) Saturación de oxígeno Hipoxia Hipoxemia Hipercapnia Insuficiencia respiratoria … Oxigenoterapia [Concepto] Administración por vía inhalatoria de oxígeno a concentraciones mayores de las que se encuentran en el aire ambiente con la intención de 1) de prevenir o revertir las consecuencias de la hipoxemia y 2) mejorar la oxigenación tisular. Cuando se inicia un tratamiento con O2 se pretende incrementar la fracción inspirada de O2 (FiO2) con objeto de mejorar la saturación arterial (SatO2 ) y la PaO2 y, con ello, aumentar el contenido arterial de O2 . El objetivo es conseguir una cifra mínima de PaO2 de 60 mmHg lo que se corresponde, aproximadamente, con una saturación de hemoglobina (SatO2) superior a 90%. 2 10/06/2020 Oxigenoterapia[Curva de disociación de la hemoglobina ] El objetivo es conseguir una cifra mínima de PaO2 de 60 mmHg lo que se corresponde, aproximadamente, con una saturación de hemoglobina (SatO2) superior a 90%. Se conoce como curva de disociación de la hemoglobina a la curva sigmoidea en forma de “S” que surge al representar el porcentaje de saturación de O2 de la hemoglobina en función de la presión parcial de O2. La curva muestra un aumento progresivo del porcentaje de hemoglobina con oxígeno a medida que aumenta la PO2 sanguínea. <90% de SatO2, pequeños cambios en la PaO2 provocan grandes caídas del contenido arterial de O2, favoreciendo la aparición de hipoxia tisular. >90% de SatO2 , grandes cambios en la PaO2 apenas modifican el contenido arterial de O2. Chiner, E., and G. Giner. "Manual SEPAR de procedimientos; Sistemas de oxigenoterapia." Barcelona: Editorial Respira (2014). Oxigenoterapia [Indicaciones] La oxigenoterapia está indicada ante la presencia de hipoxemia arterial, definida por la presencia de una SatO2 < 90% o una PaO2 < 60 mmHg. La evidencia científica actual no respalda el uso de oxigenoterapia ante determinadas situaciones en las que anteriormente se ha empleado O2, como: situaciones clínicas severas con riesgo de hipoxemia, tratamiento de la disnea, síndrome coronario agudo o tratamientos con finalidad paliativa. En algunos de los casos anteirores puede no reportar ningun beneficio clínico o incluso exponer a un mayor riesgo a la persona (hiperoxia) Por tanto, la O2terapia está indicada en presencia de hipoxemia/insuficiencia respiratoria documentada. 3 10/06/2020 Oxigenoterapia [Escenarios frecuentes de uso] Algunas de las patologías o situaciones de gravedad que pueden derivar en una insuficiencia respiratoria (hipoxemia) son las siguientes y po rello precisa O2terapia son: Chiner, E., and G. Giner. "Manual SEPAR de procedimientos; Sistemas de oxigenoterapia." Barcelona: Editorial Respira (2014). Oxigenoterapia [Recomendaciones específicas - niveles de SatO2] Debido a los cada vez mejor conocidos riesgos de hiperoxia se han consensuado una serie de recomendaciones específicas con los niveles de SatO2: En pacientes críticos y con fallo respiratorio hipoxémico, el objetivo de la SatO2: 94-98%. En pacientes con fallo respiratorio hipercápnico o con riesgo de, el objetivo de la SatO2: 88-92%. En pacientes con intoxicación por paraquat o con tratamiento con bleomicina, el objetivo de la SatO2: 88-92%. 4 10/06/2020 Material necesario [Fuente de oxígeno] Botella de O2 comprimido: • Balas/bombonas con capacidad variable • Manómetro: indica la presión del O2 dentro de la botella • Manoreductor/caudalímetro: regula la presión de salid del O2 • Uso habitual: Atención primaria, extrahospitalaria, hospital (traslados, reserva,…) Fuente imágenes: https://intermountainhealthcare.org/ckr-ext/Dcmnt?ncid=528397363 shorturl.at/cnqrY; https://keller-druck.com/es/industrias/industria-quimica-alimenticia-y-farmaceutica/innovative-gas-cylinder-system; shorturl.at/ftIL5 Material necesario [Fuente de oxígeno] Estimar la duración de una botella de O2 comprimido: • Para calcular el volumen total de O2 que contiene una bombona debemos multiplicar el número de litros de capacidad de la bombona (especificado por el fabricante) por los bares de presión que marca el manómetro (medidor del presión). • Por ejemplo: • Si tenemos una bombona de oxígeno de 10 litros a 20 bares de presión disponemos de 200 litros en total. • A esta cantidad le debemos restar un volumen residual que no se debe consumir ya que la bombona pierde la posibilidad de rellenarse (marcado por el fabricante). • La duración de la bombona vendrá definida finalmente por el flujo pautado (una bombona de 500 litros durará 100 minutos a un flujo de 5 l/min). Fuente imágenes: https://intermountainhealthcare.org/ckr-ext/Dcmnt?ncid=528397363 shorturl.at/cnqrY; https://keller-druck.com/es/industrias/industria-quimica-alimenticia-y-farmaceutica/innovative-gas-cylinder-system; shorturl.at/ftIL5 5 10/06/2020 Material necesario [Fuente de oxígeno] Conducción central de O2: • Depósito central de O2 con instalación de tuberías que llegan directamente a las diferentes tomas instaladas. • Manómetro: no precisa • Manoreductor/caudalímetro: regula la presión de salid del O2 (cilindro o bola) • Uso habitual: Hospital Fuente imágenes: Fundación Air Liquide; Argimed; Thin Air | PSNet Material necesario [Fuente de oxígeno] Concentrador de O2: • Dispositivo eléctrico que absorbe aire del ambiente, separa el oxígeno de otros gases y suministra oxígeno al paciente en concentraciones >21%. • Manómetro: no precisa • Manoreductor/caudalímetro: regula la presión de salid del O2 (cilindro o bola) • Uso habitual: domicilio; hasta 6l/m. Fuente imágenes: Vital Aire 6 10/06/2020 Material necesario [Fuente de oxígeno] Concentrador de O2 portátil: • Dispositivo eléctrico que absorbe aire del ambiente, separa el oxígeno de otros gases y suministra oxígeno al paciente en concentraciones >21%. • Precisa cargar la batería. Duración de la batería: depende del modelo (6-10h aprox) • Manómetro: no precisa • Manoreductor/caudalímetro: regula la presión de salida del O2 (digital) • Uso habitual: domicilio Fuente imágenes: Vital Aire Material necesario [Sistemas de administración] La oxigenoterapia puede ser suministrada de diferentes formas según las necesidades de la persona. El criterio más utilizado para clasificar los sistemas de oxigenoterapia es el flujo de la mezcla gaseosa que llega al paciente (Este flujo no es el del caudalímetro de la pared o de la bombona, sino el que hay a la salida del sistema y llega al paciente). Así pues, se diferencia entre: Sistemas de bajo flujo (cuando los flujos de salida del sistema son < a 30 l/min) Los más utilizados son: la cánula nasal o gafas nasales, la mascarilla simple y la mascarilla con reservorio con reinhalación o sin reinhalación Sistemas de alto flujo (cuando los flujos de salida del sistema son >a 30 l/min) Los sistemas de alto flujo son: la mascarilla con sistema Venturi y cánulas nasales con alto flujo. 7 10/06/2020 Sistemas de bajo flujo SISTEMAS DE BAJO FLUJO (< 30 l/min) Aportan un flujo inferior a la demanda de flujo inspiratorio del paciente, el paciente capta aire ambiente para satisfacer su demanda de flujo total. Por tanto, el gas inhalado por el paciente es una mezcla de O2 al 100% diluido con el aire ambiente en cantidad variable. No aseguran niveles estables de FiO2. La FiO2 varía en función con el tamaño del reservorio de O2 , el flujo de O2 seleccionado y el patrón respiratorio del paciente: cánula nasal o gafas nasales: FiO2 entre 24% - 36% mascarilla simple: FiO2 entre 40%-60% mascarilla con reservorio con reinhalación: FiO2 entre 50-70% mascarilla con reservorio sin reinhalación: FiO2 entre 60-100% No es posible controlar temperatura y humedad. Sistemas de bajo flujo [cánula nasal] Tubo de silicona desechable con dos narinas que se introducen discretamente en las fosas nasales. Cómodo, seguro, costoeficiente. FiO2: 24%-36% Indicado en: Pacientes con buena respiración nasal y sin insuficiencia respiratoria grave ni estado crítico Periodos de comidas o aseo en pacientes con mascarillas de O2, ya que permite la realización de estas actividades sin interrumpir su administración (si se mantienen estables) El flujo adecuado se determina mediante pulsioximetría, según la SatO2 óptima en cada paciente. 24% 26% ídem Chiner, E., and G. Giner. "Manual SEPAR de procedimientos; Sistemas de oxigenoterapia." Barcelona: Editorial Respira (2014). 8 10/06/2020 Sistemas de bajo flujo [cánula nasal] Fuente imágenes: shorturl.at/gCLUY Sistemas de bajo flujo [cánula nasal] Recomedanciones y cuidados: • Higiene diaria de la cánula nasal (agua, jabón, Suero) • Cambiar la cánula nasala cada 15 días (o antes si se precisa); las alargaderas cada 90 días. • Vigilar la correcta colocación de las gafas nasales ya que pueden desplazarse con facilidad por los movimientos del paciente. • Vigilar que las fosas nasales estén libres de secreciones. • Vigilar los puntos de apoyo de la cánula, especialmente los pabellones auriculares y las fosas nasales, para evitar la aparición de UPP. • Comprobar que las conexiones, máxime en caso de utilizar alargaderas, funcionan correctamente y que los cables no están presionados por ruedas, sillas u otros utensilios de la habitación. • En caudalímetros con dos salidas, comprobar que el O2 circula por el circuito que llega al paciente. • Errores frecuentes: desconexiones a nivel de empalmes, cables acodados o aprisionados, desplazamiento de las gafas de las fosas nasales, utilización de prolongadores demasiado largos. 9 10/06/2020 Sistemas de bajo flujo [mascarilla simple] Mascarilla con orificios laterales que permiten la salida del volumen espirado, con válvulas unidireccionales que se cierran al inspirar, limitando parcialmente la mezcla del oxígeno con el aire ambiente. Flujos entre 5-8 l/m proporcionan una FiO2 entre 40-60%. Flujos superiores a 8 l/min no aumentan la concentración del oxígeno inspirado. No deben utilizarse con flujos menores de 5 l/min porque no garantiza la salida del aire exhalado y puede haber reinhalación de CO2 Son poco confortables y no permiten comer, hablar o expectorar durante su uso El flujo adecuado se determina mediante pulsioximetría, según la SatO2 óptima en cada paciente. Sistemas de bajo flujo [mascarilla simple] https://www.medicalexpo.com/prod/galemed-corporation/product-68550-774150.html 10 10/06/2020 Sistemas de bajo flujo [mascarilla simple] Recomedanciones y cuidados: Higiene diaria de la cánula nasal (agua, jabón, suero) o tantas veces cómo precise. Controlar regularmente la correcta posición de la mascarilla (ajuste nasal con banda metálica). Controlar los puntos de apoyo: pabellones auriculares, cuero cabelludo. Vigilar las fugas de oxígeno, fundamentalmente hacia los ojos del paciente. Valorar la lubricación de la mucosa nasal y oral. Sistemas de bajo flujo [mascarilla con reservorio] Mascarilla con una bolsa reservorio de aproximadamente un litro de capacidad, que se encuentra situada junto a la fuente de O2 y la mascarilla. El reservorio acumula oxígeno en cantidad suficiente para satisfacer la de manda del paciente (flujo inspiratorio). Es muy importante que la bolsa reservorio no llegue a vaciarse. Se diferencian dos tipo de mascarillas con reservorio: De reinhalación parcial: sin válvulas unidireccionales De no reinhalación: con tres válvulas unidireccionales que impiden la recirculación del aire espirado (una entre el reservorio y la mascarilla y dos en los laterales de la mascarilla). Fuente: https://www.slideshare.net/BioCritic/tema-3-tcnicas-oxigenoterapia 11 10/06/2020 Sistemas de bajo flujo [mascarilla con reservorio] Las indicaciones fundamentales de estas mascarillas son la insuficiencia respiratoria aguda grave y la intoxicación por monóxido de carbono (A: hipocapnia; B: hipercapnia). Reinhalación parcial Flujo de O2 (l/m) FiO2 6-7 50% 8-10 >80% NO Reinhalación Flujo de O2 (l/m) 10-15 FiO2 >80% Sistemas de bajo flujo [mascarilla con reservorio] Oxygen Mask – Non-Rebreather – Adult Oxygen Rebreather Mask (Adult) 12 10/06/2020 Sistemas de alto flujo [mascarilla tipo Venturi/ventimask] Mascarilla de alto flujo que permite administrar oxigenoterapia con una FiO2 conocida y fija, independiente del patrón ventilatorio del paciente. La mascarilla consta de una dispositivo o ventana regulable que limita la mezcla del O2 con el aire ambiente en función de su grado de apertura (efecto venturi). Efecto Venturi: El oxígeno puro al pasar por el conducto con un calibre menor, produce el efecto Venturi: genera una presión negativa que permite la entrada del aire procedente del exterior a través de unos orificios circundantes: Dependiendo del tamaño de los orificios (+), entrará más o menos aire. Por tanto la concentración de oxígeno (FiO2) que finalmente el paciente recibirá será mayor o menor. Con la ventana abierta la FiO2 conseguida es baja (24%) mientras que con la ventana cerrada se pueden conseguir FiO2 del 50%. Fuente imágenes: https://clinicalgate.com/oxygen-delivery-systems-inhalation-therapy-and-respiratory-therapy/ Sistemas de alto flujo [mascarilla tipo Venturi] Su correcta programación requiere seleccionar un flujo de O2 en el caudalímetro de la fuente y definir el grado de apertura de la ventana regulable (es decir la FiO2 que va a recibir el paciente). Existen varios modelos. Cada mascarilla trae una tabla orientativa sobre los flujos que debemos seleccionar para cada FiO2 posible. 13 10/06/2020 Sistemas de alto flujo [mascarilla tipo Venturi] Sistemas de alto flujo [mascarilla tipo Venturi] Dispositivo multiventuri Intersurgical https://youtu.be/chMEKtpem_0 14 10/06/2020 Sistemas de alto flujo [mascarilla tipo Venturi] Chiner, E., and G. Giner. "Manual SEPAR de procedimientos; Sistemas de oxigenoterapia." Barcelona: Editorial Respira (2014). Sistemas de alto flujo [cánulas nasales alto flujo] • Gafas nasales que aportan un flujo de oxígeno, solo o mezclado con aire, por encima del flujo pico inspiratorio del paciente. • Proporcionan flujos de entre 7 y 60l/m y pueden alcanzar una FiO2 de 100%. • El gas debe calentarse hasta un valor cercano a la temperatura corporal (34-40◦C) y se humidifica a 95100%;44mg/LH2O) para una mejor tolerancia. Dispositivo novedoso que supone una buena alternativa en situaciones como: • Insuficiencia respiratoria aguda. • Preoxigenación previa a la maniobra de intubación. • Tras la ventilación mecánica invasiva (destete del ventilador) • Oxigenoterapia en maniobras invasivas como las fibrobroncoscopias. • Oxigenoterapia en pacientes con enfermedades avanzadas a los que no se les va a conectar a la ventilación mecánica (donación órganos al final de la vida). 15 10/06/2020 Sistemas de alto flujo [cánulas nasales alto flujo] OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO CON CÁNULAS NASALES- SERVICIO URGENCIAS HOSPITAL LA FE https://youtu.be/Gf2iubVv5To Sistemas de alto flujo [cánulas nasales alto flujo] Extubating to Optiflow™ Flow Nasal High Flow therapy https://youtu.be/T-tGGsQsfkg 16 10/06/2020 Humidificación en oxigenoterapia En la fisiología respiratoria normal el aire ambiental inhalado es calentado y humidificado por las distintas estructuras del sistema respiratorio proximal (37 grados aproximadamente). Es fundamental saber cuándo y cómo utilizar la humidificación, pues un paciente sometido a oxigenoterapia con flujos altos no le da tiempo a procesar y calentar el aire que proviene del exterior. Una deficiente humidificación: Daño tisular por abrasión del oxigeno. Un exceso de humidificación puede provocar alteraciones (atelectasias por condensación e incluso edema pulmonar). Humidificación en oxigenoterapia [indicaciones] La utilización de nebulizadores y humidificadores, aumenta el riesgo de contaminación bacteriana. No se recomienda humidificar el O2 en: Personas con respiración espontánea y oxigenoterapia suministrada con sistema de bajo flujo. Oxigenoterapia por corto periodo de tiempo < a 24h, aunque el suministro sea por medio del sistema de alto flujo. No obstante, siempre hay que tener en cuenta las características de la persona y posibles beneficios individuales. Se recomienda humidificar el O2 en: Personas que requieren sistemas de O2 de alto flujo durante más de 24 horas Personas con molestias en las vías respiratorias superiores debido a la sequedad Personas con traqueotomía o vía aérea artificial. La humidificación también puede ser beneficiosa para pacientes con secreciones viscosas difíciles de expectorar, se recomienda utilizar una solución salina normal nebulizada. Fuente: síntesis de evidencia en Preevid (https://www.murciasalud.es/preevid/23308) y Preclic (http://www.preclic.com/2018/05/oxigenoterapia-humidificar-o-no.html) 17 10/06/2020 Humidificación en oxigenoterapia [Dispositivos] Contenedores de agua destilada a temperatura ambiente Nebulización Humidificación en oxigenoterapia [Dispositivos] Generador de alto flujo con humidificador An Introduction to the F&P AIRVO 2 for Nasal High Flow therapy https://youtu.be/uGZ8GGYxLhs 18 10/06/2020 Oxigenoterapia [Aplicaciones/otros dispositivos] • • • • • Ventilación pulmonar espontánea ✓ Traqueotomía (con ventilación pulmonar espontánea o mecánica) Ambu Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) Ventilación mecánica invasiva (VMI) Oxigenoterapia [Traqueotomía] La administración de oxigeno en pacientes con traqueotomía se realizará utilizando máscaras diseñadas especialmente que se adaptan a la anatomía del estoma y permiten administrar O2 con la FiO2 necesaria para asegurar una correcta oxigenación tisular. 19 10/06/2020 Oxigenoterapia [Bolsa de resucitación manual(AMBU)] Dispositivo manual que cuenta con: bolsa autohinchable, válvula unidireccional que impide la reinhalación de aire espirado, una toma de oxígeno conectable a un caudalímetro y una conexión para acoplar el dispositivo directamente a un tubo endotraqueal o cánula de traqueotomía, o bien para conectar una mascarilla que abarque nariz y boca. También puede llevar incorporado una bolsa reservorio de oxígeno. Es el sistema de primer uso ante una emergencia ventilatoria (15L/min). Oxigenoterapia [Bolsa de resucitación manual(AMBU)] Ventilación con balón de resucitación conectado a reservorio 20 10/06/2020 Oxigenoterapia [Ventilación mecánica] 4.1. Ventilación mecánica no invasiva (VMNI): - CPAP. - BiPAP. - Bolsa de resucitación manual (Ambú). 4.2. Ventilación mecánica invasiva (VMI): - Mascarilla laríngea. - Intubación orotraqueal. - Traqueotomía. - Cricotomía. Cricotiroidotomía. Oxigenoterapia [Ventilación mecánica no invasiva] La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) soporte ventilatorio administrado sin necesidad de invadir la vía aérea/ sin necesidad de intubación orotraqueal (IOT). Respiración espontánea con PEEP (Positive end-expiratory pressure). MONITOR + TUBULADURA + INTERFASE Indicaciones: • • • • • Estados de hipoventilación grave. Fatiga muscular. Hipoxemia tras administración de O2. Evitar la intubación OT. Apnea del sueño. 21 10/06/2020 Signos de hipoventilación • PaCO2 >55 mmHg • PaCO2 50-54mmHG + • Desaturación < 88% 5 min • 2 o más visitas a urgencias ultimo año por IR global o tipo 2 Oxigenoterapia [Ventilación mecánica no invasiva] En función del tipo de presión positiva que se aplica a las vías aéreas del paciente se diferencian dos modalidades de ventilación mecánica no invasiva (VMNI): C-PAP: Presión única Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) en el que se proporciona un flujo constante de aire a través de una máscara facial, ajustado según las necesidades de cada paciente. BiPAP Presión doble (Inspiratoria -IPAP- y espiratoria -EPAP-) Presión positiva en dos niveles que la máquina es capaz de alternar, ajustado también según las necesidades de cada paciente. 22 10/06/2020 Oxigenoterapia [Ventilación mecánica no invasiva] • TIPOS DE INTERFASE: - Nasal. Facial. Total face. Casco o Helmet. La elección correcta de la interfase mejora: •Tolerancia del paciente •El control de fugas •Menos complicaciones Oxigenoterapia [Ventilación mecánica invasiva] Colocación de una cánula o tubo en la tráquea del paciente a través del cual se lo ventila con ayuda de un respirador mecánico suministrándole una mezcla de aire con diferentes proporciones de oxigeno. Intubación orotraqueal (dispositivo infraglótico). Mascarilla Fastrach (dispositivo supraglótico con posibilidad de e infraglótico). Combitube. Cricotiroidotomía quirúrgica Indicaciones: Mantener la ventilación pulmonar en situaciones como: Insuficiencia respiratoria grave Paro cardiorrespiratorio Alteraciones neurológicas o neuromusculares Necesidad de aislar o proteger la vía respiratoria Traumatismo de cráneo con disminución de la conciencia Durante la anestesia … 23 10/06/2020 Oxigenoterapia [Ventilación mecánica invasiva] Intubación orotraqueal (IOT) Oxigenoterapia [Ventilación mecánica invasiva] Mascarilla Fastrach (dispositivo supraglótico con posibilidad de infraglótico). Combitube. 24 10/06/2020 Oxigenoterapia [Ventilación mecánica invasiva] Cricotiroidotomía quirúrgica Oxigenoterapia [Recomendaciones generales] • La oxigenoterapia debe ser titulada a la concentración más baja posible que consiga los objetivos de oxigenación arterial propuestos. • Se recomienda intentar alcanzar cifras dentro de los rangos de normalidad de oxigenación en todos los pacientes excepto en aquellos en riesgo de fallo respiratorio hipercápnico. • En general, los valores de referencia son SatO2 de 94-98% • En caso de riesgo de hipercapnia (pacientes obesos, con enfermedades neuromusculares, alteraciones de la caja torácica y otras enfermedades respiratorias crónicas como la EPOC): SatO2 de 88-92%. • La postura del paciente debe ser la que permita una mayor ventilación pulmonar en función de la situación clínica basal (pronación, supinación, Fowler). • Ante la administración de oxigenoterapia es fundamental mantener la vía aérea permeable y libre de secreciones o residuos que dificulten la ventilación/oxigenación (aspiración de secreciones). 25 10/06/2020 Oxigenoterapia [Recomendaciones generales] • En todo paciente que va a recibir oxigenoterapia, la oxigenación arterial debe ser monitorizada mediante pulsioximetría o gasometría arterial. • La pulsioximetría es una medida útil y no invasiva que puede proporcionar una información importante sobre el estado de oxigenación del paciente. Sin embargo, no sustituye de ninguna manera a la gasometría arterial en la monitorización del paciente en situación crítica (aguda o crónica reagudizada). • Será necesario realizar la gasometría arterial mediante punción transcutánea de una arteria periférica (preferentemente la radial)en estas situaciones: 1) al iniciar tratamiento con oxigenoterapia, 2) al iniciar la ventilación mecánica no invasiva, 3) en el diagnóstico de la insuficiencia respiratoria, 4) ante un deterioro clínico del paciente 5) en el seguimiento cercano (PaCO2 y pH)de pacientes con riesgo de IR hipercápnica. • La observación clínica y la experiencia no han sido sustituidas por la tecnología. Además de la medicación de la satuación arterial o gases arteriales es importante valorar del grado de disnea, síntomas de hipoxemia como cianosis, obnubilación, disminución de la diuresis y signos vitales anormales que puedan indicar secuelas tardías de hipoxia tisular. Oxigenoterapia [Recomendaciones generales] En pacientes con insuficiencia respiratoria crónica (por EPOC, ICC, fibrosis pulmonar…) la oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) ha demostrado incrementar la supervivencia. Se recomienda: • Valorar la adaptación del paciente con O2 terapia en su domicilio. • Ajustar el flujo de oxígeno tanto en reposo como durante el sueño o el ejercicio, a fin de conseguir una adecuada corrección de la hipoxemia sin provocar hipercapnia. • El tratamiento con OCD debe ser de al menos 16 horas/día aunque seria óptimo 24 horas. • La elección del sistema de administración de oxígeno depende del perfil de movilidad del paciente, pero sobre todo de la adecuada corrección de la hypoxemia (considerar la prescripción de una mochila portátil). • Educar al paciente y sus familiares: La educación se puede iniciar con conocimientos generales sobre la oxigenoterapia, sistemas de suministro y de liberación al paciente, humidificación, manejo de la oxigenoterapia, precauciones y mantenimiento de los equipos utilizados siempre adaptándolo al paciente y/o cuidador. 26 10/06/2020 Oxigenoterapia [Componentes de la educación] GUÍA PARA PACIENTES CON OXIGENOTERAPIA https://www.separ.es/node/728 Chiner, E., and G. Giner. "Manual SEPAR de procedimientos; Sistemas de oxigenoterapia." Barcelona: Editorial Respira (2014). Oxigenoterapia [Precauciones generales] Además de la información referida en apartados enteriores, es importante considerar los siguientes aspectos: • La oxigenoterapia con una FiO2 > 50% , pueden aparecer atelectasias de absorción, fenómenos de toxicidad por el oxígeno y depresión de la motilidad ciliar y de los mecanismos de defensa pulmonar. • Durante la aplicación de láser endobronquial a través del broncoscopio, se debe minimizar en lo posible la administración de O2 para evitar fenómenos de ignición dentro de la tráquea. • El riesgo de quemaduras se incrementa notablemente en presencia de una concentración de O2 elevada. • Se recomienda evitar el uso de vaselina en cara o en mucosas de boca y nariz, por el riesgo potencial inflamable de esta sustancia al ser un derivado del petróleo. En caso de sequedad en piel o mucosas, utilizer cremas hidratantes no inflamables. 27 10/06/2020 Oxigenoterapia [Precauciones generales] El oxígeno no es combustible, pero activa la combustión de las materias inflamables. Por tanto: • No se debe fumar en el local donde esté almacenado o se esté utilizando el oxígeno. • Es necesario ventilar sistemáticamente la habitación donde se utiliza. • El depósito de oxígeno debe estar como mínimo a unos 2 m de fuentes de cualquier llama (cocina, calentador, chimenea, etc.). No debe colocarse el depósito de oxígeno cerca de fuentes de calor (horno, radiador, aparatos eléctricos, etc.). • Se recomienda tener un extintor en la habitación donde se utiliza con más frecuencia. • Los depósitos (bombonas) deben mantenerse en posición vertical. Se han de tomar las medidas necesarias para evitar su vuelco. • No utilizar aerosoles ni disolventes. • No transportar los depósitos grandes en vehículos. • Las alargaderas de los sistemas de administración de oxígeno (gafas o mascarillas), sin empalmes, deben ser de 17 m aunque hoy día algunos equipos pueden aceptar hasta 30 m. Manejo de secreciones 1. Técnicas de asistencia para la tos: Tos asistida manual: - Inspiración máxima, seguida de retención de aire cerrando la glotis. - Insuflaciones con balón de resucitación hasta alcanzar máxima capacidad de insuflación (MIC). - Presión abomino-torácica para provocar la tos. 28 10/06/2020 Manejo de secreciones 6.1. Técnicas de asistencia para la tos: Insuflación-exuflacion mecanica (Cough-assist) Insp Esp Tiempo 2 seg 3 seg Presión (Cm H2O) +40 -40 Ciclo de tos: inhalación+ exhalación + pausa Secuencias: 4-5 ciclos de tos sucesivos Pausas: 20 a 30 segundos Tratamiento completo: 4 a 6 secuencias En ayunas (o 2h después de comer). Administrar mucolíticos/broncodilatadores previamente http://www.youtube.com/watch?v=oUMyb9h2-2w Aspiración de secreciones 29 10/06/2020 Aspiración de secreciones • OBJETIVO: - Eliminar las secreciones que puedan obstruir la vía aérea, para favorecer la ventilación pulmonar y prevenir las infecciones respiratorias. • TIPOS DE ASPIRACIÓN: - Aspiración orofaríngea y nasofaríngea: eliminar mediante aspiración, las secreciones de boca, nariz y faringe. - Aspiración traqueal por tubo endotraqueal (TET) o cánula de traqueostomía: eliminar las secreciones aspirando a través de una vía aérea artificial (tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía). Aspiración de secreciones • No aspirar de forma rutinaria, hacerlo solo cuando sea necesario. • Aspirar a personas conscientes puede producir náuseas y vómitos y favorecer una broncoaspiración. • La aspiración de secreciones puede producir bradicardia e hipotensión arterial por estimulación vagal. • La aspiración produce aumento de la presión intracraneal (PIC). Es necesario valorar el adecuado nivel de sedación y relajación antes de aspirar a enfermos con PIC elevada 30 10/06/2020 Aspiración de secreciones • Los signos y síntomas que indican la necesidad de aspiración en los pacientes no ventilados mecánicamente son: • En pacientes con ventilación mecánica, los signos y síntomas que indican necesidad de aspiración son: - Tos excesiva durante la fase inspiratoria del respirador. - Aumento de la frecuencia respiratoria. - Aumento de la presión pico. - Intranquilidad y ansiedad. - Disminución del volumen minuto. - Secreciones visibles. - Desadaptación del enfermo a la ventilación mecánica. - Estertores y sibilancias a la auscultación. - Disminución de la saturación de oxígeno. - Tos ineficaz. - Presencia de secreciones en el tubo endotraqueal. Aspiración de secreciones • PROCEDIMIENTO: - Proporcionar intimidad. - Informar al paciente sobre el procedimiento que se le va a realizar. - Solicitar la colaboración del paciente. - Colocarle en posición adecuada:. • Si está consciente, y tiene reflejo nauseoso, colocar en semifowler, con el cuello en hiperextensión para la aspiración nasal, y con la cabeza girada hacia un lado en la aspiración vía oral. • Si está inconsciente, colocarle en decúbito lateral, mirando hacia nosotros para evitar la caída de la lengua hacia atrás de forma que pueda obstruir la vía aérea. 31 10/06/2020 Aspiración de secreciones • Comprobar la presión negativa de la unidad ocluyendo el extremo de los tubos de succión antes de conectar la sonda de aspiración (presión negativa recomendada en adultos: 120-150 mmHg). • Oxigenar al paciente al menos 30 segundos, a menos que exista contraindicación, si presenta disminución de oxígeno y/o alteraciones del ritmo cardiaco durante la aspiración y si recibe oxígeno suplementario de forma continua. • Coger la sonda con la mano dominante y conectarla a la unidad de aspiración. Aspiración de secreciones • Calcular de forma aproximada la profundidad de inserción de la sonda (distancia entre el lóbulo de la oreja y la punta de la nariz). Lubricar el extremo de la sonda con lubricante hidrosoluble o con suero fisiológico. • En la aspiración orotraqueal, insertar la sonda a través de la boca suavemente a lo largo de un lateral hasta la orofaringe; en caso del enfermo inconsciente, a través de una cánula orofaríngea (cánula de Guedell®). • Insertar la sonda suavemente sin aplicar aspiración a través de la boca, o una ventana de la nariz. • Realizar la aspiración: para ello aplicar el dedo pulgar sobre el orificio de control de la aspiración, o desclampar la sonda. • Extraer la sonda sin rotación y aspirando de forma continua. 32 10/06/2020 Aspiración de secreciones • No prolongar la aspiración durante más de 15 segundos para evitar trauma en la mucosa e hipoxia. • Aumentar el aporte de oxígeno brevemente, si precisa. • En caso de necesitar otra aspiración, dejar descansar al paciente 20-30 segundos antes de introducir una nueva sonda. • Desechar la sonda utilizada y limpiar el tubo conector con agua estéril. • Dejar al paciente en una posición cómoda. • Asegurarse de que el equipo quede disponible para una próxima aspiración. Oxigenoterapia 34380 Enfermería médico-quirúrgica I Sesión P 2020/2021 Prof. Pilar Pérez Ros Prof. M Soledad Giménez Campos 33
