Enfoque diagnostico y terapéutico del primer episodio de infección del tracto urinario en pediatría

Enfoque diagnóstico y
terapéutico del primer
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tracto urinario en pediatría
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r
í
a
Jorge A. Mendoza Pertuz,
Pertuz, MD
Pediatra
Director Departamento de Pediatría
Hospital Universidad del Norte
Adriana Colmenares
Colmenares Martínez, MD
Residente segundo año de pediatría
Universidad del Norte
Ana Elvira Montero
Montero Carvajalino, MD
Residente primer año de pediatría
Universidad del Norte
Introducción
La infección del tracto urinario
urin ario (ITU) representa la tercera causa de las patologías infecciosas más frecuentes en pediatría, luego de las
infecciones del tracto respiratorio y del tracto
gastrointestinal, afectando aproximadamente al
2% de los varones y al 8% de las niñas
ni ñas menores
de siete años. La ITU en pediatría
pediatr ía cura dejando
cicatrices
cicatrice s que deterioran la función renal a largo
plazo, por lo cual debe considerarse la motivación
justificada del equipo de salud tratante para
la búsqueda activa de posibles anormalidades
anatómicas y funcionales de la vía urinaria.
En aras de facilitar el debido abordaje, se ha
intentado en las últimas décadas protocolizar
58 ■ Precop SCP
el uso racional de los estudios imagi nológicos;
nológicos;
sin embargo, son tan variados los escenarios
clínicos, la epidemiología y el contexto social
de los individuos en nuestro medio, que, a
pesar de que se tiene
t iene un conocimiento amplio
en la materia, no se ha logrado consensuar un
esquema uniforme de las indicaciones precisas
requeridas para la evaluación sistemática de
niñas y niños, lo cual incide directamente en la
disparidad de criterios que soportan las decisiones terapéuticas, profilácticas y de seguimiento
seguim iento
tomadas en el paciente con ITU.
En consideración a lo expuesto,
expues to, el objetivo
objetivo de
este artículo, partiendo de la revisión actualizada
de nociones básicas del tema, es recordar a los
Jorge A. Mendoza Pertuz, Adriana Colmenares Martínez, Ana Elvira Montero Carvajalino
lectores conceptos sobre enfoque integral del
primer episodio de IT U febril y proponer una
secuencia de estudio imaginológico, según
el soporte que brinda la literatura, aunado
a variables importantes como son el grupo
etario, el cuadro clínico y la evolución presentada de cada caso, que nos permita unificar
criterios, establecer diagnósticos precoces y
emplear tratamientos inmediatos y oportunos
que eviten finalmente las temibles secuelas
renales a corto, mediano y/o largo plazo
en nuestros pacientes pediátricos. Para tal
efecto, en el presente artículo, se tratar án los
siguientes aspectos: definiciones, epidemiología, factores de riesgo, fisiopatología, manifestaciones clí nicas, diagnóstico paraclínico
y radiológico, tratamiento, seguimiento, así
como sus respectivas conclusiones.
Definiciones
La infección del tracto urinario (ITU)
se define como la invasión, colonización y
proliferación bacteriana del tracto urinario,
que puede comprometer desde la vejiga hasta
el parénquima renal. L a presentación clínica
puede ser definida según s u localización y evolución, compromiso estructural y recurrencia.
1. Localización y evolución
• Cistitis o ITU baja: infección limitada a la vejiga
y a la uretra, más frecuente en niñas mayores
de dos años. Los pacientes reeren síntomas
limitados a inamación local como disuria,
poliaquiuria, urgencia miccional, orina turbia
y molestias abdominales bajas.
• Pielonefritis aguda o ITU alta: infección que
compromete el parénquima renal. Es la forma
más grave de ITU en niños. Los paci entes generalmente presentan síntomas sistémicos como
ebre alta, compromiso del estado general,
decaimiento, dolor abdominal, dolor lumbar
y, frecuentemente, vómitos, acompañados de
inadecuada tolerancia a la vía oral. Los dos
elementos clínicos que sugieren pielonefritis
o ITU alta son ebre mayor de 38,5°C y dolor
abdominal en ancos y/o en región lumbar.
• ITU grave o atípica: ITU alta que evoluciona en
forma tórpida. Se caracteriza por la presencia de
otros signos clínicos que sugieren alteraciones
anatómicas o funcionales de la vía urinaria, tales
como:
–
Chorro urinario débil.
–
Masa abdominal o vesical.
–
Aumento de creatinina.
–
Septicemia.
–
Falla de respuesta al tratamiento antibiótico a las 48
horas.
–
Infección por germen diferente a Escherichia coli.
2. Compromiso estructural
• Complicada: alteración en la estructura o función
de las vías urinarias demostrada por las imágenes.
• No complicada: sin alteración en la estructura o
función de las vías urinarias demostrada por las
imágenes.
3. Recurrencia
• ITU recurrente: denida como 3 o más ITU bajas,
2 o más pielonefritis o 1 pielonefritis más 1 ITU
baja en un período de un año.
• Recaída: recurrencia de la ITU por el mismo microorganismo con una separación en el tiempo
inferior a seis semanas.
• Reinfección: ITU recurrente por un microorganismo
diferente o el mismo con una separación superior
a seis semanas.
Ahora bien, además de las definiciones anteriormente mencionadas, la literatura contempla
otro concepto igual de relevante y que, por ende,
es necesario traer a colación, habida cuenta la
disociación clínico/paraclínica que representa:
• Bacteriuria asintomática: presencia de urocultivo
positivo y ausencia de marcadores inamatorios
en el examen de orina completo (OC) en pacientes
sin sintomatología clínica. Habitualmente es un
hallazgo en urocultivos tomados en seguimientos.
Estudios realizados a largo plazo no recomiendan
indicar tratamiento antibiótico, ya que no han
mostrado benecios en los grupos tratados.
CCAP  Volumen 12 Número 3 ■ 59
Enfoque diagnóstico y terapéutico del primer episodio de infección del tracto urinario en pediatría
Epidemiología
La ITU es la más común de las infecciones
bacterianas de la infancia, su origen se asocia
con frecuencia a la existencia de anormalidades
anatómicas de base que podrían desencadenar en
importantes complicaciones renales; no obstante,
cuando se acompaña de un estado febril, la probabilidad de dicha afectación se aumenta, pudiendo
incluso derivar en el desarrollo de cicatrices renales
y, por consiguiente, en otras consecuencias que
genera a largo plazo esta condición.
En el caso de las ITU febriles, se observa una
alta incidencia durante el primer año de vida en
ambos sexos, mientras que las no febriles son
más usuales en las niñas mayores de tres años. En
cuanto a la etiología de las infecciones urinarias,
el germen causal más frecuente de ITU es la E.
coli en aproximadamente el 80% de los episodios,
seguido de otros gérmenes como Klebsiella, Proteus y Staphylococcus spp., los cuales se asociarán
en menor o mayor medida según los factores de
riesgo de cada paciente (tabla 1).
edad, mientras que el restante (64%) representó
a los mayores de un año (pacientes entre 1 y 18
años), siendo en este último grupo más de las
dos terceras partes (70,5%) menores de cinco
años, con un promedio de tres años de edad
(figura 1). El género más frecuente del total
de pacientes fue el femenino en un 68,5% de
los casos (figura 2). En cuanto a la etiología, el
germen más usual también fue E. coli, con un
77,7% de los casos; seguido de Proteus mirabilis
y Klebsiella pneumoniae, con un 8,5 y 7,43%,
respectivamente (figura 3). En relación con la
distribución de los agentes etiológicos por sexo,
la E. coli fue más frecuente en ambos géneros;
sin embargo, se observa una mayor distribución
de gérmenes atípicos (diferentes a E. coli) en el
grupo de los varones.
Figura 1. Edad de presentación de primer episodio de ITU
febril en pacientes consultantes al Hospital Universidad del
Norte, Soledad (Atlántico)
< 1 año
> 1 año
< 1 año
36%
Tabla 1. Frecuencia de agentes
etiológicos de ITU en pediatría
Germen
Escherichia coli
Klebsiella
Proteus
Staphylococcus spp.
Pseudomonas
Enterobacterias
Enterococos
Serratia
%
(76-90)
(0,5-8)
(0,5-6)
(1-5)
(2)
(0,8-5)
(8)
(0,8)
Fuente: Anales de pediatría.
En nuestro medio, la situación epidemiológica
es extrapolable respecto de las estadísticas mundiales. Así, un estudio de la incidencia de ITU
en la población pediátrica consultante a nuestra
institución, Hospital Universidad del Norte en
el municipio Soledad (Atlántico), muestra que
el 36% de nuestros pacientes fueron menores
de un año, con un promedio de seis meses de
60 ■ Precop SCP
> 1 año
64%
Fuente: elaborada por los autores.
Figura 2. Distribución de ITU por sexo en pacientes
consultantes al Hospital Universidad del Norte,
Soledad (Atlántico)
Femenino
Masculino
Masculino
31,43%
Femenino
68,57%
Fuente: elaborada por los autores.
Jorge A. Mendoza Pertuz, Adriana Colmenares Martínez, Ana Elvira Montero Carvajalino
Figura 3. Frecuencia gérmenes aislados causales de ITU en pacientes consultantes al Hospital Universidad del Norte,
Soledad (Atlántico)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Bacterias
Citrobacter
freundii
Enterobacter
cloacae
Escherichia coli
Klebsiella
pneumoniae
Proteus
mirabilis
Pseudomona
aeruginosa
2,29
0,57
77,71
7,43
8,57
2,29
Fuente: elaborada por los autores.
Factores de riesgo
Se han descr ito diversos factores de riesgo
que aumentan la probabilidad de presentar
una ITU durante la infancia (tabla 2). Tradicionalmente, se ha enfatizado en identificar
rigurosamente el elemento desencadenante
del episodio de ITU, pues, más allá de tratar la infección aguda, siempre es deber del
equipo médico, en conjunto con la atención
y seguimiento de los cuidadores, la resolución de la causa subyacente. Contrario a lo
que comúnmente se cree, según Pediatrics in
Review, en su artículo publicado en el año
2011 acerca de ITU y reflujo vesicoureteral
(RVU) en lactante s y niños, no hay evidencia
sobre el incremento de riesgo de desarrollar
una ITU en la infancia por falta de higiene,
por el uso de baños de burbujas, por el cal ibre
uretral ni por el tipo de ropa interior usada,
por lo que, si bien estas siguen siendo recomendaciones necesarias para el cuidado de
todo niño y su vigilancia, no constituyen reales
factores de riesgo de la ITU, lo cual obliga a
ser mucho más exhaustivos en la investigación
de la verdadera causa desencadenante de la
enfermedad.
Tabla 2. Factores de riesgo de ITU en la infancia
Raza blanca para ambos sexos.
Ausencia de lactancia materna exclusiva.
Sexo masculino en el primer año de vida.
Constipación.
Disfunción miccional.
Diagnóstico antenatal de anomalía renal.
Reflujo vesicoureteral (RVU) o enfermedad renal.
Hipertensión arterial.
Fallo de medro.
ITU previa en los últimos seis meses.
Lesión espinal.
Sinequia de labios (en niñas).
* Fimosis patológica (después de los tres años de edad
y que se relacione como único factor de riesgo para la
ITU).
Cateterismo intermitente o persistente.
Relaciones sexuales recientes.
Historia familiar de ITU/RVU.
* No se recomienda la circuncisión rutinaria.
Fuente: Pedia tr Rev 2010;31(11):451-63.
CCAP  Volumen 12 Número 3 ■ 61
Enfoque diagnóstico y terapéutico del primer episodio de infección del tracto urinario en pediatría
Es importante anotar que, dependiendo de
los antecedentes y otros datos que puedan ser
recolectados en la historia clínica, será posible
sospechar de ciertos microorganismos bacterianos como agentes causales probables de la
ITU mucho antes de conocer el aislamiento
del germen en el urocultivo; es así como una
ITU con historia de litiasis renal se relaciona
con Proteus mirabilis; cateterismo invasivo, con
Pseudomonas aeruginosa; actividad sexual, con
Staphylococcus spp., entre otros ejemplos, lo
cual resulta relevante desde el punto de vista
terapéutico con respecto a la elección de la
terapia empírica inicial para cada paciente
en particular.
Fisiopatología
Existen dos vías de acceso hacia el tracto
urinario, la vía ascendente y la vía hematógena. La ascendente es la ruta más usual de
infección, ya que la colonización de la región
perineal por bacterias con potencial patogénico
a nivel del tracto urinario es habitual. La E.
coli, por ser el germen más frecuente en la
etiología de la infección del tracto urinario,
es el modelo de referencia para est udio de los
factores de virulencia, dentro de los cuales,
los más relevantes son las fimbrias (filamentos
proteínicos y glúcidos) tipo I y tipo P, que
permiten mayor adherencia al uroepitelio,
el cual se encuentra recubierto de moco rico
en residuos glúcidos que se unen a estas.
Luego del ascenso y adhesión al uroepitelio,
inducen una respuesta inf lamatoria mediada
por la respuesta inmune innata, generando
activación y migración de neutrófilos al sitio
de ataque, con la producción de citoquinas
proinflamatoria s que, dependiendo del lugar
y los factores de virulencia bacterianos, van a
desencadenar una respuesta sistémica y, por
ende, mayores secuelas.
As í mi smo, se ha n det ecta do factore s
protectores del huésped, como lo son el flujo
de orina en sentido descendente , que permite
el aclaramiento de las bacterias a nivel dis62 ■ Precop SCP
tal; el pH urinario ácido, la isostenuria y el alto
contenido de urea en la orina , que impiden el
crecimiento bacteriano; la presencia de proteína
de Tamm-Horsfall, la cual se une fuertemente
a las fimbrias, impidiendo la adhesión de
las bacterias al uroepitelio, y la aparición de
inmunoglobulina A secretora . La disregulación
de estos factores es, entonces, otra de las causas facilitadoras que contribuyen al ascenso,
colonización e infección bacteriana.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas en la infancia
son muy variadas y dependen en gran medida
de la edad del paciente y la local ización (alta
o baja) de la infección. A continuación, se
resumen los posibles signos y síntomas que
acompañan a la ITU según el grupo etario
del paciente (tabla 3).
Tabla 3. Manifestaciones clínicas según la edad
Neonatos y lactantes
Fiebre
Irritabilidad
Pobre ganancia de peso
Vómitos o rechazo a la
vía oral
Ictericia
Diarrea
Cambio en las
características de la orina
Preescolares, escolares y
adolescentes
Fiebre
Malestar general
Disuria y poliaquiuria
Incontinencia urinaria
Tenesmo vesical
Dolor abdominal o en
región lumbar
Cambio en las
características de la orina
Fuente: elaborada por los autores.
Diagnóstico
Frente a pacientes de diversas edades
pediátricas, con clínica en ocasiones poco
específica, la sospecha de IT U se establece con
un reporte de examen de orina (uroanálisis)
patológico. Se conoce que el gold standard
para el diagnóstico de ITU es el urocultivo,
el cual confirmará toda sospecha infecciosa
Jorge A. Mendoza Pertuz, Adriana Colmenares Martínez, Ana Elvira Montero Carvajalino
del tracto urinario conforme con el conteo de
las unidades formadoras de colonias aisladas
en relación con el método de recolección de
la orina utilizado en cada paciente. Una vez
se ha definido el diagnóstico y establecido el
tratamiento, el equipo médico tratante, tanto
ambulatorio como intrahospitalario (dependiendo del manejo que la condición clínica del
paciente requiera), puede presentar dudas de
cuáles deberían ser los estudios subsiguientes por realizar en el propósito de efectuar la
investigación más completa y oportuna posible,
generándose controversias en los manejos
adoptados a partir de la variedad de los cursos clínicos y los gr upos etarios enfrentados,
razón por la que responderemos algunas de
las preguntas más frecuentes relacionadas con
el diagnóstico de ITU.
¿Qué sensibilidad y especificidad
arrojan los parámetros evaluados en
el uroanálisis? (Tabla 4)
¿Qué paraclínicos solicitar en caso
de sospecha de ITU?
¿Cuál debe ser la técnica de
recolección de orina de primera
elección para la muestra en lactantes
y niños mayores?
•
•
•
•
Parcial de orina.
Gram de orina sin centrifugar.
Urocultivo más antibiograma.
Cuadro hemático completo más extendido de
sangre periférica (ESP).
• Proteína C reactiva (PCR).
• Pruebas de función renal: BUN y creatinina
(hallar tasa de filtración glomerular) (pruebas
para paciente hospitalizado o en caso de manejo con aminoglucósido).
Procesada la muestra de orina, cuyo tiempo
no debe exceder los 30 minutos posteriores
a su recolección, se analizarán los reportes
obtenidos. Se puede considerar un uroanálisis sospechoso de ITU ante las siguientes
situaciones:
•
•
•
•
•
•
•
pH alcalino.
Disminución de la concentración.
≥ 5 leucocitos/campo en orina no centrifugada
y ≥ 10 leucocitos/campo en orina centrifugada.
Bacteriuria ++.
Nitritos positivos.
Estereasa leucocitaria.
Gram de orina sin centrifugar positivo.
Tabla 4. Sensibilidad y especificidad de los parámetros
evaluados en el uroanálisis para ITU
Prueba
Estereasa
Nitritos
Leucocitos
Bacterias
Nitritos
Estereasa o nitritos o
microscopia
Gram de orina sin
centrifugar
Sensibilidad
83%
53%
78%
81%
93%
Especificidad
78%
98%
81%
83%
72%
99%
70%
90,3%
93,5%
Fuente: Pe diatr Rev 2010;31(11);451-63.
En el lactante y el niño incontinente, debe
emplearse una técnica de recolección estéril:
cateterismo vesical o punción suprapúbica. El
cateterismo vesical sería la técnica por considerar
como primera opción (aunque no excluye cierto
riesgo de contaminación), salvo en varones menores de un mes o niños con fimosis importante, en
quienes se recomienda la punción suprapúbica.
Actualmente, no se aconseja la bolsa recolectora, pues estudios observacionales estiman alto
riesgo de contaminación y bajo valor predictivo
positivo de los urocultivos recogidos mediante
la bolsa perineal (nivel III) y en la opinión de
expertos (nivel IV). Grado de recomendación
propuesto: C.
En el niño mayor continente (mayor de
dos años), se sugiere recoger orina limpia de
la mitad del chorro miccional. Este método
presenta unos indicadores de validez aceptables
en relación con la punción suprapúbica, pero su
utilización implica la asunción de cierto riesgo
de error, aunque no justificaría en principio
CCAP  Volumen 12 Número 3 ■ 63
Enfoque diagnóstico y terapéutico del primer episodio de infección del tracto urinario en pediatría
el empleo de técnicas más invasivas. Para su
realización, el encargado de la recolección de la
muestra debe asegurarse de la limpieza aséptica
y antiséptica de los genitales externos; en los
varones, la orina debe recogerse con el prepucio
lo más posiblemente retirado.
Importante: verificar y confirmar, previamente a la recolección de la muestra, que el
material por utilizar, incluyendo el recipiente,
sea estéril.
¿Cómo confirmar la ITU con
urocultivo según el método de
recolección de la orina? (Tabla 5)
Tabla 5. Criterios de confirmación de ITU según el método
de recolección de la orina
Método de
recolección
Punción suprapúbica
Sondeo transuretral
Segundo chorro
Recolector
Nº de
organismos
1
1
1
1
Nº de colonias
por ml
>1
> 10.000
> 100.000
> 100.000
Fuente: Rev Chil Pediatr 2012;83(3):269-78.
¿Cómo sospechar la localización de
una ITU según clínica y reactantes de
fase aguda?
Depende del tipo de estructura del tracto
urinario que se encuentre afectado: alta o baja.
1. ITU alta
•
Pielonefritis: presenta fiebre > 38,5°C, asociada a
signos biológicos de inflamación, por ejemplo,
la proteína C reactiva (PCR), la procalcitonina
o la velocidad de sedimentación globular (VSG)
aumentadas. Comporta un riesgo potencial de
lesión renal con aparición de cicatrices corticales.
Criterios de pielonefritis clínica
A pesar de que la literatura recomienda la
gammagrafía con DMSA (ácido dimercaptosuccínico)
64 ■ Precop SCP
como método diagnóstico de la pielonefritis
aguda (PNA), nuevas revisiones y consensos
de organizaciones internacionales contemplan que a un paciente en quien s e evidencie
fiebre mayor de 38,5°C más dolor abdominal
o a nivel de región lumbar se le considerará
con diagnóstico de pielonefritis clínica (PC),
dada la alta sensibilidad de los síntomas; no
obstante, las manifestaciones clínicas de los
neonatos, lactantes y preescolares pueden
resultar inespecíficas e imprecisas, por lo que
difícilmente podemos identificar en la mayoría
de los casos la presencia de dolor abdominal
o lumbar, razón por la cual, en e stos casos, se
podrán emplear ayudas paraclínicas (anteriormente utilizadas como criterios de Jodal para
sospecha de pielonefritis), con las que actualmente se sabe se incrementa la sensibilidad
para confirmación del diagnóstico ‘clínico’
de la pielonefritis, sin que haya nece sidad de
recurrir inmediatamente a la radiación propia
de la DMSA. Lo a nterior en concordancia con
estudios que han confirmado que, al realizarse
DMSA en los pacientes con PC, las gammagra fías resultarán positivas en un alto porcentaje
(80%) de los casos en menores de ci nco años
con picos promedio entre 1 y 2 años de edad
(veremos su indicación más adelante, en el
estudio radiológico de la IT U).
En este orden de ideas, para la PC, se
requiere la presencia obligatoria de fiebre
mayor o igual a 38,5°C más el dolor abdominal /lumbar, y/o dos de los criterios que se
detallan en la tabla 6.
Tabla 6. Criterios paraclínicos complementarios para
diagnóstico de pielonefritis clínica
Fiebre > 38,5°C + dos de los siguientes criterios:
Leucocituria > 25 en varones y > 50 en mujeres
Densidad urinaria < 1.010
Leucocitosis mayor de 20.000
VSG > 25 mm
PCR > 20 mg/l
Retención de nitrogenados
Fuente: elaborada por los autores.
Jorge A. Mendoza Pertuz, Adriana Colmenares Martínez, Ana Elvira Montero Carvajalino
2. ITU baja
•
Cistitis: puede presentar fiebre, usualmente <
38,5°C, con presencia de síntomas miccionales y ausencia de dolor lumbar. No comporta
riesgo de lesión del parénquima renal.
¿Cuáles son las pruebas
radiológicas empleadas en el
estudio de pacientes con ITU
confirmada?
•
Ecografía renal y de vías urinarias: sensibilidad del 77-80% y especificidad del 97-99%:
– Indicada en todo paciente con ITU febril o afebril.
– Método rápido, no invasivo, sin emisión de radiación y de menor costo.
– Permite definir anatomía y tamaño renal.
– No descarta reflujo vesico-ureteral (RVU), pielonefritis ni cicatrices renales.
•
Gammagrafía renal con DMSA: sensibilidad
del 85% y especificidad del 95%.
– Indicada en el caso de pielonefritis clínica, anormalidades en ecografía renal, ITU grave/atípica o
ITU recurrente según especificaciones del grupo
etario.
– Evalúa extensión del compromiso y la función
renal.
La radioisotópica reduce la irradiación, pero
no permite clasificar el RVU ni proporciona
información anatómica de la rodilla. Se utiliza
para seguimiento.
• Tomografía renal computarizada con contraste: es sensible en el diagnóstico de pielonefritis; sin embargo, debido a su radiación (mayor RRL), se debe realizar de forma
selectiva en los casos en los que se sospecha
de complicaciones como absceso renal o pielonefritis xantogranulomatosa.
• Resonancia magnética: el American College
of Radiology reporta que una pequeña serie
de casos demostró que la resonancia magnética (RM) tiene una alta sensibilidad para la
detección de pielonefritis, comparable con
DMSA, pero el papel de la RM en la predic ción de la presencia de RVU de alto grado o
riesgo de desarrollo de cicatrices renales es
desconocido. La RM tiene una ventaja sobre
la ecografía renal y DMSA en la demostración
de las malformaciones congénitas y la displasia
renal; no obstante, la resonancia magnética no
se utiliza de forma rutinaria en la evaluación
de los niños con ITU debido a su alto costo,
baja disponibilidad y la necesidad de sedación
en los pacientes más pequeños.
– Es el patrón de oro para detectar pielonefritis
aguda y cicatrices renales.
– Alto nivel de radiación relativa (relative rate level,
RRL).
– En las últimas décadas, realizada en el tiempo 0
¿Cuáles son las pruebas
radiológicas que se deben llevar a
cabo en un paciente con ITU según
el grupo etario?
de la ITU para ‘confirmar diagnóstico’ de pielonefritis aguda y repetida entre los 4-6 meses subsiguientes para evaluación de cicatrices renales
(se han revaluado las indicaciones mencionadas
por el RRL. Ver tabla 7 e indicaciones de los tests
imaginológicos en la actualidad).
• Cistouretrografía miccional: las pruebas
ideales para detectar RVU son la cistouretrografía mic cional convencional con contraste y
la cistouretrografía radioisotópica. La primera
permite demostrar y clasificar el RVU, y establecer la presencia de uretroceles, divertículos
vesicales o valvas de la uretra posterior, por lo
que es de elección para el estudio inicial del
síndrome de eliminación disfuncional (SED).
En el año 2012, se publican en la European Urology las guías clínicas para la evaluación de la ITU febril en niños, según las
diferentes organizaciones internacionales:
European Association of Urology (EAU), European Society for Pediatric Urology (ESPU),
American Acade my of Ped iactrics (A AP),
European Society of Pediatric Radiology
(ESPR) y National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE). A continuación,
se describen las indicaciones radiológicas
para estudio de ITU febril según cada una
de ellas y dependiendo del grupo etario de
cada paciente (tabla 7):
CCAP  Volumen 12 Número 3 ■ 65
Enfoque diagnóstico y terapéutico del primer episodio de infección del tracto urinario en pediatría
Tabla 7. Guías clínicas para la evaluación de la ITU febril en niños
Organización
Pruebas imaginológicas
iniciales
Indicaciones para cistouretrografía
Indicaciones para
miccional
gammagrafía con DMSA*
PC, ITU afebril (niños antes del año de
PC
edad), ITU recurrente en niñas.
ITU recurrente, hidrouréter,
No recomendado excepto
hidronefrosis, cicatriz renal.
para estudio de PC.
EAU/ESPU
US y CM o DMSA
AAP
US
ESPR
US y DMSA
Evidencia de compromiso renal en
DMSA.
NICE
US
• < 6 meses: ITU recurrente o atípica.
• 6 meses y 3 años: ITU recurrente o
atípica y:
– Hidrouréter
– Hidronefrosis
PC
• < 3 años: ITU recurrente
o atípica.
• > 3 años: ITU recurrente
solamente.
– Historia familiar de RVU
• > 3 años: ninguna.
US: ultrasonido (renal y de vías urinaria). CM: cistouretrografía miccional. DMSA: gammagrafía con DMSA. PC:
pielonefritis clínica (interpretada según el artículo como ITU febril). ITU: infección del tracto urinario.
* Diferida.
Fuente: tomada de European Urology 2012;61:773-82.
Teniendo en cuenta lo anterior, resumimos a
continuación las indicaciones de los tests imaginológicos utilizados en el estudio de ITU:
•
•
Ecografía renal y de vías urinarias: todo paciente
con antecedente de anomalía renal o de la vía urinaria detectada en ecografía obstétrica materna o
primer episodio de ITU confirmada en el paciente.
Gammagrafía con DMSA: de acuerdo con lo comentado en relación con el diagnóstico clínico
de la pielonefritis, organizaciones y asociaciones
a nivel mundial han concluido que es de mayor
utilidad y beneficio para el paciente en términos
de disminución de la radiación la realización de
la DMSA diferida entre 4 a 6 meses posterior al
evento infeccioso, con el fin de identificar cicatrices
renales, resultando redundante y perjudicial para el
paciente en contraste su indicación inmediata, ya
que el 80% de los casos de pielonefritis clínica en
menores de cinco años con picos promedio entre
1 y 2 años de edad tendrán DMSA positivas, por lo
que no tiene sentido someter al paciente al tercer
nivel más alto de radiación relativa solo para confirmar lo que clínicamente ya se ha diagnosticado
y que, por lo tanto, no modificará decisiones en
66 ■ Precop SCP
•
la conducta asumida; sin defecto del seguimiento obligatorio que debe efectuarse entre las 16 y
24 semanas después de la pielonefritis, conforme
lo publica el American College of Radiology en
su artículo “ACR appropriateness criteria”, en el
2012. En cuanto al grupo etario, se recomienda la
DMSA después de los tres años de edad, solo en
caso de presentar ITU recurrente debido al riesgo
de cicatrices renales múltiples e insuficiencia renal
secundaria.
Cistouretrografía miccional: aconsejada en las ITU
recurrentes o atípicas en menores de tres años de
edad, PC, ITU afebril (niños antes del año de edad),
ITU recurrente en niñas, malformaciones renales y
de la vía urinaria, como hidrouréter, hidronefrosis o
antecedentes familiares de RVU. No se recomienda
después de los tres años de edad, en el entendido
que es muy poco probable que la causa a esta edad
de un primer episodio de ITU sea secundaria a
RVU, pues en este período los RVU grado I, II y III
asintomáticos han debido resolverse espontáneamente y, en caso de presentarlo en mayor grado,
la sintomatología infecciosa ha de manifestarse en
rangos de edades inferiores.
Jorge A. Mendoza Pertuz, Adriana Colmenares Martínez, Ana Elvira Montero Carvajalino
Tabla 8. Indicaciones de estudios imaginológicos en pacientes con primer episodio de ITU confirmado según grupo etario,
situación clínica y tipo de evolución
Grupo etario
Menor de 6 meses
Estudio radiológico
Ecografía
Menor de 6 meses
DMSA diferida
Menor de 6 meses
CUMS**
De 6 meses a 3 años
Ecografía
De 6 meses a 3 años
DMSA diferida
De 6 meses a 3 años
CUMS**
Mayor de 3 años
Ecografía
Mayor de 3 años
Mayor de 3 años
Buena evolución
Sí
PC o anormalidad en
ecografía.
ITU grave/atípica
Sí
ITU recurrente
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
DMSA
No
Opcional
Sí
CUMS**
No
No
No
PC, ITU afebril (niños antes del
año de edad).
Sí
PC o anormalidad en
ecografía.
PC, ITU afebril (niños antes
del año de edad), DMSA
patológica, hidrouréter,
hidronefrosis, historia familiar
de RVU.
Opcional: se considera en casos de pielonefritis clínica o anormalidades de la ecografía renal en primer episodio de ITU.
** Para realización de CUMS, debe encontrarse paciente con ITU tratada (urocultivo negativo). Solicitar con placa
posmiccional.
Fuente: elaborada por los autores.
Se presentan, adicionalmente, en la tabla 8, las
indicaciones de los estudios en mención de acuerdo
con las situaciones clínicas de cada paciente ya
descritas, grupo etario y tipo de evolución del
proceso infeccioso del tracto urinario.
Tratamiento
Criterios de hospitalización (tabla 9).
Tabla 9. Criterios de hospitalización del paciente con ITU
Paciente menor de tres meses
Intolerancia a la vía oral/deshidratación
Estado tóxico
Pielonefritis clínica
Anomalías en las vías urinarias
Reconsulta con ITU activa/falla terapéutica ambulatoria
Fuente: elaborada por los autores.
Terapia antibiótica empírica inicial
Se debe tener en cuenta que la terapia antibiótica empírica inicial que se adoptará como
manejo del paciente obedecerá a la epidemiología
de cada institución de salud, donde necesariamente debe tenerse amplio conocimiento
estadístico sobre los comportamientos de las
infecciones y su respuesta a los grupos antibióticos disponibles e indicados para cada una
de las situaciones clínicas. Debe compartirse y
difundirse esta información a través de comités
científicos para el control de infecciones, en un
tiempo regular y establecido por cada centro;
esto con el fin de evaluar la resistencia bacteriana y proposición de medidas de impacto que
busquen erradicarla en caso de que existiese.
Entendido lo anterior, nos remitiremos a
los esquemas terapéuticos de primera elección
indicados en la literatura para el manejo de
CCAP  Volumen 12 Número 3 ■ 67
Enfoque diagnóstico y terapéutico del primer episodio de infección del tracto urinario en pediatría
ITU en concordancia con el cuadro clínico y el
grupo etario de cada paciente, en quien debe
evaluarse clínicamente su evolución y respuesta
al tratamiento, definiendo, posteriormente,
con el reporte de antibiograma, la necesidad
de rotación antibiótica o no, según sea el caso.
•
ITU no complicada: se considera a partir de
los cuatro meses con las descripciones ya
mencionadas.
Monoterapia. Tratamiento 5-7 días/ nivel de
evidencia B (tabla 10).
la prescripción de las dosis de medicamentos
en neonatos, se debe consultar al vademécum
neonatal Neofax, ya que varían de acuerdo con
la edad gestacional y posnatal.
Para los pacientes entre 1 y 4 meses de edad,
se puede recurrir a monoterapia dependiendo del
estado general del paciente; sin embargo, se h a
descrito la Listeria monocytogenes como germen
asociado a procesos infecciosos en este grupo
etario, por lo que la ampicilina es una buena
elección para indicar en terapia biconjugada.
Tabla 10. Antibióticos de primera línea enterales para
manejo de ITU no complicada
Antibiótico
Cefalexina
Ácido nalidíxico
Nitrofurantoína
Mayor de cuatro meses (tabla 12)
Dosis
50 mg/kg/día
55 mg/kg/día
5-7 mg/kg/día
Tabla 12. Antibióticos disponibles para manejo de ITU
complicada en el mayor de cuatro meses
Antibiótico
Ampicilina
Amikacina
Gentamicina
Cefalotina
Cefradina
Cefotaxime
Ceftriaxona
Fuente: elaborada por los autores.
• ITU complicada: tratamiento 7-14 días/nivel de
evidencia A.
Recién nacido y menor de cuatro meses
Los siguientes son los antibióticos disponibles
para su indicación (tabla 11).
Tabla 11. Antibióticos disponibles para manejo de ITU
complicada en RN y menor de cuatro meses
Antibiótico
Ampicilina
Amikacina
Gentamicina
Cefalotina
Cefotaxime
Ceftriaxona
Dosis
75-100 mg/kg/día
15 mg/kg/día
4-7 mg/kg/día
150 mg/kg/día
100-150 mg/kg/día
75 mg/kg/día
Dosis
75-100 mg/kg/día
15 mg/kg/día
4-7 mg/kg/día
80-160 mg/kg/día
50-100 mg/kg/día
100-150 mg/kg/día
75 mg/kg/día
Fuente: elaborada por los autores.
Es importante anotar que la administración
de antibióticos orales a las dosis y horarios indicados tiene igual eficacia que los antibióticos
administrados de forma intravenosa. Recordar
ajustar tratamiento de acuerdo con evolución
clínica y reporte de antibiograma.
¿Qué pacientes con ITU
confirmada requieren terapia
antibiótica profiláctica?
Fuente: elaborada por los autores.
No en todos los pacientes debe realizarse,
sino solamente si:
En caso de neonato con sepsis temprana por
ITU, se sugiere terapia biconjugada con ampicilina/aminoglucósido; en caso de sepsis tardía,
ampicilina/cefalosporina de segunda o tercera
generación (la ceftriaxona en neonatos ha de
evitarse por el r iesgo de ictericia neonatal). Para
•
68 ■ Precop SCP
•
•
Hay presencia de ectasias pielocaliciales severas
sin ITU o leves/moderadas/severas con ITU (hasta
resolución de la ectasia, seguimiento ecográfico).
Es menor de dos años con ITU febril, hasta completar estudio de imágenes.
RVU G III o mayor hasta cistouretrografía normales
Jorge A. Mendoza Pertuz, Adriana Colmenares Martínez, Ana Elvira Montero Carvajalino
por un año, ya que pacientes con grados menores de reflujo tienen baja posibilidad de presentar una nueva ITU febril.
• Se presenta vejiga neurógena/inestable hasta
control de esfínter urinario diurno/nocturno
mínimo por un año.
• Son niños que poseen cálculos infecciosos.
• Hay ITU recurrente (individualizar el caso y detectar la causa).
• Se maniesta pielonefritis unilateral o bilateral
(individualizar el caso y detectar la causa).
Es esencial recordar que la profilaxis antibiótica
será siempre independiente de los reportes de
sensibilidad de los antibiogramas correspondientes
a urocultivos positivos para ITU, pues esta no va
dirigida a la bacteria en particular desencadenante
de la última infección, sino al grupo de posibles
agentes causales de próximas ITU, según los
factores de riesgo identificados en cada paciente.
¿Cuáles antibióticos
utilizar para la profilaxis?
Se recomienda su uso continuado hasta que
se hayan concluido los estudios tendientes a
esclarecer la causa de la ITU. Se detallarán más
adelante las situaciones especiales que requieren
indicación de profilaxis.
Tabla 13. Antibióticos disponibles para profilaxis de ITU no
complicada según grupo etario
Amoxicilina
Menores de
cuatro meses
Cefalexina 15-25
mg/kg/día
Amoxicilinaclavulanato
Fuente: elaborada por los autores.
Un artículo publicado en el año 2005 en la
Revista Chilena de Infectología Práctica acerca de
infección urinaria en la infancia señaló que el
uso de sustancias acidificantes de la orina no han
mostrado una gran utilidad para evitar la ITU,
a excepción del jugo de arándano ( cranberry),
que pareciera tener una especial utilidad en este
sentido. Aún deben continuarse desarrollando
estudios que tengan significancia estadística
en pediatría.
Seguimiento
¿Cómo definir curación de ITU?
•
•
•
Urocultivo intratratamiento a las 72 horas negativo.
Urocultivo 48-72 horas postratamiento negativo.
Dos urocultivos 30 y 60 días postratamiento
negativo.
¿Cómo realizar seguimiento
apropiado a pacientes con ITU?
La elección del antibiótico para profilaxis en
ITU depende del grupo etario tratado. En general,
se acepta brindar el 30% de la dosis terapéutica
del medicamento elegido como dosis profiláctica y
su administración en horario nocturno (tabla 13).
Neonatos
Terapia adyuvante
Mayores de
cuatro meses
Cefalexina 1525 mg/kg/día
Ac. nalidíxico 30
mg/kg/día
Nitrofurantoína
1-3 mg/kg/día
TMS 2 mg/kg/día
•
•
•
Control mensual de urocultivo por tres meses
(para el caso de único episodio de ITU).
Para el caso de ITU recurrente, si resultan negativos, continuar con un urocultivo cada 3 meses
por 6 meses.
Si persisten negativos, se hace control pediátrico
anual.
¿Cuándo referir
al nefrólogo pediatra?
Se deberá referir al nefrólogo pediatra a los
niños con ITU y alteraciones anatómicas o funcionales del aparato urinario, PNA confirmada,
ITU recurrente y los que van a ser o han sido
sometidos a procedimientos urológicos. Algunas
situaciones clínicas ejemplares son:
•
•
•
•
•
Paciente con vejiga neurogénica.
Anormalidad anatómica de tracto urinario.
RVU grado IV o V.
Evidencia de cicatrices renales.
Alteración de la función renal o HTA.
CCAP  Volumen 12 Número 3 ■ 69
Enfoque diagnóstico y terapéutico del primer episodio de infección del tracto urinario en pediatría
Conclusiones
•
•
•
•
Los conceptos generales de la historia natural
de la ITU no han variado en gran magnitud; sin
embargo, el enfoque diagnóstico, más aún que
el terapéutico, sigue siendo motivo de controversias en la actualidad.
A todo paciente con ITU conrmada se le debe
realizar una ecografía renal y de vías urinarias.
La gammagrafía con DMSA sigue siendo el gold
standard para diagnóstico de PNA; no obstante, es posible disminuir la radiación a nuestros
pacientes pediátricos aplicando criterios para
diagnóstico de PC, limitando así la realización de
esta prueba a un solo momento (seguimiento) a
los 4-6 meses posteriores al episodio de ITU alta,
con el fin de investigar presencia de cicatrices
renales que modifiquen decisiones en el plan de
manejo por seguir.
La incidencia de RVU disminuye con la edad, por
lo que imágenes como la cistouretrografía miccional son cada vez más restringidas a partir de la
edad preescolar, en las que no son requeridas para
orientación del tratamiento de estos pacientes.
70 ■ Precop SCP
•
•
•
•
El tratamiento de cada paciente se basará, en
primer lugar, en la epidemiología de la comunidad donde se presente el episodio de ITU;
en segundo lugar, en la evolución clínica; y, en
tercer lugar, en el reporte final del antibiograma.
La prolaxis antibiótica se encuentra cada vez más
restringida a situaciones especiales de la ITU.
La mejor conducta terapéutica y proláctica es
la detección y resolución de la causa subyacente
de la ITU.
Existen conceptos y guías de manejo aportadas
recientemente por las diferentes organizaciones
internacionales que orientan a criterios en consenso para el estudio radiológico de los pacientes
pediátricos, teniendo en cuenta el grupo etario
y la situación clínica particular de cada uno de
ellos, todas con el fin de disminuir perjuicios
para nuestros niños e, indirectamente, evitar el
abuso y despilfarro de recursos. Sin embargo, no
debemos olvidar que las guías de atención clínica
son orientadoras de nuestras conductas, mas no
camisas de fuerza para la toma de las decisiones.
Jorge A. Mendoza Pertuz, Adriana Colmenares Martínez, Ana Elvira Montero Carvajalino
Algoritmo 1. Abordaje del paciente con sospecha de ITU
Anamnesis/examen físico completo y detallado con búsqueda de
posibles factores de riesgo de la probable ITU
Sospecha de ITU afebril
Sospecha de ITU febril
Solicitar estudios
paraclínicos
Cuadro hemático completo
más ESP PCR - VSG
Parcial de orina*
Gram de orina sin
centrifugar*
BUN y creatinina (hallar TFG
para paciente hospitalizado
o en caso de manejo con
aminoglucósido)
Parcial de orina*
Gram de orina sin
centrifugar
Resultados patológicios
Sospecha de ITU febril
Resultados patológicios
Sospecha de ITU afebril
UROCULTIVO MÁS
ANTIBIOGRAMA*
Positivo
ITU Febril confirmada/pielonefritis
clínica (según criterios)
ITU afebril confirmada
Definir tratamiento ambulatorio vs. hospitalario (ver criterios de hospitalización)
Iniciar terapia antibiótica empírica inicial de acuerdo a epidemiología
institucional y de la comunidad. Reajustar tratamiento antibiótico según
evolución clínica y antibiograma
Iniciar estudios imaginológicos (ver algoritmo 2)
Confirmada
*Recolección de muestra: para lactantes menores de dos años y niños incontinentes por sondaje vesical. Para mayores recurrir
a la técnica del chorro medio previa asepsia y antiasepsia en ambos casos.
Nota: en caso de urocultivo negativo se descarta la sospecha de ITU. Paciente continuará con vigilancia clínica y seguimiento
por pediatría ambulatoriamente.
Fuente: elaborado por los autores.
CCAP  Volumen 12 Número 3 ■ 71
Enfoque diagnóstico y terapéutico del primer episodio de infección del tracto urinario en pediatría
Algoritmo 2. Abordaje imaginológico del paciente con primer
episodio de ITU confirmada
ITU confirmada
ITU afebril
ITU febril/pielonefritis clínica
Solicitar estudios radiológicos
Cistouretrografía con placa
posmiccional***
Gammagrafía renal con DMSA diferida**
Ecografía renal y de
vías urinarias
Para todos los grupos
etarios independiente de la
evolución clínica*
<3 años + evolución A: si presenta PC o
anormalidad en ecografía
<3 años + evolución B o C
>3 años + evolución B: si presenta PC o
anormalidad en ecografía
>3 años + evolución C
No se recomienda en >3 años + evolución A
< 3 años + evolución A: PC, ITU afebril
(niños antes del año de edad), ITU
recurrente, DMSA patológica, hi drouréter,
hidronefrosis, historia familiar de RVU, ITU
grave/atípica.
No se recomienda en >3 años + evolución
tipo A, B ni C.
Hallazgos patológicos presentes
Tratar el episodio de ITU
Iniciar profilaxis antibiótica según su indicación****
Tratar la causa con equipo multidisciplinario pediátrico: nefrólogo/urológo/cirugía
Continuar programa de seguimiento hasta resolver causa subyacente y considerar curación
*Evolución clínica
A. Buena evolución con respuesta al tratamiento
B. ITU grave / atípica
C. ITU recurrente
**Diferida: 4 a 6 meses posterior al episodio de ITU
***Se realiza con episodio de ITU ya resuelto.
****Indicaciones de profilaxis
-Presencia de ectasias pielocaliciales severas sin ITU o leves / moderadas / severas con ITU
(Hasta resolución de la ectasia - seguimiento ecográfico)
- Menor de 2 años con ITU febril, hasta completar estudio de imágenes
-RVU G III o mayor hasta cistouretrografía normales por un año
-Vejiga neurógena/inestable hasta control de esfínter urinario diurno nocturno mínimo por un año
-Niños con cálculos infecciosos
-ITU recurrente (individualizar el caso y detectar la causa)
-Pielonefritis unilateral o bilateral (individualizar el caso y detectar la causa)
Fuente: elaborado por los autores.
72 ■ Precop SCP
Jorge A. Mendoza Pertuz, Adriana Colmenares Martínez, Ana Elvira Montero Carvajalino
Lecturas recomendadas
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Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering
Committee on Quality Improvement and Management,
Roberts KB. Urinary tract infection: clinical practice
guideline for the diagnosis and management of the initial
UTI in febrile infants and children 2 to 24 m onths. Pediatrics
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2.
Feld LG, Mattoo TK. Urinary tract infections and
vesicoureteral reflux in infants and children. Pediatr Rev
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Finnell SM, Carroll AE, Downs SM; Subcommittee on
Urinary Tract Infection. Technical report--Diagnosis and
management of an initial UTI in febrile infants and young
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Rahul GB, Tamara AK, Frederick CP. Pediatric urinary tract
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CCAP  Volumen 12 Número 3 ■ 73
Enfoque diagnóstico y terapéutico del primer episodio de infección del tracto urinario en pediatría
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24. Se define
la bacteriuria
asintomática como:
A. tres o más ITU bajas en un período de
un año
B. presencia de fiebre y dolor lumbar con
uroanálisis patológico
C. falla de respuesta al antibiótico a las
48 horas
D. urocultivo positivo en ausencia
de marcadores inflamatorios en el
uroanálisis en pacientes sin síntomas
clínicos
25. En cuanto a la
infección de vías
urinarias, es cierto que:
A. es poco frecuente en la infancia
B. tiene alta incidencia en la edad escolar,
sobre todo en varones
C. el germen más frecuentemente
involucrado es la Pseudomonas
aeruginosa
D. la presencia de fiebre en el contexto de
una infección de vías urinarias aumenta
la probabilidad de compromiso renal
26. Se constituyen
factores de riesgo
para infección de
vías urinarias:
A. hipoxia neonatal, preeclampsia
materna y cardiopatía congénita
B. constipación, fallo de medro, sexo
masculino en el primer año de vida
C. cefalea recurrente, dolor abdominal
agudo, reflujo gastroesofágico
D. ser niña en el primer año de vida,
historia familiar de talla baja, fiebre
sin foco
74 ■ Precop SCP
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27. Son signos
y síntomas
característicos
sugestivos de
infección de vías
urinarias durante el
primer año de vida:
28. ¿Cuál de las
siguientes pruebas
no forma parte de los
estudios radiológicos del
paciente con ITU febril?
29. En el estudio de ITU febril,
la gammagrafía diferida con
el fin de investigar cicatrices
renales debe realizarse en el
siguiente intervalo de tiempo
posterior al evento:
30. Mencione el criterio
para realización de
cistouretrografía miccional
en el paciente mayor de tres
años de edad:
31. ¿Cuál de las siguientes
no es una indicación de
profilaxis antibiótica en el
paciente con ITU?
A. disuria, coluria y dolor abdominal
B. irritabilidad, fiebre, pobre ganancia de
peso
C. ictericia, congestión nasal, vómitos
frecuentes
D. sed, poliuria, coluria
A. radiografía de abdomen
B. ecografía
C. gammagrafía con DMSA
D. cistouretrografía miccional
A. 1-3 meses
B. 4-6 meses
C. 6 meses y 1 año
D. después del año
A. ITU baja
B. ITU grave o atípica
C. ITU recurrente
D. ninguna de las anteriores
A. vejiga neurógena
B. RVU G I, II
C. RVU G III, IV, V
D. ITU recurrente
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Clave de respuestas
Volumen 12 Número 2
1: A
7: C
10 : E
16 : D
22 : C
27 : E
2: C
8 : A-V
11 : C
17 : A
23 : C
28 : A
3:D
B-F
12 : B
18 : B
23A: C
4: C
C-V
13 : C
19 : C
24 : B
5: A
D-F
14 : B
20 : D
25 : D
15 : B
21 : B
26 : A
6: E
9: A