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CENTRO DE DESARROLLO TECNOLOGICO
FACULTAD
FACULT
AD DE INGEN
INGENIERIA
IERIA
SOLICITUD DE SERVICIOS DE TECNOLOGIA Y
LABORATORIOS/SOLICITUD
LABORAT
ORIOS/SOLICITUD DE MATERIAL
PARA PRACTICAS DE LABORAT
LABORATORIO
ORIO
FECHA DE SOLICITUD: 2019 / 03 / 18
PROGRAMAS
FECHA DE LA PRÁCTICA: 2019 / 03 / 18
☐ BIOINGENIERIA ☐ ELECTRONICA X INDUSTRIAL ☐ SISTEMAS ☐ OTROS ☐
AMBIENT
AMBIENTAL
NOMBREAL
DEL DOCENTE:
Jua Ca!"#$
L%&a!a&#''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
NUMERO ESTUDIANTES: '''2''
HORA DE LA PRÁCTICA:'2:00 P('''''''''''''''''
SEM
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ESTR
STRE: ''
'''''8
''8''''''
NOMBRE
BRE DE
DE L
LA
AP
PR
RÁCTIC
CTICA
A: ''
''''ECG''''''''''
''''''
'''''''''
E)UIPO/MATERIAL
CANTIDAD
O$+%"#$+#,%#
REACTI*OS
1
Mu"-.(-!#
Fu-$
MEDIDA
1
2
S#a$
1
G!a#!
2
TOTAL UN
UNID
IDAD
ADE
ES: ___
_______
______
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
_
FECH
FECHA
A RECI
RECIBI
BIDO
DO:: AO / MES / DIA
NOTA
Favor describir e !a"eria# e$%i&o '/o reac"ivo re$%erido &ara e desarroo de a &r(c"ica ' e)"re*%e e +or!a"o co)
oc,o -. ,(bies de a)"ici&aci0) a desarroo de a &r(c"ica1
Jean Karlo S!a Reda
Cali "U Ran_________________________
Ran_______________________________
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NO#BRE SOLICITANTE
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NO#BRE RESPONSABLE
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FIR#A SOLICITANTE
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CORREO: _______________________
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FIR#A RESPONSABLE
IDENTIFICACION:__________________
CORREO: ________________________