Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
Médico Especialista en Medicina Intensiva
HNERM y CSF
16/11/2014 4:44:22
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
1
1.
Aprender a realizar la valoración de la volemia en el paciente crítico mediante el
empleo de la Ultrasonografía rápida.
2.
Entender los mecanismos de Frank-Starling para comprender la estrategia actual para
retar con fluidos.
3.
Discriminar entre los pacientes respondedores de los no respondedores a un reto con
fluidos empleando la Ecocardiografía (Parámetros ecocardiográficos estáticos y
dinámicos para la valoración de la respuesta a fluidos).
4.
Emplear la Ecocardiografía para la valoración con el “Estándar de Oro” de la
adecuada respuesta a fluidos.
5.
Determinar cuáles son los parámetros ecocardiográficos más adecuados para la
valoración de volemia y respuesta a fluidos.
6.
Describir la estrategia para reto con fluidos empleando la ecocardiografía.
16/11/2014 4:44:23
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
2
ECOCARDIOGRAFÍA COMO HERRAMIENTA PARA
VALORAR VOLEMIA Y RESPUESTA A FLUIDOS
1. APRENDER A REALIZAR LA VALORACIÓN DE LA VOLEMIA EN
EL PACIENTE CRÍTICO MEDIANTE EL EMPLEO DE LA
ULTRASONOGRAFÍA RÁPIDA.
16/11/2014 4:44:23
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
3
Establecer la estrategia
más adecuada para la
terapia con fluidos.
16/11/2014 4:44:23
¿DE QUÉ FACTORES DEPENDE EL
TENER UNA ADECUADA ENTREGA DE
OXÍGENO Y NUTRIENTES?
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
4
DO2 = GC x CaO2
Establecer la estrategia
más adecuada para la
terapia con fluidos.
PAM = GC x RVS
GASTO
CARDÍACO
16/11/2014 4:44:23
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
5
Monitoreo de los Objetivos de la Reanimación
Hemodinámica
PAM ≥ 65 mmHg
Signos clínicos de
buena perfusión
SvcO2 ≥ 70%
P(v-a)CO2 < 6
mmHg
Clearance de
Lactato sérico
SvO2 ≥ 65%
DO2 ≥ 600
ml/min/m2 (*)
16/11/2014 04:44:23 a.m.
Dr Carlos Alberto Lescano Alva
6
OBJETIVOS: GUÍA Y MONITOREO EN EL MANEJO DEL SHOCK
LA PROBABILIDAD DE RESPONDER A UN RETO DE FLUIDOS
LA VARIACIÓN DEL VS Y EL GC A UN RETO DE FLUIDOS
VCI, VCS
Variabilidad del Pico
sistólico del flujo aórtico
Elevación Pasiva De
Piernas con Evaluación
Ultrasonográfica
Evaluación por
Ecocardiografía de la
variación del gasto
cardíaco y del volumen
sistólico.
LA PRESENCIA DE CONGESTIÓN
PULMONAR COMO LIMITANTE
Ecografía Pulmonar
EL EQUILIBRIO ENTRE
pre y post reto de
ENTREGA Y CONSUMO
fluidos
DE OXÍGENO
Saturación Venosa Central
(CVC)
Saturación Venosa Mixta
(CAP)
Lactato
DIAGNÓSTICO DEL TIPO Y CAUSA DEL SHOCK: EVALUACIÓN
DE LA PRECARGA
F
A. Vista de vena cava inferior / vista subxifoidea del corazón.
B. Vista del espacio de Morison y Pleural derecho (FAST)
C. Vista esplenorenal y Pleural izquierdo (FAST)
D. Vista pélvica (FAST)
E. Vistas de pulmón
F. Vistas de venas yugulares
Transductor curvilíneo para vistas A, B, C y D.
Transductor curvilíneo o lineal para vistas de pulmón.
Transductor lineal para vistas de venas yugulares
Establecer la estrategia
más adecuada para la
terapia con fluidos.
16/11/2014 4:44:24
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
9
EVALUACIÓN CARDÍACA - VENTANAS (A: Paraesternal Eje Largo; B: Paraesternal Eje Corto; C: Apical; D: Subxifoideo)
16/11/2014 4:44:24
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
10
EVALUACIÓN CARDÍACA: SUBXIFOIDEA
CORAZÓN NORMAL
VENTRÍCULO
DERECHO
VENTRÍCULO
IZQUIERDO
PERICARDIO
SEPTUM
AURÍCULA
DERECHA
AURÍCULA
IZQUIERDA
EVALUACIÓN VENA CAVA INFERIOR: SUBXIFOIDEA
EVALUACIÓN DE LA PRECARGA: VENA CAVA INFERIOR
VISTA DE VENA CAVA INFERIOR Y SUBXIFOIDEA DE CORAZÓN
ANTES DE INSPIRACIÓN
DESPUÉS DE INSPIRACIÓN
VENA CAVA INFERIOR COLAPSABLE
ANTES DE INSPIRACIÓN
DESPUÉS DE INSPIRACIÓN
VENA CAVA INFERIOR DILATADA
INDICE DE DISTENSIBILIDAD DE LA VENA CAVA INFERIOR POR ECOCARDIOGRAFÍA
Distensibilidad VCI: Umbral > 18%
Valor Predictivo +: 93% Valor predictivo -: 92%
Modo M
16/11/2014 04:44:24 a.m.
DR CARLOS ALBERTO LESCANO ALVA
INDICE DE COLAPSABILIDAD DE LA VENA CAVA SUPERIOR POR ECOCARDIOGRAFÍA
16/11/2014 04:44:24 a.m.
DR CARLOS ALBERTO LESCANO ALVA
INDICE DE COLAPSABILIDAD DE LA VENA CAVA SUPERIOR POR ECOCARDIOGRAFÍA
Colapso VCS: Umbral > 36%
Sensibilidad: 90% Especificidad: 100%
Cambios cíclicos en el diámetro de la VCS en el paciente con ventilación mecánica y shock
séptico antes y después de la administración de volumen
16/11/2014 04:44:24 a.m.
DR CARLOS ALBERTO LESCANO ALVA
INDICE DE COLAPSABILIDAD DE LA VENA CAVA SUPERIOR POR ECOCARDIOGRAFÍA
Colapso VCS: Umbral > 36%
Sensibilidad: 90% Especificidad: 100%
Colapso completo de la Vena Cava Superior (VCS) en cada inflación
16/11/2014 04:44:24 a.m.
DR CARLOS ALBERTO LESCANO ALVA
EVALUACIÓN DE LA PRECARGA: EVALUACIÓN ULTRASONIDO PULMONAR
Búsqueda de Edema
Pulmonar y/o
Derrame pleural
DIAGNÓSTICO DEL TIPO Y CAUSA DEL SHOCK: EVALUACIÓN
Búsqueda de Edema
Pulmonar y/o
Derrame pleural
DE LA PRECARGA
EVALUACIÓN DE LA PRECARGA: OTRAS VENTANAS
VISTA DE VENA YUGULAR INTERNA
Cabecera elevada a 30°
VENA YUGULAR INTERNA
PEQUEÑA Y COLAPSABLE
Cabecera elevada a 30°
VENA YUGULAR INTERNA
GRANDE Y DILATADA
EVALUACIÓN DE LA PRECARGA: OTRAS VENTANAS
FAST: BÚSQUEDA DE PÉRDIDAS DE VOLUMEN EN ABDOMEN Y PLEURA
Vista oblicua intercostal y coronal derecha
Transductor colocado entre la línea axilar
media y posterior
A nivel de la 11 y 12 costilla.
EVALUACIÓN DE LA PRECARGA: OTRAS VENTANAS
FAST: BÚSQUEDA DE PÉRDIDAS DE VOLUMEN EN ABDOMEN Y PLEURA
Vista oblicua intercostal y coronal derecha
EVALUACIÓN DE LA PRECARGA: OTRAS VENTANAS
FAST: BÚSQUEDA DE PÉRDIDAS DE VOLUMEN EN ABDOMEN Y PLEURA
Vista oblicua intercostal y coronal derecha
EVALUACIÓN DE LA PRECARGA: OTRAS VENTANAS
FAST: BÚSQUEDA DE PÉRDIDAS DE VOLUMEN EN ABDOMEN Y PLEURA
Vista oblicua intercostal y coronal izquierda
Transductor colocado a nivel de la línea axilar
posterior
A nivel de la 10 y 11 costilla.
EVALUACIÓN DE LA PRECARGA: OTRAS VENTANAS
FAST: BÚSQUEDA DE PÉRDIDAS DE VOLUMEN EN ABDOMEN Y PLEURA
Vista pélvica transversal
EVALUACIÓN DE LA PRECARGA: OTRAS VENTANAS
FAST: BÚSQUEDA DE PÉRDIDAS DE VOLUMEN EN ABDOMEN Y PLEURA
Vista Pélvica Longitudinal
ECOCARDIOGRAFÍA COMO HERRAMIENTA PARA
VALORAR VOLEMIA Y RESPUESTA A FLUIDOS
2. ENTENDER LOS MECANISMOS DE FRANK-STARLING PARA
COMPRENDER LA ESTRATEGIA ACTUAL PARA RETAR CON FLUIDOS.
16/11/2014 4:44:24
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
27
Establecer la estrategia
más adecuada para la
terapia con fluidos.
OPTIMIZACIÓN DEL GASTO CARDÍACO
Monitoreo – ¿Cuál es el punto?
Una vez identificada la Inestabilidad Hemodinámica,
¿Qué se puede hacer por el paciente? (La sepsis como ejemplo)
1. Paso: Manejo con Volumen
Objetivo?
Optimización del GC
Recomendación de la SSC
¿Cómo se puede optimizar
el GC?
Establecer la estrategia
más adecuada para la
terapia con fluidos.
OPTIMIZACIÓN DEL GASTO CARDÍACO
Monitoreo – ¿Cuál es el punto?
Optimización del GC
Precarga
Contractilidad
Mecanismo de Frank-Starling
Post-carga
Cronotropía
Establecer la estrategia
más adecuada para la
terapia con fluidos.
OPTIMIZACIÓN DEL GASTO CARDÍACO
Precarga, GC y Mecanismo de Frank-Starling
VS
V
SV
V
SV
Contractilidad Normal
SV
V
Respuesta a volumen
Área objetivo
Sobrecargado de volumen
Precarga
Establecer la estrategia
más adecuada para la
terapia con fluidos.
OPTIMIZACIÓN DEL GASTO CARDÍACO
RESUMEN Y PUNTOS CLAVES:
El objetivo del manejo de fluidos es la optimización del gasto cardíaco
Un incremento en la precarga conduce a un incremento del gasto cardíaco,
con ciertos límites. Esto es explicado por el mecanismo de Frank-Starling
La medición del gasto cardíaco no nos muestra en qué parte de la curva de
Frank-Starling se encuentra el corazón del paciente.
Para la optimización del gasto cardíaco es indispensable una medida válida de
la precarga.
ECOCARDIOGRAFÍA COMO HERRAMIENTA PARA
VALORAR VOLEMIA Y RESPUESTA A FLUIDOS
3.
16/11/2014 4:44:24
DISCRIMINAR ENTRE LOS PACIENTES RESPONDEDORES DE LOS NO RESPONDEDORES
A UN RETO CON FLUIDOS EMPLEANDO LA ECOCARDIOGRAFÍA (PARÁMETROS
ECOCARDIOGRÁFICOS ESTÁTICOS Y DINÁMICOS PARA LA VALORACIÓN DE LA
RESPUESTA A FLUIDOS).
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
32
16/11/2014 04:44:24 a.m.
Dr Carlos Alberto Lescano Alva
33
16/11/2014 4:44:24
Establecer la estrategia más
adecuada para la terapia con
fluidos.
Fisiología de los parámetros dinámicos de respuesta de fluidos
Midiendo la precarga
Fluctuaciones en la presión sanguínea durante el ciclo respiratorio
Inspiración temprana
Presión Intratorácica
„Squeezing “ de la sangre pulmonar
Precarga Ventricular Izq.
Volumen Sistólico Vent. Izq.
Inspiración tardía
Presión intratorácica
Retorno venoso al ventrículo izq y derecho
Precarga al Ventrículo Izquierdo
Volumen Sistólico ventricular Izq.
Pesión sanguínea Sistólica
Inspiración
PPmax
35 Reuter
Expiración
PPmin
et al., Anästhesist 2003;52: 1005-1013
Presión sanguínea sistólica
Inspiración
PPmax
Expiración
PPmin
LIMITACIONES:
1. VM no controlada
2. VT < 8 ml/kg peso ideal
3. PEEP > 10 cmH2O
4. Pplat – PEEP ≤ 20 cmH2O
5. Arritmias cardíacas
6. Falla VD
7. Shunts intracardíacos
8. Tórax abierto, pericardio abierto
9. Vasodilatadores
10.Incremento de PA con Adrenalina
11.Incremento de la PIA (≥ 25 mmHg)
Boixa E, Vicente R y Pérez-Artachoa J. Fluidoterapia
en cirugía cardiaca. Puesta al día. Rev Esp Anestesiol
Reanim. 2014;61(1):21---27
16/11/2014 4:44:24
Parámetros Dinámicos de Respuesta a
Fluidos: Paciente en Ventilación Mecánica
16/11/2014 04:44:24 a.m.
Dr Carlos Alberto Lescano Alva
37
16/11/2014 04:44:24 a.m.
Dr Carlos Alberto Lescano Alva
38
Superficie telediastólica del
Ventrículo Izquierdo (STDVI)
PACIENTES CON
VENTILACIÓN
MECÁNICA
Estáticos
Volumen telediastólico
del Ventrículo Derecho
Diámetro de la Vena Cava
Inferior
Índice de distensibilidad
de la VCI
PARÁMETROS
Índice de colapsabilidad
de la VCS
Dinámicos
Prueba de Elevación
Pasiva de Miembros
Inferiores
Variabilidad de la
Velocidad de Flujo
Aórtico
Variabilidad del ITV
aórtico
PACIENTES CON VM o
CON RESPIRACIÓN
ESPONTÁNEA
AUMENTO ENDÓGENO DE
LA PRECARGA
ELEVACIÓN PASIVA DE LOS MIEMBROS
INFERIORES
Su limitación radica esencialmente en los pacientes profundamente hipovolémicos en los cuales el
volumen movilizado con la maniobra es tan pequeño con respecto al déficit que prácticamente no
produciría una variación en el gasto cardíaco y la presión sanguínea.
RESPUESTA AL
AUMENTO DE LA
PRECARGA
(Mejoría del
volumen sistólico
/ GC)
AUMENTO EXÓGENO DE
LA PRECARGA
ADMINISTRACIÓN DE UNA CARGA DE
VOLUMEN
RESPONDEDOR A
FLUIDOS
NO RESPONDEDOR
A FLUIDOS
(MÁXIMA
ESPECIFICIDAD)
(MÁXIMA
SENSIBILIDAD)
ZONA GRIS (ENTRE
LA MÁXIMA
SENSIBILIDAD Y LA
MÁXIMA
ESPECIFICIDAD)
50% RESPONDE A FLUIDOS
Establecer la estrategia más adecuada para la terapia con fluidos.
VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN DE PULSO EN VM
VPP =
𝑷𝑷𝒎𝒂𝒙 − 𝑷𝑷𝒎𝒊𝒏
𝑷𝑷𝒎𝒂𝒙 + 𝑷𝑷𝒎𝒊𝒏
𝟐
x 100%
Requiere:
1. VM 100% controlada
2. VT ≥ 8 ml/kg peso ideal
3. PEEP < 10 cmH2O
4. No arritmias
5. No falla de VD
RESPONDEDOR A FLUIDOTERAPIA: VPP ˃ 13%
INDICE DE COLAPSABILIDAD DE LA VENA CAVA SUPERIOR POR ECOCARDIOGRAFÍA
Cambios cíclicos en el volumen sistólico del ventrículo derecho en el paciente con ventilación
mecánica y shock séptico antes y después de la administración de volumen
16/11/2014 04:44:25 a.m.
DR CARLOS ALBERTO LESCANO ALVA
VARIACIÓN DE VELOCIDAD DEL FLUJO AÓRTICO
PARÁMETROS US PARA LA PREDICCIÓN DE RESPUESTA A FLUIDOS
VARIABILIDAD DE LA VELOCIDAD DE FLUJO AÓRTICO
ΔVFA =
𝑽𝑭𝑨𝒎𝒂𝒙 − 𝑽𝑭𝑨𝒎𝒊𝒏
x 100%
𝑽𝑭𝑨𝒎𝒂𝒙 + 𝑽𝑭𝑨𝒎𝒊𝒏
𝟐
RESPONDEDOR A FLUIDOTERAPIA: ΔVFA ˃ 13%
Requiere:
1. VM 100% controlada
2. VT ≥ 8 ml/kg peso ideal
3. PEEP < 10 cmH2O
4. No arritmias
5. No falla de VD
VARIACIÓN DE ITV AÓRTICO
PARÁMETROS US PARA LA PREDICCIÓN DE RESPUESTA A FLUIDOS
ÁREA SISTÓLICA = ÁREA TELEDIASTÓLICA VI – ÁREA TELESISTÓLICA VI
PARÁMETROS US PARA LA PREDICCIÓN DE RESPUESTA A FLUIDOS
ELEVACIÓN PASIVA DE LOS MIEMBROS SUPERIORES COMO ESTRATEGIA PARA PREDECIR RESPUESTA A
UNA CARGA DE VOLUMEN
16/11/2014 4:44:25
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
47
RESUMEN DE PARÁMETROS ESTÁTICOS Y DINÁMICOS POR ECOGRAFÍA
ECOCARDIOGRAFÍA COMO HERRAMIENTA PARA
VALORAR VOLEMIA Y RESPUESTA A FLUIDOS
4. Emplear la Ecocardiografía para la valoración con el
“Estándar de Oro” de la adecuada respuesta a
fluidos.
16/11/2014 4:44:25
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
49
VALORACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA DEL “ESTÁNDAR DE ORO” PARA RESPUESTA A FLUIDOS: ↑VS
(↑ITV TSVI)
16/11/2014 5:39:14
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
50
VALORACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA DEL “ESTÁNDAR DE ORO” PARA RESPUESTA A FLUIDOS: ↑VS
(↑ITV TSVI) > 15%
VS = 40
Doppler Pulsado
Doppler Pulsado
VS = 50
Doppler Pulsado
16/11/2014 5:42:19
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
↑VS = 25%
51
ECOCARDIOGRAFÍA COMO HERRAMIENTA PARA
VALORAR VOLEMIA Y RESPUESTA A FLUIDOS
5.
16/11/2014 4:44:25
DETERMINAR CUÁLES SON LOS PARÁMETROS ECOCARDIOGRÁFICOS MÁS
ADECUADOS PARA LA VALORACIÓN DE VOLEMIA Y RESPUESTA A FLUIDOS.
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
52
Hofer CK, Furrer L, Matter-Ensner S, Maloigne M,
Klaghofer R,Genoni M, et al. Volumetric preload
measurement by thermodi-lution: A comparison with
transoesophageal echocardiography.Br J Anaesth.
2005;94:748---55.
16/11/2014 4:44:25
Vol retado:
Fluido:
T administrado:
10 ml/kg peso ideal
HAES 6%
20 min
Valor de corte:
VPP > 13,5%
VVS > 12,5%
Gold standard:
↑VS ≥ 25%
Sensibilidad:
Especificidad:
72-74%
71-72%
Función sistólica ventricular
izquierda preservada
Hofer CK, Muller SM, Furrer L, Klaghofer R, Genoni
M,Zollinger A. Stroke volume and pulse pressure
variation for prediction of fluid responsiveness in
patients undergoing off-pumpcoronary artery bypass
grafting. Chest. 2005;128:848---54.
16/11/2014 4:44:25
Vol retado:
Fluido:
T administrado:
Elevación Pasiva
de Miembros Inferiores
Reserva venosa
10-20 min
Valor de corte:
ΔAS > 16%
Gold standard:
↑GC ≥ 15%
Sensibilidad:
Especificidad:
92%
83%
Durante Bypass
Aorto Coronario
16/11/2014 5:13:09
ECOCARDIOGRAFÍA COMO HERRAMIENTA PARA
VALORAR VOLEMIA Y RESPUESTA A FLUIDOS
6.
16/11/2014 4:44:25
DESCRIBIR LA ESTRATEGIA PARA RETO CON FLUIDOS EMPLEANDO LA
ECOCARDIOGRAFÍA.
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
56
Establecer la estrategia más
adecuada para la terapia con
fluidos.
La técnica de retar con fluidos al paciente incorpora
cuatro elementos que deberían quedar bien definidos:
(1) El tipo y cantidad de fluido
(2) La velocidad de administración del fluido
(3) El objetivo que desea alcanzar con el reto de fluidos
(4) Los límites de seguridad (evitar el desarrollo o deterioro del edema
pulmonar)
16/11/2014 4:44:25
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
57
Establecer la estrategia más
adecuada para la terapia con
fluidos.
Resucitación con fluidos (sobrecarga inicial)
16/11/2014 4:44:25
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
58
Establecer la estrategia más
adecuada para la terapia con
fluidos.
Retos con fluidos (Reanimación cuantitativa protocolizada)
16/11/2014 4:44:25
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
59
Establecer la estrategia más
adecuada para la terapia con
fluidos.
16/11/2014 4:44:25
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
60
Establecer la estrategia más
adecuada para la terapia con
fluidos.
16/11/2014 4:44:25
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
61
Establecer la estrategia más adecuada para la terapia con fluidos.
INICIO
Monitorizar
Indicadores
ecocardiográficos
de hypovolemia
(ΔVCI, ΔVFA, ΔITV,
ΔAS, LPR),
FC, orina,
SvcO2.
Administrar 500 ml / 30 min.
Reevaluar al cabo de 10 mins.
SÍ
La
hipovolemia
una posibilidad
Optimización
de líquidos
NO
NO
Protocolo básico de tratamiento con
líquidos usando los efectos del tratamiento
para guiar las intervenciones posteriores.
¿Aumentó
VS o ITV
>10-15%?
SÍ
NO
¿Sigue deteriorada
la perfusión de
órganos?
SÍ
Considerar
tratamientos
no líquidos
(p.e. vasodilatadores, inotrópicos)
Establecer la estrategia más
adecuada para la terapia con
fluidos.
16/11/2014 4:44:25
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
63
Límites de Seguridad para evitar el desarrollo de edema pulmonar por sobre resucitación con fluidos
16/11/2014 4:44:25
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
64
Límites de Seguridad para evitar el desarrollo de edema pulmonar por sobre resucitación con fluidos
PELIGRO
Δ VS < 10%
16/11/2014 4:44:25
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
65
Límites de Seguridad para evitar el desarrollo de edema pulmonar por sobre resucitación con fluidos
FLUIDOTERAPIA
CON EDEMA PULMONAR
SIN EDEMA PULMONAR
16/11/2014 4:44:25
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
66
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
Médico Especialista en Medicina Intensiva
HNERM y CSF
16/11/2014 4:44:25
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
67
1. Determinar cuáles son las ventanas ecográficas
necesarias para la diferenciación ecocardiográfica
de los distintos patrones de shock.
2. Conocer cuáles son los hallazgos ecocardiográficos
integrados que permiten la aproximación diagnóstica
a los diferentes tipos de shock.
3. Emplear la ecocardiografía para el monitoreo
hemodinámico.
4. Recomendaciones sobre el uso de la ecocardiografía
en la valoración del paciente en estado de shock.
16/11/2014 4:44:25
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
68
ECOCARDIOGRAFÍA EN LOS DISTINTOS TIPOS DE
SHOCK
1.
16/11/2014 4:44:25
DETERMINAR CUÁLES SON LAS VENTANAS ECOGRÁFICAS NECESARIAS PARA LA
DIFERENCIACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA DE LOS DISTINTOS PATRONES DE SHOCK.
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
69
DIAGNÓSTICO DEL TIPO Y CAUSA DEL SHOCK: EVALUACIÓN
DE LA PRECARGA
1. Vista cardíaca para-esternal eje largo
2. Vista cardíaca apical de 4 cámaras
3. Vista de vena cava inferior / vista subcostal
4. Vista del espacio de Morison y de Hemotórax derecho
5. Vista esplenorenal y de Hemotórax izquierdo
6. Vista vesical
7. Vistas de cortes de aorta
8. Vista de Neumotórax derecho
9. Vista de Neumotórax izquierdo
Transductor curvilíneo para vistas 1 a 7.
Transductor cardíaco para vistas 1 a 3.
Transductor lineal o de alta frecuencia para vistas 8 y 9
ECOCARDIOGRAFÍA EN LOS DISTINTOS TIPOS DE
SHOCK
2.
16/11/2014 4:44:25
CONOCER CUÁLES SON LOS HALLAZGOS ECOCARDIOGRÁFICOS INTEGRADOS QUE
PERMITEN LA APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA A LOS DIFERENTES TIPOS DE SHOCK.
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
71
HIPERDINÁMICO O DE
GASTO ALTO
SHOCK CIRCULATORIO
HIPODINÁMICO O DE
GASTO BAJO
16/11/2014 04:44:25 a.m.
SHOCK DISTRIBUTIVO
SEPSIS, VASOPLEJIA, ANAFILAXIA,
ENDOCRINOPATÍA, SHOCK
NEUROGÉNICO
SHOCK HIPOVOLÉMICO
DESHIDRATACIÓN, HEMORRAGIA
SHOCK CARDIOGÉNICO
INFARTO MIOCÁRDICO,
ARRITMIAS, ENFERMEDAD
VALVULAR AGUDA, ETC
SHOCK OBSTRUCTIVO
TAPONAMIENTO CARDIACO,
NEUMOTÓRAX O HEMOTÓRAX A
TENSIÓN, TEP MASIVO
DR CARLOS ALBERTO LESCANO ALVA
PROTOCOLOS ULTRASONOGRÁFICOS EN SHOCK E HIPOTENSIÓN
DE CAUSA DESCONOCIDA.
Ultrasonido Cardiaco en Soporte de Vida - Vías de Evaluación Multifocal
Taponamiento
Cardiaco
Derecho pequeño.
Hiperkinético.
Fluido Pericárdico
VS/GC disminuido
Embolia Pulmonar
Neumotórax a
Tensión
Derecho dilatado.
Derecho pequeño.
Hipokinético.
Hiperkinético.
VS/GC disminuido
VS/GC disminuido
Falla Cardiaca
Hipovolemia
Vasodilatación
Izquierdo
severamente
hipokinético.
Derecho pequeño.
y/o
Hiperkinético
Hiperkinético
Disfunción Valvular
VS/GC disminuido
VS/GC normal o
incrementado
Fija y Distendida
Flexible y colapsable
Flexible y colapsable
cVCI > 50% (S/VM)
dVCI > 18% (VM)
Derecho pequeño.
GC y VS disminuidos
Fija y Distendida
Fija y Distendida
Fija y Distendida
cVCI < 50% (S/VM)
cVCI < 50% (S/VM)
cVCI < 50% (S/VM)
cVCI < 50% (S/VM)
cVCI > 50% (S/VM)
dVCI < 18% (VM)
dVCI < 18% (VM)
dVCI < 18% (VM)
dVCI < 18% (VM)
dVCI > 18% (VM)
Deslizante.
Perfil A
No deslizamiento, No
líneas B,
Deslizamiento
± Consolidados
No pulso.
± Fluido Pleural
Perfil A
Deslizante.
Perfil A
Perfil B
Perfil A
Perfil A
Deslizamiento
Deslizamiento
± Fluido Pleural
± Fluido Pleural
Punto Pulmón
VYI distendidas.
Venas Hepáticas.
Pericardiocentesis.
Cirugía
Trombosis Venosa
Venas Hepáticas
distendidas.
Trombólisis.
Cirugía
± Desplazamiento
traqueal.
Venas Hepáticas
distendidas.
± Colección de fluidos
± Foco Séptico.
± AAA
Venas Hepáticas
distendidas.
±Foco séptico
Inotropos, diuréticos.
Drenaje Torácico.
Cateterismo
Cirugía
Cirugía
± Colección de fluidos
±Foco séptico
Fluidoterapia
Fluidoterapia
Vasoconstrictores
Vasoconstrictores
Cirugía
ATB, Cirugía
DIAGNÓSTICO DEL TIPO Y CAUSA DEL SHOCK: EVALUACIÓN
CARDÍACA: PARAESTERNAL
A nivel
valvular mitral
EJE LARGO
EJE CORTO
A nivel de
cuerdas tendíneas
A nivel de
músculos papilares
DIAGNÓSTICO DEL TIPO Y CAUSA DEL SHOCK: APICAL
Dos
cámaras
Cuatro
cámaras
Tres
cámaras
Establecer la estrategia más
adecuada para la terapia
con fluidos.
16/11/2014 4:44:25
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
77
Establecer la estrategia más
adecuada para la terapia
con fluidos.
16/11/2014 4:44:25
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
78
DIAGNÓSTICO DEL TIPO Y CAUSA DEL SHOCK: FALLA
RELACIONADA A LA BOMBA
HIPOVOLEMIA
HIPOVOLEMIA
VENTRÍCULO
DERECHO
COLAPSADO
AURÍCULA
DERECHA
16/11/2014 4:44:25
VENTRÍCULO
IZQUIERDO
COLAPSADO
AURÍCULA
IZQUIERDA
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
79
DIAGNÓSTICO DEL TIPO Y CAUSA DEL SHOCK: FALLA
NO RELACIONADA A LA BOMBA
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
16/11/2014 4:44:25
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
80
DIAGNÓSTICO DEL TIPO Y CAUSA DEL SHOCK: FALLA
RELACIONADA A LA BOMBA
DERRAME PERICÁRDICO – TAPONAMIENTO CARDÍACO
TAPONADO
VENTRÍCULO
DERECHO
COLAPSADO
VENTRÍCULO
IZQUIERDO
PERICARDIO
LLENO DE
LÍQUIDO
AURÍCULA
DERECHA
16/11/2014 4:44:25
AURÍCULA
IZQUIERDA
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
81
DIAGNÓSTICO DEL TIPO Y CAUSA DEL SHOCK: FALLA
RELACIONADA A LA BOMBA
BUENA Y MALA FUNCIÓN CONTRACTIL
16/11/2014 4:44:25
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
82
DIAGNÓSTICO DEL TIPO Y CAUSA DEL SHOCK: FALLA
RELACIONADA A LA BOMBA
DILATACIÓN VENTRICULAR DERECHA
EMBOLIA PULMONAR
VENTRÍCULO
DERECHO
FRANCAMENTE
DILATADO
AURÍCULA
DERECHA
FRANCAMENTE
DILATADA
16/11/2014 4:44:25
VENTRÍCULO
IZQUIERDO
COLAPSADO
AURÍCULA
IZQUIERDA
COLAPSADA
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
83
ECOCARDIOGRAFÍA EN LOS DISTINTOS TIPOS DE
SHOCK
3.
16/11/2014 4:44:25
EMPLEAR LA ECOCARDIOGRAFÍA PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO.
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
84
P.E.R.U.: OBJETIVOS: MONITOREO HEMODINÁMICO US
P.E.R.U.: OBJETIVOS: MONITOREO HEMODINÁMICO US
ESTIMACIÓN DEL VOLUMEN LATIDO Y EL GASTO CARDÍACO
GC = VS x FC
FC = 60” / Distancia RR (en fracción de segundo)
P.E.R.U.: OBJETIVOS: MONITOREO HEMODINÁMICO US
ESTIMACIÓN DEL VOLUMEN LATIDO Y EL GASTO CARDÍACO
GC = VS x FC
ITV en un paciente con shock cardiogénico
P.E.R.U.: OBJETIVOS: MONITOREO HEMODINÁMICO US
ESTIMACIÓN DE LA FUNCIÓN DEL VENTRÍCULO DERECHO
TAPSE NORMAL: Función sistólica VD conservada
TAPSE DISMINUIDO: Disfunción sistólica VD
VISTA DE VENA CAVA INFERIOR Y SUBXIFOIDEA DE CORAZÓN
ANTES DE INSPIRACIÓN
DESPUÉS DE INSPIRACIÓN
VENA CAVA INFERIOR COLAPSABLE
ANTES DE INSPIRACIÓN
DESPUÉS DE INSPIRACIÓN
VENA CAVA INFERIOR DILATADA
16/11/2014 04:44:25 a.m.
Dr Carlos Alberto Lescano Alva
89
P.E.R.U.: OBJETIVOS: MONITOREO HEMODINÁMICO US
ESTIMACIÓN DE LA PRESIÓN DE CUÑA POR ECOGRAFÍA
• La velocidad pico de la onda E obtenida por Doppler tisular
(Ea) se correlaciona con la relajación ventricular y es
relativamente independiente de la precarga.
• El cociente entre la velocidad pico de la onda E mitral y la
velocidad E del anillo lateral mitral (E/Ea) muestra elevadas
correlaciones con la PCP.
•
•
•
•
Valores > 15 predicen una PCP > 15 mmHg.
Prácticamente siempre (PCP = 1,24 [E/Ea + 1,9]).
Valores < 8 se asocian con valores normales de la PCP.
No obstante, los valores de E/Ea entre 8 y 15 tienen
valores predictivos bajos.
ECOCARDIOGRAFÍA EN LOS DISTINTOS TIPOS DE
SHOCK
4.
16/11/2014 6:28:40
RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE LA ECOCARDIOGRAFÍA EN LA VALORACIÓN
DEL PACIENTE EN ESTADO DE SHOCK.
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
91
Principio 1
• Ninguna técnica de monitoreo hemodinámico puede por sí misma
mejorar el estado del paciente.
Principio 2
• Los requerimientos de monitoreo pueden variar en el tiempo y
pueden depender de la disponibilidad local de equipos y de
entrenamiento.
Principio 3
• No existen valores hemodinámico óptimos que sean aplicables a
todos los pacientes.
Principio 4
• Necesitamos combinar e integrar la información de diversas
variables.
Principio 5
• Las mediciones de la SvO2 (SvcO2) pueden ser útiles.
16/11/2014 04:44:25 a.m.
Dr Carlos Alberto Lescano Alva
92
Principio 6
• Un Gasto Cardíaco alto y una SvO2 alta no siempre son lo mejor.
Principio 7
• El Gasto Cardíaco es estimado, no medido. El método de
termodilución es considerado estándar de referencia, pero tiene
limitaciones.
Principio 8
• Los cambios en el monitoreo hemodinámico en periodos cortos
de tiempo son importantes.
Principio 9
• Es preferible tener la medición continua de todas las variables.
Principio 10
16/11/2014 04:44:25 a.m.
• El no ser invasivo no es el único aspecto a tener en cuenta.
Dr Carlos Alberto Lescano Alva
93
16/11/2014 04:44:25 a.m.
Dr Carlos Alberto Lescano Alva
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16/11/2014 4:44:25
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
95
