caso clínico de ecografía Paciente con insuficiencia renal, cuadro obstructivo ureteral unilateral. Dr. Hernán Fominaya García • Director Dpto. Diagnóstico Ecográfico Hospital Veterinario Los Madrazo. Madrid. • Profesor Dpto. de Cirugía y Medicina Animal. Facultad de Veterinaria. U.C.M. Paciente: - Gato Común Europeo de 5 años de edad, macho. Historia clínica: Se realiza seguimiento clínico de un gato Común Europeo de 5 años de edad, macho con historia clínica de insuficiencia renal crónica. El paciente presenta pérdida de peso paulatina (en los últimos 4 meses ha perdido 1kg), con episodios de dolor abdominal, vómitos e inapetencia. La analítica renal más reciente muestra alteración de los parámetros renales. Bioquímica sanguínea: Creatinina 9,8 mg/dl (0,6 - 1,6) Urea 114 mg/dl (14 - 42) Albúmina 3,8 d/dl (2,0 - 4,0) Globulinas 3,9 g/dl (1,5 - 5) Calcio 10,3 mg/dl (9,0 - 12,3) Sodio 5,3 mmol/L (4,0 a 6,0) Potasio 5,3 mmol/L (4,0 a 6,0) Fósforo 5,6 mg/dl (3,3 -9,0) Urocultivo: Se observa crecimiento de Proteus Mirabilis sensible a Amoxicilina Clavulánico, Cefovecin, Ceftazidina, Ciprofloxacina, Doxiciclina, Sulfas-trimetroprim y Tetraciclinas. La radiografía VD abdominal muestra una asimetría renal marcada (nefromegalia izquierda) Se incluye el estudio ecográfico abdominal en su protocolo diagnóstico. Informe ecográfico abdominal: - Vejiga de la orina se aprecia satisfactoriamente distendida, con paredes de grosor normal, contorno liso y contenido sin hallazgos. - Riñón izquierdo aumentado de volumen, con diámetros de 59 x 34 mm (longitudinal y transversal) (fig. 1), con dilatación media de pelvis renal, con diámetro de 28x20 mm con presencia de contenido anecoico (fig. 2), presenta pequeños focos ecogénicos en pelvis de hasta 2mm de diámetro que producen atenuación posterior, compatibles con microcálculos / mineralizaciones en pelvis renal (fig. 3). Figura 1: Corte longitudinal del riñón izquierdo con medición en su eje largo y corto y estandarización de la dilatación de la pelvis renal. (*) Ecografías realizadas con equipo ZONARE Paciente con insuficiencia renal, cuadro obstructivo ureteral unilateral. Dr. Hernán Fominaya García • Director Dpto. Diagnóstico Ecográfico Hospital Veterinario Los Madrazo. Madrid. • Profesor Dpto. de Cirugía y Medicina Animal. Facultad de Veterinaria. U.C.M. Figura 2: Corte longitudinal del riñón Figura 3: Corte parasagital lateral del riñón izquierdo donde se observa dilatación evidente de la pelvis renal con acúmulo de contenido anecoico (sin ecos en suspensión) compatible con hidronefrosis media. izquierdo donde se muestra la presencia de una estructura ecogénica (entre cálipers) con atenuación posterior compatible con cálculo o mineralización en pelvis renal. La dilatación de la pelvis renal se continúa a nivel de uréter proximal y medio, con un diámetro de 3mm (fig. 4), se observan en la luz ureteral una pequeña estructura ecogénica de 2mm de diámetro (uréter proximal) y otra más refringente en uréter distal (fig. 5). Figura 4: Corte transversal de la región proximal del uréter izquierdo con dilatación anormal de su luz (entre calipers) y contenido anecoico. Se observa aumento de ecogenicidad difusa de la grasa periureteral. Figura 5: Imagen obtenida a nivel del uréter distal, se evidencia una estructura ecogénica de diámetro reducido (inferior a 2mm) compatible con microcálculo ureteral, la porción más proximal del uréter presentaba una dilatación mínima, 1mm, menos evidente que la porción del uréter más cercana al riñón. La imagen es compatible con cálculo ureteral y coágulo / conglomerado mucoso ureteral. Se observa una pequeña cantidad de fluido periureteral (porción más proximal) así como un aumento de ecogenicidad de la grasa peripélvica y periureteral. La imagen es compatible con retroperitonitis por fisura del uréter proximal (clip 1. Disponible en página web). La cortical del riñón presenta una aumento de su ecogenicidad y un contorno externo irregular, ambos hallazgos sugieren la presencia de una nefropatía crónica. (*) Ecografías realizadas con equipo ZONARE Paciente con insuficiencia renal, cuadro obstructivo ureteral unilateral. - Riñón derecho de 48 x 23 mm de diámetro (longitudinal y transversal), borde irregular, aumento de ecogenicidad cortical y pérdida de definición corticomedular, no se evidencia dilatación de pelvis ni uréter. La imagen ecográfica es compatible con nefropatía crónica (fig. 6). - Resto de abdomen sin alteraciones. Dr. Hernán Fominaya García • Director Dpto. Diagnóstico Ecográfico Hospital Veterinario Los Madrazo. Madrid. • Profesor Dpto. de Cirugía y Medicina Animal. Facultad de Veterinaria. U.C.M. Figura 6: Corte longitudinal del riñón derecho con medición de su eje largo y corto, obsérvese el contorno renal irregular, engrosamiento cortical y pérdida de diferenciación corticomedular, hallazgos compatibles con nefropatía crónica. Comentarios: Los hallazgos ecográficos observados son compatibles con nefropatía crónica con signos de degeneración renal. Asimetría renal evidente. La hidronefrosis unilateral asociada a la presencia de dilatación ureteral es compatible con un proceso obstructivo unilateral; la presencia de líquido y reacción retroperitoneal hacen sospechar de una fisura ureteral. Se recomienda el estudio radiográfico con técnica de contraste positivo mediante urografía percutánea de pelvis renal, urografía anterógrada, (indicada en pacientes con sospecha de obstrucción del sistema urinario y fístulas ureterales) para la valoración de la permeabilidad y drenaje del riñón izquierdo. La inyección del contraste radiográfico positivo (compuesto yodado no iónico) se realiza mediante punción percutánea de la pelvis renal bajo control ecográfico. Informe radiográfico. Urografía anterógrada. Dilatación de pelvis renal media. Se acompaña de una dilatación más evidente del uréter proximal seguida de un área con un defecto de llenado que es visualizado tanto en la proyección LL como VD (fig. 7). El uréter se muestra permeable alcanzando el contraste la vejiga de la orina. El uréter distal no presenta dilatación patológica. Figura 7: Urografía anterógrada con inyección de contraste iodado (urografín®). Secuencia a los 30 seg. post inyección. El contraste, correctamente situado en la pelvis renal ya ha completado su recorrido a lo largo del uréter y alcanza la vejiga de la orina. Obsérvese una dilatación del uréter proximal con un discreto defecto de llenado, más evidente en la proyección LL, que sugiere la presencia de una estructura radiolúcida en la luz ureteral (cálculo radiotrasparente, conglomerado mucilaginoso) o una estenosis de la luz (proceso cicatricial, uretritis crónica). (*) Ecografías realizadas con equipo ZONARE Paciente con insuficiencia renal, cuadro obstructivo ureteral unilateral. En una segunda secuencia, 4 minutos tras la inyección del contraste (fig. 8) se observa la extensión del contraste en la zona peripélvica y del uréter proximal (más evidente en la proyección LL) este hallazgo es compatible con una fisura de pelvis renal o uréter proximal. Figura 8: Imagen obtenida a los 4 minutos Dr. Hernán Fominaya García • Director Dpto. Diagnóstico Ecográfico Hospital Veterinario Los Madrazo. Madrid. • Profesor Dpto. de Cirugía y Medicina Animal. Facultad de Veterinaria. U.C.M. post inyección del contraste. En la proyección LL se evidencia la fuga del contraste a la región perirrenal (retroperitoneal). La imagen es compatible con una fisura de la pelvis renal y/o uréter proximal. La tercera secuencia, realizada a los 10 minutos de la inyección del contraste (fig. 9) muestra la ectasia renal con acúmulo del medio de contraste en la pelvis del riñón izquierdo, el drenaje ureteral es normal no apreciándose interrupción en la columna de contraste. Figura 9: Imagen obtenida a los 10 minutos post inyección del contraste. Se observa la persistencia del medio de contraste en la pelvis renal (ectasia). El contraste situado en retroperitoneo se ha difuminado (aunque se evidencian aún restos en la región más próxima del uréter). La vejiga de la orina presenta mayor opacificación gradual por acúmulo del medio. Agradecimientos: Dr. Fernando Martín. C.V. Fuensalida. Toledo. Por la cesión del caso clínico y la realización del estudio radiográfico. Ver caso clínico en web. Incluye clip de ecografía. (*) Ecografías realizadas con equipo ZONARE Caso clínico patrocinado por: P R AC T I C E C . V. M . Cuesta de la Estación, 8 bajo. 31500 TUDELA. NAVARRA. (SPAIN) Tel.: 948 82 46 55 • 948 82 17 13 • Fax: 948 82 56 74 e-mail: [email protected] • web: www.cvm.es
