Ficha de sintomatología COVID-19, para regreso al trabajo DECLARACIÓN JURADA He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad. Centro de Trabajo : ……………………………………………………………. Área de Trabajo : ……………………………………………………………. Apellidos y Nombres : ……………………………………………………………. DNI : ……………………………………………………………. Dirección : ……………………………………………………………. Número de celular : ……………………………………………………………. En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de estos síntomas siguientes, marque con un aspa: SI 1. 2. 3. 4. 5. NO Sensación de alza térmica o fiebre. Tos, estornudos o dificultad para respirar. Expectoración o flema amarilla o verdosa. Contacto con persona(s) con un caso confirmados de COVID-19. Está tomando alguna medicación (detallar ¿cuál o cuáles?) …………………………………………………………………………................. Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias. Fecha: …. /…. / …….. Firma: ……………………………………………. Fuente: Adaptado de “Ministerio de Salud (MINSA). Documento Técnico: Lineamientos para la vigilancia, prevención y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposición a COVID-19. 2020. Versión de 07 de mayo de 2020 1 Ficha de registro de control de temperatura FICHA DE RESGISTRO: CONTROL DE TEMPERATURA Establecimiento de salud: CONTROL DE TEMPERATURA Lugar de control, N° de puerta: INSTRUMENTO DE MEDICIÓN SERIE: ………….......................... Fecha: …. / …. / ……… MARCA: ………………………………. N° Nombre y Apellido TEMPERATURA Hora del registro / Área de trabajo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Firma del Controlador (Al finalizar la jornada, firma del controlador) Fecha: …. / …. / …….. Firma del trabajador
