UTRS-FILTRO CODIGO TAMIZAJE DE RIESGO CARDIOVASCULAR FECHA: 24/09/2015 PÁGINA 1 de 14 TAMIZAJE DE RIESGO CARDIOVASCULAR UTRS-FILTRO ELABORADO POR EL SERVICIO DE INGESOCOL S.A.S LICENCIA SALUD OCUPACIONAL 0151 DE 2012 PROFESIONAL: SERGIO ARTURO PIÑATES HOYOS 24 DE SEPTIEMBRE DE 2015 1 UTRS-FILTRO CODIGO TAMIZAJE DE RIESGO CARDIOVASCULAR FECHA: 24/09/2015 PÁGINA 2 de 14 TABLA DE CONTENIDO 1. GLOSARIO.......................................................................................................... 3 2. INTRODUCCION ................................................................................................ 4 3. OBJETIVOS ........................................................................................................ 5 4. RIESGO CARDIOVASCULAR ............................................................................ 6 5. PRESION ARTERIAL .......................................................................................... 6 5.1 FACTORES CAUSANTE DE LA HIPERTENSION. .................................. 7 5.2 LECTURA DE LA TENSION ARTERIAL ................................................... 8 5.3 PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA ............ 9 6. INDICE DE MASA CORPORAL. IMC…………………………………………….. .10 6.1 CAUSA DE SOBREPESO Y OBESIDAD. ............................................... 11 6.2 TRATAMIENTO DE SOBREPESO Y OBESIDAD................................... 11 7. DATOS ONTENIDOS ........................................................................................ 12 8. CONCLUSIONES .............................................................................................. 13 9. BIBLIOGRAFIA ................................................................................................. 14 2 UTRS-FILTRO CODIGO TAMIZAJE DE RIESGO CARDIOVASCULAR FECHA: 24/09/2015 PÁGINA 3 de 14 1. GLOSARIO Corporal: Es el Volumen del cuerpo expresado en kilos Talla Corporal: La longitud de la planta de los pies a la parte superior del cráneo expresado en centímetros Obesidad: es una enfermedad que se caracteriza por el exceso de tejido adiposo (Grasa) en el organismo. Enfermedad cardiovascular: Son enfermedades que afectan a las arterias del corazón y del resto del organismo, principalmente cerebro, riñón y miembros inferiores. Tensión arterial: es la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias 3 UTRS-FILTRO CODIGO TAMIZAJE DE RIESGO CARDIOVASCULAR FECHA: 24/09/2015 PÁGINA 4 de 14 2. INTRODUCCION Las enfermedades cardiovasculares constituyen una de las causas más importantes de discapacidad y muerte prematura en todo el mundo. El problema subyacente es la aterosclerosis, que progresa a lo largo de los años, de modo que cuando aparecen los síntomas, generalmente a mediana edad, suele estar en una fase avanzada. Los episodios coronarios (infarto de miocardio) y cerebrovasculares (ataque apoplético) agudos se producen de forma repentina y conducen a menudo a la muerte antes de que pueda dispensarse la atención médica requerida. La modificación de los factores de riesgo puede reducir los episodios cardiovasculares y la muerte prematura tanto en las personas con enfermedad cardiovascular establecida como en aquellas con alto riesgo cardiovascular debido a uno o más factores de riesgo. Otro factor de riesgo que puede llevar a las enfermedades cardiovascular es el índice de masa corporal (IMC) mide el contenido de grasa corporal en relación a la estatura y el peso que presentaran tanto los hombres como las mujeres. El control de peso es un tema de interés sanitario prioritario debido, en primer lugar, al incremento del número de personas que se enfrentan con problemas de sobrepeso/obesidad y, en segundo lugar, a la importancia que tiene su padecimiento en el riesgo de sufrir diversas patologías crónicas. Según las últimos cálculos de la OMS, en los últimos años se ha ido produciendo un aumento paulatino de la incidencia del sobrepeso y de la obesidad, llegando a alcanzarlas 1600 millones y los 400 millones de adultos respectivamente a nivel mundial en el año 2005, se prevé que estas cifras sigan aumentando y que lleguen hasta 2300 millones y 700 millones en el 2015.Por lo tanto el aumento en la incidencia del sobrepeso y obesidad se debe principalmente, al desequilibrio entre el ingreso y el gasto de calorías experimentado en los últimos años. Sin embargo el tratamiento del sobrepeso y la obesidad debe abordarse, principalmente, a través de la combinación de la diera y la realización de actividad física. En el presente informe doy a conocer el índice de masa corporal, con su respectiva evaluación hecha a C/u de los compañeros de la clase de evaluación de la educación física la cual espero sea de mucha ayuda. 4 UTRS-FILTRO CODIGO TAMIZAJE DE RIESGO CARDIOVASCULAR FECHA: 24/09/2015 PÁGINA 5 de 14 3. OBJETIVO 3.1 Objetivo General: Realizar la promoción y prevención de posibles enfermedades del corazón de los trabajadores de la empresa UTRS-FILTRO. 3.2 Objetivo Especifico Evaluar el nivel de delgadez o sobre peso delos trabajadores de la empresa UTRS-FILTRO. Identificar las principales variables asociadas al riesgo cardiovascular Hacer tomo de tensión arterial a los trabajadores de la empresa UTRSFILTRO. Prevenir los episodios coronarios y cerebrovasculares reduciendo el riesgo cardiovascular. 5 UTRS-FILTRO CODIGO TAMIZAJE DE RIESGO CARDIOVASCULAR FECHA: 24/09/2015 PÁGINA 6 de 14 4. RIESGO CARDIOVASCULAR Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de discapacidad y de muerte prematura en todo el mundo, y contribuyen sustancialmente al aumento de los costos de la atención de salud. La lesión anatomo patológica fundamental es la aterosclerosis, que se presenta con el transcurso de los años y suele estar avanzada cuando aparecen los síntomas, en general en la madurez. A menudo se producen repentinamente episodios coronarios y cerebrovasculares agudos, y con frecuencia son mortales antes de que pueda prestarse atención médica. Se ha demostrado que la modificación de los factores de riesgo reduce la mortalidad y la morbilidad en personas con enfermedades cardiovasculares, diagnosticadas o no. En esta publicación se formulan directrices sobre la reducción de la discapacidad y las muertes prematuras por cardiopatía coronaria, enfermedades cerebrovasculares y vasculopatías periféricas en personas en alto riesgo que todavía no han sufrido un episodio cardiovascular. Las personas con enfermedades cardiovasculares establecidas tienen un riesgo muy elevado de presentar episodios recidivantes, y en estas directrices no se hace referencia a ellas. Estos casos ya se han tratado en anteriores directrices de la OMSa . Existen varios tipos de tratamiento capaces de prevenir los episodios coronarios, cerebrovasculares y vasculares periféricos. Las decisiones acerca de si deben iniciarse medidas preventivas específicas, y en qué grado de intensidad, deben estar orientadas por el cálculo del riesgo de dicho episodio. Los diagramas de predicción del riesgo que acompañan a estas directrices permiten que el tratamiento se oriente y dirija conforme a predicciones sencillas del riesgo cardiovascular absoluto. Se dan recomendaciones para el manejo de importantes factores de riesgo cardiovasculares mediante cambios en el modo de vida y tratamientos farmacológicos preventivos. Estas directrices proporcionan un marco para la preparación de orientaciones nacionales acerca de la prevención de las enfermedades cardiovasculares que tengan en cuenta las circunstancias políticas, económicas, sociales y médicas concretas. 5. PRESION ARTERIAL (HIPERTENSION ARTERIAL). La hipertensión arterial aumenta el riesgo de sufrir una enfermedad del corazón, un ataque al corazón o un accidente cerebrovascular. Aunque otros factores de riesgo pueden ocasionar hipertensión, es posible padecerla sin tener otros factores de riesgo. Las personas hipertensivas que además son obesas, fuman o tienen niveles elevados de colesterol en sangre, tienen un riesgo mucho mayor de sufrir una enfermedad del corazón o un accidente cerebrovascular. 6 UTRS-FILTRO CODIGO TAMIZAJE DE RIESGO CARDIOVASCULAR FECHA: 24/09/2015 PÁGINA 7 de 14 La hipertensión arterial, el término médico para la presión arterial alta, es conocida como «la muerte silenciosa». Más de 76 millones de habitantes sufren de hipertensión y por lo menos 16 millones de ellos ni siquiera lo saben. Sin tratamiento, la presión arterial alta aumenta apreciablemente el riesgo de un ataque al corazón o un accidente cerebrovascular (o ataque cerebral). El corazón bombea sangre a través de una red de arterias, venas y capilares. La sangre en movimiento empuja contra las paredes de las arterias y esta fuerza se mide como presión arterial. La presión arterial alta es ocasionada por un estrechamiento de unas arterias muy pequeñas denominadas «arteriolas» que regulan el flujo sanguíneo en el organismo. A medida que estas arteriolas se estrechan (o contraen), el corazón tiene que esforzarse más por bombear la sangre a través de un espacio más reducido, y la presión dentro de los vasos sanguíneos aumenta. La hipertensión puede afectar a la salud de cuatro maneras principales: Endurecimiento de las arterias. La presión dentro de las arterias puede aumentar el grosor de los músculos que tapizan las paredes de las arterias. Este aumento del grosor hace más estrechas las arterias. Si un coágulo de sangre obstruye el flujo sanguíneo al corazón o al cerebro, puede producir un ataque al corazón o un accidente cerebrovascular. Agrandamiento del corazón. La hipertensión obliga al corazón a trabajar con más intensidad. Como todo músculo muy usado, el corazón aumenta de tamaño. Cuanto más grande es el corazón, menos capaz es de mantener el flujo sanguíneo adecuado. Cuando esto sucede, uno se siente débil y cansado y no puede hacer ejercicio ni realizar actividades físicas. El corazón ha comenzado a fallar ante el esfuerzo. Sin tratamiento, la insuficiencia cardíaca seguirá empeorando. Daño renal. La hipertensión prolongada puede dañar los riñones si las arterias que los riegan se ven afectadas. Daño ocular. En los diabéticos, la hipertensión puede generar rupturas en los pequeños capilares de la retina del ojo, ocasionando derrames. Este problema se denomina «retinopatía» y puede causar ceguera 5.1. FACTORES CAUSANTE DE LA HIPERTENSION Alrededor del 90 al 95 por ciento de todos los casos de presión arterial alta constituyen lo que se denomina hipertensión primaria o esencial. Esto significa que se desconoce la verdadera causa de la presión arterial alta, pero existen diversos factores relacionados con la enfermedad. El riesgo de sufrir de hipertensión es mayor si la persona: 7 UTRS-FILTRO CODIGO TAMIZAJE DE RIESGO CARDIOVASCULAR FECHA: 24/09/2015 PÁGINA 8 de 14 Tiene antecedentes familiares de hipertensión. Es afroamericana. Los afroamericanos tienen una mayor incidencia de hipertensión arterial que los blancos, y la enfermedad suele aparecer a menor edad y ser más grave. En las mujeres el riesgo es mayor después de los 55 años. Tiene más de 60 años. Los vasos sanguíneos se debilitan con los años y pierden su elasticidad. Se enfrenta a niveles altos de estrés. Según algunos estudios, el estrés, la ira, la hostilidad y otras características de la personalidad contribuyen a la hipertensión, pero los resultados no han sido siempre uniformes. Los factores emocionales muy probablemente contribuyan al riesgo de ciertas personas que presentan otros factores de riesgo de hipertensión. Sufre de sobrepeso u obesidad. Usa productos de tabaco. El cigarrillo daña los vasos sanguíneos. Usa anticonceptivos orales. Las mujeres que fuman y usan anticonceptivos orales aumentan considerablemente su riesgo. Lleva una alimentación alta en grasas saturadas. Lleva una alimentación alta en sodio (sal). Bebe más de una cantidad moderada de alcohol. Según los expertos, el consumo moderado es un promedio de una o dos bebidas por día para los hombres y de una bebida por día para las mujeres. Una bebida se define como 1,5 onzas líquidas (44 ml) de bebidas espirituosas de una graduación alcohólica de 40° (80 proof) (p. ej. whisky americano o escocés, vodka, ginebra, etc.), 1 onza líquida (30 ml) de bebidas espirituosas de una graduación alcohólica de 50° (100 proof), 4 onzas líquidas (118 ml) de vino o 12 onzas líquidas (355 ml) de cerveza. Es físicamente inactiva. Es diabética. Los investigadores también han descubierto un gen que parece estar vinculado a la hipertensión. El hecho de tener el gen no significa que una persona o sus hijos definitivamente sufrirán de presión arterial alta. Pero significa que tendrán una mayor probabilidad de padecerla, por lo cual es importante que se controlen la presión arterial con regularidad. 5.2. LECTURA DE LA TENSION ARTERIAL Las lecturas de presión arterial miden las dos partes de la presión: la presión sistólica y la presión diastólica. La presión sistólica es la fuerza del flujo sanguíneo por una arteria al latir el corazón. La presión diastólica es la fuerza del flujo sanguíneo dentro de los vasos sanguíneos cuando el corazón descansa entre un latido y otro. 8 UTRS-FILTRO CODIGO TAMIZAJE DE RIESGO CARDIOVASCULAR FECHA: 24/09/2015 PÁGINA 9 de 14 Una lectura de presión arterial mide tanto la fuerza sistólica como la diastólica, anotándose la sistólica en primer lugar. Las cifras indican la presión en unidades de milímetros de mercurio (mm Hg), es decir, la altura a la cual la presión dentro de las arterias podría elevar una columna de mercurio. Por ejemplo, una lectura de 120/80 mm Hg significa que la presión sistólica es de 120 mm Hg y la diastólica es de 80 mm Hg. La presión arterial normal es cuando el número superior (presión arterial sistólica) está por debajo de 120 la mayoría de las veces, y el número inferior (presión arterial diastólica) está por debajo de 80 la mayoría de las veces (escrito como 120/80 mmHg). Si sus números de presión arterial son 120/80 o superiores pero por debajo de 140/90, esto se denomina prehipertensión. Si usted tiene prehipertensión, es más propenso a padecer hipertensión arterial. La presión arterial alta (hipertensión) es cuando el número superior (presión arterial sistólica) es de140 o más la mayoría de las veces, o el número inferior (presión arterial diastólica) es de 90 o más la mayoría de las veces (escrito como 140/90 mmHg). 5.3. PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA Hay muchas cosas que usted puede hacer para prevenir la presión arterial alta. Los siguientes hábitos saludables le ayudarán a mantener su presión arterial alta bajo control: Mantenga un peso normal. El sobrepeso aumenta su riesgo de tener presión arterial alta. Pregúntele a su médico si el peso que usted tiene lo pone en riesgo de presión arterial alta y si usted necesita perder peso. Haga ejercicio todos los días. El ejercicio moderado puede disminuirle el riesgo de una enfermedad del corazón. Intente hacer por lo menos 30 minutos de ejercicio por día, 5 días a la semana o más. Consulte con su médico antes de empezar un nuevo plan de ejercicios si usted tiene un problema crónico de salud, o si es mayor de 40 años de edad (los hombres) o de 50 (las mujeres). Dieta sana. Consuma más frutas, verduras, granos integrales y productos lácteos bajos en grasa. Una dieta saludable es importante. Consuma menos sal. La mayoría de las personas comen más sal de la que necesitan. Una dieta baja en sal ayudará a bajar su presión arterial. También evite las comidas que ya vienen preparadas, porque son a menudo altas en sal. Hable con su médico sobre su consumo de sal. Beba menos alcohol. Tomar bebidas alcohólicas puede afectar su presión arterial. El efecto es diferente para cada persona. Como una regla general, los científicos 9 UTRS-FILTRO CODIGO TAMIZAJE DE RIESGO CARDIOVASCULAR FECHA: 24/09/2015 PÁGINA 10 de 14 sugieren que los hombres limiten su consumo de alcohol a no más de dos copas por día. Para las mujeres, y las personas de bajo peso, sugieren no beber más de una copa por día. 6. INDICE DE MASA CORPORAL. IMC. El índice de masa corporal (IMC, siglas en Ingles: BMI-Body Mass índex-), también conocido como índice de quetelet (Lambert Adolphe Jacques Quetelet), es un número que pretende determinar, a partir de la estatura y la masa, el rango más saludable de masa que puede tener una persona. Se utiliza como indicador nutricional desde principios de 1980. El IMC resulta de la división de la masa en kilogramos entre el cuadrado de la estatura expresada en metros. El Índice de Masa Corporal es un índice del peso de una persona en relación con su altura. En adultos suele establecer un rango de 19-25 como saludable. Un IMC por debajo de 18,5 indica desnutrición o algún problema de salud, mientras que un IMC superior a 25 indica sobrepeso. Por encima de 30 hay obesidad, y por encima de 40 hay obesidad mórbida que puede requerir una operación quirúrgica. Estos rangos se aplican a personas de entre 25 y 34 años, y aumenta en un punto por cada diez años por encima de 25. Así, un IMC de 28 es normal para personas de 55-65 años. También se suele hacer una distinción según el sexo: el intervalo saludable para las mujeres es (19,25) y para los hombres (20,25). Peso Clasificación de OMS del IMC * <16: Criterio de Ingreso * 16 a 17: Infra peso * 19 a 25: Peso normal * 25 a 30: Sobrepeso (Obesidad grado I) * 30 a 35: Sobre peso Crónico (Obesidad grado II) * 35 a 40: Obesidad pre mórbida (Obesidad grado III) * >40: Obesidad mórbida (Obesidad grado IV) Entre 25 y 30 se observa un aumento de riesgo. Los pacientes con este peso son considerados con sobrepeso entre 30 y 35 se considera obesidad leve, entre 35 y 40 se considera obesidad moderada. Por encima de 40 se considera obesidad mórbida. El índice de masa corporal (IMC) mide el contenido de la grasa corporal en relación a la estatura y el peso que presentan tantos los hombres como las mujeres. 10 UTRS-FILTRO CODIGO TAMIZAJE DE RIESGO CARDIOVASCULAR FECHA: 24/09/2015 PÁGINA 11 de 14 6.1 CAUSA DE SOBREPESO Y LA OBESIDAD La carga genética, la presencia de alteraciones emocionales y psicológicas, como la depresión, ansiedad, deficiencia de autoestima o el estrés, el consumo de ciertos medicamentos, como psicotrópicos o esteroides y el padecimiento de ciertas enfermedades como el síndrome de ovario poli quístico y el hipotiroidismo, son factores que pueden desempeñar un papel importante en el aumento de peso y conducir a la aparición de obesidad. Sin embargo, el aumento en la incidencia del sobrepeso y la obesidad se debe principalmente, al desequilibrio en entre la ingesta y el gasto de calorías experimentado en los últimos años La ingesta energética ha aumentado como consecuencia de la modificación de la dieta que se ha producido a nivel mundial. De este modo, se ha producido un aumento del consumo de alimentos ricos en grasa y azucares, pero como escasas vitaminas y minerales, y una disminución del consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono, como son los cereales y las verduras. La disminución del gasto energético se ha producido como resultado del cambio de patrones de conducta, que han derivado hacia estilos de vida más sedentarios. Algunas causas de este cambio han sido la vida en las ciudades, las nuevas tecnologías, el ocio pasivo y el mayor acceso a los trasportes, que han disminuido la necesidad del ejercicio físico en las actividades de la vida diaria. 6.2 TRATAMIENTO DE SOBREPESO Y LA OBESIDAD El tratamiento del sobrepeso y la obesidad debe abordarse, principalmente, a través de la combinación de la dieta y la realización de actividad física. Sobrepeso y Obesidad El control del peso es un tema de interés sanitario prioritario debido, en primer lugar, al incremento del número de personas que se enfrenta con problemas de sobrepeso/obesidad y, en segundo lugar, a la importancia que tiene su padecimiento en el riesgo de sufrir diversas patologías crónicas. Las repercusiones más frecuentes del sobrepaso y la obesidad están asociadas con la aparición de diferentes enfermedades crónicas, entre las que se encuentran la enfermedad cardiovascular, la diabetes, las enfermedades aparato locomotor, como la artrosis y algunos canceres, siendo los más frecuentes los de endometrio, mama y colon. Se ha comprobado que el riesgo de que aparezcan estas enfermedades crónicas en la población aumenta progresivamente a partir de un IMC de 21. 11 UTRS-FILTRO CODIGO TAMIZAJE DE RIESGO CARDIOVASCULAR FECHA: 24/09/2015 PÁGINA 12 de 14 ¿Cómo reducir la carga de obesidad y sobrepeso? La obesidad, el sobrepeso y las enfermedades relacionadas con ellos son en gran medida evitables. A nivel individual, las personas pueden: Lograr un equilibrio energético y un peso normal. Reducir la ingesta de calorías procedentes de las grasas y cambiar del consumo de grasas saturadas al de grasas insaturadas. Aumentar el consumo de frutas y verduras, legumbres, granos integrales y frutos secos. Reducir la ingesta de azucares. Aumentar la actividad física (al menos 30 minutos de actividad física regular, de intensidad moderada, la mayoría de los días). Para reducir el peso puede ser necesaria una mayor actividad 7. DATOS OBTENIDOS Los siguientes datos hacen referente a los trabajadores de la empresa UTRSFILTRO en la realización de control del tamizaje de riesgo cardiovascular. El Índice de Masa Corporal es un índice del peso de una persona en relación con su altura. A pesar de que no hace distinción entre los componentes grasos y no grasos de la masa corporal total, éste es el método más práctico para evaluar el grado de riesgo asociado con la obesidad. Entre 25 y 30 se observa un aumento de riesgo. Los pacientes con este peso son considerados con "sobre peso" o "exceso de peso". Entre 30 y 35 se considera "obesidad leve", entre 35 y 40 se considera "obesidad moderada". Por encima de 40 se considera "obesidad mórbida". Bajo los 20 Kg/m2 también se observa mayores índices de dolencias pulmonares y desnutrición. Están en esta lista, por ejemplo, quienes padecen de anorexia nerviosa. El índice ideal, por tanto, se sitúa entre los 20 y 25 Kg/m 2. 12 UTRS-FILTRO CODIGO NOMBRES EDAD TAMIZAJE DE RIESGO CARDIOVASCULAR 1 2 3 4 MARGARIO VENAVIDES OSVALDO DUARTE MIGUEL CALDERON ENOCH PINZON 50 50 57 52 PESO EN KG 67 82 90 83 5 6 7 8 9 10 11 12 PEDRO DIAZ CELSO RAVELO JOLVIS CRISTO MENCO MARIO SERRANO BREINER RODRIGUEZ JOSE RODRIGUEZ SERGIO RUEDA DIANA RAMIREZ 36 38 26 50 28 26 22 28 79 94 94 77 75 79 68 57 FECHA: 24/09/2015 TALLA EN MTS 1.71 1.72 1.69 1.70 IMC KG/M2 22.9 27.72 31.51 28.72 TENSION ARTERIAL 120/80 118/75 130/80 140/90 1.75 1.81 1.70 1.66 1.78 1.75 1.68 1.68 25.8 28.69 32.53 27.94 23.67 25.8 24.9 20.2 115/75 120/80 135/85 120/80 115/80 115/80 120/80 115/75 PÁGINA 13 de 14 OBSERVACION NORMAL SOBREPESO OBESO TIPO 1 SOBREPESO, TOMA MEDICAMENTO PARA LA TENSION SOBREPESO SOBREPESO OBESO TIPO 1 SOBREPESO NORMAL SOBREPESO NORMAL NORMAL 8. CONCLISIONES Según el índice de masa corporal aplicado en los trabajadores de la empresa UTRS-FILTRO se deduce que: 4 trabajadores tiene normal el índice de masa corporal 6 trabajadores presentan sobrepeso 2 trabajadores presentan obesidad tipo 1 Y en la toma de tensión arterial se encuentran que: El señor ENOCH PINZON es hipertenso por lo tanto manifiesta que toma medicamento (losartan) para su respectivo control. Se les sugiere a los trabajadores que se ven implicado en resultados negativos del control de tamizaje de riesgo cardiovascular que sigan las recomendaciones que se nombran al principio para su respectivo factor de riesgo (tensión arterial e índice de masa corporal). 13 UTRS-FILTRO CODIGO TAMIZAJE DE RIESGO CARDIOVASCULAR FECHA: 24/09/2015 PÁGINA 14 de 14 9. BIBLIOGRAFIA Elena Rodríguez – Rodríguez departamento de nutrición, facultad de farmacia universidad complutense Madrid @ y @ contenidos y consultoría S.L. Dra. Verónica M. de la vega especialista en clínica médica, diabetes, nutrición y obesidad. www.saludvida.com 14
