José Olivares Rodríguez Catedrático de universidad. Universidad de Murcia Diego Macià Antón Profesor titular de Universidad. Universidad Miguel Hernández de Elche Ana Isabel Rosa Alcázar Profesora titular de Universidad. Universidad de Murcia Pablo J. Olivares-Olivares Profesor asociado. Universidad de Murcia Intervención psicológica Estrategias, técnicas y tratamientos EDICIONES PIRÁMIDE COLECCIÓN «PSICOLOGÍA» Director: Francisco J. Labrador Catedrático de Modificación de Conducta de la Universidad Complutense de Madrid Edición en versión digital Está prohibida la reproducción total o parcial de este libro electrónico, su transmisión, su descarga, su descompilación, su tratamiento informático, su almacenamiento o introducción en cualquier sistema de repositorio y recuperación, en cualquier forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, conocido o por inventar, sin el permiso expreso escrito de los titulares del copyright. © José Olivares Rodríguez, Diego Macià Antón, Ana Isabel Rosa Alcázar, Pablo J. Olivares-Olivares, 2014 © Primera edición electrónica publicada por Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S. A.), 2014 Para cualquier información pueden dirigirse a [email protected] Juan Ignacio Luca de Tena, 15. 28027 Madrid Teléfono: 91 393 89 89 www.edicionespiramide.es ISBN: 978-84-368-3013-2 A Josefa Rodríguez Ruz, Teresa Antón García, María Alcázar Picazo y Antonia Olivares Alcalá, y a nuestros alumnos y compañeros de profesión. Índice Presentación que se sugiere leer .............................................................................. 17 BLOQUE I El contexto histórico y metodológico. Las raíces de la psicología científica PARTE PRIMERA Historia y método 1. Perspectiva histórica de la evaluación y el tratamiento psicológico ......... 29 1.1. Introducción .................................................................................................. 1.2. Gestación, inicio y consolidación del modelo conductual-cognitivo ............. 1.2.1. Gestación. Fuentes o antecedentes de la terapia/modificación de conducta (1899-1950) ........................................................................ 1.2.2. Inicio de la terapia/modificación de conducta (1951-1970) ............... 1.2.2.1. Década de 1950 .................................................................. 1.2.2.2. Década de 1960 .................................................................. 1.2.3. Consolidación y desarrollo de la terapia/modificación de conducta (a partir de 1971) .............................................................................. 1.2.3.1. Consolidación, décadas de 1970 y 1980 ............................. 1.2.3.2. Expansión, década de 1990 hasta la actualidad ................. 1.2.4. Delimitación del modelo conductual-cognitivo y definición de trata miento psicológico ............................................................................ 1.3. Actividades ................................................................................................... 1.3.1. Construcción del glosario conceptual ............................................... 1.3.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema .......... 1.3.3. Ejemplos de la vida cotidiana ........................................................... Cuestionario de autoevaluación ............................................................................. Lecturas recomendadas .......................................................................................... Referencias bibliográficas ....................................................................................... 31 33 2. La intervención psicológica .............................................................................. 2.1. 2.2. © Ediciones Pirámide Introducción .................................................................................................. Descripción del proceso ................................................................................ 2.2.1. Evaluación psicológica en la fase descriptiva de la intervención ....... 2.2.2. La comunicación de resultados ......................................................... 33 35 35 36 37 37 40 40 43 43 43 43 44 45 45 47 49 49 49 53 10 / Índice 2.2.3. La implicación de las partes ............................................................. 2.2.4. El entrenamiento/tratamiento ........................................................... 2.2.4.1. El análisis funcional ........................................................... 2.2.4.2. Las medidas intra y de seguimiento ................................... 2.3. Actividades ................................................................................................... 2.3.1. Construcción del glosario conceptual ............................................... 2.3.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema .......... 2.3.3. Ejemplos de la vida cotidiana ........................................................... 2.3.4. Reconstrucción de una intervención psicológica de caso único ........ Cuestionario de autoevaluación ............................................................................. Lecturas recomendadas .......................................................................................... Referencias bibliográficas ....................................................................................... 56 57 57 58 60 60 60 61 61 62 62 63 BLOQUE II La primera generación de los tratamientos. El rigor y el compromiso con el método científico (el modelo conductual) PARTE SEGUNDA Estrategias para la desactivación somática 3. Técnicas de respiración y relajación ................................................................ 69 3.1. Introducción .................................................................................................. 3.2. Descripción de la técnica/tratamiento ........................................................... 3.2.1. Técnicas de respiración ..................................................................... 3.2.2. La relajación ..................................................................................... 3.2.2.1. Relajación muscular progresiva .......................................... 3.2.2.2. El entrenamiento autógeno ................................................ 3.3. Actividades ................................................................................................... 3.3.1. Construcción del glosario conceptual ............................................... 3.3.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema .......... 3.3.3. Ejemplos de la vida cotidiana ........................................................... 3.3.4. Reconstrucción de una intervención psicológica de caso único ........ Cuestionario de autoevaluación ............................................................................. Lecturas recomendadas .......................................................................................... Referencias bibliográficas ....................................................................................... 71 73 73 74 74 79 83 83 83 84 84 85 85 86 PARTE TERCERA Estrategias centradas en la exposición a los estímulos temidos 4. Desensibilización sistemática ........................................................................... 91 4.1. Introducción .................................................................................................. 4.2. Procedimiento ............................................................................................... 4.2.1. La DS clásica como tratamiento de primera elección ....................... 4.2.2. Fase psicoeducativa ........................................................................... 4.2.3. Fase práctica en el contexto terapéutico ........................................... 4.2.3.1. Entrenamiento en la autoevaluación del grado de ansiedad.. 4.2.3.2. Selección y entrenamiento de la respuesta incompatible con la ansiedad ................................................................... 93 97 97 98 98 99 99 © Ediciones Pirámide Índice 4.2.3.3. Construcción de la jerarquía de estímulos desencadenantes de las respuestas de ansiedad ............................................. 4.2.3.4. Práctica imaginativa y evaluación del grado de ansiedad ... 4.2.3.5. Aplicación de la desensibilización sistemática clásica o es tandarizada ........................................................................ 4.2.4. Fase de aplicación en el ambiente natural (tareas para casa) ............ 4.3. Variantes ....................................................................................................... 4.4. Actividades ................................................................................................... 4.4.1. Construcción del glosario conceptual ............................................... 4.4.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema .......... 4.4.3. Ejemplos de la vida cotidiana ........................................................... 4.4.4. Reconstrucción de una intervención psicológica de caso único ........ Cuestionario de autoevaluación ............................................................................. Lecturas recomendadas .......................................................................................... Referencias bibliográficas ....................................................................................... 5. / 11 99 101 103 105 105 105 105 106 107 107 108 108 109 La inundación y otras estrategias de aplicación del principio de exposición ........................................................................................................................ 111 5.1. Introducción .................................................................................................. 5.2. Procedimiento de la exposición gradual ........................................................ 5.2.1. Fase psicoeducativa ........................................................................... 5.2.2. Fase de entrenamiento en el contexto terapéutico ............................ 5.2.3. Fase de aplicación al ambiente natural (tareas para casa) ................ 5.3. Variantes ....................................................................................................... 5.4. Actividades ................................................................................................... 5.4.1. Construcción del glosario conceptual ............................................... 5.4.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema .......... 5.4.3. Ejemplos de la vida cotidiana ........................................................... 5.4.4. Reconstrucción de una intervención psicológica de caso único ........ Cuestionario de autoevaluación ............................................................................. Lecturas recomendadas .......................................................................................... Referencias bibliográficas ....................................................................................... 113 117 117 118 121 121 125 125 125 125 125 126 127 127 PARTE CUARTA Técnicas y tratamientos cuyo fundamento se encuadra en el condicionamiento instrumental u operante 6. © Ediciones Pirámide Técnicas y tratamientos operantes (I): desarrollo y mantenimiento ........... 133 6.1. Introducción .................................................................................................. 6.2. Reforzamiento positivo ................................................................................. 6.2.1. Definición y tipos de reforzadores .................................................... 6.2.2. Procedimiento ................................................................................... 6.2.3. Técnicas basadas en el reforzamiento positivo .................................. 6.2.3.1 Moldeamiento (aproximaciones sucesivas) ......................... 6.2.3.2. Encadenamiento ................................................................. 6.2.3.3. Desvanecimiento ................................................................ 6.3. Reforzamiento negativo ................................................................................ 6.3.1. Definición ......................................................................................... 135 137 137 139 141 141 142 144 144 144 12 / Índice 6.3.2. Procedimiento ................................................................................... 6.4. Actividades ................................................................................................... 6.4.1. Construcción del glosario conceptual ............................................... 6.4.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema .......... 6.4.3. Ejemplos de la vida cotidiana ........................................................... 6.4.4. Reconstrucción de una intervención psicológica de caso único ........ Cuestionario de autoevaluación ............................................................................. Lecturas recomendadas .......................................................................................... Referencias bibliográficas ....................................................................................... 7. 145 146 146 146 146 147 147 148 148 Técnicas y tratamientos operantes (II): reducción y eliminación. Economía de fichas y contratos conductuales ......................................................... 151 7.1. Introducción .................................................................................................. 7.2. Extinción ....................................................................................................... 7.2.1. Definición ......................................................................................... 7.2.2. Procedimiento ................................................................................... 7.3. Castigo .......................................................................................................... 7.3.1. Definición ......................................................................................... 7.3.2. Tipos ................................................................................................. 7.4. Reforzamiento diferencial ............................................................................. 7.4.1. Reforzamiento diferencial de tasas bajas de respuestas (RDTB) ...... 7.4.2. Reforzamiento diferencial de respuestas incompatibles (RDI) .......... 7.4.3. Reforzamiento diferencial de otras respuestas (RDO) ...................... 7.5. Programas de economía de fichas ................................................................. 7.5.1. Definición ......................................................................................... 7.5.2. Fases de tratamiento ......................................................................... 7.6. Contrato conductual ..................................................................................... 7.6.1. Definición y tipos ............................................................................. 7.6.2. Guía para elaborar un contrato conductual ..................................... 7.7. Actividades ................................................................................................... 7.7.1. Construcción del glosario conceptual ............................................... 7.7.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema .......... 7.7.3. Ejemplos de la vida cotidiana ........................................................... 7.7.4. Reconstrucción de una intervención psicológica de caso único ........ 7.7.5. Estudio de un caso único publicado ................................................. Cuestionario de autoevaluación ............................................................................. Lecturas recomendadas .......................................................................................... Referencias bibliográficas ....................................................................................... 153 153 153 154 155 155 155 158 158 159 159 160 160 160 163 163 163 166 166 166 166 167 167 167 168 168 BLOQUE III La segunda generación de tratamientos psicológicos: la incorporación de las variables cognitivas (el modelo conductual-cognitivo) PARTE QUINTA Tratamientos adscritos al modelo conductual-cognitivo 8. Procedimientos de modelado ........................................................................... 175 8.1. Introducción .................................................................................................. 8.2. Descripción de la técnica/tratamiento ........................................................... 177 179 © Ediciones Pirámide Índice / 13 8.2.1. Bases teóricas y experimentales ........................................................ 8.2.1.1. Procesos básicos del aprendizaje observacional ................. 8.2.1.2. Variables que influyen en la eficacia del modelado ............ 8.2.2. Procedimiento general de modelado ................................................. 8.2.3. Tipos de modelado, procedimientos/técnicas y aplicaciones ............. 8.3. Actividades ................................................................................................... 8.3.1. Construcción del glosario conceptual ............................................... 8.3.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema .......... 8.3.3. Ejemplos de la vida cotidiana ........................................................... 8.3.4. Reconstrucción de una intervención psicológica de caso único ........ Cuestionario de autoevaluación ............................................................................. Lecturas recomendadas .......................................................................................... Referencias bibliográficas ....................................................................................... 179 179 180 182 182 187 187 187 187 187 188 188 189 9. © Ediciones Pirámide Entrenamiento en habilidades sociales ........................................................... 191 9.1. Introducción .................................................................................................. 9.2. Descripción de la técnica/tratamiento ........................................................... 9.2.1. Antecedentes del entrenamiento en habilidades sociales: el entrena miento asertivo .................................................................................. 9.2.2. Concepto de habilidades sociales. Un modelo explicativo ................ 9.2.3. Modelos explicativos de los comportamientos inadaptados ............. 9.2.4. Tipos de habilidades sociales ............................................................ 9.2.5. Proceso de entrenamiento en habilidades sociales ............................ 9.2.6. Entrenamiento en habilidades sociales en grupo .............................. 9.2.7. Programas de entrenamiento en habilidades sociales ........................ 9.3. Actividades ................................................................................................... 9.3.1. Construcción del glosario conceptual ............................................... 9.3.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema .......... 9.3.3. Ejemplos de la vida cotidiana ........................................................... 9.3.4. Reconstrucción de una intervención psicológica de caso único ........ Cuestionario de autoevaluación ............................................................................. Lecturas recomendadas .......................................................................................... Referencias bibliográficas ....................................................................................... 193 194 194 194 196 197 200 203 204 205 205 205 205 205 206 207 207 10. Estrategias y técnicas para producir reestructuración cognitiva ............... 209 10.1. Introducción ................................................................................................ 10.2. Terapia racional emotiva conductual de Ellis ............................................. 10.2.1. Procedimiento ................................................................................ 10.2.2. Estrategias complementarias ......................................................... 10.3. Terapia cognitiva de Beck ........................................................................... 10.3.1. Procedimiento ................................................................................ 10.3.2. Estrategias complementarias ......................................................... 10.4. Actividades .................................................................................................. 10.4.1. Construcción del glosario conceptual ........................................... 10.4.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema ....... 10.4.3. Ejemplos de la vida cotidiana ....................................................... 10.4.4. Reconstrucción de una intervención psicológica de caso único .... Cuestionario de autoevaluación ............................................................................. 211 213 214 219 219 220 224 224 224 225 225 225 226 14 / Índice Lecturas recomendadas .......................................................................................... Referencias bibliográficas ....................................................................................... 226 227 Entrenamiento en habilidades de afrontamiento ........................................... 229 11.1. Introducción ................................................................................................ 11.2. Descripción de la técnica/tratamiento ......................................................... 11.2.1. Entrenamiento en autoinstrucciones ............................................. 11.2.1.1. Procedimiento de aplicación ......................................... 11.2.2. Entrenamiento en inoculación de estrés ........................................ 11.2.2.1. Procedimiento ............................................................... 11.2.3. Entrenamiento en manejo de ansiedad .......................................... 11.2.3.1. Procedimiento ............................................................... 11.3. Actividades .................................................................................................. 11.3.1. Construcción del glosario conceptual ........................................... 11.3.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema ....... 11.3.3. Ejemplos de la vida cotidiana ....................................................... 11.3.4. Reconstrucción de una intervención psicológica de caso único .... Cuestionario de autoevaluación ............................................................................. Lecturas recomendadas .......................................................................................... Referencias bibliográficas ....................................................................................... 231 232 232 232 235 236 240 241 244 244 244 244 244 245 246 246 12. Estrategias para el entrenamiento en resolución de problemas ................ 249 12.1. Introducción ................................................................................................ 12.2. Descripción de la técnica/tratamiento ......................................................... 12.2.1. El entrenamiento en la solución de problemas sociales ................. 12.2.2. La solución de problemas interpersonales ..................................... 12.2.3. El programa SCIENCE ................................................................. 12.3. Actividades .................................................................................................. 12.3.1. Construcción del glosario conceptual ........................................... 12.3.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema ....... 12.3.3. Ejemplos de la vida cotidiana ....................................................... 12.3.4. Reconstrucción de una intervención psicológica de caso único .... Cuestionario de autoevaluación ............................................................................. Lecturas recomendadas .......................................................................................... Referencias bibliográficas ....................................................................................... 251 254 254 259 260 262 262 262 263 264 264 265 265 11. PARTE SEXTA La importancia del medio 13. El autocontrol y la imaginación, el entrenamiento de paraprofesionales y las estrategias derivadas del campo de la física y la informática ........... 13.1. Introducción ................................................................................................ 13.2. Descripción de los recursos ......................................................................... 13.2.1. El autocontrol y la imaginación .................................................... 13.2.2. Los paraprofesionales .................................................................... 13.2.3. Recursos que generalmente no forman parte consustancial del medio en el que actúa nuestro paciente/cliente .............................. 13.3. Actividades .................................................................................................. 269 271 273 273 277 279 283 © Ediciones Pirámide Índice / 15 13.3.1. Construcción del glosario conceptual ........................................... 13.3.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema ....... 13.3.3. Ejemplos de la vida cotidiana ....................................................... 13.3.4. Reconstrucción de una intervención psicológica de caso único .... Cuestionario de autoevaluación ............................................................................. Lecturas recomendadas .......................................................................................... Referencias bibliográficas ....................................................................................... 283 283 285 285 286 286 287 BLOQUE IV ¿Tercera generación de tratamientos psicológicos? PARTE SÉPTIMA ¿La intensificación del subjetivismo? 14. © Ediciones Pirámide Nuevas propuestas de tratamiento psicológico ............................................ 293 14.1. Introducción ................................................................................................ 14.2. Descripción de las técnicas/tratamientos. Procedimiento ............................ 14.2.1. La meditación mindfulness ............................................................ 14.2.2. Terapia de conducta dialéctica ...................................................... 14.2.3. Terapia de la aceptación y el compromiso .................................... 14.2.4. Terapia cognitiva basada en el mindfulness para el tratamiento de la depresión ................................................................................... 14.2.5. Terapia de activación conductual .................................................. 14.2.6. Psicoterapia analítica funcional ..................................................... 14.2.7. La terapia integral conductual de pareja ....................................... 14.3. Actividades .................................................................................................. 14.3.1. Construcción del glosario conceptual ........................................... 14.3.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema ....... 14.3.3. Ejemplos de la vida cotidiana ....................................................... 14.3.4. Reconstrucción de una intervención psicológica de caso único .... Cuestionario de autoevaluación ............................................................................. Lecturas recomendadas .......................................................................................... Referencias bibliográficas ....................................................................................... 295 297 297 299 302 306 307 308 309 310 310 310 311 312 312 312 314 Anexo I. Guía para la reconstrucción de una intervención psicológica individual o de caso único .......................................................................................... 317 Presentación que se sugiere leer «The American Psychological Association has identified “best research evidence” as a major component of evidence-based practice (APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006). This website describes the research evidence for psychological treatments, which will necessarily be combined with clinician expertise and patient values and characteristics in determining optimum approaches to treatment» (APA, 2013)1. En un libro previo (Olivares, Macià, OlivaresOlivares y Rosa-Alcázar, 2012) abordábamos el desarrollo que ha experimentado la psicología científica, las funciones que desempeñamos los psicólogos, los requisitos que requiere nuestra formación y el proceso que seguimos hoy en nuestra actuación (la intervención psicológica). Como decíamos allí, el fin de este quehacer no es otro que promover e incrementar el bienestar de las personas, ayudándolas mediante el aprendizaje a mejorar la adecuación de sus respuestas en los contextos en los que actúan cotidianamente o en los que se hallan circunstancialmente (clínico, educativo, laboral, jurídico, deportivo, sanitario, militar, circulación vial, etc.). Es decir, nuestro trabajo consiste en promover el cambio y en ayudar a cambiar, para que las personas puedan desarrollar hasta donde les sea posible sus potencialidades y funcionar de un modo autónomo y competente, para poder capitalizar las oportuni1 APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice (2006). Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, 61, 271-285. APA (2013). Website on Research-Supported Psychological Treatments. Rescatado de http://www.psychologicaltreatments.org/. © Ediciones Pirámide dades que se les presentan en su medio social y ajustarse a éste eficientemente. El conjunto de acciones que realizamos en el curso del ejercicio de nuestra profesión es lo que conocemos como «intervención psicológica»: proceso a lo largo del cual el profesional, allá donde se presentan problemas relativos al comportamiento humano, evalúa, entrena/trata y cuantifica tanto los efectos del entrenamiento/ tratamiento como su estabilidad o persistencia temporal, la validez social de tales efectos, su generalización a través de situaciones distintas de aquella en la que se realizó el tratamiento/entrenamiento, etc. (véase el capítulo 2 de este libro). El objetivo del trabajo que hoy presentamos es, en primer lugar, poner en manos del lector en general, y muy especialmente del futuro psicólogo, nuestros actuales estudiantes del grado en psicología, una aproximación concreta al proceso de evaluación y tratamiento que se ha desarrollado a la luz de las premisas teóricas de los enfoques que hoy integran el modelo conductual-cognitivo2. 2 Denominación que frente a la usual («modelo cognitivo-conductual») pretende resaltar el curso histórico que ha seguido la construcción de este desarrollo teórico en el seno de la psicología científica. 18 / Presentación que se sugiere leer El proceso de construcción de esta parcela de la psicología científica lo hemos desarrollado siguiendo un criterio temporal que nos ha permitido agrupar esta producción científica en tres bloques: el primero integra los tramientos llamados de «primera generación», el segundo recoge los etiquetados de «segunda generación» y el tercero, todavía muy controvertido, incluye las principales propuestas de esta «nueva ola». Los primeros son hijos del rigor metodológico y del compromiso con el método científico, propios del enfoque conductual. Los segundos surgieron con la incorporación de las variables cognitivas al modelo conductual, las cuales forzaron su evolución al marco conductual-cognitivo. Los terceros se caracterizan por la heterogeneidad: unos se adscriben al modelo conductual-cognitivo pero incorporando una estrategia de meditación conocida como mindfulness, como es el caso de la terapia de conducta dialéctica o la terapia cognitiva basada en el mindfulness para el tratamiento de la depresión; otros se enmarcan exclusivamente en el modelo conductual, como ocurre con la terapia de la activación conductual, y otros, como la terapia de la aceptación y el compromiso, subrayan sus raíces estrictamente conductuales pero incorporando también la estrategia mindfulness. En la estructura que hemos diseñado para la presentación de los capítulos podemos distinguir cuatro bloques y siete partes. En el primer bloque recogemos una síntesis del curso histórico que ha seguido la construcción de las bases teóricas de esta modalidad de intervención (capítulo 1) y describimos el proceso de la intervención psicológica (capítulo 2). En los restantes (capítulos 3-14) mostramos las principales estrategias, recursos, técnicas y tratamientos que podemos utilizar los psicólogos en el ejercicio de nuestra profesión para abordar los problemas del comportamiento humano. En este contexto deseamos hacer una mención especial a nuestros capítulos 13 y 14. En el primero, el destinado a los recursos, hemos querido mostrarle al lector y al futuro psicólogo cómo los profesionales formados en el marco de esta disciplina científica hemos ido (y seguimos) utilizando nuestra creatividad para hacer frente a las dificultades que muchas veces conlleva la aplicación de una intervención psicológica. En el segundo, el capítulo 14, hemos querido presentar junto a tratamientos bien establecidos, desde la perspectiva empírica, otros que no gozan de este refrendo pero de los que a buen seguro el lector habrá oído hablar y/o leído algo al respecto. Son propuestas atrevidas porque, pese a que todos reconocemos que no hay nada más práctico que una buena teoría, su adscripción teórica, salvo en el caso de la terapia de la activación conductual, plantea serias dudas con lo que ello supone para el progreso científico de nuestra disciplina. Además, la casi totalidad vuelven a introducir el subjetivismo en el marco de nuestra disciplina, con los riesgos que ello conlleva. El lector tiene ante sí el reto de tomar posiciones respecto de las distintas propuestas de intervención que se incluyen en este capítulo, siempre en el marco del respeto a los planteamientos novedosos y al quehacer ajeno, pero sin olvidar que un psicólogo es un científico que practica una profesión. Nuestra intención no es la exhaustividad, sino mostrar una panorámica que, siguiendo el curso histórico, sin dejar de lado una actitud crítica, dé cuenta de los conocimientos que el quehacer científico ha ido poniendo y proponiendo a/para nuestra disposición. Este recorrido se completa en cada capítulo con un apartado de actividades en el que se abordan desde los conceptos básicos del tema hasta la propuesta de un ejercicio aplicado a la reconstrucción de una intervención de caso único, la más frecuente en el ámbito de la intervención psicológica, pasando por una mínima autoevaluación relativa al dominio de algunas de las cuestiones planteadas en el desarrollo del capítulo, y un ejercicio para que el lector relacione los conceptos adquiridos con la realidad de la que han sido extraídos («Ejemplos de la vida cotidiana»). En relación con los conceptos básicos de cada tema, queremos recordar al lector la importancia del dominio de los conceptos que utilizamos. Es más, por si puede valer como reflexión: ¿qué le ocurriría a usted si va a un país en el que puede distin© Ediciones Pirámide Presentación que se sugiere leer guir perfectamente los fonemas que utilizan en la construcción de su lenguaje oral pero desconoce el significado de las palabras? ¿Podría comunicarse oralmente con alguien? Recuerde que algo de eso es lo que les ocurre a muchos psicólogos cuando sin darse cuenta, porque lo desconocen, utilizan un vocabulario que nada tiene que ver con el de su profesión para comunicarse. Tal ocurre cuando utilizan indistintamente en el ámbito profesional «respuesta», «conducta» y «comportamiento»; o hablan de «patología» (ni siquiera psicopatología); o emplean «trauma» como sinónimo de distrés muy intenso; o confunden conductismo y tratamiento conductual-cognitivo, modificación de conducta y modelo conductualcognitivo, técnica y tratamiento; o dicen estar adscritos al modelo conductual-cognitivo y mezclan en sus expresiones el vocabulario propio con conceptos psicoanalíticos; o entrenamiento con tratamiento, etc. Observará el lector que también hemos hecho mucho hincapié en el empleo de «entrenamiento» y «tratamiento». Ello se debe a que el segundo siempre incorpora al primero, por lo que difícilmente podrían ser sinónimos. El entrenamiento se aplica para ayudar a un atleta a mejorar sus marcas, a un chico a mejorar sus técnicas de estudio, a un lesionado medular a caminar siguiendo la retroalimentación que le proporciona un ordenador al que está conectado, a un niño que inicia su aprendizaje a controlar el equilibrio en una bicicleta, etc. El tratamiento se consigue mediante entrenamiento pero hace referencia a la aplicación de éste a un campo específico, el campo clínico. Otro tanto nos ocurre con paciente y cliente. Así, mientras que el primero presenta alteraciones de su comportamiento que producen sufrimiento tanto a él como a aquellos con los que convive, interfiriendo en el desarrollo de su actividad cotidiana, el segundo no identifica a una persona que cumple los criterios para el diagnóstico de un trastorno o alteración psicológica con significación clínica. De este modo, por ejemplo, un atleta puede ser nuestro cliente porque quiere mejorar sus marcas personales, pero alguien que presenta un cuadro de ansiedad que etiquetamos © Ediciones Pirámide / 19 como «ataques de pánico» será nuestro paciente; el empresario que nos contrata para que le ayudemos a tomar decisiones sobre problemas concretos será nuestro cliente, y la persona que cumple los criterios para el diagnóstico de un trastorno obsesivo-compulsivo será nuestro paciente. Esperamos que con todo ello el lector y el estudiante del grado de psicología terminen cada capítulo con una idea clara de algunas de las tareas que más frecuentemente hacemos los profesionales de la psicología, así como de por qué lo hacemos y cómo lo hacemos. Al primero pretendemos satisfacerle su curiosidad; al segundo, mostrarle el campo de la intervención para que pueda tomar decisiones fundamentadas a la hora de decidir cuál será su camino tras terminar el grado. Queremos aprovechar esta presentación para, en el marco de esa saludable actitud crítica que hemos comentado, recordar que son muchas las cuestiones que en el apartado de la intervención psicológica, en general, y en el de los tratamientos psicológicos en particular, siguen pendientes pese a lo muchísimo que se ha avanzado y se sigue avanzando en nuestra disciplina. Por ello queremos plantear al lector algunas de las muchas preguntas que nos gustaría que se hiciera cuando se enfrente al contenido de este manual. En unos casos hallará las respuestas en el propio libro y en otros tendrá que buscarlas en otros trabajos publicados por nuestros colegas. Así, si nos centramos en la relación del psicólogo con la intervención, hay un conjunto de preguntas que el estudiante de grado de psicología debería estar en condiciones de responderse cuando tenga en la mano su título. Entre estas estarían, por ejemplo, las siguientes: i) Respecto de la intervención en general. Algunas cuestiones previas destinadas a clarificar conceptos generales, delimitar campos de actuación y orientar la intervención: —¿Los conceptos o constructos tienen entidad real o son abstracciones de la realidad? ¿Tienen entidad real la inteligencia, la 20 / Presentación que se sugiere leer mente, la ansiedad, etc.? ¿A qué nos referimos realmente cuando decimos que alguien es inteligente o que muestra ansiedad? Sinceramente, ¿puede enfermar la mente?, ¿se puede estar enfermo de ansiedad? ¿La ansiedad o el estrés nos pueden invadir como las bacterias y los virus? ¿De qué estamos hablando cuando empleamos la expresión «enfermedad mental»? ¿Son equivalentes los conceptos de «síntoma» y de «respuesta»? ¿Las alteraciones de nuestro comportamiento son síntomas de algo interno que no nos funciona bien o el problema psicológico en sí mismo? —¿Qué unidades y estrategias de medida utiliza el psicólogo para cuantificar y valorar la adecuación o inadecuación del comportamiento humano? ¿Respuesta, conducta y comportamiento son sinónimos? ¿Es importante diferenciar estos tres conceptos? ¿En qué casos se debe hablar de respuesta y en cuáles de conducta? ¿Da lo mismo hablar de «nivel» que de «intensidad» de una respuesta? ¿Un cliente es siempre un paciente? ¿El psicólogo trabaja con clientes, con pacientes o con ambos? —¿Un terapeuta es siempre un psicólogo? ¿Terapeuta y psicólogo son sinónimos? ¿Se emplean adecuadamente los conceptos de «terapia» y «tratamiento psicológico» cuando se utilizan como sinónimos? ¿En qué se diferencia la psicología de la psiquiatría? ¿Los problemas/trastornos del comportamiento generados y mantenidos por alteraciones somáticas —bioquímicas, infecciosas, del funcionamiento de órganos y sistemas orgánicos— se pueden tratar sólo con estrategias de aprendizaje? ¿Los problemas y trastornos del comportamiento generados por aprendizajes inadecuados se deben tratar con productos químicos y procedimientos físicos? ¿Cuáles son los mecanismos implicados en los procesos de aprendizaje y cuáles en la acción de los medicamentos? En sentido estricto, ¿«enfermedad mental» puede ser sinónimo de «trastorno psicológico»? ¿Dónde están los límites que separan el campo de acción del psicólogo y del psiquiatra a la hora de tratar un problema o trastorno psicológico? ¿Qué son y qué uso hacemos los psicólogos de los paraprofesionales? —¿En qué consiste el diseño de una intervención psicológica? ¿Ha de diseñar siempre el psicólogo las intervenciones que realiza? ¿Puede y debe improvisar el psicólogo durante el proceso de evaluación y tratamiento? Cuando se diseña por primera vez una intervención, ¿se han de utilizar estrategias y técnicas que otros profesionales han empleado previamente con buenos resultados? ¿En qué casos está justificado el diseño de una intervención sin tener en cuenta los hallazgos previos? —¿Para qué utilizamos los psicólogos las medidas obtenidas a partir de autoinforme —test de lápiz y papel, autorregistros—, los test situaciones o la observación por parte de terceros? ¿Cuándo, cómo, con qué y para qué se construye una línea de base? ¿Cuándo, cómo, con qué y para qué se realiza una evaluación pretest? ¿En qué se diferencia una evaluación pretest de la que se realiza para construir una línea de base? ¿De cuántas formas distintas se puede construir una línea de base? ¿Qué determina que elijamos una forma u otra para construir la línea o líneas de base? ¿Es aconsejable sustituir la construcción de una línea de base en el tratamiento individual por una puntuación pretest obtenida mediante autoinforme? ¿Es preciso contemplar en el diseño de la intervención la evaluación de los efectos que está generando el entrenamiento/tratamiento mientras se aplica? Referido a esta misma cuestión, ¿tanto el entrenamiento/tratamiento individual como el grupal? —¿Cuántas modalidades de hipótesis hay que contemplar y contrastar para concluir si el problema por el que se nos consulta es o no es un trastorno con relevancia clínica? ¿Qué © Ediciones Pirámide Presentación que se sugiere leer papel desempeña el análisis topográfico en la consideración de la existencia de un problema o trastorno psicológico? ¿Diagnóstico psiquiátrico y diagnóstico psicológico son sinónimos; en qué se fundamentan y cómo se realiza cada uno de ellos? —¿Qué implicaciones se derivan del análisis funcional para i) la formulación de hipótesis de intervención y ii) el diseño de la situación para aplicar el tratamiento psicológico? ¿Es determinante contemplar la infraestructura humana y material en el diseño de la aplicación de un tratamiento? ii) Respecto del entrenamiento/tratamiento. —¿Entrenamiento y tratamiento son sinónimos en el campo psicológico? ¿Cómo se eligen, por qué se diseñan y cómo se evalúan los tratamientos psicológicos? ¿Cuándo podemos decir que un entrenamiento o un tratamiento ha sido eficaz? ¿Por qué funcionan los tratamientos psicológicos que se han mostrado eficaces? ¿Todo lo que se hace cuando se aplica un tratamiento que se ha mostrado eficaz tiene la misma relevancia para el logro de los efectos que se producen? ¿Son todos los tratamientos eficaces? ¿Puede haber dos o más modalidades de tratamiento que se hayan mostrado eficaces para abordar un mismo problema/trastorno psicológico? ¿Cabe esperar que ante un mismo trastorno dos o más psicólogos elijan el mismo tratamiento o tratamientos similares? ¿Cuándo y por qué se presentaría esa coincidencia? ¿En qué casos no se presentaría? —¿Ser eficaz es sinónimo de ser efectivo y eficiente? ¿Son directamente generalizables los hallazgos de la investigación al ejercicio cotidiano de la profesión? ¿Cuándo se puede decir que un tratamiento psicológico está bien establecido? ¿Se puede utilizar para el tratamiento individual un programa de tratamiento manualizado diseñado para tratar grupos? ¿Qué orienta el diseño © Ediciones Pirámide / 21 de los tratamientos para grupos? ¿En qué se basa el diseño de un tratamiento individual? —¿Es necesario contemplar el desvanecimiento del entrenamiento/tratamiento? ¿Qué criterios ha de seguir el profesional para saber cuándo ha de iniciar el desvanecimiento del entrenamiento/tratamiento? ¿Y para darlo por finalizado? ¿Debe planificarse la prevención de «recaídas»? Durante el curso de la intervención, ¿basta con las medidas que se puedan tomar dentro del ámbito clínico? ¿Qué otras medidas habría que tomar, por quién, cómo, cuándo, dónde, hasta cuándo? ¿Es necesario seguir controlando el mantenimiento de los logros una vez que ha finalizado la aplicación del entrenamiento/tratamiento? ¿Hasta cuándo sería conveniente seguir verificando la estabilidad de los logros? ¿En qué dimensiones se ha de valorar la estabilidad de los logros? —Por último, ¿todos los psicólogos estamos igualmente capacitados para el ejercicio de la profesión, es decir, un mismo tratamiento en «distintas manos» puede dar lugar a resultados muy dispares? ¿Dónde querría situarse usted cuando ejerza esta hermosa profesión: en el lado de los que obtienen generalmente buenos resultados teniendo un porqué para entenderlos y explicarlos o en el de aquellos que cuando los obtienen no pueden argumentar teóricamente su éxito ni saben a qué atribuirlo con una elevada probabilidad de acierto? ¿Adónde le gustaría que le llevase su deseo? ¿Es lo mismo ser ecléctico que tener un modelo teórico de referencia? No es fácil adoptar una posición teórica, adscribirse a un modelo teórico, teniendo en cuenta que en la actualidad son varios los que existen y ninguno de ellos es capaz, por sí mismo, de dar respuesta a todas las preguntas ni soluciones a todos los problemas que se le plantean a un psicólogo. Pero ésa es una tarea que cada uno de 22 / Presentación que se sugiere leer nosotros ha de ir realizando durante su período de formación. Lo peor que le puede pasar a un psicólogo es «no tener una identidad teórica» (porque ya hemos comentado que no hay nada más práctico que disponer de una buena teoría), después, claro está, de no tener la formación mínima que este trabajo requiere. Este libro, como el ya citado de Olivares, Macià, Olivares-Olivares y Rosa-Alcázar (2012), pretende contribuir a prevenir ambas situaciones: el desconocimiento y la adscripción teórica. La adscripción teórica también filtra buena parte de las potenciales alternativas que se plantean como opciones para el entrenamiento/tratamiento psicológico. Sepa el lector que son más de 400 las opciones de tratamiento que se ofertan en la actualidad para su aplicación en el ejercicio de la psicología. Pero afortunadamente el filtro empírico que ha supuesto la estrategia de la psicología basada en la evidencia ha hecho que sean muchísimas menos las que están refrendadas como tratamientos bien establecidos. Estas relaciones se pueden hallar en las bases de datos conocidas como guías de tratamientos psicológicos eficaces [así, por ejemplo, la base Cochrane (www.cochrane.org/cochrane/revabstr/mainindex. htm, www.cochrane.es/?q=es/node/272); la base de datos de la División 12 de la Asociación Americana de Psicología (http://www.psychologicaltreatments.org/); la Guía de Referencia Rápida de Tratamientos Psicológicos con Apoyo Empírico (www.ucm.es/info/psclinic/guiareftrat/indez.php) de la Facultad de Psicología de la Universidad Complutense de Madrid; la base datos del Ministerio de Sanidad de España (www.guiasalud.es/ egpc/), o la del National Institute for Health and Clinical Excellence —NICE— de Reino Unido (www.nice.org.uk)]. La observación detenida de estas guías o bases de datos les confirmará que la mayoría de los tratamientos recogidos en estas bases están adscritos a los enfoques teóricos que integran el modelo conductual-cognitivo. Es decir, ante preguntas como las formuladas por Moriana y Martínez (2011a) respecto de si existe algún control de calidad que nos asegure que, cuando alguien solicita la ayuda de un psicólogo público o privado, va a ser atendido siguiendo un modelo cuyas estrategias, técnicas y tratamientos hayan mostrado su eficacia desde el punto de vista científico, la respuesta es sí. Asimismo, ante otra de sus preguntas, la relativa a si están los psicólogos en ejercicio y los estudiantes de psicología informados y formados de las modalidades de intervención, en general, y los tratamientos más efectivos, en particular, para un determinado problema/trastorno, la respuesta también nos gustaría que fuese sí. Ayúdenos a conseguirlo siendo el mejor estudiante de psicología, desentrañando y disfrutando del aprendizaje del conocimiento que hoy tenemos sobre el comportamiento humano. Para «ir haciendo boca», les recomendamos la lectura de las referencias bibliográficas que se recogen al final de esta presentación. Esperamos, y deseamos, que tanto estas referencias como el libro que está en sus manos puedan ayudarle a contestar no sólo las preguntas formuladas en esta presentación sino muchas otras. Recuerde que si algún día usted se siente un(a) buen(a) psicólogo(a), tras terminar su jornada laboral, y nosotros hemos tenido alguna culpa de ello, todo el esfuerzo y sacrificio que supone la preparación de un libro como el que está leyendo habrán valido la pena. Los autores LECTURAS MUY RECOMENDADAS Echeburúa, E., Del Corral, P. y Salaberría, K. (2010). Efectividad de las terapias psicológicas. Un análisis de la realidad actual. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 15 (2), 85-99. © Ediciones Pirámide Presentación que se sugiere leer Frojan, M. X. (2011). ¿Por qué funcionan los tratamientos psicológicos? Clínica y Salud, 22 (3), 201204. Infocop (2008). Los beneficios de los tratamientos psicológicos, ¿qué dicen los expertos? Rescatado de http://www.infocop.es/view_article.asp?id=2013. Moriana, J. A. y Martínez, V. A. (2011a). ¿Cómo se eligen, diseñan y evalúan los tratamientos e intervenciones psicológicas? Rescatado de http://www.infocop.es/view_article.asp?id=3626&cat=38. Moriana, J. A. y Martínez, V. A. (2011b). La psicología basada en la evidencia y el diseño y evaluación de tratamientos psicológicos eficaces. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 16, 81-100. © Ediciones Pirámide / 23 Olivares, J., Macià, D., Olivares-Olivares, P. J. y RosaAlcázar, A. I. (2012). El ejercicio de la psicología aplicada. La profesión de psicólogo. Madrid: Pirámide. Pérez-Álvarez, M., Fernández-Hermida, J. R., Fernández-Rodríguez, C. y Amigo, I. (eds.) (2003a). Guía de tratamientos psicológicos eficaces I. Adultos. Madrid: Pirámide. Pérez-Álvarez, M., Fernández-Hermida, J. R., Fernández-Rodríguez, C. y Amigo, I. (eds.) (2003b). Guía de tratamientos psicológicos eficaces II. Psicología de la salud. Madrid: Pirámide. Pérez-Álvarez, M., Fernández-Hermida, J. R., Fernández-Rodríguez, C. y Amigo, I. (eds.) (2003c). Guía de tratamientos psicológicos eficaces III. Infancia y adolescencia. Madrid: Pirámide. BLOQUE I El contexto histórico y metodológico. Las raíces de la psicología científica Parte primera Historia y método Perspectiva histórica de la evaluación y el tratamiento psicológico 1 OBJETIVOS Objetivo general — Conocer los antecedentes históricos, el inicio, desarrollo y características actuales del modelo conductual-cognitivo, de la evaluación y modificación de conducta. Objetivos específicos — Estudiar los antecedentes del modelo conductual y del inicio de la evaluación y modificación de conducta. — Conocer los autores y las propuestas que desde los distintos enfoques conforman el nuevo modelo psicológico-científico de intervención y tratamiento psicológico. — Analizar las características del modelo conductual-cognitivo, base de las distintas estrategias y técnicas de intervención que se expondrán en los capítulos posteriores. © Ediciones Pirámide 1.1. INTRODUCCIÓN El surgimiento de la psicología científica se sitúa en 1879, fecha en que Wilhelm Wunt (18321920) pone en marcha el primer laboratorio experimental de psicología en la Universidad de Leipzig. De forma casi simultánea (finales del siglo xix y principios del xx) se inicia gradualmente la aplicación de los hallazgos que se iban alcanzando en los laboratorios de investigación a los distintos ámbitos de la realidad social. En 1896 Lighther Witmer pone en marcha la pri­ mera clínica psicológica, fundando en 1907 la ­re­vista The Psychological Clinic. Autores como J. McKeen Cattell o Alfred Binet desarrollan las primeras pruebas de evaluación psicológica. En 1903 Edward L. Thorndike publica Educational Psychology, una primera aplicación de la psicología a la educación. Podemos definir la psicología como la ciencia que estudia la respuesta a través de las distintas manifestaciones en que ésta pueda tener lugar (cognitivas, emocionales, motoras y psicofisiológicas) y sus antecedentes y consecuentes. También es psicología —aplicada— la utilización práctica y positiva de este conocimiento en los distintos ámbitos o contextos en que las personas se desenvuelven (Olivares, Macià, Olivares-Olivares y Rosa-Alcázar, 2012). El término psicología aplicada implica dos elementos de interés: por un lado la existencia de una ciencia básica que conlleva la investigación rigurosa de laboratorio, a partir de la cual se de© Ediciones Pirámide sarrollan los modelos teóricos y los principios de la conducta humana; por otro, estos principios básicos son aplicados posteriormente a situaciones de la vida real, fuera del laboratorio, para conseguir los cambios deseados en el comportamiento humano. Sin embargo, esto no nos debe conducir a aceptar una clásica e inapropiada división entre una psicología básica y una psicología aplicada, es decir, a considerar entidades distintas la psicología como ciencia y la psicología como profesión. El psicólogo aplicado debe ser un profesional que, por su formación científica, ha de ser capaz de promover el bienestar humano y de contribuir al desarrollo de los modelos teóricos y de las estrategias de intervención. La evolución a lo largo del siglo pasado de las distintas funciones que competían al psicólogo clínico ha sido muy irregular. La implantación de la psicología clínica (y particularmente de sus funciones terapéuticas) ha suscitado notables rivalidades con los profesionales de la medicina dedicados a la psicopatología, y de hecho el grave problema de la relación entre ambos grupos de profesionales constituye un aspecto básico en la consecución del rol propio para el psicólogo clínico. Este hecho es fácil de entender si aceptamos que si bien la psiquiatría es una especialidad de la medicina, su objeto de estudio tiene muchas coincidencias con el de la psicología anormal y la psicología clínica. Ciertamente, la psicología clínica no disponía en la primera mitad del siglo xx de alternativa a 32 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos los modelos psicopatológicos imperantes (los intentos desde la psicología experimental eran todavía incompletos y muy limitados) ni tampoco de técnicas de tratamiento científicas y de comprobada utilidad que hiciesen posible invertir la proporción de tiempo dedicado al diagnóstico y al tratamiento. Por el contrario, en esta época hay un deslumbramiento por la efectividad de los test psicológicos, encontrando en esta parcela el lugar menos conflictivo para la psicología aplicada en el ámbito de la psicopatología. Se acrecentó la convicción de que el psicólogo, por su preparación, podría contribuir de forma importante, dentro de las funciones de investi­gación y diagnóstico, a los campos de la personalidad, la psicopatología y la evaluación, y se aceptó la inclusión de este nuevo profesional en el campo de la salud mental, pero con competencias muy limitadas en el ámbito del tratamiento. Fue la Segunda Guerra Mundial (1939-1945), con sus necesidades de selección y los problemas humanos que desencadenó, la que prácticamente revolucionó el entrenamiento y el ámbito del trabajo clínico dentro de la psicología. Tras la contienda, el número de personas que reclaman atención especializada por problemas de salud mental crece, y se hace acuciante la necesidad de personal cualificado que las atienda. El personal médico disponible era muy limitado, recibiendo entonces un gran impulso el papel del psicólogo clínico al ser incluido como profesional sanitario en los hospitales militares. En este momento se reclaman técnicas de tratamiento breves y eficaces, lo que exige una revisión de las teorías y técnicas hasta entonces vigentes y una evaluación contrastada empíricamente de ellas. Muchos psicólogos hubieron de dirigir su atención a los nuevos enfoques que se estaban gestando desde la psicología experimental del aprendizaje, que prometían no sólo una mayor eficacia sino, sobre todo, un control riguroso de la misma y de la relación entre los resultados de las diferentes técnicas de la terapia y los principios teóricos que las sustentaban. Los postulados psicoanalíticos (modelo psicodinámico), que no fueron aceptados por igual entre todos los psicólogos, en este momento son cuestionados de forma generalizada al hacerse patente su escaso valor terapéutico. También emerge de forma enérgica la insatisfacción con la aproximación del psiquiatra ortodoxo, basada en el modelo médico-biológico-tradicional, en parte por la comprensión de lo inapropiado de estos modelos para entender la conducta anormal, en parte por la falta de técnicas terapéuticas adecuadas y por el papel asignado al psicólogo clínico. Muchos de los trabajos de esta época se dirigieron a poner de manifiesto el descontento con la situación imperante en el área de la denominada «salud mental». Se criticó de las prácticas terapéuticas tradicionales su incapacidad para proporcionar una solución significativa a los pacientes con problemas psicopatológicos. Se cuestionó también la utilidad del diagnóstico psiquiátrico tradicional (basado en el sistema de clasificación de la Asociación Americana de Psiquiatría y de la Organización Mundial de la S ­ alud, de contenido fundamentalmente psicodinámico) al carecer de validez y fiabilidad. Igualmente, se pusieron de manifiesto las insuficiencias de los modelos teóricos explicativos subyacentes que pretendían conceptualizar y dar cuenta de las conductas anormales. Desde la psicología se empieza a considerar cada vez con más fuerza la búsqueda de una alternativa genuinamente psicológica. Así, la terapia de conducta surge en la década de los cincuenta del siglo pasado, apoyada directamente en conceptos y principios estrictamente psicológicos derivados de modelos e investigaciones experimentales, utilizando técnicas que parecían satisfacer, por encima de todo, los requisitos de eficacia y aplicabilidad ante los diferentes problemas clínicos; de este modo, se vislumbra como una auténtica alternativa desde la psicología cientí­ fica, tanto como modelo explicativo (modelo conductual-cognitivo) como en el ámbito de los métodos de intervención terapéutica (terapia/modificación de conducta o terapia conductual-cognitiva), desempeñando un papel de primer orden en la clarificación del rol del psicólogo clínico y de la salud. © Ediciones Pirámide Perspectiva histórica de la evaluación y el tratamiento psicológico En la conformación del modelo conductualcognitivo se pueden constatar distintas etapas: 1.Un primer período de gestación (antecedentes) en el que incluimos el desarrollo de distintas formulaciones teóricas provenientes de la psicología experimental del aprendizaje y su aplicación a la comprensión y tratamiento de las anormalidades de comportamiento. Este período comprendería desde 1899 hasta 1950. 2.Un segundo período de inicio, que se produce tras la Segunda Guerra Mundial con los trabajos de J. Wolpe, B. F. Skinner y H. J. Eysenck, los cuales se enriquecerán en la década de los sesenta con nuevas e importantes aportaciones hasta la conformación del nuevo modelo conductual-cognitivo de conducta anormal. Este período comprendería desde 1951 hasta 1970. 3.Un tercer período de desarrollo (consolidación y expansión) que abarcaría desde 1971 hasta nuestros días. En éste destaca el impulso al modelo que supusieron las técnicas derivadas de una orientación cognitiva facilitando una perspectiva más amplia del comportamiento y la expansión que experimenta. 1.2. GESTACIÓN, INICIO Y CONSOLIDACIÓN DEL MODELO CONDUCTUAL-COGNITIVO 1.2.1. Gestación. Fuentes o antecedentes de la terapia/modificación de conducta (1899-1950) Cuando a finales del siglo xix la psicología fue capaz de abandonar las especulaciones filosóficas en favor de la metodología científico-experimental, el terreno estaba preparado para que el modelo conductual fuese gestándose (1899 es el año en que I. P. Pavlov inicia sus trabajos experimentales). Kazdin (1991) afirma que al rastrear los fundamentos de la terapia/modificación de con© Ediciones Pirámide / 33 ducta contemporánea se identifican dos características centrales: i) el empleo de métodos empíricos (objetivos) de investigación y ii) la confianza en la psicología del aprendizaje como punto de arranque para el tratamiento. El propio Kazdin (1991) establece tres fuentes principales: 1. El condicionamiento y la reflexología en Rusia Las investigaciones sobre los reflejos condicionados de fisiólogos rusos como I. M. Sechenov (1829-1905), I. P. Pavlov (1849-1936) y V. M. Bech­terev (1857-1927) les llevaron al estudio de temas estrechamente relacionados con el ámbito de la psicología utilizando métodos objetivos de investigación. I. M. Sechenov (1978), en su libro Los reflejos cerebrales, publicado en 1863, expone que el estudio de los reflejos era el punto de convergencia entre la psicología y la fisiología. Planteó la defensa de dicho estudio como una forma de abordar los problemas de la psicología al considerar que los reflejos complejos se adquieren por medio del aprendizaje y que su estudio proporcionaba las bases para comprender la conducta. Consideraba que todos los fenómenos psíquicos eran en último término resultado de estímulos externos y tenían naturaleza refleja. Además defendió la aplicación de los métodos de investigación objetivos de la fisiología a los problemas de la psicología frente a los métodos subjetivos e introspectivos. Por su parte, Pavlov, al igual que Sechenov, defendió el objetivismo en la investigación. En 1899 inició sus experimentos sobre los reflejos condicionados en perros tras comprobar casualmente en el marco de sus investigaciones sobre la digestión el fenómeno que él denominó «secreción psíquica» (la secreción de los jugos gástricos del perro no sólo se producía cuando empezaba a comer, sino que la presencia de la comida e incluso la sola presencia del investigador provocaban esa secreción). Si se consideraba que la respuesta refleja era innata e inmodificable, sus investigaciones demostrarían que se podían emitir ciertas res- 34 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos puestas por asociación ante estímulos para los que no estaba programado genéticamente y que anteriormente no la producían; así, por condicionamiento, se creaban o aprendían nuevos reflejos. Sus estudios demostraron la importancia del aprendizaje en la explicación de la conducta animal, proporcionando por medio del condicionamiento clásico un intento de aproximación objetiva y con base en experimentos controlados a la comprensión de la conducta, a sus anormalidades y a la posibilidad, como se vería posteriormente, de sustentar en dicha conceptualización ciertos tratamientos psicológicos. En la siguiente dirección de internet pueden observar una reproducción del experimento de Pavlov: http://www.youtube.com/results?search_query=c ondicionamiento+clasico+%28experimento+de +pavlov%29&oq=. El trabajo N. R. Shenger-Krestovnikova, discípula de Pavlov, sobre neurosis inducidas experimentalmente en animales mostraba la importancia del aprendizaje en la adquisición de respuestas emocionales. Pero fue V. M. Bechterev quien en sus estudios sobre «reflejos asociativos» (reflejos condicionados), primero con perros y posteriormente con humanos, desarrolló la idea de que el condicionamiento podría explicar una gran variedad de conductas humanas y que proporcio­ naba una base objetiva para la psicología (reflexología), mostrando un gran interés por la psicología aplicada, especialmente por la conducta anormal. 2. El conductismo Los trabajos sobre el condicionamiento y la reflexología en Rusia eran parte de un movimiento más universal que quería ver en la ciencia el instrumento para comprender el mundo. J. B. Watson (1878-1958) fue el responsable de la cristalización del conductismo en Estados Unidos. El conductismo pretendía un análisis científico de la conducta, perseguía hacer de la psicología una ciencia positiva. Inicialmente Watson se interesó por el estudio del comportamiento animal, que había demostrado en Rusia que po- dían utilizar los métodos objetivos característicos de la fisiología. Posteriormente consideró que el estudio de la psicología humana podía sacar provecho de la objetividad que se había logrado en los estudios con animales. Mantenía que la psicología debía ser puramente objetiva y experimental. Frente a la conciencia y la introspección, consideró que el objeto y el método de la psicología científica debían ser la conducta manifiesta y la experimentación, respectivamente. La psicología se definía como la ciencia de la conducta (la conducta manifiesta). Su posicionamiento era radicalmente ambientalista, considerando fundamental la influencia del aprendizaje y del ambiente. Para Watson las personas y los animales aprendían a responder frente a situaciones nuevas mediante reflejos elicitados ante estímulos neutrales que adquirían la capacidad de provocar respuestas (psicología E-R); las conductas complejas (por ejemplo, las reacciones emocionales) estaban integradas por combinaciones de reflejos condicionados (aprendidos). 3. La psicología del aprendizaje Los trabajos sobre el condicionamiento en Rusia y América pusieron de relieve la adaptabilidad y modificabilidad de la conducta, estableciéndose el aprendizaje como un tema central de la psicología. En Estados Unidos, se elaboraron distintas teorías del aprendizaje de las que luego se derivaron importantes técnicas específicas de tratamiento psicológico. E. L. Thorndike (1874-1949) fue pionero en la investigación de laboratorio del comportamiento animal; empleó la «caja problema» para estudiar la forma en que los animales (gatos) aprendían a escapar para conseguir la comida. E. R. Guthrie (1886-1959) interpretaba el aprendizaje en tér­ minos de contigüidad, y consideraba que el único requisito para que se produjese aprendizaje era el emparejamiento repetido de un estímulo con una respuesta (condicionamiento por contigüi­ dad). O. H. Mowrer (1907-1982) formuló un modelo sobre el miedo/ansiedad en términos de estímulos, respuestas y refuerzos. © Ediciones Pirámide Perspectiva histórica de la evaluación y el tratamiento psicológico En 1920 J. B. Watson y R. Rayner demostraron la posibilidad de inducir fobias por métodos pavlovianos. La demostración de la adquisición se hizo presentando a un niño de once meses, conocido como Albert, una rata blanca de laboratorio con la que dos meses antes el niño había jugado manipulándola sin mostrar reacción alguna de miedo. En la dirección de internet: h t tp ://ww w.yout u b e. c o m/wat c h ? v = I t e GZ g2fWuY pueden encontrar un vídeo en el que se presenta el experimento realizado con el pequeño Albert. El nuevo enfoque psicológico desplazó su objeto de estudio a la conducta observable y a las relaciones de ésta con el medio a través de los distintos procesos de aprendizaje, y su método de estudio fue el científico experimental propio de todas las ciencias naturales. Siguiendo a Pelechano (1978), podemos enumerar tres características de este período de gestación: 1.El modelo de aprendizaje utilizado es el pavloviano. 2.Las aplicaciones que se realizan son fundamentalmente educativas y con niños. 3.Los trabajos realizados no se ocupan de llevar a cabo análisis sistemáticos sobre las relaciones funcionales que existen entre variables (puede completarse esta información en Olivares, Macià, OlivaresOlivares y Rosa-Alcázar, 2012). 1.2.2. Inicio de la terapia/modificación de conducta (1951-1970) Situamos el surgimiento del nuevo modelo conductual en la década de los cincuenta del siglo pasado. Como hemos comentado, una de las desgraciadas secuelas de la Segunda Guerra Mundial fue el incremento del número de personas que requerían atención especializada por problemas psicológicos. Esto supuso la incorporación a la práctica clínica de numerosos psicólogos con una formación y orientación curriculares científicas y experimentales que rechazaban tanto © Ediciones Pirámide / 35 la aproximación psiquiátrica ortodoxa como los postulados psicoanalíticos. Ante la necesidad de disponer de tratamientos psicológicos eficaces y eficientes en términos de tiempo, muchos de estos psicólogos intentaron aplicar en la clínica los paradigmas y conocimientos del nuevo modelo. Como señala Labrador (2008), la importante demanda de ayuda profesional, la incapacidad de los tratamientos tradicionales para cubrirla y disponer de procedimientos de intervención alternativos, basados en desarrollos teóricos sólidos y con el adecuado apoyo metodológico, provocaron el surgimiento de la modificación o terapia de conducta. 1.2.2.1. Década de 1950 Tres autores, partiendo de opciones teóricas diferentes, aun perteneciendo a un tronco común, el del aprendizaje, imprimirían una notable influencia con sus trabajos y la publicación de sus obras. En 1952 H. J. Eysenck publica el texto de su conferencia: The effects of psychotherapy: An evaluation. En 1953 aparece la obra de B. F. Skinner Science and Human Behavior, que daría lugar a la aplicación de técnicas de modificación de conducta basadas en el condicionamiento operante (técnicas operantes). En 1958 aparece el libro de J. Wolpe Psychotherapy by reciprocal inhibition, en el que, junto a explicaciones teóricas sobre las neurosis humanas, en términos pavlovianos y hullianos, se delimitan técnicas específicas de tratamiento (desensibilización sistemática y entrenamiento asertivo) encaminadas a ocuparse de los trastornos de ansiedad. El nuevo modelo psicológico sobre la conducta anormal y su tratamiento no era en sus inicios uniforme, si bien compartía su oposición a los modelos tradicionales, el interés por fundamentar sus conceptualizaciones en el aprendizaje, la defensa en la utilización de una metodología científica de investigación y la demostración empírica de la eficacia de sus técnicas. Sin embargo, se podían apreciar diferencias en los distintos grupos de investigación (y profesionales) que en 36 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos varios países estaban iniciando el trabajo en este campo. En sus inicios se aprecian dos enfoques: a)El análisis aplicado de la conducta (enfoque operante) en Estados Unidos. b)La orientación mediacional (escuela sudafricana e inglesa). El enfoque operante o del análisis conductual aplicado se basa en los trabajos desarrollados por Skinner a partir de los años 1930-1940 en los que estableció los «principios básicos del condicionamiento operante» (refuerzo, castigo, extinción...), principios de los que se derivaron diversas técnicas de modificación de conducta. El análisis conductual aplicado puede definirse como la aplicación del análisis experimental de la conducta (enfoque conceptual y metodológico de la investigación operante) a los problemas de importancia social. El enfoque neoconductista mediacional tiene su fundamento teórico en los trabajos de I. P. Pavlov, E. R. Guthrie, C. L. Hull y O. H. Mowrer. Pone el énfasis en el emparejamiento estímulorespuesta, adhiriéndose al paradigma del con­ dicionamiento clásico, y destaca por la impor­ tancia concedida a determinados constructos hipotéticos, particularmente el miedo o la ansiedad, como variables intervinientes y mediacionales entre el estímulo y la respuesta, necesarias para explicar, junto a los demás principios del condicionamiento clásico, la aparición, el mantenimiento y la eliminación de los trastornos de tipo neuró­tico. Se supone que dichos trastornos son producto de la ansiedad y que ésta, aunque sea una respuesta encubierta, se ajusta a los mismos principios del aprendizaje que cualquier otra conducta. A diferencia del análisis conductual aplicado, el cual se centra en fenómenos públicamente observables, el enfoque neoconductista mediacional destaca las variables mediacionales en la explicación y modificación de la conducta humana, pero siempre definidas operacionalmente en términos de secuencias de estímulos y respuestas. Así, es importante señalar que aunque en las intervenciones se utilicen procesos simbó- licos, como pueden ser las imágenes, estas actividades internas intentan definirse siempre en términos estrictos de E y R, usualmente una c­ adena de reacciones E-R, sin introducir formulaciones cognitivas de estos constructos mediacionales. Este énfasis en los procesos de condicionamiento para explicar el comportamiento humano, frente a los procesos cognitivos, ha sido relacionado por algunos autores con el hecho de que los principios del condicionamiento hayan sido elaborados en base a la experimentación animal en el laboratorio. 1.2.2.2. Década de 1960 Son muchas las aportaciones teóricas y aplicadas que en los años sesenta van enriqueciendo y consolidando el nuevo modelo. Homme (1965) y Cautela (1967) introducen el estudio de los procesos encubiertos. Staats y Staats (1963), desde la psicología del aprendizaje operante, formulan una teoría conductual que aborda aspectos como la personalidad, la motivación, los problemas de conducta, la evaluación y el tratamiento. Ullman y Krasner (1969) plantean un modelo alternativo de enfermedad mental. Mischel (1968), desde una perspectiva crítica y desde la teoría del aprendizaje, analiza la psicología de la personalidad, proponiendo un modelo cognitivo-social. Se extiende la aplicación de las técnicas operantes a varios ámbitos (clínico, educativo, industrial, prisiones, publicidad, etc.) abordando en psicología clínica múltiples problemas conductuales (enuresis, tics, estreñimiento, conducta psicótica, discapacidad intelectual, autismo, etc.). En 1963 aparece la primera revista sobre terapia de conducta, dirigida por H. J. Eysenck, Behavior Research and Therapy. Posteriormente en el año 1968 aparece el primer número del Journal of Applied Behavior, dirigido por M. M. Wolf. En estos años es cuando surgen los primeros trabajos que empiezan a plantear una alternativa a la evaluación psicológica tradicional. Así, es en 1965, con la aparición del artículo de Kanfer y Saslow: Análisis conductual, cuando se sitúa el na© Ediciones Pirámide Perspectiva histórica de la evaluación y el tratamiento psicológico cimiento de la evaluación conductual. Estos autores consideran que la evaluación conductual debe centrarse en la descripción de la conducta problemática, los factores que la controlan y el medio a través del cual puede ser modificada. Sin llegar a romper con la utilización de los test tradicionales, pero entendiendo las respuestas como muestras de conducta, no como signos de la existencia de una variable subyacente (rasgo, atributo, etc.), los instrumentos de recogida de información para la realización del análisis de conducta más utilizados son la observación directa, la entrevista y los autoinformes conductuales. Mención especial merecen en esta década los trabajos de Albert Bandura (Bandura, 1963, 1969), que desarrolla un nuevo paradigma de aprendizaje: el aprendizaje por modelado u observacional, y una nueva orientación dentro de la terapia de conducta: el enfoque del aprendizaje social. Para Bandura los humanos aprendemos una parte importante de nuestras conductas a través de la observación del comportamiento de los demás, es decir, por medio del modelado. Las distintas orientaciones del modelo conductual-cognitivo pueden agruparse entre sí atendiendo, por un lado, al tipo de proceso de aprendizaje resaltado, y, por otro, a la importancia asignada a las variables cognitivas. La teoría del aprendizaje social o teoría cognitivo social de Bandura (1969, 2011) resalta el papel del aprendizaje observacional y concede a los procesos cognitivos un importante lugar en relación con el aprendizaje y modificación de la conducta, admitiendo además la importancia que tienen los condicionamientos sociales. El enfoque del aprendizaje social trata de resaltar el papel activo de la persona en su interacción con el medio. La determinación del comportamiento depende de variables ambientales (físicas y sociales), de procesos cognitivos (percepción, interpretación y valoración de estímulos) y patrones de respuesta que también modifican el propio medio. Por último, es importante considerar en este apartado el concepto que Bandura (1977, 1997) introduce en relación con las expectativas de resultado y expectativas de eficacia. Se entiende por expectati© Ediciones Pirámide / 37 va de eficacia la convicción que una persona tiene de que puede efectuar correctamente la conducta que se requiere para producir unos resultados, mientras que la expectativa de resultado será la estimación que uno hace respecto a que una conducta conllevará ciertos resultados. Las expectativas de eficacia personal afectarán, por tanto, al inicio y la persistencia de la conducta de hacer frente a las situaciones. Partiendo de este concepto de expectativa de autoeficacia, se establece un mecanismo explicativo de los procesos terapéuticos, pues se afirma que los procedimientos de intervención psicológicos, cualquiera que sea su forma, sirven como medio para crear y fortalecer las expectativas de eficacia personal, que determinarán la activación y el mantenimiento de las conductas que permiten hacer frente a las situaciones problema. Así, las expectativas de autoeficacia pueden modificarse por procedimientos muy diversos: por medio de la información proveniente de la propia ejecución (modelado participante, ensayo de conducta, exposición in vivo, etc.), por medio de información vicaria (observación de modelos), por cambios fisiológicos (desensibilización sistemática, relajación) y por persuasión verbal (reestructuración racional). Vila y Fernández-Santaella (2004) denominan esta fase de fundamentación teórica, pues plantean que la característica central es considerar los nuevos tratamientos psicológicos fundamentados en los principios experimentales del aprendizaje, destacando la importancia del trabajo experimental en el laboratorio y en la práctica clínica. 1.2.3. Consolidación y desarrollo de la terapia/modificación de conducta (a partir de 1971) 1.2.3.1. Consolidación, décadas de 1970 y 1980 Esta tercera fase de «consolidación y desarrollo» de la terapia/modificación de conducta que arrancaría en el último cuarto del siglo xx y lle- 38 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos garía hasta nuestros días ha seguido una evolución caracterizada en una primera etapa por: 1. El desarrollo de la evaluación conductual. Se reconoce la importancia que para la terapia de conducta tiene la realización de la evaluación desde la perspectiva experimental. 2. El incremento de las intervenciones con objetivos preventivos y de profilaxis a nivel individual y comunitario, en muchos aspectos con una clara influencia del modelo de la psicología comunitaria (Zax y Specter, 1974). 3. La asignación de un papel más activo al paciente/cliente en paralelo a la aparición de las técnicas de autocontrol y autorregu­ lación por las cuales el paciente/cliente aprende a dominar estrategias para controlar su propia conducta, lo que supone un cambio de orientación del proceso terapéutico, implicándolo activamente en el curso del tratamiento. Otras técnicas que conllevan esta actitud son las de biofeed­ back, encaminadas a autorregular las respuestas psicofisiológicas. 4. Mayor atención al estudio del ambiente o contexto en el que se da la respuesta. Desde la teoría del aprendizaje social se considera que tanto la respuesta como la persona u organismo y el ambiente se determinan recíprocamente. De este modo, no se trata de estudiar al individuo aislado, sino de analizar su respuesta e interacción con el propio ambiente, evaluarle en su contexto (familiar, social, laboral, etc.), de modo que cobra gran importancia la evaluación ambiental. 5. Incremento de las áreas de aplicación, pasando de las puramente clínicas a otras que tienen como objetivo general mejorar las condiciones de vida del individuo. La expansión de la evaluación y modificación de conducta abarca áreas como: la salud, el campo educativo o escolar, el área del deporte, la intervención en muy distintas instituciones (penitenciarias, de personas mayores, etc.), el área laboral, el área ambiental, problemas de la comunidad, etc. Se observa, pues, un desplazamiento del interés por la persona con un problema o trastorno psicopatológico hacia la persona normal que se enfrenta a problemas de naturaleza muy diversa para los que requiere adaptación (problemas de la vida). 6.La expansión de las áreas de aplicación llevó aparejada la necesidad de un trabajo interdisciplinar en colaboración con profesionales de otras disciplinas (sociología, urbanismo, criminología, medicina, enfermería, trabajo social, etc.), lo cual ha servido a su vez para una clarificación del papel del psicólogo, especialmente el del psicólogo clínico, en contraposición con el papel del médico o psiquiatra. 7.Se abandona la fundamentación teórica y se destaca el rigor metodológico en la evaluación de la eficacia de cualquier intervención. El presupuesto dominante es que «cualquier» estrategia vale como técnica en la modificación de conducta con tal de que demuestre de forma empírica que es eficaz. Desde este eclecticismo, Lazarus (1981) sería un claro exponente con su terapia multimodal, que considera que el avance de la terapia se debería más a la acumulación de «datos y hechos» sobre la eficacia de las técnicas de tratamiento que a la comprobación de hipótesis o teorías (en la etapa anterior casi de forma exclusiva teorías del aprendizaje). Lo importante desde un punto de vista científico/ aplicado era comprobar que las técnicas terapéuticas eran eficaces y, en menor medida, saber por qué. Vila y Fenández-Santaella (2004) denominan esta etapa (décadas de los setenta y ochenta) de fundamentación metodológica, apuntando los riesgos de la ruptura entre la investigación experimental y la investigación clínica, así como los riesgos del © Ediciones Pirámide Perspectiva histórica de la evaluación y el tratamiento psicológico abandono de la fundamentación teórica que había sido la característica central de este modelo. Si bien es cierto que el rigor metodológico de la terapia/modificación de conducta le permitió alcanzar un estatus de eficacia en muy distintos ámbitos aplicados, la orientación tecnológica limita la capacidad de explicar los procesos a través de los cuales se producen los efectos de las técnicas de tratamiento. 8.Una última característica de la terapia de conducta en el inicio de este período (década de los setenta y los ochenta) es, junto a la consolidación del enfoque del aprendizaje social, el surgimiento del enfoque cognitivo-conductual. Este cuarto enfoque surge impulsado por terapeutas como Ellis, Beck, Meichenbaum, Mahoney, Shure, Spivack, etc., y se centra en la importancia concedida a los procesos cognitivos y sus contenidos en el desarrollo, mantenimiento y modificación de la conducta. Percepciones, expectativas, interpretaciones, atri­ buciones, autodeclaraciones, imágenes, ­supuestos implícitos sobre el mundo, creen­ cias, estrategias cognitivas de resolución de problemas, etc., son considerados variables relevantes en la génesis y el mantenimiento de los problemas/trastornos de las personas. Los autores englobados en esta cuarta orientación presentan también formula- / 39 ciones muchas veces dispares, si bien comparten una serie de características comunes que permiten unificarlos (véase la tabla 1.1). Respecto a las diferencias, cabe mencionar las relativas a los fundamentos teóricos, los aspectos cognitivos que se enfatizan, los procedimientos de intervención que se proponen, el mayor o menor uso de técnicas conductuales, etc. De hecho estas diferencias han permitido establecer tres grupos diferenciados de tratamientos cognitivos: a) Terapias racionales: dirigidas a ayudar al cliente a identificar sus cogniciones desadaptativas, reconocer el impacto perjudicial de éstas y sustituirlas por otras más apropiadas (terapia racional emotivo conductual, terapia cognitiva de Beck...). b) Terapias de manejo de situaciones: tienen por objetivo enseñar al cliente una o más habilidades que le permitan hacer frente a una diversidad de situaciones estresantes (inoculación de estrés, entrenamiento en manejo de ansiedad, autoinstrucciones...). c) Terapias de resolución de problemas: dirigidas a entrenar al cliente en una metodología sistemática para abordar diferentes problemas o situaciones problemáticas (técnica de solución de problemas, entrenamiento en solución de problemas interpersonales...). TABLA 1.1 Características del enfoque cognitivo — Sostiene que la respuesta humana puede ser una función de las cogniciones. — Centra su interés en la naturaleza y la modificación de las cogniciones del paciente. — Postula que los procesos cognitivos son activados por los mismos principios y procesos de aprendizaje humano observados en el laboratorio, lo que los hace metodológicamente asequibles al estudio e investigación experimentales. — Delimita la tarea del psicólogo (como diagnosticador-educador) en analizar los procesos cognitivos desadaptados y organizar experiencias de aprendizaje que pueden alterar las cogniciones y, a su vez, los patrones afectivos y conductuales con los que se relacionan. — Mantiene cierto compromiso con los principios de la modificación de conducta a la hora de promover el cambio. © Ediciones Pirámide 40 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos 1.2.3.2. Expansión, década de 1990 hasta la actualidad Vila y Fernández-Santaella (2004) consideran que desde la última década del siglo xx hasta el momento presente el modelo conductual-cognitivo se encuentra en una nueva fase que denominan de reconceptualización, que intenta corregir un camino para muchos peligroso de una práctica clínica basada en el empirismo tecnológico y el eclecticismo. Se pretende dar respuesta a lo sucedido en la terapia de conducta en los años setenta y ochenta en que la proliferación de nuevas técnicas y ámbitos de aplicación se hace a costa de la pérdida de rigor y de la capacidad explicativa. En los últimos años del siglo pasado se empiezan a escuchar con más intensidad las voces de los psicólogos que consideran que hay que superar la etapa del empirismo tecnológico en la terapia conductual-cognitiva. Se insiste en la necesidad de buscar la fundamentación teórica de las técnicas terapéuticas y una más estrecha conexión entre los desarrollos de la investigación y las aplicaciones, conscientes de que si la terapia/modificación de conducta quiere seguir siendo una alternativa científica al tratamiento psicológico, debe, como hizo en sus inicios, seguir unida a la investigación experimental sobre la conducta humana. Se insiste en que los pilares del modelo conductual habían sido —y tienen que seguir siendo— tanto la fundamentación teórica de sus técnicas como el rigor en la evaluación de sus procedimientos. El enfoque cognitivo y sus técnicas se desarrollaron de espaldas a la psicología experimental cognitiva, lo que hizo difícil la reconceptualización de la terapia conductual-cognitiva desde la psicología experimental del procesamiento de la información. Sin embargo, afortunadamente —en el inicio del siglo xxi— el resurgimiento del interés por el estudio de la emoción, interés de los psicólogos experimentales y de los psicólogos clínicos, ha llevado a Vila y Fernández-Santaella (2004) a afirmar que éste quizá sea un momento propicio para el relanzamiento de la psicología clínica. Los intentos actuales por destacar los aspectos emocionales frente a la racionalización, por retornar a la investigación básica para sustentar teóricamente los problemas/trastornos psicológicos y a las técnicas de intervención, por el interés en el análisis individual (ideográfico) dando importancia al análisis funcional están en la base de las denominadas terapias contextuales o de tercera generación (Vallejo, 2012) surgidas en los años noventa: psicoterapia analítico-funcional (Kohlenberg y Tsai, 1991), la terapia de aceptación y compromiso (Hayes, 1987), la terapia de conducta dialéctica (Linehan, 1993), la terapia de activación conductual (Jacobson, 1994; Martell, Dimidjian y Herman-Dunn, 2013). 1.2.4. Delimitación del modelo conductualcognitivo y definición de tratamiento psicológico La terapia/modificación de conducta es una disciplina y campo profesional suficientemente definido, dentro del cual son compatibles, o al menos pueden coexistir, diferentes posiciones teóricas y la utilización de distintas técnicas. La mayor parte de los terapeutas de conducta conductuales-cognitivos no serían encuadrables en la actualidad en una u otra de las orientaciones o enfoques de forma exclusiva, sino que han ido admitiendo o adaptando los aspectos renovadores que cada enfoque aportaba. Del mismo modo, tampoco sería posible diferenciarlos por sus procedimientos de intervención, ya que la mayoría utilizan el amplio número de estrategias y técnicas disponibles desde una consideración eminentemente práctica y de beneficio para el cliente/paciente. El enfoque conductual-cognitivo (enfoque de la psicología científica) permite considerar una teoría integradora de la conducta y su cambio, proponiendo un modelo de intervención evaluativa y modificadora que integra diversos enfoques. Se configura como hemos visto el denominado modelo conductual-cognitivo —modelo integrador, psicológico—, el cual incluye distintas variantes con sus propias características, pero © Ediciones Pirámide Perspectiva histórica de la evaluación y el tratamiento psicológico presentando todos estos enfoques un conjunto de principios o características comunes —que es lo que da unidad a la disciplina—. Estos aspectos comunes están constituidos por una serie de supuestos teóricos básicos y por una metodología homogénea en las intervenciones que se realizan, en la investigación y en el desarrollo de las técnicas de tratamiento. Estas características definitorias son las recogidas en la tabla 1.2 (consúltese Olivares, Macià, Olivares-Olivares y Rosa-Alcázar, 2012, pp. 79-86). / 41 Definición de tratamiento psicológico Antes de enunciar nuestra propia definición, vamos a precisar algunas cuestiones terminológicas. Hasta ahora hemos utilizado indistintamente —como sinónimos— el término modelo conductual-cognitivo y el de terapia/modificación de conducta. Siendo esto correcto, parecería más adecuado utilizar el primero cuando nos referimos a cierto paradigma o modelo —conjunto de asunciones teoréticas y metodológicas compartidas TABLA 1.2 Características del modelo conductual-cognitivo 1.ª El objeto de estudio del modelo conductual-cognitivo está centrado sobre la conducta como actividad mensurable, medible o evaluable, tomándose ésta como objeto de intervención. 2.ª Se fundamenta en los principios teóricos y hallazgos empíricos de la psicología científica, que inicialmente son los de la psicología del aprendizaje. 3.ª Concede una importancia especial al método científico, con especial énfasis en su componente experimental. 4.ª Se requiere que las técnicas de evaluación y tratamiento hayan sido derivadas empíricamente, y su grado de eficacia, comprobado experimentalmente con anterioridad a su aplicación. 5.ª Sostiene que la mayor parte de la conducta humana se adquiere, mantiene y modifica por los mismos principios, tanto si es adecuada a la situación en la que aparece como si resulta desadaptada. 6.ª El modelo conductual-cognitivo considera que la evaluación a través del análisis de la conducta (topográfico y funcional) ha de proporcionar una descripción precisa y objetiva del(os) problema(s), de tal forma que nos permite adaptar los múltiples procedimientos de intervención terapéutica al(os) mismo(s) y a las características únicas de cada cliente, pudiendo establecer unas metas específicas y claramente definidas, así como un plan concreto de intervención. 7.ª La evaluación (que es continua) y el tratamiento están estrechamente relacionados, dándose entre ambos una mutua y constante interdependencia. 8.ª En el ámbito del tratamiento, el modelo conductual-cognitivo se centra directamente en las conductas problema específicas, así como en las variables que las controlan, y no en supuestas causas subyacentes. 9.ª Respecto a la evaluación y tratamiento, da más importancia a los determinantes actuales de las conductas problema que a los históricos. 10.ª Requiere que se evalúe la eficacia de la intervención en función de los cambios objetivos producidos en la(s) respuesta(s), su mantenimiento en el tiempo y el grado de generalización alcanzado en la vida real del sujeto. © Ediciones Pirámide 42 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos por la mayoría de los terapeutas de conducta— y el segundo cuando nos referimos a las acciones terapéuticas o modificadoras que llevamos a cabo bajo los presupuestos del modelo conductualcognitivo. Parece por tanto terminológicamente más preciso distinguir entre modelo psicológico conductual-cognitivo y terapia/modificación de conducta —o tratamientos psicológicos— como estrategias de tratamiento o intervención en psicología clínica y de la salud del modelo genuinamente psicológico. Otra cuestión relacionada con la claridad terminológica es la distinción entre terapia de conducta y modificación de conducta. Inicialmente los distintos términos se asociaban a cada una de las corrientes que dieron origen a este modelo. Sin embargo, a partir de los años setenta la mayoría de los autores utilizan ambos términos como sinónimos. No obstante, aun considerando que la terapia/modificación de conducta surgió como alternativa a los modelos tradicionales e imperantes en psicología clínica, en particular al concepto de enfermedad mental, y es en esa área donde más se ha desarrollado y aplicado con mejores resultados, no parece adecuado, atendiendo a las áreas de desarrollo y expansión que en la actualidad abarca la terapia/modificación de conducta, reducirla a una subdisciplina clínica en el sentido tradicional. Por este motivo, podría ser más adecuado utilizar el término «modificación» que terapia del comportamiento, cuando se está haciendo mención a unos programas de evaluación-intervención modificadora (en muchos casos con una orientación preventiva) que se aplican en áreas como el ámbito escolar, organizacional, del deporte, comunitario, etc. Queda por tanto circunscrita la utilización de «terapia de conducta» o «tratamientos psicológicos» a problemas relacionados con la salud/enfermedad o pro­ blemas/trastornos de conducta. En el ámbito comunitario, educativo o de prevención y promoción de la salud, y cuando se actúa sobre aspectos del medio, parece más adecuado el término intervención que tratamiento (Macià, Méndez y Olivares, 1993). En los últimos años el avance de la psicología científica en el ámbito aplicado ha propiciado la utilización del término terapia psicológica y/o tratamiento psicológico. La Sociedad Española para el Avance de la Psicología Clínica y de la Salud Siglo xxi (Labrador, Vallejo, Matellanes, Echeburúa, Bados y Fernández-Montalvo, 2003) ­considera que un tratamiento psicológico es una in­tervención profesional, basada en técnicas psicológicas, en un contexto clínico (centro de salud mental, hospital, consulta privada, asociaciones de personas afectadas, etc.). En ella un especialista, habitualmente un psicólogo clínico, busca eliminar el sufrimiento de otra persona o enseñarle las habilidades adecuadas para hacer frente a los diversos problemas de la vida cotidiana. Olivares, Macià, Olivares-Olivares y Rosa-Alcázar (2012) consideran que por tratamiento ­psicológico debería entenderse el conjunto de estrategias y técnicas específicas (tratamientos unicomponentes) o combinadas (tratamientos multicomponentes) mediante las que el psicólogo, siguiendo el plan derivado del análisis funcional o del modelo teórico de referencia cuando el tratamiento se aplica en grupo, logra/ayuda a que una o más personas cambien su forma actual de responder ante uno o más estímulos o configuraciones estimulares, cuando ésta resulta problemática o cumple los criterios para el diagnóstico de un trastorno psicológico. Así, las técnicas de intervención y tratamiento psicológico en psicología clínica y de la salud son el conjunto de acciones o estrategias terapéuticas, modificadoras o de intervención que llevan a cabo los psicólogos clínicos y de la salud bajo los presupuestos del modelo psicológico-científico (modelo conductual-cognitivo) con el fin de prevenir, aliviar y resolver los problemas/trastornos psicológicos (tanto de índole personal como social o comunitarios) o intervenir sobre cualquier comportamiento relevante para los procesos de salud y enfermedad. El objetivo del tratamiento psicológico es promover el cambio y/o ayudar a cambiar, con el fin de que las personas puedan alcanzar una mayor competencia, satisfacción personal y felicidad. © Ediciones Pirámide Perspectiva histórica de la evaluación y el tratamiento psicológico 1.3. ACTIVIDADES 1.3.1. Construcción del glosario conceptual Un glosario conceptual es un listado de términos que recoge en orden alfabético los conceptos fundamentales de un tema o de una materia. Su objetivo es familiarizar al estudiante con las palabras-clave/conceptos de cada tema o materia. Nosotros queremos que además de construir su glosario añada la referencia bibliográfica de donde extrajo el concepto y además la referencie. Ejemplo: —Análogo clínico: «Personas con elevadas puntuaciones en los instrumentos psicológicos que miden un trastorno pero que no cumplen las condiciones mínimas que el consenso requiere para su diagnóstico» (Olivares, Macià, Olivares-Olivares y RosaAlcázar, 2012, p. 122). —Referencia: Olivares, J., Macià, D., Olivares-Olivares, P. J. y Rosa-Alcázar, A. I. (2012). El ejercicio de la psicología aplicada. La profesión de psicólogo. Madrid: Pirámide. De esta forma, si fuese necesario, usted podrá ir a las fuentes y contextualizar y comparar dos significados que discrepen respecto de un mismo concepto. Siguiendo estas instrucciones, busque y anote en su glosario personal al menos el significado de los siguientes conceptos: modelo médico-biológico, modelo conductual-cognitivo, conductismo, psicología del aprendizaje, teoría del aprendizaje social, tratamientos basados en la evidencia. Recuerde que puede añadir todos aquellos conceptos que en la lectura del capítulo o en otras hayan resultado nuevos para su conocimiento. 1.3.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema 1. Lea atentamente las dos definiciones sobre terapia de conducta y determine a qué etapa © Ediciones Pirámide / 43 o fase, según establecen J. Vila y M. C. Fernández-Santaella, pertenecen; razone su respuesta. Eysenck propuso la siguiente definición: «La terapia conductista puede ser definida como el intento de alterar la emoción y el comportamiento humanos de una manera beneficiosa de acuerdo con las leyes de la moderna teoría del aprendizaje». Kazdin consideraba que «la modificación de conducta actual, más que una posición conductual concreta, podría identificarse con la defensa de un enfoque científico de todo lo relacionado con el tratamiento». 2. Elabore una tabla a partir de la información proporcionada por cualquiera de las distintas bases de datos sobre tratamientos psicológicos eficaces con evidencia empírica respecto a los siguientes trastornos: a)Trastorno de ansiedad generalizada. b)Esquizofrenia. c)Tarstorno de estrés postraumático. d)Depresión. e)Trastorno obsesivo-compulsivo. 1.3.3. Ejemplos de la vida cotidiana Carlos trabaja en el departamento de recursos humanos de una importante empresa lo que le obliga a impartir con cierta frecuencia cursos de formación; pese a llevar varios años realizando esta labor, sigue padeciendo un problema que incluso le ha hecho considerar tener que dejar lo que él reconoce es un magnífico puesto de trabajo. Cada vez es más intenso su temor a hablar en público. María tiene una hija encantadora que ha cumplido cuatro años. Tan encantadora como caprichosa y desobediente. Cuando María le pide que haga algo, ella se niega, y si se le exige el cumpliento de lo ordenado, entonces una intensa rabieta, a veces acompañada de alguna conducta agresiva, obliga a María a desistir y hacer ella misma lo que le había pedido a su hija u olvidarse de la orden dada. Y lo que le preocupa a Ma- 44 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos ría es que cada vez estas conductas son más frecuentes. Rubén tiene tres años y medio. Un día al salir de la escuela infantil observa que un compañero de clase, de forma repentina, empieza a gritar y llorar, mostrándose muy asustado cuando un perro labrador de grandes dimensiones se le acerca y ladra varias veces. Días después la madre de Rubén advierte cierto temor y la negativa de ir por el recorrido habiltual a la escuela. Posteriormente repara en que en el trayecto es frecuente encontrar a muchas personas paseando a sus perros. Carmen se ve incapaz de superar la entrevista de trabajo que tiene concertada tras haber man- dado su currículum y ser preseleccionada. Considera que, pese a su formación, nunca tendrá éxito en la vida, piensa que es muy importante intentar ser perfecta en todo y ella lo intenta, pero que el mundo que le rodea es cada vez más injusto y que por tanto su futuro es desesperanzador. Carmen finalmente desiste de acudir el día que tenía señalado para la entrevista. Cómo explicaría, a la luz de las distintas orientaciones que conforman el modelo conductual-cognitivo, la respuesta-problema observada por cada protagonista de las historias anteriores (Carlos, María, Rubén y Carmen). Razone la respuesta. CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN Lea atentamente cada una de las afirmaciones que le proponemos para que se evalúe en relación con algunos de los contenidos de este capítulo. Una vez leída cada una, razone pormenorizadamente por qué piensa que es verdadera o falsa («V» o «F» en las soluciones); si dispone de tiempo, hágalo por escrito. Sólo después de tener muy claro por qué su elección es la correcta (y no la alternativa), anótela a la derecha del último renglón de cada propuesta. Luego contraste su respuesta con la de las soluciones para este capítulo. 1. En la conformación del modelo conductualcognitivo se constatan tres etapas: período de gestación (antecedentes), período de ini­ cio, con los trabajos de J. Wolpe, B. F. Skinner y H. J. Eysenck, y período de desarrollo (consolidación y expansión), el cual situamos desde 1971 hasta nuestros días. 2. La aceptación de los postulados psicoanalíticos (modelo psicodinámico) se dio por igual entre todos los psicólogos. 3. En el inicio de la terapia/modificación influiría decisivamente la publicación de las obras de tres importantes autores: Eysenck, Skinner y Wolpe. 4. En los inicios del modelo conductual se aprecian dos enfoques: el análisis aplicado de la conducta (enfoque operante) y la orientación mediacional. 5. Desde los presupuestos del modelo conductual-cognitivo se afirma que no es posible realizar experimentación científica rigurosa en el tratamiento de los trastornos mentales. 6. El modelo conductual-cognitivo requiere que las técnicas de evaluación y tratamiento hayan sido derivadas empíricamente, y su grado de eficacia, comprobado experimentalmente con anterioridad a su aplicación. 7. El modelo conductual-cognitivo, respecto a la evaluación y tratamiento, da más importancia a los determinantes históricos de las conductas problema que a los actuales. 8. El objetivo fundamental de la evaluación conductual es evaluar para describir y explicar la conducta problema de una persona. 9. Las intervenciones en terapia/modificación de conducta se fundamentan en el análisis funcional de las conductas problema. 10. El enfoque conductual-cognitivo (enfoque de la psicología científica) permite considerar una teoría integradora de la conducta y su cambio, proponiendo un modelo de intervención evaluativa y modificadora que integra diversos enfoques. © Ediciones Pirámide Perspectiva histórica de la evaluación y el tratamiento psicológico / 45 LECTURAS RECOMENDADAS Kazdin, A. E. (1983). Historia de la modificación de conducta. Bilbao: Desclée de Brouwer. Obra clásica, publicada en 1978, que recoge de forma detallada y rigurosa los fundamentos de la terapia/modificación de conducta. Labrador, F. J. (2008). Introducción a las técnicas de modificación de conducta. En F. J. Labrador (ed.), Técnicas de modificación de conducta (pp. 33-68). Madrid: Pirámide. En este capítulo se expone el desarrollo histórico de la modificación de conducta y sus características actuales. Olivares, J., Macià, D., Olivares-Olivares, P. y RosaAlcázar, A. I. (2012). El ejercicio de la psicología aplicada. La profesión de psicólogo. Madrid: Pirámide. En el capítulo primero, junto a las funciones y perfiles profesionales del psicólogo, se abordan cuestiones relacionadas con las habilidades/destrezas implicadas en la intervención psicológica y aspectos ético/deontológicos de la práctica aplicada; el segundo recoge con detalle los antecedentes históricos, la conformación y las características del modelo conductual-cognitivo; el tercero plantea el concepto de intervención psicológica, y el cuarto se centra en el tratamiento psicológico (definición, estrategias para aplicar el tratamiento, etc.). Enlaces de interés www.cop.es Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos. www.infocop.es Revista digital editada por el Consejo General de la Psicología de España. http://www.ucm.es/info/psclinic/guiareftrat/index.php Guía de Referencia Rápida de Tratamientos Psicológicos con Apoyo Empírico. Facultad de Psicología de la Universidad Complutense de Madrid. http://www.psychologicaltreatments.org/ Society of Clinical Psychology. Division 12 of the American Psychological Association. www.ub.es/personal/psicoenl.htm Directorio de recursos psicológicos en la red desarrollado por la Universitat de Barcelona. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bandura, A. (1963). Imitation of film mediated aggressive models. Journal of Abnormal Psychology, 66, 3-11. Bandura, A. (1969). Principles of Behavior Modification. Nueva York: Holt, Rinehart and Winston (trad. Ediciones Sígueme, 1983). Bandura, A. (1977). Social Learning Theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall (trad. Espasa Calpe, 1982). Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercice of control. Nueva York: Freeman. Bandura, A. (2011). Social cognitive theory. En P. A. M. van Lange, A. W. Kruglanski y E. T. Higgins (eds.), Handbook of social psychological theories (pp. 349373). Londres: Sage. Cautela, J. R. (1967). Covert sensitization. Psycological Reports, 20, 459-468. Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotherapy: An evaluation. 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Objetivos específicos — Diferenciar los distintos momentos de la intervención psicológica en el tratamiento individual y grupal. — Conocer las estrategias e instrumentos de evaluación de uso más frecuente. — Discriminar entre diagnóstico psicológico y psiquiátrico. — Conocer las diferencias entre hipótesis de semejanza, cuantitativas y prospectivas. — Diferenciar entre análisis topográfico y funcional. — Delimitar operativamente un problema/trastorno psicológico. — Realizar un análisis funcional. — Definir operativa y parsimoniosamente objetivos psicológicos relevantes para el entrenamiento/tratamiento. — Formular hipótesis funcionales. — Inventariar los modos de implicar al paciente/cliente en la intervención psicológica. — Establecer las diferencias entre línea de base y pretest. — Diseñar la aplicación del entrenamiento/tratamiento. — Programar «la prevención de recaídas». — Formular razonadamente criterios para iniciar el desvanecimiento y para terminar el entrenamiento/tratamiento. — Conocer los criterios para valorar la eficacia del entrenamiento/tratamiento. © Ediciones Pirámide 2.1. INTRODUCCIÓN Como recordaban Olivares, Macià, OlivaresOlivares y Rosa-Alcázar (2012), la intervención psicológica puede entenderse como un conjunto de estrategias de solución de problemas mediante las que se resuelven interrogantes como ¿qué res­ puesta(s) vamos a evaluar?, ¿qué métodos, estrategias e instrumentos de evaluación utilizaremos?, ¿qué personas deben intervenir, dónde y cuándo y que entrenamiento requerirán?, ¿qué tratamiento se aplicará?, ¿quiénes aplicarán el tratamiento?, ¿dónde lo aplicarán?, etc. (véase el anexo I). El proceso de intervención se inicia con la primera toma de contacto con el cliente/paciente o la formulación del problema a estudiar en el caso de los grupos, pasa por el proceso de evaluación inicial o diagnóstica, un análisis de la conducta (en intervenciones N = 1), sigue con la aplicación del entrenamiento/tratamiento y la evaluación/ valoración intra de sus efectos a través de medidas repetidas (en general en los diseños de caso único) o en el postest (propio de los grupos), para terminar con la evaluación o medida de la estabilidad y generalización de los efectos del tratamiento/entrenamiento aplicado. El término de la aplicación del entrenamiento/ tratamiento o criterio para «el alta» suele ir precedido por una fase de desvanecimiento durante la cual se van retirando progresivamente las ayudas que previamente se habían facilitado. Esta fase de desvanecimiento suele iniciarse cuando el © Ediciones Pirámide porcentaje de éxito en la solución de las «tareas para casa», o aplicación de lo entrenado previamente en situaciones controladas en el contexto clínico, alcanza el 80%-85% de acuerdo con los objetivos previamente establecidos. El término tendrá lugar cuando las respuestas se adecuen a los requisitos de las situaciones en porcentajes de éxito superiores al 95%. En ese momento se iniciará el seguimiento de la estabilidad y generalización de los efectos. Si transcurridos veinticuatro meses se mantienen los logros, la intervención habrá terminado. Es posible que a lo largo del seguimiento se detecten riesgos que hagan conveniente aplicar «dosis de recuerdo» de lo entrenado; de ser así, no debe haber ningún problema para que las llevemos a cabo. La gama de objetivos que se pueden cubrir con la intervención psicológica es tan amplia como los problemas a los que se tenga que enfrentar el psicólogo, yendo desde cómo ayudar a que las personas se acepten a sí mismas, pasando por modificar esquemas y creencias irracionales, hasta ayudar a cambiar comportamientos desadaptativos por adecuados, etc. 2.2. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO 2.2.1. Evaluación psicológica en la fase descriptiva de la intervención La evaluación psicológica puede aplicarse tanto a personas como a grupos y contextos (por 50 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos ejemplo, el clima familiar) con fines de detección o cribado y diagnósticos. En el cribado se evalúa para identificar a personas o grupos de personas que presenten determinadas características. Esta evaluación de screen­ing permite identificar y seleccionar a personas o a muestras de personas del conjunto de la población que se esté estudiando con fines preventivos, de entrenamiento, tratamiento o de clasificación. La evaluación para el diagnóstico trata de constatar el cumplimiento de determinados criterios que permitan negar o demostrar la existencia de un problema/trastorno psicológico. Cuando la evaluación psicológica se realiza para clasificar o agrupar, sólo consta de un momento, el que requiere su fin, pero en la que se hace con fines preventivos o/y de entrenamiento/ tratamiento hay que distinguir al menos las siguientes fases: la de detección o diagnóstico, la que realizamos mientras se está aplicando el entrenamiento/tratamiento y la de seguimiento. Comentaremos brevemente la primera, pues las otras dos las veremos en el punto 2.2.4.2. La evaluación relativa a la cuantificación o categorización (tareas de detección, constatación o diagnóstico) es conocida como pretest en el trabajo con grupos e incluye la construcción de la línea de base en el estudio del caso individual (N = 1). En ésta se emplean tanto instrumentos de lápiz y papel (pruebas estandarizadas o no estandarizadas y autorregistros) como test situacionales, para la observación y registro de las reacciones de la persona en situaciones muy específicas y otras medidas de carácter cuantitativo. Para el trabajo con grupos las pruebas que se utilizan, como acabamos de señalar, son generalmente de lápiz y papel, es decir, medidas de autoinforme a través de instrumentos estandarizados como los cuestionarios, escalas e inventarios de carácter general o específico, o elaborados ad hoc. En función del problema/trastorno, estas medidas se complementan con otras de naturaleza más objetiva y carácter individual como, por ejemplo, el peso, la circunferencia de la cintura y la altura, si se trata de un grupo en el que se quiere verificar la existencia de sobrepeso u obesidad, o el registro audiovisual para cuantificar el contacto visual en el mantenimiento de una conversación, en el caso de personas con elevada ansiedad social. En el N = 1, cuando la naturaleza del problema/trastorno que presenta la persona lo requiere, también se utilizan medidas de autoinforme (véase, por ejemplo, Bados y Coronas, 2010). Si el objetivo es evaluar para entrenar/tratar, entonces el trabajo de evaluación realizado tanto en el formato grupal como en el individual ha de incluir: —La aplicación de la estrategia que denominamos «entrevista» (clínica o no clínica) para obtener una primera delimitación del problema trastorno por el que se nos consulta. —El uso de pruebas psicométricas para buscar potenciales desviaciones de las respuestas que estamos evaluando respecto del grupo normativo de referencia. —La confección de autorregistros, generalmente sólo el caso individual, para obtener datos que nos permitan realizar el análisis topográfico, especialmente de las respuestas de baja frecuencia o de difícil verificación —íntimas o en lugares donde no se podría observar. —El empleo en su caso de pruebas situacionales para, a través de la observación y registro, cuantificar respuestas públicas que sean de interés para el psicólogo, las cuales en el N = 1 nos proveerán de datos que complementarán los aportados por la observación y registro de terceros, y la propia persona, y nos permitirán realizar el análisis topográfico. Asimismo, en el N = 1 habremos de indagar en la historia del problema/trastorno y las condiciones actuales, de carácter personal y ambiental, que lo pudieran estar controlando (análisis retrospectivo). La historia nos permitirá postular relaciones entre éste y las variables responsables de su inicio y evolución (mejorías, empeoramientos). El © Ediciones Pirámide La intervención psicológica establecimiento de los antecedentes y consecuentes ambientales actuales nos ayudará a plantearnos preguntas y formular conjeturas sobre el caso tales como ¿qué variables se muestran potencialmente responsables de su mantenimiento? El análisis retrospec­tivo trata de reconstruir, a través de la historia del problema, qué y cómo aprendió la persona, cómo se gestaron y desarrollaron en el pasado los problemas o alteraciones que presenta. Esta perspectiva aporta datos valiosos para precisar la antigüedad y sus implicaciones para la consolidación y generalización de los aprendizajes desadaptativos (cronicidad), las fluctuaciones en el tiempo y la potencial relación con aconte­cimientos concretos. De hecho, el tiempo transcurrido entre el momento en que se detecta por primera vez el problema/trastorno y el de la solicitud de ayuda constituye un dato básico para la toma de decisiones respecto de si se ha de considerar o no la posibilidad de un diagnóstico psicopatológico. Por consenso, todos los trastornos o alteraciones del comportamiento que se incluyen en los manuales de psicopatología incluyen entre los requisitos para realizar el diagnóstico que el tiempo transcurrido, entre los momentos citados, tenga al menos un determinado valor. Por debajo de éste no se diagnostica. La razón de este consenso reside en que ese tiempo es el que se estima que la mayoría de las personas podrían necesitar para solucionar por sí mismas la alteración por la que solicitan ayuda. Pero téngase en cuenta que eso no significa que, caso de no cumplirse con el criterio de duración mínima, no se pueda intervenir psicológicamente porque no se cumplan los criterios para el diagnóstico psicopatológico. No. Siempre que un ser humano o aquellos con los que convive constaten sufrimiento, en el caso de los problemas psicológicos, o soliciten ayuda para superar determinada circunstancia personal, la intervención psicológica no sólo está justificada sino que se faltaría a nuestro código ético si no se le presta. Ahora bien, recuérdese que los aspectos biográficos, como las pautas de desarrollo biológico y los acontecimientos personales, nos suminis© Ediciones Pirámide / 51 tran datos de gran relevancia para la comprensión del trastorno pero de poca utilidad en el presente. Ello es así porque, en primer lugar, se trata de hechos pasados sobre los que nada podemos hacer y, en segundo lugar, porque el origen o inicio de un problema/trastorno psicológico no tiene necesa­riamente que haberse regido por las mismas variables que lo mantienen en la actuali­ dad. Lo que queda es el recuerdo de la situación pasada, y será éste y no aquélla el objeto de nuestra evaluación y tratamiento, caso de tomar el pasado en consideración. Éste es también el momento de recabar información sobre los intentos anteriores de entrenamiento/tratamiento psicológico, así como todos los tratamientos previos biomédicos prescritos y la medicación que pueda estar tomando la persona (la prescrita y la no prescrita). Hay pacientes/ clientes que por su historia previa de fracasos con los tratamientos se convierten en «pacientes quemados», es decir, pacientes que por la consolidación y generalización del problema presentan, de entrada, un pronóstico «menos bueno». Ello es así porque, en estos casos, el profesional tendrá que lidiar con muchas más resistencias tanto de la propia persona como del medio en el que se desenvuelve cotidianamente para obtener resultados similares a los de los casos en los que la cronicidad es mínima o no existe. Los datos recogidos hasta ahora habrán de proporcionarnos la información necesaria para a) contrastar nuestras hipótesis de semejanza, de asociación predictiva y cuantitativas, b) concluir si existe o no el problema por el que se nos solicita ayuda, c) conocer si es la intensidad, la frecuencia o la duración de las respuestas estudiadas, o una combinación de las primeras, la que la convierte en inadecuadas/desadaptativas por exceso o por defecto (análisis topográfico), siempre teniendo en cuenta el grupo de edad de referencia para el mismo contexto sociocultural (contraste de las hipótesis de semejanza). Además, estos datos también nos permitirán conocer: 1.La secuencia de inicio u orden temporal en el que se presentan los estímulos y las 52 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos respuestas, sin olvidar que una respuesta puede constituirse en estímulo antecedente o consecuente de otra, dependiendo del orden temporal en el que se presente. 2.El balance entre las tres modalidades más frecuentes de expresión de las respuestas problemáticas: motoras, fisiológicas y cognitivas. De este modo, el problema quedará descompuesto en unidades estímulo-respuesta (conductas) o en respuestas que se adscribirán al sistema en el que se presenten, lo que nos ayudará a concretarlo de forma operativa en términos de acciones y cantidades. Detectadas y jerarquizadas las respuestas problemáticas o inadecuadas, caso de haber más de una, la labor siguiente es definirlas de forma operativa, especificando la cuantificación de sus dimensiones más relevantes: frecuencia, duración e intensidad. El análisis topográfico es el primer paso para delimitar conductual y cuantitativamente el problema/trastorno, siendo necesario completarlo con la identificación de las va­riables de las que dependen o con las que se relacionan las acciones de la persona (en los tres sistemas de respuesta), para lo cual haremos un análisis funcional. Veamos un ejemplo del primero. En el tratamiento de un caso con mutismo selectivo, en un chico con discapacidad intelectual, Olivares, Méndez y Macià (1990) diseñaron la siguiente estrategia de recogida de información para obtener datos con los que realizar el análisis topográfico del habla del niño y otros correlatos asociados: «Para poder registrar las respuestas implicadas en la delimitación del mutismo electivo tuvimos que operacionalizar el concepto. La operacionalización quedó finalmente como “Ausencia de comunicación y/o respuesta verbal cuando otra(s) persona(s) (adultos, niños o adolescentes) llaman a M., le preguntan, informan o intentan hablar con él”. La observación de la conducta de M. se realizó en clase mediante grabación con cámara de vídeo. La grabación fue posteriormente visualizada cada día de registro por dos observadores independientes, tras terminar la jornada escolar. Se registraron la frecuencia y la longitud de la respuesta oral (número de palabras). Se fijaron cuatro intervalos de 15 minutos de duración cada uno para observar y registrar la frecuencia y longitud de la respuesta oral. Estos intervalos se distribuyeron del modo que sigue: 9 h-9 h 15' (entrada en clase, saludo y puesta en común); 11 h-11 h 15' (primer cuarto de hora después del recreo matinal); 15 h-15 h 15' (primer cuarto de hora de clase por la tarde); 16 h 45'17 h (tiempo dedicado a recoger y ordenar antes de dar por terminada la jornada escolar). En el patio de recreo se observó y registró la aproximación física a otros y su duración. Ésta se operacionalizó como “Toda aproximación a menos de un metro de otra persona hacia la que M. se había desplazado o viceversa, sin que M. la evitase”; la duración se delimitó como “Cantidad de tiempo que estaba o que dejaba que otro estuviese a menos de un metro sin dar respuesta de escape”. El registro se realizó por dos observadores independientes directamente en el patio de recreo. Se optó por esta modalidad de registro porque se trataba de respuestas discretas, de baja frecuencia. La duración del período de observación y registro fue de 15 minutos. Se iniciaba una vez transcurrido el primer cuarto de hora del recreo matinal, cuya duración completa era de media hora. [...] El período de línea de base duró cinco días lectivos; la semana escolar. Durante estos cinco días los registros permitieron ver que las respuestas observadas se mostraban estables en su frecuencia y duración. También se solicitó a la profesora que observara y registrara las respuestas de M. en las situaciones en las que alguien (adulto o niño) se le acercaba y le hablaba, así como aquellas en las estaba aislado del conjunto de compañeros de la clase. Las respuestas observadas para ambas categorías fueron “Temblores de las manos, tensión muscular elevada (posición de piernas, pies, manos y brazos), rubor, sudoración, sequedad de boca y alteración de la respiración (suspiros)”; se registró la frecuencia de aparición». © Ediciones Pirámide La intervención psicológica Los datos recogidos permitieron a los autores realizar el análisis topográfico y determinar la existencia de mutismo selectivo, un trastorno psicológico que se delimita por defecto del uso adecuado del habla y que sitúa al niño muy desviado de lo que cabría esperar que hiciera de acuerdo con su grupo de edad y sociocultural de referencia. Ahora bien, en ocasiones el estudio de las dimensiones de las respuestas no se obtiene de la observación y el registro del comportamiento en aquellas situaciones en las que se nos ha informado que se presenta. Cuando la naturaleza del problema/trastorno lo impide, como es el caso de las respuestas privadas, o cuando la frecuencia de ocurrencia es muy baja, la observación y el registro de comportamiento en la situación se susti­ tuyen, por los datos que nos proporcionan las medidas de autoinforme (autorregistros, cuestionarios, escalas, inventarios, etc.). Como complemento de los autorregistros, los ítems que integran el resto de los instrumentos de lápiz y papel (estandarizados o ad hoc) se toman como estímulos para la persona que, al informarnos de la respuesta que da (o daría) en tales situaciones, nos provea de información para cuantificar la topografía de las dimensiones de las respuestas (véase, por ejemplo, Bados y Coronas, 2010). Hay que recordar que siempre que se pueda contar con datos que provengan de la observación directa del comportamiento, en las situaciones en las que se presenta el problema/trastorno, las medidas de autoinforme han de ser complementarias, en ningún caso sustituirán a las primeras. De hecho, en el caso de niños menores de 8-9 años, la utilidad de las medidas de autoinforme es directamente proporcional a su desarrollo cognitivo, porque éste limita su capacidad de autoobservación (cuando la tienen por su desarrollo en esta dimensión). Llegados a este punto, si las hipótesis de semejanza nos confirman desviaciones significativas de las puntuaciones obtenidas por la persona en las medidas de autoinforme, respecto de las que cabría esperar para su grupo normativo, y las cuantitativas (análisis topográfico) también nos © Ediciones Pirámide / 53 constatan la existencia de una alteración en la manera de responder de la persona a la situación o situaciones en que se presenta el problema, por exceso o por defecto, entonces tendríamos que contrastar, si es posible, las hipótesis prospectivas antes de concluir y pasar a elaborar el informe de resultados. Las hipótesis prospectivas o del curso que con una elevada probabilidad seguiría el problema/trastorno constatado también nos orientarán respecto de la inclusión en el informe de la conveniencia/necesidad de recibir tratamiento psicológico. Todo dato es relevante antes de dar por constatada la existencia de un problema/trastorno psicológico. Por último, y con fines estrictamente de comunicación, «bautizaríamos» el problema/trastorno con el de la categoría psicopatológica cuya descripción más se aproxime a nuestros resultados. Para este fin los manuales hasta ahora de consenso han sido la Clasificación estadística de los trastornos mentales (DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría y la Clasificación internacional de las enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE). 2.2.2. La comunicación de resultados Siguiendo lo indicado en Olivares, Macià, Olivares-Olivares y Rosa-Alcázar (2012), la comunicación del psicólogo con su cliente/paciente, o con sus tutores, ha de ser fluida y constante. El paciente, salvo excepción, ha de estar informado desde la primera entrevista de qué vamos a hacer, por qué y cómo, así como de los resultados obtenidos. La comunicación formal de resultados se conoce como informe psicológico, que generalmente se da escrito, una vez concluida la primera fase de la evaluación que nos permite constatar o negar la ocurrencia de un problema/trastorno psicológico. Puede presentarse oralmente o por escrito, pero en cualquier caso tiene que ser confidencial y sólo se facilitará al paciente/cliente, tutor o autoridad legal competente (si resulta de obligado cumplimiento). 54 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos TABLA 2.1 Breve descripción de las recomendaciones a seguir para elaborar un informe psicológico Profesionales de la psicología con la formación requerida debidamente colegiados; este últmo requisito tiene sus excepciones en funcionarios públicos y otras que señala la Ley General de Colegios Profesionales. Respeto a la dignidad, libertad, autonomía e intimidad. Se respetará escrupulosamente la intimidad y sólo se recabará la información necesaria para desempeñar la labor para la que el profesional ha sido requerido; el informe sólo recogerá información pertinente, teniendo especial cuidado cuando se tengan que incluir por escrito aspectos privados del cliente/paciente o de otro colegiado. Informar al cliente/paciente. El psicólogo tiene la obligación de informarle verazmente, siempre y en cualquier circunstancia, de acuerdo con sus posibilidades de comprensión, pese a que presente déficit cognitivos, ausencia de conciencia de problema/trastorno, etc., casos en los que también informará a su(s) representante(s) legal(es). Existe la obligación formal y legal de hacer informes que recojan las intervenciones realizadas y cumplimentar los documentos pertinentes relacionados con los procesos asistenciales en los que se intervenga. El cliente/paciente tiene derecho a la información asistencial, al acceso a su historia clínica, a recibir un informe de alta y certificados acreditativos de su estado de salud; también puede ejercer su derecho a no recibir información. Organizar los contenidos del informe. Los informes son documentos científicos y como tales deben estructurarse de forma lógica y apropiada a sus fines. En general, el modelo de informe experimental puede servir de guía para estructurar y presentar los contenidos en su versión escrita. Las Guías para el Proceso de Evaluación Psicológica (Fernández Ballesteros et al., 2001 y 2003) también orientan acerca de cómo se pueden organizar los contenidos: nombre del autor, del cliente/paciente y del receptor del informe (de ser el caso); instrumentos, procedimientos y pruebas aplicadas; pasos y procedimientos utilizados para responder a las demandas realizadas; resumen con las conclusiones más importantes y recomendaciones apropiadas. La información se estructura y presenta en el apartado de resultados, reflejándose el peso dado a los datos obtenidos, aquellos en que se basan las afirmaciones realizadas, las inconsistencias encontradas y la valoración respecto a las demandas (del cliente/paciente, autoridad, etc.). Describir los instrumentos y facilitar la comprensión de los datos. Se han de describir los instrumentos y estrategias utilizados. Recuérdese que existe la obligatoriedad de utilizar siempre medios o procedimientos suficientemente contrastados (validez y fiabilidad), medidas y pruebas actualizadas. Asimismo, existe la recomendación de no interpretar los test de forma aislada, dejando constancia de cualquier información que minimice posibles interpretaciones erróneas de los datos. Detallar el proceso de evaluación. El informe es un documento científico, por lo que la presentación de datos técnicos deberá facilitar el contraste de los resultados por otros psicólogos. Para que ello sea posible, el proceso de evaluación debe ser tan detallado y explícito como sea necesario para pemitir su réplica. Si no hay posibilidad de réplica, el informe no va más allá de una mera opinión, respetable hasta donde queramos, pero opinión. Recomendaciones Cualificación profesional adecuada. © Ediciones Pirámide La intervención psicológica Recomendaciones TABLA 2.1 / 55 (continuación) Justificar las conclusiones. Las conclusiones deberán estar justificadas respecto de las demandas y los datos recabados durante el proceso de evaluación y se derivarán del contraste de las hipótesis planteadas (que habremos formulado operativamente) con los resultados obtenidos, discutiendo su relación con éstas, los datos y la información contradictoria. Cuidar el estilo. Tanto al redactar el informe como al transmitir verbalmente los resultados de la evaluación utilizaremos un lenguaje comprensible para el receptor, sencillo y racional, sin artificios, mediante oraciones breves, con un estilo preciso y claro, ayudándose de esquemas que identifiquen y organicen las ideas principales (si fuese necesario), evitando interpretaciones al margen de los datos y etiquetas o ambigüedades respecto de la identidad sexual y étnica, así como cualquier término negativo o estigmatizante. Guardar el secreto profesional. Una de las características del ejercicio profesional de la psicología es el secreto profesional, eje fundamental de la relación con el cliente/paciente. Además, nuestras leyes establecen el derecho a la confidencialidad de los datos, a que nadie pueda acceder a ellos sin una autorización legal previa. Por otro lado, toda la información que el psicólogo obtenga a través del ejercicio de su profesión está sujeta a un deber y a un derecho de secreto profesional, del que sólo podrá ser eximido por el consentimiento expreso del cliente o su representante legal o mediante requerimiento judicial. Se recomienda que antes de iniciar la evaluación se informe previamente al cliente/ paciente y se aclaren todos los puntos relativos a la confidencialidad (así, ¿en qué casos se rompería? o ¿a quién informará el psicólogo en caso de necesidad?). Solicitar el consentimiento informado. El cliente/paciente debe consentir la elaboración del informe y aceptar la información incluida en él. Para que este consentimiento sea realmente informado, se debe poner en conocimiento del cliente/paciente la necesidad y posibles usos del informe, así como sus contenidos y la documentación que se incluirá en él. Esta norma tiene excepciones cuando el cliente se encuentra incapacitado, es menor o ha nombrado unos representantes legales que ejercen sus funciones. Por último, en aquellos casos en los que el psicólogo estime que existe un riesgo real para la salud pública o para la integridad física o psíquica del cliente/paciente, y no se pueda conseguir su autorización por causas suficientemente justificadas o porque éste no la facilite, se solicitará información sobre cómo se ha de proceder a los servicios jurídicos del Colegio Oficial de Psicólogos en el que el profesional se halle inscrito. Proteger los documentos. El psicólogo es el responsable de la seguridad y custodia de los registros escritos y electrónicos de datos psicológicos, entrevistas y resultados de pruebas administradas por él, como mínimo durante cinco años contados desde la fecha de alta clínica o la realización del informe. Fuente: tomada de Olivares, Macià, Olivares-Olivares y Rosa-Alcázar (2012). El lector no debe olvidar que la elaboración de un informe de esta naturaleza tiene referencias concretas con las que ha de contar, tanto de orden legal como ético y formal. Este último hace referencia al estilo, ya que la redacción debe pre© Ediciones Pirámide sentar un lenguaje científico y respetuoso con los derechos de las personas. Pese a que no existen disposiciones específicas que con carácter general concreten la forma de redactar y presentar el informe psicológico, si 56 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos han sido muchos los autores que han hecho aportaciones relevantes al respecto. Estas aportaciones son tanto de orden estrictamente formal como en relación con los aspectos éticos y legales implícitos en este tipo de comunicación, sea de ámbito general o específico, como el informe forense. Así, en el contexto español podemos citar los trabajos de Catalán (1999), Fernández Ballesteros et al. (2003) o Jiménez (1997), mientras que en el ámbito internacional es un clásico el trabajo de Nay (1979). Habrá que conocer también la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal (Ley Orgá­ nica 15/1999) y la que regula la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (Ley 41/2002). En síntesis, es preciso que recordemos que el informe psicológico, tenga la finalidad que tenga (educativa, clínica, legal, laboral, etc.), debe cumplir como mínimo con los requisitos de un informe experimental, con el fin de que, en caso de réplica por cualquier otro psicólogo, ésta pueda estar garantizada. De no ser así, como ya hemos indicado, el informe no tendrá otro valor que el de una opinión personal, por lo que tampoco debería calificarse de «informe pericial». Un informe psicológico, tenga o no carácter pericial, tiene que ser neutral, honesto y riguroso con la metodología científica, con conclusiones fundamentadas en los datos hallados. Cuando está en juego el sufrimiento humano, todo esfuerzo por hacer bien las cosas resulta escaso, y la prudencia debe ser nuestra guía. 2.2.3. La implicación de las partes Tanto si el tratamiento se va a aplicar individualmente como si se hace en grupo, o combinando ambas estrategias, una vez comunicada la existencia de un trastorno o problema psicológico, si la persona o sus tutores legales optan por solicitar nuestra ayuda para intentar resolver el problema o reducir/eliminar el trastorno, como paso previo es necesario establecer un contrato entre las partes en el que queden expuestos de la forma más clara, concreta y pormenorizada que se pueda: ¿a qué se compromete cada una de las partes?, ¿cómo se va a proceder con carácter general (fases educativa, de entrenamiento y de aplicación de lo entrenado o «tareas para casa»)?, ¿qué se va a hacer para garantizar la confidencialidad?, ¿cuál se prevé que será la duración mínima de la fase de aplicación del entrenamiento/tratamiento (nunca la máxima)?, ¿cuánto durará como máximo una sesión?, ¿cuál será el precio de la sesión?, ¿cuántas faltas de asistencia a las sesiones de entrenamiento/tratamiento se permitirán?, ¿qué habrá que hacer si se va a llegar tarde a una consulta o se va a faltar?, ¿cómo, cuándo y por qué será necesario cumplimentar autorregistros?, ¿por qué es necesario el cumplimiento de los acuerdos respecto de «las tareas para casa»?, ¿cómo y cuándo nos vamos a comunicar entre sesión y sesión de entrenamiento si surge algún problema que el paciente/cliente no puede resolver?, etc. Recuérdese que los acuerdos a los que se llegue se han de plasmar por escrito, de forma clara y concreta. En la redacción debe evitarse a toda costa el uso de adjetivos y en la medida de lo posible deben emplearse verbos (acciones) y cantidades que ayuden a objetivar los compromisos. El psicólogo tiene que ser hábil y diestro en el manejo de las relaciones sociales —incluidas las relativas a la comunicación— y la solución de problemas, por lo que se espera que, tanto si el formato de tratamiento es individual como si es grupal, sepa hacer partícipe(s) e implicar al máximo en el tratamiento a la(s) persona(s) que más interesada(s) está(n) en resolver el trastorno/problema: el paciente/cliente. El contrato es un instrumento excelente para contribuir a este logro, así como para evitar malentendidos y los efectos que éstos pueden tener en la buena marcha del entrenamiento/tratamiento. Siempre que sea posible, además de pactadas, las metas han de ser realistas, graduadas y no entrar en contradicción con el sistema de creencias de las personas impli­cadas en la recepción/aplicación del tratamiento (incluido el psicólogo), como ya hemos indicado líneas atrás. © Ediciones Pirámide La intervención psicológica 2.2.4. El entrenamiento/tratamiento 2.2.4.1. El análisis funcional Si tras la presentación del informe psicológico se nos solicita nuestra actuación profesional, entonces nuestra primera tarea será realizar el análisis funcional con los datos que nos ha proporcionado la evaluación hasta este momento. El análisis funcional es un proceso inductivo e hipotético-deductivo a través del cual el psicólogo, basándose en su conocimiento del comportamiento humano, deduce predicciones que trata de verificar en un caso concreto, para un problema/ trastorno específico. Es una estrategia de resolución de problemas presente en cualquier campo científico y que sirve tanto para estudiar el funcionamiento de una institución (ejemplo, un centro geriátrico o un aula escolar) como para el caso individual de orden tanto preventivo como de entrenamiento/tratamiento en cualquier contexto (deportivo, clínico, educativo, etc.). En el caso de la intervención con grupos, la referencia para la formulación de los objetivos y las hipótesis no es el análisis funcional. En esta modalidad de intervención la referencia es el modelo o teoría funcional que se ha elaborado para dar cuenta de la génesis, desarrollo y mantenimiento del trastorno (véanse, por ejemplo, las propuestas de modelos explicativos para el mutismo selectivo —en Olivares, Rosa-Alcázar y Olivares-Olivares, 2007— o para la fobia social —en Olivares, Rosa-Alcázar y García-López, 2004). Para la realización del análisis funcional nos basaremos en el modelo conductual-cognitivo. Seguiremos el proceso temporal que en él se recoge y analizaremos la función que en un determinado momento, el de la ocurrencia del problema/ trastorno, desempeñan las variables implicadas en cada uno de los sistemas de respuesta que lo integran. Como ya sabemos, se trata de un modelo secuencial, en cuanto que analiza los distintos ele­mentos o grupos de variables siguiendo una ordenación temporal: se inicia el proceso estudiando los estímulos que elicitan/desencadenan las respuestas y se termina con el análisis de las © Ediciones Pirámide / 57 consecuencias que éstas producen en el ambiente y en la propia persona, pasando por el estudio de la relación de contingencia entre estas últimas y las respuestas. Bados y Coronas (2010) representan gráficamente el análisis funcional de los resultados de la evaluación realizada en la intervención diseñada para tratar la fobia a la sangre, inyecciones y heridas de Sara, una paciente. Nosotros lo vamos a transcribir del modo que sigue: En el contexto de los procesos de enfermedad o de control médico, los propios médicos, los hospitales y la sangre se asocian con expectativas negativas; en el caso de Sara, debido a la elevada intensidad de sus respuestas de ansiedad, las sensaciones de desmayo y la vergüenza que se desencadenan y percibe ante tales estímulos. Ésa es la razón de que las evite siempre que puede, pero, contrariamente a lo que racionalmente puede parecer una solución (el alivio que sigue a la evitación), las respuestas de evitación no hacen sino contribuir a incrementar la intensidad de sus respuestas de ansiedad, de las sensaciones de desmayo y del sentimiento de vergüenza por no ser capaz de hacer lo que otros hacen (no con gusto, pero sí con «normalidad»). Por ello, en vez de disminuir la intensidad de la asociación entre las expectativas negativas forjadas en sus interacciones con los médicos, los hospitales y la sangre, ésta también se intensifica. Ahora bien, cuando no puede evitar tales situaciones, todavía se intensifica más si cabe el patrón de respuestas de ansiedad (temblores, taquicardia, respiración...) y la percepción del estado de debilidad (sensaciones de mareo, de desmayo, aparición de náuseas, flojera, entumecimiento muscular...), lo que por efecto sumatorio lleva a Sara a escapar del malestar que experimenta tan pronto como puede, y como puede, pero también en este caso el alivio de la aversión que experimenta ante médicos, hospitales y sangre, tras su respuesta de escape, es de carácter transitorio, y, en vez de debilitar la asociación, la intensifica entrando en un círculo que se retroalimenta. Del análisis funcional se desprende que las consecuencias momentáneas que siguen a las res- 58 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos puestas de evitación y escape, el alivio temporal del intenso malestar que se experimenta, son las responsables del mantenimiento del problema. En consecuencia, toda nuestra estrategia y munición han de ir dirigidas a sustituir estas relaciones por otras más adaptativas que le permitan a Sara salir de la trampa del alivio de la aversión en la que ha caído. Las relaciones puestas de manifiesto en el análisis funcional, a partir de los datos recabados durante el proceso de evaluación previo, serán las que nos permiten pasar a formular los objetivos, las hipótesis (asociaciones funcionales) y el diseño para poner a prueba estas últimas para cada respuesta o patrón de respuestas problemáticas, en el caso que nos ocupe. Si existiese más de una respuesta inadecuada o problemática, habría que establecer una jerarquía atendiendo, en primer lugar, a las que puedan resultar peligrosas para la(s) persona(s) o para aquellas con la(s) que interactúe; en segundo, las que puedan ejercer un efecto positivo sobre otras que se tengan que aprender, por presentarse asociadas a otras socialmente relevantes. En tercer lugar se debería intervenir sobre las que sitúen a la persona fuera de las normas sociales. En cuarto, las que se consideren prerrequisito para el desarrollo de otras necesarias para la adaptación de la persona, etc. Con la elección del modo en el que vamos a disponer la situación para que los resultados que obtengamos los podamos atribuir al entrenamiento/tratamiento aplicado, también estamos determinando los mecanismos de control que tendremos que desplegar respecto de los elementos que integren la situación o situaciones en las que se desarrollará la aplicación (véase anexo I). Sin estos dos pasos tendríamos pocas probabilidades de confirmar o desestimar la(s) hipótesis formulada(s), tal como requiere el proceder científico para que las futuras réplicas de la intervención permitieran llegar a resultados similares. Resumiendo: —Los resultados del análisis funcional orientarán la formulación de objetivos e hipóte- sis, y éstas, la confección/elección del tratamiento que se aplicará para ponerlas a prueba. —El diseño de las condiciones en las que se aplicará el entrenamiento/tratamiento para poner a prueba las hipótesis será responsabilidad del psicólogo, que actuará siguiendo los requisitos que se desprenden tanto de su análisis funcional como de las posibilidades que tiene ella/él de controlar el proceso (de acuerdo con la infraestructura humana y material con la que va a poder contar). —Disponer de una u otra forma la situación obedece a que podamos atribuir al entrenamiento/tratamiento que hemos aplicado los cambios observados en las respuestas tratadas. El diseño de la situación ha de permitir que en el caso de los grupos se pueda alcanzar la má­xima validez interna posible, es decir, que todos los participantes reciban el tratamiento en las mismas condiciones. —El tratamiento irá siempre destinado a modificar/sustituir las variables que controlan el mantenimiento del problema/trastorno por otras que produzcan respuestas adecuadas o adaptativas a/para la situación. Por último, procederemos al seguimiento de los efectos del tratamiento. En la evaluación de seguimiento se comprueba si los cambios se consolidan y generalizan con el paso del tiempo, sean éstos de orden preventivo o no. Para conocer las habilidades implicadas en el proceso descrito remitimos al lector al trabajo de Gavino (2010), y para un ejemplo concreto, al de Márquez, Zamarrón, Fernández-Ballesteros y Vizcarro (2011). 2.2.4.2. Las medidas intra y de seguimiento La única forma que tenemos de conocer si los efectos que está generando nuestro entrenamiento/tratamiento van en la dirección que esperába© Ediciones Pirámide Fase descriptiva Formulación y contraste de las hipótesis correlacionadas y realización del análisis topográfico. En el caso de la evaluación y tratamiento/entrenamiento en grupo, esta fase se corresponde con el pretest. Fase explicativa Análisis funcional. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA La intervención psicológica Fase de seguimiento Entrevista inicial Especificar/concretar el problema/trastorno Estudio y análisis cuantitativo y cualitativo de las respuestas o patrones de respuesta Otras variables Variables del paciente/cliente Análisis histórico/ retrospectivo Formular hipótesis correlacionales(a) Pronóstico Contrastar hipótesis correlacionales No se verifican Se verifican Diagnóstico: se concreta el problema/trastorno Realizar el análisis funcional Formular hipótesis de intervención Diseñar tratamiento, circunstancias y modo en que se aplicará y evaluará Evaluaciones intra/postest Fase de tratamiento / 59 No se verifican las hipótesis Verifica hipótesis y se mantienen los resultados (a) Cuantitativos: permiten contrastar la medida en la que las respuestas resultan inadecuadas a la situación porque presentan exceso o defecto en una o más de sus dimensiones (frecuencia, duración e intensidad). De semejanza: dan cuenta de hasta qué punto el problema/trastorno es semejante al de otras personas. De asociación predictiva: establecen predicciones sustentadas en asociaciones contrastadas empíricamente, es decir, los datos disponibles respecto de estudios previos nos tienen que permitir dar respuesta a esta pregunta: si no se trata adecuadamente, ¿qué probabilidad hay de que termine presentando un comportamiento problemático? Fuente: tomada de Olivares, Macià, Olivares-Olivares y Rosa-Alcázar (2012). Figura 2.1.—Fases y pasos del proceso de la intervención psicológica. © Ediciones Pirámide 60 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos mos, de acuerdo con las hipótesis formuladas, es proceder a evaluar las respuestas que esperamos que cambien a instancias de lo que hacemos para ello. Esta evaluación se conoce como intra entrenamiento/tratamiento. En el N = 1 la evaluación intra es de obligado cumplimiento. Las medidas repetidas son una constante. Con periodicidad regular vamos aplicando los instrumentos y estrategias para obtener datos con los que retroalimentarnos y valorar en qué medida la tendencia de éstos va en la dirección que cabría esperar en relación con los de la línea de base. Las estrategias que se utilizan con más frecuencia son las medidas de autoinforme, principalmente los autorregistros, los registros de observación realizados por terceros (generalmente familiares de primer grado o personas muy allegadas) que actúan como paraprofesionales y los test situacionales que diseña el psicólogo para aplicar en situaciones muy concretas. En el grupo estas medidas no se aplican generalmente por razones de costes, pero si disponemos de tiempo para ello deberíamos realizarlas. En general en el grupo la única medida que se realiza con estos fines es la postest, para comparar sus resultados con los del pretest. Los efectos del tratamiento se valoran clínica (frecuencia, duración e intensidad de las respuestas junto con la valoración subjetiva del paciente/ cliente), estadística (diferencias pre-post en los grupos) y socialmente (informes de terceros muy allegados: profesores, padres, esposos, etc.). Estos últimos resultan imprescindibles porque dan cuenta de los cambios en el comportamiento que se producen en el contexto de la actividad cotidiana de la persona que ha recibido el entrenamiento/tratamiento psicológico. Por último, una vez que damos por concluido el entrenamiento/tratamiento, se inicia la última fase de la intervención psicológica, la evaluación de seguimiento de los efectos. Ésta se aplica generalmente al mes, a los tres, seis, doce y veinticuatro meses. Recapitulando, si la evaluación intra nos permite orientarnos respecto de los beneficios de lo que estamos haciendo, y la postest, de lo que hemos hecho, la de seguimiento nos permitirá i) valorar el alcance de los cambios, sobre todo respecto de su consolidación y generalización, y ii) realizar «intervenciones de recuerdo» del modo en que se ha aprendido a resolver/ afrontar las situaciones problemáticas, caso de detectarse esa necesidad. 2.3. 2.3.1. ACTIVIDADES Construcción del glosario conceptual Siguiendo el modelo de ejemplo que hemos presentado en el capítulo 1, por favor, busque y anote en su glosario personal al menos el significado de los siguientes conceptos: intervención psicológica, evaluación psicológica, detección, cribado, diagnóstico psiquiátrico, diagnóstico psicológico, hipótesis, análisis topográfico, análisis funcional, registro observacional, pruebas situacionales, autorregistro, estímulo, situación, respuesta, conducta, comportamiento, consecuencia, contingencia, tratamiento psicológico, contrato, adherencia, línea de base, pretest, postest. Recuerde que puede añadir todos aquellos conceptos que en la lectura del capítulo o en otras hayan resultado nuevos para su conocimiento. 2.3.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema —Realice un cuadro con las fases del proceso de evaluación y los objetivos y tareas más importantes que se han de formular y realizar en cada una. —Construya un cuadro con los distintos tipos de entrevista psicológica, sus objetivos y el modo en que se han de estructurar para su aplicación. —Ponga tres ejemplos de definición operativa de un problema psicológico y tres en los que no se contemple tal operacionaliza© Ediciones Pirámide La intervención psicológica ción. Señale razonadamente las diferencias. —Elija una respuesta cualquiera de las que usted cree que podría mejorar, defínala operativamente e intente formular hipótesis de semejanza, cuantitativas y prospectivas respecto de ella. —Elabore un registro de observación para anotar la frecuencia, duración o intensidad de su respuesta en las situaciones en las que se presente y las consecuencias externas e internas (cognitivas, psicofisiológicas y motoras) que se producen tras su aparición. —Construya un test situacional para registrar la frecuencia, la duración y la intensidad de las respuestas de ansiedad de una persona con miedo a hablar en público. —Señale las semejanzas y las diferencias, si las hubiera, entre análisis topográfico y funcional. —Formule el concepto «hipótesis funcional» y escriba dos ejemplos. —Establezca las diferencias entre evaluar para cribar, evaluación diagnóstica, evaluación intra y evaluación de seguimiento. —Razone la utilidad y las limitaciones de la realización de un diagnóstico clínico en evaluación conductual. —Describa el modo en que se elabora un entrenamiento/tratamiento para ser aplicado en grupo. Ponga especial antención a las variables que el modelo teórico de referencia señala como responsables del problema/trastorno. —Indique en qué casos se ha de elaborar un entrenamiento/tratamiento para ser aplicado en grupo y en cuáles no. Razone su respuesta. —Describa el proceso de construcción de un tratamiento/entrenamiento para ser aplicado individualmente. —Señale las diferencias que encuentra entre construir un entrenamiento/tratamiento para ser aplicado individualmente y para hacerlo en el formato de grupo. © Ediciones Pirámide / 61 —Describa las estrategias que utilizamos los psicólogos para implicar a nuestros pacientes/clientes en la intervención psicológica (evaluación, entrenamiento/tratamiento, prevención de recaídas y seguimientos). 2.3.3. Ejemplos de la vida cotidiana Alguien se ha enterado de que usted es psicólogo y le cuenta que un vecino suyo le tiene intrigado porque lo ha observado y constata que sabe vestirse adecuadamente, es decir, puede ponerse correctamente sus calcetines, ropa interior, pantalones, camisa, jersey, chaqueta, zapatos, a los que ha de hacer una lazada. Asimismo le indica que también sabe asearse perfectamente: se ducha casi a diario enjabonándose adecuadamente, usando el champú para su cabello, enjuagándose correctamente, secándose hasta dejar su piel y cabello secos. Usted le pregunta: ¿y cuál es la intriga? Y el vecino le responde: que todo eso lo hace perfectamente, pero en el contexto inadecuado. Es decir, se viste perfectamente con sus mejores ropas para darse espléndidas duchas y sale a la calle como si se estuviera duchando. ¿Qué le diría usted en su calidad de casi graduado en psicología? Por favor, busque otros ejemplos de la vida cotidiana en los que constate la inadecuación entre la respuesta y la situación en la que se produce. Hágalo utilizando ejemplos relativos a la frecuencia, intensidad o duración de las respuestas inadecuada o, como en el caso anterior, porque la respuesta se produce en el lugar inadecuado pese a que su duración, frecuencia e intensidad puedan estar dentro de valores normales para cualquiera de nosotros. 2.3.4. Reconstrucción de una intervención psicológica de caso único Elija sólo una respuesta inadecuada, suya o de alguien próximo a usted. Vamos a ensayar el ejer- 62 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos cicio de nuestra profesión. Una vez seleccionada, diseñe y construya un plan de intervención psicológica (evaluación y entrenamiento/tratamiento) para esa respuesta siguiendo el esquema que pre- sentamos en el anexo I. Antes de contestar las preguntas que se le formulan en el anexo, intente reconstruir su caso con la información que entienda que le va a resultar necesaria. CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN Lea atentamente cada una de las afirmaciones que le proponemos para que se evalúe en relación con algunos de los contenidos de este capítulo. Una vez leída cada una, razone pormenorizadamente por qué piensa que es verdadera o falsa («V» o «F» en las soluciones); si dispone de tiempo, hágalo por escrito. Sólo después de tener muy claro por qué su elección es la correcta (y no la alternativa), anótela a la derecha del último renglón de cada propuesta. Luego contraste su respuesta con la de las soluciones para este capítulo. 1. El análisis funcional permite establecer las relaciones que se dan entre una respuesta inadecuada y las consecuencias que la mantienen. 2. Las hipótesis de semejanza nos permiten clasificar las respuestas de una persona con respecto a las de su grupo norma­tivo. 3. La línea de base se puede construir con datos de la frecuencia, intensidad y/o duración de la respuesta objeto de estudio o intervención. 4. El análisis funcional tiene como objetivo obtener información sobre la frecuencia, duración e intensidad de la(s) conducta(s) problema. 5. Los estímulos antecedentes son tanto externos como internos, están presentes antes de que la respuesta ocurra y guardan relación funcional con ella. 6. Los estímulos consecuentes son eventos (ambientales o personales) que se producen tras presentarse la respuesta, aumentando o disminuyendo su probabilidad de aparición. 7. Los test situaciones son la estrategia de evaluación que se usa en la evaluación psicológica. 8. El diagnóstico psiquiátrico y el psicológico se realizan de la misma forma. 9. El análisis funcional se realiza siguiendo el proceso temporal que marca el modelo conductual-cognitivo. 10. Los tres principales criterios para valorar la eficacia de una intervención psicológica son el estadístico, el clínico y el social. LECTURAS RECOMENDADAS Caballo, V. E. (2005). Estrategias de evaluación en psicología clínica. En V. E. Caballo (ed.), Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos. Estrategias de evaluación, problemas infantiles y trastornos de ansiedad (pp. 29-42). Madrid: Pirámide. El capítulo revisa las principales técnicas de evaluación para la recogida de información en la evaluación en psicología clínica: entrevista; cuestionarios, inventario y escalas; la observación conductual; la evaluación cognitiva, el autorregistro; la evaluación por los demás; las medidas análogas y la evaluación psicofisiológica. Fernández-Ballesteros, R. (2011). El proceso como procedimiento científico y sus variantes. En R. Fernández-Ballesteros (ed.), Evaluación psicológica. Conceptos, métodos y estudio de casos (pp. 61-100). Madrid: Pirámide. Se expone de forma detallada una propuesta de proceso de evaluación psicológica con los objetivos y tareas a realizar en cada una de las fases. Haynes, S. N. (2005). La formulación clínica conductual de caso: pasos para la elaboración del análisis funcional. En V. E. Caballo (ed.), Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos. © Ediciones Pirámide La intervención psicológica Estrategias de evaluación, problemas infantiles y trastornos de ansiedad (pp. 77-97). Madrid: Pirámide. En este capítulo Haynes resume su propuesta para la realización del análisis funcional y su modelo de descripción visual: «Modelo analítico funcional clínico de caso». Llavona, L. M. (2008). Entrevista. En F. J. Labrador (ed.), Técnicas de modificación de conducta (pp. 103-120). Madrid: Pirámide. Se desarrollan los aspectos más importantes a considerar respecto de la principal estrategia de recogida de información en evaluación. Muñoz, M. (2008). Proceso de evaluación psicológica cognitivo-conductual: una guía de actuación. En F. X. Labrador (ed.), Técnicas de modificación de conducta (pp. 69-101). Madrid: Pirámide. Se expone el proceso de evaluación en psicología clínica y de la salud desde una perspectiva cognitivo-conductual. Se enumeran las principales tareas a realizar durante el proceso. Muñoz, M., Roa, A., Pérez, E., Santos-Olmo, A. B. y De Vicente, A. (2003). Instrumentos de evaluación en salud mental. Madrid: Pirámide. El libro recoge información sobre más de 300 instrumentos de evaluación de los principales problemas/trastornos psicológicos. También recoge recursos en Internet para la evaluación psicológica. / 63 Enlaces electrónicos de interés Principales editoriales y distribuidoras de instrumentos de evaluación: Tea Ediciones: www.tea.es. Grupo Albor-Cohs: www.gac.com.es. Psymtec: www.psymtec.com. Pearson Clinical & Talent Assessment España: www. pearsonpsychcorp.es. Otras direcciones electrónicas de interés En el Decreto 49/2009, de 3 de marzo, de la Junta de Andalucía (disponible en www.juntadeandalucia. es/salud/), se recoge un modelo para la evaluación de la madurez psicológica de los menores que demandan intervenciones de cirugía estética. El Código Deontológico del Psicólogo del Consejo General de la Psicología de España recoge los aspectos éticos y legales que deben presidir todo informe psicológico (http://www.cop.es/index. php?page=CodigoDeontologico). Real decreto de creación de la titulación de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica (RD 2490/1998; http://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOEA-1998-27709). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Psychological Association (1999). Standards for educational and psychological testing. Washington, DC: APA. American Psychological Association. (2002). Ethical Principles of Psychologist and Code of Conduct from the American Psychological Association. Washington, DC: APA. Bados, A. y Coronas, M. (2010). Intervención en un caso de fobia a la sangre/inyecciones/heridas. En J. P. Espada, J. Olivares y F. X. Méndez (eds.), Terapia psicológica. Casos prácticos (pp. 47-65). Madrid: Pirámide. Catalán, M. J. (1999). El informe psicológico en separaciones familiares: cuestiones éticas. Papeles del Psicólogo, 73, 23-26. Fernández-Ballesteros, R. (dir.) (2011). Evaluación ­psicológica. Concepto, métodos y estudio de casos, 2.ª ed. Madrid: Pirámide. © Ediciones Pirámide Fernández-Ballesteros, R., De Bruyn, E. E. J., Godoy, A., Ter Laak, J., Vizcarro, C., Westhoff, K., Westmeyer, H. y Zaccagnini, J. L. (2003). Guías para el proceso de evaluación (GAP): Una propuesta a discusión. Papeles del Psicólogo, 84, 58-70. Gavino, A. (2010). Habilidades del terapeuta. En J. P. Espada, J. Olivares y F. X. Méndez (eds.), Terapia psicológica. Casos prácticos, 2.ª ed. (pp. 23-26). Madrid: Pirámide. Jiménez, F. (1997). El informe psicológico. En G. Buela-Casal y J. C. Sierra (eds.), Manual de evaluación psicológica. Fundamentos, técnicas y aplicaciones (pp. 221-238). Madrid: Siglo XXI. Márquez, M. O., Zamarrón, M. D., Fernández-Ballesteros, R. y Vizcarro, C. (2011). Buenas prácticas y compentencias en evaluación psicológica: el sistema interactivo multimedia de aprendizaje del proceso de evaluación (SIMAPE). Madrid: Pirámide. 64 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos Nay, W. R. (1979). Communicating assessment findings. En W. R. Nay (ed.), Multimethod Clinical Assessment (pp. 299-309). Nueva York: Gardner Press. Olivares, J., Macià, D., Olivares-Olivares, P. J. y RosaAlcázar, A. I. (2012). El ejercicio de la psicología aplicada. La profesión de psicólogo. Madrid: Pirámide. Olivares, J., Méndez, F. X. y Macià, D. (1990). Tratamiento conductual en un caso de mutismo selectivo en un sujeto con retraso mental. Anales de Psicología, 6, 59-70. Olivares, J., Rosa, A. I. y Olivares-Olivares, P. J. (2007). Tratamiento psicológico del mutismo selectivo. Madrid: Pirámide. Olivares, J., Rosa, A. I. y García-López, L. J. (2004). Fobia social en la adolescencia. Madrid: Pirámide. Ruiz, M. A. y Villalobos, A. (1994). Habilidades te­ rapéuticas. Madrid: Fundación Universidad-Empresa. © Ediciones Pirámide BLOQUE II La primera generación de los tratamientos. El rigor y el compromiso con el método científico (el modelo conductual) Parte SEGUNDa Estrategias para la desactivación somática Técnicas de respiración y relajación 3 OBJETIVOS Objetivo general — Conocer los procedimientos que permiten a una persona reducir a voluntad la intensidad de su activación neurofisiológica y muscular. Objetivos específicos — Definir las técnicas de respiración y relajación. — Diferenciar entre las principales técnicas de respiración y relajación atendiendo a la modalidad de aprendizaje implicada. — Comparar las diferencias entre las técnicas para el entrenamiento de la relajación en niños y en adultos. — Planificar el entrenamiento en técnicas de respiración y relajación en el caso de un niño, en el de un adolescente y en el de un adulto. — Relacionar las dificultades que pueden aparecer durante el proceso de entrenamiento de la relajación muscular progresiva con sus soluciones. — Delimitar las funciones de las técnicas de respiración y relajación. — Conocer el alcance y las limitaciones de las técnicas de respiración y relajación. — Valorar las posibilidades de aplicación (ventajas/inconvenientes) de las principales técnicas de respiración y relajación, en función de la problemática que presente la alteración del comportamiento y el desarrollo cognitivo del paciente/cliente. © Ediciones Pirámide 3.1. INTRODUCCIÓN Las técnicas de respiración y relajación son procedimientos que permiten entrenar al cliente/ paciente para que aprenda a controlar la intensidad de su activación corporal. La intensidad de la activación de un organismo vivo es el resultado, al menos en su inicio, de una reacción automática mediante la cual se prepara para hacer frente a las demandas que le puede plantear la situación en la que se halla (externa o interna) o en la que espera encontrarse. La finalidad de esta reacción es poner a su disposición los recursos necesarios para dar la respuesta más adecuada a los estímulos que configuran la situación y sus potenciales consecuencias. Este estado de activación permite percibir mejor la situación, interpretar más rápidamente las demandas que ésta genera y elegir y ejecutar las decisiones más adecuadas sobre cómo responder. En general esta reacción puede dar lugar a dos tipos o patrones de respuesta (alerta —estrés— y alarma —ansiedad), que cesan cuando la situación deja de constituir un reto porque se ha afrontado adecuadamente (enfrentándose o escapando/evitándola), produciéndose un retorno al estado de equilibrio (distensión). En la tabla 3.1 aparecen los principales cambios que se producen en el organismo tras su activación y los beneficios que le aporta si el reto que plantea la situación se resuelve. Ahora bien, hay que recordar que no siempre © Ediciones Pirámide se está en condiciones de enfrentarse ni se logra responder adecuadamente a las situaciones, bien porque no se sabe cómo hacerlo, bien porque las condiciones biológicas no lo permiten. Una respuesta de alerta puede transformarse en reacción de estrés (desproporción percibida entre los requerimientos de la situación y la valoración que hagamos de nuestros recursos para hacerle frente de manera adecuada). Si esta reacción da sus frutos en un tiempo razonable, se volverá al equilibrio inicial, pero si su duración se incrementa desproporcionadamente, entonces se transformará en «distrés», y podrá producir cambios neuroendocrinos intensos y persistentes que pueden generar problemas importantes para nuestra salud. De igual modo, una reacción de alerta puede dar paso a una reacción de alarma si la situación, tal como la percibimos, se reconoce real o potencialmente como peligrosa. En este caso la reacción se presentará extrema en su intensidad. En un instante movilizará todos los recursos disponibles para que podamos enfrentarnos al peligro o evitar/escapar de él. En este caso la respuesta o reacción de alarma se denomina «ansiedad». Esta reacción será adaptativa (ansiedad positiva) si hay relación entre la intensidad de la activación y el peligro real que conlleva la situación; si no es así, desadaptativa (ansiedad negativa). Las reacciones de estrés y ansiedad se diferencian en los valores de su intensidad, su duración y en el contenido de su componente cognitivo. 72 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos TABLA 3.1 Los cambios fisiológicos durante la activación y sus beneficios Cambios Beneficios Incremento de la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea Aumenta el volumen de sangre que llega al cerebro, pulmones, brazos y piernas, para que puedan disponer de más energía. Aumento de la respiración Se incrementa el volumen de oxígeno para fabricar más energía. Tensión muscular Los músculos se tensan, preparándose para la acción. Secreción de glúcidos y lípidos al torrente sanguíneo Aporta combustible que, combinado con oxígeno, producirá la rápida disponibilidad de energía. Incremento de la transpiración Refrigera el exceso de calor muscular. Liberación de factores de coagulación Coagulación rápida para reducir la pérdida de sangre. Enlentecimiento de la digestión Mayor suministro de sangre al cerebro y a los músculos. Fuente: modificada de Méndez, Olivares y Quiles (2008). Las técnicas de respiración y relajación son muy eficaces para prevenir, reducir o eliminar la activación excesiva de nuestro organismo y con ello los problemas derivados de las respuestas de estrés/ansiedad desadaptativas. Por esta razón constituyen estrategias de prevención/tratamiento de primera elección para afrontar la activación inadecuada, tanto en sí mismas como formando parte de tratamientos multicomponentes como la desensibilización sistemática o la inoculación de estrés. Los antecedentes históricos de estas técnicas se hallan en la hipnosis, el yoga y la meditación (Smith, 1992), pero su nacimiento formal tiene lugar a principios de siglo xx, cuando en 1929 aparece la obra Progressive Relaxation de Jacobson, y tres años más tarde Schultz (1932) publica Das Autogene Training. Su desarrollo y consolidación dentro de la psicología aplicada se han debido en gran medida al impulso recibido desde la terapia de conducta y más recientemente desde la psicología de la salud, en el contexto de los marcos conceptuales derivados de la investigación experimental (Vera y Vila, 1991). Sus bases teóricas no proceden de la psicología del aprendizaje, sino de la psicofisiología. El efecto fisiológico de la respiración y la relajación es la hipoactivación, que difiere del sueño y de la hipnosis, y se muestra opuesto al mecanismo de defensa-alerta descrito por Cannon (1929). Las técnicas de respiración y relajación disminuyen el tono hipotalámico generando una disminución de la activación simpática y con ello la hipoactivación o estado de relajación. Estos cambios van acompañados de otros en las respuestas motoras (estado de reposo) y en las respuestas cognitivas (percepción de tranquilidad). Los mecanismos de aprendizaje que suponemos subyacen a estas técnicas son el control vagal mediante interacciones cardiorrespiratorias (respiración), la discriminación perceptiva de la intensidad de la tensión y la relajación de cada grupo muscular (relajación progresiva), la representación mental de las consecuencias de la percepción de peso y calor que activarían el soma y las viscerales correspondientes (entrenamiento autógeno) y el refuerzo positivo, las instrucciones y la retroalimentación (biofeedback). © Ediciones Pirámide Técnicas de respiración y relajación Asimismo, el efecto de la relajación puede estar condicionado por estímulos neutros como ciertas palabras, determinadas músicas, manoseo de un objeto concreto, etc., para que adquieran el poder de evocarla. Las posibilidades de alterar estados desadaptativos de activación son variadas, razón por la cual se han desarrollado procedimientos en función del principal sistema de respuesta implicado. Así, si el sistema de respuesta que desencadena la activación es el: 1.Cognitivo: se ha utilizado resolución de problemas, autoinstrucciones, detención del pensamiento, inoculación de estrés o reestructuración cognitiva. 2.Psicofisiológico: se ha aplicado relajación, biofeedback, control mental o desensibilización sistemática. 3.Motor: se recurre a control de contingencias, modelado, habilidades sociales o técnicas de autocontrol. En este capítulo nosotros nos centramos en las técnicas de respiración y relajación. 3.2. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA/ TRATAMIENTO 3.2.1. Técnicas de respiración La respiración controlada permite hacer frente a las situaciones de estrés y manejar los incrementos de la activación fisiológica con relativa facilidad y rapidez. Unos hábitos correctos de respiración, que optimicen el uso de la capacidad funcional de los pulmones, permiten aportar al organismo el oxígeno necesario para su buen funcionamiento. Una sangre insuficientemente oxigenada contribuye a aumentar los estados de fatiga y ansiedad, entre otros. Los objetivos de las técnicas de respiración son i) facilitar el control voluntario y ii) automatizarlo para que pueda ser aplicado en las situa© Ediciones Pirámide / 73 ciones generadoras de estrés y ansiedad, con el fin de controlar la activación fisiológica. Nosotros vamos a presentar un extracto del procedimiento diseñado por Labrador (véase Labrador, De la Puente y Crespo, 1995) para entrenar en el control de respiración. Conviene recordar, siguiendo las instrucciones del autor, la relevancia del control de estímulos distractores antes de iniciar el entrenamiento y el hecho de dedicar un tiempo a concentrase en las sensaciones corporales, antes de empezar con los ejercicios. La duración de cada ejercicio será de dos a tres minutos. Cada ejercicio se repetirá dos o tres veces, intercalando descansos de un minuto hasta asegurarnos de que la persona lo realiza correctamente y en el orden en que lo presentamos a continuación: Fase de inspiración Ejercicio primero: inspiración abdominal. El objetivo es dirigir el aire inspirado a la parte inferior de sus pulmones. Se le indica al cliente/paciente que coloque una mano encima del vientre (por debajo del ombligo) y otra encima de su estómago, si se halla sentado; si está tumbado, se pueden sustituir las manos por revistas o libros poco pesados. Si se realiza adecuadamente el ejercicio, sólo se percibirá el movimiento de la mano/revista/libro situado sobre el vientre. Ejercicio segundo: inspiración abdominal y ventral. La persona tiene que llegar a ser capaz de dirigir el aire inspirado a la parte inferior y media de sus pulmones. Partiendo de la posición previa, cuando haya llenado la parte inferior de sus pulmones (lo que constata con la mano situada encima del vientre), debe llenar también la zona media (notando movimiento en la mano situada sobre el estómago). Ejercicio tercero: inspiración abdominal, ventral y costal. El cliente/paciente llenará en tres tiempos el volumen disponible en sus pulmones: primero la zona del vientre, después la del estómago y por último la pectoral. El objetivo es desarrollar una inspiración completa. 74 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos Fase de espiración Espiración. Situado en la postura de entrenamiento, una vez que ha realizado la fase de inspiración, el cliente/paciente pondrá sus labios entrecerrados para que al salir el aire por su boca se produzca un breve resoplido, señal de una espiración controlada y pausada, y se le indicará que levante un poco los hombros para ayudar a exhalar el aire de la zona superior de los pulmones. El ruido suave que produce el aire al salir rozando sus labios ha de ser la señal que muestre al cliente/paciente que está realizando correctamente el ejercicio. Fase de alternancia inspiración-espiración El objetivo de esta fase es entrenar rítmica y secuenciadamente la alternancia continuada entre inspiración y espiración. En esta fase se tendrá en cuenta que i) no se han de marcar tiempos porque el flujo de aire ha de ser continuo durante la inspiración llenando el volumen de cada zona; ii) la espiración ha de ir haciéndose cada vez más silenciosa hasta realizarse en silencio. Fase de generalización El fin es que la persona integre la práctica regular de la respiración, tal como la ha aprendido, en su actividad cotidiana. Supone repetir los ejercicios de la última fase tanto en situaciones cotidianas neutras como en aquellas de activación corporal, con los objetivos tanto de automatizar la práctica como de aprender a disminuir/eliminar la activación cuando se presenta. Se logra modificando de manera progresiva y en orden de dificultad creciente las condiciones del entrenamiento. Así, iremos modificando la posición en la que se realiza (tumbado, sentado y de pie —quieto en una fila, subido en un transporte público, andando, etc.), las condiciones ambientales (silencioruido, solo-en presencia de otras personas, oscuridad-luz del día, etc.) y otras como tener los ojos cerrados o abiertos, pasar de estar únicamente realizando la respiración a ponerla en práctica mientras se ejecuta otra tarea, etc. 3.2.2. La relajación 3.2.2.1. Relajación muscular progresiva El objetivo es lograr un estado de relajación intenso. Las habilidades y destrezas implicadas en su aprendizaje permitirán su aplicación tanto completa como parcial a las sensaciones de tensión en zonas concretas o en todo el cuerpo. El efecto de la relajación muscular es la reducción/ eliminación de la tensión fisiológica y la sensación subjetiva de ansiedad y distrés. Está especialmente indicada para modificar respuestas intensas de activación ante demandas ambientales (internas o externas) que interfieren en la aparición de respuestas adaptativas y producen problemas de salud clínicamente relevantes como los ataques de pánico, la agorafobia, el insomnio, el trastorno por estrés postraumático o las cefaleas tensionales. El procedimiento desarrollado por Jacobson exige un período de tiempo largo para aprender la técnica. Por esta razón, autores distintos han ido presentando propuestas más breves (véanse Bernstein y Borkovec, 1983; Cautela y Groden, 1985; Ferguson, 2003; Wolpe, 1977). En todo caso, el lector ha de recordar que, sea cual sea el programa que utilice, deberá adaptarlo a las características individuales o grupales de su(s) cliente(s)/paciente(s). Nosotros vamos a seguir la propuesta de Bernstein y Borkovec (1983), que se presenta modificada en Méndez, Olivares y Quiles (2008). El entrenamiento puede realizarse partiendo de distintas posiciones. Así, es posible desarrollarlo estando la persona i) cómodamente sentada en un sillón que le permita reclinar la cabeza, apoyar completamente su espalda, descansar sus brazos sobre sus muslos o el reposabrazos y con la palma de las manos hacia abajo; ii) tumbado sobre una superficie que facilite el apoyo del cuerpo sin que aparezca tensión en la zona del cuello; iii) sentado con el cuerpo inclinado hacia adelante, la cabeza reclinada sobre el pecho y los brazos descansando sobre los muslos (postura del cochero). © Ediciones Pirámide Técnicas de respiración y relajación Fase educativa, explicativa o psicoeducativa Una vez terminada la fase de evaluación, pretest si se trata de un grupo en el que se incluyen, por ejemplo, instrumentos como el Inventario de indicadores psicofisiológicos de Cautela (1978), el profesional está en disposición de iniciar la aplicación del entrenamiento. La primera fase de esta nueva etapa de la intervención psicológica es la psicoeducativa. En ella el psicólogo explica de modo comprensible para su cliente/paciente por qué se va a utilizar este procedimiento (análisis funcional, modelo teórico de referencia, cono­ cimientos científicos, etc.), en qué consiste (descripción de la técnica de relajación muscular ­progresiva, RMP en adelante) y cómo se va a desarrollar su entrenamiento (número y periodicidad de las sesiones, duración, distribución temporal, etc.). En Bernstein y Borkovec (1983, pp. 34-35) o en Méndez, Olivares y Quiles (2008, pp. 40-41) puede hallar el lector ejemplos al respecto. Fase de entrenamiento En primer lugar el terapeuta describe y realiza los ejercicios de tensión-distensión de los dieciséis grupos musculares con los que se inicia el entrenamiento (véase la tabla 3.2). En esta fase el control de estímulos distractores es muy importante. Por ello, siempre que sea posible, el entrenamiento debe practicarse en una habitación silenciosa y en penumbra. El cliente/paciente debe vestir ropa cómoda, prescindir de objetos que puedan incomodarle durante el entrenamiento (reloj, gafas, cinturón, etc.) y haber satisfecho sus necesidades fisiológicas. A continuación se le pide que se ponga lo más cómodo(a) posible y se inician las instrucciones que preceden al modelado y el posterior ensayo por parte de él/ella: —Primera instrucción: tensar el grupo muscular correspondiente. —Segunda instrucción: focalizar la atención en el grupo muscular en tensión (5-7"). —Tercera instrucción: relajar el grupo muscular correspondiente. © Ediciones Pirámide / 75 —Cuarta instrucción: focalizar la atención en el grupo muscular en relajación (30-40"). Se recomienda al psicólogo(a) que la primera vez que dé a su cliente/paciente instrucciones para relajar cualquier grupo o conjunto de grupos musculares el tiempo dedicado a esta actividad no sea inferior a 30 segundos ni superior a 45; la segunda vez se repite la misma secuencia de instrucciones, que presentamos a continuación a modo de ejemplo, pero con una duración que oscilará entre 4560 segundos. Asimismo, se debería tener presente que la intensidad y velocidad de la voz del profesional deben reducirse progresivamente durante el desarrollo de las instrucciones en la sesión. Las instrucciones relativas a tensar grupos musculares y prestar atención a las sensaciones asociadas a la activación han de ser más intensas y rápidas en su ritmo que las relativas a la distensión y percepción de las sensaciones asociadas a ésta. Ejemplos de instrucciones para aprender a relajar un grupo muscular: 1. Primera instrucción relativa a tensar el grupo muscular correspondiente (véase la tabla 3.2): «Cuando yo le dé la señal, tense los músculos de su mano y de su antebrazo izquierdo, cerrando y apretando el puño con fuerza. ¡Adelante!». 2. Segunda instrucción centrada en la foca­ lización de la atención en el grupo mus­cular que se esté tensando: «Sienta los músculos de su mano y de su antebrazo izquierdo. Note las sensaciones de tensión asociadas a la tirantez y la dureza». Recuerde que el rango de la tensión en cada grupo muscular debe oscilar entre 5 y10 segundos. 3. Tercera instrucción destinada a relajar el grupo muscular que estamos trabajando: «Ahora va a relajar los músculos de su mano y de su antebrazo izquierdo. ¡Adelante!». 4. Cuarta instrucción centrada en el grupo muscular en fase de relajación: «Siga soltando los músculos de su mano y de su antebrazo izquierdo. Compare y note la 76 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos TABLA 3.2 Ejercicios de tensión para cada uno de los grupos musculares del entrenamiento en relajación muscular progresiva Orden Extremidades superiores Cabeza y cuello Grupos musculares Actividad 1 Mano y antebrazo dominantes1 Apriete el puño dominante. 2 Brazo dominante Apriete el codo dominante contra el brazo del sillón. 3 Mano y antebrazo no dominantes Apriete el puño no dominante. 4 Brazo no dominante Apriete el codo no dominante contra el brazo del sillón. 5 Frente Levante las cejas. 6 Ojos y nariz Apriete los párpados y arrugue la nariz. 7 Boca Apriete los dientes, los labios y la lengua contra el paladar. 8 Cuello Empuje la barbilla contra el pecho evitando tocarlo (tira y afloja). 9 Hombros, pecho y espalda2 Eche los hombros hacia atrás intentando que se toquen los omoplatos. 10 Estómago Encoja el estómago como preparándose para recibir un golpe. 11 Muslo dominante Apriete el muslo dominante contra el sillón. 12 Pierna dominante Doble los dedos del pie dominante hacia arriba. 13 Pie dominante3 Doble los dedos del pie dominante hacia adentro y curve el pie tirando de los dedos hacia usted. 14 Muslo no dominante Apriete el muslo no dominante contra el sillón. 15 Pierna no dominante Doble los dedos del pie no dominante hacia arriba. 16 Pie no dominante Doble los dedos del pie no dominante hacia adentro y cúrvelo tirando de los dedos hacia usted. Tronco Extremidades inferiores 1 Para la mayoría de las personas la mano y el antebrazo derechos. A partir de este programa se introducen las instrucciones: «inspire profundamente y contenga la respiración» (durante la tensión) y «suelte el aire y respire despacio y rítmicamente» (durante la distensión). 3 Los músculos de los pies no se deben tensar más de cinco segundos para evitar la aparición de calambres. Fuente: modificada de Méndez, Olivares y Quiles (2008). 2 © Ediciones Pirámide Técnicas de respiración y relajación diferencia: antes tensión, ahora relajación. Sienta las sensaciones de relajación en los músculos de su mano y de su antebrazo izquierdos. Experimente las sensaciones agradables de la relajación que fluyen por la yema de sus dedos, por sus nudillos, por el conjunto de su mano y antebrazo izquierdos. Concentre toda su atención en la intensidad de las sensaciones de relajación que puede experimentar ahora, mientras se percibe tranquilo, sosegado, relajado...». Todo el trabajo realizado durante el entrenamiento en tensión-distensión tiene como objetivo el logro de la distensión. Por esta razón, una vez que el paciente/cliente ha terminado, es preciso que se mantenga en ese estado durante al menos entre 5 y 7 minutos durante los cuales irá repasando de vez en cuando el estado actual que percibe en cada grupo muscular y el que recuerda que percibió cuando los estaba tensando a voluntad. Pasado este tiempo, iniciaremos la cuenta atrás para realizar una transición suave desde el estado de relajación hacia el de activación: «Cinco, mueva las piernas; cuatro, mueva los brazos; tres, mueva el tronco; dos, mueva la cabeza; uno, abra los ojos; cero». Una vez activado el cliente, el psicólogo le preguntará por el desarrollo de la sesión aclarando dudas y resolviendo los problemas con los que pudiera haberse encontrado. El número y la duración de las sesiones varían según los clientes/pacientes, pero en general el tiempo de las sesiones dedicado al entrenamiento es cada vez menor (véase la tabla 3.3), puesto que se pasa de los dieciséis grupos musculares iniciales (las tres primeras sesiones) a siete durante las sesiones cuarta y quinta (brazo dominante, brazo no dominante, área facial, cuello y garganta, tronco, pierna dominante, pierna no dominante) y a cuatro grupos musculares (extremidades superiores, cabeza y cuello, tronco, extremidades inferiores) durante las sesiones sexta y séptima, y de tensar-distender a sólo distender por evocación (sesión octava) y, mediante evocación y recuento (sesión novena), la última sesión es sólo recuento. TABLA 3.3 Sesiones, grupos musculares, procedimiento y duración 1 2 3 Sesiones1 Grupos musculares2 Procedimiento Duración3 Primera 16 Tensión-distensión 35 Segunda 16 Tensión-distensión 30 Tercera 16 Tensión-distensión 30 Cuarta 7 Tensión-distensión 25 Quinta 7 Tensión-distensión 25 Sexta 4 Tensión-distensión 15 Séptima 4 Tensión-distención 15 Octava 4 Distensión por evocación 10 Novena 4 Distensión por evocación 10 Décima — Recuento — Todas con presencia del terapeuta. Número de grupos musculares implicados. En minutos. © Ediciones Pirámide / 77 78 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos Fase de aplicación (tareas para casa) Una vez que el cliente/paciente ha iniciado su entrenamiento, se le pedirá, desde la primera sesión, que lo practique en casa diariamente dos veces, una por la mañana y otra por la tarde o noche, con una duración de al menos 15-20 minutos cada vez. Para controlar la frecuencia y la intensidad que alcanza la relajación, se le pedirá que lleve un registro del número de veces que la realiza y de la relajación que experimenta en cada ocasión. Pese a la singularidad de los usuarios, el en­ trenamiento en relajación presenta entre sus di­ ficultades e imprevistos algunos comunes a la mayoría. Las dificultades más frecuentes y las soluciones que se pueden aplicar puede verlas el lector en Bernstein y Borkovec (1983) o en Méndez, Olivares y Quiles (2008). Algunas de ellas son: —L os calambres musculares que pueden aparecer en las pantorrillas y pies. Se controlan reduciendo tanto la intensidad de la tensión como su duración en las zonas afectadas. —L os movimientos inapropiados pueden aparecer pese a que le haya indicado que intente controlarlos. Si son de baja frecuencia, se ignorarán, pero si son continuos y afectan a grandes grupos musculares se intentarán resolver hablando con el cliente/ paciente y recordándole las instrucciones. —La invasión de pensamientos que distraen la atención del cliente mientras intenta concentrarse en la relajación es frecuente al principio del entrenamiento. Se debe controlar explicando su normalidad en el inicio e incrementando las instrucciones por parte del terapeuta para mantener al paciente concentrado en lo que se le dice la mayor parte del tiempo. Caso de persistir, se intentarán sustituir por pensamientos alternativos relacionados con situaciones y sensaciones relajantes. —La risa inadecuada puede aparecer al principio del entrenamiento por distintos motivos, entre ellos que el cliente/paciente se note raro, le hagan gracia algunos ejercicios o el exceso de tensión genere «risa nerviosa». En primer lugar se aplicará la extinción operante, pero, si persiste, se explicará por qué puede ocurrir y se le dará tiempo para que se le pase sin hacer un problema de ello. —La aparición de espasmos y tics puede darse al principio del entrenamiento en personas que están muy activadas. Basta con comentar que son muy frecuentes y que no deben preocuparse: desaparecen con la relajación. Como hemos señalado, este procedimiento puede sufrir variaciones, tanto en el número de sesiones como en los grupos musculares que se van a entrenar. Estas variaciones se producen tanto en función de las características del paciente/cliente como de sus circunstancias respecto a la disponibilidad de tiempo y el objetivo mismo de la intervención. Así, si el objetivo es lograr un estado intenso de relajación, entonces el procedimiento más adecuado será el descrito, pero si lo que se pretende es usar la relajación como herramienta para afrontar situaciones estresantes, entonces un procedimiento abreviado que reduzca el número de sesiones de entrenamiento será más eficaz tanto por sus menores costes temporales, económicos y de esfuerzo como por el efecto que todo ello tendrá en la motivación y las expectativas de resultado del cliente/paciente. Tres ejemplos en este sentido son la relajación diferencial, la condicionada y la pasiva. En la primera el objetivo es aprender a relajar el grupo o grupos musculares que se detectan tensos cuando no deberían estarlo, con el fin de aprender a realizar las actividades de la vida cotidiana activando sólo la tensión necesaria en los grupos musculares precisos. Se utiliza tanto como estrategia de afrontamiento como de extensión del aprendizaje realizado en situaciones controladas a otras propias del quehacer cotidiano. En la segunda se pretende asociar la relajación con una palabra, con el tacto de un objeto o con cualquier otro elemento previamente neutro (véase Cautela y Groden, 1985, © Ediciones Pirámide Técnicas de respiración y relajación p. 38). Así, una vez que el cliente está completamente relajado, se le instruye para que centre su atención en la respiración y para que se repita mentalmente la palabra que prefiera, o realice una acción concreta con un objeto (por ejemplo, manosear suavemente una canica de cristal). En la tercera, se utilizan sólo ejercicios de relajación de los grupos musculares, sin tensarlos previamente. Está indicada cuando hay problemas que impiden la tensión de determinados grupos musculares, para personas con dificultades para relajarse tras tensar los músculos o que tienen problemas para relajarse en casa (Vera y Vila, 1991). En el trabajo de Cautela y Groden (1985) puede encontrar el lector una excelente guía para la aplicación de la relajación muscular progresiva a niños en general y alumnos de educación especial en particular. 3.2.2.2. El entrenamiento autógeno Esta modalidad de entrenamiento se fundamenta en la hipnosis y en la sugestión (autohipnosis y autosugestión). Es un procedimiento para autogenerarse sugestiones mediante ejercicios de concentración mental con el objetivo de alcanzar un estado profundo de relajación fisiológica. / 79 Consiste fundamentalmente en una serie de frases elaboradas con el fin de inducir estados de relajación a través de sugestiones sobre sensaciones de calor, peso, frescor, etc., logradas mediante ejercicios racionales y la concentración pasiva en la respiración (Schultz, 1932). Las posturas recomendadas para realizar y aplicar el entrenamiento, por orden de preferencia, son: tumbado, sentado y «postura del cochero». El procedimiento que se sigue en una sesión de entrenamiento autógeno incluye ambiente tranquilo con temperatura agradable, ropa cómoda, un terapeuta que explica el procedimiento y motiva al cliente/paciente y el paciente situado en la posición de relajación con los ojos cerrados y concentrado en la frase «estoy completamente tranquilo» hasta lograr el estado de reposo. El desarrollo del entrenamiento incluye dos módulos: uno con seis ejercicios, que se apoyan en otros tantos elementos de sugestión, para lograr distintas modalidades de relajación de las denominadas de grado inferior —que es el que generalmente se utiliza en el ejercicio de la profesión— (véase la tabla 3.4); otro con ejercicios basados en la meditación y centrados en la imaginación (grado superior, véase la tabla 3.5). TABLA 3.4 Ejercicios para el entrenamiento del grado inferior Ejercicios Elementos de sugestión Modalidad de relajación 1 «Mi brazo pesa mucho» Muscular 2 «Mi brazo está caliente» Regulación vascular 3 «Mi corazón late tranquilo» Regulación cardíaca 4 «Respiro tranquilamente» Control de la respiración 5 «Mi plexo solar está caliente» Regulación de los órganos abdominales 6 «La frente está agradablemente fresca» Regulación de la región cefálica Fuente: modificada de Méndez, Olivares y Quiles (2008). © Ediciones Pirámide 80 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos TABLA 3.5 Ejercicios del grado superior Ejercicios de imaginación Acciones específicas 1. Con colores Dirigir los globos oculares al centro de la frente y hacer surgir un color en la imaginación. 2. Con movimientos Imaginarse figuras moviéndose y transformándose (rotaciones, aproximaciones, alejamientos, etc.). 3. Con objetos específicos Hacer aparecer en la imaginación objetos específicos, imaginando detalles de éstos. 4. Con objetos abstractos Contemplar representaciones abstractas (paz, amor). 5. Sobre sentimientos Buscar la representación tridimensional de sentimientos propios. 6. Con personas Concentrarse en la representación de una persona actuando en su vida cotidiana. 7. Sobre vivencias íntimas Observarse y exponerse a vivencias íntimas mediante cuestionamientos de la propia existencia. Fuente: modificada de Méndez, Olivares y Quiles (2008). Fase explicativa o psicoeducativa Siguiendo lo ya recogido en Méndez, Olivares y Quiles (2008), en cada uno de los ejercicios la persona sólo pensará en la frase que le irá indicando el terapeuta, que variará en función del ejercicio. Se recomienda repetirla seis veces, sin detenerse mucho tiempo con cada ejercicio al principio (alrededor de un minuto y medio); el tiempo se incrementará en función de los elementos que se van incorporando. Se pasará de un ejercicio al siguiente, aunque no se haya notado la sensación deseada; el cliente/paciente debe dejarse llevar por las sensaciones y pensamientos que experimente, sin esperar nada de antemano, dejando que ocurran sin interpretar, ni juzgar, ni forzar las sensaciones que se sugestionan. Primer módulo o grado inferior — Fase de entrenamiento El entrenamiento autógeno se centra en seis zonas del cuerpo y sus sensaciones (calor, pesadez, frío...), para las que se proponen ejercicios específicos. El tiempo necesario para dominar cada ejercicio es de 15 días aproximadamente. El cliente/paciente practicará cada ejercicio dos veces por la mañana y dos por la tarde. La duración es de unos 3-4 minutos, si bien ésta se va incrementando progresivamente al incorporarse los ejercicios de cada zona del cuerpo. El entrenamiento comienza tras explicar el terapeuta el procedimiento y motivar al cliente/paciente, que se sitúa en la posición de relajación con los ojos cerrados y se concentra en la frase «estoy completamente tranquilo» que se repite seis veces. Veamos la manera de proceder. • P rimer ejercicio: sensación de pesadez (relajación muscular). El sujeto en la posición de relajación, con los ojos cerrados, sin hablar ni moverse, y tras utilizar la fórmula de inicio: «estoy completamente © Ediciones Pirámide Técnicas de respiración y relajación tranquilo», se repite seis veces cada una de las siguientes frases: – Mi brazo derecho pesa, siento cómo pesa mi brazo. – Mi brazo izquierdo pesa, siento cómo pesa. – Mi pierna derecha pesa, siento cómo pesa. – Mi pierna izquierda pesa, siento cómo pesa. – Los brazos y las piernas están pesados. Al finalizar, se mueven los brazos y piernas, se respira profundamente y se abren los ojos. Como hemos dicho, este primer ejercicio se realiza, si es posible, dos veces por la mañana y dos por la tarde durante quince días aproximadamente. Transcurrido este tiempo, el cliente/paciente percibirá con facilidad estas sensaciones y pasaremos al segundo ejercicio. • S egundo ejercicio: sensación de calor (relajación vascular). En la posición de relajación descrita, y tras la frase de inicio: «estoy tranquilo, completamente tranquilo», se repite seis veces la frase final del ejercicio anterior: «los brazos y las piernas están pesados, los siento pesados», para concentrarse a continuación en frases como: – Mi brazo derecho (o izquierdo) está muy caliente (lo repetirá seis veces). – Mi pierna derecha (o izquierda) está muy caliente (seis veces). – Mis brazos y mis piernas están muy calientes (seis veces). Finalmente moverá los brazos y las piernas, respirará profundamente y abrirá los ojos. Al transcurrir quince días (realizando el ejercicio dos veces mañana y tarde), pasará al siguiente. • Tercer ejercicio: regulación cardíaca. Se procede como en los anteriores, primero se repite la frase de inicio: «estoy tranquilo, completamente tranquilo» a continuación se concentra en los ejercicios de sensación de pesadez y de calor: © Ediciones Pirámide / 81 – Los brazos y las piernas están pesados, siento su pesadez (seis veces). – Los brazos y las piernas están calientes, siento el calor (seis veces). Por último, pone la mano sobre su corazón y se repite seis veces las frases: «mi corazón late fuerte y tranquilo», «mi corazón late tranquilo y con regularidad». Tras quince días, se pasa al siguiente. • Cuarto ejercicio: control de la respiración. En la posición de relajación descrita se repiten seis veces las frases de los ejercicios anteriores («los brazos y las piernas están pesados, los siento pesados», «mis brazos y mis piernas están calientes, muy calientes», «mi corazón late tranquilo, con regularidad») añadiendo otras como: «respiro tranquilo». • Q uinto ejercicio: regulación de los órganos abdominales. Continuando con la posición de relajación descrita, se repiten seis veces las frases de los ejercicios anteriores añadiendo frases del tipo «mi plexo solar está caliente, irradia calor». El plexo solar está situado en la pared abdominal posterior, aproximadamente en el punto medio entre el ombligo y el extremo inferior del esternón. • S exto ejercicio: sensación de frescor en la cabeza. En la posición de relajación descrita, se repiten seis veces las frases de los ejercicios anteriores añadiendo otras del tipo «la frente está agradablemente fresca». — Fase de aplicación («tareas para casa») Las tareas para casa requieren su aplicación al menos tres veces cada día. El dominio del primer ciclo exige alrededor de tres meses de práctica diaria (seis ejercicios con una duración de quince días cada uno). 82 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos Una vez que termina esta primera fase de aprendizaje (en torno a los tres meses), Schultz recomienda seguir realizando la práctica en relajación utilizando las siguientes frases: – Estoy muy tranquilo o simplemente tranquilo. – Mis brazos y mis piernas pesan o peso. – Mis brazos y mis piernas están calientes o calor. – Mi corazón late tranquilo y con regularidad. – Respiro tranquilamente. – Mi plexo solar está caliente. – Mi frente está agradablemente fresca. Segundo módulo: grado superior — Fase de entrenamiento Su objetivo es actuar sobre las funciones mentales a través de ejercicios de meditación para lograr unos determinados estados psíquicos. Para iniciar su entrenamiento se requiere el dominio del grado inferior. El entrenamiento se inicia situándose el cliente/paciente con los ojos cerrados en la postura de relajación elegida. • Ejercicios de imaginación de colores. Una vez situado el cliente/paciente en la postura de relajación, con los ojos cerrados, dirige los globos oculares hacia arriba y se imagina que está mirando el centro de su frente. Prueba y elige el color que le cueste menos imaginar (verde, amarillo, azul, rojo, etc.). Imagina en el color zonas claras y zonas oscuras como nubes o sombras. Luego, sobre el fondo de color elegido, se imagina una figura geométrica de un color distinto, como, por ejemplo, un cuadrado amarillo sobre fondo verde. A continuación se imagina nuevas formas y colores. Finalmente intenta cambiar el color del fondo. • Ejercicios de imaginación de movimientos. Partiendo de las imágenes del ejercicio anterior, el paciente/cliente se imagina las figuras mo- viéndose hacia arriba, hacia abajo, hacia la derecha, hacia la izquierda, hacia adelante, hacia atrás; más grandes, más pequeñas. Seguidamente se imagina transformaciones de las figuras, por ejemplo los triángulos se convierten en conos o pirámides; los cuadrados, en cubos; los círculos, en esferas, etc., e imagina también otros movimientos de estas figuras, como rotaciones, aproximaciones, alejamientos, etc. • E jercicios de imaginación de objetos específicos. De forma semejante a los ejercicios anteriores, ahora imagina un objeto específico e inmóvil que le resulte fácil hacer surgir en su imaginación (como una cara, una máscara, una estatua). A continuación se imagina detalles de este objeto. • E jercicios de imaginación de conceptos abstractos. Procediendo como en los ejercicios anteriores, imagina un concepto abstracto, como justicia o felicidad, y también que oye una voz que pronuncia con claridad la palabra que designa el concepto elegido. Añade en su imaginación un color y una forma para ese concepto y luego una película con el mismo concepto cuyo contenido gire, por ejemplo, sobre la vida de una persona justa o feliz. • Ejercicios de imaginación de sentimientos. Ahora se imagina un sentimiento propio como el asociado a los conceptos de paz o equilibrio. A continuación imagina un color y una representación tridimensional de ese sentimiento. Por último se lo imagina de forma estática y en movimiento. • Ejercicios de imaginación de personas. En este ejercicio ha de pensar en personas poco conocidas, como el dependiente de una tienda o el camarero de una cafetería, personas © Ediciones Pirámide Técnicas de respiración y relajación conocidas que le desagradan, como un determinado vecino, y personas que le agradan, como un amigo. Por último se imagina a estas personas diciendo o haciendo algo. • E jercicios de imaginación de vivencias íntimas. Finalmente se imagina vivencias mediante respuestas a preguntas que se formula a sí mismo como, por ejemplo, ante la imaginación de la ocurrencia de la muerte, intenta responderse a «¿cuál es el sentido de la vida?», «¿cómo me imagino la inmortalidad?», etc. En el trabajo de Kemmler (2010) el lector encontrará descrito el procedimiento para entrenar esta modalidad de relajación con niños y adolescentes. 3.3. ACTIVIDADES 3.3.1. Construcción del glosario conceptual Siguiendo el modelo de ejemplo que hemos presentado en el capítulo 1, por favor, busque y anote en su glosario personal al menos el significado de los siguientes conceptos: activación, intensidad, activación desproporcionada, ansiedad, estrés, distrés, respiración, relajación, entrenamiento. Recuerde que puede añadir todos aquellos que en la lectura del capítulo o en otras hayan resultado nuevos para su conocimiento. 3.3.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema —Realice un cuadro en el que aparezcan claramente especificados los elementos comunes en el patrón de respuestas que integra, en cada uno de los sistemas de respuesta, el concepto de ansiedad y el de estrés. —Haga un listado de diez reacciones/respuestas motoras y fisiológicas que puedan © Ediciones Pirámide / 83 constituir estímulos discriminativos claros de un incremento excesivo de la intensidad de la activación de una persona. —Enumere y comente razonadamente las diferencias entre ansiedad y estrés, ansiedad desadaptativa y distrés. —Razone los beneficios de la intensificación de la activación somática y explique las ventajas que pueden derivarse del aprendizaje de su control mediante entrenamiento. —Señale los principales efectos del entrenamiento en técnicas de respiración y relajación en el cuerpo humano. —Argumente razonadamente qué modalidad de relajación emplearía para entrenar a una persona adulta con limitaciones en su capacidad cognitiva y para un niño de siete años sin problemas cognitivos relevantes. —Compare las posibilidades de aplicación del entrenamiento en relajación muscular progresiva y las del entrenamiento autógeno (en sus dos posibilidades: ejercicios de primer y segundo orden) en función de la edad y del desarrollo cognitivo de las personas. —¿La relajación diferencial puede ser más efectiva que la relajación muscular progresiva? ¿Por qué? ¿En qué casos? —Realice una búsqueda en las revistas que encuentre en la hemeroteca más próxima, y en las bases de datos que pueda descubrir en internet, para localizar artículos de tratamiento individual y grupal en los que se hayan empleado técnicas de respiración y relajación como parte del tratamiento aplicado o como tratamiento en sí mismo. ¿Cómo se ha fundamentado su empleo en cada uno de los artículos? ¿Cuáles son las estrategias de respiración y relajación más empleadas? ¿Cómo han planificado su entrenamiento y las «tareas para casa» en cada una de las intervenciones que ha revisado? ¿Qué puede concluir en general de su revisión? —Compare el significado de los conceptos relativos al entrenamiento autógeno en su 84 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos fase avanzada (ejercicios de segundo orden) y las llamadas «terapias de tercera generación». ¿Encuentra elementos comunes? ¿Cuáles? ¿Por qué? 3.3.3. Ejemplos de la vida cotidiana Reflexione sobre la siguiente situación: «Al entrar en una habitación donde hay ya dos personas, la que entra, al tiempo que saluda, se sonroja y desvía su mirada hacia una ventana que está abierta mientras se dirige hacia ella». ¿Podría identificar las respuestas relativas a la intensificación de la activación? Tras dedicar un par de minutos a observar lo que ocurría al otro lado de la ventana, toma asiento con los otros dos y comienza a dialogar con ellos. ¿Podría indicar qué ha podido ocurrir mientras miraba por la ventana? Por favor, busque en su experiencia y enumere ejemplos en los que haya podido observar cómo usted mismo o alguien conocido se ha activado desproporcionadamente y posteriormente ha logrado reducir/eliminar el exceso de intensidad de su reacción mediante estrategias de respiración/relajación. ¿Qué mecanismos de aprendizaje han podido estar implicados en los casos que ha recordado? 3.3.4. Reconstrucción de una intervención psicológica de caso único Por favor, lea atentamente la descripción que le presentamos a continuación. Después, siguiendo el esquema y las instrucciones del anexo I, intente contestar para este caso las preguntas que allí se le formulan. Como le ocurrirá que algunas de las preguntas no se podrán responder con la información que aquí le proporcionamos, reconstruya el caso, es decir, utilice su imaginación para completar la información que se le brinda incorporando la que necesite para poder responderlas. «Juan es un agente comercial con notable éxito en su sector. Además, es una persona muy ordenada y meticulosa tanto para su trabajo como para su vida personal. En su agenda va anotando todo aquello que le ocurre, y muy especialmente aquello que le llama la atención. En sus notas incluye la fecha, el lugar, lo que entiende que ha podido estar asociado con el inicio de lo que ha anotado y lo que ha podido observar que acontecía después de haber cesado lo que le ha llamado la atención; tanto en un caso como en el otro incluye tanto lo que ha podido ver y/o escuchar a su alrededor como, cuando se trata de él, lo que además ha podido observar en sí mismo (pensamientos, sentimientos, reacciones de su cuerpo, etc.). En los últimos tres meses ha venido registrando un incremento paulatino de su cansancio, malestar que a veces llega a ser intenso en la musculatura de su cuello y hombros, sensaciones de hormigueo desagradables en la boca del estómago, aerofagia, dolor de cabeza ocasional, respiración rápida y entrecortada, taquicardia ocasional, parestesias ocasionales, exceso de tensión muscular en su cuello que su fisioterapeuta ha calificado en repetidas ocasiones como “sobrecarga” y que al poco tiempo de recibir el masaje vuelve a estar como antes. Además su sueño no termina de ser reparador; en ocasiones se levanta casi peor que cuando se acostó. Anota en su agenda que no tiene miedo, pero que su modo de pensar tampoco es el que era porque jamás había sido pesimista, pero ahora, con estas circunstancias económicas y la caída en picado de las ventas, hasta él se sorprende pensando que no será capaz de llegar a cumplir con los objetivos marcados para el mes, que cuánto podrá aguantar en el trabajo si esto sigue así, etc. De hecho, ha podido identificar a través de sus registros que el cuadro agrava su intensidad especialmente cuando llega el final de mes y se acerca la fecha de su entrevista con el responsable del grupo de vendedores al que pertenece. En esta situación, Juan tiene que dar cuenta de la relación entre sus ventas y los objetivos formulados. En casa su esposa e hijos le han dicho que últimamente frunce mucho el entrecejo (y él anota en su agenda que “sin darme cuenta”), que engulle más que come cuando se sientan a la mesa (él anota “termino el primero cuando antes era el último”), que ya no es tan paciente (él anota “estallo a la más mínima”)». © Ediciones Pirámide Técnicas de respiración y relajación / 85 CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN Lea atentamente cada una de las afirmaciones que le proponemos para que se evalúe en relación con algunos de los contenidos de este capítulo. Una vez leída cada una, razone pormenorizadamente por qué piensa que es verdadera o falsa («V» o «F» en las soluciones); si dispone de tiempo, hágalo por escrito. Sólo después de tener muy claro por qué su elección es la correcta (y no la alternativa), anótela a la derecha del último renglón de cada propuesta. Luego contraste su respuesta con la de las soluciones para este capítulo. 1. La activación corporal es un mecanismo heredado y adaptativo. 2. Tanto la ansiedad como el estrés son respuestas adaptativas. 3. La ansiedad se torna desadaptativa cuando la duración de la reacción es desproporcionada respecto de la situación que la desencadena. 4. El distrés se caracteriza por su elevada intensidad. 5. Los fundamentos de las técnicas de respiración y relajación son estrictamente psicológicos. 6. El mecanismo de aprendizaje que subyace al entrenamiento en relajación muscular progresiva es la discriminación de estímulos. 7. El proceso de relajación se debe individualizar para cada caso. 8. La relajación diferencial y la pasiva son dos variantes de la relajación muscular progresiva. 9. El entrenamiento autógeno de primer grado es el menos utilizado en el ámbito de la psicología clínica y de la salud. 10. El entrenamiento autógeno de segundo grado se fundamenta en la meditación. LECTURAS RECOMENDADAS Bernstein, D. A. y Borkovec, T. D. (1983). Entrenamiento en relajación progresiva: Un manual para terapeutas, 2.ª ed. Bilbao: Desclée de Brouwer (trabajo original publicado en 1973). En este trabajo se exponen los fundamentos de esta técnica, así como el modo concreto de proceder a su aplicación en la práctica clínica. Cautela, J. R. y Groden, J. (1985). Técnicas de relajación: Manual práctico para adultos, niños y educación especial. Barcelona: Martínez Roca (trabajo original publicado en 1978). Se trata de un manual muy práctico, dirigido a profesionales, en el que se presentan los procedimientos para enseñar la relajación muscular progresiva de Jacobson a adultos, adolescentes y niños, y personas con discapacidad, mediante explicaciones sencillas. Davis, M., McKay, M. y Eshelman, E. R. (1985). Técnicas de autocontrol emocional. Barcelona: Martínez Roca (trabajo original publicado en 1982). En este manual se exponen de forma muy didáctica las principales técnicas de relajación que he© Ediciones Pirámide mos visto en este capítulo: meditación, entrenamiento autógeno, respiración, etc. Huizing, E. et al. (2011). Promoción de la salud en ­personas con Trastorno Mental Grave. Análisis de situación y recomendaciones sobre alimentación equilibrada y actividad física. Relajación Muscular Progresiva de Jacobson (Anexo 11). Junta de Andalucía: Consejería de Salud. Recuperado el 2 de abril de 2013 de http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/publicaciones/Datos/476/pdf/Anexo%2011%20Relajaci%C3%B3n %20muscular%20progresiva.pdf. En este documento puede hallar el lector un ejemplo de aplicación concreta de este procedimiento. Universidad de Almería y Ministerio de Educación y Ciencia. Programa autoaplicado para el control de la ansiedad ante los exámenes. Relajación Muscular Progresiva. Rescatado el 2 de abril de 2013 de http://static.schoolrack.com/files/26736/419572/ Relajaci%C3%B3nJacobson.pdf. Igual que en la referencia previa, en el documento electrónico puede hallarse una aplicación 86 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos específica de la relajación muscular progresiva al tratamiento de la ansiedad ante los exámenes. Universidad de Almería y Ministerio de Educación y Ciencia. Programa autoaplicado para el control de la ansiedad ante los exámenes. Entrenamiento Autógeno de Schultz. Rescatado el 2 de abril de 2013 de http://www.udl.cat/serveis/seu/ansietat/pdfs/capitulo09.pdf. En este caso el documento electrónico ejemplifica el uso del entrenamiento autógeno. Kemmler, R. (2010). Relajación para niños y adolescentes. El Entrenamiento Autógeno, 3.ª ed. Madrid: TEA. De utilidad para escolares, padres y docentes, presenta una serie de problemas que se pueden solventar con la práctica de ejercicios basados en el entrenamiento autógeno y en la idea de que la solución a los problemas personales no está fuera, sino dentro de uno mismo. Plantea cómo conseguir nuevas energías a través de la reflexión por medio del conocimiento de sus propias limitaciones, la capacidad de esfuerzo y la posibilidad de relajarse de una manera adecuada. Labrador, F. J. (2008). Técnicas de modificación de conducta. Madrid: Pirámide. En el manual se incluye un capítulo de los procedimientos utilizados para disminuir la activación, analizando especialmente la relajación progresiva, el entrenamiento autógeno y las técnicas de respiración. Olivares, J. y Méndez, F. X. (eds.) (2008). Técnicas de modificación de conducta, 8.ª ed. (pp. 27-77). Madrid: Biblioteca Nueva. Los editores incluyen un capítulo en el que se hace un recorrido por el conjunto de procedimientos que se utilizan para generar el estado de relajación. Schultz, J. H. (1980). Cuadernos de ejercicios para el Entrenamiento Autógeno. Barcelona: Científico Médica (trabajo original publicado en 1977). Se trata de una guía en la que se exponen de forma resumida los ejercicios del entrenamiento autógeno. Compendio sobre la teoría del método, su técnica y aplicación, y métodos relacionados, dirigido a médicos o profesionales con formación científica. Hay que destacar que en su último capítulo entra en valoraciones respecto a las posibilidades psicohigiénicas y pedagógicas del entrenamiento autógeno como gimnasia y pedagogía. Speads, H. C. (1980). ABC de la respiración. Madrid: Edaf. Incluye dos partes. En la primera, relativa a los conceptos básicos, se aborda el papel de las costumbres y la mejor forma de respirar, el método de trabajo, las sensaciones relacionadas con la respiración, la pausa respiratoria, la velocidad de recuperación de la respiración, las medidas de emergencia y los aspectos técnicos. En la segunda se presentan lo que la autora denomina experimento, entre los que se hallan «el chequeo», «el experimento de la pajita», «los experimentos con palmadas», «el experimento de la boca abierta», «el experimento de la “s” silbante», «el experimento de la exhalación contra la palma», «el experimento del pliegue cutáneo», «los experimentos de presión», «los experimentos de posturas», «el experimento del tarareo», «los experimentos de movimiento» y «el experimento de consciencia». Todo ello se acompaña de un capítulo destinado a las «medidas específicas para casos de emergencia». En Roura (1999; http://articulos-apunts.edittec. com/57/es/057_100-104_es.pdf) podemos hallar un ejemplo de aplicación de estas técnicas de respiración, junto con la relajación y otros componentes, en el contexto de un programa de actividad física para mujeres adultas. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bernstein, D. A. y Borkovec, T. D. (1983). Entrenamiento en relajación progresiva: un manual para terapeutas, 2.ª ed. Bilbao: Desclée de Brouwer (trabajo original publicado en 1973). Cannon, W. B. (1929). Bodily Changes in Pain, Hunger, Fear, and Rage. Boston: C.T. Branford Co., Inc. Cautela, J. R. y Groden, J. (1985). Técnicas de relajación: manual práctico para adultos, niños y educa- ción especial. Barcelona: Martínez Roca (trabajo original publicado en 1978). Davis, M., McKay, M. y Eshelman, E. R. (1985). Técnicas de autocontrol emocional. Barcelona: Martínez Roca (trabajo original publicado en 1982). Ferguson, K. E. (2003). Relaxation. En W. O’Donohue, J. E. Ficher y S. C. Hayes (eds.), Cognitive beha© Ediciones Pirámide Técnicas de respiración y relajación viour threrapy. Englewoods Cliffs, NJ: John Wiley and Sons. Jacobson, E. (1938). Progressive relaxation. Chicago: The University of Chicago Press (trabajo original publicado 1929). Kemmler, R. (2010). Relajación para niños y adolescentes. El entrenamiento autógeno, 3.ª ed. Madrid: TEA. Labrador, F. J. (1992). El estrés. Madrid: Temas de hoy. Labrador, F. J., De la Puente, M. L. y Crespo, M. (1995). Técnicas de control de la activación: relajación y respiración. En F. J. Labrador, J. A. Cruzado y M. Muñoz (eds.), Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta (pp. 367-395). Madrid: Pirámide. Méndez, F. X., Olivares, J. y Quiles, M. J. (2008). Técnicas de respiración y relajación. En J. Olivares y F. X. Méndez (eds.), Técnicas de modificación de conducta (pp. 21-78). Madrid: Biblioteca Nueva. Olivares, J. y Méndez, F. X. (eds.) (2008). Técnicas de © Ediciones Pirámide / 87 modificación de conducta, 8.ª ed. (pp. 27-77). Madrid: Biblioteca Nueva. Ruiz, M. A.,Villalobos, A. y Díaz, M. I. (2012). Manual de técnicas de intervención cognitivo-conductuales. Bilbao: Desclée de Brouwer. Schultz, J. H. (1932). Das Autogene Training. Leipzig: Thieme (trabajo publicado en 1969 en castellano por Editorial Científico-Médica, Barcelona). Smith, J. C. (1992). Entrenamiento cognitivo-conductual para la relajación. Bilbao: Desclée de Brouwer (trabajo original publicado en 1990). Speads, H.C. (1980). ABC de la respiración. Madrid: Edaf. Vera, M. N. y Vila, J. (1991). Técnicas de relajación. En V. E. Caballo (ed.), Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta (pp. 161-182). Madrid: Siglo XXI. Wolpe, J. (1977). Psicoterapia por inhibición recíproca. Bilbao: Desclée de Brouwer (trabajo original publicado en 1958). PARTE TERCERA Estrategias centradas en la exposición a los estímulos temidos Desensibilización sistemática 4 OBJETIVOS Objetivo general — Conocer los fundamentos teóricos, el procedimiento y las variantes de la de­ sensibilización sistemática (DS), desarrollada en el ámbito del modelo del condicionamiento clásico pavloviano o adscrita a éste. Objetivos específicos — Conocer el desarrollo histórico y analizar los principales modelos teóricos que pretenden fundamentar y explicar los procedimientos y efectos de la DS. — Aprender el procedimiento, las fases y las dificultades que pueden surgir en la aplicación de este tratamiento y el modo de solucionarlas. — Diferenciar las variantes del procedimiento estándar y las características esenciales de cada una. — Organizar el procedimiento de la DS con un adulto. — Analizar las posibilidades de aplicación de la DS estándar. — Buscar soluciones a las dificultades que puedan surgir en la DS estándar. — Elaborar jeraquías de aproximación a situaciones fóbicas. © Ediciones Pirámide 4.1. INTRODUCCIÓN Incluimos en este apartado uno de los tratamientos psicológicos pioneros para la reducción/ eliminación de las respuestas de ansiedad que se han desarrollado en el ámbito del modelo del condicionamiento clásico pavloviano o han sido adscritos a éste. Antes de adentrarnos en él, vamos a realizar una precisión conceptual en relación con el miedo y la ansiedad; es importante que el lector perciba y analice las diferencias conceptuales que los distintos modelos teóricos plantean al respecto. Así, en algunas ocasiones podemos encontrar que en los textos y monografías los utilizan indistintamente, como si se tratara de términos sinónimos, con el mismo campo de significación semántica; en otras, el lector hallará que sólo se hace referencia a la ansiedad o que se les asignan significados distintos. Los autores del presente texto se alinean con la última posición y entienden que el miedo hace referencia al componente cognitivo que resulta de la percepción de la situación, evento, fenómeno u objeto (estímulo desencadenante o elicitador) mientras que el patrón de respuestas que se desencadena ante ese antecedente en nuestro organismo (cerebro y soma) será el que dé significado al concepto de ansiedad. Por ello, el miedo estará referido al estímulo, y la ansiedad, al modo en que respondemos/reaccionamos ante ese estímulo (situación, objeto o evento que tememos). © Ediciones Pirámide Si en el caso de las estrategias de desactivación (capítulo 3 de este manual) se parte del supuesto de que la variable relevante responsable del mantenimiento de la alteración es la hiperventilación, ahora el supuesto es el contrario: la variable que se postula relevante para desencadenar el problema/trastorno es la situación o su recuerdo. Supongan que una persona tiene un miedo desproporcionado a montar en ascensor: ¿qué ocurriría si pudiésemos eliminar dicha posibilidad permitiéndole subir por las escaleras?, ¿cómo reaccionaría la persona antes de saber que tendrá dicha posibilidad?, ¿y una vez que sabe que podrá subir andando? La característica común de todas las personas que presentan respuestas de ansiedad desadaptativas es la intensidad desproporcionada de sus respuestas ante las situaciones que temen. Las diferencias en la intensidad, frecuencia o duración de estas respuestas son las que determinan que la ansiedad sea adaptativa y desadaptativa. Si no se presentan o se eliminan los estímulos temidos, no aparece/desaparece, al menos momentáneamente, el patrón de respuestas que denominamos «ansiedad», pero cada vez que la persona piense que puede darse una situación similar su organismo volverá a responder de manera parecida (ansiedad anticipatoria). Han sido varios los modelos que se han formulado para explicar este fenómeno que denominamos «miedo/ansiedad». Uno de ellos es el modelo conductual. Dentro de él, la exposición 94 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos constituye un procedimiento terapéutico básico incluido en la mayor parte de los tratamientos para la reducción y/o eliminación de la ansiedad. La desensibilización sistemática (DS, en adelante) es una modalidad de tratamiento que utiliza la exposición para reducir la intensidad de las respuestas de ansiedad mediante la evocación de una respuesta incompatible (por ejemplo, relajación) ante una jerarquía de estímulos elicitadores de ansiedad (jerarquía) a través de exposiciones breves y repetidas a los estímulos ansiógenos en estado de relajación. Históricamente es la primera estrategia basada en la investigación experimental sobre las consecuencias de la exposición y, quizás, la que más investigaciones y discusiones teóricas ha suscitado. Comenzando con el desarrollo histórico, Wolpe (1958-1978) introduce y desarrolla la DS como método para reducir las reacciones de ansiedad, aunque otros investigadores ya habían creado las bases para iniciar este procedimiento mediante el estudio de las neurosis inducidas experimentalmente (Pavlov, 1927; Watson y Rayner, 19201978). El hallazgo de estos últimos fue que los animales de laboratorio desarrollaban asociaciones de temor entre un acontecimiento neutral y los estímulos contextuales en que se presentaban condiciones aversivas. Empleando un modelo de condicionamiento pavloniano, llevaron a cabo un experimento sobre el condicionamiento de las reacciones emocionales en niños pequeños, demostrando que los miedos y las fobias no eran heredados sino aprendidos. El más famoso de esos experimentos es el caso del «pequeño Albert», un niño de once meses que adquirió las respuestas de temor a una rata blanca. En la siguiente dirección electrónica: www.youtube.com/watch?v=Ite GZg2fWuY, puede verse un vídeo en el que se presenta el experimento realizado con el pequeño Albert. Ya se disponía de evidencia que informaba de que el miedo podía enseñarse/aprenderse. Quedaba por resolver si podría también extinguirse según los mismos principios de condicionamiento. Watson y Rayner propusieron varios procedimientos para la extinción de los miedos entre los que estaba el recondicionamiento mediante estimulación táctil de zonas erógenas o a través de la comida (véase Olivares, Méndez y Maciá, 2005). Hubieron de transcurrir unos años más para que las sugerencias aportadas por Watson fueran utilizadas por su discípula Mary Cover Jones (1924). Ésta aplicó con éxito las estrategias de tratamiento en el caso de un niño de treinta y cuatro meses llamado Peter que presentaba varios miedos a distintos estímulos (ratas, abrigos de piel, conejos, lana). Mary Cover Jones eligió un conejo ­entre los estímulos a los que Peter tenía miedo. El tratamiento se aplicó del modo que sigue. Todos los días Peter jugaba con tres niños que no tenían miedo al conejo que se hallaba en su jaula (imi­tación social). Mientras los niños jugaban, se aproximó gradualmente el animal según la siguiente jerarquía de situaciones de aproximación (véase la tabla 4.1). Posteriormente, se le dio al pequeño Peter su comida preferida en presencia del conejo, jugando con la distancia a la que se encontraba el animal del niño (exposición cada vez más cerca). La evidencia experimental mostró que la presencia de un estímulo agradable como la comida podía permitir la extinción gradual del miedo al estímulo (conejo) y las respuestas de ansiedad generadas por éste. Según Wolpe (1978), «el primer ejemplo conocido en que se usaron deliberadamente respuestas contractuantes para superar las respuestas neuróticas (de ansiedad) acercando gradualmente el estímulo fue el uso de la alimentación para superar las fobias infantiles en los casos de Mary Cover Jones (1924)» (p. 112). Ahora bien, tanto el empleo de la ingesta de alimentos como respuesta antagónica a la de la sobreactivación fisiológica como, asimismo, los inconvenientes que planteaba en muchos casos la exposición en vivo al estímulo fóbico hicieron que Wolpe terminara considerando más adecuadas las respuestas de relajación que las alimentarias y más versátil la presentación de los estímulos fóbicos en imaginación que en vivo. De este modo nacía un nuevo tratamiento que sería dado a conocer con el nombre de DS y que se delimita del modo que sigue: consiste en pedirle al pacien© Ediciones Pirámide Desensibilización sistemática / 95 TABLA 4.1 Ejemplo de jerarquía de la exposición gradual al estímulo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. El El El El El El El El El El El El El El El El El conejo no está en ninguna parte de la habitación. niño tolera la presencia del conejo en la jaula a 4 metros de él niño tolera la presencia del conejo en la jaula a 1,5 metros de él. niño tolera la presencia del conejo en la jaula a 0,5 metros de él. niño tolera la presencia del conejo en la jaula estando junto a él. niño tolera la presencia del conejo libre por la habitación. niño toca al conejo cuando lo sostiene el experimentador. niño toca al conejo cuando éste está libre por la habitación. niño desafía al conejo retándolo, imitándolo, hostigándole. niño deja que el conejo esté debajo de la silla en la que está sentado. niño se agacha y se sitúa junto al conejo sin tomar medidas de «seguridad». niño ayuda al psicólogo a llevar al conejo a su jaula. niño pone el conejo en su regazo. niño se queda solo en la habitación con el conejo. niño permite que el conejo juegue con él. niño acaricia afectuosamente al conejo. niño deja que el conejo mordisquee sus dedos. Fuente: modificada de Olivares, Méndez y Beléndez (2008, p. 80). te/cliente que, estando relajado, imagine varias escenas cada una de las cuales le provoque mayor ansiedad que la anterior. La presentación repetida y guiada en la imaginación de los estímulos que evocan respuestas de ansiedad, mientras el paciente/cliente se encuentra relajado, produce su debilitamiento gradual y su extinción. Dicho con palabras de Wolpe (1978): «Si, en presencia de un estímulo evocador de ansiedad, puede conseguirse una respuesta antagónica que suprima total o parcialmente las respuestas de ansiedad, entonces se debilitará el vínculo de unión entre dichos estímulos y las respuestas de angustia» (p. 91). Siguiendo con los fundamentos experimentales, durante los años 1947-1948 Wolpe efectuó sus experimentos sobre adquisición y tratamiento de las neurosis experimentales en gatos. En un experimento tipo, el investigador distribuyó doce gatos en dos grupos. En el primer grupo, apareó primero una respuesta de aproximación al alimento (E+) con un estímulo auditivo (ED); después de la adquisición de esta respuesta, asoció una descarga eléctrica intensa (EI) al estímulo auditivo (EC). La introducción de tal estímulo © Ediciones Pirámide aversivo creaba en el animal un conflicto entre aproximarse al alimento o evitar la descarga eléctrica. En el segundo grupo, los gatos fueron sometidos a dos procesos de condicionamiento sucesivos. En la primera fase se reforzó con pastillas de carne de buey picada (E+) la respuesta de aproximación al comedero de la jaula (R) cuando sonaba un zumbador (ED). Una vez establecida ésta, se inició la segunda fase, en la que el acercarse a la caja de comida al sonar el zumbador era seguido de un choque eléctrico (E−). Tras esta fase, los gatos, al margen del grupo experimental al que pertenecieran, manifestaban las siguientes respuestas: i) evitaban entrar en la jaula, ii) si se les introducía a la fuerza, se observaban señales de activación vegetativa: dilatación pupilar, erizamiento del pelaje, tensión muscular, temblor, taquicardia, defecación, etc., iii) no comían dentro de la jaula, a pesar de ayunar varios días. Se había consolidado la adquisición/aprendizaje de las respuestas condicionadas pero, ¿se generalizarían como había ocurrido en los casos de 96 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos Peter y Albert? Wolpe también comprobó la generalización de las respuestas condicionadas, ya que los comportamientos neuróticos no sólo se presentaban ante la jaula experimental y fuera de ella en el laboratorio (sala A), sino también en habitaciones distintas de aquellas en que se habían realizado los experimentos (salas B, C, D). La intensidad de las reacciones de los animales aumentaba en función de la semejanza en nivel de ruido, luminosidad, mobiliario y otras características similares al laboratorio (sala A). Sin embargo, Wolpe estaba muy interesado en la eliminación de las neurosis experimentales. Para ello utilizó varios procedimientos, entre los que destaca el contracondicionamiento. Recuérdese que éste consiste en realizar exposiciones graduales a los estímulos temidos (objetos, sucesos, situaciones) que producen un patrón de respuestas fisiológicas y motoras (llamadas «conductuales» por algunos autores) que integran el concepto o constructo de ansiedad mientras que, al mismo tiempo, se provocan respuestas contractuantes (incompatibles o antagónicas), siguiendo una ordenación jerárquica ascendente de los estímulos a los que se expone a la persona o al animal, es decir, del estímulo que produce menos miedo o genera respuestas de menor intensidad del malestar hasta que, cuando se construye la jerarquía, produce más miedo o desencadena las respuestas de ansiedad más intensas. Para cumplir con este procedimiento, Wolpe ordenó jerárquicamente los lugares, empezando por aquellos en que las reacciones neuróticas de los gatos eran más débiles y avanzando gradualmente: pasillo anterior a la sala D, sala D, sala C, sala B, sala A, distancias cada vez menores a la jaula experimental, dentro de la jaula experimental. Cuando lograba que el gato comiera en un determinado lugar, recibía hasta veinte dosis de carne, de modo tal que el intervalo temporal entre la presentación de la pastilla de carne picada y la respuesta de comer del animal fuese cada vez más breve. Transcurridas veinticuatro horas, se repetía el mismo procedimiento en el lugar siguiente de la jerarquía, y así sucesivamente hasta que el gato comía en la sala A dentro de la jaula experimental. Wolpe logró extinguir las respuestas de ansiedad condicionadas/asociadas al estímulo auditivo manipulando dos variables distintas (espacio y tiempo) a través de dos jerarquías diferentes: i) reduciendo cada vez más la distancia que separaba el lugar donde el animal comía del sitio donde se hallaba la sirena emitiendo un sonido vibrante (jerarquía espacial) e ii) incrementando el tiempo de cada emisión del sonido vibrante producido por la sirena de modo intermitente (jerarquía temporal). Como hemos indicado, Wolpe suponía que se podía aprender a responder con ansiedad en presencia de estímulos específicos mediante la asociación que regulaba el condicionamiento clásico pavloviano, pero si, establecida la asociación, se presentaba un estímulo que evocara las respuestas de ansiedad junto a una respuesta antagónica o incompatible con ésta, entonces se rompería tal asociación entre dicho estímulo y tal respuesta. A este proceso de extinción de la ansiedad mediante respuestas contractuantes o competidoras lo denominó inhibición recíproca. Aunque la relajación profunda es la respuesta incompatible/antagónica con la ansiedad utilizada en la DS, Wolpe sugirió que podría emplearse cualquier otra respuesta asociada con una predominancia del sistema nervioso parasimpático (por ejemplo las respuestas sexuales). Por otro lado, Wolpe partía del supuesto de que la or­ denación jerárquica de los estímulos temidos facilitaba el contracondicionamiento porque se ­hipotetizaba que toda asociación desaprendida (contracondicionada) generaba automáticamente un decremento proporcional al de la intensidad de la respuesta de ansiedad extinguida en el resto de las respuestas de ansiedad asociadas a los estímulos siguientes de la jerarquía ascendente. Así, el ítem más temido inicialmente terminaría generando una respuesta de ansiedad cuya intensidad sería equivalente a la del ítem menos temido cuando se inició el proceso de desensibilización de la jerarquía. La DS requiere que la intensidad de la respuesta de ansiedad, para que la relajación muscular profunda pueda resultar incompatible, sea la más © Ediciones Pirámide Desensibilización sistemática baja posible. Ello tiene una implicación básica: el enfrentamiento o exposición al estímulo temido no se puede realizar si no es gradualmente (de ahí la necesidad de elaborar una jerarquía ascendente). La psicología clínica contaba con un tratamiento con refrendo empírico y experimental además de presentar un modelo teórico que permitía a su creador explicar por qué y cómo funcionaba. A partir de ese momento los psicólogos sólo tenían que tener una cualidad especial para aplicar el tratamiento y obtener buenos resultados: conocer el procedimiento que permite su replicabilidad. Pero, pese a que la verificación experimental de la eficacia de la DS era incuestionable, los supuestos en los que se sustentaba este tratamiento no habían sido depurados experimentalmente. Es decir, no se sabía si realmente era preciso hacer todo lo que el procedimiento indicaba, y tal como lo prescribía, o, por el contrario, se podía simplificar en aras del principio de parsimonia tanto respecto del número de acciones como en relación con el modo de ejecutarlas. Con tal fin se han realizado numerosos estudios en los que se ha intentado verificar el papel que desempeña cada uno de sus componentes principales mediante la estrategia de desmantelar el tratamiento: se ha puesto a prueba el papel desempeñado por la relajación, por la naturaleza de la jerarquía (aplicación ascendente, descendente o azarosa), por el contexto en el que se aplica (individual frente a grupal), así como por el efecto de las interacciones (combinaciones entre relajación y jerarquía), entre otras. Para conocer con detalle cada una de estas investigaciones se puede consultar Olivares, Méndez y Beléndez (2008). Por otro lado, se han esgrimido explicaciones alternativas al contracondicionamiento y a la inhibición recíproca desde la teoría de la extinción y de la habituación (véase Vila y Fernández-Santaella, 2004) y del condicionamiento operante (Davison y Wilson, 1980). Igualmente se recomienda al lector profundizar en el papel de las variables cognitivas en la eficacia de la DS. Tal es el caso de las expectativas de mejoría (Villamarín y Bayés, 1985), las autoinstrucciones y el entrenamiento en autocontrol (Goldfried y Goldfried, © Ediciones Pirámide / 97 1977) o el reprocesamiento de los contenidos traumáticos o aversivos (Foa y Kozak, 1986). 4.2. PROCEDIMIENTO El procedimiento estandarizado de la DS clásica incluye una evaluación previa sobre su pertinencia como tratamiento de primera elección y tres fases de intervención: i) educativa, ii) práctica en el contexto terapéutico e iii) de aplicación en el ambiente natural. 4.2.1. La DS clásica como tratamiento de primera elección Pese a que se haya informado de excelentes resultados tras la aplicación de este tratamiento en su versión estándar en una amplísima variedad de problemas y trastornos psicológicos, no es la panacea ni para todos los problemas/trastornos psicológicos relacionados con la ansiedad ni para todas las personas. Hay trastornos como la ansiedad generalizada, el trastorno por estrés postraumático, la fobia social generalizada, el mutismo selectivo, el trastorno de pánico o el trastorno obsesivo-compulsivo para los que este tratamiento no resulta eficaz. Asimismo, pudiera ocurrir que esta intervención resultase de primera elección tras realizar la pertinente evaluación del trastorno pero que al valorar la capacidad del paciente/cliente para imaginar/evocar escenas ésta no existiera o su aprendizaje fuese tan lento que se tuviera que optar por abandonar la idea de utilizar la DS estándar y elegir la exposición en vivo. Otro tanto podría ocurrirnos con la relajación muscular profunda. Así pues, tanto la elección de este tratamiento como la de cualquier otro requiere una evaluación previa que i) ponga de manifiesto la existencia de una relación funcional entre el problema/ trastorno y una situación o estímulo externo concreto, ii) permita generar hipótesis funcionales para cuya puesta a prueba sea este tratamiento el que resulte de primera elección y iii) no hallemos 98 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos en el paciente/cliente inconvenientes que impidan o dificulten su aplicación por generar costes muy elevados en términos económicos, de tiempo y/o de padecimiento. De acuerdo con lo sugerido por MacGlynn (2002), la DS estándar sería el tratamiento de primera elección para proponer a nuestro paciente/ cliente si tras realizar su evaluación podemos comprobar que: i) existe una relación funcional entre las respuestas de ansiedad del paciente/ cliente y una situación o estímulo externo concreto, ii) se han hallado como máximo cuatro grupos o conjuntos de situaciones/estímulos o configuraciones estimulares asociados a las respuestas de ansiedad, iii) se constata una buena capacidad para evocar e imaginar situaciones que provocan sus respuestas de ansiedad, iv) el paciente/cliente, cuando imagina el estímulo temido, presenta el mismo patrón de respuestas de ansiedad que cuando está en vivo ante el mismo estímulo y v) el paciente/cliente rechaza la exposición en vivo o no tenemos acceso al estímulo temido. El proceso de la DS lo presentamos, tal y como hemos mencionado previamente, en tres fases. 4.2.2. Fase psicoeducativa Como sucede con el resto de las intervenciones conductuales-cognitivas, la primera fase es la educativa, de explicación o reconceptualización, que supone explicar al paciente/cliente, a la luz de los resultados de la evaluación, por qué le ocurre lo que experimenta a la luz de nuestro conocimiento y qué podemos hacer para resolverlo. Tras la explicación, esperamos que el paciente/ cliente reconceptualice la idea que tenía de lo que le ocurre y por qué le ocurre, es decir, que la cambie por la que la ciencia le ofrece de acuerdo con lo que se conoce. También es conocida como «psicoeducativa» porque el psicólogo opera dentro de una situación de enseñanza-explicación/ aprendizaje-reconceptualización en el marco de la transmisión de información. Las explicaciones giran sobre los resultados del análisis topográfico que nos permite indicar los problemas que genera el exceso, el defecto o la descontextualización de nuestras respuestas, así como de los propios del análisis funcional que nos informa sobre las relaciones entre la situación (estímulo o configuración estimular) y nuestras respuestas manifiestas o encubiertas (lo que pensamos, sentimos/reacciones corporales y lo que hacemos). En este contexto se presta especial atención a que las respuestas inadecuadas o desadaptativas son el resultado del aprendizaje, así como al papel que desempeña la carencia de aprendizajes (vulnerabilidad) que resultan básicos para afrontar con éxito determinadas situaciones, concluyendo que todo lo que se ha aprendido y ya no resulta adecuado, así como lo que se aprendió mal y siempre ha producido problemas, pueden ser sustituidos por otros aprendizajes. El resultado de todos estos razonamientos es dejarle claro al paciente/cliente que todos y cada uno de los aprendizajes que le proponemos tienen una función concreta en relación con el trastorno que presenta, siendo además la mejor solución potencial de acuerdo con nuestros conocimientos. Además, explicaremos de forma clara y concreta el procedimiento con el fin de motivarle y hacerle comprender la estrategia básica y los principios en los que fundamenta su eficacia. De igual modo, se le indicarán las tareas a efectuar durante el ­entrenamiento: práctica de la relajación en casa, colaboración en la elaboración de la jerarquía estimular, consecución de imágenes vívidas y concretas, modo de comunicación con el psicólogo durante la presentación de los ítems, al igual que su importancia en la eficacia de la intervención y la relevancia de este tratamiento en el problema que padece. 4.2.3. Fase práctica en el contexto terapéutico Esta fase incluye cinco pasos principales: i) entrenamiento en la autoevaluación del grado de ansiedad, ii) selección y entre­namiento de la respuesta incompatible con la ansiedad, iii) cons© Ediciones Pirámide Desensibilización sistemática trucción de la(s) jerarquía(s) de los estímulos desencadenantes de la respuesta de ansiedad, iv) evaluación y práctica en imaginación y v) desensibilización sistemática propiamente dicha. 4.2.3.1. Entrenamiento en la autoevaluación del grado de ansiedad La autoevaluación del grado de ansiedad se suele realizar con escalas como la Escala subjetiva de ansiedad o unidades subjetivas de ansiedad (USA; Wolpe, 1979), que va de cero (ansiedad nula) a cien (ansiedad máxima) —esta escala sirve para registrar las fluctuaciones de las respuestas de ansiedad en distintas situaciones y tasar el grado de relajación—, o el Termómetro de miedo, una escala de diez puntos cuyos extremos son uno (completamente relajado) y diez (extremadamente ansioso). La USA (Subjective Units of Discomfort Scale, SUDS, Escala de unidades subjetivas de ansiedad) fue desarrollada por Wolpe como un medio de comunicación entre el psicólogo y el paciente/ cliente y se refiere a la magnitud de la respuesta de ansiedad de este último ante los estímulos evocadores de miedo. Sirve para varias finalidades, de entre las que destacamos: i) graduar las situaciones estimulares según su potencial provocador de ansiedad, convirtiéndolo en un aspecto central de la construcción de la jerarquía, ii) proporcionar un patrón para juzgar la eficacia del entrenamiento en relajación y iii) obtener una estimación del grado de ansiedad de los pacientes/clientes al comienzo de las sesiones de tratamiento y durante la presentación de las escenas. Éstos deben ser entrenados en el manejo de estas estrategias. 4.2.3.2. Selección y entrenamiento de la respuesta incompatible con la ansiedad Aunque el principio de contracondicionamiento por inhibición recíproca puede aplicarse con cualquier respuesta incompatible con las de an© Ediciones Pirámide / 99 siedad (distracción del pensamiento, imágenes mentales agradables, respuestas motoras tales como distensión muscular), la DS estándar ha utilizado preferentemente la respuesta de relajación. Entre las ventajas de la respuesta de relajación se puede señalar que en el plano fisiológico y subjetivo produce efectos contrarios e inhibidores de la ansiedad. Por otro lado, es una respuesta fácil de generar a voluntad y puede utilizarse en prácticamente todo tipo de ambiente o situación, una vez que el paciente/cliente haya sido convenientemente entrenado (Turner, 1998). Las posibilidades de llevar a cabo la relajación son variadas aunque generalmente se aplica, en el procedi­m iento de la DS aplicado por Wolpe (1979), una adaptación del entrenamiento en relajación progresiva de Jacobson (1938) elaborada por Wolpe y que permite trabajar con todos los grupos musculares en una sola sesión. Aprendidos los ejercicios por el paciente/cliente, éste ha de llevar a cabo una práctica diaria del ejercicio de relajación en los períodos entre sesiones de tratamiento. El entrenamiento en relajación emplea de 20 a 30 minutos en las primeras sesiones. Si el paciente/cliente ha entrenado correctamente, podría relajarse en la fase final entre 7 y 10 minutos. De igual modo, los ejercicios de respiración y las sugestiones hipnóticas suaves pueden ser de gran utilidad a lo largo del entrenamiento. Además de la relajación progresiva, se han utilizado otros métodos de relajación para la aplicación de la DS, tales como entrenamiento autógeno, meditación transcendental, yoga, biofeedback electromiográfico o electrodérmico, control de la respiración, respuestas asertivas, respuestas de activación sexual, etc. 4.2.3.3. Construcción de la jerarquía de estímulos desencadenantes de las respuestas de ansiedad Una jerarquía de estímulos de ansiedad es una lista de estímulos o escenas sobre un mismo tema u objeto fóbico ordenadas de acuerdo con la in- 100 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos tensidad de la respuesta de ansiedad que provoca en el paciente/cliente. Los estímulos que componen la jerarquía de ansiedad han de ser: paciente/cliente. Nosotros podremos proponerle escenas, pero será él quien les asigne la valoración. —Concretos. Al pedir al paciente/cliente que imagine la escena, han de estar especificados los detalles que debe imaginar. Así, los elementos deben hacer referen­cia a situaciones específicas más que a una idea vaga o general, lo que difi­cultaría su imaginación de forma vívida. Por ejemplo, en una persona con miedo a montar en ascensor no sería conveniente utilizar como descripción de una de las situaciones de la jerarquía un ítem redactado como «está usted en la puerta de un ascensor»; sería mejor indicarle: «ahora se halla usted en la puerta del ascensor de su casa. La puerta es gris, tiene un cristal en el centro. Usted está de pie, a un metro de la puerta con su pareja. Están hablando del problema que tienen en el colegio con su hija Carla». —Relevantes para el problema. Puede ocurrir que las escenas o situaciones nunca hayan sido experimentadas por el paciente/cliente debido a que es muy frecuente que las personas con problemas/trastornos de ansiedad tengan una historia de evitación/escape de las situaciones temidas y no hayan vivido muchas de ellas. Siguiendo con nuestro ejemplo, puede suceder que en ningún momento haya subido en ascensor pues ha utilizado las escaleras, esgrimiendo argumentos incluso muy convincentes, tales como que es bueno caminar para el corazón o que hay que ahorrar energía. —Propuestos y/o valorados por el paciente/ cliente ya que en la DS estándar es fundamental que la jerarquía que se construye sea válida y significativa para la persona a la que vamos a tratar. Por ello, es preciso tener cuidado como profesionales para no influir ni sugerir a través de nuestra opinión, según nuestros criterios lógicos, respecto de lo que es más o menos aversivo porque eso lo tendrá siempre que decir el La jerarquía debe ser construida por el paciente/cliente sin estar relajado y con ayuda del psicólogo. El trabajo sobre la jerarquía comienza con el análisis conductual inicial y continuará incluso dentro del tratamiento cuando sea necesario modificarla o ajustarla si se produce nueva información. Para la elaboración de la jerarquía se le entrega al paciente/cliente una ficha o tarjeta donde tiene que describir la escena en la que haya experimentado, o en la que se imagine que experimentaría, el grado de ansiedad máximo y se le asigna el valor cien. En otra ficha ha de describir una escena que no suscite ninguna ansiedad asignándole el valor cero. Tras establecer los puntos de anclaje superior e inferior de la jerarquía y el punto intermedio, se le va indicando que busque situaciones de distintas intensidades, por ejemplo entre 50 y 100, entre 1 y 50, etc. Se le propone que ha de considerar toda la gama completa de posibilidades de intensidad de la ansiedad: mínima, leve, moderada, fuerte y muy fuerte. Es importante que no haya escalones entre escenas de más de 15 USA. La escala puede ser numérica (0-100) o analógica (mínima, leve, moderada, fuerte o muy fuerte). De este modo, en una primera sesión se establecerían los elementos o situaciones de la jerarquía extremos, así como algunos intermedios. Tras haber elaborado unas diez situaciones, se le puede pedir como «tarea para casa» para la siguiente sesión que traiga cumplimentadas y valoradas el resto de las tarjetas siguiendo un gradiente de la intensidad de las respuestas de ansiedad que desencadena cada ítem. Éste, en casa, habrá de anotar cada una de estas escenas en una tarjeta, apuntando en el reverso el grado de ansiedad que suscita. En la siguiente sesión se mezclan las tarjetas redactadas en la primera sesión con las elaboradas en casa con el fin de seleccionar las que integrarán la jerarquía final. Tras mezclarlas, se le pide al paciente/cliente © Ediciones Pirámide Desensibilización sistemática que, sin mirarlas por detrás, elija las cinco más importantes y las cinco menos importantes; de las restantes, las cinco más intensas y las cinco menos ansiosas. Después se le indica que ordene las tarjetas. Finalmente se comparan los valores actuales con los escritos por detrás. Como resultado de este proceso, se acaba disponiendo de entre 20 y 30 ítems, de los que seleccionaremos entre 10 y 20. La elaboración de una jerarquía resulta más fácil en teoría que en la práctica por una serie de razones entre las que destaca el hecho de que los miedos clínicos no son siempre fáciles de graduar en pasos pequeños. Las jerarquías pueden ser de varios tipos: temáticas, espaciotemporales y mixtas. Las dos primeras son denominadas también idiosincrásicas y convencionales (Wolpe, 1979). Las espaciotemporales son más fáciles de construir, ya que se ordenan los estímulos por la distancia o la cercanía temporal al estímulo temido (acercamiento a un perro, tiempo de estar dentro del ascensor). Las temáticas se refieren a que todos los ítems están relacionados con un mismo tema (fobia a la sangre, a los hospitales, etc.). Asimismo, se pueden realizar jerarquías mixtas cuando se combinan criterios temáticos y espaciotemporales. En la figura 4.1 se presentan las características de cada tipo de jerarquía. 4.2.3.4. Práctica imaginativa y evaluación del grado de ansiedad Ya sabemos que la aplicación de la DS estándar requiere tanto verificar la capacidad de imaginación del paciente/cliente como aplicar el tratamiento en imaginación. Por ello, antes de iniciar la aplicación de la desensibilización sistemática propiamente dicha, es necesario evaluar la habilidad del paciente/cliente para imaginar las escenas que se le van a describir de la forma más nítida y vívida posible. Para ello, se realizan dos pruebas: 1. Visualización de un ítem neutro. Se pide al paciente/cliente que imagine, una vez relajado y con los ojos cerrados, una o varias escenas con el fin de comprobar si es capaz de realizarlo correctamente. Por ejemplo: «Imagínese que está en el salón de su casa, sentado en un sillón, viendo el telediario de las 15:00 horas». Es preferible que la escena incluya varias modalidades sensoriales para facilitar la creación de la Temática Se manipulan o jerarquizan las escenas de una misma situación, es decir, integran distintas escenas sobre el mismo tema. Espacio temporal Se manipulan o jerarquizan dimensiones concretas de la situación como la magnitud del estímulo temido, la distancia o la duración de su presentación ante la persona que lo teme, la presencia/ausencia de personas que proporcionan tranquilidad o reducen el malestar del paciente, la hora del día, etc. Están graduadas en función de la distancia al objeto, animal, evento o situación temido o bien respecto de la proximidad temporal. Mixta Combinan elementos relativos a los criterios temáticos y espaciotemporales. Figura 4.1.—Tipos de jerarquías y variables que determinan el contenido de las escenas. © Ediciones Pirámide / 101 102 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos imagen. Tras varios segundos de imaginar la escena, el psicólogo ha de preguntar al paciente/cliente detalles acerca de la escena ajustándose a las características de ésta y no a aspectos generales que aquél pueda extraer de su conocimiento sobre la situación. Por ejemplo, podríamos preguntarle: «¿qué noticia estaban comentando en la televisión? ¿Qué presentador/a informaba de las noticias? ¿Qué ropa llevaba? ¿Cómo era el sillón de casa? ¿Quién había con usted? ¿Hacía frío?, etc.». 2. Visualización de un ítem que suscite una emoción fuerte, realizada con la finalidad de comprobar que la imaginación de las escenas provoca respuestas emocionales. Este ítem estará relacionado con el problema/trastorno por el que se solicita nuestros servicios. «Imagínese que viene de comprar del supermercado. Va cargado con todas las compras. Abre la puerta de su edificio y ve que hay polvo y albañiles. Intenta subir por las escaleras, pero hay un operario que le indica que no se puede pasar pues están reparando las baldosas del primer piso y sólo se puede subir en ascensor. Usted vive en el cuarto piso. Se queda junto a la puerta del ascensor.» Después de imaginar cada escena (ítem neutro y emoción fuerte), el paciente/cliente ha de valorar la intensidad de las respuestas de ansiedad que ha experimentado en unidades USA (de cero a cien). El fallo en el primer ítem implicaría un entrenamiento en técnicas de imaginación y creación de imágenes mentales o la utilización de una alternativa de presentación de ítems (vídeo, diapositivas, ordenador). El fallo en la segunda prueba indicaría una desconexión entre los sistemas cognitivos y emocionales o una muy baja responsividad fisiológica. Para ello se puede utilizar una DS enriquecida o ver la posibilidad de llevar a cabo la DS en vivo. Ahora bien, si el paciente/cliente puede imaginar las escenas, pero tiene dificultades para hacerlo, por ejemplo, en relación con la riqueza de detalles —formas, colores, texturas, sensaciones, etc.— o respecto de la disposición espacial de los objetos —delante, detrás, encima, debajo, al lado, etc.— cuando realiza las descripciones, entonces sería preciso realizar un entrenamiento en imaginación para verificar los progresos que podemos conseguir antes de optar o descartar definitivamente la DS estándar. Recordemos que cuanto más ricas en detalles y más vívidas sean las evocaciones/visualizaciones que realiza, tanta más validez ecológica tendrán y, en consecuencia, mayores serán las posibilidades de éxito de esta modalidad de tratamiento. Una recreación en imaginación de las escenas de la jerarquía pobre en detalles y poco vívida no permitiría realizar un buen pronóstico sobre los efectos del tratamiento. El entrenamiento en imaginación se realiza presentando las escenas y aumentando todo lo posible el número de detalles que recogemos en la descripción, incluyendo, en la medida de lo posible, todos los sentidos: viendo la ropa de albañil, el color del suelo, el olor a cemento, la temperatura del lugar, el ruido que hay, tocando la pared de la entrada, la luz de la escalera, etc., y también otras sensaciones propias del trastorno del paciente/ cliente, como la taquicardia, la sensación de ahogo, la sudoración, etc. En el caso de que las escenas específicas evocadas no generen respuestas de ansiedad, hay que proceder a realizar un entrenamiento en imaginación emotiva (Lang, 1979). Si este entrenamiento tampoco tiene éxito, deberíamos valorar la opción de aplicar alguna de las variantes de la DS estándar como tratamiento alternativo, por ejemplo, la desensibilización sistemática en vivo o cualquier otra modalidad de tratamiento que se fundamente en la exposición gradual como los que utilizan la realidad virtual, la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR; Shapiro, 1989) o cualquiera de las variantes de la DS estándar. En la tabla 4.2 se muestra una síntesis de algunas de las dificultades más frecuentes que pueden presentarse en la aplicación de la DS y las medidas a adoptar. © Ediciones Pirámide Desensibilización sistemática / 103 TABLA 4.2 Problemas y dificultades más frecuentes en la exposición en imaginación Problemas o dificultades Soluciones Lentitud o rapidez inadecuada(s) en la evocación o la reproducción de las escenas en la imaginación. Para disminuir la lentitud, se ha de practicar el incremento de detalles en la descripción (colores, olores, sonidos...). La rapidez se puede contrarrestar ralentizando el tiempo de formación de las imágenes en la mente del paciente/cliente. Las escenas imaginadas no producen respuestas de ansiedad (no son creíbles). Iniciar entrenamiento en imaginación emotiva (Lang, 1979). Las escenas no se recrean vívidamente, como si estuvieran ocurriendo realmente. Practicar el incremento de detalles en la descripción relativos a olores, sabores, texturas, sonidos, sensaciones, movimientos, etc. No se produce o evoca algún tipo de respuesta como las sensoriales relativa al movimiento, respecto de variables físicas (sensación de frío) o psicofisiológicas (taquicardia, llanto, etc.). Entrenar en la producción o el incremento de detalles descriptivos relacionados con cada clase concreta de respuesta que se quiere producir/evocar en la imaginación del paciente/cliente. Se puede empezar practicando con clases de respuestas que no le plantean ninguna dificultad y luego ir generalizando poco a poco el proceso. Fuente: actualizada de Macià, Méndez y Olivares (1993). 4.2.3.5. Aplicación de la desensibilización sistemática clásica o estandarizada En esta fase se procede a la aplicación de la desensibilización sistemática propiamente dicha, es decir, a la presentación combinada de las respuestas de relajación versus las de ansiedad. Previamente, el psicólogo ha de preparar los ítems en tarjetas y tener un registro en el que pueda anotar la duración de las sesiones, los ítems superados, los ensayos realizados, la intensidad de la ansiedad experimentada por el paciente/cliente, los problemas surgidos, etc. resentación e imaginación de las escenas P o ítems Los estímulos de la jerarquía son presentados cuando el paciente/cliente está bajo los efectos de © Ediciones Pirámide la respuesta incompatible a fin de que se asocien con ellos los estímulos que antes provocaban respuestas de ansiedad. El procedimiento, suponiendo que la respuesta incompatible que se va a usar es la relajación y que la presentación de los ítems se hará de forma imaginaria, sigue la siguiente dinámica: a)Durante los primeros minutos el psicólogo ayuda a que el paciente/cliente se relaje. Se le indica que haga una señal (por ejemplo, un movimiento del dedo índice de la mano dominante) cuando se encuentre relajado. b)Una vez relajado, se procede a describir la escena de la jerarquía que corresponda, comenzando por el ítem que desencadene la menor intensidad de las respuestas de ansiedad, hasta que el paciente/cliente 104 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos indi­que, con la señal convenida, que ya se ha formado con claridad la imagen de la escena, tras lo cual debe seguir imaginándola durante el tiempo que determine el psicólogo. Si la ansiedad es excesiva (más de 25 USA), el paciente/cliente debe indicarlo. En este caso, se le informa de que deje de pensar en ese ítem y vuelva a centrarse en la relajación. Si no manifiesta ansiedad, se le mantiene durante unos segundos. c)El paciente/cliente ha de informar del grado de ansiedad al finalizar la presentación del ítem. En los casos en que el paciente/cliente presente dos o más fobias o miedos, se precisa la aplicación de dos o más jerarquías (Wolpe, 1979). El modo de llevarlas a cabo puede ser diferente; así, se han aplicado una tras otra, de forma secuencial, es decir, terminando con una para tratar la siguiente, o dedicando una sesión a cada jerarquía, intercalándolas. uestiones relativas a las sesiones de desensibiC lización y dificultades prácticas a) Duración de la presentación de los ítems. La primera vez que se presenta un ítem se hará entre cinco a siete segundos a partir del momento en que se ha podido recrear en imaginación. Se trata de una presentación de carácter tentativo. Si el paciente/cliente emite respuestas de ansiedad de baja intensidad, en la segunda presentación se puede pasar a 10 segundos, y en la tercera, a 15 segundos. Otros autores indican que el tiempo de exposición es mayor (Labrador, 1998); así, en la primera sesión se presentará el ítem durante 15 segundos, en la segunda, durante 25, y en la tercera, 45 segundos. En general, cuanto mayor es el tiempo de exposición, mayor es la eficacia del procedimiento. Cada ítem se ha de seguir presentando hasta que en dos veces consecutivas el paciente/cliente informe de 0 USA, tras lo cual se pasará al si- guiente ítem. Algunos autores indican que se puede progresar al ítem siguiente de la jerarquía cuando el ítem precedente haya quedado por debajo de 15 USA, pero ello, según Cruzado, Labrador y Muñoz. (2002), no supone ningún ahorro de tiempo, ya que las ganancias obtenidas en un ítem previo de la jerarquía se generalizan a los ítems superiores. Si tras tres o cuatro presentaciones del mismo ítem el paciente/cliente sigue dando las mismas respuestas de ansiedad, conviene decirle que describa verbalmente el contenido de la escena que está imaginando con la finalidad de comprobar si ha introducido alguna modificación en ella, y, de no ser así, se procedería a elaborar un ítem intermedio o a reformular la jerarquía. La sesión de desensibilización ha de terminar con un ítem desensibilizado (0 USA) con el fin de maximizar la expectativa de éxito del paciente/ cliente. La siguiente sesión habrá de comenzar por el último ítem que fue desensibilizado con éxito, ya que así se da una continuidad entre sesiones, y se hace frente a una posible recuperación espontánea de la ansiedad. b) Duración de las sesiones. Generalmente, se suelen trabajar en cada sesión una media de dos o tres escenas, y la sesión suele tener una duración de una hora, de la cual unos treinta o cuarenta minutos se dedican a la aplicación de la DS propiamente dicha. En una sesión normal dará tiempo a revisar las tareas realizadas fuera de la sesión, relajar al paciente, presentar los ítems y comentar las sesiones y tareas para casa. Como regla general se suele llevar a cabo una o dos sesiones por semana. Los últimos minutos de la sesión se dedican a la relajación, para terminar con una experien­cia agradable incompatible con la presencia de respuestas de ansiedad. c) Posibles problemas prácticos. Es importante que el psicólogo observe las respuestas que va emitiendo el paciente/cliente en cada momento para cortar a tiempo la escena en © Ediciones Pirámide Desensibilización sistemática caso necesario. Algunos de estos problemas son: i) el psicólogo observa respuestas de ansiedad en el paciente/cliente sin que éste indique que experimenta ansiedad. En este caso, el psicólogo le pedirá que deje de imaginar la escena y que se relaje nuevamente. A continuación, le des­cribirá la escena anterior de la jerarquía e incluso, a veces, sería conveniente inter­calar una nueva escena entre ambas; ii) el paciente/cliente informa de una elevada ansiedad. El psicólogo procede igual que en el supuesto anterior. Si persistieran las difi­cultades, esto es, el grado de ansiedad no disminuye o incluso se incrementa, se interrumpirá el procedimiento para analizar conjuntamente estas dificultades. 4.2.4. Fase de aplicación en el ambiente natural (tareas para casa) Con el objeto de fomentar la consolidación y generalización de los avances, se pueden diseñar tareas a realizar fuera de la sesión. Estas tareas versarán sobre lo que se ha practicado en la sesión de entrenamiento/tratamiento o en las previas. El paciente/cliente sólo ha de exponerse a estímulos a nivel jerárquico que sean inferiores a los que se han desensibilizado en la sesión con el psicólogo, ya que si se expone a estímulos de mayor intensidad puede recondicionarse el miedo y retroceder en la progresión del tratamiento. Sólo se deben indicar estas tareas cuando haya llegado a niveles medios o altos de la desensibilización tanto si la DS se aplica en imaginación como si es en vivo. Cuando el paciente/cliente haya progresado con éxito a través de todos los ítem de la jerarquía, si es posible, el psicólogo debe programar que obtenga reforzamiento positivo, al menos en las primeras ocasiones en que interacciona con los estímulos a los que la DS va dirigida. De igual modo, deberían llevarse a cabo seguimientos para comprobar que el tratamiento permanece efectivo a lo largo de un período de tiempo (seis y 12 meses). Si se produjera una recaída, se programarían sesiones de recuerdo. © Ediciones Pirámide 4.3. / 105 VARIANTES Se han diseñado diferentes variaciones en la aplicación del procedimiento de la desensibilización sistemática: variantes técnicas, de la respuesta inhibidora de ansiedad, con estímulos exteroceptivos y de afrontamiento: —Técnicas. Destacan la desensibilización automatizada (audio, vídeo), autodirigida (autoadministrada), en grupo, a través de la realidad virtual y por medio del movimiento ocular. —Relativas a la respuesta inhibidora de ansiedad. Entre las variantes incluidas en este grupo se hallan la ira inducida, las imágenes emotivas (Lazarus y Abramovitz, 1979), las escenificaciones emotivas (Méndez, 1986), la desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares (EMDR, Shapiro, 1989) y otras respuestas antagónicas. —Con estímulos exteroceptivos. Se encuentran la desensibilización en vivo, la desensibilización por contacto y la desensibilización enriquecida. —De afrontamiento. Se puede distinguir la desensibilización de autocontrol y la de­ sensibilización con autoinstrucciones. La tabla 4.3 presenta una síntesis de las características básicas de las distintas variantes de la desensibilización sistemática. 4.4. 4.4.1. ACTIVIDADES Construcción del glosario conceptual Siguiendo el modelo de ejemplo que hemos presentado en el capítulo 1, por favor, busque y anote en su glosario personal al menos el significado de los siguientes conceptos: estímulo incondicionado, estímulo condicionado, respuesta condicionada, respuesta incondicionada, estímulo neutro, respuesta incompatible, jerarquía de estí- 106 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos TABLA 4.3 Características principales de las variantes de la DS Por el modo Variantes Según la respuesta inhibidora Con estímulos exteroceptivos Automatizada Las instrucciones y la jerarquía se graban. Autodirigida El paciente/cliente se autoaplica el procedimiento. En grupo La aplicación se realiza en el formato de grupo. Ira inducida Se utilizan las respuestas de ira como antagónicas a las de ansiedad. Imágenes emotivas Se usan historias que generan la aparición de emociones positivas. Movimiento ocular Combina la exposición en imaginación a los estímulos ansiógenos con la inducción de movimientos sacádicos. Escenificaciones emotivas Se utilizan como respuestas antagónicas de la ansiedad las emociones positivas que aparecen durante el juego. En vivo Los estímulos no se presentan en la imaginación, sino en su forma real. El paciente/cliente se enfrenta realmente a lo que teme. Por contacto Se combina el procedimiento de la DS con el modelado. El psicólogo actúa como modelo exponiéndose a los estímulos ansiógenos y luego el paciente/cliente lo imita. Enriquecida Se utilizan elementos adicionales para favorecer la imaginación de escenas, como fotografías, diapositivas, grabaciones de audio, etc. De autocontrol El paciente/cliente continúa visualizando la escena aunque le provoque ansiedad y ha de imaginarse a sí mismo relajándose en dicha situación. Las escenas presentadas se refieren a situaciones estresantes relacionadas con distintos problemas. Con autoinstrucciones Se entrena al paciente/cliente en la elaboración de autoinstrucciones de afrontamiento que debe aplicar cuando se le presentan las escenas temidas en la imaginación. De afrontamiento Fuente: modificada de Olivares, Méndez y Beléndez (2008, p. 104). mulos, contracondicionamiento, inhibición recíproca, extinción, unidades subjetivas de ansiedad. Recuerde que puede añadir todos aquellos conceptos que haya «descubierto» en la lectura del capítulo o en otras relacionadas con esta materia. 4.4.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema —Analice las diferencias conceptuales entre miedo y ansiedad. —Exponga las diferencias existentes entre habituación y contracondicionamiento. © Ediciones Pirámide Desensibilización sistemática —Relacione la jerarquía de estímulos con la extinción. —Indique la relación existente entre la DS y las expectativas de autoeficacia. —Si tuviera que realizar una DS estándar, ¿qué problemas crees que se le plantearían?, ¿cómo los solucionaría? —Explique a un compañero cómo se entrena en USA. —Enumere los elementos esenciales de los distintos tipos de jerarquías. —¿Qué jerarquía utilizaría en el tratamiento de miedo a la sangre, hospitales y daño? Construya algunos ítems de la misma. —¿Qué variante de DS utilizaría para tratar la fobia a las serpientes?, ¿por qué? —Construya una jerarquía para un paciente/ cliente con fobia a las ratas. —En una DS enriquecida, ¿qué medios utilizaría para enriquecerla? Ponga el ejemplo de un ítem de esta jerarquía. —Indique los pasos a seguir en la programación de una DS estándar en el caso de un adulto con miedo a los relámpagos. —Busque en el Google Académico algunas investigaciones que hayan utilizado la DS como tratamiento principal. —Con los datos obtenidos del ejercicio anterior, ¿cuáles son los problemas más tratados con la DS? 4.4.3. Ejemplos de la vida cotidiana «Usted está estudiando en la biblioteca, mira el reloj —son las 14:00 horas—, inmediatamente tiene sensación de vacío en el estómago y se marcha a comer. ¿Qué tipo de estímulo es la sensación de vacío en el estómago? ¿Qué tipo de respuesta es la que realiza al ir a comer? ¿Qué principio de aprendizaje se ha producido en este caso? Llega al comedor y huele a una comida que le recuerda a la que le sentó mal hace tres días. ¿Qué tipo de respuesta daría? ¿Qué principio de aprendizaje se produciría en este caso? Se marcha a la cafetería pero ésta sigue oliendo a comida. ¿Qué fenómeno se está produciendo?» © Ediciones Pirámide / 107 Busque otros ejemplos en la vida real en los que aparezcan algunos de los conceptos/principios estudiados en el tema. 4.4.4. Reconstrucción de una intervención psicológica de caso único Por favor, lea atentamente la descripción que le presentamos a continuación. Después, siguiendo el esquema y las instrucciones del anexo I, intente contestar para este caso las preguntas que allí se le formulan. Como le ocurrirá que algunas de las preguntas no se podrán responder con la información que aquí le incluimos, reconstruya el caso, es decir, utilice su imaginación para completar la información que se le proporciona incorporando la que necesite para poder responderlas. «Carmen, 28 años, administrativa, presenta fobia a montar en ascensor. Su problema se inició hace diez años, cuando se quedó encerrada en el ascensor de su casa durante 15 minutos debido a un corte de luz. Actualmente vive en un cuarto piso con ascensor, pero siempre sube por las escaleras. Recordando el episodio, indica que en aquel momento iba sola, hubo un apagón y se cortó la corriente eléctrica del edificio. Comenzó a agobiarse, presentando sensación de mareo, hiperventilación, sudoración, taquicardia. Pensaba que iba a morir asfixiada. Tras ese tiempo, que para ella fue eterno, se restauró la luz y pudo salir por su propio pie. Desde entonces no ha montado en ningún ascensor. Su intensidad de malestar ante el ascensor es muy alta en estas situaciones: cuando piensa que tiene que montar en ascensor, si lo tiene que hacer sola, si el ascensor es pequeño, tiene doble puerta, hace ruido al subir, va muy cargado de gente, si son muchos los pisos que hay que subir, etc. No presenta ningún otro tipo de fobias ni problemas de ansiedad o del estado de ánimo. Tiene continuas discusiones con su pareja, ya que ésta no entiende que, siendo “tan inteligente, no lo pueda superar”.» 108 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos Esto es lo que le ha motivado/obligado a ir al psicólogo. Nos indica que evita el ascensor una media diaria de seis o siete veces, que la intensidad de las respuestas de ansiedad que le produce pen- sar tener que montar es de 10 (de 0 a 10) y que se ve incapaz de hacerlo. Se pone muy inquieta, con taquicardia (10 de intensidad), sensación de opresión (10 intensidad) e incluso mareo (9 intensidad). CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN Lea atentamente cada una de las afirmaciones que le proponemos para que se evalúe en relación con algunos de los contenidos de este capítulo. Una vez leída cada una razone pormenorizadamente por qué piensa que es verdadera o falsa («V» o «F» en las soluciones); si dispone de tiempo, hágalo por escrito. Sólo después de tener muy claro por qué su elección es la correcta (y no la alternativa), anótela a la derecha del último renglón de cada propuesta. Luego contraste su respuesta con la de las soluciones para este capítulo. 1. El principio de inhibición recíproca fue propuesto por Wolpe. 2. La relajación es una respuesta compatible con la ansiedad. 3. La DS es un procedimiento que sólo utiliza la relajación. 4. La habituación se ha aplicado a las respuestas condicionadas. 5. La jerarquía de estímulos en la DS debe comenzar con un ítem con valor alto en ansiedad. 6. Un ítem se considera superado cuando se ha presentado dos veces consecutivas y el paciente/cliente informa de 0 USA. 7. Las tareas para casa dificultan la generalización de lo aprendido. 8. La RV permite crear un entorno seguro y adaptado a las peculiaridades del problema. 9. Cuando un paciente/cliente no sabe imaginar, puede aplicársele una DS en vivo. 10. La EMDR combina la exposición en imaginación a los estímulos ansiógenos con la inducción de movimientos sacádicos. LECTURAS RECOMENDADAS Olivares, J., Méndez, F. X. y Beléndez, M. (2008). La desensibilización sistemática. En J. Olivares y F. X. Méndez (eds.), Técnicas de modificación de conducta (pp. 79-112). Madrid: Biblioteca Nueva. Los autores presentan los aspectos teóricos y prácticos de la desensibilización sistemática (DS). Exponen sus antecedentes prestando especial atención a los trabajos de Watson y Rayner y de Wolpe. Desarrollan las explicaciones teóricas que sustentan la técnica, describiendo detalladamente el principio de contracondicionamiento por inhibición recíproca, apoyado con los resultados de múltiples experimentos que analizan el papel de la relajación, la jerarquía de ítems y el emparejamiento de ambos. Turner, R. M. (1998). La desensibilización sistemática. En V. E. Caballo (ed.), Manual de terapia y modifi- cación de conducta (pp. 183-215). Madrid: Siglo XXI (1.ª ed. de 1991). Ralph Turner realiza una revisión muy completa acerca de la DS y sus variantes. En los apartados I, II y III se exponen la definición, el desarrollo histórico y los fundamentos conceptuales y empíricos. Destacan los estudios que evalúan la eficacia de la DS en el tratamiento de fobias y ansiedad social. En los apartados siguientes se describe el método (IV) y sus variantes (V). Wolpe, J. (1978). Psicoterapia por inhibición recíproca. Bilbao: Desclée de Brouwer (trabajo original publicado en 1958). Se trata de un libro clásico escrito por el creador de la DS. Se pueden examinar de primera mano las bases teóricas y experimentales que fundamentan la técnica. El libro se divide en dos par© Ediciones Pirámide Desensibilización sistemática tes. En la primera, fundamentos teóricos, se revisan los trabajos sobre neurosis experimentales o condicionamiento de respuestas de ansiedad en animales. Se estudia también la etiología de los trastornos de ansiedad y se profundiza en el principio de / 109 la DS, la inhibición recíproca. En la segunda parte, psicoterapia, se muestra el funcionamiento de la inhibición recíproca en situaciones cotidianas y se expone el procedimiento de DS basado en la relajación. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bados, A. y Genís, F. (1997). Tratamiento de una fobia a volar. En D. Macià y F. X. Méndez (eds.), Aplicaciones clínicas de la evaluación y modificación de conducta: estudio de casos (pp. 40-55). Madrid: Pirámide. Bernstein, D. A. y Borkovec, T. D. (1983). Entrenamiento en relajación progresiva: un manual para terapeutas. Bilbao: Desclée de Brouwer (trabajo original publicado en 1973). Cruzado, J. A., Labrador, F. J. y Muñoz, M. (2002). Desensibilización sistemática. En F. J. Labrador, J. A. Cruzado y M. Muñoz (eds.), Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta (pp. 398421). Madrid: Pirámide (1.ª ed. de 1993). Davison, G. C. y Wilson, G. T. (1980). Procesos de reducción del miedo en la desensibilización sistemática: Factores cognoscitivos y de refuerzo social en los seres humanos. En R. Ardila (ed.), Terapia del comportamiento (pp. 89-100). Bilbao: Desclée de Brouwer. Emmelkamp, P. M. G. (1975). Effects of expectancy on systematic desensitization and flooding. European Journal of Behavioural Analysis and Modification, 1, 1-11. Foa, E. B. y Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective infromation. Psychological Bulletin, 99, 20-35. Goldfried, M. R. y Golfried, A. P. (1977). 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Eysenck (ed.), Experimentos en terapia de la conducta: lecturas sobre los métodos modernos de tratamiento de los trastornos mentales según la teoría del aprendizaje, vol. 3: Experimentación con niños (pp. 37-45). Madrid: Fundamentos (reimpreso de Journal of Mental Science, 108, 191195, 1962). MacGlynn, F. D. (2002). Systematic desensitization. En M. Hersen y W. Sledge (eds.), Encyclopedia of psychotherapy (pp. 755-764). Ámsterdam: Academic Press. Macià, D., Méndez, F. X. y Olivares, J. (1993). Técnicas de intervención y tratamiento psicológico. Valencia: Promolibro. Méndez, F. X. (1986, junio). Escenificaciones emotivas: Un tratamiento para las fobias en niños de corta edad. II Simposio de Terapia Comportamental, Coimbra. Olivares, J., Méndez, F. X. y Beléndez, M. (2008). La desensibilización sistemática. En J. Olivares y F. X. Méndez (eds.), Técnicas de modificación de conducta (pp. 79-112). Madrid: Biblioteca Nueva. Olivares, J., Méndez, F. X. y Macià, D. (2005). Los tratamientos conductuales en la infancia y la adolescencia. Madrid: Pirámide. Pavlov, I. P. (1927). Conditioned Reflexes. Londres: Oxford University Press. Shapiro, F. (1989). Eye movement desensizitation: A new treatment for post-traumatic stress disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 20, 211-217. Turner, R. M. (1998). La desensibilización sistemática. En V. E. Caballo (ed.), Manual de terapia y modifi- 110 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos cación de conducta (pp. 183-215). Madrid: Siglo XXI (1.ª ed. de 1991). Vila, J. y Fernández-Santaella, M. C. (2004). Tratamientos psicológicos. La perspectiva experimental. Madrid: Pirámide. Villamarín, F. y Bayés, R. (1985). Papel de las expec­ tativas en la eficacia de la desensibilización siste­ mática: evaluación mediante una estrategia de simulación. Análisis y Modificación de Conducta, 28, 245-258. Watson, J. B. y Rayner, R. (1978). Condicionamiento de reacciones emocionales. En R. Ulrich, T. Stachnik y J. Mabry (eds.), Control de la conducta humana (pp. 125-131). México: Trillas (reimpreso de Journal of Experimental Psychology, 3, 1-14, 1920). Wolpe, J. (1978). Psicoterapia por inhibición recíproca. Bilbao: Desclée de Brouwer (trabajo original publicado en 1958). Wolpe, J. (1979). Práctica de la terapia de conducta. México: Trillas (trabajo original publicado en 1973). © Ediciones Pirámide La inundación y otras estrategias de aplicación del principio de exposición 5 OBJETIVOS Objetivo general — Conocer el principio de exposición y los tratamientos que se derivan de él. Objetivos específicos — Conocer las bases teóricas y experimentales que explican el procedimiento de exposición en el tratamiento de los problemas y trastornos de ansiedad. — Diferenciar la exposición gradual de la inundación. — Valorar las ventajas e inconvenientes de utilizar la inundación. — Aprender pormenorizadamente el procedimiento de la exposición gradual. — Analizar las principales variantes del procedimiento de exposición atendiendo a diferentes patrones. — Llevar a cabo una exposición gradual a un adolesceste. — Planificar la inundación al mismo adolescente mencionado anteriormente. — Valorar las posibilidades de aplicación de la exposición gradual y de la inundación. © Ediciones Pirámide 5.1. INTRODUCCIÓN La exposición constituye un procedimiento terapéutico básico incluido en la mayor parte de los tratamientos para la reducción y/o eliminación de las respuestas de ansiedad. Está indicado cuando el objetivo es sustituir la respuesta de evitación o escape del paciente/cliente de situaciones o acontecimientos objetivamente inocuos. Se basa en la presentación repetida del estímulo que evoca la ansiedad hasta que ésta remita. Las técnicas basadas en el procedimiento de la exposición pueden adoptar diversas formas que se sitúan a lo largo de un continuo graduado en función de la intensidad de los estímulos o las situaciones temidas. En el polo de máxima intensidad se encontraría la inundación, en cuyo caso se realizaría la exposición de forma masiva y prolongada ante estímulos que suscitan alta intensidad de ansiedad hasta que dicha intensidad se redujera a cero. La exposición progresiva a estímulos de menor a mayor intensidad, que se produce en cada presentación del estímulo, se llamaría exposición gradual. Entre estos dos polos se situarían distintas variantes o procedimientos que reciben generalmente la denominación genérica de exposición (figura 5.1). Principio de exposición Estímulo elicitador de mínima/media intensidad Disminución gradual de la intensidad: exposición gradual Exposición sin respuesta incompatible Exposición con respuesta incompatible (por ejemplo, DS) Figura 5.1.—Procedimiento de exposición. © Ediciones Pirámide Estímulo elicitador de máxima intensidad Disminución total de la intensidad: inundación 114 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos Veamos un ejemplo de exposición gradual. Imaginemos que un paciente presenta fobia a los perros. Una situación de mucho malestar consistiría en que éste acariciara a un perro. En este caso, la exposición se llevaría a cabo a un estímulo temido de alta intensidad (tocar al perro) sin utilizar ninguna respuesta incompatible con la ansiedad (por ejemplo, la relajación), esperando el tiempo suficiente hasta que la intensidad de la ansiedad decreciera (evitando de igual modo estrategias de escape: «imagino que estoy tocando un peluche»). No obstante, también podríamos elaborar una jerarquía ascendente de estímulos, pudiendo exponer al paciente a situaciones de mínima intensidad (exposición gradual mínima), siendo igualmente eficaz la confrontación directa con el estímulo generador de ansiedad. En este caso, comenzaríamos a exponer al paciente/cliente a la visión de un chihuaua a 50 metros de distancia. La utilización de la exposición a estímulos temidos en vivo tras la administración de la de­ sensibilización sistemática estándar —DS— (Lazarus, 1963) llevó a que algunos investigadores comenzasen a centrar su interés en este tipo de exposición por considerarla tan eficaz como la clásica DS. El mecanismo propuesto por Wolpe para explicar la extinción o desaprendizaje no terminaba de convencer ni desde el punto de vista teórico ni en relación con el alcance del efecto del tratamiento en él fundamentado. Desde la psicología comparada, y en el contexto del aprendizaje de la respuesta de evitación de los animales, Mowrer (1947) propuso como alternativa a la propuesta de Wolpe su modelo bifactorial. Mowrer sostenía la existencia de dos fases en el aprendizaje de la evitación (adquisición y mantenimiento) y un mecanismo explicativo básico del miedo/ansiedad. Durante la fase de adquisición, estímulos en principio neutros, a través de su asociación con estímulos incondicionados de carácter aversivo (traumático), producían una respuesta de ansiedad por condicionamiento clásico. Posteriormente, en la fase de mantenimiento, las respuestas de evitación se reforzarían negativamente al reducirse el miedo consecuente con la evitación (refuer- zo negativo). Veámoslo mediante el ejemplo anterior: una persona está tranquila en su jardín. Su vecino tiene un perro (pastor alemán) con el que, en ocasiones, el paciente/cliente juega en el patio común de la urbanización. El perro es un estímulo agradable y no relacionado con ninguna sensación o experiencia aversiva hasta ese momento (morderle, arañarle, ladrarle fuertemente, etc.), por lo que estar con él es un estímulo neutro (EN) en relación con el acontecimiento aversivo o con el estímulo incondicionado aversivo (EI: morder, arañar, etc.). La unión fortuita de ambas situaciones (estar con el perro y arañarle) puede provocar un aprendizaje por ensayo único si la intensidad del acontecimiento aversivo (arañarle —EI), el estado de vulnerabilidad del paciente/ cliente (O-R en el modelo conductual-cognitivo) o la combinación de ambos así lo propician. Una vez establecida la asociación, el EN se transforma en un estímulo condicionado/asociado (EC) al EI (asociación/aprendizaje por condicionamiento clásico). A partir de ese momento, el paciente/ cliente no quiere estar con los perros, y evita los de cualquier raza. En caso de no poder evitar la situación ya que su vecino tiene un pastor alemán, cuando sale al jardín o a la calle coge un palo (escape). También suele ocurrir que si el perro está en el jardín, no sale fuera de casa (evitación). Si estando en el jardín ve al vecino paseando al perro, entra rápidamente en su casa (escape, con el consiguiente alivio del intenso miedo/malestar que experimenta —refuerzo negativo; aprendizaje operante). Las respuestas de escape/evitación adquiridas tendrían propiedades motivacionales aversivas, es decir, una vez aprendidas, tenderían a mantenerse porque al escapar/huir de las situaciones aversivas no podría comprobar sus consecuencias reales (impiden/reducen la probabilidad de exposición), lo que explicaría la dificultad experimentada a la hora de extinguirlas por condicionamiento clásico. El objetivo, pues, sería eliminar las respuestas de escape/evitación para acabar con el mecanismo que las mantiene (el estado aversivo generado por el miedo/ansiedad), pero la reducción del intenso malestar que sigue a la © Ediciones Pirámide La inundación y otras estrategias de aplicación del principio de exposición respuesta de escape/evitación (componente motivacional) impide a la persona comprobar que el estímulo condicionado (EC: perros) no va seguido del estímulo incondicionado (EI: morder, arañar). Autores como Solomon (véase Solomon, Kamin y Wynne, 1953) formularon el principio de conservación de ansiedad, en el que se hacía constar que la respuesta de evitación era la responsable de que la ansiedad no se modificara; otros, como Eysenck (1968), sostenían que no permanecía intacta sino que se incrementaba a través de un proceso de incubación (principio de incubación de la ansiedad). Las únicas estrategias que lograban extinguir las respuestas de escape/evitación eran las que impedían que se dieran estas respuestas (exposición con prevención de respuesta de escape/evitación). Extinguido el miedo/ansiedad, desaparecería la fuente de refuerzo negativo de la respuesta de escape/evitación (motivación), por lo que ésta debería dejar de producirse. En ambos casos se trata de exponer a la persona por un período prolongado de tiempo a los estímulos condicionados desproporcionadamente temidos (por su asociación con los EI): presentación continuada de los EC supuestos sin la ocurrencia de los EI (sucesos aversivos) y sin la ocurrencia de respuestas de escape/evitación. Estas estrategias derivadas del modelo bifactorial se conocen con el nombre de «técnicas de inundación» (Vila y Fernández-Santaella, 2004). La técnica implosiva fue la primera en desarrollarse gracias al impulso de Stampfl (1961), que consideró que la exposición debía producirse ante estímulos altamente ansiógenos, impidiendo cualquier respuesta de evitación y/o de escape. Asimismo, sostuvo que los estímulos presentados tenían que ser elegidos de acuerdo con los postulados de la teoría psicoanalítica. Posteriormente Baum (1968) demostró que la presentación masiva de estímulos generadores de ansiedad asociada a la prevención de la respuesta bastaba para provocar la extinción del estímulo fóbico. Por tanto, no parecía resultar necesario recurrir a elementos psicodinámicos. Baum denominó a esta técnica inundación, consistente en la exposición prolongada a estímulos que producen © Ediciones Pirámide / 115 alta ansiedad con el objetivo de reducir­/eliminar los componentes fisiológicos de las respuestas elicita­das por ellos (Macià, Méndez y Olivares, 1993). Pese a que los términos «implosión» e «inundación» se han empleado a menudo indistintamente, existen algunas características que los distinguen: i) en la implosión los estímulos aversivos tienen contenidos dinámicos, y la exposición se lleva a cabo a través de la imaginación; en cambio, la inundación carece de elementos dinámicos y puede ser aplicada en vivo o en imaginación; ii) en la implosión el objetivo es impedir cualquier respuesta de escape, mientras que en la inundación siempre se ha de eliminar la contin­ gencia entre esta respuesta y el estímulo condicionado junto a las respuestas de escape/evitación cuyo efecto en quien las emite es la sensación de seguridad. Meyer (1966) utilizó la exposición prolongada con prevención de respuesta en vivo, es decir, la exposición real a los estímulos temidos (EC), eliminando cualquier respuesta de escape o evitación. Stamplf y Levis (1967) realizaron la extinción utilizando la imaginación/evocación del estímulo aversivo a la persona tratada (implosión). En ambos casos se pretendía extinguir el miedo a la situación/estímulo rompiendo la asociación entre el EC (situación inicialmente neutra) y el acontecimiento aversivo imprevisto (EI) porque, una vez que el miedo hubiera desaparecido, también lo haría el alivio del malestar que seguía a la respuesta de escape/evitación (elemento motivacional) y, con él, ésta. De acuerdo con este modelo, la eficacia de las técnicas de inundación se debería a que se obliga al sujeto a estar en presencia de los estímulos ansiógenos para que éste observe que no se producen las consecuencias aversivas. Stampf y Levis (1967) desarrollaron la implosión (explosión hacia dentro), primera técnica de exposición prolongada, aplicando al ser humano los principios y procedimientos de extinción utilizados con éxito en la psicología experimental animal. Estos autores concebían la adquisición de un miedo en base a un modelo de condicionamiento clásico, si bien la formación clínica de 116 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos Stampf de corte psicoanalítico situó en la infancia la adquisición de las respuestas de evitación a partir de situaciones en las que la persona era castigada, rechazada o privada de algo. El tratamiento de implosión parte del supuesto de que las respuestas de los sujetos están mantenidas por estímulos condicionados de carácter simbólico, relacionados con los procesos dinámicos del desarrollo de la personalidad sostenidos por el psicoanálisis. Una de las características de este tratamiento es que considera que los estímulos condicionados durante experiencias desproporcionadamente estresantes provocan respuestas de ansiedad que no son accesibles a la conciencia. El tratamiento de implosión presenta las siguientes características fundamentales: 1.La exposición al estímulo condicionado aversivo es en imaginación y guiada por el psicólogo. 2.Las escenas expuestas incluyen los estímulos temidos y las consecuencias de éstos. 3.Junto a los estímulos reales se pueden presentar situaciones irreales de gran impacto emocional. Estudios posteriores indicaron que: a)La exposición en vivo era más eficaz que en imaginación. b)La inclusión de escenas irreales de gran malestar podía influir de forma negativa en los resultados del tratamiento. c)Las escenas de contenido psicoanalítico no incrementaban la eficacia terapéutica. A partir de ahí se desarrollaron nuevos procedimientos de exposición intensiva denominados técnicas de exposición, inundación o prevención de respuesta. La principal característica de estas técnicas es la programación de exposiciones en vivo durante períodos prolongados a las situaciones o estímulos y sensaciones o temidos y evitados, junto con la exposición en imaginación a los as- pectos difíciles de llevar a cabo en la realidad. El objetivo es que la intensidad de las respuestas de ansiedad se active para que, poco a poco, se reduzca estando en presencia de las situaciones aversivas (Vila y Fernández-Santaella, 2004). En el caso que estamos describiendo, cuando el paciente toca el perro (EC aversivo), va a presentar respuestas condicionadas de ansiedad en los tres sistemas (cognitivo: «el perro me va a morder, me va a hacer daño, no puedo controlar al perro», psicofisiológico: taquicardia, sudoración, hiperventilación, etc., y motor: gritar, taparse la cabeza, correr, coger un palo, etc.). Esta última alternativa, la exposición masiva a estímulos que producen el patrón de respuestas que denominamos «ansiedad» junto con la prevención de cualquier tipo de respuesta de escape, se presentó como la responsable de uno de los sistemas más eficaces de extinción y el fundamento de las técnicas de inundación. Como alternativa a la teoría bifactorial, se desarrollaron diferentes teorías: a) Teoría de la respuesta competitiva (Baum, 1970), que mantenía que la ausencia de la respuesta de escape se debía a la existencia de una respuesta que competía con ella. De este modo, el miedo no desaparecía, sino que se mantenía mientras el paciente/ cliente desarrollaba nuevas respuestas para hacerle frente. Esta teoría permitiría explicar por qué se seguían presentando respuestas de ansiedad después de la extinción de la respuesta de evitación/es­cape. b) Modelo de habituación dual (Watts, 1979), que postulaba que en la reducción de las respuestas de ansiedad intervenían simultáneamente dos procesos distintos: uno de sensibilización y otro de habituación. La inundación haría que se incrementara el proceso de sensibilización, pero la exposición prolongada a los estímulos provocaría que la sensibilización (fenómeno transitorio) decayera rápidamente, provocando una reducción generalizada de las respuestas de ansiedad. La repetición de este © Ediciones Pirámide La inundación y otras estrategias de aplicación del principio de exposición proceso de aumento y disminución de la intensidad de la sensibilidad sería la responsable de que el valor de esta última fuera cada vez menor. c) Teoría del procesamiento emocional (Foa y Kozak, 1986). Esta teoría se fundamenta en la teoría bioinfomacional de Lang e incorpora conceptos de las teorías cognitivas del condicionamiento entendido como asociación de representaciones de los estímulos y su significado. Desde el modelo bioinformacional el miedo se entiende como una disposición o tendencia a reaccionar defensivamente ante situaciones percibidas e interpretadas como peligrosas (respuestas de alerta) o como amenazas (respuestas de alarma) que se pueden producir en los tres sistemas de respuesta (verbal, conductual —motor— y fisiológico). En él, tanto las imágenes como las emociones se conceptualizan como estructuras de representación que se almacenan en la memoria y se agrupan formando redes interconectadas (asociativas) dentro de las cuales cada imagen o emoción estaría representada como una proposición o conjunto de proposiciones relativas tanto a los estímulos/situaciones («estar cerca de un perro conlleva que te pueda morder o hacer daño») como a las respuestas («no podré soportar estar cerca de un perro pues me pongo muy mal») y a los significados que damos a las situaciones y las respuestas («los perros son un peligro para mi vida», «tengo muchísimo miedo», «no puedo respirar, me estoy ahogando, tengo taquicardia»). Foa y Kozak toman estas ideas de Lang y, tras aplicarlas al miedo psicopatológico y a su modificación mediante el procedimiento de exposición por el que se corrigen las asociaciones y evaluaciones erróneas, comprueban que, exposición tras exposición, no se confirman las asociaciones previamente establecidas y guardadas en la memoria («la gente está contenta con los pe© Ediciones Pirámide / 117 rros», «los perros son cariñosos con sus dueños, no me va a pasar nada, ya no estoy nerviosa, no tengo taquicardia, ni opresión torácica o sensación de ahogo, etc.», «los perros no son peligrosos»). En un principio, las respuestas indicarán activación (sensibilización) y después reducción (habituación) de su intensidad tanto en la misma sesión como en sesiones sucesivas. Debido a que este procedimiento podría verse afectado o interferido por variables como la distracción, se requiere que el paciente/cliente no utilice respuestas de evitación o escape. Podría suceder que, mientras está con el perro, se imagine que está tocando un peluche, escapando de la situación, impidiendo de este modo que desaparezcan las respuestas de ansiedad y, por tanto, el reprocesamiento emocional de las situaciones a las que está expuesto. Por tanto, para resumir diremos que en la exposición gradual se confronta sistemática y repetidamente a estímulos que elicitan respuestas de ansiedad (de menor a mayor intensidad), impidiendo el escape y la evitación, en varias sesiones de tratamiento. En la inundación se expone de forma máxima a estímulos que provocan una alta intensidad de malestar, impidiendo igualmente el escape y la evitación y finalizando la sesión cuando la intensidad del malestar ha desaparecido. 5.2. PROCEDIMIENTO DE LA EXPOSICIÓN GRADUAL 5.2.1. Fase psicoeducativa Tras las primeras entrevistas y la recogida de información relevante del problema del paciente/ cliente, el psicólogo le explicará qué le sucede, por qué, qué procedimiento terapéutico van a seguir y cuál es el fundamento teórico de la exposición. Hará hincapié en la importancia de no llevar a cabo respuestas de evitación/escape ante el estímulo condicionado con el fin de que pueda comprobar que el estímulo aversivo no se presenta (EI). Le explicará los motivos por los que la exposición repetida y sistemática reduce el miedo, 118 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos destacando la sensación de control de la situación, la no aparición de las respuestas condicionadas de miedo ni de los peligros esperados. Algunas de las variables a tener en cuenta cuando se lleve a cabo la exposición serán la motivación del paciente/cliente para enfrentarse a estímulos que elicitan altas respuestas de ansiedad, el tiempo disponible para llevar a cabo el tratamiento, la tasa de habituación, la premura en conseguir los resultados (piénsese en el caso de que nuestro paciente/cliente sea veterinario y tenga que seguir trabajando en la clínica con los perros), etc. (completar la información con el apartado 4.2.2 del capítulo 4). 5.2.2. Fase de entrenamiento en el contexto terapéutico Esta fase consta de los siguientes pasos: 1.Elaboración de un listado de situaciones evocadoras de respuestas de ansiedad. 2.Exposición prolongada con prevención de respuestas. laboración de un listado de situaciones evocaE doras de ansiedad Es muy importante para el éxito de la intervención que el psicólogo haya identificado el miedo que presenta el paciente/cliente. En concreto, debe conocer: 1.El/los estímulo/s temidos (el perro). 2.Las consecuencias temidas (por ejemplo, moder, arañar, sufrir cualquier daño, etc.). 3.Las respuestas de escape y de evitación (no pasar por la calle en la que sabe que hay perros, salir al jardín con un palo, salir corriendo si ve algún perro, etc.). 4.Los desencadenantes de la ansiedad (oír un ladrido, escuchar al vecino hablar con el perro, conocer la hora en que el vecino lo saca a pasear, pasar por la calle en la que cree que hay perros, etc.). Se elaborará una lista específica en la que se encuentren las situaciones más temidas por el paciente/cliente. Estas situaciones se ordenarán de forma jerárquica en función del grado de ansiedad. Cada situación debe ser evaluada por el paciente/cliente en una escala subjetiva de ansiedad (véase el apartado 4.2.3.1 del capítulo 4). La jerarquía podrá ser, como vimos en el apartado 4.2.3.3 del anterior capítulo, temporal, espacial, temática o mixta. A continuación, presentamos en la tabla 5.1 un posible listado de situaciones que podríamos emplear para el tratamiento del caso que estamos comentando. En la jerarquía real debemos tener en cuenta algunas de las siguientes características: raza, distancia, sujeción del animal (atado o no), lugar en que está el perro, conocimiento del perro por el paciente/cliente, etc. Exposición gradual con prevención de respuesta La exposición masiva y prolongada incrementará su eficacia si el psicólogo modela los primeros acercamientos al estímulo fóbico junto con el paciente/cliente. En el caso que estamos presentando, el psicólogo le acompañará y actuará de modelo de afrontamiento mastery (con éxito). Antes de intervenir, debemos controlar las respuestas del perro al que se enfrentará el paciente/ cliente, al igual que prevenir las respuestas de escape o evitación de este último. Sería contraproducente que el perro reaccionara de forma violenta durante la intervención, pues podría producirse un nuevo condicionamiento con repercusiones más graves para nuestro caso. Ninguna de las exposiciones a los ítems de la jerarquía debe finalizar mientras el paciente experimente un alto nivel de ansiedad. Si ello ocurriera, deben reanudarse las prácticas de exposición cuanto antes, revisando la intensidad del ítem. De igual modo, el paciente/cliente debe saber que el tratamiento no siempre funciona de forma lineal, sino que puede haber altibajos durante el proceso. La exposición gradual consiste en que i) el paciente/cliente se enfrente repetidamente a las situaciones que le provocan miedo durante perío© Ediciones Pirámide La inundación y otras estrategias de aplicación del principio de exposición / 119 TABLA 5.1 Jerarquía de fobia a los perros 1. Oír el ladrido de un perro cerca. 2. Ver al vecino con su perro paseando por el jardín (estando el paciente/cliente en la puerta de su casa). 3. Salir al jardín cuando el vecino está con el perro a 10 metros. 4. Salir al jardín cuando el perro está solo y atado, sin el vecino, a 10 metros. 5. Estar en el inicio de la calle en la que suele haber perros paseando con sus amos. 6. Pasar por la calle en la que hay perros con sus amos. 7. Salir al jardín y acercarse a cinco metros del perro del vecino mientras éste lo sujeta. 8. Acercarse a un metro del perro del vecino que está atado. 9. Tocar el lomo al perro del vecino estando éste presente. 10. Tocar el lomo al perro del vecino sin estar éste presente. 11. Dejarse chupar la mano por el perro del vecino. 12. Acercarse a 5 metros a un perro (pastor alemán) atado que está en la calle con su amo. 13. Acercarse a medio metro a un perro (pastor alemán) atado que está en la calle con su amo. 14. Tocar el lomo de un perro (pastor alemán) que está en la calle con su amo. dos de tiempo hasta que se produzca la habituación y disminuya la intensidad de las respuestas de ansiedad en sus tres sistemas de respuesta, así como ii) impedir su respuesta de escape ante la situación ansiógena. Conviene indicar al paciente/cliente que, una vez que inicie la sesión de tratamiento, no la podrá abandonar hasta que el psicólogo lo considere conveniente, ya que si lo hiciera podría producirse un incremento de los niveles del patrón de respuestas de ansiedad (sensibilización). A continuación, se expone la primera sesión de tratamiento del caso de fobia a los perros, tratado con exposición gradual en vivo. La sesión se llevó a cabo en la consulta. En la habitación contigua al despacho se colocó un perro que tenía que ladrar cuando el amo se lo indicara. El paciente/cliente no veía al perro, sólo oía los ladridos al otro lado de la puerta, y sabía que ésta no se iba a abrir. Se pidió al paciente que escuchase los ladridos e indicara la intensidad de ansiedad que le producía. A los 5 minutos de la exposición, el paciente informó que la intensidad había disminuido bastante (20 USA). A los 10 minutos, indicó que no sentía ansiedad (desaparecieron la taquicardia y la sudoración y aparecieron pensamientos tales como: «el perro no es peligroso, no va a entrar en la habitación, estoy tranquila...»). © Ediciones Pirámide Cada uno de los ítems de la jerarquía debe ser expuesto varias veces hasta que el paciente/cliente comunique que la intensidad de las respuestas de ansiedad ha disminuido o desaparecido por completo. Cuando esto suceda, se instará al paciente/cliente a que continúe con la siguiente situación de aproximación al estímulo fóbico. La sesión de intervención terminará cuando el nivel de ansiedad se haya reducido dos tercios del valor más alto, o cuando haya desaparecido por completo. Veamos a continuación qué parámetros hemos de tener en cuenta en esta fase. Parámetros de las sesiones Los parámetros a tener en cuenta en la planificación de las sesiones de exposición son los siguientes: duración de la exposición, frecuencia o periodicidad de las sesiones y gradiente de la intensidad al estímulo fóbico. a) Duración. En relación con el tiempo necesario para producir la habituación, entre los investigadores existe el acuerdo de que, por término medio, las sesiones deben programarse con una duración mínima de una hora y máxima de dos. No obstante, la mayor o menor duración vie- 120 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos ne determinada por variables tales como la cronicidad, el tipo de respuesta problema y el tipo de técnica que utilicemos (exposición gradual o inundación). No obstante, la duración debe ser la mínima para que se produzca un decremento importante de la intensidad de las respuestas de ansiedad (exposición gradual) o su eliminación (inundación). b) Frecuencia o periodicidad de las sesiones. Las sesiones de exposición a los ítems de la jerarquía frecuente y masiva son más eficaces que las espaciadas en el tiempo. En la exposición gradual se recomienda sesiones frecuentes, ya que se obtienen mejores resultados que con las sesiones espaciadas. Lo ideal sería comenzar con sesiones masivas y prolongadas en las fases iniciales del tratamiento para maximizar el proceso de extinción, echando por tierra así las expectativas de resultados catastróficos, para pasar después a una exposición espaciada en el tiempo que permita consolidar los resultados (Craske y Mytkoski, 2006). c) Gradiente de intensidad. Se ha discutido si la exposición al estímulo debe ser gradual (exposición gradual) o brusca (inundación). El ritmo de aproximación parece depender de la actitud del paciente/cliente, del tiempo disponible y de la tasa de habituación. No obstante, se aconseja decantarse por la exposición gradual que conlleva un menor malestar para el paciente/cliente (Díaz, Ruiz, Villalobos y González, 2012). Parámetros del paciente/cliente Los parámetros del paciente/cliente a tener en cuenta son los siguientes: a) Grado de activación neurovegetativa. Se trata de una variable poco importante en el resultado final del tratamiento. Si la ex­ posición al estímulo temido se mantiene constante, la intensidad de las respuestas de ansiedad disminuirá. El problema principal se presenta con la ansiedad anticipatoria, ya que ésta es la que puede impedir que el paciente/cliente se aproxime y emita respuestas de evitación. Si nuestro paciente/cliente está pensando en que verá al perro, la intensidad de la ansiedad aumentará aunque no esté el animal presente. Por tanto, es muy importante ayudar a manejar la ansiedad anticipatoria cuando estamos en la fase de exposición. b) Intensidad de la atención. Para que la exposición sea eficaz es necesario que el paciente/cliente preste atención a los estímulos temidos. Según Foa y Kozak (1986), la información emocional del miedo tiene que activarse en la memoria afectiva, procesarse y habituarse. La mera exposición física al estímulo no sería suficiente. Si se produjera una disociación (escape cognitivo) o respuestas de escape (llevar un palo para darle al perro si se acerca, estar en la puerta de la casa viendo al perro pero centrando su atención en los árboles del jardín), la eficacia del tratamiento disminuiría o, incluso, podría ser ineficaz. c) Intensidad de la motivación. Los pacientes/ clientes que van a ser sometidos a una exposición intensiva (inundación) deben tener un alto grado de motivación, ya que la intensidad de las respuestas de ansiedad será alta, y experimentarán gran malestar. No obstante, como hemos mencionado anteriormente, debemos tener en cuenta otras variables a la hora de elegir la inundación o la exposición gradual (por ejemplo, la intensidad de las respuestas de ansiedad que puede soportar el paciente/cliente). En ocasiones, un gradiente más lento y prolongado en la exposición puede facilitar la intervención (exposición gradual). La figura 5.2 presenta los parámetros más relevantes de cara a la eficacia del procedimiento de la exposición. © Ediciones Pirámide La inundación y otras estrategias de aplicación del principio de exposición Mayor duración Mayor frecuencia Mayor intensidad Mayor atención al EC Mayor motivación / 121 Mayor eficacia exposición Figura 5.2.—Variables relevantes implicadas en la eficacia del procedimiento de la exposición. 5.2.3. Fase de aplicación al ambiente natural (tareas para casa) Un elemento clave de las técnicas derivadas del principio de exposición es la repetición de las situaciones tratadas en la clínica en el contexto natural. Ello conllevará la consolidación y generalización de los avances. Se animará a los pacientes/clientes a que practiquen la exposición en la mayor variedad de situaciones, contextos y diversidad de estímulos siempre que hayan sido superados en la consulta. Al paciente anterior lo podríamos entrenar para que llevase a cabo la siguiente situación en casa. La sesión se llevó a cabo en la casa del paciente. Hablando previamente con el vecino, se le indicó que paseara a su perro por el jardín comunitario durante unos 30 minutos. El paciente estaba junto a la puerta de su casa. El perro estaba atado. El paciente debía mirar al perro e indicaría la intensidad del malestar que le producía esta situación. A los 10 minutos de la exposición, el paciente informó de que su intensidad había disminuido bastante (20 USA). A los 15 minutos, indicó que no sentía ansiedad. Estas tareas conllevan la posibilidad de que el paciente/cliente pueda recibir refuerzo del psicólogo o del coterapueta como complemento a la exposición. Se considera que «las tareas para casa» han de ser cuidadosamente planificadas por el psicólogo y siempre pactadas con el paciente/ © Ediciones Pirámide cliente. En general, con independencia de la fase y modalidad dentro del procedimiento de la exposición gradual, distintos estudios han señalado la importancia de que, al final del tratamiento, el psicólogo dedique alguna de las últimas sesiones a la prevención de recaídas (véase el anexo 1 en este capítulo, p. 129). En la siguiente página podrán visualizar un caso de exposición con prevención de respuesta en un caso con trastorno obsesivo-compulsivo: www.dailymotion.com/video/x7eydx_toc-nellyterapia-de-e. 5.3. VARIANTES Se han diseñado diferentes variaciones en la aplicación del principio de exposición atendiendo a distintas variables: —Según sea la presentación del estímulo/situación aversiva. La aplicación del principio de exposición puede realizarse en vivo, en imaginación, virtual, grabada o filmada, etc., o una combinación de ellas. • En vivo (comentada en el apartado anterior). Frente a la exposición en imaginación, representa una de las dicotomías más investigadas en el campo de este procedimiento. Los datos, en líneas generales, avalan que cuanto más cercana sea la 122 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos práctica de exposición al estímulo real, mejores resultados podemos esperar. De hecho, la exposición en vivo es considerada el tratamiento más potente para las fobias específicas (Barlow, Esler y Vitali, 1998). No obstante, existen excepciones en aquellos casos en que la exposición real sea difícilmente manipulable por parte del psicólogo (v. gr., miedo a las tormentas, miedo a viajar en avión, etc.). De igual modo, hemos de considerar la exposición en imágenes en aquellos casos en los que el paciente/cliente muestre serias reticencias al tratamiento de exposición en vivo. • En imaginación. El primer paso será evaluar si el paciente/cliente es capaz de imaginar las situaciones adecuadamente. Con este fin, el psicólogo le presentará estímulos neutros tales como imaginar que va caminando por la calle para, a continuación, pedirle que narre la escena con todo lujo de detalles a fin de corroborar que las imágenes mentales «reproducen» la situación real y generan las emociones esperadas por el psicólogo. En todo caso, remitimos al lector al apartado 4.2.3.4 del capítulo 4, en el que se recoge detalladamente cómo proceder para la evaluación de la capacidad de imaginación, así como los pasos a seguir si se presentan problemas en el proceso de imaginación. Una vez que se ha comprobado que el paciente/cliente muestra habilidades para imaginar las escenas presentadas, se le indica que se siente cómodamente y cierre los ojos pero sin relajarse. Acto seguido, el psicólogo describirá con la mayor exactitud posible la situación temida. Cada ensayo habrá de durar necesariamente hasta que desaparezca la intensidad de las respuestas de ansiedad o se alcancen intensidades inferiores al 25%-30% de las experimentadas al inicio del tratamiento. Por otra parte, el psicólogo irá repitiendo, una y otra vez, la situación y, de vez en cuando, pre- guntará al paciente/cliente sobre algún aspecto de la situación imaginada con el fin de cerciorarse de que no esté introduciendo ningún elemento extraño a los programados previamente. • Enriquecida. La utilización de material grabado (diapositivas, fotos, dibujos, grabaciones, etc.) para el desarrollo de la exposición resulta de gran ayuda para facilitar la recreación del estímulo aversivo y es una alternativa a las anteriores (en vivo e imaginación). • Realidad virtual. Recientemente, la exposición gradual mediante realidad virtual está siendo utilizada como alternativa a la exposición en vivo (acrofobia, aracnofobia, fobia a viajar en avión, etc.). Presenta como ventaja la recreación de un entorno cercano al real cuando no es accesible el estímulo o existe rechazo a la exposición en vivo (Botella, Quero, Serrano, Baños y García-Palacios, 2009). Se distingue del sistema multimedia en la medida en que el paciente/cliente no es un mero espectador, sino que participa en el contexto, está integrado en él. Presenta algunas desventajas, como el alto coste del hardware y del software o la dificultad de algunos pacientes/clientes para sentirse verdaderamente inmersos en el contexto virtual. • Exposición narrativa. Foa y Rothbaum (1998) incluyen este tipo de exposición en el tratamiento del estrés postraumático con el fin de producir la activación y modificación de la estructura de sus pensamientos y emociones. El psicólogo pide al paciente/cliente que relate en primera persona, con los ojos cerrados, lo que recuerda de la situación ansiógena. Estas sesiones se graban y repiten para que la persona las escuche entre sesiones. Se ha utilizado en el tratamiento del estrés postraumático y en el de biblioterapia aplicada al suicidio (véase Vila y Fernández-Santaella, 2004). © Ediciones Pirámide La inundación y otras estrategias de aplicación del principio de exposición —Según el número de destinatarios. La aplicación puede ser individual o grupal. • Individual. La aplicación a un solo paciente/cliente al que se adapta el tratamiento. • Grupal. La planificación y evaluación de las sesiones de exposición pueden llevarse a cabo en un contexto grupal, manteniendo siempre la exposición individual. Suele utilizarse para optimizar el tiempo de intervención al trabajar con pacientes/ clientes con problemas similares que se pueden beneficiar de la retroalimentación entre ellos. —Según la persona que lleva a cabo la exposición. La exposición puede ser aplicada por un profesional, por un coterapeuta o autoaplicada. • Exposición mediada por un profesional psicólogo. Los datos indican que los programas asistidos por psicólogos son más eficaces que los de autoayuda (Hellstrom y Óst, 1995), ya que éstos conocen los objetivos a alcanzar, los estímulos evitados y las respuestas de escape del paciente/cliente. Además, la presencia del psicólogo puede ser un factor motivacional facilitador del progreso en la intervención. • Exposición mediada por coterapeuta. Es muy útil en la fase de exposición y práctica en el contexto natural. El psicólogo suele entrenar a un amigo, pareja, etc., para que guíe la exposición en dicho contexto, refuerce los logros registrándolos y proporcione igualmente información sobre las dificultades del paciente/ cliente en las sesiones de exposición. En el caso mencionado sobre fobia a los perros, se entrenó a la pareja del paciente/ cliente para que guiara las sesiones de exposición en el contexto natural y anotara la intensidad de las respuestas de © Ediciones Pirámide / 123 ansiedad informadas por su pareja. No obstante, existe el inconveniente de que la presencia del coterapeuta o paraprofesional pueda producir un grado de seguridad que le impida vivir realmente la situación en primera persona. Por ello, con el tiempo, el coterapeuta debe desvanecerse para pasar a la autoexposición. • Autoexposición. El éxito de la autoexposición radica en el protagonismo del paciente/cliente y la atribución de sus éxitos a sí mismo. Pretende reducir la dependencia del paciente/cliente del psicólogo, acortar el tiempo de dedicación por parte de éste con la disminución de los costes y fomentar los resultados terapéuticos, pero exige: i) establecimiento de metas realistas, ii) identificación de las respuestas problemáticas, iii) realización de prácticas regulares de autoexposición, iv) evaluación de la reducción de la intensidad de ansiedad y v) planificación de los contratiempos. Uno de los peligros más importantes es la reducción gradual del tiempo dedicado a la práctica cuando los objetivos inmediatos se han conseguido, sin haber llegado a consolidar y generalizar las respuestas adaptativas. —Según la complejidad del programa. Las técnicas derivadas del principio de exposición pueden aplicarse de forma aislada o combinadas con técnicas de otros enfoques (aprendizaje social, principios operantes, etc.). • Exposición aislada. Se aplican al paciente/cliente sólo las técnicas derivadas del principio de exposición en sus diferentes variantes. • Exposición combinada. Se ha podido comprobar que el modelado sin exposición por parte del paciente/cliente es ineficaz. Por otro lado, se considera adecuado ir reforzando los logros de la exposición, aunque el reforzamiento aislado tampoco sería adecuado para conseguir la desensi- 124 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos bilización y/o habituación del sujeto al estímulo aversivo. De igual modo, se ha estudiado el efecto de las técnicas cognitivas en el campo de las fobias o problemas de ansiedad, técnicas que han contribuido al cambio de los patrones de pensamiento, insistiendo en la diferencia entre pensamientos realistas e irrealistas o la diferencia entre posible y probable. Los resultados informan de que las téc- nicas cognitivas producen resultados cuyos efectos son inferiores a los generados por la exposición gradual, e incluso llegan a indicar que no aportan ningún componente aditivo al tratamiento (Capafons, 2001). La tabla 5.2 ofrece una síntesis de las características básicas de las distintas variantes del principio de exposición. TABLA 5.2 Variantes del principio de exposición Presentación del estímulo En vivo El paciente/cliente se enfrenta al estímulo real temido. Imaginación Los estímulos/situaciones temidos/as son presentados/as en imaginación con la mayor exactitud posible. Enriquecida Se utilizan elementos que facilitan la recreación del estímulo aversivo (fotografías, diapositivas, grabaciones de audio, etc.). Realidad virtual Recrea un entorno cercano al real. El paciente/cliente se integra en el contexto. Narrativa La exposición se hace mediante el relato vivencial del propio paciente/cliente de las situaciones traumáticas vividas. Número de destinatarios Individual La aplicación se adapta y lleva a cabo con el paciente/cliente individual. En grupo La aplicación se realiza en el formato de grupo. Persona que lleva a cabo la exposición Profesional Las sesiones de exposición son diseñadas y guiadas por un psicólogo. Coterapeuta Las sesiones de exposición son guiadas por un paraprofesional o coterapeuta. Autoexposición Las sesiones de exposición son autoaplicadas. Complejidad del programa Exposición aislada El paciente/cliente es tratado con procedimientos de exposición. Exposición combinada Junto a las técnicas de exposición, se utilizan otras intervenciones derivadas de diferentes enfoques (aprendizaje social, cognitivas, operantes, etc.). © Ediciones Pirámide La inundación y otras estrategias de aplicación del principio de exposición 5.4. ACTIVIDADES 5.4.1. Construcción del glosario conceptual Siguiendo el modelo del ejemplo del capítulo 1, busque y anote en su glosario personal, al menos, el significado de los siguientes términos: habituación, sensibilización, inundación, exposición intensiva, exposición enriquecida, escape, evitación, gradiente de intensidad y exposición narrativa. Recuerde que puede añadir todos aquellos conceptos que tanto en la lectura del capítulo como en otras relacionadas con la materia le fueran desconocidos. 5.4.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema —Analice las diferencias entre escape-evitación. —Indique las ventajas e inconvenientes de la inundación frente a la densensibilización sistemática y la exposición gradual. —Señale las diferencias entre inundación y exposición gradual. —¿En qué ocasiones sería recomendable utilizar la exposición gradual frente a la inundación? Busque ejemplos concretos. —Explique por qué la intensidad de la atención es importante para que la inundación sea eficaz. —Describa un ítem de mínima y otro de alta intensidad de ansiedad en una persona con miedo a los ascensores. —Diseñe el procedimiento de una exposición gradual en el caso de un adolescente con fobia a los ratones. —Diseñe el procedimiento de la inundación en el caso mencionado en el ejercicio anterior. —Busque ventajas e inconvenientes de una exposición llevada a cabo por un psicólogo frente a la realizada por un coterapeuta o paraprofesional. © Ediciones Pirámide / 125 —¿Cuándo utilizaría la exposición en grupo? —Presente un ejemplo de autoexposición a alguna situación o estímulo que usted tema. —Busque mediante Google Académico ejemplos en los que se ha utilizado la exposición gradual y la inundación. —Analice en los ejemplos encontrados las principales diferencias en el procedimiento de aplicación atendiendo a la técnica empleada. 5.4.3. Ejemplos de la vida cotidiana Usted está en casa viendo la televisión. Están retransmitiendo, una y otra vez, un atentado y mostrando imágenes duras. Al principio, siente mucho malestar, pero, tras dos horas sentado, y habiendo visualizado la misma noticia quince veces, ha dejado de sentirlo. ¿Qué variables cree que han influido en la disminución del malestar? ¿Qué proceso se ha podido producir en usted para dejar de sentir el malestar? Por la noche, se va a la cama y en las ensoñaciones le vienen imágenes del atentado que ha visto por la mañana. Al día siguiente no quiere ver las noticias ni nada relacionado con violencia, catástrofes ni muerte. ¿Qué tipo de respuesta está dando? ¿Qué consecuencias puede tener si deja de ver las noticias de la televisión durante un cierto tiempo? Busque otros ejemplos en la vida real en la que aparezcan algunos de los conceptos/principios estudiados en el tema. 5.4.4. Reconstrucción de una intervención psicológica de caso único Por favor, lea atentamente la descripción que le presentamos a continuación. Despues, siguiendo el esquema y las instrucciones del anexo I, intente contestar para este caso las preguntas que allí se le formulan. Como le ocurrirá que algunas de las preguntas no se podrán responder con la información que aquí le incluimos, reconstruya el 126 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos caso, es decir, utilice su imaginación para completar la información que se le proporciona incorporando la que necesite para poder responderlas. «María, 35 años, maestra, presenta fobia a los perros. Su problema se inició hace cinco meses, cuando el perro de su vecino le arañó y ladró fuertemente. El episodio sucedió del siguiente modo: cuando el perro estaba comiendo, María, queriendo jugar con él, le tiró del rabo. Esa tarde, María repitió la misma respuesta de forma insistente pero, de repente, el perro, sin indicar ninguna señal, se dio la vuelta y comenzó a ladrarle abalanzándose sobre ella y arañándole en la cara. En aquel momento la paciente se quedó totalmente paralizada por el miedo pensando que la iba a matar. A partir de entonces, comenzó a presentar respuestas de evitación y escape de este perro en concreto y de cualquier otro y a pensar que «estos animales son muy peligrosos y traicioneros». Actualmente, no sale al jardín por el que pasea el vecino con el perro que la atacó; si está en el jardín y es la hora del paseo del perro, se marcha corriendo a su casa. Cuando sale de casa, camino del colegio, va con un palo en la mano por si encuentra a algún perro. Está hipervigilante por si oye algún ladrido y, si esto ocurre, se pone en marcha todo su sistema de alarma, de modo que aparecen respuestas de ansiedad excesivas, como hiperventilación, taquicardia, sensación de hormigueo, dificultad para correr, etc. Sus miedos han ido en aumento, no quiere salir a pasear sola ni ver a ningún perro, aunque sea pequeño y conocido. Sus respuestas de ansiedad se manifiestan aunque no vea el estímulo temido, sino con sólo oír un ladrido, escuchar un sonido como de estar escarbando en el jardín, escuchar la voz de su vecino llamando a su perro, etc. No presenta ningún otro tipo de fobias ni problemas de ansiedad o del estado de ánimo. Vive con su pareja y un hijo de 2 años. Las discusiones con su marido son cada vez más frecuentes, ya que él cree que no está beneficiando al niño porque éste está aprendiendo a tener miedo a los perros. Debido a que los miedos, las respuestas de evitación y escape (llevar un palo en la mano cada vez que sale a la calle) van en aumento, ha decidido consultar con un psicólogo. Nos indica que sólo sale a la calle sola para ir al trabajo. Cuando va a comprar, a la peluquería, etc., debe acompañarla su pareja. Ha dejado de sacar al niño al parque, haciéndolo su marido. Si ve a un perro, corre hasta llegar a casa o meterse en un lugar seguro. El nivel de ansiedad que siente ante el estímulo fóbico es de 9/10 sobre 10. Piensa que no podrá superar lo que le ocurre, y, aunque le parece absurdo, le resulta incontrolable. Evita una media de diez situaciones diarias. Su nivel de malestar aumenta con la cercanía del animal, si éste no está atado, si va con dueño desconocido, si está sola, si el perro es grande. Sus miedos son a que le muerda, a quedarse paralizada sin poder correr o defenderse, a que muerda a su hijo, a que le arañe, etc.». CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN Lea atentamente cada una de las afirmaciones que le proponemos para que se evalúe en relación con algunos de los contenidos de este capítulo. Una vez leída cada una, razone pormenorizadamente por qué piensa que es verdadera o falsa («V» o «F» en las soluciones); si dispone de tiempo, hágalo por escrito. Sólo después de tener muy claro por qué su elección es la correcta (y no la alternativa), anótela a la derecha del último renglón de cada propuesta. Luego contraste su respuesta con la de las soluciones para este capítulo. 1. La implosión aplica al ser humano los principios y procedimientos de extinción utilizados con éxito en la psicología experimental animal. 2. Las técnicas de inundación tienen su origen en los estudios realizados sobre las respuestas de evitación. © Ediciones Pirámide La inundación y otras estrategias de aplicación del principio de exposición 3. El modelo de habituación dual mantiene que la ausencia de la respuesta de escape se debe a la existencia de una respuesta que compite con ella. 4. La importancia de las estructuras de representación en la adquisición del miedo es desarrollada por el modelo de habituación dual. 5. La jerarquía de estímulos en la exposición gradual debe comenzar con un ítem de intensidad 100 USA. 6. Las exposiciones a los ítems de la jerarquía deben finalizar cuando éste experimente una alta intensidad de ansiedad. / 127 7. La duración máxima de las sesiones de inundación en la clínica debe ser de 40 minutos. 8. Para que la exposición sea eficaz, es necesario que el paciente/cliente preste atención a los estímulos temidos. 9. La autoexposición pretende reducir la dependencia del paciente/cliente, aumentar el tiempo de dedicación por parte de éste al tratamiento, disminuir los costes e incrementar los logros terapéuticos. 10. La exposición narrativa se utiliza en el tratamiento del estrés postraumático. LECTURAS RECOMENDADAS Bados, A. y García-Grau, E. (2011). Técnicas de exposición. http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/ 18403/1/T%C3%A9cnicas%20de%20Exposici %C3%B3n%202011.pdf. En este excelente documento los profesores Bados y García-Grau hacen un recorrido muy completo por el concepto de exposición y su aplicación en distintos formatos y a distintos problemas. Capafons, J. I. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para las fobias específicas. Psicothema, 13, 447-452. Este artículo presenta las formas de intervención sobre las fobias específicas más investigadas. Varios estudios muestran una importante convergencia en señalar que el tratamiento de elección es la exposición gradual al estímulo fóbico. Las terapias cognitivo-comportamentales obtienen también resultados satisfactorios, así como el tratamiento de exposición a través de realidad virtual. Carnwath, T. y Miller, D. (1989). Psicoterapia conductual en asistencia primaria: manual práctico. Barcelona: Martínez Roca (original de 1986). El texto posee un carácter fundamentalmente aplicado de gran utilidad para modificadores de conducta. El capítulo 7, destinado a las técnicas de exposición, hace referencia a la inundación. Los autores revisan las técnicas derivadas del principio de exposición, sus características diferenciadoras y la idoneidad de cada una de ellas en función del análisis del caso. Lamontagne, Y. (1981). Implosión e inundación. En R. Ladoucer, M. A. Bouchard y L. Granger (eds.), Principios y aplicaciones de las terapias de la conducta (pp. 87-107). Madrid: Debate (original de 1977). Este autor describe el tratamiento de la inundación e implosión, centrándose sobre todo en el primero. Presenta en primer lugar las bases teóricas y experimentales para pasar a comentar el proceso de la inundación. Revisando las investigaciones clínicas del tratamiento de fobias específicas y agorafobia, concluye que la modalidad en vivo obtiene mejores resultados que la modalidad en imaginación. Evalúa cómo afecta a la efectividad de la técnica el tiempo de duración de las sesiones y del tratamiento en conjunto. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Barlow, D. H., Esler, J. L. y Vitali, A. E. (1998). Psychosocial treatments for panic disorders, phobias, and generalized anxiety disorder. En P. E. Nathan © Ediciones Pirámide y J. M. Gorman (eds.), A guide to treatments that work (pp. 288-318). Oxford: Oxford University Press. 128 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos Baum, M. (1968). Efficacy of response prevention (flooding) in facilitation the extinction of an avoidance response in rates: the effect of overtraining the response. Behaviour Research and Therapy, 6, 197-203. Baum, M. (1970). Extinction of avoidance responding through response prevention (flooding). Psychological Bulletin, 74, 276-284. Botella, C., Quero, S., Serrano, B., Baños, R. M. y García-Palacios, A. (2009). Avances en los tratamientos psicológicos. La utilización de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación. Anuario de Psicología, 40, 155-170. Capafons, J. I. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para las fobias específicas. Psicothema, 13, 447452. Carnwath, T. y Miller, D. (1989). Psicoterapia conductual en asistencia primaria: manual práctico. Barcelona: Martínez Roca (trabajo original publicado en 1986). Chorot, P. (1989). Teoría de la incubación de la ansiedad: descripción y análisis crítico. En B. Sandín y J. Bermúdez (eds.), Procesos emocionales y salud. Madrid: UNED. Craske, M. G. y Mystkowski, J. L. (2006). Exposure therapy and extinction: Clinical studies. En M. G. Craske, D. Hermans y D. Vansteenwegen (eds.), Fear and learning: from basic processes to clinical implications. Washington, DC: APA. Díaz, M. I., Ruiz, M. A., Villalobos, A. y González, M. P. (2012). Terapias y técnicas de exposición. En M. A. Ruiz, M. I. Díaz y A. Villalobos (eds.), Manual de técnicas de intervención cognitivo-conductuales (pp. 191-236). Bilbao: Desclée de Brouwer. Eysenck, H. J. (1968). A teory of incubation of anxiety fear responses. Behavior Research and Therapy, 6, 309-324. Foa, E. B. y Chambless, D. L. (1978). Habituation of subjective anxiety during flooding in imagery. Behaviour Research and Therapy, 16, 391-399. Foa, E. B. y Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99, 20-35. Foa, E. B. y Rothbaum, B. O. (1998). Treating the trauma of rape. Cognitive-behavior therapy of PTSD. Nueva York: Guilford. Hellstrom, K. y Öst, L. G. (1995). One-session therapist directed exposure vs. two forms of amnual directed self-exposure in the treatment the spider phobia. Behaviour Research and Therapy, 33, 959-965. Lamontagne, Y. (1981). Implosión e inundación. En R. Ladoucer, M. A. Bouchard y L. Granger (eds.), Principios y aplicaciones de las terapias de la conducta (pp. 87-107). Madrid: Debate (trabajo original publicado en 1977). Lang, P. J. (1968). Reduction and fear behavior: Problems in treating a construct. En J. M. Shilien (ed.), Research in psychotehrapy, vol. 3. Washington, DC: American Psychiatric Association. Lazarus, A. (1963). The results of behavior therapy in 126 cases o severe neurosis. Behavior Research and Therapy, 1, 69-79. Macià, D., Méndez, F. X. y Olivares, J. (1993). Técnicas de intervención y tratamiento psicológico. Valencia: Promolibro. Meyer, V. (1966). Modification of expectations in cases with obsessional rituals. Behaviour Research and Therapy, 4, 273-280. Mowrer, D. H. (1947). On the dual nature of learning: A reinterpretation of «conditioning» and «problem solving». Harvard Educational Review, 17, 102-148. Olivares, J., Méndez, F. X. y García-López, L. J. (2008). Técnicas de exposición: la inundación. En J. Olivares y F. X. Méndez (eds.), Técnicas de modificación de conducta (pp. 111-132). Madrid: Biblioteca Nueva. Polin, A. T. (1959). The effects of flooding and physical suppresion as extinction techniques on an anxiety motivated avoidance locomotor response. Journal of Psychology, 47, 235-245. Rosa-Alcázar, A. I., Olivares, J. y Rosa, A. (2009). Carlos y su miedo a contaminarse. En A. I. Rosa-Alcázar y J. Olivares (eds.), El trastorno obsesivo-compulsivo en niños y adolescentes (pp. 226-232). Madrid: Pirámide. Solomon, R. L., Kamin y Wynne, L. C. (1953). Traumatic avoidance learning: Adquisition in normal dogs. Psychological Monographs, 67 (número completo). Stampfl, T. G. (1961). Implosive therapy: a learning theory derived psychodinamics therapeutic technique. En Lebarda y Dent (eds.), Critical issues in clinical psychology. Nueva York: Academic Press. Stampfl, T. G. y Levis, D. J. (1967). Essentials of implosive therapy: A learning theory based psychodinamic behavioral therapy. Journal of Abnormal Psychology, 72, 469-503. Vila, J. y Fernández-Santaella, M. C. (2004). Tratamientos psicológicos. La perspectiva experimental. Madrid: Pirámide. Watts, F. N. (1979). Habituation model of systematic desensibilization. Psychological Bulletin, 86, 627-637. © Ediciones Pirámide La inundación y otras estrategias de aplicación del principio de exposición ANEXO I. Instrucciones para la prevención de recaídas ¿Ha escapado o evitado una situación que teme porque le ha desencadenado respuestas de ansiedad de elevada intensidad y éstas le han producido un intenso malestar? NO SÍ ¿Cómo se ha sentido? ¿Cómo se ha sentido? BIEN MAL ¡Enhorabuena! Felicítese y si puede otórguese algo. MAL Ponga en marcha lo aprendido y expóngase a las situaciones temidas, analizando las variables que han influido en la recaída. No se preocupe, los primeros pasos son los más complejos. Recordemos lo aprendido y volvamos a ponerlo en práctica. BIEN Está evitando o escapando de la situación. Ello incrementará su problema. Póngase en contacto con su psicólogo(a). © Ediciones Pirámide / 129 Parte CUARTA Técnicas y tratamientos cuyo fundamento se encuadra en el condicionamiento instrumental u operante Técnicas y tratamientos operantes (I): desarrollo y mantenimiento 6 OBJETIVOS Objetivo general — Conocer los principales principios del condicionamiento operante y las intervenciones derivadas de él centradas en la adquisición, aumento y/o mantenimiento de las respuestas. Objetivos específicos — Conocer los fundamentos teóricos y los principios del condicionamiento operante. — Relacionar las principales intervenciones utilizadas en la adquisición, aumento y/o mantenimiento de respuestas. — Conocer las fases y procedimiento de aplicación del reforzamiento positivo y negativo. — Profundizar en las técnicas basadas en el reforzamiento positivo, desarrollando sus procedimientos y variantes. — Definir las técnicas derivadas del reforzamiento positivo. — Diferenciar entre moldeamiento, encadenamiento y desvanecimiento. — Aplicar algunas de las técnicas mencionadas a casos concretos. — Distiguir los elementos principales del análisis funcional. © Ediciones Pirámide 6.1. INTRODUCCIÓN En este capítulo nos vamos a centrar en la descripción y clasificación de los principales procedimientos que facilitan la adquisición, el desarrollo y el mantenimiento de las respuestas dentro del enfoque operante. Para ello hemos de distinguir previamente algunos términos que, en ocasiones, pueden confundir al lector. Entendemos por refuerzo el proceso de aprendizaje que aumenta la probabilidad de aparición de una respuesta como consecuencia de su asociación con un cambio estimular. Reforzamiento hace referencia al procedimiento por el que las consecuencias producen el aprendizaje, pudiendo ser por la presentación de estímulos nuevos, agradables (reforzamiento positivo), o por la retirada de estímulos presentes desagradables, aversivos (reforzamiento negativo). Reforzador es el estímulo tangible utilizado para producir el reforzamiento, y puede ser de varios tipos, como veremos en este capítulo. Otro de los conceptos básicos es el de respuesta operante, entendida como la emitida por un ser vivo que produce consecuencias en el medio, el cual, a su vez, puede controlar dicha respuesta. Por ejemplo, si el llanto de un niño (operante) hace que la madre le compre el pastel que desea (efecto), muy probablemente el niño aumentará la duración, la frecuencia y/o intensidad del llanto cada vez que desee comer un pastel (reforzamiento). © Ediciones Pirámide Otras cuestiones que abordaremos en este capítulo y en el siguiente son las relativas a la importancia que tiene este aprendizaje en el mantenimiento y generalización de respuestas. Siguiendo el ejemplo que estamos comentando, si el niño consigue el pastel a través del llanto, podrá seguir utilizando éste cada vez que su madre le impida ver la televisión, salir al parque, montar en bicicleta, etc. (generalización). ¿De qué depende el aprendizaje de estas respuestas? De las consecuencias (y de los antecedentes, como posteriormente comentaremos) obtenidas tras la realización de la respuesta operante. Ahora bien, ¿las consecuencias serán siempre positivas? Sabemos que no. Existen muchos casos en que no siempre se obtiene lo que uno desea. En ocasiones, a una respuesta le sigue una consecuencia desagradable, lo que llevará (en la mayor parte de las ocasiones) a disminuir la frecuencia, intensidad o duración de la respuesta. En este caso diríamos que la respuesta ha sido castigada. Entendemos por castigo la presentación de un estímulo negativo o retirada de un estímulo positivo después de emitir una respuesta de modo que reduce la probabilidad o frecuencia de ésta. El niño que llora o tiene una pataleta porque quiere conseguir algo (operante) y al que su madre, ante ello, le envía a su cuarto (efecto) probablemente disminuirá la frecuencia, intensidad o duración del llanto. Hemos de considerar también que una respuesta puede actuar como consecuencia de la que 136 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos le antecede (envío de la madre a la habitación) y como estímulo de la que le sigue (el niño se calla y se marcha a su cuarto). Además, el control de las consecuencias no es la única fuente de control de las respuestas, ya que éstas se dan en un contexto determinado que se constituye, a su vez, en una fuente de estímulos desencadenantes. Estos estímulos ambientales, antecedentes de la respuesta, pueden llegar también a controlarla, si las consecuencias se producen en su presencia y no en su ausencia. A este tipo de control antecedente se denomina control estimular. Siguiendo con nuestro ejemplo, si el niño llora cuando está en el supermercado con su madre porque sabe que ésta le comprará el pastel, su respuesta está bajo control de los estímulos (en el supermercado y con su madre). Ahora bien, puede suceder que aun sin estar en el supermercado utilice la respuesta de llanto para obtener cosas que desea en cualquier contexto (colegio, casa de los abuelos) y con cualquier persona (padre, los abuelos, los profesores, etc.), produciéndose de este modo la generalización de la respuesta en distintos contextos. Finalmente, cuando una respuesta operante, previamente reforzada, deja de serlo posteriormente, se producirá generalmente su extinción. Si pese a que el niño llore la madre no le hace caso y no consigue el pastel, se reducirá la probabilidad de que siga llorando y es probable que deje de hacerlo. Esto puede ocurrir de forma gradual o abrupta, según las consecuencias que sigan a la respuesta (extinción). Resumiendo, indicaremos que en el modelo del condicionamiento operante existen los siguientes principios básicos: reforzamiento, castigo, extinción y control de estímulos. Las características y efectos sobre la respuesta de estos principios aparecen sintetizados en la tabla 6.1. Skinner (1953) fue el primero en estudiar los principios básicos y procedimientos del condicionamiento operante: reforzamiento, castigo, extinción y control de estímulos. No obstante, uno de los principales antecedentes del enfoque operante es la investigación sobre aprendizaje por ensayo y error llevada a cabo por Thorndike. Éste realizó diversos experimentos en los que encerraba a gatos, perros o pollos en «cajas-problema» y la­ berintos para estudiar cómo los animales aprendían a salir de la situación. Un documental sobre Skinner puede visualizarse en www.youtube.com/ watch%3Fv%3DC_pcfBs6sYw. El experimento de la caja de Skinner aparece en www.youtube. com/watch%3Fv%3Df5IQlr0d8dE. TABLA 6.1 Principios operantes básicos, características y efectos sobre la respuesta Principio básico Procedimiento u operación característica Efectos sobre la conducta Reforzamiento Presentación o retirada de un acontecimiento después de una respuesta. Aumenta la frecuencia, intensidad o duración de la respuesta. Castigo Presentación o retirada de un acontecimiento reforzante después de una respuesta. Disminuye la frecuencia, intensidad o duración de la respuesta. Extinción Cese de la presentación de un acontecimiento reforzante después de la aparición de una respuesta. Disminuye la frecuencia, intensidad o duración de la respuesta anteriormente reforzada. Control estimular o entrenamiento en discriminación Reforzamiento de la respuesta en presencia de un estímulo (ED), pero no en presencia de otro (ED). Aumenta la frecuencia de la respuesta en presencia de (ED) y disminuye en presencia de (ED). © Ediciones Pirámide Técnicas y tratamientos operantes (I): desarrollo y mantenimiento En uno de sus experimentos, Thorndike colocó a unos gatos hambrientos en una caja-problema cerrada cuya puerta se abría al golpear un pestillo situado dentro de la jaula, lo que permitía así al gato acceder a la comida que se encontraba junto a la caja. Cuando introdujo por primera vez a los gatos en la jaula, éstos se agitaban corriendo de un lado para otro buscando la forma de escapar. Transcurrido cierto tiempo, los gatos conseguían salir de la caja tras golpear el pestillo y se les permitía comer. A medida que se repetía esta situación, la respuesta de los gatos fue haciéndose más eficaz, de manera que necesitában cada vez menos tiempo para golpear el pestillo. Los gatos habían aprendido a golpear el pestillo. A este tipo de aprendizaje se le denominó instrumental porque la respuesta del animal actuaba como un instrumento para obtener la consecuencia deseada. Thorndike formuló, entre otros principios, la ley del efecto, según la cual si un movimiento va acompañado o seguido de cerca por la satisfacción del animal, entonces dicho movimiento tenderá a repetirse cuando la situación se vuelva a presentar (visítese http://www.youtube.com/ watch?v=smX9jug1QS8). Años más tarde, Skinner criticó esta explicación del aprendizaje basada en el establecimiento de una conexión que no es públicamente observable y formuló la ley del refuerzo (si una respuesta va seguida de una consecuencia positiva, entonces aumentará la probabilidad de dicha respuesta en una situación similar). Durante la década de 1950 proliferó la investigación operante de labo­ ratorio con animales. A mediados del siglo xx empezaron a aplicarse los principios operantes a la resolución de problemas infantiles, tanto en el ámbito clínico como educativo. Las aplicaciones iniciales del enfoque operante se realizaron en contextos institucionales que permitían un elevado grado de control del ambiente (niños con discapacidad intelectual, psicosis, trastornos de aprendizaje o niños sin problemas). Los principios básicos del condicionamiento operante resaltan la relación funcional entre la respuesta manifiesta y sus determinantes ambien© Ediciones Pirámide / 137 tales, antecedentes y consecuentes. A las respuestas susceptibles de ser controladas mediante la alteración de las consecuencias que les siguen se les llama operantes porque operan en el medio y generan consecuencias. Pero para que una consecuencia altere una respuesta en particular debe ser contingente a su ocurrencia. El cambio conductual sucede cuando ciertas consecuencias son contingentes a la ejecución. El término contingencia se refiere a la naturaleza de la relación entre una respuesta y los acontecimientos ambientales que la siguen. Una consecuencia es contingente sólo cuando se da después de que se ha realizado la respuesta objetivo y no está disponible en otras situaciones. Manejo de contingencias es el término genérico utilizado para referirse a cualquier procedimiento que pretende modificar la respuesta por medio del control de sus consecuencias. El moldeamiento, el desvanecimiento, el encadenamiento, el tiempo fuera de reforzamiento, la economía de fichas, etc., son técnicas de manejo de contin­gencias. 6.2. 6.2.1. REFORZAMIENTO POSITIVO Definición y tipos de reforzadores Un estímulo reforzador es aquel suceso estimular que, cuando se administra tras una respuesta, aumenta la probabilidad de ocurrencia de ésta. Los estímulos reforzadores pueden ser positivos, también denominados recompensa, y negativos. Un estímulo reforzador positivo es un evento que, cuando se presenta inmediatamente después de la respuesta, aumenta su probabilidad de ocurrencia. Una vez que se determina que un evento funciona como reforzador positivo de un paciente/ cliente particular en una situación específica, ese evento se puede utilizar para fortalecer otras respuestas de éste en distintas situaciones. En una situación determinada, un individuo emite una respuesta que se sigue de un reforzador positivo, y entonces es más probable que éste ofrezca la misma respuesta de nuevo cuando se encuentre en una situación similar. El refuerzo positivo debemos utilizarlo cuando: 138 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos 1.Queramos incorporar una nueva respuesta. 2.Deseemos aumentar su frecuencia, intensidad o duración. 3.Pretendamos reducir el efecto de una respuesta incompatible e indeseable. Existen diferentes tipos de reforzadores atendiendo a los siguientes criterios (pueden ampliar su contenido en Olivares, Méndez y Beléndez, 2008). a) Origen del valor reforzante. Los reforzadores pueden ser primarios, secundarios o generalizados. El reforzador primario es aquel estímulo que tiene un valor innato o incondicionado y no es resultado de un aprendizaje previo. Por ejemplo, el alimento o el sueño son reforzadores primarios para personas hambrientas o insomnes. Los reforzadores primarios pueden no reforzar de forma permanente una respuesta y depender de condiciones de privación o saciación. Si se acaba de ingerir alimento, éste carecerá de valor reforzante. Los reforzadores secundarios o condicionados son aquellos que, en principio, fueron neutros pero que por su asociación mediante un proceso de condicionamiento clásico con sucesos reforzantes primarios o secundarios han adquirido valor reforzante. Los reforzadores generalizados son aquellos reforzadores secundarios que se han emparejado con una variada gama de reforzadores primarios y/o secundarios, de los que reciben sus cualidades reforzantes. El dinero es un ejemplo de este tipo de reforzamiento, pero también lo es la atención y aprobación de los demás. En el caso que vamos describiendo, el pastel es un reforzador primario utilizado para mantener o aumentar las respuestas. b) Proceso de reforzamiento. El reforzador extrínseco se refiere a la administración externa y públicamente observable del re- forzamiento. Un ejemplo sería la entrega del pastel por parte de la madre. Los reforzadores intrínsecos hacen referencia a un reforzamiento encubierto; por ejemplo, el sentimiento de bienestar tras haber aprobado un examen. c) Naturaleza. Los reforzadores materiales o tangibles son aquellos estímulos que tienen una entidad física con la que el individuo puede entrar en contacto. Pueden ser alimentos, bebidas, dinero, juguetes y, en general, toda clase de objetos. Tienen como ventajas principales la facilidad de su cuantificación y la posibilidad de la entrega graduada. Los reforzadores sociales son aquellas respuestas que realizan otras personas dentro de un determinado entorno social. Comprenden atención, sonrisas, elogios, comentarios verbales del tipo «eres genial» o «lo has hecho muy bien» y contacto físico como besos, abrazos, caricias, palmaditas, etc. Los reforzadores sociales acontecen de forma natural en la vida diaria y tienen un notable efecto en la respuesta. Los reforzadores de actividad hacen referencia a actividades que resultan placenteras para el paciente/cliente y que, al seguir de manera contingente a una respuesta, aumentan su probabilidad. Ejemplos de reforzadores de actividad son leer, pasear, ir a la playa, jugar al balón, etc. Su utilización se basa en el principio de Premack, que establece que cualquier actividad o respuesta de alta frecuencia puede servir como reforzador para una respuesta de probabilidad de emisión más baja. Este principio facilita identificar actividades reforzantes, puesto que siempre habrá algunas respuestas que las personas emitan con mayor frecuencia. Los reforzadores simbólicos o canjeables se analizarán en el capítulo 7 al presentar la economía de fichas. En la tabla 6.2 se presentan las ventajas e inconvenientes de los distintos reforzadores. © Ediciones Pirámide Técnicas y tratamientos operantes (I): desarrollo y mantenimiento / 139 TABLA 6.2 Ventajas e inconvenientes de estímulos reforzadores según su naturaleza Reforzadores Ventajas Inconvenientes Ejemplos – Gran potencia. – Muy útiles en niños pequeños y con discapacidad intelectual. – Casi universales. – Requieren llegar a un a­ cuerdo para que se administren sólo tras la respuesta deseada. – Interrumpen la aplicación del programa. – Fácil saciación. – Comestibles (chucherías, pasteles, etc.). – No comestibles (juegos, bicicleta, dinero...). – Muy variados. – De fácil elección. – Difícil saciación. – Naturales, poco intrusivos. – Difícil administración en el momento inmediato. – Retraso en el tiempo. – Salir al campo. – Ver la televisión. – Jugar al fútbol. – Ir de compras. – Salir con los amigos. Sociales – Difícil saciación. – Fácil administración. – Promueven la autoestima. – Inducen motivación intrínseca. – No interrumpen el programa. – Son variados y poco costosos. – Fáciles de olvidar por el administrador. – Baja potencia en un principio. – Sonrisa. – Gestos. – Caricias. – Besos. – Comentarios verbales («eres un genio»). – Fácilmente administrables. – Permiten el retraso del reforzamiento natural. – Evitan la saciación. – Uso incorrecto. – Permiten acumulación. – Economía de fichas. Simbólicos o canjeables Materiales Actividad Fuente: modificada de Olivares, Rosa-Alcázar y Olivares-Olivares (2006, p. 192). 6.2.2. Procedimiento El procedimiento para implementar un programa de reforzamiento positivo y potenciar su eficacia consta de tres fases: especificación de la respuesta a reforzar, identificación y selección de reforzadores e implementación efectiva del reforzamiento según diferentes programas (continuo o intermitente). Especificación de la respuesta a reforzar En primer lugar debemos extraer la línea base de la respuesta que deseamos reforzar, según su © Ediciones Pirámide intensidad, frecuencia y/o duración, con el objetivo de poder comprobar posteriormente si nuestra intervención está introduciendo cambios. Por ejemplo, en el caso del niño que todo lo pide con rabietas (llanto, gritos, etc.), reforzaremos que solicite sus deseos de forma correcta (sin gritar, llorar, pegar, diciendo «por favor», etc.). Identificación y selección de reforzadores Los sucesos o eventos que han de servir para aumentar o disminuir la ocurrencia futura de una respuesta son específicos de cada persona. Hemos de ver el tipo de reforzador que utilizaremos. 140 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos Para comprobar que un estímulo es un reforzador tendremos que averiguar que la respuesta que se desea reforzar se incrementa contingentemente a su presentación. Es esencial disponer de un número variado de reforzadores para impedir la saciación y hacer más poderoso el control de la respuesta. Si cuando el niño solicita las cosas de forma adecuada, le felicitamos y éste aumenta el modo correcto de pedir, será el elogio social un reforzador. I mplementación efectiva del reforzamiento y programas de reforzamiento Con el fin de maximizar la efectividad del reforzador, hemos de tener en cuenta las siguientes consideraciones: 1. Administrar el reforzador, en un primer momento, de forma inmediata y contingentemente tras la respuesta que deseamos reforzar. El reforzamiento demorado no es tan efectivo como el inmediato ya que en ese lapso de demora se pueden emitir otras respuestas que también serían reforzadas, con lo que no sólo se reforzaría la respuesta que interesa sino también la intermedia. Es decir, reforzaremos cada vez que, de forma inmediata y contingente, el niño formule de forma adecuada las peticiones. 2. Controlar las contingencias que pueden mantener respuestas que compiten con la que nos hemos puesto como meta. Por ejemplo, si el niño obtiene más beneficio gritando que haciéndolo de forma correcta, no actuará de forma adecuada cuando haga peticiones. 3. Utilizar varios reforzadores de los que carezca el paciente/cliente para evitar la saciedad. Los reforzadores sociales (más naturales) deben acompañar a los reforzadores de otro tipo para promover la generalización y el mantenimiento de los cambios logrados. Si al niño siempre le decimos lo mismo («¡Qué bien lo has hecho!»), quizá llegue un momento en que le dé igual el elogio. 4. Asegurar el control de las fuentes de reforzamiento, evitando que existan contingencias competidoras. Si el niño tiene acceso a los reforzadores de forma no contingente a la respuesta, el programa no funcionará. Por ejemplo, el refuerzo social («¡Qué bien lo has hecho!») dejará de tener efecto como reforzador si cualquier otro agente realiza ese refuerzo ante otras respuestas que no sean la petición adecuada. 5. Estimar la cantidad óptima de reforzador. La decisión sobre la cantidad depende de varios factores: el tipo de reforzador utilizado, el estado de privación/saciedad del paciente/cliente y el esfuerzo que se requiere para dar la respuesta. 6. Ajustarse al programa de reforzamiento fijado. Un programa de reforzamiento es una regla que especifica qué emisiones de una respuesta dada se reforzarán. Los programas de reforzamiento continuo implican reforzar la respuesta objetivo siempre que aparezca, esto es, el refuerzo aparece el 100% de las veces contingentemente a la respuesta. Cada vez que el niño solicita adecuadamente las peticiones, recibirá el refuerzo social. En los programas de reforzamiento intermitente no se refuerzan todas las respuestas-objetivo emitidas. En este caso, la administración del refuerzo se puede basar en un criterio temporal, esto es, depende del transcurso de períodos de tiempo específicos (programas de intervalo) o del número de respuestas emitidas (programa de razón). Los programas de reforzamiento continuo son muy apropiados para enseñar e instaurar una nueva respuesta. Una vez que ésta se ha aprendido, se debería pasar a un reforzamiento intermitente con el fin de simular las condiciones de reforzamiento en el contexto ambiental (véase Olivares, Méndez y Beléndez, 2008, p. 144). © Ediciones Pirámide Técnicas y tratamientos operantes (I): desarrollo y mantenimiento 6.2.3. Técnicas basadas en el reforzamiento positivo Estos procedimientos se fundamentan en la utilización del reforzamiento de forma contingente a la aproximación a una respuesta meta, así como en la extinción de aquellas respuestas que no se dirigen a la respuesta final. Suponen un entrenamiento en discriminación o control de estímulos reforzando los pasos progresivos hacia la respuesta meta en presencia de determinados estímulos discriminativos que, posteriormente, se irán eliminando. Son el moldeamiento, el encadenamiento y el desvanecimiento. 6.2.3.1. Moldeamiento (aproximaciones sucesivas) Definición / 141 do las viejas aproximaciones a esta respuesta. Es una técnica especialmente útil para adquirir nuevas respuestas que se encuentran ausentes o presentes de una forma muy elemental en el repertorio del individuo. En el caso del niño con rabietas, si no sabe pedir nada sin gritar y llorar, tendremos que comenzar reforzando cuando solicite las cosas con lloriqueos, pues ya está conteniendo el llanto, aunque nuestra meta final será que lo realice correctamente: sin llantos ni gritos. Por ello, es importante especificar el objetivo último y los pasos intermedios. Procedimiento Para llevar a cabo el moldeamiento de una respuesta han de ponerse en práctica los pasos recogidos en la tabla 6.3. Variantes También denominado «aprendizaje por apro­ ximaciones sucesivas». Se puede definir como el desarrollo de una nueva respuesta mediante el reforzamiento sucesivo de las aproximaciones más parecidas a la respuesta final o meta, extinguien- Las variantes más utilizadas han sido las siguientes: —I ndividual frente a grupal. El paciente/ cliente puede ser entrenado individualmen- TABLA 6.3 Procedimiento a seguir para llevar a cabo el moldeamiento y ejemplo Objetivos Ejemplo del niño que hace peticiones de forma inadecuada Especificar la respuesta final identificando todas sus características (frecuencia, intensidad, duración). La respuesta meta será que se dirija a los adultos sin llorar, gritar ni imponer, utilizando el «por favor, puedes…» o «¿me puedes...?». Fragmentar la respuesta final en pasos pequeños y fáciles. Se ha de tener en cuenta los repertorios conductuales del paciente/cliente. Si el niño no sabe hacer peticiones, tendremos que ir enseñándole a utilizar «por favor», a controlar el llanto, a emplear un tono de voz adecuado... Elegir la respuesta inicial. Se ha de fijar el punto de partida del entrenamiento mediante la observación del paciente/cliente en su ambiente natural. Nuestro punto de partida será que el niño controle el grito y el llanto, aunque lloriquee. © Ediciones Pirámide 142 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos TABLA 6.3 (continuación) Objetivos Ejemplo del niño que hace peticiones de forma inadecuada Elegir los pasos del moldeado facilitando ayudas si presenta dificultades. Esas ayudas o instigaciones son estímulos que promueven el inicio de una respuesta, y su uso está indicado cuando la instalación o el restablecimiento de un repertorio conductual es muy complejo. Los instigadores pueden ser verbales, gestuales, ambientales y físicos (guía física). Podremos decirle al niño: «di “por favor” antes de pedir» (instigación verbal) o indicarle con gestos que coja a su mamá de la mano antes de pedir (gestual). Utilizar un programa continuo de recompensa al principio para aplicar después, cuando adquiera la respuesta, un programa intermitente. No se recompensarán aquellas respuestas que se encuentran situadas en pasos inferiores. Si el niño es capaz de pedir las cosas sin lloriqueos, no se le reforzará por solicitarlas lloriqueando. Desvanecer o atenuar progresivamente las ayudas hasta que realice la respuesta sin apoyo. Se puede conseguir: a) demorando cada vez más el tiempo antes de proporcionar la ayuda, b) disminuyendo la extensión de la ayuda y c) disminuyendo la intensidad de la ayuda. No obstante, debido a que al finalizar el programa la respuesta objetivo será poco consistente, es preciso utilizar el reforzamiento durante un período de tiempo hasta consolidarla. A medida que el niño sepa pedir sin llanto, diciendo «por favor…», sin lloriquear, etc., se irán disminuyendo las ayudas. te o en grupo. En este último caso hay que considerar en el momento de seleccionar los pasos que deben ser los apropiados para la mayoría, evitando que el resto deje de prestar atención o se dedique a otras actividades. —Heteromoldeamiento frente a automoldeamiento, en el que el propio paciente/cliente realiza su proceso de aproximaciones sucesivas. Éste es el caso de las técnicas sexuales dirigidas al desarrollo de la erección masculina o de la capacidad orgásmica femenina. En el heteromoldeamiento es una persona desde fuera (psicólogo) la que va realizando el moldeamiento. 6.2.3.2. Encadenamiento Definición El encadenamiento pretende instaurar respuestas complejas conectando entre sí las que ya figuran en el repertorio del paciente/cliente. Las respuestas complejas se componen de diferentes segmentos o pasos que deben ejecutarse secuencialmente. Un gran número de tareas de autocuidado que llevamos a cabo de manera cotidiana suponen el encadenamiento de segmentos conductuales, por ejemplo lavarse los dientes, vestirse, limpiar los zapatos, etc. Cada eslabón de la cadena sirve como señal o estímulo discriminativo para el siguiente segmento de la cadena y como reforzador de la respuesta precedente. El encadenamiento se diferencia del moldeamiento en que en este último las respuestas previas deben extinguirse al avanzar el proceso de aprendizaje, mientras que en el encadenamiento las respuestas previas han de mantenerse tanto durante como después del aprendizaje de la respuesta final. Procedimiento Los pasos a seguir para llevar a cabo esta técnica son los siguientes (véase Olivares, Rosa-Alcázar y Olivares-Olivares, 2006): © Ediciones Pirámide Técnicas y tratamientos operantes (I): desarrollo y mantenimiento 1. Seleccionar la respuesta final que queremos desarrollar. Por ejemplo, que Juan se limpie los zapatos. 2. Presentar los eslabones que componen la respuesta compleja. La respuesta de limpiar los zapatos se puede dividir en las siguientes submetas: 1) desenroscar el tubo de la crema, 2) coger la esponja donde se echa la crema, 3) echar la crema en la esponja, 4) coger los zapatos y pasarles la esponja con crema, 5) coger el cepillo para frotar los zapatos, 6) frotar los zapatos con el cepillo, 7) cerrar el tubo de crema y 8) guardar la crema junto con la esponja y el cepillo en el armario de los zapatos. 3. Preparar la cadena a partir de respuestas que ya forman parte del repertorio del individuo y seleccionar los reforzadores a utilizar. Es más fácil enseñar a Juan a limpiar sus zapatos si ya sabe cómo desenroscar tubos, coger los cepillos, sujetar los zapatos con una sola mano, etc., que si no sabe hacer nada de esto. 4. Mantener los reforzadores de la primera respuesta parcial o submeta aunque estemos aprendiendo la segunda, reforzando por la realización del conjunto formado por ambas respuestas submetas. Así, cuando Juan haya aprendido a desenroscar el tubo y echar crema en la esponja, pasaremos a la respuesta de frotar la esponja en los zapatos sin dejar de reforzar la respuesta anterior. 5. Llevar a cabo varios apareamientos de un estímulo con un reforzador antes de que el primero adquiera propiedades de refuerzo. Por ejemplo, si guardar la crema y la esponja en el armario va seguido de un refuerzo social por parte de la madre, el tubo de crema y la esponja se convierten en estímulos discriminativos. Mediante apareamientos posteriores con el reforzamiento, el estímulo discriminativo «guardar todo lo utilizado en el armario» comenzará a reforzar el eslabón anterior de la cadena. © Ediciones Pirámide / 143 6. Corregir los errores durante la realización de una cadena tan rápido como sea posible y repetir la secuencia desde el último eslabón correcto. Si el niño no sabe coger bien los zapatos para frotarlos con el cepillo, debemos corregirlo y ensayar antes de permitirle hacerlo. 7. Reforzar de forma inmediata y contingente la cadena completa, emitida en el orden apropiado, con el objeto de fortalecerla. Posteriormente se podrá pasar a un programa intermitente. Variantes Debemos diferenciar tres tipos de encadenamiento (Martin y Pear, 2008). 1. Presentación de la tarea completa. El paciente/cliente intenta todos los pasos desde el principio hasta el final de la cadena en cada ensayo y continúa con ensayos de la tarea total hasta que aprende todos los pasos. Por ejemplo, en el caso del niño que nos ocupa, enseñaríamos al niño desde el paso 1 hasta el 8 y los repetiríamos tantas veces como fueran necesarias (véase el epígrafe 6.2.2 de procedimiento). 2. Encadenamiento hacia adelante. Se realiza desde el principio o inicio de la secuencia de respuestas hasta la respuesta final. Es decir, primero se enseña el primer paso, luego el primero y el segundo juntos, etc., hasta adquirir la cadena total. 3. Encadenamiento hacia atrás. Es el proceso inverso, que consiste en iniciar la enseñanza de una respuesta compleja por el último eslabón o paso de la secuencia de respuestas de que se compone. Se comienza por la respuesta meta y se van añadiendo los eslabones o respuestas que le preceden a medida que se va realizando bien el ensayo. Comenzaríamos con el paso 8 y seguiríamos en orden descendente. 144 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos 6.2.3.3. Desvanecimiento Definición El desvanecimiento parte de la idea de que las respuestas pueden mantenerse en ausencia de apoyo externo, indicios o instigadores suplementarios. Para ello, es preciso que esa respuesta se haya introducido o moldeado previamente. Por ejemplo, cuando consideramos que Juan es capaz de limpiar los zapatos, iremos eliminando progresivamente todos los instigadores y reforzadores utilizados. El desvanecimiento se suele utilizar con frecuencia en el hogar para el aprendizaje de múltiples respuestas. Por ejemplo, para enseñar al niño a comer, a leer, a vestirse, etc. También se ha empleado en el aprendizaje de la denominación de objetos, figuras o letras y en el adiestramiento de habilidades motoras (por ejemplo, subir escaleras o montar en bicicleta). Procedimiento El desvanecimiento consta de dos fases, en las cuales se administra reforzamiento positivo de manera contingente a los avances: 1. Fase aditiva, en la que se proporcionan ayudas cada vez mayores hasta que el paciente/cliente lleva a cabo la respuesta. 2. Fase sustractiva, en la que se van retirando gradualmente las ayudas facilitadas. El desvanecimiento gradual puede lograrse con facilidad y eficacia siempre que se tengan presentes las indicaciones de la tabla 6.4 (para una mayor comprensión, véase Olivares, RosaAlcázar y Olivares-Olivares, 2006). Variantes El desvanecimiento puede realizarse de varios modos: 1. Disminuyendo la intensidad del instigador una vez que el paciente/cliente realiza la respuesta. En el caso de que se esté enseñando a Juan a limpiar los zapatos, se puede comenzar eliminando las ayudas físicas de aprender a desenroscar el tubo. 2. Demorando el tiempo en cada intento antes de ayudar. Mediante esta forma de desvanecimiento se iría demorando unos segundos en cada intento la ayuda o instigador. Dejaríamos que el niño intentase desenroscar el tubo durante dos segundos, luego tres, y así sucesivamente. 3. Disminuyendo la extensión de la ayuda. Se trataría de ayudar cada vez menos. Algunas de las semejanzas y diferencias entre los tres procedimientos se presentan en la tabla 6.5. 6.3. REFORZAMIENTO NEGATIVO 6.3.1. Definición El reforzamiento negativo hace referencia al aumento de la probabilidad de que se repita una TABLA 6.4 Elementos a tener en cuenta en el desvanecimiento — Los instigadores deben eliminarse gradualmente, evitando la comisión de errores ya superados anteriormente. — Los instigadores deben ser cada vez menos intrusivos (instrucciones, modelado). — Eliminar lo antes posible los instigadores guiados físicamente para evitar que el paciente/cliente dependa excesivamente de ellos. — Transferir el control de las demostraciones e instrucciones para desvanecerlas en gestos menos sutiles y desaparecer del todo. © Ediciones Pirámide Técnicas y tratamientos operantes (I): desarrollo y mantenimiento / 145 Consideraciones Procedimiento Respuesta final TABLA 6.5 Semejanzas y diferencias entre desvanecimiento, moldeamiento y encadenamiento Moldeamiento Encadenamiento Desvanecimiento — Nueva respuesta respecto de alguna dimensión física (frecuencia, intensidad, duración). — La respuesta meta es normalmente simple. — Las aproximaciones sucesivas no forman parte necesariamente de la respuesta final. — Nueva secuencia de respuestas con un estímulo de corte señalando el final de cada respuesta y el principio de la siguiente. — La respuesta final es más compleja que en el moldeado. — Todos los pasos de la cadena se retienen como parte de la respuesta final. — Nuevo control de estímulos de una respuesta particular. — La respuesta meta puede ser simple o compleja. — Los pasos no forman parte necesariamente del control de estímulo final. — Implica reforzar la respuesta en un ambiente no estructurado en el que se tiene la oportunidad de emitir una variedad de éstas. — Variantes: individual versus grupal, heteromoldeamiento versus automoldeamiento. — Implica la unión de estímulosrespuestas en ambientes estructurados o semiestructurados. — Variantes: presentación de la tarea completa, encadenamiento hacia adelante, encadenamiento hacia atrás. Se puede proceder «hacia atrás». — Implica un ambiente estructurado, ya que la presentación de estímulos debe controlarse. — Variantes: disminución de la intensidad del instigador, de la extensión de la ayuda y demora del tiempo. — Implica instrucciones, algún instigador físico y desvanecimiento en pasos sucesivos. — Requiere la aplicación sucesiva de reforzamiento y extinción. — Implica instigadores verbales y físicos, guía física y desvanecimiento en pasos sucesivos. — Implica menos extinción que en el moldeamiento debido al fuerte control de estímulos establecido por los instigadores. — Puede implicar algún tipo de moldeado. — Requiere la aplicación sucesiva de reforzamiento, pero no extinción. Fuente: modificada de Olivares, Méndez y Beléndez (2008, p. 159). respuesta al retirar un estímulo aversivo inmediatamente después de que ésta se ejecute. Es decir, la respuesta que emite el individuo, tras eliminar el estímulo aversivo presente hasta ese momento, se incrementará. Veamos el caso del niño con pataletas cuando quiere algo. La madre sale reforzada (reforzamiento negativo) al darle al niño lo que pide ya que deja de oírle llorar y gritar (situación aversiva para la madre). Ésta aprende que debe concederle todo, y el niño, que llorando consigue lo que quiere. Los dos se refuerzan mutuamente: la madre de forma negativa (evita una situación desagradable), y el niño, de forma positiva, como hemos visto anteriormente. © Ediciones Pirámide 6.3.2. Procedimiento En la utilización de este procedimiento hemos de tener en cuenta tres conceptos: escape, evitación y alivio. Si la madre, cuando el niño está llorando, le compra el pastel para que deje de llorar y así aliviarse del malestar que el llanto le produce, está escapando del malestar del llanto. Pero la madre puede también evitar el llanto, de modo que antes de que el niño empiece a llorar, cada vez que éste pide algo, se lo da. Para que no aparezca el estímulo aversivo, realiza la respuesta de darle lo que pida antes de que comience a llorar (evitación). 146 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos El uso efectivo del reforzamiento negativo se lleva a cabo teniendo en cuenta las mismas consideraciones que en el reforzamiento positivo. En concreto: 1.Los estímulos aversivos deberán eliminarse inmediatamente después de cada ocurrencia de la respuesta. Si el niño continúa llorando, la madre no escapará de esa situación desagradable y, por tanto, no se sentirá aliviada ni mantendrá la respuesta de darle todo al niño. 2.El estímulo debe ser aversivo para ese paciente/cliente, ya que lo que puede ser aversivo para unos puede ser un reforzador positivo para otros. 6.4. ACTIVIDADES 6.4.1. Construcción del glosario conceptual Siguiendo el modelo de ejemplo que hemos presentado en el capítulo 1, por favor, busque y anote en su glosario personal al menos el significado de los siguientes conceptos: refuerzo, reforzamiento, reforzador, operante, encadenamiento, desvanecimiento, moldeamiento, instigación, guía física, contingente, aversivo. Recuerde que puede añadir todos aquellos conceptos que le hayan resultado nuevos en la lectura del capítulo o en otras de esta misma materia. 6.4.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema —Analice las diferencias y semejanzas entre refuerzo positivo y negativo. —Defina moldeamiento, desvanecimiento y encadenamiento de respuestas. —Relacione el moldeamiento con el desvanecimiento y encadenamiento buscando las diferencias y semejanzas. —Busque las diferencias y semejanzas entre escape y evitación. —¿Qué papel desempeña el alivio en el mantenimiento de una respuesta-problema? —Busque situaciones en las que se puede sentir aliviado por una situación aversiva. —¿Qué técnica utilizaría para enseñarle a leer a un niño? ¿Qué pasos seguiría? —¿Cómo iría desvaneciendo las ayudas en el caso anterior? —¿Qué técnica utilizaría para que un adolecente colaborase en poner la mesa? —¿Cómo explicaría el alivio de una madre ante un niño insistente? —¿Qué estrategias utilizan los niños para conseguir lo que desean? ¿Qué principio de aprendizaje está en la base de esa actitud? —¿Qué elementos básicos hay que tener en cuenta al realizar un análisis funcional en un caso concreto? —¿En qué parte del análisis funcional se encontrarían las técnicas que estamos trabajando en este capítulo? —¿Cree que el reforzamiento negativo y el positivo controlan parte de nuestra vida diaria? ¿Por qué? 6.4.3. Ejemplos de la vida cotidiana Usted acaba de exponer en público. Es su primera exposición. Le han aplaudido un largo rato y se siente contento y orgulloso. ¿Qué tipo de aprendizaje puede producirse?, ¿qué tipo de reforzadores están interviniendo en este momento? Sale de la sala y se acerca un compañero y le indica que se van a cenar para celebrarlo ya que cada vez que consiguen un logro se han propuesto una fiesta. ¿Qué tipo de programa están utilizando? La semana próxima tiene otra exposición, pero se siente seguro y tranquilo pues sabe que lo vas a hacer bien. ¿Qué fenómeno/s se está/n produciendo? Para ensayar las exposiciones se ha propuesto los siguientes objetivos: 1.Hacer una presentación en ordenador. 2.Ensayar en casa solo. 3.Ensayar en casa con su familia. © Ediciones Pirámide Técnicas y tratamientos operantes (I): desarrollo y mantenimiento 4.Ensayar con un amigo mirándolo a la cara. 5.Ensayar con un conocido mirándolo a la cara. 6.Ensayar con varios conocidos mirándolos a la cara. 7.Ensayar delante de desconocidos mirando a la cara. 8.Hacer la presentación ante el auditorio real. ¿Qué tipo de procedimiento ha utilizado? ¿Qué ha hecho tras la consecución de las distintas respuestas? Busque otros ejemplos en la vida real en los que aparezcan algunos de los conceptos/principios estudiados en el tema. 6.4.4. Reconstrucción de una intervención psicológica de caso único Por favor, lea atentamente la descripción que le presentamos a continuación. Después, siguiendo el esquema y las instrucciones del anexo I, intente contestar para este caso las preguntas que allí se le formulan. Como le ocurrirá que algunas de las preguntas no se podrán responder con la información que aquí le incluimos, reconstruya el caso, es decir, utilice su imaginación para completar la información que se le proporciona incorporando la que necesite para poder responderlas. / 147 «Paco, 5 años de edad, menor de dos hermanos, presenta continuas rabietas (llorar, gritar, romper cosas, pegar a los padres y hermano mayor, etc.). Sus padres no saben qué hacer ante esas respuestas. Les produce tanto malestar que acceden a sus peticiones con tal de que no se comporte de ese modo. Estas respuestas no sólo las presenta en casa sino en el supermercado, en casa de los abuelos, en el parque, etc., aumentando su intensidad y frecuencia cuando está la madre y se le niega algo que él desea. El problema ha ido acrecentándose. Desde pequeño fue un niño consentido y mimado. Al principio, los padres creían que eran respuestas propias de la edad, pero debido a que la situación es actualmente inaguantable, han decidido buscar ayuda. El registro de los padres nos informa de que el niño llora diariamente una media de quince veces; pega a los padres dos veces; grita con una intensidad de 10 (de 0 a 10) cuando quiere algo que no le dan de forma inmediata. Estos valores se incrementan cuando está sola la madre, en casa, y quiere ver la televisión o jugar a la consola; es por la tarde (18:00 a 20:00 horas). La madre le deja hacer lo que desea, aunque previamente ha intentado controlarlo hablándole y, al no conseguirlo, ha terminado por gritarle y, a veces, darle un azote. El nivel intelectual del niño es medio, comprende las órdenes, se muestra alegre y tranquilo cuando obtiene lo que desea. Los padres no presentan ninguna psicopatología y la relación entre ellos es positiva.» CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN Lea atentamente cada una de las afirmaciones que le proponemos para que se evalúe en relación con algunos de los contenidos de este capítulo. Una vez leída cada una, razone pormenorizadamente por qué piensa que es verdadera o falsa («V» o «F» en las soluciones); si dispone de tiempo, hágalo por escrito. Sólo después de tener muy claro por qué su elección es la correcta (y no la alternativa), anótela a la derecha del último renglón de cada propuesta. Luego contraste su respuesta con la de las soluciones para este capítulo. 1. Reforzador es el estímulo tangible utilizado para producir el reforzamiento. 2. La ley del refuerzo indica que si una respuesta va seguida de una consecuencia positiva, entonces aumentará la probabilidad de dicha respuesta en una situación similar. © Ediciones Pirámide 3. A las respuestas susceptibles de ser controladas mediante la alteración de las consecuencias que les siguen se les llama operantes. 4. Manejo de contingencias es el término genérico utilizado para referirse a cualquier proce- 148 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos dimiento que pretende modificar la respuesta por medio del control de sus consecuencias. 5. El principio de Premack establece que cualquier actividad o respuesta de alta frecuencia puede servir como reforzador para una respuesta de probabilidad de emisión más baja. 6. Los programas de reforzamiento intermitente implican reforzar la respuesta objetivo siempre que aparezca, esto es, el refuerzo aparece el 100% de las veces contingentemente a la respuesta. 7. El moldeamiento pretende instaurar respuestas, conectando entre sí las respuestas senci- llas que ya figuran en el repertorio del individuo para formar otras más complejas. 8. El desvanecimiento parte de la idea de que las respuestas pueden mantenerse en ausencia de apoyo externo, indicios o instigadores suplementarios. 9. El reforzamiento positivo hace referencia al aumento de la probabilidad de que se repita una respuesta al retirar un estímulo aversivo inmediatamente después de que ésta se ejecute. 10. El alivio y escape son elementos clave en el reforzamiento negativo. LECTURAS RECOMENDADAS Kazdin, A. E. (1996). Modificación de conducta y sus aplicaciones prácticas. México: El Manual Moderno (original de 1975). Se trata de una obra básica de modificación de conducta centrada en el condicionamiento operante. En el capítulo 2 se presentan los principios de condicionamiento operante; el capítulo 5 aborda el reforzamiento positivo y negativo, junto a otras técnicas de condicionamiento operante. El capítulo 11 examina las estrategias de mantenimiento y generalización y presenta medios para que las respuestas adquiridas y/o fortalecidas con el programa de tratamiento se transfieran al ambiente natural del niño. Martin, G. y Pear, J. (2008). Modificación de conducta. Qué es y cómo aplicarla (8.ª ed.). Madrid: PearsonPrentice Hall. Estos profesores de la Universidad de Manitoba presentan un libro de modificación de conducta algunos de cuyos capítulos se centran en los procedimientos operantes. En el capítulo 3 se plantea cómo conseguir mediante refuerzo positivo que una respuesta sea más frecuente. El capítulo 5 se centra en el moldeamiento; el 6, en el refuerzo in- termitente; el 9, en el desvanecimiento; el 10, en los reforzadores condicionados, y el 11, en el encadenamiento. Miltenberger, R. G. (2013). Modificación de conducta. Principos y procedimientos. Madrid: Pirámide. Esta obra de Miltenberger compila y actualiza la producción científica aplicada en el análisis de conducta, presentando una introducción a los principios y procedimientos propios del análisis aplicado de la conducta. Pérez, M. (2002). Técnicas operantes para el desarrollo de conductas. En F. J. Labrador, J. A. Cruzado y M. Muñoz (eds.), Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta (pp. 477-500). Madrid: Pirámide (1.ª ed. de 1993). El autor realiza una exposición amplia y original del moldeamiento y del encadenamiento. Considera las bases teóricas, definición, procedimiento, variantes, áreas de aplicación y valoración de ambos tratamientos. Informa de que son las más sólidas dentro de la modificación de conducta y las más resistentes a las críticas, aunque presenta algunas indicaciones sobre aspectos a tener en cuenta a la hora de su aplicación profesional. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Kazdin, A. E. (1998). Sobre los aspectos conceptuales y empíricos de la terapia de conducta. En V. E. Caballo (ed.), Manual de técnicas de terapia y modifi- cación de conducta (pp. 27-50). Madrid: Siglo XXI (1.ª ed. de 1991). Martin, G. y Pear, J. (1988). Behavior Modification: © Ediciones Pirámide Técnicas y tratamientos operantes (I): desarrollo y mantenimiento What it is and how to do it, 3.ª ed. Nueva Jersey: Prentice Hall. Méndez, F. X., Olivares, J. y Beléndez, M. (2008). Técnicas operantes. En J. Olivares y F. X. Méndez (eds.), Técnicas de modificación de conducta (pp. 133-192). Madrid: Biblioteca Nueva (1.ª ed. de 1998). Olivares, J., Méndez, F. X. y Macià, D. (1997). Los tratamientos conductuales en la infancia y adolescencia. Bases históricas, conceptuales y metodológicas. Situación actual y perspectivas futuras. Madrid: Pirámide. Olivares, J., Rosa-Alcázar, A. I. y Olivares-Olivares, P. J. (2006). Ser padres, actuar como padres. Un reto que requiere formación y tiempo. Madrid: Pirámide. Pérez, M. (2002). Técnicas operantes para el desarrollo © Ediciones Pirámide / 149 de conductas. En F. J. Labrador, J. A. Cruzado y M. Muñoz (eds.), Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta (pp. 477-500). Madrid: Pirámide (1.ª ed. de 1993). Serrano, I. (1998). Tratamiento conductual de un niño hiperactivo. En F. X. Méndez y D. Macià (eds.), Modificación de conducta con niños y adolescentes: libro de casos (pp. 349-376). Madrid: Pirámide (1.ª ed. de 1990). Skinner, B. F. (1970). Ciencia y conducta humana. Barcelona: Martínez Roca (original de 1953). Thorndike, E. L. (1898). Animal intelligence. An experimental study of the associative processes in animals. Psychological Monographs, 2, 8. Vila, J. y Fernández-Santaella, M. C. (2004). Tratamientos psicológicos. La perspectiva experimental. Madrid: Pirámide. Técnicas y tratamientos operantes (II): reducción y eliminación. Economía de fichas y contratos conductuales 7 OBJETIVOS Objetivo general — Conocer los principales tratamientos utilizados para la reducción o eliminación de las respuestas y algunos de los sistemas de organización de contingencias (economía de fichas y contratos conductuales). Objetivos específicos — Conocer los principales tratamientos utilizados para la reducción y eliminación de respuestas derivadas del enfoque operante. — Describir sus fases, procedimiento y variantes. — Analizar las diferencias entre extinción y castigo. — Definir los distintos tipos de reforzadores diferenciales. — Saber detectar en la vida cotidiana cuándo se utilizan estas técnicas. — Diseñar un programa de tiempo fuera de reforzamiento. — Desarrollar la economía de fichas como programa estructurado, destacando su aproximación histórica, definición y fases de elaboración. — Planificar un ejemplo de economía de fichas. — Investigar las áreas en las que se aplica la economía de fichas. — Describir los contratos conductuales centrándonos en los pasos a seguir en su elaboración. — Realizar un contrato conductual entre adultos. © Ediciones Pirámide 7.1. INTRODUCCIÓN En este capítulo nos vamos a detener en un grupo de tratamientos utilizados cuando el objetivo de la intervención es la reducción o eliminación de respuestas inapropiadas bien por su exceso, defecto o inadecuación al contexto. Cuando las consecuencias de una respuesta hacen que ésta disminuya, se considera que ha sido castigada. No obstante, el control de las consecuencias no es la única fuente de control de las respuestas, ya que éstas se dan en un contexto determinado que se constituye, a su vez, en una fuente de estímulos desencadenantes. Estos estímulos ambientales, antecedentes de la respuesta, pueden llegar también a controlarla, si las consecuencias se producen en su presencia y no en su ausencia. A este tipo de control antecedente se denomina control estimular. En ocasiones, las respuestas se consideran anormales no porque sean en sí psicopatológicas sino porque se presentan en situaciones inapropiadas, y son controladas por estímulos que no deberían producirlas. Por tanto, si pretendemos reducir la generalización de una respuesta para que sólo se produzca ante un estímulo concreto, no haciéndolo ante otros estímulos, estaríamos hablando de un entrenamiento en discriminación diferencial. Por ejemplo, la madre de Paco (el niño con rabietas del capítulo anterior) utilizaba en un primer momento el castigo (le reñía, gritaba e incluso le llegó a dar un azote), pero ¿por qué no se © Ediciones Pirámide reducía o extinguía la respuesta de llanto del niño? La respuesta es sencilla. La madre, al sentirse castigada por el niño (llora, grita en un lugar que es inadecuado, le produce malestar), prefiere reforzarle concediéndole lo que le pide, aliviándose del malestar que le produce el niño. De este modo no se produce una reducción de la respuesta problema, sino un reforzamiento de ésta. A lo largo del capítulo comentaremos el procedimiento de extinción, el castigo, centrándonos en sus tipos y los tratamientos más representativos de cada uno (sobrecorrección, tiempo fuera de reforzamiento y coste de respuesta). Continuaremos con el reforzamiento diferencial para finalizar con el programa de economía de fichas y contratos conductuales como sistemas de organización de contingencias que intentan maximizar la eficacia de las técnicas operantes, combinándolas entre sí. Las bases teóricas y experimentales de estos procedimientos están recogidas en el capítulo 6 (apartado «Introducción»). 7.2. 7.2.1. EXTINCIÓN Definición El principio de extinción consiste en suprimir los reforzadores que están manteniendo la respuesta no deseada, rompiendo de este modo la relación entre ella y sus consecuencias. La ausencia de reforzamiento de esa respuesta dará lugar a la reduc- 154 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos ción de la frecuencia, duración o intensidad anterior a la aplicación del refuerzo. No obstante, desde que se inicia la extinción hasta la reducción de los valores de sus dimensiones (frecuencia, intensidad o duración) o eliminación de la respuesta suelen ocurrir dos fenómenos (Ollendick y Cerny, 1981; Sulzer-Azaroff y Mayer, 1983): 1.El estallido de extinción (aumento de la frecuencia de la respuesta), motivado por el intento, con mayor intensidad, de conseguir alcanzar el mismo reforzador que tenía anteriormente. 2.La agresión inducida por la extinción (aparición de reacciones emocionales, tales como frustración y agresividad). En ambos casos, si se mantiene la extinción, los valores de las dimensiones de ésta comenzarán a disminuir progresivamente hasta terminar desapareciendo. Recuérdese que si la madre de Paco hubiese utilizado la extinción, debería haber ignorado los llantos y gritos del niño hasta que hubieran remitido, sabiendo que éste habría incrementado su intensidad, duración y frecuencia (habría llorado más y más fuerte —estallido— durante más y más tiempo, y más y más veces), junto a la posible aparición de otras respuestas inadecuadas (quizá hubiese pegado a la madre, tirado las cosas del supermercado, etc. —agresión inducida). La extinción es un procedimiento muy eficaz para reducir definitivamente las respuestas operantes. Su principal ventaja es que no requiere la presentación de estímulos aversivos. Sin embargo, no puede aplicarse cuando se pretende que la respuesta desaparezca de forma inmediata (como ocurre, por ejemplo, en los casos de respuestas agresivas); además es importante tener en cuenta el contexto en que se va a llevar a cabo. No es lo mismo utilizar la extinción del llanto en el supermercado que en casa, ya que en aquél puede haber otras personas que consuelen al niño, miren a la madre escandalizados, etc., siendo éste reforzado por otros agentes. Por otra parte, es preciso destacar que, tras la reducción o eliminación de una respuesta determinada mediante la extinción, puede ocurrir que reaparezca de nuevo, lo que se denomina recuperación espontánea. Esta recuperación es esperable y no significa que el procedimiento no esté funcionando. 7.2.2. Procedimiento Las consideraciones a tener en cuenta a la hora de aplicar la extinción son las recogidas en la tabla 7.1. TABLA 7.1 Objetivos y ejemplo a seguir a la hora de aplicar la extinción Objetivos Ejemplo del niño que hace peticiones de forma inadecuada Identificar todos los estímulos reforzadores que mantienen la respuesta que se desea extinguir. La respuesta de llanto de Paco puede ser mantenida por varios reforzadores (por ejemplo, la atención que le presta su madre, el pastel, el juguete, ver la televisión, etc.). Controlar la presencia de los reforzadores y las fuentes de reforzamiento. Se debe solicitar la colaboración de las personas del ambiente en el que se emiten las respuestas que se desea extinguir. Si queremos extinguir el llanto de Paco y no controlamos a la chica del supermercado para que no le dé el pastel, o al padre del niño que cede ante lo que éste pide, la respuesta de llanto se mantendrá. © Ediciones Pirámide Técnicas y tratamientos operantes (II): reducción y eliminación. Economía de fichas y contratos conductuales TABLA 7.1 / 155 (continuación) Objetivos Ejemplo del niño que hace peticiones de forma inadecuada Utilizar un programa de razón fija, ya que cuanto más intermitente sea el programa, mayor es la resistencia de la respuesta a la extinción. Cada vez que Paco llore, actuaremos del mismo modo, ignorándole. Especificar verbalmente las condiciones de la extinción antes de aplicarla. Podríamos decirle al niño: «acuérdate de que aunque grites no te voy a dar el paste ni te voy a decir nada». Informar a las personas implicadas en el programa de extinción del posible incremento inicial de la respuesta indeseable, respuestas agresivas inducidas por la frustración al no recibir la recompensa esperada, así como efectos de recuperación espontánea. Si los agentes que llevan a cabo el programa de extinción desconfían y ceden ante estos efectos, la respuesta operante no se extinguirá. La madre, el padre, la abuela y la chica del supermercado han de ser informados de que la respuesta de llanto puede aumentar, al principio, al no concederle lo que pide. Utilizar junto a la extinción de la respuesta inadecuada el reforzamiento de una o varias respuestas alternativas, si es posible incompatibles con la que se pretende extinguir. Se podría reforzar a Paco cuando realice peticiones sin llorar. No utilizar la extinción si se desea un cese inmediato de la emisión de la respuesta, o si ésta es altamente peligrosa para el cliente o personas del medio. Cuando Paco pega a su madre, no podemos dejar que siga pegando, hay que utilizar otra estrategia. No prestar atención a las respuestas inadecuadas. Pero podríamos preguntarnos: ¿siempre es posible no atender? Es algo que deben plantearse cuando decidan utilizar este procedimiento, ya que, en ocasiones, es imposible. Como acabamos de mencionar, la madre no puede ignorarle cuando le pegue o rompa las cosas de casa, sino que tendrá que utilizar otra alternativa a la extinción. 7.3. 7.3.1. CASTIGO Definición El castigo consiste en la presentación de un estímulo contingente a una respuesta de forma que produce una reducción en su frecuencia, duración o intensidad. La eficacia del castigo dependerá de dos factores: modo de aplicarlo y tipo de respuesta castigada. El castigo puede consistir en la presentación contingente de un estímulo aversivo tras la respuesta que se desea eliminar (por ejemplo, reprimendas, castigo físico, sobrecorrección) o en la retirada contingente de un reforzador positivo © Ediciones Pirámide (por ejemplo, el coste de respuesta o el tiempo fuera de reforzamiento). El castigo sólo sirve para suprimir respuestas inadecuadas pero no para enseñar otras deseables, por lo que no debe ser utilizado sin reforzar las respuestas adecuadas del paciente/cliente. 7.3.2. Tipos Los castigos se pueden clasificar atendiendo a diferentes criterios (tipo de estímulo punitivo, proceso de reforzamiento, naturaleza de los estímulos utilizados, etc.). Nosotros nos centraremos sólo en el tipo de estímulo utilizado distinguien- 156 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos do entre castigo positivo y negativo (para un mayor conocimiento, pueden consultar Olivares, Rosa-Alcázar y Olivares-Olivares, 2006). Castigo positivo. Sobrecorrección El castigo positivo consiste en la presentación de un estímulo o suceso aversivo tras una respuesta, de modo que una o más de las dimensiones de ésta disminuyan. Con la utilización de este procedimiento se obtiene con rapidez el efecto de supresión deseado. Como efectos colaterales del castigo pueden señalarse, entre otros, los siguientes: 1.La presencia de reacciones emocionales indeseables en la persona castigada que dificulten o imposibiliten la ejecución de las respuestas alternativas deseadas. 2.La aparición de respuestas de escape o evitación de la situación de castigo y de los agentes castigadores. 3.La ocurrencia de respuestas de agresión contra la persona o instancia que aplica el castigo. 4.El aprendizaje de respuestas punitivas que pueden utilizarse con otros o en otros momentos. 5.El refuerzo de la utilización del castigo en la persona que lo aplica, ya que consigue la reducción rápida de la respuesta castigada. Esto conlleva que el agente castigador cada vez utilice más el castigo frente al refuerzo. Pese a todo esto, cuando se aplica el castigo actualmente se suele combinar con otras técnicas de reforzamiento positivo. Por otro lado, se suele preferir el castigo negativo al positivo, y si hay que aplicar el positivo, éste se llevará a cabo sustituyendo los estímulos aversivos por alguna tarea que sea socialmente apropiada o que corrija la situación alterada por la respuesta problemática. El ejemplo más representativo de este tipo de castigo es el tratamiento denominado «sobrecorrección», desarrollado por Foxx y Azrin (1972). Éste implica la administración contingente de consecuencias aversivas que se relacionan con la respuesta inadecuada a la que siguen. Tiene dos componentes básicos: 1. La restitución. Requiere que la persona restaure el daño que ha producido y mejore el estado original anterior al acto. Por ejemplo, Paco debe no sólo recoger las cosas que ha tirado al suelo sino también ordenar toda la habitación. 2. La práctica positiva. Consiste en que el paciente/cliente practique repetidamente una respuesta positiva. Algunas indicaciones para que este procedimiento sea eficaz se presentan en la tabla 7.2. TABLA 7.2 Elementos a tener en cuenta en la aplicación de la sobrecorrección — Debe ser aplicada de forma inmediata tras la respuesta problema. — La restitución y la práctica positiva han de recaer en respuestas beneficiosas para la adaptación del cliente/paciente a su medio. — Es necesario que exista similitud topográfica entre la respuesta problema que se pretende reducir y las consecuencias aversivas que siguen a dicha respuesta. — La duración ha de ser moderada. — Mientras el paciente/cliente está llevando a cabo actividades de sobrecorrección, no se le debe proporcionar refuerzo. Tan sólo se utilizarán las instrucciones verbales y la guía física. — Es importante combinar la aplicación del tratamiento con un programa de reforzamiento positivo de la respuesta adecuada, es decir, de respuestas alternativas. © Ediciones Pirámide Técnicas y tratamientos operantes (II): reducción y eliminación. Economía de fichas y contratos conductuales Castigo negativo / 157 La aplicación correcta de esta técnica requiere: El castigo negativo consiste en retirar reforzadores positivos de forma contingente a una respuesta inadecuada. Las dos formas de castigo negativo más utilizadas en contextos aplicados son el tiempo fuera y el coste de respuesta. — Tiempo fuera de reforzamiento. El tiempo fuera de reforzamiento consiste en la retirada contingente de la posibilidad de obtener reforzamiento positivo durante un período de tiempo determinado. Es un tratamiento que puede utilizarse cuando sabemos qué refuerzos mantienen una respuesta pero no podemos controlar las fuentes de entrega de estos reforzadores. Para eliminar el reforzador de la respuesta podemos suprimir las condiciones del medio que permiten dicho reforzador o bien retirar a la persona del medio (Cruzado y Labrador, 2002). En el caso de Paco, si la dependienta del supermercado le da el pastel, no debemos llevar a Paco al supermercado. 1.Explicar al cliente/paciente qué tipos de respuestas se esperan de él. Se especifican una serie de normas o reglas que si se rompen implicarán la aplicación del tiempo fuera de forma inmediata. 2.Seleccionar el lugar adecuado para aplicar el tiempo fuera. 3.Usar instrucciones breves pero específicas, en forma de avisos, para que la respuesta problema finalice, pero no advertirle más de una vez. 4.Utilizar tiempos breves hasta que la respuesta problema cese. 5.No debe implicar estimulación aversiva, sino ausencia de estimulación en un lugar aburrido. 6.Utilizar el tiempo fuera de reforzamiento en conjunción con el reforzamiento positivo de respuestas alternativas. Antes de aplicar este tratamiento, se ha de considerar el uso de técnicas de reforzamiento de respuestas alternativas. TABLA 7.3 Variantes de la técnica de tiempo fuera Variantes Características Ejemplo Forma menos intrusiva y restrictiva. El niño es trasladado desde un área de reforzamiento y situado en otro lugar menos reforzante. Cuando Paco pega a su madre porque quiere ver la televisión, la madre lo envía al pasillo de casa, donde no hay nada para entretenerse, durante 5 minutos. Tiempo fuera de exclusión Supone una intrusividad intermedia. Implica la restricción del niño al acceso de reforzamiento inmediato. Permanece en la misma habitación pero es situado cara a la pared o tras una pantalla. Cuando Paco molesta a su madre y es puesto en un rincón de la habitación sin poder jugar ni ver la televisión. Tiempo fuera de no exclusión (observación contingente) Variante menos intrusiva. Se requiere que permanezca al margen de la actividad y observe el reforzamiento de la respuesta apropiada de los demás miembros durante un período breve sin participar en actividades reforzantes. Cuando Paco se enfada con sus padres porque no ha ganado el juego que estaban compartiendo, éste se queda al margen viéndolos jugar durante un período de 5 minutos. Tiempo fuera de aislamiento Fuente: modificada de Méndez, Olivares y Beléndez (2008, p. 170). © Ediciones Pirámide 158 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos 7.Evitar aplicar el tiempo fuera en momentos en los que el paciente/cliente pueda dar respuestas de escape o evitación de las situaciones aversivas. La eficacia de este tratamiento está en función de la capacidad reforzadora del medio en el que se produce la respuesta cuyas dimensiones deseamos reducir o eliminar. Existen tres variantes de esta modalidad de tratamiento que se recogen en la tabla 7.3. — Coste de respuesta. El coste de respuesta consiste en la retirada de un reforzador positivo de manera contingente a la emisión de una respuesta problema. Es importante identificar, en primer lugar, los reforzadores eficaces, que serán retirados tras la emisión de una respuesta no deseada. Como principales ventajas destacamos que el coste de respuesta produce una reducción de la respuesta rápida y eficaz, con efectos de larga duración. La aplicación del coste de respuesta se puede llevar a cabo atendiendo a las indicaciones de la tabla 7.4. 7.4. REFORZAMIENTO DIFERENCIAL Los procedimientos de reforzamiento diferencial son enfoques positivos para la reducción o eliminación de respuestas. Poseen dos ventajas frente a los métodos reductores: 1.Dependen de la aplicación del reforzamiento. 2.Resaltan la forma de conseguir la eliminación de respuestas inadecuadas mediante procedimientos constructivos (Méndez, Olivares y Beléndez, 2008). Existen varios tipos de reforzamiento diferencial que se detallan a continuación. 7.4.1. Reforzamiento diferencial de tasas bajas de respuesta (RDTB) Esta técnica es aplicable siempre que se desee reducir ciertas respuestas pero no eliminarlas. La respuesta requiere, por tanto, ser reducida en alguna de sus dimensiones (frecuencia, intensidad y duración), pero no eliminada (Repp y Brulle, 1981). El reforzamiento diferencial de tasas bajas TABLA 7.4 Normas generales para la aplicación del coste de respuesta — Proveer al paciente/cliente de reforzadores antes de comenzar a quitárselos (fichas, puntos, etc.). — Definir la respuesta que se desea eliminar. — Establecer la cantidad de reforzador que se va a retirar por cada emisión de la respuesta problema, siendo razonables los costes. No se debe incrementar el coste gradualmente, pues puede producirse una adaptación al incremento gradual, como ocurre con el castigo. A veces los costes muy altos pueden suprimir no sólo la respuesta problema sino otras deseadas. — Preparar las condiciones para que la pérdida que supone el coste de respuesta no sea fácilmente reparable. — No realizar comentarios negativos en el momento de retirar los reforzadores. — Retirar los reforzadores de forma inmediata tras la aparición de la respuesta problema. — Informar al paciente/cliente de las reglas del juego para que conozca las pérdidas que sufrirá por la ejecución de respuestas inadecuadas. — Buscar una respuesta alternativa o incompatible que pueda instaurarse mediante reforzamiento. — Posibilitar la recuperación de los reforzadores perdidos tras la realización de las respuestas adecuadas. — Estas dos últimas condiciones implican la combinación del castigo con el reforzamiento positivo de respuestas alternativas. © Ediciones Pirámide Técnicas y tratamientos operantes (II): reducción y eliminación. Economía de fichas y contratos conductuales consiste en administrar reforzamiento contingente a las respuestas que se emiten tras un tiempo fijo desde la emisión de la última respuesta. Esta técnica pretende transmitir al cliente que «lo que hace está bien siempre que no lo haga en exceso». Los pasos a seguir serían los siguientes: 1.Determinar la línea base de la respuesta que se desea reducir. 2.Seleccionar adecuadamente los reforzadores que se van a utilizar. 3.Aplicar los reforzadores de forma inmediata a la aparición de la respuesta. 4.Combinar el refuerzo con estímulos discriminativos. 5.Disminuir la aplicación del refuerzo en la misma medida en que la respuesta comienza a consolidarse. 6.Tomar como referencia la tasa de respuesta de la línea base (intensidad, frecuencia o duración) para establecer, a partir de ahí, cuándo se aplicará el refuerzo. 7.Incrementar los intervalos temporales de forma gradual. Este procedimiento se aplica generalmente en aquellas situaciones en las que las respuestas sólo resultan inadecuadas a causa de su alta tasa (frecuencia, intensidad o duración). Por ejemplo, el niño que habla mucho y no deja participar a los demás. 7.4.2. Reforzamiento diferencial de respuestas incompatibles (RDI) Consiste en aumentar la frecuencia de una respuesta específica, incompatible con las que se quiere eliminar. Al incrementar la frecuencia, duración o intensidad de emisión de una respuesta incompatible, se reduce la de la otra respuesta. El procedimiento es el siguiente: 1.Elegir una o varias respuestas incompatibles con la que se pretende eliminar. 2.Seleccionar una respuesta que tenga probabilidades de mantenerse en el medio. © Ediciones Pirámide / 159 3.Elegir reforzadores adecuados para su aplicación contingente a la emisión de la respuesta incompatible, al principio de forma continua y luego intermitente. 4.Eliminar el reforzamiento de la respuesta problema. 5.Si las respuestas alternativas no están en el repertorio del cliente/paciente, será preciso utilizar procedimientos de desarrollo de respuestas, como el moldeamiento o encadenamiento, o hacer uso de instrucciones o guías verbales. 6.Seleccionar una respuesta incompatible que se reforzará en el ambiente natural cuando se inicie el desvanecimiento del programa de tratamiento. Este procedimiento sería muy adecuado para reducir la respuesta de Paco de levantarse cada vez que su madre se pone a ver la televisión y éste quiere conseguir algo. Sólo debería conseguir su meta cuando estuviera sentado dejando a su madre ver la televisión. Por tanto la respuesta incompatible de levantarse sería estar sentado. 7.4.3. Reforzamiento diferencial de otras respuestas (RDO) Se trata de administrar el refuerzo diferencial de otras respuestas tras la no emisión de una respuesta problema durante un período o intervalo de tiempo. El entrenamiento en omisión es un procedimiento similar, que implica el refuerzo del paciente/cliente cuando deja de emitir la respuesta problema durante un período determinado de tiempo (Gelfand y Hartman, 1988). El procedimiento es el siguiente: 1.Seleccionar reforzadores específicos y potentes para el individuo. 2.Especificar la duración del intervalo de reforzamiento de otras respuestas, dependiendo de las dimensiones (frecuencia, intensidad o duración) de la respuesta objetivo. 160 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos 3.Decidir qué hacer si la «otra» respuesta es destructiva o no cooperativa, pues corremos el riesgo de reforzar sin querer un comportamiento perjudicial. 4.Establecer criterios para ir espaciando y suprimiendo los programas de refuerzo de razón o intervalo. 5.Aplicar la técnica en tantos contextos como se produzca la respuesta. 6.No reforzar otras respuestas que sean desadaptativas. Reforzaríamos a Paco cuando pidiera las cosas diciendo «por favor», siendo agradable, sabiendo esperar, etc. En la tabla 7.5 presentamos las características principales de los procedimientos anteriormente mencionados. 7.5. PROGRAMAS DE ECONOMÍA DE FICHAS 7.5.1. Definición lizados. Se trata de programas muy estructurados que intentan maximizar la eficacia de las técnicas operantes combinando diferentes tipos de técnicas y reforzadores. Se utilizan tanto para aumentar como para disminuir respuestas. Por ejemplo, podemos entregar a Paco una ficha cada vez que haga las tareas del colegio o, por el contrario, cada vez que pida las cosas sin llorar. En un caso, se pretende incrementar respuestas adecuadas, y en el otro aumentar una (petición adecuada) y disminuir otra (petición con llanto). Una característica general de estos programas es el uso de reforzadores generalizados (puntos, fichas, pegatinas, etc.) que se canjean por reforzadores de apoyo de acuerdo con unas reglas de intercambio. El valor del reforzador generalizado va a depender de la variedad, frecuencia y magnitud de los reforzadores primarios asociados a aquél. Algunas de las ventajas de estos programas se presentan en la figura 7.1. 7.5.2. Fases de tratamiento Los programas de economía de fichas fueron propuestos por Ayllon y Azrin (1968) para ser aplicados en pacientes psiquiátricos instituciona- La implantación efectiva de un programa de economía de fichas implica tres fases: fase de TABLA 7.5 Características de los reforzamientos diferenciales Procedimiento Operación Características temporales Duración del efecto Reforzamiento diferencial de tasas bajas Reforzamiento selectivo de no más de un número predeterminado de respuestas durante un tiempo. Gradual. Larga duración. Reforzamiento diferencial de otras respuestas Reforzamiento diferencial de otras respuestas tras la no emisión de una respuesta problema durante un período o intervalo de tiempo. Rápido. Larga duración. Reforzamiento de respuestas incompatibles Reforzamiento de una respuesta alternativa a la respuesta problema. Gradual (más rápido cuando se combina con procedimientos aversivos). Larga duración. Fuente: modificada de Olivares, Rosa-Alcázar y Olivares-Olivares (2006, p. 226). © Ediciones Pirámide Técnicas y tratamientos operantes (II): reducción y eliminación. Economía de fichas y contratos conductuales Se potencia el valor de los reforzadores, minimizando su posible saciedad Permite estandarizar una unidad de funcionamiento o un ambiente determinado con costes reducidos y con posibilidades de una reorganización constante según la evolución Se reduce la demora en el reforzamiento Permite cuantificar la entrega de los reforzadores / 161 Figura 7.1.—Ventajas de los programas de economía de fichas. muestreo o elaboración del programa, fase de implantación y desarrollo y fase de desvanecimiento y de retirada del programa. A continuación se presenta cada una de ellas. Fase de muestreo y elaboración del programa En esta fase se establece la ficha o punto como reforzador generalizado y se remarca el valor que tiene como objeto de intercambio. Cuando se trabaja con niños pequeños o personas con déficit o limitaciones intelectuales, es necesario proceder al «muestreo» de la ficha. Para ello puede entregársele en diversas ocasiones fichas de forma gratuita, es decir, con independencia de sus respuestas, y cambiarlas inmediatamente por alguno de los reforzadores que han demostrados ser eficaces con el niño/adulto en cuestión. En esta fase es importante informar al niño/adulto de que «la ficha la puedes cambiar por...», para que asocie el significado de la ficha con los reforzadores. Además, hemos de especificar las respuestas objeto de modificación, la elaboración de la línea base de éstas, la selección del tipo de ficha y los reforzadores de apoyo (para recordar algunos aspectos puede leerse el capítulo 6). © Ediciones Pirámide Fase de implantación y desarrollo del programa Las tareas más importantes en esta fase son las siguientes: 1. Especificar las condiciones de canje en las que las fichas podrán ser cambiadas, gastadas o ahorradas. 2. Determinar el precio de los reforzadores, es decir, su valor en fichas, que puede establecerse inicialmente dependiendo de su disponibilidad, de su coste, etc. La planificación debe asegurar que los reforzadores de apoyo se entregarán en cantidad suficiente para mantener el aprendizaje. 3.Es importante dividir las fichas o puntos en dos tipos: unas que se administran para la obtención de reforzadores de apoyo a corto plazo y requieren pocas fichas, por ejemplo golosinas o refrescos, y otras destinadas a largo plazo y que requieren muchas fichas, por ejemplo salir de excursión o un juego de videoconsola. 4. Incluir un sistema de penalización como coste de respuesta o tiempo fuera de gasto de fichas. El coste de respuesta requiere el pago de fichas después de una infracción. 162 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos El tiempo fuera de gasto de fichas consiste en un lapso de tiempo en el que el individuo no puede cambiar sus fichas. También se pueden incluir bonificaciones por tasas altas de ocurrencia de la respuesta objetivo. 5.En los primeros momentos del programa la entrega de las fichas ha de ser continua, es decir, cada respuesta señalada ha de ir seguida de manera contingente por las fichas correspondientes. Cuando las fichas ya tienen firmemente establecido su valor de intercambio y controlan las respuestas, se pasará a un programa generalmente de razón variable. 6.Se debe establecer un lugar único para el intercambio de las fichas y con una frecuencia concreta (por ejemplo, dos veces al día) con el fin de que se aproxime lo más posible a las situaciones de la vida cotidiana. 7.Es importante que la entrega de fichas no se lleve a cabo solamente por una persona, a fin de que ésta no se convierta en estímulo discriminativo de la entrega de fichas, y, en consecuencia, el paciente/cliente sólo realice la respuesta mientras ésta esté presente. Lo más adecuado es que todas las personas implicadas en llevar a cabo el programa puedan funcionar como agentes que entregan las fichas. 8.Se desaconseja evitar «deudas», bien producidas por el coste de respuesta, bien por haber recibido reforzadores «a cuenta» sin haber realizado respuestas apropiadas. 9.Se debe llevar un registro de las fichas ganadas, acumuladas y canjeadas. Fase de desvanecimiento y retirada del programa El último objetivo de cualquier programa de economía de fichas es facilitar la aparición y consolidación de determinadas respuestas. Conse­ guidas éstas y consolidadas, el paso siguiente es poner esas respuestas bajo el control de las condiciones naturales en que actúa cada persona. Se procede a la retirada gradual del programa. Esto puede llevarse a cabo aumentando el tiempo entre la entrega de fichas (demora progresiva), fijando criterios cada vez más estrictos para obtenerlas, aumentando el número de fichas necesario para ganar los reforzadores de apoyo (encarecimiento de los reforzadores de apoyo) o por alguna combinación de estos procedimientos. Un aspecto importante es acompañar las fichas de reforzadores sociales, como alabanzas o reconocimiento verbal, de forma que éstos puedan servir asimismo como reforzadores generalizados que sustituyan, al menos parcialmente, a las fichas. La utilización de la economía de fichas en un caso de autismo puede ser consultada en http//www.educateautism.com/token-economy. html. Veamos la programación de la economía de fichas en el caso de Paco. Seleccionamos con la madre las respuestas objetivo: 1.Pedir las cosas «por favor». 2.Esperar 10 minutos desde que realiza una petición hasta obtener una respuesta por parte de la madre o del padre (sin pegar ni tirarse al suelo). La frecuencia inicial era la siguiente: pedir las cosas «por favor» (cero veces diarias), esperar 10 minutos hasta que se le responde (cero veces diarias, tirándose al suelo una media de cinco veces diarias y pegando una media de dos veces diarias). Posteriormente, seleccionamos las fichas a utilizar, en concreto los cromos de las pegatinas de Pop Pixie. Dispusimos los reforzadores de apoyo, que podrían ser canjeados por las fichas (reforzadores materiales —comestibles, juguetes, cromos, etc.— y de actividad). Especificamos las normas de la economía de fichas como el número de fichas que se va a entregar por cada respuesta objetivo, el número de fichas que vale cada reforzador de apoyo, posibles bonificaciones por tasas altas de respuesta deseada, etc. Finalmente colocamos una cartulina en la cocina con los días y fichas conseguidas cada día y por cada respuesta. A medida que se iba consiguiendo y consolidando una respuesta, se introdujo un sistema de pe© Ediciones Pirámide Técnicas y tratamientos operantes (II): reducción y eliminación. Economía de fichas y contratos conductuales nalizaciones cuando gritaba, pegaba o se tiraba al suelo. La estrategia utilizada para la retirada de las fichas fue ir incrementando el número de veces que tenía que aparecer una respuesta para ser premiada; en otros casos podría haberse contemplado la intensidad o la duración de la respuesta. 7.6. CONTRATO CONDUCTUAL 7.6.1. Definición y tipos El contrato de contingencias o conductual es otro tipo de programa bien estructurado en el que se combinan diferentes técnicas de adquisición, mantenimiento y reducción de respuestas. Se utiliza cuando se pretende reorganizar las contingencias ambientales para modificar respuestas concretas y no se tiene un control tan extenso del medio. Consiste en un documento escrito que explicita las acciones que quienes lo firman están de acuerdo en realizar (hijos, padres, esposos, maestros, etc.) y en el que establecen las consecuencias del cumplimiento e incumplimiento del acuerdo. Este procedimiento implica el intercambio recíproco de recompensas contingentes en relación con respuestas específicas de los firmantes del contrato. Los términos del contrato se negocian activamente, llegando a un contenido final con el que deben estar de acuerdo todas las partes implicadas que han de firmarlo. En un contrato conductual debe especificarse: a)La respuesta que se espera que realice cada persona implicada. b)Las consecuencias que obtendrán en caso de realizar esas respuestas. c)Las consecuencias en caso de no realizarlas. Los contratos pueden ser unilaterales, cuando implican a una sola persona. En este caso el contrato se establece entre el profesional o coterapeutas y el cliente/paciente. Son multilaterales cuando se implica a varias personas además del © Ediciones Pirámide / 163 psicólogo. En general, son más deseables los contratos multilaterales, dado que las distintas personas implicadas funcionan a la vez como controladores y fuentes de reforzamiento para las otras. En ese sentido, se amplían los agentes de control, incrementando la eficacia para controlar las respuestas deseadas. 7.6.2. Guía para elaborar un contrato conductual Las normas básicas para la elaboración de un contrato de contingencias son las siguientes (Gelfand y Hartman, 1989; Olivares, Rosa-Alcázar y Olivares-Olivares, 2006): 1. Debe incluir un enunciado detallado de la respuesta/s objeto de modificación. De este modo, tanto el psicólogo como los implicados en el contrato conocen las respuestas que se espera sean desarrolladas. Por ejemplo, en un contrato con Paco las respuestas serían esperar 10 minutos tras hacer una petición, pedir las cosas «por favor», etc. 2. Deben establecerse criterios sobre la frecuencia de las respuestas especificadas y el límite de tiempo en que deben llevarse a cabo para cumplir los objetivos del contrato. Cuando Paco pida algo, deberá estar, como mínimo, 10 minutos esperando sin llorar, pegar ni tirarse al suelo para poder ser premiado. 3. Han de señalarse las contingencias que se derivarán de la emisión de las respuestas objetivo. También han de especificarse las contingencias que se producirán en caso de no llevarlas a cabo, bien por fallos en la frecuencia, en la intensidad o en el tiempo de realización. Siguiendo con el ejemplo, si el niño espera 10 minutos sin llorar, gritar o pegar tras solicitar algo, obtendrá una ficha y el consiguiente premio pactado. De no ser así, se le quitará una de las fichas que adquirió en otro momento. No 164 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos obstante, este criterio sólo se aplicará cuando Paco haya obtenido gran número de fichas, pues no es aconsejable que el niño «deba» fichas. 4. Conviene incluir bonificaciones adicionales para entregar al paciente/cliente cuando realice la respuesta objetivo sobrepasando los requisitos mínimos exigidos por el programa. Conseguiremos de este modo que le sea más ventajoso esforzarse por conseguir las mejores respuestas que pueda. Por ejemplo, podemos incluir en el contrato una cláusula que indique que si Paco espera 15 minutos (sin gritar, pegar ni tirarse al suelo), además de obtener una ficha, podrá salir a jugar un rato con sus amigos al parque. 5. Debe especificarse cómo se van a observar y medir las respuestas para examinar si se cumplen o no los criterios establecidos. En nuestro caso será mediante la medición del tiempo y la aparición o no de las respuestas mencionadas. 6. Las contingencias especificadas, tanto positivas como negativas, deben seguir con la mayor rapidez posible a la emisión o no emisión de las respuestas, especialmente en los primeros momentos de vigencia. Posteriormente, es posible establecer una demora mayor en las contingencias aproximándose a las condiciones del medio habitual. Tanto las respuestas objetivo de intervención como las contingencias positivas y negativas deben establecerse por acuerdo entre las distintas partes implicadas. Por ejemplo, Paco debe estar de acuerdo en esperar sin tirarse al suelo, pegar o gritar cuando pida algo, y los padres, en entregarle una ficha cada vez que esto ocurra. 7. El contrato debe plasmarse por escrito, y las personas implicadas lo deben rubricar, de forma que todas puedan disponer de una copia de las condiciones establecidas y recordar el compromiso contraído. En la tabla 7.6 se presentan los pasos a seguir en la confección de un contrato entre padres e hijos. Homme (1971) señaló unas serie de reglas básicas referentes a cómo deben ser los contratos realizados con niños (véase la tabla 7.7). TABLA 7.6 Pasos para la confección de contratos entre padres e hijos Contratos de contingencias entre padres e hijos 1. Evaluar las respuestas que se quieren modificar. 2. Realizar el análisis funcional de las respuestas problema. 3. Prever en razón de las respuestas a modificar distintos tipos de contrato, jerarquizados de menor a mayor duración y de menor a mayor nivel de exigencia para el logro de los reforzadores. 4. Preparar un menú de reforzadores potenciales que puedan resultar de interés para el niño. 5. Citar al hijo con antelación, previendo que no tenga pri­sa ni esté cansado. 6. Presentarle la idea del contrato de forma muy concreta: «si tú te comprometes a realizar X, nosotros nos comprometemos a hacer Y», y lo dejamos escrito y firmado por ambas partes. 7. Describirle en términos conductuales las respuestas que deseamos que realice. 8. No seleccionar/proponer para el primer contrato más de una o dos respuestas que sean de dificultad media para el chico; el resto de respuestas deben garantizar el éxito. 9. Especificar los objetivos que se desea conseguir y el plazo temporal para cada uno. El primer contrato deberá tener una duración máxima de dos o tres días. © Ediciones Pirámide Técnicas y tratamientos operantes (II): reducción y eliminación. Economía de fichas y contratos conductuales TABLA 7.6 / 165 (continuación) Contratos de contingencias entre padres e hijos 10. Negociar y determinar las recompensas que se desea obtener por ambas partes: ofrecer, escuchar, discutir, proponer (incluida la graduación de las metas finales). 11. Fijar en los contratos iniciales tres niveles de logro que incluyan frecuencias de incumplimiento del 15%, 25% y 35% para la consecu­ción de los tres reforzadores más codiciados (primer, segundo y tercer premios). 12. Determinar y preparar el lugar donde se van a realizar las activida­des de refuerzo cuando así sea necesario. Por ejemplo, jugar con el niño con el ordenador o realizar una excursión. Los castigos por incumplimiento deben ser leves. En cualquier caso, el criterio ha de ser que las pérdidas serán siempre de menor tamaño que las recompensas. 13. Fijar conjuntamente un refuerzo extraordinario para el caso de que se consigan los acuerdos o las condiciones del contrato antes de lo previsto. 14. Delimitar y establecer la duración temporal que debe mediar entre el cumplimiento del acuerdo y la administración del refuerzo. Como criterio básico, el tiempo ha de ser siempre el menor posible, y lo ideal es que sea contingente. 15. Establecer el procedimiento de medida y registro de las respuestas convenidas. Acordar quién apunta, cómo, cuándo y dónde. 16. Redactar y firmar el contrato y depositarlo en un lugar que sea accesible para todos los signatarios. Fuente: tomada de Olivares, Rosa-Alcázar y Olivares-Olivares (2006, p. 245). TABLA 7.7 Reglas básicas que debe cumplir un contrato con niños — La respuesta exigida debe ser sencilla, y su recompensa, inmediata. — La respuesta deseada no debe exigirse de manera inmediata, sino que debe dividirse en pequeñas partes y trabajarse sobre cada una de ellas. De esta forma, el contrato requiere un incremento progresivo de exigencias conforme el niño va cumpliendo las anteriores. — Las recompensas por cumplir el contrato deben ser muy frecuentes aunque sean pequeñas. Deben tener tanto el valor de informar de lo adecuado o no de la realización de la respuesta como de reforzar ésta. Puede pasarse progresivamente del refuerzo material al social. — El contrato debe especificar las respuestas por cuyo cumplimiento se recompensará. Deben especificarse de forma operativa de modo que el éxito no dependa del juicio del adulto, sino que el niño sea capaz de ver hasta qué punto lo ha cumplido. — Debe recompensarse la respuesta adecuada después de que ésta ocurra, nunca antes. — El contrato debe ser razonable. Es determinante que el niño lo acepte, lo que implica que debe existir un cierto equilibrio entre la respuesta exigida y los reforzadores que se le facilitarán. — Los términos del contrato deben estar claros: qué debe hacerse y cuántas veces. — El contrato debe ser honesto. No basta con que los padres lo refuercen al principio. Debe ser cumplido por los padres de manera constante y no olvidar su observancia cuando el niño lleve a cabo las respuestas especificadas, evitando alegar que el niño sólo hace lo que es su obligación y debe hacer. — El contrato debe ser positivo. Lo importante para el niño debe ser que el contrato le produzca consecuencias positivas y no una retirada de castigo. — Debe ser usado de manera sistemática y no sólo en ocasiones o períodos de tiempo aislados. — Periódicamente, el contrato debe revisarse para evaluar su cumplimiento e introducir las modificaciones pertinentes entre las partes. Fuente: modificada de Olivares, Rosa-Alcázar y Olivares-Olivares (2006, p. 246). © Ediciones Pirámide 166 / 7.7. Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos ACTIVIDADES 7.7.1. Construcción del glosario conceptual Siguiendo el modelo de ejemplo que hemos presentado en el capítulo 1, por favor, busque y anote en su glosario personal al menos el signi­ ficado de los siguientes conceptos: extinción, castigo, refuerzo negativo, castigo negativo, sobrecorrección, castigo positivo, tiempo fuera de reforzamiento, coste de respuesta, reforzamiento diferencial, reforzamiento diferencial de tasas bajas, reforzamiento diferencial de respuestas incompatibles, programas de contingencias, economía de fichas y contrato conductual. Recuerde que puede añadir todos aquellos conceptos relativos a la materia del capítulo que en sus lecturas le han resultado desconocidos. 7.7.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema —Analice las diferencias entre castigo positivo y negativo. —Indique las diferencias entre castigo positivo y refuerzo negativo. —Haga una tabla de doble entrada indicando las características del castigo positivo y negativo y del refuerzo positivo y negativo. —¿Cuáles pueden ser las desventajas de la utilización continua del castigo? —Analice si en su vida cotidiana utiliza más el refuerzo que el castigo. Haga un registro de ellos durante una semana. —Presente las ventajas e inconvenientes del coste de respuesta y de la sobrecorrección. —Busque situaciones en que se utilice el coste de respuesta. —Reflexione sobre cuándo sería adecuado aplicar la extinción. —Defina los diferentes tipos de reforzadores diferenciales. —Analice en qué situaciones sería más recomendable utilizar cada tipo de reforzador diferencial. Ponga un ejemplo. —Piense cómo debería explicar a un profesor de un niño de tercero de infantil que pega a sus compañeros cómo puede utilizar el tiempo fuera de reforzamiento. —Presente las diferencias y semejanzas entre la economía de fichas y el contrato de contingencias. —¿Cuáles cree que son los principales errores que suelen cometer los padres en la aplicación de una economía de fichas? ¿Y en un contrato de contingencias? —Elabore un contrato de contingencias entre una pareja con problemas de reparto de tareas para casa. —Busque en Google Académico algunos de los estudios que han utilizado la economía de fichas como elemento clave en el tratamiento e indique las áreas de aplicación de esta técnica. 7.7.3. Ejemplos de la vida cotidiana Usted va conduciendo su coche. De pronto ve el semáforo en rojo y se para. ¿Qué tipo de estímulo es el semáforo? ¿Qué tipo de respuesta es la que realiza parando el coche? Sigue conduciendo y ve a un policía de tráfico. Le indica que pare el coche y le pone una multa. ¿Qué tipo de castigo es la multa? ¿Por qué? ¿Cree que es eficaz? Llega a casa y su madre ha dejado a su hermano sin ver la televisión por no hacer los deberes. ¿Qué tipo de castigo ha utilizado su madre? ¿Cree que sería mejor utilizar otro tipo de intervención? ¿Cuál? Ha quedado con su pareja para ir al cine, pero ésta siempre llega tarde; además, no para de hablar. ¿Cree que podría aplicar algún tipo de técnica de las expuestas en el tema? ¿Cuál/es sería/n las más eficaces? ¿Cómo la llevaría a cabo? Su pareja desea también que usted sea más cariñoso/a. ¿Cómo se podría medir el ser más cariñoso/a? ¿Qué se podría utilizar para llevarlo a cabo? Busque otros ejemplos en la vida real en los que aparezcan algunos de los conceptos/principios estudiados en el tema. © Ediciones Pirámide Técnicas y tratamientos operantes (II): reducción y eliminación. Economía de fichas y contratos conductuales 7.7.4. Reconstrucción de una intervención psicológica de caso único Por favor, lea atentamente la descripción que le presentamos a continuación. Despues, siguiendo el esquema y las instrucciones del anexo I, intente contestar para este caso las preguntas que allí se le formulan. Como le ocurrirá que algunas de las preguntas no se podrán responder con la información que aquí le incluimos, reconstruya el caso, es decir, utilice su imaginación para completar la información que se le proporciona incorporando la que necesite para poder responderlas. «Siguiendo con el caso de Paco, 5 años de edad, menor de dos hermanos que presenta continuas rabietas (llorar, gritar, romper cosas, tirarse al suelo, pegar a los padres y hermano mayor, etc.), recordamos que el registro de los padres nos informó de que el niño lloraba diariamente una media de quince veces; pegaba a los padres, dos veces; gritaba con una intensidad de 10 sobre 10 cuando quería algo que no le daban de forma inmediata. Estos valores se incrementaban cuando estaba sola la madre, en casa, y quería ver la televisión o jugar a la consola; era por la tarde (18:00 a 20:00 horas). La madre terminaba por dejarle hacer lo que quisiera después de haber intentado convencerle y haber acabado / 167 gritándole y, a veces, dándole un azote. Últimamente, en el colegio, Paco pega a los compañeros cuando quiere algún juguete que está siendo utilizado por otro niño. La señorita lo castiga sentándolo en la “silla de pensar”, pero él se levanta y corre por toda la clase, siendo aclamado por sus compañeros. Cuando tiene que escribir, en vez de hacerlo, se levanta, rompe cosas a los compañeros, les pinta las fichas, lo que hace que la profesora esté continuamente detrás de él, castigándolo o enviándolo con la directora. La profesora envía notas continuamente a la madre de Paco y ésta está desesperada con el niño. No lo pueden controlar ni en casa ni en el colegio. La profesora realiza el siguiente registro semanal: número medio de veces que se levanta a molestar a los compañeros (diez diarias), número medio de veces que pega a los compañeros (cinco veces), siendo mayor la frecuencia de 12:00 a 13:30 horas.» 7.7.5. Estudio de un caso único publicado Lea el caso del niño con rabietas recogido en la siguiente referencia y analice el procedimiento utilizado, proponiendo otros alternativos. Caro, I. (1991). Tratamiento conductual en un caso de rabietas. Psicothema, 3, 45-48. CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN Lea atentamente cada una de las afirmaciones que le proponemos para que se evalúe en relación con algunos de los contenidos de este capítulo. Una vez leída cada una, razone pormenorizadamente por qué piensa que es verdadera o falsa («V» o «F» en las soluciones); si dispone de tiempo, hágalo por escrito. Sólo después de tener muy claro por qué su elección es la correcta (y no la alternativa), anótela a la derecha del último renglón de cada propuesta. Luego contraste su respuesta con la de las soluciones para este capítulo. 1. El estallido de la extinción implica que la frecuencia de la respuesta a extinguir dismi­ nuya. 2. La sobrecorrección es un tipo de castigo positivo que contiene dos componentes básicos, la restitución y el modelado. 3. El tiempo fuera de exclusión consiste en que la persona permanezca al margen de la acti© Ediciones Pirámide vidad y observe lo que otros hacen sin participar en actividades reforzantes. 4. El coste de respuesta consiste en la administración de un reforzador positivo de manera contingente a la emisión de una respuesta-problema. 5. El reforzamiento diferencial de tasas bajas de respuesta se aplica siempre que se desee reducir ciertas respuestas pero no eliminarlas. 168 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos 6. La economía de fichas se caracteriza por la utilización de reforzadores generalizados (puntos, fichas, pegatinas, etc.) que se cambian por reforzadores de apoyo. 7. El reforzamiento diferencial de respuestas incompatibles consiste en disminuir la frecuencia de una respuesta específica topográficamente incompatible con las que se quiere eliminar. 8. Una de las ventajas de la economía de fichas es que se reduce la demora en el reforzamiento. 9. En la economía de fichas no se puede incluir un sistema de penalización o tiempo fuera de gasto de fichas. 10. En general, son más deseables los contratos multilaterales dado que las personas implicadas funcionan como controladores y fuentes de reforzamiento entre sí. LECTURAS RECOMENDADAS Ayllon, T. y Azrin, N. (1974). Economía de fichas. Un sistema motivacional para la terapia y la rehabilitación. México: Trillas (original de 1968). Se trata de uno de los textos clásicos sobre la aplicación de la economía de fichas y el primer manual publicado sobre ésta. Expone múltiples ejemplos en los que es aplicada, facilitando, de este modo, su mejor comprensión. Presenta reglas generales a seguir para una correcta aplicación a cualquier situación de aprendizaje. Sulzer-Azaroff, B. y Mayer, G. R. (1983). Procedimientos del análisis conductual aplicado con niños y jóvenes. México: Trillas (1.ª ed. de 1977). Es un manual sobre las técnicas operantes, escrito con estilo ameno y enriquecido con numerosos cuadros, gráficos y figuras. En él se incluyen varios bloques temáticos dedicados a las técnicas para reducir las respuestas no deseadas. Se dedica la unidad 11 a la extinción; la 19, al coste de res- puesta; la 20, al tiempo fuera; la 21, a la sobrecorrección, y la 22, al castigo. En otros apartados se describe el reforzamiento diferencial de tasas bajas de respuesta, el reforzamiento diferencial de otras respuestas, el reforzamiento de respuestas incompatibles y estrategias para su generalización y mantenimiento. Olivares, J., Rosa-Alcázar, A. I. y Olivares-Olivares, P. J. (2006). Ser padres, actuar como padres. Un reto que requiere formación y tiempo. Madrid: Pirámide. Los autores dedican el capítulo 5 a exponer las intervenciones más utilizadas en el entrenamiento de padres a la hora de la adquisición, incremento o mantenimiento de respuestas deseadas y a la reducción o eliminación de las respuestas problema basadas en el modelo operante y en el modelado. La presentación de los tratamientos se ilustra con ejemplos de cómo llevarlos a cabo en el contexto familiar y escolar. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Ayllon, T. y Azrin, N. (1974). Economía de fichas. Un sistema motivacional para la terapia y la rehabilitación. México: Trillas (trabajo original publicado en 1968). Caro, I. (1991). Tratamiento conductual en un caso de rabietas. Psicothema, 3, 45-48. Cruzado, J. A. y Labrador, F. J. (2002). Técnicas para la reducción de conductas operantes. En F. J. Labrador, J. A. Cruzado y M. Muñoz (eds.), Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta (pp. 501-531). Madrid: Pirámide. Foxx, R. M. y Azrin, N. H. (1972). Restittution: A method of eliminating aggressive disruptive behavior of retarded and brain damaged patients. Behavior Research and Therapy, 10, 15-57. Gelfand, D. M. y Hartman, D. P. (1989). Análisis y terapia de conducta infantil. Madrid: Pirámide (trabajo original publicado en 1984). © Ediciones Pirámide Técnicas y tratamientos operantes (II): reducción y eliminación. Economía de fichas y contratos conductuales Homme, L. E. (1971). How to use contingency contracting in the classroom. Champaign, IL: Research Press. Méndez, F. X., Olivares, J. y Beléndez, M. (2008). Técnicas operantes. En J. Olivares y F. X. Méndez (eds.), Técnicas de modificación de conducta (pp. 133-192). Madrid: Biblioteca Nueva (1.ª ed. de 1998). Olivares, J., Rosa-Alcázar, A. I. y Olivares-Olivares, P. J. (2006). Ser padres, actuar como padres. Un reto que requiere formación y tiempo. Madrid: Pirámide. © Ediciones Pirámide / 169 Ollendick, T. H. y Cerny, J. A. (1981). Clinical behavior therapy with children. Nueva York: Plenum Press. Repp, A. C. y Brulle, A. R. (1981). Reducing aggressive behavior of mentally retarded persons. En J. L. Matson y J. R. Mccartney (eds.), Handbook of Behavior Modification with the Mentally Retarded. Nueva York: Plenum Press. Sulzer-Azaroff, B. y Mayer, G. R. (1983). Procedimientos del análisis conductual aplicado con niños y jóvenes. México: Trillas. BLOQUE III La segunda generación de tratamientos psicológicos: la incorporación de las variables cognitivas (el modelo conductual-cognitivo) Parte QUINTA Tratamientos adscritos al modelo conductual-cognitivo Procedimientos de modelado 8 OBJETIVOS Objetivo general — Conocer los procedimientos que permiten a una persona aprender por observación del comportamiento de los demás y su aplicación en el ámbito clínico y de la salud. Objetivos específicos — Estudiar las bases teóricas y experimentales de los procedimientos de modelado. — Identificar las variables influyentes en la eficacia del aprendizaje por observación. — Conocer los procedimientos de aplicación de la técnica. — Conocer las aplicaciones de los procedimientos de modelado, generalmente en combinación con otras técnicas, para intervenir en la prevención y tratamiento de los problemas/trastornos de conducta. © Ediciones Pirámide 8.1. INTRODUCCIÓN Como afirma Albert Bandura (1976), los seres humanos aprendemos una parte importante de nuestras conductas por medio de la observación del comportamiento de los demás, es decir, por medio del aprendizaje por modelado. Cuando observamos la conducta de otra persona, nos hacemos una idea de cómo se efectúan las conductas nuevas y, con posterioridad, esta información codificada nos será útil como guía de la futura acción. Así, el modelado es un proceso de aprendizaje a través de la observación de conductas. Miller y Dollard (1941) fueron los primeros en interesarse por el aprendizaje social y la imitación. Su obra Social learning and imitation tuvo una significativa influencia en Bandura, que en 1963 publica con Richard H. Walters Aprendizaje social y desarrollo de la personalidad. En esta obra se colocan los cimientos de la teoría que sustenta los procedimientos de modelado. La posterior publicación en 1969 de la obra Principios de modificación de conducta de Albert Bandura confirió carta de naturaleza a los procesos vicarios. Desde entonces hasta nuestros días el número de estudios en torno al aprendizaje observacional y a sus aplicaciones en distintos ámbitos (educativos, clínicos, de la salud, etc.) ha crecido en progresión constante. En el ámbito de la psicología clínica, el procedimiento básico de la técnica de modelado consiste en exponer al cliente/paciente ante una o más © Ediciones Pirámide personas (modelado en vivo) o filmados (modelado simbólico) que muestran las conductas que el cliente/paciente habrá de aprender. La premisa fundamental del aprendizaje observacional establece que cualquier comportamiento que se pueda adquirir o modificar por medio de una experiencia directa es, en principio, susceptible de aprenderse o cambiar también por la observación de la conducta de los demás. Un niño o una niña, por ejemplo, pueden adquirir, modificar o extinguir vicariamente muchas conductas (opiniones y actitudes) por el simple hecho de observar el comportamiento de su hermano o hermana mayor o de sus padres; así, la forma de comportarse en la mesa, el tener miedo a la oscuridad de su habitación o a montar en bicicleta, la forma de peinarse, etc., serán, en parte, aprendizajes favorecidos por la observación de la conducta de los demás y de las consecuencias que tales actuaciones les reportan. La teoría del aprendizaje observacional distingue entre adquisición y ejecución de la respuesta. Para Bandura se produce un aprendizaje por contigüidad entre las respuestas del modelo y del observador, quien adquiere representaciones simbólicas de la conducta modelada y no asociaciones específicas E-R. Esta mediación simbólica explica que una persona pueda observar el comportamiento de un modelo y no mostrar a continuación ninguna reacción para más tarde, en presencia o no del modelo, ejecutar la conducta modelada. Es decir, en su momento el observa- 178 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos dor adquirió vicariamente un patrón conductual, aunque no lo ejecutó hasta mucho después. Para que se dé el aprendizaje no es necesaria práctica ninguna ni, por tanto, que el observador sea reforzado en el momento de la adquisición. Las consecuencias que se observan en el modelo (reforzamiento o castigo) adquieren una función informativa, comunicándole al observador qué resultados podría esperar si realiza la misma conducta. Las técnicas de modelado que utilizamos en la terapia conductual-cognitiva son un conjunto de procedimientos basados en la teoría del aprendizaje social de Bandura (1976) o teoría cognitivo social (Bandura, 1986, 2001, 2011) y se utilizan para conseguir alguno de los cinco efectos que se señalan del aprendizaje por observación: a) Efecto de adquisición de nuevas conductas. El modelado facilita la adquisición de conductas nuevas. A través de la observación de la conducta de los demás, los observadores pueden adquirir nuevos repertorios de conductas, habilidades cognitivas, es­ trategias de afrontamiento, creencias, etc. Así, son ejemplos aplicados utilizar el modelado para el aprendizaje, por ejemplo, de: habilidades sociales básicas, conductas de autocuidado en pacientes psicóticos, elementos básicos del habla en niños autistas, habilidades de afrontamiento ante el estrés, estrategias de resolución de problemas, etc. b) Efecto inhibidor o desinhibidor. El modelado puede disminuir o fortalecer posibles inhibiciones sobre la conducta que ya está presente en el repertorio conductual de la persona. En estos casos es muy importante la observación de las consecuencias que experimenta el modelo tras realizar la conducta; es la observación de estas consecuencias la que inhibe o desinhibe la conducta imitativa del observador. Las conductas que se han inhibido por miedo/ansiedad (por ejemplo, en las fobias) han sido tratadas, desde la perspec- tiva del modelo conductual-cognitivo, haciendo que la persona observe a un modelo realizando esas conductas temidas sin experimentar consecuencias negativas; se desinhibe la conducta de aproximación y extingue el miedo. En psicología de la salud se aplica en la reducción de miedos a la hospitalización, a las intervenciones quirúrgicas, a los tratamientos odontológicos, etc. Conductas disruptivas pueden inhibirse cuando el sujeto observa las consecuencias negativas sobre el modelo por su ejecución. c) Efectos de facilitación de respuesta. La observación de la conducta de los demás facilita que se lleven a cabo conductas semejantes. El modelado facilita la ejecución de patrones comportamentales aprendidos con anterioridad. Este efecto consiste en incrementar conductas que están en el repertorio de la persona —conductas previamente aprendidas— pero que no se dan pese a no estar inhibidas y que el modelo induce a realizar; actúa como «recordatorio» de que aquella conducta puede darse. Se utiliza, por ejemplo, para incrementar la frecuencia de comportamientos de seguridad vial (utilizar el cinturón), para la prevención de conductas sexuales de riesgo, para reinstalar en adultos psicóticos conductas ya presentes en su repertorio, como el lenguaje o habilidades de autocuidado, para promover conductas prosociales y altruistas, etc. d) Efectos de incremento de la estimulación ambiental. En el proceso de modelado, la conducta de los modelos también provoca en el observador que éste dirija la atención no sólo a su conducta concreta sino también a objetos concretos que pueda estar utilizando, a sus entornos preferidos o a determinados aspectos de éste. Se observa no sólo la conducta, sino todo lo que rodea la ejecución, de modo que el sujeto aprenderá a exponerse a esas mismas situaciones o entornos que © Ediciones Pirámide Procedimientos de modelado provocan conductas similares a la observada. e) Efectos de activación emocional. Observar cómo los modelos expresan determinadas respuestas emocionales, por ejemplo en una interacción social, puede provocar la activación emocional similar en el observador. Si éstas se asocian a ciertas personas, lugares u objetos, los observadores pueden desarrollar respuestas emocionales anticipatorias respecto a estos acontecimientos. 8.2. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA/ TRATAMIENTO 8.2.1. Bases teóricas y experimentales Según la teoría cognitivo social (Bandura, 1976, 1986, 2011), el aprendizaje por observación está dirigido por cuatro procesos básicos: atención, retención, reproducción motora y motivación. Los dos primeros determinan la adquisición de la conducta modelada, y los dos últimos se relacionan con la ejecución. En la práctica clínica es importante el conocimiento de estos procesos implicados en el aprendizaje observacional y el de los factores o variables que mejoran dicho proceso facilitando la adquisición y ejecución de la conducta modelada. 8.2.1.1. Procesos básicos del aprendizaje observacional 1. rocesos de atención. Para que se produzP ca aprendizaje por observación no es suficiente con que la persona sea expuesta a la conducta del modelo, sino que es necesario que el observador atienda y perciba los aspectos relevantes de la conducta modelada que se quiere que aprenda. Como afirma Bandura (1986), el aprendizaje observacional resultará afectado por la saliencia (destacabilidad o capacidad de lla- © Ediciones Pirámide / 179 mar la atención), discriminalidad y complejidad de las actividades modeladas. Así el terapeuta ha de elaborar las sesiones de modelado de tal forma que las conductas del modelo que queremos sean observadas y aprendidas aparezcan claras y con un adecuado nivel de complejidad, pues, a mayor complejidad, mayor será la dificultad de mantener la atención. También ha de considerarse el valor funcional para el observador de la conducta modelada: si las considera útiles y relevantes para él, prestará la atención necesaria. 2. Procesos de retención. El objetivo último del aprendizaje vicario es que el observador sea capaz de reproducir posteriormente la conducta modelada; para ello, además de atender, el observador debe retener la información relevante presentada por el modelo. Si las personas no recuerdan posteriormente la conducta observada, ésta no podrá servir como guía de acción ni llevarse a cabo. Por medio de los símbolos, las experiencias transitorias de modelado pueden mantenerse en la memoria. El aprendizaje por observación se basa en dos sistemas de representación: la representación de imágenes o, más frecuentemente, por medio de la representación verbal. La práctica de lo observado es muy importante para la retención. Bandura (1986) considera importante distinguir entre la contribución de la práctica a la adquisición y la mejora de los patrones de conducta. En este momento de adquisición, la retención mejora con práctica real o imaginada. 3. Procesos de reproducción. Cuando la persona, tras la observación, decide ejecutar la respuesta aprendida, las representaciones simbólicas guían la reproducción motora apropiada. Lo aprendido por observación ha de ejecutarse, es decir, hay que convertir las representaciones simbólicas en las acciones apropiadas. Para ello se organizan cognitivamente las respuestas, se 180 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos inician, se comprueban y, a través de la información que nos proporciona la retroalimentación, las corregimos si es necesario y las mejoramos. Así, la reproducción de conductas complejas será más sencilla si se permite al observador practicarlas y se le proporciona feedback para su correcta ejecución. Es importante considerar que la ejecución adecuada de la conducta aprendida exige que el observador disponga en su repertorio conductual de las habilidades-requisito para reproducirla. 4. Procesos motivacionales. Las personas no realizan todo lo que aprenden. Incluso cuando un observador haya atendido y retenido la conducta modelada y posea las habilidades conductuales requeridas para su reproducción, puede no ejecutarla si espera consecuencias negativas o si no espera que de ella se deriven consecuencias positivas. Las discrepancias entre adquisición de la conducta —aprendizaje— y ejecución se producen con mayor frecuencia cuando la conducta adquirida tiene escaso valor funcional o comporta un elevado riesgo de ser sancionada. La ejecución posterior de una conducta aprendida estará influida por tres tipos de incentivos: vicarios, directos y autoproducidos (autorrefuerzos). 8.2.1.2. Variables que influyen en la eficacia del modelado El terapeuta, a la hora de elaborar un programa de intervención mediante un procedimiento de modelado, ha de considerar determinadas variables que influyen en la eficacia del aprendizaje por observación, en la adquisición (atención y retención) y en la ejecución (reproducción y motivación) de la conducta modelada. Como afirmaban Perry y Furukawa (1987), el ingente trabajo de investigación realizado por A. Bandura (véase Bandura, 1969) permite al psicólogo clínico que está proyectando un programa de modelado ase- gurarse de que incorpora las condiciones que facilitan este proceso. Siguiendo a estos autores y al propio Bandura, vamos a considerar algunas de las más importantes. Variables que influyen en la adquisición En la fase de adquisición influyen variables del modelo, del observador y del propio procedimiento. a) Características del modelo: —Semejanza: la probabilidad de que un observador imite la conducta de un modelo es mayor si éste es semejante o parecido en cuanto a edad, sexo y actitudes al observador. La semejanza entre modelo y observador indica al segundo que las conductas realizadas por el modelo son apropiadas, posibles de aprender y ejecutar por alguien como él. —Prestigio: también es más probable que se imiten más los modelos con prestigio para el observador, por su fama, capacidad de liderazgo o estatus social, que los modelos que no lo tienen. Hay que tener presente que un modelo con un estatus muy elevado y distante del observador puede que haga que éste considere que la conducta es inalcanzable para él. —Competencia: cuando el observador percibe esta cualidad en el modelo, prestará más atención e imitará la conducta; sin embargo el observador no debe percibir al modelo muy alejado de su propio nivel de competencia; lo más indicado es que se muestre uno o dos pasos por delante de la posición del observador o que empiece desde el nivel del observador y progresivamente mejore (modelo de habilidades progresivas). —Cordialidad: la cordialidad del modelo, la interacción previa modelo-observador, facilita la observación; así, el modelo es más eficaz cuando tiene o adquiere un cierto valor afectivo para el sujeto. © Ediciones Pirámide Procedimientos de modelado b) Características del observador: —Capacidad: las habilidades que han de ser modeladas han de corresponder con las capacidades cognitivas y un cierto nivel de competencia del observador. Cuando hay dudas de que esta premisa pueda no cumplirse, el terapeuta dispone de la posibilidad de modificar el modo de presentar el mo­ delo. Así, un niño con déficit atencional (TDAH) requerirá centrar su atención en la conducta modelada con comentarios verbales y eliminando de la secuencia modelada todo lo que consideremos accesorio y que pueda distraerle; un niño con discapacidad intelectual puede necesitar más repeticiones; a una persona con esquizofrenia habrá que enseñarle primero habilidades básicas de observación antes de pasar a conductas de autocuidado algo más complejas, etc. —Incertidumbre: cuando la persona se encuentra ante una situación nueva o ambigua que, por desconocimiento, le plantea dudas acerca de la conducta adecuada, ésta prestará más atención al modelo para compensar su inseguridad. De este modo podemos crear dudas en el observador —creando en éste una necesidad de información— para que preste más atención. —Ansiedad: un nivel elevado de ansiedad en el observador puede interferir en los procesos de atención y retención. c) Características del modo de presentar el modelado: —Utilización de instrucciones: favorece el aprendizaje dar una explicación previa sobre lo que se va a observar y proporcionar instrucciones verbales específicas de los aspectos básicos a los que ha de atender el observador, de modo que éste pueda focalizar su atención en aspectos centrales de la conducta modelada. Del mismo modo, se debe exponer la utilidad funcional que la conducta puede tener para el observador. © Ediciones Pirámide / 181 —Resumen por el observador de lo modelado: solicitar al observador que resuma lo que ha observado, la conducta modelada y las consecuencias facilita la atención y retención de la conducta modelada. —Estímulos discriminativos: el uso de señales, como resúmenes explicativos, repetición de los elementos cruciales (utilizar el efecto «moviola» en una grabación o un primer plano), cambios de sonido, etc., ayuda al observador a seleccionar los estímulos que debe atender y retener. —Estímulos distractores: la eliminación de posibles distracciones mejora el aprendizaje observacional; por ejemplo, si el modelado se lleva a cabo a través de una gra­ bación de vídeo, es conveniente que la habitación esté en penumbra y que no haya ni un ruido. El diseño de la situación debe ser lo suficientemente sencillo para evitar acontecimientos ambientales que dispersen la atención del observador. Es importante elaborar las sesiones de modelado con secuencias breves, esquemáticas y claras. Los distintos tipos de modelado (modelo real o simbólico, activo o pasivo, modelo de habilidades progresivas, etc.) son factores fundamentales en la adquisición de conductas que, por su importancia para la práctica clínica, se desarrollarán en un apartado posterior: 8.2.3. Tipos de modelado. Variables que influyen en la ejecución a) Factores que afectan a la reproducción motora: —Habilidades motoras: las habilidades motoras del sujeto facilitan la reproducción de la conducta modelada; por el contrario, cualquier discapacidad fisicomotora puede dificultar la ejecución. —Práctica: la repetición de la conducta observada (ensayo de conducta) al finalizar 182 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos la respuesta al modelo mejora la reproducción motora. Si la conducta es muy compleja, el ensayo de conducta permite al terapeuta proporcionar feedback correctivo. b) Factores que afectan a la motivación: —Consecuencias de la conducta del modelo: el tipo de contingencia vicaria (reforzamiento, extinción y castigo) influye de forma efectiva en la conducta del observador. —Consecuencias de la conducta del observador: el reforzamiento, la extinción y el castigo directo tras la ejecución de una respuesta modelada que se dispensa al observador aumentan o disminuyen la probabilidad de que ésta se repita. c) Factores que afectan a la transferencia y la generalización: —Semejanza entre la situación de entrenamiento y el medio natural del observador: a mayor grado de similitud, más probable será que los observadores transfieran su ejecución a dicho ámbito. —Variedad de situaciones de entrenamiento: el modelado de una conducta específica en situaciones diferentes facilita la generalización. —El aprendizaje de los principios que gobiernan una conducta: el modelado ha de proveer al observador del conocimiento de los principios generales de una actuación correcta, en lugar de aprender simplemente a «imitar» una ejecución; de este modo será más probable que en circunstancias concretas en el ámbito natural sea capaz de generar una conducta nueva a partir del conocimiento de las reglas y principios de la conducta general que aprendió. —Práctica programada en el medio natural: las tareas para casa promueven la consolidación y la transferencia del modelado. El sujeto al que tras las sesiones terapéuticas se le pide que ejecute la conducta por sí mismo en situaciones reales generaliza más y se siente más eficaz. —Incentivos en el medio natural: la programación de reforzadores de la conducta de imitación en el ambiente cotidiano del observador incrementa la generalización. 8.2.2. Procedimiento general de modelado El procedimiento de modelado es distinto atendiendo a una serie de variables tales como la forma de presentación del modelo, el grado de dificultad de la conducta a modelar, la competencia del modelo, el número de observadores, etc. En cada caso el terapeuta, en función del problema y su evaluación, y considerando las variables que mejoran el modelado, enumeradas en el apartado anterior, establecerá los componentes del procedimiento que considere más adecuados a sus objetivos de intervención. Antes de abordar los distintos tipos o variantes del aprendizaje observacional expondremos el procedimiento general de aplicación del modelado para el aprendizaje de nuevas conductas. Establecidos los objetivos de nuestra intervención, antes de iniciar el aprendizaje realizaremos una planificación del número de sesiones con sus objetivos concretos, conductas o habilidades que se pretende enseñar, tareas, el tipo de situaciones en las que se presentará la conducta a observar, los diálogos, refuerzos vicarios y directos que utilizaremos, características y número de modelos, etc. Se considera importante una planificación que permita proceder paso a paso, de forma gradual, atendiendo a la dificultad de la conducta. El procedimiento sigue los pasos recogidos en la tabla 8.1. 8.2.3. Tipos de modelado, procedimientos/ técnicas y aplicaciones Existen variaciones del procedimiento de modelado en función de una serie de variables que según determinadas configuraciones dan lugar a © Ediciones Pirámide Procedimientos de modelado / 183 TABLA 8.1 Procedimiento general de modelado 1. El psicólogo o el propio modelo explica al observador (uno o varios) la conducta o la habilidad que va a aprenderse, destacando la utilidad de dicho aprendizaje para el sujeto. 2. El psicólogo indicará a los observadores en qué aspectos relevantes de la escena deben centrar su atención: la respuesta que se quiere que aprendan o que entrenen, sus antecedentes y las consecuencias para el modelo. 3. Se representa la escena en la que el modelo (puede ser el terapeuta) ejecuta la respuesta deseada. En muchos casos el modelo puede describir verbalmente lo que está haciendo y las consecuencias que espera alcanzar con su conducta. 4. Durante la escena de modelado, el modelo es reforzado (refuerzo vicario) por ejecutar la respuesta adecuada. 5. Si se utiliza un procedimiento de modelado contrastado, tras la ejecución correcta de la respuesta deseada se presentaría la escena con la ejecución incorrecta para terminar nuevamente con la escena de ejecución correcta. 6. Tras la ejecución incorrecta en la que manifiesta una respuesta no deseada el modelo puede ser castigado (castigo vicario). 7. Tras la ejecución por el modelo de una respuesta, se pide al observador (cliente/paciente) que describa la respuesta observada, la situación en la que se da y las consecuencias. 8. A continuación se le pide que ejecute la respuesta observada. Esta repetición se realizará varias veces hasta conseguir una ejecución correcta. El terapeuta podrá ayudar al paciente/cliente utilizando instigaciones verbales o físicas en los primeros ensayos. Las ayudas se desvanecerán posteriormente. 9. En la medida en que sea factible, el terapeuta ha de utilizar modelos que presenten las características anteriormente enumeradas (semejanza, competencia, prestigio, etc.) que facilitan el proceso de atención y retención. También puede utilizar modelos múltiples. 10. Tras la ejecución por el observador de la respuesta modelada, el terapeuta proporciona retroalimentación positiva y reforzamiento. En algunas ocasiones puede grabarse la ejecución para después poder ser analizada. El feedback ha de ser específico, y los errores se corrigen destacando los aspectos positivos. 11. Se entrena al observador para que analice y valore su ejecución (autoobservación) y utilice el autorrefuerzo. 12. Respecto a respuestas ya modeladas y aprendidas, se pueden diseñar actuaciones para ejecutar en la vida real (tareas para casa) atendiendo a los factores que afectan a la transferencia y la generalización. modos de actuar, procedimientos o técnicas distintos. Según la conducta del observador 1. M odelado pasivo. En el modelado de aprendizaje sin ensayo, la persona o las personas que han de aprender se limitan a observar la respuesta del modelo o los modelos sin reproducir en ningún momento de la sesión de entrenamiento el comportamiento modelado y, por tanto, sin ser reforzados de forma directa. El modelado pasivo se ha utilizado con menos frecuencia que el activo. Macià y Méndez (1987) lo aplican para aumentar comportamientos de seguridad vial y pre© Ediciones Pirámide venir accidentes infantiles durante los viajes en automóvil. 2. Modelado activo. En el modelado de coaprendizaje la persona o personas observan al modelo y después ejecutan la respuesta modelada en la misma sesión de entrenamiento. El modelado activo contribuye de forma más eficaz a la adquisición y ejecución de la respuesta modelada, siendo por tanto el más utilizado en la práctica clínica. En este sentido se ha utilizado para dos grandes objetivos: producir efectos deshibidores en conductas inhibidas por el miedo o la ansiedad y para la adquisición de nuevas respuestas o habilidades. En el primer caso, en el tratamiento de miedos y fobias, el procedimiento ha tenido distin- 184 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos tas denominaciones: modelado y práctica guiada, desensibilización de contacto, modelado participante gradual, etc., siendo la más utilizada la de modelado participante. Los pasos a seguir en el modelado participante aplicado en la intervención de trastornos fóbicos aparecen recogidos en la tabla 8.2. Una estrategia a utilizar en clínica infantil para el tratamiento de miedos y fobias (Macià, 2002) es la resultante de unir el modelado participante gradual a la técnica de imágenes emotivas (Lazarus y Abramovitz, 1979). En esta última, los autores, basándose en el principio de inhibición recíproca, sustituyen la relajación por una emoción positiva provocada en el niño. Se le pide que cierre los ojos e imagine vívidamente una historia/aventura narrada por el terapeuta en la que él es protagonista; dicha historia origina emociones que inhiben la ansiedad y permiten la exposición gradual en imaginación a las situaciones temidas que aparecen como parte del argumento de la historia; posteriormente se organizan las sesiones de modelado dentro de un contexto de juego relacionado con el argumento de la historia/ aventura. De este modo, se expone al niño de forma gradual al objeto temido en un contexto de juego muy motivante para él, primero en imagi- nación y posteriormente de forma vicaria y real, reforzando socialmente las conductas correctas de aproximación al objeto temido (miedo a los truenos, al fuego, a la oscuridad, etc.). Méndez (1986), eliminando la primera parte del procedimiento, la exposición en imaginación, ha conseguido también resultados satisfactorios con fobias específicas en niños con la estrategia denominada escenificaciones emotivas (véanse, por ejemplo, Méndez y Macià, 1988; Orgilés, Méndez y Rosa-Alcázar, 2003). Bandura (1969) considera que los factores a los que obedece la efectividad de la técnica del modelado participante son: a)La extinción vicaria —factor principal—, al observar el paciente la ausencia de consecuencias temidas. b)La adquisición de conocimientos técnicos e información sobre el objeto fóbico —los perros no muerden si no se les molesta— y la adquisición de habilidades durante la fase de demostración que facilita la experiencia directa del paciente —aprender a nadar o a flotar en el agua. c)La extinción directa del miedo —habituación—, al no ocurrir ninguna consecuencia desastrosa temida durante la ejecución TABLA 8.2 Procedimiento a utilizar en el modelado participante de trastornos fóbicos 1. Construcción, de forma similar a como se hace en la técnica de desensibilización sistemática, de una jerarquía de situaciones temidas, ordenada en función de las «unidades subjetivas de ansiedad» 2. El modelo (generalmente el propio terapeuta) realiza la respuesta adecuada en cada elemento de la jerarquía, pudiendo el observador comprobar que no ocurren consecuencias negativas. El elemento de la jerarquía se representa varias veces hasta comprobar que el paciente disminuye su patrón de respuestas de ansiedad inicial. 3. El terapeuta solicita al cliente/paciente que, una vez finaliza el elemento modelado, repita él mismo lo observado. Le dará instrucciones verbales y si es necesario le ayudará físicamente a realizar la conducta. A continuación reforzará positivamente al paciente por ejecutar la respuesta. 4. Las ayudas físicas se irán desvaneciendo de forma gradual y se pasará al siguiente elemento de la jerarquía para proceder como en los apartados números 2 y 3. 5. La técnica puede utilizar estrategias propias del modelado de afrontamiento con relajación condicionada y autoinstrucciones. 6. Con el fin de conseguir la generalización de la conducta, se propondrán tareas para casa. © Ediciones Pirámide Procedimientos de modelado por el observador en la fase de participación, lo que supone un cambio en las expectativas y reduce el grado en que el estímulo es capaz de provocar ansiedad. La presencia del terapeuta es importante al proporcionar apoyo social y físico al paciente durante la fase de participación y facilita el otorgamiento del refuerzo social tras cada ensayo con éxito. Sin duda alguna, la aplicación más extendida es en la adquisición de habilidades sociales mediante entrenamientos específicos en los que se incluye el modelado activo (Caballo, 2002), que veremos ampliamente en el siguiente capítulo, y en los programas de entrenamiento en habilidades parentales en el tratamiento de niños y adolescentes con comportamiento disruptivo: Parentchild interaction therapy, PCIT, www.pcit.org (Eyberg y Bussing, 2010), Incredible years parent and child training, www.incredibleyears.com (Webster-Stratton y Reid, 2010). egún el grado de dificultad de la conducta que S se quiere modelar 1. Modelado de conductas intermedias. Cuan- do se pretende que el observador aprenda conductas que le resultan complejas, éstas se pueden descomponer en varias respuestas intermedias que se van modelando progresivamente para al final poder integrarlas en una representación posterior. Una forma de modelado de respuestas intermedias es el modelado con reproducción reforzada, en el cual el modelo realiza una respuesta (por ejemplo emitir un sonido o una palabra) para que el observador la reproduzca (posiblemente ayudándole, guiando, en la ejecución al paciente), siendo reforzada la ejecución que se aproxime a la adecuada. Después el modelo presenta respuestas cada vez más difíciles, el observador las imita y el modelo las re­fuerza. Se utiliza para la adquisición de habilidades complejas, como el lenguaje por parte © Ediciones Pirámide / 185 de niños autistas o con discapacidad intelectual. 2. Modelado de la conducta terminal. La conducta que queremos que el observador aprenda se representa en una o varias sesiones de forma repetida para que sea aprendida por el observador. Se presupone que la conducta se puede observar y retener sin necesidad de descomponerla. Según la adecuación de la conducta del modelo 1. Modelado positivo. Consiste en modelar las conductas apropiadas que queremos que sean aprendidas. Es el tipo de modelado habitual en situaciones educativas, preventivas o terapéuticas. 2. Modelado negativo. Cuando determinados comportamientos inadecuados son frecuentes, se los puede mostrar por el modelo como retroalimentación negativa antes de modelar la respuesta adecuada. El modelo ejecuta una respuesta incorrecta para que el observador pueda reconocer aquello que él hace habitualmente. 3. Modelado mixto o contrastado. Se combinan los dos tipos de modelados anteriores, el modelado negativo seguido del positivo. Se utiliza con frecuencia en situaciones clínicas y educativas. En cada caso el observador debe distinguir los efectos diferentes de los dos tipos de ejecuciones para los modelos. Así, por ejemplo, en un programa de hábitos de estudio, los escolares ven primero imágenes de modelos en posiciones de estudio incorrectas, como estudiar acostados encima de la cama, tumbados en el suelo, mal sentados en una silla, etc., antes de ver la posición correcta de estudio. Según la presentación del modelo 1. Modelado en vivo. El modelo es una perso- na que lleva a cabo la conducta en presencia del observador. Tiene la ventaja de que 186 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos el modelo real puede adaptar su ejecución al observador, simplificándola, mostrando respuestas alternativas, etc. 2. Modelado simbólico. El modelo se presenta grabado en cualquiera de los soportes habituales (película, vídeo, DVD, mp4, etc.). Posee la ventaja de poder incorporar efectos especiales, por ejemplo trucar la grabación o incluir dibujos animados, resaltar la expresión facial del modelo mediante un primer plano, utilizar el efecto moviola, etc. 3. M odelado encubierto. Se presentan los componentes del proceso de modelamiento en la imaginación. Así, se le pide al sujeto que imagine a una persona —modelo— ejecutando una conducta —y usualmente sus consecuencias— o bien a sí mismo ejecutando la conducta (actuando como modelo). Las escenas deben incluir generalmente los reforzadores positivos que se reciben cuando se practica de forma real. Como en la desensibilización sistemática, es importante explicar al paciente que ha de imaginar vívidamente las situaciones. En caso de observar dificultades para imaginar, entrenaríamos al paciente en imaginación. La facilidad de su aplicación es su principal ventaja, pues es suficiente con elaborar la escena de modelado a imaginar y, por tanto, no precisa ni un modelo real ni una grabación. Según el número de modelos Según el número de observadores Según la identidad del modelo 1. Modelado individual. El modelado se pro- 1. Modelado. Modelo y observador son per- duce ante un único observador. Es el más frecuente en el ámbito de la clínica psicológica, actuando generalmente el propio terapeuta de modelo. 2. Modelado en grupo. El modelado se lleva a cabo ante un grupo de observadores. El modelado es una técnica especialmente indicada para su aplicación en grupo, por lo que se utiliza con mucha frecuencia en contextos educativos y preventivos. 1. Modelado simple. La conducta a observar es representada por un único modelo. 2. Modelado múltiple. Se utilizan varios modelos, unos semejantes y otros diferentes del observador. La generalización y el mantenimiento de los cambios conseguidos son mayores con el modelado múltiple. Según la competencia del modelo 1. Modelado experto (mastery). Se presenta un modelo experto que posee las habilidades precisas para desenvolverse adecuadamente en la situación desde el principio. 2. Modelado de afrontamiento (coping). El modelo inicia su ejecución con un nivel de destreza similar al del observador y va mostrando progresivamente las habilidades necesarias para resolver la situación. Al principio el modelo expresa sus dudas, sus temores, posteriormente puede verbalizar una frase en la que expresa un principio de solución («puedo hacerlo si me tranquilizo», «tengo que respirar profundamente y podré acercarme», etc.) para al final ejecutar la conducta. En el tratamiento de los miedos y las fobias se muestra más indicado el modelo de afrontamiento. sonas distintas. 2. Automodelado. La persona aprende a modificar su comportamiento al observarse a sí misma realizando determinada conducta correctamente. El modelo es el propio observador. Para que éste pueda observarse, ha de ser grabado mientras ejecuta la conducta correctamente. Generalmente tendremos que llevar a cabo algún arreglo de lo grabado para que sólo aparezcan las © Ediciones Pirámide Procedimientos de modelado conductas deseables (véase Olivares, RosaAlcázar y Olivares-Olivares, 2007). En algunos casos incluso, alteraremos la gra­ bación para conseguir que se observe realizando una conducta que no está en su repertorio conductual y que tiene que aprender (automodelado trucado). 8.3. ACTIVIDADES 8.3.1. Construcción del glosario conceptual Siguiendo el modelo del ejemplo utilizado en el capítulo 1, busque y anote en su glosario personal, al menos, el significado de los siguientes conceptos: modelado, autoeficacia, refuerzo vicario, castigo vicario, modelado participante, modelado contrastado, modelado de afrontamiento. Recuerde que puede añadir todos aquellos conceptos que en la lectura del capítulo o en otras relativas a esta materia le hayan resultado desconocidos. 8.3.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema —Haga un listado con las características que debería tener el modelo «ideal», el observador y el modo de presentar el modelado para facilitar una mejor adquisición por parte del observador. —Enumere algunas de las principales variables que tendría en cuenta para incorporar en un programa de modelado con el fin de favorecer la ejecución de la conducta aprendida. 8.3.3. Ejemplos de la vida cotidiana En la playa usted observa a una mujer con su hijo de 15 meses, que está sentado en la arena donde el agua no llega; previamente vio cómo el niño lloraba cuando su madre había intentado © Ediciones Pirámide / 187 que se introdujese en el agua. La madre ahora se introduce en el mar mojándose los pies y le pide a su hijo que la mire; hace gestos de agrado cuando las olas le mojan los tobillos, sonríe, se inclina y se moja las manos. A continuación juega con un pequeño cubo de plástico de colores fuertes que finalmente llena de agua para acercarse a su hijo y con mucha suavidad mojarle los pies. ¿Podría exponer qué se propone la madre al realizar esta secuencia de conductas? ¿Cuál sería la estrategia de aprendizaje que está utilizando para cambiar la conducta del niño? ¿Cuál sería el refuerzo vicario en esta secuencia? Enumere las variables que influyen en la eficacia del modelado. Recuerde y describa alguna situación en la que ha utilizado el aprendizaje observacional para cambiar la conducta de alguien. 8.3.4. Reconstrucción de una intervención psicológica de caso único Por favor, lea atentamente la descripción que le presentamos a continuación. Después, siguiendo el esquema y las instrucciones del anexo I, intente contestar para este caso las preguntas que allí se le formulan. Como le ocurrirá que algunas de las preguntas no se podrán responder con la información que aquí le incluimos, reconstruya el caso, es decir, utilice su imaginación para completar la información que se le proporciona incorporando la que necesite para poder responderlas. «Carlos tenía seis años y medio cuando fue traído a consulta por sus padres por presentar un cada vez más elevado miedo a la oscuridad. Era el menor de tres hermanos, (uno, el mayor, de 14 años, y otro, de 9). Cursaba primer curso de primaria en un colegio público y sus resultados eran muy satisfactorios. Sus padres indican que «siempre había sido algo miedoso», y de forma particular a la oscuridad, y que había presentado, en alguna ocasión, problemas para dormir solo por la noche, situación que se ha agravado en los últimos meses tras la vuelta de vacaciones. 188 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos Al volver a su domicilio habitual, pudieron comprobar que la vivienda había sufrido un robo. Alguien había podido acceder a ella y había sustraído diversos objetos de valor. Carlos pudo presenciar la visita de la policía al domicilio y los comentarios que se realizaron respecto a la frecuencia de este tipo de actos. La primera noche que pasaron en casa Carlos pidió a sus padres dormir con ellos en su habita- ción, aunque accedió a dormir en su cama en compañía de su madre. En días sucesivos los padres intentaron que durmiese con la luz del pasillo encendida, la de la mesita de noche, etc. A medida que fue pasando el tiempo, la respuesta no disminuía, y en alguna ocasión pudieron comprobar que mostraba miedo a ir solo, incluso durante el día, a alguna parte de la vivienda.» CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN Lea atentamente cada una de las afirmaciones que le proponemos para que se evalúe en relación con algunos de los contenidos de este capítulo. Una vez leída cada una, razone pormenorizadamente por qué piensa que es verdadera o falsa («V» o «F» en las soluciones); si dispone de tiempo, hágalo por escrito. Sólo después de tener muy claro por qué su elección es la correcta (y no la alternativa), anótela a la derecha del último renglón de cada propuesta. Luego contraste su respuesta con la de las soluciones para este capítulo. 1. En el modelado, los procesos básicos que intervienen en la adquisición de nuevas conductas son la atención y la reproducción guiada. 2. La ejecución posterior de una conducta aprendida estará influida por tres tipos de incentivos: vicarios, directos y autoproducidos (autorrefuerzos). 3. El modelado activo, en su aplicación clínica se ha utilizado para dos grandes objetivos: producir efectos desinhibidores en conductas inhibidas por miedo y para la adquisición de nuevas respuestas o habilidades. 4. El modelado pasivo, por su facilidad de aplicación, es el más utilizado en la práctica clínica. 5. El modelado participante (usualmente gradual) se ha utilizado en psicología clínica para la eliminación de fobias específicas. 6. El modelado mixto o contrastado combina los dos tipos de modelado, el activo y el pasivo. 7. El modelado experto inicia su ejecución con un nivel de destreza similar al del observador y va mostrando progresivamente las habilidades necesarias para resolver la situación. 8. En el automodelado, la persona aprende a modificar su comportamiento al observarse a sí misma realizando determinada conducta correctamente. 9. Para el efecto inhibidor o desinhibidor del modelado es muy importante la observación de las consecuencias que experimenta el modelo. 10. Cuando la persona se encuentra ante una situación que desconoce y tiene dudas sobre la respuesta adecuada, su incertidumbre le impedirá prestar atención al modelo. LECTURAS RECOMENDADAS Bandura, A. (1982). Teoría del aprendizaje social. Madrid: Espasa Calpe (trabajo original publicado en 1977). El impulsor de estos procedimientos analiza ampliamente las bases teóricas, los procesos, los tipos, los efectos y las aplicaciones del modelado. Bandura, A. (1987). Pensamiento y acción: Fundamentos sociales. Barcelona: Martínez Roca (trabajo original publicado en 1986). En los capítulos 2 y 4 ofrece una visión actualizada del aprendizaje por observación. © Ediciones Pirámide Procedimientos de modelado Cruzado, J. A. (2008). Técnicas de modelado. En F. J. Labrador (ed.), Técnicas de modificación de conducta (pp. 401-420). Madrid: Pirámide. El capítulo resume con claridad los factores que afectan al modelado, el procedimiento general y las técnicas específicas de modelado. Perry, M. A. y Furukawa, M. J. (1987). Métodos de / 189 modelado. En F. H. Kanfer y A. P. Goldstein (eds.), Cómo ayudar al cambio en psicoterapia: un manual de métodos (pp. 167-215). Bilbao: Desclée de Brouwer (trabajo original publicado en 1986). Considera los factores que facilitan la adquisición y ejecución de la conducta modelada, así como las áreas de aplicación con adultos y niños. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bandura, A. (1969) Principles of behavior modification. Nueva York: Holt, Rinehart and Winston (traducción Ediciones Sígueme, 1983). Bandura, A. (1976). Social learning theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall (traducción Espasa-Calpe, 1982). Bandura, A. (1982). Teoría del aprendizaje social. Madrid: Espasa Calpe (original de Prentice Hall, 1977). Bandura, A. (1986). Social Foundations of Trought and Action. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall (traducción Martínez Roca, 1987). Bandura, A. (2001). Social cognitive theory: An agentic perspective. Annual Review of Psychology, 52, 1-26. Bandura, A. (2011). Social cognitive theory. En P. A. M. van Lange, A. W. Kruglanski y E. T. Higgins (eds.), Handbook of social psychological theories (pp. 349-373). Londres: Sage. Bandura, A. y Walters, R. H. (1963). Social Learning and Personality Development (traducción Alianza Universidad, 1974). Caballo, V. E. (2002). Manual de evaluación y entrenamiento de las habilidades sociales. Madrid: Siglo XXI. Cruzado, J. A. (2008). Técnicas de modelado. En F. J. Labrador (ed.), Técnicas de modificación de conducta (pp. 401-420). Madrid: Pirámide. Eyberg, S. M. y Bussing, R. (2010). Parent-child interaction therapy. En M. Murrihy, A. Kidman y T. Ollendick (eds.), A Clinician’s Handbook for the Assessment and Treatment of Conduct Problems in Youth (pp. 139-162). Nueva York: Sringer. Lazarus, A. A. y Abramovitz, A. (1979). El uso de imágenes emotivas en el tratamiento de las fobias infantiles. En H. J. Eysenck (ed.), Experimentos en terapia de conducta: lectura sobre los métodos modernos de tratamiento de los trastornos mentales según la teoría del aprendizaje, vol. 3: Experimentos con niños (pp. 37-45). Madrid: Fundamentos (original de 1964). © Ediciones Pirámide Macià, D. (2002). Problemas cotidianos de conducta en la infancia. Intervención psicológica en el ámbito clínico y familiar. Madrid: Pirámide. Macià, D. y Méndez, F. X. (1987). Programa para aumentar la seguridad del niño en el automóvil. Cuadernos de Medicina Psicosomática y Sexología, 2, 5-10. Méndez, F. X. (1986). Escenificaciones emotivas: un tratamiento para las fobias en niños de corta edad. II Simposio de Terapia Comportamental. Coimbra. Méndez, F. X. y Macià, D. (1988). Escenificaciones emotivas. Una técnica para las fobias infantiles. Análisis y Modificación de Conducta, 14, 323-351. Méndez, F. X., Olivares, J. y Ortigosa, J. M. (2008). Técnicas de modelado. En J. Olivares y F. X. Méndez (eds.), Técnicas de modificación de conducta (pp. 193-224). Madrid: Biblioteca Nueva. Miller, N. E. y Dollard, J. (1941). Social learning and imitation. New Haven: Yale University Press. Orgilés, M., Méndez, F. X. y Rosa-Alcázar, A. I. (2003). Análisis de los componentes del programa de escenificaciones emotivas. Análisis y Modificación de Conducta, 29, 561-587. Olivares, J., Rosa-Alcázar, A. I. y Olivares-Olivares, J. P. (2007). Tratamiento psicológico del mutismo selectivo. Madrid: Pirámide. Perry, M. A. y Furukova, M. J. (1987). Métodos de modelado. En F. H. Kanfer y A. P. Goldstein (eds.), Cómo ayudar al cambio en psicoterapia: un manual de métodos (pp. 167-215). Bilbao: Desclée de Brouwer (original de 1986). Webster-Stratton, C. y Reid, M. J. (2010). The incredible years program for children from infancy to preadolescence: Prevention and treatment of behavior problems. En R. Murrhy, A. Kidman y T. Ollendick (comp.), Clinician’s handbook for the assessment and treatment of conduct problems in youth (pp. 117-138). Nueva York: Springer Press. Entrenamiento en habilidades sociales 9 OBJETIVOS Objetivo general — Conocer los fundamentos teóricos, el procedimiento de aplicación y las principales aplicaciones del entrenamiento en habilidades sociales. Objetivos específicos — Conocer los antecedentes y el concepto de habilidades sociales junto con los modelos explicativos del comportamiento social. — Estudiar los tipos de habilidades sociales y el proceso de entrenamiento en habilidades sociales. — Conocer las aplicaciones preventivas y terapéuticas del entrenamiento en habilidades sociales. © Ediciones Pirámide 9.1. INTRODUCCIÓN Cuando hablamos de habilidad, estamos haciendo referencia a la posesión o no por una persona de ciertas capacidades, competencias o aptitudes, necesarias para cierto tipo de ejecución. Al hablar de habilidades sociales nos referimos a las relacionadas con la actividad social en general, con la conducta social en sus múltiples manifestaciones. Se trata, por tanto, de comportamientos interpersonales eficaces en situaciones de interacción social. Definimos el entrenamiento en habilidades sociales como la estrategia de intervención conductual-cognitiva cuyo objetivo es enseñar a una persona o grupo de personas, de forma sistemática, destrezas y habilidades socialmente efectivas con el fin de mejorar la competencia interpersonal en situaciones sociales específicas. Podemos comprender lo importantes y necesarias que son las habilidades sociales en nuestras vidas si consideramos que la conducta humana se produce en un medio eminentemente social y que la calidad de nuestras relaciones interpersonales vendrá determinada por nuestras habilidades sociales. En psicopatología está claramente asumida la relación estrecha entre un inadecuado funcio­ namiento social y los desórdenes de conducta. El resultado frecuente de una falta de ha­b i­ lidades de interacción social, o de una incapa­ cidad para solucionar los problemas interper­ © Ediciones Pirámide sonales desde la infancia, es el desarrollo de distintos trastornos y conductas inadecuadas tales como: inhibición social, depresión, ansiedad, conducta disocial, trastornos psicofisiológicos, trastornos sexuales, conductas adictivas, agresividad, etc. Mientras que los modelos tradicionales de personalidad presuponen la existencia de una capacidad más o menos inherente (rasgo, atributo, etcétera) para actuar de forma efectiva en una interacción social, el modelo conductual-cognitivo enfatiza que la capacidad de respuesta tiene que adquirirse, y que consiste en un conjunto identificable de capacidades específicas. De este modo se considera que las habilidades sociales se adquieren por medio de la experiencia. Así, se puede aprender la capacidad de: expresar emociones y sentimientos y reconocer los expresados por otros; iniciar contactos verbales y comunicarnos; gratificar al otro en una conversación escuchando y mostrando empatía; procurar que los demás respeten nuestros derechos; valorar en una interacción social las distintas alternativas comportamentales de que disponemos y elegir aquellas que puedan ser más adecuadas para conseguir nuestros objetivos. El entrenamiento en habilidades sociales puede considerarse una estrategia de inter­ vención basada en la teoría cognitiva social de Bandura (1987, 2011) y es una de las más utilizadas en distintos ámbitos de la psicología aplicada. 194 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos 9.2. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA/ TRATAMIENTO 9.2.1. Antecedentes del entrenamiento en habilidades sociales: el entrenamiento asertivo Un concepto próximo al de habilidades sociales es el de asertividad. Wolpe (1958) aplica el término conducta asertiva para describir el com­ portamiento de aquellas personas capaces de expresar directa y adecuadamente sus opiniones y sentimientos, tanto positivos como negativos, en situaciones sociales e interpersonales. La asertividad debe considerarse una de las muchas habilidades sociales, si bien en psicología clínica, durante muchos años, fue considerada la pauta e índice más distintivo de las habilidades sociales y la más importante de todas ellas. El precursor del entrenamiento en habilidades sociales en terapia de conducta es Joseph Wolpe, que desarrolló la técnica del entrenamiento asertivo (Wolpe, 1958). Sin embargo, varios autores anticiparon este procedimiento. Así se consideran antecedentes el psicodrama de J. L. Moreno (1946), la terapia de A. Salter (1949) y la terapia de rol fijo de G. A. Kelly (1955). Wolpe (1977) considera que muchos pacientes muestran inhibición de sus conductas interpersonales normales debido a un «miedo neurótico». Así, son incapaces de quejarse de un mal servicio en un restaurante por miedo a un posible enfrentamiento o a molestar al camarero, de expresar una opinión contraria en un grupo por miedo a no caer bien o de llamar la atención a un subordinado por miedo a que la situación se convierta en «violenta», etc. Las personas con déficit en la expresión espontánea de sus sentimientos y emociones —personas no asertivas— suelen sentirse inseguras e incapaces de tomar decisiones en ciertas situaciones interpersonales a causa de la ansiedad que experimentan. Esta inseguridad estaría en el origen de muchos problemas/trastornos psicológicos, tales como retraimiento o inhibición social, depresión, problemas obsesivos, resentimiento, consumo excesivo de alcohol, falta de autoestima, etc. Para Wolpe, la ansiedad social sería la responsable de los comportamientos interpersonales inapropiados debido a la inhibición que provoca, y el tratamiento, por tanto, muy similar a la desensibilización sistemática. El entrenamiento asertivo se aplica para conseguir el descondicionamiento de hábitos de respuesta de ansiedad desadaptativos que presentan los pacientes como respuesta ante la gente con la que interactúan. Pretende incrementar la capacidad del paciente/cliente para dar respuestas adecuadas, considerando que la respuesta asertiva es muy similar a la relajación muscular en cuanto a su capacidad para inhibir recíprocamente la ansiedad social. Consideraba que las intervenciones del terapeuta debían dirigirse a alentar a la persona para que expresase sus sentimientos de una manera más adecuada en las situaciones interpersonales, en espera de que, cada vez que esto ocurriese, la ansiedad se inhibiría de forma gradual puesto que se supone que es incompatible con la expresión asertiva de los sentimientos. Para Wolpe, en una primera época, la estrategia terapéutica del entrenamiento asertivo en muchos pacientes/ clientes quedaba reducida a darles una serie de instrucciones relativamente sencillas instándoles a comportarse de forma asertiva y haciendo hincapié en las desventajas de no comportarse asertivamente. Sin embargo, posteriormente va cambiando su forma de actuar. Ésta la podemos sistematizar estableciendo una serie de fases: evaluación, reconceptualización, instigación de la conducta asertiva, ensayo de conducta y práctica en la vida real. 9.2.2. Concepto de habilidades sociales. Un modelo explicativo Las habilidades sociales son las capacidades o destrezas sociales específicas necesarias para ejecutar competentemente una tarea interpersonal. Un modelo explicativo del comportamiento social es el de competencia social, desarrollado fun© Ediciones Pirámide Entrenamiento en habilidades sociales damentalmente por el grupo de Oxford (Argyle, 1986). Este modelo considera que cuando una persona inicia una interacción social, suele tener uno o varios objetivos que pretende alcanzar (saludar al interlocutor, convencerle de algo, pedirle un favor, darle una información determinada, etc.), y en esa situación interpersonal ha de percibir correctamente determinados aspectos (factores situacionales) —y del interlocutor— y, tras valorarla, comportarse de acuerdo con los objetivos que pretende conseguir. Así, habilidad social sería la capacidad que la persona posee de percibir, entender, descifrar y responder adecuadamente a los estímulos sociales en general, especialmente a aquellos que provienen del comportamiento de los demás. Son por tanto aquellos comportamientos eficaces en situaciones de interacción social. La representación gráfica del esquema propuesto por Hargie y Marshall (1986) sobre los anteriormente elaborados por Argyle y colaboradores recoge la naturaleza interactiva del proceso (duplicando el esquema), además de incorporar los elementos personales y situacionales (véase la figura 9.1). Un modelo que recoja los componentes presentes en una relación interpersonal nos será especialmente útil para guiarnos en el proceso de evaluación conductual y en la posterior intervención modificadora, pues nos permitirá integrar en ese marco los déficit que en cada uno de los componentes se puedan presentar. Además, este mismo modelo será útil en la fase en que el psicólogo explica al paciente/cliente su problema y le motiva a participar activamente en la corrección de errores que pueda estar cometiendo y en el aprendizaje de las habilidades necesarias. La competencia social se desarrolla a lo largo del proceso de socialización. La infancia es un período crítico para el aprendizaje de las habilidades sociales. La teoría del aprendizaje social de Bandura (1987) explica la adquisición temprana de las habilidades sociales mediante los siguientes procedimientos: a) Aprendizaje por observación: los niños observan e imitan elementos de la conducta social, como vocabulario, temas de conversación, entonación de la voz, sonrisas, distancia interpersonal, etc., de sus padres, maestros, compañeros y otras personas de su entorno social. El propio Bandura destacó la importante influencia de los modelos simbólicos a través de la televisión. b) Instrucciones: los adultos educadores proporcionan a los niños normas explícitas de Feedback Factores personales Motivos objetivos Percepción Respuesta Mediación Mediación Respuesta Percepción Feedback Factores situacionales Figura 9.1.—Modelo de Hargie y Marshall. © Ediciones Pirámide / 195 Motivos objetivos Factores personales 196 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos comportamiento social, como «las cosas se piden por favor», «dale las gracias», «no grites», «no hables con la boca llena», etc. c) Manejo de contingencias: las personas que se relacionan con los niños refuerzan sus conductas sociales apropiadas; así, un profesor elogia a su alumno diciéndole «muy bien, me gusta que participes con tus opiniones», o un padre retira la atención a su hijo pequeño cuando éste dice una «palabrota». Asimismo, el comportamiento de inhibición social también puede reforzarse. Todos los componentes del proceso de interacción social pueden contribuir a la formación de cierta incompetencia debido a los factores recogidos en la tabla 9.1. 9.2.3. Modelos explicativos de los comportamientos inadaptados Existen cuatro modelos explicativos: 1. Modelo de déficit conductual: la persona no posee en su repertorio conductual habilidades, comportamientos sociales adecuados, por la carencia o escasez de oportunidades de aprendizaje (por ejemplo, casos de aislamiento social o pautas educativas inapropiadas). El objetivo de la intervención será el aprendizaje y la práctica, de forma gradual y sistemática, de los componentes de cada una de las habilidades de los que la persona carece. 2. Modelo de discriminación defectuosa: se entiende que la persona presenta un déficit en los elementos receptivos del comportamiento social, especialmente la percepción e interpretación de las conductas sociales del interlocutor. Existe una dificultad para percibir y discriminar los estímulos relevantes del contexto. Señales de aproximación o evitación como la distancia física, la mirada, la sonrisa o su ausencia, etc., pueden no ser correctamente percibidas; así, por ejemplo, a un niño con discapacidad intelectual le puede resultar difícil enten- TABLA 9.1 Factores influyentes en la incompetencia del paciente/cliente — Objetivos poco claros para el propio paciente/cliente (la persona quiere llevar a cabo una interacción social y puede sentir temor de iniciarla), contradictorios (quiere negarse ante una petición pero no quiere que el interlocutor se moleste) o inexistentes debido a una experiencia previa de fracaso. — Bajo nivel de discriminación perceptiva, errores de percepción, abuso de la percepción estereotipada sobre el otro, errores de atribución de causalidad (por incapacidad para adoptar la perspectiva del otro y comprender su punto de vista) y efectos de halo (percibir a la gente como consistentemente buena o mala). — Problemas de inseguridad y lentitud en la toma de decisiones, dificultad a la hora de generar alternativas de actuación, incapacidad de distinguir y discriminar las acciones efectivas y apropiadas de las no efectivas y tendencia a tomar decisiones negativas debido a una baja autoestima y a la presencia de autoinstrucciones negativas. — Uso incorrecto de la mirada, descoordinación de los mensajes verbales y los no verbales. La mayoría de los autores consideran más importantes los siguientes elementos: la postura, el contacto visual, los gestos, la distancia del interlocutor, determinados aspectos no verbales del lenguaje (pausas, entonación, etc.) y pertinencia del contenido de la respuesta. — No tener en cuenta el feedback continuado del entorno. — Desconocimiento de las reglas sociales que se aplican a distintas situaciones. — Presencia de ansiedad condicionada a las situaciones sociales (historia de fracaso, etc.) y de creencias o pensamientos irracionales que llevan a una interpretación distorsionada de la realidad. © Ediciones Pirámide Entrenamiento en habilidades sociales der que no debe abrazar a una persona a la que apenas conoce. El entrenamiento se dirige fundamentalmente a que el paciente/cliente discrimine estas señales fundamentales para una correcta interacción y planifique estrategias de actuación. 3. Modelo de inhibición de respuesta por ansiedad condicionada: la persona posee en su repertorio conductual comportamientos sociales adecuados, pero en ciertas situaciones, por ansiedad, por miedo, inhibe o interfiere su aparición. Si el paciente experimenta un nivel elevado de ansiedad en determinadas situaciones sociales, su ejecución se inhibirá o resultará inapropiada, como sucede en las fobias sociales, en el miedo a hablar en público o en la ansiedad ante las citas. El objetivo terapéutico será eliminar la ansiedad. 4. Modelo de inhibición de respuestas por cogniciones inadecuadas: la persona tiene las habilidades sociales, pero se producen interferencias de carácter motivacional y referidas a los estilos de pensamiento. Una persona con un historial de relaciones interpersonales frustrantes puede desarrollar expectativas negativas. Ciertas cog­ niciones erróneas sobre las relaciones personales pueden originar un desempeño social incompetente. Así, el sujeto puede anticipar resultados negativos de su interacción social al asumir creencias erróneas como: «debo obtener la aprobación de todos» o «necesito depender de alguien más fuerte que yo». El objetivo terapéutico será el cambio de los pensamientos, es decir, la modificación de las cogniciones inadecuadas. Estos modelos no son incompatibles; de hecho, en una misma persona pueden estar presentes, en mayor o menor medida, todos los factores señalados. Por tanto, cuando el comportamiento social no es habilidoso, se evalúa y se lleva a cabo la intervención modificadora actuando sobre uno o varios de los factores según el caso. © Ediciones Pirámide 9.2.4. / 197 Tipos de habilidades sociales Las habilidades sociales podemos clasificarlas en los siguientes tipos. Habilidades asertivas En el apartado anterior sobre antecedentes del entrenamiento en habilidades sociales hemos expuesto algunas cuestiones sobre el concepto de asertividad y el tratamiento de los déficit asertivos. En el marco del entrenamiento en habilidades sociales, el énfasis del aprendizaje de habilidades asertivas se pone en que el cliente/paciente aprenda a: 1. Expresar y recibir sentimientos positivos (afecto, agrado, admiración, etc.) y negativos (desagrado, enfado, etc.). 2. Expresar y escuchar opiniones personales, tanto positivas como negativas, mostrando acuerdo o desacuerdo con las opiniones de otros. 3. Hacerr peticiones, como pedir información, perdón o un favor, y admitir o rechazar peticiones de otros, como aceptar disculpas, negarse o resistirse a las presiones de los demás. 4. Defender los propios derechos, especialmente cuando otros los conculcan, y respetar los derechos de los demás; por ejemplo, enfrentarse a las críticas, hacer una reclamación o reconocer públicamente limitaciones personales, como admitir ignorancia respecto a algún tema. Habilidades de comunicación La comunicación es un proceso en el que participan dos o más personas y en el que una (el emisor) expresa algo (el mensaje) y otra u otras (el receptor o receptores) lo reciben, produciéndose todo ello en un contexto determinado. Generalmente es una relación interactiva durante la cual los papeles de emisor y de receptor se van alternando o son simultáneos. Ciertas habilidades 198 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos de comunicación nos ayudan a mejorar las relaciones interpersonales. Para que el intercambio de mensajes entre un emisor y un receptor fluya del modo apropiado y directo se requieren habilidades relacionadas con los elementos expresivos, receptivos e interactivos. Los elementos de la relación interpersonal que vamos a considerar son: 1.Los componentes expresivos de la comunicación: — Componentes verbales o contenido del habla, que hace referencia al contenido de la conversación, lo que decimos. — Componentes paralingüísticos o aspectos de la voz, como el volumen, el tono, la fluidez, la utilización de muletillas, etc. — Componentes no verbales o factores distintos de los de la comunicación verbal, como la mirada, la expresión de la cara, los gestos de las manos, la postura del cuerpo, el contacto ocular, la proximidad al interlocutor, la apariencia personal, etc. Estos componentes moleculares, parte importante de la comunicación, pueden matizar e incluso cambiar el contenido del mensaje. 2.Elementos receptivos: — Atención prestada al interlocutor. — Percepción de los elementos expresivos del interlocutor. — Evaluación o valoración de las respuestas sociales del interlocutor. 3.Elementos interactivos: — Duración de la respuesta o proporción de tiempo de habla del sujeto y del interlocutor. — Turno alternante regulado por ciertas señales, como el contacto ocular, las variaciones en la entonación, etc. En la tabla 9.2 se ofrecen ejemplos de conductas inadecuadas correspondientes a los distintos elementos de la comunicación. El uso del término «habilidades» significa que la conducta interpersonal consiste en un conjunto de capacidades de actuación aprendidas (o que se pueden aprender). Para una mejor comunicación, es importante el aprendizaje de ciertas habilidades conversacionales relacionadas con los elementos básicos de la conversación como son: escuchar, realizar preguntas, dar información adicional, llevar la conversación (cambiar de tema, tomar la palabra, pasar la palabra), cerrar la conversación. Se considera que la habilidad más importante puede ser la de escuchar: «el mejor conversador es el que mejor escucha». Saber escuchar no supone sólo recibir pasivamente la información, sino que implica mandar señales al emisor de que se escucha. La ausencia o presencia de cierta conducta verbal —preguntas, exclamaciones, etc.— o no verbal —postura, contacto visual, etc.— pueden ejercer sobre el emisor la percepción de que «el otro» nos escucha o por el contrario que no nos escucha (una mirada ausente, una postura incorrecta, etc., puede molestar al emisor al comprobar que el otro no le atiende; por contra, el contacto visual, un movimiento de cabeza, indica a la persona con quien se está hablando que puede continuar, que: «me interesa lo que me dices y te estoy escuchando con atención»). En esta última situación, el emisor se siente gratificado y motivado a repetir el encuentro y la conversación. Habilidades afectivas En los últimos años los aspectos emocionales (presentes ya en los planteamientos de Salter y Wolpe) vuelven a ocupar el centro de interés en las relaciones sociales con los trabajos sobre inteligencia emocional (Salovey y Mayer, 1990) y la idea de que el uso inteligente de las emociones es fundamental en el manejo de las relaciones sociales (Goleman, 2006), de modo que se considera que el intercambio emocional es la habilidad social fundamental. Salovey y Mayer (1990) definen la inteligencia emocional como «un tipo de © Ediciones Pirámide Entrenamiento en habilidades sociales / 199 TABLA 9.2 Elementos de la comunicación y posibles conductas inadecuadas Elementos Expresivos Receptivos Respuestas inadecuadas Verbales Expresiones vagas e imprecisas, respuestas monosilábicas, insultos, muletillas, hablar excesivamente de uno mismo, etc. Paralingüísticos Voz temblorosa, hablar gritando, entonación monótona, tartamudeo, etc. No verbales Mirar al suelo, inexpresividad facial, gestos automanipulativos, distancia inadecuada con el interlocutor, etc. Atención Estar pensando en la contestación en lugar de escuchar atentamente al interlocutor, etc. Percepción No percibir el tono irónico en los elogios del interlocutor, etc. Evaluación Interpretar erróneamente los gritos del interlocutor como señal de agresividad en vez de como signos de nerviosismo, etc. Duración de la respuesta Acaparar la conversación, etc. Turno alternante Pausas prolongadas, hablar simultáneamente, interrumpir al interlocutor, etc. Interactivos inteligencia social que incluye la habilidad de supervisar y entender las emociones propias y las de los demás, discriminarlas y usar la información (afectiva) para guiar el pensamiento y las acciones de uno» (p. 189). Para Bar-On (2000), la inteligencia social y emocional es «una serie multifactorial de habili- dades emocionales, personales y sociales interrelacionadas que influyen en nuestra habilidad emocional global de una forma activa y eficaz para cubrir las demandas y presiones diarias» (p. 385). La estructura factorial de la inteligencia social y emocional está compuesta por los componentes recogidos en la tabla 9.3. TABLA 9.3 Componentes de la inteligencia emocional — Autoconsideración: apreciación exacta de uno mismo. — Conocimiento emocional de uno mismo: habilidad para entender y ser consciente de la emoción de uno mismo. — Asertividad: habilidad de expresar nuestras emociones. — Empatía: habilidad de ser consciente de las emociones de los demás y de entenderlas. — Relaciones interpersonales: habilidad para entablar y mantener relaciones íntimas. — Tolerancia al estrés: habilidad para manejar las emociones. — Control del impulso: habilidad de autodominio. — Testar fiablemente: habilidad para validar el pensamiento y el sentimiento de uno mismo. — Flexibilidad: habilidad de adaptarse y cambiar. — Resolución de problemas: habilidad para resolver problemas de naturaleza personal y social. © Ediciones Pirámide 200 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos Para Goleman (1996), la inteligencia emocional es la habilidad de comprender y manejar nuestras emociones y las de quienes nos rodean de una forma satisfactoria, e implica el desarrollo de cinco habilidades emocionales fundamentales: a)El conocimiento de las propias emociones (piedra angular de la inteligencia emocional). b)La capacidad para controlar las emociones. c)La capacidad de motivarse a uno mismo. d)El reconocimiento de las emociones ajenas —empatía. e)El control de las relaciones, habilidad que presupone relacionarnos adecuadamente con las emociones ajenas. abilidades cognitivas. Solución de problemas H interpersonales Tal como se expondrá de forma amplia en los capítulos posteriores dedicados a las técnicas de reestructuración cognitiva y de resolución de problemas, el modelo cognitivo enfatiza, como determinante de nuestras emociones y conductas, las creencias o pensamientos que se activan ante un acontecimiento dado. Ciertas creencias, pensamientos automáticos negativos o distorsiones cognitivas que se disparan ante ciertas situaciones pueden interferir en una adecuada interacción social. Minimizar o quitar hierro a un hecho («no pasa nada..., total por...») que objetivamente es importante para nosotros inhibe la respuesta. Pensar irracionalmente de forma exigente puede obstaculizar la conducta afirmativa («debo gustar a todo el mundo y recibir su aprobación por lo que hago...»). En este sentido, el entrenamiento en habilidades sociales ha de dedicar parte de su trabajo al cambio de esas creencias irracionales o errores cognitivos que pueden interferir en en el desempeño social. Por otra parte, en las relaciones interpersonales son frecuentes los conflictos, de modo que la capacidad para pensar y resolver los problemas cotidianos interpersonales favorece nuestro ajuste social y nos previene de sentimientos negativos y conductas desadaptadas; así, el entrenamiento en habilidades sociales incluye el entrenamiento en solución de problemas/conflictos interpersonales de Spivack y Shure (1974) que se aborda de forma detallada en el capítulo 12. 9.2.5. Proceso de entrenamiento en habilidades sociales Del modelo explicativo del comportamiento social que hemos expuesto se deduce que las habilidades sociales pueden adquirirse mediante distintas formas de aprendizaje. El entrenamiento en habilidades sociales es el procedimiento, compuesto por técnicas conductuales-cognitivas, por el que se adquiere o se facilita la emisión de conductas sociales habilidosas, ausentes en el repertorio conductual del sujeto o existentes pero inhibidas por la ansiedad y/o por cogniciones inadecuadas. El proceso implica: 1. Entrenamiento en habilidades de interacción social: es el elemento básico y central del entrenamiento en habilidades sociales. Se enseñan respuestas interpersonales específicas, se practican y se integran en el repertorio conductual del cliente/paciente. Las técnicas básicas utilizadas son: instrucciones, modelado, ensayo de conducta, retroalimentación y reforzamiento. 2. Reducción de la ansiedad: se suele producir de forma indirecta por la exposición en la «práctica de conducta». En algunos casos, cuando el nivel de ansiedad es muy elevado, se puede emplear la relajación y la respiración abdominal, la desensibilización sistemática o la técnica de exposición en imaginación o en vivo. 3. Entrenamiento en habilidades emocionales: se enseña el uso inteligente de las emociones por considerarlo fundamental en el manejo de las relaciones sociales. La inteligencia emocional implica el desarrollo de dos habilidades fundamentales: la capacidad de control de las propias emociones y la empatía. © Ediciones Pirámide Entrenamiento en habilidades sociales 4. Reestructuración cognitiva: se modifican creencias, valores y errores cognitivos del paciente en las relaciones interpersonales (véase capítulo 10 en este manual). Se aplican estrategias de la «terapia racional emotivo-conductual» o autoinstrucciones (pensamientos positivos) en la fase educativa, en los momentos de explicación/justificación de cada ensayo de conducta y cuando se discute el resultado de las «tareas para casa». También se pueden producir cambios cognitivos de forma indirecta como consecuencia de la adquisición de nuevas conductas. 5. Entrenamiento en solución de problemas: se enseña al cliente/paciente a percibir y analizar correctamente la situación para poder elegir la alternativa más adecuada. También se encuentra presente de forma implícita en todas las intervenciones; sin embargo, algunos autores dedican parte del entrenamiento al aprendizaje sistemático de tales habilidades. Tras la evaluación conductual (puede consultarse Caballo, Prette, Monjas y Carrillo, 2006), y detectadas las respuestas sociales deficitarias y las situaciones sociales correspondientes en las que el cliente/paciente tiene dificultades, formulamos las hipótesis explicativas del déficit de habilidades sociales. Una vez hemos establecido los objetivos de la intervención y seleccionado el entrenamiento en habilidades sociales como el procedimiento apropiado, se inicia su aplicación siguiendo las siguientes fases (Macià, Méndez y Olivares, 1993): 1.ª Fase educativa En las primeras sesiones del entrenamiento en habilidades sociales el psicólogo expone el modelo explicativo del comportamiento interpersonal y los aspectos que pueden llevar a la incompetencia. Para ello puede seguirse el esquema de O. Hargie y P. Marshall, explicando el papel de la ansiedad en situaciones sociales, la posible pre© Ediciones Pirámide / 201 sencia de errores cognitivos que nos hacen ver la situación de una forma concreta, etc. En esta primera etapa se modifican creencias erróneas del paciente, por ejemplo considerar la inhibición social un rasgo permanente de personalidad o una característica innata. Se discuten y razonan las ventajas de la respuesta socialmente habilidosa y los inconvenientes de comportarse de forma inhibida o agresiva, para lo cual se expondrá la diferencia entre el estilo asertivo de conducta y los estilos agresivo o pasivo. En estas primeras entrevistas terapéuticas se trabaja en la construcción de un sistema de creencias que mantenga un elevado respeto por los propios derechos personales y por los derechos de los demás (tabla 9.4) y finalmente se explica en qué consiste el entrenamiento en habilidades sociales tratando de motivar al paciente, pues la intervención requiere su participación activa. Este componente educativo está siempre presente a lo largo de las distintas fases del entrenamiento; así por ejemplo, en días sucesivos, en los primeros minutos de cada sesión, el terapeuta describe los componentes específicos —mirada, gestos, distancia, etc.— o define la habilidad social específica —formular una queja— que van a ser entrenados en esa sesión; a continuación comenta la importancia de ese componente o de esa habilidad social, resaltando las ventajas de la conducta social habilidosa a nivel molecular (mirada, gestos, etc.) o a nivel molar (formular quejas adecuadamente, etc.), y los inconvenientes de comportase inadecuadamente. 2.ª Fase de entrenamiento en el contexto terapéutico En esta segunda fase llevamos a cabo el entrenamiento/aprendizaje de las respuestas socialmente adecuadas en situaciones interpersonales determinadas. Los componentes básicos del entrenamiento en habilidades sociales son: instrucciones, modelado, ensayo de conducta, retroalimentación y reforzamiento. Junto a estos cinco componentes, se aprenden y aplican estrategias de reducción de ansiedad (respiración, relaja- 202 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos TABLA 9.4 Algunos derechos personales (Davis, McKay y Eshelman, 1985) Derechos Suposiciones erróneas Algunas veces, usted tiene derecho a ser el primero. Es ser egoísta anteponer las necesidades propias a las de los demás. Usted tiene derecho a cometer errores. Es vergonzoso cometer errores. Hay que tener una respuesta adecuada para cada situación. Usted tiene derecho a tener sus propias opiniones y convicciones. Hay que respetar los puntos de vista de los demás, especialmente si desempeñan algún cargo de autoridad. Guardarse las diferencias de opinión para uno mismo, escuchar y aprender. Usted tiene derecho a cambiar de idea o de línea de acción. Hay que intentar ser siempre lógico y consecuente. Usted tiene derecho a la crítica y a protestar por un trato injusto. Hay que ser flexible y adaptarse. Cada uno tiene sus motivos para hacer las cosas, y no es de buena educación interrogar a la gente. Usted tiene derecho a interrumpir para pedir una aclaración. No hay que interrumpir nunca a la gente. Hacer preguntas denota estupidez. Usted tiene derecho a pedir ayuda o apoyo emocional. No hay que hacer perder a los demás su valioso tiempo con los problemas de uno. Usted tiene derecho a sentir y expresar el dolor. A la gente no le gusta escuchar que uno se encuentra mal, así que es mejor guardárselo para sí. Usted tiene derecho a decir «no». Hay que intentar adaptarse siempre a los demás, pues, de lo contrario, no se encuentran cuando los necesitas. Usted tiene derecho a estar solo aun cuando los demás deseen su compañía. No hay que ser antisocial. Si dices que prefieres estar solo, los demás pensarán que no te gustan. Usted tiene derecho a no justificarse ante los demás. Hay que tener siempre una buena razón para todo lo que se siente o se hace. Usted tiene derecho a no anticiparse a las necesidades y deseos de los demás. Hay que ser sensible a las necesidades y deseos de los demás, aun cuando éstos sean incapaces de demostrarlo. Usted tiene derecho a responder o a no hacerlo. No está bien quitarse a la gente de encima; si alguien hace una pregunta, hay que darle siempre una respuesta. © Ediciones Pirámide Entrenamiento en habilidades sociales ción, etc.), de reestructuración cognitiva y afrontamiento (autoinstrucciones, reetiquetado racional, etc.) y de resolución de problemas. El entrenamiento de una habilidad social concreta en una situación específica simulada se lleva a cabo de acuerdo con la siguiente secuencia: 1.El psicólogo plantea al paciente/cliente una «situación problema» (por ejemplo, «pedir un favor», «devolver un artículo defectuoso en una tienda») para que la represente. 2.El paciente/cliente representa la situación tal como él lo hace habitualmente. 3.Se analiza la presencia de ansiedad o de posibles pensamientos desadaptativos y cómo afectan a la ejecución de la conducta y se explican los derechos básicos implicados en la situación. 4.Se sugieren respuestas alternativas a la realizada por el cliente/paciente, proporcionándole instrucciones precisas de la ­posible conducta social habilidosa y destacando los elementos moleculares (la conducta a representar se descompone en elementos sencillos), por ejemplo, «mira a los ojos del interlocutor cuando hables», «eleva la voz», «acércate algo más», etc. 5.El psicólogo u otro modelo realiza una demostración de la conducta social habilidosa ejecutando el comportamiento correspondiente. En el modelado se destacan los elementos que el paciente ha de observar, por ejemplo, «al entrar en una tienda para devolver un artículo, debes saludar, acercarte, sonreír, utilizar un tono adecuado y...». 6.El paciente/cliente efectúa prácticas de la conducta social habilidosa instruida y modelada; así, «ahora vas a hablar tú mirando a los ojos de tu interlocutor del mismo modo que has observado que lo he hecho yo», y el paciente ensaya la conducta social objetivo. 7.El psicólogo proporciona retroalimentación sobre cómo se ha llevado a cabo la © Ediciones Pirámide / 203 conducta. Si la ejecución ha sido correcta, se lo dice al paciente/cliente y le refuerza socialmente la conducta social ensayada: «¡muy bien! Has mirado a los ojos de tu interlocutor»; en caso contrario, le informa —sin censura— de los aspectos no habilidosos de la ejecución, por ejemplo: «observa que el interlocutor puede interpretar esa mirada tan fija tuya como agresiva; vas a repetir la conducta que acabas de realizar, es decir, vas a volver a hablarle mirándole a los ojos, pero no tan fijamente». 8.En el modelado se puede utilizar el encadenamiento, es decir, se practica aisladamente cada componente y luego se unen los componentes ensayados. También se puede incorporar el modelado encubierto. 9.Estos pasos se repiten varias veces hasta que el psicólogo estima que el paciente/ cliente ejecuta la conducta social entrenada de forma apropiada. 3.ª Fase de práctica en contextos naturales Durante el entrenamiento, el psicólogo propone al cliente/paciente «tareas para casa», esto es, la realización de conductas sociales —ya entrenadas en la clínica— en situaciones naturales. También pueden utilizarse miniejercicios, por ejemplo: entrar en una tienda y preguntar por el precio de un artículo visto en el escaparate y salir sin comprar; pedir al vendedor que nos muestre distintos artículos, probarnos la prenda y decirle que no es lo que buscamos; devolver un plato de comida en un restaurante, etc. Esta práctica en contextos naturales promueve la generalización y contribuye al mantenimiento de las habilidades aprendidas y de los cambios terapéuticos. 9.2.6. Entrenamiento en habilidades sociales en grupo El entrenamiento en habilidades sociales se lleva a cabo frecuentemente en grupo, puesto que, 204 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos además de la economía que supone esta variante, presenta las siguientes ventajas: a)Promueve la discusión del comportamiento social que se considera adecuado en una situación concreta. b)Ofrece diferentes modelos de conducta social apropiada (modelado múltiple). c)Suministra modelos de ejecución similares a los observadores (modelado de afrontamiento), además del modelado del terapeuta (modelado experto). d)Proporciona una tasa de reforzamiento positivo mayor. e)Otorga más retroalimentación. 9.2.7. Programas de entrenamiento en habilidades sociales En clínica, y particularmente en el ámbito educativo y desde una orientación preventiva, es frecuente, como hemos dicho, llevar a cabo el entrenamiento en habilidades sociales en grupo, para lo cual suele utilizarse alguno de los distintos programas estructurados de entrenamiento (tabla 9.5). TABLA 9.5 Programas de entrenamiento en habilidades sociales Programa Objetivos Edad de aplicación Gandarias, Magaz, García y López (2000). AVANCEMOS. Programa de entrenamiento en habilidades sociales. Desarrollo de las habilidades sociales, aumento de la autoestima y la seguridad personal. De 12 a 18 años Goldstein, Sprafkin, Gershaw y Klein (1989). Habilidades sociales y autocontrol en la adolescencia. Mejora de las habilidades prosociales y de la capacidad de afrontar conflictos interpersonales. 12-16 años Inglés-Saura (2003). Programa PEHIA. Enseñanza de habilidades interpersonales en adolescentes. Potenciar las relaciones interpersonales. Se enseñan habilidades fundamentales para establecer relaciones con los demás. 12-18 años López-Sánchez, Carpintero, Del Campo Sánchez, Lázaro y Soriano (2006). Programa bienestar. El bienestar personal y social y la prevención del malestar y la violencia. Aprendizaje por los adolescentes de recursos adecuados para afrontar la vida, particularmente las relaciones emocionales y sociales. 12-18 años Monjas (2009). Programa de enseñanza de habilidades de interacción social para niños y niñas en edad escolar (PEHIS). Promocionar las competencias sociales. Fomentar las relaciones interpersonales positivas. 3-6, 6-12 y 12-16 años Roca (2007). Cómo mejorar tus habilidades sociales. Habilidades sociales, autoestima e inteligencia emocional. Jóvenes y adultos Vallés (1994). Programa de refuerzo de las habilidades sociales I y II. Habilidades sociales y autoestima. Primaria Vallés y Vallés (2003). Programa de refuerzo de las habilidades sociales III. Habilidades sociales y autoestima. Secundaria y bachillerato © Ediciones Pirámide Entrenamiento en habilidades sociales 9.3. ACTIVIDADES 9.3.1. Construcción del glosario conceptual Siguiendo el modelo del ejemplo utilizado en el capítulo 1, busque y anote en su glosario personal al menos el significado de los siguientes conceptos: habilidades sociales, habilidades asertivas, habilidades de comunicación, habilidades afectivas, habilidades cognitivas, habilidades de solución de problemas interpersonales. Recuerde que puede añadir todos aquellos conceptos que en la lectura del capítulo o en otras le hayan resultado desconocidos. 9.3.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema —Wolpe consideraba que cuando el paciente encontraba mucha dificultad para ejecutar conductas asertivas, se podía utilizar previamente el ensayo de conducta; en este contexto, para ejecutar en la vida real le planteaba «miniejercicios». Elabore usted un listado de este tipo de tareas para que las ejecute un adulto con déficit asertivo. —Confeccione una tabla con los distintos componentes del proceso de interacción personal propuesto por O. Hargie y P. Marshall poniendo algún ejemplo de incompetencia en cada uno de ellos. —Las personas con déficit asertivo muestran dificultad para distinguir entre estilos de respuestas agresivas, inhibidas y asertivas. Elabore un cuadro con alguna característica de la conducta verbal o no verbal y con las previsibles consecuencias que considera se darían en una hipotética situación interpersonal para los tres estilos de respuesta. —Recuerde de su propia experiencia una situación en la que su respuesta fue agresiva, inhibida y asertiva. Anote: ¿qué ocurrió?, ¿qué hizo o dijo? y ¿cuál fue la consecuencia? © Ediciones Pirámide / 205 —Recuerde un conflicto interpersonal en el que esté implicado y señale cómo resolverlo aplicando la solución de problemas. —Elabore un autorregistro de pensamientos negativos para un supuesto paciente con déficit en asertividad y habilidades sociales. 9.3.3. Ejemplos de la vida cotidiana Pepe entra en una zapatería y se compra un par de zapatos. Al llegar a su casa y volver a abrir la caja para verlos, comprueba que en uno de los zapatos, en la parte del talón, la piel está algo pelada. Emilio está en la cola de una entidad bancaria y observa que una persona que ha llegado mucho después que él se coloca cerca de la persona que está atendiendo al público. Una compañera de María le pide —¡es la cuarta ocasión en el trimestre!— que le cambie el turno de trabajo y que le haga el sábado que deben hacer cada quince días de forma rotatoria. Como en ocasiones anteriores, no expone ninguna razón que justifique la necesidad de ese cambio. En el trabajo, Carmen, responsable de sección, observa que Luis, como siempre, llega quince minutos tarde a su puesto. Exponga en el caso de Pepe, Emilio, María y Carmen cuál sería la posible respuesta asertiva, inhibida o agresiva. 9.3.4. Reconstrucción de una intervención psicológica de caso único Por favor, lea atentamente la descripción que le presentamos a continuación. Después, siguiendo el esquema y las instrucciones del anexo I, intente contestar para este caso las preguntas que allí se le formulan. Como le ocurrirá que algunas de las preguntas no se podrán responder con la información que aquí le incluimos, reconstruya el caso, es decir, utilice su imaginación para completar la información que se le proporciona incorporando la que necesite para poder responderlas. 206 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos «Pedro es un joven de 20 años de edad, estudiante de primer curso de la Licenciatura de Derecho, que vive con sus padres y sus dos hermanos, uno de 24 y otro menor de 16 años. Acude a la Unidad de Psicología Clínica de su universidad por las dificultades que tiene para relacionarse con los demás, lo que le hace sentirse nervioso, inquieto y preocupado. Considera que el deficiente resultado académico que le obligó a repetir curso está relacionado con su problema. Se preocupa, según dice, «por qué dirán y qué pensarán de mí los demás» y afirma tener muchos problemas para salir, quedar con amigos y sobre todo para relacionarse con chicas. Es incapaz de hablar en público. En esas situaciones, piensa que todos le están mirando y se dan cuenta de que está muy nervioso. Siente que se le acelera el ritmo cardíaco, presenta sudoración excesiva y temblores. Desde siempre, afirma, ha sido una persona tímida y retraída. Le preocupaba hacer el ridículo, ser criticado y sobre todo ser rechazado por los demás. Con el cambio del instituto a la facultad, ha perdido el contacto con su amigo más íntimo y parece que se han incrementado sus dificultades. Informa de que su padre también es una persona insegura y retraída socialmente». CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN Lea atentamente cada una de las afirmaciones que le proponemos para que se evalúe en relación con algunos de los contenidos de este capítulo. Una vez leída cada una, razone pormenorizadamente por qué piensa que es verdadera o falsa («V» o «F» en las soluciones); si dispone de tiempo, hágalo por escrito. Sólo después de tener muy claro por qué su elección es la correcta (y no la alternativa), anótela a la derecha del último renglón de cada propuesta. Luego contraste su respuesta con la de las soluciones para este capítulo. 1. El modelo conductual-cognitivo enfatiza la existencia de una capacidad más o menos inherente (rasgo, atributo, etc.) para actuar de forma eficaz en una interacción social. 2. La hipótesis terapéutica de Wolpe respecto al entrenamiento asertivo considera que: si puede conseguirse que la respuesta asertiva (que inhibe la respuesta de ansiedad) ocurra en presencia de los estímulos que provocan la respuesta de ansiedad, dicha respuesta debilitará el vínculo existente entre estos estímulos y la respuesta de ansiedad. 3. Los distintos componentes del proceso de interacción social son: los motivos, objetivos y metas, la percepción, mediación cognitiva, respuesta, retroalimentación, factores situacionales y personales. 4. Bandura explica la adquisición temprana de las habilidades sociales mediante los siguientes procedimientos: a) instrucciones y b) manejo de contingencias. 5. Los distintos modelos explicativos de la existencia de un déficit de habilidades sociales (de déficit conductual, de inhibición de respuesta por ansiedad, etc.) plantean explicaciones incompatibles y causas claramente excluyentes. 6. Para el modelo explicativo de inhibición de respuesta por ansiedad condicionada, la persona sí posee en su repertorio conductual comportamientos sociales adecuados, pero en ciertas situaciones la ansiedad los inhibe. 7. Los componentes expresivos de la comunicación comprenden: los verbales, los paralingüísticos y los no verbales. 8. Bar-On no incluye la resolución de problemas ni la asertividad como componentes de la estructura factorial de la inteligencia social y emocional. 9. Los componentes básicos del entrenamiento en habilidades sociales son: instrucciones, modelado, ensayo de conducta y reforzamiento. 10. La práctica en contextos naturales promueve la generalización y contribuye al mantenimiento de las habilidades aprendidas. © Ediciones Pirámide Entrenamiento en habilidades sociales / 207 LECTURAS RECOMENDADAS Caballo, V. E. (2007). Manual de evaluación y entrenamiento de las habilidades sociales, 7.ª ed. Madrid: Siglo XXI. Libro monográfico sobre el entrenamiento en habilidades sociales, del que podemos destacar los instrumentos de evaluación y la exposición sobre los componentes a trabajar en el entrenamiento. Roca, E. (2007). Cómo mejorar tus habilidades sociales. Programa de asertividad, autoestima e inteligencia emocional, 3.ª ed. revisada. Valencia: ACDE Psicología. Redactado como un manual de autoayuda, se exponen los principales conceptos y técnicas que podemos utilizar en el aprendizaje de las habilidades sociales con numerosos ejercicios y ejemplos. Wolpe, J. (1977). Práctica de la terapia de conducta. México: Trillas (trabajo original publicado en 1973). Libro clásico, en cuyo capítulo 5 se expone el entrenamiento asertivo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Argyle, M. (1986). Social skills and the analysis of situations and conversations. En C. R. Hollin y P. Trower (eds.), Handbook of Social Skills Training, vol. 2. Clinical applications and new directions (pp. 185-216). Oxford: Pergamon Press. Bandura, A. (1987). Pensamiento y acción. Fundamentos sociales. Barcelona: Martínez Roca (original de 1986). Bandura, A. (2011). Social cognitive theory. En P. A. M. van Lange, A. W. Kruglanski y E. T. Higgins (eds.), Handbook of social psychological theories (pp. 349-373). Londres: Sage. Bar-On, R. (2000). Emotional and social intelligence: insights from emotional quotient inventory. En R. Bar-On y J. D. A. Parker (eds.), The handboock of emotional intelligence: theory, development, assessment and application at home, school, and in the workplace (pp. 363-388). San Francisco, CA: Jossey-Bass. Caballo, V. E., Prette, Z., Monjas, M. I. y Carrillo, G. (2006). La evaluación de las habilidades sociales en la vida adulta. En V. E. Caballo (ed.), Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos. Trastornos de la edad adulta e informes psicológicos (pp. 401-420). Madrid: Pirámide. Davis, M., McKay, M. y Eshelman, E. R. (1985). Técnicas de autocontrol emocional. Barcelona: Martínez Roca (original de 1982). Gandarias, A., Magaz, A., García-Pérez, E. M. y López, M. L. (2000). AVANCEMOS. Programa de entrenamiento en habilidades sociales. Bilbao: Albor-Cohs. © Ediciones Pirámide Goldstein, A. P., Sprafkin, R. P., Gershaw, N. J. y Klein, P. (1989). Habilidades sociales y autocontrol en la adolescencia. Un programa de enseñanza. Barcelona: Martínez Roca (original de 1980). Goleman, D. (2006). Inteligencia social. La nueva ciencia de las relaciones humanas. Barcelona: Editorial Kairos (original de 2006). Hargie, O. D. W. y Marshall, P. (1986). Interpersonal communication: A theoretical framework. En O. D. W. Hargie (ed.), The Handboock of Comunication Skills (pp. 29-63). Nueva York: University Press. Inglés-Saura, C. J. (2003). Programa PEHIA. Enseñanza de habilidades interpersonales para adolescentes. Madrid: Pirámide. Kelly, G. A. (1955). The psychology of personal constructs. Nueva York: Norton. López-Sánchez, F., Carpintero, E., Del Campo, A., Lázaro, S. y Soriano, S. (2006). El bienestar personal y social y la prevención del malestar y la violencia. Madrid: Pirámide. Macià, D., Méndez, F. X. y Olivares, J. (1993). Técnicas de intervención y tratamiento psicológico. Valencia: Promolibro. Monjas, I. (2009). Programa de enseñanza de habilidades de interacción social (PEHIS). Para niños y adolescentes. Madrid: CEPE. Moreno, J. L. (1946). Psychodrama, vol. 1. Nueva York: Beacon House. Roca, E. (2007). Como mejorar tus habilidades sociales. Programa de asertividad, autoestima e inteligencia emocional. Valencia: ACDE Ediciones. 208 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos Salovey, P. y Mayer, J.D. (1990). Emotional Intelligence. Imagination, Cognition and Persoanlity, 9, 185211. Salter, A. (1949). Conditioned reflex therapy. Nueva York: Creative Age Press. Spivack, G. y Shure, M. (1974). Social adjustment of young children. San Francisco: Jossey-Bass [trad. cast.: C. Botella (comp.), Aportaciones a la psicoterapia (pp. 239-265). Valencia: Promolibro]. Vallés, A. (1994). Programas de intervención en habilidades sociales. Madrid: EOS. Vallés, A. y Vallés, C. (2003). Programa de refuerzo de habilidades sociales III. Madrid: EOS. Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Standford, CA: Standford University Press (trad. cast.: Desclée de Brower, 1981). Wolpe, J. (1977) Práctica de la terapia de conducta. México: Trillas (original de 1973). © Ediciones Pirámide Estrategias y técnicas para producir reestructuración cognitiva 10 OBJETIVOS Objetivo general — Conocer la importancia de los tratamientos cognitivos centrados en identificar y reestructurar las cogniciones desadaptadas del paciente/cliente, adentrándonos en la terapia racional emotiva de Ellis y la terapia cognitiva de Beck. Objetivos específicos — Conocer la importancia del paradigma cognitivo en el modelo conductualcognitivo, describiendo su desarrollo histórico y analizando los principales enfoques teóricos que pretenden fundamentar y explicar sus procedimientos y efectos. — Analizar los principales tratamientos utilizados para llevar a cabo la reestructuración cognitiva. — Aprender el procedimiento de aplicación de la terapia racional emotiva de Ellis y de la terapia cognitiva de Beck, atendiendo a los problemas que pueden surgir y al modo de controlarlos. — Relacionar la terapia racional emotiva de Ellis y la terapia cognitiva de Beck. — Evaluar cuándo es más recomendable utilizar una técnica u otra. — Diferenciar entre creencias irracionales y distorsiones cognitivas. — Mencionar las estrategias complementarias a utilizar en los tratamientos descritos en este capítulo. — Conocer el alcance y las limitaciones de estas técnicas. — Realizar registros A-B-C en casos de pacientes adultos y adolescentes. © Ediciones Pirámide 10.1. INTRODUCCIÓN Las percepciones, expectativas, interpretaciones, atribuciones, autodeclaraciones, supuestos implícitos sobre el mundo, creen­cias, estrategias cognitivas de resolución de problemas, etc., son considerados, desde el enfoque cognitivo, media­ dores básicos de los problemas y los determinantes del cambio de conduc­ta. Si la posición conductual clásica sostiene que tanto la respuesta manifiesta como la cognitiva son función de influencias del medio, el enfoque cogni­tivo adscribe a las cogniciones un papel causal, postulando que la respuesta manifiesta depende de las cogniciones. El auge inicial de las estrategias de intervención cognitivas fue visto con recelo por unos y con esperanza por otros. La controversia surgió entre los que consideraban que este enfoque era la única posibilidad de futuro frente a los que estimaban que constituía el inicio de la desintegración del modelo conductual, al retomar de nuevo la subjetividad y perder el rigor metodológico (Rosa-Alcázar, Olivares y Méndez, 2004). Este enfoque aparece entre 1970-1980 y su órgano de expansión fue la revista Cognitive Therapy and Research, en la que confluyeron numerosos autores relevantes como Ellis, Beck, Meichen­ baum, Mahoney, etc. La orientación cognitiva, dentro de los enfoques que integran el modelo conductual-cognitivo, es la que la que presenta posturas más dispa© Ediciones Pirámide res entre sus proponentes. No obstante, hay un conjunto de supuestos compartidos por los que se adscriben a este enfoque. Éstos son: 1.Las personas desarrollan patrones afec­ tivos y conductuales, adaptados y desadaptados, a través de procesos cognitivos (atención selectiva, codificación simbólica, etc.). 2.Los procesos cognitivos son activados funcionalmente por procedimientos que son generalmente isomorfos con los del aprendizaje humano en el laboratorio, aunque pueden existir otros procedimientos que también activen los procesos cognitivos. 3.La tarea del modificador de conducta es la de un evaluador-educador, que primero evalúa los procesos cognitivos inadecuados para organizar a continuación experiencias de aprendizaje que alteren las cogniciones que, a su vez, cambien los patrones afectivos y conductuales relacionados. Este enfoque posee dos características comunes con el resto de los que integran el modelo conductual-cognitivo. En primer lugar, la asunción de la importancia de la metodología científica, que implica que los procesos cognitivos deben estar anclados en referentes públicamente observables, antecedentes y consecuentes, y definidos con precisión para ser empíricamente pues- 212 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos tos a prueba. En segundo lugar, el compromiso de utilizar en las intervenciones no sólo procedimientos cognitivos, sino también el conjunto de técnicas conductuales. La clasificación de las técnicas de modificación de conducta cognitiva más difundida es la propuesta por Mahoney y Arnkoff (1978), quienes las agruparon en: a) Terapias racionales (reestructuración cognitiva). Se dirigen a identificar y reestructurar las cogniciones desadaptadas de la persona al poner de relieve el impacto perjudicial sobre las respuestas y las agrupaciones de éstas que conocemos como emociones. Los procedimientos más característicos son la terapia racional emotiva conductual de Ellis (Ellis, 1979; Ellis y Grieger, 1981), la terapia cognitiva de Beck (Beck, 1976; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) y la reestructuración racional sistemática de Goldfried y Goldfried (1987). b) Terapias de manejo de situaciones. Pretenden que la persona adquiera habilidades para hacer frente a situaciones estresantes. Procedimientos para el aprendizaje de habilidades de afrontamiento son la inoculación de estrés de Meichenbaum (1977) o el entrenamiento en manejo de la ansiedad de Suinn y Richardson (1971) (véase el capítulo 11 de este manual). c) Terapias de resolución de problemas. Enseñan a la persona a resolver problemas con una metodología sistemática que incluye el análisis del problema, la formulación de objetivos, la generación de alternativas, la valoración de alternativas, la selección y puesta en práctica de la alternativa más conveniente y la evaluación de los resultados. Los principales procedimientos son la terapia de resolución de problemas de D’Zurilla y Goldfried (1971), la terapia de resolución de problemas interpersonales de Spivack y Shure (1974) y el procedimiento de ciencia personal de Mahoney (1981) (véase el capítulo 12 de este manual). En la figura 10.1 recogemos las más relevantes. Las técnicas de reestructuración cognitiva (RC) son un conjunto heterogéneo de enfoques y técni- Modificación de las cogniciones Terapias racionales (técnicas de reestructuración cognitiva) TRE de Ellis TC de Beck Terapias de resolución de problemas Terapias de manejo de situaciones IE de Meichenbaum MA de Suinn y Richardson RP de D’Zurilla y Goldfried CP de Mahoney RP de Spivack y Shure TRE: terapia racional emotiva; TC: terapia cognitiva; IE: inoculación de estrés; MA: manejo de ansiedad; RP: resolución de problemas; CP: ciencia personal. Figura 10.1.—Algunos de los tratamientos para el cambio cognitivo. © Ediciones Pirámide Estrategias y técnicas para producir reestructuración cognitiva cas que conviven actualmente, cada uno con sus peculiaridades pero con un elemento común: el reconocimiento del papel mediador de la cognición en la respuesta del ser humano. Pretenden analizar y modificar los patrones de respuestas cognitivas que integran el pensamiento disfuncional del paciente/cliente sustituyéndolos por otros racionales y adaptativos. 10.2. TERAPIA RACIONAL EMOTIVA CONDUCTUAL DE ELLIS Albert Ellis (1958) presentó un modelo de intervención psicológico que denominó «terapia cognitivo-conductual» en el que enfatizaba el papel de las creencias en los problemas emocionales. Tras varios cambios de denominación, en 1993 se le denominó «terapia racional emotiva conductual (TREC en adelante)», cuya finalidad es modificar las ideas irracionales que subyacen en una psicopatología (Ruiz, Díaz y Villalobos, 2012). Según este autor, los patrones de pensamiento presentan tres características: 1.Son irracionales porque contienen enunciados empíricamente falsos, pudiéndose demostrar su falsedad mediante métodos científico-positivos. 2.Son disfuncionales porque pueden generar psicopatología. 3.Son automáticos, de modo que no percibimos fácilmente su influencia en lo que hacemos y sentimos. Desde el punto de vista clínico, las claves de la TREC se resumen en el esquema ABCDE en el que cada letra coincide con la inicial de un componente del proceso explicativo de la psicopatología (ABC) y del tratamiento (DE). A es el Acontecimiento activador, un suceso real y externo que se le presenta al paciente/cliente. B (Belief = creencia, expectativa, evaluación) es la cadena de pensamientos (autoverbalizaciones) que la persona utiliza como respuesta a A, es la valo© Ediciones Pirámide / 213 ración que ésta hace del evento acontecido. C representa la Consecuencia emocional, o respuesta emocional suscitada por el pensamiento (Méndez, Olivares y Moreno, 2008). Ellis insiste en el carácter interactivo de las relaciones entre los acontecimientos activantes, las creencias y las consecuencias. C no es consecuencia directa de A, sino de B, ya que, dependiendo de la interpretación, del pensamiento (B) que se haga del evento acaecido (A), se experimentará unas respuestas emocionales determinadas, al igual que unas respuestas psicofiológicas o motoras (C). Un ejemplo de este supuesto se puede ver en la figura 10.2. La clave de las respuestas emocionales, motoras, psicofisológicas y cognitivas se encuentra en el tipo de creencias que se activa ante un acontecimiento dado. Éstas pueden ser racionales o irracionales. Las primeras generan respuestas de autoayuda y emociones positivas, las segundas implican emociones de tristeza, rabia, enfado. Existen también pensamientos que no entran dentro de estas dos categorías y que Ellis denominó observaciones e inferencias no evaluativas. En el primer caso del ejemplo mostrado en la figura 10.2, se efectúan valoraciones negativas del acontecimiento y a ellas les siguen consecuencias emocionales, motoras y fisiológicas desadaptativas; en el segundo caso se da una valoración positiva, teniendo como consecuencia emocional alivio y como consecuencia motora iniciar el estudio de nuevo. Por tanto, si las emociones y respuestas patológicas (C) son la consecuencia de creencias irracionales, el objetivo terapéutico debería ser su modificación. Ahí está el núcleo del tratamiento racional-emotivo, representado por las letras D (Debate) y E (Efectos). El Debate incluye un conjunto de técnicas orientadas a la modificación de creencias cuyos resultados producirán nuevas consecuencias emocionales y motoras sanas (E). Continuando con el ejemplo de la figura 10.2, cuando un paciente/cliente acude a tratamiento por depresión, el psicólogo podría razonar de la siguiente forma (en la fase de reestructuración cognitiva): 214 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos B A C «¡Nunca seré capaz de aprobar, es horrible suspender, todo el mundo creerá que soy tonto. He fallado a mi familia. Nunca acabaré la carrera. Nunca podré trabajar en lo que me gusta, etc.!» Emocional: tristeza, ira. Motora: llorar, no ponerse a estudiar, gritar. «Me molesta suspender, pero estudiaré más y la próxima vez sacaré buena nota. Tengo que esforzarme un poco más.» Emocional: alivio. Motora: ponerse a estudiar de nuevo. He suspendido Figura 10.2.—Ejemplo de aplicación del modelo A-B-C. «No está triste por haber suspendido (A no es la causa de C), sino porque piensa que nunca va a ser capaz de aprobar, cree que es horrible suspender, que todo el mundo piensa que es tonto, etc. (B sí es la causa de C). Si cambiara el pensamiento por “aunque el suspenso me ha molestado, si estudio aprobaré el examen con buenas notas”, no se habría deprimido. Evidentemente se sentirá triste, pero no deprimido, y se pondrá a estudiar para sacar buenos resultados». Junto al modelo expuesto, Ellis sostiene que en nuestra sociedad, la familia y otras instituciones, directa o indirectamente, nos adoctrinan de tal modo que llegamos a creer una serie de ideas supersticiosas o sin sentido, las cuales le producen al ser humano problemas emocionales. Estas creencias irracionales básicas y sus consecuencias son el origen de la mayoría de las perturbaciones emocionales que presentamos en el siguiente apartado. En él recogemos algunas de las creencias más importantes y sus consecuencias. Actualmente la TREC se centra en resaltar la importancia de cuatro formas de pensamiento (Ruiz, Díaz y Villalobos, 2012): 1.Exigencias («debo aprobar obligatoriamente»). 2.Catastrofismo («suspender es horrible»). 3.Baja tolerancia a la frustración («no soporto que me suspendan, eso no me puede pasar a mí»). 4.Depreciación o condena global de la valía humana («he suspendido, no valgo para nada»). Ellis también destacó el estilo y la actitud que debe adoptar el psicólogo en la TREC, e hizo hincapié en su estilo activo y directivo, didáctico, con lenguaje claro y asequible, flexible, empático, con sentido del humor, etc. En la página http://www.psicologia-online. com/ebooks/personalidad/ellis.htm se puede ­e ncontrar más información sobre Ellis y la TREC. 10.2.1. Procedimiento La aplicación de la TREC incluye las siguientes fases: © Ediciones Pirámide Estrategias y técnicas para producir reestructuración cognitiva a) Fase psicoeducativa Realizado el proceso de evaluación en el que se detectan las creencias o exigencias absolutistas, catastrofistas, la baja tolerancia a la frustración o la autodescalificación personal, el psicólogo informa al paciente/cliente de los supuestos que explican la génesis y el mantenimiento de su problema, enfatizando el papel de los pensamientos irracionales en el malestar subjetivo y en el comportamiento desadaptativo (modelo A-B-C). El objetivo de esta fase inicial es persuadirle de que los acontecimientos externos contribuyen parcialmente a originar los sentimientos negativos, pero que no los causan directamente. Es importante que el paciente/cliente entienda que: 1.El simple hecho de conocer la existencia de las creencias irracionales no va a suponer que éstas cambien. 2.Hay que trabajar con tenacidad para detectar las creencias irracionales y sustituirlas por las racionales. 3.No se puede seguir actuando en consonancia con las creencias irracionales. 4.El cambio supone un coste, por lo que es preciso valorar el beneficio que se puede adquirir con dicho cambio. No obstante, hay que tener en cuenta que hay alteraciones emocionales que pueden surgir de acontecimientos muy relevantes (desastre natural, enfermedad, etc.) siendo éstos los causantes directos de las consecuencias. Una vez que el paciente/cliente acepta que son sus creencias irracionales el factor que más contribuye a su trastorno, se pasa a la siguiente fase. Veamos el ejemplo de María, una mujer diagnosticada de depresión mayor que fue tratada en la Unidad de Terapia de Conducta. Comenzó a presentar problemas tras ser despedida del trabajo e ir reduciendo sus relaciones sociales. En esta fase, debemos explicar a María la importancia que tienen los pensamientos en su modo de percibirse, en su comportamiento y en la forma de entender la realidad. © Ediciones Pirámide / 215 b) Fase de entrenamiento en el contexto terapéutico Aplicación del modelo A-B-C En esta fase debemos entrenar al paciente/ cliente en el modelo A-B-C con el fin de que observe cómo actúa en su vida diaria. María observó que sus pensamientos cuando iba a buscar trabajo (A) eran: «Nadie va a confiar en mí, no me van a seleccionar, soy una inútil, nunca voy a volver a trabajar, se me nota en la cara que soy una fracasada, siempre seré una fracasada, etc.» (B). Ante ello, reaccionaba sin atreverse a levantar la mirada cuando estaba delante del empresario, lloraba, no mostraba sus capacidades, presentaba taquicardia, evitaba salir a buscar trabajo y no enviaba ningún currículum a las empresas (C). María se dio cuenta de que podría enfrentarse de otra forma a la situación de búsqueda de empleo, pero creía que lo que pensaba era lo que realmente sucedía. Pese a ello, sabía que si cambiaba los pensamientos anteriores por estos otros, «voy a encontrar un trabajo que me guste, estoy muy preparada, no me han despedido por mi falta de capacidad sino por la situación económica del país, etc.» (B), las consecuencias serían diferentes (estaría menos triste, más motivada, buscaría empleo con más tesón, etc.). Un vez que el paciente/cliente ha entendido el modelo A-B-C y es capaz de aplicarlo en su vida, pasamos a la siguiente tarea. Identificación de las creencias irracionales Esta tarea se realiza mediante el entrenamiento en discriminación, la observación sistemática y la evaluación lógico-empírica de las autodeclaraciones del paciente/cliente. El psicólogo también contribuye a esta identificación proporcionando retroalimentación. Para el descubrimiento de las creencias irracionales, existen dos procedimientos: a)El paciente/cliente busca sus «debería» o sus «tengo que…»; esto es, las necesidades 216 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos o imperativos internos que experimenta ante un acontecimiento externo activador y que causan su malestar al convertir sus deseos en necesidades categóricas y sus preferencias en exigencias. En este sentido, Ellis afirma que el absolutismo (valoración de cualquier cosa en términos extremos: todo, nada, nunca, nadie...) y el dogmatismo (asunción de obligaciones y deberes como consecuencia de ideas o principios que se tienen como innegables y ciertos) están presentes en las ideas irracionales. Además, de estas ideas se deri- van inferencias evaluativas sobre cómo es uno y el mundo (terrible, insoportable y culpable). b)El paciente/cliente reconoce la existencia de cualquiera de las creencias irracionales más extendidas, bien en un listado que le entrega el psicólogo, bien en un autoinforme estandarizado, como el Registro de opiniones de Davis, McKay y Eshelman (1985), que consta de cien ítems y evalúa diez creencias irracionales. En la tabla 10.1 se recogen las principales creencias, las consecuencias y sus alternativas racionales. TABLA 10.1 Principales creencias irracionales y sus alternativas racionales Creencias irracionales (desadaptativas) Consecuencia Alternativas racionales (adaptativas) «Es una necesidad calamitosa para un adulto ser amado o tener la aprobación de todos por cada cosa que hace.» Miedo al rechazo Concentrarse en la propia dignidad, en ganar la aprobación para objetivos necesarios (como el progreso en el trabajo) y en amar más que en ser amado. «Ciertos actos son erróneos, o malvados, o infames, y las personas que realizan estos actos deberían ser castigadas severamente.» Frustración y amar­ gura por vivir en un mundo injusto. Agresividad hacia los otros Ciertos actos son inapropiados o antisociales, y las personas que los realizan son siempre estúpidas, ignorantes, o perturbadas emocionalmente. «Es terrible, horrible, y catastrófico que las cosas no vayan como nosotros querríamos.» Miedo al fracaso Es muy grave que las cosas no vayan como nos gustarían que fueran, pero deberíamos intentar cambiarlas o controlar las situaciones incómodas. Cuando ello no sea factible, lo mejor sería aceptar su existencia y dejar de decirse a uno mismo lo terribles que son. «Gran parte de la desdicha humana tiene una causa externa y se impone a uno por personas y acontecimientos externos.» Pasividad ante los acontecimientos La desdicha humana está causada o sostenida por la visión que se tiene de las cosas más que por las cosas mismas. Ansiedad ante lo novedoso Si algo es o puede ser peligroso o temible, habría que hacerle frente cara francamente e intentar convertirlo en no peligroso; cuando eso sea imposible, piense en otras cosas y deje de decirse en qué situación tan terrible está o puede estar. «Si algo es o puede ser peligroso o temible, se debería estar muy inquieto por ello.» © Ediciones Pirámide Estrategias y técnicas para producir reestructuración cognitiva TABLA 10.1 / 217 (continuación) Creencias irracionales (desadaptativas) Consecuencia Alternativas racionales (adaptativas) «Es más fácil evitar que dar la cara a las dificultades y a las propias responsabilidades.» Escape y evitación de responsabilidades La vía «fácil» es siempre la manera más costosa a largo plazo. La única manera de resolver los problemas difíciles es enfrentarse a ellos honradamente. «Necesito apoyarme en algo más fuerte o más importante que yo mismo.» Desconfianza en uno mismo Normalmente es mucho mejor mantenerse sobre los propios pies y ganar confianza en uno mismo y en la propia habilidad para enfrentarse a las dificultades de la vida. «Debería ser concienzudamente competente, suficiente, inteligente, y lograr cualquier cosa que me proponga.» Miedo al fracaso Debería hacer más que intentar hacerlo siempre bien y debería aceptarse a mí mismo como una criatura imperfecta, con limitaciones humanas y falibilidades específicas. «Por haber sido afectado intensamente una vez por algo, mi vida quedará afectada indefinidamente.» I n c ap a c i d a d p a r a apren­der y mejorar Debería aprender de las propias experiencias pasadas pero no estar pendiente de ellas o vivir con prejuicios. «Tiene una importancia vital para nuestra existencia lo que otras personas hacen; deberíamos hacer grandes esfuerzos para cambiarlas en la dirección que quisiéramos que fueran.» Dependencia de los demás Los defectos de los demás son en gran medida sus problemas, y presionarlos para que cambien probablemente no contribuirá a ayudarlos. Pasividad Los humanos tienden a ser más felices cuando están ocupados activa y vitalmente en tareas creativas, o cuando se dedican a otros o a proyectos ajenos. Pasividad Se tiene un control enorme sobre las propias emociones si se elige trabajar en su control y practicar diciéndose el tipo correcto de frases. «La felicidad humana puede lograrse por inercia e inacción.» «Uno no tiene prácticamente ningún control sobre sus emociones y no puede evitar sentir ciertas cosas.» Fuente: modificada de Méndez, Olivares y Moreno (2008, p. 431). Las principales creencias irracionales de María fueron: «Es terrible, horrible y catastrófico que las cosas no vayan como nosotros querríamos», «necesito apoyarme en algo más fuerte o más importante que yo misma» y «debería ser concienzudamente competente, autosuficiente, inteligente y lograr cualquier cosa que me proponga». © Ediciones Pirámide Discusión y debate de creencias Los principales componentes de la TREC son la discusión y el debate de creencias irracionales, utilizando tres tipos de argumentos: 1. Empíricos, que buscan evidencias que confirmen o refuten la verdad de las creencias. 218 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos 2. Lógicos, que permiten analizar la lógica de la creencias irracionales. 3. Pragmáticos, que ayudan a cuestionarse la utilidad de las creencias. El debate consiste en un diálogo en el que el psicólogo intenta persuadir didácticamente al cliente/paciente de la irracionalidad de sus creencias, modelando sistemas de creencias adecuados y reforzando los cambios observados. La reestructuración cognitiva consiste en debatir las irracionalidades detectadas, enseñando a distinguir entre pensamiento lógico e ilógico (adaptativo vs. desadaptativo), llevando a cabo una reconceptualización que ayude a modificar las sobregeneralizaciones y a valorar los acontecimientos de forma más realista y menos catastrófica. Por ejemplo, podríamos decir a María: «cuando llevó el currículum al banco, ¿pensó algo? ¿Qué evidencia tiene de que nadie va a confiar en usted? ¿Qué evidencias tiene de que es una inútil?». En su lenguaje interno aparecían los absolutos «nadie, nunca, siempre...». El psicólogo va guiando las respuestas para que se dé cuenta de que su pensamiento es irracional. Así, María empezó a darse cuenta de que no tenía evidencias para pensar que era una inútil, sabía hacer muchas cosas pero la habían despedido a pesar de ello. Le habría gustado que no sucediese, pero había sido así. Durante el debate y la discusión, el psicólogo puede adoptar varios estilos, destacando los siguientes: 1.El socrático, en el que el psicólogo formula preguntas abiertas que faciliten la detección de las creencias irracionales (¿dónde está la evidencia de que debe ser perfecta? ¿Dónde está la lógica de que debe ser siempre competente, inteligente y conseguir lo que quiera? ¿Qué consigue creyendo esto?). 2.El didáctico, en el que se enseña al paciente/cliente a detectar sus creencias y los principales elementos que las conforman («nunca», «nadie», «siempre» hacen que María se exija y se ponga peor). Podría- mos preguntarle: ¿y si cambiamos «siempre tengo que hacer las cosas bien» por «me gustaría hacer las cosas bien pero, a veces, no me salen así y no es una catástrofe»? ¿Cómo se sentiría? 3.El metafórico, en el que psicólogo utiliza la metáfora contando historias para ilustrar la irracionalidad de las creencias racionales e irracionales. 4.El humorístico: el psicólogo enseña al paciente/cliente a reducir/eliminar la inten­ sidad del drama o seriedad con las que vivimos los acontecimientos vitales, con independencia de su relevancia real. No obstante, hemos de indicar que no todos los pacientes/clientes son capaces de encajar este último estilo y de utilizarlo, así que se debe evaluar el momento adecuado para ello. El psicólogo puede optar por ser más didáctico al principio para más tarde cambiar a un enfoque tipo socrático, conforme el paciente/cliente vaya dominando mejor la técnica. Otro modo de conducirse puede ser adoptar desde el principio la técnica de las preguntas socráticas (la mayéutica) para cambiar a un enfoque didáctico cuando el cliente muestre dificultad para reflexionar sobre la irracionalidad de sus creencias. c) Fase de aplicación en el ambiente natural (tareas para casa) Esta fase, entendida como de aplicación de lo aprendido en el contexto seguro, que es el marco clínico, al medio natural, es muy importante, ya que se ponen a prueba los aprendizajes, consolidándolos y generalizándolos. El autorregistro es un componente esencial de esta modalidad de tratamiento. En él, el paciente/cliente practica diariamente la identificación de sus creencias ante los acontecimientos y su papel mediador en las consecuencias emocionales y conductuales. Asimismo, realiza la autorrefutación de sus creencias irracionales y la sustitución por las racionales. El formato puede ser el que se presenta © Ediciones Pirámide Estrategias y técnicas para producir reestructuración cognitiva / 219 TABLA 10.2 Autorregistro ABCDE de María Día/hora/lugar Lunes 12, 13:00 horas, en un banco A Acontecimiento B Pensamiento irracional Nunca voy a poEstoy en la oficider trabajar, me na del director del habrá visto como banco. Me ha diuna inútil desescho que le deje el perada. Nadie currículum pero me va a contraque ahora no hay tar. Es horrible oferta de trabajo. seguir así. C Consecuencias D Sustitución pensamiento racional E Efectos del cambio de pensamiento Emocionales: ansiedad, tristeza, sensación de ri­ dículo. Motoras: llanto, ir a casa corriendo, meterme en la cama, no querer salir con nadie. No hay trabajo ahora mismo. Es difícil encontrar trabajo, pero lo es para la gente en general, no sólo para mí. Emocionales: tristeza, tranquilidad. Motoras: salgo a buscar a mi amiga Marta. en la tabla 10.2, en la que recogemos una situación típica de María. rido habilidades para debatir las creencias. 10.2.2. Estrategias complementarias 10.3. Además del debate y la discusión, en la TREC se llevan a cabo otra serie de ejercicios con el fin de facilitar la detección de los pensamientos. Algunos de ellos son los siguientes: El planteamiento inicial de Beck (1963, 1967) parte del análisis del estilo de pensamiento típico de las personas con depresión. El contenido del pensamiento depresivo se caracteriza por una visión negativa de sí mismo, del mundo y del futuro (tríada cognitiva negativa). En 1976, Beck amplía el modelo a los trastornos de ansiedad. Los contenidos de los pensamientos se refieren a una visión de uno mismo como vulnerable, del mundo como amenazante y del futuro como impredecible e incontrolable (tríada ansiógena). Los elementos centrales de este modelo para explicar la alteración emocional (patrón de respuestas cognitivas, psicofisiológicas y motoras) y conductual (respuestas psicofisiológicas y motoras) son: 1. Ejercicios de imaginación y fantasía racional emotiva. Una vez que el debate está avanzado, el psicólogo puede seleccionar acontecimientos que generen en el paciente/ cliente sentimientos de depresión o ansiedad. Se le indica que cierre los ojos e imagine la situación, verbalizando los pensamientos que vienen a su mente. Después se le inició en el cambio de pensamientos mientras mantiene la imagen creada. 2. Inversión del rol racional. El psicólogo adopta el rol de paciente/cliente y verbaliza las creencias irracionales del paciente/ cliente. Éste tiene que adoptar el rol de psicólogo, ayudándole a generar nuevas creencias funcionales. Se debe llevar a cabo cuando el paciente/cliente ha adqui© Ediciones Pirámide TERAPIA COGNITIVA DE BECK 1.Las personas desarrollan en la infancia una serie de esquemas básicos que les sirven para organizar su sistema cognitivo. 2.Las personas pueden tener pensamientos o representaciones mentales de modo au- 220 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos tomático, sin la intervención de un proceso de razonamiento previo. 3.Las personas pueden cometer distorsiones cognitivas o errores en el procesamiento de la información. 4.Los acontecimientos vitales estresantes pueden activar esquemas básicos disfuncionales. Veamos cada uno de estos conceptos. Los esquemas cognitivos. El término «esquema» hace referencia a las estructuras cognitivas que nos permiten integrar y dar sentido a los hechos. Se desarrollan a lo largo de la primera infancia y determinan qué situaciones serán conside­radas importantes y qué aspectos de la experiencia serán los relevantes para la toma de decisiones. Las formulaciones recientes distinguen dos tipos de esquemas: los esquemas incondicionales (tienen la forma de proposiciones absolutas —soy incompetente, no merezco ser amado...—) y los condicionales (son proposiciones condicionales —si no hago todo perfecto, no valgo nada; si la gente no me ama, no seré feliz...—). Su contenido, además de no ser siempre explícito y asumido por la persona, es muy variado, abarcando desde lo físico e impersonal (como el mundo natural accesible a los sentidos) hasta lo social y personal (como el sí mismo y los otros). Los procesos cognitivos o distorsiones. Son mecanismos de codificación, almacenamiento y recuperación de la información existentes en las estructuras o esquemas cognitivos. Si los esquemas básicos son negativos, las distorsiones también lo serán. Las distorsiones cognitivas son errores sistemáticos en el procesamiento de la información. Entre las más frecuentemente citadas por los autores se encuentran la atención selectiva, la inferencia arbitraria, la personalización, la sobregeneralización, la magnificación/ minimización, el pensamiento dicotómico, el razonamiento emocional, la descalificación de lo positivo, las afirmaciones «debería» o la externalización de la propia valía (serán definidas posteriormente). Estos errores suponen la aplicación rígida e inapropiada de esquemas preexistentes, dando lugar a respuestas desadaptativas. Productos cognitivos o pensamientos automáticos. Son pensamientos concretos acerca de las situaciones o acontecimientos del entorno como consecuencia de su procesamiento a través de los esquemas y operaciones cognitivos. Beck (1976) los denomina pensamientos automáticos. Las características distintivas de éstos son: 1.Son mensajes referidos a una situación concreta. 2.Irracionales e inadecuados pero no cuestionados. 3.Plausibles y aceptados como válidos por el paciente/cliente. 4.Involuntarios, difíciles de detectar y aprendidos. 5.Se expresan en forma de deberes y obligaciones. 6.Tienden a dramatizar y exagerar lo negativo de la situación. Los pensamientos automáticos contienen, a menudo, distorsiones cognitivas que es preciso aislar y corregir. 10.3.1. Procedimiento La terapia cognitiva pretende ser algo más que una técnica de reestructuración del estilo de procesamiento de la información del paciente/cliente. Las estrategias de tratamiento incluyen diferentes métodos y técnicas cognitivas y comportamentales, pero se enfatiza que la terapia cognitiva es una estrategia global sobre la forma de manejar los problemas presentados por el paciente/cliente. Su aportación más evidente se encuentra en las técnicas de reestructuración cognitiva. Sin embargo, eso no significa que un psicólogo «cognitivo» no acuda a otro tipo de técnicas, como las ofrecidas por la tradición más conductista. De hecho, es frecuente que se recurra a técnicas conductuales, aunque el enfoque predominante sea cognitivo. Por ejemplo, cuando se utiliza la «pro© Ediciones Pirámide Estrategias y técnicas para producir reestructuración cognitiva gramación de actividades agradables» en el tratamiento de la depresión, en un paciente/cliente que piensa que es un «inútil» y que «ya no va a encontrar trabajo», la finalidad es que contrarreste su creencia y se demuestre la falta de respaldo empírico que ésta tiene. La línea directriz del tratamiento cognitivo, en definitiva, se encuentra en el principio de que el modo en que construimos el mundo percibido (externo e interno) es lo que determina nuestras respuestas. La tarea del psicólogo irá dirigida siempre a ayudar al paciente/cliente a darse cuenta de cómo éste construye el mundo que percibe y cómo ese modo de construirlo se encuentra en la base de sus patrones de respuestas cognitivas, psicofisiológicas y motoras. a) Fase psicoeducativa En esta fase se recogerá información relevante sobre la problemática del paciente/cliente, se explicarán brevemente los fundamentos del modelo cognitivo y se potenciarán las expectativas de cambio. En un primer acercamiento es importante intentar conocer qué creencias tiene el paciente/cliente sobre lo que le está pasando y por qué. Conviene dedicar tiempo a esta fase, pues las creencias que el paciente/cliente sostiene sobre las variables causales y de mantenimiento de su problema pueden interferir en la aplicación de las técnicas cognitivas. Además, es un momento excepcional para ir introduciéndonos en su mundo cognitivo y lingüístico. La idea principal que debe comunicarse es que sus respuestas están causadas por los pensamientos automáticos que se disparan a partir de una serie de condiciones previas, tales como los esquemas subyacentes y los eventos estresantes que potencialmente pueden activarlos. Es conveniente poner algunos ejemplos para su mejor comprensión. Debe subrayarse el papel activo que el psicólogo concede a sus pacientes/clientes. La misión es descubrir conjuntamente qué pensamientos automáticos se disparan y en qué situaciones lo hacen. El objetivo será buscar evidencias a favor y en contra de dichos pensamientos para determinar su validez. © Ediciones Pirámide / 221 En el caso de María, pusimos el ejemplo de una persona que tiene un buen rendimiento académico y suspende un examen. Esta situación le lleva a pensar que es una fracasada y a entrar en una fase de tristeza y depresión. A esa persona le va bien con su pareja, sus hijos, es querida por los amigos, etc. Las distorsiones que presenta son la abstracción selectiva (todo lo ve bajo el prisma del examen suspenso) y la sobregeneralización (cree que nunca va a aprobar). b) Fase de entrenamiento en el contexto terapéutico En esta fase llevaremos a cabo diferentes tareas. ntrenamiento en la identificación y registro E de pensamientos automáticos En este momento es importante que el paciente/cliente observe y registre cuidadosamente sus pensamientos automáticos. Para ello, debemos explicar qué son y poner ejemplos cercanos a su experiencia. Se intentará demostrar, a su vez, el papel que dichos pensamientos desempeñan en las respuestas emocionales, motoras y psicofisiológicas. El autorregistro es el método clásico para incrementar la conciencia de los pensamientos automáticos. Se le indicará que lleve un registro diario de estos productos cognitivos para su posterior análisis. Un ejemplo de formulario para el autorregistro en la terapia cognitiva se encuentra en la tabla 10.3. Este autorregistro se divide en dos partes, aplicable cada una en función del estadio del tratamiento. En una fase inicial de evaluación sólo se utilizarán las cuatro primeras columnas. Se pedirá al paciente/cliente que lo cumplimente, por ejemplo, cada vez que se sienta mal. En ese momento deberá consignar los siguientes elementos: 1.Fecha y hora aproximada en la que tiene lugar el registro. 2.Situación o recuerdo que le hace sentirse mal. 222 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos TABLA 10.3 Autorregistro de pensamientos automáticos de María Fecha/hora/lugar Lunes 12, 13:00 horas, en un banco Situación (qué está pasando o qué estoy haciendo) Estoy en la oficina del director del banco X. Me ha dicho que le deje el currículum pero que ahora no hay oferta de trabajo. ¿Qué pienso? (% credibilidad) Me ha dicho que no hay oferta de trabajo porque cree que soy una inútil incompetente (90%). 3.Pensamientos automáticos e imágenes que tienen lugar, así como el grado de credibilidad que otorga a dichos productos (%). 4.Emociones que experimenta y su intensidad (de 1 a 10). En una etapa posterior, cuando se comience la reestructuración cognitiva propiamente dicha, se pedirá que rellene todas las columnas de dicho formulario, consignando en las dos últimas los pensamientos racionales que puede generar para corregir las distorsiones contenidas en los pensamientos automáticos, así como el grado de credibilidad que les otorga y la nueva intensidad alcanzada por las emociones. Veamos el registro de María recogido en la tabla 10.3. valuación de los pensamientos automáticos y E modificación de las distorsiones cognitivas Identificados los pensamientos automáticos, debemos enseñar al paciente/cliente a que se distancie de ellos y los trate como interpretaciones de la realidad, no como la realidad misma. Se puede aplicar el método socrático cuestionando la racionalidad del pensamiento e identificando los errores cognitivos. Para ello, el paciente/cliente debe conocer las distorsiones cognitivas. Éstas aparecen recogidas en la tabla 10.4. ¿Qué siento? (intensidad, 0-10) Tristeza (10). Vergüenza (10). Pensamiento alternativo racional (% credibilidad) No hay trabajo ahora mismo. No lo ha dicho por ser yo sino porque es un problema en la sociedad (50%). Resultado (intensidad, 0-10) Tristeza (6). En este momento se cumplimentarían las columnas 5.ª y 6.ª del autorregistro anterior, aprovechando las situaciones cotidianas para poner en práctica la identificación y cambio de pensamientos. Además, podríamos formular preguntas al paciente/cliente como: ¿qué evidencias hay a favor de esa interpretación? ¿Existen interpretaciones alternativas más realistas? ¿Qué error está cometiendo? En el caso de María le podríamos preguntar: «¿realmente piensa que el director del banco le ha dicho que no hay trabajo porque cree que es una inútil? ¿De qué le conoce?; entonces, ¿cómo puede tener evidencia de que él piensa que es una inútil? ¿Cree que las personas que no tienen trabajo son inútiles?», etc. María descubrió que utilizaba la abstracción selectiva, el razonamiento emocional, la magnificación/minimización. Otros métodos que se pueden utilizar para «desmontar» esas creencias son las pruebas de realidad, en las que el paciente/cliente sondea a amigos y familiares para comprobar si sus opiniones coinciden con las suyas. También cabe preparar encuentros con personas o situaciones que el paciente/cliente evita para comprobar que sus pensamientos anticipatorios no se ajustan a la realidad. En el caso de María, indicamos que preguntara a sus amigos si consideraban que era una inútil, y la respuesta de éstos fue que «era una mujer muy trabajadora y responsable». © Ediciones Pirámide Estrategias y técnicas para producir reestructuración cognitiva / 223 TABLA 10.4 Principales distorsiones cognitivas Distorsión cognitiva Definición Peguntas clave Inferencia arbitraria Extraer conclusiones que no están en consonancia con la evidencia objetiva. Tender a un tipo de interpretaciones cuando son más apropiadas las interpretaciones neutras o de sentido contrario. ¿Estoy sacando conclusiones precipitadas? ¿Estoy suponiendo cosas en lugar de averiguarlas? ¿Estoy anticipando lo que va a ocurrir en lugar de ponerlo a prueba? Personalización Atribuirse a uno mismo la responsabilidad de sucesos ajenos y no atribuirse la de sucesos propios. ¿Estoy culpándome de algo que no he hecho? ¿Estoy tomándome como personal algo que no tiene que ver conmigo? Abstracción selectiva Sesgar la información de modo consistente con un esquema disfuncional, desatendiendo los datos que contradicen dicho esquema. ¿He considerado todos los aspectos de la situación? ¿Estoy prestando atención sólo a lo negativo? Sobregeneralización Aplicar conclusiones apropiadas para un caso específico a toda una clase de experiencias, basándonos en las similitudes percibidas. ¿Estoy generalizando este hecho a todos los de mi vida? Magnificación Atender en exceso a, y exagerar la importancia de aspectos negativos de una experiencia. ¿Estoy exagerando la importancia de lo que ha ocurrido? Minimización Descartar o subestimar la relevancia de una experiencia positiva. ¿Estoy minimizando el éxito que he tenido? Pensamiento dicotómico Clasificar todo en dos categorías extremas (bueno/malo, listo/tonto, etc.). ¿Mi pensamiento es flexible o rígido? Razonamiento emocional Suponer que las emociones negativas que sentimos reflejan, necesariamente, la realidad: «Yo siento...; por tanto, yo soy...». ¿Lo que siento es realmente lo que ocurre en la realidad? Afirmaciones «debería...» Aplicar de modo rígido reglas sobre nuestras obligaciones o las de los demás. ¿Estoy utilizando en exceso el «debo», «tengo que...?» Fuente: modificada de Méndez, Olivares y Moreno (2008, pp. 418-419). Detección y modificación de esquemas básicos Tras la práctica prolongada de la detección de distorsiones cognitivas y pensamientos e imágenes automáticos, suelen hacerse evidentes ciertos © Ediciones Pirámide patrones de pensamiento que apuntan a determinadas creencias básicas. Detectadas estas creencias, es necesario proceder de modo tentativo, actuando como si fuesen hipótesis de trabajo que se deben validar conjuntamente entre el psicólogo 224 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos y el paciente/cliente. Para ello se pueden plantear experimentos que lleven a la recogida de nuevos datos empíricos y lograr evidencia a favor o en contra del contenido de los esquemas establecidos. La tarea de modificar los esquemas puede generar temores y resistencias debido a que dichos esquemas suponen formas básicas de canalizar el procesamiento de la información que son establecidas en las etapas más tempranas de la vida y, por tanto, constituyen el modo en el que el paciente/cliente ha aprendido a entenderse a sí mismo y el mundo. Los esquemas son, de algún modo, desde esta perspectiva, la «personalidad» del paciente/cliente. Para ayudar a la identificación de los esquemas básicos, el psicólogo puede utilizar cuestionarios como la Escala de actitudes disfuncionales de Weissman y Beck (1978). Entre las técnicas más utilizadas para identificar y modificar estos esquemas se encuentran las siguientes: 1.Buscar reglas de inferencia del tipo «si A... entonces B» («si no tiene trabajo, entonces es una inútil»). 2.Detectar los «debería» y «tendría» («debería estar trabajando»). 3.Perspectiva histórica (¿cuándo comenzó a pensar que quien no trabaja es un inútil? ¿Qué personas de su familia tenían ese tipo de creencia?). El beneficio de trabajar los esquemas básicos es la prevención de recaídas en pacientes con trastornos de ansiedad, del estado del ánimo, etc. Cuando se trata a pacientes que sufren trastornos de la personalidad, el objetivo básico del tratamiento es la modificación profunda de sus esquemas básicos. c) Fase de aplicación en el ambiente natural (tareas para casa) En esta fase, el paciente/cliente irá aplicando en casa lo aprendido en las sesiones terapéuticas. Practicará diariamente la identificación de sus pensamientos automáticos, distorsiones y esquemas ante los acontecimientos y analizará el papel mediador o modulador de las emociones, buscando pensamientos alternativos adaptativos. 10.3.2. Estrategias complementarias Como hemos comentado anteriormente, la terapia cognitiva se sirve de técnicas conductualescognitivas, aunque siempre con el fin de lograr la reestructuración cognitiva. Emplea técnicas cognitivas específicas, dirigidas de un modo directo al manejo de los pensamientos e imágenes automáticos, esquemas, creencias o supuestos subyacentes, así como técnicas conductuales (programación de actividades, exposición, entrenamiento asertivo, etc.). También utiliza, en situaciones puntuales, todo un conjunto de técnicas dirigidas a la reducción directa de respuestas afectivas como las que integran los constructos de ansiedad, tristeza y culpa. Todas ellas pueden ser consultadas en Labrador (2008), Méndez, Olivares y Moreno (2008) y Ruiz, Díaz, Villalobos y González (2012). 10.4. ACTIVIDADES 10.4.1. Construcción del glosario conceptual Busque y anote en su glosario personal, siguiendo el modelo del capítulo 1, el significado de los siguientes conceptos: reestructuración cognitiva, autoverbalización, creencia irracional, absolutismo, dogmatismo, tríada depresiva, tríada ansiógena, distorsión cognitiva, pensamiento automático, esquema cognitivo, inferencia arbitraria, personalización, abstracción selectiva, sobregeneralización, magnificación, minimización, razonamiento emocional, pensamiento dicotó­ mico. Puede usted añadir todos aquellos que en la lectura del capítulo o en otras hayan resultado nuevos para su conocimiento. © Ediciones Pirámide Estrategias y técnicas para producir reestructuración cognitiva 10.4.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema —Analice las diferencias entre creencia irracional y distorsión cognitiva. —Relacione el pensamiento automático con la distorsión cognitiva. —Busque ejemplos concretos de las diferentes distorsiones cognitivas. —Investigue cuáles son las creencias irracionales más relevantes en su contexto social. —Mediante una tabla de doble entrada, busque diferencias y semejanzas entre la TREC de Ellis y la terapia cognitiva de Beck. —¿Cuándo utilizaría la TREC? ¿Y la terapia cognitiva? —Realice un registro A-B-C de un paciente adulto con problema de asertividad que cree que son los demás los que le producen el malestar. Recree una posible situación. —Lleve a acabo el mismo ejercicio con un adolescente acomplejado de tener acné que piensa que todo el mundo lo mira. —Analice sus principales distorsiones cognitivas. —¿Qué tipo de pensamientos tendrá una persona con depresión? ¿En qué consiste la tríada ansiógena? —¿Cuál de las dos intervenciones mencionadas considera que es más difícil de aprender por el psicólogo, la TREC o la terapia cognitiva de Beck? —¿Podrías utilizar este tipo de intervenciones con niños de 6-7 años? ¿Por qué? —¿Qué limitaciones debería tener un paciente/cliente para no poder llevar a cabo con él la TREC? ¿Y la terapia cognitiva? —¿Cómo podríamos combinar las técnicas cognitivas con las conductuales? Ponga algunos ejemplos. 10.4.3. Ejemplos de la vida cotidiana Usted va por la calle y ve a lo lejos a un compañero de trabajo. Cuando está cerca de él e in© Ediciones Pirámide / 225 tenta saludarlo, éste mira para otro lado y no le saluda. Usted empieza a ponerse mal, pensando: «¿qué le habré hecho?», «¿estará molesto por algo que le debería haber dicho?», «ya no me considera su amigo pues debe de haberse enterado de que lo critiqué hace dos años». ¿Qué tipo de creencias están en la base de estos pensamientos? Cuando está en casa, no puede dejar de pensar en lo que le ha pasado. Le llama por teléfono y le pide disculpas si en algo le ha podido ofender. Su amigo no entiende nada y le pregunta que de qué tiene que perdonarle. Usted le insiste, pues se siente mal porque en un momento le criticó, y eso es de ser muy mal compañero. Nunca se debe criticar y siempre hay que disculpar. ¿Qué tipo de distorsión puede estar teniendo? ¿Qué consecuencias pueden tener estos pensamientos en su vida? ¿Qué preguntas debería hacerse para descubrir la distorsión? ¿Qué haría para que su pensamiento fuera más ajustado a la realidad? 10.4.4. Reconstrucción de una intervención psicológica de caso único Por favor, lea atentamente la descripción que le presentamos a continuación. Después, siguiendo el esquema y las instrucciones del anexo I, intente contestar para este caso las preguntas que allí se le formulan. Como le ocurrirá que algunas de las preguntas no se podrán responder con la información que aquí le incluimos, reconstruya el caso, es decir, utilice su imaginación para completar la información que se le proporciona incorporando la que necesite para poder responderlas. «María, 28 años, soltera, diagnosticada de depresión mayor. Hace dos meses fue despedida del trabajo por reducción de plantilla y se quedó en el paro. Sus relaciones sociales estaban en su entorno laboral y, tras su despido, perdió el contacto con el grupo de trabajo, a los que pone excusas cuando la llaman para salir de fiesta. Vive sola y tiene poca relación con su familia, que vive en Galicia. No ha entendido por qué la han despedido y no se ha atrevido a exigirles una explicación. Cada día que pasa se afianza 226 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos en la idea de que es inútil, incompetente porque, si no, estaría trabajando. Es licenciada en económicas, máster en gestión de empresas y habla tres idiomas. Presenta problemas con el sueño, no tiene apetito, se pasa el día en la cama, no tiene ganas de vivir. Ha intentado salir a buscar trabajo, pero se siente una fracasada. Las dos veces que ha llevado el currículum a un banco lo ha pasado fatal, pues cree que la gente se da cuenta de que es una inútil y piensa que jamás encontrará ningún empleo en condiciones. Ha perdido la confianza en sí misma y no tiene fuerzas para buscar soluciones a su problema. Cree que no podrá salir de esta situación. No hay nada que la gratifique. No quiere hablar con los compañeros de trabajo porque le recuerdan que ella ya no está trabajando con ellos. Aunque algunos de ellos también han sido despedidos, piensa que éstos tienen más posibilidades que ella, pues son más hábiles y saben venderse mejor. Como sus padres estaban preocupados porque no los llamaba, han ido a verla y lo han encontrado muy triste. La animan a que visite a un psicólogo para que la ayude, aunque ella cree que lo que realmente le haría salir de este problema es volver a su antiguo trabajo.» CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN Lea atentamente cada una de las afirmaciones que le proponemos para que se evalúe en relación con algunos de los contenidos de este capítulo. Una vez leída cada una, razone pormenorizadamente por qué piensa que es verdadera o falsa («V» o «F» en las soluciones); si dispone de tiempo, hágalo por escrito. Sólo después de tener muy claro por qué su elección es la correcta (y no la alternativa), anótela a la derecha del último renglón de cada propuesta. Luego contraste su respuesta con la de las soluciones para este capítulo. 1. La terapia conductual-cognitiva enfatiza el papel de las creencias en los problemas emocionales. 2. Ellis insiste en el carácter no interactivo de las relaciones entre los acontecimientos activantes, las creencias y las consecuencias. 3. Ellis destacó el estilo pasivo y directivo del psicólogo en la TREC. 4. La TREC se centra en la modificación de las creencias irracionales del paciente/cliente. 5. Mediante el estilo socrático el psicólogo enseña al paciente/cliente a eliminar el drama o la seriedad al interpretar los acontecimientos de la vida. 6. El planteamiento inicial de Beck parte del análisis del estilo de pensamiento típico de las personas con depresión. 7. Las distorsiones cognitivas son errores asistemáticos en el procesamiento de la información. 8. Los pensamientos automáticos son voluntarios y difíciles de detectar por el paciente/ cliente. 9. La inferencia arbitraria es atribuirse a uno mismo la responsabilidad de sucesos ajenos. 10. Las pruebas de realidad utilizadas en la terapia cognitiva de Beck sirven para analizar lo que la gente piensa de uno mismo. LECTURAS RECOMENDADAS Beck, A. T., Freeman, A., Pretzar, J., Davis, D., Fleming, B., Ottaviani, B., Beck, J., Simon, K. M., Padesky, C., Meyer, J. y Trexler, L. (1995). Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad. Barcelona: Paidós (original publicado en 1992). Este manual, escrito por autores clásicos del tratamiento cognitivo, es el primero que se centra en la respuesta de los pacientes con trastornos de personalidad y la aplicación de las técnicas cognitivas. Consta de 16 capítulos divididos en dos grandes © Ediciones Pirámide Estrategias y técnicas para producir reestructuración cognitiva bloques; el primero describe la historia, teoría e investigación del tratamiento cognitivo en la depresión; el segundo presenta el tratamiento de cada trastorno de personalidad, describiendo los síntomas y el modo de hacerles frente. En algunos de los capítulos incluye una descripción detallada de casos ilustrativos, prevención de recaídas y direcciones futuras de investigación. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. y Emery, G. (1983). Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao: Desclée de Brouwer (original de 1979). En este libro, Beck explica el contexto en el que surge su teoría sobre la depresión y su tratamiento. Los tres primeros capítulos presentan el modelo de Beck sobre la depresión, el papel de los factores emocionales en las cogniciones disfuncionales y las características más relevantes del psicólogo cognitivo. Los capítulos 4, 5 y 6 se centran en el proceso terapéutico, explicando la estructura-base de las sesiones y mostrando un tratamiento tipo, desarrollado sesión a sesión. Los capítulos 7 y 8 abordan las técnicas conductuales y cognitivas empleadas. Los capítulos 9, 12 y 13 ofrecen pautas terapéuticas para determinar las conductas-objetivo, identificar / 227 pensamientos automáticos, orientar las tareas del cliente para casa, etc. Los capítulos 14 y 15 describen los problemas más comunes en el curso del tratamiento. Ellis, A. (1999). Controle su ira antes de que ella le controle a usted: cómo dominar las emociones destructivas. Barcelona: Paidós Ibérica. Libro ameno de leer en el que Ellis describe en qué consiste la ira y el modo de manejarla mediante técnicas cognitivas. Presenta las consecuencias de esta emoción en diferentes ámbitos de la vida cotidiana (trabajo, familia, pareja, etc.). Junto con otros manuales, el autor invita a controlar distintas emociones (ansiedad, dolor, ira, etc.) mediante la terapia racional emotiva. Ellis, A. y Bernar, M. E. (1990). Aplicaciones clínicas de la Terapia Racional Emotiva. Bilbao: Desclée de Brouwer. Ellis, creador de la TREC, presenta junto a M. E. Bernar un libro de colaboración en el que diferentes autores describen de forma muy práctica la aplicación de este tratamiento a distintos campos y problemas, tales como problemas de pareja, toxicomanías, deporte, etc. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Beck, A. T. (1963). Thinking and depression I: idiosyncratic content and cognitive distorsions. Archives of General Psychiatry, 9, 324-333. Beck, A. T (1967). Depression: Clinical, experimental and theoretical aspects. Nueva York: Harper and Row. Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. Nueva York: International Universities Press. Beck, A. T., Freeman, A., Pretzar, J., Davis, D., Fleming, B., Ottaviani, B., Beck, J., Simon, K. M., Padesky, C., Meyer, J. y Trexler, L. (1995). Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad. Barcelona: Paidós (trabajo original publicado en 1992). Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. y Emery, G. (1983). Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao: Desclée de Brouwer (trabajo original publicado en 1979). Davis, M., McKay, M. y Eshelman, E. R. (1985). Técnicas de autocontrol emocional. Barcelona: Martínez Roca (trabajo original publicado en 1982). © Ediciones Pirámide D’Zurilla, T. J. y Goldfried, M. R. (1971). Problem solving and behavior modification. Journal of Abnormal Psychology, 78, 107-126 (traducción: Promolibro, 1987). Ellis, A. (1979). Psicoterapia racional. En H. J. Eysenck (ed.), Experimentos en terapia de la conducta: lecturas sobre los métodos modernos de tratamiento de los trastornos mentales según la teoría del aprendizaje, vol. 2: Métodos de condicionamiento (pp. 153-173). Madrid: Fundamentos (reimpreso de Jour­nal of Genetic Psychology, 59, 35-49, 1958). Ellis, A. (1999). Controle su ira antes de que ella le controle a usted: cómo dominar las emociones destructivas. Barcelona: Paidós Ibérica. Ellis, A. y Bernar, M. E. (1990). Aplicaciones clínicas de la Terapia Racional Emotiva. Bilbao: Desclée de Brouwer. Ellis, A. y Grieger, R. (eds.) (1981). Manual de terapia racional-emotiva. Bilbao: Desclée de Brouwer (trabajo original publicado en 1977). 228 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos Goldfried, M. R. y Goldfried, A. P. (1987). Métodos de cambio cognitivo. En F. H. Kanfer y A. P. Goldstein (eds.), Cómo ayudar al cambio en psicoterapia: Un manual de métodos (pp. 123-165). Bilbao: Desclée de Brouwer (trabajo original publicado en 1986). Labrador, F. J. (2008). Técnicas de modificación de conducta. Madrid: Pirámide. Mahoney, M. J. (1981). Ciencia personal: una terapia cognitiva del aprendizaje. En A. Ellis y R. Grieger (eds.), Manual de terapia racional-emotiva (pp. 369382). Bilbao: Desclée de Brouwer (trabajo original publicado en 1977). Mahoney, M. J. y Arnkoff, D. B. (1978). Cognitive and self-control therapies. En S. L. Garfield y A. E. Bergin (eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change: An empirical analysis (pp. 689-722). Nueva York: Wiley. Meichenbaum, D. (1977). Cognitive-behavior modification: An integrative approach. Nueva York: Plenum Press. Méndez, F. X., Olivares, J. y Moreno, P. (2008). Técnicas de reestructuración cognitiva. En J. Olivares y F. X. Méndez (eds.), Técnicas de modificación de conducta (pp. 409-442). Madrid: Biblioteca Nueva. Rosa-Alcázar, A. I., Olivares, J. y Méndez, F. X. (2004). Introducción a las técnicas de intervención y tratamiento psicológico. Madrid: Pirámide. Ruiz, M. A., Díaz, M. I. y Villalobos, A. (2012). Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC). En M. A. Ruiz, M. I. Díaz y A. Villalobos (eds.), Manual de técnicas de intervención cognitivo-conductual (pp. 316-361). Bilbao. Desclée de Brouwer. Ruiz, M. A., Díaz, M. I., Villalobos, A. y González, P. (2012). Terapia Cognitiva. En M. A. Ruiz, M. I. Díaz y A. Villalobos (eds.), Manual de técnicas de intervención cognitivo-conductual (pp. 363-410). Bilbao: Desclée de Brouwer. Spivack, G. y Shure, M. B. (1985). Solución de problemas y salud mental. En C. Botella (eds.), Aportaciones a la psicoterapia (pp. 239-265). Valencia: Promolibro [reimpreso de G. Spivack y M. Shure, (1974), Social adjustment of young children. San Francisco: Jossey-Bass]. Suinn, R. M. y Richardson, F. (1971). Anxiety management training: A nonspecific behavior therapy program for anxiety control. Behavior Therapy, 2, 498-510. Weissman, A. N. y Beck, A. T. (1978). Development and validation of the dysfunctional attitude scale. Chicago: Association of the Advancement of Behavior Therapy. © Ediciones Pirámide Entrenamiento en habilidades de afrontamiento 11 OBJETIVOS Objetivo general — Conocer los principales procedimientos que permiten al paciente/cliente afrontar distintas situaciones generadoras de estrés y malestar emocional. Objetivos específicos — Conocer los conceptos básicos y las bases teóricas en que se fundamentan las estrategias para el entrenamiento en habilidades de afrontamiento. — Enumerar las fases del proceso que sigue el entrenamiento en autoinstrucciones para facilitar la ejecución de una determinada tarea y para enfrentarse a una situación aversiva. — Conocer las fases que sigue el entrenamiento en inoculación de estrés. — Analizar el procedimiento de aplicación del entrenamiento en manejo de ansiedad. © Ediciones Pirámide 11.1. INTRODUCCIÓN Las primeras conceptualizaciones del estrés ya lo relacionaban con el concepto de afrontamiento. H. Seyle (1956) definió el estrés como la respuesta inespecífica del organismo ante cualquier demanda o exigencia; el estrés se definía como el conjunto de reacciones fisiológicas originadas como respuesta a una demanda y que preparan al organismo para la acción. Se consideraba un proceso que ponía en funcionamiento una serie de mecanismos de respuesta necesarios para la adaptación y la supervivencia. Este proceso puede producirse tanto ante condiciones positivas como negativas. En ese último caso, cuando la respuesta de estrés es muy frecuente, intensa o tiene una duración excesiva, sus consecuencias se convierten en nocivas para la persona. De hecho los acontecimientos estresantes han sido considerados tradicionalmente importantes causas del desarrollo de un número importante de enfermedades. En la década de los ochenta del siglo pasado el concepto de estrés adquiere una nueva perspectiva desde la psicología con la aportación de autores como Lazarus y Folkman (1986). Estos pusieron de manifiesto el modo idiosincrático con que cada persona responde a las distintas situaciones estresantes. Su modelo transaccional del estrés lo considera un concepto dinámico de interacción entre la persona y el medio. Así, el estrés psicológico sería «una relación particular © Ediciones Pirámide entre el individuo y el entorno que es evaluado por éste como amenazante o desbordante de sus recursos y que pone en peligro su bienestar» (p. 43). El sujeto valora la situación y los recursos propios para hacerle frente. De este modo se considera que una persona está en una situación de estrés cuando ha de hacer frente a demandas que cree que sobrepasan sus recursos, existiendo una discrepancia percibida entre las demandas del medio y los recursos que cree tener para afrontarlas; así, una determinada relación persona-ambiente será estresante o no, según la valoración cognitiva que se realice. El modelo transaccional otorga un papel relevante al concepto de afrontamiento, «aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo» (Lazarus y Folk­ man, 1986, p. 164). Como afirman Vila y Fernández-Santaella (2004), afrontar es intentar manejar el estrés, manejar las discrepancias percibidas entre las demandas y los recursos. Así, las técnicas de afrontamiento tienen por objeto desarrollar en el cliente/paciente habilidades, destrezas o competencias para que las aplique ante los primeros indicios externos y/o internos que advierten de la inminencia de la reacción de estrés. Éstas han de permitirle manejar de forma activa el afrontamiento de las situaciones que le generan estrés. 232 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos 11.2. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA/ TRATAMIENTO 11.2.1. Entrenamiento en autoinstrucciones El entrenamiento en autoinstrucciones (EA) es una técnica cognitivo-conductual desarrollada por Meichenbaum (Meichenbaum, 1969, 1975, 1977; Meichenbaum y Goodman, 1971) cuyo objetivo es enseñar al sujeto a modificar o sustituir el diálogo interno desadaptativo, es decir, las autoverbalizaciones y el resto de los pensamientos que pueden presentarse antes, durante y después de enfrentarse a una determinada tarea o situación aversiva; se espera que dicho cambio en el diálogo interno facilite y conduzca a un cambio en las respuestas de la persona. A finales de los años sesenta y en la década de los setenta del siglo pasado, Donald Meichenbaum lleva a cabo una serie de investigaciones sobre el papel del lenguaje en el control de la respuesta motora. Éstas surgen a partir de los trabajos teóricos de los psicólogos soviéticos A. R. Luria y L. Vygotski sobre la importancia de las verbalizaciones internas en el control del comportamiento en niños. El primer trabajo de investigación de Meichenbaum (Meichenbaum, 1969) fue con pacientes esquizofrénicos. Su objetivo era reducir sus verbalizaciones irracionales y sustituirlas por un «habla saludable». En 1971 Meichenbaum y Good­man desarrollan un programa de entrenamiento mediacional cognitivo o autoinstruccional para desarrollar en los niños hiperactivos la verbalización de sus pensamientos a fin de dirigir el curso de éstos y la acción, con el objetivo de modificar respuestas agresivas, hiperactivas e impulsivas. El reconocimiento del papel del lenguaje interno como director y controlador de las respuestas les condujo a describir un procedimiento general, conocido como entrenamiento en autoinstrucciones, que permite modificar las verba­ lizaciones internas y, en consecuencia, las respuestas manifiestas e impulsivas de los niños hiperactivos. Algunos programas basados en esta estrategia destinados a entrenar a niños con défi- cit de atención con hiperactividad son el de Douglas, Parry, Martin y Garson (1976) Camp y Bash (1998) o el de Orjales (2000). Su fin es que el niño modifique el comportamiento manifiesto, mejore la habilidad y la destreza en la ejecución de una tarea, aumente su autocontrol e incremente la capacidad de solución de problemas. Pese a que la técnica se construye y aplica inicialmente en niños, el desarrollo del entrenamiento en autoinstrucciones se ha considerado la base del entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum (1987), ampliamente utilizado en un número muy importante de problemas psicológicos relacionados con el estrés y la ansiedad (ansiedad a los exámenes, miedos infantiles, fobia social, miedo a hablar en público, agorafobia, etc.) y en problemas de control de ira, impulsividad en niños con TDAH, dificultades de aprendizaje, etc. 11.2.1.1. a) Procedimiento de aplicación Autorregulación ante tareas Meichenbaum y Goodman (1971) utilizan el aprendizaje por modelado para cambiar el discurso interno del niño y a través de él modificar su comportamiento. El procedimiento de entrenamiento consta de cinco pasos: a)El psicológo (u otra persona) actúa como modelo y lleva a cabo una tarea mientras se habla a sí mismo en voz alta sobre lo que está haciendo (modelado cognitivo). b)El niño realiza la misma tarea siguiendo las instrucciones del psicológo (guía externa en voz alta). c)El niño realiza la misma tarea mientras se da a sí mismo las instrucciones en voz alta (autoguía manifiesta —autoinstrucciones— en voz alta). d)El niño se susurra a media voz a sí mismo las instrucciones mientras realiza nuevamente la misma tarea (autoguía manifiesta atenuada). © Ediciones Pirámide Entrenamiento en habilidades de afrontamiento e)El niño guía su propia conducta al realizar la misma tarea mediante lenguaje privado —instrucciones internas— (autoinstrucción encubierta). Los contenidos de las autoinstrucciones que pretenden conseguir un comportamiento más reflexivo en la realización de una tarea específica coinciden en gran medida con la secuencia de preguntas que subyacen tras las fases del proceso de solución de problemas propuesto por D’Zurrilla y Goldfried (1971). Meichenbaum (1987) añade instrucciones de autorrefuerzo y de autocorrección, considerando por tanto que las habilidades modeladas por el psicólogo para poder abordar adecuadamente la ejecución de una tarea determinada o resolver un conflicto serían de: —Identificar y definir el problema («¿qué es lo que tengo que hacer?»). —Considerar distintas alternativas y soluciones («¿qué ocurriría si...?»). —Guiar/orientar la respuesta («¿cómo tengo que hacerlo?», «tengo que hacerlo despacio, con cuidado. Primero hacia la derecha, después hacia arriba, luego...»). —Autocorrección («tengo que ir más despacio»). —Autorrefuerzo («lo estoy haciendo bien»). Con los niños se han utilizado una gran variedad de tareas para enseñarles a aplicar las autoinstrucciones. Estas tareas comprenden habilidades sensoriomotoras sencillas (recortar entre líneas con las tijeras, pintar dibujos simples, construcciones, etc.) y de solución de problemas impersonales e interpersonales. Junto al modelado, se utiliza el moldeado o aproximaciones sucesivas, la autoobservación, el desvanecimiento y el autorrefuerzo. b) Autorregulación en el afrontamiento de una situación aversiva Además de las autoinstrucciones dirigidas a la autorregulación en la realización de tareas o ante © Ediciones Pirámide / 233 situaciones conflictivas interpersonales (problemas de impulsividad, agresividad, etc.), el entrenamiento en autoinstrucciones se ha utilizado en jóvenes y adultos para cambiar los pensamientos o autoinstrucciones negativas propias de un afrontamiento ineficaz de situaciones aversivas de estrés/ansiedad; esta aplicación se ha realizado de forma aislada o formando parte del entrenamiento en inoculación de estrés como una de las estrategias o habilidades de afrontamiento a aprender (Meichenbaum, 1987). Tras unas primeras explicaciones sobre la naturaleza del estrés y el papel de ciertas autoafirmaciones en respuesta ante ciertas situaciones, se aborda con el paciente/cliente la posibilidad de considerar cuatro momentos en su experiencia frente a situaciones de estrés: preparación, confrontación, momentos críticos y reflexión sobre lo ocurrido. Para cada fase se le pide que observe su diálogo interno (sus pensamientos) y registre las autoverbalizaciones que posiblemente estén interfiriendo en la ejecución de una respuesta adaptativa. Posteriormente psicológo y paciente analizan el papel de estas autoafirmaciones (por ejemplo, «no seré capaz de hacerlo bien..., notarán que estoy inseguro y nervioso... seguro que me quedo en blanco y...», etc.) en la exacerbación de la respuesta de estrés/ansiedad y cómo interfieren en la posibilidad de dar respuestas adecuadas. Luego se le sugiere la posibilidad de generalizar su aplicación a otros pensamientos (autoinstrucciones) distintos. Para Meichenbaum (1987), el entrenamiento pretende ayudar al paciente a: —Evaluar las exigencias de una situación determinada y poder así planificar la respuesta ante posibles estresores futuros. —C ontrolar los pensamientos, imágenes y sentimientos negativos que generan estrés. —Reconocer y objetivar la activación experimentada ante esa situación. —Afrontar las emociones disfuncionales que se experimenten. —Aceptar la situación y hacerle frente. 234 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos —Reflexionar sobre la nueva forma de actuar y reforzarse por haber intentado el afrontamiento. Para ello se utilizan las cuatro fases que se han establecido en el proceso de afrontamiento: 1.Fase de preparación previa al enfrentamiento con el estresor. Generalmente, salvo acontecimientos inesperados, podemos prever y anticipar que una situación próxima será para nosotros causa de estrés; esto nos ha de permitir adelantarnos y prepararnos para combatir los pensamientos negativos y utilizar nuestros pensamientos adaptativos previamente aprendidos, poniendo énfasis en la planificación de la tarea a realizar. El paciente aprende a reconocer, lo antes posible, las señales de baja intensidad de estrés, lo que le ayudará a hacerle frente. Se considera que el estrés ante una situación va aumentando de forma gradual y que es más fácil hacerle frente en los primeros momentos. Las frases positivas que podemos utilizar son del tipo: «¿qué tengo que hacer?», «¿cómo puedo hacerlo?», «puedo pensar un plan para hacerle frente», «sé que puedo hacerlo», «preocuparme no sirve de nada», «todo irá bien», etc. 2.Fase de confrontación real con la situación. El primer objetivo es enfrentarse al acontecimiento sin evitarlo e intentar controlar la reacción de estrés. Las autoverbalizaciones se centrarán en reafirmarse en la posibilidad de abordar la situación («puedo hacerlo, lo estoy haciendo», «puedo tranquilizarme», «tranquilo», «ya lo he hecho en ocasiones anteriores», «es más fácil ahora que he empezado», etc.). 3.Fase de afrontamiento de la activación emocional durante la situación estresante. En este momento crítico en el que el paciente se siente muchas veces a punto de perder el control, debe utilizar autoinstrucciones po- sitivas —también otras estrategias que puede haber aprendido, como la respiración profunda o la relajación condicionada— que le permitan enfrentarse a la situación. Frases positivas en este momento pueden ser: «voy a tranquilizarme y la ansiedad desaparecerá poco a poco», «sabía que podía ocurrir, pero sé que puedo controlarme», «respiro lenta y profundamente y me relajo», etc. 4. Valoración de los esfuerzos realizados y, en su caso, reforzamiento del éxito. Considerando que el progreso ha de ser gradual, debemos finalmente valorar nuestra actuación, reflexionando sobre cómo nos enfrentamos a la situación, comprobando qué nos ayudó o qué dificultó nuestra respuesta de afrontamiento. Aprendemos a saber reconocer el esfuerzo realizado y los pequeños cambios observados. Autoverbalizaciones positivas en este momento son: «¡bien, ya he terminado, lo he hecho!», «no ha sido tan malo como esperaba», «lo he hecho bastante bien, la próxima vez lo haré mejor», «cada vez lo hago mejor», «soy capaz de controlarme», etc. Si objetivamente no se resuelve con éxito la situación, debería evitar el diálogo negativo y utilizar frases como: «no salió bien, pero debo seguir esforzándome», «pese a no salir bien, puedo observar pequeños progresos», «no he practicado lo suficiente, seguiré trabajando», etc. Las autoinstrucciones son un número reducido de enunciados fáciles de retener y que se repetirán hasta convertirlas en habituales. En la práctica se seleccionarán las que se consideren más adecuadas para cada momento y adaptadas al vocabulario y forma habitual de expresarse del cliente/paciente. Una vez elaboradas, si disponemos de una lista de situaciones estresantes confeccionada con el paciente se practican primero en imaginación, posteriormente en situaciones de ensayo de conducta con el psicólogo y finalmente en situaciones de la vida real. © Ediciones Pirámide Entrenamiento en habilidades de afrontamiento Según Meichenbaum, la eficacia del entrenamiento en autoinstrucciones es modulada por un conjunto de variables cuyo control requiere: a)Adecuar el formato de presentación del procedimiento a las características del receptor (por ejemplo, personas con discapacidad intelectual). b)Implicar al sujeto en el entrenamiento. c)Entrenar al paciente en el uso de imágenes que le inciten el empleo de las autoinstrucciones adecuadas en cada fase o momento (preparación, confrontación...). d)Seleccionar también aquellas verbalizaciones (frases) que ya utiliza el sujeto y que él valora como eficaces en el control de su propia respuesta. e)Facilitar la generalización del uso de las autoinstrucciones mediante su empleo reiterado (autoentrenamiento) en una gama de situaciones tan amplia y variada como sea posible. El entrenamiento en autoinstrucciones se ha aplicado a un número importante de problemas y trastornos. Por ejemplo ha sido parte importante de los programas de intervención en niños con TDAH para tratar la impulsividad (Miranda, 2011), en el tratamiento de los problemas de violencia de género (Echeburúa, Sarasua, Zubizarreta y Corral, 2009), la hiponcondría (Robert, 1997), problemas de dolor (Vallejo, 2005), el acoso escolar (Morán, 2006), el aprendizaje de habilidades de resolución de problemas en adultos con discapacidad intelectual (Bámbara y Gómez, 2001) o problemas de aprendizaje en el ámbito escolar (Guerrero y Blanco, 2007). 11.2.2. Entrenamiento en inoculación de estrés El entrenamiento en inoculación de estrés (EIE en adelante) es una estrategia de intervención cuyo objetivo es enseñar y desarrollar habilidades y destrezas específicas de afrontamiento para encarar una amplia variedad de situaciones. © Ediciones Pirámide / 235 Meichenbaum y Cameron (1972), basándose en los trabajos previos del entrenamiento en autoinstrucciones, desarrollan esta estrategia para entrenar en habilidades de control de ansiedad (recogida de información, relajación y autoinstrucciones), pero con el paso del tiempo se acabó utilizando para la prevención y el tratamiento de problemas y trastornos relacionados con un amplio número de situaciones aversivas o estresantes. Para Meichenbaum (1987) el EIE no es una técnica, es un paradigma general de tratamiento, una forma de actuar ante las situaciones de estrés en distintos ámbitos (práctica deportiva, la clínica o el ámbito laboral) con el fin de evitar sus posibles consecuencias negativas. El EIE entrena en el manejo y aplicación de diferentes estrategias (psicoeducación, autoobservación y autorregistro, relajación, respiración, habilidades sociales, reestructuración cognitiva, autoinstrucciones, control del tiempo, resolución de problemas, etc.) para provocar cambios en la respuesta de la persona o en el propio ambiente. Se persigue que la persona pueda seleccionar aquellas que, adaptándose más a sus peculiaridades y circunstancias, le permitan controlar exitosamente situaciones evocadoras de ansiedad o productoras de estrés o ira, presentes y futuras. En el EIE se considera que la exposición de forma gradual a intensidades inicialmente bajas de estrés durante el proceso de entrenamiento servirá para desarrollar las habilidades y destrezas de afrontamiento —«anticuerpos psicológicos»— que podrán ser utilizadas ante situaciones reales de estrés de mayor intensidad. El EIE se contextualiza históricamente en el movimiento de apertura de la modificación de conducta en relación con la consideración, y estudio, del papel de las variables cognitivas en el desarrollo, mantenimiento y cambio de la conducta. Meichenbaum (1977) consideraba que una respuesta de miedo o cólera/ira puede concebirse como una interacción de dos elementos: a)Una elevada activación fisiológica (aumento de la tasa cardíaca y respiratoria, sudoración, tensión muscular, etc.). 236 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos b)Pensamientos que interpretan la situación como amenazante o peligrosa y que atribuyen la activación fisiológica a las emociones de miedo o cólera/ira. En consecuencia, supone que no tiene por qué darse una relación directamente proporcional entre la situación real de estrés y la respuesta emocional. Para Meichenbaum, lo que realmente provocaría una emoción determinada sería la apreciación del peligro, las expectativas de resultado, la intención que se atribuye a otras personas y cómo se interpretan las propias respuestas somáticas. Todo ello subraya la interdependencia y complejidad de relaciones (transacciones con influencia recíproca) que este autor supone entre la persona y su entorno. Parte de que las variables cognitivas, fisiológicas, motoras, ambientales y afectivas se hallan interrelacionadas y, por consiguiente, la génesis, desarrollo o mantenimiento de cualquier problema emocional puede tener su origen en cualquiera de ellas o en su interrelación. Meichenbaum y colaboradores asumen la conceptualización del estrés que lleva a cabo el modelo cognitivo transaccional de Lazarus y Folkman (1986). En consecuencia, para ellos el elemento central es «la valoración cognitiva» tanto del estímulo como de la respuesta de afrontamiento. Siguiendo este modelo, Meichenbaum considera que el estrés que cada persona va a experimentar es consecuencia de: transaccional. Se conceptualiza el afrontamiento como los esfuerzos cognitivos y conductuales que se desarrollan para manejar demandas específicas. El EIE tiene como objetivos: facilitar las valoraciones adaptativas, ampliar el repertorio de respuestas de afrontamiento, incrementar la confianza del cliente/paciente y favorecer el uso en la vida real de las habilidades de afrontamiento que ha aprendido. Desde una orientación preventiva, el EIE se ha utilizado para intervenir con profesionales cuya actividad es propensa a situaciones de estrés, por ejemplo policías, personal sanitario, militares, educadores, trabajadores sociales, etc. Como estrategia de tratamiento se ha utilizado en un amplio número de problemas y trastornos: ansiedad generalizada, fobias específicas, ansiedad ante los exámenes, control de la ira, miedo a hablar en público, ataques de pánico, estrés postraumático, víctimas de agresión sexual, ludopatía, dolor, preparación para intervenciones médicas, etc. (Meichenbaum, 1987, 1993, 2007). 11.2.2.1. Procedimiento Meichenbaum y Cameron (1987) señalan como objetivos del EIE: a)Su forma particular de percibir, valorar e interpretar los acontecimientos estresantes (valoración primaria); de este modo, si éstos se valoran como amenazantes, se experimenta estrés. b)La valoración realizada, en relación con el acontecimiento estresante, sobre la propia capacidad (disponer de habilidades o recursos) para afrontarla (valoración secundaria). —Enseñar a los clientes/pacientes el papel que cumplen las cogniciones y las emociones en el origen y desarrollo del estrés. —Entrenar en la autoobservación y el registro de los pensamientos, imágenes, sentimientos y respuestas que dan lugar al estrés. —Entrenar en los fundamentos de la estrategia de solución de problemas. —Modelar y practicar el afrontamiento instrumental y el paliativo. —Entrenar el afrontamiento de tareas conductuales en vivo que resulten progresivamente más difíciles. Junto a la valoración cognitiva, las respuestas de afrontamiento están en el centro del modelo El procedimiento se desarrolla en tres fases (Meichenbaum, 1987, 2007, 2009): © Ediciones Pirámide Entrenamiento en habilidades de afrontamiento 1.Conceptualización. 2.Adquisición y entrenamiento de habilidades. 3.Aplicación y consolidación. Veámoslas. Fase 1.ª Conceptualización Sus objetivos son: 1. Establecer una adecuada relación terapeuta/cliente. Meichenbaum concede un importante papel a la calidad de esta relación. Se trata de preparar el marco para las intervenciones posteriores, estableciendo desde el inicio una adecuada relación de trabajo y colaboración. El paciente ha de sentir que el terapeuta le comprende, le acepta y le respeta; para ello el terapeuta muestra al paciente que le escucha, que tiene empatía con él, y de este modo le motiva para el cambio. 2. Evaluar el problema. El objetivo es recoger información y definir el problema de forma operativa, para lo cual se utilizan como instrumentos: la entrevista, la memorización basada en las imágenes (el paciente cierra los ojos y visualiza imágenes a través del recuerdo de situaciones pasadas que le provocaron estrés), la autoobservación/autorregistro, pruebas situacionales y cuestionarios o inventarios. Se persigue recoger e integrar datos que permitan desarrollar una comprensión del problema, es decir, determinar el mayor número posible de variables implicadas y que de alguna forma están contribuyendo al desarrollo y mantenimiento del problema. Se persigue que sea el propio sujeto, guiado por el terapeuta, el que aprenda habilidades de evaluación (autoobservación). 3. Reconceptualización del problema. Se considera útil proporcionar al cliente un modelo conceptual de las reacciones de estrés que le permita enmarcar de forma integra© Ediciones Pirámide / 237 da los datos de la evaluación (de su problema), permitiéndole entender, o al menos intuir, las bases teóricas de la intervención modificadora. Se pone el énfasis en la interacción persona-ambiente y en la naturaleza aprendida de la mayor parte de nuestra conducta. Asimismo, se corrigen falsas creencias que pudieran existir respecto al problema. El proceso de reconceptualización tiene por objeto proporcionar al sujeto información sobre la forma en que son generadas las emociones distorsionantes, subrayando el papel de las variables cognitivas y las creencias o suposiciones para que, finalmente, el sujeto pueda participar de un modelo explicativo, compartido con el psicólogo, sobre la naturaleza de las reacciones al estrés. La reconceptualización tiene el propósito de facilitar un «proceso de traducción» de las alteraciones (sentimientos de cólera, ansiedad, miedo, tensión, dolor, etc.) en dificultades específicas que pueden identificarse como problemas abordables más que como hechos irremediables, indiferenciados e incontrolables. Así, el estrés o la ira se reconceptualizan como susceptibles de cambio. El paciente/cliente empieza a comprender cómo sus propias reacciones, su forma de interpretar los acontecimientos y su propia habilidad de afrontamiento pueden exacerbar o minimizar su estrés. Fase 2.ª Adquisición y entrenamiento de habilidades El objetivo de esta segunda fase es que el cliente conozca, aprenda y entrene habilidades de afrontamiento. De la fase anterior, en la que hemos evaluado el problema, dispondremos de información respecto de la forma en que el paciente/cliente suele afrontar las situaciones de estrés, las estrategias que utiliza, los déficit de habilidades que manifiesta y el resultado que obtiene ante una situación más o menos compleja. Partiendo de ese punto, el terapeuta ha de plantearse, en pri- 238 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos mer lugar, reafirmar las estrategias que el cliente ya utiliza con cierta destreza y considera de utilidad; en segundo lugar, debe plantearse qué otras habilidades de afrontamiento son más indicadas para que sean aprendidas en cada caso y qué técnicas se utilizarán para su aprendizaje y práctica. Así, las estrategias o habilidades de afrontamiento que se le enseñan varían en cada cliente en función de las que ya estén presentes o del dominio que sobre ellas se tenga y del problema que presente, siendo la evaluación lo que establece de forma hipotética los objetivos de intervención; de este modo, el tipo y número de las habilidades de afrontamiento a adquirir se adaptan a las necesidades de la población específica, o de la persona en concreto, sobre la que se interviene. Meichenbaum utilizaba la clásica clasificación realizada por Lazarus y Launier (1978) que considera dos categorías de habilidades de afrontamiento: a)Las de afrontamiento instrumental, centradas en el problema, que se utilizan para enfrentarse a las demandas ambientales o para incidir sobre situaciones y transacciones estresantes. b)Las habilidades paliativas, que se utilizarán para responder ante situaciones que producen estrés y son inevitables. De este modo, del conjunto de habilidades que pueden ser objeto de entrenamiento, las que se consideran más importantes son: —Las habilidades de control de la activación emocional. El entrenamiento en relajación y respiración se presenta al paciente como una estrategia activa para afrontar el estrés al permitir al sujeto reducir/eliminar la activación fisiológica y romper el vínculo entre ésta y la interpretación cognitiva de la situación como amenazante. El paciente ha de aprender a utilizar la respiración abdominal y la relajación condicionada ante las primeras señales que preceden a las situaciones de estrés. —Las habilidades y estrategias cognitivas. Como se ha comentado, un aspecto importante en la comprensión del estrés es la naturaleza de los pensamientos que tiene el cliente/paciente y su papel en los sentimientos que experimenta. Con el fin de cambiar estos pensamientos, en la inoculación de estrés se utilizan una serie de estrategias cognitivas que incluyen: la reestructuración cognitiva, las estrategias de solución de problemas y el entrenamiento en autoinstrucciones. • La reestructuración cognitiva tiene por objetivo que el cliente sea consciente del papel que desempeñan los pensamientos en la potenciación y mantenimiento del estrés. Se trata de aprender a reconocer los pensamientos negativos automáticos, muchas veces de carácter absolutista (por ejemplo, «todo me sale mal», «el futuro es negro y está lleno de dificultades», «la vida no merece la pena», etc.), y su efecto sobre los sentimientos; del mismo modo, se intentan detectar y analizar los posibles errores cognitivos poniendo a prueba dichas afirmaciones. • El entrenamiento en estrategias de resolución de problemas tiene por objeto que el paciente conozca y aplique un proceso lógico que le permite identificar o encontrar soluciones a los problemas que se le presentan en su vida cotidiana y que le pueden provocar ciertos niveles de estrés. Esta estrategia actúa directamente sobre el sentimiento de autoeficacia. • El entrenamiento autoinstruccional, como hemos visto en este mismo capítulo, consiste en enseñar al cliente a practicar frases positivas —que se preparan anteriormente— que permiten contrarrestar el diálogo negativo propio de un afrontamiento ineficaz. Generalmente se lleva a cabo en combinación con la reestructuración cognitiva y la resolución de problemas, y sirve de guía para poner en © Ediciones Pirámide Entrenamiento en habilidades de afrontamiento marcha las estrategias en cada una de las cuatro fases en el afrontamiento de la situación estresante. Deffenbacher (1993) destaca la importancia del entrenamiento en pensamientos de autorrefuerzo y de autoeficacia, y considera que las autoinstrucciones deben: a) fomentar la evaluación realista de lo que ha sucedido, lo que sirvió de ayuda y lo que no (por ejemplo, «no ha estado mal, no me he dejado llevar por el miedo...»), b) fomentar las expectativas de que los cambios suelen ser graduales («bien, paso a paso, hoy lo he hecho un poco mejor»), c) fomentar la valoración positiva por intentarlo («lo he intentado, la próxima vez seguro que lo haré mejor»), d) fomentar las atribuciones autoeficaces, positivas, atribuyéndose el cambio a sí mismos («si continúo esforzándome, seguiré mejorando mi capacidad de controlar el miedo») y e) fomentar directrices positivas, realistas, para la conducta futura («¡bien!, y la próxima, mejor»). —Habilidades conductuales. El entrenamiento en inoculación de estrés centra también su intervención en los déficit de habilidades conductuales. Las habilidades conductuales a entrenar vendrán determinadas por las relaciones puestas de manifiesto, por el análisis funcional, a partir de los datos de la evaluación sobre el problema concreto de que se trate y las situaciones específicas en que éste se produzca. Así, en función del problema que presente la persona, se plantea el objetivo específico de aprendizaje. En las personas con problemas de control de la ira, problemas de pareja o problemas entre padres e hijos, puede plantearse como necesario el aprendizaje de habilidades de comunicación interpersonal y de negociación; en los casos en que se producen conductas de evitación, como en los miedos y fobias, se entrenan comportamientos de exposición en vivo o en imaginación; otras posi© Ediciones Pirámide / 239 bles habilidades de afrontamiento a situaciones de estrés son el control del tiempo, la asertividad, la práctica de ejercicio físico, el aprendizaje de hábitos de estudio, etc. —Habilidades de afrontamiento paliativo. Están destinadas a la mejora de los repertorios conductuales implicados en el afrontamiento de problemas crónicos o situaciones de difícil modificación (por ejemplo, la ansiedad generada ante una enfermedad con escasas expectativas de curación o dolor intenso crónico). Estas habilidades, además de recapitular todas las anteriores, también incluyen para este tipo de situaciones otras específicas, como son la desviación de la atención (por ejemplo, pensar en algo que al sujeto le resulte agradable, hablar con otras personas, ver la televisión), la toma de distancia o cambiar de perspectiva en relación con el problema (pensar en que la intensidad del problema puede variar, entrar en contacto con personas que se hallen en la misma situación), expresar adecuadamente los afectos (expresar los sentimientos ante los demás) y hacer un adecuado uso del apoyo social (saber buscar en otras personas la ayuda necesaria). Fase 3.ª Aplicación y consolidación Una vez que el cliente/paciente ha cambiado su visión del estrés y su actitud frente a éste (fase 1) y ha aprendido determinadas habilidades de afrontamiento (fase 2), en esta tercera fase el primer objetivo es ayudarle para que ponga en práctica de forma progresiva respuestas de afrontamiento a las situaciones de la vida diaria; además, se comprueba la eficacia de las habilidades de afrontamiento aprendidas y se subsanan las dificultades que surjan en su entrenamiento. Un segundo objetivo es el entrenamiento para la generalización/mantenimiento de los logros y pre­vención de recaídas (Meichenbaum, 2009). El objetivo ahora es crear y exponer experimentalmente al cliente/paciente a intensidades moderadas de estrés real o imaginario que, como 240 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos en una vacuna, actúen de elemento activador de las defensas (habilidades o estrategias aprendidas) y le produzcan una inmunización (eficacia en el uso de las habilidades de afrontamiento) ante situaciones futuras problemáticas. El procedimiento de aplicación en esta fase suele iniciarse con una estrategia de intervención basada en la desensibilización sistemática. El paciente que ya ha aprendido a relajarse (fase 2) elabora, con la ayuda del psicólogo, un listado jerarquizado de situaciones que en la vida real le producen estrés o ansiedad; relajado, imagina una de las situaciones que le generan estrés, centrando su atención en los pensamientos y sentimientos negativos habituales que experimenta; cuando siente ansiedad, se lo indica al terapeuta, que le pide que ponga en práctica las estrategias de afrontamiento aprendidas, de forma que el paciente se imagina, durante unos 2-5 minutos, afrontando las situaciones generadoras de estrés. Al mismo tiempo, practica la observación reconociendo las señales iniciales de malestar, previendo con antelación las situaciones ansiógenas y actuando en los primeros momentos ante los indicadores tempranos del inicio de la reacción de estrés. El afrontamiento supone utilizar las estrategias aprendidas: respiración profunda, relajación condicionada, detención de pensamiento, habilidades de comunicación, autoinstrucciones adaptativas, utilización de un proceso lógico de toma de decisiones, etc., aplicándolas según las distintas fases del entrenamiento en autoinstrucciones: preparación para una situación estresante, afrontamiento, momento de máxima intensidad y exposición. Tras las primeras sesiones de ensayo en imaginación, se utiliza el ensayo de conducta y posteriormente la práctica en vivo. En el ensayo de conducta, el psicólogo, utilizando la jerarquía de situaciones elaborada y siguiendo los pasos del aprendizaje estructurado de Goldstein, describirá con todo detalle una de las situaciones —la de menor dificultad— y, asumiendo el papel del paciente, modelará conductas de afrontamiento; posteriormente el propio paciente ensaya dichas habilidades de afrontamiento mientras el psicólo- go le proporciona retroalimentación y le refuerza la ejecución correcta, repitiéndose el ensayo varias veces hasta que el paciente se comporte de forma competente. A medida que se avanza en la jerarquía y se comprueban los avances en el aprendizaje se inicia la práctica en vivo entre sesiones, lo que favorece la generalización; así, el paciente ensaya en situaciones de la vida real lo aprendido en las sesiones de entrenamiento, primero en presencia del psicólogo y posteriormente solo. Con el fin de mantener los progresos alcanzados al finalizar la intervención terapéutica, al igual que en el resto de las técnicas de terapia de conducta, se ha de poner en práctica en las últimas sesiones de tratamiento una estrategia de mantenimiento y generalización de los logros y de prevención de recaídas. De este modo, se diversifican las situaciones reales en las que ha de poner en práctica lo aprendido, se van espaciando las sesiones y, si es posible, se implica a personas próximas al paciente/cliente. Para la prevención de recaídas Meichenbaum se apoya en los trabajos de Marlatt y Gordon (1985) y aplica su modelo. Referencias sobre aplicaciones de la técnica pueden verse en Deffenbacher (2006), Olivares, Méndez y Lozano (2008) o Ruiz, Díaz y Villalobos (2012). 11.2.3. Entrenamiento en manejo de ansiedad Como afirma Deffenbacher (2002), el entrenamiento en manejo de ansiedad (EMA, en adelante) se aplica para la disminución de la ansiedad específica y para intervenir en otros problemas emocionales y psicofisiológicos. Sin embargo, desde que empezó a utilizarse (Suinn y Richardson, 1971), se consideró que podía ser especialmente indicado para actuar sobre problemas de ansiedad generalizada para los cuales la desensibilización sistemática presentaba grandes limitaciones. En los problemas/trastornos de ansiedad generalizada no hay un estímulo concreto asociado al incremento de la activación, lo que hace imposi© Ediciones Pirámide Entrenamiento en habilidades de afrontamiento ble elaborar una jerarquía de situaciones causantes de la respuesta de ansiedad. De este modo, lo que se planteó fue un procedimiento que tenía por objeto el entrenamiento en habilidades que pudieran permitir al paciente/cliente el manejo de sus estados de ansiedad, con independencia de que pudieran o no determinar los estímulos que desencadenaban este tipo de respuestas y el proceso que lleva a adquirirlas. Ya en el primer trabajo (Suinn y Richardson, 1971) se conceptualiza el EMA como una estrategia de afrontamiento que permite al paciente encarar los problemas presentes y dotarse de habilidades para ser eficaz ante la posible aparición de otros en el futuro. Se trata de enseñar al paciente a reconocer las primeras señales cognitivas, emocionales y fisiológicas de la respuesta de ansiedad y de ese modo poner en marcha las habilidades previamente aprendidas para el control de este patrón de respuestas (fundamentalmente respiración, relajación e imágenes positivas). El EMA se fundamentó en la teoría del impulso sobre la ansiedad, según la cual la percepción de las respuestas autonómicas asociadas a la ansiedad funciona como señal para producir un incremento de aquélla. Como consecuencia, el EMA plantea el reconocimiento en el inicio de esa señal, como un estímulo discriminativo, para aprender a interrumpirla con respuestas de afrontamiento activo que competirán con el patrón de respuestas que integran el constructo de ansiedad. Suinn (1993) considera que el efecto terapéutico se alcanza por unos elementos muy concretos del EMA: a) Explicación terapéutica. El tratamiento como adquisición de habilidades y destrezas que requieren para su aprendizaje práctica y, por tanto, la participación activa del paciente/cliente. b) Práctica dirigida. El psicólogo transfiere progresivamente su control inicial, completo en las primeras sesiones, pasando, con el avance de la intervención, a guiar la práctica en imaginación y la relajación. c) Inducción de la ansiedad. En ausencia de © Ediciones Pirámide / 241 estímulos externos evocadores de ansiedad identificables, el paciente induce la activación imaginando situaciones ansiógenas de la vida real para poder centrar su atención en la identificación de los signos tempranos. d) Relajación. Se enseña la relajación, que será la principal respuesta de afrontamiento frente a las de ansiedad. e) Autorregistro. Será el instrumento para la observación por el propio paciente de las situaciones desencadenantes, respuestas y consecuentes. f ) Tareas para casa. Permiten avanzar en el aprendizaje, consolidarlo y generalizarlo a la vida real. 11.2.3.1. Procedimiento El EMA es un procedimiento breve, que se desarrolla habitualmente en entre de seis y diez sesiones (una a la semana), en función del progreso que experimente el paciente. Todas las sesiones finalizan valorando el trabajo realizado y analizando posibles dificultades surgidas en el entrenamiento. A partir de la segunda sesión el resto se inician revisando la ejecución de las tareas para casa. Primera sesión Implica cuatro tareas: —Dar una explicación razonada del problema que presenta el paciente (reconceptualización). Se da una explicación sobre la ansiedad, su papel adaptativo y cómo puede convertirse en un problema. En ese contexto se plantea el EMA como un procedimiento que le permitirá desarrollar la capacidad de reconocer cualquier incremento de la intensidad de las respuestas de ansiedad y aplicar la relajación, en ese mismo momento, con el objetivo de reducirla. Se destacará el papel activo del paciente. 242 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos —Desarrollar una «escena/imagen relajante» cuyo recuerdo induzca al paciente/cliente calma, tranquilidad y sosiego; esta imagen se empleará después en los ejercicios de relajación como una de las habilidades de afrontamiento. La escena puede ser ficticia o real; sin embargo, se considera más adecuada una imagen real por considerar que es más fácil de utilizar en imaginación. De este modo el paciente ha de recordar, si es posible, un momento específico de su vida que sea tranquilizador y relajante. Junto con el psicólogo, se ha de elaborar una descripción precisa y detallada de la escena que debería incluir el mayor número posible de elementos emocionales y detalles sensoriales. —Entrenar en relajación. Lo habitual es utilizar alguna de las versiones del entrenamiento en relajación progresiva de Jacobson. Se suele instruir también en el aprendizaje de la respiración profunda. Cuando se ha completado el repaso de los músculos, se le indica que imagine la escena/imagen de relajación elaborada anteriormente para incrementar la intensidad de la relajación. Posteriormente se comprobará la intensidad alcanzada en la relajación y la capacidad de visualizar la escena. —Asignación de tareas para casa. Se le solicita al paciente que practique la relajación diariamente y que registre las experiencias de ansiedad o estrés, anotando día y hora, sensaciones (señales internas cognitivas, emocionales o fisiológicas), situación e intensidad de la tensión percibida (de 0 a 100). Segunda sesión La primera tarea que realiza el psicólogo, en esta como en el resto de sesiones, es repasar el cumplimiento de las tareas para casa y las dificultades que hayan podido surgir. En este caso se analizará el registro de la práctica de relajación y de las experiencias estresantes. Posteriormente se abordarán las tareas propias de esta sesión: —Desarrollo de una «escena de ansiedad» que implique una experiencia real asociada con una intensidad moderada de la ansiedad (60 en una escala de 0 a 100). Se seguirá un procedimiento similar al realizado para elaborar la escena relajante. —Proporcionar instrucciones de relajación. El paciente, siguiendo las instrucciones del psicólogo, inicia el ejercicio de relajación y a los 15 minutos el psicólogo lee en voz alta la escena/imagen de relajación. A continuación, estando relajado, se lee la escena de activación de la ansiedad. Una vez imaginada, y cuando se sienta activado, se lo indicará al psicólogo, por ejemplo, levantando el índice de la mano derecha; tras 10-15 segundos, el psicólogo le pide que deje de pensar en ella y lee la escena de relajación, solicitándole que se relaje nuevamente. Cuando informa de que está relajado, se le mantiene en ese estado 2 o 3 minutos. Esta secuencia se repite dos o tres veces. Al finalizar, se resume el trabajo realizado y se analizan las dificultadas que hayan podido surgir. —Tareas para casa. Se le pide que continúe con el autorregistro de situaciones ansiógenas y que siga practicando el entrenamiento en relajación, en casa y fuera de ella. Tercera sesión En esta sesión y posteriores el psicólogo pone en marcha el proceso para transferir al paciente, de forma progresiva, el control sobre la forma de hacer frente a la ansiedad. —Sin darle ninguna instrucción específica, el psicólogo le pide al paciente que se siente cómodamente y se relaje; una vez el paciente indica que está relajado, se le pide que imagine la escena relajante durante unos 20 segundos y posteriormente se le dice que deje de pensar en ella y continúe relajado. Tras pasar un minuto, el psicólogo le pedirá que imagine la escena ansióge© Ediciones Pirámide Entrenamiento en habilidades de afrontamiento na indicándole que focalice su atención en los indicadores tempranos de la ansiedad (fisiológicos, cognitivos y motores). Durante 30-40 minutos deberá mantener la activación. A continuación, el psicólogo, tomando nuevamente el control, le describe la escena relajante. Esta secuencia se repite de tres a cinco veces (activación, atención a las respuestas de ansiedad, vuelta a la relajación). —Por último se asignan las tareas para casa. En este momento incluyen: a) la autoobservación y registro de las experiencias de ansiedad/estrés, b) práctica de la relajación y de las habilidades y destrezas de afrontamiento y c) la aplicación de las habilidades y destrezas de afrontamiento en cualquier ocasión en que se experimente ansiedad en la vida real. Esta última tarea será recogida en el autorregistro. Cuarta sesión Tras revisar la ejecución de las tareas para casa, se abordan los objetivos de trabajo propios de esta sesión, que introduce dos novedades respecto a la anterior: —La primera supone elegir una nueva escena de ansiedad que en este caso ha de provocar la máxima ansiedad posible (mínimo 90 sobre 100); esta escena se alternará en su presentación con la de nivel 60. —La segunda modificación está relacionada con el mayor control que el paciente va adquiriendo de forma progresiva. Así, se le indica que se siente en el sillón de relajación, se ponga cómodo, cierre los ojos y se relaje; cuando comunique que está relajado, el psicólogo le presenta la escena de intensidad 60 para las respuestas de ansiedad, y el paciente informa al psicólogo cuando esté activado. A partir de ese momento es el propio paciente quien decide cuándo interrumpe la escena y va perfilando con total autonomía su propia estrate© Ediciones Pirámide / 243 gia para recuperar la relajación utilizando la escena relajante (imaginación positiva), la respiración profunda y sus propias instrucciones de relajación. A continuación se presenta la escena que genera respuestas de ansiedad, cuya intensidad se valora en 90, la escena que habíamos descrito al inicio, procediéndose de forma similar. Ambas escenas se alternan alrededor de cinco veces. —Las tareas para casa suponen seguir practicando lo realizado en esta sesión y aplicarlo en vivo cuando se presente una situación real que produzca ansiedad. Quinta sesión Los contenidos de esta quinta sesión son los que ya se repetirán en las siguientes sesiones. En la mayoría de los casos, el número total de sesiones que integran la intervención no sobrepasa las ocho. En esta quinta sesión se modifica el procedimiento para que el paciente vaya teniendo un mayor control sobre la activación: —Se le pide que se relaje. Cuando informa de que lo ha conseguido, se lee la escena que desencadena respuestas de ansiedad de intensidad moderada; una vez que logra recrearla en su imaginación (lo indicará levantando el dedo índice de su mano dominante), iniciará la relajación, utilizando la estrategia que le resulte más útil, pero sin salir de la escena de ansiedad e indicándole al psicólogo el momento en el que consigue disminuir la intensidad de la activación. A continuación se le presenta la escena que genera la máxima ansiedad, procediendo de forma similar. Estos pasos se repiten cinco o seis veces. Se advierte que puede ser necesario sustituir y variar las escenas de ansiedad. —Las tareas para casa son las mismas que en la sesión anterior, el paciente ha de seguir con el registro de relajación diario y con el autorregistro de las situaciones ansiógenas. 244 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos Sexta sesión y siguientes La sesión sexta y las posteriores son una repetición del formato de la sesión quinta. Puede espaciarse el tiempo entre sesiones realizándose cada dos o tres semanas. zaría para el aprendizaje de dichas habilidades al diseñar un programa de intervención de manejo de estrés laboral en personal de enfermería. 11.3.3. Ejemplos de la vida cotidiana 11.3. ACTIVIDADES 11.3.1. Construcción del glosario conceptual Siguiendo el modelo del ejemplo utilizado en el capítulo 1, busque y anote en su glosario personal al menos el significado de los siguientes conceptos: estrés, afrontamiento, autoinstrucciones, modelo transaccional de estrés, habilidades de afrontamiento paliativo, escena relajante, ansiedad generalizada. Recuerde que puede añadir todos aquellos conceptos que en la lectura del capítulo o en otras relativas a esta materia le fueran desconocidos. 11.3.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema 1. Imagine una situación que le genera cierto desasosiego o ansiedad (por ejemplo, presentarse al examen de conducir, ir al dentista, exponer en clase un trabajo, etc.) y elabore una tabla con posibles pensamientos negativos propios de cada una de las cuatro fases que se han establecido en el proceso de afrontamiento; a continuación, también para cada una de las fases, escriba posibles frases alternativas que puedan contrarrestar el diálogo interno negativo. 2. Elabore una jerarquía de situaciones evocadoras de estrés para iniciar la fase de aplicación y consolidación en el EIE en un problema de trastorno de estrés postraumático. 3. Confeccione una tabla con las habilidades de afrontamiento que podrían ser objeto de entrenamiento y las técnicas que utili- Se atribuye al sociólogo estadounidense Robert K. Merton haber acuñado la expresión «profecía autocumplida o autorrrealizada». Merton consideraba que en algunas ocasiones el hecho de hacer una predicción, una vez era enunciada, aun pudiendo ser falsa en inicio, podía desencadenar un nuevo comportamiento favorable a que se cumpliese y así terminar convirtiéndose en verdadero el enunciado inicialmente falso. La persona incluso observará el desenlace de los acontecimientos y los tomará como prueba de que estaba en lo cierto. Piense en alguna situación, más o memos importante para usted, en la que sus pensamientos, dudas, temores, etc., sobre las posibilidades que creía que tenía a la hora de resolverla satisfactoriamente le han influido hasta el punto de determinar el resultado de su actuación. En nuestro caso, cuando se trata de autoverbalizaciones internas o pensamientos ante la ejecución de una determinada tarea o de enfrentarse a una situación aversiva, «la profecía» o «profecías» aparecen en distintos momentos: antes, durante y después. Transcriba los pensamientos que pueda asociar con aquella situación antes de afrontarla, durante su enfrentamiento a ella y cuando ya todo había terminado. 11.3.4. Reconstrucción de una intervención psicológica de caso único Por favor, lea atentamente la descripción que le presentamos a continuación. Después, siguiendo el esquema y las instrucciones del anexo I, intente contestar para este caso las preguntas que allí se le formulan. Como le ocurrirá que algunas de las preguntas no se podrán responder con la © Ediciones Pirámide Entrenamiento en habilidades de afrontamiento información que aquí le incluimos, reconstruya el caso, es decir, utilice su imaginación para completar la información que se le proporciona incorporando la que necesite para poder responderlas. «La paciente es una mujer de 29 años de edad, soltera, que trabaja como profesora de primaria en un colegio público de Valencia. El motivo de la consulta y la demanda de la paciente es superar las importantes secuelas que afirma le ha dejado el he- / 245 cho de haber sufrido cuando tenía sólo 6 años y hasta los 11 abuso sexual por parte de un tío suyo que pasaba largas temporadas, sobre todo en verano, en casa de sus padres. Presenta frecuentemente reexperimentación (recuerdos y sueños recurrentes), hipervigilancia, sobresaltos, tensión muscular, problemas de sueño y dolor de cabeza. Quiere dejar de sentir miedo y desconfianza hacia los hombres, y que desaparezca la ira que siente.» CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN Lea atentamente cada una de las afirmaciones que le proponemos para que se evalúe en relación con algunos de los contenidos de este capítulo. Una vez leída cada una, razone pormenorizadamente por qué piensa que es verdadera o falsa («V» o «F» en las soluciones); si dispone de tiempo, hágalo por escrito. Sólo después de tener muy claro por qué su elección es la correcta (y no la alternativa), anótela a la derecha del último renglón de cada propuesta. Luego contraste su respuesta con la de las soluciones para este capítulo. 1. El modelo transaccional del estrés considera que el estrés psicológico es una relación particular entre el individuo y el entorno que es evaluado por éste como amenazante o desbordante de sus recursos y que pone en peligro su bienestar. 2. El concepto «afrontamiento» hace referencia a aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo. 3. El entrenamiento autoinstrucional surge a partir de los trabajos teóricos de los psicólogos soviéticos Luria y Vygotski sobre la importancia de las verbalizaciones internas en el control del comportamiento en niños. Se pone de manifiesto que el lenguaje, en los niños pequeños, guía la conducta externa. 4. El entrenamiento en autoinstrucciones utiliza el aprendizaje operante para cambiar el discurso interno del niño y, a través de él, modificar su comportamiento. 5. Las cuatro fases del proceso de afrontamiento son: preparación, confrontación, valoración de los esfuerzos realizados y reforzamiento. 6. El entrenamiento en inoculación de estrés se © Ediciones Pirámide plantea como objetivo enseñar cómo afrontar sin tensión una amplia variedad de experiencias amenazantes para la persona (estresantes), reconociendo las señales de baja intensidad y aprendiendo a interrumpir y cambiar ciertas conductas que causan respuestas de estrés. 7. Los tres principales objetivos de la fase de conceptualización en el EIE son: a) establecer una adecuada relación terapéutica, b) la reconceptualización del problema y c) adquisición de primeras habilidades. 8. En el entrenamiento en inoculación de estrés, las habilidades de afrontamiento a adquirir son siempre las mismas, aquellas que son necesarias para afrontar desde un modelo transaccional cualquier situación de estrés. 9. En las últimas sesiones del EIE se ha de poner en marcha una estrategia de mantenimiento y generalización de los logros y de prevención de recaídas. 10. Es correcto enseñar al paciente a reconocer las primeras señales cognitivas, emocionales y fisiológicas de las respuestas de ansiedad y de ese modo poner en marcha las habilidades y destrezas, previamente aprendidas (fundamentalmente respiración, relajación e imágenes positivas), para su control. 246 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos LECTURAS RECOMENDADAS Meichenbaum, D. (1987). Manual de inoculación de estrés. Barcelona: Martínez Roca (trabajo original publicado en 1985). El autor más relevante en materia de inoculación de estrés ofrece una visión de conjunto de esta técnica: modelo conceptual, procedimiento y aplicaciones específicas. Olivares, J., Méndez, F. X. y Lozano, M. (2008). Técnicas para la adquisición de habilidades de enfrentamiento. En J. Olivares y F. X. Méndez (eds.), Técnicas de modificación de conducta (pp. 443-483). Madrid: Biblioteca Nueva. Se ofrece un resumen detallado del proceso de entrenamiento en inoculación de estrés y las aplicaciones en distintos ámbitos. Robles-Ortega, H. y Peralta-Ramírez, M. I. (2011). Programa para el control del estrés. Madrid: Pirámide. La obra recoge los objetivos, metodología, contenidos y ejercicios de un programa que traba- ja habilidades que ayudan a la persona a enfrentarse a las situaciones estresantes de una forma eficaz. Ruiz, M. A., Díaz, M. I. y Villalobos, A. (2012). Manual de técnicas de intervención cognitivo-conductuales. Bilbao: Desclée de Brouwer. En el capítulo 9 del libro recogen, junto a la terapia de solución de problemas, el entrenamiento en autoinstrucciones y en inoculación de estrés. Froján, M. X. (2005). Aplicación del entrenamiento en manejo de ansiedad a un problema de ansiedad generalizada. En J. P. Espada, J. Olivares y F. X. Méndez (eds.), Terapia psicológica. Casos prácticos (pp. 113-134). Madrid: Pirámide. En este capítulo, junto a una exposición detallada de la técnica de entrenamiento en manejo de ansiedad, puede seguirse su explicación en la aplicación a un caso práctico. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bámbara, L. y Gómez, O. (2001). Using a self-instructional training package to teach complex problemsolving skills to adults with moderate and severe disabilities. Education and Training in Mental Retardation and Developmental Disabilities, 36, 386-400. Camp, B. W. y Bash, M. A. S. (1998). Piensa en voz alta. Valencia: Promolibro. Deffenbacher, J. L. (1993). La inoculación de estrés. En V. E. Caballo (ed.), Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta (pp. 627-654). Madrid: Siglo XXI. Deffenbacher, J. L. (2002). Entrenamiento en el manejo de la ansiedad generalizada. En V. E. Caballo (ed.), Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos, vol. 1: Trastornos de ansiedad, sexuales, afectivos y psicóticos (pp. 241263). Madrid: Siglo XXI. Deffenbacher, J. L. (2006). Evidence of effective treatment of anger-related disorders. En E. L. Feindler (ed.), Anger-related disorders: A practitioner’s guide to comperative treatments (pp. 43-69). Nueva York: Springer. Douglas, V., Parry, P., Martin, P. y Garson, C. (1976). Assessment of a cognitive training program for hyperactive children. Journal of Abnormal Child Psychology, 4, 389-410. D’Zurrilla, T. J. y Goldfried, M. R. (1971). Problem solving and behavior modification. Journal of Abnormal Psychology, 78, 107-126 [trad. cast.: Botella (comp.), Aportaciones a la psicoterapia (pp. 195238). Valencia: Promolibro]. Echeburúa, E., Sarasua, B., Zubizarreta, I. y Corral, P. (2009). Evaluación de la eficacia de un tratamiento cognitivo-conductual para hombres violentos contra la pareja en un marco comunitario: una experiencia de 10 años (1997-2007). International Journal of Clinical and Health Psychology, 9, 199-217. Eliot, G. R. y Eisdorfer, C. (1982). Stress and human health. Nueva York: Springer. Guerrero, M. J. y Blanco, L. (2007). Diseño de un programa psicopedagógico para la intervención en los trastornos emocionales en la enseñanza y aprendizaje de las matemáticas. Revista Iberoamericana de Educación, 43, 1-15. © Ediciones Pirámide Entrenamiento en habilidades de afrontamiento Lazarus, R. S. y Launier, R. (1978). Stress-related transactions between persons and environment. En L. Pervin y M. Lewis (eds.), Perspectives in interactional psychology (pp. 287-327). Nueva York: Plenum. Lazarus, R. S. y Folkman, S. (1986). Estrés y procesos cognitivos. 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La perspectiva experimental. Madrid: Pirámide. Estrategias para el entrenamiento en resolución de problemas 12 OBJETIVOS Objetivo general — Conocer los programas que se utilizan con mayor frecuencia para entrenar en solución de problemas. Objetivos específicos — Delimitar conceptualmente el entrenamiento en solución de problemas. — Analizar las diferencias que pueden existir entre los conceptos de creatividad y de solución de problemas. — Identificar los supuestos que subyacen a cada modalidad de entrenamiento. — Comparar los objetivos, las fases del entrenamiento y las estrategias presentes en las distintas modalidades de solución de problemas. — Analizar las limitaciones de cada uno de los programas que se presentan. — Sugerir estrategias de mejora para cada modalidad de entrenamiento. — Describir el alcance potencial de cada una de las propuestas que se presentan en función de la edad de las personas entrenadas y de su estado/desarrollo cognitivo. — Inventariar las potenciales áreas de aplicación del entrenamiento en solución de problemas en el ámbito psicológico. © Ediciones Pirámide 12.1. INTRODUCCIÓN El entrenamiento en solución de problemas está dirigido a dotar a la persona de un recurso que le permita afrontar con mayor probabilidad de éxito el modo de encontrar soluciones eficaces para resolver problemas relacionados con los acontecimientos vitales. Es decir, que le permita hacer frente a situaciones estresantes e identificar las mejores opciones de solución, en términos de adaptación y eficiencia, para hacerles frente. El modo de afrontar y resolver las situaciones problemáticas o conflictivas depende de muchos factores entre los que se hallan la amenaza percibida, las habilidades y destrezas con las que se cuenta, la historia de aprendizaje en ese tipo de situaciones, el tiempo del que se dispone para tomar una decisión, etc. Entre sus objetivos se hallan la optimización del funcionamiento psicológico, minimizar el comportamiento desadaptativo o psicopatológico, prevenir tanto el inicio y desarrollo de nuevos problemas clínicos como anticiparse a las «recaídas» y maximizar la calidad de vida (D’Zurilla y Nezu, 2010). Desde una perspectiva histórica, hay que indicar que el estudio científico de la solución de problemas en el ámbito de la psicología es relativamente reciente. Inicialmente la investigación en humanos se realizó en el contexto de la psicología experimental, que se centró fundamentalmente en los procesos cognitivos implicados en la © Ediciones Pirámide solución de problemas intelectuales con escasa afectación emocional, como los rompecabezas o los problemas mecánicos y matemáticos. En una segunda fase el estudio abarcó la relevancia de estas estrategias en el contexto de la intervención psicológica. Ello ocurrió a partir de la segunda mitad del pasado siglo xx. El nuevo enfoque del quehacer psicológico planteó, por una parte, las tremendas limitaciones que presentaba el concepto de «enfermedad mental» acuñado dentro del modelo biomédico y, por otra, la necesidad de enfatizar las competencias sociales de las personas en el seno de una intervención psicológica. A partir de estas posiciones teóricas el desarrollo del entrenamiento de las estrategias para resolver problemas fue alcanzando cada vez mayor notoriedad en el marco de la psicología científica. D’Zurilla (1993) atribuyó este hecho a: 1.La introducción del enfoque de «competencia social» en el ámbito de la psicopatología. 2.El interés por el estudio de la naturaleza de la creatividad. 3.El desarrollo del modelo conductual-cognitivo y sus estrategias de tratamiento. 4.El impacto del modelo transaccional del estrés (Lazarus, 1999; Lazarus y Folkman, 1986). La defensa del modelo de la competencia social parte del supuesto de que la inmensa mayoría 252 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos de los problemas y trastornos incluidos en los manuales de psicopatología no tienen un origen biológico. Por esta razón resulta absurdo clasificarlos siguiendo los criterios para delimitar el concepto de enfermedad (biomédica) con el añadido de «mental», dado que «la mente» es un constructo cuya entidad es estrictamente conceptual. Esta posición defiende que esa inmensa mayoría de problemas y trastornos tienen su origen en las carencias o déficit de las personas cuando tienen que enfrentarse a situaciones problemáticas y no cuentan con un procedimiento estructurado que les permita afrontarlos con el menor coste posible. En consecuencia, ayudar a que la persona sea competente socialmente implica dotarla de información para comprender lo que ocurre y entrenarla para que adquiera habilidades y destrezas que contribuyan a incrementar su competencia para relacionarse y actuar en el medio social. En palabras de D’Zurilla y Goldfried (1971): «Gran parte de lo que consideramos clínicamente como “conducta anormal” o “perturbación emocional” puede verse como conducta ineficaz y sus consecuencias, el sujeto es incapaz de resolver determinados problemas situacionales de su vida y sus intentos inadecuados para resolverlos tienen efectos indeseables, tales como ansiedad, depresión, y la creación de problemas adicionales» (traducción al castellano de 1985, p. 196). A todo ello se unió el interés por el estudio de la naturaleza de la creatividad y sus posibilidades de entrenamiento para una posterior aplicación en la solución de problemas. Se comenzaron a estudiar las relaciones entre inteligencia y creatividad, partiendo de la hipótesis de que resolución de problemas y pensamiento creativo eran habilidades intelectuales que funcionaban conjuntamente. Este interés también derivó hacia el ámbito aplicado de la industria: aplicar la respuesta creativa utilizando estrategias que permitieran la estimulación del pensamiento productivo. Un excelente ejemplo en este sentido fue el trabajo desarrollado por Osborn (1963) que se concretó en la creación y desarrollo del brainstorming (tormenta o torbellino de ideas). En un contexto más clínico y de la salud, aunque con notables derivaciones a todo quehacer en que estuviera comprometido el aprendizaje, el modelo conductual-cognitivo abre sus puertas por estas fechas a las variables cognitivas, a través de las investigaciones de Albert Bandura sobre el aprendizaje por modelado. En este mismo ámbito, y dos años después, D’Zurilla y Golfried (1971) propusieron abiertamente un modelo de entrenamiento en habilidades de solución de problemas, como medio de facilitar la competencia social general, bajo el título de «solución de problemas y modificación de conducta». Por último, otro espaldarazo a la inclusión de estas modalidades de entrenamiento en el marco del modelo conductual-cognitivo se derivó de los trabajos ya citados de Lazarus sobre el estrés, los cuales le llevaron a subrayar la relevancia del entrenamiento en solución de problemas, habida cuenta de que, por una parte, la mayoría de los conflictos generan estrés y, por otra, las habilidades para afrontarlos casi siempre están mediadas por las emociones y pueden dar lugar a problemas clínicamente significativos (véase la figura 12.1). Podemos delimitar este procedimiento de solución de problemas, en general, como un proceso implicado tanto en la generación de soluciones potenciales al problema planteado como en la toma de decisiones respecto de las probabilidades con las que, en principio, puede contar cada una de las alternativas de solución planteadas. Su aplicación puede ser tanto en formato individual como grupal. En cualquier caso se trata de un proceso que lleva a encontrar medios potencialmente efectivos para solucionar conflictos cotidianos. Las denominaciones que se le asignan van desde «resolución de conflictos sociales» hasta «solución de problemas interpersonales», «solución de problemas personales» o «resolución de problemas aplicados». En el ámbito aplicado, como cabe suponer, estos procedimientos se han utilizado para solucionar problemas muy variados que van desde los estrictamente psicológicos con relevancia clínica © Ediciones Pirámide Estrategias para el entrenamiento en resolución de problemas o subclínica (estrés, ansiedad, depresión, terapia de pareja, obesidad, agorafobia, delincuencia, adicciones), pasando por los del ámbito de la psicología de la salud, hasta las aplicaciones del desarrollo de la creatividad en el marco industrial. En el marco de la psicología clínica y de la salud su finalidad puede ser preventiva o rehabilitadora. En el primer caso se aplica para mejorar las habilidades y destrezas que permitan a la persona afrontar con mayor probabilidad de éxito futuras situaciones potencialmente problemáticas; en el segundo se utiliza en el marco del tratamiento de problemas/trastornos cuyo origen se sitúa en la carencia o falta de destreza en la aplicación de habilidades para resolver conflictos individuales (tratamiento del consumo de sustancias tóxicas, de la ingesta excesiva de comida, manejo de respuestas de ansiedad o depresivas, etc.). Por lo que respecta a sus fundamentos teóricos, hay que indicar que no se han delimitado con claridad. Pese a que son múltiples las investigaciones realizadas sobre su eficacia, no se cuenta con una base teórica sólida que sustente los programas de solución de problemas. Es decir, no se ha formulado un modelo teórico que vaya más allá de la descripción de su proceso. En Labrador (2008), Olivares y Méndez (2008) y Ruiz, Díaz y Villalobos (2012) puede hallar el lector más información en castellano. En la actualidad se pueden distinguir tres programas que presentan las suficientes diferencias como para poder hablar de tres procedimien­tos de entrenamiento. Éstos son el programa de D’Zurilla y Goldfried, la solución de problemas interpersonales de Spivack y Shure y la ciencia personal de Mahoney. ¿Qué tienen en común? Hay dos denominadores comunes: el proceso y las etapas de entrenamiento/aprendizaje. Los tres incluyen las siguientes pautas en su proceso: —Definir el estresor o las reacciones como un problema que se ha de resolver. —Establecer objetivos realistas que se concretan todo lo posible. © Ediciones Pirámide / 253 —Generar una amplia gama de alternativas de solución. —Imaginar y considerar cómo podrían responder otros si se les pidiera que trataran un problema similar. —Evaluar pros y contras de cada alternativa y ordenarlas en una jerarquía. —Ensayar planes de acción y respuestas concretas mediante recreaciones en imaginación, ensayos conductuales y práctica graduada. —Aplicar la solución que se muestra más viable en función de la circunstancia concreta de quien la aplicará y del problema al que se aplicará. —Contemplar la posibilidad de fracaso, pero sin dejar de reforzarse por haberlo intentado aunque no se consiga el resultado apetecido. —Valorar los progresos a la luz de los resultados obtenidos. Asimismo, en los tres se pueden distinguir las siguientes fases o etapas en el aprendizaje: identificar el problema («¿qué me preocupa?»), seleccionar los objetivos («¿qué quiero conseguir?»), elaborar alternativas de solución («¿qué puedo hacer?»), considerar las consecuencias de las acciones («¿qué podría ocurrir?»), tomar decisiones («¿qué debo decidir?»), aplicar lo acordado («¡voy a llevarlo a la práctica!») y evaluar los resultados («¿cúales son los resultados?»). Las diferencias son generalmente debidas a: 1.El énfasis puesto en los componentes que integran el programa. 2.Las estrategias y técnicas utilizadas para entrenar el aprendizaje de las habilidades (juego de roles, ensayo de conducta, modelado, uso de medios audiovisuales, etc.). 3.La modalidad de entrenamiento (individual, grupal o mixta). 4.La naturaleza del problema que se quiere abordar: clínico, laboral, educativo, etc. 5.La población a la que se dirigen. 6.El fin: preventivo o terapéutico. 254 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos 12.2. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA/ TRATAMIENTO En general la aplicación de un programa de entrenamiento en resolución de problemas comienza con la fase psicoeducativa o explicativa, en la que se informa de manera general sobre las bases lógicas, fases y consecuencias positivas de estas técnicas. Ha de subrayarse que se trata de seguir una forma de plantearse los problemas y actuar sobre ellos que puede ayudarnos a dar con mayor probabilidad con la solución más acertada. El siguiente paso es el del entrenamiento que hay que realizar de cada una de las fases: delimitación operativa, generación de alternativas, descarte de las menos viables, valoración de los beneficios y perjuicios a corto, medio y largo plazos, construcción de la jerarquía, análisis de las dificultades, etc. El entrenamiento se realiza mediante modelado participante y progresivo de las habilidades y destrezas del cliente/paciente para resolver problemas. El objetivo es preparar al paciente/cliente para que pueda utilizarlas ante cualquier situación conflictiva. De este modo aprende mediante el ejercicio sobre problemas simulados o reales, en situaciones controladas (nuestra consulta). Por último, una vez que el psicólogo entienda que tiene el dominio suficiente, vendrá el paso de las «tareas para casa». Es decir, le irá encargando que, tras cada una de las sesiones de entrenamiento, aplique en el ambiente natural lo que ha aprendido con el fin de iniciar la resolución del problema que le trajo a la consulta. 12.2.1. El entrenamiento en la solución de problemas sociales D’Zurilla y Goldfried (1971) propusieron su modelo normativo de resolución de conflictos sociales para dirigir el desarrollo de los programas de entrenamiento en resolución de problemas en el campo de la psicología clínica. Trataban de describir cómo podemos afrontar la resolución de nuestros problemas incrementando la efectivi- dad. La propuesta inicial ha sido revisada al menos en cinco ocasiones (así, por citar las dos últimas, D’Zurilla y Nezu, 2007, o D’Zurilla, Nezu y Masdeu-Olivares, 2002). El procedimiento propuesto incluye cinco fases: orientación, delimitación y formulación, generación de alternativas, toma de decisiones y aplicación y verificación de los resultados. Como recordaban Méndez, Olivares y Abásolo (2008), ésta es la secuencia más útil y lógica para una aplicación sistemática de un programa de esta naturaleza. La resolución eficaz de problemas conlleva avances y retrocesos de una fase a otra antes de hallar la solución más adecuada. Así, por ejemplo, cuando nos encontramos en la fase de toma de decisiones y valoramos las consecuencias, se nos pueden ocurrir mejoras y cambios que, a su vez, pueden dar lugar a nuevas alternativas. En la tabla 12.1 mostramos una síntesis del proceso, con los objetivos principales y específicos de cada fase y algunos ejemplos. Hemos mantenido el ejemplo de problema de pareja por tratarse de uno de los más frecuentes en la consulta psicológica con adultos, pero podríamos hacerlo con el problema de la agresividad por ser también uno de los más habituales en la infancia, u otro de ansiedad social por presentar también una elevada prevalencia en la adolescencia. —Orientar y centrar el problema. La manera en la que se percibe la situación influye en la respuesta que damos. De hecho, en ocasiones, es el principal inconveniente cuando no se percibe el problema como tal. En este caso ése será el primer asunto al que tendrá que enfrentarse el profesional que quiera entrenar en una estrategia de esta naturaleza a su cliente/paciente. Todas las variables que conforman el conocimiento que tenemos de la situación o de situaciones similares influyen en nuestra respuesta (creencias, expectativas de autoeficacia, expectativas de resultado, atribuciones, etc.). Ahora bien, generalmente nuestra actitud en el momento de afrontar un problema suele ser negativa y se traduce en un diálo© Ediciones Pirámide Estrategias para el entrenamiento en resolución de problemas / 255 TABLA 12.1 Secuencia de las fases, objetivos y ejemplos de diálogo interno en el procedimiento formulado por D’Zurilla y Goldfried Objetivos Fases o pasos Orientar y centrar el problema Delimitarlo Proponer alternativas Tomar decisiones Aplicar y verificar Ejemplos de autoverbalizaciones en el cliente/paciente Generales Específicos Desarrollar una actitud que facilite enfrentarse al problema. Concretarlo del modo más objetivo. Analizar las causas del mantenimiento. Valorar su relevancia. Valorar tiempo y esfuerzo que puede requerir su solución y del que se dispone. Definir el problema operativamente y plantear objetivos realistas. Recabar información sobre su génesis, ¿Cúal es el problema? desarrollo y mantenimiento. — Discuto mucho con mi pareja: más de Delimitarlo operativamente. dos veces cada día. Formular objetivos realistas. — Quisiera pasarlo bien con ella y disValorarlo tras su concreción/delimitafrutar juntos del tiempo libre. ción. Proponer tanta variedad de soluciones como sea posible para incrementar la probabilidad de solucionar el problema. Aplicar los principios que rigen en el torbellino de ideas: cantidad (cuantas más mejor), variedad (mejor cuanto más diferentes) y dilación de juicio (no juzgar las potenciales consecuencias). ¿Qué puedo hacer para solucionarlo? — Pasar más tiempo juntos. — No alzar la voz. — Planificar salidas de fin de semana. — Comentar por la noche cómo ha ido el día. Valorar las consecuencias de cada alternativa (a corto, medio y largo plazos) y seleccionar la(s) más viable(s). Prever las consecuencias positivas y negativas de cada alternativa. Comparar las alternativas entre sí en base a las consecuencias esperadas. Diseñar un plan de actuación. ¿Qué consecuencias negativas y positivas puede acarrear cada alternativa a corto, medio y largo plazos? ¿Por dónde voy a comenzar? — Pasar más tiempo juntos. — No gritar. — Planear actividades de ocio. Poner en práctica las decisiones tomadas y comprobar los resultados. Aplicar el plan de actuación siguiendo la jerarquía establecida. Observarme y registrar mi actuación y las emociones que se desencadenan. Evaluarme tras la actuación. Reforzarme si los resultados son satisfactorios; en caso contrario, estudiar el proceso de aplicación y las variables que han podido participar. Aplico estas alternativas siguiendo un plan y observo/registro el modo en que lo hago, lo que pienso y siento y los resultados que obtengo. Revisaré el proceso si no son los esperados para intentar conocer el porqué antes de pasar a la alternativa siguiente. Fuente: construida a partir de Méndez, Olivares y Abásolo (2008). © Ediciones Pirámide ¿Qué actitud he de tener ante los problemas?: — Soy capaz de resolverlos eficazmente. — Tengo que reconocerlos y no evitarlos. — No me voy a precipitar al dar una respuesta. 256 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos go interno del tipo «esto sólo me ocurre a mí», «no sé si seré capaz de solucionar esta situación», «este problema me desborda y no le puedo hacer frente». En cambio, la actitud adecuada excluye el juicio de culpabilidad y el miedo y conlleva aceptar que la vida es un continuo de problemas a los que tenemos que ir aprendiendo a dar las respuestas que en cada momento puedan resultar más adecuadas. Ello requiere que sepamos reconocerlas como problemáticas y no actuar sin sopesar previamente las distintas posibilidades de solución (flexibilidad) y las probabilidades que podemos asignarles a corto, medio y largo plazos (tanto respecto de los beneficios como de los perjuicios). —Delimitarlo. Normalmente el cliente/paciente formula de manera imprecisa el problema por el que está frente a nosotros. Para entrenarlo a delimitarlo es preciso que aprenda a buscar información relativa al problema en cuestión, especificándola de manera clara y concreta (en términos de acciones y cantidades, evitando adjetivos) y enumerando las causas potenciales de su inicio y mantenimiento. Ello nos permitirá posteriormente formular y fijar objetivos concretos y realistas. Siguiendo con el ejemplo de los problemas de pareja, veamos el modo de pasar de una definición ambigua a otra más clara y concreta. El objetivo es que el cliente/paciente llegue a una delimitación clara y concreta del problema y elimine en lo posible las percepciones distorsionadas. Si se hace así, podrá establecer también metas concretas y realistas. Es decir, ha de poder concretar qué es lo que quiere conseguir, qué obs­ táculos probablemente va a tener que superar y cómo cree que podrá lograrlo. —Generar alternativas. La tarea principal de esta etapa consiste en proponer el mayor número posible de alternativas siguiendo los principios de Osborn (1963) y aplican- Cliente: Tengo problemas con mi pareja. Terapeuta: ¿Podría describirme mejor qué quiere decir cuando dice «no me llevo bien con mi pareja»? Concréteme qué es lo que le molesta. Cliente: No estamos generalmente de acuerdo en lo que decimos ni en cómo hacemos las cosas. Tenemos puntos de vista distintos para casi todo. Por ejemplo, cuando nos ponemos a hablar de viajar, casi siempre terminamos mal. Yo propongo un sitio y ella propone otro. Ninguno queremos ceder. Chillamos, gritamos, y al final nos quedamos en casa. Terapeuta: ¿Cuándo sucede? Cliente: ¿Lo de los viajes? Terapeuta: Sí. Cliente: Cuando se acercan períodos vacacionales Terapeuta: ¿Por qué cree que sucede? Cliente: Creo que por llevarme la contraria, le gustaría que la tuviera más en cuenta, que le preguntase antes de proponer. Terapeuta: ¿Cómo se siente usted cuando discuten? Cliente: Bastante mal, porque generalmente pasamos una malas vacaciones, pues no salimos y encima estamos enfadados. Terapeuta: Además de la situación que me plantea, ¿están en desacuerdo en otros aspectos? Cliente: Sí, generalmente no coincidimos. Probablemente sea también porque debido al trabajo pasamos muy poco tiempo juntos y hablamos poco de nosotros. Terapeuta: ¿Qué le gustaría conseguir? Cliente: Que lleguemos a acuerdos, que disfrutemos el tiempo que estamos juntos, que no nos chillemos, que volvamos a hablar de nosotros como lo hacíamos cuando éramos novios. © Ediciones Pirámide Estrategias para el entrenamiento en resolución de problemas do el procedimiento creado por él, el torbellino de ideas o brainstorming. Ello implica saber que: 1. A mayor cantidad de alternativas, más probabilidad de incrementar la adecuación de algunas de ellas a la solución del problema. 2. Todas las alternativas son inicialmente válidas. La autocensura es una barrera a la hora de hallar soluciones eficaces. 3. La variedad incrementa la probabilidad de solución. Por tanto, para generar alternativas, se ha de excluir la crítica y fomentar la producción de alternativas originales y atrevidas, proponer el mayor número posible y no olvidar que en el trabajo con éstas se halla una fuente de nuevas alternativas si se combinan entre sí (hasta donde se pueda) y se estudia la pertinencia de introducir cambios en cada una de ellas. —Tomar decisiones. Llegados a este punto, el objetivo es elegir la o las alternativas que se estiman más apropiadas para resolver el problema. Para ello el cliente/paciente valorará, para cada una, sus potenciales consecuencias positivas (beneficios) y negativas (costes) a corto (semanas, meses), medio (medio año, un año) y largo plazos (dos o más años). El fin es estimar la probabilidad de ocurrencia de tales consecuencias para luego jerarquizarlas en base a estos juicios de probabilidad. Una vez terminado este proceso, comparemos los resultados esperados para cada una con los objetivos formulados. Todas aquellas que no resulten apropiadas para el logro de los objetivos serán desechadas. Las que queden se volverán a valorar más detenida y pormenorizadamente. Una manera de reducir los costes temporales es descartar las alternativas que no podrían ejecutarse por falta de medios y las que © Ediciones Pirámide / 257 cuentan con mayor probabilidad de generar consecuencias negativas. Siguiendo a D’Zurilla (1993), los criterios de utilidad para descartar alternativas podrían consistir en valorar: 1. En qué medida la alternativa puede solucionar el problema planteado (resolución del conflicto). 2. El grado de padecimiento y el de disfrute que se derivaban de esa alternativa (bienestar emocional). 3. La relación tiempo/esfuerzo: una alternativa será mejor que otra si requiere menor tiempo y esfuerzo para ponerla en práctica. 2. El equilibrio entre costes y beneficios esperados a corto, medio y largo plazos. —Aplicar y verificar los resultados. Ha llegado la hora de poner en práctica todo lo que se ha preparado. La eficacia de cada una de las alternativas ha de verificarse empíricamente: aplicándola, observando y registrando los resultados. Aquí resulta vital el dominio de la cumplimentación de los autorregistros. Se comenzará la aplicación de las distintas alternativas que integren la jerarquía por aquella que entendemos que nos ofrece mayor probabilidad de resolver el problema en las circunstancias temporales que para nosotros sean más interesantes (medio, corto y largo). Si no conseguimos el resultado esperado, analizaremos el porqué. Caso de no encontrar las causas en nuestra manera de proceder, entonces pasaríamos a poner a prueba la siguiente, y así sucesivamente hasta agotar el arsenal que integra la jerarquía. Esta fase incluye cuatro pasos: ejecución, autoobservación, autoevaluación y autorrefuerzo. En la primera se ha de valorar la probabilidad de poner en práctica la alternativa con éxito (conocimientos, tiempo disponible, habilidades y destrezas persona- 258 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos les, etc.). Si el resultado de la estimación no es alto, se ha de optar por abandonar esta posibilidad e intentar poner en marcha la que le sigue en la jerarquía. En la segunda el paciente/cliente deberá observar y registrar su propio comportamiento, y en la tercera evaluará el grado de coincidencia de los resultados esperados con los obtenidos. En caso de que ésta sea baja, deberá analizar el porqué para intentar encontrar dónde su actuación no ha sido la adecuada o qué variable(s) ha(n) podido impedir/dificultar la actuación adecuada. Si no logra dar con el problema, puede solicitar ayuda a su psicólogo u otras personas de su confianza. Si ellos tampoco logran clarificar el porqué, se aceptará que dicha alternativa no resulta viable y se pasará a la siguiente. En el supuesto extremo de que todas las alternativas resultaran fallidas, sólo quedaría aceptar momentáneamente el problema como irresoluble e intentar paliarlo. Ahora bien, si el éxito acompaña a la acción (generalmente lo más probable), el cliente/paciente ha de reconocérselo bien mediante autoverbalizaciones, bien regalándose un descanso físico o intelectual, comprándose algún objeto apreciado o realizando actividades placenteras. Sabemos que el refuerzo más potente es la superación del problema, pero no se debe descuidar la concesión de otras modalidades de autorrefuerzo. En la actualidad este modelo de solución de problemas sociales ha evolucionado dando lugar a la formulación del que se conoce como «modelo relacional de solución de problemas de estrés y bienestar» (D’Zurilla y Nezu, 2010), que integra al primero con la propuesta teórica de Lazarus (Lazarus y Folkman, 1986; Lazarus, 1999), conocida como «modelo relacional del estrés» (véase la figura 12.1). La nueva propuesta se ubica en la intersección de las relaciones recíprocas de tres grupos de variables: situaciones estresantes, estrés emocional y afrontamiento. Este último, considerado conceptualmente el más importante, integra los procesos de valoración cognitiva y de afrontamiento de los problemas sociales, y sus objetivos pueden ser, indistintamente, la solución del problema, la modulación de la respuesta emocional o ambos. Si se siguiese y evaluara su plan de acción, una persona que lo aplicase de forma eficaz tendría que: Ocurrencia de un acontecimiento vital negativo Afrontamiento Estrategia de solución de problemas Bienestar Estrés cotidiano Fuente: modificada de D’Zurilla y Nezu (2007). Figura 12.1.—Modelo relacional de solución de problemas relativos al estrés y el bienestar. © Ediciones Pirámide Estrategias para el entrenamiento en resolución de problemas 1.Percibir los acontecimientos vitales como un reto. 2.Sentirse capaz de resolver adecuadamente los problemas que se le presenten. 3.Ser capaz de concretar el problema en términos operativos y de formularse objetivos realistas. 4.Proponer distintas alternativas de solución ante el problema planteado. 5.Valorar y elegir la alternativa que contase con más probabilidades de ser la solución que se busca. 6.Aplicar adecuadamente la alternativa elegida. 7.Evaluar su actuación comparando los resultados obtenidos con los objetivos que se hubiera propuesto. Entre los campos de aplicación de este procedimiento se encuentran las respuestas adictivas (toxicomanías), malos tratos, fobia social, problemas de pareja, trastornos depresivos, los de ansiedad, los problemas con el manejo del estrés, etc. (D’Zurilla y Nezu, 2007). Las relaciones entre la mejora del ajuste social y el entrenamiento en solución de problemas se han puesto de manifiesto en la reducción del estrés, en la depresión clínica o la ansiedad asociada a depresión y cáncer (Ruiz, Díaz y Villalobos, 2012). 12.2.2. La solución de problemas interpersonales En el contexto del modelo de competencia social al que hacíamos referencia en la introducción, Spivack y Shure (1974) postularon una estrecha relación entre ajuste social y la habilidad para pensar y resolver problemas cotidianos. Sobre este supuesto hicieron su propuesta de entrenamiento en solución de problemas cognitivos interpersonales (Interpersonal Cognitive Problem Solving, ICPS). El programa fue reconocido como estrategia de tratamiento bien establecida en 2011 por el National Registry of EvidenceBased Programs and Practices (NREPP; visítese © Ediciones Pirámide / 259 h t t p s : / / w w w. f e d e r a l r e g i s t e r. g o v / a r t i cles/2011/09/16/2011-23757/national-registry-ofevidence-based-programs-and-practices- o http:// www.nrepp.samhsa.gov/). El objetivo del programa es incrementar el grado de ajuste social y la competencia interpersonal. Ello se logra mediante el entrenamiento en las habilidades de solución de problemas implicadas en cómo percibe y maneja la persona las situaciones de relación interpersonal (Shure, 1981). Estas habilidades son las implicadas en: a)Generar alternativas para solucionar los problemas interpersonales (pensamiento alternativo). Esta habilidad es significativa en todas las edades. b)Hallar medios para conseguir las metas (pensamiento causal o pensamiento medios-fines). Emerge como significativo para el ajuste a partir de los 8-10 años y continúa hasta la adolescencia. c)Valorar las consecuencias de cada una de las alternativas (pensamiento consecuencial). Dichas habilidades son, a la vez que un excelente indicador del ajuste social, la columna vertebral de esta propuesta. En el primer grupo están implicadas todas las edades, las del segundo adquieren relevancia a partir de los 8-10 años, y las del tercero, en la adolescencia. Otra característica de este programa es su flexibilidad y su aplicación con fines de prevención y promoción de la salud. De hecho sus aplicaciones se han dirigido y han obtenido los mejores resultados a edades tempranas, con niños pequeños. Se parte de que, por una parte, la relevancia del entrenamiento no radica en enseñar en qué pensar sino en cómo pensar y, por otra, en suponer que toda persona puede aprender a pensar por sí misma y a resolver sus problemas. El entrenamiento debe permitir que quien lo reciba adquiera un modo de pensar que le permita afrontar ágil y diestramente los problemas cotidianos propios de su circunstancia vital. 260 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos Veamos brevemente los procedimientos utilizados en cada uno de los tramos evolutivos en los que se ha aplicado: —Preescolares. Shure y Spivack (1979, 1980) partieron de que el modo de pensar adquirido mediante entrenamiento ayudaría a los niños a generalizar sus habilidades cuando se enfrentaran a nuevas situaciones y descubrieron que, además de verificarse su hipótesis, las habilidades que presentaban el papel más significativo en el ajuste social de los niños preescolares eran el pensamiento creativo y la habilidad para anticipar las consecuencias. El entrenamiento está integrado por tres fases cuyo fin es la adquisición de habilidades de pensamiento prosocial de resolución de problemas: • E n la primera se les enseñan palabras sencillas utilizando juegos y diálogos para incrementar el dominio del lenguaje. • En la segunda la enseñanza se imparte a través de juegos y diálogos con el objetivo de que puedan descubrir cómo sienten y qué les gusta a los demás a través de la observación de lo que hacen, escuchando lo que dicen y preguntándoles en caso de tener dudas. • En la tercera, utilizando dibujos que representan situaciones interpersonales y muñecos, se les entrena a pensar en todas las soluciones que se les ocurran para resolver las situaciones planteadas en aquéllos. Los autores observaron que la eficacia del entrenamiento fue independiente del CI inicial del niño y, por lo tanto, el programa se puede aplicar con independencia de esta unidad de medida del desarrollo intelectual (Shure, Spivack y Jaeger, 1971). —Niños escolarizados. Shure y Spivack (1972), trabajando con niños con edades entre 10 y 12 años, encontraron que las ha- bilidades implicadas en el pensamiento mediosfines se encuentran muy relacionadas con el grado de ajuste escolar: los niños con problemas, con independencia del sustrato socioeconómico-cultural al que estuvieran adscritos, mostraban menor capacidad para generar pensamientos medios-fines que los que no tenían problemas y, asimismo, sus pensamientos se centraban más en medios pragmáticos, impulsivos y agresivos. En otros estudios se ha ido constatando que el pensamiento medios-fines, el pensamiento alternativo y el consecuencial influyen en el tipo de respuesta que dan los niños, pero únicamente cuando todo el equipo del centro escolar, no sólo el profesorado, ha aplicado coherentemente las habilidades para resolver problemas reales. Desde su inicio, esta línea de investigación ha necesitado contar con paraprofesionales para su desarrollo. Profesores, educadores y padres han sido los que han desempeñado esta labor. Por ello el programa cuenta con versiones adaptadas al ámbito en el que se aplica (escuela y hogar) y publicaciones específicas (así Shure, 1996 —traducido al español en 2004—, o Shure, 2004). El lector puede seguir los resultados del programa de resolución de problemas, en su aplicación al control de las respuestas agresivas, a través de http://www.apa.org/research/action/solve. aspx, en donde también hallará las versiones del programa adaptadas para su aplicación en el ámbito escolar y el hogar. En este ámbito también contamos con programas como son, por ejemplo, los de Camp y Bash (1998), García y Magaz (1997) o Vallés y VallésTortosa (1997). 12.2.3. El programa SCIENCE En la década de los años setenta del pasado siglo Mahoney (1981) desarrolló un programa de © Ediciones Pirámide Estrategias para el entrenamiento en resolución de problemas solución de problemas que llamó ciencia personal. En éste se entrena a la persona para que aprenda a analizar su comportamiento y a cambiar su modo de responder con el fin de que pueda diagnosticarse y controlarse. El análisis se ha de dirigir a las que el autor entiende como las tres causas principales de los problemas: las variables implicadas en la situación, nuestra manera de responder ante tales variables y el modo en que pensamos. Los elementos que integran su programa son: modelado, refuerzo positivo y sistemático de los progresos, graduación de las tareas y aprendizaje de habilidades de autoevaluación. Es un programa sencillo, completo y de fácil comprensión, que busca el entrenamiento para lograr tanto un incremento de la eficacia del paciente/cliente como mayor autonomía para tomar decisiones en la solución de problemas cotidianos. Ello exige participación activa y compromiso y subraya el papel de la implicación en el programa (motivación y expectativas) y la relevancia de los procesos cognitivos. Puede aplicarse con gran flexibilidad y a una extensa relación de problemas del comportamiento que van desde las conductas adictivas, la depresión, los problemas y trastornos de ansiedad, pasando por los problemas sexuales y el insomnio, hasta los hábitos de estudio. Las siete letras de SCIENCE constituyen un acrónimo que resume las siete fases del proceso de aplicación: S (Specify), especificar o concretar el marco general del problema; C (Collect), recoger información relativa al problema; I (Identify), identificar las variables que contribuyen a su mantenimiento; E (Examine), examinar/estudiar y valorar las distintas alternativas de solución; N (Narrow), delimitar y poner a prueba las alternativas; C (Compare), comparar/valorar el progreso, y E (Extend), en su caso revisar y buscar otra alternativa de solución. Veámoslas con algo de detalle en los párrafos que siguen. Concretar la amplitud del problema es el primer paso para poder abordarlo. Por ello, en la primera fase (Specify), el papel del profesional © Ediciones Pirámide / 261 de la psicología suele ser determinante porque ha de enseñar al paciente/cliente a centrar el problema a través de preguntas muy concretas como «indíqueme qué le ocurre», «¿cuándo?», «¿dónde?», «¿en presencia de quién?», «¿qué siente cuando ocurre?», etc., con el fin de poder acotar el marco general del problema. En la segunda (Collect) se entrena para que el cliente/paciente aprenda a analizar el estado del problema, sus posibles causas y las potenciales soluciones a partir de la información recogida por él. Las estrategias de recogida de información incluyen la autoobservación y registro, la respuesta a cuestionarios estandarizados o ad hoc y la observación y el registro de lo que acontece en las situaciones reales en que se presenta el problema. Ello le ha de permitir recabar información con la que el cliente/paciente podrá diseñar una estrategia para darle solución. Por ello, cuanto más extensa y concreta sea la información que se recabe, menos complicado será identificar las variables implicadas en su mantenimiento, generar alternativas de solución y evaluar el logro o progreso en la solución. En tercer lugar se entrena para que se aprenda a identificar las variables que contribuyen al mantenimiento del problema (Identify). El mantenimiento está en función tanto de las variables que participan en el desencadenamiento o aparición del problema (antecedentes) como de aquellas por las que permanece (variables de orden físico, social y cognitivo). Entrenar para que se aprenda a examinar/estudiar y valorar las distintas alternativas de solución (Examine) es el objetivo de la cuarta fase del programa. Se ha de aprender a diferenciar el medio de los fines. El primero es aquí la estrategia para lograr el segundo, es decir, las alternativas de solución constituirán los medios con los que la persona intentará eliminar/reducir las diferencias entre lo que ocurre y lo que le gustaría que ocurriese. Las alternativas de solución han de orientarse a modificar la situación, la manera de responder y/o el modo de pensar. En la quinta fase (Narrow) se entrena para delimitar y poner a prueba las alternativas de solución (medios) generadas en la fase anterior. Se 262 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos aprende a revisar las distintas opciones y se seleccionan las que resultan potencialmente más viables. La elección de la que cuenta con mayor probabilidad de poder ser aplicada con éxito es la que se aplica a modo de «tratamiento del problema» en el experimento personal. El contrato terapéutico resulta muy útil en esta fase porque nos permitirá concretar y acordar con nuestro paciente/cliente qué debe hacer, cuándo empezará, durante cuánto tiempo lo hará, etc. En la sexta fase (Compare) se le enseña a valorar el progreso conseguido. Los logros son los resultados del experimento personal que el cliente/ paciente ha diseñado. Ahora tiene que aprender a comparar la situación actual del problema con la previa a la intervención (SCIENC) para poder valorar los logros. Los datos obtenidos a través de los autorregistros, los cuestionarios, la observación y registro de lo acontecido en situaciones concretas en las que se ha presentado el problema, etc., son las fuentes que han de proveernos de datos para que podamos realizar esta valoración con cierto rigor. Por último (Extend), se entrena para que, en su caso, aplique otra alternativa de solución al problema porque, como es sabido, la aplicación de la primera solución no tiene por qué ser la definitiva. Es importante aprender a soportar la frustración, muy propia de cualquier trabajo científico de investigación, indagar en las razones que implican este resultado y poner en marcha la siguiente opción de solución. Aunque el ámbito de aplicación de esta estrategia es potencialmente muy extenso, las posibilidades de la ciencia personal no han sido exploradas de modo sistemático. 12.3. ACTIVIDADES 12.3.1. Construcción del glosario conceptual Siguiendo el modelo de ejemplo utilizado en el capítulo 1, busque y anote en su glosario personal al menos el significado de los siguientes conceptos: competencia social, ajuste social, categoría nosológica, dimensión psicológica, adaptación, creatividad, alternativa, problema, solución, estrategia, técnica, programa. Recuerde que puede añadir todos aquellos conceptos que en la lectura del capítulo o en otras de la misma materia le fueran desconocidos. 12.3.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema —Describa en qué consiste el entrenamiento en solución de problemas. —Realice un inventario de potenciales problemas que presentan las personas de su entorno, incluido usted mismo, a los que podría aplicar esta modalidad de entrenamiento. —Delimite operativamente cada uno de los problemas del inventario que acabe de realizar. —Agrupe los problemas que haya inventariado en función de las características de la persona que los presenta y el programa de entrenamiento que podría aplicar. —Construya un cuadro de doble entrada en que se reflejen las semejazas y diferencias que tras un análisis reposado crea usted que pueden existir entre los conceptos de creatividad y de solución de problemas. —Enumere los supuestos que subyacen a cada modalidad de entrenamiento que hemos visto en el capítulo. —Construya una tabla de doble entrada en la que aparezan, por un lado, los programas de entrenamiento y, por otro, los objetivos, las fases del entrenamiento y las estrategias presentes en cada uno de ellos. —E numere las limitaciones que presenta cada uno de los programas que se han presentado en el capítulo, según su opinión. —Argumente cada una de las limitaciones enumeradas en el ítem previo y sugiera modos de mejora. —Describa el alcance potencial que, según su opinión como alumno de esta asignatura, pueden tener de cada una de las propues© Ediciones Pirámide Estrategias para el entrenamiento en resolución de problemas tas que se presentan en función de la edad de las personas entrenadas y de su estado/ desarrollo cognitivo. Reflexione sobre ello y fundamente su descripción. —Realice un inventario de las potenciales áreas de aplicación del entrenamiento en solución de problemas en el ámbito psicológico. Justifique razonadamente el porqué de su inventario. —Siguiendo el problema que hemos visto que planteaba el marido que acude a la consulta del psicólogo, en el ejemplo de este capítulo, para solicitar ayuda profesional, y aplicando el programa de D’Zurilla y Goldried: 1. Delimite operativamente el problema. 2. Aplique el torbellino de ideas como si usted fuera el cliente/paciente y produzca tantas alternativas de solución para el problema del ítem anterior como le resulte posible. Anótelas todas. 3. Filtre las alternativas propuestas siguiendo los criterios de utilidad que hemos referido en el capítulo. Escriba el resultado y los porqués de cada caso. 4. Imagine que en el desarrollo del entrenamiento del pograma su cliente/paciente hubiera incluido estas tres alternativas: compartir más tiempo libre, salir de viaje todos los meses al menos una vez y asistir juntos a un curso de baile. Si tuviera que indicarle que ha de eliminar una, ¿por cuál se inclinaría?, ¿por qué? 5. Construya una tabla en la que aparezcan reflejados las ventajas e inconvenientes que a corto, medio y largo plazos usted prevé para cada una de las alternativas planteadas, simulando que fuese el marido que acude a la consulta. Valore en este contexto cada una de las siguientes alternativas de solución para este problema, sus potenciales efectos positivos y negativos, a corto, © Ediciones Pirámide / 263 medio y largo plazos: asistir juntos a un curso de baile, contratar a una persona para que les ayude con las tareas domésticas, dejar los viernes por la noche a los niños en casa de los abuelos para poder salir con los amigos, darse semanalmente una sorpresa el uno al otro, comer y cenar sin tener encendida la televisión, fijar un rato por la noche para hablar de cómo ha ido el día. 6. Elabore una jerarquía ordenando las alternativas que ha valorado en función de los beneficios que se pueden esperar a corto, medio y largo plazos para solucionar el problema planteado. 7. Explique razonadamente cuál sería la primera alternativa de solución que pondría en práctica, cómo la aplicaría, cuándo, dónde y qué instrumentos de medida utilizaría para ir recabando datos con los que poder valorar los resultados obtenidos una vez terminada la aplicación. 8. Imagine que la primera alternativa de su jerarquía no produce el resultado hipotetizado. Describa pormenorizadamente qué haría, por qué y cómo. ¿Y si le ocurriera con la última? 12.3.3. Ejemplos de la vida cotidiana Observe usted el modo en que generalmente resuelve sus problemas. Describa el procedimiento que sigue y compárelo con uno de los tres que se han presentado: el de D’Zurilla y Goldried, el de Shure y Spivack o SCIENCE de Mahoney. ¿A cuál de ellos se asemeja más? ¿Qué diferencias observa entre su modo de afrontar los problemas y el de cada uno de ellos? Realice el mismo ejercicio pero esta vez tomando como referencia el modo en que generalmente afronta y resuelve los problemas alguien significativo para usted y a quien conozca bastante. ¿Qué puede concluir de la comparación en este caso? Por favor, explíquelo razonadamente. 264 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos 12.3.4. Reconstrucción de una intervención psicológica de caso único Por favor, lea atentamente la descripción que le presentamos a continuación: «Antonia ha terminado su grado en psicología y no tiene claro qué es lo que quiere hacer, si seguir estudiando y hacer el máster universitario de Psicología General Sanitaria o ponerse a buscar trabajo. No sabe qué decisión tomar». Determine qué tipo de actuación realizaría como profesional de la psicología. ¿Qué tipo de entrevista preparía para su primera visita con Antonia? ¿Por qué? ¿Cómo delimitaría el problema que le plantea Antonia? Razonando sus respuestas, indique cómo diseñaría la intervención psicológica, es decir, qué estrategias, instrumentos y modalidad de entrenamiento/tratamiento aplicaría. Complete la escasa información que le hemos facilitado con todo lo que usted entienda que necesite. Utilice su imaginación para reconstruir el caso. Puede utilizar el esquema del proceso de intervención que le presentamos en el anexo I. CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN Lea atentamente cada una de las afirmaciones que le proponemos para que se evalúe en relación con algunos de los contenidos de este capítulo. Una vez leída cada una, razone pormenorizadamente por qué piensa que es verdadera o falsa («V» o «F» en las soluciones); si dispone de tiempo, hágalo por escrito. Sólo después de tener muy claro por qué su elección es la correcta (y no la alternativa), anótela a la derecha del último renglón de cada propuesta. Luego contraste su respuesta con la de las soluciones para este capítulo. 1. El entrenamiento en solución de problemas es estrictamente cognitivo. 2. Las semejanzas son mayores que las diferencias entre los programas de resolución de problemas. 3. Aprender a resolver problemas es disponer de una metodología para afrontarlos. 4. El modelado no se utiliza en el entrenamiento en resolución de problemas. 5. Las técnicas operantes forman parte del entrenamiento en solución de problemas. 6. El proceso de evaluación del entrenamiento en solución de problemas ha de ser distinto del que realice posteriormente el cliente/paciente en las «tareas para casa». 7. En la fase educativa del entrenamiento en solución de problemas se hace mucho hincapié en la comprensión de la utilidad del procedimiento. 8. El programa SCIENCE de Mahoney se ha mostrado muy eficaz en el tratamiento de las toxicomanías. 9. El programa de D’Zurilla y Goldried no se podría aplicar a niños sin adaptarlo. 10. El programa de Shure y Spivack se ha aplicado fundamentalmente a niños. LECTURAS RECOMENDADAS D’Zurilla, T. J. (1993). Terapia de resolución de conflictos: Competencia social, un nuevo enfoque en la intervención clínica. Bilbao: Desclée de Brouwer (trabajo original publicado en 1986). Aborda las bases teóricas y los fundamentos experimentales del proceso de resolución de proble- mas. Incluye en dos apéndices instrumentos específicos para evaluar las habilidades de solución de problemas. Shure, M. B. (2013). I Can Problem Solve. Rescatado de http://www.apa.org/research/action/solve. aspx. © Ediciones Pirámide Estrategias para el entrenamiento en resolución de problemas En esta URL Myrna B. Shure presenta su programa de resolución de problemas como un recurso orientado a enseñar a los niños a utilizar su capacidad para resolver problemas para prevenir las respuestas agresivas. Está dirigido a centros escolares y padres. Los datos de la investigación de esta línea de trabajo han mostrado que los efectos de la aplicación del programa son estables en el tiempo y se generalizan entre situaciones. De hecho, está reconocido como un tratamiento bien estable­ cido. / 265 Tres excelentes programas en castellano para entrenar a niños y adolescentes en habilidades y destrezas de solución de problemas son: Camp, B. W. y Bash, M. A. S. (1998). Piensa en voz alta. Valencia: Promolibro. García Pérez, E. M. y Magaz Lago, A. (1997). ESCEPI: Enseñanza de soluciones cognitivas para evitar problemas interpersonales. Programa de enseñanza de habilidades sociales y educación en valores para la convivencia. Madrid: Albor-Cohs. Vallés, A. y Vallés-Tortosa, C. (1997). Programa de solución de conflictos interpersonales. Madrid: EOS. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Camp, B. W. y Bash, M. A. S. (1998). Piensa en voz alta. Valencia: Promolibro. D’Zurilla, T. J. (1993). Terapia de resolución de conflictos: competencia social, un nuevo enfoque en la intervención clínica. Bilbao: Desclée de Brouwer (trabajo original publicado en 1986). D’Zurilla, T. J. y Goldried, M. R. (1971). Problem Solving and Behavior Modification. Journal of Abnormal Psychology, 78 (1), 107-126 [trad. cast.: C. Botella (comp.), Aportaciones a la psicoterapia (pp. 195-238). Valencia: Promolibro]. D’Zurilla, T. J. y Nezu, A. M. (2007). Problem-solving therapy: A social competence approach to clinical intervention, 2.ª ed. Nueva York: Springer. D’Zurilla, T. J. y Nezu, A. M. (2010). Problem-solving therapy. En K. S. Dobson (ed.), Handbook of cognitive-behavioral therapies, 3.ª ed. (pp. 197-224). Nueva York: Guilford Press. D’Zurilla, T. J., Nezu, A. M. y Masdeu-Olivares, A. (2002). Social problem-solving inventory revised (SPSI-R): Technical manual. North Tonawanda, NY: Multi Health Sistems. García Pérez, E. M. y Magaz Lago, A. (1997): ESCEPI: Enseñanza de soluciones cognitivas para evitar problemas interpersonales. Programa de enseñanza de habilidades sociales y educación en valores para la convivencia. Madrid: Albor-Cohs. Labrador, F. J. (2008). Técnicas de modificación de conducta. Madrid: Pirámide. Lazarus, R. (1999). Stress and emotion: A new synthesis. Nueva York: Springer. Lazarus, R. y Folkman, S. (1986). Estrés y procesos cognitivos. Barcelona: Martínez Roca. © Ediciones Pirámide Mahoney, M. J. (1981). Ciencia personal: una terapia cognitiva del aprendizaje. En A. Ellis y R. Grieger (eds.), Manual de terapia racional-emotiva (pp. 369382). Bilbao: Desclée de Brouwer (trabajo original publicado en 1977). Méndez, F. J., Olivares, J. y Abásolo, F. (2008). Técnicas de solución de problemas. En J. Olivares y F. X. Méndez (eds.), Técnicas de modificación de conducta, 8.ª ed. (pp. 485-532). Madrid: Biblioteca Nueva. Olivares, J. y F. X. Méndez (eds.) (2008). Técnicas de modificación de conducta, 8.ª ed. (pp. 27-77). Madrid: Biblioteca Nueva. Osborn, A. F. (1963). Applied imagination: Principles and procedures of creative problem-solving, 3.ª ed. Nueva York: Scribner’s. Ruiz, M. A., Díaz, M. I. y Villalobos, A. (2012). Técnicas de habilidades de afrontamiento y solución de problemas. En M. A. Ruiz, A. Villalobos y M. I. Díaz (eds.), Manual de técnicas de intervención cognitivo-conductuales (pp. 411-466). Bilbao: Desclée de Brouwer. Ruiz, M. A., Villalobos, A. y Díaz, M. I. (2012). Manual de técnicas de intervención cognitivo-conductuales. Bilbao: Desclée de Brouwer. Shure, M. B. (1980). Interpersonal problem solving in ten years old: Final report. Washington, DC: National Institute of Mental Health. Shure, M. B. (1981). Social competence as a problem solving skill. En J. D. Wine y M. Smye (eds.), Social competence. Nueva York: Guilford Press. Shure, M. B. (1982). Interpersonal problem solving: A cog in the wheel of social cognition. En F. C. Sera- 266 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos fica (eds.), Social cognition. Contex and social behavior: A development perspective. Nueva York: Guil­ ford Press. Shure, M. B. (l996). Raising A Thinking Child Work­ book. Nueva York: Holt (republished, Champaign, IL: Research Press, 2000). Shure, M. B. (2004). Thinking Parent, Thinking Child: How to Turn Your Most Challenging Problems into Solutions (Trade Book). Nueva York: McGrawHill. Shure, M. y Spivack, G. (1972). Means-ends thinking, adjustment and social class among elementary school-aged children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 38, 348-353. Shure, M. y Spivack, G. (1973). A preventive mental health program for four-year-old head start children. Paper presented at the Society for Research Development. Filadelfia. Shure, M. y Spivack, G. (1979). Interpersonal problem solving and primary prevention: Programming for preschool and kindergarten children. Journal of Clinical Child Psychology, 2, 89-94. Shure, M. y Spivack, G. 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Madrid: EOS. © Ediciones Pirámide Parte SEXTa La importancia del medio El autocontrol y la imaginación, el entrenamiento de paraprofesionales y las estrategias derivadas del campo de la física y la informática 13 OBJETIVOS Objetivo general — Conocer la disponibilidad de los recursos que se utilizan como estrategias para la aplicación del entrenamiento/tratamiento psicológico y el mantenimiento de sus efectos. Objetivos específicos — Delimitar operativamente el concepto de imaginación en el ámbito psicológico. — Enumerar las posibilidades que presenta el empleo de la imaginación. — Comparar las ventajas e inconvenientes del uso de la imaginación. — Enumerar las limitaciones metodológicas que plantea el uso de la imaginación. — Definir operativamente el autocontrol. — Analizar el papel del autocontrol en el mantenimiento de los efectos del entrenamiento/tratamiento psicológico. — Describir el proceso de aprendizaje de los mecanismos de autocontrol. — Analizar el papel de las expectativas de resultado y de autoeficacia en el desarrollo del aprendizaje del autocontrol. — Señalar el alcance y las limitaciones del autocontrol en el gobierno del comportamiento humano. — Definir operativamente el concepto de paraprofesional. — Enumerar las ventajas y las limitaciones del empleo de paraprofesionales. — Inventariar las tareas que pueden realizar los paraprofesionales en la intervención psicológica. — Inventariar las posibilidades del uso de estrategias derivadas del campo de la física y la informática para el tratamiento psicológico. — Comparar los beneficios e inconvenientes del empleo de recursos químicos frente a los derivados de la física y la informática. © Ediciones Pirámide 13.1. INTRODUCCIÓN Los objetivos que requiere la formación del grado en psicología condicionan la extensión de los contenidos del presente manual. No obstante, los autores entendemos necesario que, pese a que no se puedan abordar con la profundidad deseada, los lectores han de conocer las posibilidades que el futuro profesional de la psicología puede encontrar en otros recursos que están a su alcance para la consecución de los fines implícitos al entrenamiento/tratamiento psicológico: producir o ayudar a que se produzcan cambios en el comportamiento humano que permitan la adaptación de la persona a su medio, el desarrollo de sus capacidades y el aprovechamiento de las oportunidades que éste le brinde. Entre estos recursos se hallan: 1.Los que se pueden generar/desarrollar en la persona, como el autocontrol y la imaginación. 2.Los del medio ambiente en el que tiene lugar la actividad cotidiana de nuestro cliente/paciente, entre los que destaca de manera importante el papel de los paraprofesionales. 3.Aquellos que no forman parte consustancial del medio en el que se actúa pero que permiten su incorporación a éste para ser utilizados como estrategias que facilitan el tratamiento o para conformarlo, como es © Ediciones Pirámide el caso de las estrategias derivadas del campo de la física y de la informática a través de las denominadas «tecnologías de la información y la comunicación» (TIC). 1. Recursos que se pueden generar/ desarrollar a partir de la propia persona: el autocontrol y la imaginación El interés por las respuestas de autocontrol está presente en los orígenes del estudio científico del cambio de la conducta, pero el inicio formal de su estudio se sitúa en la década de los setenta. El fin último de toda intervención psicológica es que la persona adquiera y mantenga el autocontrol sobre su comportamiento en el menor tiempo posible. Las estrategias para el desarrollo del autocontrol se derivan de los intentos de combinar el enfoque del análisis experimental de la conducta con los resultados de la investigación en el ámbito de la psicología social y clínica (Skinner, 1953). Estos resultados ponían de manifiesto la ocurrencia de un efecto positivo por el mero hecho de que alguien pudiera atribuirse, al menos, una parte de los resultados de su comportamiento y percibirse con algún control sobre el medio y sobre su autonomía para tomar sus decisiones. El supuesto de partida es que el ser humano puede aprender a aplicarse los principios, estrategias y técnicas que previamente haya aprendido, bajo la supervisión de un experto en situaciones 272 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos controladas, ante distintos problemas y situaciones. De hecho en esta posibilidad descansan casi siempre las denominadas tareas para casa y el mantenimiento de los logros de la intervención psicológica. El término autocontrol identifica la aplicación de aprendizajes previos a respuestas concretas en situaciones específicas como, por ejemplo, no llevar dinero para dificultar/impedir comprar tabaco, planificar el desarrollo de una acción o prever la necesidad en el futuro de un recurso y actuar para tenerlo disponible cuando llegue el momento. En consecuencia, el autocontrol se considera un caso particular del control de la conducta, pudiéndose hablar de éste si y sólo si la respuesta dada no ha sido precedida por ningún estímulo externo: la persona emplea una parte de su arsenal conductual (las llamadas «respuestas controladoras» —por ejemplo, no coger dinero para dificultar/impedir la compra de tabaco) como una variable independiente (tratamiento) para intervenir ella misma sobre otras respuestas suyas denominadas «controladas» (por ejemplo, no seguir comiendo para controlar el peso, no entrar en bares con máquinas tragaperras para evitar el juego, etc.). Las personas nos controlamos de la misma forma que controlaríamos el comportamiento de otra, es decir, manipulando las variables de las que nuestra respuesta es una función. En Olivares, Méndez y Barranco (2008) podemos hallar un resumen de las bases teóricas y experimentales del autocontrol en el contexto de la psicología científica. El empleo de la imaginación también viene de antiguo. Así, por ejemplo, en uno de los tratamientos psicológicos mejor establecidos, la desensibilización sistemática (Wolpe, 1958), la imaginación constituye el recurso que utiliza el profesional de la psicología para «elaborar» o «recrear» un contexto en el que, junto a la relajación muscular progresiva, se aplica la exposición a las situaciones (re)creadas en la imaginación del cliente/paciente (véase el capítulo 4). En el ámbito de la psicología científica otro «empujón» importante para el uso de este recur- so se produjo, esta vez dentro del marco del análisis experimental de la conducta, cuando Homme (1965) probó que las respuestas simbólicas podían someterse a control experimental y modificar su frecuencia, intensidad y duración. Pero el empleo de tratamientos basados sólo en el uso de imágenes mentales no se produce hasta que Cautela (1966) publica su trabajo sobre el tratamiento de la conducta compulsiva mediante un nuevo procedimiento denominado sensibilización encubierta. El empleo de este nuevo formato abrió definitivamente la puerta a su uso dando lugar a una nueva clase de técnicas que se agruparon bajo la denominación de condicionamiento encubierto. Este nuevo grupo de técnicas se conceptualiza como la modificación de la respuesta objeto de intervención y de sus consecuencias, utilizando como contexto la imaginación, con el fin de generar cambios en el comportamiento manifiesto del cliente/paciente. Por otra parte, esta modalidad de intervención se diferencia del resto de técnicas cognitivas porque se ocupa del estudio y tratamiento/entrenamiento de las acciones de las personas sólo en el marco de las teorías del aprendizaje. En Olivares, Méndez y Bermejo (2008) podemos hallar sus fundamentos teóricos y experimentales. 2. Recursos propios del medio ambiente en el que tiene lugar la actividad cotidiana: los paraprofesionales Desde la aparición en los artículos de investigación de personas que participaban de modo activo en la aplicación de las intervenciones psicológicas sin estar especialmente cualificadas para ello se han ido proponiendo denominaciones que describieran las funciones que éstas pueden desempeñar. Así, se las ha llamado paraprofesionales, terapeutas sustitutos o agentes naturales de cambio. Sea cual sea la denominación que utilicemos, ésta hará referencia a una persona que, con independencia de su formación académica, ha sido entrenada y capacitada para asumir la responsabilidad moral o jurídica implícita en el ejercicio de una práctica concreta que puede tener o no © Ediciones Pirámide El autocontrol y la imaginación, el entrenamiento de paraprofesionales y las estrategias tener una contraprestación económica asociada a la actividad realizada. Estas personas serán aquellas que están de modo relativamente permanente en el lugar en el que han de producirse los cambios en el comportamiento para los que se diseña la intervención psicológica: los profesores y compañeros de clase en la escuela, los padres y esposos en casa, los hermanos y amigos en la comunidad, los compañeros en el trabajo, los monitores o educadores en los contextos educativos, el personal sanitario en los ámbitos de salud, etc. El empleo de personas del entorno para evaluar y/o colaborar en la aplicación parcial o completa de un entrenamiento/tratamiento psicoló­ gico, bajo la supervisión y orientación del profesional de la psicología, es bastante antiguo y ha dado lugar a la estrategia que se conoce como «entrenamiento de paraprofesionales» (véase Olivares, Rosa y Olivares-Olivares, 2006). Un caso particular, pero muy relevante, lo constituye el entrenamiento de padres. Esta modalidad se puede conceptualizar como un enfoque para el tratamiento de los problemas de conducta en la infancia y adolescencia que utiliza estrategias por medio de las cuales se entrena a los padres para que puedan cambiar el modo de relacionarse entre sí y con sus hijos, con el fin de fomentar las respuestas prosociales y disminuir las problemáticas. Las escuelas de padres constituyen una de las puntas de lanza para desarrollar la intervención con este tipo de paraprofesionales (véase OlivaresOlivares, Rosa-Alcázar, Olivares y Macià, 2012). En Olivares, Rosa y Olivares-Olivares (2006) podemos hallar las bases teóricas y experimentales en las que se fundamenta el entrenamiento y empleo de paraprofesionales en el ámbito de la psicología clínica y de la salud. 3. Recursos que no forman parte consustancial del medio en el que actúa nuestro paciente/cliente Son los que permiten su incorporación al medio para ser utilizados como estrategias que facilitan la intervención psicológica, o para conformarlo, como ocurre con las estrategias derivadas © Ediciones Pirámide / 273 del campo de la física y de la informática entre las que se incluyen las denominadas «tecnologías de la información y comunicación» (TIC). Estas estrategias incluyen el empleo de la transmisión de información (libros, emisiones de radio y televisión, grabaciones audio y/o audiovisuales ad hoc, telefonía móvil, etc.), la incorporación de dispositivos eléctricos (por ejemplo, el tratamiento de la enuresis mediante el «pipistop») o la combinación de recursos electrónicos e informáticos, como sucede en el biofeedback o en las aplicaciones de la informática cuando utilizamos internet, la realidad virtual, la realidad aumentada o la telefonía «inteligente». Las TIC también pueden ser muy útiles tanto para dispensar como para mejorar la aplicación de las intervenciones psicológicas, porque nos permiten intensificar su efectividad y ampliar nuestro radio de acción. En http://beacon.anu. edu.au puede hallarse una muestra de los recursos disponibles. 13.2. 13.2.1. DESCRIPCIÓN DE LOS RECURSOS El autocontrol y la imaginación El autocontrol. Podemos definir las técnicas de autocontrol como el conjunto de procedimientos a través de los cuales el psicólogo enseña a su(s) cliente(s)/paciente(s) estrategias que le(s) permiten diseñar (auto)intervenciones para: i) cambiar la frecuencia, intensidad y duración de sus propias respuestas en distintos contextos, alterando sus consecuencias o reorganizando sus antecedentes (objetivo específico); ii) alcanzar metas a corto y largo plazos (objetivo general). El entrenamiento en autocontrol implica la participación de un experto que asesora y dirige y un cliente/paciente que aprende y adquiere nuevas competencias que le permitirán la reducción progresiva de la intervención del primero hasta limitarla al mínimo imprescindible. En relación con el esquema básico que sigue la aplicación de un tratamiento psicólogo, podemos decir que el asesoramiento del experto se corres- 274 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos ponde con la fase psicoeducativa; la dirección y el aprendizaje, con la fase de entrenamiento (ensayo de conducta, modelado, role-playing, etc.) y la (auto)aplicación de los aprendizajes realizados para la fase de aplicación del entrenamiento en situaciones ajenas al ámbito en que ha tenido lugar el entrenamiento. Veamos el procedimiento con algo más de detalle. Fase psicoeducativa. Incluye dos objetivos: corregir errores de concepto y dar información sobre los principios básicos de aprendizaje. El primero pretende impedir las autocríticas negativas y, al mismo tiempo, dar a conocer el punto de vista científico respecto del problema. En general, suelen ser precisas dos aclaraciones: a)Voluntad, entereza, confianza en sí mismo, etc., nada tienen que ver con autocontrol, pues éste siempre hace referencia a una actuación concreta en una situación específica. Aquí las habilidades y destrezas son el resultado de un proceso de aprendizaje que termina permitiendo que el aprendiz se conduzca de forma satisfactoria en situaciones y circunstancias muy variadas. b)No consiste en exponerse a las tentaciones para incrementar la capacidad de resistencia, pese a que ello pueda constituir un componente del autocontrol, porque el objetivo es reducir al mínimo la tentación planificando las condiciones de la forma más favorable posible. La información sobre los principios del aprendizaje suele transmitirse de forma concreta y breve, pero garantizando un conocimiento suficiente para que se pueda utilizar cuando se precise. Fase de entrenamiento. Durante ésta se entrena al cliente/paciente en las habilidades básicas sin cuyo dominio no es posible el ejercicio del autocontrol para afrontar el problema que se quiere abordar. El entrenamiento incluye aprender a: 1.Observar y registrar la(s) respuesta(s) que se desea(n) cambiar o prevenir para cons- truir la línea de base y los resultados de la autoevaluación cuando aplique el autocontrol. 2.Definir objetivos concretos y realistas sobre los cambios que se espera conseguir y respecto de la planificación tempo­ral de tales logros. 3.Seleccionar el procedimiento de autocontrol más adecuado para conseguir los objetivos formulados. En este sentido el psicólogo entrenará a su cliente/paciente para que: — Aprenda a seleccionar las estrategias que le permitan incrementar su motivación y mantener el compromiso con el (auto)entrenamiento/tratamiento (técnicas para el cambio de la respuesta: autoobservación, autorregistro y «tareas para casa» entre sesiones de entrenamiento/tratamiento —que incluyen las dos anteriores junto a otras ya entrenadas). — Descubra y cambie los antecedentes de la respuesta que quiere modificar (técnicas de planificación: control de estímulos, contratos de contingencias y aplicación de respuestas alternativas, entre otras). — Aplique la programación conductual realizada con anterioridad (autorrefuerzo y autocastigo —por ejemplo, coste de respuesta autoimpuesto) para lograr que se modifiquen las consecuencias no deseadas como resultado de la actuación adecuada. 4.Seleccionar y programar la aplicación de los refuerzos. Fase de aplicación. Versa sobre la confrontación de lo aprendido en situaciones controladas con la situación real. La secuencia de actuaciones que el cliente/paciente deberá poner en marcha en esta fase para el fomento del autocontrol son: © Ediciones Pirámide El autocontrol y la imaginación, el entrenamiento de paraprofesionales y las estrategias a)Observar, identificar y registrar la respuesta inadecuada en la situación en la que se produce (frecuencia, duración e intensidad, unido a los antecedentes y consecuentes). b)Seleccionar la modalidad de entrenamiento más adecuada para abordarla en esa situación concreta (aplicación). c)Comparar los resultados de la actuación con los objetivos formulados (autoevaluación). d)En caso necesario: analizar, identificar y abordar las causas por las que no han alcanzado los objetivos (corrección). Por ejemplo, no se ha identificado adecuadamente el problema (fallo en la autoobservación), la habilidad y/o la destreza en la aplicación de la técnica elegida es/son insuficientes (fallo en el entrenamiento), o no se realiza una comparación correcta entre el criterio que se ha fijado como objetivo y la respuesta que se desea cambiar (fallo en la comparación). La imaginación. Como hemos indicado, el empleo de la imaginación para recrear y visualizar elementos físicos o situaciones sociales (actuaciones e interacciones) es un recurso con un gran potencial en el ámbito de la psicología clínica y de la salud. Joseph Wolpe (Wolpe, 1958) la introdujo por primera vez en el ámbito de la psicología científica como un componente del tratamiento que conocemos como desensibilización sistemática estándar y Joseph Cautela basó en ella su propuesta de condicionamiento encubierto (Upper y Cautela, 1983). Estudios más recientes como el realizado por Morewedge, Eun y Vosgerau (2010) ponen de manifiesto la actualidad del recurso y su relevancia. En consecuencia, el empleo de la imaginación nos permite abordar problemas y trastornos psicológicos no sólo reduciendo enormemente los costes económicos sino permitiéndonos actuar también sobre el comportamiento humano aun cuando la situación en la que se presenta lo haga © Ediciones Pirámide / 275 muy difícil. Piénsese, por ejemplo, en los costes económicos que implicaría el uso de la exposición en vivo para el tratamiento de una fobia a volar. Es cierto que en este caso podría utilizarse, por ejemplo, un simulador de vuelo, pero la comparación de costes entre el uso de uno u otro recurso deja patente la eficiencia del empleo de la imaginación cuando resulte posible. Entre las técnicas que se han mostrado eficaces para actuar sobre un problema/trastorno psicológico empleando la imaginación como recurso se hallan: la sensibilización encubierta, el modelado encubierto, el ensayo de conducta encubierto y el refuerzo encubierto. La primera se deriva del ámbito del condicionamiento operante, y las otras dos, del aprendizaje social. La sensibilización encubierta se utiliza para disminuir la probabilidad de ocurrencia de una respuesta asociando a ésta una consecuencia aversiva. El mo­ delado encubierto tiene por objetivo el aprendizaje de nuevas respuestas o el cambio de las ya existentes, imaginando la actuación de un modelo (incluido uno mismo) y las consecuencias asociadas a sus respuestas. Por su parte, el ensayo de conducta se utiliza para adquirir nuevas respuestas imaginando que uno las realiza y que le siguen las consecuencias deseadas. El refuerzo encubierto se aplica mediante el uso de instrucciones para que la persona aprenda a autorreforzarse imaginariamente, tras la aparición de la respuesta adecuada. El procedimiento general que se sigue en el empleo de la imaginación como recurso psicológico para aplicar un entrenamiento/tratamiento psicológico incluye: 1.La explicación, a la luz del conocimiento científico, del problema/trastorno que se quiere abordar y del entrenamiento/tratamiento que se aplicará en imaginación. 2.La evaluación de la capacidad para imaginar del participante, la cual puede requerir entrenamiento para su mejora. 3.El entrenamiento en imaginación en situaciones controladas (generalmente la consulta). 276 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos 4.Las «tareas para casa» para su consolidación y generalización. Veámoslas con algo más de detalle. La explicación. Como en el resto de las intervenciones, tras la evaluación inicial el psicólogo ofrece al paciente/cliente una explicación general, adaptada a su capacidad, sobre lo que conocemos respecto de por qué se inicia, desarrolla y mantiene el problema/trastorno que presenta. Tras esto se le comenta que el funcionamiento del entrenamiento/tratamiento consiste en imaginar determinadas acciones suyas o de otras personas y las consecuencias que se presentan asociadas a éstas. Cautela sugiere esta forma de proceder: «Sus conductas no deseadas tienen lugar principalmente porque son mantenidas por el ambiente. Éste le afecta a usted de muchas maneras. Las personas de su alrededor pueden recompensarle, castigarle o ignorarle y, por tanto, pueden estar manteniendo una determinada conducta. Observar lo que hacen otras personas y lo que les sucede también influye en su conducta. Éstos no son más que algunos ejemplos. Modificando la manera en que el ambiente le afecta a usted, podemos modificar su conducta. Si usted es recompensado por una conducta adecuada, dicha conducta aumentará. Si es castigado por una conducta inadecuada, ésta disminuirá. Yo le enseñaré técnicas en las que se imaginará a sí mismo o a otra persona ejecutando una conducta concreta, tras la cual imaginará la consecuencia adecuada. Cuando imagine la escena, es importante que participe poniendo en juego todos sus sentidos. Por ejemplo, si está usted paseando por el bosque, imagine que siente el viento en la cara, que oye el crujir de las ramas, que ve los rayos del sol entre las hojas y que percibe el aroma de las plantas. Preste atención a los movimientos de su cuerpo. Lo más importante cuando usted imagine es que se sienta que está viviendo realmente la acción, no sólo imaginándosela» (Upper y Cautela, 1983, p. 12). La evaluación de la capacidad para imaginar. La capacidad de imaginar es un factor clave a la hora de considerar el uso de la imaginación como recurso para aplicar un tratamiento psicológico. Para ello es preciso haber constatado previamente la capacidad del participante para recrear con claridad y emotividad las imágenes mentales. Para verificarlo, se le puede solicitar que, una vez sentado, cierre los ojos, se acomode y nos describa una situación concreta intentando «meterse en ella» todo lo que pueda, recreándola con toda la claridad y nitidez que pueda, como si realmente estuviera allí. Se le puede guiar mediante preguntas concretas sobre cómo estaba vestido, con quién estaba, quién recuerda que se encontró o vio por la calle, etc. Para saber que lo ha logrado, convendremos que levante el dedo índice de la mano dominante para tener una señal clara de que lo ha conseguido. A continuación se le describe otra escena, pero esta vez relacionada con su problema/trastorno. Cuando levante el índice de la mano dominante, le haremos preguntas tanto de carácter general sobre la imagen mental recreada como concretas. Así: «¿has tenido algún problema para imaginarla?», «¿has podido recrearla con claridad?», «¿puedes describirme lo que has pensado y sentido?», «¿puedes enumerarme los muebles de la habitación?», «¿y el color del techo, cómo era?», «¿has podido recrear la consecuencias?», «¿puedes decirme qué consecuencias seguían a tus respuestas?», etc. Si en la primera presentación la imagen se produce con facilidad, de forma clara, y suscita la emoción o emociones que esperábamos, le pediremos que vuelva a imaginar la escena, pero esta vez sin nuestra guía. En caso contrario, habrá que realizar una evaluación más detallada y posteriormente diseñar una intervención específica para enseñarle a superar las carencias que hayamos constatado. En este caso puede resultar muy útil el Imagination Survey Schedule de Cautela (véase nuestra traducción en Olivares, Méndez y Bermejo, 2008). Verificada la capacidad, se procede al desarrollo del entrenamiento en la imaginación del participante. Siguiendo lo recogido en Olivares, Méndez y Bermejo (2008), supongamos que la respuesta desadaptativa es de evitación, propia de una fobia específica. Describiríamos una situa© Ediciones Pirámide El autocontrol y la imaginación, el entrenamiento de paraprofesionales y las estrategias ción en la que el paciente se pudiera imaginar aproximándose al evento, objeto o animal temido. Cuando nos levantara el dedo índice de la mano dominante, entonces le instruiríamos entre 10 y 15 segundos para que se reforzara mentalmente. Terminada la recreación de la secuencia «situación-respuesta-consecuencias», valoraríamos la calidad e intensidad de la facilidad, la nitidez, el componente emocional y otros aspectos de la escena recreada. Tras ello, se le instruye para que repita la secuencia completa por sí solo. Generalmente se suelen realizar veinte ensayos, en los cuales el psicólogo repite la descripción minuciosa de la secuencia y el paciente/cliente la recrea encubiertamente. Las «tareas para casa». Éstas tienen entre sus funciones la consolidación y generalización de los aprendizajes. En este caso, se sugiere repetir al menos entre diez y veinte veces, en dos momentos distintos del día, los ensayos que se han entrenado previamente en la consulta del psicólogo. Para controlar el efecto de la habituación, se le indica la conveniencia de introducir pequeñas modificaciones en la recreación de las escenas; por ejemplo, si se trata de una persona poco asertiva, se le sugiere que se imagine expresando sus sentimientos a una persona distinta cada vez. Maximizar la probabilidad del empleo de este recurso es una cuestión clave. Esto se consigue con el entrenamiento en la aplicación del refuerzo positivo encubierto, tanto en las sesiones realizadas en el contexto seguro que es la consulta del profesional como cuando ya fuera de ésta se imagina a sí mismo, por ejemplo, afrontando distintas situaciones, dando una respuesta adecuada en circunstancias en que antes no lo hacía (defendiendo sus derechos, expresando una opinión, solicitando un favor, reconociendo una duda...), dispensándose refuerzos o, cuando se trata de respuestas inadecuadas, administrándose consecuencias aversivas, como imaginar las sensaciones asociadas al mareo y al vómito cada vez que tiene ganas de fumar. Recordemos aquí que, tal como hemos visto en el capítulo 3, los ejercicios de grado superior © Ediciones Pirámide / 277 del entrenamiento autógeno de Schultz (1932) constituyen una alternativa de entrenamiento para mejorar la imaginación. 13.2.2. Los paraprofesionales Como ya hemos indicado, el objetivo último de todo tratamiento psicológico es lograr que quien lo recibe recobre y mantenga su autonomía para el desarrollo de su actividad cotidiana lo antes posible, además de eliminar su padecimiento en caso de que éste estuviera presente en el problema tratado. Desde esta perspectiva, todo entrenamiento/ tratamiento psicológico persigue convertirse en una estrategia de autocontrol de la que quien ha sido entrenado/tratado pasa a ser titular para aplicarla con fines positivos allá donde estime oportuno. Pero antes de que ocurra esto, la persona objeto de atención psicológica puede presentar distintos grados de autonomía respecto del medio en el que se halla, hecho que condicionará el diseño de la intervención psicológica que se le ha de dispensar. Es decir, la posición del cliente/paciente en el continuo autonomía-dependencia resulta clave a la hora de diseñar la intervención puesto que, en la misma medida en la que las respuestas de quien es o va a ser objeto de la intervención sean dependientes de variables externas o ambientales, se van a requerir ayudas de quienes conforman tal situación o de quienes, por estar presentes, pueden actuar favoreciendo la eficacia de tal intervención. Sin el concurso de quienes actúan como variables independientes respecto de las dependientes de la persona objeto de la intervención (generalmente sin quererlo ni advertirlo), o de quienes pueden desempeñar un papel relevante para valorar los efectos de ésta (validez social de los cambios) o participar en su aplicación, no será posible que el quehacer psicológico se sustente en unos mínimos de rigor metodológico, ni que la probabilidad de resultar eficaz sea elevada. Las razones son obvias: el profesional de la psicología que trabaja en su consulta, pública o privada, 278 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos pocas veces podrá estar presente en el lugar donde se presenta el problema, y al menos en la misma medida actuar sobre las variables responsables de su aparición/mantenimiento y, al mismo tiempo, evaluar con cierto rigor el efecto de su actuación y la validez de la intervención (clínica, social, grado de generalización, estabilidad de los logros, etc.): en estos casos es en los que cobran pleno sentido la implicación, el entrenamiento y la participación activa de los «agentes naturales» o «paraprofesionales» en el desarrollo del curso de la intervención psicológica. Sin su participación, la intervención casi carece de sentido. Por ello, cuando el análisis funcional del caso o el modelo teórico de referencia para el problema/trastorno de que se trate ponga de manifiesto una capacidad de autonomía del cliente/paciente escasa o muy escasa, así como la existencia de personas de su entorno que participan en la ocurrencia/mantenimiento del problema de que se trate o de personas que podrían colaborar activamente en la aplicación de la intervención psicológica (recursos humanos), se precisará del concurso de los paraprofesionales para contar con probabilidades de éxito en nuestro quehacer. En este caso, tras su entrenamiento, ellos se responsabilizarán de la aplicación de una parte o incluso de la mayor parte de la intervención, siempre bajo la supervisión y orientación del psicólogo. Todos los «cuidadores» miembros de la familia en la que se halla la persona con el problema y que participan activamente en el curso de su estado psicológico pueden desempeñar la función de paraprofesionales. Si son entrenados para ello, su actuación será beneficiosa con una elevada probabilidad; si toda su formación se reduce a la buena voluntad, entonces será el azar el que determinará los beneficios y perjuicios que seguirán a su actuación. Un ejemplo lo constituye el trabajo que se realiza con las familias de personas que cumplen los criterios para el diagnóstico de esquizofrenia y que, hallándose bajo control biomédico para la dosificación y administración de la medicación antipsicótica, también son entrenadas como paraprofesionales para que el paciente mantenga la adherencia al tratamiento psicofarmacológico, se reduzcan al mínimo las fuentes de estrés propias de estas situaciones y se prevengan así las «recaídas» o «brotes» del trastorno. Un excelente ejemplo en este sentido se puede encontrar en el trabajo de los profesores José A. Muela y Juan F. Godoy (Muela y Godoy, 2001 y 2002). Un caso especial dentro del entrenamiento de paraprofesionales lo constituye, como ya hemos indicado, el denominado «entrenamiento de padres» (véanse Olivares, Rosa y Olivares-Olivares, 2006; Olivares-Olivares, Rosa, Olivares y Macià, 2012). Esta modalidad de intervención incluye tanto i) proyectar, diseñar y entrenar a los padres en el manejo del problema o la parte del problema en el que van a actuar como ii) enseñarles las pautas que sigue el desarrollo normal de sus hijos y, en su caso, entrenarlos en las habilidades y destrezas que se requieran para facilitar la comunicación, la resolución de problemas, el manejo del estrés, etc. En general, el objetivo último del entrenamiento es responsabilizar a los padres y familiares de su participación activa en el proceso de promoción de la salud y la prevención y/o tratamiento de problemas de conducta. En relación con esta última función, la familia puede ser entrenada para actuar en situaciones que resulten problemáticas para alguno o el conjunto de sus miembros, potenciando el proceso motivacional para lograr cambios en el/los estilo(s) de vida. Para ello se hace necesario enseñar a los familiares, generalmente los padres, a diferenciar y analizar la conducta para que puedan establecer pautas de convivencia, fomentar la comunicación y aplicar una estrategia de búsqueda de soluciones para los problemas que puedan surgir en el seno de su familia. El procedimiento que proponemos seguir para realizar el entrenamiento de los paraprofesionales es el que presentamos a continuación: Fase psicoeducativa. En esta fase se transmitirá información relativa tanto al problema/trastorno en cuya intervención van a participar como respecto del modelo explicativo del mismo y, en su © Ediciones Pirámide El autocontrol y la imaginación, el entrenamiento de paraprofesionales y las estrategias caso, de los resultados del análisis funcional que hayamos realizado. Resulta necesario que puedan entender cuáles son las variables que participan de la aparición y mantenimiento del problema y qué papel están desempeñando o pueden desempeñar ellos en su control/eliminación si reciben entrenamiento ad hoc y nuestro apoyo, orientación y supervisión durante el proceso de intervención. Una parte importante de la actividad de esta fase irá destinada a la reconceptualización de la visión que tienen del problema que nos ocupe y a fomentar su implicación activa en la intervención. Recuérdese que además de en esta primera sesión, todas las restantes que conformen la intervención también contarán con un componente psicoeducativo en el que el profesional de la psicología: —Expondrá una breve síntesis de lo trabajado en la sesión previa («recordatorio»). —Corregirá las tareas para casa acordadas en la sesión an­terior: discutiendo los problemas encontrados y las necesidades de cambio que ha generado su aplicación, reforzando las tareas bien realizadas o retroalimentando constructivamente sobre las actuaciones menos afortunadas. —Transmitirá nueva información. —Solucionará las dudas que hayan podido surgir durante la aplicación de la intervención. Para todo ello podrá hacer uso de manuales escritos, materiales audio y audiovi­suales, invitación puntual de algún experto de reconocido prestigio, sobre todo en el caso de contar con un grupo de paraprofesionales, etc. Fase de entrenamiento. En esta fase el psicólogo: 1.Entrenará en condiciones simuladas y simplificadas cómo se han de aplicar las técnicas que integran el tratamiento utilizando tanto la transmisión de información como el modelado. A conti­nuación, © Ediciones Pirámide / 279 ensayará con el/los paraprofesional(es) su aplicación mediante «ensayo de conducta» y role-playing tantas veces como se requiera hasta el logro de una ejecución correcta. 2.Discutirá con el paraprofesional o con los miembros del grupo las ventajas e inconvenientes de las habilidades y destrezas entrenadas. Asimismo, antes de terminar la sesión: —Entregará a los paraprofesionales un resumen de los contenidos abordados y las de tareas mínimas para casa. —Recogerá de cada uno de ellos la propuesta para su caso concreto de tareas complementarias para casa. Incluir esta «aportación» de los participantes nos permite singularizar la aplicación e incrementar la implicación de los participantes. Para realizar el entrenamiento, el psicólogo hará uso de recursos como las instrucciones, el modelado, la instigación, el juego de papeles o role-playing, el ensayo de conducta, la retroalimentación o feedback y el refuerzo positivo, pero también podrá auxiliarse de otros de carácter material, como el circuito cerrado de vídeo para facilitar el conocimiento de la propia actuación durante el entrenamiento, las filmaciones en vídeo sobre contenidos de modelado simbólico, etc. Fase de aplicación («tareas para casa»). El paraprofesional aplicará entre sesión y sesión de entrenamiento los conocimientos adquiridos y las destrezas modeladas y ensayadas tanto en la presente sesión como en la(s) previa(s). 13.2.3. Recursos que generalmente no forman parte consustancial del medio en el que actúa nuestro paciente/cliente Agrupamos bajo este epígrafe otros recursos que, sin ser propios del medio en el que se presenta la respuesta que queremos abordar, pueden 280 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos resultarnos desde imprescindibles hasta muy útiles a la hora de aplicar la intervención psicológica para resolver el problema que pretendemos abordar. Tales son las estrategias derivadas del campo de la física y de la informática que utilizamos para la transmisión de información (libros electrónicos, emisiones de radio y televisión, grabaciones audio y/o audiovisuales ad hoc, telefonía móvil, etc.), la incorporación de dispositivos eléctricos a la intervención (por ejemplo, el tratamiento de la enuresis mediante el «pipi-stop») o el empleo combinado de recursos electrónicos e informáticos, como sucede cuando utilizamos el biofeedback, el modelado simbólico o las aplicaciones de la informática (por ejemplo, internet, realidad virtual, realidad aumentada o dispositivos móviles). La transmisión de información. Generalmente la información se muestra una condición necesaria, pero no suficiente, para el logro del éxito en las intervenciones psicológicas con seres humanos. Por ello, limitarse a hablar en una consulta resulta poco eficaz para que el cliente/paciente progrese. La información científica permite la comprensión y reconceptualización de los problemas y trastornos psicológicos, pero el conocimiento es sólo el primer paso para resolver un problema. La información, por sí sola, generalmente muestra un efecto meramente transito­rio en la mejora del problema. Es lo que ocurre cuando, por ejemplo, en el tratamiento individual la persona implicada se observa y registra durante una o dos semanas su comportamiento problemático para construir la línea de base que servirá de referencia para ir valorando la eficacia del tratamiento que aplicaremos. Frecuentemente se constata que el mero hecho de recoger esta información referida a uno mismo cambia dimensiones relevantes de la respuesta implicada. Tal ocurre, por ejemplo, con la respuesta de fumar cuando se construye la línea de base previa a la aplicación del tratamiento. Ahora bien, si no se hace otra cosa que informarse a sí mismo de cuánto fuma, a los pocos días la frecuencia del consumo de cigarrillos y la intensidad de «las ca- ladas» vuelve de nuevo a sus valores de línea de base. Por ello las distintas modalidades de transmisión de información, como la biblioterapia, la proporcionada por las TIC, el propio psicólogo o los autorregistros, pueden incrementar la motivación del cliente/paciente por el cambio, pero generalmente nada más, salvo que se integre como un componente más (fase educativa) dentro de un proceso de entrenamiento/tratamiento. Recuérdese que, en general, para que la información se transforme en conocimiento ha de estar mediada por la acción; de no ser así, raramente se integrará de manera operativa entre los contenidos de nuestra memoria. Otras modalidades de transmisión de información pueden tener un efecto mucho más duradero si la información se transmite a través de la actuación de modelos, como ocurre en las películas y vídeos. En este último caso lo que se adquiere según Albert Bandura (Bandura, 1983) son asociaciones entre estímulos y respuestas, no sólo información. En este contexto, el empleo de la telefonía móvil «inteligente» está permitiendo revolucionar la transmisión de información porque, entre consulta y consulta, es posible obtener información relativa a la marcha de la persona tratada en el instante en el que ésta lo registra a partir de programas como EVERNOTE, administrar refuerzos a distancia e incluso dispensar una parte o todo el tratamiento psicológico (por ejemplo, el programa de deshabituación tabáquica AIRE —Aprendizaje Integrado de Recursos Estratégicos; visítese www.cop.es/delegaci/palmas/aire/ aire.htm—, denominado Stop Tabaco Mobile Trainer, o el software para teléfonos móviles denominado Mindfocus® diseñado para ayudar al entrenamiento de la atención plena [mindulfness]). Este software se puede encontrar en www. mindfulapps.co, y una aplicación de esta tecnología para el tratamiento de la fibromialgia puede hallarse en Quintana y Rincón (2011). Los dispositivos eléctricos, electrónicos e informáticos. El uso de la electricidad revolucionó la © Ediciones Pirámide El autocontrol y la imaginación, el entrenamiento de paraprofesionales y las estrategias vida social y laboral y contribuyó enormemente al bienestar individual y colectivo. En el campo de los problemas psicológicos, también tuvo una repercusión importante tanto en la investigación de procesos básicos como en el contexto aplicado. En este último queremos destacar lo que supuso la aplicación del concepto de cortocircuito, a través de lo que se denominó «pipi-stop», en el tratamiento de la enuresis funcional. De hecho, probablemente, junto a la desensibilizacion sistemática estándar (DS; véase Wolpe, 1978), el tratamiento de la enuresis contrastado experimentalmente por los esposos Mowrer (Mowrer y Mowrer, 1938) constituye uno de los hitos de la psicología clínica que, dicho sea de paso, sigue tan plenamente vigente como la propia DS. El objetivo de este conjunto de instrumentos y programas es facilitar nuestro trabajo y hacerlo más eficiente. Como recordaba Vallejo (2003), la psicología ha sabido aprovechar siempre los recursos que el desarrollo tecnológico ha permitido. Tal ha ocurrido, por ejemplo, con «el uso de ordenadores para aplicar pruebas de evaluación, llevar el autorregistro de diversas actividades del paciente, programar los ensayos de exposición a determinados estímulos evocadores de ansiedad, e incluso en los últimos años remedar la realidad misma con una realidad construida tecnológicamente: la realidad virtual [...]. Todas estas aplicaciones de mayor o menor aporte tecnológico persisten con otras menos sofisticadas pero tal vez más extendidas: el uso de lecturas de apoyo, cintas de audio, vídeos, uso del teléfono, etc., que facilitan y complementan la terapia convencional, esto es, la que se establece con la relación profesional-personal del paciente y el terapeuta» (visítese http:// www.cop.es/infocop/vernumeroCOP.asp?id=1116). En la actualidad, los tratamientos aplicados mediante ordenador cuentan con un elevado apoyo empírico y experimental que da soporte a su eficacia y en algunos casos a su eficiencia. De hecho, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia (NICE) ya incluye entre sus recomendaciones las guías de tratamiento de programas administra© Ediciones Pirámide / 281 dos con la ayuda de los ordenadores. Tal ocurre con los desarrollos para el tratamiento del pánico, las fobias y la depresión de los grupos de investigación capitaneados en Reino Unido por Marks («Fear Fighter»; visítese www.fearfighter. com/) y Proudfoot («Beating the Blues»; visítese www.beatingtheblues.co.uk/) o en Australia por G. Andrews y Nicolai Titov, que, en esta misma línea, han desarrollado programas autoaplicados (visítese www.ecentreclinic.org/index.php/our-research-results) para el tratamiento de distintos problemas generados por la ansiedad (The Anxiety Program, The Panic Program, The Shyness Program, The GAD Program, The Worry Program, The PTSD Program) y para la depresión (The Sadness Program). Estos programas generalmente utilizan una de las vías de la tecnología informática (internet) para poder aplicarlos on line, lo que les permite, frente al tratamiento convencional, ser aplicados con independencia del lugar en el que se halle el paciente/cliente, la hora del día, el grado de autonomía que posean para desplazarse, etc. Esta combinación (programa de tratamiento e internet), cuando ha probado ser eficaz, los hace muy eficientes porque se puede tratar a múltiples personas al mismo tiempo, con una reducción muy significativa del sufrimiento y de los costes económicos (Vallejo y Jordán, 2007). No obstante, también hemos de señalar algunos inconvenientes asociados en la actualidad a estos desarrollos, como la dificultad de establecer una relación terapéutica —con las implicaciones que de ello pueden derivarse—, los problemas de confidencialidad y seguridad o las elevadas tasas de abandono. Como recordaban Vallejo (2003) o Baños, Guillén, García-Palacios, Quero y Botella (2012), en este contexto, el otro desarrollo tecnológico que presenta enormes posibilidades es la realidad virtual, por múltiples razones. Así, nos permitirá no depender de que los acontecimientos ocurran en la realidad (los podemos generar ad hoc), superar las limitaciones que tenemos con el control de lo que ocurre en la mente de nuestros clientes/ pacientes cuando utilizamos la imaginación, porque podremos simular la realidad tal como mejor 282 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos convenga y adaptar la intensidad, duración y frecuencia de presentación de los estímulos a las particularidades concretas de cada cliente/paciente. En la actualidad, pese a los avances logrados (véase García-García, Rosa y Olivares-Olivares, 2011), las limitaciones que impone el estado de su desarrollo tecnológico y sus elevados costes todavía condicionan el desarrollo de la investigación en este campo, pero sin duda constituirá una parte importante del futuro desarrollo de las aplicaciones de la psicología. Otra de las aplicaciones que ha resultado del uso de estas tecnologías para el tratamiento de los problemas del comportamiento humano es la que conocemos como biofeedback (Carrobles y Godoy, 1987; Schwartz y Andrasik, 2003). Uno de sus antecedentes fue el intento de modificación de las respuestas autonómicas mediante condicionamiento operante, que hubo de enfrentarse al hecho de que mientras que en la ejecución de una respuesta motora generalmente se dispone de información de su inicio y término, en cambio, por ejemplo, en las reacciones/respuestas del sistema neurovegativo generalmente se carece de retroalimentación (feedback) cuando se realiza una actividad visceral o ésta presenta una intensidad tan baja que no permite una percepción clara y diferenciada. Ello planteó la conveniencia de crear una modalidad de intervención que permitiese producir feedback indirecto y con ello favorecer el control de algunas respuestas glandulares y de la musculatura lisa. Nacía así el biofeedback, entendido como un conjunto de procedimientos cuyo objetivo es permitir que se pueda proporcionar al paciente/cliente información de forma inmediata, puntual, constante y precisa, sobre la respuesta fisiológica que sea de nuestro interés, para que aprenda a cambiar los valores de las dimensiones de tal reacción de forma voluntaria. Hoy es posible intervenir en una amplia gama de problemas psicofisiológicos gracias a los diversos tipos de biofeedback de los que disponemos (electromiográfico, electroencefalográfico, de temperatura periférica, de la respuesta psicogalvánica, de la presión sanguínea, de la tasa car- diaca, de la erección del pene, de los músculos del cérvix, del esfínter anal o del PH estomacal). Desde el punto de vista teórico, ninguno de los modelos teóricos propuestos aclara por sí solo qué mecanismos regulan el control de la actividad biológica mediante biofeedback. Respecto del procedimiento, hay que indicar que no contamos todavía con un tratamiento estándar del biofeedback, es decir, existe una gran diversidad respecto a las modalidades de aplicación de estas técnicas. No obstante, en Olivares, Méndez y Bermejo (2008) el lector puede hallar un intento de procedimiento general que a continuación presentamos resumido: 1. Sesiones iniciales. —Evaluar y construir la línea de base. Se estudian el historial médico y psicológico, las quejas y los recursos. Está indicado el uso de cuestionarios (por ejemplo, Cuestionario de percepción autonómica de Mandler, Mandler y Ulliver, 1958) y de autorregistros que permiten identificar y anotar los antecedentes, la respuesta fisiológica, los consecuentes y otras reacciones asociadas con la aparición del problema. Los registros psicofisiológicos han de realizarse en estado de reposo y en situaciones en que aparezcan estímulos nuevos capaces de elicitar una respuesta de orientación (por ejemplo, un estímulo auditivo de 1.000 Hz, 80 db de intensidad y de un segundo de duración que se repite a intervalos variables entre 45 y 75 segundos), y empleando estresores que puedan desencadenar respuestas de defensa (por ejemplo, inmersión de la mano en agua fría). Estos registros se construyen con los mismos instrumentos que emplearemos para el biofeedback. —Informar/explicar y concretar metas. Corresponde a la fase psicoeducativa y se actúa tal como hemos descrito en otros procedimientos: describiendo el problema/trastorno que presenta el cliente/paciente, informándole sobre la posibilidad de controlarlo © Ediciones Pirámide El autocontrol y la imaginación, el entrenamiento de paraprofesionales y las estrategias mediante entrenamiento en biofeedback (en ocasiones combinándolo con entrenamiento en relajación, terapia cognitiva u otros métodos), instruyéndole de forma clara y concreta sobre la respuesta fisiológica que se quiere modificar, explicándole el funcionamiento de los instrumentos que se van a utilizar y realizando una demostración práctica y, por último, concretando con él/ella los objetivos del entrenamiento/ tratamiento. —Entrenar en discriminar de la respuesta fisiológica alterada, siempre que resulte posible. 2.Entrenamiento mediante biofeedback. Se centra primero en la percepción de la reacción que se pretende modificar y, en segundo lugar, en el control voluntario de tal reacción. La primera parte persigue que el cliente/paciente establezca asociaciones entre la actividad fisiológica y los estímulos externos. En la segunda se emplea el moldeamiento de la respuesta, presentando frecuencia/intensidad/duración de la respuesta de manera creciente y progresiva hasta que la reacción fisiológica alcanza sus valores normales. 3. Tareas para casa. Cuando resulta posible, el cliente/paciente practica en su hogar los ensayos realizados en las sesiones de entrenamiento en el contexto clínico, al menos en dos momentos distintos del día, como, por ejemplo, al levantarse y al acostarse, con una duración de 15 minutos en cada ocasión. Debe advertírsele de que la práctica no debe ser percibida ni realizada de forma rutinaria o mecánica. 4.Sesiones finales. Su objetivo es generalizar los logros sin la ayuda del instrumento de biofeedback. Se consigue mediante un proceso de atenuación progresiva o desvanecimiento de la señal proporcionada mediante biofeedback, hasta que se logra el control de la respuesta dentro de los valores considerados normales. © Ediciones Pirámide 13.3. / 283 ACTIVIDADES 13.3.1. Construcción del glosario conceptual Siguiendo el ejemplo que hemos presentado en el capítulo 1, busque y anote en su glosario personal al menos el significado de los siguientes conceptos: autocontrol, imaginación, condicionamiento, condicionamiento encubierto, sensibilización encubierta, modelado encubierto, refuerzo encubierto, retroalimentación, biofeedback, realidad virtual, realidad aumentada y paraprofesional. Recuerde que puede usted añadir todos aquellos que en la lectura del capítulo o en otras relativas a esta materia le hayan resultado desconocidos. 13.3.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema —Delimite operativamente el concepto de imaginación. —Enumere las posibilidades que presenta el empleo de la imaginación en el ámbito psicológico. —Especifique las limitaciones metodológicas que plantea el uso de la imaginación en el entrenamiento/tratamiento psicológico. —Analice las implicaciones que se derivan de las limitaciones señaladas en el ítem anterior para el ejercicio de nuestra profesión. —Construya una tabla para comparar las ventajas e inconvenientes del uso de la imaginación en el contexto del entrenamiento/tratamiento psicológico. —Identifique los principales problemas con los que se puede encontrar si utiliza la imaginación como recurso y sus potenciales soluciones. —Defina operativamente el autocontrol. —Describa el proceso de aprendizaje de los mecanismos de autocontrol. 284 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos —Analice el papel de las expectativas de resultado y de autoeficacia en el desarrollo del aprendizane del autocontrol. —Analice y describa razonadamente el papel del autocontrol en el mantenimiento de los efectos del entrenamiento/tratamiento psicológico. —Razone cuál es el alcance y cuáles son las limitaciones que presenta el autocontrol en el gobierno del comportamiento humano, desde su punto de vista. —Busque y argumente razonadamente las posibles semejanzas y diferencias entre los conceptos de retroalimentación y biofeed­ back. —Reflexione, identifique y construya un cuadro en el que aparezcan todas las ventajas y limitaciones que detecta en la aplicación on line de los tratamientos psicológicos. —Detalle razonadamente los problemas que entiende usted que pueden presentarse en la administración on line de un tratamiento psicológico. —Realice una revisión de los tratamientos psicológicos que en la actualidad incluyen el empleo de la imaginación como un recurso terapéutico. La revisión puede hacerla tanto en los manuales de intervención psicológica como en las revistas de la hemeroteca de su facultad o en las bases de datos electrónicas. —Adscriba los tratamientos hallados en la revisión del punto anterior a sus modelos teóricos de referencia y comente lo que le sugiere el agrupamiento que ha realizado. —Defina operativamente el concepto de paraprofesional. —Enumere las ventajas y las limitaciones del empleo de paraprofesionales. —Construya un inventario de las tareas que pueden encomendarse a los paraprofesionales en el marco de una intervención psicológica. —Realice una nueva revisión para hallar artículos de tratamiento psicológico en los que se ha hecho uso de paraprofesionales. ¿En qué tipo de población se emplean más? ¿En qué clase o clases de problemas/ trastornos participan más? Intente dar una explicación razonada de sus hallazgos. —Averígüe el uso que se realiza de los recursos eléctricos y electrónicos en la investigación psicológica que se publica sobre entrenamiento/tratamiento. Tome como referencia las publicaciones del último año de cuatro revistas (dos españolas y dos iberoamericanas) que hayan figurado en el año previo entre las de mayor impacto en las clasificaciones recogidas en los repertorios internacionales o nacionales (SCOPUS, ISI Web, IN-RECS, LATINDEX, Google Académico, Publsych, etc.). ¿Qué puede concluir? —Enumere los beneficios y las limitaciones del empleo del biofeedback en el tratamiento psicológico. Una vez que lo haya hecho, revise en las revistas de la hemeroteca de su facultad todas las del último año que incluyan investigación sobre tratamiento psicológico en grupo o en formato de N = 1. ¿En cuántas investigaciones se ha incluido este recurso? ¿En cuántas entiende usted que habría podido ser utilizado? En este último caso, razone su respuesta, por favor, argumentando las razones por las que no se ha utilizado o por las que se debería haber utilizado. —Haga un inventario de las posibilidades que puede tener el uso de estrategias derivadas del campo de la física y la informática para el tratamiento psicológico —Compare los beneficios e inconvenientes del empleo de recursos químicos frente a los derivados de la física y la informática. —Valore el alcance y las limitaciones de cada uno de los recursos abordados en este capítulo en función de la problemática que presente la alteración del comportamiento y las circunstancias de paciente/ cliente. © Ediciones Pirámide El autocontrol y la imaginación, el entrenamiento de paraprofesionales y las estrategias 13.3.3. Ejemplos de la vida cotidiana Reflexione sobre la siguiente situación: el médico de familia advierte en la historia de uno de sus pacientes que ha sufrido ya tres caídas que le han causado otras tantas rupturas del fémur de su pierna derecha. El médico se pregunta si podría proporcionar algún tipo de ayuda o entrenamiento para que su paciente no perdiera con tanta facilidad el equilibrio y no desplazase su masa corporal siempre hacia el lado derecho. ¿Podría usted como psicólogo ayudarle? ¿Por qué? ¿Cómo lo haría? En el contexto familiar una persona observa que el hijo de un tercero es casi una réplica de éste porque «le ríe todas las gracias» y las respuestas del hijo se parecen o son una copia de las que él da. Desafortunadamente, el padre no es un buen modelo de comportamiento y el hijo también está empezando a no serlo, porque cada vez se comporta más como su progenitor. Otro familiar que también advierte lo mismo le comenta la necesidad de llevar al niño a un profesional de la psicología para evitar que termine siendo una copia del padre en sus respuestas inadecuadas. ¿Qué piensa que haría el psicólogo: tratar al hijo, tratar al padre, tratarlos a ambos? Razone su respuesta. ¿Tendría cabida en un caso como éste el empleo de paraprofesionales? Explique su respuesta, por favor. Una persona contacta on line con un profesional de la psicología porque tras un accidente de tráfico observa que cada día se incrementa más y más su miedo a conducir, hasta el punto de que ya no conduce si no va acompañada por otro adulto que le inspire confianza —según sus propias palabras—. ¿Podría el psicólogo realizar una intervención on line o tendría esta persona que desplazarse hasta su consulta? Razone su respuesta. Si sus razones le llevan a sostener que el psicólogo puede intervenir a distancia, ¿con qué limitaciones debería contar a lo largo del desarrollo de su intervención? ¿Qué podría hacer para paliar esas limitaciones? © Ediciones Pirámide / 285 13.3.4. Reconstrucción de una intervención psicológica de caso único Por favor, lea atentamente la descripción que le presentamos a continuación. Después, siguiendo el esquema y las instrucciones del anexo I, intente contestar para este caso las preguntas que allí se le formulan. Como le ocurrirá que algunas de las preguntas no se podrán responder con la información que aquí le incluimos, reconstruya el caso, es decir, utilice su imaginación para completar la información que se le proporciona incorporando la que necesite para poder responderlas. «Santiago es un chico de 20 años que cada vez que sale de casa y se tiene que exponer a orinar en lugares públicos en los que hay gente lo pasa muy mal. Ha ido tomando medidas por su cuenta para intentar paliar el sufrimiento que esta situación le produce. Así, procura no tomar líquidos tres o cuatro horas antes de salir y no beber nada mientras está fuera de casa. Pero eso también le genera problemas, porque sus amigos no lo entienden y siempre están incitándole para que beba cuando salen. El malestar que todo ello le ha producido le ha llevado, desde hace ya ocho meses, a prácticamente no salir de casa salvo para hacer cuatro recados, porque el problema también se le plantea cuando estando en la facultad en la que estudia se le presentan las ganas de orinar y ha de hacer uso de los servicios públicos; el mero hecho de pensar que puede haber alguien orinando y que todos los habitáculos para defecar están cerrados le genera un intenso sufrimiento. Ha limitado tanto sus salidas que su ya reducido número de amigos ha disminuido todavía más; sólo lo visitan de vez en cuando dos. Los padres están desesperados y no saben ya cómo actuar para hacer frente a la situación. Por este motivo recurren a un psicólogo para que les ayude a resolver el problema que observan en su hijo.» 286 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN Lea atentamente cada una de las afirmaciones que le proponemos para que se evalúe en relación con algunos de los contenidos de este capítulo. Una vez leída cada una, razone pormenorizadamente por qué piensa que es verdadera o falsa («V» o «F» en las soluciones); si dispone de tiempo, hágalo por escrito. Sólo después de tener muy claro por qué su elección es la correcta (y no la alternativa), anótela a la derecha del último renglón de cada propuesta. Luego contraste su respuesta con la de las soluciones para este capítulo. 1. El modelado y la transmisión de información utilizan los mismos mecanismos para producir su efecto. 2. La transmisión de información es una condición suficiente para producir cambios en el comportamiento humano. 3. El empleo de paraprofesionales está justificado porque para modificar la relación entre una respuesta y las variables que la desencadenan y/o la mantienen la mejor opción es intervenir cuando éstas se presentan. 4. El autocontrol del cliente/paciente es el fin que persigue el tratamiento psicológico. 5. Las respuestas controladas y las respuestas controladoras son el resultado de nuestro aprendizaje. 6. Las nuevas tecnologías no podrán sustituir en ningún caso a la relación terapéutica directa. 7. Uno de los principales problemas que plantea el uso de la realidad virtual en la intervención psicológica es su elevado coste económico en la actualidad. 8. En la actualidad se cuenta con muchos programas on line que han probado su eficacia y eficiencia en situaciones controladas. 9. El procedimiento que se utiliza para aplicar los recursos electrónicos sigue las mismas fases que la intervención psicológica presencial. 10. El biofeedback es una modalidad de intervención psicológica que en la actualidad utilizan más otros profesionales que los propios psicólogos. LECTURAS RECOMENDADAS Davis, M., McKay, E. y Eshelman, M. (1985). Técnicas de autocontrol emocional. Barcelona: Martínez Roca. Es un libro eminentemente práctico que recoge instrumentos de evaluación y registro de respuestas alteradas, modo en el que se han facilitar las instrucciones en cada caso al cliente/paciente, técnicas que han mostrado su eficacia para afrontar con elevada probabilidad de éxito problemas de autocontrol relativos al estrés, la ansiedad, la depresión, las obsesiones, etc. Libro básicamente práctico con test, instrucciones y medidas preventivas. Carrobles, J. A. y Godoy, J. (1987). Biofeedback. Principios y aplicaciones. Barcelona: Martínez Roca. Como recuerdan los autores, «el biofeedback consiste en ofrecer información sobre el estado de un proceso biológico, de tal forma que cualquier técnica que proporcione información a una perso- na sobre su actividad fisiológica, y a través de ella le permita controlar voluntariamente esa actividad, podría considerarse un proceso de biofeedback». Se trata no sólo del primer manual en español sino también del más completo que se ha publicado hasta ahora en nuestra lengua y redactado por investigadores españoles. En él puede hallar el lector tanto los principios en los que se fundamenta esta modalidad de intervención como una descripción pormenorizada de sus aplicaciones. Olivares, J., Rosa-Alcázar, A. I. y Olivares-Olivares, P. J. (2006). Ser padres, actuar como padres. Un reto que requiere formación y tiempo. Madrid: Pirámide. Los padres constituyen el modelo de paraprofesional por excelencia en el marco de la familia, entre otras razones porque, además de ser los que generalmente están presentes cuando se presentan los problemas, también poseen un extraordinario potencial para generar cambios en sus hijos, lo © Ediciones Pirámide El autocontrol y la imaginación, el entrenamiento de paraprofesionales y las estrategias que ha impulsado el diseño y aplicación de programas de entrenamiento destinados a proporcionarles conocimientos teóricos, estrategias, habilidades y destrezas que les permitan actuar como agentes o coagentes en dichos cambios. En este trabajo se presentan los conocimientos teóricos y las herramientas necesarias para poner en marcha su entrenamiento siguiendo una planificación cuidadosa, tanto de las variables que intervienen en el proceso de enseñanza-aprendizaje como de los contenidos y actividades a desarrollar en función de los objetivos que se pretende conseguir. Este libro es una guía para el diseño, aplicación y evaluación del entrenamiento para los padres, tanto / 287 en el contexto individual como en las escuelas de padres. Yucha, C. y Gilbert, C. (2004). Evidence-Based Practice in Biofeedback and Neurofeedback. Colorado Springs, CO: Association For Applied Psychophysiology and Biofeedback. En este trabajo de 48 páginas los autores recogen la evidencia empírica y experimental disponible respecto de las aplicaciones del biofeedback y el neurofeedback, con el fin de orientar la prestación de estos servicios en el ámbito de las intervenciones en salud. Se presenta la evidencia disponible sobre la eficacia en 37 tipos de trastornos tratados con la biorretroalimentación. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bandura, A. (1983). Principios de modificación de conducta. Salamanca: Sígueme (trabajo original publicado en 1969). Baños, R. M., Guillén, V., García-Palacios, A., Quero, S. y Botella, C. (2012). Las nuevas tecnologías en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Infocop. Recuperado de http://www.infocop.es/view_article. asp?id=3945&cat=38. Carrobles, J. A. y Godoy, J. (1987). Biofeedback. Principios y aplicaciones. Barcelona: Martínez Roca. Cautela, J. R. (1966). Treatment of compulsive behavior by cover sensitization. Psychological Record, 16, 33-41. Cautela, J. R. (1976). Covert Response cost. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice. Davis, M., McKay, E. y Eshelman, M. (1985). Técnicas de autocontrol emocional. Barcelona: Martínez Roca. García-García, E. S., Rosa-Alcázar, A. I. y OlivaresOlivares, P. J. (2011). Terapia de exposición mediante realidad virtual e internet en el trastorno de ansiedad social: una revisión cualitativa. Terapia Psicológica, 29 (2), 233-243. Homme, L. (1965). Perspectives in Psychology XXIV: control of coverants, the operants of de mind. Psy­ chology Research, 15, 501-511. Infocop (2008). Programa de deshabituación al tabaco a través del móvil. Entrevista a Fernando Calvo Francés. Recuperado de http://www.infocop.es/ view_article.asp?id=1939. Morewedge, C. K., Eun, Y. y Vosgerau, J. (2010). Thought for Food: Imagined Consumption Redu© Ediciones Pirámide ces Actual Consumption. Science, 330, 1530-1533. Recuperado de http://www.sciencemag.org/content/330/6010/1530.full. Mowrer, O. H. y Mowrer, W. M. (1938). Enuresis: a method for its study and treatment. American Journal of Orthopsychiatry, 8, 436-459. Muela, J. A. y Godoy, J. F. (2001). Programas actuales de intervención familiar en esquizofrenia. Psicothema, 13, 1-6. Muela, J. A. y Godoy, J. F. (2002). Family intervention programme in schizophrenia: Two-year follow-up of the andalusia study. Psychology in Spain, 6, 56-60. Olivares, J., Méndez, F. X. y Barranco, M. (2008). Técnicas de autocontrol. En J. Olivares y F. X. Méndez (eds.), Técnicas de modificación de conducta, 8.ª ed. (pp. 371-408). Madrid: Biblioteca Nueva. Olivares, J., Rosa-Alcázar, A. I. y Olivares-Olivares, P. J. (2006). Ser padres, actuar como padres. Un reto que requiere formación y tiempo. Madrid: Pirámide. Olivares-Olivares, P. J., Rosa-Alcázar, A. I., Olivares, J. y Macià, D. (2012). Las escuelas de entrenamiento de padres en el ámbito de la Psicología Clínica y de la Salud. En L. M. Llavona y F. X. Méndez (coords.), Manual del psicólogo de familia. Un nuevo perfil profesional (pp. 441-454). Madrid: Pirá­mide. Quintana, M. y Rincón, M. E. (2011). Eficacia del entrenamiento mindfulness para pacientes con fibromialgia. Clínica y Salud, 22 (1), 51-67. Schultz, J. H. (1932). Das Autogene Training. Thieme, Leipzig (trad. cast.: en 1969 por Editorial Científico-Médica, Barcelona). 288 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos Schwartz, M. S. y Andrasik, F. (eds.) (2003). Biofeedback: a practitioner’s guide, 3.ª ed. Nueva York: Guilford Press. Upper, D. y Cautela, J. R. (1983). Condicionamiento encubierto. Bilbao: Desclée de Brouwer (trabajo original publicado en 1977). Vallejo, M. A. (2003). Infocop, 86. Recuperado el 15 febrero 2010 de http://www.cop.es/infocop/vernumeroCOP.asp?id=1116. Vallejo, M. A. y Jordán, C. M. (2007). Psicoterapia a través de internet. Recursos tecnológicos en la prác- tica de la psicoterapia. Boletín de Psicología, 91, 27-42. Recuperado de http://www.uv.es/seoane/boletin/previos/N91-2.pdf. Wolpe, J. (1978). Psicoterapia por inhibición recíproca, 2.ª ed. Bilbao: Desclée de Brouwer (trabajo original publicado en 1958). Yucha, C. y Gilbert, C. (2004). Evidence-Based Practice in Biofeedback and Neurofeedback. Colorado Springs, CO: Association For Applied Psychophysiology and Biofeedback. © Ediciones Pirámide BLOQUE IV ¿Tercera generación de tratamientos psicológicos? Parte SÉPTIMa ¿La intensificación del subjetivismo? Nuevas propuestas de tratamiento psicológico 14 OBJETIVOS Objetivo general — Conocer las propuestas que intentan acreditarse como nuevas modalidades de tratamiento psicológico. Objetivos específicos — Analizar las semejanzas y diferencias entre los efectos de la meditación mind­ fulness y los de las técnicas de respiración y relajación, incluido el entrenamiento autógeno. — Valorar la necesidad de la inclusión del componente «aceptación» en los tratamientos psicológicos para cualquier tipo de alteración psicológica. — Estudiar la correspondencia entre las bases teóricas de los tratamientos de primera y segunda generación y las que fundamentan las nuevas propuestas. — Analizar la contribución de los componentes innovadores incluidos en las nuevas propuestas de tratamiento psicológico a partir de los resultados de los estudios experimentales y de los metaanálisis ad hoc. — Clasificar las nuevas propuestas de tratamiento psicológico a la luz de los criterios de la task force. — Valorar el alcance de los efectos de la aplicación de las nuevas propuestas de tratamiento psicológico en el orden preventivo, de la psicología de la salud y el psicopatológico. © Ediciones Pirámide 14.1. INTRODUCCIÓN El estudio científico del comportamiento ha permitido el desarrollo de la psicología experimental y de la intervención psicológica aplicada a problemas de relevancia social e individual. De hecho, el reconocimiento de la importancia de los efectos de los tratamientos psicológicos se debe tanto a la evidencia empírica y experimental acumulada sobre su eficacia como al conocimiento que hoy tenemos sobre por qué funcionan y cómo podemos controlar sus efectos. En sus inicios, el responsable teórico de estos logros fue el conocido como modelo conductual. La relevancia de disponer de un marco teórico de referencia, coherente y bien fundamentado es tal que puede afirmarse que «no hay nada más práctico que una buena teoría» o, en su defecto, un buen modelo teórico; sin un marco teórico, no es posible entender, por ejemplo, por qué un tratamiento es o no eficaz, qué podemos hacer para que lo sea o por qué un tratamiento es más eficiente que otro, pese a que los dos hayan probado ser eficaces. Con la formulación del modelo conductual se produce la que se ha llamado «primera generación» de los tratamientos psicológicos que dieron nombre a lo que ahora conocemos como «tratamiento conductual» e inicio de la modificación de conducta, en sentido genérico, y de la terapia de conducta cuando se aplicaba a problemas y trastornos de orden psicopatológico. En este marco, los enfoques teóricos de referencia eran el instru© Ediciones Pirámide mental (operante) y el neoconductista. Esta fase se caracterizó por el estudio experimental y empírico del cambio directo de la conducta, a través tanto del cambio de las respuestas como del de los estímulos que las determinan. A esta primera fase le siguió un nuevo hito: el desarrollo de las técnicas cognitivas y su integración junto a los desarrollos conductuales en el marco teórico que desde entonces pasó a conocerse como cognitivoconductual o conductual-cognitivo, como algunos autores prefieren llamarlo por respeto al curso histórico. El desarrollo de los tratamientos cognitivos en el marco de la psicología científica constituye el inicio de los tratamientos psicológicos de «segunda generación». En la actualidad parece que puede estar produciéndose un tercer impulso que, de terminar confirmándose como tal, daría lugar a la «tercera generación» de tratamientos (véase Pérez-Álvarez, 1996 y 2006). Este movimiento plantea un reto que adopta y asume como propia una elevada carga subjetiva, que sin duda es la antítesis del punto de partida del modelo conductual, centrado en el estudio científico de las estrategias de cambio directo del comportamiento humano. Parece que con esta asunción los investigadores implicados pretenden abordar la parte del comportamiento que hasta ahora la psicología científica había relegado porque el método no permitía su control (¿lo permite ahora?). De manera coherente con sus puntos de partida, este movimiento pone el énfasis en el cambio 296 / Intervención psicológica: estrategias, técnicas y tratamientos indirecto del comportamiento, con lo que ello implica tanto desde el punto de vista teórico como respecto del control de los cambios. Hayes (2004) delimita este movimiento como sigue: «Se muestra particularmente sensible al contexto y a las funciones del evento psicológico, y no tanto a su forma; de este modo tiende a enfatizar el papel de las estrategias de cambio contextuales y experienciales, más directas y didácticas. Estos tratamientos procuran alentar el desarrollo de repertorios más amplios, flexibles y efectivos en vez de apostar por un enfoque en el que se trata de eliminar problemas definidos de forma estrecha, así como enfatizar la relevancia que poseen las cuestiones que surgen [durante el tratamiento] tanto para los clínicos como para los mismos clientes. La tercera ola reformula y sintetiza las terapias cognitivas y conductuales de las generaciones previas y, con la esperanza de aumentar su comprensión y mejorar sus resultados, las dirige hacia preguntas, temas y dominios ya valorados previamente por otras tradiciones terapéuticas» (pp. 5-6). En consecuencia, el objetivo de este movimiento es constituirse en una alternativa a la concepción de la intervención psicológica propia del modelo cognitivo-conductual. Lo que se quiere enfatizar con la expresión «tercera generación» o «tercera ola» es el comportamiento en el contexto específico en el que se produce, sin olvidar que para este movimiento lo relevante es su finalidad, porque mientras que el contexto puede ser ocasional, el fin al que representa —y al que debe su sentido— es el que cuenta para ellos con una mayor probabilidad de permanecer constante. Desde esta perspectiva lo prioritario es centrarse en el valor adaptativo del comportamiento, en su variabilidad en función del contexto; la importancia del comportamiento en sí prioriza el contexto real y actual (el aquí y el ahora), así como el comportamiento concreto frente al imaginario o simbólico (el cognitivo). Es decir, se pone en cuestión el cambio intrapsíquico (cogni- tivo) y se centra todo el esfuerzo en el cambio del contexto, no del individuo. Por ello: 1.Lo importante es el contexto en el que se presenta la respuesta y la función que ésta desempeña, no su forma. 2.Los tratamientos enfatizan las estrategias de cambio contextual frente a las centradas en el cambio directo de la respuesta; se busca así la construcción de repertorios de respuestas amplios, efectivos y flexibles, limitando todo lo que se pueda el uso de las estrategias orientadas a reducción/eliminación de los eventos privados. Se propone el cambio de función del comportamiento por medio de la alteración del contexto en el que las respuestas resultan problemáticas. En el caso específico de las respuestas cognitivas, éstas son consideradas «síntomas cognitivos» cuya relevancia vendrá dada por su función, no por sí mismas, no por su frecuencia, duración e intensidad. La intervención psicológica se entiende como un modo de ayudar al paciente a comprender lo que debe hacer: aceptar el padecimiento y contextualizarlo adecuadamente. El objetivo es lograr «que la persona actúe con la responsabilidad de la elección personal y la aceptación de los eventos privados que conlleve ese proceder» (Luciano y Valdivia, 2006, p. 80). En palabras de Barraca (2006): «lo importante sería lograr que el paciente aprecie que su lucha por hacer desaparecer completamente el malestar, la ansiedad, las obsesiones, la tristeza, etc., es infructuosa, al menos a la larga, y que tal actitud puede ocasionarle más y más problemas [...] propugna la comprensión, la legitimación e incluso el aprendizaje de y desde los problemas psicológicos» (p. 153). En consecuencia, como recuerda Vallejo (2006), una de las cuestiones que estas propuestas de tratamiento plantean es la utilidad del esfuerzo que se realiza cuando se lucha contra el malestar que se sufre porque, desde esta perspectiva, el estrés, la ansiedad, el miedo, etc., han de contemplarse en relación con su valor adaptativo; tanto el pla© Ediciones Pirámide Nuevas propuestas de tratamiento psicológico cer como el dolor se presentan como experiencias genuinamente humanas que experimentaremos hasta nuestro final, como señales que se precisan para retomar/acomodar nuestro comportamiento según/a nuestros objetivos y valores. Algunos investigadores sostienen que los desarrollos aplicados que pueden incluirse actualmente bajo la denominación de «tratamientos de tercera generación» son la terapia de la aceptación y el compromiso (ACT; Hayes, Strosahl y Wilson, 1999), la terapia cognitiva para el tratamiento de la depresión basada en el mindfulness (TCTD; Segal, Williams y Teasdale, 2002) y la terapia de conducta dialéctica (TCD; Linehan, 1993a). Otros como Ferro, Valero y López-Bermúdez (2009) proponen un marco más amplio en el que además se incluyen: la psicoterapia analítica funcional (FAP; Kohlenberg y Tsai, 1991), la activación conductual (AC; Martell, Addis y Jacobson, 2001) y la terapia integral conductual de pareja (TICP; Jacobson y Christensen, 1996). Estas diferencias en las propuestas de agrupación pueden ser debidas a que, como recuerda Barraca (2006), aunque «en determinados momentos se observan claros parentescos, también es cierto que en la teoría, pero más aún en la práctica clínica, se vuelven difíciles de conjugar» (p. 155), pese a que casi todas las propuestas coincidan en el uso de la «aceptación», enfaticen los valores vitales y se centren en la evitación de la literalidad del lenguaje o en el empleo del refuerzo natural en el contexto del entorno clínico. Dentro de este estado de cosas, también podemos separarlas en dos grupos: las propuestas específicas (terapia cognitiva para el tratamiento de la depresión basado en el mindfulness y la activación conductual) y las de carácter general (el resto). Por último, ¿podemos hablar de nuevos tratamientos en el contexto de las propuestas denominadas de «tercera generación» o más bien se trata de intentos de renovación de las ya existentes? Como indica Capafons (2006): «En un tiempo en el que aparecen reiteradamente personas que defienden haber creado una terapia o técnica nueva, es interesante analizar lo que de novedoso tiene, y, más aún, el supuesto plus de utilidad y eficacia © Ediciones Pirámide / 297 que puede aportar a lo que ya hay» (p. 69). Es más, el lector deberá escudriñar si, como indican Vila y Fernández-Santaella (2004), el nexo de unión de la mayoría de estas propuestas englobadas en la expresión «tercera generación» va más allá de la fe ciega que profesan respecto de su eficacia quienes están adscritos a ellas, es decir, no deberá perder de vista que en la actualidad, salvo algunas excepciones como la terapia de conducta dialéctica, «... en los libros y manuales donde se exponen las maravillas de las nuevas terapias, descalificando a las viejas, no abundan los datos que avalen las aseveraciones que hacen» (Vila y Fernández-Santaella, 2004, p. 15). 14.2. DESCRIPCIÓN DE LAS TÉCNICAS/ TRATAMIENTOS. PROCEDIMIENTO La aceptación, como ya hemos indicado, es uno de los elementos comunes a casi todas las nuevas propuestas. Su aprendizaje se pretende lograr aplicando la estrategia de meditación denominada mindfulness (Kabat-Zinn, 1990). Por ello en este apartado describiremos brevemente su proceso de aplicación. Hay que recordar que el mindfulness también se utiliza como tratamiento para prevenir el estrés y tratar sus efectos perversos (distrés). 14.2.1. La meditación mindfulness El fin de esta estrategia es proporcionar al cliente/paciente experiencias de «atención y conciencia plena» utilizando como procedimiento la meditación Vispassana. Estas experiencias han de permitir aprender a observarse sin valorar lo que acontece, a aceptar la experiencia que se vivencia tal y como se presenta aquí y ahora, sin juzgarla, adoptando una posición de ingenuidad en la que estén ausentes la crítica, la valencia y los prejuicios. Se trata de aprender a aplicar un procedimiento flexible como la meditación para relacionarse con las propias sensaciones, emociones y pensa- 298 / Intervención psicológica: estrategias, técnicas y tratamientos mientos. En consecuencia, no se persigue que aprendamos a dejar de pensar, o que logremos no tener eventos privados desagradables, sino que aprendamos a diferenciarnos de nuestros pensamientos, de nuestras sensaciones y emociones a través del entrenamiento, para no dejarnos arrastrar por ellos de manera automática. Los objetivos incluyen: 1.Promover la ocurrencia de sensaciones, emociones y pensamientos para que se presenten y desarrollen de forma natural. 2.Lograr que la persona permita que sus reacciones automáticas, por ejemplo las controladas por nuestro sistema nervioso autónomo, se regulen por sí mismas, sin intervenir sobre ellas directamente. Kabat-Zinn (1990) conceptualiza la meditación mindfulness como la habilidad para centrar la atención voluntariamente en un evento u objeto en el momento presente y sin juzgarlo. A partir de esta estrategia este autor ha desarrollado el programa psicoeducativo conocido como Mind­ fulness Stress Reduction Program (MBSR; KabatZinn, 1990). El programa tiene ocho semanas de duración, formato grupal y tareas para casa. Ha tenido un notable éxito social y ha generado un elevado interés en numerosos investigadores que han diseñado otras tantas aplicaciones e investigaciones sobre su eficacia en el campo de la psicología clínica y de la salud (véanse, por ejemplo, Didonna, 2011; Delgado, Bravo, Hidalgo, Vila y Reyes del Paso, 2012; Quintana y Rincón, 2011). Entre las estrategias más utilizadas para trabajar en el logro de los objetivos de la meditación mindfulness están: a)La exploración del propio cuerpo («escaneo corporal» o body scan; Kabat-Zinn, 2002), que consiste en experimentar las sensaciones corporales que surgen cuando se repasa el propio cuerpo. b)El proceso de respiración, en el cual hay que centrarse y experimentarlo a través de cada una de las sensaciones que aparezcan. c)La meditación en la posición de sentado. d)El Hatha yoga. Éstas se concretan en ejercicios específicos como, por ejemplo, a través del proceso de meditación: escuchar determinado estímulo auditivo, observar las sensaciones que se experimentan al caminar, percibir las sensaciones que se producen al teclear mientras se escribe en la pantalla del ordenador un texto específico, sentir ira, experimentar rabia, miedo, aburrimiento, incertidumbre, etc. El análisis del procedimiento muestra estrategias que incluyen meditación (componente cognitivo), relajación (componentes motor y psicofisiológico) y ejercicios centrados en sensaciones corporales (componente cognitivo más psicofisiológico). Elementos que, como indica Vallejo (2006), recuerdan mucho a la relajación muscular progresiva, al entrenamiento autógeno (autohipnosis) y a la propia hipnosis. Un ejemplo concreto de aplicación lo hallamos en la guía que presentamos en la tabla 14.1 modificada de Delgado et al. (2012). Si el lector lo desea, puede practicar mindfulness on line gratuitamente entrando en http:// www.mindfulnets.com. En la actualidad se cuenta con un elevado número de inventarios, escalas y cuestionarios para valorar los efectos de esta estrategia. Nosotros vamos a presentar al lector la Mindful Attention Awareness Scale (MAAS; Brown y Ryan, 2003) porque está validada con población adolescente y adulta y está disponible gratuitamente en http://www.kirkwarrenbrown.vcu.edu/wp-cont e n t / s c a l e s / M A A S % 2 0 t r a i t % 2 0 re s e a rc h ready%20+%20intro.pdf. Es una medida de autoinforme integrada por 15 ítems que evalúan la atención/conciencia, con formato de respuesta según una escala tipo Likert de 6 puntos. Su objetivo es la evaluación de la capacidad de la persona para atender y ser consciente en las experiencias cotidianas del día a día, con independencia de que cuenten o no con experiencia previa en meditación y que tengan o no problemas clínicamente significativos. © Ediciones Pirámide Nuevas propuestas de tratamiento psicológico / 299 TABLA 14.1 Guía de meditación en conciencia plena (mindfulness) 1. Dirija la atención a la posición del cuerpo, aposentándose sobre los isquiones, con la columna erguida pero a la vez distendida y evitando la rigidez. Para facilitar la adquisición de la postura correcta perciba las sensaciones propioceptivas conduciendo amablemente al cuerpo hasta encontrar su propio equilibrio. 2. Focalice la atención en la conciencia del estado mental y emocional de su cuerpo, con la intención de aceptar el valor afectivo de esa vivencia cualquiera que sea su valencia: positiva, negativa o neutra. 3. Mantenga la atención observando el flujo de pensamientos y sensaciones que se producen en usted, así como el encadenamiento que se pueda producir entre ellos, incluyendo las autoinstrucciones que se dé a sí mismo con la intención de recuperar la atención consciente cada vez que se note alguna divagación o distracción. Si ocurre la distracción, identifique si se trata de un recuerdo, una anticipación o fantasía, alguna preocupación u otro evento cognitivo y tome conciencia de la eventualidad del fenómeno. Para facilitar la refocalización de la atención en el instante presente, utilice la respiración como un ancla; lleve su atención a la percepción de la respiración en las fosas nasales o en el movimiento abdominal. Mantenga la respiración fluida y natural, sin intentar controlarla o manipularla (alterarla). 4. Dirija su atención a la conciencia interoceptiva de todas las partes del cuerpo, «escaneando» las sensaciones que se estén produciendo desde sus pies hasta su cabeza, todo ello con una actitud de apertura y ecuanimidad («estabilidad emocional. Igualdad y constancia de ánimo»), aceptando todas las sensaciones más allá de su valencia afectiva y notando su naturaleza transitoria. Por ejemplo, si se presentasen sensaciones de dolor en determinadas zonas, intente ser testigo de ellas, reconociéndolas en su conciencia simplemente como sensaciones físicas desagradables, a las que tratará de recibir con ecuanimidad, aceptación («recibir voluntariamente y sin oposición. Dar entrada. Admitir, tomar, dar por bueno»). 5. Si lo desea, puede calificar o «etiquetar» brevemente la experiencia en curso (sensación, pensamiento, sentimiento, etc.) que esté teniendo. Así, por ejemplo, en el caso del ejemplo anterior, se trataría de «sensación dolorosa»; en otros casos la calificación podría ser la propia acción cognitiva (por ejemplo, «pensando», «distrayéndome», «preocupándome», «recordando», «anticipando», etc.). En todo caso, el «etiquetado» debe consistir sólo en un reconocimiento director del estado presente, y ha de estar exento de cualquier otro juicio o análisis. 6. Mantenga el tiempo que quiera el curso de su meditación en los pasos previos. 7. Cuando desee acabar, procure generar sentimientos positivos de aceptación, comprensión (capacidad para entender y penetrar las cosas, para percibir el significado de algo), comprensión empática y amor («donde hay amor no hay temor. Fuerza que llena nuestra vida de sentido y plenitud») hacia usted mismo(a), hacia sus seres queridos, hacia todos los seres que le rodean. Recuerde los valores que quiera poner en práctica (propósito, aceptación, coraje, sabiduría, transformación, perspicacia, autoconfianza, comprensión, creatividad, amor, paciencia, flexibilidad, delicadeza, buen humor, ecuanimidad, concentración o discernimiento) y propóngase cultivarlos en su actitud interior, llevarlos a la acción para afrontar del mejor modo las adversidades que aparezcan en su vida. 14.2.2. Terapia de conducta dialéctica La terapia de conducta dialéctica (Dialectical Behavior Therapy; Linehan, 1993a y b) fue desarrollada para abordar el tratamiento de la categoría diagnóstica psiquiátrica que conocemos como trastorno límite de personalidad (TLP; APA, 2000). © Ediciones Pirámide La DBT es un tratamiento multicomponente que utiliza tanto el formato grupal como el individual para desarrollar el entrenamiento en el contexto clínico. La integran técnicas cognitivoconductuales y mindfulness. Las primeras incluyen desde el ensayo de conducta hasta el tratamiento completo para abordar el trastorno por 300 / Intervención psicológica: estrategias, técnicas y tratamientos estrés postraumático desarrollado por Foa y Roth­baum (1998), pasando por las instrucciones o la resolución de problemas. La incorporación del componente mindfulness (proceso de aceptación) ha contribuido a singularizarla como una de las contribuciones más sobresalientes al tratamiento del TLP. La inclusión de «dialéctica», acompañando a «terapia de conducta», se realiza para denotar que se puede interpretar el estado de las personas con TLP como el resultado de la presencia en ellas de patrones de comportamiento dicotómicos, los cuales no son capaces de integrar para producir síntesis o soluciones que les permitan avanzar. En su delimitación actual la dialéctica puede definirse como el discurso en el que se contrapone una concepción de la realidad (tesis) frente a sus problemas y contradicciones (antítesis), de lo cual se ha de generar una solución (síntesis) que debería conllevar un avance y una nueva comprensión del problema. Esta concepción es la que emplea Linehan esperando que el entrenamiento/tratamiento de las personas que cumplen los criterios para el diagnóstico de TLP les pueda ayudar a conseguir la síntesis o equilibrio entre las estrategias de aceptación y las de cambio, a través de la búsqueda de soluciones. Linehan une la premisa de la aceptación de las alteraciones emocionales, tal como se presentan (mindfulness), con la del compromiso en su cambio o modificación hasta lograr valores adaptativos, adecuados, todo ello mediante la aplicación del proceso dialéctico que actúa como catalizador. Como hemos indicado, el procedimiento incluye un componente de tratamiento grupal y otro individual. El primero proporciona el marco para el entrenamiento en habilidades y destrezas en el formato de la interacción con otros, así como para la formación de grupos de autoayuda; el segundo traduce las pautas generales a específicas para cada caso e incorpora el tratamiento individualizado a la circunstancia y evolución de cada uno de los participantes. El primero es un programa de corte eminentemente cognitivo-conductual, que se organiza en base a contenidos y que está recogido en un manual para garantizar la fidelidad en su aplicación; el segundo se fundamenta en principios terapéuticos y se organiza o estructura en torno a metas u objetivos que se hallan jerarquizados en razón de su prioridad. El objetivo general es abordar los problemas de inestabilidad emocional, la rigidez cognitiva, las alteraciones en la identidad, las dificultades en las relaciones interpersonales, las respuestas suicidas y las impulsivas, objetivo que, desde una perspectiva más específica, se concreta en i) reducir sus respuestas desadaptativas directamente vinculadas a su estado de ánimo y ii) aprender a dar valor a sus experiencias, a sus emociones, a su pensamiento y a sus respuestas. En un ámbito operativo, estos objetivos se traducen, por un lado, en incrementar las habilidades relativas a la toma de conciencia, la regulación emocional, la tolerancia del malestar y la efectividad en las relaciones interpersonales, y, por otro, en disminuir las respuestas que interfieran en el desarrollo del tratamiento, las suicidas y parasuicidas, así como las que restringen la calidad de vida al afectar de modo significativo a su actividad cotidiana. En la evaluación se utilizan las estrategias e instrumentos cognitivo-conductuales. Hay que destacar el relevante papel de los autorregistros, con formato de diario, que se van cumplimentando día a día, entre sesión y sesión de entrenamiento, de acuerdo con el orden contemplado en la jerarquía de prioridades que se formula a priori para todos los pacientes. El tratamiento/entrenamiento se estructura en una fase «pretratamiento» o psicoeducativa, otra de entrenamiento propiamente dicho y una tercera de aplicación o «tareas para casa» que incluye el contacto telefónico entre sesiones para resolver dudas. En la primera se le proporcionan información e instrucciones al paciente respecto del tratamiento, su duración, el modo en que funcionará la relación terapéutica, los objetivos y las normas con las que hay que comprometerse para intentar asegurar el buen funcionamiento del desarrollo de las sesiones. Estos compromisos afectan tanto a los pacientes como a los profesionales. © Ediciones Pirámide Nuevas propuestas de tratamiento psicológico El tratamiento se estructrura en tres períodos o fases. El primero dura un mínimo de un año; los otros dos dependen de los resultados y del acuerdo entre las partes. Durante el desarrollo del primer período del tratamiento en el contexto grupal se constituye el grupo (rango: seis-ocho pacientes), en el que trabajan dos psicólogos que actúan de coordinadores durante el desarrollo de las sesiones. La duración aproximada de las sesiones es de dos horas y media (con descanso de media hora), y su periodicidad es semanal. Los contenidos ya mencionados se desarrollan en módulos en el marco del entrenamiento en la adquisición de las habilidades y destrezas (que se explican, instruyen y practican) relativas a: 1.La adquisición de la conciencia plena y la aceptación (módulo mindfulness). 2.La tolerancia del malestar. 3.La regulación emocional. 4.La eficacia en las relaciones interpersonales. El segundo período se inicia tras la valoración y acuerdo de los profesionales y el paciente, transcurrido el primer año de tratamiento. Este nuevo período no se limita temporalmente. El objetivo es consolidar y generalizar los logros del primero, así como prevenir recaídas. Para esto último se forman grupos de autoayuda a los que los pacientes tienen la posibilidad de adscribirse. El paso de este segundo período al tercero se condiciona al control del trastorno por estrés postraumático. Como hemos indicado, Linehan incorporó a la TCD el tratamiento cognitivoconductual desarrollado por Foa y Rothbaum (1998) con este fin. El tercer período tampoco tiene una duración limitada a priori. El objetivo es que cada uno de los pacientes pueda llegar a respetarse a sí mismo. Para el logro de esta meta se inicia y desarrolla el entrenamiento para la integración en los ámbitos familiar, laboral o académico. El desarrollo del tratamiento en el formato individual no se halla recogido en un manual. La © Ediciones Pirámide / 301 estructura de las sesiones viene determinada por una jerarquía de prioridades que se conforma atendiendo a su relevancia respecto de la interferencia en la actividad de la persona con TLP: 1.Respuestas suicidas y parasuicidas. 2.Respuestas que obstaculizan el desarrollo del tratamiento. 3.Respuestas que interfieren en la calidad de vida. 4.Respuestas que mejoran las habilidades y destrezas. Esta jerarquía facilita al paciente y a los profesionales la determinación del contenido sobre el que versará el entrenamiento en cada sesión. Cada sesión se inicia con un repaso al grado de cumplimiento de «las tareas para casa» que cada paciente ha debido registrar en su diario, antes de la sesión o en su defecto en el tiempo dedicado a ésta. La revisión de tareas prioriza los logros, por muy pequeños que sean; después se abordan las dudas y los modos de resolver las tareas que no se han podido realizar o se han realizado sólo parcialmente. Asimismo, los terapeutas supervisan la participación del paciente en grupos de autoayuda, en el tratamiento grupal y, en su caso, el grado de cumplimiento de las pautas médicas. Ahora bien, si el psicólogo detectase una alteración emocional que pudiera interferir en el entrenamiento, ésta sería la prioridad. Una vez controlada, se seguiría con el plan establecido para la sesión. Como ya hemos indicado, durante el desarrollo de cada sesión se intenta combinar el procedimiento mindfulness para conseguir la aceptación del problema con los principios, estrategias y técnicas cognitivo-conductuales para su superación. Los elementos clave en este proceso son: 1.Que el paciente se implique en el tratamiento (estrategias de validación). 2.El modo en el que el profesional maneja las contingencias respecto del comportamiento del paciente. 302 / Intervención psicológica: estrategias, técnicas y tratamientos 3.La manera en que se organiza la comunicación entre ambas partes (profesionales y paciente). 4.La concreción y formulación de cada uno de los problemas que hayan de abordarse. 5.Aprender a generar/buscar alternativas de solución a éstos. 6.Aprender el modo de aplicarlas para superarlos. El uso de estrategias para conseguir la aceptación y el cambio está presente en casi todo lo que se hace durante el desarrollo de una sesión de tratamiento. Pero, además, a ello hay que añadir la aplicación de las estrategias dialécticas que obligan a los profesionales a controlar la situación de entrenamiento para que se produzca el equilibrio en la aplicación de estrategias de aceptación y de cambio, tanto con carácter general como en situaciones concretas. Como hemos indicado, las personas con TLP mantienen posiciones casi inflexibles y muy contradictorias que pueden interpretarse en términos de tesis y antítesis, además de presentar serios problemas de identidad y sus secuelas, que afectan tanto a lo que piensan como a lo que sienten y hacen. La falta de capacidad de síntesis o equilibrio sería la responsable de que no puedan formar parejas con un mínimo de estabilidad ni integrarse con regularidad en el marco laboral o educativo. Por ello, uno de los objetivos del entrenamiento es conseguir la síntesis o equilibrio entre las estrategias de aceptación y las de cambio, a través de la búsqueda de soluciones que promuevan el término medio. 14.2.3. Terapia de la aceptación y el compromiso Los promotores de la terapia de la aceptación y el compromiso (Acceptance and Commitment Therapy —ACT, en adelante—; Hayes, Strosahl y Wilson, 1999) sostienen que ésta reformula y sintetiza los hallazgos derivados del modelo conductual y cognitivo-conductual y los orienta ha- cia el planteamiento de nuevas preguntas y la exploración de dominios que hasta ahora eran propios de otras tradiciones y formas de acceder y construir el conocimiento, como la Gestalt o las terapias existenciales (Wilson y Luciano, 2002). Luciano y Valdivia (2006) añaden que: «se enmarca en una posición filosófica funcional, y se asienta en una nueva teoría del lenguaje y la cognición» (p. 79). Es decir, la ACT se presenta como un modelo de intervención psicológica sustentado en la teoría del marco relacional (Hayes, Barnes-Holmes y Roche, 2004), que constituye una aproximación analítico-funcional al lenguaje y la cognición humana. Hayes et al. (2004) indican que la ACT también se fundamenta en el contextualismo funcional introducido por Pepper (1942), según el cual los eventos psicológicos son el resultado de las interacciones entre los organismos y el contexto, que incluyen tanto la historia como situaciones particulares que habrá que tener presentes. Es decir, desde esta perspectiva, todas las respuestas de los seres vivos tienen un propósito y se presentan en circunstancias que no se pueden obviar cuando se realiza un análisis funcional, lo que une esta posición con la del modelo conductual. En relación con sus raíces operantes, Capafons y Sosa (2006) afirman que el objetivo de la ACT es quizá lo que le queda de skinneriano: «en el resto de estrategias, vías de acción y métodos concretos no es fácil ver a Skinner, a Bijou, a Ayllon o a Solomon. Es más fácil ver a Victor Frankl, a Ellis, Watzlawick o al mismo Erickson» (p. 100). Este objetivo se concreta en cambiar la función de los eventos privados de los pacientes, no su contenido. Para ello, en primer lugar, las estrategias e instrumentos de evaluación intentan poner de manifiesto las paradojas o contradicciones del comportamiento, es decir, las relaciones disfuncionales que «atraparían» a las personas en círculos que se retroalimentarían. Con este fin se recaba la información necesaria para realizar el análisis del problema. Tal información ha de permitir, como hemos dicho, identificar los modos ineficaces de autorregulación que utiliza © Ediciones Pirámide Nuevas propuestas de tratamiento psicológico el paciente. La ACT cuenta con un nutrido grupo de estrategias y cuestionarios de evaluación (véanse Luciano, 2001; Páez y Gutiérrez, 2012; Wilson y Luciano, 2002). Así, por ejemplo, para la recogida de información preliminar puede utilizarse la «radiografía del patrón de evitación experiencial», cuestionario sobre valores y repercusión del patrón de evitación experiencial, reglas que regulan la vida del cliente o el cuestionario sobre la credibilidad entre razones y acciones. Se utilizan también el formulario narrativo de valores, el cuestionario de valores, el cuestionario de aceptación y acción, el formulario de metas, acciones y barreras, así como una amplia batería de metáforas, paradojas y ejercicios experienciales. Respecto de los problemas y trastornos psicológicos, la ACT supone que el padecimiento tiene su causa en la «evitación experiencial». Este constructo se delimita como el conjunto de respuestas «intencionadas» cuyo fin es impedir/evitar cualquier relación con pensamientos, emociones, sentimientos, recuerdos..., que la persona califica de negativos. La ACT sostiene que la posición adaptativa es la aceptación aquí y ahora frente a la evitación, lo que se espera que per­ mita elegir de modo adecuado un camino o dirección personal, con sentido para quien decide tomarlo. Asimismo, esta exposición deliberadamente aceptada (frente a la evitación) facilitaría la impli­cación o compromiso con la propia actuación (acción) y el enfrentamiento con los cambios personales necesarios para seguir el camino elegido. Este constructo da lugar, asimismo, a otro denominado «trastorno de evitación experiencial» (TEE), conocido también como «evitación experiencial destructiva», que los autores sitúan en la base de la mayoría de los problemas y trastornos del comportamiento (Luciano y Hayes, 2001). Se cumplirían los criterios para el diagnóstico de TEE cuando una persona evita el contacto con sus eventos privados (pensamientos, recuerdos, sensaciones, emociones...) e intencionadamente actúa para modificar la forma o frecuencia de tales experiencias y las condiciones que las © Ediciones Pirámide / 303 producen (Hayes, Wilson, Gifford, Follette y Strosahl, 1996). Además, el TEE incluye respuestas de escape/evitación que logran reducir o posponer temporalmente las consecuencias no deseadas, convirtiéndose así en efectivo a corto plazo. Caso de consolidarse y generalizarse, llegaría a limitar la actividad cotidiana de la persona que lo presenta (Luciano y Hayes, 2001). Concretando un poco más, el TEE es tenido por la ACT como un factor de riesgo cuando: 1.El proceso intencionado de evitación va en contra del resultado que se desea. 2.La regulación de los eventos privados es insensible al control deliberado de la regulación verbal. 3.Se persigue un cambio que es posible, pero el esfuerzo que exige desemboca en formas de evitación no saludables. 4.No se puede cambiar o eliminar el acontecimiento que se desearía modificar o hacer desaparecer. En este contexto, para los autores, el TEE se presenta como un ejemplo claro de conductas gobernadas por reglas que contradicen el resultado que sigue a las respuestas dadas, a pesar de lo cual la adherencia a dichas reglas se mantiene aunque los resultados sean contrarios a los deseados. Es un ejemplo de regulación verbal destructiva. Por todo ello, siguiendo a Hayes, Strosahi, Bunting, Twohig y Wilson (2004), podemos decir que la ACT puede delimitarse como una intervención de naturaleza funcional y contextual que entiende el sufrimiento humano como producto de los procesos de fusión cognitiva (identificar el ser y la realidad con el lenguaje) y evitación experiencial. Por otra parte, hay que recordar que en el ámbito contextual no se tratan directamente las respuestas, sino el contexto, esperando que así se modifique la respuesta. Esto implica que así solución no requiere necesariamente el cambio de la respuesta; el problema se puede solucionar simplemente aceptando su existencia (procedi- 304 / Intervención psicológica: estrategias, técnicas y tratamientos miento mindfulness). Por ello la ACT no utiliza como criterio de respuesta problemática el exceso o defecto de los valores de sus dimensiones cuantitativas (frecuencia, duración e intensidad); considera que el problema está en la función de la respuesta, la cual depende del contexto que la desencadena y mantiene. De hecho, el tratamiento no persigue cambiar el contexto para que se modifique la respuesta inadecuada o problemática sino para resolver o solucionar el problema. Por ello la ACT puede definirse como «la terapia del contexto» en el que se presentan las respuestas inadecuadas/problemáticas, las cuales no son consideradas en sí unidades concretas sino que se postulan como clases de respuestas. Por todo ello, desde la perspectiva de la ACT, la intervención psicológica ha de centrarse en el análisis y la modificación de las variables antecedentes y consecuentes que determinan el trastorno/problema, variables propias del contexto socioverbal o intersección de los contextos social y verbal. Una vez detectado y evaluado un problema, la atención ha de centrarse en crear las condiciones necesarias para que la persona pueda valorar la(s) paradoja(s) de su comportamiento. Estas paradojas, contradicciones o relaciones disfuncionales son las que serán sometidas a los procesos de cambio, identificados empíricamente a través de la evaluación realizada. La investigación sobre estos procesos de cambio es la que fundamenta la selección de las técnicas específicas que se aplicarán en cada caso durante el entrenamiento/tratamiento. Es decir, en este quehacer, la información de referencia es la que aporta el análisis funcional, el cual ha de poner de manifiesto los distintos modos o intentos ineficaces de autorregulación del cliente/paciente. Para cada uno de ellos se adaptarán, en cada caso, las técnicas y estrategias —incluido el contenido de la exposición de los ejercicios experienciales— que se utilicen durante el tratamiento. Los procesos que se utilizan (teniendo en cuenta los valores elegidos por las personas) para el logro del cambio son: 1.La aceptación. 2.La defusión. 3.El establecimiento del sentido de sí mismo (yo contexto). 4.Estar en el presente. 5.Los valores. 6.La acción comprometida orientada a dichos valores (véase la tabla 14.2). En relación con las técnicas para el entrenamiento/tratamiento, la ACT sostiene que el acento no hay que ponerlo en las técnicas per se sino en el objetivo de la intervención: generar flexibilidad de actuación donde había rigidez desadaptativa; asumir los pensamientos y sentimientos que surjan en el contexto de la aceptación sin control y del compromiso personal con lo que se quiere. En este contexto no tiene inconveniente en reconocer que las técnicas y estrategias que utiliza proceden, en parte, de otras modalidades de tratamiento, de la investigación propia y de la creatividad para afrontar con un objetivo claro las necesidades del paciente en cada momento. Como hemos indicado, fomenta el desarrollo de intervenciones indirectas, no pretende modificar el contenido de los acontecimientos privados, porque su objetivo es que el cliente/paciente descubra las relaciones funcionales que registra el triángulo contexto-comportamiento-consecuencias. El psicólogo ayudará con sus intervenciones a que el paciente/cliente descubre tales relaciones, que no se quede en la literalidad del contenido de los sentimientos, sensaciones o emociones. El clien­te/paciente ha de llegar a tener conciencia plena de tales relaciones y en base a ello comprometerse en la ejecución de las respuestas que resulten coherentes con sus metas, que a su vez serán congruentes con sus valores. Entre las técnicas que utiliza, unas son de carácter lingüístico, como la metáfora y la paradoja, otras tienen carácter experiencial y otras son conductuales (de la primera generación). Las metáforas son construcciones verbales que permiten cuestionar la lógica de la razón como mecanismo de control de la evitación. Tratan de © Ediciones Pirámide Nuevas propuestas de tratamiento psicológico / 305 TABLA 14.2 Procesos utilizados para fomentar el cambio del comportamiento Aceptación. Aceptar eventos privados con naturalidad, sean éstos los que fueren. Aceptación (mindfulness) Defusión cognitiva o distanciamiento. Es el resultado de cambiar los contextos de ciertas funciones perjudiciales para romper con los significados literales. «Yo como contexto». Se define como la dimensión en la que la persona es capaz de verse a sí misma desde otra perspectiva y con un lenguaje que favorece la aceptación. El objetivo del proceso es ayudar a que la persona aprenda a diferenciar el yo como contexto del yo como contenido. Procesos de cambio utilizados predominantemente en las fases de Contacto con el momento presente/vivir el presente. Conlleva entrenar a las personas para observar y describir lo que ocurre en su experiencia privada sin valorarlo. Compromiso Valores. El proceso tiene como propósito ayudar a que las personas clarifiquen cuáles son sus valores porque serán éstos los que hayan de guiarlos por las trayectorias vitales que tengan un sentido importante y valioso para ellas a medio y largo plazos. Compromiso/acción comprometida. Es el último proceso de cambio que las personas han de afrontar tras superar la evitación experiencial y la fusión cognitiva. Sus acciones han de ser comprometidas y guardar una estrecha relación con los valores personales, porque los cambios sólo podrán darse como consecuencia de la existencia de metas claras. establecer un contexto verbal que cuestiona la racionalidad y valida el conocimiento que proporcionan las contingencias directamente experimentadas. Las paradojas también son construcciones verbales pero, a diferencia de las metáforas, subrayan la contradicción entre las propiedades literales y funcionales de las reglas de evitación (por ejemplo, «vístete despacio si tienes prisa» o «sigue reglas para ser espontáneo»). Se utilizan porque en sí mismas son consideradas poco literales. Los ejercicios experienciales son procedimientos mindfulness que persiguen la exposición en vivo a los eventos internos, agradables o desagradables. Su objetivo es el propio de la exposición: reducir (debilitar)/eliminar las respuestas de esca© Ediciones Pirámide pe/evitación. Permiten entrenar al cliente/paciente con la intención de que se convierta en un observador de sí mismo y asista a la producción de sus eventos privados, para que pueda llegar a tener conciencia de su naturaleza; se espera que ello le ayude a desvincularse de ellos. El tiempo de exposición está en función del cambio que se constate en la capacidad del cliente para permanecer expuesto al contenido evitado y hacer lo que sirva a sus valores. El terapeuta no dirá a su paciente qué es lo que tiene que hacer ni cómo ha de hacerlo. Se limitará a ir introduciendo preguntas, metáforas, paradojas, ejercicios de clarificación de valores..., todos relativos a la experiencia del cliente/paciente, con el fin de producir tantas oportunidades como resulte posible para que éste 306 / Intervención psicológica: estrategias, técnicas y tratamientos se exponga a sus acontecimientos internos (recuerdos, malestar, sensaciones, pensamientos, emociones, etc.). Por último, hemos de indicar que la función de la relación terapéutica en el marco de la ACT es servir como contexto que ayude a moldear y modelar el comportamiento del paciente. Por ello la actuación del psicólogo ha de ir dirigida a proporcionar la ayuda necesaria para que el paciente: 1.Clarifique sus valores y su compromiso con una actuación que sea coherente con el camino elegido; ello supone que está dispuesto a experimentar en cada momento lo que depare el camino, sin ofrecer ninguna resistencia. 2.Aprenda a distanciarse de sus recuerdos, pensamientos, sentimientos, sensaciones..., tomando conciencia de ellos, diferenciándolos y descubriendo sus relaciones funcionales cada vez que se presenten. 14.2.4. Terapia cognitiva basada en el mindfulness para el tratamiento de la depresión La terapia cognitiva basada en el mindfulness para el tratamiento de la depresión (Mindfulness-based cognitive therapy —MBCT—; Segal, Williams y Teasdale, 2002) fundamenta y orienta su quehacer en los modelos de la depresión basados en el procesamiento de la información y persigue reducir las recaídas y potenciar la implicación de la persona en las actividades que realiza (Williams, Teasdale, Segal y Kabat-Zinn, 2010). La oportunidad y la necesidad en la que se fundamenta esta propuesta de tratamiento se ponen de manifiesto en los datos epidemiológicos proporcionados por sus autores: el trastorno depresivo mayor presenta tasas de recaídas del 40% en un año y del 85% en quince años. La hipótesis es que los pacientes con depresión mayor que presentaban recaídas son vulne- rables a sufrirlas porque ante los estados de tristeza reactivan estilos de pensamiento asociados con los episodios depresivos previos, lo que facilita un rápido acceso al material negativo (pensamientos, creencias, actitudes, etc.). De ahí que el manual del programa de tratamiento persiga entrenar a los pacientes en la toma de conciencia de los efectos de tales procesos (identificarlos) y enseñarles estrategias que les permitan impedir que se desencadenen tales asociaciones o automatismos. Este manual combina el entrenamiento en mindfulness con los principios de la terapia cognitiva y describe con detalle los objetivos, contenidos y actividades que se han de realizar en cada sesión. Así, por ejemplo, en la primera sesión se presentan los objetivos (reconocer la tendencia a poner «el piloto automático» y comprometerse con la toma de conciencia), se dan instrucciones sobre cómo se ha de desarrollar la sesión, se presentan las normas del programa, se realiza un ejercicio relativo a comer de manera consciente y se practica la meditación explorando el propio cuerpo. El programa de tratamiento se aplica durante ocho semanas, a razón de una sesión semanal de dos horas. El formato de aplicación es el grupo. Los grupos están integrados por un máximo de doce participantes. Las sesiones incluyen un plan de entrenamiento y se estructuran respecto de un tema; en cada sesión se realiza el entrenamiento en atención plena. Los ejercicios de atención plena incluyen la alimentación consciente, la exploración del cuerpo, la meditación en la posición de sentado y caminar atento. Asimismo, se proporcionan estrategias cognitivas para prestar atención a los pensamientos y sentimientos relacionados con los acontecimientos agradables y desagradables, y su registro como parte de las tareas del participante. Las tareas para casa son un componente básico que incluye práctica diaria durante 45 minutos siguiendo las instrucciones, que se les facilitan grabadas para realizar los ejercicios de meditación con atención plena. Se incluyen también autorregistros. © Ediciones Pirámide Nuevas propuestas de tratamiento psicológico 14.2.5. Terapia de activación conductual La terapia de activación conductual (AC; Martell, Addis y Jacobson, 2001) surge como consecuencia de los estudios realizados durante el desmantelamiento de componentes de la terapia cognitiva de Beck para la depresión. Dichos estudios ponían de manifiesto que el componente clave a la hora de explicar los efectos obtenidos era el conductual; los cambios en el comportamiento son los que ejercen un efecto positivo en las emociones. El cambio propugnado por la AC se centra en la modificación del contexto (condiciones estimulares que producen/desencadenan la respuesta) y de las consecuencias que siguen a tales respuestas en ese contexto concreto. De ahí que resulte muy básico tanto el conocimiento de las leyes del aprendizaje, por parte del psicólogo, como el diseño de estrategias que lleven al paciente a identificar y modificar aquellas acciones propias que inhiben su activación, tal y como ocurre con las respuestas de escape y evitación. El efecto de esta intervención será disminuir hasta valores razonables la probabilidad de ocurrencia de consecuencias aversivas e incrementar la relativa a consecuencias placenteras o gratificantes. Su fin es que el paciente termine el tratamiento siendo congruente consigo mismo y que actúe de acuerdo con sus compromisos. Para ello el psicólogo ha de orientarle y guiarle durante la intervención para que aprenda a darle un sentido a su vida desarrollando una actitud activa y autónoma que le permita establecer compromisos consigo mismo, con su contexto familiar y con el social. Se trata pues de un procedimiento que pone el énfasis en la intervención sistemática para incrementar la producción de respuestas en el paciente que incrementen la probabilidad del contacto con contingencias ambientales positivas o reforzadoras, las cuales, a su vez, se espera que generen cambios positivos en su estado (pensamientos, humor y calidad de vida). En consecuencia, la AC se construye sobre bases contextuales y funcionales. Sostiene que el © Ediciones Pirámide / 307 contexto, además de ser el lugar más adecuado para desarrollar una intervención psicológica para tratar el estado depresivo, es también el que explica mejor tal estado. Es una intervención no protocolizada, es decir, ideográfica, porque se diseña para cada caso concreto y en base a los resultados del análisis funcional. Su duración es corta, alrededor de quince sesiones. La intervención se caracteriza por explicar el modelo de intervención al paciente, establecer la mejor relación posible con él —sin abandonar su estatus profesional—, observar su comportamiento, proporcionarle información y guiarle y orientarle en su acción para que aprenda a aplicar nuevas estrategias que le permitan enfrentarse a los problemas y resolverlos. En este contexto el psicólogo analiza y trabaja sobre las relaciones que pone de manifiesto el análisis funcional del comportamiento del paciente (antecedentes, respuestas, consecuentes). La observación y el análisis funcional han de generar tanto la detección de respuestas positivas, que siempre se fomentarán, como la identificación de reforzadores en el contexto («naturales» y positivos) que se utilizarán en el desarrollo de la aplicación del tratamiento. En el caso concreto, por ejemplo, de las relaciones entre las acciones del paciente y el estado de su humor, el psicólogo supervisa las actividades diariamente para detectar relaciones funcionales entre el contexto y las reacciones depresivas del paciente. Para ello utiliza los autorregistros de la actividad cotidiana, los esquemas relacionales y las descripciones de su actuación (qué hace, qué siente cuando lo hace, cómo lo hace, dónde, con o ante quién lo hace, qué ocurre tras su actuación, etc.), sus respuestas (cuáles, cómo, cuándo, dónde, ante quién, qué pasa después, qué siente...). El análisis funcional pondrá de manifiesto las secuencias conductuales que permitirán al profesional desarrollar el tratamiento. El aprendizaje de nuevas estrategias de acción para afrontar los problemas incluye tanto la aceptación de las emociones, y el estado de humor asociado a éstas, como la búsqueda de nue- 308 / Intervención psicológica: estrategias, técnicas y tratamientos vas alternativas que permitan obtener reforzadores de manera «natural» (propios del contexto en el que el paciente desarrolla su actividad cotidiana). Esta premisa, la obtención de refuerzo propio de su contexto, es la que orienta la elección de las «tareas para casa»: se propondrán tareas que, además de implicar un cambio activo en la manera de abordar sus relaciones con su entorno familiar y social, incrementen la probabilidad de ser reforzadas por dicho entorno. La actividad del paciente se orienta en ocasiones con acrónimos que le permiten recordar cómo ha de enfrentarse a las dificultades. Así, ACTION es el acrónimo de Assess-Choose-Try­ Out-Integrate-Observe-NeverAbandone. También se entrena al paciente en asertividad, utilizando las técnicas conductuales ad hoc, en la aplicación de estrategias para conseguir refuerzo social y en la prevención de recaídas. 14.2.6. Psicoterapia analítica funcional La psicoterapia analítica funcional (PAF; Kohlenberg y Tsai, 1991) surge como una alternativa a la terapia de conducta a finales de la década de los ochenta y principios de los años noventa del pasado siglo xx. Kohlenberg y Tsai observaron que aquellos pacientes que espontáneamente establecían una relación terapéutica intensa y comprometida mejoraban mucho más que los demás. A partir de este hecho, formularon la hipótesis de que la intensidad de la relación psicólogo-paciente/cliente podía ser un factor crucial a la hora de interpretar los efectos benéficos de una intervención psicológica. Siguiendo a López-Bermúdez, Ferro y Valero (2010), la PAF es una modalidad de tratamiento operante, fundamentado en el conductismo radical y el contextualismo, que enfatiza el papel de las consecuencias que se producen en el ámbito clínico y que utiliza el análisis funcional en la relación terapéutica para generar relaciones intensas. Sus dos pilares son el principio del refuerzo y la comunicación verbal, en tanto que modalidad de refuerzo positivo y transmisión de información (instrucciones). No contempla ninguna explicación de orden psicológico que sitúe a los procesos mentales como variables independientes. Su objetivo es alterar las funciones de la «conducta clínicamente relevante» en el contexto terapéutico y generalizar este logro a la actuación del paciente/cliente en su entorno. Supone la equivalencia funcional entre ambos ambientes (los problemas que llevan al cliente/paciente a buscar ayuda también pueden producirse dentro de la propia sesión clínica). Asigna un papel crucial al refuerzo «natural» y al moldeamiento para cambiar el comportamiento del paciente durante la sesión clínica. En consecuencia, esta modalidad de intervención psicológica contempla como elementos básicos las relaciones de contingencias que se presentan durante la interacción terapéutica y el propio contexto clínico (Ferro, Valero y López-Bermúdez, 2009). Para lograr este objetivo el psicólogo observa e identifica las conductas que se presentan durante la sesión, las cuales etiqueta como conductas clínicamente relevantes —CCR—. La PAF distingue tres tipos de CCR: —Tipo 1. Los problemas del cliente que se presentan durante la sesión de tratamiento y están bajo el control de estímulos aversivos. —Tipo 2. Incluyen las mejoras en el comportamiento, por muy poco intensas que éstas pudieran ser. —Tipo 3. Forman parte de este grupo las interpretaciones del paciente/cliente respecto de su comportamiento y de lo que cree que lo causa. Los efectos que ha de perseguir la intervención psicológica son, por una parte, disminuir la frecuencia de las CCR tipo 1 y, por otra, incrementar la de las CCR tipo 2. El papel que desempeña el psicólogo es determinante para el resultado del tratamiento (Kohlenberg y Tsai, 1995). Este papel venía delimitado inicialmente por cinco reglas terapéuticas: © Ediciones Pirámide Nuevas propuestas de tratamiento psicológico 1.Observar las CCR durante la sesión. 2.Construir un ambiente terapéutico que evoque las CCR tipo 1 y permita desarrollar las CCR tipo 2. 3.Organizar el reforzamiento positivo de las CCR tipo 2. 4.Constatar las propiedades reforzantes de la conducta del terapeuta en relación con las CCR del cliente. 5.Describir las relaciones funcionales entre las variables de control y las CCR. Posteriormente esta guía inicial se modificó, quedando como sigue la operacionalización del papel del psicólogo: a)Promover y reforzar los comentarios del cliente relacionados con los estímulos presentes en la situación terapéutica. b)Fomentar comparaciones controladas por acontecimientos que se den tanto en la terapia como en la vida diaria. c)Promover la expresión directa de deseos, peticiones y sugerencias. d)Utilizar las descripciones que hace el cliente de los acontecimientos de su vida cotidiana como metáforas de hechos que se presentan en la sesión. 14.2.7. La terapia integral conductual de pareja La terapia integral conductual de pareja (TICP/IBCT; Jacobson y Christensen, 1996) tiene sus precedentes en el trabajo publicado por Jacobson y Margolin (1979) sobre el papel de los principios del aprendizaje en el cambio de la conducta y en el estudio de revisión realizado por Jacobson y Addis (1993). Este último les permitió constatar, según informaron, que del total de parejas tratadas sólo el 5% obtenía lo que inicialmente esperaba del tratamiento (resolver sus problemas de pareja), el 30% presentaba «retrocesos» a los dos años de terminado el tratamiento y el 38% se separaban cuatro años des© Ediciones Pirámide / 309 pués de haberse sometido al tratamiento psicológico. El estudio del porqué de estos resultados les llevó a sostener que el fracaso del tratamiento aplicado se debía a que i) no se realizaba el análisis funcional, ii) el papel de los reforzadores internos y externos pasaba desapercibido, iii) se esperaba que los cambios en la actuación de los integrantes de la pareja se produjesen como resultado de la interiorización de los acuerdos o reglas y iv) se postulaba que la causa de los problemas en la pareja era consecuencia de la carencia de habilidades de comunicación, no del proceso de acomodación y comprensión (véase Morón, 2006). La hipótesis de partida fue que los problemas en el marco de la pareja resultan de la interpretación emocional que hacen sus integrantes de las respuestas dadas por cada uno de ellos. En consecuencia, por una parte, no se contempla como muy relevante la hipótesis cuantitativa (el exceso o el defecto en la ocurrencia de determinadas respuestas) y, por otra, se entiende como condición necesaria la inclusión de la aceptación y la disminución de las reglas o acuerdos. Estas últimas se postulan muy importantes a la hora de explicar tanto la satisfacción de la pareja como la disminución del número de conflictos. Los objetivos de la intervención que se proponen ya no son enseñar a los integrantes de la pareja a comunicarse adecuadamente y cumplir las reglas y acuerdos. Para esta modalidad de intervención el acento hay que ponerlo en el refuerzo mucho más que en las reglas o acuerdos; hay que ayudar a que los integrantes de la pareja aprendan a manejar sus respuestas siguiendo la comunicación que se da entre ambos, porque se supone que las respuestas de uno moldearán las del otro. Además, se sostiene que los conflictos están en función de la reactividad emocional a las acciones y omisiones de uno para con el otro y viceversa, por lo que es preciso enfatizar la relevancia del papel de las estrategias para lograr aceptación emocional junto a las destinadas al cambio. Las estrategias de aceptación emocional implican un cambio de perspectiva respecto de las des- 310 / Intervención psicológica: estrategias, técnicas y tratamientos avenencias y los problemas de pareja, ya que no se persigue su eliminación directa. Se espera que tal cambio de perspectiva termine con los intentos de cambiar al otro (en vez de aceptarlo), y que, a su vez, esta actitud incremente la probabilidad de que se produzcan los cambios en el otro por sí solos, de manera indirecta, como consecuencia de la nueva dinámica que se establece en la relación. Estas estrategias incluyen: 1.La unión empática. Se expresa al otro el malestar o sufrimiento que se experimenta pero sin acusarlo. Se espera que ello incremente la unión o conexión empática y disminuya la probabilidad de ocurrencia del impacto negativo que tiene en la relación la acusación. La TICP sustenta estas estrategias en dos algoritmos: sufrimiento + acusación = desavenencias en la pareja; sufrimiento − acusación = aceptación. 2.El distanciamiento del problema («desapego unificado»). Consiste en cambiar la perspectiva respecto del problema observándolo a distancia, desde fuera, para disminuir la implicación emocional, y analizándolo de tal modo que se haga patente la trampa de la polarización en la que puede caer/caen las parejas cuando se implican emocionalmente, en vez de abordar los problemas con mesura y distancia. 3.La tolerancia. Es una estrategia que se utiliza cuando se constata que la unión empática y el «desapego unificado» no están al servicio del proceso de la aceptación y, además, los problemas no están generados por comportamientos ante los que la tolerancia ha de ser nula, no debe existir, como ha de ocurrir en los casos de violencia física. Se espera que una actitud tolerante por parte de ambos facilite tanto la unión empática como el distanciamiento emocional respecto del problema o problemas que estén afectando a la convivencia. Las estrategias para el cambio de las respuestas inadecuadas son las propias de la terapia de conducta aplicadas a la pareja, destacando el énfasis puesto en el análisis funcional, en el entrenamiento en resolución de problemas y en habilidades/destrezas de comunicación. Con su aplicación se pretende incrementar la probabilidad de refuerzo mutuo mediante el intercambio de respuestas acordadas previamente. El desarrollo de la intervención se adecua a cada caso en particular y se inicia con una evaluación que provee de información para constatar la existencia de los problemas en la pareja y para realizar un análisis funcional de éstos. Con la información recabada se explica a la pareja la naturaleza del conflicto, los objetivos, el proceso que seguiría el tratamiento y la duración media estimada para obtener éxito (26 sesiones incluyendo las de evaluación). Si la pareja da su consentimiento, se inicia el tratamiento. 14.3. ACTIVIDADES 14.3.1. Construcción del glosario conceptual Siguiendo el ejemplo utilizado en el capítulo 1, busque y anote en su glosario personal al menos el significado de los siguientes conceptos: mind­ fulness, meditación, hipnosis, teoría, modelo teórico, trastorno límite de personalidad, trastorno por estrés postraumático, dialéctica, empatía, aceptación, compromiso, valores, defusión, contexto, conductismo radical, contextualismo funcional, autorregulación emocional y trastorno de evitación experiencial. Recuerde que puede añadir todos aquellos conceptos que en la lectura del capítulo o en otras relativas a esta materia le hayan resultado desconocidos. 14.3.2. Actividades relacionadas con los conceptos básicos del tema —Compare las semejanzas y las diferencias entre los efectos de la meditación mindfulness y los de las técnicas de respiración y © Ediciones Pirámide Nuevas propuestas de tratamiento psicológico relajación, incluido el entrenamiento autógeno. —Diseñe una tabla que le permita comparar las semejanzas y diferencias entre las bases teóricas de los tratamientos agrupados bajo las etiquetas de primera, segunda y tercera generaciones. ¿Qué conclusiones extrae? ¿Qué implicaciones puede derivar de sus conclusiones? —Haga un inventario de los potenciales beneficios psicológicos del componente de «aceptación» en los tratamientos psicológicos, razonando el porqué. —Enumere los inconvenientes que podrían derivarse de la inclusión indiscriminada del principio de aceptación en los tratamientos psicológicos y reflexione sobre ello. —Valore razonadamente la necesidad de incluir el componente «aceptación» en los tratamientos psicológicos para cualquier tipo de alteración psicológica. —Argumente las ventajas e inconvenientes de orden metodológico que conlleva la estrategia de «cambio directo» de las alteraciones del comportamiento frente a la del «cambio indirecto» que propugnan algunas propuestas de tercera generación. ¿Qué implicaciones pueden derivarse de su estudio y argumentación? —Analice la contribución de los componentes innovadores, incluidos en las nuevas propuestas de tratamiento psicológico, a partir de los resultados de los estudios experimentales y de los metaanálisis ad hoc. ¿Qué puede concluir? —Haga una revisión de los estudios expe­ rimentales y de los metaanálisis ad hoc publicados y, a partir de los resultados hallados, analice la contribución de los componentes innovadores incluidos en las nuevas propuestas de tratamiento psicológico que se le han presentado en este capítulo y conteste razonadamente a las siguientes cuestiones: • ¿Son realmente innovadores? ¿Por qué? © Ediciones Pirámide / 311 • ¿ No son innovadores pero el modo de presentarlos puede incrementar la adherencia al tratamiento? ¿Cómo? • ¿En qué medida cumple cada una de las nuevas propuestas con el rigor metodológico que debe presidir toda aportación científica? • ¿El efecto que estas nuevas propuestas atribuyen al componente «aceptación» podría ser explicado de forma más parsimoniosa como un efecto del principio de exposición? ¿Por qué? ¿En qué casos? ¿Cómo? —Con la información del ejercicio del ítem previo, clasifique las nuevas propuestas de tratamiento psicológico a la luz de los criterios de la task force. —A la luz de la evidencia empírica y experimental disponible, valore y compare, en los ámbitos preventivo y psicopatológico, la eficacia y eficiencia probadas de al menos una de las nuevas propuestas de tratamiento psicológico frente a las ya existentes que persiguen el mismo fin. —Por último, reflexione y conteste razonadamente: ¿se puede sostener que el sufrimiento ha de ser una fuente de aprendizaje con independencia del umbral o valor de la intensidad con que se experimenta? ¿Podría existir un rango adaptativo y otro desadaptativo para la intensidad del dolor, del distrés, de la ansiedad...? ¿Deberíamos diferenciar la intensidad del sufrimiento a la hora de valorar la pertinencia de un tratamiento psicológico? 14.3.3. Ejemplos de la vida cotidiana Realice un inventario de situaciones de la vida cotidiana en las que se ponga de manifiesto la presencia y el efecto de los componentes innovadores de las nuevas propuestas de tratamiento psicológico incluidas en este capítulo. 312 / Intervención psicológica: estrategias, técnicas y tratamientos 14.3.4. Reconstrucción de una intervención psicológica de caso único Tome un estudio de caso único ya publicado en el que se haya aplicado un tratamiento psicológico integrado por técnicas que puedan ser incluidas dentro de las de primera o segunda generaciones. Complételo en los apartados en los que la carencia de información lo haga necesario siguiendo las instrucciones y el esquema que figura en el anexo I. Una vez que lo haya completado, es decir, que esté en condiciones de poder explicar todas y cada una de las decisiones que se han tomado para diseñar la intervención psicológica, replantéese el caso y diseñe una intervención alternativa a la luz de la modalidad de tratamiento de tercera generación que entienda que mejor se adecua al caso. Hágalo con casos y problemas/ trastornos distintos para poder comparar las diferencias en las intervenciones. ¿Qué puede concluir de cada comparación? ¿Por qué? CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN Lea atentamente cada una de las afirmaciones que le proponemos para que se evalúe en relación con algunos de los contenidos de este capítulo. Una vez leída cada una, razone pormenorizadamente por qué piensa que es verdadera o falsa («V» o «F» en las soluciones); si dispone de tiempo, hágalo por escrito. Sólo después de tener muy claro por qué su elección es la correcta (y no la alternativa), anótela a la derecha del último renglón de cada propuesta. Luego contraste su respuesta con la de las soluciones para este capítulo. 1. El desarrollo de una disciplina científica también depende de sus bases teóricas. 2. Los tratamientos de tercera generación persiguen el cambio directo del comportamiento (frecuencia, duración, intensidad y adecuación de las respuestas). 3. La mayor parte del comportamiento humano obedece casi siempre a un fin. 4. Los datos muestran que el comportamiento humano se encuadra generalmente en el contexto de una escala de valores personales, como supone la teoría de los valores o axiología. 5. Lo que se espera que haga el paciente en el marco de la ACT es aceptar el sufrimiento y contextualizarlo. 6. Las llamadas terapias de tercera generación son un grupo homogéneo, bien fundamentado teórica, experimental y empíricamente. 7. El mindfulness presenta grandes diferencias cuando se compara con la relajación mediante entrenamiento autógeno. 8. La terapia conductual dialéctica combina el entrenamiento en grupo con el tratamiento y el seguimiento individual. 9. Pueden considerarse también terapias de tercera generación la psicoterapia analítica funcional, la activación conductual y la terapia integral conductual de pareja. 10. Los ejercicios experienciales que se realizan en el marco de la ACT no son procedimientos con formato mindfulness ni persiguen la exposición en vivo a los eventos internos, agradables o desagradables. LECTURAS RECOMENDADAS Para mantenerse actualizado sobre los avances en mind­fulness puede utilizarse la URL del Centro para el Mindfulness de la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts, http://www. umassmed.edu/cfm/mbsr/. En los monográficos de las revistas españolas que se referencian a continuación se incluyen artícu­los de revisión sobre los tratamientos de «tercera generación», así como otras modalidades de tratamiento que también se presentan a sí mismas © Ediciones Pirámide Nuevas propuestas de tratamiento psicológico como nuevas o innovadoras: desensibilización y reprocesamiento de la información mediante el movimiento ocular (EMDR; http://www.emdr-es.org/), intervenciones basadas en la psicología positiva (http://www.ppc.sas.upenn.edu/), la hipnosis (http:// w w w. p a p e l e s d e l p s i c o l o g o. e s / v e r nu m e r o. asp?id=1338), la denominada terapia de conducta cognitivo afectiva y las conocidas como terapias posmodernas (la terapia colaborativa, la terapia narrativa y la terapia centrada en soluciones): eduPsykhé, 5 (2). http://www.ucjc.edu/index.php? section=universidad/publicaciones-UCJC/periodicas/volumen-5. Papeles del Psicólogo, 27 (2). www.papelesdelpsicologo.es. Psicología Conductual, 14 (3). http://www.behavioralpsycho.com/pedidos/product.php?id_product=421. Otras referencias que el lector debería consultar son: Didonna, F. (ed.) (2011). Manual clínico de Mindfulness. Bilbao: Desclée de Brouwer (trabajo original publicado en 2008). Es un texto escrito con claridad y centrado tanto en la teoría como la práctica. En él se explora el papel de la atención (y los conceptos relacionados con la meditación, la aceptación y la compasión) y se hipotetiza sobre su potencial para tratar algunos de los problemas psicológicos que se presentan con mayor frecuencia. Sus contenidos abordan una revisión neurobiológica de cómo funciona la atención, las estrategias que se pueden aplicar para implicar a los pacientes en la práctica de la atención plena, las estrategias e instrumentos para la evaluación de la atención plena, el desarrollo de las intervenciones en trastornos como la depresión o la ansiedad, sus aplicaciones en problemas oncológicos y de dolor crónico, las particularidades de su aplicación a niños y ancianos, las aplicaciones en el ámbito hospitalario y la formación de los profesionales. Por último incluye un apéndice de ejercicios. Linehan, M. M. (1993a). Cognitive-behavioral treat­ ment of borderline personality disorder. Nueva York: Guilford Press. Es el manual teórico-práctico de la Dialectical Behavioral Therapy. Está integrado por cuatro partes. En la primera, relativa a la teoría y el concepto, se abordan el concepto de TLP, los fundamentos © Ediciones Pirámide / 313 biológicos y dialécticos del tratamiento, los patrones de conducta y los dilemas dialécticos. En la segunda parte se revisan el tratamiento y sus objetivos, en los capítulos 4, 5 y 6. En la tercera parte se presentan las estrategias básicas del tratamiento: dialécticas (capítulo 7), nucleares (validación y resolución de problemas —capítulos 8 y 9—; procedimientos basados en el manejo de contingencias, entrenamiento en habilidades, exposición, cambio cognitivo y efectividad de la comunicación —capítulos 10, 11, 12 y 13). En la cuarta parte se describen estrategias para las tareas específicas, distinguiendo estrategias de orden estructural (capítulo 14: diagnóstico y evaluación, modelo biopsicosocial del TLP, estrategias para iniciar y terminar la sesión...) y especiales respecto del tratamiento (capítulo 15: estrategias para afrontar las crisis, las conductas suicidas, los obs­ táculos al tratamiento, etc.). Linehan, M. M. (1993b). Skills training manual for treating borderline personality disorder. Nueva York: Guilford Press (trad. cast.: en 2003 por la Editorial Paidós, Barcelona). Se trata de un manual para el terapeuta, muy estructurado, que constituye una guía para el entrenamiento en habilidades y destrezas en grupo, relativas a la efectividad interpersonal, la regulación emocional, la tolerancia del sufrimiento y el procedimiento mindfulness. Incluye toda la información necesaria para su aplicación tanto en el formato grupal como en el individual, así como referencias bibliográficas, preguntas para fomentar la interacción dialéctica, ejercicios y consejos prácticos sobre cómo abordar los problemas más frecuentes en la aplicación del tratamiento, etc. Si se consulta la edición en castellano, pueden surgir algunas dudas, por lo que se recomienda contrastar esa información con la del original en inglés; se echa en falta en la edición española la revisión técnica. Martell, C. R., Dimidjiam, S. y Herman-Dunn, R. (2013). Activación conductual para la depresión. Una guía clínica. Bilbao: Desclée de Brouwer. Es un trabajo honesto que conjuga brillantemente el rigor del científico que practica una profesión con la utilidad de sus contenidos para el ejercicio de la profesión. Desde nuestro punto de vista, logra plenamente su objetivo: tender un puente entre el mundo académico y la práctica clínica. Aborda los diez principios de la activación conductual que sirven de fundamento, guía y orientación al psicólogo en el tratmiento de la depresión, desde esta modalidad de intervención. Incluye in- 314 / Intervención psicológica: estrategias, técnicas y tratamientos ventarios de tareas, hojas para la planificación del tratamiento y estrategias de intervención que se concretan y ejemplifican, en casos concretos, para advertir al psicólogo de las dificultades con las que puede encontrarse en el tratamiento de la depresión y las alternativas de solución que los autores han descubierto en el tratamiento de sus clientes/pacientes. Páez, M. y Gutiérrez, O. (coords.) (2012). Múltiples aplicaciones de Terapia de Aceptación y Compromiso. Madrid: Pirámide. Las coordinadoras ponen a disposición del lector un material muy práctico sobre la conceptualización que se realiza desde la ACT de los problemas y los trastornos psicológicos. En su conjunto, el manual permite conocer cuáles son los principales componentes de la ACT, qué métodos se utilizan y cuáles son las destrezas que resultan necesarias para desarrollar intervenciones psicológicas en esta propuesta. A lo largo de los once primeros capítulos los autores van fundamentando y ejemplificando a través de estudio de casos el modo de proceder en esta propuesta. Se abordan trastornos como la fobia a la oscuridad en la infancia, la rigidez en el comportamiento (ahí las autoras integran ACT y FAP en la intervención), los abusos sexuales acompañados de dolor crónico o la intervención en un paciente con lupus eritematoso sistémico. El capítulo 12 se centra en el ámbito de la psicología de la salud y muestra la aplicación de un protocolo prequirúrgico, y el 13 aborda los efectos de la ACT como estrategia para reducir los efectos del estigma. Segal, Z. V., Williams, J. M. G. y Teasdale, J. D. (2006). Terapia cognitiva de la depresión basada en la consciencia plena: un nuevo abordaje para la prevención de las recaídas. Bilbao: Desclée de Brouwer. El libro está escrito con un estilo sencillo y accesible. Incluye tres partes. En la primera se aborda el desafío que supone la depresión, y el fenómeno de las recaídas, haciendo especial hincapié en la naturaleza de la recaída depresiva y la terapia cognitiva basada en la consciencia plena. En la segunda se aborda el programa de tratamiento en las ocho sesiones que lo integran: piloto automático, afrontando obstáculos, consciencia plena de la respiración, permaneciendo presente, permitir/dejar ser, los pensamientos no son los hechos, ¿cómo puedo cuidar de mí mismo?, empleando lo aprendido para afrontar los futuros estados de ánimo. Se concluye con una tercera parte en la que se aborda la evaluación y la diseminación del programa, incluyendo también lecturas, direcciones de páginas web y otras direcciones para profundizar. 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Guía para la reconstrucción de una intervención psicológica individual o de caso único 1. CONSTATACIÓN DE LA EXISTENCIA DE UN PROBLEMA/TRASTORNO PSICOLÓGICO A continuación le planteamos los dos supuestos que se le pueden presentar. Primer supuesto. Si la descripción que ha leído se corresponde con la de un grupo de personas, usted puede optar, para concretar el problema/trastorno que pudieran presentar, por a) una evaluación realizada sólo con pruebas estandarizadas aplicadas en grupo o b) una evaluación psicológica individual que incluya, además de las pruebas estandarizadas, otras medidas como las derivadas de los test situacionales o autorregistros. En este último caso, siempre podrá hacer un seguimiento más individualizado de los efectos del tratamiento aplicado en grupo e incluso combinar entrenamiento en grupo con ­seguimiento individual, para intentar compensar retrasos o carencias de los participantes rezagados. En todo caso, tras aplicar las pruebas que haya decidido utilizar, si a la luz de los datos de la evaluación realizada hasta ese momento piensa que se puede tratar de un trastorno psicológico, tendrá que realizar una entrevista clínica para concretarlo, siguiendo los criterios diagnósticos que hasta hoy tenemos consensuados (DSM y CIE). Este diagnóstico tendrá poca o ninguna utilidad para diseñar el tratamiento psicológico © Ediciones Pirámide que utilizará para tratar el trastorno, pero le será necesario para la comunicación con otros profesionales e instituciones. Tanto si opta por a) como por b), por favor, enumere y describa los instrumentos y estrategias de evaluación que utilizaría; explique por qué optaría por esa estrategia y no por otra. Señale también las diferencias que hay entre constatar la existencia de un problema/trastorno cuando se va a realizar el tratamiento en grupo y cuando se hace individualmente. ¿Es necesario realizar un análisis topográfico? ¿Se concreta el problema para cada participante en el tratamiento grupal? ¿Se contrastan hipótesis de semejanza y prospectivas en el tratamiento grupal? Segundo supuesto. Si la descripción que ha leído se corresponde con la de una persona concreta, es decir, si se trata de un caso único (N = 1), por favor conteste las cuestiones que se le plantean a continuación: 1. ¿Necesitaría realizar entrevistas diagnósticas? ¿Por qué? ¿A quién? En caso de que concluya que precisaría realizar una o más entrevistas, indique ¿qué modalidad/estructura de entrevista(s) utilizaría? Si opta por más de una entrevista, ¿tendrían todas la misma estructura? ¿Qué modalidad o estructura utilizaría en primer lugar? ¿Y en segundo? Discuta las ventajas e inconvenientes de cada modalidad de entrevista frente a las otras posibilidades, atendiendo al orden en el que la 318 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos aplicaría. ¿En qué aspectos haría más énfasis durante la entrevista? ¿Por qué? i)Con independencia de que haya valorado pertinente realizar una o más entrevistas, ¿qué otras estrategias e instrumentos de evaluación utilizaría para constatar si existe o no un problema/trastorno? Enumérelos indicando por qué los emplearía. ¿En qué orden los aplicaría? ¿Qué infraestructura humana y material precisaría?, es decir, ¿con qué evaluaría, dónde evaluaría, quién evaluaría, cuándo evaluaría? ¿Tendría que entrenar a personal no experto para que colaborase con usted en el proceso de evaluación? ¿Quién o quiénes recibirían entrenamiento? ¿Cómo los entrenaría? ii)Concrete el problema/trastorno de manera operativa, es decir, en términos de acciones y cantidades. iii)¿Entiende usted que es necesario realizar un análisis topográfico? ¿Por qué? ¿Qué espera obtener con ello? ¿Cuenta con datos suficientes para realizarlo? De ser positiva su respuesta, por favor, indique cómo realizaría el análisis topográfico; subraye en qué dimensiones de la respuesta se centraría y por qué. ¿Cuál es la naturaleza de las hipótesis que usted contrasta cuando realiza un análisis topográfico: correlacional o causal? iv)En la determinación de la existencia de un trastorno psicológico desempeñan un papel determinante las hipótesis de semejanza y las prospectivas. Indique cómo contrastaría cada una de ellas y enumere las estrategias/instrumentos que utilizaría en cada caso. v)El problema/trastorno que se presenta en el caso que está simulando evaluar ¿lo es por exceso o por defecto? Es decir, ¿a qué se debe la inadecuación de la respuesta en el contexto en el que se produce? ¿Qué dimensión o dimensiones de la respuesta está(n) alterada(s): su frecuencia, su duración, su intensidad? ¿Construiría una línea de base? ¿Qué línea de base construiría? ¿Por qué? ¿Durante cuánto tiempo estaría recogiendo datos para construir la línea de base? ¿De qué criterio depende el tiempo que se ha de estar recogiendo datos para construir una línea de base? Por favor, razone sus respuestas a cada una de las preguntas formuladas. ¿Y la edad? ¿Influye en este caso en la consideración del problema/trastorno como tal? Si la persona evaluada tuviera más o menos edad, ¿conceptualizaría también el problema/trastorno como tal o se entendería como un comportamiento normal desde la perspectiva evolutiva? 2. Con la información de la que dispone tras haber trabajado las cuestiones planteadas en los apartados previos (i-v), está usted en condiciones de concluir si la persona de la que se le ha facilitado la información presenta o no presenta un problema/trastorno psicológico. Ahora bien, además de constatar la presencia o ausencia, tal como le hemos indicado para el supuesto del grupo, debe usted concluir un diagnóstico que le sirva para la comunicación con otros profesionales e instancias oficiales. Por acuerdo, este diagnóstico debe estar referido a una o más de las categorías que recogen los manuales de psicopatología. Como usted sabe, las dos más utilizadas hasta ahora son la Clasificación Internacional de las Enfermedades —CIE— de la Organización Mundial de la Salud y el Manual Diagnóstico Estadístico (DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría. Por favor, a la luz de la información que le ha permitido recabar el proceso de evaluación, concrete usted su diagnóstico revisando cualquiera de estos manuales. Escríbalo razonando su elección. 2. LA ELECCIÓN/CONFECCIÓN Y APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO Primer supuesto. Si se trata de un grupo, la elección del tratamiento se confeccionará en base © Ediciones Pirámide Anexo I. Guía para la reconstrucción de una intervención psicológica individual o de caso único a las variables que el modelo teórico del problema/trastorno incluye como relevantes, es decir, las responsables del mantenimiento del problema/ trastorno porque son responsables de su aparición y/o permanencia. En este caso los tratamientos también puede seleccionarse de las bases de datos ad hoc (American Psychological Association — http://www.psychologicaltreatments.org/—, Cochran —http://navigatingeffectivetreatments.org. au/index.html—, NICE —http://pathways.nice. org.uk—, Ministerio de Salud —http://portal. guiasalud.es/web/guest/buscar-gpc—, etc.). Segundo supuesto. En el caso individual, necesariamente ha de realizar un análisis funcional y a partir de ahí construir el tratamiento concreto para la persona que usted va a tratar. En relación con este supuesto, por favor, conteste a las siguientes cuestiones: vi)¿Podrían tener algo que ver las variables de la situación (físicas, culturales, económicas, comportamiento de las personas presentes, etc.) con el problema/ trastorno tal como se presenta actualmente? En caso afirmativo, enumere las variables que la reconstrucción del caso le ha permitido hasta ahora suponer que podrían estar relacionadas. ¿Por qué entiende que estarían implicadas tales variables? ¿Lo desencadenan? ¿Contribuyen a su mantenimiento? Por favor, describa el papel que según usted desempeñan. vii)Respecto de las variables de quien presenta el problema/trastorno, ¿detecta usted variables cognitivas, psicofisiológicas y/o motoras implicadas en el mantenimiento del problema/trastorno? En caso afirmativo, enumérelas, por favor. ¿Se agrupan algunas de esas variables configurando los patrones de reacción/ respuesta que denominamos emociones? ¿Qué variables se agrupan? ¿Cómo se agrupan? ¿Qué nombre hemos consensuado para esa agrupación? © Ediciones Pirámide / 319 viii)Por favor, siguiendo el esquema del modelo cognitivo-conductual, realice un inventario de las variables independientes (estímulos antecedentes y consecuentes), moduladoras (las que afectan a la mayor o menor duración, frecuencia e intensidad, pero no lo determinan) y dependientes (reacciones de la persona en cualquiera de los tres sistemas de respuesta) que están implicadas en la aparición y/o mantenimiento del problema/ trastorno. Agrúpelas siguiendo el proceso temporal en el que se presentan: antecedentes (internos/externos), variables de sujeto (repertorios básicos de conducta, historia de aprendizaje, atribuciones, expectativas de eficacia y de resultados, creencias, etc.) y consecuentes (internos/ externos). Incluya también aquellas que, pese a no figurar en la descripción del caso, usted entiende que deberían estar e indique por qué. Una vez que haya terminado el inventario de las variables implicadas, verifique si se incluye en la descripción del caso información relativa al programa de contingencias (k) que regula la(s) respuesta(s) que es(son) objeto de su consideración en este caso. Si no se incluye tal información, averigüe e indique por qué no se hace; si se incluye, por favor, descríbalo y diga por qué entiende que es ese programa de contingencias y no otro. Ponga ahora por escrito el análisis funcional del caso; puede seguir el esquema del modelo que se presenta en la figura 2.2 en Olivares, Macià, OlivaresOlivares y Rosa-Alcázar (2012, p. 77). Es decir, describa el proceso temporal por el que se inicia el problema/trastorno cada vez que se presenta (señale qué variable o variables independientes participan), cuáles son las responsables de su mantenimiento mientras la alteración está presente (y cómo lo hacen) y (si las hubiera) cuáles modulan la frecuencia, 320 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos duración e intensidad de las respuestas problemáticas (y cómo lo hacen). ix)Una vez realizado el análisis funcional, tenemos que determinar nuestra(s) hipótesis de intervención y los objetivos que deseamos lograr con ésta(s). Es posible que usted encuentre autores/investigadores que no formulan hipótesis porque consideran que con los objetivos es suficiente. Nosotros entendemos que en este momento de su formación es conveniente hacer ambas cosas, por lo que le vamos a pedir que las haga. Por favor, tomando como referencia su análisis funcional, formule por escrito la(s) hipótesis de intervención para el caso que nos ocupa («si ocurre A y hacemos B, entonces con una elevada probabilidad debe ocurrir C»). Ejemplo: si es la atención que recibe de sus compañeros la variable más relevante en el mantenimiento de la conducta de un alumno que frecuentemente muestra respuestas disruptivas en el contexto del desarrollo de las clases, entonces, si aplicamos la estrategia «tiempo fuera de refuerzo social» o time out, tales respuestas deben disminuir progresivamente su frecuencia, duración e intensidad hasta desaparecer. Haga ahora lo propio respecto de los objetivos. Formule los objetivos que espera alcanzar tras la aplicación del tratamiento que diseñe para este caso. Recuerde que mientras que la hipótesis de intervención la realizará usted y luego se la explicará a su cliente/paciente, para que entienda a la luz de lo que sabemos por qué le ocurre lo que le pasa (fase educativa/explicativa de la intervención), la formulación de objetivos debería realizarse con la participación activa de éste y atendiendo al criterio de realismo, es decir, acorde con las posibilidades reales de su cliente/paciente, no con sus deseos. x)Una vez formuladas sus hipótesis y objetivos, tenemos que pasar a la elección del diseño que utilizaremos para desarrollar la aplicación de nuestro tratamiento en el seno de esta intervención. Recuerde que el diseño nos llevará a disponer la situación de una determinada manera, la cual debería permitirnos que, con una elevada probabilidad, podamos atribuir los cambios que se produzcan en la persona tratada a nuestro tratamiento y no a otras variables no controladas. ¿Cuál es el diseño que considera más adecuado para esta persona, con este problema/trastorno y en la situación –—humana y material— en la que se halla? Indique por escrito su elección y justifique el porqué. xi)Una vez elegido el diseño, es decir, el modo en el que dispondrá la situación o situaciones en las que se aplicará el tratamiento, indique por escrito, siguiendo su análisis funcional, ¿qué tratamiento aplicaría y por qué? Fíjese en el ejemplo que le hemos puesto. Diga también dónde y cuándo lo aplicaría. ¿Tendría que utilizar a paraprofesionales como coterapeutas? ¿Quiénes serían esos coterapeutas? ¿Por qué ésos y no otros? ¿Qué parte del tratamiento aplicarían? ¿Por qué aplicarían esa parte del tratamiento? ¿Cómo, cuándo y dónde los entrenaría? ¿Cómo evaluaría los cambios que se van produciendo en las respuestas de la persona (motoras, psicofisiológicas, cognitivas) como consecuencia de la aplicación del tratamiento? ¿Dónde, quién y cómo lo haría? Recuerde que es preciso verificar si el tratamiento está produciendo los efectos que se esperaban en la(s) hipótesis que ha formulado. De no ser así, tendría que analizar por qué. ¿Qué haría si transcurrido un tiempo prudencial, un mes por ejemplo, la apli© Ediciones Pirámide Anexo I. Guía para la reconstrucción de una intervención psicológica individual o de caso único cación del entrenamiento/tratamiento no estuviera produciendo efectos en la dirección de lo previsto en la(s) hipótesis: cambiaría todo o parte del tratamiento, modificaría el diseño, revisaría el proceso de evaluación intratratamiento y la adecuación de las estrategias e instrumentos para medir las variables dependientes, verificaría el grado real de cumplimiento de las «tareas para casa»...? Descríbalo detalladamente, por favor. Además, es preciso recabar datos relativos a la validez clínica de los logros, su validez social y su generalización a situaciones distintas de aquella(s) en la que se ha realizado el entrenamiento/ tratamiento. Indique cómo verificaría la generalización, la validez social y la validez clínica de los efectos de su tratamiento/entrenamiento. xii)Imagine que ya tiene muy avanzada la aplicación del tratamiento; por ejemplo, imagine que ya está terminando el segundo de los tres meses previstos. ¿Qué criterio adoptaría para saber cuándo podría empezar a desvanecer la frecuencia e intensidad de su aplicación, es decir, el número de sesiones y su duración? ¿Y para darlo por terminado? Por favor, razone su respuesta a ambos casos. Antes de darlo por terminado, ¿incluiría alguna sesión para la prevención de recaídas? ¿Qué contenidos y actividades incluiría en esa sesión? Por favor, describa lo que haría y por qué lo haría así. © Ediciones Pirámide / 321 En caso de que el tratamiento se hubiese aplicado en el formato de grupo, entonces su finalización vendría dada por el número de sesiones que se hubiera especificado bien en el manual, si se trata de un tratamiento protocolizado, bien al construirlo usted. En este caso, la última sesión suele destinarse a la «prevención de recaídas» y generalmente se incluye otra distinta, una vez terminado el tratamiento, para la evaluación de sus efectos (postest). 3. SEGUIMIENTO DE LOS EFECTOS DEL TRATAMIENTO xiii)Terminada la fase de aplicación del entrenamiento/tratamiento, se iniciaría la del seguimiento de los efectos generados tanto si la intervención ha sido de carácter individual como grupal. ¿Qué medidas de seguimiento diseñaría? ¿Sobre qué variables se centraría? ¿Qué tipos de validez verificaría y cuantificaría? ¿Cómo, cuándo y dónde lo haría? Por favor, razone pormenorizadamente cada una de sus respuestas a cada una de estas preguntas. xiv)Discuta sus resultados con las hipótesis y los objetivos que había formulado. Busque publicaciones sobre el mismo trastorno/problema y registre las semejanzas y diferencias con el que usted ha simulado tratar. ¿Qué puede concluir al respecto: su propuesta de entrenamiento/tratamiento podría ser más eficaz que no tratar/entrenar, podría ser más eficiente que los que ha leído? Razone el porqué de sus respuestas. Gracias. Soluciones a los cuestionarios de autoevaluación Capítulo 1 Soluciones al cuestionario de autoevaluación Ítem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Solución V F V V F V F F V V Capítulo 2 Soluciones al cuestionario de autoevaluación Ítem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Solución V V V F V V F F V V Capítulo 3 Soluciones al cuestionario de autoevaluación Ítem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Solución V V F F F V V V F V Capítulo 4 Soluciones al cuestionario de autoevaluación © Ediciones Pirámide Ítem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Solución V F F F F V F V V V 324 / Intervención psicológica. Estrategias, técnicas y tratamientos Capítulo 5 Soluciones al cuestionario de autoevaluación Ítem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Solución V V F F F F F V V V Capítulo 6 Soluciones al cuestionario de autoevaluación Ítem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Solución V V V V V F F V F V Capítulo 7 Soluciones al cuestionario de autoevaluación Ítem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Solución F F F F V V F V F V Capítulo 8 Soluciones al cuestionario de autoevaluación Ítem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Solución F V V F V F F V V F Capítulo 9 Soluciones al cuestionario de autoevaluación Ítem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Solución F V V F F V V F F V © Ediciones Pirámide Soluciones a los cuestionarios de autoevaluación Capítulo 10 Soluciones al cuestionario de autoevaluación Ítem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Solución V F F V F V F F F F Capítulo 11 Soluciones al cuestionario de autoevaluación Ítem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Solución V V V F F V F F V V Capítulo 12 Soluciones al cuestionario de autoevaluación Ítem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Solución F V V F V F V F V V Capítulo 13 Soluciones al cuestionario de autoevaluación Ítem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Solución F F V V V F V F V V Capítulo 14 Soluciones al cuestionario de autoevaluación © Ediciones Pirámide Ítem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Solución V V F F V F F V V F / 325 TÍTULOS RELACIONADOS Adicción a la compra. 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Percepción del color y daltonismos. Descripción, diagnóstico e intervención, J. Lillo Jover y H. Moreira Villegas. Preservación familiar. Un enfoque positivo para la intervención con familias, M.ª J. Rodrigo, M.ª L. Máiquez, J. C. Martín y S. Byrne. PREVENCIÓN DE LAS ALTERACIONES ALIMENTARIAS. Fundamentos teóricos y recursos prácticos, G. López-Guimerà y D. Sánchez-Carracedo. PREVENCIÓN DE DROGODEPENDENCIAS Y OTRAS CONDUCTAS ADICTIVAS, M. Isorna Folgar y D. Saavedra Pino (coords.). Psicología aplicada a la actividad físico-deportiva, J. A. Mora Mérida, J. García Rodríguez, S. Toro Bueno y J. A. Zarco Resa. Psicología clínica de la infancia y la adolescencia. Aspectos clínicos, evaluación e intervención, M.ª T. González Martínez (coord.). PSICOLOGÍA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA, F. J. Labrador y M.ª Crespo. Psicología de la salud. Aproximación histórica, conceptual y aplicaciones, J. Gil Roales-Nieto (dir.). Psicología de la vejez. Evaluación e intervención, R. 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