Sx Nefrítico

SÍNDROME
NEFRÍTICO
I n s t i t u c i ó n U n i ve r s i t a r i a V i s i ó n d e l a s A m é r i c a s
Nefrología
2020
Generalidades
Su
pre se nta ci ó n
c o n s e c ue n ci a
de
cl í ni ca
la
se
l e si ón
da
como
g l om e rul a r
s e cu nda ri a a lo s p r o ce s o s i n f e cci o s o s y
e n fe rme da d e s
producen
si sté mi ca s
que
la
●
Afecta sexo masculino 2:1 en
proporcion al femenino
●
Entre los 2 y 12 años, pico
máximo 9 años
Causas
1. B a c t e r i a n a s :
E s t r e pt o c o c o b e t a h e m o l í ti co d e l g r u p o A ,
E s t a f i l o c o c o, s t r e p to c o c c u s v i r i da n s, p s e u d o mo n a s ,
proteus
E n c o n t e x to a g u d o : E s t á n a c t i va s e n e s e m o m e n to :
1. V i r u s : H e p a ti ti s B , H e p a ti ti s C , V I H , E p s t e i n b a r r, c i t o m e g a l ovi ru s
2. Pa r á s i t o s : M a l a ri a , t ox o p l a s mo s i s ,
t r i p a no s o mi a s i s
3. H o n g o s
C u a n do ya s e h a d e s c a r ta d o l a s
causas postinfecciosas y
s i s t é mic a s p o d e m o s p e n s a r e n
c a u s a s p r i m a ri a s
E n fe r me d a d e s s i s t é mi c a s
●
●
●
●
●
L u p u s e r i t e ma to s o s i s t é mic o
P ú r p u ra d e s c h o n l e i n h e n o c h
S í n d ro me d e G o o d p a s t u r e
S í n d ro me h e m o l í ti c o u r é m i c o
P u r p u ra t r o m b ó ti c a
t r o m b o c i to p é ni c a
Glomerulonefritis primarias
●
●
●
●
E x t ra c a p i l a r 1 , 2 , 3
M e m b ra n o p r o l i f e ra t i va
P r o l i f e ra t i va m e s a n g i a l n o Ig A
N e f r o p a t í a m e s a n g i a l Ig A
Causas según
niveles de
complemento
Cuadro Clínico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Hematuria
Hiper tensión Ar terial
Edema matutino
Ganancia de peso
Oliguria
Proteinuria Moderada
Malestar general
Dolor generalizado en las
ar ticulaciones
Evaluación del paciente y criterios
diagnósticos
1. B u e n a a n a m n e sis
2. E xp l o ra ción Fí s i ca
Cr i te r i o s d i a g n ó s ti c o s
●
●
●
●
●
●
H e m a tur ia
H TA d e N ovo
E d e m a m a tu tin o, p a l p e bral o f a ci a l
O l i gu ria
Se ca ra cte r iz a p o r e l e vació n d e l a u r e a m á s q u e d e cr e a tin ina co n
h e m a tu ria g lom er ular y a l te ra cion es i n m u n oló gicas , s i e n d o l a m á s
ca ra cte r ís tica e l d e s ce n s o d e l C 3 . L
H a l la zg os d e l a b o ra to rio
Características del Sx Nefrítico
Postestreptocócico
A n a t o m o p a t o l ó g i c o : D e p ó s i t o s s u b e p i te l ia l e s c o n f o r m a d e
j o r o b a e n m i c r o s c o p i a e l e c tró n i c a .
M i c r o s c o p i a e l e c tr ó ni c a n o p a t o g n o mó ni c a : P r e s e nc i a e n l a
ve r ti e nte e x t e r na d e m e m bra n a b a s a l “s u b e pi t e l ia l ” d e d e p ó s i to s
e l e c tr o de n s o s
D e p ó s i t o s s o n c o m p l e j o i n m u ne s y c o r r e s p o n d e n a d e p ó s i to s d e
Ig G y C 3 .
s e c a r a c teri z a p o r :
• M i c r o h e m a t uri a ( a p a r i ci ó n b r u s c a ) a s i n to má ti ca
• P r e s i ó n a r t e ri a l n o r m a l o e l e va d
• Edemas
• O l i g uri a c o n d e t e ri o r o d e f u n c i ó n r e n a l “g ra d o va r i a bl e ”
• C 3 d i s m i nui do
Diagnóstico Nefrítico
Postestreptocócico
Sospechar ante la presencia de un
cuadro clínico -bioquímico de síndrome
nefrítico agudo:
A n t e s o s p e c h a d e e n f e r m e da d
p o s t i n f e c ci o s a :
a n t i e s tre p to l i si n a A ( A S TO) y
d e t e rmi na ci ó n d e C H 5 0 , C 3 y C 4 .
A n t e c e de nt e s d e i n f e c ci ó n :
●
1 - 2 s e m a n a s t ra s u n a i n f e c c i ó n f a r í n g e a
●
4 - 6 s e m a na s t ra s u n a i n f e c c i ó n c u t á n e a
A n t e c e de nt e s f a m i l i a r e s ( e n f e r me da d d e
A l p o r t, n e f r o p a tí a d e m e m b ra na b a s a l f i n a )
E x p l o ra ci ó n f i s i c a ( p ú r p ura , e x a n te ma s ,
a r t ra l g i a s , s í n t o m a s g a s t r o i nt e s ti na l e s ,
p u l mo n a r e s )
Pruebas complementarias
E stu d io i n m u no ló g ico . E l co m p l e me nto
s ér i co es el exa m en d e l a b oratori o
p r i n c ipal q u e p e r m i te c l a s i f i car co m o :
A n á lisis d e o ri n a
•
G l o m e r ul onef ri ti s: co m p l e me nto b a j o
•
•
F ra c c i ón C 3 d el co m p l em ento y el C H 50
•
E n e l s e d i m e nto : ( p re s e n ci a d e
h e m atí e s d i s m ó rf i cos, p i u r ia,
c i l i n d ros h e m át icos y g ra nul os os.
B i o q uí mi ca d e o r i n a: p ro te in uria
ge n e ral m e nte m o d e rada, ( a l gunos
ca s o s l l e ga a e sta r e n ra n go
n ef ró t ico).
H e m o g ra m a . An e m i a d i l u c i onal ,
a u m e nto d e VSG .
e stá n d i s m i n ui dos e n 70 - 9 0 %
•
L a I g A e s n o r m al y l o s AN A n e gativos.
•
E l C 3 y C H 50 s e n o r m al izan a nte s d e l a s
6 - 8 s e m a n as co nf i r ma D x s i n o
( n ef ropatí a l ú p i ca o G N M P )
•
H ay e l eva c i ó n d e I g G e I g M e n 80% d e
ca s o s
Pruebas Serológicas
Diagnósticas
●
A S LO ( a n t i e s t r e p t o l i s i na )
●
DNAsa B
●
A n t i c u er p o s a n t i e s t r e p t o c ó c i c o s
●
A n t i c u er p o s a n t i m em b ra n a b a s a l
●
Complemento
●
A n t i c u er p o s a n t i c i t o p l a s m á t i c a s d e
neutrófilos
●
Te s t d e s e r o l o g í a l u é t i c a
O t ra s :
S e r o l o g í a v í ri c a :
V H B , V H C , V E B , C M V, V H S
Abordaje Dx del Sx nefritico
●
Proteinuria de 24h
●
Orina Completa
●
Evaluación de función renal
●
Excreción fracción de Na
●
Hemograma
Criterios de Biopsia de Sx
Nefrítico
Postestreptocócico
Bi o p s i a mu e s tra :
1.
h i p e r celula rid ad d e cé l u la s
m e s a n g iales y e n d o te liales
2.
In f iltrad os d e p o l i mo r fo nu clear es e n
g l o m ér ulo s
3.
D e p ó s ito s i n m u n itar ios g ra n u l o s os e n
p l a n o s u b e n d o te lial IgG, Ig M f ra cci o n es C 3 ,
C 4 , y C 5 - 9 d e co m p l eme nto y d e p ó s i tos
s u b e p i teliale s
Diagnóstico Diferencial
E l c u a d ro s i g u e p ro gre sando d e s p u é s d e d o s s e m a n as, co n a u m e nto p ro g re s ivo d e C r
s é r i ca .
L a h e m atur ia m a c ros cópi ca, p ro te i nuri a e n ra n go n ef ró ti co o l a H TA p e rs i ste n d e s p u é s
d e c u atro a s e i s s e m a n as.
C 3 d i s m i nui do d u ra nte m á s d e 6 - 8 s e m a n as. E n e sto s ca s o s e l d i a g nósti co d i fe re n c i al h ay
q u e re a l i zarl o p r i n ci pal me nte co n :
1 . G l o m erulo n efritis m e m b ra no p ro l i ferativa ( G NM P )
2. Nef rop atía Ig A
3 . G l o m eru o lo nefritis s e c u n darias a e nfe rm edades s i sté micas ( l u p us e r i te m atos o
s i sté mi co ( L ES) y l a n ef r i t i s d e l a p ú r pura d e Sc h ö n l e in - He noc h ( N P SH )
Glomerulonefritis
membrano
proliferativa
(GNMP):
Nefropatía IgA:
Glomeruolonefritis
secundarias a
enfermedades
sistémicas: (LES) y
(NPSH):
indistinguible inicialmente,
la nefritis y la
hipocomplementemia
persisten después de
cuatro a seis semanas, con
la posibilidad de aumento
de la creatinina sérica.
se presenta
inmediatamente después
de una infección
respiratoria (menos de
cinco días frente a los más
de diez en la GNPE). El C3
es normal. La recurrencia
de brotes de hematuria,
excepcional en la GNPE, la
apoya.
cursan con
manifestaciones
extrarrenales
Complemento: normal en
la PSH, disminuidos el C3 y
C4 en el LES. ANA:
positivos en el LES
Tratamiento
M e d i d a s g e n e ra l es :
Re g u l ación d e h i p e r te ns ió n, e de ma y d i á l isis
s e g ú n s e a n e ce s a r ia
Re s tr i cció n H ídr ica
To d o s p a ci e n tes q u e co nv i ven co n e l l o s d e b e n
r e ci b ir a n ti bio ticoterap ia co n tra l a i n f ecció n
e s tr e p tocó cica
Fu r o s e m ida , p r o p ra n o lol, p r o f ila xis :
PE N IC ILINA B E N ZATÍN IC A
Restricción hidrosalina
Diuréticos del asa. Furosemida:
•
•
Dosis inicial: 1 mg/kg intravenosa (máximo 40 mg).
Dosis diaria: 2-4 mg/kg, en 2-3 dosis, oral o intravenosa.
Generalmente se necesita durante 1-2 días
Hipertensión arterial (HTA): se requiere tratamiento antihipertensivo hasta en el 50% de los casos
Se utilizarán preferentemente vasodilatadores (directos y/o antagonistas de canales del calcio),
evitando el uso de IECA por su efecto hiperkalemiante.
Hidralazina (vasodilatador arteriolar directo)
•
•
Oral
Intravenoso (intramuscular
Nifedipino (antagonista del calcio
•
•
Vida media corta, de 2-5 horas, por lo que se puede repetir cada 4-6 horas.
Suele ser efectivo y seguro en niños. (producir hipotensión impredecible y taquicardia refleja en
adultos )
Encefalopatía hipertensiva: infrecuente, pero precisa de un tratamiento enérgico con hidralazina
parenteral, nicardipino o nitroprusiato sódico:
• Hiperpotasemia: restricción dietética y resinas de intercambio iónico
• Corticoides e inmunosupresores
• Diálisis: en <5% en caso de uremia, alteraciones hidroelectrolíticas inmanejables de forma
conservadora o sobrecarga cardiocirculatoria grave.
Gracias
Referencias Bibliograficas
1 . A rg e nte Pa r te X S i stem a N e uf ro l ó g i co y m e di o i nter no, s e cc i ó n 4 S í n dro m es y
p a to l o g í a s Pá g i n a 8 6 9 y Á l va rez
2 . A s o c i a c i ó n co l o mb i a n a d e n ef ro l o g í a / l i b ro d e n ef ro l o g í a b á s i ca 2
S í n d ro m e n ef r í t i co | A n a l e s d e Pe d i a t r í a C o nt i n u a d a ( e l s ev i e r. e s )
3 . H a r r i s o n n ef r i ti s a g u da po s te s tre p to có ci ca p a r te 1 3 “ tra s to r no s re n a l es y d e v í a s
urinarias” página 589
4 . G l o m e r u l o n ef r i t i s a g u d a p o s t i nfe c ci o s a
htt ps : // w w w. a e pe d . e s /s i te s / d efa u l t /f i l es / do c um ento s / 1 9 _ g l o m er ul o n ef r i t i s _a g u d a . p
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