Universidad Santo Tomás Santiago, Chile 2018 Anatomía y Patología Radiológica Anatomía y patología de abdomen Integrantes: Alvarado, Reinaldo Pérez, Bárbara Sánchez, Javiera Valderrama, Felipe Docente: Marcelo Mendoza 07 de noviembre de 2018 Anatomía de Abdomen El abdomen es la región anatómica situada entre cavidad torácica y la pélvica, siendo la cavidad del abdomen más extensa anteriormente que posteriormente que el resto de las cavidades, en el único componente esquelético es la columna vertebral. El abdomen se presenta como un escudo protector, cuyo borde superior corresponde al arco costal y borde inferior está limitado por el borde superior de los huesos coxales formándose así una amplia cavidad donde se alejan numerosas viseras que incluyen en su mayor parte del aparato digestivo además en un número menor órganos del sistema urinario y otros. La cavidad abdominal se separa del tórax por el músculo diafragma y hacia abajo se continúa sin límites anatómicos, con la cavidad pélvica. Desde el punto de vista funcional, la escasa presencia de elementos esqueléticos en la mayor parte de la pared abdominal confiere gran movilidad a esta región del tronco. Además, la pared muscular al contraerse modifica la presión en la cavidad, interviniendo en el vaciamiento de las vísceras huecas abdominales y en la dinámica respiratoria. Este se divide en 9 regiones las cuales se establecen en dos planos horizontales y dos planos verticales. Peritoneo Es una membrana fina, serosa y fuerte que cubre las paredes de la cavidad abdominal (peritoneo parietal) y envuelve gran parte de las vísceras (peritoneo visceral). Entre las capas parietal y visceral de peritoneo está la cavidad peritoneal, que es un espacio virtual. Las vísceras que se encuentran recubiertas por el peritoneo (las intraperitoneales), están suspendidas en la cavidad peritoneal por pliegues de peritoneo (los mesenterios, los omentos y los ligamentos) y las vísceras extra o retroperitoneales están fuera de la cavidad peritoneal y no están totalmente recubiertas por el peritoneo (solo su cara anterior). Órganos retroperitoneales - Riñones y uréteres Glándulas suprarrenales Cabeza y cuerpo del páncreas Duodeno de su segunda a la cuarta porción Colon ascendente y descendente Recto en sus últimos dos tercios inferiores Aorta abdominal y vena cava inferior Órganos intraperitoneales - Estómago Hígado Cola del páncreas Bazo Duodeno en su primera porción, yeyuno e íleon Colon transverso y sigmoideo Recto en su primer tercio superior Estudios radiológicos con bario: EDD y Enema baritado EDD El estudio de Esófago- Estómago- Duodeno se utiliza para evaluar el segmento alto del tubo digestivo, en forma anatómica, morfológica y funcional. El examen del tracto gastrointestinal superior abarca completamente desde esófago, estómago, hasta el término de la primera porción del intestino delgado (duodeno). Las imágenes se producen usando una forma especial de rayos X denominada Fluoroscopia, más un medio de contraste que se ingiere vía oral, generalmente se ocupa Bario. Enema baritado El enema baritado es el examen radiológico del tracto digestivo inferior (intestino grueso). Se realiza a través de una cánula rectal que se coloca en el ano la cual va a expulsar medio de contraste baritado y con posterioridad aire, esto permitirá visualizar y caracterizar la superficie interna del intestino. Patologías de Abdomen Obstrucción intestinal Conceptualmente la obstrucción u oclusión intestinal, se define como la detención completa y persistente del contenido intestinal en algún punto a lo largo del tubo digestivo. Es importante diferenciarlo de cuadros suboclusivo intestinales en el caso que dicha detención no es completa y persistente. La clínica de la obstrucción presenta cuatro síntomas cardinales: Dolor, distensión abdominal, vómitos y ausencia de emisión de gases y heces Paciente con clínica compatible con obstrucción intestinal la primera prueba de imagen a realizar es la radiografía simple de abdomen, la proyección en bipedestación es óptima para la visualización de niveles hidroaéreos, siendo el decúbito supino mejor para valorar la distribución del gas, el grado de dilatación de las asas, entre los hallazgos a valorar, es clave demostrar la ausencia de gas en la ampolla rectal. Se pueden realizar otras proyecciones entre las que se encuentran el decúbito lateral izquierdo. La TC constituye la prueba Gold estándar en el diagnóstico de la obstrucción intestinal. Las causas de una obstrucción intestinal son: 1. Hernias: - Hernia externa: protrusión de contenido abdominal a través de una abertura o de un área debilitada de la pared abdominal. - Hernia interna: protrusión de contenido abdominal a través del peritoneo o mesenterio en el interior de un compartiendo de la cavidad abdominal. 2. Bridas: son bandas de tejido fibroso que se forman entre asas intestinales. Generalmente, son secundarias a procedimientos quirúrgicos (puede haber otras causas). Ante la ausencia de hernias y tumores, se debe pensar en bridas como la causante de obstrucción. 3. Vólvulo: Es la torsión del colon en su propio eje (mesenterio), lo cual obstruye el lumen y se produce dilatación de asas de dos tipos: - De sigma - De ciego Ambos tienen signos radiológicos asociados como lo son el signo de grano de café, el signo del pico y el signo del remolino. 4. Invaginaciones: Un segmento de asa se introduce en el lumen de otro, donde su causa frecuente son tumores (malignos o benignos) y cuerpos extraños. Su signo radiológico asociado: signo de la “diana” que se define como múltiples capas de intestino invaginado dentro del asa con la lesión subyacente en la zona central, así como anillo de densidad grasa alrededor, correspondiente. Megacolon Aumento patológico del diámetro del colon. Es un diagnóstico poco específico y de trascendencia muy variada. La situación más grave es el megacolon tóxico, que es la dilatación aguda del colon, habitualmente por colitis ulcerosa o colitis de Crohn de mala evolución, con riesgo a derivar en una perforación de colon. Otra situación grave de megacolon es el provocado por obstrucción aguda del colon, que también puede evolucionar a la perforación del colon por estallido del ciego dilatado e isquémico. Las situaciones crónicas más frecuentes son el megacolon de la enfermedad de Hirschsprung (aganglionosis), que tiene su tratamiento quirúrgico específico. Niveles hidroaéreos Para evaluar la alteración del patrón gaseoso, se debe considerar que el aire en colon, estómago y asas de intestino delgado (2-3 asas de ID) es normal. El aire, en asas colónicas, tiende a imitar el patrón de haustras. Niveles hidroaéreos son normales, estómago (bipedestación) e ID (2 niveles o menos). Patrón aéreo en miga de pan En condiciones normales, el colon presenta aire en casi todos sus segmentos, aire que se adapta a la forma de las haustras. Sin embargo, el patrón característico es la mezcla del aire con el material estercoráceo (aspecto en miga de pan). Calcificaciones Las calcificaciones arteriales son un proceso gradual y progresivo que considera principalmente a los pacientes mayores de 60 años, lo cual debilita la elasticidad de la arteria, y conduce finalmente a procesos estenoticos (compromiso del flujo arterial), hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertrofia cardiaca, isquemia del miocardio e incluso una aneurisma de la arteria. La aparición de calcificaciones arteriales tiene una etiología multifactorial, lo cual hace muy difícil la asociación con alguna patología en específico. Los pacientes más propensos a generar calcificaciones arteriales son los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM-II) e insuficiencia renal. Las calcificaciones de la aorta abdominal son condiciones secundarias a otras patologías como aneurisma de aorta abdominal el cual puede visualizarse correctamente en angio -TC con contraste y reconstrucción MIP en cortes coronales. Las calcificaciones en las vías biliares se asocian principalmente a la colédoco litiasis, en donde se encuentra la vía biliar dilatada por sobre el promedio (según la edad del paciente se tiene una medida estándar del tamaño de la vía biliar, ejemplo: en pacientes sobre los 70 años, se considera normal una vía biliar de 7 mm de ancho), y la presencia de un cálculo en ella. Esta es una patología de urgencia que requiere de intervención quirúrgica, ya que de no ser tratada puede provocar una pancreatitis aguda. La mejor manera para poder identificar la colédocolitiasis es a través de la colangiografÍa guiada por RM, ya que tiene una mejor resolución y permite identificar el punto exacto de la obstrucción. Las calcificaciones en la vesícula biliar son por lo general indicativos de litiasis renal, y en algunos casos específicos signo inequívoco de cáncer vesicular, el cual es muy invasivo y presenta una alta tasa de mortalidad debido a que provoca metástasis por contigüidad con el hígado, lo que favorece su diseminación al resto del cuerpo. Las calcificaciones renales se encuentran asociadas a depósitos de calcio principalmente en los cálices renales, hay dos tipos de calcificaciones renales, la primera se produce por depósitos de calcio y la otra por depósito de ácido úrico en el riñón. La principal patología asociada a esta condición son los cálculos renales, los cuales tienen la capacidad de obstruir el uréter, o dañar el riñón derechamente. Esta patología se manifiesta principalmente en pacientes varones, obesos o con una dieta pobre en proteínas, y baja ingesta de agua. Por lo general esta patología se manifiesta con dolor en la zona de la espalda baja y su tratamiento va desde el conservador, en donde se espera que el paciente evacue el cálculo por sí mismo, hasta el quirúrgico (laparoscopia renal) Ascitis Se define como una patología donde se acumula liquido en la cavidad peritoneal, haciendo que se el volumen del abdomen aumente considerablemente y existan síntomas como: - Pérdida del apetito Dificultad para respirar Su diagnóstico se logra mediante la técnica imagenológica de Rx de abdomen simple, en la cual se busca le signo característico de nivel hidroaéreo, donde además se puede encontrar: - Borramiento de línea grasa properitoneal y músculo psoas Centralización de asas intestinales Apendicitis Se define como una patología donde el diámetro del apéndice se ve afectado caracterizado por ser un proceso inflamatorio iniciado por la obstrucción de la luz apendicular cecal. Su sintomatología consta principalmente en dolor en la fosa iliaca derecha, pudiendo también este dolor diseminarse hacia la región del mesogastrio. Su diagnóstico se realiza principalmente con la técnica imagenológica de ultrasonido, pero en ocasiones se realizan tomografías computarizadas (TC) para su detección. Las características normales de una tomografía computarizada enfocándose en el apéndice son: - Visualización de tamaño normal del órgano Presencia de gas en el lumen o luz del órgano Cuando se presenta un apéndice inflamado las características de la tomografía computarizada se modifican, visualizándose lo siguiente: - Ausencia de gas en el órgano Aumento significativo del diámetro del órgano Bordes del órgano bien definidos por el edema adyacente a la grasa que rodea al apéndice Quistes hepáticos Se define como una lesión benigna que afecta al hígado, esta patología se presenta en tres tipos diferentes: 1. Quiste hepático simple: Quistes benignos de pared delgada y de tamaño variable. No producen síntomas. 2. Quiste de gran tamaño: Quistes sobre los 5 cm de diámetro. Pueden provocar molestias como saciedad, y según su ubicación pueden tener complicaciones al presionar la vena porta. 3. Enfermedad poliquística hepática: Se considera enfermedad cuando hay más de 4 quistes y su desarrollo es por padecimiento hereditario. Su diagnóstico se efectúa mediante diversas técnicas imagenológicas como lo son la tomografía computarizada y la resonancia magnética, donde: - Quistes en TC: hipodensos respecto al parénquima hepático Quistes en RM: Secuencia T1 hipointensos respecto al parénquima hepático, mientras que en secuencia T2 se visualizan hiperintensos respecto al parénquima hepático. Hidatidosis hepática Se define como una zoonosis causada por el cestodo Echinococcus granulosus en el hígado, presentándose principalmente como un quiste en la región. La sintomatología de esta patología son dolor, masa palpable en hipocondrio derecho, ictericia y fiebre. Su diagnóstico se efectúa mediante diversas técnicas imagenológicas como lo son la tomografía computarizada y la resonancia magnética, donde: - En TC se visualizará hiperdenso respecto al parénquima hepático, mientras que la larva se visualiza isodensa respecto al parénquima hepático. Absceso hepático Se define como una patología que se caracteriza por ser una colección de pus rodeado de una cápsula fibrosa, la cual se clasifica en dos grupos: piógeno o amebiano. 1. Absceso amebiano hepático: Complicación por Amebiasis intestinal, por la ameba Antamoeba histolítica 2. Absceso piógeno hepático: Infección polimicrobiana por gérmenes anaerobios grampositivos y aerobios gramnegativos, generalmente provocado por la bacteria Escherichia coli. La sintomatología se presenta de igual forma en ambos casos, donde principalmente se tiene Dolor en hipocondrio derecho, fiebre, diaforesis nocturna, vómitos, malestar general, pérdida de peso y hepatomegalia. Su diagnóstico se efectúa mediante la técnica imagenológica de tomografía computarizada con y sin contraste: - TC con contraste: absceso se visualiza hipodenso respecto al parénquima hepático, mientras que la cápsula que rodea el absceso es hiperdensa gracias a la potenciación que le da el medio de contraste. TC sin contraste: absceso se visualiza hipodenso respecto al parénquima hepático, pero de manera leve, mientras que la cápsula que lo rodea no se distingue en la adquisición. Hemangioma hepático Tumor benigno que afecta al hígado, es el más común de las lesiones benignas hepáticas. Pueden llegar a medir hasta 20 cm y en promedio miden 5 cm diámetro. Suelen dg en mujeres entre los 30-50 años y si bien la etiología no está clara del todo, hay una asociación entre el crecimiento del indica como posible causa una malformación congénita cuando se manifiesta en niños, por lo general como un hemangioma subcutáneo palpable. Por lo general son lesiones bien delimitadas, rodeadas por capsulas, con hemorragias, cicatrices y raramente calcificaciones. En orden ascendente según sensibilidad y especificidad, se usan los siguientes exámenes para su diagnóstico: ecografía, TC y RM. (Especificidad y sensibilidad entre 90-99%) En ecografía: se define como un nódulo hiperecoico, bien delimitado, en algunos casos puede variar su ecogenicidad ante la presencia de fibrosis, trombosis, hemorragias o calcificaciones. En TC: se ve como una lesión hipodensa bien delimitada y las calcificaciones asociadas se ven en un 10% de los casos. Al aplicar contraste presenta captación periférica globular en fase arterial y en fase tardía se puede ver como una lesión isocaptante o hipercaptante en comparación con el parénquima hepático. En RM: es una masa bien delimitada, hipointensa en T1, hiperintensa en T2 y al aplicar gadolinio en fase arterial se observa captación nodular periférica, discontinua con captación progresiva en fase tardía. En el caso de ser lesiones hepáticas benignas de pequeño tamaño, la captación de contraste es completa en fase arterial y puede confundirse con metástasis hepáticas, y se realiza biopsia para confirmar dg. Esteatosis hepática Se define como la acumulación excesiva de triglicéridos en el interior de los hepatocitos. Existen dos tipos la esteatosis alcohólica y la no alcohólica. La EH no alcohólico es la más frecuente. Las pruebas que determinan si el paciente sufre de esteatosis hepática son pruebas de laboratorio clínico. Por imagen solo se logra la presunción de la condición y una posible diferenciación si el origen es alcohólico o no alcohólico. Colangiocarcinoma Tumor de la vía biliar, maligno, de baja incidencia que proviene de las células epiteliales de los conductos intraextrahepáticos. Se puede clasificar en intra o extrahepáticos: el extra puede tener a su vez más clasificaciones según su ubicación (proximal y distal). La forma más común de expresión de la patología es como un nódulo formador de tumores Como se ve en ecografía: no se identifica lesión alguna a través de esta técnica, pero si se identifica la dilatación de la vía biliar. Como lo vemos en TC: se manifiesta un engrosamiento y dilatación de la vía biliar intrahepática y se ve una lesión hipodensa de márgenes irregulares. Como lo vemos por RM: particularmente la colangioresonancia es el Gold estándar para la confirmación de la patología. Se manifiesta como una lesión hipodensa en T1 e hiperintensa en T2 con concentración del medio de contraste en el tumor en fase tardía. Enfermedad de Caroli Es una patología congénita, que se caracteriza por varias dilataciones saculares del árbol biliar intrahepáticos. Puede comprometer la vía biliar extrahepática y se manifiesta con colangitis, dolor abdominal e ictericia obstructiva. Es de crecimiento lento y de manifestación de dolor de forma súbita. Patologías graves y tumores abdominales Adenoma hepático Se conforman de hepatocitos bien diferenciados, sin vía biliar ni triada portal (solo hepatocitos), presentan mayor frecuencia en mujeres que consumen anticonceptivos orales (ACO) y en hombres, esteroides anabolizantes. - Clasificación: Según su genotipo se pueden clasificar en 3 subgrupos de adenoma (inflamatorio/ HFN1A mutado/ beta-catenina mutada) Visualización: Ecografía convencional: tienen características inespecíficas, pueden ser hiper, hipo o isoecogénicas, aunque son heterogéneos y con tejido necrótico o con componente líquido. Tomografía computada: En estudios sin contraste estas lesiones generalmente son isodensas al parénquima, pueden verse de forma heterogénea y en ocasiones puede apreciarse grasa adyacente o calcificaciones. Al inyectar contraste se diferencia hiperdensa de la lesión por la captación de esta en fase arterial, el adenoma será menos homogéneo a medida que este sea de mayor tamaño, y es frecuente que adenomas de gran tamaño contengan quistes, necrosis o hemorragia. Resonancia magnética: estudio altamente sensible la patología en los subtipos, en T1 la lesión es generalmente isointensa al parénquima, pero puede resultar hiperintenso según su contenido de grasa. En secuencias potenciadas en T2 y en difusión esta lesión es hiperintensa al parénquima. Al administrar medio de contraste el adenoma se visualiza isointenso al parénquima en fases tardías y portales. Aunque en fase arterial la señal es intensa. En esta patología de tipo benigna no resulta útil contrates hepatoespecíficos ya que no presentan vías biliares. Hepatocarcinoma Es la neoplasia maligna más frecuente en el hígado y los factores predisponentes son la hepatitis B y C, la hemocromatosis y la cirrosis (factor más determinante). El hepatocarcinoma tiene tres formas de presentación: Nódulo o masa solitaria que en ocasiones puede ser de gran tamaño. nodular o multifocal y difuso. Ecografía: las masas solidas se visualizan hiperecogénicos, mientras que la presencia de necrosis posee una ecogenicidad mixta. En metamorfosis grasa los nódulos se ven hiperecogénicos, similares a hemangiomas, mientras que en los nódulos encapsulados se visualiza un anillo periférico a la lesión hiperecogénicos Tomografía computada: - En estudios sin contraste esta lesión se ve como un nódulo aislado hipodenso, que puede ser causada por la necrosis del tejido, calcificaciones o hemorragia. En estudios con contraste en fase arterial, se la lesión se ve heterogénea, aunque se pueden ver algunas zonas de captación de contraste y realce. En fase portal se ven nódulos hipodensos respecto al parénquima Resonancia magnética: La intensidad de la lesión va a depender de la grasa que esta tenga, al igual que su tejido fibroso, necrosis o si existen focos de hemorragia. - Imágenes potenciadas en T1: Nódulos hipo- hiper- isointensos - Imágenes potenciadas en T2: Nódulos que tienden a ser hiperintensos Estudio contrastado: La diferenciación del tumor hace que este sea más o menos hipervascular, por lo tanto, ser más diferenciado (menos vascular) puede ser más difícil el diagnostico. De esta manera en la fase arterial se ve in realce precoz homogéneo y en fase tardía hipointenso respecto al parénquima. Metástasis hepáticas Las metástasis son el tumor hepático maligno más frecuente y ocurren hasta 18 veces más que los tumores primarios. Como consecuencia de la circulación portal el hígado es el órgano en el que más frecuentemente se localizan metástasis; entre 60 y 80% de los pacientes con antecedentes de carcinoma colorrectal, carcinoma de páncreas, cáncer de mama y otros tumores como los neuroendocrinos desarrollan metástasis hepáticas. Sus principales vías de diseminación son el flujo arterial, portal, drenaje linfático, diseminación peritoneal y por extensión directa en el hígado. Visualización: - Son lesiones de baja señal en ecografía, tomografía computada y secuencias potenciada en T1 de resonancia magnética. Para secuencias en T2: lesión moderadamente hiperintensa Los medios de contraste hepato-específicos son de gran sensibilidad para detectar incluso lesiones pequeñas. Estas lesiones pueden presentar necrosis y en cuando presentan crecimiento lento psudocapsula. Bibliografía 1. GARCÍA B., C., & F. R., A. (2002). Caso clínico-radiológico para dianóstico (No. v. 73 n.5). 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