CERTIFICADO MEDICO MARITIMO/MEDICAL MARITIME CERTIFICATE Foto MEDICO AUTORIZADO INEA / PHYSICIAN CERTIFICATED INEA Nº Picture El presente certificado se expide en cumplimento de lo dispuesto en el convenio de formación de 1978 en su forma enmendada (S CTW 78/10) relativo a los requisitos exigidos de evaluación médica de gente de mar para la declaración de aptitud para el trabajo marítimo. This certificate is issued in fulfillment of the provisions of the 1978 STCW Convention, as amended (SCTW 78/10), concerning the required medical evaluation requirements seafarers for the declaration of fitness for maritime labor. SECCION A. DATOS PERSONALES/ Personal Information Apellido/Surname: Nombre/Name: Cédula Identidad Nº/Passport: E( ) V( ) Sexo/Sex: Talla/Height: Peso/weight: EVALUACION PARA TRABAJAR COMO: EXAMINATION FOR DUTY AS: CAPITAN/CAPTAIN OFICIAL DE CUBIERTA / DECK OFFICER OFICIAL DE INGENIERIA / ENGINEER OFFICEROFICIAL DE RADIO / RADIO OFFICER MARINO / CATERING OTROS/OTHERS mts kgs IMC/BMI: Edad/ Age: Nacionalidad/Nationality: Lugar y fecha de nacimiento/Place and date of birth: Dirección /address: Teléfono/Phone + email: Registro Médico N° Medical Register N° SECCION B. PARA SER COMPLETADA POR EL MEDICO / FILLED BY THE DOCTOR N° CERTIFICADO Esta persona ha sido examinada por usted anteriormente? /This person has been previously examined by you? SI/YES or NO/NOT Audiometría Según Sección A I/9 Código De Formación (SCTW 78/10) Audiometry in accordance of standards of section AI/9 of the STCW 78/10 Code Sin audífonos normal No hearing aids La audición satisface las normas de la sección AI/9 del código de Formación? Hearing meets the standards of section AI / 9 of the STCW Code? SI/YES NO/NOT SI/YES NO/NOT Visiometría Según Sección A I/9 Código De Formación (SCTW 78/10) Visiometry in accordance of standards of section AI/9 of the STCW 78/10 Code OJO DERECHO Right eye OJO IZQUIERDO Left eye AMBOS OJOS Both eyes NO CORREGIDA 20/ CORREGIDA 20/ 20/ 20/ 20/ 20/ La agudeza visual cumple la norma?/ Visual acuity meets the standard? TEST ISIHARA: La visión cromática cumple la norma?/ ISIHARA TEST Color vision meets the standard? Fecha de última prueba de Visión cromática: Date of last color vision test: SI/YES NO/NOT SI/YES NO/NOT SECCION C. APTITUD La persona examinada es apto para cometidos de vigía? The examinee is suitable for tasks watch? SI/YES NO/NOT Si la repuesta es NO especifique/If the answer is NO specify: LIMITACION O RESTRICCION La persona examinada Presenta alguna restricción o limitación respecto a la aptitud física Según Sección A I/9 Código De Formación (SCTW 78/10) Según Sección A I/9 Código De Formación (SCTW 78/10) / The examinee presents any restrictions or limitations regarding physical fitness in accordance of standards of section AI/9 of the STCW 78/10 Code? SI/YES NO/NOT Si la respuesta es SI especifique /If the answer is YES specify: APTITUD La persona examinada se encuentra libre de cualquier afección que pueda agravarse por el servicio en el mar e incapacitarse a consecuencia de su desempeño o capaz de poner en peligro la vida de terceros a bordo?/The person is free from any condition likely to be aggravated by service at sea or incapacitate as result of work or represent danger to the health of other persons on board? SI/YES NO/NOT Si la repuesta es NO especifique/If the answer is NOT specify: SECCION D. VALIDEZ DEL CERTIFICADO Fecha de Expedición/Date of issued: Médico Autorizado: Fecha de Vencimiento/Expiration Date: Firma y sello /signature and stamp Dirección/Address: Ciudad y País de expedición/City and Country of Issued: OBSERVACIONES/ OBSERVATIONS PARA SER LLENADO POR EL MARINO Confirmo que he sido informado sobre el contenido del presente certificado y sobre el derecho a solicitar revisión del dictamen de aptitud en arreglo a lo dispuesto en el párrafo seis de la sección A I/9 del Código De Formación (SCTW 78/10) Confirm that I have been informed about the content of this certificate and the right to request a review of the opinion of proficiency in accordance with paragraph six of section A I/9 of the STCW 78/10 Code. Firma del marino examinado / Seafarers Signature Huella Dactilar / Finger Print
