transfer Appl span - Salem Public Schools
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Escuelas Públicas de Salem – Aplicación para cambio de Escuela Fecha de Aplicación: ____________________ Año Escolar: _________________ Fecha de Matrícula: _______________ Información del Estudiante Nombre Completo: __________________________________________________________________________ Primer Nombre Segundo Nombre Apellido Dirección: _____________________________________________________________ Grado a que Entra: __________ Apt. #:____________ Edad____ Masc. Fem. Lugar de Nacimiento: ____________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ____________________________ Ciudad Estado País Nombre de la escuela a la que su niño(a) asiste: ___________________________________________________________________ Razón por la cuál solicita cambio de escuela: _____________________________________________________________________ Información de los Padres/Guardianes (Tutores) Yo soy el/la Padre/Madre Guardián Legal Correo Electrónico: __________________ Teléfono de la casa: ______________________ Nombre de la Madre: ________________________________estudiante vive con la madre Si No Celular de la Madre:_________________ Nombre del Padre: __________________________________estudiante vive con el padre Si No Celular del Padre: _________________ Teléfono del Trabajo (M): ____________________________________Teléfono del Trabajo(P): ______________________________________ Nombre del Guardián ________________________________________ Relación____________________________________________ Dirección del padre/madre si es diferente a la del estudiante: ___________________________________________________________________ Groupo Etnico/Racial: Hispano o Latino: Idioma Primario en el Hogar Si No Y marque lo que aplique: Inglés Español Vietnamés Portugués Albanés Asiático Indio Americano o Nativo de Alaska Ruso Negro Blanco Otro________________ Hawaiano/Islas del Pacífico En qué idioma prefiere sus notificaciones escolares? _____________________________ ¿Está recibiendo servicios especiales? ¿Está recibiendo los siguentes servicios? Si Si No No si marca SI Educación Especial (PEI) si marca SI Titulo 1 ¿Preocupaciones médicas o medicamentos diarios? Si No Plan 504 LEP (ayuda con el Inglés) _________________________________________________________ (si no es en violación de su privacidad)? Circunstancias Especiales: Hermanos: Desamparado Otro: _________________________________________________________________ Nombre Fecha de Nacimiento Escuela ________________________________ _________________________________ __________________________ ________________________________ _________________________________ __________________________ ________________________________ _________________________________ __________________________ Mi familia es elegible para almuerzo gratis/reducido si Preferencia de Escuelas : Grado ___________ ___________ ___________ Sfaff Initials _______ no 1.________________________ 2. _________________________ 3. _________________________ Si elije la escuela Bowditch, prefiere el programa electivo de Idioma Español? Si No ¿Desea información sobre el Programa de Hogar de Padre-Niño de 2 a 3 años de edad? Si No Firma de los Padres:_________________________________________________Fecha: _______________________________________ Office Use Only School Assignment: Sibling Preference: Program: Reg. ____ ESL___ Dual ___ NCP___ SEI ____SPED ________ Yes ___ No ___ If YES school: School Closest to Home: Language Eval: Yes ___ No ___ SASID # : Free Transportation: Yes ___ No ___ If YES level: Waiting List: Yes ___ No ___ If YES which school: Free/Reduced lunch: Yes ___ No ___ Note: Proximity:_______________
