DIABETES GESTACIONAL DOCENTE: KARLA VIVANCO 2018 PREVALENCIA !Aproximadamente el 7%, dependiendo de la población estudiada !En chile, se estima un 3,18% según criterio ADA y 7,72% según criterio OMS. DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO DG Embarazo Cambios hormonales y metabólicos Adecuado crecimiento y desarrollo fetal HIPERGLICEMIA Sensibilidad normal a la insulina en los tejidos donde ejerce su acción Reserva pancreática materna está disminuida, disminuye secreción de insulina, no mantiene eglucemia Primera mitad del embarazo Celúla ß pancreática se hiperplasia. Aumenta hiperinsulinismo compensador Segunda mitad del embarazo Secreción de hormonas placentarias Crecimiento acelerado del feto con gran consumo de glucosa Efecto diabetogénico. Capacidad de producir hiperglicemia Responsables de la insulina resistencia CLASIFICACIÓN Pre Gestacional • DM I, DM II • Intolerancia a la glucosa Diabetes Gestacional • Intolerancia a la glucosa de cualquier severidad, que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo Criterios para Diabetes pregestacional Criterios de diagnóstico OMS • Síntomas clásicos de diabetes, baja de peso, glicemia en el día > 200 mg/dl sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida • Glicemia en ayunas plasma venoso ≥ 126 mg/dl, confirmar con segunda glicemia ≥ 126 mg/dl en un día diferente. • Glicemia ≥ 200 mg/dl dos horas después de carga de 75 gr. Glucosa durante PTGO. Criterio determinación de DG Diabetes Gestacional • Glicemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dL en 2 días diferentes • Glicemia a las 2 horas post carga mayor o igual a 140 mg/dL en el 2do o 3er trimestre de embarazo Guía Diabetes y Embarazo, MINSAL Guía Diabetes y Embarazo, MINSAL Criterios diagnóstico OMS, ADA TIEMPO BASAL SOG 75g (mg/dl) OMS SOG 75 (mg/dl) ADA 126 92 1 HORA 2 HORAS 180 140 153 ! Prueba para la diabetes tipo 2 no diagnosticada en la 1ª visita prenatal en aquellos con factores de riesgo. B ! Prueba para la diabetes gestacional a las 24-28 semanas de gestación en mujeres no se conoce de antemano que tenían diabetes. A ! Las mujeres con DMG detección para diabetes persistentes en 6-12 semanas después del parto. ! Las mujeres con historia de diabetes gestacional deben hacerse una revisión de toda la vida para el desarrollo de la diabetes o prediabetes al menos cada 3 años . B ! Las mujeres con historia de diabetes gestacional, que tienen prediabetes deben recibir las intervenciones de estilo de vida o metformina para prevenir la diabetes. A Grupos de riesgo (ADA) ! RIESGO ALTO: Si presenta uno más de estos factores: ! Edad igual o superior a 35 años ! Obesidad ! Diabetes en embarazos anteriores ! Macrosomía en partos anteriores ! Antecedentes de DM en familiares de primer grado ! Grupos étnicos de riesgo Grupos de riesgo (ADA) ! ! RIESGO BAJO. Edad menor a 25 años ! Sin obesidad ! Sin antecedentes familiares de DM ! Sin antecedentes de morbilidad fetal ! No pertenecer a grupo étnico de alta prevalencia de diabetes " Riesgo mediano, el resto de las mujeres. Grupos de riesgo, MINSAL ! Antecedentes de DG en un embarazo anterior. ! Antecedentes de DM en familiares de 1º grado (mujer, padre, hermanos). ! Mujeres con IMC ≥ 27 al comienzo del embarazo ! Antecedentes de macrosomía fetal (un hijo de 4000 g o más). ! ! ! Síndrome de ovario poliquístico. Crecimiento fetal cercano o mayor al percentil 90 o menor o cercano al percentil 10. Glucosuria positiva. Dietoterapia ! # OBJETIVOS Minimizar los aumentos de glicemia # Proveer ingesta calórica suficiente, que aporte la energía adecuada, permitiendo un incremento de peso gestacional adecuado y evitar la cetosis materna # Asegurar los nutrientes adecuados y seguros para la salud materna y fetal # Educar al paciente para el manejo metabólico de la diabetes Guía Diabetes y Embarazo, MINSAL Gasto energético ! 30 a 35 calorías/kilo (peso corporal ideal) ! 25 Kcal/ kg en obesas ! Mínimo 1.800 calorías/día ! Las necesidades de energía durante el 1er trimestre del embarazo varían entre 1600 y 1800 Calorías diarias con un mínimo de 160 a 175 g de hidratos de carbono al día para evitar cetosis. (C) Gasto energético ! Otra opción es calcular los requerimientos se puede emplear las formulas de la FAO/OMS 2004 o utilizar un método factorial: ! Bajo peso: 35-40 cal/kg peso pre-embarazo ! Normal: ! En mujeres DG sobrepeso y obesas se deben hacer restricciones moderadas de energía. ! ADA recomienda 30-33% menos de las calorías/día en mujeres obesas. ! 25-30 ! 30-35 cal/kg peso pre-embarazo cal/kg peso preembarazo. Restricciones mayores <1500 cal/día o 50% menos incrementan la cetonuria y la cetonemia. Diabetes Care 30 (suppl. 2): S188-S193, 2007 Distribución Molécula Calórica ! 45- 55 HC ! 25-30 Lípidos ! 15-20 Proteínas ! Preferencia de ácidos grasos poliinsaturados ! Reducción de HC simples ! Incrementar consumo de Fibra (20 gr/día) ! Evitar el ayuno ! Fraccionar la alimentación. ! Agua: 30 ml/Kg peso/día. Tipo de insulinas. ! Insulina ultra rápida: Lispro, Humalog. Duración máxima de 4 a 5 hrs. Efecto máximo a partir de los 10 a 15 min. ! Insulina cristalina o rápida: Duración máxima de 4 a 6 hrs. Efecto máximo 30 a 45 min. ! Insulina Intermedia o NPH: Duración máxima entre 16 a 20 hrs. Efecto máximo 5 a 6 hrs. ! Insulina de acción prolongada: Ultra lenta Duración máxima entre 24 y 30 hrs. Efecto máximo 8 a 10 hrs. ! Glargina: Duración máxima 20 a 24 hrs. Efecto máximo 5 hrs. Sólo basal. Hidratos de carbono ! ! Distribución. ! Se deben distribuir en varias comidas y meriendas a lo largo del día. ! Idealmente realizar aportes de no más de 30g al desayuno. Tipo de HDC. ! Índice Glicémico ! Alimentos con un bajo índice glicémico (<55) generan un menor incremento de las glicemias postprandiales. ! Meta-análisis han demostrado un efecto mínimo del IG en el control glicémico, logrando disminuir en 0,4% HbA1c. Diabetes Care 34; 2341-2346, 2011 Distribución de Glúcidos: ! Dependerá de la terapia insulínica o medicamentosa que se utilice. En el caso de la insulina, se establece dos tipos de tratamientos: ! Insulina Intermedia con o sin refuerzos de i. Cristalina ! Glargina con dosis de Lispro. ! Ambas buscan compensar los niveles de glicemia. ! La insulina Cristalina en terapia cada 6 horas busca compensar al paciente hiperglicémico con dosis ajustadas a la glicemia capilar en un esquema rígido. La dietoterapia en este caso debe ser isoglucídica. ! Los esquemas buscan imitar el comportamiento del metabolismo, modulando la respuesta en base a la liberación de la insulina subcutánea la cual tiene un efecto hipoglicemiante. ! Desde el punto de vista de la dietoterapia se deben dosificar los glúcidos durante el día, concentrando las dosis más importantes entre el almuerzo y la cena en el caso del esquema tradicional y el de refuerzo con cristalina; y en el caso de Glargina mas lispro es aportar una dieta iso glucídica en cada tiempo de alimentación. Distribución de los HC Porcentajes adecuados: Desayuno: 10 a 20% Colación ½ Man: 5 a 10% Almuerzo: 20 a 30% Once: 10 a 20% Cena: 20 a 30% Colac Noct: 5 a 15% Insulinoterapia ! Insulina NPH ! •0,3 a 0,4 u/kilo (normopeso) ! •0,5-0,7 u/kilo (obesa) ! •2/3 matinal y 1/3 vespertino. Recomendaciones ! Las necesidades de energía durante el 1er trimestre del embarazo varían entre 1800 Calorías diarias con un mínimo de 175 g de hidratos de carbono al día para evitar cetosis. (C) ! Toda mujer con DM tipo 1 requiere tratamiento con insulina; utilizar insulinas humanas convencionales, NPH e insulina rápida; alternativamente análogos de acción rápida lispro o aspártica, o el análogo de insulina basal, detemir. (A) ! La mujer embarazada con DM tipo 2 debe ser manejada con insulina NPH, más insulina de acción rápida prandial, si fuera necesario. (C) Metas control glicémico durante el embarazo Glicemia capilar Metas Antes del desayuno 60-90 mg/dl Antes de otras comidas 60-105 mg/dl 1 hora después de las comidas < 140 mg/dl 2 horas después de las comidas < 120 mg/dl Durante la noche 60-90 mg/dl HbA1c en DPG <6% Complicaciones durante el embarazo y el parto ! Parto prétermino ! Preeclampsia ! Polihidramnios ! Infecciones urinarias y vaginales ! Recurrencia de DG en embarazos posteriores ! Riesgo de padecer DM II (50%) ! Aborto espontáneo ! Nefropatía Diabética ! Hijos de madres con diabetes gestacional, obesidad, síndrome metabólico y diabetes mellitus II en edad adulta Efectos de la DM en la unidad feto-placentaria ANOMALIAS CONGÉNITAS. ! Cardiacas (5 veces más que en población en general) miocardiopatía hipertrófica ! Sistema nervioso central, anencefalia ! Alteraciones esqueléticas ! Alteraciones genitourinarias ! Alteraciones del metabolismo fetal MACROSOMIA FETAL. RESTRICCIÓN CRECIMIENTO FETAL INTRAUTERINO ¿Por qué manejar la diabetes gestacional? Madre Feto Recién Nacido Niño/adulto Partos complicados Hiperinsulinemia Síndrome distres respiratorio obesidad Incremento de cesárea cardiomiopa7a hipoglicemias Diabetes mellitus ;po 2 Preclampsia/ eclampsia Muerte fetal hipocalcemia Síndrome metabólico Diabetes ;po 2 macrosomia hipomagnesemia Síndrome metabólico Parto traumá;co Hiperviscosidad, policitemia, hiperbilirubinemia, cardiomiopa7a Obstet Gynecol Clin N Am 37(2010) 255-267 Edulcorantes y embarazo ! La FDA ha aprobado 4 edulcorantes para ser utilizados por la población general: ! ! ! ! ! Sacarina Aspartamo Acesulfamo-K Sucralosa. Estos endulzantes aparecen ser seguros durante el embarazo, sin embargo se deben recomendar con moderación. Diabetes Care 25(1); 148-179,2002 Edulcorantes y embarazo ! Sacarina: A pesar de que traspasa la placenta y permanece en el tejido fetal debido al menor clearence de este, no hay evidencia de que genere algún daño en el RN. EVITAR ! Aspartame: Estudios en animales ha demostrado que ingestas de tres veces la RDI no implican un riesgo para el feto. En humanos se ha demostrado que el aspartamo no atraviesa la placenta. ! Acesulfamo-k y Sucralosa: Estudios multigeneracionales en ratas no han demostrado efectos adversos en fertilidad, peso de nacimiento, mortalidad o desarrollo fetal. ! El uso de acesulfamo-K y sucralosa parece ser seguro en embarazadas. CON MODERACIÓN. Edulcorantes y embarazo ! Rebaudiósido A. La FDA estime Stevia como seguro durante el embarazo. ! Ciclamato de sodio: Prohibido, puede producir malformaciones congénitas Conclusiones ! La principal alteración que ocurre en la DG es el aumento de la glicemia postprandial. ! En embarazadas con DG al igual que en aquellas sin DG se debe asegurar un adecuado porte energético para asegurar una buena ganancia de peso. ! Se recomienda fraccionar la alimentación en 4 comidas + 2 colaciones. ! Restricciones de hidratos de carbono deben ser del orden de un 35-40% VCT, NUNCA MENOS DE 175 g/d. ! El aporte de proteínas, grasas y micronutrientes, no difiere al de una mujer embarazada sin DM. BIBLIOGRAFIA ! Guía Diabetes y Embarazo, Ministerio de Salud MINSAL, 2010 ! Guía Perinatal, Ministerios de Salud MINSAL, 2014 ! Tratado de Nutrición. Nutrición Clínica, Angel Gil. Ed. Médica Panamericana, 2 edición 2010.
