Mieloma Neumonía

Mujer de 63 años.
MI: hace 3 días presenta sensaciòn febril y cuchos de frío no
controlàndose la tempertura. Aparece luego tos, al inicio seca,
irritativa, que se acompaña de expectoreaciòn mucopurulenta escasa,
en ocasiones herrumbrosa. Desde ayer, dolor tipo puntada de lado
en base de htx derecho que aumenta con la tos por lo que consulta.
AEA: desde hace 4 meses dolor en columna vertebral, a nivel
dorso-lumbar, progresivo, sin irradiaciones y dolor a nivel de
cadera derecha intenso, persistente, que calman poco con
analgésicos comunes y le impiden el sueño. Desde la misma fecha,
astenia, anorexia y adelgazamiento de 8 kg. Fatigabilidad fácil,
mareos y palpitaciones al esfuerzo.
AP: HTA de 12 años de evoluciòn, irregularmente controlada y tratada
con régimen hiposódico y diuréticos.
Exámen:
Lùcida, regular estado general, dolorida, TAx38oC, polipnea
superficial de 28. PyM intensamente pálidas, no elementos
hemorragíparos, no cianosis, bien hidratada. LG s/p. BF: lengua
hùmeda, bien papilada. CV: punta en 6o espacio, LMC, RR90, RBG,
sin soplos. PA 160/90. Sector venoso s/p. PP: en htx derecho matidez
en 1/3 inferior, cara posterior y axilar con VV vocales aumentadas,
estertores crepitantes y subcrepitantes finos. Soplo inspiratorio
y espiratorio y pectoriloquia áfona. Abdomen: blando, depresible,
no se palpa hìgado, matidez esplènica aumentada. Polo de bazo. OA:
duele intensamente a la compresiòn de apòfisis espinosa de ùltimas
vertebras dorsales, L1 y L2. Dolor a nivel coxo-femoral derecho
al movilizar el miembro. SNM: s/p.
Paraclìnica.
Creatinina 2,4 mg
Mujer 63 años con cuadro febril referido a la esfera
respiratoria e historia de 4 meses de evoluciòn centrada en dolores
óseos y anemia clínica.
AGRUPACIÒN SINDROMÁTICA:
-Sindrome infeccioso de 3 dìas de evoluciòn caracterizado por fiebre
constatàndose 38oC acompañado de chuchos de frío.
A nivel respiratorio, en lo funcional:
-Sindrome de insuficiencia respiratoria dado por Polipnea de 28
cpm que valoraremos con gasometría. Sin bien no tiene cianosis,
la misma es un elemento tardío de hipoxemia y ademàs puede no
aparecer por la anemia que presenta.
-Sindrome canalicular irritativo (tos) y exudativo (expectoraciòn)
teniendo la expectoraciòn las caracterìsticas de ser mucopurulenta
y en ocasiones herrumobrosa.
-Sindrome de irritaciòn pleural dado por dolor tipo puntada de lado
en base de htx derecho.
En lo fìsico:
-Sindrome de condensaciòn a bronquio permeable dado por matidez
en 1/3 inferior, cara posterior y axilar de hemitorax derecho
acompañado de VV aumentadas con presentacia de soplo inspiratorio
y pectoriloquia àfona asì como estertores crepitantes y
subcrepitantes finos todo lo cual traduce un foco de condensaciòn
parenquimatosa pulmonar.
-El dolor tipo puntada de lado y el soplo espiratorio (soplo
pleurìtico) indican participaciòn pleural en el proceso.
A nivel osteoarticular:
-Sindrome doloroso òseo de 4 meses de evoluciòn que comprometen
la columna vertebral a nivel dorso-lumbar y cadera derecha con las
caracterìsticas de ser orgànico por ser progresivo, sin
irradiaciones, que no calma con analgèsicos comunes y que impiden
el sueño todo lo cual evoca los dolores òseos de origen neoplàsico.
Al exàmen se constata dolor intenso a la compresiòn de apòfisis
espinosa de ùltimas vertebras dorsales, L1 y L2 lo cual constituye
un sindrome raquídeo destacándo que por el momento no existe
evidencia de compromiso radicular ni medular. También hay dolor
a la compresión a nivel coxo-femoral derecho.
-Sindrome anèmico con elementos funcionales dado por fatigabilidad
fàcil, mareos y palpitaciones al esfuerzo constatàndose al exàmen
palidez cutàneo-mucosa intensa lo cual permite afirmar que presenta
anemia clìnica severa, relativamente mal tolerada ya que presenta
repercusiòn funcional pero esta no es intensa y crònica ya que a
pesar de ser severa se presenta sin gran repercusión funcional en
una paciente de 63 años. Confirmaremos y cuantificaremos la anemia
con el hemograma.
-Sindrome de repercusiòn general dado por astenia, adinamia y
adelgazamiento de 8 kg en los ùltimos meses.
-Esplenomegalia evidenciada por matidez esplènica aumentada y polo
de bazo, por tanto esplenomegalia grado I.
En lo cardiovascular presenta punta en 6o espacio lo cual traduce
cardiomegalia asì como HTA de larga data constatàndose actualmente
cifras ligeramente elevadas de PA (160/90).
-Descatacamos en la paraclìnica que presenta insuficiencia renal
que se evidencia por creatininemia de 2,4 mg/dL.
DIAGNÒTICO POSITIVO:
La presencia de sindrome infeccioso de instalaciòn aguda
asociado a sindrome canalicular irritativo-exudativo y sindrome
de condensaciòn a bronquio permeable permiten afirmar que la
paciente presenta una neumopatìa de inicio agudo cuya confirmaciòn
es clìnico-radiològica y evolutiva.
Esta
neumopatìa
tiene
las
caracterìsticas
de
ser
extrahospitalaria, asienta en pulmòn derecho, probablemente a nivel
de lòbulo inferior por la semiologìa pero la topografìa definitiva
serà de resorte de la radiologìa.
Compromete parènquima y pleura (el compromiso pleural se
evidencia por el sindrome de irritaciòn pleural y el soplo
espiratorio) lo cual permite afirmar que se trata de una
cortico-pleuritis.
Se acompaña clìnicamente de insuficiencia respiratoria por
lo que decimos que està relativamente mal tolerada.
DIAGNÒSTICO ETIOLÒGICO:
Esta neumopatìa aguda es infecciosa por el sindrome infeccioso
Por ser extrahospitalaria con presentaciòn antiguamente denominada
"tìpica", es decir aguda, con sindrome toxiinfeccioso florido y
foco de consolidaciòn pulmonar claro asì como participaciòn pleural
pensamos que el agente etiològico involucrado en primer tèrmino
es el neumococo.
Dado que no existe una correlaciòn firme entre la sospecha
clìnica y la etiologìa no podemos descartar que pueda corresponder
a otro gèrmen (Haemophilus, Klebsiella, Serratia, Proteus)
especialmente por tratarse de un paciente inmunodeprimido como
veremos. Por tanto si bien el agente etiològico màs probable es
neumococo por frecuencia y por presentaciòn clìnica, el diagnòstico
definitivo lo establcerà la bacteriologìa.
DIAGNÒSTICO DE ENFERMEDAD DE BASE:
Por ser una mujer añosa (63 años) que se presenta con dolores
òseos difusos que predominan a nivel axial de tipo neoplàsico
acompañado de anemia severa y repercusiòn general decimos que es
portadora de una enfermedad neoplàsica diseminada con compromiso
òseo. La asociaciòn de edad, dolores òseos difusos y anemia en una
paciente en la cual no hay evidencia de patologìa mamaria o de otro
tumor primitivo osteòfilo (riñòn, tiroides, pulmòn) asì como la
predisposiciòn a infecciones y especialmente la insuficiencia renal
constatada por la paraclìnica llevan a plantear como primer
diagnòstico que la paciente sea portadora de un Mieloma Mùltiple
o enfermedad de Kahler.
Presenta actualmente infecciòn respiratoria, insuficiencia
renal y valoraremos por los dolores de columna, la posibilidad de
que presente lesiones a ese nivel que puedan determinar una columna
inestable lo cual es una emergencia terapèutica.
DIAGNÒSTICO ETIOPATOGÈNICO:
-De la neumopatìa aguda:
Los gèrmenes patògenos que colonizan la orofarìnge ingresan
a la vìa aèrea inferior por microaspiraciones que si son lo
suficientemente importante en cuanto a inòculo bacteriano o si las
defensas del huèsped son defectuosas, proliferan y se diseminan
por los poros de Kohn y canales de Lambert determinando infiltrado
inflamatorio
y
edema
con
la
consiguiente
consolidaciòn
parenquimatosa pulmonar que corresponde a la neumopatìa aguda.
-Del mieloma mùltiple:
El MM es una enfermedad neoplàsica hematològica originada en
la mèdula òsea caracterizada por la proliferaciòn clonal de
plasmocitos. Los mismos segregan una paraproteìna (denominada
componente M) que suele ser una inmunoglobulina (IgG en la mayorìa
de los casos, IgA en segundo lugar, pero pueden ser cadenas ligeras
exlusivamente, IgD o incluso ser no secretor).
La infiltraciòn òsea plasmocitaria explica las lesiones òseas,
la anemia y la tendencia a la hipercalcemia. La paraproteìna
determina una disminuciòn de la sìntesis de otras inmunoglobulinas
y disminuciòn de las defensas del organismo con predisposiciòn a
infecciones
(siendo
especialmente
frecuente
la
neumonia
neumocòccica) asì como depòsito de cadenas ligeras de
inmunoglobulina a nivel renal que es la principal causa determinante
de insuficiencia renal.
La esplenomegalia puede verse en el MM.
EN SUMA:
-Neumopatìa aguda a forma de corticopleuritis
-En una paciente presumiblemente portadora
mùltiple.
de
Mieloma
DIAGNÒSTICO DIFERENCIAL:
No lo planteamos en cuanto al de neumopatìa aguda.
Ya plantemos la duda en cuanto al gèrmen causal.
En cuanto al diagnòstico de MM, planteamos diagnòstico
diferencial con metàstasis òseas de un carcinoma que puede tener
una clìnica muy similar. En una mujer no fumadora, el diagnòstico
diferencial màs probable es el neoplasma de mama diseminado. Otros
tumores osteòfilos son pulmòn, tiroides y riñòn. La predisposiciòn
a infecciòn y especialmente la insuficiencia renal nos inclinan
a pensar en el mieloma mùltiple como primer diagnòstico.
Plantemos que la falla renal pueda deberse a la HTA y en ese
caso no serìa secundaria al MM.
DIAGNÒSTICO DE TERRENO:
Si pensamos que la paciente es portadora de una neoplasia con
compromiso diseminado y que presenta insuficiencia renal, el
terreno es malo.
Es hipertensa con probable repercusiòn a nivel cardiovascular.
PARACLÌNICA:
Estarà destinada a confirmar la neumopatìa aguda y su etiologìa
asì como la repercusiòn funcional que ha determinado. Tambièn a
confirmar el diagnòstico de mieloma mùltiple y valorar sus
repercusiones.
Para confirmar neumopatìa aguda:
-Radiografìa de tòrax de frente y perfil:
Se confirmarà si muestra una opacidad inhomogènea con
broncogràma aèreo que corresponda a la consolidaciòn pulmonar.
Buscaremos la posible presencia de derrame pleural que se
observa como opacidad en vidrio esmerilado que ocupa fondo de saco
costodiafragmàtico derecho.
Descartaremos compromiso del pulmòn contralateral.
En la misma placa se valorarà la existencia a nivel costal
y esternal de lesiones lìticas que apoyaràn el diagnòstico de MM.
Valoraremos
silueta
cardìaca
esperando
encontrar
cardiomegalia de acuerdo a la clìnica.
Para confirmar la etiologìa:
-Estudio de Expectoraciòn con directo, cultivo y antibiograma.
Se consideraràn sòlo muestras representativas del aparato
respiratorio inferior (>25 PMN y menos de 10 cèlulas epiteliales
pavimentosas por campo de 100 aumentos).
El directo podrà orientar a la etiologìa si por ejemplo muestra
diplococos gram positivos (orientador de neumococo).
Se realizarà cultivo y antibiograma por mètodo de tubo
diluciòn.
-Hemocultivos:
Obtendremos 3 (1 cada hora) de sangre venosa, puncionando
sitios diferentes, sembrando inmediatamente en frascos de
hemocultivo, extrayendo 10 ml y sembrando en 100 de medio de cultivo.
Es altamente especìfico pero poco sensible (25% en neumonia
neumocòccica).
-De existir derrame pleural que no es clìnicamente evidente se
realizarà
toracocentesis
para
estudio
citoquìmico
y
bacteriològico. Si el lìquido es muy escaso no puncionaremos
teniendo en cuenta sobre todo que dada la corta evoluciòn, lo màs
probable es que sea estèril.
Para valorar repercusiòn funcional:
-Gasometrìa arterial por punciòn de arteria radial para confirmar
y tipificar la insuficiencia respiratoria. Esperamos encontarr
disminuciòn de la pO2. Se valorarà asimismo pCO2, pH, HCO3- y BE.
Para confirmar diagnòstico de MM:
-VES: caracterìsticamente està muy elevada, por encima de 100 mm
en la 1a hora.
-Hemograma: confirmaremos la anemia y su tipo esperando que sea
normocìtica normocròmica. Si es microcìtica se solicitarà
metabolismo del hierro. Se valoraràn las otras series. Podrà o no
mostrar leucocitosis por la infecciòn.
En la làmina perifèrica es tìpico observar eritrocitos "en
pila de monedas" o fenòmeno de "rouleaux".
-Reticulocitosis: disminuída.
-Radiografìa de columna, pelvis, cràneo, tòrax, huesos largos
proximales:
Esperamos observar en las mismas las tìpicas lesiones del MM
que son lesiones osteolìticas sin reacciòn osteosclerosa que se
observan especialmente en cràneo donde las mismas pueden ser
mùltiples en forma de geodas o sacabocados y dar la imàgen denominada
de "cràneo apolillado".
Valoraremos en columna la presencia de aplastamientos
vertebrales que obligaràn a medidas terapèuticas de urgencia.
Otras lesiones tìpicas son la osteopenia generalizada y la
posibilidad de fracturas patològicas. Incluso puede haber lisis
completa de sectores òseos como la imàgen de "costilla soplada".
-PEF en sangre:
Esperamos encontrar una banda homogènea y estrecha en la zona
de las gammaglobulinas que corresponde al componenente M. Si el
mieloma es IgA suele migrar hacia las Beta-globulinas.
Confirmarà la presencia de componente monoclonal.
-Inmunodifusiòn radial e Inmunoelectroforesis:
Con estos exàmenes determinaremos el tipo de inmuoglobulina
involucrada (como dijimos mayor frecuencia de IgG y en segundo lugar
IgA) asì como la concentraciòn del componente monoclonal y de las
inmunoglobulinas policlonales. Suele haber descenso de las
inmunoglobulinas policlonales.
Es criterio diagnóstico mayor de la SWOG la presencia de
componente M IgG >3,5 gr/dL o IgA >2,0 gr/dL.
-Reacciòn de Bence-Jones en orina:
Consiste en calentar la orina y observar la precipitaciòn de
proteìnas a los 55-60oC que luego se disuelven nuevamente alrededor
de los 100oC. Corresponde a las cadenas ligeras en orina.
-PEF en orina:
Mostrarà pico monoclonal por la proteinuria de cadenas
ligeras.
-Inmunodifusiòn radial e inmunoelectroforesis en orina de 24 horas.
Cuantificarà la excreciòn de cadenas ligeras en orina.
Es criterio diagnóstico mayor de la SWOG la eliminación >1
gr/24 hs de cadenas ligeras en orina.
-Mielograma:
Es un exàmen fundamental en el diagnòstico al observar una
infiltraciòn plasmocitaria de la MO. Si la misma es >30% constituye
un criterio diagnòstico mayor pero puede ser menor. En este caso
de larga evoluciòn y gran compromiso òseo esperamos encontrar una
infiltraciòn masiva de la MO por plasmocitos.
Los plamocitos pueden tener caracterìsticas morfològicas
normales aunque son màs sugestivos de MM cuando se presentan con
aumento de tamaño, nuclèolos prominentes y atipìas celulares.
En el mieloma IgA pueden observarse plasmocitos "en llama"
y son màs frecuentes las atipìas.
Es criterio diagnóstico mayor de la SWOG la infiltración por
plasmocitos de la MO >30%.
-Si el mielograma no es suficiente para establecer diagnòstico (por
ejemplo la infiltraciòn puede ser por sectores o por fibrosis que
impida el mielograma), se recurrirà a la Biposia de Mèdula Osea.
-Dado que esperamos confirmar el diagnòstico con los exàmenes
realizados, no creemos necesario solicitar otros que podrìan ser
de utilidad como el estudio inhumohistoquìmico de la mèdula òsea.
Los elementos paraclìncos diagnòsticos màs importantes son:
-Infiltraciòn plasmocitaria mayor de 30%
-Lesiones lìticas extensas
-Componente monoclonal en sangre y orina.
Valoraciòn de repercusiòn del MM:
-Calcemia:
Es frecuente la hipercalcemia y su tratamiento es fundamental
entre otras cosas porque agrava la insuficiencia renal.
-Azoemia y Creatininemia que como vimos està aumentada. Destacamos
que la insuficiencia renal (creatininemia >2gr/dL) es el factor
individual con mayor incidencia desfavorable en el pronòstico.
Valoraciòn de masa tumoral:
-LDH, proteìna C-reactiva que estaràn aumentadas. La B2
microglobulina pierde valor por presentar insuficiencia renal.
-No solicitaremos centellograma òseo ya que como las lesiones òseas
son tìpicamente lìticas, la radiologìa es màs sensible para
detectarlas. Tampoco solicitaremos fosfatasa alcalina que no se
eleva a diferencia de lo que ocurre en las metàstasis de neoplasias
sòlidas.
Valoraciòn general:
-completaremos la valoraciòn renal con exàmen de orina con sedimento
buscando especialmente proteinuria y ecografìa de aparato urinario.
Urocultivo para descartar infecciòn urinaria.
-Clearance de creatinina en la evoluciòn.
-Glicemia
-Ionograma destacando la calcemia como mencionamos
-Uricemia
-Crasis sanguìnea
-Como rutinas HIV y VDRL
-Previo al inicio de quimioterapia PPD y baciloscopìas que esperamos
sean negativas.
-Para valorar repercusiòn de la HTA fondo de ojo y ecocardiograma.
-Clasificaciòn de grupo AB0 y Rh.
TRATAMIENTO:
Serà mèdico inicialmente, destinado a tratar la infecciòn
respiratoria y corregir posibles trastornos iònicos (como la
hipercalcemia de existir) asì como revertir aquellos factores que
puedan agravar la falla renal. Una vez superada la infecciòn, en
consulta con hematòlogo se iniciarà el tratamiento del mieloma
mùltiple que es paliativo y no curativo.
-Ingreso a cuidados intermedios con monitorizaciòn cardiovascular
y saturòmetro de pulso hasta lograr compensaciòn y luego a sala
de medicina.
-Suspensiòn temporaria de la via oral mientras persista con polipnea
retomàndola lo antes posible con dieta hiposòdica, hipoproteica,
pobre en purinas.
-Reposo en cama, semisentada para facilitar la dinàmica
respiratoria. Evitaremos la movilizaciòn inicialmente hasta
observar las radiografìas y descartar que existan lesiones en
inminencia de provocar aplastamiento vertebral.
Luego la movilizaciòn serà fundamental para evitar la
resorciòn òsea.
-Oxigenoterapia hùmeda con MFL 6 litros/minuto.
-VVP con suero glucofisiològico a 40 gotas/minuto para hidrataciòn
y administraiciòn de medicaciòn. Adicionaremos potasio según
ionograma.
-Tranfusiòn de 2 concentrados de glòbulos rojos a pasar lentamente
de acuerdo a tolerancia dado que presenta anemia severa con
repercusiòn funcional.
-Se comenzarà el tratamiento empìrico de la neumopatìa aguda una
vez obtenidas las muestras para estudio bacteriològico. Por ser
una
neumopatìa
aguda
extrahospitalaria
que
requiere
hospitalizaciòn y hasta obtener los resultados del estudio
bacteriològico indicaremos:
Ceftriaxona 2 gr iv cada 12 horas el primer dìa y luego 1 gr
i/v cada 12 hs.
-Protecciòn gàstrica con Ranitidina 50 mg iv cada 12 hs.
-Dipirona 1 gr iv cada 6 horas como antitèrmico.
-Si es necesario tratar la HTA utilizaremos Nifedipina 10 mg cada
8 hs vo controlando segùn PA.
-La analgesia se adecuarà a la situaciòn del paciente teniendo como
objetivo que no presente dolor. De ser necesario se recurrirà a
combinaciòn de Dipirona 1 gr y Dextropropoxifeno 38 mg a pasar en
30 minutos diluìdos en 100 cc de suero fisiològico para tratar el
dolor. De ser necesario se recurrirà a analgèsicos mayores como
meperidina o morfina.
-Allopurinol 100 mg cada 8 hs vo para evitar nefropatìa por uratos.
-Calcitonina 100 U/dìa en spray nasal o 100 U en 100 cc de SF iv
a pasar en 1 hora/dìa como analgèsico y para evitar la resorciòn
òsea.
-Si el PPD es positivo (una vez descartada la enferemdad
tuberculosa), se realizarà profilaxis con Isoniazida 5 mg/kg/dìa
asociando vitamina B6.
Una vez superado el cuadro infeccioso se comenzarà el tratamiento
del mieloma mùltiple que como dijimos no es curativo. El tratamiento
estarà a cargo de hematòlogo y eventualmnte radioterapeuta. La pauta
clàsica es:
Melfalàn 0,25 mg/kg/dìa asociado a Prednisona 1 mg/kg/dìa
durante 4 dìas reiterando cada 28 dìas.
Por ser una paciente con gran carga tumoral y con un estado general
que aparentemente no està muy deteriorado podremos asociar
Vincristina 1,4 mg/m2 de superficie corporal en infusiòn continua
iv cada primer dìa de la pauta de Melfalàn-Prednisona.
La radioterapia puede estar indicada en grandes lesiones o
como tratamiento del dolor.
COMPLICACIONES:
Por la neumonia:
-Insuficiencia respiratoria severa
-Agravamiento del cuadro infeccioso con metàstasis sèpticas
o sepsis.
Por el mieloma:
-Lesiones esquelèticas que puede dar fracturas, compromiso
radicular o de mèdula òsea.
-Insuficiencia renal severa
-Hipercalcemia
-Sindrome de hiperviscosidad por la paraproteìna
-Sangrados
-Dolor
-Escaras de decùbito
-Infecciones
-Amiloidosis
-Hiperuricemia
-Infecciones
-Trombosis
Por el tratamiento:
-El melfalàn provoca mielosupresiòn y aumento de las chances
de segunda neoplasia.
CONTROLES:
Temperatura,
frecuencia
respiratoria,
auscultaciòn
pleuropulmonar y cardiovascular, pulso, PA, dolores òseos.
Paraclìnicos: Radiografìa de tòrax para valorar la evoluciòn
de la neumonia. Leucocitosis como paràmetro de seguimiento
infeccioso.
Se realizará hemograma inicialmente semanal y luego previo
a cada serie de PQT dado que el Melfalán es mielosupresor.
En la evoluciòn, se valorarà el MM con la clìnica, la magnitud
del componente M en sangre y orina y eventualmente con mielograma.
PRONÒSTICO VITAL INMEDIATO:
Es malo por presentar una neumopatìa aguda en el contexto de
una paciente con compromiso inmunològico.
PRONÒSTICO VITAL ALEJADO:
Es pèsimo ya que el tratamiento del MM es paliativo teniendo
una sobrevida en general menor de 3-5 años. Ademàs, considerando
los criterios pronòsticos paraclìnicos de Durie y Salmon, la
paciente seguramente corresponda a un estadio III por la anemia
severa y las lesiones òseas extensas (ademàs se consideran la
calcemia y la magnitud del componente M). Por presentar creatinina
>2gr/dL es B. Por tanto presenta la categorìa de peor pronòstico,
es decir IIIB.
Las principales causas de muerte son la infecciòn (pulmonar
o urinaria) y en segundo lugar la insuficiencia renal.
PROFILAXIS Y REHABILITACIÒN:
Estarà destinada a prevenir nuevas infecciones para lo que
se vacunarà contra gripe y neumococo asì como tratar precozmente
todo proceso infeccioso.
Se intentarà brindar el mayor apoyo posible (analgesia,
quimioterapia paliativa, tratamiento de la falla renal, apoyo
sicològico, etc.) para ofrecer la mejor calidad de vida posible
a una paciente con una patologìa que no tiene posibilidades
curativas.
APUNTES:
Tumores osteófilos:
1) Mama/Próstata
2) Pulmón
3) Riñón
4) Tiroides
Caracterìsticas del dolor de tipo orgànico:
1) Persistencia
2) No calma en la noche
3) Presenta dolor exquisito a la palpaciòn
4) Presencia de fracturas patològicas