02 ACT 84 (08-19).qxp 30/7/07 10:53 Página 5396 ACTUALIZACIÓN Semiología psiquiátrica. Entrevista y examen psiquiátrico. Síndromes psiquiátricos R. de Arce Cordón Servicio de Psiquiatría. Hospital Puerta de Hierro. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. PUNTOS CLAVE Conciencia. Es la capacidad del individuo de darse cuenta, percatarse de sí mismo y del entorno • Su alteración es un aspecto clave por la repercusión que tiene en el resto de las funciones mentales • Cuantitativas: somnolencia, sopor, coma, hipervigilancia; y cualitativas: obnubilación, estrechamiento del campo de la conciencia, estupor • Conciencia del “Yo corporal”: anosognosia, asomatognosia, miembro fantasma; conciencia del “Yo psíquico”: autoscopia despersonalización, desrealización. Atención. Con hipoprosexias, pseudoaprosexias e hiperprosexias. Orientación. Espacio-temporal y autopsíquica. Inteligencia. Y capacidad de abstracción. Memoria. Con los diferentes tipos de amnesias corticales y diencefálicas, las paramnesias e hipermnensias, amnesias psicógenas y orgánicas. Introducción Lenguaje. Manifiesta nuestro pensamiento, puede alterarse en la forma, el tono, la presión, la repetición, la cantidad y la invención de nuevas palabras (neologismos). La semiología es la ciencia de interpretación de los signos. En la medicina es un instrumento básico para poder llegar a formular y confirmar diagnósticos. La Psiquiatría no es una excepción. Recogemos de forma resumida las funciones y sus alteraciones que se deben explorar al examinar un paciente desde el punto de vista psiquiátrico. Psicomotricidad. Valoración de los aspectos motrices en relación con los psicológicos, puede alterarse en forma de inquietud/agitación psicomotriz o inhibición, negativismo, manierismos y esterotipias conductuales, temblor, discinesias, distonías y tics. Alteraciones de la conciencia Percepción. Con sus anomalías de intensidad (hipo e hiperestesia) o cualidad (alucinaciones, pseudoalucinaciones e ilusiones). La conciencia es la capacidad del individuo de darse cuenta, percatarse de sí mismo y del entorno. La alteración de esta función es un aspecto clave por la repercusión que tiene en el resto de las funciones mentales. Afectividad y sus alteraciones. Hipertimia, hipotimia, anhedonia, disforia, alexitimia, aplanamiento afectivo, labilidad emocional y estados de ansiedad. Alteraciones cuantitativas Van desde el estado de hiperalerta hasta el coma en sus diferentes grados: Somnolencia Disminución de la conciencia asociada al deseo de dormir. La persona está despierta aunque enlentecida, a veces hasta disártrica y se queda dormida si cesa la estimulación sensorial. 5396 Medicine. 2007;9(84):5396-5407 Pensamiento. Con sus alteraciones del curso (tangencialidad, circunstancilidad, pararrespuestas, incoherencia, disgregación, enlentecimiento o aceleración, bloqueo, perseverancia…) o del contenido (pobreza, ideas sobrevaloradas, ideas delirantes más o menos sistematizadas en delirios de diferente temática, percepción delirante, memoria delirante, obsesiones, compulsiones y fobias…). 02 ACT 84 (08-19).qxp 30/7/07 10:53 Página 5397 SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA. ENTREVISTA Y EXAMEN PSIQUIÁTRICO. SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS Sopor Nivel de conciencia en el que sólo hay respuesta a estímulos fuertes, el individuo está prácticamente inconsciente. Respiración lenta y profunda con reflejos disminuidos. Coma Ausencia de respuesta a los estímulos con alteraciones vegetativas específicas. Hipervigilancia Aumento del nivel de conciencia. Alteraciones cualitativas Mezcladas muchas veces con cambios cuantitativos se manifiestan en los siguientes cuadros como: Obnubilación Aquí el nivel de conciencia es somnoliento con alteraciones de la percepción, pensamiento enlentecido, confuso y dificultades en la atención y la concentración. Estrechamiento o reducción del campo de la conciencia Es un tipo de afectación de la conciencia en el que se pierden las zonas “marginales” de la misma, captando solamente y con más intensidad la zona “nuclear”. Esta alteración es la que se da en los estados crepusculares, propia de la epilepsia y otros trastornos cerebro-orgánicos aunque también puede darse en cuadros psicógenos. Estupor Se observa una desconexión parcial del medio, con disminución importante de la reactividad al entorno, la persona está con los ojos abiertos, muda e inmóvil; en ocasiones puede manifestar cierta respuesta a estímulos internos o externos de forma aparentemente paradójica. Los cuadros de estupor pueden corresponder a patologías orgánicas, esquizofrénicas, depresivas o disociativas. Alteraciones de la conciencia del Yo corporal Anosognosia Ausencia de conciencia de la situación de enfermedad o de la pérdida de función de algún miembro u órgano. Asomatognosia Ausencia de conciencia de un segmento corporal. Alteraciones de la conciencia del mundo circundante Desrealización Sensación de extrañeza del mundo circundante. Las alteraciones de la conciencia se asocian en general con alteraciones orgánico-cerebrales. Otro aspecto de la conciencia es la capacidad del sujeto de percatarse y comprender los diferentes aspectos de su vida psíquica. A esta capacidad consciente la llamamos introspección y su valoración puede ser determinante en ciertas patologías psiquiátricas, determinando en cierta medida el pronóstico de las mismas. Alteraciones de la atención y la concentración La atención es la capacidad de centrar la conciencia en una parte de la experiencia u objetivo determinado que nos interesa o atrae. La concentración es la capacidad de mantener esa atención sobre un mismo objeto o tarea durante un tiempo. Ambas funciones oscilan a lo largo del día y se modifican en función de situaciones como la fatiga, el interés, las emociones, las condiciones ambientales… Las alteraciones más significativas son: Hipoprosexia Disminución de la atención, típica de los cuadros depresivos, pero también de los cuadros ansiosos, cuadros esquizofrénicos, fases maníacas y aquellos trastornos que cursan con alteración de la conciencia. La forma grave de falta total de atención (aprosexia) se da en graves cuadros psiquiátricos como el autismo y formas muy graves de la esquizofrenia, así como en trastornos orgánico-cerebrales. Pseudoaprosexia Aparente déficit de atención. Se da sobre todo en los cuadros de estupor disociativo. Hiperprosexia Miembro fantasma Aumento de la capacidad de atención; se da en los cuadros de hiperalerta e hipervigilancia como en los cuadros paranoides, estados de ansiedad. Alteraciones de la conciencia del Yo psíquico Alteraciones de la orientación Autoscopia Percepción del propio cuerpo desde fuera de uno mismo. La orientación es la capacidad de situarse en el tiempo, en el espacio y con respecto a uno mismo. Estos triples aspectos de la orientación –temporal, espacial y autopsíquica– requieren de la integridad de otras funciones como la conciencia, la atención, la memoria, la percepción y la ideación, y pueden Despersonalización Sensación de vivirse a uno mismo como extraño. Medicine. 2007;9(84):5396-5407 5397 02 ACT 84 (08-19).qxp 30/7/07 10:53 Página 5398 ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I) encontrarse alteradas en enfermedades orgánicas muy variadas con repercusión en el funcionamiento cerebral (patologías vasculares, metabólicas, tóxicas, cerebrales…) y también en los estados disociativos. La desorientación temporal es un hecho bastante frecuente y a veces sin significado patológico: el ingreso en el hospital, con los cambios de las rutinas y las referencias habituales produce el efecto de desorientación temporal leve que enseguida se normaliza al prestar atención a este hecho. Alteraciones más graves que implican patología presentan imprecisiones en la estimación que oscilan de días a años. La desorientación espacial es en sí misma de mayor gravedad que la temporal, porque implica más áreas afectadas. La desorientación respecto a la persona, la ausencia de conciencia de la propia identidad, se presenta en cuadros disociativos, en las demencias, en alteraciones amnésicas y en los cuadros de delirium. Las alteraciones en la orientación espacial son propias de cuadros orgánico-cerebrales. Alteraciones de la memoria Definida la memoria como la capacidad de adquirir, retener y utilizar posteriormente esos conocimientos, requiere un nivel de atención adecuado, un registro de información a través de los canales sensitivos y su organización a través de procesos diencefálicos y corticales integrados de forma compleja. Las estructuras cerebrales implicadas en el registro, la fijación y la conservación de la información son el hipocampo, los cuerpos mamilares y el fórnix, entre otros; las alteraciones de las mismas, generalmente en relación con causas tóxicas, metabólicas, vasculares o carenciales como el déficit de tiamina... están en la base de las denominadas amnesias diencefálicas. Los procesos corticales están vinculados con la posibilidad de evocar y recuperar la información almacenada, que se relaciona a su vez con procesos del pensamiento y el afecto, integrándose en el reconocimiento y la familiaridad de los recuerdos. Las causas más frecuentes de afectación de estos circuitos son las patologías degenerativas, las vasculares, las secuelas de procesos inflamatorios y los tóxicos, dando lugar a las amnesias corticales. Desde el punto de vista clínico y descriptivo se distinguen: Amnesias (pérdida de memoria) Amnesia anterógrada Aquella pérdida de memoria que aparece después de la causa que lo produce y de la alteración de conciencia subsiguiente. Según cuál sea esta causa, la alteración de la memoria puede ser transitoria o permanente. Amnesia retrógrada Es la pérdida de memoria de hechos acaecidos antes de la causa que provoca la amnesia. Amnesia lacunar Es la pérdida de memoria limitada a un tiempo concreto; puede estar en relación con intoxicaciones etílicas, traumatismos, coma... 5398 Medicine. 2007;9(84):5396-5407 Amnesia afectiva Aquélla en relación con factores emocionales. Hipermnesias Aumento de la capacidad de retener, codificar y evocar, como ocurre en ciertos estados ansiosos, obsesivos, en situaciones de amenaza de la vida, en estados maníacos. Paramnesias o distorsiones de la memoria Falsos recuerdos, confabulaciones con las que se rellenan vacíos, como en el síndrome de Korsakoff, o las paramnesias del reconocimiento: los fenómenos del dejá-vu o del jamais-vu. Desde un punto de vista etiológico se han dividido las amnesias en orgánicas, aquéllas con factor causal que afectan directamente al cerebro y amnesias psicógenas, aquéllas que aparecen en relación a fuertes experiencias biográficas con alto significado emocional. Alteraciones de la inteligencia y el juicio El concepto de inteligencia abarca la actividad mental desarrollada por un sujeto cuando éste es enfrentado a una situación nueva y lo hace usando su bagaje de conocimientos por medio del análisis, la abstracción y la síntesis. Esta capacidad puede valorarse clínicamente por el análisis de su biografía y las cotas académicas o puestos de trabajo desarrollados así como por la forma en que se expresa durante la entrevista, la terminología que usa, más o menos rica y precisa, la capacidad que muestra al analizar los problemas que describe, su grado de penetración. La capacidad intelectual se puede medir también a través de pruebas psicométricas que expresan el resultado en forma de cociente intelectual (CI), comparando el del paciente con la capacidad del grupo poblacional que tiene su edad. De esta forma clasificamos el retraso mental como un funcionamiento por debajo de la media y lo dividimos a su vez en cuatro categorías: 1. Retraso mental leve: CI = 50-70. 2. Retraso mental moderado: CI = 35-49. 3. Retraso mental grave: CI = 20-34. 4. Retraso mental profundo: CI = > 20. La capacidad intelectual es un rasgo del conjunto de la personalidad que acompaña al sujeto a lo largo de su vida y que conforma todas sus actividades. Puede estar disminuida por factores hereditarios-genéticos desde el nacimiento o factores patológicos desde los primeros años de la vida constituyendo propiamente las deficiencias o retrasos mentales, o bien puede dañarse la capacidad intelectual normalmente desarrollada, hablando entonces de demencias. El retraso mental va acompañado de alteraciones en otras áreas del funcionamiento personal, como la disminución de la capacidad adaptativa, sobre todo ante situaciones nuevas, déficit en la adaptación social, laboral, cuidados personales básicos. Se acompaña de inmadurez emocional, afectiva, su- 02 ACT 84 (08-19).qxp 30/7/07 10:53 Página 5399 SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA. ENTREVISTA Y EXAMEN PSIQUIÁTRICO. SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS gestionabilidad, tendencia a fantasear, impulsividad y rasgos dependientes. El juicio es la expresión o la consecuencia de la inteligencia del sujeto en la adaptación a problemas y situaciones concretas de la vida. Toma en cuenta la capacidad de análisis de las situaciones y la pertinencia de decidir conductas apropiadas y eficaces. Esta capacidad de juicio puede verse deteriorada en numerosos cuadros psiquiátricos, sean de naturaleza orgánico-cerebral o psicóticos. Agitación psicomotriz Alteraciones del lenguaje El lenguaje es el sistema de signos susceptibles de servir de comunicación entre los seres humanos. El lenguaje pone de manifiesto nuestro pensamiento, no sólo en los aspectos formales, sino también en su contenido. Sus alteraciones pueden ser del tono, la velocidad, la presión y la repetición: Es el cuadro opuesto a la agitación y la inquietud; aquí predomina el enlentecimiento, la reducción de movimientos, de la expresividad gestual. Suele asociarse también con una disminución de la producción del lenguaje, que es escaso, no espontáneo y, en ocasiones, apareciendo la respuesta al cabo de bastantes segundos (período de latencia). El grado máximo de la inhibición psicomotriz es el estupor, con reducción masiva o ausencia de las funciones de relación. Formales Negativismo activo o pasivo 1. Disartria: alteraciones en la articulación de las palabras. 2. Afasia: sensitiva y motora. 3. Tartamudez: alteración de la pronunciación. 4. Ecolalia: repetición automática de palabras o frases que acaba de oír. 5. Esterotipia verbal: repetición de palabras o frases. 6. Verbigeración 7. Neologismos: palabras inventadas o existentes a las que les da un nuevo significado. 8. Verborrea: lenguaje abundante. 9. Mutismo: ausencia de lenguaje. Es la imposibilidad de colaboración en la entrevista y las maniobras exploratorias, incluyendo en éste el mutismo. Cuando es activo, suele estar en relación con problemas de neurosis o trastornos de personalidad; el negativismo pasivo está más relacionado con problemas psicóticos, orgánico-cerebrales o trastornos afectivos mayores. Incoherencia Pérdida de la lógica de las asociaciones y de la organización sintáctica de las frases. Alteraciones de la psicomotricidad Valoración de los aspectos motrices del individuo en su relación con los aspectos psicológicos. Las alteraciones de la psicomotricidad se refieren a cambios en la postura, la mímica, los gestos, la actitud y también a movimientos más o menos complejos: Inquietud psicomotriz Es un grado máximo de inquietud, con actividad motora muy acentuada, tempestuosa, sin objetivo, acompañada de gran angustia y temor. Es una urgencia psiquiátrica en cuya causa pueden encontrarse varios trastornos como una esquizofrenia en pleno brote, una fase maníaca o una intoxicación. Inhibición psicomotriz Manierismos y esterotipias conductuales Repetición de movimientos extraños, sin finalidad aparente, que pueden repetirse durante horas. Suelen estar en relación con procesos esquizofrénicos avanzados y en cuadros de base orgánica. Catatonía Es un síndrome psicomotor caracterizado por la catalepsia, la flexibilidad cérea, el estupor, la obediencia automática de órdenes, los manierismos y las esterotipias conductuales. Temblor Movimiento oscilatorio, regular, involuntario y rítmico. Tics Movimientos involuntarios, rápidos y espasmódicos. Hace referencia a la imposibilidad del paciente de permanecer quieto; se mueve constantemente, se retuerce las manos, experimenta sensaciones de angustia y tensión. Es un fenómeno observable en muchas ocasiones de la vida cotidiana ante sucesos significativos y también en trastornos psiquiátricos. Discinesias Contracciones involuntarias lentas y sostenidas de grupos musculares, a veces de tipo coreico que afectan a musculatuMedicine. 2007;9(84):5396-5407 5399 02 ACT 84 (08-19).qxp 30/7/07 10:53 Página 5400 ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I) ra facial, buco-lingual, cuello, tronco y extremidades. Pueden estar en relación con patologías neurológicas y con efectos adversos del uso prolongado de neurolépticos. Distonías agudas Son contracciones agudas involuntarias y mantenidas de grupos musculares variados. Pueden estar en relación con efectos extrapiramidales de los antipsicóticos. Alteraciones de la percepción La percepción normal exige que el individuo pueda captar sensorialmente y que los datos se organicen de forma comprensible y significada. La percepción está condicionada por el grado de atención-concentración, el estado de la conciencia y el estado emocional y anímico. Asimismo, tanto la estimulación excesiva como la deprivación sensorial pueden producir percepciones distorsionadas, ilusiones y alucinaciones. Intensidad de la percepción Puede estar aumentada (hiperestesia) en ciertos trastornos psiquiátricos como el estado maníaco, por el consumo de ciertas sustancias (hachís, alucinógenos, cocaína), en cuadros de abstinencia y en enfermedades neurológicas como la epilepsia; y disminuida (hipoestesia), como sucede en los cuadros depresivos. Cualidad de la percepción Está afectada en las ilusiones y las alucinaciones. Ilusiones Son distorsiones de lo percibido, generalmente condicionadas por un estado emocional intenso, como el miedo, o por un estado anómalo de conciencia, como sucede en los delirium. Pueden ser ilusiones visuales, auditivas, táctiles, gustativas. Alucinaciones Son definidas como las percepciones sin objeto, experimentadas como algo real, no imaginario ni dependiente de la voluntad del sujeto, en el espacio exterior con corporeidad, igual que las percepciones con objeto. Pueden afectar a cualquier órgano sensorial, incluido el campo de la vivencia corporal con las llamadas alucinaciones cenestésicas. Generalmente se producen en el contexto de trastornos como la esquizofrenia, las alteraciones afectivas mayores, las intoxicaciones por drogas, los delirium o la alucinosis alcohólica. Las alucinaciones se clasifican según el campo sensorial en el que se presentan: Auditivas. Pueden ser más o menos elementales, desde sonidos, ruidos –acoasmas– o palabras sueltas hasta frases y conversaciones con una o más personas que dialogan entre sí. Son propias de las psicosis funcionales, especialmente la esquizofrenia y la psicosis de base orgánica como las encefalopatías tóxicas y metabólicas. 5400 Medicine. 2007;9(84):5396-5407 Visuales. También pueden ser más o menos elementales o complejas. Se pueden ver alucinaciones de pequeño (micropsias) o de gran tamaño (macropsias). Aunque pueden darse en las psicosis funcionales, como la esquizofrenia, o en trastornos disociativos, son más propias de trastornos cerebroorgánicos como delirium, intoxicaciones, lesiones neurológicas... Gustativas y olfativas. En general son percepciones de sabores u olores desagradables; son menos frecuentes pero también se investigan menos. Pueden darse tanto en psicosis de base orgánica como funcional. Táctiles o hápticas. Poco frecuentes, aparecen como roces, tocamientos, pinchazos o percepciones más complejas. Pueden acompañarse de interpretaciones delirantes como la existencia de parásitos o animales pequeños debajo de la piel. Aparecen en trastornos tóxicos, metabólicos, intoxicaciones y patología neurológica. Cenestésicas o corporales. Consisten en sensaciones de percepciones alteradas y extrañas de los órganos y vísceras, atribuidas a poderes o influencias externas. Se dan en las esquizofrenias y en otros trastornos delirantes. Cinestésicas, de movimiento o vestibulares. Sensaciones de que el cuerpo se hunde, las paredes se mueven. Propias de los delirium e intoxicaciones. Alucinaciones hipnopómpicas e hipnagógicas Son aquéllas que se producen, de forma fisiológica, en la salida y la entrada del sueño. Pseudoalucinaciones Son alucinaciones que se producen en el campo subjetivo interno del sujeto. Alteraciones de la afectividad La exploración del mundo afectivo y emocional del sujeto constituye una de las áreas de mayor importancia clínica. En conjunto, sus alteraciones en la patología psiquiátrica son de las más prevalentes y también lo son en el contexto de las enfermedades médicas. Las alteraciones del estado de ánimo o humor que se experimentan subjetivamente pueden ser expresadas verbalmente y también pueden inferirse de los cambios de expresión, de la mímica y de las actitudes corporales. Asimismo, junto con esas alteraciones anímicas se producen modificaciones digestivas, psicomotoras, circulatorias y las relacionadas con las funciones biológicas básicas como el apetito, el sueño y la sexualidad. Las alteraciones se describen como: Hipertimia, alegría patológica Sensación de euforia, exaltación que no se afecta por sucesos preocupantes o negativos. Suele acompañarse de hiperergia, 02 ACT 84 (08-19).qxp 30/7/07 10:53 Página 5401 SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA. ENTREVISTA Y EXAMEN PSIQUIÁTRICO. SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS energía excesiva. Es propia de los estados maníacos o hipomaníacos. Hipotimia o tristeza patológica El individuo se siente apenado, afligido, triste, con dificultad para el placer o el disfrute, unido generalmente a sentimientos de desesperanza. Cuadros depresivos de cualquier etiología. Anestesia emocional Sensación subjetiva de no tener sentimientos. Propia de los estados depresivos graves. Anhedonia Incapacidad para experimentar el placer. Síntoma nuclear de los cuadros depresivos. Paratimia o inadecuación afectiva Afectividad inapropiada al contexto. Propia de los cuadros esquizofrénicos y los síndromes orgánico-cerebrales. Aplanamiento y embotamiento afectivo Describen la situación de reactividad emocional disminuida en diferentes grados, pudiendo llegar a la frialdad afectiva. Es típica de los estados defectuales de la esquizofrenia y en demencias. Ansiedad Estado emocional de tensión, hipervigilancia, nerviosismo, temores difusos, aprensión, inquietud. Cuando la ansiedad aumenta de grado se denomina angustia. Estas sensaciones pueden ir acompañadas del cortejo de síntomas vegetativos como taquicardias, sudoración, sensación de ahogo, mareos, opresión precordial, molestias abdominales, a veces sensación de despersonalización y desrealización. La ansiedad tiene su máxima expresión en la llamada crisis de angustia o de pánico, que es un episodio agudo, recortado en su duración, crítico, con el amplio cortejo vegetativo antes descrito y vivencia de riesgo vital. La ansiedad en sus diferentes grados puede acompañar a todos los trastornos psiquiátricos o ser por sí misma el componente esencial de los llamados trastornos de ansiedad (trastorno de pánico, agorafobia, fobias específicas, trastorno obsesivo-compulsivo). Alteraciones del pensamiento Labilidad emocional Cambios emocionales súbitos y contrastados, provocados o no por estímulos externos. Propio de estados depresivos, aunque también se dan en las afectaciones cerebro-vasculares y los cuadros postraumáticos. Esta función del ser humano consiste en enlazar ideas, conocimientos, percepciones, emociones... de forma estructurada para llegar a unas conclusiones. Las alteraciones del pensamiento se dividen en alteraciones: Del curso Incontinencia afectiva Incapacidad para controlar los afectos y la expresión de los mismos. Disforia Sensación de malestar interno, con ánimo ansioso, inquieto, irritable y triste. Alexitimia Incapacidad para expresar emociones o sentimientos. Distimia Estado de ánimo subdepresivo de larga duración. Aceleración del pensamiento o taquipsiquia A veces junto al fenómeno de rimas por asonancia, aparece en estados de hipertimia y exaltación maníaca, en intoxicaciones, a veces en los trastornos esquizofrénicos, estados de alteraciones cerebrales o endocrinológicas como el hipertiroidismo. Cuando esta aceleración se hace máxima se llama fuga de ideas, propia de las manías graves. Las asociaciones son tan rápidas y en tal cantidad que el paciente no puede pronunciarlas todas, perdiendo eslabones, lo que externamente aparece como un pensamiento fragmentado que aparentemente ha perdido la coherencia. Enlentecimiento del pensamiento o bradipsiquia Se observa en estados orgánicos cerebrales, en el hipotiroidismo y en las depresiones. Bloqueo del pensamiento El pensamiento se interrumpe bruscamente y se produce una falta del mismo dejando desconcertado y vacío al paciente. Es propio de la esquizofrenia. Medicine. 2007;9(84):5396-5407 5401 02 ACT 84 (08-19).qxp 30/7/07 10:53 Página 5402 ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I) Disgregación Pérdida de la idea directriz, los pensamientos presentan asociaciones anormales haciendo el discurso incomprensible y no influenciable por estímulos externos. Percepción delirante Tiene las características de toda percepción, pero con un significado autorreferencial y delirante que cambia la vida del sujeto. Incoherencia Es el grado máximo de disgregación. Es propio de los trastornos esquizofrénicos. Ocurrencia o intuición delirante o idea delirante primaria Es una percepción delirante sin objeto. Perseverancia Repetición más o menos continua de temas ya enunciados. Es propio de estados de base orgánico-cerebral (demencias, delirium, a veces depresiones). Tangencialidad Discurso que no llega al objetivo, manteniéndose siempre en la periferia. Circunstancialidad Discurso indirecto, prolijo y perifrásico. Descarrilamiento Desviación brusca del pensamiento a otros temas o falta de asociación de ideas que cambian con facilidad de un tema a otro sin mucha conexión. Pararrespuestas Respuestas que no guardan una relación directa con las preguntas. Del contenido Pobreza del pensamiento Hace referencia a la escasez de pensamiento en ideas y temas. Es propio de deficiencias mentales, demencias y esquizofrenias crónicas. Ideas sobrevaloradas Son aquellas creencias e ideas de alto significado personal que se convierten en el centro de su vida hasta determinar su conducta en detrimento de otros aspectos importantes o esenciales de la existencia. La persona las vive como lógicas y razonables y se pueden comprender en el contexto global de su vida. A veces son difíciles de diferenciar de las ideas delirantes. Ideas delirantes Son creencias falsas, irrebatibles a toda argumentación lógica con convicción absoluta acerca de ellas. Estas ideas no se explican por la biografía del paciente ni por su nivel de inteligencia o de conocimientos. Las ideas delirantes encadenadas unas con otras pueden llegar a constituir un sistema delirante o delirio, más o menos estructurado. Estas ideas o delirios pueden ser primarios, cuando no se derivan ni proceden de ninguna otra fuente o causa, y secundarios, cuando provienen de una causa o enfermedad conocida. Los delirios clásicamente se han clasificado según la temática; pueden ser de persecución, de culpa, de celos, de grandeza, de referencia, de control, erotomaníaco, nihilista y corporal. 5402 Medicine. 2007;9(84):5396-5407 Memoria delirante Se atribuye a un suceso del pasado un significado delirante e irreal. Obsesiones, compulsiones y fobias Fenómenos de inserción, robo o difusión del pensamiento El examen y la historia psiquiátrica Introducción y principios básicos El diagnóstico psiquiátrico se basa fundamentalmente en la información obtenida de la exploración psicopatológica del paciente así como de la llamada historia psiquiátrica: recopilación de datos biográficos y de personalidad del paciente, obtenidos en el contexto de una entrevista o exploración. Hemos de tener en cuenta que cualquier examen médico es vivido por el paciente de forma tensa y desagradable y la exploración psiquiátrica no es una excepción; es importante por tanto promover la colaboración del paciente, explicándole el procedimiento, el propósito del examen y solicitar su contribución para llevarlo a cabo. Una de las consecuencias de llevar a cabo estas exploraciones es la creación de una relación entre el paciente y el médico que debe estar presidida por los objetivos terapéuticos; en este contexto se produce la relación tanto de forma explícita como implícita: son explícitas las preguntas del médico acerca de información detallada de la historia e implícito el conocimiento de qué tipo de preguntas debe hacer el médico así como la empatía y la compasión acerca del sufrimiento del paciente. Los atributos y capacidades del médico (capacidad y conocimiento de los problemas del paciente y de sus consecuencias) ayudan a establecer una relación terapéutica entre ambos y es importante cualquiera que sea la naturaleza del tratamiento. Los pacientes son especialmente sensibles a lo que perciben como juicios o valoraciones del médico, especialmente en los comienzos de la entrevista. El diagnóstico no está constituido solamente por una palabra o frase englobando todo acerca del paciente, sino más bien por lo que denominamos formulación diagnóstica. Ésta pone sobre la mesa el problema en todas sus dimensiones, explica el diagnóstico diferencial, la etiología, las investigaciones futuras y propone un plan de tratamiento así como un pronóstico. Para realizar un diagnóstico psiquiátrico fundamentado y acertado, el entrevistador debe poseer un conocimiento teórico profundo y amplio de la disciplina psiquiátrica así como 02 ACT 84 (08-19).qxp 30/7/07 10:53 Página 5403 SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA. ENTREVISTA Y EXAMEN PSIQUIÁTRICO. SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS la habilidad de desbrozar los fenómenos psicopatológicos con destreza y precisión. El diagnóstico médico es una forma de asegurar la naturaleza del problema presentado y categorizarlo de tal forma que los problemas puedan ser resueltos desde una combinación de opciones. Normalmente se plantean intervenciones de tipo farmacológico, psicológico y social de forma conjunta más que intervenciones unimodales. A lo largo de la entrevista, el médico debe reasegurar al paciente acerca de la razón de sus preguntas, enfatizando aquellos aspectos que merezcan relevancia en cada caso. Cada clínico desarrolla a lo largo de su profesión entrevistas diseñadas y estructuradas que se adecuan mejor a su estilo personal, tomando las guías y los esquemas como una ayuda no directiva en los comienzos de la profesión. Poner al paciente “en suerte” desde el comienzo de la entrevista necesita atención, preparación cuidadosa de la entrevista y confianza. Normalmente el paciente está ansioso y se sentirá más tranquilo si el médico le explica el tiempo de duración así como los aspectos que se van a tratar. Para que la historia psiquiátrica sea válida y significativa es necesario realizar con destreza preguntas abiertas y preguntas directivas en determinadas áreas y aclaraciones de ciertas cuestiones clínicamente importantes. En su discurrir se observan las respuestas verbales y visuales que nos revelan los estados emocionales del paciente. Por supuesto, el entrevistador debe poseer una serie de estrategias para abordar situaciones –por otra parte frecuentes– complicadas como puede ser un paciente amenazante o excesivamente charlatán o que se pone a llorar. En la exploración psicopatológica, el entrevistador necesita encontrar de la forma más precisa posible los fenómenos de la experiencia subjetiva del paciente, describirlos y mostrárselos al paciente de forma que éste los pueda reconocer en la explicación realizada por el entrevistador, todo ello de forma empática y comprensiva, pidiendo al paciente confirmación de que entiende lo que le sucede. Por último, los clínicos deben tener en cuenta que la información dada por el paciente puede estar modificada por las actitudes, prejuicios y expectativas del propio entrevistador. Facilitando la entrevista Setting. Es importante considerar el confort del paciente y las necesidades del entrevistador. La habitación debe ser confortable y estar bien amueblada, sin ruidos molestos. La entrevista debe comenzar sin dilación y el paciente debe estar sentado al mismo nivel que el entrevistador. En ámbitos hospitalarios es muy frecuente y generalmente la norma que haya una mesa entre ambos. Entrevistador. Debe estar concentrado y tranquilo, libre de preocupaciones o emociones que le distraigan o apresuren. Su conducta no debe comunicar tensión, agresión, desprecio o desinterés. Duración. Debe comenzarse con puntualidad, progresar con regularidad y firmeza, abarcando todas las áreas necesarias y terminar en el tiempo especificado con conclusiones satisfactorias. Si se prevé que la entrevista puede alargarse más de una hora o el paciente da muestras de cansancio, se pueden separar las sesiones y se comunica la preferencia de dividir la entrevista en períodos más cortos. Orden de las cuestiones. El orden de las cuestiones puede influir en las respuestas; lo mejor es ordenar la entrevista según una estructura previamente establecida y ser fiel a ella. De esta forma también se pueden comparar los resultados en diferentes pacientes. Preguntas directas. Al comenzar la entrevista es mejor hacer preguntas abiertas, que permiten al paciente hacer comentarios inesperados y respuestas más amplias que pueden enriquecer los resultados de la entrevista. Después se deben hacer preguntas directas dirigidas a obtener informaciones específicas que el entrevistador requiere. Metodología del examen del paciente psiquiátrico Las siguientes páginas consideran los pasos que se deben dar para recoger la historia psiquiátrica y realizar la exploración psicopatológica o el análisis del estado mental del paciente (tabla 1). Referencia y motivo de la historia psiquiátrica La referencia puede provenir del médico de Atención Primaria, del especialista hospitalario, de un abogado, del trabajador social, de algún miembro de la familia, de un amigo o del propio paciente y este hecho condiciona lo que el paciente dice y espera de la entrevista. El motivo concreto de la referencia debe explicitarse. Suele ser de ayuda contar con la información de otra persona, especialmente en los casos en los que el paciente está demasiado alterado para referir la historia o los hechos relatados no se pueden tomar por ciertos debido al estado mental del paciente. Esto cobra especial relevancia en las historias psiquiátricas de pacientes afectados de psicosis. Se debe consignar quién es el informante y los comentarios que realiza, así como la fiabilidad de los datos ofrecidos por los informantes y por el paciente. La historia psiquiátrica Enfermedad actual. La historia de los síntomas y quejas actuales es la llave para entender qué está sucediendo en el paciente y por tanto tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas. Es importante recabar información acerca de la naturaleza de los síntomas, descritos con precisión y organizados según el significado y las consecuencias o la gravedad que el paciente les atribuye, a ser posible anotando las propias palabras del paciente, lo que permite que la historia pueda ser evaluada posteriormente con mayor fiabilidad. Se debe anotar también el desarrollo temporal de los síntomas y su forma de encadenarse, su duración, su intermitencia o continuidad, la progresión o no de su severidad, las causas o factores precipitantes que los provocan, así como factores o hechos que los alivian, todo esto tanto a juicio del paciente como de los informantes, si los hubiere. Medicine. 2007;9(84):5396-5407 5403 02 ACT 84 (08-19).qxp 30/7/07 10:53 Página 5404 ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I) TABLA 1 Esquema básico de la historia y el examen psiquiátrico A. Procedencia y razón de la referencia B. Enfermedad actual Naturaleza Fecha de comienzo Desarrollo de los síntomas Factores precipitantes y aliviadores Ayudas hasta el presente Impacto del problema Posibilidades de apoyo-ayuda Perspectiva del paciente acerca de su problema/enfermedad C. Antecedentes psiquiátricos y médicos cidos a los presentes, es otra de las tareas que, una vez obtenida, ayuda de forma notable a clarificar el diagnóstico en un todo comprensivo, aportando datos de la historia natural de la enfermedad. En psiquiatría, algunos trastornos son episódicos, otros son cíclicos y pueden representar un respuesta patológica a sucesos biológicos, como la menstruación o el puerperio, otros son estacionales, reactivos a circunstancias sociales o laborales. Hay que recoger información acerca de las enfermedades físicas significativas que haya sufrido y/o las intervenciones quirúrgicas a que se haya sometido así como los tratamientos médicos que sigan en activo. Esta información debe ser recogida con todo el rigor y exhaustividad posible. D. Historia familiar y antecedentes familiares E. Historia personal Embarazo y desarrollo psicomotor Infancia y adolescencia Escolarización Historia sexual (pubertad, menstruación) y afectiva Historia matrimonial y descendencia Historia laboral F. Datos sociales Situación actual (trabajo, vivienda, economía, amigos...) Problemas legales Consumo de drogas G. Personalidad previa Historia familiar. La descripción de la familia del paciente cubre no sólo los aspectos de heredabilidad de enfermedades sean éstas médicas o psiquiátricas, sino también todos aquéllos acerca del ambiente y las pautas y valores en las que se ha desarrollado la vida del paciente: hay que recoger datos acerca de quienes han constituido el medio familiar, sean éstos biológicos o adoptados, los trastornos psiquiátricos, problemas de personalidad o consumo de tóxicos si los hubiere... Se debe reseñar el tipo de relación entre los miembros de la familia, actual y pasada, si tiene capacidad de soporte y apoyo emocional o bien carece de ello. H. Examen del estado mental o exploración psicopatológica Apariencia y conducta Afectividad y ánimo (objetivo, subjetivo, empatía) Lenguaje y aspectos formales del pensamiento Pensamientos y creencias (delirios, ideas sobrevaloradas, obsesiones, fobias, compulsiones, ideas suicidas) Percepción y experiencia a) del entorno (alucinaciones, ilusiones, desrealización) b) del cuerpo (alucinaciones somáticas, hipocondriasis) c) del yo (despersonalización, fenómenos de pasividad) Estado cognitivo (orientación, atención, concentración y memoria) Conciencia de la enfermedad I. Formulación Descripción de la persona y sus problemas Diagnóstico y diagnóstico diferencial Pruebas que apoyan el diagnóstico Factores etiológicos Pronóstico Tratamiento Se han de recoger igualmente tratamientos previos si los hubiere, tipo, dosis, duración, efectos secundarios, efectividad... La repercusión de los síntomas en el trabajo, el funcionamiento social, las relaciones, las funciones del organismo y la calidad de vida es otro de los aspectos a registrar. La disponibilidad de apoyos sociales se debe recabar desde un punto de vista práctico y realista y las actitudes hacia los síntomas que tiene el paciente y el significado que tienen para él, como pueden ser ideas de culpa o cronicidad; se deben conocer para poder actuar y rectificar aquellas falsas o inadecuadas. Antecedentes psiquiátricos y médicos. Recabar los episodios de alteraciones psiquiátricas del pasado, sean o no pare5404 Medicine. 2007;9(84):5396-5407 Historia personal. La historia personal nos aporta datos del contexto en el que ha vivido y vive el paciente y es un apartado básico para entender el estado del paciente y su respuesta a la enfermedad. Se deben recabar todos estos apartados: 1. Embarazo y desarrollo psicomotor: cualquier dato significativo del embarazo materno, del parto, así como del desarrollo psicomotor, con las fechas de consecución de los hitos del mismo (deambulación, alimentación, control de esfínteres, adquisición del lenguaje) y enfermedades que ha padecido. 2. Infancia: anotando las conductas ante la separación de los padres, el nacimiento de otros hermanos, actitudes ante la primera socialización. 3. Escolarización: recogiendo las respuestas académicas, capacidad de lograr los objetivos académicos, relaciones con la autoridad y con sus iguales. 4. Pubertad y adolescencia: recogiendo la edad de aparición de la menarquia, síntomas menstruales, regularidad y actitudes hacia ella. 5. Historia sexual: incluyendo actitudes hacia el sexo, orientación y experiencias hetero u homosexuales, experiencia de abusos sexuales, uso de anticonceptivos, abortos... 6. Historia matrimonial: reflejando la edad a la que se conocieron, duración del noviazgo, relaciones de pareja previas, calidad de la relación actual incluyendo la vida sexual y la existencia de hijos, el número y la edad de los mismos, su género, temperamento y relación de éstos con cada uno de los padres, pasada y actual. 7. Historia laboral y ocupacional: con los tipos de trabajo, comienzo, razones de los cambios, grado de satisfacción con los mismos, puestos alcanzados y situación económica actual. Servicio militar, lugar, duración y problemas si se produjeron. 02 ACT 84 (08-19).qxp 30/7/07 10:53 Página 5405 SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA. ENTREVISTA Y EXAMEN PSIQUIÁTRICO. SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS Situación social actual. Se refiere a la situación financiera, residencial y legal. Este aspecto puede posponerse/modularse a criterio del entrevistador, según convenga al tipo de relación que haya que establecer y la relevancia que suponga para desarrollar un plan terapéutico. bios en el humor, perplejidad o estupor; las posturas y el movimiento que pueden señalar alteraciones neurológicas. La conducta social en ese contexto y su grado de adecuación al mismo pueden señalar una pérdida de contacto con la realidad. Personalidad previa La investigación de esta área de la historia psiquiátrica es fundamental para el diseño del tratamiento y el pronóstico de la enfermedad. Realizar esta evaluación con precisión requiere una acertada observación durante la entrevista, así como la información procedente de otros informantes. Se deben buscar los rasgos predominantes de su personalidad, su estilo de funcionamiento en la vida, afrontamiento de los problemas, capacidad y resistencia del yo... usando clasificaciones internacionales en su categorización si fuera necesario. Se deben explorar: 1) la capacidad del paciente para establecer y mantener las relaciones interpersonales en diferentes niveles (intimidad o de compañeros), con los iguales, superiores y subordinados; 2) la capacidad para el placer y el ocio, hobbies, gusto por actividades grupales o solitarias, actividades físicas o sedentarias, pertenencia a clubes, partidos políticos o grupos religiosos; 3) tono predominante del humor y respuestas o cambios del mismo ante provocaciones, fluctuaciones espontáneas o secundarias a sucesos; 4) determinar el carácter del paciente, los rasgos más estables de su conducta, los valores y actitudes que informan de su quehacer diario, incluyendo los aspectos morales y religiosos; 5) por último señalar los hábitos acerca de consumo de alcohol, tabaco, otras drogas, tipo de alimentación, dietas, ejercicio, etc. Conciencia y orientación. El nivel de conciencia y la orientación temporal y autopsíquica se evalúa preguntando acerca del día, el mes y el año en el que nos encontramos, así como el nombre del paciente y la fecha de su nacimiento. La orientación espacial se evalúa preguntando acerca del lugar donde nos encontramos, donde se desarrolla la entrevista y donde vive el paciente. Exploración psicopatológica La exploración del estado mental es la tarea más importante de la entrevista clínica de la que se van a obtener los datos más concluyentes para el diagnóstico. No sólo abarca las experiencias subjetivas del paciente, también investiga el contenido del pensamiento, la forma del mismo... como signos a los que se dará una interpretación diagnóstica. A veces, para abarcar toda la psicopatología u obtener ciertos datos se hacen precisas más de una entrevista. En la exploración psicopatológica es donde de forma sistemática y estructurada se van analizando y “fotografiando” una por una todas las áreas del funcionamiento mental, anotando, a ser posible, con las propias palabras del paciente las categorizaciones y conclusiones que de ellas extraiga el entrevistador. Tras las interpretación de los signos –semiología– y de los síntomas se llegará al diagnóstico. Apariencia y conducta. En este apartado el entrevistador se centrará en la apariencia general: la cara, la postura, los movimientos y la conducta social en general; incluye la forma en que el paciente se presenta a sí mismo en cuanto a higiene personal, aseo, limpieza, vestimenta y cualquier aspecto idiosincrásico propio; también las características físicas como el peso y los signos de cambios en el mismo recientes de pérdida o adelgazamiento, aspecto saludable o enfermizo...; la expresión facial, la gesticulación que revela irritabilidad, cam- Atención, concentración y memoria. Para evaluar la atención y la concentración se pueden hacer preguntas específicas como restar de siete en siete desde cien, o que enuncie los meses del año en orden inverso. Las pruebas de la atención se deben realizar antes que las de memoria, para descartar que el rendimiento de esta última pueda verse afectada por déficits de atención o concentración. La memoria se evalúa en sus tres aspectos: memoria inmediata, mediante la repetición de dígitos o palabras; la reciente, preguntando por ejemplo lo que hizo o comió el día anterior, preguntándole por palabras dichas anteriormente para ver su capacidad de fijación; y la memoria remota, que se evalúa preguntando hechos del pasado. Lenguaje. El lenguaje es la manifestación externa del pensamiento; por tanto podemos evaluar a través suyo tanto la forma como el contenido del pensamiento. El lenguaje puede ser normal en cantidad, estar aumentado, ser incontenible, como en las alteraciones maníacas, ser pobre y escaso, como en los cuadros depresivos o estados defectuales esquizofrénicos, presentar anomalías en su estructura formal manifestando incoherencia o disgregación, propios de los cuadros demenciales o psicóticos. Ánimo. El entrevistador hace una evaluación global del ánimo que se desprende del conjunto de toda la entrevista, describiendo si éste es apropiado o no, si es triste o eufórico, profundo o superficial, lábil o estable… además de preguntar explícitamente por el estado anímico subjetivo a lo largo del tiempo y de las circunstancias. Se deben anotar las discrepancias entre lo observado por el entrevistador y lo comunicado por el paciente. También se evalúa aquí y deriva del conjunto de la entrevista, la capacidad del paciente para comunicar sus sentimientos y vivencias, el grado de empatía capaz de desarrollar. Dentro de este apartado se debe registrar el estado emocional del paciente, su grado de tensión, nerviosismo, ansiedad…, tanto la referida subjetivamente como la observada. Específicamente se exploran los fenómenos de desrealización y despersonalización. Alteraciones del pensamiento. En el discurso del paciente se debe observar su flujo, si está acelerado o es lento y dificultoso, si es coherente y con asociaciones lógicas o es disgregado o incoherente o ideo-fugaz. Respecto al contenido, Medicine. 2007;9(84):5396-5407 5405 02 ACT 84 (08-19).qxp 30/7/07 10:53 Página 5406 ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I) se debe evaluar si existen fobias, compulsiones, ideas sobrevaloradas o ideas delirantes que constituyan algún tipo de delirio. A lo largo de la entrevista tiene que valorar la firmeza de las ideas delirantes; si está condicionada, por qué factores; y si es primaria o derivada de otros aspectos patológicos. Debe preguntar acerca de fenómenos de intrusión o de pasividad y ruptura de los límites del yo. Alteraciones de la percepción. Para explorar las ilusiones y alucinaciones se pregunta al paciente si ha visto algo extraño en las horas de menor luz, así como en los momentos de dormirse o despertar. La investigación de las alucinaciones se debe hacer si se sospecha de que puede haber un cuadro de psicosis y en general es mejor hacerlo de forma indirecta o extraerlo del conjunto de la entrevista. “¿Ha oído voces que nadie más escuchaba cuando se encontraba solo?” rización en la jerarquía diagnóstica y que, aunque son menos específicos que una enfermedad concreta, aportan datos-guía para el manejo y el tratamiento. Delirium Síndrome constituido fundamentalmente por alteración de la conciencia, desorientación espacio-temporal, fenómenos alucinatorios, ideas delirantes e interpretaciones delirantes y agitación psicomotriz más o menos intensa, que está en relación con una etiología orgánico-cerebral. En general son reversibles y de corta duración. Ejemplo: delirium tremens. Estado crepuscular Inteligencia, abstracción y juicio. La inteligencia del paciente se evalúa por el nivel académico obtenido, puestos de trabajo desarrollados, uso del lenguaje, riqueza y precisión del lenguaje, manejo de conceptos difíciles... La capacidad de abstracción se puede medir pidiendo que explique el significado de refranes más o menos sencillos. La capacidad de juicio, en general, se puede extraer del conjunto de decisiones y actitudes que el paciente ha tenido en su vida, así como de la actitud que manifiesta en el manejo de la situación actual. Caracterizado por la alteración básica del estrechamiento del campo de la conciencia, lo que se traduce en una percepción defectuosa de la realidad que está fuera del campo perceptivo, automatismos, conductas alteradas, amnesia o memoria fragmentada. Propio de los estados disociativos y de los cuadros epilépticos. Puede durar horas o minutos. Síndrome amnésico Conciencia de enfermedad. Hace referencia a la capacidad del paciente para darse cuenta y reconocer que uno sufre o tiene una enfermedad mental, capacidad para comprender y cumplir con las pautas del tratamiento y capacidad para etiquetar los fenómenos de la enfermedad como sucesos patológicos. También abarca la capacidad de comprender las consecuencias e implicaciones que esta enfermedad puede tener en los diferentes ámbitos de su vida. Examen físico El examen físico aporta información acerca de otras condiciones concurrentes y también sobre los aspectos constitucionales. Frecuentemente se presenta comorbilidad médica y psiquiátrica: cerca del 50% de los problemas agudos psiquiátricos presentan una enfermedad física. Se deben solicitar las pruebas (laboratorio, imagen cerebral, electrocardiograma, electroencefalograma...) que se consideren indicadas en cada caso para confirmar el diagnóstico. Formulación, plan de tratamiento y pronóstico Este apartado comprende un resumen conciso y significativo de los datos del caso, el trabajo del diagnóstico diferencial con los argumentos en pro y en contra de cada uno de ellos. A esto sigue una revisión de los factores causales, una discusión de las opciones de tratamiento y un registro con un pronóstico, siempre basado en los hechos y no en la especulación. Síndromes psiquiátricos Los síndromes son una agrupación de signos y síntomas que suelen aparecer conjuntamente y que configuran una catego5406 Medicine. 2007;9(84):5396-5407 Pérdida o alteración de la capacidad de adquirir nuevos conocimientos, de evocar los almacenados o de ambas. Se asocia con alteraciones de la atención, la concentración, la conciencia y del funcionamiento intelectual global. Puede ser permanente o transitorio. Ejemplos: amnesia lacunar en las intoxicaciones, traumatismos craneoencefálicos, síndrome de Korsakoff. Síndrome demencial Deterioro adquirido y persistente de la globalidad de las funciones intelectuales, el juicio, la memoria, la abstracción, el pensamiento y la afectividad. Síndrome ansioso El síntoma predominante es la ansiedad en sus diferentes grados y formas, en forma de estado constante o en crisis. A veces se acompaña de síntomas depresivos, configurando el síndrome ansioso-depresivo. Además de la vivencia psíquica de ansiedad-angustia, pueden presentarse los correlatos vegetativos de la misma. Síndrome fóbico Predominan los miedos y la angustia ante situaciones específicas, acompañados en general de ansiedad anticipatoria y conductas evitativas de los elementos fóbicos. 02 ACT 84 (08-19).qxp 30/7/07 10:53 Página 5407 SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA. ENTREVISTA Y EXAMEN PSIQUIÁTRICO. SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS Síndrome obsesivo-compulsivo Síndrome delirante Caracterizado por la existencia de obsesiones (ideas repetitivas vividas con carácter intrusivo, egodistónicas), rituales, rumiaciones y compulsiones (conductas destinadas a reducir la ansiedad de las obsesiones, vividas como obligadas aunque se reconozca su matiz absurdo e ineficaz). Predominancia de ideas delirantes constituyendo alguno de los delirios ya referidos. Típico de las psicosis afectivas o esquizofrénicas. Síndrome hipocondríaco Predominancia de las alteraciones de la percepción y los síntomas alucinatorios en diversos campos sensoriales. Pueden ser agudos, subagudos y crónicos. Se puede asociar con ideas delirantes, cognitivas y afectivas. Aparece en trastornos psiquiátricos muy variados: desde cuadros reactivos hasta intoxicaciones, tastornos orgánico-cerebrales y esquizofrenias. Prevalecen las preocupaciones excesivas acerca de la salud y el funcionamiento corporal, desarrollando un estado de hipervigilancia al respecto. A veces puede llegar a ser un delirio hipocondríaco y desde luego su presencia no excluye la posible enfermedad física. Puede haber síntomas depresivoansiosos asociados. Síndrome neurasténico Se refiere al término utilizado para describir un estado de cansancio físico y fatiga mental, falta de energía crónica. Síndrome alucinatorio Síndrome catatónico Caracterizado por alteraciones de la psicomotricidad, con las características de la catatonía: catalepsia, flexibilidad cérea, rigidez y cuadros de estupor que se pueden alternar con tempestuosas agitaciones psicomotrices. Propio de la esquizofrenia catatónica aunque también se da en cuadros de base orgánica. Síndrome depresivo Se refiere al conjunto de signos y síntomas de afectación depresiva del afecto: tristeza patológica, anhedonia, pérdida del apetito, insomnio, anergia, astenia, despertar precoz, bradipsiquia, dificultades en la atención, la concentración y el rendimiento intelectual... Propio de las depresiones. Síndrome maníaco Prevalece la exaltación y la euforia del ánimo. Puede ir acompañado de taquipsiquia, verborrea, fuga de ideas, hiperactividad y agitación. Propio del trastorno bipolar en su fase maníaca, aunque también puede darse en cuadros tóxicos y orgánico-cerebrales. Síndrome de desrealización y despersonalización Los síntomas fundamentales están relacionados con la experiencia de vivencias de desrealización y despersonalización, asociados con angustia. Se dan en alteraciones afectivas y trastornos psicóticos. Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología American Psychiatric Assocciation. Diagnostic and statistical Manual of mental disorders. 4th ed. Washington: American Psychiatric Assocciation; 1994. David AS. Insight and psicosis. Br J Psychiatry. 1990;156:789-808. Gelder M, Gath D, Mayou R. Oxford texbook of Psychiatry. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 1996. Hamilton M. Psicopatología clínica de Fish. 2.a ed. Madrid: Interamericana; 1985. Jasper K. Psicopatología General. 4.a ed. México: Fondo de Cultura Económica; 1996. Lishman WA. ¿What is neuropsychiatry? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55:983-5. Mayer-Gross W, Slater E, Roth M. Psiquiatría clínica. 2.a ed. 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