Subido por sijachi

Induccion Miofascial Aspectos Teoricos y

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Terapias
miofasciales:
inducción
miofascial
ANDRZEJ PILAT
ZZZPHGLOLEURVFRP
Revisión técnica:
Alicia Batuecas Suárez
Profesora Titular de Fisiología.
Universidad Autónoma de Madrid
José Luis González Nieto
Fisioterapeuta.
Fundador de la Asociación Española de Fisioterapia.
Fundador y Ex-director de la Escuela Universitaria
de Fisioterapia de la ONCE
TERAPIAS MIOFASCIALES: INDUCCIÓN MIOFASCIAL
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro,
su tratamiento informático, la transmisión de ninguna otra
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Edificio Valrealty
Basauri, 17. 1.a planta
28023 Aravaca (Madrid)
ISBN: 84-486-0559-4
Depósito legal: M. 41.290-2003
Diseño de portada: Artista plástico Anders Teodorowicz
Concepto de las ilustraciones: Andrzej Pilat
Elaboración de las ilustraciones, incluyendo la de la portada: Marcelino Echezuría
Diseño de las portadas de los capítulos: Leonardo Pereira
Preimpresión: MonoComp, S. A. C/ Cartagena, 43. 28028 Madrid.
Impreso en Edigrafos, S. A.
Impreso en España - Printed in Spain
CONTENIDO
CONTENIDO
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
Recomendaciones para el lector . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
ASPECTOS TEÓRICOS
Concepto de la fascia y su estructura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
Bases anatómicas y fisiológicas del sistema fascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
Estructura anatómica del sistema fascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Funciones de la fascia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Funciones básicas del sistema fascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
66
66
Histología del tejido conectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
73
Histología del tejido conectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Proceso de formación de los entrecruzamientos patológıcos entre las fıbras de
colágeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
98
Consideraciones biomecánicas relacionadas con el sistema fascial . . . . . . . . 103
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Relación entre la célula y la matriz extracelular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Respuesta del sistema fascial a la aplicación de las fuerzas . . . . . . . . . . . . . . . .
Biomecánica de la fascia toracolumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tensegridad (la arquitectura de la vida) (Ingber, 1998) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fenómeno de piezoelectricidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
105
106
111
131
140
158
Postura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Evaluación y corrección postural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Mantenimiento de una postura correcta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Traumatismos del sistema fascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Modelo fascial del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Modelo fascial del cuerpo dentro de la acción de la gravedad . . . . . . . . . . . . .
Fenómeno de compensación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lesiones del sistema fascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Restricción (limitación funcional) miofascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El proceso de formación de entrecruzamientos patológicos entre las fibras de
colágeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cambios en el tejido conjuntivo a raíz de la inmovilización . . . . . . . . . . . . . . .
185
187
187
196
205
206
209
Evaluación del síndrome de disfunción miofascial y análisis de los hallazgos
clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Evaluación global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Evaluación de la mitad superior del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Evaluación de la mitad inferior del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
213
216
255
287
3
CONTENIDO
APLICACIONES PRÁCTICAS
Principios del tratamiento y técnicas básicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Aspectos teóricos del tratamiento del síndrome miofascial . . . . . . . . . . . . . . . .
Condiciones ambientales. Vestimenta del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Posición del paciente y del terapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Protección de las manos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Secuencia de los tratamientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Frecuencia de los tratamientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El tacto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aplıcación de las técnicas superficiales (también denomınadas técnıcasdirectas o
técnicas de deslizamiento) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aplicación de las técnicas profundas (también denominadas técnicas indirectas
o técnicas sostenidas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Relación de la inducción miofascial con otras terapias . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
315
317
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321
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345
Restricciones miofasciales de la cara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Inducción miofascial en la región ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción miofascial en la región cigomática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción profunda de la fascia en la región temporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción miofascial en la insercción del músculo temporal . . . . . . . . . . . . . . .
Descompresión de los temporales (tirón de las orejas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccıón profunda de la fascia del masetero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción postisométrica del masetero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción intrabucal del masetero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción profunda del pterigoideo externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción intrabucal del pterigoideo externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción bilateral del pterigoideo externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción intrabucal del pterigoideo interno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción miofascial de los músculos de la lengua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción de la fascia del cuero cabelludo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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359
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371
373
374
Restricciones miofasciales de la cabeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Principios del tratamiento de los trastornos del sistema craneosacro . . . . . . . .
Inducción suboccipital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción de la hoz del cerebro a través del levantamiento frontal . . . . . . . . .
Inducción en las restricciones de la tienda del cerebelo a través del levantamiento de los parietales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción en las restricciones de la tienda del cerebelo a través de la descompresión del esfenoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción en las restricciones de la tienda del cerebelo a través de la sincronización de los temporales (dedo en el oído) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción en las restricciones de la tienda del cerebelo a través de la descompresión de los temporales (tirón de las orejas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Compresión - descompresión de la ATM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción horizontal de la ATM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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387
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393
407
408
Restricciones miofasciales del cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
Elongación posterior de la fascia cervical en decúbito supino . . . . . . . . . . . . . . 418
4
CONTENIDO
Elongación oblicua de la fascia cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción miofascial del angular del omóplato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción miofascial del músculo esternocleidomastoideo . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción de la fascia de los músculos largo del cuello y largo de la cabeza . . .
Inducción global de la fascia cervicodorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción asistida en las fascias cervicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción profunda de las fascias cervicales 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción suboccipital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción transversa (técnica de la mecedora) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción de la fascia suprahioidea e infrahioidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Deslizamiento transverso suprahioideo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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446
447
448
Restricciones miofasciales del tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Deslizamiento longitudinal sobre la masa común paravertebral . . . . . . . . . . . .
Deslizamiento transverso sobre la masa común paravertebral . . . . . . . . . . . . .
Inducción miofascial de los extensores de la región lumbar . . . . . . . . . . . . . . .
Elongación de la fascia paravertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Elongación longitudinal en la posición cuadrúpeda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manos cruzadas en la fascia toracolumbar (técnica longitudinal) . . . . . . . . . . .
Manos cruzadas en la fascia toracolumbar (técnıca transversa) . . . . . . . . . . . .
Técnica del ritmo craneosacro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Plano transverso − nivel clavicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción de la pared torácica anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción oblicua de la fascia torácica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción de la región pectoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción del diafragma (deslizamiento transverso) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Plano transverso diafragmático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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473
Restricciones miofasciales de la región lumbopélvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
Plano transverso: nivel pélvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Descompresión lumbosacra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción de la fascia del psoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción de la fascia glútea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción del tejido periarticular de las articulaciones sacroilíacas . . . . . . . . . .
Inducción del sacro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción del piramidal de la pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción del glúteo medio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción de la fascia del cuadrado lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción de la fascia del cuadrado lumbar II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción asistida de la fascia paravertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción indirecta en las restricciones de la región púbica . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción transversa de la región púbica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción del suelo pélvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Restricciones miofasciales de las extremidades superiores . . . . . . . . . . . . . . . 509
Inducción miofascial relacionada con las limitaciones funcionales del pulgar . .
Tec´nicas telescópicas para los dedos de las manos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inducción miofascial de las restricciones de los músculos interóseos . . . . . . . . .
Inducción de la fascial palmar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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5
CONTENIDO
Deslizamiento transverso de los flexores de la muñeca y de los dedos . . . . . . . 521
Deslizamiento longitudinal de los flexores de la muñeca y de los dedos . . . . . . 522
Manos cruzadas para los flexores de la muñeca y de los dedos . . . . . . . . . . . . 522
Manos cruzadas para los extensores de la muñeca y de los dedos . . . . . . . . . . . .524
Inducción profunda de la fascia bicipital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
Deslizamiento transverso para el bíceps braquial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
Deslizamiento transverso en la corredera bicipital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
Deslizamiento transverso sobre el tendón del tríceps braquial . . . . . . . . . . . . . 528
Inducción de la fascia del músculo subescapular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533
Inducción de la fascia del pliegue axilar posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
Inducción miofascial del dorsal ancho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536
Inducción miofascial del complejo articular del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
Inducción miofascial del músculo pectoral mayor (técnica global) . . . . . . . . . . . 542
Inducción de la fascia del pectoral mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
Inducción miofascial del pectoral mayor y menor I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544
Inducción miofascial del pectoral mayor y menor II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545
Inducción de los espacios intercostales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547
Inducción miofascial del triángulo escapular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
Inducción miofascial del romboides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550
Inducción miofascial del trapecio superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
Inducción miofascial del angular del omóplato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
Técnica telescópica de la extremidad superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554
Restricciones miofasciales de las extremidades inferiores . . . . . . . . . . . . . . . . 557
Inducción miofascial en las restricciones transversas de la fascia plantar I . . . . . 560
Inducción miofascial en las restricciones transversas de la fascia plantar II . . . . 561
Inducción miofascial en las restricciones longitudinales de la fascia plantar . . . 562
Inducción de la fascia del tríceps sural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566
Inducción miofascial del comportamiento anterior I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568
Manos cruzadas sobre el comportamiento anterior II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
Inducción de la fascia del cuadríceps I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573
Inducción de la fascia del cuadríceps II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575
Inducción miofascial de la fascia lata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578
Inducción de la fascia lumbar y del tensor de la fascia lata . . . . . . . . . . . . . . . . 580
Movilización de la banda iliotibial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581
Movilización de la región trocantérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582
Inducción miofascial de los isquiotibiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585
Inducción de la fascia de los flexores del muslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589
Inducción miofascial del ilíaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590
Movilización de la fascia de los aductores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .592
Inducción telescópica bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592
Inducción telescópica del miembro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593
Recomendaciones finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597
Referencias bibliográficas: teoría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599
Referencias bibliográficas: aplicaciones prácticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613
Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617
6
A mi esposa Yulita
con todo mi amor
A mi esposa Yulita
con todo mi amor
Dibujo original de la pintora Zula Machnnowski
7
AGRADECIMIENTOS
AGRADECIMIENTOS
La creación de un libro es un proceso fascinante, pero también muy laborioso y
difícil. Generalmente, hay un innumerable número de personas que colaboran en
él. Es difícil enumerarlas en orden de importancia.
Quisiera particularmente, dar las gracias a todos mis alumnos y amigos de pregrado y posgrado en diferentes lugares del mundo, quienes con su alto nivel de
exigencia me estimularon en la búsqueda de una información veraz y actualizada
para navegar por el mar de la telaraña fascial.
A mis colaboradores inmediatos en la aventura diaria de resolver los retos relacionados con los tratamientos miofasciales y que, con sus observaciones críticas,
permitieron mejorar la explicación de las descripciones técnicas.
A los especialistas científicos que me orientaron en los, casi siempre descabellados, conceptos expuestos en la parte teórica y permitieron que bajara de nuevo a la
tierra, recordándome que la gravedad existe. Es su gran labor (el control de los
conceptos y las oportunas correcciones de mis fantasías miofasciales), la que permitió elaborar el marco teórico. Los créditos son para Alicia Batuecas, profesora
titular de Fisiología de la Facultad de Biología de la Universidad Autónoma de Madrid; el extraordinario fisioterapeuta José Luis González Nieto, fundador de la Escuela de Fisioterapia de la ONCE, quien me convenció para escribir el libro y también revisó los capítulos relacionados con las aplicaciones prácticas, y mi gran
amigo, el arquitecto Michelle Testa, quien tuvo la paciencia de escuchar mis planteamientos en los momentos más difíciles y resolver los problemas que a veces me
parecían irresolubles.
A Anders Teodorowicz, no sólo por el diseño de la preciosa portada del libro,
sino también por entender el espíritu de las fascias y orientarme en la composición
y el diseño de la presentación del libro.
Al Prof. José Miguel Tricás Moreno, por encauzar en el momento oportuno el
proyecto del libro hacia su edición.
Finalmente, a mi adorada esposa y nuestros hijos; a ellos debo el no haberme
rendido en este viaje a Itaca. Los quiero mucho.
A todos, GRACIAS,
Andrzej Pilat
8
PREFACIO
PREFACIO
A lo largo de los siglos, los tratamientos relacionados con diferentes tipos de maniobras manuales se dirigieron principalmente a las lesiones del aparato locomotor.
El análisis de estas lesiones, así como también el de las formas de acción de las
maniobras manuales aplicadas en el proceso de tratamiento, se perfeccionó a lo
largo de los años, según las aportaciones científicas vigentes en cada época.
El enfoque que dominó y sigue dominando el ámbito de las terapias manuales
es un enfoque estructural. Los adelantos científicos permiten analizar, utilizando
diferentes modelos simulados en los ordenadores o a través de los precisos instrumentos de evaluación, las acciones y las reacciones del cuerpo frente a diferentes
acontecimientos mecánicos generados en él al aplicar las maniobras manuales.
Cada día es más completo el análisis biomecánico con bases científicas, realizado
por especialistas (osteópatas, quiroprácticos, fisioterapeutas) encargados de tratar
a pacientes con trastornos del aparato locomotor, quienes a diario aportan nuevas
y valiosas pruebas científicas.
En los últimos años, se ha observado un gran giro en las Ciencias de la Salud,
enfocado hacia una visión global, la integración del cuerpo, despertando el interés
hacia el análisis funcional del aparato locomotor. En cierto modo, el fenómeno que
observamos lo podemos denominar «desde la estructura hacia la función». El interés principal es la búsqueda de explicaciones sobre la capacidad de transmisión de
información del movimiento entre diferentes niveles y segmentos dentro del organismo. La falta de pruebas científicas rigurosas retrasa este proceso.
Sin embargo, numerosos y atrevidos especialistas se han dedicado a un exhaustivo y creativo proceso de investigación clínica, aprendiendo lo mejor del mayor y más perfecto laboratorio científico: el paciente. Estos aventureros rompieron
los paradigmas fijados por los rígidos marcos de milenaria tradición en la ciencia
médica, tratando de esta forma de armar un complejo rompecabezas. Esta fascinante situación, es decir, la creación de nuevos retos y el impulso de estudiar
de nuevo las ciencias que parecían ser exploradas a fondo, como, por ejemplo,
la anatomía (la anatomía contemplada desde el prisma de los requerimientos especiales relacionados con el movimiento en todos los niveles corporales), les obligó
a adoptar una forma distinta de pensar y a establecer nuevos criterios de investigación. Así fue posible ver las cosas que siempre estaban presentes pero no
se veían: encontrar las conexiones que explican y avalan las experiencias clínicas,
dando cada vez más valor a las pruebas clínicas como un factor científico. En
cierto modo, estos científicos clínicos se adelantaron a los científicos de laboratorio
con una nueva manera de enfocar sus investigaciones. Así se formaron nuevos
9
PREFACIO
y atrevidos marcos conceptuales basados en la experiencia clínica. La falta de una
confirmación precisa con los comprobados métodos de investigación científica de
laboratorio, pero, por otro lado, con una excelente respuesta clínica observada
como resultado de las aplicaciones, no detuvieron, sino que estimularon, el desarrollo de programas clínicos. De esta forma se ampliaron los horizontes de la visión
hacia la salud integral sin barreras ni limitaciones. Estos horizontes fueron, en el
pasado, limitados en cierto modo por el sofisticado estudio biotecnológico, que
amplió el foco de investigación hasta el punto de hacer desaparecer el cuerpo. Y el
cuerpo es un ejemplo del flujo de información viviente. Todo conjunto es una continuidad: estructural, funcional e informática.
En los últimos años, en busca de las respuestas sobre la integración corporal, la
atención se volcó hacia el sistema fascial: la fascia, la más fascinante estructura
corporal, un enigma un tanto olvidado en el análisis multidisciplinar del cuerpo. La
información científica disponible sobre este tema es muy difusa y un tanto confusa.
Pudiera ser ésta la razón por la cual, aunque muchos especialistas aplican con éxito
las terapias miofasciales a sus pacientes, son sólo unos pocos los que se atreven a
escribir sobre el tema.
Es difícil señalar al «padre» de las terapias miofasciales. En cierto modo, todos
los fisioterapeutas y otros terapeutas encargados de los tratamientos relacionados
con las maniobras manuales siempre han movilizado, de una u otra manera, el
sistema fascial. El cambio que se ha producido en los últimos años se refiere más a
completos marcos conceptuales y pruebas científicas comprobadas que respalden
los procedimientos terapéuticos. Hoy día, las enseñanzas de Ida Rolf, la creadora
de Rolfing y de Andrew Still, el padre de la osteopatía, siguen vigentes.
Queda en el aire la respuesta sobre el título del libro o, en otras palabras, ¿por
qué la inducción miofascial? El proceso de los cambios que ocurren durante la
aplicación de las técnicas se puede definir de diferentes modos. Con frecuencia se
utilizan las expresiones liberación miofascial, relajación miofascial, estiramiento
miofascial. Sin embargo, se considera que el proceso de los cambios en el sistema
fascial está controlado por diferentes mecanismos en diferentes niveles del movimiento. El terapeuta es simplemente un facilitador del proceso y no el ejecutor del
mismo. Por esta razón, hemos definido las aplicaciones clínicas como una inducción.
El libro surgió de la necesidad de contar con un material de apoyo para los
cursos de Terapias Miofasciales. En el proceso de su creación, experimentó diferentes cambios a raíz de los nuevos descubrimientos y pruebas científicas, como, por
ejemplo, la fascinante teoría de la «tensegridad», recientemente «bajo la lupa» de
la NASA y publicada en sus páginas científicas, permitiendo un mayor y mejor
10
PREFACIO
respaldo científico. Siendo el autor fisioterapeuta, el enfoque teórico se ha realizado desde el punto de vista práctico-clínico, sin profundizar en ninguno de los conceptos en particular, y en función de las aplicaciones prácticas. Son éstos los resultados que oscilan entre el atrevimiento y la ignorancia.
Al escribir el libro, la intención no fue que el lector dijera: «qué sabio es el autor
o qué gran cantidad de informaciones importantes he leído, o qué complicado es
todo esto», sino que dijera: «qué interesante es el tema, cuántas ideas interesantes
se me han ocurrido durante la lectura; lo entendí todo». Por esta razón, el formato
del libro trata de ser ameno y de fácil «digestión».
Invito al lector a compartir conmigo esta aventura miofascial.
Andrzej Pilat
11
RECOMENDACIONES PARA EL LECTOR
RECOMENDACIONES PARA EL LECTOR
El curioso diseño del libro se realizó con el propósito de facilitar su lectura.
Las páginas con el margen blanco son de lectura «obligatoria». En ellas el lector
encontrará toda la información básica. Su lectura es recomendable para la persona
que se acerca por primera vez al tema de las fascias. Incluso se recomienda su
lectura al curioso lector no profesional, y que simplemente está interesado en el
fabuloso mundo de las fascias. La señal de una «mosca»
con la letra corres-
pondiente indica la presencia del texto con una información ampliada.
Las páginas con el margen verde contienen una información adicional y ampliada sobre los temas señalados. Su lectura es recomendable para el lector profesional
interesado en profundizar en los temas de su interés y no es indispensable para la
persona que tan sólo busca una información general.
Los tips encerrados en las «moscas»
sa sobre los temas tratados.
enmarcan una información curio-
Finalmente, el Fasciolin ayuda a entender y a recordar los pasajes más difíciles
del libro.
12
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Concepto
de la fascia
y su
estructura
CONCEPTO DE LA FASCIA Y SU ESTRUCTURA
El sistema fascial del
organismo forma una
ininterrumpida red que, de
diferentes modos, controla
todos los componentes de
nuestro cuerpo. No es posible
mantener un cuerpo
saludable sin que exista un
sistema fascial saludable.
Este sistema debiera
encontrarse en un equilibrio
funcional para asegurarle al
cuerpo el desenvolvimiento
óptimo en sus tareas. La
presencia de restricciones del
sistema fascial y de su
estructura interna crea
«incomodidades» que
interfieren con el
desenvolvimiento funcional
apropiado de todos los sistemas corporales. El sistema
fascial puede encontrarse en una excesiva tensión o puede
estar demasiado distendido; en ambas situaciones, la
función corporal queda afectada. Este comportamiento se
puede comparar con tres formas de acostarse en una
hamaca: demasiado tensa, muy floja o perfectamente
equilibrada entre dos troncos; tan sólo en la última el
cuerpo se encuentra cómodo.
16
CONCEPTO DE LA FASCIA Y SU ESTRUCTURA
El Diccionario Médico Salvat define la fascia como «aponeurosis o expansión aponeurótica», y a la aponeurosis como «membrana fibrosa blanca, luciente y resistente, que sirve de envoltura a los músculos o para unir éstos con las partes que se
mueven». Por otra parte, define el tejido conectivo como «el tejido de sostén derivado del mesodermo, formado por fibras conjuntivas y elásticas, y células. Comprende el tejido laxo, adenoideo, óseo, elástico y cartilaginoso». Según estas definiciones, la fascia se puede considerar como una de las formas del tejido conectivo,
el más extenso tejido del organismo.
Por lo general, se acostumbra a considerar a la fascia como envolturas musculares con función mecánica, láminas de separación entre determinados músculos o
como amplios espacios de inserciones para los músculos como, por ejemplo, el
músculo tensor de la fascia lata o los músculos abdominales. Sin embargo, la nueva
visión de anatomía, impulsada por las inquietudes de profesionales dedicados a la
investigación en diferentes corrientes de las terapias manuales, motivó a los anatomistas a buscar nuevas funciones en esa antigua ciencia. El estudio de los cadáveres recientes, apenas congelados, sin pasar por el tradicional proceso de conservación o conservados con los modernos métodos de preservación, ha permitido
enfocar la investigación hacia la búsqueda de detalles anatómicos hasta ahora no
alcanzables (Thiel, 2000; Von Hagens, 1982). Este giro ha permitido observar e
investigar, con más precisión, no sólo los elementos anatómicos concretos, sino
también espacios intermedios del cuerpo, descubriendo, de esta manera, las conexiones hasta ahora desconocidas o consideradas de poca importancia. Los nuevos
procesos de conservación permiten obtener imágenes de las estructuras anatómicas que conservan su aspecto natural, ajustándolas a las realidades clínicas. Estas
nuevas posibilidades de ver lo que parecía ya descubierto y estudiado hasta el fondo nos retan a realizar una exhaustiva revisión de las bases fisioanatómicas del
sistema fascial y a la búsqueda de lo que siempre estaba presente pero, por lo
general, oculto a nuestros ojos. Por lo tanto, trataremos de enfocar la fascia de una
manera distinta a la acostumbrada, apartándonos un poco de la visión de una
lámina fibrosa que «oculta» al músculo que estamos estudiando (Fig. 1).
La fascia corporal tiene un recorrido continuo, envolviendo todas las estructuras somáticas y viscerales, y funcionalmente incluye las meninges. En cierto modo, se
puede decir que la fascia es el material que no solamente envuelve todas las estructuras de nuestro cuerpo, sino que también las conecta entre sí, brindándoles soporte
y determinando su forma. Además de las funciones de sostener y participar en el
movimiento corporal, se le asignan otras actividades biomecánicas y bioquímicas.
La fascia organiza y separa, asegura la protección y la autonomía de cada
músculo y víscera, pero también reúne los componentes corporales separados en
17
CONCEPTO DE LA FASCIA Y SU ESTRUCTURA
Fig. 1. La estructura fascial como cubierta muscular. Obsérvese el recorrido de las
fibras, así como la presencia de las bandas de tensión. (Fotografías, R. Thompson ©.)
unidades funcionales, estableciendo las relaciones espaciales entre ellos y formando, de este modo, una especie de ininterrumpida red de comunicación corporal.
Entre sus propiedades destacan el garantizar la disposición de los nervios y
vasos linfáticos, y la función nutritiva en relación con la sangre y la linfa, convirtiéndose así en el sofisticado medio de transporte entre y a través de todos los sistemas
del organismo. El abanico de posibilidades es espectacular. Se le puede comparar
con las conexiones de la inexplorable e interactiva red global de Internet.
Cada parte del músculo, cada una de sus fibras y fascículos, está rodeada por la
fascia. Estas «fascias» no están separadas una de otra, sino que se conectan entre
sí o, mejor dicho, forman una sola fascia, una envoltura de recorrido continuo con
sus dobleces que permiten cobijar y encerrar los elementos anatómicos de nuestro
cuerpo. Se puede sugerir que, en cierto modo, es el sistema fascial el que determina la estructura corporal. Para visualizar mejor este enfoque, se puede comparar la
estructura del sistema fascial con la de una naranja, donde la pulpa rellena los
compartimientos formados por la estructura de la concha de la fruta. Al sacar la
pulpa, la estructura de la fruta se mantiene prácticamente intacta, conservando la
forma original de la naranja (Figs. 2 y 3).
18
CONCEPTO DE LA FASCIA Y SU ESTRUCTURA
Fig. 2. Naranja con pulpa. La forma de la naranja se confunde entre las dos estructuras: pulpa y concha. La comparación que se realiza es entre el músculo y la fascia.
La visión presentada no es una idea nueva y fue propuesta por varios investigadores, entre los cuales se debe mencionar a Ida Rolf, la creadora de un proceso
de evaluación y tratamiento integral de los trastornos funcionales del organismo
basado en las correcciones realizadas en el sistema fascial y conocido como rolfing.
Se podría considerar esta comparación como algo muy simplista y remoto a la
Fig. 3. Naranja sin pulpa. Al eliminar la pulpa, se observa que, sorprendentemente,
la forma de la fruta se mantiene intacta. ¿Se podría presentar la misma reacción en la
comparación que se hace entre el músculo y la fascia?
19
CONCEPTO DE LA FASCIA Y SU ESTRUCTURA
estructura real del sistema fascial del cuerpo. Sin embargo, las investigaciones recientes confirman esta visión, enfocando, cada vez más, el sistema fascial como
una estructura unificadora, protectora y correctora del cuerpo. El sistema fascial
sano y equilibrado, con capacidad de realizar un estiramiento libre y completo,
asegura al organismo la posibilidad de realizar un movimiento de amplitud completa y sincronizado, siempre en la búsqueda de la máxima eficacia funcional con un
mínimo gasto de energía; así como ya dijo hace seis siglos Leonardo Da Vinci:
«conseguir lo máximo con lo mínimo» (Cuadrado, 1998).
Sin embargo, el mismo sistema puede interferir en un desarrollo normal de los
movimientos al encontrarse restringido y bloqueado, imposibilitando la eficiente
ejecución de los movimientos, si se considera que el material que forma las adherencias y el tejido de cicatrización es similar al de la fascia.
Se podrían formular las siguientes interrogantes:
• ¿Se podrían cambiar la forma y la función de un órgano (músculo o víscera) al
encontrarse su sistema fascial restringido?
• ¿Qué influencias podría tener esta restricción en el comportamiento funcional del cuerpo?:
– ¿Limitación del movimiento?
– ¿Dolor?
• ¿De qué manera se manifestarían estos cambios?
• ¿Qué repercusiones tendrían en la estructura y en la función corporal?
Para poder responder a las preguntas formuladas, se deben explorar más a
fondo las propiedades del sistema fascial en lo que respecta a su anatomía, histología y biomecánica.
20
Bases
anatómicas
y fisiológicas
del sistema
fascial
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
El sistema musculoesquelético del cuerpo
humano no flota en el vacío. Su sostén y
funcionamiento se integran con otros
sistemas corporales, que interactúan y se
modifican mutuamente. Su relación se
inicia en la etapa embrionaria y
continúa a lo largo de la vida. La
división en sistemas individuales
que aplicamos a un organismo
vivo al estudiar su desarrollo, se
debe fundamentalmente a la
percepción secuencial de la naturaleza
del hombre (Bochenek, 1997; Williams,
1989; Robertson, 2001).
El sistema fascial presenta una rica vascularización; las
venas desaguan en las venas del tejido subcutáneo. En este
sistema se observan asimismo vasos linfáticos y nervios,
que son ramificaciones de los nervios que inervan los
músculos adyacentes.
El sistema fascial es el sistema de unificación estructural y
funcional del cuerpo. Su continuidad no sólo debe
enfocarse hablando de músculos, articulaciones y huesos,
sino también en cuanto a una continuidad de función en
las cavidades torácica, abdominal y pélvica, brindando
soporte a las vísceras y formando una estructura de
protección y conexión para los sistemas vascular, nervioso
y linfático a lo largo de todo el cuerpo. El estudio
anatómico del sistema fascial es muy complejo. La
movilidad, elasticidad y capacidad de deslizamiento de la
fascia «no puede ser apreciada disecando cadáveres
embalsamados» (Leahy y Mock, 1992).
22
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
ESTRUCTURA ANATÓMICA DEL SISTEMA FASCIAL
En los libros clásicos y en los atlas de anatomía se muestra, por lo general por
separado, el sistema óseo, el musculotendinoso y el sistema inerte de sostén articular, es decir, las cápsulas articulares y los ligamentos. En ese tipo de publicaciones,
es difícil visualizar, de una manera completa, el sistema de integración corporal, el
sistema fascial. Muchas veces, el aprendizaje de la anatomía se realiza de un modo
abstracto, debido a una falta de relación funcional entre los elementos básicos del
cuerpo. El análisis del sistema fascial desde un enfoque topográfico, en el que se
define la fascia como un revestimiento y como una red localizada entre la piel y las
estructuras subyacentes (como lo son, por ejemplo, los músculos y los huesos) y se
la divide en dos niveles, superficial y profundo (la cual, por una parte, cubre los
músculos individuales y, por otra, los separa en grupos) limita nuestra visión del
cuerpo a un análisis descriptivo (Thiel, 2000). Nuestro interés se centra en un análisis más completo y enfocado hacia un sistema dinámico del cuerpo, incluyendo en
él todas las disciplinas que pudieran sumarse a nuestros conocimientos «en el rol
de este complejo tejido en la salud y en la enfermedad» (Bienfait, 1999).
La anatomía descriptiva reconoce los planos fasciales que envuelven, como especie de sutiles sobres, los músculos y las vísceras, fijando y protegiendo su espacio
concreto dentro del cuerpo. La continuidad de estas láminas, que al mismo tiempo
unifican y separan los músculos y las vísceras vecinas, se puede trazar entre un área
y otra. Por ejemplo, se puede dibujar la fascia que envuelve los músculos escalenos
y se continúa con la fascia de los músculos adyacentes, como también con las
vísceras de la región cervical, que asimismo está íntimamente relacionada con los
plexos nerviosos de la región cervical y torácica, continuando hacia las membranas
pleurales (Gallaudet, 1931; Bienfait, 1999; Bochenek, 1997; Thiel, 2000). Sin embargo, como ya se ha mencionado, se propone la descripción del sistema fascial de
forma parecida a la de un órgano o sistema corporal, considerando sus diversas
funciones, entre las que destacan el sostén y la conexión muscular-intermuscular
como también visceral-intervisceral. Estas funciones deben relacionarse con la sincronización de los movimientos entre los músculos, las vísceras, los vasos sanguíneos y los nervios, para los cuales el sistema fascial forma un lecho que se muestra
como el centro de producción de la sustancia intercelular gracias a sus células,
lo que convierte al sistema fascial en el principal mecanismo protector y reparador del cuerpo (Bienfait, 1995). Estas relaciones muestran la importancia del peligro que supone un desequilibrio y sus consecuencias negativas, como resultado
del fracaso de estas precisas relaciones. Cualquier tipo de tensión, ya sea pasiva o activa, repercute automáticamente sobre todo el conjunto del sistema (Bienfait, 1995).
23
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
Al enfocar el sistema fascial como un sistema morfológico y dinámico del cuerpo,
deben incluirse en su análisis, no sólo las láminas que rodean los músculos y las
vísceras, sino también ese gran volumen de tejido que envuelve cada célula viviente
(formando una especie de sistema «microfascial», prolongación del sistema fascial
descrito anteriormente), así como también al líquido que rellena las cavidades y los
espacios serosos. El análisis del sistema fascial conduce, según el aporte científico
actualmente disponible, a formular más preguntas que respuestas. Trataremos de
enfocarlo de la manera más completa posible, según las pruebas científicas y clínicas
de que se dispone hoy en día.
Tradicionalmente, el tejido fascial no ha llamado tanto la atención a los investigadores y clínicos como lo hizo, por ejemplo, el músculo. Una de las razones de
esto es que no resulta fácil concretar una definición de fascia. Los libros clásicos de
anatomía presentan la fascia como un tejido pasivo, como una membrana de tejido conjuntivo fibroso que cubre los músculos; y en las clases de disección, por lo
general, se considera que la fascia es un material sobrante que hay que eliminar
(echar a la basura) (Legal, 2001) para poder ver claramente el músculo y sus componentes anatómicos. Para poder adentrarnos en el tema de la definición de fascia,
desde nuestro punto de vista, debemos considerar la posibilidad de analizar algo
diferente a lo acostumbrado, atrevernos a presentar un enfoque nuevo del sistema
fascial del cuerpo humano. Podemos aventurarnos, por tanto, con la afirmación de
que el sistema fascial «no solamente une varias partes de nuestro cuerpo, sino que
también junta numerosas ramas de la medicina» (Bienfait, 1999).
Existe una disparidad de criterios en cuanto a la clasificación topográfica y funcional del sistema fascial. En nuestro análisis, tendremos en cuenta, como base, la clasificación que se halla habitualmente en los tratados de anatomía, en los que la fascia
se divide en superficial y profunda. Con frecuencia, se utilizan también los nombres
de sistema fascial subcutáneo y sistema fascial subseroso. Los dos sistemas, aparentemente separados uno del otro, en realidad se conectan entre sí formando un sistema continuo. Las conexiones se realizan a través de la apertura superior del tórax, en
la pared abdominal y en la pelvis (Gallaudet, 1931). Estos sistemas se dividen también en subsistemas, y el criterio de estas subdivisiones varía mucho según los diferentes autores. Desde nuestro punto de vista, al enfocar el sistema fascial como el
sistema funcional único y continuo del cuerpo, el tipo de subdivisiones pasa a un
segundo plano en nuestro análisis, enfocándolo a la situación interfascial.
La fascia superficial A . Aunque forma una lámina uniforme prácticamente
en todo el cuerpo, su densidad varía según la región corporal que se estudia. Por lo
general, es más densa en las extremidades y laxa en la cabeza, la nuca, el tórax y el
abdomen, y más fina en la región del periné. En la fascia superficial se observa el
24
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
fenómeno de la reunión, que es la capacidad de juntarse en un plano que convierte
las láminas y los niveles que rodean a determinadas estructuras en regiones funcionalmente unidas.
El análisis de las estructuras profundas es mucho más complejo. La fascia profunda B , según nuestro punto de vista, es el tejido de integración estructural y
funcional del organismo en ambos niveles, el macroscópico y el microscópico, y
nos referimos a las conexiones entre los distintos sistemas corporales, como, por
ejemplo, el nivel muscular, visceral, intracraneal, y también a las conexiones dentro
de cada músculo, cada nervio o cada víscera.
Según estos principios las estructuras fasciales profundas se analizarán como:
• miofascia C
• viscerofascia D
• meninges E
así como también las estructuras del:
• tendón G
• tejido conectivo intramuscular
I
• microestructura fascial J
• compartimientos fasciales K
• tejido conjuntivo del sistema nervioso L
• puente «miodural» M
La descripción del sistema fascial y el estudio de sus propiedades no tienen
como objetivo ofrecer un análisis exhaustivo de la anatomía descriptiva ni topográfica. Se analizarán las propiedades que sean relevantes para el análisis de la patología del sistema fascial aplicable en terapias miofasciales. Sin embargo, hay que
mencionar que existen muchas subclasificaciones que varían entre un investigador
y otro. Como se expondrá numerosas veces a lo largo de las páginas de este libro,
la visión global del sistema fascial que estamos introduciendo no se contradice con
ningún tipo de clasificación propuesta por los anatomistas, sino que más bien permite su unificación.
25
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
A
FASCIA SUPERFICIAL
Todos los caminos del interior del organismo conducen a la subdermis. Esta
capa subcutánea no es solamente, como se cree erróneamente, un depósito
de tejido graso, sino que asegura, con su compleja estructura interna, las
necesidades mecánicas de sus vasos y nervios (Thiel, 2000). Los vasos y los
nervios están encerrados en el sistema fascial que, formando fuertes franjas
protectoras, los lleva hasta las capas profundas, bien protegidos contra todo
tipo de desgarro.
La fascia superficial está adherida a la piel y atrapa la grasa superficial, de
un espesor variable dependiendo de la región corporal. Son las capas del
sistema fascial las que delimitan la profundidad del tejido adiposo en cada
región. Por ejemplo, en la zona del periné, la grasa es prácticamente inexistente; lo contrario que en la región axilar. También varía su laxitud, que determina la capacidad de deslizamiento de la piel. Por lo general, la piel es muy
móvil a lo largo del cuerpo. Sin embargo, existen zonas de movilidad muy
reducida, que se encuentran en los sitios en los que el deslizamiento excesivo
no debería existir. Son las zonas que requieren mucha estabilidad, como las
palmas de las manos, las plantas de los pies y los glúteos. En estos lugares la
fascia superficial se pega directamente a las láminas aponeuróticas.
Durante largo tiempo, los anatomistas y los cirujanos negaban la existencia de la fascia superficial en el sentido de una entidad definida, a pesar de
que fue descrita por primera vez hace ya 180 años. El grupo profesional que
se dedicó en los últimos años a un minucioso análisis de este tejido fue el de
los cirujanos plásticos, quienes no sólo confirman la existencia de la fascia
superficial, sino que también subrayan su importancia funcional. Se considera que el análisis de los cambios del sistema fascial superficial relacionados
con el envejecimiento puede ayudar a explicar la presencia y el desarrollo de
las deformidades del contorno corporal y establecer las bases para su corrección (Lockwood, 1996).
El sistema fascial superficial está formado por una red que se extiende
desde el plano subdérmico hasta la fascia muscular. Se compone de numerosas membranas horizontales, muy finas, separadas por cantidades variables
de grasa y conectadas entre sí a través de los septos fibrosos del recorrido
vertical u oblicuo (Fig. 1).
De este modo, las expansiones de la fascia superficial se conectan con la
dermis, encasillando la grasa superficial en los compartimientos verticales. En
26
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
Fig. 1. Sección transversal de la región glútea. Se pueden visualizar múltiples
niveles de la fascia superficial con los septos interconectados entre la dermis y
la fascia muscular, encasillando, de esta manera, los lóbulos de grasa. (De Lockwood, 1996, reproducido con autorización de Wiley Publishers.)
su recorrido profundo, la fascia superficial, de modo similar, se conecta con el
sistema miofascial, formando junto con éste una unidad funcional.
La anatomía del sistema fascial superficial difiere atendiendo a los siguientes factores:
• Sexo. La diferente distribución del sistema fascial superficial entre el
varón y la mujer se observa en la región pectoral, e involucra a la fascia
que lleva el mismo nombre. En la mujer, al incrementarse el volumen de
los senos, las conexiones entre la fascia de éstos y la fascia pectoral se
distienden por la acción de la fuerza gravitatoria, formándose, de este
modo, un espacio denominado espacio retromamario, en el que el tejido adiposo se acumula. En los varones, en la región pélvica se encuentra la adherencia directa de la fascia al periostio de la cresta ilíaca. En las
mujeres, la adherencia se produce más abajo, hacia la fascia muscular,
a nivel de la depresión glútea, varios centímetros por debajo de la cresta
ilíaca, formando el espacio para la acumulación de grasa.
• Cantidad de grasa acumulada. La grasa acumulada en los septos
formados por el sistema fascial, incluso en las personas delgadas, puede
confundir al terapeuta en el proceso de evaluación y tratamiento, por el
cambio del contorno corporal, a veces muy drástico entre una persona
y otra.
27
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
• Variantes entre una región corporal y la otra. Por lo general, la
parte anterior del cuerpo acumula menos grasa a nivel superficial en
comparación con la parte posterior. En algunas zonas, por ejemplo en
el periné, la fascia superficial forma una lámina bien definida y lisa (Colles, 1811).
Los puntos y las zonas de referencia topográfica del cuerpo dependen
principalmente de la anatomía de la fascia superficial o, mejor dicho, de las
zonas de su atrapamiento (adherencias) y su relación con la cantidad de grasa, como también de la relación con la fascia muscular. Las áreas donde la
fascia superficial no está firmemente adherida al periostio o a la miofascia
tienden a crear formaciones, parecidas a abultamientos, que revelan los depósitos de grasa.
Entre las principales funciones de la fascia superficial, a parte de su función nutritiva, destacan el soporte y la definición de los depósitos de la grasa
del tronco y de las extremidades, así como también el sostén de la piel con
referencia a los tejidos subyacentes. Es una observación importante, considerando que la suspensión del sistema fascial superficial controla el contorno
corporal estático y dinámico. De esta forma, se puede considerar al conjunto de:
• la piel (una flexible envoltura del sistema),
• el tejido adiposo superficial («el relleno» de la región subcutánea), y
• la fascia superficial (el sistema de subdivisiones e interconexiones)
como la unidad protectora y de soporte funcional para el tronco y las extremidades. Este sistema es capaz de proporcionar el soporte funcional a las
zonas con mayor acumulación de grasa, y por consiguiente un mayor peso,
evitando así el traslado no deseado de las fuerzas a otras regiones anatómicas. Se puede concluir que los cambios (favorables y desfavorables) en el
comportamiento funcional (estático y dinámico) del sistema fascial superficial
influyen directamente en la mecánica del sistema miofascial musculoesquelético, donde cada una de sus partes se encuentra influida por la otra. La coordinación motora del cuerpo estaría pues influida por la amplitud, la profundidad y el número de los atrapamientos (adherencias) del sistema fascial
superficial. El análisis de la mecánica y la patomecánica del aparato locomotor definido por el sistema fascial permite limitarnos a la evaluación de la
función analítica (local), siendo la fascia el ente mecánico de la coordinación
motora del cuerpo, formando el componente primordial del sistema musculoesquelético como factor integrador y transmisor de las fuerzas.
28
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
Como una información adicional, hay que mencionar que el sistema fascial superficial participa también en el proceso de sudación, y que en él nacen
la mayoría de los capilares linfáticos.
En el sistema fascial superficial sano, la piel puede moverse fácilmente
sobre la superficie de los músculos. En la fibromialgia (FM) o el dolor
miofascial crónico (DMC), casi siempre está adherida, sin posibilidad de
desplazamiento libre.
En resumen, debe contemplarse la fascia superficial como un ente generador y controlador a través de sus infinitas dobleces que, o se mantienen en
la superficie o alcanzan las más hondas profundidades, a través de sus conexiones con la fascia profunda, agrupan los músculos y coordinan los movimientos.
B
FASCIA PROFUNDA
La fascia profunda está constituida por un material más fuerte y denso que el
que constituye la fascia superficial. Su grosor y densidad dependen de la
ubicación y la función específica que desempeña. A medida que aumenta la
exigencia de las necesidades mecánica se densifica la estructura del colágeno, su principal componente. Esta densidad queda determinada por la proporción de fibras que lo componen. Basándose en la densidad del tejido colágeno, la fascia se puede dividir según su función en el tejido:
• de unión,
• de revestimiento,
• de sostén,
• de transmisión.
La fascia profunda se ubica por debajo del nivel de la fascia superficial y se
encuentra íntimamente unida a ella a través de conexiones fibrosas. El sistema fascial profundo soporta, rodea y asegura la estructura y la integridad de
los sistemas muscular, visceral, articular, óseo, nervioso y vascular. El cuerpo
utiliza la fascia profunda para separar los espacios corporales grandes como,
por ejemplo, la cavidad abdominal, y cubre las áreas corporales como si fueran enormes envolturas, protegiéndolas y dándoles forma.
29
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
Con objeto de realizar un análisis más profundo, debiéramos dividirla en:
miofascia C , viscerofascia D , y meninges E . Sin embargo, hay
que recordar que las estructuras mencionadas constituyen una continua red
estructural y funcional.
C
MIOFASCIA
La anatomía considera al sistema fascial como uno de los componentes auxiliares de control del movimiento para conseguir un funcionamiento apropiado del sistema muscular del cuerpo. Se considera que el recorrido de las fibras de la fascia es generalmente transverso al recorrido de las fibras
musculares; sin embargo, también se encuentra el recorrido paralelo al recorrido de las fibras, el oblicuo o en forma de arco. Durante la contracción
muscular, la fascia define la posición de las fibras musculares o de todo el
músculo para su función adecuada, también asegura la posición de los tendones y los fija en relación con el hueso. En el caso de los músculos del recorrido oblicuo, como, por ejemplo, el sartorio, es la fascia quien fija su posición, determinando la dirección de su acción, que es, en este caso, en forma
de espiral. Sin la participación de la fascia, este músculo, al contraerse, trabajaría de forma longitudinal. Hay que aclarar que algunos de los músculos,
como, por ejemplo, los de la cara, carecen del soporte fascial, insertándose,
al menos en uno de sus extremos, directamente en la piel (Bochenek, 1987).
Al analizar la fascia y su relación con el músculo se debe considerar que
no solamente cada músculo del cuerpo está rodeado por la fascia, sino que
también lo están todos sus componentes: las fibras y los haces. La musculatura esquelética se compone de los haces de fibras separadas entre sí por las
láminas del tejido conectivo que finalizan en cada extremo formando el tendón o la aponeurosis, para fundirse en el periostio, diferenciándose de él
principalmente por la proporción y densidad de las fibras de colágeno. Su
principal función es entonces la de entrelazar las acciones mecánicas entre
el músculo y el hueso, vínculo funcional que es posible a través del tendón
o una conexión aponeurótica. Esta conexión funcional, aunque a veces de
dimensión muy pequeña, representa una estructura muy compleja e implica a diferentes subestructuras: la unión musculotendinosa F , el tendón
G
y la inserción del tendón en el hueso H
.
También es importante el análisis de la microestructura del tejido miofascial,
donde destaca la compleja red de inter e intramicroconexiones, siempre con el
fin de facilitar la transmisión de impulsos mecánicos con una máxima eficacia.
30
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
F
UNIÓN MUSCULOTENDINOSA
La principal característica de esta estructura es la transmisión de la fuerza
contráctil desde las células musculares hasta la matriz extracelular (el lector
encontrará detalles sobre la histología del tejido conectivo en el capítulo dedicado a ese tema).
La unión musculotendinosa es un componente muy especializado, formado por microestructuras conformadas de acuerdo a las necesidades mecánicas de los elementos del aparato locomotor de una determinada región corporal. A este nivel, las membranas celulares forman una interfase entre los
componentes intercelulares de las fibras musculares y los componentes extracelulares del tejido conectivo. Las membranas forman amplios pliegues,
que permiten una interdigitación entre las células y el tejido conectivo extracelular. Estos pliegues permiten incrementar la superficie de la membrana
reduciendo el estrés mecánico al que está expuesta. También colocan a la
membrana en un ángulo muy pequeño en relación con los vectores de fuerzas que actúan sobre ella, incrementando las fuerzas de adhesión de las células al tendón. Sus propiedades mecánicas de elasticidad y viscosidad permiten cierto grado de transmisión de energía mecánica en la unión
musculotendinosa (Auber, 1963; Mair, 1972; Ajiri et al., 1987; Tidball, 1984;
Trotter et al., 1985; Woo, 1991) (Fig. 2).
G
EL TENDÓN
La principal función del tendón consiste en transmitir la fuerza generada por
los músculos para mover la articulación, manteniendo en esta acción una
limitada elongación. Por lo general, se considera al tendón como una estructura básicamente inerte; sin embargo, las nuevas investigaciones revelan
múltiples funciones del tendón que amplían nuestra visión sobre esta estructura y confirman las observaciones sobre la continuidad de los impulsos mecánicos dentro del cuerpo, controlados por el sistema fascial (Benjamin et al.,
1986; Blevins, 1996; Cooper, 1990; Hurov, 1996).
La principal diferencia entre la estructura fascial del vientre muscular y la
porción tendinosa es la densidad y la organización de las fibras de colágeno.
Las fibras de colágeno del tendón son muy densas y están orientadas de
forma paralela (para más detalles, véase el capítulo sobre la histología del
tejido conectivo). Sin embargo, pueden cambiar su orientación a lo largo de
su recorrido, colocándose en diferentes ángulos, siempre respondiendo a los
requerimientos mecánicos. Esta propiedad hace que el tendón posea la ma31
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
Fig. 2. Corte longitudinal a través de la unión musculotendinosa del músculo
semitendinoso del sapo. Llama la atención la forma interdigitada del tejido
conectivo que se conecta con las terminaciones celulares. (Reproducido con
permiso de Tidball JG: Myotendinous junction: Morphological changes and
mechanical failure associated with muscle cell atrophy. Exp Mol Pathol; 40:
1-12, 1984. Elsevier Publishers.)
yor fuerza de tensión de todos los tejidos del cuerpo. Los tendones con unas
necesidades de baja carga de tensión muestran una gran extensibilidad; lo
contrario ocurre con los tendones con alta carga de tensión. El tendón se
compone de epitendón, endotendón, mesotendón (los tendones con vaina
tendinosa) y de los vasos sanguíneos. Algunos tendones, como, por ejemplo
los tendones de los músculos flexores de la mano, están cubiertos también
por el paratendón. Junto a una arquitectura adecuada de las fibras de colágeno, otro punto importante es la interacción entre las fibras de colágeno y las
de elastina, que proporcionan al tendón las particulares propiedades de viscoelasticidad (Woo,1991).
El tendón tiene la capacidad de realizar actividades imposibles de ejecutar
por el músculo (Azzi, 2000). Puede realizar un trabajo cíclico sin acudir al
32
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
gasto metabólico, acortarse prácticamente a cada velocidad, así como también producir, durante un período muy corto, la fuerza que supera la capacidad del músculo esquelético activo. El tendón puede actuar dentro del mecanismo de conservación energética durante algunas actividades e incrementar
la potencia en otras (Shadwick, 1990). Al funcionar bajo los principios del
mecanismo de conservación de energía, es capaz de acumular la energía
elástica controlando el desempeño mecánico correcto del músculo; en particular, se han investigado estas propiedades durante la locomoción bípeda
(Trotter, 1990; Roberts,1998; Smith et al., 2000; Birch et al., 1999; Smith et
al., 1997; Brainerd, 1999; Azzi, 2000). La matriz del tendón puede ser diferente dentro del mismo tendón, así como también variar entre un tendón y
otro, dependiendo de los requerimientos biomecánicos. Los tendones con
límite de tolerancia en el cambio de la calidad de la matriz, son más propensos a las lesiones, particularmente en las actividades relacionadas con la carga
prolongada o la carga relacionada con el estrés mecánico intermitente, lo
que ocurre, por ejemplo, durante las carreras largas (Fig. 3).
Las incidencias de las tendinopatías han aumentado al doble en los últimos 10 años, a raíz del incremento de la popularidad de los ejercicios de
trote (footing), según los estudios realizados en Inglaterra (Birch, et al,
1999).
H
INSERCIÓN DEL TENDÓN EN EL HUESO
La principal característica de esta región es la capacidad para disipar las fuerzas tensiles y reducir al mínimo la concentración del estrés mecánico.
La unión entre el tendón y el periostio representa un cambio muy particular, y constituye la estructura más compleja del cuerpo desde el punto de
vista biomecánico, según Azzi (Azzi, 2000), en el que a lo largo del recorrido
de 1 mm se produce la transformación del tejido blando en un tejido duro.
Todo ocurre en un proceso de cambios progresivos de transformación gradual entre varios tipos de tejidos desde las fibras de colágeno, que se transforman en fibrocartílago, fibrocartílago mineralizado y, finalmente, en hueso; de esta forma se desarrolla un área más especializada. La arquitectura de
la fijación del tejido blando en el hueso (tendón, ligamento o aponeurosis)
difiere entre una estructura y otra, y también a veces entre un extremo y el
otro dentro de la misma estructura. Las inserciones de los tendones en el
33
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
Tendón
Periostio
Fig. 3. Al analizar las formas de unión entre los músculos y los huesos, se llega
a la conclusión de que es prácticamente imposible, al realizar una disección,
separar claramente el tendón del hueso, especialmente en algunos grupos musculares, como, por ejemplo, en la inserción de los músculos peroneos. La estructura
del tendón se confunde con la del periostio, formando una unidad funcional.
hueso se dividen en directas e indirectas; en ambos grupos se observan componentes profundos y superficiales. Los tendones con inserciones directas
constan principalmente de componentes profundos, que se insertan en el
hueso formando un ángulo recto. Estos componentes se dividen en cuatro
zonas (Cooper, 1970; Heinegaard, 1984; Woo, 1991):
• Zona 1: consiste en el tendón propiamente dicho y se compone principalmente de las fibras de colágeno de tipo I.
• Zona 2: está formada por el fibrocartílago.
• Zona 3: se caracteriza por el cartílago mineralizado, es decir, se observa
la presencia de los depósitos de los minerales que rodean las fibras de
colágeno.
• Zona 4: está representada por el hueso. En ella, las fibras de colágeno
del tendón se insertan con el colágeno de las fibrillas de la matriz ósea,
34
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
sin que exista nivel de separación entre ellas. Incluso el colágeno de esta
parte sigue siendo colágeno de tipo I.
En los tendones con inserciones indirectas predominan componentes superficiales. En este tipo de conexión, la inserción se produce a través de las
fibras que se mezclan con el periostio. El periostio se compone de dos niveles:
superficial (fibroso) y profundo (osteogénico), integrado al hueso (Mackay et
al., 1969, Woo, 1991). Es importante, desde nuestro punto de vista, la presencia de fibras de Sharpey, que constituyen las estructuras anatómicas y
funcionales, extendiéndose en forma de haces de colágeno desde el periostio
y otros tejidos blandos, como, por ejemplo, los tendones y los ligamentos,
perforando el hueso y extendiéndose, a través de las múltiples laminillas superficiales del hueso, anclando en el periostio (Gelber et al., 1960; Woo, 1991).
Esta continuación precisa de las estructuras de colágeno pone de manifiesto y
confirma nuestra visión sobre la continuidad del sistema miofascial (Figs. 4 y 5).
La región de la inserción del tendón en el periostio es el lugar en el que se
producen numerosas lesiones. Se observan principalmente durante el
período de inmadurez ósea, cuando se produce una rápida remodelación
de esa unión. Los jóvenes son propensos a este tipo de lesiones.
Fig. 4. Inserción directa del tendón del músculo supraespinoso. Se indican las
cuatro zonas de transición: (T) tendón, (FC) fibrocartílago no calcificado, (CFC) cartílago calcificado, (B) hueso. (Reproducido con permiso de Benjamin M,
Evans EJ, Copp L: The histology of tendon attachments to bone in man. J. Anat
1986; 149:89-100, Cambridge University Press.)
35
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
Fig. 5. Inserción indirecta del ligamento colateral interno de la rodilla del conejo. Se muestra el recorrido paralelo de la fibras superficiales (P) al hueso (B)
insertándose en el periostio. (Reproducido con permiso de Woo SL-Y, Gómez
MA, Sites TJ, et al: The biomechanical and morphological changes in the medial collateral ligament of the rabbit after immobilization and remobolization.
J Bone Joint Surg 1987; 69A:1200-1211.)
I
TEJIDO CONECTIVO INTRAMUSCULAR
La división del músculo en fascículos es indispensable para su correcto desenvolvimiento mecánico. Esta división está determinada por el tejido conectivo
intramuscular, que se compone de las membranas que cubren los elementos
básicos de la estructura muscular, membranas que al integrarse entre sí, forman una estructura unida funcionalmente a cualquier tipo de actividad de las
fibras musculares. Está compuesto por tres envolturas: el endomisio, el perimisio y el epimisio. Estas estructuras no solamente forman divisiones pasivas
para los elementos básicos del músculo, sino que también cumplen con actividades específicas (Tidball, 1991; Lieber, 1991) (Fig. 6).
El endomisio rodea cada una de las células musculares, conectándose
con el de las células adyacentes, y formando así una unidad. De esta forma, el
endomisio se organiza en forma de tubos que envuelven cada fibra muscular.
El perimisio cubre los haces de fibras musculares y, uniéndolos, forma el
tejido conectivo más abundante en el músculo. Su principal componente es
el colágeno de tipo I, que se organiza a lo largo de su recorrido. La compleja e
36
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
Fibra muscular
Fascículo Perimisio
Perimisio primario
Endomisio
Perimisio
Epimisio
Tendón
Fig. 6. Representación gráfica de la estructura compleja de las envolturas del
tejido conectivo rodeando a cada uno de los elementos formadores del músculo, dándole forma, protegiéndole y controlando su función.
interconectada red del perimisio se encarga de conducir los vasos sanguíneos
y los nervios a los fascículos musculares. De este modo, destaca el control de
la función nutricional del perimisio. Su función mecánica no tiene menos
importancia. El perimisio representa una lámina móvil que, durante la contracción, permite al músculo deslizarse dentro de su envoltura. Sin participar
directamente en el proceso de contracción, está íntimamente unido a él. Su
37
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
tensión contribuye a la tensión del músculo durante las contracciones excéntricas, protegiéndolo de los estiramientos excesivos (Trotter,1999).
El epimisio, la tercera envoltura del tejido conectivo, envuelve todo el
músculo.
Las variaciones en cuanto al contenido, la composición y la distribución
espacial del tejido conectivo intramuscular en los diferentes músculos dependen de la adaptación necesaria según las funciones y están definidas por sus
propiedades. En particular, las diferencias se observan en el perimisio, considerado el elemento del tejido intramuscular conectivo más importante para
el funcionamiento de diferentes músculos (Mayne y Sanderson, 1985; Purslow y Duance, 1990; Purslow,1999). La morfología de la red de perimisio es
cambiante y varía entre un músculo y el otro, siendo de gran importancia la
orientación de las fibras de colágeno. Purslow (Purslow, 1989) determinó
que la longitud del perimisio en el músculo relajado es fácilmente deformable
siguiendo la curva de la deformación no lineal. Esta propiedad pudiera, teóricamente, explicar su capacidad de reorientación, que estimularía la interfase
entre el perimisio y el endomisio, actuando mecánicamente sobre las células
musculares. Las células musculares transmiten las fuerzas, a través de las
membranas celulares, a la matriz extracelular y, finalmente, a los tendones.
Los sitios de transmisión de las fuerzas están morfológicamente y estructuralmente especializadas para esta función (Trotter, 1999).
Las propiedades de tensión de la reorientada red del endomisio no son
apropiadas para la transmisión de las fuerzas dentro del músculo. Sin embargo, la transmisión de la fuerza del desplazamiento en el compartimiento a
través de las conexiones del endomisio, que junta dos fibras adyacentes, puede ser la explicación de la transmisión de las fuerzas dentro de los músculos
(Purslow y Trotter,1994). Por el contrario, las interconexiones entre las fibras
musculares adyacentes no permiten obtener el mismo efecto (Trotter, 1995).
La interconexión entre los fascículos adyacentes viene determinada por la red
del perimisio, destacando este espacio como el lugar de ubicación de la mayoría de las deformaciones, impidiendo que los fascículos se deslicen entre sí
(Trotter, 1995). El perimisio define los planos de deslizamiento, indispensables para los músculos que cambian de forma durante el trabajo (Trotter,
1999). La estructura tensil del perimisio es fácilmente deformable, y de igual
forma reacciona la estructura del endomisio. Estas propiedades permiten los
cambios sustanciales de diámetro y longitud de las fibras musculares durante
el proceso de contracción−relajación. El endomisio despliega las interconexiones laterales entre las fibras musculares adyacentes, razón por la cual las
38
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
fuerzas contráctiles pueden compartirse lateralmente, permitiendo grandes
deformaciones a través de la red de conexiones laterales (Figs. 7 y 8).
Este modelo de arquitectura muscular determina que la fuerza desarrollada por el músculo no dependa tanto de su tipo (fusiforme, unipenado o bipe-
Endomisio
Perimisio
Epimisio
Fig. 7. Revisando las Figuras 2 y 3 de la introducción (pág. 19), obsérvese la
similitud entre la estructura de la naranja y la estructura del músculo.
Fig. 8. Microestructura fascial del músculo esternomandibular en un preparado bovino observado en el microscopio electrónico. (Reproducido con autorización de Trotter JA, 1993: Functional morphology of force transmission in
skeletal muscle. A brief review. Acta Anat 146: 205-222.)
39
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
nado), como de su forma y del ángulo de ubicación de las fibras (Brainerd et
al., 1999). Estos factores podrían verse alterados por la restricción del sistema
fascial en cualquiera de los niveles de su estructura.
Al considerar que el músculo es un tejido contráctil que permite al cuerpo realizar distintos tipos de movimiento, desde un punto de vista biomecánico, se debe considerar entonces a la fascia como el tejido conectivo intramuscular y a las fibras musculares como la unidad funcional,
considerando que, por una parte
CADA CONTRACCIÓN MUSCULAR MOVILIZA EL SISTEMA FASCIAL
y por otra parte:
CADA RESTRICCIÓN DEL SISTEMA FASCIAL AFECTA
AL FUNCIONAMIENTO CORRECTO DEL SISTEMA MUSCULAR
Es lógico pensar entonces en una unidad funcional denominada
MIOFASCIA
Continuando con el análisis fascial, hay que señalar que la fascia no sólo
rodea al músculo y a cada uno de sus componentes, sino que también conecta funcionalmente entre sí a un músculo con el otro. Al aceptar la definición
anatómica de nombrar la fascia del, por ejemplo, músculo bíceps crural o el
músculo semitendinoso, también hay que entender que estas «fascias» se
conectan una con la otra y que, comunicándose entre sí, constituyen una
unidad funcional. No se debiera hablar pues de «las fascias», sino de una sola
fascia, un tejido solidario en todos los campos de la fisiología (Bienafait, 1987).
D
VISCEROFASCIA
Al aceptar esta forma de contemplar la miofascia, se debe profundizar aún
más en nuestra visión sobre el sistema fascial, considerando que no sólo son
los músculos los que están rodeados e interconectados internamente y externamente entre sí, a través de esta gran red del sistema fascial, sino que también lo están otros componentes de nuestro organismo como, por ejemplo,
los vasos sanguíneos, las vísceras, los nervios o los huesos. El sistema fascial
les brinda soporte e integridad estructural, define su tamaño y asegura el
correcto funcionamiento, expandiéndose hasta el segmento más lejano y
más pequeño del cuerpo. Los planos fasciales actúan como rutas de penetración de las terminaciones nerviosas y de los vasos sanguíneos hacia todos los
puntos del músculo. La fascia puede unirse con las paredes de las venas o del
40
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
sistema linfático, actuando como una especie de «succionador» que colabora en el complejo proceso de la circulación.
Este tipo de disposición permite obtener una coherencia del músculo,
relacionando sus actividades intrínsecas con las extrínsecas en cada nivel de la
unidad muscular y en la totalidad del complejo miofascial, y así también conectarlo con otros sistemas. Es lógico pensar que estas propiedades de interacción e integración implican a todos los sistemas corporales. El sistema viscerofascial, por ejemplo, está íntimamente unido, considerando su ubicación
anatómica, al sistema miofascial. La integración entre los sistemas miofascial
y viscerofascial se puede analizar de diferentes modos, centrándose nuestro
interés en el análisis mecánico y neuroanatómico.
¿Están realmente unidos en una entidad funcional el sistema miofascial y
el viscerofascial (Fig. 9)?
Trataremos de responder a la pregunta analizando algunas de las conexiones anatómicas del contenido de la cavidad abdominal (Bochenek 1997;
Netter 2001; Robertson, 2001):
• El músculo psoas se relaciona, en su recorrido superior, con el diafragma,
y puede entrar en contacto con el «saco pleural». En su recorrido inferior,
el psoas derecho se cruza con el íleon y el psoas izquierdo con el colon.
Aorta
Fascia endotorácica
Diafragma
Fascia transversa
Fig. 9. Relación esquemática en una sección frontal a nivel abdominal. Obsérvense las relaciones entre la aorta, el diafragma, y la fascia transversa y endotorácica. (De Gallaudet, 1931.)
41
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
• El músculo cuadrado lumbar se localiza por detrás del colon, los riñones, el psoas y el diafragma, estructuras que están colocadas por detrás
de la fascia toracolumbar, esa gran red integradora de la parte posterior
del cuerpo.
• Los riñones están rodeados por la fascia renal, que a su vez está integrada, en su recorrido posterior, con la envoltura fascial del psoas y, a través
de ella, con las vértebras y con los discos lumbares. En su recorrido superior, la fascia renal continúa a la fascia del diafragma (Barral, 1989).
• El colon ascendente está cubierto por el peritoneo excepto en su superficie posterior, donde se conecta, a través del tejido areolar, a la fascia
ilíaca y al ligamento iliolumbar. En el recorrido superior, se observa la
conexión del colon ascendente al diafragma y, a través de sus expansiones, a la fascia renal.
• Entre sus múltiples funciones, el peritoneo cumple con la de soportar y
flexibilizar los movimientos. El tejido extraperitoneal separa al peritoneo
de la pared abdominal, integrándose a las estructuras fasciales. Los estudios anatómicos revelan que el tejido extraperitoneal se continúa con
el epimisio de los músculos abdominales y, por consiguiente, con el tejido
conectivo interno (Williams, 1989; Bochenek, 1987; Robertson, 2001).
Considerando las observaciones anteriores, se puede afirmar que no es
posible la realización de un movimiento (movilizando la miofascia) sin la participación activa o pasiva de la viscerofascia, y en el análisis de los movimientos
corporales, debemos integrarla a la acción de la ininterrumpida red del sistema fascial del cuerpo.
El concepto de los movimientos presentes en la viscerofascia se describieron en los clásicos libros de osteopatía y fueron desarrollados detalladamente
por autores como Barral y Mecier (Barral, 1983, 1989). Este concepto trata
sobre las articulaciones viscerales, considerando que están formadas por las
láminas fasciales que se mueven y deslizan entre sí; el sistema integral de
estas láminas se fija e integra al sistema articular esquelético. No hay músculos encargados de realizar los movimientos en la viscerofascia, sino que éstos
están suplidos por los movimientos fisiológicos del aparato locomotor. Las
superficies de contacto y deslizamiento están formadas por las membranas
serosas. A través de estas láminas, un órgano determinado puede ser continuo a la pared muscular (estómago y diafragma), al esqueleto ( pulmones y
tórax) o a otro órgano (el hígado con el riñón). La restricción del deslizamiento entre las láminas adyacentes puede influir en el funcionamiento de este
42
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
órgano o en las estructuras del aparato locomotor adyacentes (Bochenek,
1987; Robertson, 2001). La expresión ampliamente utilizada en osteopatía
«ligamentos viscerales», para definir las estructuras de su sostén (Barral y
Mercier, 1989), define la particular forma de orientación y engrosamiento
local de la estructura fascial.
J
MICROESTRUCTURA FASCIAL
El sistema fascial no es un sistema inerte que dependa, en su comportamiento mecánico, plenamente de los estímulos generados en otros sistemas,
como, por ejemplo, el sistema muscular. El análisis de la microestructura fascial revela que la fascia tiene vida propia, con capacidad para desarrollar sus
propias reacciones y sus propios movimientos por la presencia de una abundante red nerviosa, así como también de numerosas células musculares lisas.
El sistema fascial está ricamente inervado y posee una densa población de
mecanorreceptores. Las investigaciones sobre la microestructura de la fascia
revelan la presencia de los receptores de Golgi en el sistema fascial. Éste no es
un descubrimiento nuevo, sino que es ampliamente conocida su presencia en
los ligamentos, las cápsulas articulares y alrededor de las uniones musculotendinosas. Sin embargo, solamente menos de un 10 % de los receptores de
Golgi se encuentra en los tendones (Schleip, 1989 y 2002). EL 90 % restante se
encuentra en la porción muscular de la unión musculotendinosa, en las cápsulas
articulares y en los ligamentos de las articulaciones periféricas (Schleip, 2002).
Según Essfeld, el sistema fascial contiene más receptores que la piel u
otro órgano sensitivo. Según el autor, los receptores de Golgi distribuidos
en la fascia tienen la capacidad de actuar como receptores dependientes
de la gravedad (Schleip, 1991).
Los receptores intrafasciales, que se pueden denominar mecanorreceptores fasciales (Yahia et al., 1992, Schleip, 2002), se dividen en tres grupos
(Schleip, 2002):
• El primer grupo está formado por los grandes corpúsculos de Pacini y,
por lo tanto, son sensibles a las variaciones rápidas y a la vibración. Al
tener la capacidad de una respuesta dinámica, probablemente son los
receptores que reaccionan al aplicar las técnicas de manipulación con
impacto (thrust techniques) y a las técnicas vibratorias.
43
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
• El segundo grupo está representado por los órganos de Ruffini, que también responden a los impulsos lentos y a las presiones sostenidas. Se activarían pues con la aplicación de las profundas técnicas sostenidas (véase
capítulo Principios del tratamiento y técnicas básicas) aplicadas sobre los
tejidos blandos. Es de gran interés la observación de que los receptores
de Ruffini se activan especialmente al aplicar las fuerzas tangentes y las
realizadas en dirección transversal (Kruger, 1987, citado en Schleip,
2002). Este tipo de estimulación de los corpúsculos de Ruffini disminuye
la actividad del sistema nervioso simpático (Berg y Capri, 1999, citado
en Schleip, 2002), lo que podría explicar el profundo efecto relajante en
la aplicación de las suaves y profundas técnicas sostenidas.
• El tercer grupo está formado por las terminaciones libres de fibras sensitivas tipo III (mielínicos) y IV (desmielinizados). Son los receptores sensitivos más abundantes que transmiten la información sensitiva desde el
sistema miofascial hacia el sistema nervioso central. Estos receptores se
denominan receptores musculares intersticiales (Schleip, 2002). Un
10% de ellos, los de tipo III, está cubierto por una mielina muy delgada.
Sin embargo, el restante 90%, los de tipo IV, son receptores desmielinizados y, como mecanorreceptores, responden a la presión y a la tensión
mecánica (Mitchell y Schmidt, 1977, citados en Schleip, 2002). Algunos
de ellos, siendo receptores de bajo umbral, responden a un impulso
mecánico extremadamente suave, como el de la fuerza de una pincelada. El estímulo mecánico de estos receptores puede generar una respuesta autónoma que se puede manifestar con cambios en los ritmos
cardíaco y respiratorio, así como en el nivel de la presión arterial (Coote
y Pérez-Gonzáles, 1970, citados en Schleip, 2002).
Sin embargo, parece que la fascia también tiene musculatura propia (células musculares lisas), lo que podría sugerir una capacidad de movimiento
independiente.
En sus investigaciones sobre la microestructura de la fascia de la pierna
(fascia cruris), el conocido anatomista alemán Prof. J. Staubesand, junto con
su colaborador chino Li (Schleip, 1989), encontró la presencia de:
• Células musculares lisas aisladas (Fig. 10). Son denominadas, por algunos investigadores, miofibroblastos. La razón de la presencia de estas
células es aparentemente funcional. Probablemente, el cuerpo sería capaz de regular, a través de ellas, el estado de «pretensión» funcional,
con el objetivo de ajustar la fascia a diferentes demandas de tono muscular. Esta función específica fue confirmada al observar la presencia de
44
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
Fig. 10. Imagen de la fascia de la pierna realizada a través de fotomicroscopia.
Imagen de la célula muscular lisa intrafascial. En la parte superior se observa la
presencia de la terminación nerviosa sensitiva tipo IV (desmielinizada).
(De Staubesand J, Li Y., 1996 Zum Feinbau der Fascia cruris unter besonderer
Berucksichtigung der epi-und intrafaszialen Nerven, Manuelle Medizin 34:
196-200. Publicado con el permiso de Springer-Verlag, Berlín, Alemania. Primero publicado en Schleip, 1998.)
abundante cantidad de terminaciones nerviosas autónomas, así como
también de capilares en la fascia estudiada. Ésta es una observación
muy importante, que permite pensar que la fascia no solamente se ajusta
pasivamente a la demanda de apropiadas tensiones, sino que también
se adapta activamente, a través de varios receptores intrafasciales, a
las solicitudes de «pretensión» requeridas por el cuerpo en el desempeño de sus funciones utilizando con este fin células musculares propias.
• Fibras nerviosas mielínicas y amielínicas, y terminaciones nerviosas sensitivas intrafasciales (Fig. 11). Basándose en los estudios de
Heppelman (Heppelman, 1995) y en otros muchos anteriores, el Prof.
Staubesand concluye que en la fascia se encuentran receptores del dolor. Estas fibras nerviosas fueron halladas en numerosos orificios (perforaciones) en las capas superficiales de la fascia: se observan los orificios
atravesados por un paquete vasculonervioso (Fig. 12) (Schleip, 1989).
En la pierna se encontraron alrededor de 150 perforaciones. Estos receptores podrían ser los responsables de varios tipos de sensaciones
dolorosas de origen miofascial. Otra observación de extrema importancia es la inervación y la conexión directa de la fascia con el sistema
nervioso autónomo. De esta manera, el tono fascial puede estar influi45
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
Fig. 11. Nervio intrafascial encontrado en la fascia de la pierna. Se observan
varios axones mielínicos y amielínicos. (De Staubesand. Publicado con el permiso del Prof. Staubesand. Primero publicado en Schleip, 1998.)
do y regulado por el estado del sistema nervioso autónomo, así como
también el cambio a raíz de un estímulo mecánico del sistema fascial
podría producir un efecto sobre el sistema nervioso autónomo, en general, y sobre todos los órganos regulados por él. Es una observación
curiosa que en el 82% de los casos las perforaciones mencionadas coinciden con los puntos de la clásica acupuntura china (Heinze, 1995).
Fig. 12. Perforación fascial con presencia de un paquete neurovascular (la
vena, el nervio y la arteria). (De Staubesand. Publicado con el permiso del Prof.
Staubesand. Primero publicado en Schleip, 1998.)
46
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
La presencia de numerosos receptores en el sistema fascial, incluyendo
los receptores del dolor, podría enfocar la investigación del dolor relacionado con la fibromialgia no sólo hacia el dolor registrado por los receptores ubicados en el músculo, sino también hacia el directamente proveniente de la fascia. De esta forma, los procedimientos terapéuticos
directamente enfocados a tratamientos del sistema fascial podrían tener
un mayor valor terapéutico del reconocido hasta ahora.
K
LOS COMPARTIMIENTOS FASCIALES
Se ha mencionado anteriormente que el sistema fascial divide, y a la vez
conecta entre sí, diferentes partes del cuerpo. En cortes transversales realizados en distintas partes de cadáveres se puede observar otra de sus funciones
básicas, la de ordenar los espacios corporales. En los lugares de contacto
entre las láminas fasciales se forman espacios destinados a las vísceras, los
vasos sanguíneos y los nervios.
En las gráficas que se presentan a continuación se puede observar la importancia del sistema fascial en la distribución de las estructuras anatómicas
en diferentes partes del cuerpo (Figs. 13-22).
Fp
Tm
To
Pe
Mi
Fp
Ta
Fs
P
Fig. 13. El sistema fascial define espacios en los que se extienden los músculos,
los vasos sanguíneos y los nervios. (Fs: fascia superficial; Fp: fascia profunda;
Mi: membrana interósea; P: piel; Ta: tejido adiposo; Pe: periostio; To: tejido
óseo; Tm: tejido muscular.)
47
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
Cl
As
Fclp
Pvn
Md
Fmpm
Mi
Ms
Mrme
Mrma
Fmda
Fig. 14. Corte transversal de la región axilar. (Redibujado con modificaciones
de Paoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.)
(Cl: clavícula; As: aponeurosis superficial; Fclp: fascia clavipectoral; Pvn: paquete vasculonervioso definido por el sistema fascial; Fmpm: fascia del músculo pectoral menor; Fmda: fascia del músculo dorsal ancho; Mrma: músculo redondo mayor; Mrme: músculo redondo menor; Ms: músculo subescapular; Mi:
músculo infraespinoso; Md: músculo deltoides.)
Mbb
Fs
Mb
Nmc
Nc
Mtb
Fig. 15. Corte transversal a nivel del brazo. (Redibujado con modificaciones de
Paoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.) (Mbb:
músculo bíceps braquial; Fs: fascia superficial; Nmc: nervio musculocutáneo;
Nc: nervio cubital; Mtb: músculo tríceps braquial; Mb: músculo braquial.)
48
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
Ac
Nm
Nr
Fs
Ar
Tii
Tie
Fi
Mi
Fig. 16. Corte transversal a nivel del antebrazo. (Redibujado con modificaciones de Paoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions,
1998.) (Fs: fascia superficial; Ac: arteria cubital; Nm: nervio mediano; Nr: nervio radial; Ar: arteria radial; Tie: tabique intermuscular externo; Fi: fascia intermuscular; Mi: membrana interósea; Tii: tabique intermuscular interno.)
Fle
Fp
Fpp
Ali
Fds
Fdp
Fig. 17. Corte transversal en la muñeca. (Redibujado con modificaciones de
Paoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.) (Ali:
fascia lateral interna; Fpp: fascia palmar profunda; Fp: fascia palmar; Fle: fascia lateral externa; Fds: fascia dorsal superficial; Fdp: fascia dorsal profunda.)
49
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
Fs
Mii
Fpnv
Tfl
Nc
Fig. 18. Corte transversal en el muslo. (Redibujado con modificaciones de Paoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.) (Fpnv:
fascia del paquete neuromuscular; Nc: nervio ciático; Fs: fascia superficial; Tfl:
tensor de la fascia lata; Mii: membrana intermuscular interna.)
Tia
Ti
Fs
Tie
Fig. 19. Corte transversal en la pierna. (Redibujado con modificaciones de Paoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.) (Fs: fascia superficial; Tie: tabique intermuscular externo; Tia: tabique intermuscular
anterior; Ti: tabique interóseo.)
50
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
Fds
Fpp
Fdp
Fps
Fig. 20. Corte transversal en el pie. (Redibujado con modificaciones de Paoletti,
publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.) (Fds: fascia
dorsal superficial; Fps: fascia plantar superficial; Fpp: fascia plantar profunda;
Fdp: fascia dorsal profunda.)
Fcs
Fcim
Fcp
Fig. 21. Corte transversal a nivel de C6. (Redibujado con modificaciones de Paoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.) (Fcp: fascia cervical profunda; Fcm: fascia cervical intermedia; Fcs: fascia cervical superficial.)
51
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
La
Fet
P
Fmp
Fs
Fig. 22. Corte transversal a nivel abdominal. (Redibujado con modificaciones
de Paoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.)
(Fs: fascia superficial: Fmp: fascia del músculo psoas; Fet: fascia endotorácica;
P: peritoneo; La: línea alba.)
L
TEJIDO CONJUNTIVO DEL SISTEMA NERVIOSO
El comportamiento del sistema fascial está íntimamente unido a la fisiología
del sistema nervioso. El tejido conectivo rodea todos sus componentes, brindándoles la protección mecánica y asegurando su estabilidad en los desplazamientos laterales. Participa también en el proceso nutricional (Bochenek,
1987; Best y Taylor, 1971; Golab, 1990).
El tejido conjuntivo del sistema nervioso presenta una estructura similar a
la explicada en el sistema muscular. Se compone de tres estructuras básicas
(Lundborg, 1975; Bochenek, 1987; Ganong, 1994; Golab, 1998) (Figs. 23
y 24):
Epineuro
Perineuro
Endoneuro
Fig. 23. Corte transversal de la estructura interna del nervio periférico.
52
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
Perineuro
Epineuro
Endoneuro
Fig. 24. Estructura interna del nervio periférico.
• El perineuro, que constituye la capa más externa y está formado por 7
a 8 capas de células fibroblásticas. Lo atraviesan elementos vasculares
que forman una red capilar especializada alrededor de las fibras nerviosas.
• El epineuro, que forma la estructura interna. Es un tejido laxo distribuido entre los fascículos. Goza de una capacidad protectora contra los
microtraumatismos.
• El endoneuro, que constituye el tejido conectivo intrafascicular. Cumple con la función protectora y nutricional.
Las terminaciones nerviosas sensitivas están ubicadas en el tejido conectivo de las envolturas musculares, las tendinosas, y los ligamentos de los órganos internos y de los vasos sanguíneos. Considerando que las terminaciones
nerviosas se encuentran principalmente en los sitios de conexión entre las
mencionadas estructuras, se puede asignar a la fascia la función de ser un
receptor especializado de los cambios mecánicos y químicos. El sistema de
receptores, muy especializado, permite un constante flujo de información
sobre el estado de los cambios en los órganos mencionados. Los cambios
patológicos crean alteraciones de la recepción de la información, produciendo tensiones en el sistema fascial y alterando la neuromecánica del sistema
nervioso (Bora et al., 1980; Dahlin et al., 1986).
NEUROMECÁNICA DEL SISTEMA NERVIOSO
El concepto de interfase mecánica del sistema nervioso fue desarrollado por
el fisioterapeuta australiano David Buttler (Buttler, 1991). En este concepto
53
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
se considera que cada movimiento espacial de las extremidades, el tronco, o
el cambio en el funcionamiento de cualquier órgano interno lleva consigo
cambios en la longitud, el grosor y la tensión, no sólo de los músculos, tendones y ligamentos, sino también, colocados fuera de los ejes de los mencionados movimientos, de los nervios y los vasos sanguíneos. Todos estos cambios
conllevan una respuesta del sistema nervioso en el proceso de aceptación y
modificación. El sistema nervioso está integrado en todos sus niveles (en el
sentido de su estructura y función) desde los nervios periféricos hasta el sistema nervioso central (Buttler, 1991; Kendall et al., 1979; Lin et al., 1948;
Okamoto, 1990); de esta forma el proceso de adaptación activa todas sus
estructuras. El nervio periférico tiene propiedades viscoelásticas (Hartung,
1973; Rodrigo, 2002), que le permiten adaptarse a la tracción y posteriormente recuperarse después de que haya pasado el efecto de la fuerza excesiva. La acción protectora corre a cargo del perineuro, que equilibra la presión
entre las fibras nerviosas y el epineuro (Bonnel, 1985). Una deformidad leve
modifica la conducción nerviosa, alertando así de la presencia de un peligro
mayor (Lundborg, 1975). La compresión de pequeña magnitud pero mantenida durante mucho tiempo afecta más a la estructura del nervio que una
presión de magnitud mayor aplicada durante un tiempo corto (Dahlin et al.,
1986). El proceso de compresión modifica las características mecánicas del
nervio, aumentando su resistencia y disminuyendo su elasticidad (Bell et al.,
1984; Rodrigo, 2002). Este nervio tiene un deficiente comportamiento frente
al estiramiento en la patología relacionada con síndromes de atrapamiento
(Rodrigo, 2002) (Fig. 25).
Enfocando nuestro análisis hacia el comportamiento mecánico del sistema nervioso, hay que mencionar, entre las principales características:
• Continuidad funcional del tejido conectivo presente en diferentes formas en todo el sistema nervioso del cuerpo.
• Continuidad de la conductividad. Cada impulso eléctrico iniciado en
los segmentos distales del sistema es detectado en el sistema nervioso
central.
• Continuidad de la transmisión de las tensiones y las fuerzas mecánicas a
lo largo del recorrido del sistema nervioso. El tejido nervioso es muy
sensible a los cambios de intensidad de los impulsos, y particularmente
a la sobrecarga mecánica. El hecho de encontrarse en todas las estructuras corporales le obliga a un constante proceso de adaptación. Al
analizar las reacciones de los nervios distribuidos, por ejemplo, a lo largo de una extremidad, éstas deben adaptarse a los cambios consecuti54
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
Fig. 25. La orientación de las fibras colágenas determina la capacidad de movimiento de las estructuras neurológicas. La imagen demuestra la orientación de
las fibras en la piamadre, permitiéndole cierto grado de estiramiento y de compresión. (Según Buttler, 1991.)
vos de tensión por movimientos constantes de las articulaciones adyacentes. El proceso de adaptación en respuesta a los impulsos mecánicos
se realiza a través de distintos mecanismos. Se pueden mencionar: la
capacidad de la médula espinal para desplazarse sobre la duramadre, y
de los axones sobre el endoneuro; estas acciones tienen el fin de descargar las tensiones mecánicas.
• La posición del nervio dentro de la red fascial le permite realizar un
movimiento transverso. Como ejemplo se puede tomar el comportamiento del nervio cubital, que se desliza lateralmente cuando se realiza el
movimiento de flexión del codo. Este comportamiento le protege de una
tensión excesiva, así como también de una fractura.
E
LAS MENINGES
El análisis anatómico y funcional de las propiedades de la estructura fascial
que, de una manera ininterrumpida, rodea, conecta, sostiene, protege y controla todos los componentes del cuerpo, nos define la importancia de la continuidad de la red fascial, ya que mantiene una estrecha vinculación funcional
con las membranas intracraneales e intramedulares. A través de la región
55
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
cervical, se realiza la transmisión de los impulsos neurológicos desde el cerebro hasta el resto del cuerpo, conectándose al sistema nervioso periférico
(Chaitow, 1998; Upledger,1987; Don Cohen, 1997; Gehin, 1981).
El sistema nervioso central se encuentra organizado en dos porciones:
cefálica, ubicada en el interior del cráneo óseo y conocida como encéfalo, y
caudal, alargada en el sentido distal, llamada médula espinal. Tanto el encéfalo como la médula espinal presentan una delicada estructura, que debe ser
protegida para impedir daños irreversibles. La cubierta externa está constituida por el tejido óseo y la cubierta interna por el tejido membranoso, formado
por tres membranas concéntricas denominadas meninges: la duramadre, la
piamadre y la aracnoides.
• La duramadre está formada por un tejido fibroso muy resistente y
constituye la estructura externa. En su estructura predominan las fibras
colágenas, observándose también algunas fibras de elastina, ambas alineadas a lo largo del recorrido de la duramadre y distribuidas en varios
niveles. Esta formación le permite obtener una gran resistencia al estiramiento axial y, en un grado menor, al estiramiento transverso (Buttler,
1991). En el agujero occipital, la duramadre craneal se continúa con la
duramadre raquídea. La duramadre craneal tiene un espesor de uno u
dos milímetros, y es muy resistente e inextensible; sin embargo, es posible su deformación plástica. De ella salen hacia el hueso numerosas
prolongaciones fibrosas. En la base del cráneo, se adhiere fuertemente,
especialmente en el contorno del agujero occipital, reforzada por la
vaina dural. En la bóveda craneal, las adherencias de la duramadre varían según las edades. En el niño, es más fuerte en las suturas, a pesar
de que el hueso recibe de ella los vasos precisamente en esa edad. En el
adulto, las adherencias son más débiles, y en los ancianos, es tan adherente que resulta difícil su desprendimiento por la presencia de numerosos tractos fibrosos muy densos. En la superficie interior, la duramadre
emite tabiques que se interponen entre las diferentes partes del encéfalo. Estas membranas son (Fig. 26):
– La tienda del cerebelo, que separa el cerebelo del cerebro. Está
constituida por un tabique transversal situado en la parte posterior
del cráneo, separando a este nivel al cerebelo. Su forma se parece a
una semiluna.
– La hoz del cerebro, que divide el cerebro en dos mitades. Forma un
tabique sagital emitido por la duramadre, entre los dos hemisferios,
en la cisura longitudinal. En la base tiene una altura de 5 cm, que va
56
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
Membrana dural
Hoz del cerebro
Huesos
del cráneo
Hoz del cerebelo
Tienda del cerebelo
Fig. 26. Distribución y continuidad de las membranas craneales.
disminuyendo hacia delante, de forma que en su extremidad anterior
mide solamente de 12 a 15 milímetros.
– La hoz del cerebelo, que divide el cerebelo en dos mitades, insertándose en la cara inferior de la tienda del cerebelo.
– La tienda de la hipófisis, que forma un tabique desplegado horizontalmente por encima de la silla turca, en forma de cuadrilátero.
La duramadre se despide del cráneo en forma de una lámina doble,
cuya envoltura externa se convierte en el periostio de las vértebras cervicales. La lámina interna se convierte en la duramadre espinal y, revistiendo el canal medular, acompaña a la piamadre y a la aracnoides,
envolviendo la raíz espinal hasta su entrada al agujero de conjunción
(Upledger,1987; Bochenek, 1978).
Las conexiones de las membranas entre sí y su continuidad con la
duramadre ponen de manifiesto la importancia del equilibrio de la tensión recíproca entre todas ellas (Fig. 27).
Una deformación plástica en cualquiera de las membranas define el
grado de tensión de las demás. Esta acción es, por supuesto, recíproca.
La duramadre, partiendo desde la bóveda craneal, se inserta en el fora57
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
Huesos
Suturas
Duramadre
craneal
Duramadre
medular
Fig. 27. Inserciones anatómicas de la duramadre. (Modificado según Upledger
1997.)
men magnum, se fija luego en la parte posterior de los cuerpos vertebrales de C2 y C3, recorre todo el canal medular, insertándose en la
porción anterior del canal a nivel de S2, y finalmente se dirige hacia el
cóccix. De este modo se produce una conexión entre segmentos tan
distantes del cuerpo como el cráneo y el cóccix (Fig. 28).
Siguiendo esta observación, se puede concluir que los movimientos
de las membranas intracraneales se pueden registrar también en el sacro. El cambio de tensión en las membranas en un extremo puede ob-
Periostio
del
cóccix
S2
Cuerpos
vertebrales
C2 y C3
Foramen
magnum
Bóveda
craneal
Fig. 28. Inserciones anatómicas de la duramadre. (Redibujado de Upledger 1997.)
58
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
servarse en el otro. El movimiento se puede describir como una acción
sincronizada de dos poleas (la del cráneo y la del sacro) y, teóricamente,
la contracción del músculo coccígeo podría influir en el grado de tensión de la musculatura suboccipital (Chaitow, 1998; Upledger,1987;
Don Cohen, 1997) (Fig. 29).
Este sistema de membranas está muy organizado y cumple múltiples funciones a la vez; entre las más importantes se encuentra el control de la amplitud del movimiento entre los huesos del cráneo. Hay que
subrayar que cada una de las membranas es continuación de la duramadre, formando una especie de pliegues que, por medio de las conexiones directas o recíprocas, se comunican entre sí.
• La piamadre forma la capa interna, y contornea el cerebro y la médula
espinal, aplicándose íntimamente sobre sus superficies. Está formada
por tejido conectivo, envuelve la raíz nerviosa y la acompaña hasta el
agujero intervertebral.
• La aracnoides, extremadamente delicada, queda entre las dos membranas anteriores. Acompaña a la piamadre hasta el agujero intervertebral, formando el espacio subaracnoideo, por donde circula el líquido
cefalorraquídeo. Los ligamentos denticulados que se originan en la piamadre recorren de una forma longitudinal el espacio entre las raíces
ventrales y dorsales y, de este modo, fijan la aracnoides sobre la duramadre ayudando a mantener la médula en una posición correcta. La
aracnoides está separada de la duramadre por el espacio subdural, que
contiene el líquido cefalorraquídeo.
Músculo
coccígeo
Canal medular
Sacro
Occipucio
Fig. 29. El movimiento recíproco entre el occipucio y el sacro. (Redibujado de
Upledger 1997.)
59
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
• El líquido cefalorraquídeo protege el encéfalo y la médula espinal, y
además se encarga del transporte de numerosas sustancias químicas.
Otro punto importante es el análisis de las inserciones de las membranas
en los diferentes huesos del cráneo, así como también en los diferentes segmentos del tejido blando, asociándolos con las conexiones globales del sistema fascial.
Hoz del cerebro
• Inserciones anteriores:
– Canal sagital interno del hueso frontal.
– Crista galli del hueso etmoides.
– Muesca del etmoides en el hueso frontal.
• Inserciones posteriores:
– Protuberancia occipital interna.
– Canal sagital del hueso occipital.
• Inserciones superiores:
– Cara interna de los huesos frontal, parietal y occipital, a lo largo de la
sutura sagital y la línea media.
• Inserciones inferiores:
– Tienda del cerebelo.
• Senos venosos relacionados:
– Seno sagital superior, formado por el desplegamiento de las inserciones a lo largo de la sutura sagital.
– Seno sagital inferior, formado por el borde libre de la hoz del cerebro.
– Seno recto, punto de unión entre la hoz del cerebro con la tienda del
cerebelo.
Hoz del cerebelo
• Inserciones superiores:
– Hojas inferiores de la tienda del cerebelo y el seno recto.
• Inserción posterior:
– Canal sagital del occipucio.
• Inserción inferior:
– Anillo fibroso alrededor del foramen magnum.
60
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
Tienda del cerebelo
• Hojas superiores que se dirigen hacia la hoz del cerebro.
• Hojas inferiores que se dirigen hacia la hoz del cerebelo.
• Inserciones anteriores:
– Apófisis clinoides anterior del hueso esfenoides (extremo superior).
– Apófisis clinoides posterior del hueso esfenoides (extremo inferior).
• Inserciones laterales:
– Canal petroso de los huesos temporales.
– Apófisis mastoides de los huesos temporales.
– Ángulo inferior de los huesos parietales.
• Inserciones posteriores:
– Canal lateral del hueso occipital.
Tubo dural espinal
• Extremo superior:
– Parte posterior de los cuerpos de C2 y C3.
• Extremo inferior:
– Porción anterior del canal de S2.
– Inducido hacia el periostio del cóccix.
M
EL PUENTE «MIODURAL»
El foramen magnum constituye el lugar de traspaso entre la duramadre craneal y la medular, así como también el lugar de conexión entre el sistema
fascial interno y el externo. El enlace entre estos dos sistemas se produce a
nivel del sistema nervioso, y se manifiesta mediante un constante movimiento del complejo fascial que se corresponde con el movimiento y la tensión
cambiante de las membranas intracraneales. A través de las inserciones comunes en el sistema óseo, así como también a través de las conexiones directas, la fascia extradural, por un lado, y las meninges por el otro, están relacionadas entre sí y son funcionalmente dependientes unas de otras (Upledger,
1978). En los últimos años, se han encontrado varias conexiones anatómicas
entre los dos ambientes hasta la fecha no conocidas. Tiene un interés muy
61
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
especial el análisis de las conexiones anatómicas del músculo recto posterior
menor de la cabeza (MRPMC). Este músculo, tan escondido y aparentemente
con una función secundaria en los movimientos de la cabeza, tiene una importancia muy particular en el desenvolvimiento del sistema fascial del cuerpo (Fig. 30a y 30b).
En el año 1995, Hack y cols. (Hack et al., 1995), documentaron la conexión entre el MRPMC y la duramadre medular en el espacio atlantooccipital.
En los libros clásicos de anatomía, se observa que el MRPMC se expande
entre las masas laterales del atlas y la porción basilar del occipital, y que su
función es la extensión de la cabeza. Los investigadores mencionados documentaron que existía una conexión adicional entre este músculo y la duramadre en la unión atlantooccipital, formándose una especie de puente entre las
estructuras fasciales externas y la duramadre. Esta conexión puede transmitir
las tensiones recíprocas entre la duramadre por un lado, y el sistema miofascial de la región cervical, por el otro, y a través de ella con el resto del sistema
fascial del cuerpo. El MRPMC se convierte, de esta forma, en un mecanorreceptor, asegurando la posibilidad de una retroalimentación propioceptiva
(estática y dinámica) hacia el sistema nervioso central, controlando los movimientos de la cabeza a través del control de la función de la musculatura
de esa región (Abrahams, 1997; Jackson, 1996). Puede considerarse al
MRPMC como un receptor de las tensiones recíprocas entre dos ambientes,
externo e interno, a través del registro del nivel de estrés mecánico de la
duramadre.
En las investigaciones basadas en el análisis de la resonancia magnética,
se ha observado la presencia de acumulaciones de grasa sobre este músculo
en pacientes con dolor crónico en la región suboccipital, consecuencia del
síndrome de latigazo (Hallgren et al., 1994; Hack et al., 1995; Rothman et al.,
1996).
Por otra parte, la proximidad de la conexión fascial del MRPMC a la cisterna magna podría influir, a través de la tensión recíproca de las membranas,
en las características de la fluctuación del líquido cefalorraquídeo (Chaitow,
1999).
Según el enfoque osteopático, el gran ligamento de la nuca constituye el
lugar de unión de las grandes cadenas fasciales del cuerpo. Las investigaciones de Mitchel (Mitchel et al., 1998; Chaitow, 1999) revelan las conexiones
directas entre el ligamento de la nuca y la duramadre a nivel C1 y C2. Esta
afirmación refuerza las observaciones descritas sobre el MRPMC.
62
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
Oc
MRPMC
Pm
C1
Dm
Fig. 30a. Relación anatómica del músculo recto posterior menor de la cabeza.
(Oc: occipucio; MRPMC: músculo recto posterior menor de la cabeza; Pm:
puente miodural; Dm: duramadre medular; C1: primera vértebra cervical.)
Fig. 30b. Interconexión entre el MRPMC y la duramadre medular. (0: occipucio; 1: atlas (arco posterior); 2: axis (arco posterior); 3: duramadre medular; 4:
MRPMC; 5: musculatura suboccipital insertada en el tejido del canal medular;
S: médula.) Hack, G., Koritzer, R., Robinson, W., Hallgren, R., Greenman, P.
(1995). Anatomic relation between the rectus capitis posterior minor muscle
and the dura mater. Spine, 20(23), 2484-6.
63
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
Todos los elementos anteriormente mencionados constituyen lo que se denomina, en las terapias relacionadas con el cráneo, el sistema craneosacral (Chaitow,
1998; Upledger, 1987; Don Cohen, 1997). Este sistema se compone de los siguientes elementos básicos:
• Las meninges.
• Las estructuras óseas a las que las meninges se adhieren.
• Otras estructuras no óseas relacionadas con las meninges.
• El líquido cefalorraquídeo.
• Todas las estructuras relacionadas con la proliferación, la reabsorción y el
almacenamiento del líquido cefalorraquídeo.
Por su parte, el sistema craneosacro se relaciona directamente con los siguientes sistemas corporales:
• Sistema miofascial.
• Sistema nervioso.
• Sistema musculoesquelético.
• Sistema vascular.
• Sistema linfático.
• Sistema endocrino.
• Sistema respiratorio.
• Sistema digestivo y los demás.
Existe una acción recíproca entre cada uno de estos sistemas y el sistema craneosacro. Cualquier trastorno en este último influirá negativamente en el funcionamiento de los otros sistemas, así como también un trastorno en alguno de los
sistemas mencionados afectará al funcionamiento correcto del sistema craneosacro. Especialmente importante es su asociación con el sistema nervioso central en
su proceso de crecimiento y desarrollo.
Se puede concluir que las interconexiones del sistema fascial alcanzan a todos los
componentes y sistemas del cuerpo. Este análisis lleva a dibujar un completo sistema
de conexión del cuerpo basado en la integración del sistema fascial, permitiendo la
conexión y la comunicación entre diferentes niveles funcionales, distintos tejidos, así
como la transmisión de impulsos, información, integración e interacción (Fig. 31).
De esta forma, la fascia constituye una especie de red continua que conecta los
grupos musculares adyacentes, estableciendo vínculos mecánicos entre músculos
anatómicamente muy separados entre sí, como pueden ser, por ejemplo, los
músculos de la región suboccipital y los extensores del dedo gordo del pie. No es
64
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
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Fig. 31. El sistema del movimiento corporal controlado e interconectado a través del
tejido conectivo del sistema fascial. (Adaptado de Comeford, 2000.)
una exageración ni una posibilidad de conexión muy remota, pues la fascia no es
una entidad fisiológica, sino un conjunto membranoso muy extenso en el cual todo
se encuentra, de una u otra manera, conectado (Bienafait, 1999). Este conjunto de
tejido formado por una pieza única proporcionó la noción de «globalidad» sobre la
que se apoyan las terapias miofasciales, y tiene como conclusión principal, base de
todas esas técnicas, que la menor tensión, ya sea ésta activa o pasiva, repercute
sobre todo un conjunto. Todas las partes anatómicas pueden así ser consideradas
como mecánicamente unidas.
Con estas observaciones sobre las bases anatómicas del sistema fascial proponemos cambiar el paradigma existente, en la fisioterapia en general y en las terapias manuales en particular, de que las disfunciones del aparato locomotor deben
tener su origen en las estructuras musculoesqueléticas.
65
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
FUNCIONES DE LA FASCIA
Ya se mencionó anteriormente que el cuerpo humano está envuelto, sostenido,
conectado y comunicado por medio de un variado tejido conectivo, que se acordó
denominarlo sistema fascial. Es un sistema activo, vivo, resistente y omnipresente
en todo el cuerpo. Se encuentra bajo la piel (formando el embalaje protector del
cuerpo), cubre músculos, tendones, órganos, nervios, vasos sanguíneos y huesos, y
tiene una gran trascendencia sobre el movimiento y los procesos fundamentales
del metabolismo corporal. El sistema fascial, además de las funciones de sostener y
mover el cuerpo, tiene otras actividades biomecánicas y de otra índole. Sus propiedades son infinitas, entre las que cabe mencionar la expansión de los nervios y
vasos linfáticos, el intercambio metabólico, por su relación con el metabolismo del
agua, la función nutritiva en relación con la sangre y la linfa, etc. En cierto modo, es
la «agencia de transporte» en todos los niveles del organismo y de todos sus sistemas. Por lo general, destacan las funciones mecánicas del sistema fascial, que se
pueden agrupar en:
• Protección.
• Formación de los compartimientos corporales.
• Revestimiento.
Otras funciones del sistema fascial son:
• Mantenimiento del bombeo circulatorio de la sangre y de la linfa.
• Ayuda en los procesos bioquímicos del cuerpo a través de las actividades del
líquido intersticial.
• Ayuda en la preservación de la temperatura corporal.
• Ayuda en el proceso de curación de las heridas (producción de colágeno).
FUNCIONES BÁSICAS DEL SISTEMA FASCIAL
Protección
El sistema fascial forma una completa e ininterrumpida red protectora del cuerpo.
Protege a cada uno de los componentes corporales de una forma individual, y
también actúa como un sistema de protección global. Por su resistencia, permite
mantener la integridad anatómica de diferentes segmentos corporales y conservar
su forma más conveniente. Hay que aclarar que este proceso no significa un incremento gradual de rigidez, sino un proceso de adaptabilidad. En él, la fascia ajusta sus
tensiones en respuesta a las necesidades funcionales. Por ejemplo, el «tono» fas66
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
cial alrededor de los riñones es más fuerte del que rodea, por ejemplo, a los intestinos, por el hecho de que las necesidades del movimiento son diferentes.
La fascia constituye la primera barrera protectora contra las variaciones de tensión en respuesta a los impactos mecánicos internos y externos; los absorbe y, de
esta forma, preserva la integridad de la estructura que envuelve y protege. Actúa
como un amortiguador y como un sistema de dispersión del impacto. Esta función
es muy importante en las meninges.
La elasticidad del sistema fascial disminuye gradualmente con la edad, lo que se
refleja en una menor capacidad protectora. Este proceso se puede observar fácilmente en la piel. Al pinchar la piel de una persona joven, la marca desaparece
rápidamente, lo que no ocurre en una persona mayor.
Una parte importante de la respuesta protectora del sistema fascial está condicionada por la concentración local de proteoglucanos y de ácido hialurónico. Las
etapas de síntesis y metabolismo de ambos pueden verse afectadas por factores
endógenos (hereditarios, errores genéticos) y también exógenos (malnutrición, infecciones, traumatismos, estrés). En ambos casos, se produce una densificación de
las fibras de colágeno y un endurecimiento de la sustancia fundamental, lo que,
con el tiempo, conduce a la formación de calcificaciones. Por esta razón, en las
inserciones de los tendones sometidos a prolongadas tensiones o a repetidos y
fuertes estiramientos, se observan calcificaciones (por ejemplo, en la columna vertebral, la articulación del codo o en el tendón de Aquiles). En el proceso de defensa
y adaptación funcional, el tejido conectivo se transforma en un material duro y
resistente que forma una calcificación. De esta manera, el cuerpo presenta mayor
protección.
El sistema fascial actúa principalmente contra las tensiones excesivas y otros
impulsos mecánicos que puedan agredir al cuerpo de una manera súbita. En el
proceso de protección, el sistema fascial puede cambiar su densidad de acuerdo a
los requerimientos mecánicos. Sin embargo, nunca llega a la rigidez, manteniendo
siempre una cierta elasticidad en respuesta a las solicitudes que debe experimentar
la zona controlada por la fascia de acuerdo a las necesidades funcionales. El sistema fascial puede, en este proceso, reemplazar un haz muscular, algo que ocurre,
por ejemplo, en el tracto iliolumbar o en la fascia plantar.
Absorción de los impactos y amortiguación de las presiones
El cuerpo es propenso a diversos tipos de traumatismos, y las ondas de impacto
pueden afectar a las distintas estructuras. El sistema fascial es capaz de amortiguar
esta onda y de absorber el impacto, atenuando su intensidad y preservando la
67
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
integridad física del cuerpo. En el proceso de absorción de los impactos, el tejido
graso desempeña un papel importante. Entre las principales funciones de la fascia
a nivel superficial destacan el soporte y la definición de la grasa del tronco y de las
extremidades, así como el sostén de la piel con respecto a los tejidos subyacentes.
La grasa, controlada por el sistema fascial, forma una especie de almohadillas de
protección con un espesor variable según la región corporal. Por esta razón, los
golpes recibidos, por ejemplo, en el glúteo son menos dolorosos que los recibidos
en la parte anterior de la tibia. En el abdomen, donde no existe protección ósea
como la que existe en el tórax, la grasa protege a los órganos de la cavidad abdominal con el fin de permitir su desarrollo funcional normal.
El sistema muscular permite que las tensiones innecesarias sean absorbidas por
la fascia, evitando así la rotura del músculo, de alguno de sus componentes o de
cualquier otro órgano que protege. Esto ocurre por el estímulo directo en las terminaciones nerviosas de la fascia. Con esta observación, se revela la necesidad y la
importancia de la presencia de una estructura fascial distribuida en múltiples niveles y capaz de reaccionar de una manera multidireccional al mismo tiempo.
La función amortiguadora del sistema fascial se debe principalmente a las propiedades de los proteoglucanos, que se convierten en amortiguadores de impacto,
actuando como lubricantes frente a las solicitudes mecánicas intensas y repetidas.
Tienen la capacidad de transformarse en una sustancia viscoelástica (véase el glosario de biomecánica) en diferentes niveles del sistema fascial (véase el capítulo
sobre la histología del tejido conectivo). Este proceso fue demostrado por Yahia en
sus investigaciones sobre la fascia toracolumbar (Yahia, 1992).
Formación de los compartimientos corporales
Como ya se mencionó con anterioridad, prácticamente no hay parte alguna del
cuerpo que no esté cubierta por el sistema fascial que, en forma de sutiles cubiertas, envuelve hasta el elemento anatómico más pequeño. Sin embargo, la fascia
por una parte divide, pero por la otra unifica y conecta. Los tabiques musculares,
por ejemplo, en las extremidades, permiten englobar la acción muscular de una
región determinada. El sistema fascial facilita, de esta manera, la formación de los
grupos funcionales, y permite a un músculo, uniendo su acción con la de diferentes
compañeros, ejecutar movimientos incluso a veces opuestos. Un ejemplo de esta
acción es el comportamiento de los músculos aductores que, según el grado de
flexión del muslo, pueden actuar como flexores o extensores de la cadera (Kapandji,
1977). Estas divisiones continúan también dentro de los músculos, permitiendo la
especialización de los grupos de fibras en una actividad precisa, ya sea de sostén o
de ejecución de un movimiento determinado.
68
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
Las divisiones permiten también la independencia de acción entre los músculos
y los órganos con respecto a las estructuras adyacentes, constituyendo planos de
movimiento. De esta forma, se favorece el deslizamiento entre los músculos y los
órganos, así como también entre los fascículos de cada músculo, en el proceso de
adaptación a tensiones cambiantes en respuesta a las necesidades funcionales.
Estos planos facilitan también la palpación de las diferentes estructuras profundas.
Los compartimientos formados por el sistema fascial constituyen una especie
de cajas herméticas que permiten el mantenimiento de diversas presiones entre
uno y otro, facilitando el trabajo muscular, pero también protegiendo al cuerpo de
la difusión de las infecciones entre compartimientos.
Así, los compartimientos protegen también a las estructuras internas de la propagación de los focos inflamatorios. Ejemplos de esta función se pueden observar
en el hígado o en el pulmón. Se puede preservar así el funcionamiento del órgano,
a pesar de que una de sus partes esté afectada por un proceso inflamatorio.
Determinación de la forma de los músculos y mantenimiento
de la masa muscular en una posición funcional óptima
Esta propiedad permite incrementar la eficacia mecánica de los movimientos. Dependiendo de la distribución de las fibras, el sistema fascial puede restringir
la amplitud del movimiento en cualquier nivel o incrementar la fuerza muscular. El
sistema fascial anclado en el sistema óseo está constituido por una serie de tubos y
láminas que se dirigen en diferentes direcciones, según los requerimientos de cada
región. Las láminas fasciales se colocan en diferentes niveles; en la mayor parte de
los casos, la orientación de las fibras de cada uno de los niveles se dirige en
otra dirección. De esta forma protegen un segmento determinado, facilitando
un movimiento en particular, logrando su solidez, eficacia, fuerza y resistencia
(Fig. 32).
Suspensión
Cada componente del cuerpo humano tiene una ubicación precisa. Cualquiera
que sea su función, la ubicación está determinada por el sistema fascial y debe
analizarse dentro de las funciones específicas de cada componente en cuestión. El
sistema fascial mantiene la cohesión interna y externa de cada estructura corporal,
permitiéndole su fijación, pero por otro lado, le permite cierto grado de movilidad. Esta movilidad es indispensable en el proceso de adaptación a diferentes obstáculos.
69
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
Fig. 32. Fascia de la pierna. Se obseva la distribución del sistema fascial orientado en
distintas direcciones, según las necesidades funcionales de cada segmento.
La importancia de la suspensión varía de una región corporal a otra. La amplitud del estiramiento del sistema fascial depende de su ubicación. Es mayor, por
ejemplo, en la piel, y mucho más pequeña en el tendón. Esto depende de la proporción y de la densidad de las fibras de colágeno, así como también del tipo de
colágeno «utilizado» en la construcción del sistema fascial en esa parte del cuerpo.
El espesor y la densidad del colágeno pueden cambiar, no sólo según la zona, sino
también según la edad de la persona, siendo más denso en las personas mayores;
en consecuencia, la elasticidad de la fascia disminuye. Se produce un acortamiento
y posteriormente se inicia el proceso de calcificación.
El proceso de suspensión se modifica según el comportamiento del sistema
fascial marcado por sus requerimientos funcionales. Se produce el fenómeno de
adaptabilidad dentro de los requerimientos mecánicos, que se debe a la capacidad
de la fascia respecto a los cambios plásticos para facilitar, de esta forma, la fisiología del cuerpo.
Sostén
El mantenimiento de la integridad anatómica del cuerpo corre a cargo del sistema
fascial, y esto hay que entenderlo dentro de la interdependencia de las diferentes
estructuras corporales. La fascia constituye el motor principal de la estabilidad de
las articulaciones, coordinado por la mecánica miofascial. Asegura la coherencia y
el buen funcionamiento fisiológico de los órganos internos.
70
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
Soporte
El sistema fascial constituye el soporte, no sólo del sistema locomotor, sino también de los sistemas nervioso, vascular y linfático. Estas estructuras están constituidas en parte por fascias, a fin de mantener su forma anatómica. A través del sistema fascial se produce la interdependencia entre los sistemas nervioso, vascular y
miofascial. Esta relación intrínseca parte desde el desarrollo embrionario del cuerpo, formando el soporte y la guía de los sistemas vascular y nervioso.
Cohesión de las estructuras del cuerpo: soporte del equilibrio postural
Al considerar la importancia del sistema fascial en el control del movimiento corporal en todos sus niveles, hay que subrayar su importancia en el manejo y el mantenimiento de una postura eficaz. Se considera que el desequilibrio del sistema fascial influye considerablemente en la formación de compensaciones posturales,
compensaciones que, con el tiempo, crean hábitos inadecuados llevando a la aparición de diferentes patologías (véase el capítulo sobre la postura).
Nutrición del tejido
El sistema fascial superficial participa también en el proceso de sudación, ayudando
en la conservación de la temperatura corporal, y en él nace una gran parte de los
capilares que cumplen con la función nutricional.
Ayuda en la curación de las heridas (producción de colágeno)
El proceso se realiza mediante el tejido de granulación, que induce la cicatrización.
Coordinación hemodinámica
Los sistemas vascular y linfático no pueden disociarse del sistema fascial. Formando
con ellos una armonía casi perfecta, el sistema fascial soporta los sistemas circulatorios del cuerpo. Concretamente, el sistema venoso y el sistema linfático tienen
una estructura muy fláccida y fácil de colapsar. La función de las válvulas no es
suficiente para el proceso de retorno, y la fascia suple este papel, trabajando como
una bomba periférica que expulsa la sangre y la linfa hacia el corazón. Estos movimientos son ininterrumpidos y la acción es posible a través de la acción de las
envolturas fasciales propias de los vasos, así como también a través de las estructuras fasciales de los músculos activadas a través de las contracciones musculares.
Las diversas orientaciones de las fibras del sistema fascial dan un aspecto de
espiral para permitir a las estructuras que se ajusten llevando los líquidos hacia el
corazón. Considerando que las restricciones del sistema fascial pueden ser el ele71
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DEL SISTEMA FASCIAL
mento perturbador que produce la estasis, debiéramos preguntarnos si no es la
fascia el motor de la circulación de retorno.
Las arterias se defienden de un modo más eficaz, considerando que sus contornos forman una estructura que es relativamente rígida.
Comunicación de cambios
El tejido conectivo es un complejo unitario; cubre cada componente corporal en
todos sus niveles. Es capaz de transmitir los impulsos mecánicos y comunicar los
cambios relacionados con la patología, así como también con el proceso de curación. Se puede concluir que un funcionamiento correcto del sistema fascial significa una garantía del buen estado funcional del cuerpo y, por lo tanto, de una buena
salud.
NOTA
Las principales relaciones de topografía del sistema miofascial fueron descritas en
los capítulos correspondientes a las aplicaciones prácticas en relación con la ejecución de los tratamientos. Evitamos la descripción anatómica detallada para no copiar los textos de anatomía a los cuales se refiere al lector.
72
Histología
del
tejido
conectivo
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
Entre las propiedades
fisiológicas del tejido
conectivo hay que subrayar el
comportamiento mecánico de
las fibras de colágeno. La
orientación de las fibras y su
movilidad se pueden
comparar con el
«atrapanovias», un divertido
juego indígena. Al estar libre
de las fuerzas de estiramiento, la estructura es ancha y
abierta. Sin embargo, al estirarla sus componentes se
alargan y acercan uno al otro, cerrando de esta manera el
diámetro de toda la estructura. Esto ocurre por la reducida
capacidad de elongación de las fibras individuales.
74
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
Bajo el nombre de tejido conectivo se incluye una gran variedad de tejidos responsables de facilitar al cuerpo fuerza, elasticidad, densidad, nutrición, defensa y otras
propiedades, definidas de distintos modos dependiendo del enfoque del análisis
corporal que realicemos. Estos tejidos se denominan de diferentes maneras. Sea
cual sea el nombre que lleven, siempre poseen la misma estructura de base. Entre
un hueso y una aponeurosis, por ejemplo, no hay diferencias fundamentales; apenas los diferencia el reparto, en cuanto a cantidad y forma, de los elementos que
los constituyen (Bienfait, 1999). Por lo general, dentro del mundo fisioterapéutico
no prestamos una atención adecuada a esta verdadera fábrica de nuestro cuerpo,
y el enfoque que le damos generalmente es netamente mecánico. La función esencial del tejido conectivo no es solamente, como su nombre indica, conectar entre sí
diferentes elementos corporales, sino también «equilibrar la función entre una eficiente estabilidad y una apropiada flexibilidad» (Bienfait, 1999). Estas funciones
simultáneas pueden obtenerse combinando correctamente las proporciones de los
componentes que permiten formar una estructura más flexible (tendón) o una
estructura muy estable (hueso).
Las investigaciones sobre el tejido conectivo tienen una larga historia en la que
se han producido muchos tropiezos. Hace ya dos siglos, Haller (Oschman, 1993)
definió una sustancia parecida a una red, en la cual, afirmaba, están sumergidos
todos los vasos y fibras musculares del cuerpo humano. En el año 1809, Lamarck
(Spodaryk, 1996) pregonaba que cada órgano del cuerpo animal, sin excepción,
está envuelto en este material. En el año 1830, el nombre de tejido conectivo fue
utilizado por primera vez por Johann Muller (Spodaryk, 1996). A finales del siglo XIX, una vez establecida la teoría celular de Schwann, Max Schultze (Spodaryk,
1996) afirmó que existe una continuidad de protoplasma citoplásmico entre las
fibras extracelulares y la sustancia intracelular. Sin embargo, este punto de vista no
fue profundizado, ya que los científicos se volcaron en el estudio de la estructura y
el metabolismo celular separando, en cierta manera, la célula del contexto global
del tejido conectivo. En los últimos 25 años, la ciencia apenas se ha ocupado de
investigar seriamente esta integración estructural y funcional del cuerpo.
El tejido conectivo, uno de los cuatro tejidos que componen el cuerpo humano A , constituye el 16% del peso corporal y contiene el 23% del agua del
cuerpo. Está encargado de diferentes funciones, como, por ejemplo, proporcionar
al cuerpo la fuerza tensil, la elasticidad y la densidad, o formar parte del sistema de
defensa no inmunológico; también facilita los movimientos formando palancas y
evitando el exceso de fricciones, presiones e impactos entre los segmentos móviles
(Cantu, 1992; Fawcett, 1999; Fung, 1967). Asimismo, es el principal tejido encar75
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
gado de la reparación de las heridas y espacios dejados por las células muertas en
tejidos que no se regeneran (Barlow, 1992). Por lo tanto, no es una exageración
compararlo, desde el punto de vista funcional, con un órgano o sistema corporal.
Considerando lo expuesto anteriormente, estamos obligados a realizar un profundo análisis de sus propiedades histológicas y biomecánicas.
Desde un enfoque estructural, podemos definir al tejido conectivo como un
material compuesto por proteínas insolubles (principalmente el colágeno y la elastina) sumergidas en una sustancia gelatinosa fundamental B . Estos elementos y
los tejidos que los rodean actúan como un sistema integrado y no como entidades
separadas. Como todas las proteínas, la elastina y el colágeno se renuevan, pero, al
ser la elastina una proteína de larga duración, tiene una formación estable, mientras que el colágeno, proteína de corta duración, se modifica durante toda su vida.
El cuerpo humano no posee una unidad central que gobierne el resto de los
componentes. No hay grados de importancia. El funcionamiento de todo el sistema depende de la integridad de las acciones de todos los componentes del
cuerpo.
El tejido conectivo se divide en tres tipos: el tejido conectivo propiamente dicho, el tejido conectivo específico (tejido adiposo, tejido reticular) y el tejido conectivo esquelético, que forma el cartílago y el hueso. Los tres tienen la misma base
embriológica, formándose en la cuarta semana de vida, a partir del todavía primitivo mesodermo. Interés particular tiene el tejido conectivo propiamente dicho, que
se clasifica, según la densidad, la proporción y la orientación de sus fibras y el tipo
de células presentes, en tres grupos básicos C : denso regular (presente en los
ligamentos y tendones, las fibras de este tejido están orientadas en la dirección
más adecuada para resistir las tensiones mecánicas a las que están sometidas);
denso irregular (presente en las cápsulas articulares, el periostio, la aponeurosis y
en todos los sitios donde se requiere una gran resistencia mecánica multidireccional) y laxo (presente en las envolturas viscerales, neurológicas y musculares, así
como también en la fascia subcutánea). Al analizar la composición histológica del
tejido conectivo, debemos mencionar sus principales componentes: las células (fibroblastos, macrófagos y células cebadas o mastocitos ) y la matriz extracelular,
que se compone de fibras (elastina, reticulina y colágeno) y de la sustancia amorfa
fundamental. Las propiedades biomecánicas del tejido conectivo dependen, por
una parte, del número y la orientación de las fibras de colágeno en relación con la
76
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
proporción de la sustancia fundamental, y por otra, de la proporción entre la cantidad de fibras de colágeno y de elastina. La elasticidad de las fibras del tejido conectivo junto con la viscosidad de la sustancia fundamental definen sus propiedades
de viscoelasticidad, que aseguran su normal movilidad. Sin embargo, este comportamiento se imposibilita cuando existe una restricción del sistema fascial. Los cambios en la calidad de la sustancia gelatinosa fundamental al adoptar un comportamiento principalmente estacionario (hipomovilidad) estimulan la producción de
una excesiva cantidad de entrecruzamientos entre las fibras de colágeno, alterandose así la proporción entre las necesidades de la fuerza tensil y la movilidad. Este
proceso facilita también el atrapamiento de toxinas, gérmenes, parásitos, cuerpos
extraños, y otros.
77
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
A
COMPOSICIÓN HISTOLÓGICA DEL CUERPO HUMANO
• Tejido muscular.
• Tejido nervioso.
• Tejido epitelial.
• Tejido conectivo.
n
16% del peso corporal
n
23% del agua del cuerpo.
La combinación de los tejidos mencionados permite formar los diferentes
órganos que componen el cuerpo humano.
B
COMPOSICIÓN HISTOLÓGICA DEL TEJIDO CONECTIVO
Como se mencionó anteriormente, el principal componente del tejido conectivo es la sustancia fundamental, parecida a un gel, en la que se encuentran
sumergidas muy separadas entre sí, diferentes células y fibras (Fig. 1). El tejido
conectivo está presente en todo nuestro cuerpo, cumpliendo, por un lado, con
las funciones de soporte y unión entre las diferentes estructuras del organismo,
al formar límites de encapsulamiento de los órganos, definir así su tamaño y
Moléculas
de ácido
hialurónico
Subunidades de
proteoglucano
Proteína central
Fibrillas de
colágeno
Fig. 1. Representación esquemática del tejido conectivo.
78
Cadenas de
glucosaminoglucanos
Fibras de
elastina
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
forma y, por otro lado, definiendo a través de finos tabiques, entre sí, a las
diferentes unidades.
• CÉLULAS. Las células representan alrededor del 20% del volumen de todo
el tejido conectivo y se dividen en dos grupos principales: células fijas y
células libres.
El primer grupo se caracteriza por poseer un ciclo vital largo y se las
considera como «verdaderas» células del sistema fascial, los fibroblastos,
sintetizando sus principales componentes (Fig. 2). Estas células, en forma
de estrella, se comunican a través de prolongaciones protoplásmicas, tienen una mínima actividad metabólica, y su función es únicamente secretar
dos proteínas de constitución del sistema fascial: el colágeno y la elastina. A
los fibroblastos los acompañan las células adiposas. Su principal función
consiste en almacenar los lípidos y liberarlos posteriormente a la sangre
como fuente de energía. Una de las características de interés en el estudio
de los cambios del sistema fascial es su propiedad de acumulación en grandes cantidades; cuando llegan a ser el tipo celular predominante, forman el
tejido adiposo denso e hipomóvil.
En el segundo grupo, el de las células libres, destacan los macrófagos.
Estas células grandes desempeñan una doble función: preparar la herida
para el proceso de cicatrización, es decir, limpiar los detritos y controlar
Fig. 2. Los fibroblastos son los verdaderos «constructores» del cuerpo humano, y su principal responsabilidad es la formación del tejido conectivo. (Muestra de los fibroblastos de la piel del feto humano. Fotografía: Nancy Kedersha.
Inmunogen. Con permiso de Science Photo Library.)
79
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
químicamente la cantidad de fibroblastos necesarios para esa cicatrización
(Savio, 1997; Leibovich, 1974). En cierto modo, los macrófagos actúan
como pequeños basureros, ingeriendo las células muertas, los restos celulares y cualquier otro tipo de partículas extrañas; además, participan en la
presentación de los antígenos. Como un dato importante, se debe mencionar que, según varios investigadores, el empleo de cortisona en la etapa
inicial del proceso inflamatorio puede inhibir la función de los macrófagos y
retrasar la producción de las fibras indispensables para la cicatrización (Leibovich, 1974; Fowler, 1989).
En el grupo de las células libres también se encuentran las más importantes para nuestro estudio, como las células cebadas o mastocitos, que
secretan diferentes ingredientes activos como la heparina, la histamina y la
serotonina (acción vasodilatadora principalmente). Su participación es importante en la primera fase de la inflamación, cuando liberan su contenido
con el fin de controlar las diferentes etapas del proceso de cicatrización.
También controlan la constricción de los vasos sanguíneos y activan las
señales del dolor. En condiciones normales, contribuyen a la continua renovación de la sustancia fundamental. Hay que destacar también su importancia en los procesos inmunológicos (fijación de anticuerpos de la clase E):
los trastornos en su reacción pueden causar alteraciones respiratorias en las
personas alérgicas, por ejemplo, en los asmáticos (Bloom-Fawcett, 1999),
urticaria, mastocitosis y anafilaxia.
• MATRIZ EXTRACELULAR. Es el medio en el que crecen, viven y se desplazan las células (Fig. 1). La matriz influye activamente en todas estas actividades (Robbins, 2000) y se compone de dos elementos principales: las fibras y la sustancia fundamental.
Las fibras:
– Elastina. Es una proteína que permite disponer de suficiente elasticidad en
lugares específicos, como por ejemplo los tendones, los ligamentos, la piel
y las arterias. Las fibras de elastina pueden estirarse y alcanzar el 150% de
su longitud inicial, y luego pueden recuperar, como un resorte, su tamaño
inicial al cesar la fuerza de distensión (Bloom-Fawcett, 1999; Robinns, 2000).
Esta elasticidad es explicable por sus características: su propia estructura es
elástica, pero la red (malla) de la elastina también es elástica y fácilmente
deformable (Fig. 3). Sin embargo, la elastina es una estructura estable y no
experimenta muchos cambios durante su vida. Al someterla a una fuerza de
estiramiento excesiva, la fibra se rompe y en consecuencia sus extremos
se retraen rápidamente y se enrollan. En los órganos que deben soportar
80
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
(A)
(B)
Entrecruzamientos
Fibras de elastina
Fig. 3. Representación esquemática del comportamiento de la red de elastina
en reposo (A) y bajo acción de las fuerzas mecánicas de estiramiento (B). (Modificado de Spodarek, 1996.)
la acción continua de las fuerzas externas e internas, como, por ejemplo,
los pulmones, que se expanden con cada inspiración y deben regresar a
su volumen original durante la espiración, podemos observar una abundante cantidad de fibras de elastina (Bloom-Fawcett, 1999).
– Colágeno. D
El colágeno es la proteína más abundante en el cuerpo
humano, y asegura a la fascia la fuerza y protección de los estiramientos
excesivos (Fig. 4). Las fibras de colágeno son flexibles, pero individualmente no son elásticas. Aunque las fibras ofrecen mucha resistencia a los
estiramientos, todo lo contrario sucede con la compresión, debido a la
elevada relación entre su capacidad de extensibilidad y su espesor, que le
permite «abrocharse», es decir, ajustarse bajo la carga de compresión
(Fig. 5) (Nordin, 1986). Podemos comparar este fenómeno con el comportamiento de las cuerdas de nailon, que individualmente no se pueden
estirar, aunque el tejido fabricado con ellas se caracteriza por una gran
elasticidad. El colágeno es el componente más complejo y más importante en el sistema fascial. Sin colágeno, un ser humano quedaría reducido a
un montón de células unidas por algunas neuronas (Robinns, 2000). Una
de las características de todos los tipos de colágeno —hay cinco tipos de
colágeno agrupados en tres categorías (Spodaryk, 1996)— es su rígida
estructura helicoidal, de donde procede su propiedad protectora. Las
grandes fibras del colágeno se caracterizan por una capacidad limitada
de estiramiento longitudinal, lo que indica que están formadas por subu81
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
Fig. 4. La ininterrumpida red de las fibrillas de colágeno. (Fotografía: J. Gross.
Biocentrum. Con permiso de Science Photo Library.)
(A)
(B)
Fig. 5. Ilustración de las propiedades mecánicas de las fibrillas de colágeno:
fuertes y tensas en estiramiento (A), débiles y «abrochadas» en compresión (B).
(Redibujado de Nordin, 1989.)
nidades de menor tamaño (Blomm-Fawcett, 1999). El sistema fascial está
compuesto principalmente por las fibras tipo I, que representan el 90%
del total del colágeno corporal.
– Reticulina. Es una proteína muy fina, una especie de colágeno inmaduro. Se observa masivamente en el estado embrionario; posteriormente,
82
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
de una manera gradual, es sustituida por el colágeno. Formando una
delgada y fina malla, se encuentra principalmente sobre la superficie de
los vasos sanguíneos, los nervios y los ganglios linfáticos.
• SUSTANCIA FUNDAMENTAL. Ocupa todo el espacio situado entre las
células y las fibras del tejido conectivo, y es una especie de sustancia gelatinosa compuesta por largas y entrelazadas moléculas de proteoglicanos,
formados por cadenas de glucosaminoglicanos (GAG) y con un gran contenido de agua. Estas proteínas tienen propiedades hidrófilas, es decir,
atraen el agua hacia el interior del tejido y permiten que éste se hinche.
Este mecanismo es indispensable para un mantenimiento correcto de las
propiedades mecánicas del tejido conectivo. La capacidad de hincharse se
relaciona, por una parte, con la concentración de glucosaminoglicanos, y
por la otra, con el incremento de la tensión desarrollada a través de la red
de las fibras de colágeno. En condiciones normales, entre estas dos propiedades debe existir un perfecto equilibrio. La capacidad que tienen los GAG
de atraer el agua y hacer que el tejido se hinche mantiene la red de colágeno en un estado de preestrés incluso aunque no existan fuerzas externas
(Figs. 6 y 7). La sustancia fundamental tiene el aspecto de un gel incoloro y
translúcido, con apariencia y consistencia de una rica hidratación. Los GAG
más importantes del tejido conectivo son: el ácido hialurónico, el condroitina-4-sulfato, el condroitina-6-sulfato y el queratán sulfato, todos ellos de
gran viscosidad. La sustancia fundamental ocupa todos los espacios libres
dejados por otros elementos de la matriz extracelular, y podemos afirmar
que proporciona el ambiente inmediato a cada célula de nuestro cuerpo. Al
contrario de los fibroblastos que, como ya se mencionó, realizan una mínima actividad metabólica, la sustancia fundamental es la sede de una inmensa actividad de intercambios. El total de agua de la sustancia fundamental, se calcula, constituye alrededor del 60-70% de todo el contenido
del tejido conectivo. El agua es indispensable en la organización estructural
de la matriz extracelular. La mayor parte del agua que ocupa este espacio
tiene la capacidad de moverse libremente, por lo que la sustancia fundamental puede actuar como lubricante, limpiador y distribuidor de nutrientes. Especialmente, la combinación del agua y el ácido hialurónico facilita la
lubricación entre las fibras de colágeno, incrementando la viscosidad de
esta solución acuosa (Akeson et al, 1967). La función de distribución de
nutrientes como, por ejemplo, los aminoácidos o los monosacáridos, permite que éstos penetren desde la sangre hacia las células, pero también
constituye una vía de transporte para los desechos del metabolismo. Esta
interesante y compleja dinámica se conoce en fisiología con el nombre de
83
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
Fibras de colágeno
GAG
+
AGUA
Fig. 6. Representación esquemática de la interrelación entre la propiedad de
hinchamiento del compuesto de los GAG y el agua, en relación con la tensión
adecuada de las fibras de colágeno en un compuesto fisiológicamente normal.
(Modificado de E. Lederman, 1997.)
Fibras de colágeno
GAG
+
AGUA
Fig. 7. Representación esquemática de una relación colapsada entre el grado
de capacidad de hinchamiento de los GAG y el agua, en relación con el grado
de tensión de las fibras de colágeno. El estado de pretensión puede alterarse
por un déficit mecánico de cualquiera de los elementos, o de todos ellos simultáneamente. (Adaptado de E. Lederman, 1997.)
84
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
microcirculación, y ya fue descrita antes del año 1906 por el fisiólogo británico E. H. Starling, quien señaló que la cantidad de líquido que pasa desde
los capilares al intersticio es sensiblemente similar a la que el intersticio
devuelve a la sangre más la que extraen los capilares linfáticos. Bloom explica el equilibrio de Starling de la siguiente manera: «La presión hidrostática
en el extremo arterial de los capilares hace que el agua y los electrólitos
pasen a través de la pared celular hacia la sustancia fundamental. Una parte de este líquido penetra de nuevo en la sangre por el extremo venoso de
los capilares, donde la presión hidrostática es menor, y otra parte vuelve a
la sangre a través de los vasos linfáticos. El líquido entra y sale normalmente
de la sustancia fundamental al mismo ritmo.» Este transporte se realiza a
través del líquido tisular del espacio intersticial (Fig. 8), que se renueva
constantemente. Se considera que este espacio contiene una serie de finos
canales por los que circulan los productos generados por la sangre en su
camino hacia el sistema venoso y linfático (Hargens et al., 1986), (Fig. 9).
Esta circulación puede verse afectada por el cambio de la presión hidrostática, así como por el grado de concentración de las proteínas, en particular
del colágeno. El transporte de macromoléculas (proteínas, así como productos de desecho) depende de la capacidad hidrocinética del tejido. El
curso normal de este fenómeno está controlado por una carga mecánica
adecuada, proporcionada en condiciones normales por el movimiento na-
Espacio
intersticial
Fibroblasto
Fibra de colágeno
Proteoglucanos
Fig. 8. Representación gráfica del espacio intersticial. (De E. Lederman, 1997.)
85
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
Canales libres del espacio
intersticial
Flujo del líquido
Ganglio linfático
Capilares
Fig. 9. Representación esquemática del proceso de flujo de los nutrientes desde
el sistema arterial hacia los sistemas venoso y linfático. (De E. Lederman, 1997.)
tural que realiza el cuerpo. La falta de un movimiento apropiado (sobrecarga, hipomovilidad, o ambas) impide el proceso natural del transporte y no
sólo facilita la captación de las toxinas, sino que también disminuye el estímulo del metabolismo celular y reduce la capacidad de crecimiento y de
curación del tejido. El uso apropiado de las estrategias mecánicas en la
aplicación de las terapias miofasciales (Fig. 10) permite modificar la estructura del contenido del espacio intersticial, así como liberar las toxinas atrapadas, facilitando, de este modo, el proceso de su liberación y transporte
hacia los sistemas venoso y linfático (Figs. 11a, 11b, 11c). Los cambios de
calidad de la sustancia fundamental, a raíz de las restricciones del sistema
Sangre
Líquido
intersticial
Compartimientos
extracelulares
Líquido
intracelular
Compartimiento
intracelular
Fig. 10. La aplicación de adecuadas estrategias mecánicas utilizadas en las terapias miofasciales permite el intercambio de los líquidos entre los dos compartimientos: el extracelular y el intracelular.
86
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
Toxina atrapada
Sustancia
fundamental
Fig. 11a. Representación esquemática del proceso de liberación de las toxinas
atrapadas en la sustancia fundamental del tejido conectivo. (De Oschman, 1993.)
Monómeros
Toxinas liberadas
Fig. 11b. La presión mecánica del proceso de liberación miofascial puede cambiar la composición de la sustancia fundamental de un estado semisólido a un
estado semilíquido. (De Oschman, 1993.)
Red repolimerizada
Fig. 11c. El resultado de la aplicación de las fuerzas mecánicas utilizadas en el
proceso de liberación miofascial es una sustancia fundamental más abierta,
hidratada y libre de toxinas absorbidas por los sistemas venoso y linfático. (De
Oschman, 1993.)
87
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
fascial, que conducen a una hipomovilidad, endurecen su contenido, lo
que se presta fácilmente a una captación de toxinas. De igual modo, la sustancia fundamental forma una barrera de protección contra la invasión de
microorganismos y bacterias, y permite mantener la distancia crítica entre las
fibras, evitando de esta manera la formación de microadherencias. Como se
mencionó anteriormente, los GAG tienen la propiedad de atraer y retener
agua, proceso que tiene mucha importancia por el hecho de que, según la
cantidad de agua retenida, se puede regular el estado general de la sustancia fundamental de una composición semilíquida, de apariencia semiviscosa (sol ), a una sustancia semisólida (gel). Esta regulación permite también
producir el efecto de absorción de choque contra las excesivas fuerzas mecánicas, así como mantener la distancia crítica entre las fibras de colágeno.
La concentración de los GAG en el tejido conectivo está relacionada con la
necesidad del grado de viscosidad del segmento corporal determinado, así
como con la función requerida (Swan et al, 1974, Neuberger et al, 1953).
C
COMPOSICIÓN DEL TEJIDO CONECTIVO PROPIAMENTE DICHO
La distribución de los componentes básicos del tejido conectivo (células, fibras y sustancia fundamental) es diferente en las distintas regiones del cuerpo y depende de las necesidades de cada una de ellas. Según su composición, o mejor dicho de la proporción de los componentes mencionados, se le
asigna al tejido conectivo diferentes nombres. Analizaremos a continuación
los dos grupos principales: el tejido conectivo denso y el tejido conectivo laxo
(Bochenek, 1997; Bogduk et al., 1991; Tidhall et al., 1986).
• Tejido conectivo denso regular (presente en los tendones, los ligamentos y las aponeurosis). En los tendones, las fibras de colágeno tienen una
orientación paralela (Fig. 12B), y por su gran concentración crean una estructura de mucha flexibilidad, por un lado, y de gran resistencia al estiramiento, por otro. Esta orientación permite soportar grandes fuerzas de tensón
unidireccionales y, al mismo tiempo, limita la capacidad de extensibilidad.
Por lo tanto, estos componentes presentarán una respuesta lenta y difícil
en el proceso de tratamiento, debido también a su escaso contenido de
sustancia fundamental y a su deficiente vascularización. En las aponeurosis,
se observa una lámina de varias capas de fascículos asociados por fibras de
colágeno. Dentro de cualquiera de estas capas, la orientación de las fibras
es paralela, pero su dirección puede variar de una capa a otra. Estas capas
son inseparables entre sí y se encuentran estabilizadas por las fibras cruzadas entre ellas (Bloom-Fawcett, 1999). En los ligamentos (Fig. 12C) la
88
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
(A)
(B)
(C)
Fig. 12. (A) La orientación de las fibras de colágeno en la dermis permite una
gran movilidad, elasticidad y resistencia. (B) Orientación longitudinal de las
fibras de colágeno en el tendón. Esta orientación permite obtener una alta capacidad de resistencia en los estiramientos longitudinales, así como una gran
elasticidad en los movimientos laterales. (C) La orientación de las fibras de
colágeno en los ligamentos depende de las necesidades de estabilización funcional de cada articulación.
orientación de las fibras de colágeno es menos compacta que en los tendones y sus grupos se distribuyen en diferentes direcciones. Esta organización
les permite limitar el movimiento articular, según las necesidades en los
movimientos combinados (Spodaryk, 1996; Bochenek, 1997).
89
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
• Tejido conectivo denso irregular (presente en las cápsulas articulares, la
dermis (Fig. 12A), el periostio, la aponeurosis, la duramadre, las vainas de
los grandes nervios y en todos los sitios en los que se precisa una gran
resistencia mecánica multidireccional) (Spodaryk, 1996, Bochenek, 1997).
Se caracteriza por una gran cantidad de fibras y poca sustancia fundamental. Las fibras (principalmente el colágeno y también la elastina) se distribuyen en diferentes direcciones en el mismo plano, formando un complejo
compacto en el que encontramos también fibroblastos dispersos. Al modificar su forma, este tejido tiene la capacidad de cambiar su arquitectura
remodelando las fibras y facilitando su transformación. Sin embargo, su
estructura molecular no cambia, transformándose en tejido denso regular o
laxo irregular.
• Tejido conectivo laxo (presente en las envolturas viscerales, neurológicas
y musculares, así como también en la fascia subcutánea). Se caracteriza por
un limitado número de fibras entrelazadas entre sí de una manera laxa
(Bloom-Fawcett, 1999). Es el elemento de unión que se encuentra prácticamente en todo el cuerpo, penetrando hasta los rincones más remotos y los
más elementales de diferentes estructuras. Por un lado, separa las estructuras definiendo a la vez su contorno, y por el otro, conecta entre sí las estructuras elaboradas de otros tejidos. Permite una gran elasticidad (Spodaryk, 1996; Bochenek, 1997).
D
ESTRUCTURA Y SÍNTESIS DEL COLÁGENO
El colágeno es la proteína más común en el cuerpo humano (más del 30%
del total), representa el 6% de todo el peso corporal, y al extraer el agua de
los ligamentos y tendones, supone el 60% de su contenido (Spodaryk, 1996;
Bochenek, 1997).
Como se expuso anteriormente, la mayor parte de las células del tejido
conectivo denso son fibroblastos, que secretan (producen) las futuras fibras
de colágeno. La síntesis del colágeno (Fig. 13) se realiza en varias etapas y
depende, en gran parte, de las presiones y tensiones mecánicas, así como de
la cantidad, la calidad y la dirección del movimiento. En la fase intracelular se
forma el tropocolágeno. Los aminoácidos forman las cadenas de polipéptidos, que se unen entre sí a través de débiles puentes de hidrógeno intramolecular. Tres cadenas de polipéptidos ensamblan la molécula de tropocolágeno, en forma de triple espiral, que se secreta hacia el espacio extracelular,
90
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
Fibroblasto
Procolágeno
Tropocolágeno
Microfibrilla de colágeno
Subfibrilla
Fibrilla
Fibroblastos
Fascículo
Tendón
Fig. 13. Representación esquemática de la síntesis del colágeno. (De E. Lederman, 1997.)
donde se transforma en la molécula de tropocolágeno, un colágeno maduro.
Aquí, varias moléculas de tropocolágeno se juntan a través de enlaces entrecruzados extracelulares, y así son capaces de formar las fibrillas y luego las
fibras (Fig. 14). Como ya se mencionó, la fase inicial de la construcción de la
fibra de colágeno es la formación de aminoácidos en forma de cadenas entrelazadas de polipéptidos. Esta forma se denomina procadena a. Cada cadena a gira en forma de espiral a la izquierda, y el conjunto de cada 3 cadenas a
gira a la derecha, también en forma de espiral. Diferenciamos dos clases de
polipéptidos del tropocolágeno: dos de ellas son cadenas a1 y la otra a2. Esta
91
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
Tendón
Cartílago
(A)
95%
0%
(B)
1%
99%
(C)
5%
1%
Fig. 14. Representación esquemática de la formación de la hélice del colágeno.
Colágeno tipo I (A), colágeno tipo II (B), colágeno tipo III (C). (Modificado de K.
Spodaryk, 1996.)
estructura forma un tropocolágeno (trope, torcer), y se parece a un cordón o
un cable eléctrico, que posteriormente permite la formación de los entrecruzamientos entre las moléculas que dan a la estructura del colágeno la gran
fuerza y resistencia mecánicas. Estos entrecruzamientos (Fig. 15) en cierto
modo, se pegan entre sí a las cadenas. Los entrecruzamientos están presentes en cada nivel de organización del colágeno.
En una cicatriz reciente, la cantidad de entrecruzamientos es pequeña y
las cadenas se pueden separar fácilmente. Por tanto, las fuerzas mecánicas aplicadas en el proceso de tratamiento deben ser moderadas, para
evitar un daño innecesario que pudiera ser, en ocasiones, permanente.
Cada tercer aminoácido en la estructura de tropocolágeno es la glicina,
algo importante para entender las propiedades biofísicas de las fibras del colágeno. De la glicina depende la capacidad para mantener la formación de triple
espiral de la estructura (la torsión de los elementos a la derecha). El mantenimiento de la cadena en la posición estable y asegurando la forma de la espiral a
la izquierda corre a cargo de otros aminoácidos (prolina y hidroxilisina). Estas
92
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Fig. 15. Diferentes estructuras helicoidales presentes en el cuerpo humano.
(Redibujado de Oschman, 1993).
reacciones permiten la formación de entrecruzamientos intracelulares y de enlaces entrecruzados extracelulares. Así se forma la triple estructura de tropocolágeno (en forma de una triple espiral) que es transportada fuera de la célula
hacia la sustancia fundamental, donde se produce su alineamiento, alcanzando así su forma definitiva durante el proceso denominado fibrogénesis. La maduración de estas fibras consiste en el fortalecimiento de los entrecruzamientos
intermoleculares. Dependiendo de las necesidades, la continuidad de formación de los entrecruzamientos puede favorecer o perjudicar a la capacidad
mecánica del tejido. Cuanto mayor sea la cantidad de entrecruzamientos intermoleculares (lo que sucede, por ejemplo, en el hueso), más fuerte será éste. El
exceso de entrecruzamientos en el tendón, en la fascia o en la cicatriz de los
tejidos blandos que se forma después de un traumatismo o a consecuencia de
la hipomovilidad, limitaría de una manera innecesaria la flexibilidad del mencionado tejido.
El progresivo endurecimiento del colágeno corporal se produce por el
proceso de envejecimiento del cuerpo y conduce, finalmente, a la formación de osificaciones y depósitos de calcio.
93
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
Es posible controlar la cantidad de entrecruzamientos en el tejido cicatrizal mediante un movimiento apropiado. Este movimiento permite conseguir
una alineación adecuada de las fibras, su correcto grado de entrecruzamientos y, por tanto, una apropiada elasticidad (Figs. 16 y 17).
Fig. 16. Representación gráfica de las fibras de colágeno en la etapa inicial
(formación del colágeno) del proceso de cicatrización de una herida. Obsérvese
la desordenada distribución de las fibras. (De J. Oschman, 1993.)
Fibroblasto orientado
a lo largo de las fibras
Dirección
de la tensión
Fig. 17. Continuando con el proceso de cicatrización, al disolverse el coágulo
primero se disuelven las fibras que no están bajo tensión, quedándose solamente las fibras orientadas en la dirección de la tensión. Los fibroblastos migran
dentro de la red de colágeno y se orientan a lo largo de las fibras. (Redibujado
de J. Oschman, 1993.)
94
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
CARACTERÍSTICAS DEL COLÁGENO:
• El colágeno es el principal componente del tejido cicatrizal.
• Las fibras de colágeno proporcionan al tejido una gran fuerza tensil.
• Cada fibra individual tiene capacidad de movimiento dentro de la sustancia
fundamental. Este movimiento es principalmente de deslizamiento y desplazamiento; sin embargo, también podemos hablar de un intento de compresión y tensión (Fig. 5).
• La disposición de las fibras individuales de colágeno, así como del paquete
de fibras, determina la calidad de la elasticidad del tejido conectivo (Fig. 18).
• Las fibras de mayor tamaño adoptan una forma ondulada si no se encuentran bajo tensión (Bloom-Fawcett, 1999). Esta propiedad física tiene importancia al analizar el comportamiento del colágeno en diferentes fases de la
inducción miofascial.
• Los paquetes de fibras se orientan paralelos a la línea de acción de las
fuerzas mecánicas; sin embargo, siempre conservan su estructura de triple
espiral. Esta forma de actuar les permite absorber las fuerzas mecánicas
que actúan a lo largo de su recorrido y, de este modo, controlar el grado de
tensión (Amiel, 1982) (Figs. 19a y 19b).
• La respuesta mecánica de las fibras de colágeno es una gran resistencia a
la elongación y una escasa capacidad de defensa frente a la compresión
(Fig. 5).
Paquete
de las fibras
de colágeno
Fibra
de colágeno
Sección transversal
de la fibra
de colágeno
Fig. 18. Composición de los paquetes de las fibras de colágeno. (Redibujado de
J. Oschman, 1993.)
95
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
Fig. 19a. Respuesta de las fibras de colágeno a la aplicación del estiramiento.
En el tejido relajado las fibras de colágeno tienen forma ondulada. (Kennedy J.
C., et al: Tension studies of human ligaments. Yield point, ultimate failure and
description of the acuciate and tibial collateral ligaments.) (Publicado con permiso de J. Bone Joint Surg. 58A: 350-355, 1976.)
Fig. 19b. En el tejido sometido a tensión, las fibras de colágeno adoptan una
orientación paralela. (Kennedy J. C., et al: Tension studies of human ligaments.
Yield point, ultimate failure and description of the acuciate and tibial collateral
ligaments.) (Publicado con permiso de J. Bone Joint Surg. 58A: 350-355, 1976.)
96
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
• Las fibras de colágeno son flexibles, pero individualmente carecen de elasticidad.
• En presencia de una continua y prolongada tensión, las moléculas de colágeno se orientan en serie (Fig. 17).
• En presencia de una tensión de corta duración, pero aplicada de un modo
repetitivo, las moléculas de colágeno se orientan de forma paralela, lo que
facilita la densificación del tejido, que se vuelve más compacto, más resistente y, sin embargo, pierde progresivamente su elasticidad.
• Las fibras de colágeno son casi inextensibles. Solamente el hecho de tener
la orientación de sus fibrillas en forma sinusoidal les permite un pequeño
grado de movimiento (Fig. 15).
• El colágeno es una estructura inestable. El promedio de vida de las fibras de
colágeno en un tejido maduro y traumatizado oscila entre 300 y 500 días.
Después de este tiempo, se sintetizan nuevas fibras que sustituyen a las
viejas (Neuberger et al, 1953, Cantu y Grodin, 2001). Las nuevas fibras de
colágeno se depositan según el estrés mecánico aplicado al tejido. Si existe
un déficit prolongado del movimiento, se produce un acortamiento adaptativo de acuerdo con la densidad del colágeno depositado.
• El colágeno puede densificarse. Así actúa si existe una hipomovilidad o bajo
un estrés mecánico excesivo. A medida que pierde elasticidad, pierde gradualmente sus propiedades mecánicas, como por ejemplo la resistencia. El
proceso es, en cierto modo, un círculo vicioso, porque cuanto menos movimiento haya, más duro se vuelve el colágeno, y a la vez que se va endureciendo disminuye su movilidad.
• La renovación de las fibras de colágeno es mayor en el período de crecimiento. En la edad adulta, permanece estable.
97
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
PROCESO DE FORMACIÓN DE LOS ENTRECRUZAMIENTOS
PATOLÓGICOS ENTRE LAS FIBRAS DE COLÁGENO
En numerosas ocasiones a lo largo de las páginas de este libro se ha comentado la
importancia que tiene un movimiento adecuado para la salud y el bienestar del
cuerpo. El tejido conectivo no escapa a este enfoque; incluso, el análisis del déficit
del movimiento en el tejido conectivo nos puede aclarar muchas dudas al respecto.
Ante todo, debemos recordar que el movimiento es una acción preventiva contra
la formación de retracciones y adherencias. La inmovilización del tejido conectivo,
por las razones anteriormente mencionadas y entre las que destacan el traumatismo de origen físico o emocional, así como la hipomovilidad (secuela de la kinesiofobia), produce cambios en su calidad. Este déficit del movimiento apropiado altera la longitud del tejido conectivo que, en consecuencia, tiende a adaptarse a la
distancia más corta entre sus puntos de inserción. Lamentablemente, este comportamiento trae consigo la progresiva pérdida de la función y la instalación del dolor.
En el síndrome de Ehlers-Danlos existen defectos moleculares en el colágeno I
y II que dan lugar a la formación de ligamentos y tendones muy laxos, apareciendo hiperextensión de las articulaciones y luxaciones frecuentes. La piel
muy laxa puede distenderse mucho hasta grados anormales.
Extensos estudios realizados en animales indican la presencia de excesivos depósitos de tejido conectivo dentro de las articulaciones y en los recesos articulares debidos
a la inmovilidad. Con el tiempo, este tejido endurecido facilita la acumulación de grasa
y forma así una rígida y limitante cicatriz, que conduce a la formación de adherencias
intraarticulares y a una progresiva pérdida de la amplitud del movimiento fisiológico.
Debido a la disminución del movimiento, también se producen cambios bioquímicos
del tejido conectivo. Considerando que el movimiento es esencial para la orientación
adecuada de las fibras de colágeno, no solamente durante el proceso de desarrollo y
en la etapa de maduración, sino también, por ejemplo, en el proceso de cicatrización
de una herida, analizaremos las razones y el proceso de estos cambios.
La síntesis del colágeno depende de muchos genes diferentes, y las mutaciones
génicas pueden evitar producir el ensamblaje de colágenos específicos. En la
osteogénesis imperfecta, por ejemplo, las cadenas de tipo a no se ensamblan
para formar fibras. Los huesos tienen déficit de colágeno y son sumamente frágiles, lo que conlleva la frecuente aparición de fracturas.
98
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
El proceso de los cambios se inicia con la alteración de la cantidad y la calidad
de la sustancia fundamental, que se manifiesta por la progresiva pérdida de agua,
especialmente en los planos interfasciales, así como por la disminución de los GAG.
Esta reducción trae consigo el endurecimiento de la sustancia fundamental, con la
consecuente disminución de la distancia crítica entre las fibras de colágeno, lo que
produce la pérdida de la lubricación interfibrilar (Figs. 6 y 7).
En consecuencia, se producen tres fenómenos (Donateli, 1981; Kesson, 1999;
Fijimoto, et al., 1989; Akeson, 1977; Akeson et al., 1980):
• En primer lugar, se altera el libre deslizamiento entre las fibras de colágeno en
los puntos de entrecruzamiento fisiológico, lo que produce fricciones patológicas. Estas fricciones en las interfases entre las fibras tienden a producir un exceso de entrecruzamientos, aumentándose de esta manera la densidad del tejido, con la consiguiente disminución de la capacidad de movimiento (Fig. 20).
• Este acercamiento entre las fibras no es suficiente para crear, en este sitio, los
entrecruzamientos patológicos. Éstos se forman entre las fibras ya existentes
y las nuevas fibrillas recientemente sintetizadas. La incorporación de estos
nuevos entrecruzamientos a la estructura colágena ya existente, es lo que
principalmente limita la elasticidad del colágeno, impidiendo el movimiento
natural entre las fibras antiguas (Figs. 21 y 22).
• En tercer lugar, esta limitación del movimiento impide, como ya se explicó
con anterioridad, una correcta orientación de las nuevas fibras recién sintetizadas, lo que aumenta la cantidad de entrecruzamientos patológicos
Entrecruzamientos
intramoleculares
Filamentos
de colágeno
Entrecruzamientos
extramoleculares
Fig. 20. Formación de los entrecruzamientos en las fibras de colágeno. (Modificado
de Hardy, M. A., 1989).
99
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
Movimiento restringido
(C)
(A)
(B)
Movimiento libre
Fig. 21. La formación de los entrecruzamientos limita el libre deslizamiento entre las
fibras de colágeno. Fibras de colágeno maduras (A), fibras de colágeno recién sintetizadas (B), entrecruzamientos patológicos (C).
Estiramiento de la molécula de colágeno
Ruptura de la molécula de colágeno
Fibroblasto
Síntesis del colágeno
Nueva longitud de la molécula de colágeno
Fig. 22. Proceso de reparación de la ruptura de una molécula del colágeno. Obsérvese
la longitud de la nueva molécula, que es más larga que la molécula antes de la ruptura.
Este fenómeno facilita la formación de los entrecruzamientos. (De E. Lederman, 1997.)
100
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
(Fig. 22). Debemos recordar que la orientación adecuada de las fibras de colágeno depende de la presión y del movimiento adecuados (Fig. 23).
La esclerodermia es una enfermedad hereditaria en la que existe una regulación aberrante del crecimiento de los fibroblastos y de la síntesis del colágeno.
Se forma tejido conectivo en exceso, y la piel resultante, gruesa y tensa, puede
interferir con la flexión de los dedos. El aumento del tejido conectivo perivascular puede impedir el flujo sanguíneo. Debido al engrosamiento de la pared
del esófago, la deglución puede resultar difícil.
Moléculas de
tropocolágeno secretadas
de manera desorganizada
por los fibroblastos
El impulso eléctrico
de largo alcance
inicia la orientación
de las moléculas
El impulso eléctrico
de corto alcance
estimula la orientación
de las moléculas
Los vínculos químicos
estabilizan la fibrilla
de colágeno
Fig. 23. Proceso de orientación de las fibras de colágeno. (De Oshman, 1993.)
101
HISTOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
Como resultado, toda esta acción altera la plasticidad y labilidad de la estructura
del tejido conectivo, con la consiguiente formación de cordones que endurecen el
tejido (Figs. 24 y 25).
(A)
(B)
(D)
(C)
Fig. 24. Esquema de respuesta mecánica al impulso de estiramiento entre las fibras
sanas (libres de los entrecruzamientos patológicos) y las fibras con los entrecruzamientos patológicos. Fibras libres de entrecruzamientos patológicos en reposo (A), fibras
con entrecruzamientos patológicos en reposo (B), fibras libres de entrecruzamientos
patológicos en estiramiento (C), fibras con entrecruzamientos patológicos en estiramiento (D). Obsérvese la diferencia en la amplitud de estiramiento entre (C) y (D).
Fibras de colágeno
recientemente sintetizadas
Entrecruzamientos patológicos
Fibras de colágeno
maduras
Entrecruzamientos fisiológicos
Fig. 25. Representación gráfica de la imagen microscópica del entrecruzamiento.
(Modificado de Donatelli, 1981.)
102
Consideraciones
biomecánicas
relacionadas
con el sistema
fascial
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
Una de las regiones del cuerpo
que se lesiona con más
frecuencia y con más facilidad
es la región lumbar de la
columna vertebral. Alrededor
del 80% de la población sufre
dolor lumbar. En las
actividades de la vida diaria,
frecuentemente flexionamos
la columna lumbar, realizamos
trabajos en posición flexionada
y levantamos objetos pesados partiendo
de esa posición. Los discos intervertebrales
no están preparados para defenderse por sí solos de la
dañina acción de las fuerzas que se generan a raíz de este
comportamiento. La vida sedentaria (al estar sentados, la
columna lumbar se encuentra en posición flexionada),
acelera el proceso de los cambios de los tejidos
periarticulares, que con el tiempo se convierten en
complejas patologías acompañadas por penosos cuadros
dolorosos. El sistema fascial, y particularmente la fascia
toracolumbar (la porción del sistema fascial del cuerpo más
estudiado por los científicos), desempeña un papel
importante en la mecánica de la columna lumbar,
destacando especialmente su función protectora.
104
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
INTRODUCCIÓN
En el siglo XVII, el siglo de la «revolución científica», que representó el mayor giro
en la historia de la ciencia, los científicos dejaron de preguntarse por qué ocurren
las cosas, y empezaron a preguntarse cómo ocurren. Cambiaron drásticamente el
enfoque de su estudio desde la especulación a la experimentación. El lenguaje de
las matemáticas empezó a dominar el lenguaje de las ciencias. En ese siglo de
gloria para las ciencias, Galileo Galilei descubrió que, basándose en los principios
matemáticos, se pueden explicar las leyes que gobiernan el movimiento corporal.
Describió la interrelación entre el peso corporal y el movimiento, así como también
sus influencias en los cambios de la forma y la densidad de los huesos (Galilei,
1638). Este razonamiento, revolucionario para la época, fue desarrollado y detallado dos siglos después por Julius Wolff, al formular los principios conocidos actualmente como la «Ley de Wolff». En su libro, publicado en el año 1892 y titulado «Las
leyes de la transformación ósea», afirmó que: «cada cambio en el funcionamiento
del hueso trae como consecuencia cambios en su arquitectura trabecular, así como
también en la conformación externa de acuerdo a las leyes matemáticas» (Wolff,
1892). En otras palabras, las estructuras óseas se orientan adaptándose en su forma y masa en respuesta a la acción de las fuerzas extrínsecas. De esta forma, los
hábitos posturales y laborales, dentro de la acción de las fuerzas gravitatorias, proporcionan el principal componente del estrés mecánico que actúa sobre el sistema
óseo. Por lo tanto, la formación del hueso es propensa al proceso de remodelación
y de progresiva adaptación en respuesta a la forma y magnitud de las fuerzas que
actúan sobre él, siempre buscando un equilibrio funcional. Estos cambios pueden
producirse en el momento de nacer, con el riesgo de una deformación por la inadecuada aplicación del fórceps, durante un accidente, o en el proceso de adaptación de lentos y progresivos cambios degenerativos. Incluso en el vientre materno,
a raíz de una excesiva presión unidireccional, se pueden producir deformaciones
óseas antes de nacer. Basándose en las afirmaciones de la ley de Wolff, se puede
concluir que los huesos cambian su forma y masa a lo largo de la vida. La ley de
Wolff permite entender mejor los cambios de la estructura externa e interna de los
huesos. Éstos tienen diferentes formas, grosor y densidad, que pueden oscilar entre una estructura casi transparente, en forma de pergamino, como lo son algunos
huesos del cráneo, hasta la compacta, gruesa y resistente estructura del fémur.
Siempre bajo la misma premisa: la forma y la masa del hueso están determinadas
por su función, tanto en la enfermedad como en el cuerpo sano.
El cuidadoso análisis de la ley de Wolff ofrece un interesante panorama de posibilidades de cambios en nuestro cuerpo a raíz de diferentes acontecimientos relacionados con el movimiento. Esta ley se conoce también como «la ley del estrés bueno y
el estrés malo» (Pilat, 1992). ¿Cómo entender este planteamiento? Si es cierto que el
105
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
exceso de estrés mecánico afecta de una manera desfavorable al tejido óseo, es
igualmente cierto que la disminución de ese mismo estrés puede estimular su crecimiento; éste es un principio ampliamente utilizado en los tratamientos ortopédicos, particularmente en los niños en la etapa del crecimiento, cuando se quiere
estimular el crecimiento del tejido óseo en presencia de deformaciones (por ejemplo, la aplicación del tacón de Thomas en el pie plano valgo).
Dentro de este razonamiento, es lógico pensar que los resultados de la aplicación del estrés mecánico sobre el tejido óseo tendrán resultados similares en los
demás tejidos.
Todas las células y los tejidos del cuerpo están expuestos a lo largo de la vida al
estrés mecánico. Se sabe que la interacción entre las células y los factores mecánicos es esencial para la salud y el funcionamiento apropiado de los tejidos y los
órganos de nuestro cuerpo. Los factores mecánicos desempeñan un papel importante en la regulación del mecanismo celular, así como también en los estados
patológicos como, por ejemplo, la arteriosclerosis, la osteoartritis y la osteoporosis.
Actualmente, el revolucionario pensamiento de Galileo Galilei de que la gravedad y
las fuerzas mecánicas ponen los límites al crecimiento y definen la arquitectura de
los organismos vivos, es más vigente que nunca. Asimismo, queda por descubrir la
importancia real de las afirmaciones de Wolff. Tenemos la obligación de analizar la
importancia de los factores mecánicos en el crecimiento, la degeneración y la regeneración de los tejidos, haciendo especial hincapié en el tejido de integración corporal, el sistema fascial.
RELACIÓN ENTRE LA CÉLULA Y LA MATRIZ EXTRACELULAR
Considerando lo expuesto anteriormente, es recomendable iniciar el análisis partiendo del elemento básico en la construcción de nuestro cuerpo, la célula. En la
era del desciframiento del genoma humano y de las clonaciones, la célula tiene
especial interés en el mundo de la ciencia. Al intentar enfocar todas las funciones
corporales dentro de una perfecta y globalizada organización del cuerpo, no se
puede pasar por alto el análisis de su estructura elemental. Lo que llama particularmente nuestra atención es la forma en que la estructura celular puede contribuir
en el flujo de información del sistema miofascial del cuerpo. En este orden de
ideas, la visión de la célula como una bolsa casi herméticamente cerrada con un
contenido de diferentes moléculas parece ser, en cierto modo, una limitación para
cumplir con nuestros objetivos (Fig. 1). Desde hace tiempo, los investigadores ofrecen una visón muy distinta. En primer término, se afirma que la célula no es simplemente una bolsa llena de solución; su contenido, denominado matriz citoplásmica,
es muy rico y variado. Esta estructura está muy organizada, sumergida en la sus106
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
Mitocondrias
Membrana
celular
Aparato de Golgi
Lisosoma
Núcleo
Endosoma
Nucléolo
Citoesqueleto
Ribosoma
Aparato de Golgi
Fig. 1. Visión clásica de la célula.
tancia fundamental extracelular, y con una membrana que permite la conexión entre
los dos ambientes, interno y externo (Fig. 2). De esta forma, la sustancia fundamental intracelular se comunica con la extracelular, existiendo, igualmente, una conexión
a través de la envoltura nuclear, siendo así la comunicación más amplia, al implicar
ADN
Matriz
intracelular
Envoltura
del núcleo
Citoesqueleto
Matriz extracelular
Fig. 2. Visión contemporánea de la célula. (Modifilcado según Oschman, 1983.)
107
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
también al material o la matriz intranuclear. Esta observación permite realizar un
análisis de las reacciones mecánicas y bioquímicas entre los diferentes niveles y tejidos de nuestro cuerpo, permitiendo deducir que una acción mecánica inicial realizada en las terapias miofasciales sobre la superficie corporal (la piel) puede tener
perfectamente bien su impacto mecánico en el interior celular, a través de esa
continua red de comunicación, llegando así a la intimidad celular, donde se encuentra depositada la esencia de nuestro cuerpo, que es el material genético (Oschman,
1993) (Fig. 3).
Estímulo
Contracción
Secreción
Fig. 3. Respuesta de una célula excitable a un estímulo externo. La onda de despolarización sigue la onda de repolarización sobre la superficie celular. De esta forma puede activarse el proceso de contracción o de secreción. (Modificado según
Oschman, 1983.)
108
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
La estructura integral mencionada se extiende por todo el cuerpo hasta los
lugares más lejanos, y transmite la información entre la sustancia nuclear e intracelular hasta la sustancia fundamental extracelular del tejido conectivo.
Las propiedades de esta red dependen de las actividades interrelacionadas
de todos sus componentes. Por tanto, cualquier tipo de cambio en uno de los
componentes, en cualquier nivel, tendrá su repercusión en los restantes.
Cada componente debe tener la capacidad de ajustar sus actividades de tal manera que estén en concordancia con las que realizan los restantes componentes. Por
esta razón, al estudiar este flujo de información, hay que tener en cuenta la forma,
el mecanismo, la energía y también el carácter funcional de cada célula, tejido,
órgano y, ¿por qué no?, de cada cuerpo en relación con el ambiente que lo rodea
(Fig. 4).
Las preguntas que quedan por responder son: ¿de qué manera y a través de
qué vías se transmite esta información, y qué es lo que es capaz de regularla? No
es fácil responderlas, considerando la complejidad de información precisa que
Ambiente
Organismo
Órgano
Tejido
Célula
Citoplasma
Núcleo
Cromosoma
Gen
Fig. 4. Relación de la célula con el ambiente a nivel microscópico y macroscópico.
(De Oschman, 1983.)
109
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
aporta la ciencia en este sentido. Por lo general, se considera que la información se
transmite a través del sistema nervioso y del sistema endocrino. Sin embargo, los
descubrimientos realizados desde hace varias décadas revelan que algunas hormonas actúan sobre la superficie y otras penetran directamente hacia el interior de las
células; por lo tanto, la intercomunicación se realiza en dos niveles: químico y
mecánico. Se puede entonces afirmar que existen señales que se transmiten en el
seno de la matriz (desde una estructura a otra) y también a través de la matriz
(implicando al mismo tiempo a todo su contenido) (Fig. 5) (Oschman, 1993). Así se
puede arriesgar la opinión de que cada célula de nuestro cuerpo recibe la informa-
(A)
Fibras de
colágeno
Núcleo
Célula
Sustancia
fundamental
(B)
Fibras de
colágeno
Célula
Sustancia
fundamental
(C)
Fibras de
colágeno
organizadas
Fig. 5. Interrelaciones de la célula y sus componentes con el ambiente que la rodea. (A) Visión aislada de la célula. (B) Integración de la transmisión de la información entre los elementos extraceulares e intracelulares. (C) Integración del núcleo
celular en el proceso de transmisión informática dentro del cuerpo.
110
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
ción sobre las actividades de otros puntos (de otras células) a través de esta compleja red de interconexión e información.
El complejo de la matriz viviente es una estructura dinámica y cambiante. Los
distintos tipos de conexiones se forman, deshacen y vuelven a formarse de nuevo.
Este mecanismo permite cambios en las posiciones relativas de las células dentro
de la matriz viviente, según las necesidades vitales del organismo, permitiendo así
utilizar su gran potencial de reparación, restauración y eliminación de los productos del metabolismo del tejido, de acuerdo con sus necesidades.
El conocimiento de las propiedades mecánicas de las células abre un mundo
fascinante de posibilidades de cambios prácticamente infinitos.
RESPUESTA DEL SISTEMA FASCIAL A LA APLICACIÓN
DE LAS FUERZAS
En la naturaleza, el movimiento, en presencia de un campo de fuerzas, como, por
ejemplo, las fuerzas gravitatorias, tiende siempre hacia equilibrios estables.
En la escala atómica y subatómica, el movimiento asume condiciones de indefinición, debidas al doble comportamiento cuántico de las partículas-ondas, pero
desde la escala molecular y en la dirección ascendente, el movimiento se puede
considerar como una variación de la posición de un objeto con respecto a un sistema de coordenadas.
En los organismos vivos, el movimiento es una condición que abarca cualquier
nivel de complejidad, desde el molecular de las hélices del ADN hasta la interacción
del organismo completo con el ambiente. El cuerpo humano, en particular, ofrece
un ejemplo admirable de un objeto «diseñado» para moverse, incluso en ausencia
de un campo de fuerzas. En el interior de las células, se puede apreciar un aspecto
dinámico que se puede considerar emblemático de la vida misma: el incesante
movimiento browniano. Al analizar el cuerpo en su conjunto, se observa que cualquier tipo de movimiento, como el lineal del caminar o el angular de una articulación, obedece a unas leyes fundamentales: la búsqueda del equilibrio y la obtención del máximo resultado con el mínimo gasto de energía (eficiencia). La propia
estructura corporal integra la dinámica del cuerpo en un conjunto articulado y
profundamente integrado a través de la ininterrumpida red miofascial.
En el proceso de evaluación, así como también en el tratamiento de la respuesta corporal a las solicitudes dinámicas, estamos obligados a evaluar las características mecánicas de la red miofascial, como la flexibilidad, el equilibrio dinámico, la
resistencia a la carga, la habilidad para absorber la compresión y la tensión. Esto
conduce a la elaboración de un modelo global de los principios que gobiernan la
111
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
respuesta de los tejidos del cuerpo a los impulsos mecánicos aplicados sobre ellos.
El objetivo final de este análisis biomecánico es tratar de definir las técnicas adecuadas para evitar o reparar las lesiones debidas a solicitudes de excesiva magnitud
que afectan a los tejidos, en condiciones críticas del entorno físico en el que el
cuerpo se desenvuelve.
En las terapias miofasciales se utilizan frecuentemente técnicas basadas en la
aplicación a los tejidos de diferentes estímulos mecánicos como, por ejemplo,
la presión, el estiramiento, la flexión y la torsión. Es muy importante aprender
a dosificar estas acciones mecánicas, para que no superen el alcance plástico
de los tejidos sometidos al tratamiento. En el fenómeno del latigazo, por ejemplo, que somete a la columna cervical a una flexión y luego a una extensión de
gran intensidad en un tiempo breve, el aparato ligamentoso anterior y posterior
del cuello se estira de forma repentina, quedando lesionado. Durante el proceso de reparación de la lesión, aumenta la cantidad de fibras de colágeno, y se
incrementa la resistencia y la rigidez del tejido.
Teniendo en cuenta que la deformación es el resultado de una fuerza aplicada
a un objeto, hay que examinar con más detalle las características mecánicas propias de los tejidos del cuerpo y, en especial, del tejido conectivo. En la mayor parte
de los materiales inorgánicos, la respuesta a la fuerza aplicada es lineal y obedece a
la ley de Hook: el objeto se deforma en la misma dirección y de forma proporcional
a la fuerza aplicada.
En su texto titulado Micrografía y publicado en el año 1665, Robert Hook,
estableciendo las leyes que gobiernan la elasticidad, utilizó por primera vez la palabra «célula» para describir a los elementos vivientes fundamentales que constituyen un organismo (Guilak, 2000).
En los tejidos se produce una reacción más compleja, y la deformación se puede diferenciar en tres etapas (Fig.6):
1. Etapa preelástica
Si se piensa en un resorte, esta fase corresponderá a la del paso del estado de
reposo al de tensión. Si se escoge la analogía con una tela, será como si se estiraran
las arrugas: la resistencia del tejido conectivo es mínima. Al observar un barco
anclado en aguas tranquilas, se detecta cómo la cuerda se tensa lentamente al
halarlo, pero el barco permanece inmóvil. La duración de la etapa depende del
112
Tensión
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
Elongación
Fig. 6. Cuatro etapas de la deformación del sistema fascial.
grado de ondulación que presentan las fibras de colágeno: es diferente en los
tendones, en los ligamentos, en la piel y en los músculos.
2. Etapa elástica
Si se sigue estirando el tejido, se provoca una deformación lineal en la que, como
un resorte, la respuesta es proporcional a la fuerza aplicada, y la elongación observada depende directamente de la tensión que se genera en el tejido en cada instante. Al detener la aplicación, el tejido vuelve a su estado inicial; sin embargo, la
analogía con el resorte termina aquí, porque ahora hay que tener en cuenta la
propiedad de viscoelasticidad. El tejido conectivo está compuesto de fibras elásticas y componentes viscosos. Estas dos propiedades juntas generan un comportamiento muy peculiar; por lo tanto, cierto grado de deformación es irreversible incluso en la etapa elástica y, al mantener la misma fuerza durante un tiempo
prolongado, el tejido seguirá deformándose proporcionalmente al tiempo y no
sólo a la carga. Se puede imaginar que en el tejido se genera una tracción compleja, como la creación de un campo cóncavo en el que las tensiones elementales se
desplazan hacia su máximo relativo en forma de espiral. En otras palabras, se altera
el equilibrio normal entre elasticidad y viscosidad: los ligamentos, por ejemplo, una
vez sometidos a un excesivo estiramiento, no serán capaces de fortalecerse ni de
regresar a la situación inicial, generando lo que se define como «extraestiramiento». Un ejemplo conocido es el de la estatura: por el efecto de la fuerza de la
gravedad, se produce un extraestiramiento de los discos intervertebrales, por lo
que por la mañana somos algunos milímetros más altos que por la noche; al con113
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
trario, en ausencia de peso, la estatura de los astronautas aumenta de modo perceptible. Es importante subrayar que, para mantener el tejido en una fase de elongación progresiva en lugar de asumir una fuerza constante como en otros materiales, la única variable que influye es el tiempo de aplicación. Incluso si se disminuye
la intensidad de la fuerza, la tasa de elongación de los tejidos se mantiene constante. Otro fenómeno asociado con el estiramiento es la «histéresis», es decir, la pérdida de energía en forma de calor que se origina cuando el tejido es estirado, lo
que implica que para regresar al estado inicial necesita una fuente de energía adicional. El tejido recupera sus dimensiones previas a raíz del movimiento de los
líquidos de su interior, pero como la velocidad de salida de estos líquidos es mayor
que la de entrada, se observa que la etapa de relajación requiere más tiempo que la
de estiramiento. Otra propiedad particular de los tejidos consiste en que la elongación final no se observa inmediatamente y que, una vez retirada la carga, el regreso
al estado inicial no es instantáneo. Esto se debe a fenómenos biomecánicos pasajeros que se originan en el colágeno. Por esa misma propiedad, si un tejido es estirado varias veces, la elongación final es cada vez mayor. Todo ocurre como si fuera
necesario abrir varias veces el «resorte» para obtener su elongación final.
3. Etapa plástica
Cuando el estiramiento sobrepasa los límites de la fase elástica, empiezan a producirse microtraumatismos en forma de desgarros microscópicos en las fibras de colágeno. La diferencia con la etapa anterior es que ahora los cambios son irreversibles a escala macroscópica. Después de detener la aplicación de la fuerza, el tejido
ya no vuelve a su estado inicial y ha perdido parte de su capacidad tensil. Si la
fuerza del estiramiento es continua, los microtraumatismos se van acumulando
hasta producirse roturas en el tejido. La única manera de que se recuperen las
propiedades mecánicas es pasar a través del proceso de la inflamación y la posterior reparación.
114
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
GLOSARIO DE TÉRMINOS MÁS FRECUENTEMENTE
UTILIZADOS EN BIOMECÁNICA
Con objeto de entender de qué forma las fuerzas externas e internas actúan sobre los componentes anatómicos macro y microscópicos del sistema
fascial del cuerpo, descritos en el capítulo sobre anatomía, hay que analizar los conceptos básicos relacionados con la mecánica y la biomecánica.
Desde la antigüedad, desde los tiempos de los griegos, se utilizaban estos
conocimientos para analizar las hazañas del cuerpo humano, basándose
en las fórmulas matemáticas desarrolladas y perfeccionadas a través de los
siglos.
Conceptos básicos relacionados con la fuerza
y el movimiento
• Fuerza: acción dinámica que, aplicada a un objeto, tiende a cambiar el
estado de reposo o de movimiento del mismo.
• Par de fuerzas: sistema de dos fuerzas de igual intensidad, pero opuesta dirección, separadas por un «brazo», cuyas rectas de acción no coinciden.
• Torque: medición de un par de fuerzas efectuada en un plano perpendicular al de la superficie de aplicación, y expresada como el producto de la
intensidad de una de las dos fuerzas por el brazo (la distancia entre las
rectas de acción) del par.
• Momento de la fuerza: se genera un momento cuando el plano de aplicación de una fuerza no coincide con la recta que representa la dirección
de la fuerza.
• Carga: medición de una solicitación (fuerza, par, o combinación de fuerzas
y pares) aplicada a un objeto.
• Movimiento: cambio de posición de un objeto o una parte del mismo por
efecto de la aplicación de una fuerza.
• Movimiento relativo: movimiento de un objeto observado desde la perspectiva de otro objeto, que a su vez puede estar en estado de movimiento
o de reposo.
• Plano del movimiento: superficie, física o teórica, paralelamente a la cual
se mueven los puntos de un objeto.
115
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
• Movimiento acoplado: fenómeno que se observa cuando uno de los
componentes principales del movimiento (traslación o rotación) genera
otro componente del movimiento.
• Equilibrio: estado en el que se encuentra un objeto cuando todas las solicitudes aplicadas sobre él se encuentran equilibradas. Se puede descomponer en equilibrio de traslación (equilibrio de movimientos que impide la
traslación) y equilibrio de rotación (equilibrio de movimientos que impide la
rotación).
• Velocidad: medida del movimiento de un objeto con respecto a un sistema de coordenadas o con respecto a otro objeto.
• Aceleración: índice del cambio de velocidad de un objeto con respecto a
un sistema de coordenadas o con respecto a otro objeto.
• Inercia: propiedad de un objeto de permanecer en su estado de reposo o
de velocidad lineal (primera ley de Newton).
• Movimiento browniano: movimiento incesante que agita las partículas
microscópicas en suspensión.
• Centro gravitatorio (o baricentro): punto de un objeto con respecto al
cual el objeto mismo puede girar libremente sin resistencias.
• Palancas de movimiento: una palanca no es otra cosa que una barra
rígida que puede girar alrededor de un punto fijo que se denomina fulcro.
Se diferencian tres tipos de palancas que dependen de: la posición relativa
del punto de apoyo, el punto de aplicación de la carga y el punto de aplicación de la fuerza para mover la resistencia (Pedraza; Velasco et al., 2000)
(Fig. 7).
PRINCIPIOS FÍSICOS RELACIONADOS
CON LA DEFORMACIÓN DE LOS MATERIALES
En el proceso de las terapias miofasciales, se utilizan principios de propiedades de deformación de materiales. Las reacciones observadas son complejas
y a veces difíciles de explicar. El análisis básico de los principios relacionados
con la aplicación del estrés mecánico (stress) ayuda a entender los procesos
que se producen durante los tratamientos.
116
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
(A)
A
Fr
Fp
(B)
Fp
Fr
A
(C)
Fp
A
Fr
Fig. 7. Palancas del cuerpo humano (de Pedraza Velasco et al., 2000). (Los símbolos son los mismos en los tres tipos de palancas. A: fulcro; Fp: fuerza; Fr: resistencia.) (A) Palanca de primer género. (B) Palanca de segundo género. (C) Palanca
de tercer género.
117
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
• Estrés: es la resistencia opuesta por un objeto a la deformación. Se puede expresar también como la reacción de un objeto (en su totalidad o solamente en su estructura) a la aplicación de una fuerza, y normalmente es proporcional a la misma fuerza. Se puede dividir en tres grupos
básicos:
– Tensión: variación del equilibrio de las fuerzas internas de un objeto,
que se presenta junto a la elongación cuando se aplica la misma fuerza
en dos lados opuestos del objeto desde sus superficies. En un tejido orgánico la tensión no afecta de manera considerable a la circulación de los
líquidos.
– Compresión: variación del equilibrio de las fuerzas internas de un objeto
que se observa junto a la expansión cuando se aplica una fuerza a una
superficie del mismo. En un tejido orgánico la compresión facilita la circulación de líquidos.
– Cizallamiento: se produce cuando se aplica la fuerza en el plano de una
sección del objeto.
• Torsión o rotación: variación del equilibrio de las fuerzas internas de
un objeto que se obtiene al aplicar un par dinámico (dos fuerzas de igual
intensidad y de dirección opuesta). Tiene poca aplicación en terapias miofasciales, aunque es utilizada en técnicas relacionadas con la patología articular.
• Flexión: variación del equilibrio de las fuerzas internas de un objeto que se
produce cuando sobre él se aplican tres o más fuerzas no alineadas. Se
puede considerar una combinación de tensión y compresión: la compresión se verifica en la superficie del objeto, que tiende a ponerse cóncava,
mientras que la tensión se observa en el lado opuesto.
• Desplazamiento: deformación que se produce en un objeto cuando tiene
lugar un movimiento relativo entre varios planos del mismo, por efecto de
la aplicación de una fuerza paralela a los mismos planos. Es una combinación de compresión y elongación.
• Strain o elongación: deformación que se produce en la estructura de un
objeto por la aplicación de una fuerza externa que genera una variación
dimensional y acentuada en una sola dimensión del objeto.
• Expansión: aumento de una o más dimensiones de un objeto que se observa cuando sobre él se aplica una fuerza.
118
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
• Elasticidad: propiedad de un objeto de regresar a sus condiciones geométricas iniciales después de detener la aplicación de fuerzas externas (ejemplo: el resorte).
• Viscosidad: propiedad de un objeto de quedar permanentemente deformado por efecto de la aplicación de fuerzas externas (ejemplo: la plastilina).
• Viscoelasticidad: característica sobresaliente del tejido conectivo que une
ambas características de elasticidad y viscosidad (las fibras que se deforman temporalmente coexisten con las fibras que se deforman permanentemente).
• Tixotropía: fenómeno mostrado por varios tipos de sustancias gelatinosas, en el cual el sistema expone propiedades mecánicas de un gel al no ser
perturbado, pero se transforma en líquido cuando es agitado mecánicamente, y se convierte de nuevo en gel cuando se encuentra en estado de
reposo. Esta «reducción de la viscosidad» se debe a una ruptura temporal
de una estructura interna del sistema. La viscosidad del sistema trixotrópico
depende de la extensión de las agitaciones mecánicas previas a las que ha
sido sometido el material.
• Alcance plástico: amplitud crítica de deformación más allá de la cual un
objeto pasa de la fase de elasticidad a la de plasticidad (al detener la aplicación de la fuerza externa, la deformación permanece).
• Deformación: variación de formas causada en un objeto por efecto de la
aplicación de una fuerza externa o interna. La tracción y la presión son
agentes de deformación (Gintel y Walker, 1995) (Fig. 8). La deformación
puede ser permanente o reversible, según la magnitud de las fuerzas aplicadas. Se entiende que la deformación es reversible cuando desaparece
después de quitar las fuerzas. Las leyes que gobiernan la deformación de
los tejidos son muy complejas. Esto se debe a la complicada combinación
de sus componentes, entre los cuales destaca el agua. La distribución de las
fuerzas aplicadas sobre los tejidos no sigue, como sucede con los materiales no orgánicos, los principios de deformación homogénea (cuando la deformación del material es igual en todas las direcciones) o anisotrópica
(cuando las propiedades mecánicas del material son distintas en diferentes
direcciones) (Figs. 9, 10 y 11). Otro factor que puede contribuir en la deformación de los materiales es la temperatura.
119
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
Compresión
Estiramiento
Fig. 8. Ambos movimientos, el de compresión y el de estiramiento, pueden
deformar el objeto, y ambos son utilizados en terapias miofasciales.
Fig. 9. Al aplicar la presión sobre los tejidos, se producen muchos cambios,
entre los que destaca el desplazamiento entre los diferentes componentes del
sistema fascial
• Deformación preelástica: para poder iniciar la deformación de un tejido
se debe, en primer lugar, pasar del estado de reposo al estado de tensión
(Fig. 12).
• Deformación elástica (deformación reversible): variación de forma
que se anula cuando cesa la aplicación de la fuerza (el objeto regresa a sus
características geométricas iniciales) (Fig. 13).
120
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
Compresión
Tensión
Fig. 10. Al aplicar la compresión o el estiramiento, también se producen cambios internos en cada uno de los tejidos a nivel microscópico. Considerando
que la fascia contiene un alto porcentaje de agua (véase el capítulo sobre histología), se le puede asignar las propiedades de propagación de energía al aplicarle las fuerzas de tensión o de compresión. En ambas situaciones se produce una
propagación de la fuerza desde una partícula a otra. (Modificado según Oschman, 1983.)
• Fuerza de relajación: al aplicar la ley de Hook, se observa que, en teoría,
para mantener el tejido en una elongación constante se necesita una fuerza constante. En realidad, en el caso de los tejidos, la fuerza necesaria para
mantener esa elongación constante disminuye progresivamente; es como
si el resorte, una vez estirado, no necesitara de la misma fuerza para mantenerlo estirado. En otras palabras, la carga aplicada al tejido deformado
disminuye con el tiempo; sin embargo, la deformación se mantiene sin
cambios, es constante (Fig. 14).
121
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
Fig. 11. El efecto de las fuerzas de compresión sobre el disco intervertebral
causa la deformación de su estructura.
Fig. 12. Deformación preelástica. Se observa una reacción parecida en el momento de mover una canoa anclada en aguas tranquilas. Para poder moverla, se
debe, previamente, eliminar la fase preelástica de la cuerda que la sostiene.
122
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
(A)
Carga
(B)
Deformación
(C)
Fig. 13. (A) La deformación elástica está representada por el comportamiento
mecánico de un resorte que, al aplicarle una fuerza, se estira (deforma). (B) Al
retirar la fuerza, el resorte regresa a su longitud anterior. (C) La deformación
puede ser lineal o no lineal; en ambos casos, debido a que la curva de carga y la
de descarga son iguales, no hay pérdida de energía.
123
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
(A)
(B)
Fig. 14. Fuerza de relajación. (A) Para doblar el cocotero se necesita la aplicación de una gran fuerza. (B) Para mantener el cocotero doblado y facilitar al
mono recoger los cocos, la fuerza es menor que la necesaria para doblar el cocotero.
• Deformación plástica: variación permanente de la forma que se observa
en un objeto, incluso después de la aplicación de una fuerza (el objeto no
regresa a sus características geométricas iniciales) (Fig. 15).
• Deformación viscoelástica: los materiales con las propiedades de viscoelasticidad (los que tienen las propiedades de viscosidad y elasticidad), como
la fascia, el ligamento y el hueso, tienen una curva de deformación que
depende del factor tiempo (Figs. 16 y 17).
• Deformación bajo presión constante (creep): propiedad de la deformación del material relacionada con el factor tiempo; es característica de
124
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
(A)
Carga
(B)
Pérdida de
energía
Velocidad
(C)
(D)
Fig. 15. (A) La deformación plástica está representada por el comportamiento
de un cilindro (p. ej., amortiguador de un coche), que se estira (deforma) a raíz
de la aplicación de la fuerza mecánica. (B) Al retirar la fuerza, el cilindro no
regresa a la longitud anterior. (C) La deformación es permanente, con la consecuente pérdida de energía. (D) Otra de las propiedades de este tipo de deformación es el hecho de que, al incrementar la velocidad de la aplicación de la
fuerza mecánica, el cilindro ofrece una mayor resistencia. El ejemplo de la pérdida de energía está representado por el comportamiento del líquido dentro de
una jeringa. Al salir el líquido, pierde la energía que tenía dentro del cilindro
de la jeringa. (De Panjabi y White, 2001.)
125
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
10 de la mañana
10:10 de la mañana
6 de la tarde
(A)
(B)
Fig. 16. (A) La viscoelasticidad define el comportamiento del material en relación con el factor tiempo. Al aplicar una fuerza se produce una deformación
del material. Después de un tiempo considerable (en el caso presentado en el
dibujo, después de unas horas) y sin aplicar una fuerza adicional, se produce
una deformación adicional. (B) Modelo mecánico del comportamiento mecánico de la fascia que reúne las propiedades de viscoelasticidad.
126
Deformación
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
Deformación
inicial
Tiempo
Deformación
(A) Según Maxwell
Tiempo
Deformación
(B) Según Kelvin
(C) Tres elementos
Deformación
inicial
Tiempo
Fig. 17. Modelos físicos de viscoelasticidad. (A) Modelo de Maxwell: consiste
en la relación de las propiedades elásticas y plásticas de los tejidos aplicados
en serie. Podemos observar una deformación inmediata y luego una deformación lenta y progresiva. (B) Modelo de Kelvin: consiste en la relación de las
propiedades elásticas y plásticas de los tejidos aplicadas en forma paralela. Se
puede observar una deformación progresiva en el tiempo. (C) Modelo de tres
elementos: consiste en la reacción según el modelo de Kelvin con un elemento
elástico (resorte) adicional. Podemos observar una deformación instantánea
inicial seguida por una deformación progresiva en el tiempo.
los materiales con propiedades viscoelásticas. Al aplicar la fuerza se produce una deformación del material; al mantener la misma fuerza durante un
tiempo mayor, se produce una mayor deformación del material. Esta deformación tiene su límite. Al continuar con la aplicación de la fuerza se puede
producir una microfractura del tejido (Bowman, et al., 1994). Esta propiedad se observa por ejemplo en el nervio periférico: le permite adaptarse a
127
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
una inesperada y rápida tracción y recuperarse después de soportar un
peso excesivo (Rodrigo, 2002) (Fig. 18).
• Histéresis: fenómeno relacionado con la pérdida de energía durante el
proceso de carga y descarga en la deformación de los materiales con propiedades de viscoelasticidad (Fig. 19).
• Sensibilidad promedio a la carga aplicada (loading rate sensitivity):
respuesta de la deformación del tejido relacionada con el tiempo y la carga
aplicada (Fig. 20).
D1
D0
D2
100 N
100 N
Deformación
(A)
D2 – D1
D1 – D0
(B)
Tiempo
3600
Fig. 18. (A) Representación gráfica del fenómeno de creep en la unidad funcional de la columna vertebral (comportamiento elástico no lineal). (B) La curva
de extraestiramiento indica que, al aplicar la fuerza, se produce una deformación inmediata D1−D0. La deformación adicional D2−D1 aumenta la deformación. Sin embargo, ésta cede gradualmente con el paso del tiempo y el mantenimiento de la misma fuerza. (Modificado de Panjabi y White, 2001.)
128
Carga
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
Ca
rg
a
Histéresis
De
sc
ar
ga
Longitud
inicial
Tensión
Diferencia
Longitud final
Fig. 19. Fenómeno de histéresis. Las curvas de carga y descarga tienen un recorrido diferente. La cantidad de energía perdida está representada por el espacio
comprendido entre las dos curvas mencionadas. Un ejemplo de la histéresis es
la reacción observada al estirar el ligamento.
(1) Carga rápida
Carga
(2) Carga mediana
(3) Carga lenta
Deformación
Fig. 20. Respuesta del tejido con propiedades viscoelásticas a la aplicación de
las fuerzas de tracción en relación con la velocidad. (Modificado de Panjabi y
White, 2001.) (1) Al aplicar una carga intensa durante un tiempo corto, el tejido
se rompe rápidamente. (2) Al aplicar una carga moderada, el tejido tiende a
elongarse antes de la ruptura. (3) Al aplicar una carga de leve a moderada durante largo tiempo, el tejido se elonga aún más antes de romperse.
129
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
Zona
más seca
Zona húmeda
Zona más
húmeda
(A)
(B)
Esponja
Cartílago
Hueso
(C)
Fig. 21. Lubricación del movimiento (Redibujado de Panjabi y White, 2001.)
(A) Al aplicar con un dedo la presión sobre una esponja húmeda, el agua comprimida rodea al dedo. (B) Al realizar el movimiento, el agua se acumula por
delante de él. La zona por detrás del dedo está más seca que la situada
por delante. (C) Al considerar el cartílago como una esponja húmeda, se puede
observar el mismo fenómeno.
• Lubricación del movimiento: las nuevas teorías sobre la lubricación del
movimiento en las articulaciones (Mansour y Mow,1976; Torzilli y Mow,
1976; Mow y Wang, 1999; Panjabi y White, 2001) se podrían aplicar también a los fenómenos que ocurren durante el proceso de tratamiento en las
terapias miofasciales (Fig. 21).
130
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
BIOMECÁNICA DE LA FASCIA TORACOLUMBAR
La investigación sobre las propiedades mecánicas del sistema miofascial y su relación con los movimientos corporales no es abundante. Probablemente, la región
corporal más estudiada en este sentido es la fascia toracolumbar. Se considera que
esta fascia desempeña un papel fundamental en el control de los movmientos de la
región lumbar, particularmente cuando se levantan objetos pesados. Para entender la importancia de la acción mecánica de la fascia durante esta actividad o al
realizar los quehaceres diarios, hay que realizar un corto resumen sobre la respuesta biomecánica de la columna lumbar durante esta actividad.
Mecanismo de levantamiento de peso
La gravedad ejerce una fuerza vertical sobre cada parte de nuestro cuerpo en proporción directa a la masa corporal. Cuando una persona se encuentra en bipedestación, la masa del tronco, la cabeza y las extremidades superiores ejercen, sobre la
región lumbar, una presión aproximada del 55% del peso total del cuerpo (Bogduk
y Twomey, 1991). En esta posición, los músculos del abdomen y del resto del tronco actúan de forma protectora estabilizando la columna lumbar; sin embargo, para
poder realizar con eficacia esta acción estabilizadora, ejercen también unas fuerzas
compresoras. Teniendo en cuenta que la mayor parte de los poderosos músculos
de la espalda están distribuidos sobre el eje prácticamente paralelo a la columna
lumbar, los músculos posteriores pueden ser los mejores amigos o los más grandes
enemigos de la columna lumbar. En una posición neutra y relajada de la columna
lumbar, los músculos ejercen, sobre los discos lumbares, una fuerza de compresión
que duplica el peso del tronco, la cabeza y las extremidades superiores. La situación
se vuelve aún más complicada cuando se realiza el movimiento de levantar un peso
partiendo de la posición inclinada. Durante esta actividad, el peso que debe soportar la columna lumbar se multiplica por la distancia entre el peso levantado y el
cuerpo, creando un momento de fuerza. El momento se incrementa al aumentar el
peso a levantar o al aumentar la distancia entre el cuerpo y el peso. En condiciones
normales, cuando se realizan las actividades diarias y los pesos que se elevan no
son grandes, los músculos extensores lumbares son los que equilibran estos movimientos con mucha eficacia, controlando la flexión y restableciendo la posición
vertical del cuerpo.
Al levantar un peso mayor, se incrementa el momento de fuerza, y los músculos del aparato extensor lumbar, incluso actuando con su contracción máxima, no
pueden generar suficiente fuerza para contrarrestar ese gran momento creado por
el incremento del peso (Farfan, 1987) (Fig. 22).
131
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
D2
D1
L5
T
L5
P
P
(A)
(B)
Fig. 22. Comparación del momento de la fuerza gravitatoria sobre el tronco en dos
posiciones de flexión. A medida que nos inclinamos hacia delante, aumenta el brazo
del momento (D2 es mayor que D1). El brazo del momento es la distancia perpendicular que va desde L5 al vector de la fuerza (P), y se debe a la acción de las fuerzas
gravitatorias que actúan sobre el tronco y no a la acción muscular. (T) Representa la
fuerza tensil que los músculos erectores de la columna deben ejercer para contrarrestar la fuerza (P), que es el peso de la cabeza, los brazos y el tronco actuando en el
centro de gravedad de dicha palanca.
El análisis se refiere a una posición estática y no al movimiento. El cálculo de la
fuerza durante el movimiento es muy complejo, porque hay que incluir el análisis
de las fuerzas en varios planos, calculando los momentos y torques de los movimientos laterales.
Durante el levantamiento del peso los movimientos se realizan en diferentes
niveles de acción. Uno de ellos es el movimiento en las articulaciones coxofemorales. El movimiento de extensión coxofemoral está asegurado por la acción de unos
potentes músculos, los glúteos mayores, los glúteos medios y los isquiotibiales
(Kippers, 1984; Farfan, 1975). El problema se presenta al transmitir el resultado de
la extensión coxofemoral hacia el tórax. Como se mencionó anteriormente, los
músculos lumbares no son capaces de realizar esta tarea por sí solos. Los estudios
de Nachemson y Elfstrom sobre el comportamiento del tercer disco lumbar revelan
que, desde el punto de vista del cálculo matemático, no sería posible elevar
un peso consistente sin dañar el disco lumbar. La carga promedio que resiste el
disco lumbar es de 400 kg, y la fuerza que se genera en él al levantar 50 kg es de
750 kg; sin embargo, el disco no se rompe al realizar correctamente este movimiento (Fig. 23).
132
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
a
b
F
p = 50 kg
Fig. 23. Cálculo de las fuerzas que actúan sobre el disco lumbar cuando levantamos
un peso de 50 kg. [F: fuerza generada por los músculos extensores; b: brazo de palanca entre el fulcro del movimiento y las inserciones de los músculos extensores (1 en
proporción); a: brazo de palanca entre el fulcro y el peso levantado (15 en proporción); p: peso levantado (50 kg).]
Al realizar el cálculo, considerando que: a : b = 15 : 1, obtenemos el siguiente resultado:
F
F
F
F
×
=
=
=
b=a×P
a × P/b
15 × 50 kg
750 kg
Teoría del balón abdominal
Existen dos teorías que pueden explicar este fenómeno. La primera, muy bien conocida, es la teoría del balón abdominal. La contracción de los músculos abdominales incrementa, según esta teoría, la presión intraabdominal, obligando al diafragma a subir, proporcionando un soporte adicional al tórax, que permite al
extensor del tronco efectuar su trabajo (Adams, 2002) (Fig. 24).
Teoría de la acción combinada fascia toracolumbar-músculo transverso
del abdomen
Esta teoría trata de la acción conjunta de los ligamentos posteriores y de la fascia
toracolumbar, y afirma que la fuerza de los músculos extensores de la cadera es
transmitida a través de la columna lumbar hacia los miembros superiores, que efectúan el levantamiento.
133
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
Fc
D
Pt
Pia
Fig. 24. Teoría del balón abdominal. El aumento de la presión intraabdominal e intratorácica permite, de una forma más efectiva, transmitir las fuerzas directamente
desde los hombros hasta la pelvis, traspasándolas a la región lumbar. De esta manera,
se reduce la fuerza de compresión sobre la columna lumbar. (D: diafragma; Pt: presión torácica; Pia: presión intraabdominal; Fc: fuerza de compresión.)
El problema consiste en la poca fuerza de los músculos paravertebrales para
realizar esta transmisión, asistidos por las estructuras no contráctiles; las cápsulas
articulares de las articulaciones interapofisiarias, los ligamentos posteriores, especialmente el interespinoso y el supraespinoso, y la capa posterior de la fascia toracolumbar, pueden realizarlo. La porción pasiva de este movimiento está absorbida
por los ligamentos y las cápsulas. Éstos soportan el peso, pero no realizan el movimiento. Se necesita, pues, un elemento que pueda, de una forma dinámica, transmitir la fuerza hacia los músculos; este mecanismo dinámico corre a cargo de la fascia.
Los músculos de la región lumbar están envueltos en tres niveles de la fascia
que lleva el nombre de fascia toracolumbar. El nivel superficial implica al músculo
cuadrado lumbar; y el nivel intermedio está ubicado entre el músculo cuadrado
lumbar y el músculo iliocostal, y es continuo a través de la membrana intertransversa, que consta de las fibras tendinosas del músculo transverso del abdomen; el
nivel posterior está formado por la fascia del músculo dorsal ancho (Fig. 25).
Al estirar el tejido no contráctil durante la flexión del tronco, éste tiene la capacidad de acumular la energía elástica que, posteriormente, libera al realizar el
movimiento de extensión, permitiendo así disminuir el esfuerzo de los músculos
(Gracovetsky,1997; Kumar, 1984). Para que esto ocurra, la columna debería flexionarse lo suficiente antes de realizar la actividad de elevación del peso, con el fin de
introducir una fuerza capaz de producir un estiramiento de la fascia toracolumbar.
134
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
Músculo oblicuo
externo del abdomen
Músculo oblicuo
interno del abdomen
Músculo psoas mayor
Músculo transverso
del abdomen
Músculo
cuadrado
lumbar
Músculo
dorsal ancho
Fascia toracolumbar
Lámina media
Músculo erector
de la columna
Fascia toracolumbar
Lámina posterior
Fig. 25. Corte transversal a nivel lumbar. Se visualizan los niveles de la fascia toracolumbar (véase la descripción en el texto), así como también los músculos protegidos
y controlados por ella.
Este movimiento no debe ser excesivo, para no generar fuerzas elevadas en los
ligamentos intervertebrales y en los discos (Adams et al., 2002). Según las investigaciones más recientes, las estructuras no contráctiles absorben hasta un 31% de
la fuerza que debe soportar la columna lumbar (Dolan et al., 1994), siendo el principal elemento de esta acción la fascia toracolumbar. Esto significa que es posible
realizar el movimiento de levantar peso utilizando la tensión pasiva de la fascia
toracolumbar sin generar un alto grado de estrés de la fuerza tensil en los ligamentos intervertebrales y en los discos. Para lograrlo, se debe flexionar la columna
lumbar un 80-95% de la amplitud del movimiento de flexión entre la posición
erguida y la de tocarse las puntas de los dedos.
Otro mecanismo para colocar en tensión la fascia toracolumbar se puede producir a través de la contracción de los músculos abdominales, incrementando de
este modo la presión intradiscal (Gracovetscy, 1977, 1981 y 1985). El nivel posterior de la fascia puede actuar de tres formas diferentes, con el objeto de estabilizar
la columna lumbar flexionada y ayudar en el levantamiento del peso.
El primer mecanismo es una acción pasiva de los ligamentos. La capa profunda
de la fascia toracolumbar une directamente las apófisis espinosas de las vértebras
L4 y L5 con el ilíaco. Esta conexión se tensa con la flexión de la columna, dándole la
estabilidad requerida y complementando así la función de los ligamentos interespinosos e iliolumbares (Twomey, 1987).
135
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
El segundo mecanismo moviliza las capas superficial y profunda de la lámina posterior de la fascia que se conecta con el músculo transverso del abdomen
(Fig. 26). A través de esta conexión las vértebras se acercan entre sí, y como resultado se produce un efecto «antiflexor» del músculo transverso del abdomen.
Desde el nivel lateral de la lámina superficial, las fibras se extienden en dirección
caudomedial hacia la línea media; las fibras que parten desde la lámina profunda
se extienden en dirección craneomedial. En consecuencia, se forman unos triángulos de fibras, cada uno de ellos con la base sobre la línea media y el vértice en la
lengüeta lateral (Bogduk, 1984; Twomey y Taylor, 1987). Como resultado de esta
distribución, al producirse la tensión lateral aplicada sobre el vértice del triángulo,
se genera la tensión sobre sus dos costados. En consecuencia, el ángulo superior
del triángulo ejerce presión en dirección caudolateral y el ángulo inferior en dirección craneolateral. De esta forma, ambos ángulos se acercan entre sí. El resultado
de esta acción fue demostrado matemáticamente por Gracovetscy (Twomey,
1987) (Fig. 27). La fuerza de aproximación resultante representa un 57% de la
fuerza aplicada sobre la lengüeta lateral. La contracción del músculo transverso del
abdomen moviliza la red de los triángulos, acercando la L2 a la L4 y la L3 a la L5,
formando una línea de tensión vertical en el medio de la columna lumbar. En otras
palabras, la contracción del músculo transverso del abdomen contrarresta la separación entre las vértebras lumbares y, de esta forma, evita el movimiento de excesiva flexión en la columna lumbar, lo que proporciona a la columna incluso más
estabilidad. En otras palabras, el músculo transverso del abdomen y la fascia toracolumbar actúan como una especie de corsé. Esta acción es independiente de la
acción de los músculos abdominales durante la acción según la teoría del balón
abdominal. Se puede concluir que, según este análisis, el músculo transverso del
Fig. 26. Acción combinada de las láminas superficial y profunda del nivel posterior
de la fascia toracolumbar (véase la explicación en el texto). (De Bogduk, 1984.)
136
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
B
h
TF
TV
TH
C
TL
A
TV
h
D
Fig. 27. Diagrama que representa la transmisión de las fuerzas a través del nivel posterior de la fascia toracolumbar. (Redibujado de Twomey, 1987.)
abdomen se perfila como el músculo abdominal más importante durante el proceso de levantamiento de peso (Twomey, 1987).
TF = fascia toracolumbar
TH = tensión horizontal
TV = tensión vertical
TL = tensión lateral
TH = TF cos h
(1)
TV = TF sen h
(2)
TL = 2TF cos h
(3)
TF =
TV =
TL
2 cos h
TL · sen h TL
= · tan h
2
2 cos h
F = 2TV = 2 ·
TL tan h
= TL tan h
2
Desde
h = 30°
entonces,
F = h · 577 TL
Mecanismo hidráulico amplificador
La acción retinacular de la fascia explica el tercer mecanismo de acción. La
contracción del aparato extensor de la columna lumbar produce la expansión y el
137
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
acortamiento de las fibras musculares. El nivel posterior de la fascia se resiste a esta
expansión, lo que genera tensión y permite reforzar aún más las acciones anteriores. Este fenómeno se denomina «mecanismo hidráulico amplificador» (Twomey,
1987; Gracovetscy, 1985).
Los tres mecanismos pueden actuar por separado. El mecanismo hidráulico amplificador es capaz de activarse en cualquier fase del movimiento de extensión de la
columna lumbar (Gracovetscy, 1985).
Acción cruzada de la fascia toracolumbar
Las investigaciones de Snijder y Vleeming permitieron ampliar aún más la visión
sobre la importancia mecánica de la fascia toracolumbar. Estos investigadores consideran que la acción de la fascia toracolumbar representa un factor indispensable
en el correcto funcionamiento de las articulaciones sacroilíacas, especialmente durante la ambulación.
Las investigaciones revelaron que el movimiento de nutación del sacro está
controlado por la tensión del ligamento sacrotuberoso, y la contranutación, por la
tensión del fascículo largo del ligamento sacroilíaco posterior (Vleeming, 1992).
Entre estos dos ligamentos existe una conexión anatómica que permite controlar la
amplitud de ambos movimientos según las necesidades, y evitar así una tensión
excesiva. Esta acción es de suma importancia en las articulaciones que reciben una
gran carga; hay que recordar que sobre las articulaciones sacroilíacas se apoya
aproximadamente el 60% del peso corporal. Desde el punto de vista de la acción
muscular, los músculos de mayor importancia son el erector del tronco, el glúteo
mayor, el dorsal ancho y el bíceps femoral.
El mecanismo de acción es el siguiente (Vleeming, 1992): los músculos erectores del tronco reciben el peso corporal; su inserción en el sacro lleva al hueso hacia
la nutación, produciendo la tensión en el ligamento interóseo y sacrotuberoso. El
músculo glúteo mayor, por su posición y por la conexión con el ligamento sacrotuberoso, comprime la articulación sacroilíaca. Esta acción produce tensión en la
fascia toracolumbar del lado de acción del glúteo mayor y, automáticamente, tensión de la fascia del lado opuesto, por la contracción del músculo dorsal ancho de
ese lado. Por su parte, el músculo bíceps femoral (porción larga) es también capaz,
a través de su contracción, de producir tensión del ligamento sacrotuberoso, y esto
es posible porque no todas las fibras de su tendón se fijan en la tuberosidad isquiática, sino que una gran parte de ellas continúa su trayectoria integrándose a las del
ligamento sacrotuberoso. La acción muscular descrita desarrolla las fuerzas capaces de estabilizar las articulaciones sacroilíacas en las posiciones de inestabilidad,
por ejemplo, durante la marcha. Igualmente, en la posición bípeda, este fenómeno
138
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
permite evitar el exceso de presión sobre la parte posterior del disco lumbar. Además, los estudios respaldados por las pruebas de EMG han revelado la importancia
de la contracción de los músculos abdominales oblicuos y del músculo piramidal de
la pelvis en la estabilización de las articulaciones sacroilíacas, durante actividades
tan elementales como la sedestación. En la posición forzosa actúan los músculos
abdominales oblicuos, mientras que el músculo glúteo mayor y el músculo bíceps
femoral permanecen realmente en reposo. Al sentarse sobre una superficie blanda,
que ofrece un mayor soporte para las articulaciones sacroilíacas, disminuye la actividad de los músculos abdominales. Las investigaciones permitieron desarrollar el modelo de acción cruzada de los músculos anteriormente mencionados, permitiendo
un control total en el funcionamiento de las articulaciones sacroilíacas (Fig. 28)
(Vleeming, 1992).
Fig. 28. Acción cruzada de la fascia toracolumbar. La fascia toracolumbar facilita
una conexión funcional entre el músculo dorsal ancho de un lado y el músculo glúteo mayor del lado contrario. El músculo dorsal ancho no ejerce una acción directa
sobre la columna lumbar como, por ejemplo, en el movimiento de flexión del tronco.
Con el brazo fijo, por ejemplo durante las actividades relacionadas con una escalada,
el dorsal ancho es capaz de levantar el tronco (Adams, 2002). (Según Vleeming, 1992.)
139
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
Inervación de la fascia toracolumbar
Los estudios anatómicos revelan la presencia de receptores de Ruffini y Pacini en la
fascia toracolumbar, lo que pone de manifiesto su inervación directa (Yahia et al.,
1992; Richardson, 2001). Los cambios patomecánicos encontrados en la fascia
toracolumbar de personas que padecían dolor crónico de la columna lumbar de
origen mecánico sugieren el papel que desempeña la fascia lumbar en el control de
los movimientos de la columna lumbar.
La efectividad de los cinturones y fajas de seguridad, ampliamente utilizados
por personas que durante sus actividades deben levantar objetos pesados o realizar fuerzas en flexión, podría explicarse por el hecho de que permiten incrementar la presión intraabdominal. Parece que, de esta forma (siempre que el
cinturón tenga un diseño apropiado), serían capaces de disminuir la fuerza de
compresión en, aproximadamente, un 15%.
TENSEGRIDAD (LA ARQUITECTURA DE LA VIDA)
(Ingber, 1998)
En cualquier organismo vivo, sin tener en cuenta su naturaleza, se observa una
serie de complejas interacciones que involucran a todos sus componentes y sistemas. Al referirnos al sistema miofascial del cuerpo y analizar su influencia durante
el movimiento y la estabilidad corporal, tenemos la obligación de explorar sus características mecánicas, como la flexibilidad, la fuerza, la resistencia, el equilibrio
dinámico, y la habilidad para absorber las fuerzas de compresión, flexión, torsión y
estiramiento. El análisis de estas características sólo es posible a través del enfoque
integral de las funciones corporales, y particularmente del movimiento corporal en
todos sus niveles.
Para construir un modelo funcional de respuesta del cuerpo humano a los requerimientos mecánicos externos e internos, puede ser útil recurrir a los esquemas
estáticos que se analizan en la arquitectura y la escultura.
Se pueden demostrar seis tipos de estructura arquitectónica, que se analizarán
en orden creciente de complejidad.
1. Estructura de ladrillos. En este tipo de estructura, los elementos que constituyen las paredes y el techo se encuentran en un conjunto estable en función
de su peso. La condición necesaria para la estabilidad es que el baricentro
140
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
(véase glosario de términos más frecuentemente utilizados en Biomecánica)
de cada ladrillo pertenezca a una recta vertical que caiga dentro del perímetro
del ladrillo subyacente. Dicha condición conlleva un gasto de energía muy
grande, porque depende de la reacción de la masa de los ladrillos a un campo
gravitatorio (Fig. 29) (compresión generada por el peso de los ladrillos), que
sería totalmente impensable en ausencia de gravedad (Fig. 30).
2. Estructura del arco o bóveda. Es una variante de la estructura de ladrillos en
la que las cargas verticales se reparten de forma homogénea, debido a la
forma trapezoidal de la sección de los elementos horizontales. Como el caso
anterior, sólo actúan las fuerzas de compresión, pero el gasto de energía es
más reducido (Fig. 31).
Fig. 29. Una estructura arquitectónica típica (un ladrillo puesto sobre otro) no se
sostiene de un modo estable sin la acción de la fuerzas gravitatorias.
Fig. 30. Al eliminar las fuerzas gravitatorias, la estructura pierde su integridad.
141
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
Fig. 31. Estructura del arco.
3. Estructura constituida por vigas y columnas. En este caso, no sólo actúa el
requerimiento de la compresión, sino que, además, en el elemento rígido
horizontal (la viga) se realiza compresión en la cara superior y tracción en la
cara inferior. El equilibrio estático se obtiene porque los esfuerzos de flexión,
debidos a la carga vertical, se transmiten a través de los puntos de articulación como esfuerzos compresivos en los elementos verticales. La rigidez del
conjunto depende del grado de integración de los puntos de unión de los
elementos, es decir, si las columnas están firmemente empotradas a las vigas, la estructura reacciona a las fuerzas externas como un elemento único
(portal). En este caso, el gasto de energía es menor que en el anterior, pero
este esquema también es poco eficaz (Fig. 32).
4. Tensoestructura. Deriva del esquema anterior, con la diferencia de que algunos de los componentes del elemento horizontal (por ejemplo, los cables de
acero de una viga de cemento armado) son previamente estirados. Esto
(A)
(B)
Fig. 32. Estructura de la columna-viga. (A) Empotrada. (B) No empotrada.
142
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
permite que la estructura pueda soportar más carga y consumir menos
energía en cuanto la viga esté «preparada» para disminuir los esfuerzos de
tracción en la cara inferior.
5. Estructura geodésica. Fue teorizada por el arquitecto Bauersfeld y realizada
por el arquitecto Buckminster Fuller (Fuller, 1975). En este tipo de estructura
tridimensional, los elementos de geometría simétrica (de forma triangular,
pentagonal o hexagonal) se orientan en ángulos variables y coinciden en un
lado con los elementos contiguos. Eso permite que las cargas verticales y
horizontales se conviertan en esfuerzos de compresión absorbidos por todo
el conjunto. Es una estructura bastante eficaz, porque una acción dinámica
externa repercute en todos los elementos en función de la distancia desde el
punto de aplicación. Sin embargo, este tipo de estructura, a pesar de que
permite cubrir económicamente grandes superficies, también depende de
la gravedad, en cuanto todos los elementos responden a la compresión
(Kenner, 1973; Levin, 1982) (Fig. 33).
6. Estructuras que obedecen a la teoría de tensegridad. El término «tensegridad» se puede traducir como «integridad de tensión». La teoría que lleva
este nombre se originó con los estudios del escultor Kenneth Snelson, quien
construyó unos prototipos que contenían elementos que sólo respondían a
la compresión, junto con elementos que sólo respondían a la tracción
(Fig. 34). Un conjunto estructural de ese tipo se dice que está en un estado
de preestrés, es decir, que está «preparado», incluso en ausencia de fuerzas
externas, para responder eficazmente a requerimientos dinámicos de cualquier orientación, independientemente de la acción de las fuerzas gravitatorias. Un incremento de tensión en un punto se equilibra instantáneamente
con un incremento de compresión y de tracción en puntos geométricamen-
Fig. 33. Domo geodésico. Estructura creada por Buckminster Fuller en 1940. Este
genial arquitecto popularizó la idea original de Walter Bauersfeld, de Zeiss Optical
Works en Jena, Alemania, quien diseñó la estructura para el techo del planetario de
la empresa óptica Zeiss en 1922. (Redibujado de Ingber, Scientific American, 1998.)
143
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
te distantes al punto de aplicación. Este comportamiento, debido a la interacción entre elementos rígidos (que reaccionan a la compresión) y elementos flexibles (que reaccionan a la tracción), se define como autoestabilizante
(Levin, 1982 y 1990; Barnes, 1990) (Fig. 35).
La tensegridad es, probablemente, un principio de organización de todo el
mundo físico. Las estructuras con estabilidad propia se forman de una manera
espontánea en diferentes escalas. El citoesqueleto es tan sólo un ejemplo de
este comportamiento (Ingber, 1998).
Históricamente, se ha recurrido a uno u otro de los esquemas estructurales
mencionados para definir un modelo que describa el comportamiento del cuerpo
Fig. 34. Escultura de Kenneth Snelson, basada en los principios de «tensegridad».
Esta obra, que parece ser muy frágil, lleva el nombre de «Torre de agujas II». Fue
construida en el año 1969, y está realizada por varillas entrecruzadas suspendidas
por tensos alambres. Su estructura, que parece que se fuera a derrumbar en cualquier
momento, alcanza una altura de 20 metros. Cuando sopla el viento, la torre se dobla,
pero no se rompe, y al empujarla regresa a su sitio. Este proceso de autocontrol fue
denominado por su creador como una continua tensión y una local compresión. La
torre es liviana, resistente y de una sutil hermosura, igual que los esqueletos de las
células. (Needle Tower II, Aluminium & Stainless Stell 30 × 6 × 6 m. Colección Kröller Muller Museum Otterlo, Holanda. Publicado con autorización del autor.)
144
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
Fig. 35. Representación gráfica del modelo de «tensegridad» descrito por Levin (Levin, 1982). Este modelo está basado en el icosaedro, un modelo omnisimétrico que
tiene un comportamiento estructuralmente estable en el espacio. Es un modelo más
económico, porque permite obtener más volumen en relación con el área de su superficie. El modelo consta de seis tirantes y treinta triángulos, y constituye el elemento
básico de cada estructura de «tensegridad». A partir de él, se pueden construir objetos complejos de un tamaño infinito y de distintas formas. En cada una de estas
estructuras, cada uno de sus elementos básicos está plenamente integrado con el
otro. La respuesta mecánica de la estructura es la siguiente: al aplicar una fuerza de
compresión o de estiramiento sobre dos tirantes paralelos ubicados sobre los lados
opuestos, se produce el movimiento en los seis tirantes. Como resultado, la estructura se expande o se achica, adaptando una forma asimétrica. En conclusión: no es
posible una acción aislada de ninguno de los elementos por separado. Siempre debe
actuar el conjunto completo. (Redibujado de Levin, 1982.)
humano en respuesta a estímulos externos, así como también su capacidad para
conservar la estabilidad en función del movimiento.
¿Por qué la naturaleza prefiere una forma a la otra?
El eterno movimiento de la naturaleza se dirige siempre al encuentro de equilibrios estables. A lo largo de los siglos, brillantes científicos trataron de descifrar
este principio. El filósofo y matemático alemán Gottfried Wilhelm von Leibniz
(1646-1716) (Mates, Benson, 1986) enunció una ley llamada «principio de la mínima acción». Esta ley establece que «si en la naturaleza se produce un cambio, la
cantidad de acción necesaria para ejecutarlo debe ser la menor posible». Este razonamiento fue desarrollado por el mayor matemático del siglo XVIII, el italofrancés
Joseph Luis Lagrange, quien inició el estudio de las superficies mínimas. Como
145
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
hemos comprobado varias veces, estos descubrimientos tienen cabida en el análisis
del cuerpo humano y su movimiento. Por ejemplo, el helicoide es una superficie
mínima, y también la molécula de ADN, que contiene el código genético, está
modelada en forma de doble hélice (da Costa).
Del mismo modo, se ha asemejado la columna vertebral (siendo ésta una estructura mecánica) a un sistema de ladrillos, por la consistencia rígida de las vértebras y su capacidad de sustentar el cuerpo en posición erguida (Kazarian, 1975;
Levin, 1990; McNab, 1977; Tkaczuk, 1968) (Fig. 36).
En otras ocasiones, se ha resaltado la analogía con el esquema de vigas y columnas (los tejidos blandos se encargarían de responder a los esfuerzos de flexión,
y el esqueleto a los de compresión) (Nachemson, 1968; Panjabi, 1977).
Sin embargo, al analizar la arquitectura interna de la vértebra (Fig. 37) (Adams,
2002), nos damos cuenta de que su estructura esponjosa difiere de las estructuras
Fig. 36. La columna vertebral es la columna de sostén del cuerpo. Éste es el ejemplo
utilizado, de la forma más común en biomecánica, para explicar, basándose en los
modelos mecánicos de las máquinas simples, el funcionamiento del cuerpo. Según
estos principios, para un funcionamiento correcto de todo el complejo corporal es
indispensable la acción de las fuerzas gravitatorias.
146
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
Fig. 37. En el corte sagital de la vértebra lumbar se observa la estructura trabecular.
Esta distribución, que se extiende desde los pedículos, permite reforzar los platillos
vertebrales. (De Kapandji, 1977.)
internas de otros huesos que deben soportar un gran peso, como, por ejemplo, el
fémur o la tibia (Fig. 38).
En el cuerpo vertebral, sólo se observa una capa muy delgada de hueso compacto igual a como se puede registrar en la estructura completa del arco neural,
Fig. 38. La distribución trabecular en los huesos largos les permite soportar cargas
mayores. (De Kapandji, 1977.)
147
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
incluyendo las apófisis articulares de la vértebra superior e inferior. De esta observación pudiera deducir que es el arco neural el que tiene la estructura diseñada
para soportar el peso y las fuerzas compresoras. Al aceptar este razonamiento,
falta responder a la pregunta de cómo se transmite este soporte de peso entre una
vértebra y otra. ¿De qué manera las fuerzas compresoras se transmiten desde un
arco neural hacia el directamente inferior? La estabilización por reposición entre las
carillas articulares no puede ser la respuesta a la incógnita, pues su orientación en
el plano prácticamente vertical facilitaría un simple deslizamiento de la vértebra
superior sobre la inferior. La respuesta se encuentra al analizar la estructura de la
parte posterior de cada vértebra lumbar, que posee un par de apófisis articulares
superiores y un par de apófisis inferiores. Cuando se articulan entre sí dos vértebras
adyacentes, por ejemplo, L1 y L2, la apófisis articular superior de L2 está por encima de la apófisis inferior de L1; así está construida la parte de la articulación intervertebral que, a su vez, está cubierta y sostenida por el fibroso tejido conectivo
(Robbie, 1977) (Fig. 39). Este tejido conectivo sería capaz, entrando en tensión, de
suspender una vértebra sobre la otra (L2 sobre L1) sin comprimirlas entre sí. De esta
forma, el tejido conectivo actuaría como una especie de cabestrillo asegurando
una adecuada posición de L2. Este proceso, por supuesto, se repite en forma de
cadena a lo largo de toda la columna vertebral, diferenciándose según los detalles
anatómicos de cada uno de sus segmentos. Se puede concluir entonces que la
estabilidad de la columna vertebral se debe más a las fuerzas tensiles y no tanto a
las fuerzas compresoras.
L1
L2
Fig. 39. El diagrama demuestra la forma en la que el cuerpo vertebral superior está
suspendido sobre el cuerpo vertebral subyacente. Son las propiedades de tensión del
tejido conectivo las que se oponen a las propiedades compresivas de los cuerpos
vertebrales. (De Robbie, 1997.)
148
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
De este modo, se puede comparar esta unión dinámica con la estructura básica
de la «tensegridad», en la que las vértebras representan las estructuras fijas y el
tejido conectivo las estructuras de tensión que suspenden y controlan a las primeras. Está claro que esta unión de dos vértebras no es el único sostén dinámico del
sistema miofascial en la columna vertebral. Hay que mencionar los ligamentos longitudinales anterior y posterior, los ligamentos interespinosos, los intertransversos
y, también, todo el aparato muscular. Todo este conjunto está integrado funcionalmente, se encuentra en estado de una continua pre-tensión, preparada para,
en cualquier momento, mover, proteger, controlar, movilizar y estabilizar, es decir,
dar vida a nuestra columna vertebral. Ésta puede funcionar de dos maneras diferentes: puede comportarse como una pirámide de ladrillos (vértebras) puestas una
sobre otra, así como también actuar como una estructura dinámica, siguiendo los
principios de «tensegridad». Probablemente, la columna vertebral actúa siempre
de dos maneras: diferente cuando se encuentra equilibrada y saludable, y distinta
cuando está en desequilibrio obligada a un comportamiento defensivo.
Sin embargo, la proporción entre el uso de la estructura dinámica funcional y la
estructura rígida compresiva es el tema de discusión. Parece que la columna vertebral
funciona de la manera más eficaz cuando una parte considerable del peso corporal
es soportada por la estructura «tenségrica», es decir, es suspendida funcionalmente
por el tejido miofascial. ¿Sería ésta la explicación de la frecuencia de las deformaciones vertebrales y de la presencia de herniaciones en los discos de la columna vertebral
entre las personas que sufren dolores en la parte inferior de la espalda?
Para poder realizar de una manera óptima esta doble actividad de un máximo
soporte y una óptima funcionalidad, el sistema miofascial del cuerpo debería ser
proporcional en cuanto a longitud y flexibilidad de sus elementos básicos. Si se
encontrara muy tenso o fuera muy corto en cualquiera de sus segmentos, podría
comprimir otros segmentos entre sí. Esto es lo que probablemente se produce en
una espalda dolorida, cuando el déficit de flexibilidad de un segmento disminuye
en primer término, la elasticidad y su capacidad de movimiento libre (Becker, 1975,
Farfan, 1975; Gray, 1993). Posteriormente, bloquea un determinado segmento de
la columna, transformándolo de estructura funcionalmente libre en estructura de
compresión. Este proceso facilita el dañino progreso de las fuerzas gravitatorias, así
como el proceso de un lento y progresivo deterioro estructural.
Según los conocimientos actuales, las explicaciones anteriores parecen claramente limitadas, mientras que la teoría de la «tensegridad» va ganando adeptos,
aunque en formas mucho más elaboradas que en su formulación más sencilla.
Una estructura de «tensegridad» que se basa en un estado de continua tensión
y de descontinua compresión es estable en todas direcciones, y supone un conjun149
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
to de conexiones internas altamente integrado, como se observa en realidad en el
cuerpo humano. Sin un modelo parecido no es fácil explicar por qué el talón de un
corredor, que golpea el suelo 550 veces por kilómetro soportando cada vez de dos a
cinco veces el peso del cuerpo, no se desintegra en los primeros impactos (Fig. 40).
Lo que sucede es que la delicada estructura de la bóveda plantar está íntimamente
conectada, a través de las conexiones miofasciales, entre todos los componentes
del aparato locomotor (ligamentos, tendones, músculos) y el resto de las estructuras corporales, garantizando no sólo la absorción y la distribución ecuánime del
impacto en todo el cuerpo, sino también la conservación del equilibrio global como
respuesta al movimiento (Figs. 41 y 42) (Pilat, 1992).
Más allá de las observaciones mencionadas, los estudios de Donald Ingber (destacado especialista en la estructura celular) y de sus colaboradores de la Universidad de Harvard sugieren que el principio de «tensegridad» se puede aplicar a cualquier escala en el cuerpo humano (Ingber, 1985).
Desde un punto de vista macroscópico, los 206 huesos del ser humano constituyen
los componentes rígidos de la estructura corporal, que están estabilizados por ligamentos y músculos que cumplen la función de componentes tensionales (Fig. 43).
Fig. 40. En el momento del choque del talón, el calcáneo recibe una enorme carga
mecánica, que se distribuye de una manera proporcional a través de los diferentes
tejidos.
150
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
Fig. 41. La distribución y la absorción de las fuerzas de impacto son posibles a través
de la estructura de «tensegridad». (De Kapandji, 1977.)
A nivel microscópico, los estudios de Ingber y otros investigadores anteriores
confirman que la célula, lejos de ser una bolsa cerrada llena de sustancia gelatinosa,
presenta una estructura interna, denominada citoesqueleto, compuesta por tres tipos de proteínas (microfilamentos, filamentos intermedios y microtúbulos) organiza-
Fig. 42. Deformación simétrica de la estructura de «tensegridad».
151
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
Fig. 43. Nuestro esqueleto posee la estructura basada en los principios de «tensegridad». A través de ella, podemos transmitir las fuerzas, impactos y movimientos de
una manera uniforme, que no produce daños estructurales, incluso al recibir impactos mayores. Uno de los ejemplos del comportamiento mecánico, basado en la estructura de «tensegridad» en el aparato locomotor, se observa en la extremidad superior.
En los seres humanos, la extremidad superior no se encarga del soporte del peso
corporal; por esta razón, no puede responder a los principios de compresión. Al observar la articulación escapulotorácica, nos damos cuenta de que el omóplato no presiona directamente al tórax y que la clavícula actúa como el elemento de compresión.
El sistema de soporte de la extremidad superior es un sistema basado en las fuerzas
de tensión. Este sistema está soportado por la musculatura que envuelve la columna
vertebral, el tórax y la extremidad superior, transformándolo en un sistema de soporte de tensión, fenómeno observado en el modelo de «tensegridad». La estructura interna de los huesos responde al mismo principio, algo que también ocurre en el sistema fascial (inspirado en Levin, 1982).
152
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
das en cadenas. El citoesqueleto determina la forma de cada célula, le ayuda a moverse y mantiene el núcleo celular en la posición apropiada. El citoesqueleto, junto
con la matriz extracelular, constituye un sistema que se adapta con sorprendente
rapidez y flexibilidad a las condiciones y requerimientos externos e internos (Fig. 44).
Equilibra la compresión con tensión, y ceden las fuerzas sin romperse. En una estructura mecánica de «tensegridad», como en las esculturas de Snelson, los cables resisten la tensión y las varillas soportan la compresión. En el citoesqueleto, las cadenas
de proteínas (finas, gruesas o huecas) cumplen el papel de los cables y varillas. Todas
las proteínas conectadas forman una estructura estable y al mismo tiempo flexible.
La red de los filamentos del citoesqueleto se expande a lo largo y ancho del interior
de la célula, creando tensión y atrayendo así la membrana celular hacia el núcleo.
Esta acción es contrarrestada por dos reacciones compresivas, una externa, debida a
la matriz extracelular, y otra interna, ocasionada por la forma en la que los microtúbulos y los microfilamentos se entrecruzan entre sí. Ingber sostiene que los componentes del citoesqueleto actúan como cables de tensión, asegurando la apropiada
posición del núcleo y estabilizando la configuración celular (Ingber, 1998).
Si la célula y el núcleo se conectan físicamente a través de los filamentos tensiles y no solamente por el líquido citoplásmico, la tensión de los receptores en la
superficie celular producirá, de forma inmediata, cambios estructurales dentro de
la célula; en otras palabras, cambiando la geometría de la superficie celular se
podrían alterar las reacciones bioquímicas de la célula, e incluso, quizá, la distribución de las proteínas que definen los genes.
Fig. 44. Citoesqueletos de células endoteliales humanas observadas (color verde) en
una microfotografía inmunofluorescente. Los filamentos convergen en una estructura triangular que se asemeja a la estructura de «tensegridad». Las estructuras en negro
representan ADN. (De Ingber, 1998.)
153
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
La teoría de «tensegridad» explica también otro fenómeno analizado por Ingber. Al aplicar un esfuerzo de torsión a las moléculas individuales que atraviesan la
membrana celular y conectan la matriz extracelular con el citoesqueleto interno,
las células se vuelven más rígidas: los filamentos se ponen más tensos, se acortan y
se agrupan en fibras (Fig. 45). Este fenómeno, según Ingber, también activó alguRG
D
RGD
D
RG
RGD
D
D
RGD
RGD
RG
RGD
RG
D
RG
Gotas
magnéticas
D
RG
RG
D
RG
D
RGD
RG
D
RG
D
Integrinas
RGD
D
RG
Fig. 45. El citoesqueleto percibe la gravedad (o cualquier tipo de fuerza) a través de
proteínas especiales, llamadas integrinas, que se proyectan a través de la membrana
celular. Dentro de la célula, las integrinas están conectadas al citoesqueleto; por fuera,
están unidas a la matriz extracelular. Cuando las integrinas se mueven, el citoesqueleto
se endurece. Ingber y sus colaboradores demostraron que, colocando unas pequeñas
gotas magnéticas del tamaño de aproximadamente 1 a 10 micras sobre las moléculas
que se unen con las integrinas, se puede captar su movimiento. Las pequeñas esferas
magnéticas fueron adosadas a las integrinas y, posteriormente, se aplicó un campo
magnético. Ingber observó que las gotas giraron y trataron de alinearse con el campo,
del mismo modo que la aguja de un compás lo haría con el campo magnético de la
Tierra; las gotas torcieron las integrinas y, en consecuencia, modificaron la estructura del
citoesqueleto. A medida que se aplicaba más estrés, el citoesqueleto se volvía más duro.
El experimento demuestra la estructura de «tensegridad» del citoesqueleto. Las gotas magnéticas fijadas a las integrinas de las superficies celulares y torcidas en un
campo magnético provocan un cambio estructural de toda la célula. (Redibujado de
Oschman, 1993, Science Nasa, 2002.)
154
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
nos genes, es decir, estimuló la producción de ácido ribonucleico y proteínas, estructuras encargadas de llevar a cabo la mayoría de las funciones celulares. Se
puede concluir que, al modificar la estructura del citoesqueleto, también se puede
cambiar el programa genético (Fig. 46).
Otra consideración ligada a la estructura microscópica es la tendencia de las
células a reagruparse, según el principio de la superficie mínima, exactamente
como en una estructura geodésica, permitiendo así reducir al mínimo el consumo
de energía.
Estas observaciones, basadas en la teoría de «tensegridad», permiten entender
la forma en la que, por ejemplo, el movimiento de un brazo produce estiramiento
de la piel, extensión de la matriz extracelular, distorsión de la célula y reacción de
estiramiento de la membrana celular sobre el núcleo, realizándose todo ello sin
ninguna interrupción ni discontinuidad.
Al aplicar el modelo de «tensegridad» a nivel macroscópico, hay que hacer
algunas salvedades: no se puede hablar simplemente de elementos tensiles
(músculos y tendones) y rígidos (huesos). Por ejemplo, los huesos contienen ambos
tipos de fibras, tensiles y compresivas, constituyendo en sí mismas una estructura
Fig. 46. Relación entre la geometría celular y su comportamiento. Según Ingber, la
red de los microfilamentos puede reorganizarse, según las necesidades, adaptando
diferentes formas basadas en la teoría de «tensegridad». Las células vivas fueron forzadas a tomar diferentes formas, al ser colocadas sobre pequeñas islas pegajosas de
matriz extracelular. Las células planas y alargadas tendían a dividirse y las redondas
a morirse. Al parecer, es la reestructuración mecánica de la célula y el citoesqueleto
la que informa a la célula sobre qué es lo que tiene que hacer. Células muy aplanadas,
con citoesqueletos tensos perciben de alguna manera la necesidad de producir más
células para, por ejemplo, cubrir la superficie de una herida. Células más redondas
detectan un problema de superpoblación y deciden que es tiempo de morir y dar
lugar a otras. En ambos casos, las células responden a un sistema de control en el cual
el citoesqueleto, modificando su forma o estructura, señala cambios en las funciones
celulares. (Redibujado de Ingber, 1998; Science Nasa, 2002.)
155
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
de «tensegridad»; por consiguiente, al analizar el efecto de un impulso mecánico
en el sistema fascial, hay que incluir también en el análisis el comportamiento de
las fuerzas aplicadas dentro del esqueleto. El cuerpo es un sistema continuo y global, desde la más mínima célula hasta la columna vertebral.
Se explica así la admirable eficiencia del cuerpo humano, que para conservar su
equilibrio funcional necesita muy poca energía. También se aclara cómo, al aplicar
tensión en un punto del conjunto, todo el cuerpo reacciona al unísono: los elementos interconectados de la estructura se reajustan globalmente en respuesta a cualquier acción mecánica local.
Como ejemplo se puede citar la estructura del icosaedro (Levin, 1986), frecuentemente observada en biología. Basta observar la estructura del virus
(Fig. 47). Entre la estructura de un virus y la de otro se observan similitudes. Esta
construcción se basa en la combinación simétrica de subunidades idénticas «empaquetadas dentro de la concha del virus», siguiendo los principios de la simetría
cúbica.
Cada tejido corporal es portador de alguna enfermedad resultante de una respuesta patológica de las células a la aplicación de las fuerzas mecánicas (Ingber, 1998).
Fig. 47. La estructura del virus sigue los principios de «tensegridad». La gráfica representa el ensamblaje de la estructura del virus basada en la estructura de «tensegridad». (Modificado según Stannard, 1995.)
156
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
Esta estructura es estable incluso en los sitios de fricción y, al mismo tiempo,
puede alterarse fácilmente su forma o su grado de rigidez con el cambio (alargamiento o acortamiento) de uno o varios elementos de tensión. La estructura se
puede juntar fácilmente de una manera infinita, adaptando diferentes tamaños y
siguiendo el patrón modular, formando así una red interconectada. De esta forma,
las estructuras corporales como, por ejemplo, la columna vertebral, pueden funcionar igualmente bien bajo las fuerzas de tensión y también de compresión, distribuyendo equitativamente el estrés interno. Considerando lo acordado anteriormente
(que en este tipo de estructura no se crea el momento de flexión), el mantenimiento de su equilibrio no requiere mucha energía. La estructura sería totalmente estable en cada posición (puede colocarse verticalmente u horizontalmente), incluso en
presencia de múltiples niveles de movimientos de gran amplitud, por ejemplo, en
las articulaciones de la columna vertebral. El acortamiento de las estructuras de los
tejidos blandos, por ejemplo, de los músculos, crearía el movimiento en todos los
niveles, encontrando así una nueva organización formal estable y mecánicamente
eficiente. Esa reacción se observa a nivel celular, subcelular y multicelular. Se crean,
de esta manera, subsistemas que, actuando en conjunto, aseguran la integridad
funcional de toda la estructura del cuerpo. Así, un elemento pequeño como, por
ejemplo, un disco intervertebral, formaría una especie de subsistema dentro de un
megasistema.
En una estructura tradicional, basada en el comportamiento mecánico de
unión entre vigas y columnas, la presión excesiva aplicada en un sitio afectaría
también a otros sitios de la estructura, pero, probablemente, tan sólo en una zona
restringida.
Al presionar ligeramente la estructura de «tensegridad» en un rincón determinado, toda la estructura, en consecuencia, tiene que cambiar. El incremento de
tensión en uno de los elementos de la estructura producirá un incremento de tensión en otros elementos, incluso en los del lado contrario y en los que están muy
alejados. Los elementos interconectados de la estructura se reajustarían en respuesta a una acción mecánica local. Al incrementarse el estrés mecánico, son más
los elementos que tienen que orientarse en la dirección de la fuerza aplicada; como
resultado, se producirá una rigidez lineal de la estructura. Al aplicar una tensión
excesiva, la estructura puede colapsarse en sitios muy alejados del punto de aplicación, por ejemplo, en lugares anteriormente resentidos.
Cada estructura del cuerpo puede desarrollar una enfermedad como consecuencia de
una respuesta anormal de las células a fuerzas mecánicas externas (Ingber, 1998).
157
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
Fig. 48. En el modelo de «tensegridad» de una célula se pueden observar los cambios
en su estructura, así como también en la estructura del núcleo al colocarlo sobre
diferentes tipos de superficie. (Redibujado de Ingber, 1998.)
Wang y Butler, de la Universidad de Harvard, desarrollaron un estudio que ponía incluso más en evidencia la relación entre la histología y la biomecánica corporal, siguiendo el modelo de «tensegridad». Colocaron células sobre una superficie,
les aplicaron estrés mecánico y controlaron su respuesta (Wang 1993; White,
1978) (Fig. 48). Observaron que, cuanto mayor era el estrés aplicado a las integrinas (las moléculas que traspasan la membrana celular y comunican la matriz extracelular con el citoesqueleto), las células se ponían más tensas y más rígidas, como si
las integrinas fueran mecanorreceptores capaces de modificar el estado mecánico
y químico del interior celular.
La respuesta celular es muy compleja, dependiendo del tipo de célula, de la
clase de integrinas, y de la configuración de la matriz extracelular y del citoesqueleto.
Para concluir, se puede decir que se vislumbra una visión global del cuerpo
humano como un conjunto autoequilibrado y eficiente en el cual la información se
distribuye globalmente desde el nivel microscópico hasta el macroscópico, según
patrones de extrema relación.
FENÓMENO DE PIEZOELECTRICIDAD
El efecto piezoeléctrico (literalmente «electricidad de presión») se observa normalmente en los cristales, es decir, en estructuras físicas caracterizadas por una distri158
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
bución geométrica simétrica y generalizada, y consiste en lo siguiente: si se aplica
una fuerza mecánica a un cristal, la alteración de la estructura de las moléculas
produce una diferencia de potencial eléctrico; y al contrario, al aplicar una corriente eléctrica a un cristal, se generan en el mismo variaciones dimensionales debidas
a un aumento de presión (Fig. 49).
El efecto piezoeléctrico tiene aplicaciones muy extensas. Como ejemplo se puede mencionar el mecanismo de control de la precisión en los relojes de cuarzo, la
transformación de los movimientos de las cuerdas de una guitarra eléctrica en
señal sonora, la transformación del sonido en señal eléctrica en los micrófonos, la
liberación de la chispa en un encendedor para cigarrillos, o las aplicaciones de los
ultrasonidos utilizados en fisioterapia.
En el cuerpo humano, los huesos, los vasos sanguíneos, la piel y los músculos se
comportan como si fueran cristales (en particular se asemejan a cristales líquidos).
(Oschman, 1983; Juhan, 1987; Fukada y Yassuda, 1957; Braden et al., 1966; Fukada, 1974; Fukada y Hara, 1969; Basset y Becker, 1957; Black y Korostoff, 1974;
McElhaney, 1961.)
Las maravillosas propiedades de los cristales líquidos se utilizan hoy en día tanto
en la fabricación de pantallas de televisión, relojes digitales, calculadoras, etc.,
como en otros muchos objetos de uso diario.
En 1888, el botánico austríaco Reinitzer descubrió que el colesterol presenta
dos puntos de fusión, es decir, un estado líquido intermedio, que su contemporáneo Lehman, un físico alemán, bautizó con el nombre de cristal líquido.
No es fácil aceptar el hecho de que un material biológico pueda ser cristalino;
tampoco la asociación que se hace entre el cristal y un material en estado sólido de
Fuerza mecánica
Deformación
estructural
Efecto piezoeléctrico
Fig. 49. Mecanismo de generación de corriente eléctrica a través del fenómeno de la
piezoelectricidad mediante el impulso mecánico (presión), una de las formas de tratamiento más utilizadas en las terapias miofasciales. (De Oschman, 1983.)
159
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
Cristal inorgánico
Fig. 50. Representación gráfica del cristal inorgánico (NaCl). Su estructura es dura y
frágil, quebradiza. (De Oschman, 1983.)
estructura modular, como puede ser una piedra preciosa (Fig. 50). Los cristales de
nuestro cuerpo son cristales líquidos (Bouligand, 1978; Barnes, 1997; Juhan, 1987;
Fukada y Ueda, 1970) (Fig. 51). Al realizarse una acción mecánica, por ejemplo,
cuando un músculo se estira junto con el tendón, el sistema fascial se comprime y,
en consecuencia, se genera una pequeña diferencia de potencial eléctrico. Esta
diferencia se vuelve armónica y oscilante representando y registrando así las consecutivas acciones mecánicas. La información se transmite eléctricamente a través de
la matriz viviente. Considerando que el colágeno, principal componente de esa
matriz, es un semiconductor, se puede concluir que es capaz de formar una red
Cristal orgánico
Fig. 51. Representación gráfica del cristal orgánico. Su estructura es suave y flexible
y se compone de moléculas largas y delgadas. (De Oschman, 1983.)
160
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
electrónica integrada que permite la conexión entre todos los elementos de la red
del tejido conectivo. Así, las propiedades básicas del sistema fascial (elasticidad,
flexibilidad, elongación, resistencia) dependerán de la capacidad de mantenimiento del ininterrumpido flujo de esta información.
La acción mecánica de los tejidos que rodean al sistema fascial, debida al movimiento o a impulsos externos al cuerpo, genera pequeñas corrientes eléctricas
(Oschman, 1993; Bouligand, 1978).
En fisioterapia se utilizan dos métodos para condicionar el comportamiento
de los tejidos corporales: al comprimir el sistema fascial mediante manipulación
(Fig. 52), por ejemplo, se puede restablecer un equilibrio comprometido por un
(A)
(B)
Fig. 52. En la imagen (A), se puede observar la organización regular de los elementos
en el cristal. Al comprimir el cristal [imagen (B)], cambia drásticamente la geometría
de los elementos y se produce por reacción una corriente eléctrica. (De Oschman, 1983.)
(A)
(B)
Fig. 53. El fenómeno explicado en la figura anterior se observa también en cada uno
de los componentes del cristal. Al efectuar la compresión (B), se rompe la simétrica
distribución de la carga eléctrica dentro de la unidad (A) y se produce una diferencia
de potencial que genera una corriente eléctrica. El fenómeno se transmite inmediatamente a las otras unidades del conjunto. (De Oschman, 1983.)
161
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL
Fuerza hidráulica
Movimiento
de iones
Potencial
de fluido
Fig. 54. Mecanismo de generación de corriente eléctrica a través del fenómeno de la
piezoelectricidad utilizando el impulso hidráulico. Este efecto se observa cuando el
líquido extracelular, cargado de iones, se desplaza sobre una superficie eléctricamente cargada dentro de la matriz extracelular. (Redibujado de Oschman, 1983.)
traumatismo físico o por una deformación patológica, armonizando la circulación
de las corrientes eléctricas biológicas (Fig. 53). También se pueden volver a crear
condiciones armónicas en el sistema fascial por medio de la aplicación de corrientes eléctricas en puntos neurálgicos, estimulando las propiedades básicas del sistema mismo (elasticidad, flexibilidad, elongación, resistencia).
Hay que considerar, además, que siendo el colágeno un componente fundamental de las células del sistema fascial, la estimulación de un tejido se transmite a
través del colágeno a todos los tejidos del cuerpo, como en una red de información
(Fig. 54). Esto permite definir unos esquemas globales de readaptación de los tejidos, en los que la acción restauradora del equilibrio pueda afectar a varias zonas
del cuerpo alejadas entre sí.
Se han propuesto dos teorías (ambas con un serio respaldo científico) sobre la
forma de transmisión de los impulsos mecánicos dentro y a través del sistema fascial. Este enfoque complementa el explicado en el capítulo sobre la histología del
tejido conectivo, y el de la microestructura fascial, en el capítulo sobre anatomía.
Probablemente el cuerpo utiliza todas las vías de transmisión de los impulsos mecánicos, eligiendo la proporción de la importancia de cada uno de ellos en un cuerpo
saludable en un momento determinado, en presencia de una enfermedad, o durante un proceso terapéutico.
162
Postura
POSTURA
Se considera que uno de
los beneficios de la
adopción, por el ser
humano, de la posición
bípeda fue el hecho de
elevar la cabeza sobre el
resto de los componentes
corporales y, de esta forma, ampliar
el horizonte que alcanza la vista,
lo que facilitó también la amplitud
y la velocidad de nuestra orientación en el espacio. Sin
embargo, el mantenimiento de una correcta postura
vertical es una labor muy difícil. En los últimos años, se
observa el incremento del número de personas con
importantes cambios en el comportamiento postural, que
se convierten, con el tiempo, en desviaciones posturales.
Esto se debe al hecho de que vivimos en tiempos de
cambios rápidos, afirmación que no sólo se refiere a
cambios a nivel científico y tecnológico, sino también a
cambios en nuestra sociedad; cambian las ideas políticas,
cambian los canones de la moralidad. Esta gran velocidad
nos afecta personalmente y a nuestras relaciones. Las
exigencias crecen, aumenta el estrés y sólo los individuos
con un buen «USO» A de su cuerpo pueden sobrevivir a
esta avalancha. Nuestro cuerpo deja de ser utilizado de
una manera natural y espontánea. El ser humano es cada
día menos físico y más mental, más estático y más
complicado. Prácticamente todas las situaciones diarias
conducen a un gran aumento de tensión física y
164
POSTURA
emocional: ruido de la calle, cambios bruscos de luz,
formas de sentarse durante largos períodos, inesperadas
interrupciones por el ruidoso timbre del teléfono móvil,
una incontrolable avalancha de información que nos
bombardea por la televisión o por Internet, etc. Todo esto
son dosis demasiado grandes para poder sobrevivir el día
sin tensión. Y no hay que olvidar que esta tensión es, en
gran parte, acumulativa, afectando seriamente a nuestro
comportamiento postural. El sistema fascial encargado de
la coordinación del equilibrio postural debe, de una
manera continua, resolver los problemas creados por las
reacciones erróneas de nuestros cuerpos. La dificultad de
esta labor consiste en el hecho de que la postura es
dinámica, nos movemos de una manera constante. El
aparato locomotor nunca descansa; solamente puede
disminuir su actividad, pero no detenerse por completo.
Cuando dormimos las costillas se mueven, y cuando
estamos de pie, nos movemos en forma de péndulo puesto
a la inversa.
165
POSTURA
A
EL USO Y EL FUNCIONAMIENTO
Era una calurosa noche de verano de 1889. El Teatro Nacional de Melbourne
estaba lleno y a la expectativa del acontecimiento de la temporada. Se respiraba un aire de gran teatro shakespeareano. El joven Matthias Alexander se
preparaba para su gran noche. Por fin iba a cumplirse su sueño más añorado:
el papel de Macbeth. Hoy iba a convertirse en el «Gran actor shakespeareano». Se había preparado para este día durante largo tiempo. Las molestias de
la garganta, que últimamente lo preocupaban, habían desaparecido después
del reposo y el tratamiento médico. Llegó el momento... Los aplausos al final
del primer acto le dieron todavía más fuerza, pero en su subconsciente empezó a germinar la preocupación. Empezó a sentir la misma molestia de siempre... Regresó a la escena muy concentrado; se acercaba el momento más
importante de su interpretación. El tono de su voz era magnífico; Alexander,
relajado, recitaba las estrofas tan bien conocidas y repetidas un interminable
número de veces hasta en sus sueños. Pero... de repente, empezó a sentir
dificultad al exclamar las palabras más agudas, la respiración empezó a sentirla forzada, la voz perdió el brillo y la fuerza, cada vez era más débil, apagada, corta... Llegó lo más temido. No pudo pasar la prueba. Fracasó.
Los médicos le recomendaron, de nuevo, reposo y medicación. Pero al no
mejorar se empezó a hablar de cirugía. Esto era demasiado para el inquieto
Alexander. Decidió tratar de resolver el problema por sí solo. Estaba claro que
el origen de la dificultad era algo que hacía al utilizar la voz. Dado que no
encontraba dificultades en el habla ordinaria, Alexander dedujo que la causa
del problema debía ser algo que hacía cuando recitaba. De pie ante los espejos, comenzó a observar exactamente lo que él llamaba su «manera de hacer», primero mientras hablaba y, al no haber hallado nada extraño, mientras
recitaba. En cuanto comenzó a recitar pudo advertir tres cosas: el cuello se le
ponía rígido, causando la retracción de la cabeza; la laringe se le deprimía
indebidamente y respiraba con dificultad al tomar aire. En los pasajes más
difíciles, esa pauta se exageraba. No tardó en darse cuenta de que el problema se presentaba también durante el habla ordinaria, aunque de un modo
tan ligero que apenas resultaba perceptible, lo que significaba que la diferencia entre hablar y recitar era mínima. Como pensó que esa «manera de hacer» debía constituir una mala costumbre, ya que parecía la causante del
problema, Alexander se propuso evitarla. Con sus esfuerzos conscientes y
voluntarios no consiguió impedir la depresión de la laringe, pero sí, parcialmente al menos, no echar la cabeza hacia atrás. Más aún, ese cambio condujo a la desaparición de las otras dos tendencias negativas. A medida que iba
166
POSTURA
aprendiendo a evitar esa mala costumbre, Alexander descubrió que la calidad
de su voz se beneficiaba y sus médicos le confirmaron que la laringe había
mejorado.
De todo ello, Alexander sacó la conclusión de que su «manera de hacer» afectaba su funcionamiento. Así fue como empezó a comprender que
nuestras opciones relativas a lo que hacemos con nosotros mismos determinan en gran medida la calidad de nuestra vida. A esa capacidad de opción la
denominó «USO».
La práctica continuada de la nueva técnica produjo un efecto tónico en
todo el organismo de Alexander. Sus dificultades respiratorias desaparecieron y empezó a moverse con una agilidad y elegancia diferentes. Su fama
como actor aumentó, a causa, sobre todo, de su impresionante voz. Otros
actores, así como miembros del público, acudieron a él en gran número para
pedirle clases. Al advertir que el lenguaje no alcanzaba a transmitir plenamente sus experiencias, Alexander comenzó a trabajar en un sutil proceso de
manipulación capaz de comunicar directamente la experiencia de una mejor
coordinación psicofísica, proceso que elaboró y perfeccionó durante el resto
de su vida. De esta forma creó «LA TÉCNICA DE ALEXANDER» (Pilat, 1995).
¿Se preguntará usted, estimado lector, qué tiene que ver esta historia con
el análisis de la postura y cuál es su importancia en el aprendizaje de las
terapias miofasciales?
Se considera que la postura humana es básicamente dinámica y no estática (Day y Steiger, 1993) B , y que su correcto mantenimiento C
está
íntimamente relacionado con el movimiento corporal en todos sus niveles,
comentados en los capítulos anteriores. Estos cambios afectan también al
sistema miofascial y, en consecuencia, a un adecuado funcionamiento del
aparato locomotor y de los restantes sistemas corporales. El hecho de manipular el muy cambiante tono postural a través de aferencias (Gagey, 1991)
involucra automáticamente, en este proceso, al sistema miofascial. De este
modo, el análisis del comportamiento postural de nuestros cuerpos y el factor
de integración de los movimientos corporales a través y por el sistema miofascial son temas inseparables D .
La atención al problema del mantenimiento de una buena postura data
de tiempos antiguos. Al observar con cuidado las esculturas que representan
a los antiguos egipcios, nos damos cuenta de la postura erguida, elegante,
167
POSTURA
Fig. 1. El faraón era el rey de los dioses y precisamente esa religión de su cuerpo lo hacía grande.
elongada y digna que conservan (Fig. 1); una armonía casi perfecta y muy
difícil de encontrar en nuestros días.
B
POSTURA ESTÁTICA − POSTURA DINÁMICA
Se puede, inicialmente, definir a la postura como una forma individualizada
de relación entre distintos componentes del cuerpo, como el tronco, la cabeza y las extremidades. Este tipo de postura lleva el nombre de postura estática. Sin embargo, al analizar la postura dentro de la acción de la fuerza de
gravedad, el comportamiento postural se define como la búsqueda de equilibrio entre la gravedad y la respuesta muscular al resultado de su acción; es la
postura dinámica (Baron et al., 1974; Gagey, 1993) (Fig. 2).
En el mantenimiento del cuerpo en el espacio se usa un gran porcentaje
de energía producida por el cuerpo. Este mantenimiento corre a cargo de los
músculos que, de una manera continua, se contraen y se relajan, orquestando el delicado proceso del mantenimiento postural. Es un proceso que se
realiza de forma inconsciente y es muy especializado. Este constante balanceo
corporal se realiza alrededor del centro de gravedad a través de los mecanismos de autocorrección (Ebbeling, 1994; Gagey, 1997), que actúan según la
información sensitiva, las reacciones posturales acumuladas en nuestra memoria, la eficiencia de la acción muscular, la capacidad del movimiento articular y la coordinación del sistema nervioso central (Fig. 3).
168
POSTURA
(A)
(B)
Fig. 2. Fuerzas gravitatorias: ¿nuestro amigo o nuestro enemigo? Al actuar dentro de la acción de la fuerza de gravedad, el cuerpo puede adoptar dos tipos de
comportamiento: dejar vencerse por ellas (A) y permitir que nos compriman, o
expandirse de una manera eficaz en contra de ellas (B). La decisión de nuestra
relación con la gravedad depende de nosotros y de la eficacia del comportamiento funcional del sistema miofascial (para más detalles véase el capítulo
sobre traumatología).
60%
45%
Tronco,
miembros
superiores
Centro de
gravedad del
cuerpo
43%
Miembros
inferiores
55%
Fig. 3. El centro de gravedad del cuerpo se localiza frente al segundo segmento
del sacro. Es una ubicación muy alta, que dificulta el mantenimiento del equilibrio corporal.
169
POSTURA
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Fig. 4. La postura cambia a lo largo de nuestra vida y está influida por diferentes factores, entre los que destacan los cambios del aparato locomotor. El proceso de compensaciones produce un desequilibrio muscular que influye en el
comportamiento funcional. Nos sentimos cómodos con una postura incorrecta
y extraños con una corregida.
La postura es la expresión funcional de nuestro cuerpo y cambia a lo largo
de la vida. Los cambios se deben principalmente a dos factores: el primero es
el proceso de desarrollo normal del cuerpo durante la etapa de crecimiento,
como, por ejemplo, los cambios de la columna vertebral, que tienen forma
cifótica en un recién nacido y se manifiestan con una lordosis cervical, cifosis
dorsal y lordosis lumbar en una persona adulta; el segundo factor son los
cambios de las curvaturas fisiológicas (incremento o disminución de su amplitud) a lo largo de la vida, en el proceso de las adaptaciones y las compensaciones. Este proceso se realiza en función de los requerimientos funcionales de las
actividades diarias que deben efectuarse dentro del equilibrio corporal (Fig. 4).
C
POSTURA CORRECTA
No es fácil definir un patrón de la postura correcta, la postura estándar. Ésta
dependería de la edad de la persona, su sexo, así como también de la etapa
del desarrollo. Sin embargo, una postura correcta debe cumplir siempre con
170
POSTURA
el esquema principal: una máxima eficacia con el mínimo gasto de energía
(Wolanski, 1959). Este comportamiento sólo es posible mediante un funcionamiento armónico de los diferentes segmentos corporales con respecto al
eje mecánico del cuerpo, y mantenidos a través de una tensión mínima del
sistema muscular y el control del sistema nervioso (Ambros, 1965). El comportamiento de la postura es uno de los indicadores del desarrollo de la aptitud estática y dinámica del cuerpo
D
IMPORTANCIA DEL SISTEMA FASCIAL
EN EL CONTROL POSTURAL
El mantenimiento de la postura depende de tres sistemas de control sensorial: el sistema visual (la visión), el sistema somatosensitivo (sensible a los impulsos de estiramiento, presión y compresión) de las extremidades inferiores
(a través del impulso recibido en las plantas de los pies) y el del aparato vestibular (Fig. 5). Estos tres centros actúan de una manera conjunta (Hellebrandt,
1938; Paulus et al., 1984; Baron, 1955; Baron et al., 1974). Es interesante
analizar la forma y las bases de esta integración. Mientras el ojo se mueve
Fig. 5. Tres centros de control sensorial de
la postura bípeda: el sistema visual (la visión), el sistema somatosensitivo de las extremidades inferiores y el aparato vestibular.
171
POSTURA
libremente dentro de la cavidad ocular, en función de las contracciones musculares del sistema ocular, el aparato vestibular, separado en su cubierta
ósea, no puede comunicarse directamente con el ojo a través de un contacto
mecánico. El sistema somatosensitivo es entonces el encargado de distribuir
la información entre los dos primeros sistemas de control sensorial (Liebenson, 1996). Por lo general, no pensamos de qué manera colocamos los segmentos de nuestro cuerpo en las posiciones básicas de las actividades diarias,
por ejemplo, cuando estamos de pie o cuando realizamos alguna actividad
cotidiana. El sistema miofascial, encargado de este control a través de los 12
músculos oculares, toda la musculatura paravertebral, los músculos de las
extremidades inferiores, particularmente los músculos de los pies y bajo el
control del sistema nervioso, a través de una íntima unión, actúa en un conjunto de intercambio de la información sobre las posiciones de los componentes corporales desde el occipucio hasta las articulaciones de Lisfranc (Gagey,
1991; Baron, 1995; Baron, 1974; Bles y Jong, 1982). El principal reflejo que
controla este grupo del sistema sensorial es el reflejo miotático, sensible a las
fuerzas de estiramiento (Best y Taylor, 1971). Esta acción involucra principalmente a los músculos antigravitatorios, particularmente a los extensores del
cuello, los extensores del dorso, de las caderas, de las rodillas y de los pies. La
respuesta de los componentes mencionados está condicionada por la eficiencia del sistema miofascial, que a su vez se debe a las experiencias personales,
la fuerza de los músculos involucrados en la actividad y la eficiencia del movimiento articular (Gagey, 2000) (Fig. 6).
Flexibilidad
Coordinación
Fuerza
Endurecimiento
Velocidad
Fig. 6. La eficacia del sistema muscular del cuerpo está controlada por el sistema miofascial. Es indispensable el equilibrio entre todos los factores para el
mantenimiento de una postura correcta, en función del óptimo desenvolvimiento funcional.
172
POSTURA
Hay que subrayar que el sistema miofascial está encargado de la transmisión de una gran cantidad de informaciones en tiempo real a través de complejos mecanismos. Incluso en una situación de relativa inactividad (cuando
estamos de pie sin realizar ninguna actividad), en los músculos antigravitatorios se registran continuos cambios de tensión. La información errónea de
uno de los sistemas de control postural puede influir negativamente en el
comportamiento de los demás, pero, por otro lado, la deficiencia funcional
de uno de los sistemas puede determinarse, controlarse, corregirse e incluso
sustituirse por el funcionamiento compensador de los sistemas restantes
(como ejemplo se puede mencionar el comportamiento postural, de los ciegos, quienes frente a la carencia del principal centro de control postural logran incrementar la capacidad funcional de los dos centros disponibles en el
proceso de sustitución del centro que falta, restableciendo una buena orientación espacial y un eficaz equilibrio corporal). Este comportamiento compensador se realiza, en la posición bípeda, a través de un continuo movimiento oscilatorio (balanceo), mediante cambios en el tono muscular, controlado
por el sistema postural siempre bajo la regla de una máxima eficiencia mecánica con el mínimo gasto de energía (Roll, 1981). Esta labor no es fácil de
realizar al considerar que, en la posición bípeda, el cuerpo dispone de una
base de sustentación muy pequeña marcada por los contornos exteriores de
nuestros pies (Figs. 7 y 8). El mantenimiento del equilibrio corporal se hace
aún más difícil con el apoyo unipodal, lo que ocurre durante la marcha. En
esta situación, el control del equilibrio debe ser mayor que en el apoyo bipodal. Los músculos antigravitatorios, controlados por el eficiente sistema fas-
Fig. 7. En la posición bípeda, el cuerpo dispone de una pequeña base de sustentación marcada por los bordes externos de los pies.
173
POSTURA
Fig. 8. Para ampliar la base de sustentación en situaciones de dificultad (dolor,
edad avanzada, estados postraumáticos) se utilizan un bastón o unas muletas.
cial, ayudan en este control y son indispensables en la ejecución de esta actividad tan básica de nuestro cuerpo.
El comportamiento de los centros vestibular y visual depende de los movimientos del cuerpo, es decir, del comportamiento del sistema miofascial. De
esta forma es posible controlar el tono postural de una manera voluntaria. En
condiciones óptimas, cuando todos los centros de control postural actúan
con normalidad y de manera continua, el centro gravitatorio se desplaza dentro de un cilindro de 1 cm2 (Sugano, 1970) de diámetro. Sin embargo, cuando uno de los centros de control actúa de una manera deficiente, este desplazamiento es mayor y su magnitud depende del grado de los cambios del
sistema afectado (Baron, 1974; Day y Steinger, 1993) (Fig. 9).
Con los ojos cerrados (sin el control visual), el mantenimiento de la posición vertical es mucho más complicado. En esta situación, por lo general, se
considera que es el sistema vestibular el encargado de esta labor. Sin embargo, las investigaciones recientes demostraron, usando la plataforma estabilométrica (Gagey, 1991), que es la reacción exteroceptiva recibida de los pies la
que tiene más importancia en este proceso; en otras palabras, el correcto
contacto con la tierra es esencial. Como ejemplo, se puede mencionar la
situación de ir a oscuras de noche al baño. Es fácil, especialmente en las
personas de edad, caerse en esa situación, por no poder controlar la verticalidad corporal con la vista y no tener una buena sensación del contacto con la
tierra. Esto sucede incluso en personas con una correcta función del aparato
vestibular.
Se puede concluir que el mantenimiento de la posición vertical depende,
en primer término, del sistema visual, seguido por el sistema propioceptivo y,
finalmente, por el sistema vestibular. Considerando, sin embargo, que el
control visual, como se mencionó anteriormente, depende también de la ca174
POSTURA
(A)
(B)
Fig. 9. (A) Al estar en la posición bípeda con los ojos cerrados y los pies
juntos, nuestro cuerpo se mueve de
una manera constante en forma de un
péndulo puesto a la inversa. (B) El registro de este movimiento (exagerado
a propósito para demostrar el fenómeno) se puede observar en la gráfica.
pacidad funcional de la musculatura ocular, se puede concluir que es el sistema
miofascial el que destaca como sistema de integración del control postural.
Este mecanismo se logra a través de la acción de los receptores que controlan
la presión intraarticular, la tensión muscular (micromovimientos) (Gurfinkel,
1965; André-Keshays, C, Berthoz, A, 1988) y la posición de todos los segmentos corporales, a través de una cambiante actividad de distintas fibras de diferentes grupos musculares, en un proceso de contracción-relajación que busca y pretende un mayor ahorro de energía (Kasperczyk, 1994).
La integración y la importancia del sistema miofascial se puede observar
en un simple ejemplo. Coloque su dedo índice frente a sus ojos: mueva primero su dedo lentamente hacia ambos lados y trate de seguirlo con los ojos
sin mover la cabeza ni la nuca; luego, siga el movimiento del dedo moviendo
la cabeza, pero sin mover los ojos; finalmente, deje el dedo sin movimiento y
gire la cabeza de un lado al otro, pero sin perder el dedo de vista. ¿Cuál de
estos tres ejercicios fue más fácil de realizar? Para una gran mayoría de las
personas, la tercera opción es la más fácil, a pesar de que involucra el movimiento de la cabeza. Este ejemplo demuestra que el campo visual y los reflejos de la nuca se complementan y que están integrados, a través de los recep175
POSTURA
tores de estiramiento de alta densidad, en los músculos de la nuca. Estos
receptores responden según el grado de tensión registrada en los músculos
paravertebrales, especialmente, los profundos músculos suboccipitales, con
un grado de densidad de receptores que supera 100 veces el de la musculatura de las extremidades (Oschman, 1993).
La prueba del funcionamiento de estos receptores y los reflejos del cuello se
puede realizar aplicando la prueba de Fukuda, (Fukuda, 1959,1961) (Fig. 10).
El análisis de la prueba de Fukuda nos permite acercarnos aún más al tema
del dinamismo de la postura, confirmando la tesis de Alexander, que el USO
afecta al FUNCIONAMIENTO.
(A)
(B)
(C)
Fig. 10. Con la prueba de Fukuda se examina el funcionamiento de los receptores y los reflejos del cuello. En las tres fases de la prueba, el paciente debe
caminar con ambos brazos extendidos hacia adelante, paralelos, horizontales
al suelo y con los ojos cerrados. (A) En la primera fase, el paciente debe caminar
con la cabeza en posición neutra. (B) En la segunda fase, el paciente, antes del
inicio, debe rotar la cabeza a la izquierda. (C) En la tercera fase, se repite el
mismo procedimiento, con la diferencia de que el paciente realiza la rotación
de la cabeza a la derecha.
En las tres fases, el paciente debe caminar unos 50 pasos sin abrir los ojos,
con una velocidad de crucero y en un ambiente en el que el ruido y la luz no le
ayuden en la orientación de la ruta que debe seguir. En condiciones normales,
la desviación de una línea de desplazamiento recta es de unos 20 a 30 grados en
cualquiera de las direcciones a la derecha o a la izquierda.
El giro de la cabeza hacia la derecha incrementa (en una persona con los
reflejos y el tono muscular cervical normales) el tono de los músculos extensores de la pierna derecha. Lo mismo proporcionalmente sucede al girar la cabeza
a la izquierda.
Una diferencia superior a 50 grados entre el cálculo inicial (cabeza en posición neutra) y la medición del resultado del desplazamiento con la cabeza rotada hacia un lado se considera patológica. (Modificado de Problemy, 1986.)
176
POSTURA
EVALUACIÓN Y CORRECCIÓN POSTURAL
La corrección de una postura siempre fue la preocupación de los padres, que al decir:
«siéntate derecho» trataban de mejorar la postura de sus hijos. También la medicina
contemporánea se ha ocupado de los problemas del mantenimiento postural correcto. Esta atención se dirigió esencialmente hacia la evaluación y el tratamiento de los
problemas posturales estáticos; sin embargo; se puede observar que la fijación de la
postura no da buenos resultados. A pesar del desarrollo de la ergonomía, el 80% de
la población sufre dolor lumbar, y el 75% de las secretarias tiene dolor de cuello. Así
que al definir la postura como un comportamiento dinámico del cuerpo, debemos
ampliar la visión hacia la evaluación postural, así como también hacia el proceso de
su corrección y mantenimiento desde el enfoque del sistema fascial del cuerpo.
La evaluación de un paciente con problemas posturales no puede dirigirse tan
sólo a la búsqueda de patologías ortopédicas como, por ejemplo, una escoliosis, un pie
plano o una escápula alada. Por supuesto, el especialista encargado del proceso de
evaluación postural debe, durante la evaluación, detectar estos cambios y tratarlos
adecuadamente a posteriori, pero, de igual modo, debe ampliar el enfoque de evaluación hacia el comportamiento dinámico del cuerpo. Por lo general, durante el proceso
de evaluación se traza una línea de plomada que sirve de referencia para juzgar, de
esta manera, las desviaciones posturales del aparato locomotor y, en especial, de la
columna vertebral (Fig. 11). La evaluación de la postura bípeda debería ser acompañada por la evaluación de la postura en sedestación. Si tiene una gran importancia el
hecho de sentarse incorrectamente, la misma importancia tiene, por ejemplo, la forma
en que se realiza el acto de sentarse o levantarse de una silla (este tema se abordará
extensamente en el capítulo dedicado a la evaluación de las disfunciones cervicales).
MANTENIMIENTO DE UNA POSTURA CORRECTA
El control de la corrección y el mantenimiento de los buenos hábitos posturales se
debe enfocar en cuatro fases (Fig. 12):
•
•
•
•
Concienciación de mantener una buena postura.
Desarrollo de las capacidades de la corrección postural.
Inhibición de las reacciones adversas.
Fijación de los buenos hábitos posturales.
Este comportamiento es posible a través de dos tipos de reacciones del sistema
fascial:
La reacción confirmada (feedback): cuando actúa el sistema fascial, basándose en las sensaciones propioceptivas y exteroceptivas, modificando el comportamiento postural en el proceso de adaptación a un suceso.
177
POSTURA
Fig. 11. Postura militar. Al analizar la postura por lo general
nos referimos al comportamiento corporal observado en bipedestación trazando una línea de la plomada que nos sirve de
referencia para detectar las desviaciones posturales del aparato
locomotor. La postura de referencia sería la que cumple con las
siguientes características (según Kendalll, 1971):
• La columna vertebral erguida sobre la base formada por la
pelvis y alineada:
– con las extremidades inferiores,
– con la columna cervical, y,
– finalmente, con la cabeza.
• La línea de la plomada debería caer:
– ligeramente por delante de la articulación tibioastragalina,
– por delante de la rodilla,
– por detrás de la cadera,
– por los cuerpos vertebrales cervicales,
– sobre los cóndilos del occipital,
– sobre el conducto auditivo externo.
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Fig. 12. Las acciones relacionadas con el control del mantenimiento postural se pueden resumir con cuatro palabras (véanse detalles en el texto).
La reacción anticipada (feedforward): cuando el cuerpo actúa de una manera anticipada, basándose en las experiencias previas, anticipando las acciones en
el proceso de una coordinación dinámica del movimiento.
Al enfocar el comportamiento postural hacia una buena alineación del aparato
locomotor, no se puede olvidar la existencia de las vísceras, que desempeñan un
papel primordial en la distribución del equilibrio corporal. Si es cierto que las patologías corporales relacionadas con la presencia de los cambios que se pueden clasificar como ortopédicos son de una importancia esencial, también los cambios producidos por una disfunción de cualquiera de los órganos internos puede influir de
una manera drástica en el equilibrio postural. Como ejemplo se puede mencionar
el cólico nefrítico, las dificultades respiratorias producidas por un ataque asmático
o una menstruación dolorosa. Considerando que el tejido conectivo es el que ro178
POSTURA
dea y sostiene tanto al aparato locomotor como a las vísceras, se puede concluir
que el tejido conectivo de las vísceras también está involucrado en el mantenimiento de una postura equilibrada; o tal vez se debiera reformular esta afirmación,
señalando frecuentemente que es el trastorno visceral el que determina el trastorno
del aparato locomotor. Por lo tanto, una postura correcta depende de una relación
equilibrada entre los diferentes elementos corporales, de tal forma que permite:
• máxima capacidad funcional,
• óptima estabilidad,
• capacidad de mantenimiento con un mínimo esfuerzo muscular.
Se puede finalmente definir la postura correcta como aquella que se eleva en
contra de las fuerzas gravitatorias sin perder la máxima eficacia funcional, tarea
imposible de realizar sin la participación activa de un sistema fascial funcionalmente equilibrado (Fig. 13). Citando las palabras de Ida Rolf: «El equilibrio revela el flujo
natural de las fascias en todo el cuerpo» (Rolf, 1994).
Cada cuerpo posee sus propias características posturales, así como también de
movimiento. Los músculos se contraen y se expanden en respuesta a la demanda
Fig. 13. El omnipresente sistema fascial.
179
POSTURA
Retracción de
la cabeza
Estiramiento
de los brazos
Levantamiento
de los hombros
Aplanamiento
del tórax
Pérdida
del coco
Flexión de
las rodillas
Fig. 14. Respuesta corporal influenciada por factores emocionales. Aunque el impulso es de origen emocional, la respuesta es física.
funcional. La posición de los huesos y las vísceras colocados entre los músculos y las
fascias determina la dirección de estos movimientos. Diferentes hábitos, restricciones, preferencias, el funcionamiento de los órganos internos, todo ello en conjunto, determina el contorno, el equilibrio y la capacidad funcional del cuerpo. En
otras palabras, el contorno del cuerpo y sus patrones de movimiento vienen determinados por los patrones de atrapamiento del sistema fascial. Sin embargo, no
solamente son los factores físicos los que influyen en el comportamiento postural;
los factores emocionales como, por ejemplo, la tristeza, el cansancio, el agotamiento, o lo contrario, es decir, la alegría y el bienestar, también pueden cambiar el
comportamiento postural de una manera drástica (Fig. 14).
Todas las facultades adquieren la aptitud funcional realizando su función. Si
esta función queda a cargo de un agente sustituto, en su naturaleza no se produce ninguna de las adaptaciones necesarias, sino que se deforma para adaptarse
a los arreglos artificiales y no a los arreglos naturales.
Herbert Spencer
180
POSTURA
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Fig. 15. Interrelación entre diferentes respuestas del organismo frente a los cambios
posturales motivados por un desorden físico o emocional.
En conclusión, se puede afirmar que para conseguir una óptima función postural es indispensable la relación entre todos los aspectos corporales (Fig.15).
181
Traumatismos
del sistema
fascial
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL
Las lesiones del sistema fascial son frecuentes. Numerosas
veces nos lesionamos sin darnos cuenta de ello. El
traumatismo no es necesariamente un golpe, una caída o
un accidente automovilístico; una postura inadecuada en
cualquiera de las actividades de la vida diaria también
puede significar un traumatismo en el sistema fascial. Una
posición inapropiada, repetida numerosas veces o
mantenida durante largo tiempo, crea hábitos de
comportamiento postural que cambia gradualmente nuestro
patrón de movimiento. El análisis de los movimientos que
realizamos al alimentarnos es un buen ejemplo de este
proceso. Para alimentarnos, deberíamos llevar el alimento a
la boca; sin embargo, al observar esta actividad tan común,
en una gran mayoría de personas, se encuentra un patrón de
movimiento inadecuado: las personas llevan la cabeza hacia
el alimento. Este comportamiento postural conduce,
primero, al desequilibrio, y luego, a restricciones en el
sistema fascial. Con el tiempo, los movimientos se vuelven
dolorosos y la función queda limitada.
184
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL
MODELO FASCIAL DEL CUERPO
En los capítulos anteriores se ha definido al sistema fascial como el sistema de
integración corporal. En este enfoque, nos referimos a la importancia del equilibrio
mecánico en la fisiología de la fascia. Para analizar los cambios que se producen en
el sistema fascial a raíz de los diferentes tipos de traumatismos, hay que definir
primero un modelo conceptual del cuerpo que permita desarrollar esta visión global del sistema fascial como el sistema de unificación funcional del cuerpo.
Existen diferentes propuestas de modelos funcionales que se enfocan hacia
la integridad corporal (Figs. 1, 2 y 3). La propuesta que hacemos define al sistema fascial como el sistema que conecta funcionalmente entre sí todos los componentes corporales, proporicionando, de este modo, la forma a nuestro cuerpo
(Fig. 4).
El modelo propuesto se basa en los principios de «tensegridad» descritos en
el capítulo sobre biomecánica del sistema fascial. Siguiendo estos principios
se le asigna a los huesos el papel de los espaciadores (varillas) (Schultz; Feitis,
2000). Los huesos actúan entonces como componentes de compresión, y el sistema miofascial asume el papel de los elementos de tensión. Los huesos, según este enfoque, no serían estructuras que dan forma al cuerpo (modelo que
se suele utilizar en el análisis biomecánico del cuerpo). Los huesos no podrían
mantener la estructura por el hecho de que no se tocan nunca entre sí (salvo algunos huesos del cráneo), ni tampoco entran en contacto directo con el ambiente
(por ejemplo, al pisar, no es el hueso el que contacta con el suelo, sino el tejido
conectivo; lo mismo ocurre al agarrar un objeto con la mano). La estructura corporal sería, en este modelo, conectada, equilibrada y definida por el sistema miofascial; la forma y el contorno del cuerpo responderían a los cambios en desenvolvimiento del sistema fascial. Cualquier traumatismo o restricción miofascial
(concepto que será desarrollado ampliamente a continuación) afectaría negativamente este comportamiento.
Los tratamientos realizados con el objeto de conseguir una recuperación
funcional y el alivio del dolor deberían enfocarse, en primer término, hacia la
corrección de las restricciones del sistema fascial global y no sólo hacia la corrección estructural local. Según este concepto, se puede analizar, por ejemplo,
la lesión articular como el desequilibrio global de las estructuras tensiles (el sistema miofascial) y no como un problema estructural, local, aislado y fuera del
contexto global.
185
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL
186
Fig. 1. Modelo integral del cuerpo conformado por bloques. En este modelo es
necesaria la acción de la fuerza de la gravedad para mantener su integración funcional. Sin embargo, las fuerzas gravitatorias afectan a su estructura si no están
distribuidas de una manera simétrica.
(Modificado de Rolf, 1977.)
Fig. 2. Modelo de la mecánica postural
con la orientación de las proporciones
corporales en una desventaja mecánica.
Los segmentos anchos reposan sobre
una base muy estrecha. Cualquier alejamiento de la línea vertical significa un
gran gasto energético para la recuperación del equilibrio. (De Cailliet, 1977.)
Fig. 3. Modelo de los balones. Cada parte del cuerpo está representada por un
balón. Los balones interactúan entre sí
en una integración funcional.
Fig. 4. Modelo basado en la integración
miofascial. En este modelo se propone la
comunicación corporal a través de la integración, según la teoría de tensegridad, en todos los niveles corporales.
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL
MODELO FASCIAL DEL CUERPO DENTRO
DE LA ACCIÓN DE LA GRAVEDAD
Al enfocar la integración corporal hacia el sistema fascial, no se puede pasar por alto
el hecho de que, desde el momento de la concepción hasta la muerte, nos acompaña un fiel amigo llamado gravedad, que crea la influencia física más importante de
nuestra vida. Esta sensación es de difícil percepción para nosotros, porque no conocemos la vida sin gravedad. No podemos hacer las comparaciones que realizamos
entre, por ejemplo, el sonido y el silencio o la luz y la oscuridad. El cuerpo humano
adapta diferentes comportamientos frente a la acción de la fuerza gravitatoria. Existimos dentro de la gravedad, tenemos peso y reposamos sobre la superficie de la
Tierra, pudiendo realizar esta actividad tan básica de dos formas diferentes: actuando en su contra o estando a su favor. Esta lucha contra la fuerza gravitatoria pone de
manifiesto la eficacia del equilibrio funcional del cuerpo. El ser humano, como cualquier objeto sobre la faz de la Tierra, tiene un solo camino para defenderse con
eficacia de la dañina acción de la fuerza gravitatoria, y este camino se denomina
verticalidad. El mantenimiento de la verticalidad no es fácil. Al perderla, se produce el
desequilibrio y diferentes estructuras se ocupan de la tarea de restaurarla para asegurar un óptimo funcionamiento corporal (Rolf, 1977; Schultz y Feitis, 1996) (Fig. 5).
FENÓMENO DE COMPENSACIÓN
Los procesos compensadores no son extraños en el cuerpo, y se producen cuando
un segmento ayuda o sustituye la labor de otro, que se encuentra temporalmente
o definitivamente deshabilitado. En el aparato locomotor, los procesos compensadores son frecuentes; en algunas ocasiones los utilizamos con el fin de devolverle al
cuerpo una función disminuida o imposibilitada (Fig. 6).
Las compensaciones mecánicas se dividen en dos grupos básicos: compensaciones externas e internas. Un defecto anatómico, por ejemplo el acortamiento de
una de las extremidades inferiores, se puede corregir de dos maneras:
• A través de la compensación externa (programada): utilizando una alza (Fig. 7A).
• A través de la compensación interna (automáticamente realizada por el cuerpo) desarrollando una desviación lateral escoliótica (Fig. 7B).
En el proceso de corrección de las desviaciones del aparato locomotor afectado
por el largo proceso compensador, dirigido de una manera espontánea por el
cuerpo (una escoliosis), no se deben realizar las compensaciones externas. En
este tipo de situaciones, la corrección interna ya no es posible y lo único que se
logra es introducir otro tipo de descompensación.
187
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL
(A)
(B)
Fig. 5. El mantenimiento de la verticalidad es una de las tareas básicas de nuestras vidas, lamentablemente realizada
con frecuencia de una manera errónea.
El mantenimiento de la verticalidad está
a cargo de diferentes estructuras. Al referirnos al aparato locomotor analizamos
el comportamiento de las estructuras
inertes (cápsulas articulares y ligamentos: representados en los gráficos por líneas negras) y las estructuras contráctiles (el músculo y sus componentes:
representados por líneas verdes). (A) Al
encontrarse el objeto (la palmera) en la
posición vertical, ambos grupos de estructuras realizan eficazmente su trabajo
(C)
y cada uno se ocupa de sus funciones
originales. No hace falta la aplicación de una fuerza muscular adicional para mantener la estructura en equilibrio. (B) Al producirse el desequilibrio, por ejemplo, en
presencia de la ruptura o la distensión del ligamento, se crea una acción sustituta
(una fuerte contracción muscular), que logra al inicio del regreso a la verticalidad.
(C) Después de un tiempo más largo, la acción sustituta pierde su eficacia y la estructura pierde la verticalidad. En consecuencia, se produce una desviación o deformación.
188
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL
(A)
(B)
Fig. 6. La capacidad para desarrollar las compensaciones es vital para el cuerpo.
(A) El movimiento natural para llevar un alimento a la boca se realiza moviendo
la extremidad superior en una coordinación perfecta de los movimientos en todas
sus articulaciones. Esta forma de realizar una de las acciones más importantes para
nuestras vidas representa una actitud funcionalmente equilibrada. (B) Estando imposibilitados para realizar un movimiento fisiológico, creamos una acción sustituta (flexionamos el tronco y la cabeza, para llevar la boca hasta el alimento). Este comportamiento implica un desarrollo del desequilibrio. Aunque con esta acción se logra el
objetivo final (poder alimentarnos), se crea un hábito patológico. Las estructuras sometidas a la sobrecarga se deterioran gradualmente.
(A)
(B)
Fig. 7. Una desigualdad en la longitud entre las extremidades inferiores se puede
corregir de dos maneras: a través de una compensación externa (A) o a través de una
compensación interna (B).
189
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL
Las compensaciones espontáneas son adecuadas frente a un estado de emergencia, cuando este comportamiento significa para el cuerpo el «ser o no ser». Sin
embargo, no deberían mantenerse durante un tiempo prolongado. Por ejemplo,
en presencia de una herida en la cara plantar del dedo gordo del pie, será imposible
realizar la marcha de una manera normal, es decir, apoyando el peso corporal
sobre el dedo gordo en la última fase de apoyo, antes de pasar a la oscilación. El
cuerpo realiza, de una manera automática, un movimiento compensador, apoyando el peso sobre el arco externo del pie. De esta forma se crea el movimiento
sustituto, y el objetivo principal (realizar la marcha) se verá cumplido. Sin embargo,
el movimiento sustituto crea una deformación. En este caso se produce, por ejemplo, una excesiva presión sobre el menisco interno y un estiramiento excesivo del
ligamento colateral externo de la rodilla. La deformación creada puede afectar a
los segmentos adyacentes, que acuden en ayuda de una manera inmediata, pero
también puede afectar a los segmentos más lejanos, creando en ellos sobrecargas
innecesarias (Fig. 8).
A medida que el proceso dolor-defensa se mantiene durante un tiempo prolongado, se inicia el proceso de fijación de los nuevos patrones de movimiento. Con el
tiempo, este comportamiento se vuelve un hábito. Por lo general, en este proceso
se produce el acortamiento de las estructuras que quedan en desuso o con un uso
limitado por la acción protectora. Esta compensación produce con el tiempo retracciones y desviaciones permanentes. En esta situación ya no es posible una compensación interna, realizada por el mismo cuerpo en el proceso de autoadaptación
para una funcionalidad óptima, y muchas veces se deben utilizar diferentes métodos de compensación externa. El tejido fascial asume este comportamiento y, con
el tiempo, lo convierte en propio, a raíz de los movimientos constantes y repetitivos. Esta capacidad de crear y realizar las compensaciones significa, como ya se
mencionó, la capacidad del cuerpo para sobrevivir; sin ella, sería imposible, por
ejemplo, caminar con un esguince de tobillo, usar la mano con un dedo herido, etc.
Las sobrecargas mantenidas durante largo tiempo y convertidas en hábitos
pueden, en consecuencia, producir una serie de daños y dar lugar a la aparición de
patologías a través de prolongadas tensiones que alteran los sitios más vulnerables
(Fig. 9).
De la misma forma actúa el cuerpo cuando existe dolor, ya sea éste originado
por alguna disfunción del aparato locomotor debida a un traumatismo, o bien
debido a un trastorno visceral, por ejemplo, un cólico nefrítico.
Se ha mencionado que el mantenimiento, durante largo tiempo, del movimiento o de la posición sustituta crea sobrecargas, acelerando el proceso de aparición
de cambios degenerativos en el cuerpo. En consecuencia, quedan afectadas las
190
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL
(A)
(B)
(C)
(D)
Fig. 8. El proceso compensador crea desventajas. (A) Una columna (en una estructura arquitectónica, una palmera o la columna vertebral) está preparada para recibir la
carga gravitatoria sobre su eje (cuando se encuentra en la posición vertical y las fuerzas que actúan sobre ella se distribuyen de una manera simétrica). En esta posición,
soporta muy bien el peso y la carga a la que está sometida. Se crean fuerzas de compresión (flechas) simétricas. La estructura está preparada para soportarlas. (B) Cuando las fuerzas actúan de una manera asimétrica, la estructura empieza a perder su
verticalidad. Del lado de la carga aumenta la compresión y del lado opuesto se produce el estiramiento (flechas). En consecuencia, se crea una deformidad. (C) La carga
se puede equilibrar de dos maneras. La primera consiste en añadir una carga de igual
valor en el lado opuesto. Esta acción permite regresar a la verticalidad; sin embargo,
aumenta la carga total sobre la estructura (flechas). (D) La segunda opción para equilibrar la carga es aplicando una tracción en el lado opuesto. El cuerpo actúa en este
proceso movilizando el aparato muscular, que se ve obligado a una acción continua
(contracción) para mantener la verticalidad. Los resultados negativos son dobles: la
estructura debe soportar una carga adicional y el músculo está sometido a un trabajo
adicional constante, con el desgaste de energía resultante.
191
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL
(A)
(B)
(C)
Fig. 9a. La tracción prolongada, secuela de la tensión muscular, facilita la creación
de microtraumatismos que, acumulados, se convierten en patologías. (Modificado
según Gunn, 1989.) (A) Tendinitis. (B) Tenosinovitis. (C) Condromalacia.
Fig. 9b. Las estructuras inertes sometidas a una compresión asimétrica como consecuencia de una prolongada tensión y la consiguiente retracción muscular, desarrollan cambios degenerativos prematuros, como las artralgias y la osteoartritis. (De
Gunn, 1989.)
192
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL
estructuras inertes y gradualmente se producen daños articulares. Estos daños se
pueden, de una manera errónea, catalogar como cambios reumáticos u osteoartríticos prematuros, por la semejanza con los hallazgos encontrados, por ejemplo, en
los estudios radiológicos. En este orden de ideas, no debiera ser una sorpresa encontrar en una persona de mediana edad que mantiene una prolongada posición
de protrusión de la cabeza, cambios degenerativos en el disco C5-C6 (para más
detalles véase el capítulo sobre evaluación) (Fig. 10).
Existe una relación entre el grado de deterioro articular y la capacidad de amplitud del movimiento articular (Seyfried, 1983) (Fig. 11). Evaluando con detenimiento la amplitud y la calidad del movimiento articular, se puede determinar el grado de los cambios articulares.
Lamentablemente, el proceso de tratamiento se inicia, en una gran mayoría de
los casos, cuando la patología articular ya se ha establecido, y no es posible obte-
(A)
(B)
Fig. 10. (A) La excesiva y prolongada compresión afecta al funcionamiento de los
discos intervertebrales, produciendo cambios degenerativos prematuros que, con el
tiempo, se convierten en serias patologías discales (protrusiones, herniaciones, secuestros). (B) Imagen radiológica de la columna cervical en proyección lateral de una
persona con la posición crónica de protrusión de la cabeza. Obsérvense los cambios
degenerativos en C5-C6.
193
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
(F)
(G)
Fig. 11. El grado de deterioro de una articulación debido al avance de los cambios
degenerativos se refleja en su capacidad para realizar el movimiento. (Modificado de
Seyfried, 1983.) (A) En una articulación sana, es posible la realización del movimiento en su amplitud completa en contra de la resistencia. (B) En presencia de una distensión, es posible la realización del movimiento en una amplitud limitada en contra
de la resistencia. (C) En presencia de una disfunción, es posible la realización de un
movimiento en su amplitud completa sin resistencia. (D) En presencia de cambios
degenerativos leves (grado I), es posible la realización del movimiento en una amplitud total disponible con resistencia algo menor de la habitual resistencia. (E) En presencia de cambios degenerativos más avanzados (grado II), es posible la realización
del movimiento en una amplitud total disponible sin resistencia. (F) En presencia de
cambios degenerativos avanzados (grado III), es posible la realización del movimiento en una amplitud total disponible en suspensión que elimina el peso de la extremidad inferior. (G) En presencia de cambios degenerativos muy avanzados (grado IV),
es posible la realización del movimiento en una amplitud limitada en suspensión,
que elimina el peso de la extremidad inferior.
194
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL
Dolor
Disfunción
Desarrollo
del patrón
de fijación
Prolongada
tensión muscular
defensiva
Hipomovilidad
Sobrecarga
Desarrollo
del patrón
compensador
Fig. 12. El cuerpo sometido a estrés mecánico o emocional prolongado crea sus propios sistemas de escape a través de diversos tipos de compensaciones. Sin embargo,
estas soluciones sólo dan un resultado positivo de forma temporal, creando al mismo
tiempo otras compensaciones. Con el tiempo, las posibilidades de nuevas compensaciones se agotan y el cuerpo se encuentra sin salida, entrando en un círculo vicioso
de defensa, inflamación, dolor y una progresiva e irreversible disfunción.
ner el óptimo resultado. En consecuencia, el paciente entra en un círculo vicioso de
dolor y progresiva disfunción (Fig. 12).
¿Sería posible evitar este proceso, o, tal vez, retrasarlo o disminuir su
avance?
Los cambios descritos anteriormente limitan gradualmente la elasticidad y la
eficacia mecánica del sistema miofascial, y también afectan al funcionamiento articular adecuado, influyendo con el tiempo en la realización de movimientos básicos
de la vida diaria como, por ejemplo, sentarse o levantarse de una silla, o caminar. Si
la persona se acostumbra a estar sentada o estar de pie de una forma incorrecta,
adoptando posturas inadecuadas, este patrón de comportamiento se repetirá un
incalculable número de veces durante el día y, con el tiempo, se volverá un hábito
en todas las actividades que realice (Fig. 13).
195
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL
(A)
(B)
Fig. 13. En una disfunción del complejo articular del hombro, cuando el movimiento
de abducción y flexión es limitado o doloroso, el paciente inclina el tronco lateralmente para lograr la misma amplitud de movimiento (B).
Los cambios compensadores son engañosos a la percepción, y la persona no se
da cuenta del deterioro general y del modo del «USO» de su cuerpo (para más
detalles véase el capítulo sobre la postura). Lentamente, la imagen perceptiva correcta queda borrada, y algo peor, sin que la persona note el progreso de estos
cambios. La sensación del patrón de movimiento correcto (patrón óptimo del mantenimiento postural) se convierte gradualmente en la sensación del patrón del movimiento cómodo que, en esta situación, no significará una postura correcta. La
persona se siente cómoda con una postura incorrecta y extraña con una postura
corregida pero incómoda (Fig. 14).
Este proceso rompe el esquema del equilibrio postural. El equilibrio entre la
estabilidad y la movilidad queda afectado y, en consecuencia, se producen alteraciones que, con el tiempo, causan importantes cambios funcionales y estructurales
del aparato locomotor.
LESIONES DEL SISTEMA FASCIAL
Todos los cambios mencionados se producen a raíz de los diferentes tipos de traumatismos. El cuerpo se lesiona con mucha frecuencia y estas lesiones se producen
a raíz de traumatismos extrínsecos e intrínsecos (Fig. 15). En la mayor parte de los
196
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL
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Fig. 14. Esquema del desarrollo del proceso de acomodación.
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Fig. 15. Esquema de la formación del traumatismo del sistema fascial.
197
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL
casos se trata de microtraumatismos que, al acumularse lentamente y gradualmente, cambian el comportamiento mecánico de la fascia, disminuyendo su elasticidad
y su capacidad de defensa. En consecuencia, se desarrolla una tensión fascial patológica que desencadena dolor y la necesidad de compensaciones (Fig. 16). Al mencionar el traumatismo, no nos referimos solamente a las secuelas relacionadas con
una caída, con un golpe o con un accidente automovilístico, sino también a los
cambios posturales relacionados con el quehacer diario (explicados en el capítulo
sobre la postura) y al progresivo proceso de adaptabilidad del cuerpo, en función
del mencionado desequilibrio funcional.
El proceso de los cambios postraumáticos, según este enfoque, se inicia, en la
mayor parte de los casos, en el sistema fascial. Las sobrecargas creadas en el proceso compensador lesionan la fascia, lo que repercute en el correcto desenvolvimiento funcional de otros sistemas.
Las lesiones del sistema fascial (Fig. 17) (retracciones, adherencias, rupturas) se
pueden producir por tres razones básicas:
1. Traumatismo sobre el sistema fascial: lesión directa (Fig. 18).
2. Sobrecarga sobre el sistema fascial (crónica o intermitente): posturas viciosas desarrolladas en el proceso compensador o lesiones relacionadas con el
estrés repetitivo, causadas por la irritación, la compresión y la restricción del
flujo sanguíneo. Estas lesiones no se producen por un incidente traumático,
sino a consecuencia de microtraumatismos acumulados, muchas veces no
registrados como tales por la persona. Uno de los ejemplos de este tipo de
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Fig. 16. Esquema de la formación del traumatismo del sistema fascial.
198
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL
Tejido normal
Laxitud
Rupturas
Cicatrices
Desalineamiento
Tensión
Fig. 17. Representación gráfica de las diferentes etapas durante el proceso de traumatismo y reparación de la fascia. (De Waintrub, 1999.)
Elongación
Fig. 18. Al aplicar la fuerza de elongación al sistema fascial se puede observar su
deformación dividida en cuatro fases (modificado de Lederman, 1997): fase preelástica; fase elástica; fase plástica, y ruptura.
199
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL
lesión es el síndrome del túnel del carpo relacionado con los movimientos
repetitivos y el sostenimiento de la muñeca en la posición de extensión.
3. Inmovilidad prolongada: escayola, enfermedad crónica, kinesiofobia.
La consecuencia de estas lesiones es una limitada capacidad de movimiento y
un excesivo acercamiento entre las estructuras del sistema fascial en todos los niveles de formación. El sistema fascial pierde la elasticidad y la flexibilidad, iniciándose
el proceso de formación de entrecruzamientos entre las fibras de colágeno (para
más detalles véase el capítulo sobre histología). El proceso se puede iniciar ya con
sólo tres semanas de inmovilización (Akeson et al., 1968; Amiel et al., 1980;
Chamberlain, 1982; Ninmo, 1984).
Es difícil explicar una lesión del sistema fascial y las consecuencias mencionadas
basándose solamente en un razonamiento típico para una lesión estructural. Numerosas veces nos encontramos ante una lesión que no se puede analizar dentro
del marco de la fisiología mecánica del movimiento articular. Igualmente, la aplicación de los procedimientos terapéuticos dirigidos principalmente a la eliminación
del dolor (p. ej., realizando diferentes formas de terapia, como las técnicas de
estiramiento, la liberación de puntos gatillo), obtienen tan sólo resultados positivos
parciales o temporales. Este proceso de adaptación a raíz de un traumatismo y la
compensación posterior, cambia la forma del funcionamiento muscular (Figs. 19 y
20). En condiciones normales, para realizar un determinado movimiento, se utilizan grupos musculares específicos. De esta forma se establecen los patrones de
movimiento característicos para cada persona, y así se puede, por ejemplo, recono-
Músculo
Tendón
Tendón
Hueso
Hueso
Fig. 19. Existe una continuidad de la acción mecánica inseparable entre el músculo,
el tendón, el periostio y el hueso (para más detalles, véanse los capítulos sobre anatomía y biomecánica). (Modificado de Oschman, 1983.)
200
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL
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Fig. 20. Las restricciones del sistema fascial limitan la elasticidad de los tendones
para la realización de los movimientos laterales y disminuyen su capacidad de estiramiento. Obsérvese la distancia entre la fibra muscular y el hueso en presencia de una
restricción miofascial (A) y después de la liberación de la restricción (B). (Modificado de Oschman, 1983.)
cer de lejos a un conocido por la forma de caminar. El traumatismo y las compensaciones consecutivas en el sistema fascial cambian la forma de nuestros patrones de
movimiento. Empezamos a actuar de una forma diferente: menos efectiva, menos
precisa, con un mayor gasto de energía y con una progresiva sobrecarga en diferentes segmentos del aparato locomotor. Estos cambios en el «USO» (véase el
capítulo sobre la postura) de nuestro cuerpo son difíciles de detectar por uno mismo, pero también son difíciles de detectar en el proceso de evaluación, especialmente si se realiza fijándonos solamente en las pruebas estáticas. Por ejemplo, es
fácil decidir si la persona está sentada de una manera incorrecta; sin embargo, es
mucho más complicado tomar esta decisión cuando la misma persona está en
movimiento, cuando se sienta, o cuando se levanta de la silla. Las pequeñas imperfecciones de los patrones de movimiento, repetidas una innumerable cantidad de
veces a lo largo de los años, se suman y, con el tiempo, producen cambios irreversibles y prematuros que afectan principalmente al aparato locomotor. Hay que recordar que el mal «USO» afecta al funcionamiento; este mal funcionamiento se
reflejará, con el tiempo, en el funcionamiento de, no sólo el aparato locomotor, el
cardiovascular y el digestivo, sino que también afectará, por ejemplo, al habla u
otras actividades que requieren una perfecta coordinación de los diferentes sistemas corporales.
201
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL
Como consecuencia de estas lesiones, el restringido deslizamiento entre las láminas fasciales facilita el proceso de aceleración en la formación de los entrecruzamientos entre las moléculas de colágeno (Fig. 21). Esto, como ya se explicó anteriormente, reduce la flexibilidad del sistema fascial (para más detalles, véase el capítulo sobre
histología del tejido conectivo). Los cambios en la sustancia fundamental relacionados con una progresiva pérdida de agua a raíz de la eliminación acelerada de los
GAG disminuyen su volumen, lo que acerca a las fibras de colágeno entre sí, estimulando el proceso de formación de los entrecruzamientos patológicos. Este proceso disminuye progresivamente la capacidad de elasticidad y el movimiento del tejido.
Según los principios explicados en el modelo de la «tensegridad», como consecuencia de la lesión se transmite la tensión a través del cuerpo mediante las cade-
(A)
(B)
(D)
(C)
Fig. 21. Representación gráfica del comportamiento del sistema fascial en presencia
de entrecruzamientos: (A) Fascia libre de restricciones en reposo. (B) Fascia con restricciones en reposo. (C) Respuesta de la fascia libre de restricciones al estirarla.
(D) Respuesta de la fascia con restricciones; al estirarla, obsérvese la presencia de
entrecruzamientos patológicos.
202
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL
nas cinéticas, y los síntomas pueden ser rastreados y tratados indirectamente, alineando las cadenas fasciales en relación con el foco inicial de la restricción (Gray,
1993). La forma de transmisión de la tensión a través del sistema se realiza a nivel
molecular y estructural. Según el modelo de tensegridad, el cuerpo reacciona basándose en la tensión y la compresión, y no en la acción de palancas, y puede ser
estable independientemente de la fuerza gravitatoria. La respuesta del tejido a la
lesión no es la respuesta lineal (stress/strain), con respecto a las fuerzas externas
(Fig. 22). Al encontrar los cambios en un determinado punto del cuerpo, se puede
suponer que la lesión original se ha producido en otro lugar, y que la acción terapéutica en el lugar de la disfunción tendría una respuesta inmediata y correctora en
todas las áreas secundarias, incluyendo el punto en el cual se manifestaron los
síntomas. Las restricciones en una región determinada pueden causar una reducción de la amplitud del movimiento en otras zonas, inclusive en las más distales. El
área en la que el paciente percibe el dolor está, por lo general, muy distante del
sitio de los puntos más sensitivos. Los puntos hipersensibles representan, generalmente, las áreas de relativa fijación del sistema fascial. Estas áreas de hipermiotonía
producen la formación de las bandas de tensión que se extienden hacia las estructuras periféricas. Al moverse periféricamente, desde el punto del foco primario de
la restricción, la estructura fascial del cuerpo transmite estas fuerzas sin que se
produzca ningún cambio de intensidad hacia el área del cuerpo que forma una
especie de interfase con la influencia mecánica externa. El cuerpo en respuesta
crea las áreas de una relativa fijación. Como resultado, se produce un excesivo
movimiento en las regiones del cuerpo que se extienden desde el foco de la disfunción. Las fuerzas excesivas debidas a la presión del movimiento repetido contra la
E
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Tensión
Fig. 22. Curva de deformación del tejido conectivo al aplicar la carga.
203
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL
barrera de restricción (para más detalles, véase el capítulo sobre evaluación del
síndrome de la disfunción miofascial) pueden causar una inflamación local o dolor.
El incremento de la deformación mecánica o el estiramiento dentro de ese tejido
pueden desencadenar una liberación de los mediadores químicos que producen
dolor. De esta forma, el dolor se manifiesta en el tejido que está implicado en el
proceso solamente de una manera secundaria. En consecuencia, nos encontramos
en presencia del dolor referido.
Los puntos de hipersensibilidad son unas buenas guías en el diagnóstico de la
disfunción miofascial; sin embargo, su eliminación es solamente una parte del proceso curativo. La presencia de los puntos de hipersensibilidad está considerada
como una de las etapas del síndrome de disfunción miofascial.
Un interesante análisis de los progresivos cambios en la patología miofascial
ofrece el osteópata Stephen Typaldos, en su teoría denominada Modelo de Distorsión Fascial (MDF) (Typaldos, 1998).
En este modelo existen seis tipos principales de distorsiones fasciales:
1. Banda «gatillo» (trigger band). Banda de fascia distorsionada: se trata de
las bandas de la red fascial organizadas a lo largo de las líneas de tensión
(Fig. 23), y se caracterizan por sensaciones dolorosas y quemazón.
2. Punto «gatillo» herniado (herniated triggerpoint). Protrusión anormal
de un tejido a través del plano fascial. Rara vez se observa en las extremidades. Se perciben como «canicas esponjosas», del tamaño de una almendra,
o herniaciones fasciales más pequeñas.
(A)
(B)
Fig. 23. Representación gráfica del sistema fascial. (A) Fascia equilibrada. (B) Formación de bandas de tensión dependiendo de la aplicación de fuerzas.
204
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL
3. Distorsión en continuo. Alteración de la zona de transición entre el ligamento, el tendón u otra fascia y el hueso. Se caracteriza por dolor puntual.
4. Distorsión de plegamiento. Alteración tridimensional del plano fascial.
Las distorsiones de plegamiento duelen en un nivel profundo de la articulación. Estas lesiones son similares a lo que sucede con un mapa de carreteras
cuando se despliega y luego se vuelve a plegar incorrectamente.
5. Distorsión en cilindro. Superposición de las espirales cilíndricas de las fascias superficiales. Las distorsiones en cilindro provocan un dolor profundo
en una zona no articular que no se puede reproducir ni aumentar con la
palpación.
6. Fijación de planos. Alteración de la capacidad de deslizamiento de las superficies de las fascias. Las fijaciones de planos son superficies fasciales que
han perdido la capacidad de deslizarse.
RESTRICCIÓN (LIMITACIÓN FUNCIONAL) MIOFASCIAL
El traumatismo, así como también el incremento del estrés mecánico, estimula la
secreción de las fibras de colágeno en el tejido afectado y, al mismo tiempo, produce la disminución del volumen de la sustancia fundamental, quedando el tejido
conectivo más sólido y menos fluido. El endurecimiento del tejido conectivo altera
la libre circulación de los fluidos; en consecuencia, queda totalmente o parcialmente bloqueada la entrada de nutrientes y, simultáneamente, se produce el atrapamiento de los desechos metabólicos (para más detalles, revisar el capítulo sobre
histología del tejido conectivo). Las capacidades del tejido conectivo con respecto a
la elasticidad, la plasticidad y la viscoelasticidad (explicados en el capítulo sobre
biomecánica) quedan reducidas. Por lo tanto, la capacidad de deslizamiento de las
diferentes estructuras adyacentes queda también reducida o bloqueada, lo que
obliga al cuerpo a la creación de movimientos o posiciones sustitutos, es decir, se
inicia el proceso de compensaciones. Este proceso puede involucrar lentamente a
otros segmentos y, finalmente, a todo el cuerpo, conduciendo al paciente al círculo
vicioso de la disfunción y el dolor (véase Fig. 12).
Otra de las formas de analizar la lesión del sistema fascial consiste en observar
el cambio de sus propiedades eléctricas. Esto ocurre cuando el flujo de información
disminuye o se interrumpe por los cambios en la calidad de sus componentes. A
raíz de una fuerza mecánica traumatizante, las propiedades mecánicas del tejido se
afectan. El medio gelatinoso de la sustancia fundamental pierde sus propiedades
piezoeléctricas de transmisión del impulso mecánico inicial (véase el apartado sobre piezoelectricidad en el Capítulo sobre consideraciones biomecánicas). El endu205
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL
recimiento de la sustancia fundamental y su deshidratación, con el consecuente
atrapamiento de las toxinas y los desechos del metabolismo, forman la barrera que
distorsiona o bloquea el impulso mecánico inicial y contamina las reacciones de su
transmisión (Oschmann, 1993).
EL PROCESO DE FORMACIÓN DE ENTRECRUZAMIENTOS
PATOLÓGICOS ENTRE LAS FIBRAS DE COLÁGENO
En numerosas ocasiones a lo largo de este libro se ha mencionado la importancia
del movimiento adecuado para la salud y el bienestar del cuerpo. El tejido conectivo no se escapa de este enfoque. Precisamente el análisis del déficit de movimiento
en el tejido conectivo puede aclarar muchas dudas al respecto. Ante todo hay que
recordar que el movimiento es una acción preventiva contra la formación de las
retracciones y las adherencias. La inmovilización del tejido conectivo por las razones anteriormente mencionadas, y entre las cuales destacan el traumatismo de
origen físico y emocional, así como también la hipomovilidad, secuela de la kinesiofobia, producen cambios en la calidad del tejido. Esta deficiencia de movimiento
apropiado altera la elasticidad del tejido conectivo que, en consecuencia, tiende a
adaptarse a la distancia más corta entre sus puntos de inserción en un determinado
segmento corporal. Lamentablemente, este comportamiento trae consigo una
progresiva pérdida de la función y la instalación del dolor.
Extensos estudios realizados en animales indican el excesivo depósito del tejido
conectivo dentro de las articulaciones y en los recesos articulares a raíz de la inmovilización. Con el tiempo, este endurecido tejido facilita la acumulación de grasa, y
forma así una cicatriz rígida y limitante, lo que lleva a la formación de adherencias
intraarticulares y a una progresiva pérdida de la amplitud del movimiento fisiológico. Los cambios bioquímicos del tejido conectivo también se producen a consecuencia de la reducción del movimiento. Considerando que el movimiento es esencial para una orientación apropiada de las fibras de colágeno, no sólo durante el
proceso de su desarrollo y en la etapa de maduración, sino también, por ejemplo,
en el proceso de cicatrización de una herida, hay que analizar las razones y el
proceso de estos cambios.
El proceso de los cambios se inicia con la alteración de la cantidad y la calidad
de la sustancia fundamental, y se manifiesta por la progresiva pérdida de agua,
especialmente en los planos interfasciales, así como también por una disminución
de los GAG de entre el 30 y el 40% de su contenido. Esta reducción trae como
consecuencia el endurecimiento de la sustancia fundamental, con la consecutiva
disminución de la distancia crítica entre las fibras de colágeno, lo que conduce a la
pérdida de la lubricación ínterfibrilar.
206
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL
En consecuencia se producen tres fenómenos:
• En primer lugar, se altera el deslizamiento libre entre las fibras de colágeno en
los puntos de entrecruzamiento fisiológico, lo que crea fricciones patológicas. Estas fricciones en las interfases entre las fibras tienden a producir un
exceso de entrecruzamientos, aumentando la densidad del tejido, con la consecuente disminución de la capacidad de movimiento.
• El acercamiento entre las fibras no es suficiente para crear, en un lugar determinado, los entrecruzamientos patológicos; éstos se forman entre las fibras
ya existentes y las nuevas fibrillas recientemente sintetizadas. La incorporación de estos nuevos entrecruzamientos a la ya existente estructura de colágeno es lo que principalmente limita la elasticidad del colágeno, impidiendo
el movimiento natural entre las fibras antiguas.
• En tercer lugar, esta limitación del movimiento impide, como se comentó
anteriormente, una correcta orientación de las nuevas, recién sintetizadas,
fibras, lo que aumenta la cantidad de entrecruzamientos patológicos. Hay
que recordar que la orientación apropiada de las fibras de colágeno depende
de una presión, una tensión y un movimiento adecuados.
Toda esta acción altera la plasticidad y la liabilidad de la estructura del tejido
conectivo, con la consecuente formación de cordones de endurecimiento del tejido. Al producirse este proceso en la miofascia, se forman los puntos de mayor
sensibilidad, que pueden desencadenar un proceso doloroso; se les denomina puntos gatillo, activos y latentes. La mayor parte son puntos latentes, que no refieren el
dolor de una manera activa y que pueden desarrollar un cuadro doloroso al estar
puestos bajo un impulso mecánico o químico directo o por un estiramiento excesivo. Este fenómeno es más frecuente en las personas de edad. Según Travell (Travell
y Simons, 1998), estas personas entran en un círculo vicioso al autoinmovilizarse en
un proceso de protección contra un eventual dolor. El sistema fascial de las personas de edad presenta un tejido principalmente fibrótico, debido a que la mencionada hipomovilidad permite el acercamiento entre las fibras de colágeno de tipo I
y, claro está, la formación de los entrecruzamientos. El endurecimiento del colágeno por la constante presión sobre sí mismo generará las características crepitaciones. En algunos puntos, la presión dentro del tejido puede llegar a un punto crítico.
En este punto, la circulación sanguínea disminuirá probablemente hasta el nivel de
isquemia, y en el proceso de defensa se activarían los mecanorreceptores. Este
proceso provocaría, a pesar de la actitud defensora reflejada en la hipomovilidad,
un cuadro doloroso. En esta etapa del proceso, la persona experimentará dolor
estando relativamente inmóvil (Fig. 24). El proceso en formación restringiría cada
vez más la amplitud del movimiento, incrementaría la formación de los entrecruza207
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL
(A)
(B)
Fig. 24. Respuesta hidrostática del sistema fascial. (A) Una buena hidratación permite soportar cargas considerables y evitar lesiones. (B) La pérdida de agua debida a un
traumatismo o al proceso de envejecimiento disminuye la capacidad de resistencia
del tejido. Por esta razón, el sistema fascial postraumático, así como también el de las
personas de edad, es más propenso a sufrir lesiones.
mientos, provocando el endurecimiento del colágeno, y causaría cada vez más
dolor y menos capacidad para moverse. De igual modo, la resistencia del tejido a la
aplicación de la carga disminuirá progresivamente, facilitando la producción de un
nuevo traumatismo (Fig. 25).
Ruptura
200
100
0
1
2
Elongación en nm
3
4
Fig. 25. A consecuencia de la inmovilización se reduce la resistencia del tejido conectivo. La ruptura se produce más rápidamente al compararlo con el tejido sano. (De
Amiel y Woo, 1982.)
208
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL
¿Sería éste el mismo proceso que observamos en la carne de animales viejos,
que es más dura y fibrosa?
CAMBIOS EN EL TEJIDO CONJUNTIVO A RAÍZ
DE LA INMOVILIZACIÓN:
• Desorganización en la orientación de las fibras.
• Formación de los entrecruzamientos patológicos.
• Formación de adherencias entre diferentes componentes como, por ejemplo,
en los ligamentos, los tendones y sus envolturas fasciales.
• Reducción de la fuerza tensil de los ligamentos, los tendones y los músculos.
• Debilitamiento de las inserciones de los músculos y los ligamentos.
• Inhibición de la regeneración de la fibra muscular en el proceso de cicatrización.
• Proliferación del tejido adiposo fibroso hacia el espacio articular, lo que estimula la formación de las adherencias hacia las superficies cartilaginosas.
• Disminución del volumen del líquido sinovial.
• Erosión del cartílago y formación de osteofitos.
Obsérvese que la lista de los cambios se corresponde perfectamente
con los cambios que podemos enumerar en el proceso de envejecimiento
del tejido conectivo.
209
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL
210
Evaluación
del síndrome
de disfunción
miofascial
y análisis de
los hallazgos
clínicos
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
No es fácil establecer los
parámetros de la «normalidad
funcional» para un segmento
corporal, y mucho más difícil
hacerlo para el cuerpo como un
sistema integral. Incluso si el
examinador se acerca, en el
proceso de evaluación, a
una idea clara, es muy
complicado determinar
el modo en que los
segmentos corporales se
desvían de lo que se puede
denominar la «normalidad». La
estructura corporal tiene una naturaleza
circular, a través de la cual todos los segmentos corporales
se relacionan entre sí. Por esta razón, el análisis de
cualquiera de ellos por separado representa una labor
parcial y, en algunos casos, incluso inútil. Si, por ejemplo,
la cabeza está desviada del eje corporal, automáticamente
otros elementos se desviarán en el proceso de
compensación, quedando fuera de su posición funcional
fisiológica. Estas desviaciones en rotación formarán
espirales de compensación que involucrarán a los planos
fasciales y se mantendrán en ellos. La disfunción final y los
síntomas relacionados con ella pueden manifestarse en un
lugar muy alejado de la lesión original. El mecanismo
homeostático del sistema fascial realizará una labor completa,
implicando a todos los elementos necesarios para mantener la
integridad funcional del cuerpo y facilitar así un óptimo
desenvolvimiento de la estructura corporal. Sin embargo,
un cuerpo que aparentemente funciona correctamente
apoyándose en las compensaciones creadas por el sistema
fascial, ¿lo podemos considerar un cuerpo sano?
212
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
INTRODUCCIÓN
Al iniciar el proceso de evaluación de las patologías del sistema fascial, hay que
formularse las siguientes preguntas:
• ¿Qué significa el hecho de que la estructura corporal no se encuentre en una
«situación normal»?
• ¿Cuándo está alterada realmente la estructura?
• ¿Qué significa una restricción miofascial?
• ¿Cuándo podemos catalogar el síndrome de disfunción miofascial como una
patología?
• ¿Cómo detectar el estado de esta alteración?
• ¿Qué significa una disfunción somática?
• ¿Se puede clasificar la disfunción miofascial dentro del grupo de las disfunciones somáticas?
El sistema fascial puede estar afectado por el estrés de origen funcional o estructural incluso si la persona es considerada como relativamente sana.
DEFINICIÓN DE LA DISFUNCIÓN MIOFASCIAL
¿De qué manera definir la patología del sistema miofascial?
Numerosas veces a lo largo de las páginas de este libro se ha hecho referencia
al término «disfunción miofascial», considerándolo como la más amplia y completa expresión que reúne los distintos aspectos de la patología del sistema fascial. La
expresión «disfunción» no es un término nuevo y fue utilizado por numerosos
grupos de especialistas para definir diferentes estados de patología del aparato
locomotor (Pilat, 1995). Mennell (Mennell, 1960) utilizó la palabra «disfunción»
para describir la pérdida de un movimiento normal, de algo que «no funciona
correctamente». Para describir este fenómeno, los fisioterapeutas utilizan la expresión «acortamiento adaptativo», los osteópatas le llaman «lesión osteopática» y
los quiroprácticos «subluxación quiropráctica». En el método de McKenzie, uno de
los síndromes del trastorno de origen mecánico de la columna vertebral lleva el
nombre del síndrome de la disfunción, en referencia al síndrome caracterizado por
213
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
la presencia de dolor, que solamente se manifiesta al final del movimiento articular
y no durante la realización del movimiento. Por lo general, según McKenzie, este
estado es un lógico progreso de limitaciones del movimiento adaptadas a raíz
de un deficiente comportamiento postural. Con el tiempo y el repetido estrés mecánico, el tejido sufre una acumulación de pequeños, pero recurrentes, traumatismos. Estos traumatismos, así como también los traumatismos graves, en el proceso
de una natural reparación del tejido, producen adherencias que gradualmente
reducen la elasticidad del tejido, convirtiéndose en una dolorosa y limitante cicatriz. Al realizar el movimiento, este tejido será puesto en tensión antes de llegar
al extremo del movimiento fisiológico, lo que producirá dolor (McKenzie, 1981;
Pilat, 1998).
Disfunción miofascial
• La disfunción miofascial significa la anomalía o carencia de una correcta respuesta estabilizadora. En presencia de la disfunción se produce una sobrecarga en todos los segmentos del sistema fascial y, particularmente, en la columna vertebral, alterando el funcionamiento de la estructura corporal. Además,
se crea una descoordinación (temporal o definitiva) de los movimientos en
todos los niveles y segmentos corporales.
• La disfunción miofascial no supone directamente un problema muscular,
pero implica a los músculos.
• La disfunción miofascial implica el cambio de la onda muy organizada de
movimientos especializados a través de la matriz viviente.
• Desde el enfoque de las patologías miofasciales, hay que subrayar el hecho
de que el desequilibrio y la disfunción miofascial se producen antes del inicio
de la enfermedad como tal.
• En presencia de una disfunción, todo el sistema miofascial participa en la
construcción de un nuevo nivel homeostático para un funcionamiento óptimo del cuerpo.
ESTABILIDAD FUNCIONAL DEL CUERPO
La estabilidad del aparato locomotor a nivel articular se debe a las relaciones de
contracción−relajación entre los músculos agonistas y los antagonistas (Anderson y
Winters, 1990). Es indispensable que exista un equilibrio funcional entre estos dos
grupos. El equilibrio muscular, como ya se explicó, depende de un correcto desenvolvimiento del sistema fascial. Según la teoría de Janda, los músculos se dividen en
214
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
dos grupos: posturales (hiperactivos) y fásicos (inhibidos). Desde el punto de vista
histológico, estos dos grupos se diferencian por la habilidad para generar distintas
fuerzas (grandes o pequeñas), durante largos o cortos períodos. Los músculos posturales responden, según esta teoría, al prolongado estrés mecánico con tensión y
progresiva retracción. Los músculos fásicos responden con un progresivo debilitamiento. Esta interrelación es muy importante en la respuesta del sistema fascial al
estrés gravitatorio (Janda, 1978). El resumen de los cambios en los principales grupos musculares se presenta en la Tabla I A-1 en la mitad superior, y A-2 en la
mitad inferior del cuerpo.
Los cambios de equilibrio entre los grupos musculares mencionados crean
compensaciones funcionales que, con el tiempo, pueden dar una falsa imagen del
desorden estructural. Uno de los ejemplos típicos es el acortamiento funcional de
una de las extremidades inferiores, estado que se considera una descompensación.
Esta descompensación puede ser producto de:
• Un problema congénito.
• Un problema postraumático: macrotraumático o microtraumático (una fractura del hueso, un espasmo muscular defensivo, una listesis).
• Una disfunción articular debida al proceso natural de envejecimiento corporal.
• Las condiciones particulares de la persona (embarazo, obesidad, deficientes
hábitos posturales, condiciones del ambiente en el cual se desenvuelve la
persona).
Cualquiera que sea la razón del acortamiento, el sistema miofascial sería capaz
de cambiar el comportamiento funcional de determinados componentes corporales en la búsqueda del equilibrio funcional del resto del cuerpo para su óptima
función. El patrón de la compensación dependerá de la magnitud de los cambios y
de la eficacia del sistema fascial a la hora de coordinar esta acción. El objetivo de la
evaluación del sistema fascial es detectar los sitios de atrapamiento que impiden la
realización de un adecuado proceso de protección del cuerpo y establecer los patrones de compensación.
BASES DE LA EVALUACIÓN
La evaluación del síndrome de disfunción miofascial se debe ubicar dentro del proceso de la evaluación fisioterapéutica y, particularmente, dentro de la evaluación
215
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
habitual realizada en terapia manual. El terapeuta debe realizar su acostumbrado
proceso evaluativo investigando la integridad y la autonomía de las tres áreas básicas del cuerpo (Viel, 1999; Meadows, 2000; Pilat, 2001):
• Autonomía física:
– amplitud del movimiento articular;
– fuerza muscular;
– integridad de las estructuras inertes y contráctiles.
• Autonomía orgánica:
– capacidad cardiovascular;
– capacidad respiratoria;
– capacidad del equilibrio estático y dinámico.
• Autonomía sensorial:
– presencia de dolor;
– integridad visual;
– integridad auditiva;
– percepción del tacto;
– comprensión del lenguaje y la fonación;
– memoria;
– capacidad de juicio.
La evaluación fisioterapéutica deberá realizarse con las herramientas propias
del fisioterapeuta. Los exámenes adicionales (Rx, RM, TC, EMG), siendo excelentes
medios de evaluación, que aportan informaciones precisas, no deben sustituir a
una exhaustiva evaluación clínica.
El proceso de evaluación que se expone a continuación tiene como objetivo
ampliar el proceso fisioterapéutico hacia el aspecto miofascial, y debe incluir: la
anamnesis, la apreciación visual, el análisis a través del tacto y el análisis del movimiento.
EVALUACIÓN GLOBAL
ANAMNESIS
Como ya se expuso con anterioridad, solamente se comentan los aspectos
relevantes para el síndrome de la disfunción miofascial.
216
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
n
Calidad del dolor
Generalmente, el dolor de origen miofascial es sordo, molesto (fastidioso), de una
difícil ubicación y localización. Si el paciente describe un dolor específico de fácil
ubicación y reproducción, probablemente se trate de alguna patología específica y
no de dolor de origen miofascial.
n
Trastornos del sueño
El paciente llega a dormirse con dificultad y se despierta numerosas veces durante
la noche. Estos trastornos del sueño no se deben a la presencia de un dolor específico, preciso, que indicaría la presencia de una patología concreta, sino a las molestias difusas. Por la mañana, la persona se siente fatigada.
n
Fatiga
Entre el 90 y el 100% de los pacientes refiere fatiga durante el día, incluso si
estuvieron relativamente inactivos.
n
El desarrollo diario de los patrones del dolor y la rigidez
Generalmente, el dolor y la rigidez son importantes al despertar. Posteriormente,
en el transcurso de la mañana, los síntomas se alivian y se mantienen constantes
durante el día. Su intensidad depende del grado de actividad que realice la persona.
n
Medicación
Algunos fármacos antidepresivos ayudan al paciente, pero producen alteraciones
en la cuarta fase del sueño, influyendo negativamente en el tratamiento de la
disfunción miofascial.
n
Alergias
Un gran número de pacientes con síndrome miofascial refiere numerosas afecciones alérgicas.
APRECIACIÓN VISUAL
Una cuidadosa evaluación postural permite la realización de un diagnóstico no invasor, simple y eficiente.
TEORÍA DE LOS ATRAPAMIENTOS
Cada cuerpo posee sus propias características posturales y sus propios patrones de
movimiento. Los músculos se contraen y se expanden en respuesta a las demandas
217
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
de diferentes sistemas corporales. La posición de los huesos colocados entre
los músculos y dentro del sistema fascial determina la dirección de los movimientos. Distintos hábitos personales, restricciones, preferencias, funcionamiento alterado de los órganos internos, en conjunto, determinan el contorno del
cuerpo.
Cuando un segmento corporal deja de recibir un estímulo adecuado, se constituyen patrones de atrapamiento miofascial (Barnes,1990). En consecuencia, los
músculos ejercen un exceso de presión sobre los capilares y se produce una deficiente circulación que limita el suministro de nutrientes hacia la sustancia fundamental del tejido conectivo, con su consecuente endurecimiento (para más detalles
véase el capítulo sobre la histología del tejido conectivo). El contorno del cuerpo
cambia según los patrones de atrapamiento del sistema fascial (Schultz; Feitis,
1996). Por tanto, se forman compensaciones funcionales (para más detalles véase
el capítulo sobre traumatología). Las compensaciones se desarrollan en los tres
planos del movimiento corporal. Estos patrones de compensación se pueden detectar y observar sobre la superficie corporal. Este fenómeno se debe al atrapamiento de la fascia en diferentes niveles funcionales, que finalmente se refleja en la
superficie corporal, en la fascia superficial. Estos patrones pueden ser solamente
superficiales, formados en el proceso de transmisión de los impulsos mecánicos
compensadores, o bien ser reflejo de los patrones de un atrapamiento más profundo. Hay que recordar que es posible encontrar varios patrones de atrapamiento en
un solo nivel, así como también varios patrones en distintos niveles en un solo sitio.
Los atrapamientos se encuentran por lo general cerca de las superficies óseas, en
fijaciones musculares en los huesos, y pueden cambiar el aspecto del recorrido de
los grupos musculares que se consideran básicos para el mantenimiento de una
postura correcta. El segundo grupo de puntos de atrapamiento forman los entrecruzamientos entre grandes masas musculares. Ambos lugares son muy sensibles y
dolorosos a todo tipo de estímulo (Schultz; Feitis, 1996). En consecuencia, el segmento en cuestión queda hipomóvil, lo que facilita la acumulación de grasa sobre
la zona afectada. Los dos lugares más representativos en los que se puede observar
con más frecuencia la acumulación de grasa en forma de almohadillas es la base
del cráneo (por la constante hipertonía en la que se encuentra el músculo trapecio
superior encargado del mantenimiento de la posición protruida de la cabeza) y
también sobre la base de la columna lumbar, justo por encima de la línea superior
de los glúteos.
En la superficie corporal, los sitios de atrapamiento se pueden presentar de
diferentes maneras: como puntos de atrapamiento o en forma de bandas de atrapamiento.
218
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Fig. 1. Puntos de atrapamiento más comunes entre las capas fasciales. (Modificado según Schultz;
Feitis, 1996.)
E
A
B
C
D
F
A. Músculo trapecio, al cruzar el acromion.
B. Músculo trapecio a nivel del ángulo inferior
de la escápula.
C. Cruce entre el músculo supraespinoso y el
músculo angular del omóplato.
D. Cruce entre el músculo trapecio y el músculo
dorsal ancho, a nivel de la unión dorsolumbar.
E. Inserción superior del músculo angular del
omóplato en la columna cervical superior.
F. Engrosamiento adiposo del músculo dorsal
ancho en la unión lumbosacra.
Puntos de atrapamiento (Fig. 1)
Cambios mecánicos relacionados con diferentes tipos de traumatismos crean sobrecargas en los puntos con una estructura anatómicamente difícil, sitios de una
gran demanda de eficacia mecánica, en respuesta a los requerimientos de movimiento o al mantenimiento de una posición estática. Estos lugares no son estructuras anatómicas determinadas; también su ubicación puede variar entre una persona y otra (Schultz; Feitis, 1996):
Niveles de atrapamiento (Schultz; Feitis, 1996)
Anteriormente se ha mencionado que las restricciones del sistema fascial se pueden presentar en diferentes sitios en un solo nivel o en diferentes niveles en el
mismo sitio. La región del raquis es un buen ejemplo de este tipo de comportamiento del sistema fascial; en particular se hace referencia a los músculos largos y
anchos de esta región. Las restricciones entre estos grupos musculares son particularmente complicadas por el hecho de fijar restricciones que afectan a varias estructuras que, en apariencia, se encuentran funcionalmente separadas entre sí. Los
cambios se producen en la fascia superficial y sus conexiones. Se distinguen tres
niveles de restricción asociados con la distribución anatómica de los músculos de la
región de la parte posterior del tronco:
219
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
n
Nivel profundo (Fig. 2)
Está formado por la musculatura paravertebral que une funcionalmente la región
sacrococcígea con la región occipital. En el sacro, la fascia se extiende lateralmente, atravesando la región glútea, y se dirige hasta la banda iliotibial. Las restricciones en este nivel pueden, en el proceso de compensaciones, reflejarse en todo el
trayecto de la banda. De esta forma, por ejemplo, las lesiones en la banda iliotibial
podrían reflejarse en la región suboccipital.
n
Nivel intermedio (Fig. 3)
Involucra a los músculos mencionados anteriormente, así como también al músculo dorsal ancho. De esta forma, en el caso de una restricción, el movimiento de los
brazos está comprometido.
n
Nivel superficial (Fig. 4)
Involucra al músculo trapecio. Esta conexión refuerza la unión de los brazos con el
tronco. Además, se forma el punto de refuerzo en el cruce entre el dorsal ancho y
el trapecio, a nivel de la unión dorsolumbar.
Bandas de atrapamiento (Schultz; Feitis, 1996) (Figs. 5 y 6)
Entre distintas personas existen similitudes en la formación de la disfunción miofascial, que vienen establecidas por las bandas de atrapamiento en forma de correas
que sostienen el tejido conectivo. Estas estructuras son independientes de la distribución anatómica del sistema muscular, así como también funcionalmente de las
cadenas musculares; representan estructuras de conexión del tejido conectivo entre
la parte anterior y la parte posterior del cuerpo. Las bandas se detectan observando o
palpando las zonas de aplanamiento o depresión sobre la superficie corporal. Estas
zonas se unen en una especie de líneas horizontales que forman un recorrido continuo o interrumpido. Su principal característica es la falta de flexibilidad. En cierto
modo, estas bandas rompen la continuidad del movimiento corporal. La banda no es
una estructura anatómica como tal, sino un cambio local producido por el desequilibrio entre las fibras y la sustancia fundamental del tejido conectivo. Las restricciones
cambian el funcionamiento de todas las estructuras implicadas en los atrapamientos
a un nivel determinado. Se distinguen siete bandas de atrapamiento:
n
Banda púbica
Se inicia en el pubis, donde se aprecia una acumulación de grasa. Se extiende
lateralmente hacia la región trocantérea, cruzando la ingle y los ligamentos ingui220
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Fig. 2. Nivel profundo de la restricción
miofascial. (Modificado según Schultz;
Feitis, 1996.)
Fig. 3. Nivel intermedio de la restricción miofascial. (Modificado según
Schultz; Feitis, 1996,)
Fig. 4. Nivel superficial de la restricción miofascial. (Modificado según Schultz; Feitis, 1996.)
221
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Fig. 5. Bandas de atrapamiento: vista
anterior. (Modificado según Schultz;
Feitis, 1996, y Rolf Lines, The Journal
of the Rolf Institute, 1995. © Rolf Institute.)
Fig. 6. Bandas de atrapamiento: vista
lateral. (Modificado según Schultz;
Feitis, 1996, y Rolf Lines, The Journal
of the Rolf Institute, 1995. © Rolf Institute.)
nales; posteriormente, atraviesa el borde inferior de la masa glútea y finaliza en la
unión sacrococcígea. Sus ramificaciones pueden penetrar hasta las articulaciones
coxofemorales, la uretra, el recto y la vagina.
n
Banda inguinal
En su recorrido anterior, se extiende entre las dos espinas ilíacas anterosuperiores
en forma de una hamaca. En las personas con un fortalecimiento excesivo de la
musculatura abdominal, se aprecia como un cable tenso en posición casi horizontal. En las personas obesas, la acumulación de grasa (el tejido de una reducida
elasticidad) en esta zona inhibe los movimientos fisiológicos, particularmente los
relacionados con la respiración. Esta tensión se transmite a lo largo de las crestas
ilíacas, creando las restricciones que incluso se pueden visualizar o palpar en forma
de dolorosos y tensos cables. La banda continúa en su recorrido posterior hasta la
articulación lumbosacra. Sus restricciones pueden, en parte, inhibir los movimientos fisiológicos de las articulaciones sacroilíacas. Las restricciones en esta zona se
222
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
pueden transmitir por el sistema fascial del músculo glúteo mayor hasta la cara
posterolateral del muslo, así como también a lo largo de la masa común del aparato extensor de la columna, conectándose, de esta manera, con la columna cervical
y el cráneo.
n
Banda umbilical
Se inicia en el ombligo o en el espacio medio entre el ombligo y el arco costal. Se
dirige lateralmente, formando un arco que rodea el abdomen hasta llegar a las
últimas costillas, finalizando en la unión dorsolumbar. La presión hacia dentro de
las últimas costillas influye en el funcionamiento del diafragma.
n
Banda torácica
Se extiende desde la línea marcada por las tetillas, continúa lateralmente sobre
el borde inferior del músculo pectoral mayor y, posteriormente, hasta el margen lateral del músculo dorsal ancho. Finaliza a nivel de las apófisis espinosas
de D6-D7.
Las restricciones de la banda torácica afectan al funcionamiento de tres grandes grupos musculares: el pectoral mayor y menor, el dorsal ancho y el recto del
abdomen. Estos tres grupos musculares trabajan en conjunto, trasmitiendo las
fuerzas desde la pelvis hasta las extremidades superiores. Anatómicamente, los
músculos mencionados están separados; sin embargo, sus sistemas fasciales están
funcionalmente unidos. La distribución de las fuerzas entre estos músculos, en la
parte delantera del cuerpo, se puede demostrar gráficamente con una letra Y
(Fig. 7), en la que los brazos forman los músculos pectorales mayores y el pie los
músculos abdominales. El encuentro entre los músculos pectorales y los abdominales se realiza en el recorrido de la banda torácica, cerca de la apófisis xifoides del
esternón. Los dos pectorales deben actuar de forma simétrica; de lo contrario se
produce un desequilibrio con la consiguiente formación de adherencias en las superficies óseas y de depósitos de una sustancia gelatinosa endurecida. (La evaluación de estos fenómenos debe ser indispensable en el proceso de evaluación; labor
facilitada por la considerablemente reducida acumulación de grasa en esta región.)
Las restricciones pueden afectar a las estructuras más profundas, como, por ejemplo, los músculos intercostales, que limitan la expansión torácica durante el acto de
la inspiración. La restricción de la parte anterior reduce el espacio disponible alrededor de la inserción superior del músculo recto del abdomen, formándose una
especie de adherencia en sus inserciones en las costillas. Estas zonas presentan
223
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Fig. 7. Las flechas indican las líneas
de fuerza de la acción de los músculos
implicados en la coordinación de los
movimientos entre la pelvis y las extremidades superiores: vista frontal. (Modificado según Schultz; Feitis, 1996.)
Fig. 8. Las flechas indican las líneas
de fuerza de la acción de los músculos
implicados en la coordinación de los
movimientos entre la pelvis y las extremidades superiores: vista posterior. (Modificado según Schultz; Feitis, 1996.)
tensión y crepitación. En consecuencia, debido al acortamiento de la distancia entre el esternón y el pubis, se produce una depresión del arco costal inferior y se
altera el equilibrio anteroposterior del cuerpo. Los músculos rectos del abdomen
contrarrestan la acción de la masa común extensora de la columna vertebral.
En la parte posterior del tronco, la fuerza está contrarrestada por la acción del
músculo dorsal ancho, que distribuye su fuerza en forma de una letra V (Fig. 8).
Estas dos rutas de conexión se entrelazan en la banda torácica. De esta forma sus
restricciones se pueden expandir modificando los patrones de movimiento del
tronco y de las extremidades superiores (Fig. 9).
n
Banda del collarín
Se extiende desde las clavículas y las dos primeras costillas, y se dirige hasta el
acromion y el borde superior del omóplato, y finaliza en la parte posterior de la
unión cervicodorsal. Las restricciones de esta banda afectan al funcionamiento de
224
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Fig. 9. Las flechas indican las líneas de fuerza
de la acción de los músculos implicados en la
coordinación de los movimientos entre la pelvis
y las extremidades superiores: vista lateral. (Modificado según Schultz; Feitis, 1996.)
las cuerdas vocales. Las tensiones se reflejan principalmente en las articulaciones
esternoclaviculares; en consecuencia, las clavículas se acercan en exceso a las primeras costillas y hacia el borde superior de los omóplatos. La restricción y el dolor
se manifiestan generalmente sobre la fascia del músculo subclavio. A raíz de las
restricciones de esta banda, los movimientos del acromion se ven dificultados y, en
consecuencia, de todo el complejo articular del hombro a raíz de una inmovilización funcional parcial de la articulación acromioclavicular. La respiración auxiliar
puede verse parcialmente afectada por la limitación funcional de la fascia de los
músculos escalenos.
n
Banda del mentón
Empieza en el borde inferior del mentón y se dirige hacia el hueso hioides. Posteriormente, continúa hacia el ángulo de la mandíbula, pasa por debajo de la oreja y
finaliza sobre la articulación atlantooccipital. Conecta entre sí el cráneo con la columna cervical. En la parte delantera, participa en la conexión entre el hioides y la
mandíbula. Sus restricciones afectan el funcionamiento de la ATM y, generando
una excesiva tensión, influyen en la formación de la posición protruida de la cabeza. Con la tensión de esta banda se ven afectados los músculos de la lengua, produciéndose en consecuencia trastornos en el habla, afectándose también el funcionamiento del esófago y de la tráquea.
225
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
n
Banda ocular
Se inicia en el entrecejo y, posteriormente, atravesando las cavidades oculares,
pasa por encima de las orejas y finaliza en la cresta occipital. Sus tensiones pueden
influir en el comportamiento mecánico de las suturas craneales.
Los hallazgos encontrados en el proceso de evaluación propuesto a continuación reflejarán la presencia de los atrapamientos explicados con anterioridad. Estos
atrapamientos pueden producir cambios funcionales en todos los elementos del
sistema miofascial.
PROCESO ACTIVO DE LA EVALUACIÓN POSTURAL
En el capítulo sobre la postura se ha comentado el fenómeno de un incesante
movimiento corporal, interpretándolo como la relación entre los segmentos corporales en todos los niveles, en una conexión de constantes cambios. Al definir el
sistema fascial como el factor unificador de los movimientos, se puede deducir que
los cambios en el sistema y del sistema se pueden producir rápidamente, de un
momento al otro, durante las actividades diarias; sin embargo, el mismo fenómeno
puede ocurrir también durante el proceso de evaluación. Un ejemplo de esta actitud del cuerpo es el comportamiento de la columna vertebral, que se encuentra en
un constante movimiento de demanda por la respiración, las pulsaciones cardíacas, la circulación de la sangre, el ritmo craneosacro, etc. Por esta razón, la evaluación de la disfunción del sistema fascial debe ser un proceso dinámico que conlleva
la evaluación de dos áreas:
• Segmentaria: se realiza con el paciente acostado en la camilla, en busca de
los cambios locales de una articulación, un ligamento, un tendón, o de un
grupo muscular determinado.
• Global: conlleva también la evaluación en posición bípeda y la evaluación del
cuerpo en movimiento, con el objetivo de detectar los cambios compensadores en todo el sistema.
La evaluación de la postura estática en la posición bípeda hay que tratarla como
un estado temporal, una posición de enlace, de cambio entre una actividad y otra;
siendo estática se le da una importancia dinámica. La posición que adopta el paciente, por ejemplo, al levantarse de la silla antes del inicio de la marcha, puede ser
determinante para el desarrollo de una actividad local (colocación de la rótula dentro del surco rotuliano antes del inicio de la marcha y las consecuencias de una
posición inadecuada en las patologías de la articulación de la rodilla) o para una
actividad global, como la marcha con todas las compensaciones que se crearán
automáticamente, buscando una eficacia mecánica durante esta actividad.
226
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Solamente de esta forma es posible detectar los continuos cambios que se producen en el sistema fascial durante la aplicación del tratamiento, que consta de un
proceso cíclico que comprende:
evaluación á diagnóstico á tratamiento á reevaluación
Determinación del patrón postural
Esta fase de evaluación se debe realizar con el paciente descalzo y sin ropa, o
vestido con escasa ropa, para conseguir una buena visualización de todos los segmentos corporales. La distancia entre el examinador y el paciente debe ser lo suficientemente larga para conseguir una perspectiva visual apropiada (aproximadamente 1.5 m).
Al evaluar al paciente en la posición bípeda, en primer lugar hay que detectar
los cambios de origen ortopédico como, por ejemplo, una escoliosis estructural, un
pie plano valgo, rodillas en valgo y en varo, un notable acortamiento de una de las
extremidades inferiores, etc. También hay que tener en cuenta que el cuerpo humano es, por naturaleza, asimétrico. Esta asimetría puede incrementarse según las
costumbres o las actividades repetitivas en el desempeño de las labores diarias
(p. ej., el dominio funcional de una de las extremidades).
La observación de la postura debe incluir:
• Asimetría muscular: puede producir el acortamiento de algunos segmentos
como, por ejemplo, de la extremidad inferior por la oblicuidad de la pelvis.
• Asimetría fascial.
• Hipertonía muscular.
• Presencia de palancas compensadoras.
Una observación cuidadosa permite determinar la ubicación del cuerpo en el
espacio, estableciendo la dirección de la desviación lateral y la rotación del cuerpo.
Es el punto de partida en la evaluación del patrón de restricción miofascial. Para
determinar el patrón de la desviación se debe observar la simetría del triángulo del
talle (es un triángulo formado por el brazo y por el contorno del talle). En condiciones normales (en el cuerpo simétrico), debería ser igual en ambos lados del cuerpo
(Fig. 10). La disminución del triángulo de un lado significa la inclinación del cuerpo
hacia el lado contrario. Una observación adicional es la de la longitud relativa de las
extremidades superiores, centrando la vista en la colocación de las manos con respecto a los muslos. En un cuerpo simétrico, las manos deberían colocarse sobre las
227
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
(A)
(B)
Fig. 10. Una observación cuidadosa del cuerpo permite detectar el patrón de desviación postural. La observación del triángulo del talle y el análisis de la posición de las
manos son las guías en este proceso. (A) Vista anterior. (B) Vista posterior.
caras laterales de los muslos, con los dedos a la misma distancia con respecto al
suelo. Al encontrarse con un cuerpo lateralmente desviado, una de las manos estará más abajo y la otra más arriba. Es recomendable la realización de una medición
con la cinta métrica, reservando los resultados para una futura reevaluación.
Apreciación visual segmentaria
La apreciación visual se realiza partiendo desde abajo, desde el nivel de los pies (al
contrario de lo acostumbrado en la evaluación postural con la plomada). Esta manera de evaluación permite detectar la forma en que el cuerpo distribuye el peso a
consecuencia de las desviaciones compensadoras, secuela de los atrapamientos en
el sistema fascial. El hallazgo más frecuentemente observado en esta fase de evaluación es el acortamiento de una de las extremidades inferiores y sus consiguien228
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
tes compensaciones en el resto del cuerpo. El relativo acortamiento de una de las
extremidades inferiores podría ser el resultado de un defecto congénito, un grave
traumatismo óseo (fractura), un espasmo muscular o una disfunción articular. Todas estas desviaciones podrían, teóricamente, verse compensadas por el sistema
fascial; por esta razón, siempre es indispensable una evaluación global que permita
detectar los puntos de mayor sobrecarga.
n
Observación frontal (Fig. 11)
• Simetría de la posición de los pies (se presta atención a la tendencia hacia la
pronación o la supinación). Esta observación se debe relacionar posteriormente
con las desviaciones de la pelvis. Por lo general, la falta de una distribución simétrica significa una disparidad funcional de la longitud de las extremidades inferiores. La extremidad del lado de la pronación está relativamente alargada, y la del
lado de la supinación, relativamente acortada.
• Simetría de la posición de las rodillas. Después de analizar las tendencias a la
desviación hacia el varo o el valgo y relacionarlas con la posición de los pies, se
debe observar la simetría de la posición de las rótulas, analizando el valor del
ángulo Q.
Fig. 11. Apreciación visual: vista anterior.
229
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
• Simetría del contorno de los muslos (cuadríceps, sartorio, aductores). Hay que
relacionar la posición de la pelvis: ascenso−descenso, proyección anterior−proyección posterior. Se relacionará con la rotación interna de la extremidad inferior
y su sucesivo alargamiento o acortamiento funcional.
• Nivel de las espinas ilíacas anterosuperiores, relacionándolo con la relativa discrepancia en la longitud de las extremidades inferiores. La torsión anterior del ilíaco
de un lado se relacionaría con el alargamiento de la extremidad inferior correspondiente, y la torsión posterior del ilíaco del lado contrario con el acortamiento
de la extremidad contraria.
• Simetría de la sínfisis púbica (la presencia de asimetrías se debe relacionar con el
desnivel de ambos ilíacos).
• Simetría de la musculatura abdominal. Las restricciones del sistema fascial de los
músculos abdominales y la prolongada retracción de ambos músculos psoas
traccionan el diafragma hacia abajo, colocando en tensión el sistema fascial de la
parte anterior del tórax y el cuello.
• Simetría de los arcos costales.
• Posición del esternón y las costillas. Los cambios de esta región se relacionan con
las disfunciones respiratorias y las patologías funcionales relacionadas con la posición protruida de la cabeza. (Para más detalles véase la Tabla IV).
• Simetría de las clavículas.
• Posición de la cabeza.
• Posición de la mandíbula.
• Simetría de la cara.
n
Observación posterior (Fig. 12)
• Simetría de verticalización de los tendones de Aquiles.
• Simetría del contorno de los músculos gemelos (se deben comparar los gemelos
externo e interno de cada una de las piernas, así como también la simetría entre
los gemelos externos e internos de ambas piernas). La asimetría entre los gemelos es uno de los hallazgos más frecuentes encontrados en la apreciación visual.
• Simetría de los pliegues poplíteos (se debe prestar atención a su altura y profundidad).
230
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Fig. 12. Apreciación visual: vista posterior.
• Simetría de los pliegues glúteos.
• Nivel de las espinas ilíacas anterosuperiores.
• Desviaciones laterales del raquis.
• Simetría de las escápulas.
• Equilibrio de la posición de la cabeza.
n
Observación lateral (Fig. 13)
• Relación entre el pie y la pierna (el desequilibrio entre los músculos flexores y los
extensores debido a la restricción miofascial no permite colocar al pie en una
posición neutra).
• Tendencia al genu flexum o genu recurvatum (con el objeto de mantener un
equilibrio funcional estable, el paciente puede inclinar el tronco en exceso hacia
delante, lo que facilita la formación de un genu recurvatum. Estos cambios se
relacionan con una retracción crónica del músculo psoas mayor, e influyen en la
formación de la desviación postural con la cabeza protruida).
231
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Fig. 13. Apreciación visual: vista lateral.
• Inclinación anterior o posterior de la pelvis.
• Equilibrio de las curvaturas fisiológicas del raquis.
• Posición protruida de la cabeza.
• Posición de la mandíbula
PRUEBAS FUNCIONALES GLOBALES
Este segmento de evaluación tiene como objetivo detectar las limitaciones, desviaciones y compensaciones de los patrones normales del movimiento corporal. Los
cambios locales (por ejemplo, un genu flexum, probable secuela de una patología
del menisco) detectados durante esta fase deben ser evaluados posteriormente
con las estrategias apropiadas para la evaluación local, con los instrumentos adecuados. El cuidadoso análisis de los movimientos globales permite que un examinador detecte las zonas corporales en las que existen restricciones del sistema fascial,
muchas veces sin causar dolor al paciente durante la realización de sus actividades
habituales.
232
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
PRINCIPIOS DE LA EVALUACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS
Los movimientos del aparato locomotor se dividen en tres grupos principales
(Cyriax, 1983; Greenman, 1989; Kesson, 1998):
• Movimiento inherente: por ejemplo, relacionado con el ritmo craneosacro
o con el movimiento del sistema musculoesquelético relacionado con el ritmo
respiratorio).
• Movimiento voluntario (movimiento activo): producido por una contracción voluntaria a raíz de un impulso voluntario. Al evaluar este tipo de
movimiento, hay que prestar una atención especial a:
– La amplitud.
– La fuerza.
– El dolor.
– La habilidad de la ejecución.
• Movimiento involuntario del sistema musculoesquelético (movimiento pasivo): es el movimiento pasivo inducido por una fuerza externa. Al
evaluar este tipo de movimiento, hay que fijarse en:
– La amplitud.
– La presencia de dolor.
– La resistencia final.
Resistencia final
La resistencia final es una sensación específica que se experimenta al realizar el
movimiento pasivo al final de su amplitud. Este fenómeno fue descrito principalmente para el análisis del movimiento articular. Sin embargo, los mismos principios
se aplican para la evaluación del movimiento del sistema fascial (este tema es ampliado en el párrafo sobre las barreras de restricción) (Cyriax, 1982; Cyriax y Cyriax,
1983, Kesson, 1998; Pilat 1995). Durante la evaluación, el examinador puede percibir diferentes respuestas cuando el tejido está sometido a la aplicación del estrés
mecánico. Es posible encontrar dos tipos de resistencia final: fisiológica y patológica. Cada una puede manifestarse con diferentes características, dependiendo del
tejido involucrado en la tensión defensiva final.
n
Resistencia final fisiológica
• Fuerte: el movimiento está limitado por el choque óseo (extensión del codo).
• Suave: el movimiento está limitado por el encuentro entre las masas musculares endurecidas por la contracción (flexión del codo).
233
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
• Elástica: el movimiento está limitado por el progresivo estiramiento de las
estructuras musculoligamentosas (rotación interna de la cadera).
n
Resistencia final patológica (puede estar relacionada con diferentes hallazgos patológicos):
• Resistencia esponjosa: en presencia de un edema.
• Resistencia dura: en presencia de cambios artríticos y fibrosis.
• Resistencia en resorte: espasmo, hipertonía o contractura muscular.
• Resistencia vacía: en presencia de dolor. Se observa la reducción de la amplitud y la compensación del movimiento.
EVALUACIÓN A TRAVÉS DE LOS MOVIMIENTOS
Prueba de distancia dedos-suelo
n
Objetivo
Valorar la movilidad global de la columna vertebral en flexión.
n
Posición del paciente
En bipedestación.
n
Posición del terapeuta
En bipedestación al lado del paciente.
n
Procedimiento
El paciente, manteniendo las rodillas en extensión, debe llevar las manos, mediante
una progresiva flexión anterior de la columna, hacia los dedos de los pies. El examinador debe medir la distancia entre la punta de los dedos y el suelo, o la altura
(muslo, pierna) a la que llegan los dedos.
n
Valoración
Con esta prueba se valora simultáneamente la amplitud del movimiento de flexión
de la columna vertebral, la movilidad de la articulación coxofemoral, así como también la elasticidad de los músculos isquiotibiales. Paralelamente se valorará el perfil
de la flexión de la columna vertebral (cifosis flexible y cifosis fija). La observación de
una distancia importante entre las puntas de los dedos y el suelo constituye un
signo inespecífico que depende de:
• La movilidad de la columna vertebral, particularmente del segmento lumbar.
• La retracción de la musculatura isquiotibial.
234
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
• El trastorno intrínseco o extrínseco, de la columna vertebral (patología aguda
o crónica del disco intervertebral).
• La limitación funcional de la cadera.
Signo de Ott
n
Objetivo:
Evaluar la movilidad de la columna dorsal.
n
Posición del paciente
En bipedestación.
n
Posición del terapeuta
En bipedestación al lado del paciente.
Procedimiento
El terapeuta marca la apófisis espinosa de C7 y un punto situado 30 cm más abajo,
a lo largo de la línea de las apófisis espinosas. El paciente realiza primero el movimiento de flexión del tronco y luego el de extensión. El terapeuta, con una cinta
métrica, mide la distancia entre los dos puntos marcados en ambas posiciones
extremas.
n
Valoración
En condiciones normales, la distancia aumenta en flexión unos 2-4 cm, y en extensión se reduce a 1-2 cm.
n
Signo de Schober
n
Objetivo
Evaluar la movilidad de la columna lumbar.
n
Posición del paciente
En bipedestación.
n
Posición del terapeuta
En bipedestación al lado del paciente.
Procedimiento
El terapeuta marca la apófisis espinosa del primer segmento del sacro y un punto
10 cm más arriba sobre la línea de las apófisis espinosas. El paciente realiza primero
n
235
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
el movimiento de flexión del tronco y luego el de extensión. El terapeuta, con una
cinta métrica, mide la distancia entre los dos puntos marcados en ambas posiciones extremas.
n
Valoración
En condiciones normales, la distancia aumenta en flexión aproximadamente unos
15 cm, y en extensión se reduce unos 8 cm.
Prueba de «lomo de gato» (Figs. 14 y 15)
n
Objetivo
Evaluar la movilidad de la columna vertebral y la coordinación de los movimientos
entre los segmentos dorsal y lumbar.
n
Posición del paciente
Arrodillado en la camilla y apoyando las manos (apoyo de cuatro puntos).
n
Posición del terapeuta
En bipedestación al lado de la camilla.
n
Procedimiento
El paciente debe realizar primero el movimiento de flexión completa del tronco (la
cabeza se dirige hacia abajo y la espalda hacia la flexión). Posteriormente, debe
realizar el movimiento inverso (la cabeza hacia arriba y la espalda hacia la extensión).
n
Valoración
En condiciones normales, el movimiento debe ser amplio y coordinado. Los arcos
de la espalda deberían ser completos en ambas posiciones extremas, sin zonas de
aplanamiento. Se valora también la coordinación de los movimientos.
Fig. 14. Prueba de «lomo de gato»: primera fase.
236
Fig. 15. Prueba de «lomo de gato»: segunda fase.
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Prueba de «cuclillas» (Figs. 16 y 17)
n
Objetivo
Evaluar la coordinación de los movimientos entre los segmentos dorsal y lumbar de
la columna, así como la amplitud de la flexión de las rodillas y de las articulaciones
coxofemorales.
n
Posición del paciente
En bipedestación.
n
Posición del terapeuta
En bipedestación al lado del paciente.
n
Procedimiento
El paciente realiza una progresiva flexión de las rodillas y las caderas, colocándose
en cuclillas. Si es necesario, la prueba debe realizarse con una buena estabilización
para asegurar el equilibrio.
n
Valoración
El terapeuta valora la simetría del movimiento y la seguridad en su ejecución, así
como una eventual presencia de patrones compensadores. La observación del
comportamiento de los talones permite valorar la elasticidad del músculo tríceps
sural. Si el paciente, desde el inicio de la prueba, eleva los talones del suelo, puede
Fig. 16. Prueba de cuclillas: vista lateral.
Fig. 17. Prueba de cuclillas: vista anterior.
237
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
sugerir que existe una retracción del músculo tríceps sural. Numerosos pacientes
no logran completar la flexión, lo que puede significar una limitación de los movimientos de flexión de las caderas y/o las rodillas. El terapeuta evalúa la coordinación y la simetría de los movimientos del cuerpo. Hay que prestar atención especial
a los movimientos compensadores y desvelar así las zonas de hipomovilidad. Hay
que tener un cuidado especial con los pacientes afectados de graves patologías en
las rodillas y las caderas, o con implantes intraarticulares. No se deben realizar más
de tres repeticiones, debido al gran esfuerzo cardiovascular que supone la realización de la prueba.
Valoración de la marcha
Se debe observar la marcha en todos los ángulos y con diversas velocidades. Hay
que fijarse en las fases y el ritmo de la marcha, pero también en los movimientos de
las escápulas, el tórax y el cuello.
PATRONES DE ATRAPAMIENTO EN LA DISFUNCIÓN
Aunque los diagnósticos locales se pueden realizar evaluando cada una de las restricciones y atrapamientos mencionados anteriormente, es recomendable llegar a
una conclusión global sobre las restricciones. Esto es posible mediante el seguimiento de los patrones compensadores que adapta el sistema en la búsqueda de
una función adecuada frente a un acontecimiento traumático. El traumatismo
puede ser incluso muy pequeño, por ejemplo, a raíz de un movimiento brusco o
por encontrarse el cuerpo incómodo en una determinada posición durante un
tiempo prolongado. En ambas situaciones se introducirá un impulso asimétrico al
cuerpo que requerirá una compensación.
Los puntos de atrapamiento, las zonas de atrapamiento, así como también las
bandas de atrapamiento crean limitaciones funcionales, que se compensan automáticamente por el sistema miofascial. Los patrones se dividen en dos grupos básicos (Zink, 1979):
• Patrones compensados.
• Patrones descompensados
El patrón de la compensación se determina al analizar el comportamiento del
cuerpo en cuatro áreas básicas (Zink, 1979):
• Craneocervical.
• Cervicotorácica.
238
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
• Toracolumbar.
• Lumbopélvica.
Patrón compensado
Es un patrón ideal, lo que significa que el sistema fascial ha realizado una serie de
rotaciones compensadoras en las cuatro áreas, alternando la dirección de las tensiones del tejido entre un área y la otra.
• Patrón compensado común (Fig. 18) (en el 80% de las personas que presentan el patrón compensado). En este patrón se observa una preferencia por las
desviaciones a la izquierda (I) en la región craneocervical, a la derecha (D) en
la región cervicotorácica, a la izquierda (I) en la región toracolumbar y, finalmente, a la derecha (D) en la región lumbopélvica (I-D-I-D).
• Patrón compensado no común (Fig. 19) (en el 20% de los que presentan el
patrón compensado). En este patrón se observa una preferencia por las desviaciones a la derecha (D) en la región craneocervical, a la izquierda (I) en la
región cervicotorácica, a la derecha (D) en la región toracolumbar y, finalmente, a la izquierda (I) en la región lumbopélvica (D-I-D-I).
Patrón descompensado
En el patrón descompensado no se observan las preferencias de las compensaciones alternas entre un área y la otra. Se considera que este tipo de patrón aparece a
consecuencia de traumatismos graves.
• Patrón descompensado unidireccional (Fig. 20). En este patrón se observa una
preferencia por las desviaciones a la derecha en todos los niveles (D-D-D-D).
• Patrón compensado multidireccional (Fig. 21). En este patrón se observa una
preferencia por las desviaciones a la izquierda (I) en la región craneocervical, a
la derecha (D) en la región cervicotorácica, a la derecha (D) en la región toracolumbar y, finalmente, a la izquierda (I) en la región lumbopélvica (I-D-D-I).
Evaluación de los patrones de Zink (Zink, 1979; Kutchera, 1994)
Los patrones de atrapamiento y de las compensaciones de Zink constituyen una
herramienta fácil de aplicar y de una gran utilidad terapéutica. Permiten obtener
una completa orientación sobre las compensaciones, y establecer así indicaciones
para el tratamiento global de la disfunción miofascial. Cada una de las cuatro áreas
de la restricción se evalúa por separado.
239
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Fig. 18. Patrón compensado común de
Zink. (Modificado según Zink, 1979.)
Fig. 19. Patrón compensado no común
de Zink. (Modificado según Zink, 1979.)
Fig. 20. Patrón descompensado unidireccional de Zink. (Modificado según
Zink, 1979.)
Fig. 21. Patrón descompensado multidireccional de Zink. (Modificado según Zink, 1979.)
n
Área craneocervical
El terapeuta fija con una de sus manos la región suboccipital. Posteriormente, realiza un movimiento rotatorio a nivel fascial con el fin de encontrar la dirección del
movimiento facilitado. No es relevante la realización del movimiento de rotación
de la cabeza.
240
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
n
Área cervicotorácica
El terapeuta coloca una de sus manos sobre la región esternal. Los dedos siguen
una dirección craneal y no deben sobrepasar la escotadura yugular del esternón.
Posteriormente, el terapeuta, aplicando una suave presión que impide el deslizamiento de su mano sobre la piel del paciente, realiza el movimiento rotatorio. El
fulcro de movimiento se ubica en la muñeca. De nuevo, el terapeuta debe identificar la dirección del movimiento facilitado.
n
Área toracolumbar
Para esta área se puede usar el procedimiento anterior, centrando la atención sobre los movimientos de la muñeca, permitiendo esta vez su movimiento.
Otra forma de evaluación para las áreas cervicotorácica y toracolumbar consiste en colocar las manos sobre ambos lados del esternón. Los dedos de una de las
manos apuntan en dirección caudal, y los de la otra, en dirección craneal. Posteriormente se realiza el movimiento rotatorio con ambas manos, primero a la derecha y luego a la izquierda. Se nota el movimiento facilitado en el segmento cervicotorácico y luego en el toracolumbar.
n
Área lumbopélvica
El terapeuta se coloca junto al paciente, ambos en bipedestación, y coloca una de
sus manos sobre la cadera contraria del paciente, ligeramente debajo de la región
glútea; la otra mano la coloca sobre la EIAS del lado en el que está ubicado. A
continuación realiza una intención de rotación de la pelvis del paciente en dirección hacia él. Posteriormente, cambia la posición de las manos, colocando una de
ellas sobre la cadera del mismo lado en el que está ubicado y la otra mano sobre la
EIAS del lado opuesto, tratando de rotar la pelvis en dirección contraria a la anterior. Se debe decidir la dirección del movimiento facilitado.
Una vez finalizada la evaluación y anotados los hallazgos en un esquema corporal, se determina el diagnóstico final según las bases expuestas anteriormente. Este
esquema servirá de guía en la elección de los procedimientos terapéuticos específicos para cada área involucrada en la patología de la disfunción miofascial, como
también para el proceso de reevaluación.
ANÁLISIS A TRAVÉS DEL TACTO
En este segmento de evaluación se analiza la calidad del movimiento tisular. Se
debe prestar atención a los siguientes parámetros:
• Textura del tejido.
• Amplitud del movimiento.
241
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
• Simetría del movimiento.
• Facilidad del desplazamiento.
• Continuidad del movimiento.
• Velocidad del desplazamiento.
El objetivo final de la evaluación es detectar y determinar las áreas de disfunción
somática. Éstas se definen como una función alterada entre los componentes del
sistema corporal: sistema esquelético, miofascial, articular, vascular, linfático y nervioso. Esta disfunción se describe con los siguientes parámetros (Sandweiss, 1996):
• La posición de los componentes corporales se define, mediante palpación,
con respecto a las estructuras adyacentes anteriormente definidas.
• La dirección y los ejes de los movimientos se definen dentro del sistema de
coordenadas y consta de los siguientes movimientos:
flexión õú extensión
lateroflexión izquierda õú lateroflexión derecha
rotación hacia la izquierda õú
traslación anterior õú
traslación lateral derecha õú
distracción õú
inhalación õú
rotación hacia la derecha
traslación posterior
traslación lateral izquierda
compactación
exhalación
A través del tacto, de una manera sistemática, se pueden definir las condiciones del tejido fascial en diferentes niveles. Se debe acceder primero a las estructuras superficiales y luego a las estructuras profundas, y realizar la comparación con
los tejidos adyacentes en el mismo nivel y entre los tejidos en diferentes niveles.
Primero se realiza la evaluación homolateral y luego se comparan los resultados
con los tejidos contralaterales.
Términos de palpación (Greenman, 1989):
superficial õú profundo
seco õú húmedo
duro õú blando
hipomóvil õú
agudo õú
doloroso õú
local õú
rígido õú
242
hipermóvil
sordo
sin dolor
difuso
compresible
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
TEXTURA DEL TEJIDO
Para detectar los cambios en la textura de la piel es preferible realizar el examen
inicial con el dorso de la mano. Éste es capaz de detectar, de una forma más eficaz,
los cambios de temperatura. Particularmente, la cara dorsal de las falanges medias
es especialmente útil. Durante la evaluación se debe prestar atención a:
Temperatura y humedad del tejido
Al encontrar cambios significativos se debe analizar la respuesta del sistema nervioso simpático, asociándola con la vasodilatación o con la vasoconstricción. Una piel
excesivamente seca significa una hipoactividad de la respuesta vasomotora; lo contrario se deduce al verificar la piel excesivamente húmeda.
Hiposensibilidad o hipersensibilidad
Puede producirse a consecuencia de alteraciones neurológicas, cambios alérgicos,
irritaciones extrínsecas mecánicas o químicas (rayos solares, frío).
Restricciones superficiales
El tono del tejido superficial es cambiante. Un tejido sano es elástico y tiene una
respuesta de resorte, regresando rápidamente a la posición y estado original después de aplicarle la presión. (Para más detalles, véase el capítulo sobre la biomecánica del sistema fascial.) El tejido con un problema agudo responde a la palpación
como una estructura congestionada. El tejido con un problema crónico tiene una
respuesta más dura o esponjosa, lo que probablemente se debe al cambio de densidad de las fibras de colágeno. Puede incluso volverse fibrótico, con su extrema
expresión en forma de cicatriz.
Amplitud del movimiento local
Esta prueba se realiza en las articulaciones pequeñas, como, por ejemplo, las interfalángicas. El terapeuta sujeta entre los dedos de una de sus manos una de las
falanges y con la otra mano realiza suaves tensiones —estiramientos mediante
movimientos rotatorios—, comprobando las restricciones fasciales. Las evaluaciones,
a nivel cutáneo, de las superficies más extensas se pueden realizar aplicando masaje.
EVALUACIÓN MEDIANTE LA APLICACIÓN DE TENSIÓN SELECTIVA
(AMPLITUD − SIMETRÍA − FACILIDAD − CONTINUIDAD - VELOCIDAD)
En condiciones normales, la resistencia fisiológica final del movimiento activo se
caracteriza por la creciente resistencia de la tensión miofascial desarrollada durante
243
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
una acción muscular normal y fisiológica. Sin embargo, las restricciones del movimiento tisular se pueden presentar también en otros tejidos, como:
• La piel.
• La fascia.
• Los músculos.
• Los ligamentos.
• Las cápsulas y otras estructuras articulares.
En cada uno de estos tejidos la resistencia final se nota de una forma diferente.
No hay que olvidar que las barreras de restricción se pueden presentar en más de
un tejido a la vez.
Concepto de barreras de restricción
Una limitación funcional puede estar producida por una barrera patológica que
restringe el movimiento tisular. Sin embargo, hay que destacar la existencia de las
barreras fisiológicas, que pueden limitar el movimiento en un recorrido articular
normal. Por esta razón, al realizar la evaluación se debe distinguir entre:
• Amplitud del movimiento normal frente a la amplitud restringida.
• Barrera normal frente a la barrera patológica.
Al analizar la amplitud completa del movimiento articular, y estableciendo como
base la barrera anatómica (la más amplia y la que limita el movimiento total), se
encuentran en el camino diferentes niveles de restricción que pueden disminuir la
amplitud funcional del movimiento tisular (Fig. 22a).
n
Barrera anatómica
Define la amplitud del movimiento total a nivel articular, así como también a nivel
tisular. Es la amplitud fisiológica total sin restricciones. Si se tratara de incrementar
esta amplitud, se lesionarían los tejidos de sostén articular (la fascia, los músculos,
los ligamentos, e incluso los huesos).
n
Barrera elástica
Define la amplitud del movimiento pasivo. El límite de este movimiento se puede
describir como una sensación elástica. Al llegar a esta barrera, se considera que
todos los tejidos periarticulares se encuentran en tensión. Existe un espacio muy
reducido, denominado espacio parafisiológico (Sandoz), entre la barrera anatómica y la barrera elástica.
244
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Barrera
anatómica
Barrera
elástica
Barrera
fisiológica
Barrera
de restricción
miofascial
Fig. 22a. Representación gráfica de las barreras de restricción a nivel articular.
n
Barrera fisiológica
Define la amplitud del movimiento activo y tiene una amplitud ligeramente menor
de la alcanzada por el movimiento pasivo. La sensación de la resistencia final está
determinada por los músculos con el sistema miofascial sano.
n
Barrera de restricción miofascial (barrera patológica)
Define la amplitud limitada por la restricción del sistema fascial. Este tipo de restricción se clasifica, por lo general, de un modo erróneo, como la restricción característica de las personas de edad avanzada. Sin embargo, hay que subrayar la posibilidad de que este tipo de restricción exista en personas de cualquier edad, debido a
la disfunción del sistema fascial.
Este concepto desarrollado inicialmente en el contexto del movimiento articular
tiene aplicación y vigencia en el análisis de las restricciones fasciales. El terapeuta
puede palpar diferentes niveles del sistema fascial para evaluar su movilidad, según
los principios expuestos en observaciones anteriores de este capítulo. Cabe destacar que las manos del terapeuta no deben, durante este proceso, desplazar la piel
del paciente.
245
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
La barrera restrictiva es un punto en el que el sistema no puede avanzar más
allá del área restringida. Cuando se alcanza una barrera y se aplica una fuerza
para moverla y, por lo tanto, acercarse más a la barrera fisiológica, se aplica una
acción directa. Cualquier otra acción mecánica que se aplica en sentido contrario, basándose en los mecanismos reflejos, la reducción aferente o en los principios de respuesta celular, significa una acción indirecta. Con la acción directa
se contacta directamente con la barrera; con la acción indirecta se mueve el
tejido en el sentido contrario a la restricción. Esta acción se realiza hasta que se
logra un equilibrio en el sistema fascial en todas las direcciones, en todos los
planos y en todos los niveles. En algunos tipos de manipulación, por ejemplo,
se detecta solamente la barrera rotatoria, se accede a ella y, posteriormente, se
procede al tratamiento manipulativo. La propuesta funcional aplicada en las
técnicas de inducción miofascial sugiere, en primer lugar, vencer seis barreras
consecutivas antes de proceder a las técnicas de manipulación con impulso
(thrust). (Sandweiss, 2002.)
MOVILIDAD DE LAS ESTRUCTURAS SUPERFICIALES
Movilidad superficial (movilidad de la piel)
n
Objetivo
Evaluar la calidad de los movimientos de la piel.
n
Posición del paciente
En bipedestación o tumbado en la camilla en posición prona o supina, dependiendo de la región corporal a evaluar.
n
Posición del terapeuta
En bipedestación, al lado del paciente.
n
Procedimiento
Para evaluar las zonas extensas como, por ejemplo, la espalda o el muslo, el terapeuta coloca primero sus manos (palmas hacia abajo) sobre el segmento del cuerpo a evaluar. Se debe tratar de acoplar la mano a la piel consiguiendo el máximo
contacto posible. Los dedos deben estar ligeramente en abducción. El terapeuta
no debe ejercer una presión fuerte sobre el cuerpo del paciente. Al evaluar las
zonas más pequeñas como, por ejemplo, la cara o la mano, se puede aplicar presión solamente con los dedos. Una vez acopladas las manos del terapeuta a la piel
246
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
del paciente, se realiza un suave, pero enérgico, movimiento de desplazamiento
con ambas manos al mismo tiempo y en la misma dirección. El desplazamiento se
realiza con una fuerza de presión mínima, necesaria para poder desplazar las manos junto con la piel. Las manos no deben moverse en ningún momento sobre la
piel. Si la piel es grasa o húmeda, se debe limpiar y secar antes de la aplicación de la
técnica. Las manos del terapeuta deben formar una especie de unidad funcional
con la piel del paciente.
n
Valoración:
La sensación que debe percibir el terapeuta es como si las manos estuviesen pegadas a la piel. Se deben realizar los movimientos en todas las direcciones y, de esta
forma, determinar el lado, la dirección exacta y la superficie del movimiento restringido.
Prueba del pliegue cutáneo
n
Objetivo
Evaluar la calidad de los movimientos de la piel.
n
Posición del paciente
En decúbito prono sobre la camilla, con los brazos paralelos al tronco.
n
Posición del terapeuta
En bipedestación, al lado del paciente.
n
Procedimiento
El terapeuta toma un pliegue cutáneo entre los dedos pulgar e índice y lo desplaza a lo
largo del tronco o de las extremidades, transversalmente al recorrido del dermatoma.
n
Valoración
Se evalúa la presencia de un estiramiento cutáneo anormal, así como la consistencia del pliegue (pastosa o edematosa) y la ausencia de desplazamiento de la piel.
Mediante la palpación se pueden apreciar rigideces musculares regionales superficiales o profundas, así como disfunciones vegetativas (aumento de la temperatura
local y de la sudación). Donde se observa una zona de hiperalgesia, el pliegue
cutáneo es de consistencia dura y firme, difícil de estirar y levantar, y muestra
resistencia al desplazamiento; el paciente se queja de dolor. Las zonas de hiperalgesia, la rigidez muscular y los trastornos vegetativos sugieren alteraciones de las
articulaciones intervertebrales o intercostales.
247
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Barreras
de restricción
miofascial
Barrera
anatómica
Fig. 22b. Representación gráfica de las barreras de restricción del sistema miofascial
profundo.
MOVILIDAD DE LAS ESTRUCTURAS PROFUNDAS
Después de evaluar las estructuras superficiales se debe realizar la palpación en
niveles profundos consecutivos del sistema fascial, examinando la movilidad pasiva
de los planos fasciales (Fig. 22b). La palpación se debe iniciar a nivel superficial y,
progresivamente, se deben explorar los niveles más profundos de una forma sistemática. La palpación en los niveles profundos debe incluir, por separado, la palpación de los músculos, y aparte la de sus componentes, como los tendones, las inserciones, etc. En este proceso se debe prestar atención a los siguientes hallazgos:
• Cambios en la textura.
• Asimetría.
• Restricción de la movilidad superficial y profunda.
• Respuesta vasomotora: observando el aumento del calor y el enrojecimiento
de la piel en partes distales del cuerpo.
• Presencia de zonas de hipersensibilidad.
Palpación de los puntos de hipersensibilidad (Schleip) (Figs. 23 y 24)
Se trata de pequeñas zonas, una especie de marcas superficiales, particularmente
sensibles y desde las cuales el dolor se puede referir a puntos incluso muy lejanos. Estos lugares son, por lo general, protuberancias óseas, puntos de inser248
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Fig. 23. Puntos de hipersensibilidad:
vista frontal (© Robert Schleip).
Fig. 24. Puntos de hipersensibilidad:
vista posterior (© Robert Schleip).
ción de músculos importantes, especialmente ricos en receptores de Golgi
(Schleip, 2002). A partir de estos puntos, los dolores se refieren a lo largo de diferentes grupos musculares (Tabla II) B .
Observación del ritmo craneosacro (Fig. 25)
n
Objetivo
Valorar la elasticidad de la duramadre medular.
n
Posición del paciente
En decúbito lateral.
n
Posición del terapeuta
Sentado en una silla, detrás del paciente.
n
Procedimiento
El terapeuta coloca una de sus manos sobre el sacro y la otra sobre la base del
cráneo. A continuación evalúa la elasticidad de la duramadre, observando la amplitud y la sincronización del movimiento entre el sacro y el cráneo.
249
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Fig. 25. Evaluación del ritmo craneosacro.
Valoración
Al detectar la dirección de la restricción, el terapeuta trata de exagerar el movimiento en dirección opuesta a la dirección de facilitación restringida. A continuación reevalúa la amplitud del movimiento en ambas direcciones. Si es necesario, se
debe repetir todo el procedimiento hasta obtener la simetría completa.
n
Conclusión
Según el esquema propuesto, en el proceso de evaluación inicial debería aplicarse
una evaluación global a cada paciente. Posteriormente, de acuerdo a las necesidades particulares de cada paciente, se realizará la evaluación específica, que se divide en dos grupos: la del cuadrante superior y la del cuadrante inferior. Estas evaluaciones permiten acercarse a un diagnóstico más preciso.
250
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
A-1
TABLA I. Relación entre los músculos fásicos (debilitados)
y posturales (retraídos) de la mitad superior
Músculo
Respuesta
a la disfunción
Secuelas de la disfunción
• Angular del
omóplato
• Retraído
•
•
•
•
• Pectoral mayor
• Retraído
• Disminuida la flexión del brazo.
• Restringida la abducción horizontal.
• Pectoral menor
• Retraído
• Abducción de la escápula y rotación del
ángulo inferior.
• Escápula alada.
• Incremento de la cifosis torácica.
• Dorsal ancho
• Debilitado
• Rotación interna de los brazos.
• Romboides
• Debilitado
• Escápula alada.
• Incremento de la cifosis dorsal.
• Extensor común
• Retraído
• Fijación de la cifosis dorsal.
• Músculos
prevertebrales
• Debilitados
• Posición protruida de la cabeza.
• Patología de la ATM.
A-2
Elevación de la escápula.
Incremento de la lordosis cervical.
Restricción de la extensión axial.
Limitada flexión lateral y rotación del
cuello.
TABLA I. Relación entre los músculos fásicos (debilitados)
y posturales (retraídos) de la mitad inferior
Músculo
• Psoas
Respuesta
a la disfunción
• Retraído
Secuelas de la disfunción
• Disminuida la extensión coxofemoral.
• Anteversión del ilíaco.
• Hiperlordosis lumbar.
• Tensor de la fascia • Retraído
lata
• Disminuida la extensión del muslo.
• Limitada la rotación posterior del ilíaco.
• Hiperlordosis lumbar.
• Glúteo mayor
• Disminuida la extensión del muslo.
• Rotación anterior del ilíaco.
• Debilitado
(Continúa)
251
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
A-2
TABLA I. Relación entre los músculos fásicos (debilitados)
y posturales (retraídos) de la mitad inferior (Continuación)
Músculo
252
Respuesta
a la disfunción
Secuelas de la disfunción
• Isquiotibiales
• Retraídos
•
•
•
•
Disminuida la extensión de la rodilla.
Disminuida la flexión de la cadera.
Restringida la rotación anterior del ilíaco.
Aplanamiento lumbar.
• Cuadríceps −
vasto interno
• Debilitado
• Deficiencia en la extensión de la rodilla.
• Recto anterior
• Retraído
• Limitada la flexión de la rodilla.
• Limitada la extensión de la cadera.
• Rotación anterior del ilíaco.
• Aductores
• Retraídos
• Disminuida la abducción del muslo.
• Disminuida la rotación posterior del ilíaco.
• Glúteo mediano
• Debilitado
• Marcada disminución de la estabilidad
lateral de la pelvis.
• Limitado el movimiento de abducción
del muslo.
• Sóleo
• Retraído
• Limitada dorsiflexión del pie.
• Dorsiflexores del
pie
• Debilitados
• Limitada dorsiflexión del pie.
• Extensores del
tronco
• Retraídos
• Tendencia a la anteversión de la pelvis.
• Abdominales
• Debilitados
• Tendencia a la anteversión de la pelvis.
• Piramidal de la
pelvis
• Retraído
• Disfunción S-I
• Disminuida la rotación interna del muslo.
• Disminuidas la flexión y la aducción del
muslo.
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
B
TABLA II. Puntos de hipersensibilidad y distribución del dolor
referido (modificado según Schleip)
Distribución del dolor refererido
y hallazgos clínicos
Punto de referencia
Talón
• Los músculos gemelos hacia la cara posterior del
muslo.
• l músculo sóleo profundamente hacia la fosa poplítea.
• Cuatro capas de fascia a lo largo del músculo sóleo.
Debajo de los
maléolos externo
e interno
• Varios tendones involucrados en los movimientos de
la pierna y el pie.
• Cambios en la dirección vertical y horizontal.
Cara interna de la
rodilla
• Pata de ganso:
– Músculo sartorio hacia la EIAS.
– Músculo semitendinoso hacia la tuberosidad del isquion.
– Músculo recto interno hacia el pubis.
– Interlace entre el músculo semimembranoso y el
músculo gemelo interno.
Cara externa de la
rodilla
•
•
•
•
•
Trocánter mayor
• Cada aspecto de la pelvis.
• Banda iliotibial.
La cabeza del peroné.
La fascia crural y peronea.
Afectada la posición del pie.
Músculo bíceps femoral hacia su recorrido medio.
Recorrido del espacio medio de los músculos isquiotibiales hacia el ligamento sacrotuberoso y la fascia toracolumbar.
Línea entre el cóccix• Ligamento sacrotuberoso.
tuberosidad del isquion • Músculo glúteo mayor.
• Músculos isquiotibiales.
• Suelo de la pelvis.
• Músculos aductores.
Triángulo del músculo
multifidio (área
extendida entre la L4,
las dos crestas ilíacas
y el tercio inferior del
sacro)
• Masa común extensora de la columna vertebral hasta
la región suboccipital.
• Conexiones ligamentosas iliosacras e iliolumbares.
(Continúa)
253
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
B
TABLA II. Puntos de hipersensibilidad y distribución del dolor
referido (modificado según Schleip) (Continuación)
Punto de referencia
254
Distribución del dolor refererido
y hallazgos clínicos
Triángulo lumbar
(extendido entre la
cresta ilíaca, el margen
interno del músculo
oblicuo del abdomen
y el margen lateral del
músculo dorsal ancho)
• Músculo cuadrado lumbar.
• Vía músculo oblicuo abdominal externo.
• Vía músculo transverso del abdomen y los músculos
ilíacos.
Unión dorsolumbar
(entre D10 y D1-2)
• Nivel superficial y profundo de la fascia toracolumbar.
• Vía músculos dorsal ancho y trapecio hacia el comple
jo del hombro.
• Vía extensor del tronco hacia el occipucio.
• Vía 12.a costilla:
– Músculo cuadrado lumbar.
– Músculo diafragma.
– Músculo psoas (indirectamente).
– Músculo transverso del abdomen.
– Músculo serrato posterior menor.
Área dorsal media
(entre D4 y D7)
• El complejo articular del hombro, el brazo, los músculos romboides y el músculo trapecio medio.
• La caja torácica superior.
• Región suboccipital.
• Articulaciones costovertebrales.
Área xifoidea
• Músculo diafragma.
• Músculo recto abdominal.
Espina del omóplato
• Músculo diafragma.
• Músculo recto abdominal.
Epicóndilos externo
e interno del húmero
• Músculos flexores y extensores de la muñeca y de los
dedos.
Área del túnel carpiano
• Estructura de la cara palmar de la mano.
Región hioidea
• Músculos infrahioideos (particularmete el músculo
omohioideo).
• Músculos suprahioideos (afecta el suelo de la boca).
• Fascia pretraqueal.
La línea de la nuca
• Estructuras suboccipitales superficiales y profundas.
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
EVALUACIÓN DE LA MITAD SUPERIOR DEL CUERPO
PRINCIPALES HALLAZGOS CLÍNICOS EN LA EVALUACIÓN
DE LA MITAD SUPERIOR DEL CUERPO
Introducción
Uno de los grandes cambios que experimentó el cuerpo humano al evolucionar de
la posición cuadrúpeda a la posición bípeda fue la elevación de la cabeza por encima del resto del cuerpo. Este cambio permitió alcanzar con la vista un horizonte
mucho más amplio. De esta forma, el centro gravitatorio de la cabeza se pudo
colocar directamente sobre el eje axial de la columna vertebral. Entre otros cambios relacionados con este hecho destaca la disminución del peso relativo de la
cabeza de un 10 a un 5.4%, con respecto al peso corporal (Rightmire, 1993; von
Piekartz, 2001). En consecuencia, para mantener la cabeza en posición neutra los
músculos posteriores del cuello desarrollan una fuerza menor, lo que permite una
distribución más simétrica de todos los músculos alrededor del cuello en los seres
humanos, en comparación con los animales cuadrúpedos. A raíz de estos cambios,
la extremidad superior obtuvo una gran libertad de movimientos, independizándose funcionalmente del segmento cervical. Lamentablemente, nuestro estilo de vida
(abordado en el capítulo sobre la postura) nos impide gozar plenamente de este
¿logro evolutivo? El constante y progresivo deterioro de la postura corporal y, particularmente, de la mitad superior del cuerpo, afecta a la mecánica del sistema
fascial, creando un desequilibrio y dando lugar a la aparición de compensaciones.
El desequilibrio funcional en la región de la mitad superior se debe principalmente
a dos factores: el factor genético y los cambios relacionados con las actividades
dentro de nuestro ambiente. Una gran parte de las actividades de la vida diaria
requiere la colocación de las extremidades superiores y de la cabeza por delante del
tronco. Al realizarlo, se crea una posición asimétrica, pero funcionalmente cómoda
para nosotros. Con el tiempo, este comportamiento se vuelve no sólo cómodo,
sino también natural, incluso si se mantiene durante largos períodos de tiempo. De
esta forma se crea el hábito del uso inadecuado, proceso que nos lleva a la pérdida
de sinergias fisiológicas, indispensables para un funcionamiento correcto de toda
la mitad superior del cuerpo. Es una situación inevitable: lo «cómodo» vence a «lo
correcto». Como no se puede cambiar el hecho de que prácticamente todas las
actividades diarias que conllevan movimientos de las extremidades superiores se
realizan por delante del cuerpo, el sistema fascial se adapta a estos requerimientos
y, gradualmente, afecta a la musculatura de la región cervical. Este comportamiento provoca un desequilibrio funcional que no sólo afecta a la columna cervical, sino
también a las zonas adyacentes. Se crea el hábito de proyectar la cabeza hacia
adelante: adoptar la posición protruida. La posición protruida de la cabeza está
íntimamente relacionada con la disfunción del sistema fascial de la mitad superior
255
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
(von Piekartz, 2001; Sakuta, 1989; Braun, 1991; Watson, 1993). Se considera que el
grado de desequilibrio muscular determina el grado de protrusión de la cabeza
(Krout, 1966; Cailliet, 1989). El desequilibrio favorece la acción de la fuerza gravitatoria, lo que fija este patrón de comportamiento (Fig. 26). El progreso de los cambios
crea sobrecargas y, posteriormente, de una manera inevitable, favorece la formación
de cambios degenerativos prematuros en el sistema periarticular y articular.
Patomecánica de la posición protruida de la cabeza
Por lo general, al sentarnos en una silla y después de pasar un rato sentados, adoptamos una postura incorrecta, inclinando el tronco hacia adelante, es decir,
aumentando la cifosis torácica y aplanando la lordosis lumbar. A medida que la
cifosis aumenta, la cabeza se dirige hacia abajo; en consecuencia, se reduce consiG
G
P
P
T
X
Y
G
T
X1 Y1
G
Fig. 26. El desequilibrio entre el segmento cervical y el dorsal de la columna vertebral se manifiesta, por lo general, con la posición protruida de la cabeza. Considerando que el peso promedio de la cabeza es de 5-7 kg, entonces, con el cuello en esta
posición, por la acción de las palancas, el peso relativo puede llegar a los 15 kg. Esto
obliga a los músculos erectores a un trabajo sumamente forzado, produciendo, en
consecuencia, restricciones funcionales en la región suboccipital. Además, según los
estudios electromiográficos, por cada centímetro de posición adelantada de la cabeza, los erectores de la columna lumbar deben multiplicar su esfuerzo por tres para
poder mantener el equilibrio.
El cálculo se puede realizar usando la regla básica: P × X = T × Y, según los
siguientes parámetros: G, centro gravitatorio; P, peso de la cabeza (permanece constante); X, distancia entre el peso de la cabeza y el centro de gravedad; Y, distancia
entre los músculos de la columna cervical y el centro de gravedad; T, tensión generada en los músculos de la nuca para sostener el peso relativamente incrementado de
la cabeza. (Según Cailliet, 1989.)
256
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
derablemente el campo visual (Fig. 27A). La acción correctora por parte del cuerpo
es un movimiento de elevación de la cabeza (Fig. 27B). A consecuencia de ello, el
plano de la vista se coloca, de nuevo, en posición horizontal, lo que permite ampliar el campo visual. Sin embargo, este automático movimiento compensador,
fácil y cómodo de realizar, es erróneo desde el punto de vista correctivo, y provoca
la posición protruida de la cabeza (Fig. 27C). Habría que enderezar la espalda,
realizando el movimiento de extensión de la columna dorsal; sin embargo, repetimos este error con mucha frecuencia hasta que se convierte en un hábito, con lo
que este comportamiento, así como también la posición protruida, se vuelven cómodos y el cuerpo los adopta en otras actividades diarias (Fig. 28).
Desde el punto de vista biomecánico, al protruir la cabeza se realizan dos movimientos opuestos en la columna cervical: flexión en la parte inferior (C3-D1) y
extensión en la columna cervical superior (C0−C3) (Tabla III) C . En consecuencia, la curvatura lordótica de la columna cervical cambia gradualmente. En la posi(A)
(B)
(C)
Fig. 27. Una de las «actividades» más traumáticas para el sistema fascial del cuadrante superior del cuerpo es la prolongada e incorrecta posición sedente, la que
adoptamos en una gran parte de las actividades de la vida diaria. Lamentablemente,
este hábito postural se crea a temprana edad, a raíz de diversas «actividades» que
realizan los jóvenes, incluso los que «practican deportes» con el joystick o el ratón
del ordenador. Entretenidos largas horas en apasionantes actividades, no prestan la
atención suficiente a su postura. Las consecuencias del desequilibrio postural creado
por el erróneo comportamiento postural pronto se manifiestan con diversas patologías, que afectarán no solamente a un eficiente desenvolvimiento del aparato locomotor, sino gradualmente también a otros sistemas corporales.
257
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Fig. 28. La posición protruida de la cabeza representa en nuestra sociedad un patrón de comportamiento postural muy común, repetido en la mayoría
de las actividades diarias, como comer, leer, ver la
televisión, empujar un coche de bebé, trabajar con la
aspiradora, etc.
ción equilibrada, el centro de la lordosis cervical está ubicado en C4-C5; en la
posición protruida de la cabeza, al encontrarse la columna cervical inferior en flexión, para mantener la vista horizontal, la persona realiza una hiperextensión forzosa de la columna cervical superior. En casos extremos, el centro de la curva puede
trasladarse incluso hasta el nivel C1-C2. Este comportamiento conlleva una excesiva
extensión en los niveles de C0-C1 y C1-C2, una disminución de la lordosis en el
segmento cervical medio, y un incremento de la cifosis en la columna cervical superior. Se considera que esta posición es un problema de las personas de edad avanzada, pero en realidad se inicia en la adolescencia (Fig. 29). La gibosidad en la
unión cervicodorsal que se observa entre las personas mayores se debe a la acumulación de grasa en esta zona y a una limitación progresiva de los movimientos del
Fig. 29. El progresivo cambio del equilibrio postural entre la columna cervical superior y la columna cervical inferior traslada el pico de la curvatura lordótica hacia los
segmentos cervicales altos. Esto constituye un lento proceso de desequilibrio funcional de la columna cervical, que se deteriora con el paso de los años por un inadecuado comportamiento funcional.
258
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Fig. 30. La giba cervicodorsal no se forma a consecuencia de
una edad avanzada, sino que es el reflejo de un mal uso corporal (prolongada posición protruida) durante largos años. La
posición protruida de la cabeza limita mecánicamente la posibilidad de movimiento a nivel cervicodorsal. En este segmento hipomóvil se desarrolla una mayor densidad de fibras de
colágeno. Siendo el segmento hipomóvil, también se facilita
la acumulación de grasa, formando la antiestética protuberancia (giba).
segmento cervical, particularmente el de retracción (Fig. 30), debido a un avanzado proceso de disfunción del sistema miofascial y un notable endurecimiento de las
fibras de colágeno. En consecuencia, también los movimientos de rotaciones y
inclinaciones laterales (que se realizan partiendo de la posición protruida) están
disminuidos en su amplitud, y el paciente inicia gradualmente los movimientos
compensadores, utilizando al segmento dorsal de la columna vertebral y al complejo articular del hombro. El proceso de los cambios iniciados por la posición protruida de la cabeza afecta, de una forma lenta y progresiva, prácticamente a todas
las estructuras de la mitad superior del cuerpo. El resumen de estos cambios se
presenta en la Tabla IV D . En conclusión: la posición protruida de la cabeza
puede provocar diversas patologías dentro del sistema fascial, que deberían detectarse durante la evaluación y tratarse según su importancia clínica (Fig. 31).
A
B
C
D
E
J
I
H
F
G
Fig. 31. La posición protruida de la
cabeza cambia el comportamiento
mecánico de numerosas estructuras
de la mitad superior del cuerpo (de
Darnell, 1983): (A) cráneo; (B) músculos de masticación; (C) mandíbula;
(D) músculos suprahioideos; (E) hueso hioides; (F) músculos infrahioideos; (G) articulación glenohumeral;
(H) músculos prevertebrales; (I) columna vertebral; (J) músculos paravertebrales.
259
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
EVALUACIÓN
La realización de una eficiente evaluación funcional de la postura con la cabeza
protruida representa un reto para el terapeuta. La disposición de los sofisticados
aparatos utilizados con este fin (Rx, RM, analizadores computarizados de la postura) en la práctica profesional diaria es muy limitada. Tampoco son suficientes las
herramientas propias del proceso fisioterapéutico. La evaluación específica debería
seguir el patrón de la evaluación propuesto en la sección dedicada a la evaluación
global del síndrome de disfunción miofascial. Este esquema debe incluir: apreciación visual, amplitud de los movimientos activos y pruebas funcionales.
APRECIACIÓN VISUAL
Hay que observar el cuerpo en tres proyecciones, para detectar las desviaciones y
compensaciones posturales:
• Anterior (Fig. 32):
– posición de la cabeza;
– posición de los hombros y los brazos;
– posición de las clavículas;
– posición del esternón.
Fig. 32. En la apreciación visual realizada de frente se
debe prestar una atención especial a:
• Simetría de la cara.
• Simetría de la posición de la cabeza:
– Inclinación lateral derecha á inclinación lateral
izquierda.
– Rotación a la derecha á rotación a la izquierda.
• Posición de los hombros:
– Ascenso á descenso.
– Simetría de las clavículas á asimetría de las clavículas.
• Posición de los brazos:
– Rotación externa á rotación interna.
• Simetría del esternón.
260
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
• Posterior (Fig. 33):
• Lateral (Fig. 34):
– posición de la cabeza;
– posición de la cabeza;
– posición de los hombros y los brazos;
– posición de los hombros;
– posición de los omóplatos;
– curvaturas de la columna vertebral.
– simetría de la columna vertebral.
Fig. 33. En la apreciación visual realizada por detrás, se debe prestar una
atención especial a:
Fig. 34. En la apreciación visual realizada de lado se debe prestar una atención especial a:
• Simetría de la posición de la cabeza:
– Inclinación lateral derecha á inclinación lateral izquierda.
– Rotación a la derecha á rotación a
la izquierda.
• Posición de los hombros:
– Ascenso á descenso.
• Simetría de las escápulas:
– Ascenso á descenso.
– Escápula alada.
• Posición de los brazos:
– Rotación externa á rotación interna.
• Simetría del raquis.
• Posición de la cabeza y su relación
con el tronco:
– Protrusión á retracción.
• Posición de la columna dorsal:
– Posición cifótica á posición aplanada.
261
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Amplitud de los movimientos activos (Zembaty, 1987)
La medición se realiza con una cinta métrica, y con el paciente en bipedestación.
Primero se realizan las mediciones en posición neutra, en reposo, y posteriormente, al final de la amplitud del movimiento disponible. Se debe tener en cuenta que
la amplitud de los movimientos es muy característica para cada persona. El objetivo
de la evaluación es detectar las limitaciones (se deben evitar las compensaciones).
Es importante analizar las asimetrías. Los movimientos a evaluar son:
• Flexión: se mide la distancia entre la protuberancia mentoniana y la escotadura yugular del esternón (la diferencia normal es de unos 5 cm).
• Extensión: se mide la distancia entre la protuberancia occipital externa y la
apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (la diferencia normal es de
unos 6 cm).
• Inclinaciones laterales: se mide la distancia entre la apófisis mastoides y el
acromion. Se busca la simetría de ambos movimientos.
• Rotaciones: se mide la distancia entre el acromion y la protuberancia mentoniana (la diferencia normal es de unos 5 cm).
• Protrusión: se mide la distancia entre la protuberancia mentoniana y la escotadura yugular del esternón en la posición de protrusión máxima.
• Retracción: se mide la distancia entre la protuberancia mentoniana y la escotadura yugular del esternón en la posición de retracción máxima.
PRUEBAS FUNCIONALES
Las pruebas sistemáticas de valoración (la goniometría y la evaluación de la fuerza
muscular) utilizadas ampliamente en el proceso de evaluación fisioterapéutica, aunque aportan informaciones básicas sobre el estado del aparato locomotor, no son
herramientas suficientes para asegurar un correcto funcionamiento del sistema miofascial en la mitad superior del cuerpo. La disfunción del sistema altera la estabilidad
postural. El proceso compensador, a consecuencia de las restricciones del sistema
miofascial, altera el funcionamiento del sistema muscular y puede confundir al
evaluador. Por esta razón, es recomendable la realización de las pruebas funcionales.
El objetivo es detectar, a través de ellas, el comportamiento funcional dentro del
alterado sinergismo del cuerpo, analizando sus asimetrías, restricciones, compensaciones y limitaciones. De esta forma se logra realizar un diagnóstico diferencial.
Valoración de la protrusión de la cabeza (prueba de Barlow), (Barlow, 1990)
Una de las actividades más repetidas durante el día es sentarse y levantarse de una
silla; por lo general, para realizar esta actividad utilizamos un espacio muy amplio,
e inclinamos en exceso el tronco hacia adelante. Este comportamiento nos obliga a
262
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
una elevación forzosa de la cabeza, proceso que facilita la aparición del hábito de
adoptar una postura con la cabeza protruida (Fig. 35).
n
Objetivo
Evaluar la amplitud de la retracción de la cabeza durante el movimiento de sentarse
o levantarse de la silla.
n
Posición del paciente
En bipedestación frente a una silla.
n
Posición del terapeuta
En bipedestación al lado de la silla.
n
Procedimiento
Para la realización de la prueba se debe sujetar una cinta métrica detrás de la cabeza
del paciente y, posteriormente, marcar un punto de referencia. Es aconsejable marcar
la apófisis espinosa de C7 o D1, con el marcador. Luego, el paciente, de una manera
natural, debe sentarse en la silla. Mientras el paciente realiza este movimiento, el terapeuta, colocado al lado del paciente, observa cuántos centímetros se ha movido la
cinta con respecto al punto marcado anteriormente sobre la piel del paciente (Fig. 36).
(A)
(B)
(C)
Fig. 35. La gráfica representa diferentes comportamientos funcionales al realizar la
actividad de sentarse o levantarse de la silla: (A) Comportamiento habitual (nótese la
exagerada flexión del tronco hacia adelante y la consiguiente posición protruida de
la cabeza). El espacio utilizado es muy grande. (B) Una forma sobrecorregida de la
misma actividad (nótese el espacio muy reducido para realizar la misma actividad).
(C) Forma correcta de sentarse en la silla.
263
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Fig. 36. La prueba de Barlow permite, de una manera eficaz, cuantificar la amplitud
de la protrusión de la cabeza.
n
Valoración
Se considera que una diferencia de 3 a 6 cm indica un comportamiento postural
correcto durante esta actividad.
Prueba de la eficiencia de los músculos flexores profundos de la nuca
Objetivo
Evaluar la fuerza de los músculos flexores profundos de la nuca y su capacidad de
contracción independiente.
n
Posición del paciente
Decúbito supino.
n
Posición del terapeuta
En bipedestación o sentado en una silla al lado del paciente.
n
Procedimiento
El paciente levanta activamente la cabeza de la camilla y realiza una progresiva
flexión del cuello, llevando la protuberancia mentoniana hacia el esternón. El terapeuta observa la amplitud y la forma de ejecución del movimiento.
n
Valoración
Es determinante la observación del comportamiento de la mandíbula. El hecho de
llevar la protuberancia mentoniana directamente hacia el esternón indica un correcto desenvolvimiento de los flexores (Fig. 37). Si el paciente no logra realizar el
n
264
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Fig. 37. Prueba de la eficacia de los
músculos flexores profundos de la nuca.
Respuesta de los músculos eficiente.
Fig. 38. Prueba de la eficacia de los
músculos flexores profundos de la nuca.
Respuesta de los músculos deficiente.
movimiento correctamente y trata de proyectar la protuberancia mentoniana hacia
delante (Fig. 38), indica que existe una debilidad de los flexores profundos, lo que
obliga a una extensión de la cabeza por la acción de la fuerza de gravedad. Este
resultado de la prueba puede significar también una hiperactividad de los músculos
esternocleidomastoideos que, en esta posición, actúan como extensores del segmento cervical superior (Jull, 1998). Si se observa un levantamiento de los hombros
o la tendencia de elevar gradualmente el tronco, se deduce que se produce un
reclutamiento de la musculatura flexora del tronco y, en particular, de los músculos
abdominales, así como también la falta de un movimiento aislado de flexión cervical (von Piekartz, 2001).
Prueba de la eficacia de los músculos extensores
profundos de la nuca (Fig. 39)
n
Objetivo
Evaluar la interacción sinérgica de los músculos extensores de la nuca.
n
Posición del paciente
En decúbito prono, apoyándose sobre los codos y adoptando la posición de esfinge.
n
Posición del terapeuta
En bipedestación al lado de la camilla.
n
Procedimiento
Se permite que el paciente relaje la cabeza, de tal forma que quede colgando
influida por la fuerza de la gravedad. Posteriormente, el paciente debe retraer la
265
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Fig. 39. Prueba de la eficacia de los músculos extensores profundos de la nuca.
protuberancia mentoniana (llevar la barbilla hacia dentro), produciéndose, en consecuencia, una flexión de la columna cervical superior. Esta maniobra provoca una
extensión del segmento medio e inferior de la columna cervical.
n
Valoración
Si el paciente realiza movimientos compensadores con los hombros y con los
músculos interescapulares cuando desaparece la flexión cervical, o se manifiesta
una desviación en el plano sagital, indica que la fuerza de los profundos extensores
de la nuca está reducida.
La prueba pone de manifiesto la capacidad del cuerpo para mantener una relación correcta (sinergia) entre la cabeza á el cuello, el cuello á el dorso.
Prueba de estabilidad cervical
n
Objetivo
Evaluar la independencia de los movimientos de las extremidades superiores en
relación con la columna cervical.
n
Posición del paciente
En bipedestación o en sedestación.
n
Posición del terapeuta
En bipedestación frente al paciente.
n
Ejecución de la prueba
El paciente eleva lentamente un brazo mediante flexión hasta donde le sea posible.
Se repite la ejecución de la prueba con el otro brazo.
266
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Fig. 40. Prueba de la estabilidad cervical: hallazgo negativo.
n
Fig. 41. Prueba de la estabilidad cervical: hallazgo positivo.
Valoración
En condiciones normales, el brazo y el resto de la extremidad superior deben moverse
de forma independiente con respecto a la columna cervical y el tronco. El brazo debe
poder llegar así hasta la posición vertical (Fig. 40). La prueba es positiva si se observa
una flexión lateral de la columna cervical hacia el lado de la restricción (Fig. 41), acompañada de una rotación. El movimiento rotatorio puede producirse en la dirección
homo o contralateral, dependiendo de la fuerza de determinados grupos musculares
que predominan al realizar los movimientos. El patrón del movimiento de desviación
de la cabeza indica debilidad de los estabilizadores de la columna cervical e hiperactividad del trapecio y el músculo angular del omóplato. El movimiento de la columna
cervical es compensador. En los pacientes con cambios incipientes (cuando todavía no
se observan los movimientos compensadores) se puede palpar la musculatura paravertebral a ambos lados de la línea de las apófisis espinosas para detectar el desequilibrio.
Prueba de control escapular
n
Objetivo
Evaluar el sinergismo de la musculatura escapular (Jull, 1998).
n
Posición del paciente
Sentado o en bipedestación.
n
Posición del terapeuta
En bipedestación detrás del paciente.
267
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Fig. 42. Prueba de control escapular.
n
Ejecución de la prueba:
El paciente eleva los brazos de una manera alterna. El terapeuta observa los movimientos de la escápula (Fig. 42).
n
Valoración
La migración de la escápula hacia arriba indica que existe un desequilibrio entre el
músculo trapecio superior y el músculo serrato mayor. El predomino en la sinergia
del movimiento indica la predominancia del músculo trapecio superior.
Descarte de la retracción glenohumeral
n
Objetivo
Diferenciar la limitación del movimiento glenohumeral de origen capsular de la de
origen miofascial, con respecto a la columna cervical.
n
Posición del paciente
En bipedestación.
n
Posición del terapeuta
En bipedestación, al lado del paciente.
n
Ejecución de la prueba
Para realizar el diagnóstico diferencial, el paciente apoya la espalda contra la pared
y cruza sus manos en la cintura. A continuación, lleva hacia delante sus dos hombros (Fig. 43).
268
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Fig. 43. Prueba de descarte de la retracción glenohumeral.
n
Valoración
En numerosas ocasiones, la limitación de los movimientos en la articulación glenohumeral se debe a los cambios degenerativos de origen articular. Se considera que la retracción capsular es el primer síntoma de los cambios degenerativos
en esta articulación (Seyfried, 1994). La limitación del movimiento de uno de los
lados indica una retracción capsular. La prueba permite realizar el diagnóstico diferencial y detectar, de una manera precoz, el inicio de los cambios degenerativos
de la articulación glenohumeral a diferencia de los cambios de origen miofascial.
Prueba de retracción de los músculos pectorales.
n
Objetivo
Valorar la elasticidad de los músculos pectorales mayores y menores.
n
Posición del paciente
El paciente está sentado en la camilla con las piernas cruzadas, para asegurar la
posición de la lordosis lumbar y evitar la aparición de compensaciones (Fig. 44).
n
Posición del terapeuta
En bipedestación, detrás del paciente.
n
Ejecución de la prueba
El paciente eleva los brazos hasta sentir resistencia. El terapeuta mide la distancia
entre el brazo y la pared. No se debe permitir la flexión de los codos.
269
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Fig. 44. Prueba de retracción de los músculos pectorales.
n
Valoración
En condiciones normales, el paciente debe tocar la pared con sus manos.
n
Alternativa
El paciente se coloca de pie acercando la espalda hacia la pared. Los pies deben
separarse de la pared unos 30 cm, y la región lumbar debe apoyarse sobre la pared;
de esta forma, se evitan las compensaciones. Posteriormente, se procede de la
misma forma que en el ejemplo anterior.
Prueba de Kibler
n
Objetivo
Evaluar la función estabilizadora de la musculatura escapular con respecto al eje
vertebral.
n
Posición del paciente
En bipedestación.
n
Posición del terapeuta
En bipedestación, detrás del paciente.
n
Ejecución de la prueba
El terapeuta sostiene, entre sus dedos índices y pulgares, los ángulos inferiores de
ambas escápulas. Se marca el punto de intersección entre una línea que una estos
270
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
dos puntos y la línea media, tomando este último como referencia. Se realizan tres
pruebas:
• Miembros a lo largo del tronco (Fig. 45).
• Manos a la cintura (Fig. 46).
• Abducción bilateral en rotación interna con los pulgares hacia abajo (Fig. 47).
Fig. 45. Prueba de Kibler: fase I.
Fig. 46. Prueba de Kibler: fase II.
Fig. 47. Prueba de Kibler: fase III.
271
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
n
Valoración
Un deslizamiento lateral excesivo y el desprendimiento del borde escapular interno
son señales de la ineficacia de la musculatura estabilizadora del omóplato. Además:
• La posición asimétrica indica la presencia de una escoliosis torácica o de retracción capsular glenohumeral.
• El dolor o la imposibilidad de adoptar las posiciones 2 y 3 puede indicar una
lesión o inflamación del manguito de los rotadores.
• En la mayor parte de los casos, esta disfunción se debe a una hiperactividad
del trapecio superior respecto al inferior. Un desplazamiento lateral anómalo
o excesivo del omóplato supone una mala adaptación de esta musculatura
periescapular a la utilización del hombro en actividades de elevación por encima de la cabeza, lo que predispone al desarrollo de lesiones por uso excesivo.
Por su parte, la escápula alada se manifiesta a partir de una debilidad de la
musculatura escapulovertebral.
Prueba del patrón respiratorio.
n
Objetivo
Valorar la función del equilibrio respiratorio.
n
Posición del paciente
Decúbito supino.
n
Posición del terapeuta
Sentado, al lado de la camilla.
n
Ejecución de la prueba
El terapeuta coloca una de sus manos sobre el esternón y la otra mano sobre el
abdomen. Se pide al paciente que respire de una manera natural. El terapeuta
observa el movimiento de sus manos.
n
Valoración
En condiciones normales, las dos manos deben moverse de un modo rítmico y con
una elevación y descenso simétricos. La mano en la que se registra un mayor movimiento indica el predominio de la respiración torácica o abdominal, respectivamente.
272
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Prueba de la expansión torácica
n
Objetivo
Evaluar la amplitud del movimiento del tórax durante la inspiración y la espiración
profundas.
n
Posición del paciente
En bipedestación o sentado con los brazos sueltos a lo largo del tronco.
n
Posición del terapeuta
En bipedestación, al lado del paciente.
n
Ejecución de la prueba
La diferencia de amplitud se mide en inspiración y espiración forzadas. La cinta
métrica se coloca a la altura de los ángulos inferiores de los omóplatos, en la parte
posterior; en las mujeres por encima de los pechos y en los varones por debajo, en
la parte anterior del tórax.
n
Valoración
La diferencia de amplitud del tórax entre la inspiración y la espiración máximas
oscila entre 3.5 y 6 cm.
En la enfermedad de Bechterew se observa una amplitud torácica limitada (la
dificultad que presentan estos enfermos para efectuar una inspiración o una espiración profundas no suele ser dolorosa). En el bloqueo vertebral, en las alteraciones
infecciosas o tumorales de la pleura y en la pericarditis se aprecia una inspiración y
una espiración dolorosas, con limitación de la amplitud torácica. En el asma bronquial y en el enfisema pulmonar se observa una limitación dolorosa de la espiración.
Amplitud del movimiento de la boca (Fig. 48)
n
Objetivo
Evaluar la función de la articulación temporomandibular.
n
Posición del paciente
Sentado.
n
Posición del terapeuta
En bipedestación, al lado del paciente.
273
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Fig. 48. Medición de la apertura de la boca.
n
Ejecución de la prueba
El paciente abre la boca hasta su máxima amplitud. El terapeuta mide, con la cinta
métrica, la apertura de la boca entre los dientes incisivos superiores e inferiores. En
condiciones normales, la apertura es de 42 mm (Barnes, 1970).
n
Valoración
La reducción de la amplitud puede indicar una limitación funcional de la ATM.
Ante este hallazgo se debe proceder a una evaluación completa de la ATM, analizando:
• La amplitud y la simetría del movimiento horizontal (retracción á protrusión).
• Las desviaciones laterales del movimiento.
• La presencia de crepitación durante el movimiento.
• La palpación de los puntos de mayor sensibilidad.
En el proceso de evaluación, entre las pruebas funcionales mencionadas y como instrumento indispensable hay que incluir la prueba de compresión−descompresión. Si se observa asimetría en cualquiera de las fases de la técnica, hay que
tener una idea clara sobre la presencia y la dirección de las restricciones de origen
miofascial. Si la compresión se produce más rápido, por ejemplo del lado derecho,
quiere decir que la restricción se encuentra del lado izquierdo. En la fase de des274
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
compresión, la mandíbula gira hacia el lado de la restricción. Así, se puede detectar
la dirección de la restricción miofascial y elegir los procedimientos terapéuticos
apropiados.
(Para una información completa sobre la ATM, se remite al lector al capítulo
sobre las aplicaciones prácticas en el cráneo.)
Prueba de Adams (Fig. 49)
n
Objetivo
Valoración de la escoliosis estructural o funcional.
n
Posición del paciente
En bipedestación.
n
Posición del terapeuta
Sentado o en bipedestación detrás del paciente.
n
Ejecución de la prueba
El paciente realiza una flexión anterior progresiva del tronco.
n
Valoración
Si al realizar una inclinación se corrige o se reduce la curvatura escoliótica, la escoliosis es funcional; si se produce una deformación con aparición de una gibosidad
en un lado del tórax o de la zona lumbar, se trata de un trastorno de tipo estructural.
Fig. 49. Maniobra de Adams.
275
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
OBSERVACIONES FINALES
Los traumatismos más importantes asociados al segmento cervical son los relacionados con los accidentes automovilísticos y, en particular, con el síndrome
del latigazo. Los estudios radiológicos no revelan, por lo general, patologías
suficientemente complejas como para explicar la magnitud de los cambios clínicos observados en los pacientes (Barrnsley, 1994; Bogduk y April, 1993). Se
supone que es el resultado del desequilibrio muscular generado por la hiperactividad de unos grupos musculares y la inhibición de otros a raíz de las restricciones del sistema fascial. En consecuencia, se produce una relativa inmovilización de las estructuras periarticulares. Otro aspecto importante a analizar en
futuras investigaciones son las consecuencias del impacto del encéfalo sobre
las estructuras fasciales dentro del cráneo (las membranas craneales). El impacto durante el latigazo produce, posteriormente, inflamación, que genera un reflejo defensivo de flexión en la columna cervical (Woolf, 1984; Wolf y McMahon,
1985; von Piekartz, 2001). A consecuencia de las compensaciones y adaptaciones automáticas, pero incorrectas, la carga postural facilita el desarrollo de una
disfunción miofascial. Los programas de ejercicios, por lo general, no consiguen buenos resultados, debido a los patrones de movimiento patológicos fijados en el sistema propioceptivo. La hipertonía muscular revela la alteración postural (Travell y Simons, 1983). Los programas de ejercicios aplicados
en esta situación causan una hipertrofia de los músculos pectorales, los trapecios superiores y el deltoides y, en consecuencia, aumentan el patrón postural
incorrecto. Este fenómeno origina el proceso de hipomovilidad, el progresivo
desuso y la consiguiente atrofia de determinados grupos musculares. Hay que
destacar que en este proceso la parte emotiva desempeña un papel muy importante.
Según lo expuesto anteriormente, una gran parte de los cambios posturales de
la mitad superior del cuerpo está relacionada con el proceso de compensaciones
controlado por el sistema fascial. Las alteraciones posturales mantenidas durante
largo tiempo influyen negativamente, primero, en la mecánica muscular, y posteriormente, en la articular. La alterada artrokinemática de las articulaciones produce
una respuesta dolorosa, aumentando la disfunción muscular en el proceso de actitud defensiva contra el dolor. No es fácil documentar si la postura incorrecta es la
que crea la disfunción miofascial o es la disfunción miofascial la que lleva a adoptar
una postura incorrecta. El mantenimiento de una postura óptima es casi imposible;
son pocas las personas que lo logran. La evaluación debe ser holística y no enfocada solamente en la región de la disfunción o el dolor local.
276
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
C
TABLA III. Hallazgos radiológicos en cinco posiciones básicas
de la cabeza en el plano sagital
Postura
Rx
Interpretación
POSICIÓN NEUTRA
En la posición neutra y equilibrada de
la columna cervical, se observa una
buena definición de los componentes
anatómicos, diferenciándose el occipucio, el arco anterior y posterior del
atlas, los cuerpos vertebrales y las apófisis espinosas de C2 hasta C7 (es importante la observación de C3, que se
desliza anteriormente y desaparece al
realizar el movimiento de extensión y
protrusión; por su parte, la apófisis de
C7 desaparece en la hiperextensión lo
que no sucede con la de D1; de esta
forma se puede diferenciarlas con facilidad), los discos intervertebrales entre
cada par de vértebras, con excepción
de los espacios comprendidos entre el
occipucio y el atlas, así como también
entre el atlas y el axis. Se observan también las articulaciones cigapofisarias.
FLEXIÓN
En la posición de flexión se observa el
deslizamiento anterior del occipucio y
el desplazamiento posterior de los
cóndilos occipitales sobre las carillas
articulares del atlas. También se incrementa levemente la distancia entre el
occipucio, el arco posterior del atlas y
el arco posterior del axis. Los ligamentos posteriores entran en tensión y los
anteriores se relajan. En el segmento
inferior se observa la distracción de las
articulaciones interapofisarias, la relajación y un leve abultamiento de la
cara anterior del disco intervertebral, y
los consiguientes estiramiento y tensión de la cara posterior del anillo fibroso. El núcleo pulposo se desplaza
hacia atrás. La desaparición de la lordosis cervical produce el estiramiento
del canal medular, provocando tensión
en la médula, la duramadre y las raíces. Se observa también un leve desplazamiento anterior y escalonado de
la vértebra superior sobre la inferior.
(Continúa)
277
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
C
TABLA III. Hallazgos radiológicos en cinco posiciones básicas
de la cabeza en el plano sagital (Continuación)
Postura
Rx
Interpretación
EXTENSIÓN
En la extensión, el occipucio se mueve
hacia atrás mientras que los cóndilos
occipitales se desplazan anteriormente
sobre las carillas articulares superiores
del atlas. Observamos la aproximación
entre el occipucio y los arcos posteriores del atlas y el axis. Los ligamentos anteriores se tensan y los posteriores se relajan. El canal vertebral se acorta y sus
estructuras se relajan. En el segmento
inferior se observa la compresión de la
pared posterior del anillo fibroso del
disco y el estiramiento de la pared anterior. El núcleo pulposo se desplaza anteriormente. El desplazamiento escalonado entre las vértebras es posterior.
PROTRUSIÓN
En la posición de protrusión se realizan
dos movimientos opuestos en los dos
segmentos de la columna cervical. En el
segmento superior se realiza el movimiento de extensión, y en el inferior, el
de flexión. Incluso la amplitud de la extensión en el segmento supera en 10°
el de la extensión normal de la cabeza y
del cuello en conjunto. Si ésta es la posición inicial para los movimientos básicos
de la columna cervical, como la extensión, la rotación o la flexión lateral, entonces influirá negativamente en su realización. La tensión sobre los ligamentos
posteriores aumenta en un 300%.
RETRACCIÓN
En la retracción se observa una situación opuesta a la anterior: la columna
cervical superior se coloca en flexión y
la inferior en extensión. La separación
entre el occipucio, el atlas y el axis es
mayor que en el movimiento de flexión
conjunta de ambos segmentos.
Rx cortesía del Dr. Ángel Seara, Departamento de Radiología, Centro Médico de Caracas, Venezuela.
278
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
D
TABLA IV. Cronología del desarrollo de los cambios biomecánicos
en el proceso de formación de la posición protruida
de la cabeza
Hallazgo clínico
Interpretación
1. Progresiva disminución de
la curvatura lordótica del
segmento medio de la columna cervical.
A consecuencia de esta actitud se produce una inclinación anterior (en flexión) de las facetas articulares en la
región cervical media. La columna cervical inferior
adopta una actitud de flexión.
2. Inclinación posterior y extensión, en la región suboccipital, particularmente en
los niveles C0-C1 y C1-C2.
Esta actitud se produce como compensación de la exagerada flexión de la columna cervical inferior. El paciente adopta esta posición para poder colocar la vista en el
plano horizontal y recuperar la máxima eficacia funcional. En condiciones normales, los planos ocular, del olfato y de oclusión deben ser paralelos. Este comportamiento queda alterado.
Considerando que en la columna cervical superior se
realiza un 30% de los movimientos de flexión-extensión y un 50% de las rotaciones, la estabilidad funcional de este segmento queda afectada.
3. Retracción de los músculos
suboccipitales
(De Travell y Simons, 1992)
La posición protruida de la cabeza crea una progresiva
tensión y la consiguiente retracción de los músculos suboccipitales. Son cuatro pequeños músculos los que
controlan los movimientos entre el occipucio y las dos
primeras vértebras cervicales: el recto posterior menor
de la cabeza, el recto posterior mayor de la cabeza, el
oblicuo superior de la cabeza y el oblicuo inferior de la
cabeza. Son ellos los que controlan las actividades musculares en la región cervical, así como también relacionan los movimientos de los ojos con los movimientos
de la cabeza, convirtiéndose, probablemente, en los
músculos más importantes del control postural (AndréKeshays, Berthoz, 1988).
(Continúa)
279
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
D
TABLA IV. Cronología del desarrollo de los cambios biomecánicos
en el proceso de formación de la posición protruida
de la cabeza (Continuación)
Hallazgo clínico
Interpretación
4. Cambios en la tensión de la
duramadre en la región suboccipital.
Las tensiones y la retracción de la musculatura suboccipital, debidas a la posición protruida de la cabeza, se
reflejan en las meninges, particularmente en la duramadre. Existe una conexión entre el músculo recto posterior menor de la cabeza (MRPMC) y la duramadre en
la unión atlantooccipital, formándose una especie de
puente entre las estructuras fasciales externas y la duramadre. Esta conexión puede transmitir las tensiones recíprocas entre la dura, por un lado, y el sistema miofascial de la región cervical, por otro, y a través de ella con
el resto del sistema fascial del cuerpo. El MRPMC se
convierte, de esta manera, en un mecanorreceptor,
asegurando la posibilidad de una retroalimentación
propioceptiva (estática y dinámica) hacia el sistema nervioso central, controlando los movimientos de la cabeza a través del control de la función de la musculatura
de esa región (Abrahams, 1997; Cooper, 1995; Jackson, 1996). Puede considerarse al MRPMC como un receptor de las tensiones recíprocas entre dos ambientes,
externo e interno (extradural e intradural), a través del
registro del nivel de estrés mecánico de la duramadre.
5. Presión sobre los nervios occipitales.
La retracción de los músculos suboccipitales puede producir una presión sobre los nervios suboccipitales y un
posible dolor de la cabeza, frontal o suboccipital, por la
inervación de la fascia. La prolongada compresión y sobrecarga en las articulaciones cigapofisarias puede inducir a un prematuro proceso de cambios degenerativos. En esta región, el espacio intraarticular es mínimo
debido a la posición de extensión de una articulación
sobre la otra. Debido a la compresión, los nervios occipital mayor y menor también quedan involucrados y,
probablemente, atrapados entre los osteofitos en formación. Debemos recordar que el nervio occipital mayor parte del ramo posterior del segundo nervio espinal
cervical. Sale entre el axis y el músculo oblicuo inferior
de la cabeza, perfora el músculo trapecio e inerva la
piel del occipucio, así como la musculatura de la nuca.
El nervio occipital menor está formado por el ramo cutáneo superior del plexo cervical que rodea el borde
posterior del músculo esternocleidomastoideo, y se distribuye por la piel del occipucio, comunicándose lateralmente con el nervio occipital mayor (Feneis, 2000).
Además, el trayecto espinal del quinto nervio craneal se
extiende hacia la médula y hacia el nivel de C2 o C3. El
compromiso de prolongada tensión del sistema miofascial puede estimular al nervio trigémino y disparar los
síntomas asociados con su patología (Rocabado, 1981).
Nervio
occipital
mayor
Nervio
occipital
menor
(Continúa)
280
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
D
TABLA IV. Cronología del desarrollo de los cambios biomecánicos
en el proceso de formación de la posición protruida
de la cabeza (Continuación)
Hallazgo clínico
Interpretación
6. Alteración de la habitual po- Este comportamiento estimula la respiración por la
sición de reposo de la man- boca, y lleva a una progresiva pérdida de la posición de
díbula.
reposo habitual de la lengua. Esta acción es recíproca;
la respiración por la boca facilita el desarrollo de la posición protruida de la cabeza (Harvold, 1981; Proffit,
1970). La respiración por la boca estimula la actividad
de los músculos accesorios (los músculos laterales del
cuello).
En las personas en las cuales la respiración por la boca
se convierte en la forma principal de respiración, las
vértebras cervicales superiores y medias están empujadas hacia delante y hacia abajo, por la acción muscular
que encuentra la fijación más firme en sus inserciones
en el tórax. Esta acción facilita aún más la posición anterior del occipucio con respecto al centro de gravedad
que ocupa en las condiciones habituales. Finalmente,
esta acción estimula la excesiva contracción de la musculatura suboccipital (Darnell, 1983; Rocabado, 1981;
Kapandji, 1977).
7. Desequilibrio funcional entre los músculos: esternocleidomastoideo (ECM), elevador de la escápula y fibras
superiores del trapecio
En una actividad biomecánica normal, el músculo trapecio (fibras superiores) y el músculo ECM están encargados del control de los movimientos de la cabeza. En
la posición de cabeza protruida, el trapecio debe encargarse plenamente del sostén del peso de la cabeza,
creándose una sobrecarga funcional en el músculo
ECM.
8. Excesivo estiramiento de los
músculos prevertebrales.
Los cambios se observan en los músculos flexores del
cuello, particularmente en los músculos infrahioideos,
lo que induce a su progresiva elongación y debilidad.
En consecuencia, se produce la elevación del hueso
hioides y el progresivo acortamiento de los músculos
suprahioideos, lo que promueve el acortamiento de la
musculatura suboccipital (Rocabado, 1981).
(Continúa)
281
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
D
TABLA IV. Cronología del desarrollo de los cambios biomecánicos
en el proceso de formación de la posición protruida
de la cabeza (Continuación)
Hallazgo clínico
Interpretación
9. Disfunción de la masticación.
La posición protruida de la cabeza se relaciona directamente con la dimensión vertical de la oclusión. Esta posición afecta al funcionamiento de los músculos de la masticación, los músculos de la columna cervical, y también la
posición de la lengua. La extensión craneovertebral incrementa la distancia interoclusal (Urbanowicz, 1991) y, en
consecuencia, la mandíbula llega a la posición de retracción. Al cerrar la boca, manteniendo la posición de protrusión, se tensan de una manera excesiva los músculos
supra e infrahioideos. El músculo omohioideo, bajo una
tensión prolongada, afecta a la relación entre la escápula
y el hueso hioides, a los cuales se fija. Los cóndilos de la
mandíbula se trasladan hacia atrás y la cabeza superior
del músculo pterigoideo externo se elonga en exceso, lo
que, a través de una reacción refleja, empuja el disco de la
ATM hacia delante. Esta reacción afecta a la mecánica de
la ATM y al funcionamiento de la lengua, modificando los
patrones de deglución.
10. Desequilibrio entre los músculos prevertebrales (progresivo
debilitamiento) y los paravertebrales (progresiva retracción).
La progresiva protrusión de la cabeza incrementa el desequilibrio entre la musculatura paravertebral y prevertebral y, en consecuencia, afecta al libre movimiento
del brazo, que debería moverse de forma independiente con respecto al tórax. En consecuencia, se produce el
aplanamiento (también hipomovilidad) del segmento
superior del tórax y el ascenso de los hombros.
11. Protrusión de los hombros
con la rotación interna de los
brazos.
La posición protruida de la cabeza facilita el atrapamiento del nervio dorsal de la escápula. Este nervio procede directamente de C5, pasa por la parte lateral del
agujero intervertebral y perfora el músculo escaleno
medio; luego continúa hacia la parte inferior del
músculo angular del omóplato y de los dos músculos
romboides. Este atrapamiento puede causar el desarrollo de una progresiva debilidad de los músculos angular
del omóplato y romboides. Este proceso contribuye a la
formación de la posición protruida del complejo articular del hombro. En consecuencia, se produce la rotación interna de los brazos, lo que obliga a adoptar una
excesiva posición protruida de la cabeza, para facilitar
la ejecución de los trabajos realizados frente al tronco.
(Continúa)
282
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
D
TABLA IV. Cronología del desarrollo de los cambios biomecánicos
en el proceso de formación de la posición protruida
de la cabeza (Continuación)
Hallazgo clínico
Interpretación
12. Una prolongada posición
protruida de los hombros estimula la retracción de los músculos pectorales (de Darnell, 1983).
Esta posición incrementa la tensión sobre el nervio supraescapular, que procede del nivel C5-C6 y discurre
sobre el plexo braquial hacia la escotadura de la escápula, continuando hasta los músculos supraespinoso e
infraespinoso. En consecuencia, se puede producir la
neuropatía que afecta no solamente a los músculos
mencionados, sino también a las articulaciones glenohumeral y acromioclavicular, con la consiguiente limitación funcional de estas estructuras. A consecuencia de
esta posición, se efectúa el acercamiento entre los puntos de inserción y origen de los músculos pectorales,
con su consecuente retracción.
Músculo
infraespinoso
Músculo
supraespinoso
Movimiento
de
protracción
Escápula
Clavícula
Nervio
supraescapular
Primera
costilla
13. Incremento de la cifosis torácica y reducción de la lordosis lumbar.
Debido al desequilibrio muscular, el paciente gradualmente adopta, en una gran parte de las actividades diarias, la exagerada posición cifótica. Este proceso promueve el aplanamiento de la lordosis lumbar, con las
negativas consecuencias en la mecánica de los discos
intervertebrales; la apertura de los compartimientos
posteriores produce un desplazamiento del núcleo pulposo hacia atrás y elonga en exceso las estructuras inertes de sostén articular (McKenzie, 1981).
14. Aumento de la actividad de
la musculatura accesoria de
la respiración.
Este fenómeno se produce debido a la deficiente actividad diafragmática, así como también a raíz de los limitados, por la posición cifótica, movimientos de las costillas. La costilla se eleva durante la fase de inspiración al
plano del disco intervertebral. Este plano está excesivamente inclinado debido a la exagerada posición cifótica, lo que automáticamente limita el movimiento de la
costilla, incapaz de sobrepasar los límites anatómicos
de su movimiento de elevación.
(Continúa)
283
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
D
TABLA IV. Cronología del desarrollo de los cambios biomecánicos
en el proceso de formación de la posición protruida
de la cabeza (Continuación)
Hallazgo clínico
Interpretación
15. Exagerada elevación de la
primera costilla debida a la
hiperactividad de los músculos escalenos.
Los músculos escalenos se encuentran bajo una constante tensión. Hay que recordar que el nervio dorsal de
la escápula, que procede directamente de C5, perfora
el músculo escaleno medio. Debido al incremento de la
tensión de los músculos laterales del cuello, la primera y
la segunda costillas se elevan en exceso.
16. Tendencia al desarrollo de la A consecuencia de la posición elevada de la primera y
patología de la salida torá- segunda costillas, el paquete neurovascular (arteria y
cica.
vena subclavia y el plexo braquial) puede comprimirse.
En consecuencia, se puede producir una hiperestesia o
hipoestesia en la cara lateral del cuello, referidas hacia
abajo, hasta la región del hombro y del brazo.
17. Limitación del movimiento
anteroposterior de la primera costilla.
La respiración se dificulta aún más por la limitación del
movimiento anteroposterior de la primera costilla, atrapada por el desequilibrio miofascial mencionado.
(Continúa)
284
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
D
TABLA IV. Cronología del desarrollo de los cambios biomecánicos
en el proceso de formación de la posición protruida
de la cabeza (Continuación)
Hallazgo clínico
Interpretación
18. Tendencia a los cambios de- Una prolongada posición protruida de la cabeza y la
generativos de las articula- exagerada presión sobre el segmento medio de la columna cervical facilita la formación de los prematuros
ciones desde C5 n C7.
cambios degenerativos en los espacios C5-C6 y C6-C7.
No sorprende, al analizar la radiografía lateral de la columna cervical de una persona de mediana edad, encontrar una artrosis localizada en estos niveles.
(Rx cortesía del Dr. Ángel Seara, Departamento de Radiología, Centro
Médico, Caracas, Venezuela.)
19. Desarrollo de los puntos gatillo en los músculos involucrados (de Travell y Simons,
1992).
Considerando que la formación de puntos gatillo representa una de las fases en el desarrollo del síndrome
de disfunción miofascial, su presencia en esta etapa de
los cambios se considera natural.
20. Reducción de la sensibilidad Los cambios, inicialmente funcionales, se convierten
propioceptiva y retracción con el tiempo en cambios estructurales. La progresiva
de las cápsulas articulares.
retracción de las cápsulas articulares limita los movimientos en todos los niveles. En algunas situaciones,
puede llevar incluso a un bloqueo total de los movimientos en algunos niveles. En la mayoría de los casos,
los cambios son irreversibles.
(Continúa)
285
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
D
TABLA IV. Cronología del desarrollo de los cambios biomecánicos
en el proceso de formación de la posición protruida
de la cabeza (Continuación)
Hallazgo clínico
Interpretación
21. Obstrucción de las vías res- La obstrucción del paso de aire por las cavidades nasapiratorias.
les obliga a la lengua a bajar su posición dentro de la
boca, con el fin de ampliar el espacio entre la lengua y
el paladar duro. La lengua se mueve hacia delante, lo
Paladar duro
que estimula la apertura de la boca y la depresión de la
Paladar blando
mandíbula. En consecuencia, se produce la extensión
de la cabeza y se aumenta su posición protruida (Vig et
al, 1980).
Lengua
Epiglotis
Cuerdas vocales
22. Cambios en la morfología
craneofacial.
286
Los cambios de la posición de la cabeza están relacionados con la morfología craneofacial. (Wenzel, 1985,
Rocabado, 1991; Solow, 1976; von Piekartz, 2001). Se
relaciona la posición extendida de la cabeza (protruida)
con el diámetro vertical mayor anterior y menor posterior de la cara, con las pequeñas dimensiones anteroposteriores craneofaciales, la inclinación del platillo nasal y el reducido espacio nasofaríngeo.
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
EVALUACIÓN DE LA MITAD INFERIOR DEL CUERPO
PRINCIPALES HALLAZGOS CLÍNICOS EN LA EVALUACIÓN
DE LA MITAD INFERIOR DEL CUERPO
Introducción
La función de las estructuras miofasciales de la mitad inferior está relacionada principalmente con distintas formas de locomoción, entre las cuales destaca la marcha.
Siendo ésta una actividad automática, es, sin embargo, adquirida, y su forma experimenta sustanciales cambios a lo largo de nuestra vida. No nos referimos sólo a
las adaptaciones relacionadas directamente con los estados postraumáticos (fracturas, esguinces, luxaciones, inmovilidad prolongada), sino también a los cambios
adaptativos inevitables durante el proceso de ajustes relacionados con los cambios en cada etapa de la vida (niñez, vejez) o con el estilo de vida, por ejemplo,
hipomovilidad debida a la vida sedentaria. Estos cambios son vitales para nuestro
cuerpo.
El momento del nacimiento marca una transición en lo relativo a un mayor y
más refinado uso de los movimientos. En un recién nacido, la estructura de la
cabeza, el tórax y las extremidades superiores está relativamente bien desarrollada,
lo que no sucede con la parte inferior del cuerpo, es decir, la pelvis y las extremidades inferiores. Los músculos de la parte inferior del cuerpo están desarrollados de
una manera asimétrica. Por lo general, los músculos con predominio de la fuerza
son los glúteos mayores y los extensores del tronco; los aductores y los abdominales están en una marcada desventaja. El desarrollo del equilibrio muscular de esta
región se realiza a través del aprendizaje del USO (véase el capítulo sobre la postura) del cuerpo. Un niño que en su cuna se atreve a levantarse por primera vez,
explora sus capacidades del equilibrio miofascial en la mitad inferior realizando
repetidos movimientos de flexión-extensión de las extremidades inferiores; asegurándose con las manos, explora la capacidad de balanceo de la pelvis. La estructura
ósea del niño está presente, pero a la estructura del tejido conectivo aún le falta
madurez y no está preparada para un uso adecuado. En este orden de ideas, la
madurez de una articulación implica la madurez del tejido conectivo. Como afirman Schultz y Feitis: «La madurez de una articulación es su capacidad para explorar una completa amplitud del movimiento manteniendo al mismo tiempo la estabilidad total» (Schultz; Feitis, 1996). Las articulaciones afirman su madurez
mediante un movimiento adecuado. Por esta razón, el niño no inicia sus actividades de ambulación con la marcha, sino que pasa por diferentes etapas previas,
cada una con un propósito definido y determinado.
287
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Son comunes los intentos, por parte de los padres, de acelerar el proceso de
inicio de la marcha de un niño, obligándole a adoptar la posición bípeda y,
posteriormente, a caminar de una manera prematura. Con este fin se utilizan
diferentes artefactos como, por ejemplo, una andadera, que puede deformar el
proceso natural de desarrollo del sostén del sistema miofascial, lo que con el
tiempo podría facilitar un proceso de deformaciones articulares y óseas. En
esta etapa, el cuerpo del niño se encuentra en un estado de inmadurez miofascial y el sistema aún no está listo para encargarse de la labor de sostén del peso
corporal. Por esta razón, un soporte artificial podría interferir en el proceso
normal de la maduración del sistema fascial.
Otro extremo del proceso de los cambios adaptativos de la marcha lo representa la
vejez. La progresiva deficiencia en lo que respecta a la fuerza, la resistencia, la
velocidad y la coordinación de los movimientos disminuye progresivamente la seguridad y la eficacia de la marcha. Un anciano, en busca de seguridad al caminar,
actúa de una manera defensiva, bajando el centro gravitatorio, ampliando la base
de sustentación y disminuyendo la velocidad del desplazamiento; este proceso supone un comportamiento muy parecido a cuando era niño, en la etapa de aprendizaje. El sistema miofascial se manifiesta nuevamente con un estado de deficiencia
funcional, esta vez en lo que respecta a elasticidad, flexibilidad y resistencia.
En ambas situaciones, la conexión entre los segmentos corporales se mantiene
a través del movimiento o se inhibe por falta de movimiento.
Patomecánica de la mitad inferior del cuerpo
DIFICULTADES MECÁNICAS
El análisis funcional del sistema miofascial de la mitad inferior requiere una visión
global, similar al enfoque aplicado para la mitad superior del cuerpo. En primer término, debe enfocarse hacia la gran movilidad de la que goza este segmento en el
plano sagital. Simplificando los acontecimientos biomecánicos que se desarrollan
durante los movimientos en la región lumbopélvica, hay que afirmar que prácticamente cada movimiento depende de una acción simultánea en los cuatro niveles:
• Lumbar.
• Lumbosacro.
• Sacroilíaco.
• Coxofemoral.
288
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Las conexiones entre los cuatro niveles mencionados se realizan, a través del
sistema fascial, de un modo directo o indirecto. El ejemplo de una conexión directa
es el músculo psoas, que conecta entre sí todos los niveles mencionados. Entre las
conexiones indirectas cabe destacar la importancia de la fascia toracolumbar en
este proceso, particularmente en las conexiones funcionales a nivel de las articulaciones sacroilíacas (para más detalles, remitimos al lector al capítulo sobre biomecánica del sistema miofascial). Otro punto relevante es la estabilidad de la pelvis
respecto a las extremidades inferiores. En el proceso de estabilidad, el apoyo del
sistema inerte capsuloligamentoso no brinda una ayuda eficiente cuando el cuerpo
se encuentra en una posición bípeda neutra. Por esta razón, el equilibrio de la
pelvis está, en esta posición, a cargo del sistema muscular (Fig. 50). En consecuencia, la disfunción miofascial de cualquier grupo muscular relacionado con la biomecánica de la pelvis en el plano sagital cambia el comportamiento funcional del resto
de los músculos, afectando a su eficacia mecánica en lo que respecta a la precisión,
la velocidad, la fuerza y la resistencia de sus acciones. Por otro lado, la región
pélvica se puede comparar con una caja cerrada entre cuatro paredes, representadas por el aparato extensor, por detrás; el suelo pélvico, por debajo; los músculos
abdominales (particularmente los transversos del abdomen) por delante; y el diafragma, por arriba (Fig. 51). Así, los cambios de la región lumbopélvica influirán
también en el proceso respiratorio y en las actividades motoras de las extremidades inferiores.
Fig. 50. De una manera esquemática, la pelvis se puede comparar con una semiesfera. En la gráfica, el eje horizontal representa una línea imaginaria que une las articulaciones coxofemorales. Las líneas verticales representan ambos fémures.
289
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Diafragma
Músculo
multífido
Músculos
transversos
del abdomen
Sacro
Pubis
Suelo pélvico
Fig. 51. Marco funcional de la región lumbopélvica, representado por cuatro grupos
musculares: el diafragma, el multífido, los músculos del suelo de la pelvis y los transversos del abdomen.
A continuación se analizan los principales hallazgos clínicos relacionados con la
disfunción del sistema fascial de la mitad inferior del cuerpo.
DISCREPANCIA DE LA LONGITUD DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
El cambio más común de la mitad inferior registrado en el plano frontal es el desnivel de la pelvis debido a la discrepancia de longitud de las extremidades inferiores.
El paciente, con las extremidades inferiores desiguales, adopta una posición compensadora que se manifiesta con la flexión de la extremidad relativamente alargada (Fig. 52). Alrededor del 33% de la población presenta una diferencia de hasta
0.5 cm, y el 4%, una diferencia superior a 1.1 cm (Travell; Simons, 1989). La corrección con un soporte externo sólo es necesaria si se produce dolor o cuando la
desviación de la pelvis no está compensada internamente. Las compensaciones
internas se pueden dividir en dos grupos:
• Escoliosis tipo S, con ascenso del hombro del mismo lado del ascenso de la
pelvis.
290
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Fig. 52. Típica posición que adopta el paciente con discrepancia en la longitud de
las extremidades inferiores.
• Escoliosis tipo C, con ascenso del hombro del lado contrario del ascenso
de la pelvis. Esto sucede generalmente cuando las diferencias son pequeñas,
de hasta 0.6 cm (Travell; Simons, 1983).
Frente a una decisión clínica, y para evitar los errores, se recomienda la realización de una medición radiológica de la longitud de las extremidades inferiores
antes de tomar la decisión de colocar un soporte de corrección externa cuando
se sospeche una disparidad estructural en la longitud de las extremidades inferiores.
FUNCIÓN DE LAS ARTICULACIONES SACROILÍACAS
Las articulaciones sacroilíacas gozan de escaso movimiento; sin embargo, su movilidad es muy compleja (Fig. 53). La importancia del sistema miofascial en lo que
respecta al control y la eficacia de sus movimientos se comentó ampliamente en el
capítulo dedicado a la biomecánica del sistema fascial.
291
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Fig. 53. Múltiples ejes de movimiento de las articulaciones sacroilíacas.
ADHERENCIAS DE LA DURAMADRE
Los síndromes dolorosos de la región lumbopélvica pueden relacionarse con las
adherencias patológicas de la duramadre en su recorrido a lo largo del segmento
lumbar de la columna vertebral. Considerando las membranas dentro del canal
medular, particularmente a la duramadre, como parte integral del sistema fascial del
cuerpo (para más detalles véase el capítulo sobre anatomía del sistema fascial) es
importante mencionar este tipo de patologías en su relación con el sistema fascial.
Las investigaciones de Spencer e Irwin (Spencer; Irwin, 1956) revelan que la superficie ventral de la duramadre se encuentra con frecuencia adherida a las estructuras opuestas en su recorrido por el segmento inferior del canal espinal. Estas fijaciones no corresponden al recorrido de los ligamentos de Hofmann (Parke W, 1990) y
se consideran como adherencias patológicas. Una rotura del disco intervertebral
acompañada por la extrusión posterior o posterolateral del material del núcleo pulposo puede generar un cuadro doloroso de dos maneras: la primera se produce a
raíz de una neuritis provocada por la tracción o compresión de una raíz nerviosa
determinada, y la segunda, a raíz de una distorsión directa o ruptura del nervio
dentro del lecho del tejido conectivo que envuelve el segmento motor involucrado
en la patología. Parke (Parke W., 1990) sugiere la posibilidad de que las adherencias
entre la duramadre y el ligamento longitudinal posterior puedan ser la fuente de
cuadros dolorosos en las patologías relacionadas con la herniación de los discos en la
región lumbar. Es curioso observar que el mayor porcentaje de las adherencias se
observa a nivel de L4-L5 (Fig. 54). Este punto está considerado como el de mayor
angulación del canal medular y el responsble de un repentino incremento de la lor292
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
40%
Adherencias densas
Fijaciones
36%
18%
16%
2%
L5
L4
L3
0
L2
0
L1
Fig. 54. Ubicación y porcentaje de la frecuencia de las adherencias de la cara ventral
de la duramadre. (Redibujado, según Parke, 1990.)
dosis lumbar, lo que podría reducir la dimensión anteroposterior del receso lateral en
su relación con el abultamiento del ligamento amarillo. Formada de esta manera, la
estrechez podría, según Parke, contribuir a la formación de los atrapamientos.
EVALUACIÓN
APRECIACIÓN VISUAL
Patrón de la desviación
n
Triángulo del talle (Fig. 55)
Es útil, como primer paso en el proceso de evaluación de la mitad inferior, «ubicar
al cuerpo en el espacio». A través de este proceso, el terapeuta, de forma inequívoca, puede determinar la dirección de la desviación lateral, así como también de la
rotación del cuerpo. Esta observación rápida y sencilla será muy práctica también
en el proceso de reevaluación. Los parámetros de evaluación son los siguientes:
• En presencia de una desviación lateral, se debe observar la apertura asimétrica
entre la extremidad superior y el tronco. Estos elementos forman un triángulo.
Se debe comparar su simetría entre el lado derecho e izquierdo. Como observación adicional, se puede comparar la posición que alcanzan los dedos de las
manos. En presencia de una desviación lateral, los dedos deberán encontrarse
a una altura diferente (entre una mano y la otra) en relación con la rodilla.
• En presencia de rotación, se debe observar la relación de la posición de las
manos con respecto a la cara anterior de los muslos. En un cuerpo asimétrico
(cuando la rotación está presente), las manos se encontrarán asimétricamente colocadas sobre las caras externas de los muslos: una de ellas invadirá el
espacio de la cara anterior del muslo. Cuanto más avanzada esté la desviación, más se colocará la mano sobre la cara anterior del muslo.
293
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Fig. 55. El análisis del triángulo del talle constituye una
manera fácil y rápida de orientación inicial en las desviaciones del cuerpo debidas a un desequilibrio miofascial.
La base del triángulo está formada por la extremidad superior, el lado superior por la región toracolumbar del tronco,
y el lado inferior por la región lumbopélvica del tronco.
Los ángulos del triángulo se forman en el lugar de encuentro del brazo con el tronco, la mano con el muslo, y en la
incisión de la cintura.
n
Simetría del nivel de las espinas ilíacas anterosuperiores (EIAS)
Así como habitualmente, en una evaluación fisioterapéutica, con el paciente en
bipedestación, el terapeuta coloca sus pulgares sobre las EIAS evaluando la simetría de su posición con respecto al suelo.
n
Simetría del nivel de las espinas ilíacas posterosuperiores (EIPS)
Así como habitualmente, en una evaluación fisioterapéutica, con el paciente en
bipedestación, el terapeuta coloca sus pulgares sobre los EIPS evaluando la simetría
de su posición con respecto al suelo.
Amplitud de los movimientos activos
La amplitud de los movimientos activos básicos de la columna lumbar se realiza
utilizando una cinta métrica. El terapeuta mide la distancia entre las puntas de los
dedos y el suelo, evaluando de esta manera:
• La amplitud de la flexoextensión.
• La amplitud de las inclinaciones laterales.
Para más detalles, véase el segmento titulado «Evaluación a través de los movimientos».
294
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Equilibrio de la pelvis en el plano sagital
(anteversión retroversión de la pelvis)
Los cambios en el equilibrio miofascial de los principales grupos musculares relacionados con los movimientos de la región lumbopélvica pueden determinar dos desviaciones básicas (Fig. 56):
• Anteversión:
– Músculos retraídos: flexores del muslo (principalmente el psoas mayor);
aparato extensor común; isquiotibiales.
– Músculos elongados: abdominales; glúteos mayores.
• Retroversión:
– Músculos retraídos: glúteo mayor; abdominales.
– Músculos elongados: flexores del muslo; aparato extensor común.
La desviación más común es la anteversión de la pelvis (Fig. 57). Esta posición se
debe a un progresivo desuso muscular, por ejemplo, a raíz de las prolongadas
posturas sedentes que propician el desarrollo del desequilibrio muscular (retracción
de algunos grupos musculares y elongación de otros).
P.M.
Ext.
Fig. 56. Grupos musculares involucrados en la estabilidad de la pelvis en el plano sagital: P.M., psoas
mayor; Ext., aparato extensor; Abd., abdominales;
G.M., glúteo mayor; Isq., isquiotibiales.
Abd.
G.M.
Isq.
295
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
(A)
(B)
(C)
Fig. 57. El desequilibrio miofascial de la mitad inferior contribuye a la formación de
la desviación más común, la anteversión de la pelvis. Esta tendencia postural tiende
a desequilibrar la postura global. (A) Posición equilibrada. (B) Posición de anteversión, obsérvense los cambios en la región torácica y abdominal. (C) Comparación de
la imagen del cuerpo con la postura equilibrada y con la posición de anteversión de
la pelvis. (Modificado según Porterfield; De la Rosa, 1995.)
PRUEBAS FUNCIONALES
Medición de la longitud de las extremidades inferiores
n
Objetivo
Evaluar la presencia de desigualdades en la longitud de las extremidades inferiores.
n
Posición del paciente
En decúbito supino, con los pies separados una distancia igual a la anchura de la
pelvis. Para asegurar una posición correcta, es recomendable medir primero la distancia entre las EIAS y, posteriormente, separar los maléolos internos entre sí a la
misma distancia.
n
Posición del terapeuta
De pie, al lado de la camilla.
n
Ejecución de la prueba
Con una cinta métrica, el terapeuta mide la distancia entre la EIAS y el maléolo
interno, y la compara con la del miembro contralateral. La medida puede ser falseada por la atrofia del vasto interno y, frente a esta situación, es aconsejable
296
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
medir la distancia entre la EIAS y el maléolo externo. La posición de los miembros
respecto a la pelvis debe ser la misma.
n
Valoración
Una diferencia inferior a 0.5 cm se considera normal, aunque puede causar síntomas. Las dismetrías pueden aparecer a consecuencia de compensaciones debidas a
retracciones miofasciales presentes en la columna vertebral, la pelvis o las extremidades inferiores.
Como alternativa, se puede realizar la prueba midiendo la distancia entre el
apéndice xifoides hasta el maléolo interno, o entre el ombligo y el maléolo interno,
aunque los valores pueden verse alterados por diferentes factores, como la atrofia
muscular, la obesidad, la asimetría xifoidea o umbilical, la asimetría de miembros
inferiores, etc.
Medición de la longitud de las extremidades inferiores II
(maniobra de Weber-Barstow) (Fig. 58)
n
Objetivo
Evaluar la presencia de desigualdades en la longitud de las extremidades inferiores.
n
Posición del paciente
En decúbito supino, con las caderas y las rodillas flexionadas y los pies apoyados
sobre la camilla.
n
Posición del terapeuta
De pie, a los pies del paciente, apoya las manos sobre el dorso de los mismos y, con
ambos pulgares, palpa el borde inferior de los maléolos internos.
Fig. 58. Maniobra de Weber-Barstow para determinar la longitud de las extremidades inferiores.
297
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
n
Ejecución de la prueba
El paciente levanta la pelvis mientras el terapeuta continúa con los pulgares en los
maléolos. Posteriormente, el paciente desciende lentamente la pelvis hasta apoyarla nuevamente sobre la camilla. El terapeuta extiende entonces las rodillas y compara la posición de los maléolos.
n
Valoración
Una vez finalizada la prueba, se considera que existe una asimetría si los pulgares
se encuentran a distinto nivel.
La retracción muscular, secuela directa o secundaria de la disfunción miofascial, puede influir negativamente en la biomecánica de la región lumbopélvica.
Por esta razón, es recomendable la evaluación de la elasticidad de los músculos
que manifiestan tendencias a la retracción (Janda, 1986). En este grupo se deben incluir los extensores de la columna lumbar, los flexores de la cadera, los
isquiotibiales, el recto anterior, el tensor de la fascia lata, el piramidal de la
pelvis y los aductores.
Prueba de elasticidad del extensor común de la columna
n
Objetivo
Evaluar la elasticidad de los músculos que forman el aparato extensor de la columna.
n
Posición del paciente
Sentado en la silla, con un firme apoyo de los pies sobre el suelo. La columna debe
encontrarse en posición neutra.
n
Posición del terapeuta
De pie, al lado del paciente.
n
Ejecución de la prueba
El paciente debe, activamente y de una manera progresiva, flexionar el tronco.
n
Valoración
Se evalúa la amplitud del movimiento disponible, la simetría-asimetría de la musculatura paravertebral, y la continuidad de la curvatura de la columna al final del
movimiento (escoliosis funcional).
298
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Prueba de elasticidad de los músculos isquiotibiales (Fig. 59)
n
Objetivo
Evaluar el grado de flexibilidad de los músculos isquiotibiales.
n
Posición del paciente
En decúbito supino, con ambas rodillas flexionadas y los pies apoyados sobre la
camilla.
n
Posición del terapeuta
De pie, al lado del paciente, a la altura de la pelvis.
n
Ejecución de la prueba
El paciente extiende una de las rodillas y apoya la extremidad inferior sobre la
camilla. Posteriormente, la eleva hasta donde le sea posible, manteniendo la rodilla
totalmente extendida. El terapeuta ayuda al paciente en este proceso, pasivamente, incrementando la elevación hasta encontrar resistencia. Se evalúa la amplitud
del movimiento, así como también la calidad de la resistencia final. Posteriormente,
se regresa con la extremidad examinada a la posición de partida y se procede a
evaluar la extremidad contralateral.
n
Valoración
En condiciones normales, la extremidad inferior examinada debería elevarse 70-90
grados con respecto al tronco (Kendall, 1971). La elevación a un ángulo menor
indica la retracción de los músculos isquiotibiales de ese lado. Sin embargo, se
deben tener en cuenta las demandas funcionales de cada paciente.
Fig. 59. Evaluación de la elasticidad de los músculos isquiotibiales.
299
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Prueba de la elasticidad de los flexores de la cadera
(Prueba de Thomas) (Fig. 60)
n
Objetivo
Evaluar el grado de flexibilidad de la musculatura flexora de la cadera.
n
Posición del paciente
En decúbito supino, con las extremidades inferiores extendidas.
n
Posición del terapeuta
De pie, al lado del paciente, a la altura de la pelvis.
n
Ejecución de la prueba
El terapeuta coloca su mano craneal en posición supina, debajo de la curvatura
lumbar. El paciente abarca, con ambas manos, las rodillas, y las lleva hacia el pecho, en flexión máxima de las caderas. Esta maniobra anula la lordosis lumbar.
Posteriormente, el paciente suelta una de las rodillas y trata de extender toda la
extremidad inferior sobre la camilla. El terapeuta observa la amplitud de la extensión y, con la mano colocada debajo de la columna lumbar, registra el grado de
presión que el cuerpo ejerce sobre ella.
n
Valoración
En caso de retracción de los músculos flexores, se produce la flexión de la cadera y
la rodilla de la extremidad examinada, incrementándose la distancia entre el hueco
poplíteo y la camilla. Si la respuesta no es en flexión sino en abducción, existe
entonces una contractura de la banda iliotibial. La contractura en flexión de la
cadera puede compensarse mediante una acentuación de la lordosis lumbar,
adoptando el paciente una posición aparentemente normal. El terapeuta puede
Fig. 60. Prueba de Thomas.
300
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
detectar este comportamiento con la mano colocada debajo de la columna lumbar, registrando una disminución de la presión del cuerpo del paciente sobre su
mano, o incluso una completa separación entre ambos.
Prueba de la elasticidad de los flexores de la cadera II (Fig. 61)
n
Objetivo
Evaluar el grado de flexibilidad de la musculatura flexora de la cadera.
n
Posición del paciente
En decúbito supino sobre el borde inferior de la camilla.
n
Posición del terapeuta
De pie, junto a la camilla, en el lado contralateral.
Ejecución de la prueba
El paciente flexiona pasivamente la rodilla y la cadera contralateral, aproximando la
rodilla lo máximo posible al tórax hasta llegar a un aplanamiento completo de la
columna lumbar. El terapeuta coloca su mano craneal sobre la EIAS del lado evaluado. La mano caudal ayuda a llevar el muslo hasta una completa extensión, manteniendo, al mismo tiempo, la rodilla extendida. La prueba se repite y se compara
con el lado opuesto.
n
Valoración
En caso de retracción de los músculos flexores, se produce una flexión de la cadera.
En condiciones óptimas debiera producirse una ligera hiperextensión de la extremidad examinada.
n
Fig. 61. Prueba de la elasticidad de los flexores de la cadera.
301
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Prueba de la elasticidad del músculo recto anterior (Fig. 62)
n
Objetivo
Evaluar el grado de flexibilidad del recto anterior del cuadríceps.
n
Posición del paciente:
En decúbito supino, sobre el borde inferior de la camilla.
n
Posición del examinador
De pie, al lado de la camilla.
n
Ejecución de la prueba
El paciente flexiona pasivamente la rodilla y la cadera contralateral, aproximando la
rodilla lo máximo posible al tórax, hasta llegar a un aplanamiento completo de la
columna lumbar. El terapeuta coloca su mano craneal sobre la EIAS del lado evaluado. La mano caudal ayuda a llevar el muslo hacia una completa extensión, ayudando, al mismo tiempo, a flexionar la rodilla. La prueba se repite y se compara con
el lado opuesto.
n
Valoración
Si la rodilla del lado examinado inicia una extensión, indica una retracción del recto
anterior. Kendall (Kendall, 1993) indica que, en condiciones normales, el muslo
debiera permanecer totalmente apoyado sobre la camilla, y la rodilla flexionada
entre 80-90 grados.
Fig. 62. Prueba de la elasticidad del músculo recto anterior.
302
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Prueba de la elasticidad del fascículo anterior del músculo tensor
de la fascia lata (TFL) (Fig. 63)
n
Objetivo
Evaluar el grado de flexibilidad del fascículo anterior del TFL.
n
Posición del paciente
En decúbito supino, sobre el borde inferior de la camilla.
n
Posición del examinador
De pie al lado de la camilla.
n
Ejecución de la prueba
El paciente flexiona pasivamente la rodilla y la cadera contralateral, aproximando la
rodilla lo máximo posible al tórax hasta llegar a un aplanamiento completo de la
columna lumbar. El terapeuta coloca su mano craneal sobre la EIAS del lado evaluado. La mano caudal ayuda a llevar el muslo hacia una completa extensión. La
prueba se repite y se compara con el lado opuesto.
n
Valoración
En presencia de una retracción del fascículo anterior del TFL, sólo será posible la
extensión completa del fémur con una abducción simultánea. Además, la exten-
Fig. 63. Prueba de la elasticidad del fascículo anterior del músculo tensor de la fascia
lata.
303
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
sión del fémur con la flexión de la rodilla provocaría una rotación externa del muslo. Al bloquear el movimiento de rotación externa del muslo, se observa una limitación de la flexión de la rodilla.
Prueba de la elasticidad del músculo piramidal de la pelvis I (Fig. 64)
n
Objetivo
Evaluar el grado de flexibilidad del músculo piramidal de la pelvis.
n
Posición del paciente
Decúbito prono, con ambas rodillas flexionadas, aproximadamente, 90 grados.
n
Posición del terapeuta
De pie, a los pies del paciente.
n
Ejecución de la prueba
El terapeuta coloca sus dedos índices sobre ambos maléolos internos y realiza pasivamente una rotación interna bilateral de los muslos, es decir, una separación entre los maléolos, alejándolos de la línea media.
n
Valoración
En presencia de este síndrome, suele existir una limitación de la rotación interna
acompañada de dolor al final del movimiento. La aparición de dolor en el cuerpo
del músculo piramidal de la pelvis, o la proyección de dicha sensación a través del
recorrido ciático, indica una retracción de dicho músculo.
Fig. 64. Prueba de la elasticidad del músculo piramidal de la pelvis.
304
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Prueba de la elasticidad del músculo piramidal de la pelvis II (Fig. 65)
n
Objetivo
Evaluar el grado de flexibilidad del músculo piramidal de la pelvis.
n
Posición del paciente
Decúbito prono, con ambas rodillas flexionadas entre 70 y 80°.
n
Posición del terapeuta
De pie, a los pies del paciente.
n
Ejecución de la prueba
El examinador coloca sus puños en ambos maléolos internos y solicita una rotación
bilateral externa, es decir, una aproximación de los maléolos hacia la línea media.
n
Valoración
La prueba pretende reproducir el dolor de proyección ciática mediante la compresión nerviosa a partir de la contracción activa del músculo, poniendo de manifiesto
la existencia del llamado síndrome del piriforme. La aparición de dolor en el cuerpo
del músculo piramidal de la pelvis, o la proyección de dicha sensación a través del
recorrido ciático, indica una retracción de dicho músculo. Es una prueba bastante
específica; sin embargo, se debe tener en cuenta que esta maniobra puede reproducir y exacerbar un dolor discogénico por elongación del nervio.
Fig. 65. Prueba de la elasticidad del músculo piramidal de la pelvis.
305
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Prueba de la elasticidad de los músculos aductores
n
Objetivo
Evaluar el grado de flexibilidad de los músculos aductores.
n
Posición del paciente
Decúbito supino. Los aductores cortos se evalúan con la rodilla flexionada y los
aductores largos con la rodilla extendida.
n
Posición del terapeuta
De pie, junto a la camilla, en el lado que se va a examinar.
n
Ejecución de la prueba
El terapeuta realiza una abducción pasiva de la extremidad inferior examinada,
sosteniéndola con una de sus manos. La otra mano la coloca sobre la EIAS del lado
contrario, para evitar la rotación de la pelvis. La prueba se repite y se compara con
el lado opuesto.
Valoración
Se evalúa la amplitud del movimiento, así como también la calidad de la resistencia
final.
n
Prueba de la elasticidad de la banda iliotibial (Fig. 66)
Objetivo
Evaluar el grado de flexibiliad de la banda iliotibial.
n
Fig. 66. Prueba de la elasticidad de la banda iliotibial.
306
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
n
Posición del paciente:
Decúbito lateral contralateral. La extremidad inferior en flexión de cadera y rodilla,
para dotar de mayor estabilidad a la maniobra y reducir la lordosis lumbar. La
extremidad a examinar está en extensión.
n
Posición del terapeuta
De pie, detrás del paciente. Fija la pelvis con su mano craneal, colocándola sobre la
cresta ilíaca, mientras la otra sostiene la extremidad a nivel de la rodilla.
n
Ejecución de la prueba
El terapeuta realiza la extensión de la cadera y cierta abducción, hasta que la extremidad queda alineada con el tronco, fuera de la camilla. En este punto se realiza el
descenso del muslo hacia la aducción.
n
Valoración
Un déficit de aducción de la cadera indica la presencia de una retracción del TFL.
Prueba de las articulaciones sacroilíacas
(prueba de Thompson) (Figs. 67 y 68)
n
Objetivo
Evaluar las estructuras periarticulares implicadas en las limitaciones funcionales de
la movilidad de las articulaciones sacroilíacas.
Fig. 67. Prueba de Thompson: primera fase.
307
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
Fig. 68. Prueba de Thompson: segunda fase.
n
Posición del paciente
Decúbito prono, con la cabeza en posición neutra.
n
Posición del terapeuta
De pie, al lado de la camilla, a la altura de la pelvis.
n
Ejecución de la prueba
El terapeuta fija el sacro con una de sus manos. Los dedos deben orientarse en
dirección caudal. Se debe ejercer una presión considerable para evitar los movimientos compensadores durante la prueba. El paciente eleva una de las extremidades inferiores sin flexionar la rodilla y sin elevar la pelvis. En el momento de la
máxima elevación, el terapeuta coloca la otra mano a nivel del talón, para marcar
la altura de la elevación; no se debe tocar el talón con la mano. Posteriormente, el
paciente baja la extremidad y eleva la contralateral. El terapeuta, manteniendo su
mano en el lugar anterior, debe notar la diferencia de altura. Si no hay restricciones
miofasciales, el paciente debería elevar ambas extremidades inferiores a la misma
altura. Si existe una restricción, el movimiento será limitado en el lado de la restricción (Pilat, 1994).
Evaluación de la marcha
En el proceso de evaluación de las disfunciones miofasciales del cuadrante inferior
se debe examinar la marcha, observando al paciente durante esa actividad en tres
308
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MIOFASCIAL Y ANÁLISIS DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS
proyecciones: por delante, por detrás y de lado. De nuevo, esta fase de la evaluación del sistema fascial se ubica dentro del proceso habitual de evaluación en fisioterapia. Las observaciones se dirigen particularmente a la simetría, la continuidad,
la coordinación y la fluidez de los movimientos. Es importante detectar la presencia
de compensaciones. El paciente debe desplazarse a la velocidad de crucero sobre
una distancia aproximada de seis metros. De esta forma puede desarrollar una
marcha natural, lo que facilita al terapeuta la detección de los problemas, particularmente los asociados con las compensaciones en los pies y las rodillas, imposibles
de detectar en una evaluación estática.
OBSERVACIONES FINALES
El proceso de evaluación de la mitad inferior no debe aislarse de la evaluación
global de las disfunciones miofasciales del cuerpo. La dinámica de la mitad inferior
del tronco viene determinada por cambios del equilibrio miofascial de la región
lumbopélvica. Las patologías de origen miofascial en las extremidades inferiores,
en este enfoque, deben relacionarse con los cambios del desequilibrio funcional de
esta región. Las patologías específicas se abordan en los capítulos correspondientes a las aplicaciones prácticas de cada una de las regiones de la extremidad inferior.
309
Aplicaciones
prácticas
Principios
del tratamiento
y técnicas
básicas
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
La inducción miofascial es un proceso simultáneo de
evaluación y tratamiento, en el que, a través de
movimientos y presiones sostenidas tridimensionales,
aplicadas en todo el sistema fascial, se busca la liberación
de las restricciones del sistema miofascial, con el fin de
recuperar el equilibrio funcional del cuerpo.
314
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
ASPECTOS TEÓRICOS DEL TRATAMIENTO
DEL SÍNDROME MIOFASCIAL
Al aplicar las técnicas de inducción miofascial se realiza una estimulación mecánica
del tejido conectivo. Como consecuencia, se logra una circulación más eficiente de
los anticuerpos en la sustancia fundamental, un aumento del suministro sanguíneo
hacia los lugares de la restricción, a través de la liberación de histamina, una correcta orientación en la producción de fibroblastos, un mayor suministro de sangre
hacia el tejido nervioso, y un incremento del flujo de los metabolitos desde y hacia
el tejido, acelerando así el proceso de curación. Es indispensable una correcta movilidad del tejido para un intercambio apropiado de los líquidos corporales. Si esta
movilidad está reducida, se altera la calidad de la circulación sanguínea, que se
torna lenta y pesada, lo que puede conducir, en casos extremos, a una isquemia.
Este cambio marca generalmente el inicio de serios problemas en nuestro cuerpo.
Las restricciones creadas por el déficit motor del sistema miofascial promueven la
creación de puntos «gatillo» y producen isquemia, lo que conlleva un deterioro de
la calidad de las fibras musculares. En consecuencia, una estimulación excesiva de
la producción de colágeno, provoca una fibrosis del sistema miofascial, dando lugar automáticamente a la formación de áreas de atrapamiento (Barlow, 1993;
Barnes, 1990; Hamwee, 1999; Evans, 1980).
Cualquier restricción local en el sistema miofascial desencadena la formación de
reacciones en distintas partes del cuerpo, muchas veces muy distantes del sitio de la
restricción primaria. Las terminaciones sensitivas de las fibras tipo C y delta son atrapadas en la envoltura del tejido fascial, y el paciente empieza a experimentar hipersensibilidad y dolor local; sin embargo, la respuesta del sistema nervioso podrá generar reacciones a distancia. Este proceso facilitará las reacciones referidas al segmento
espinal, lo que producirá, como respuesta, una hipertonía de los músculos paravertebrales en el mismo nivel. El estímulo patológico podría llegar entonces hasta el sistema nervioso, llegando las señales hasta el tálamo, estimulando los centros corticales y alterando la calidad de la percepción. Estas señales alcanzarían también las
áreas límbicas del cerebro, por debajo del tálamo, lo que produciría una alteración
de las emociones, interfiriendo con el proceso total de la homeostasis corporal.
Desarrollada, de esta manera, la inestabilidad funcional del cuerpo, se dificulta una
respuesta favorable a la aplicación de diversos tipos de tratamientos mediante terapias manuales (Barnes, 1990; Cantu, 2001; Korr, 1975; Schultz, 1996).
Un sistema fascial que se encuentra en un largo proceso de inmovilización tiende a producir dolor, y no es fácil liberar al paciente de este tipo de dolencias. El
tratamiento del paciente con una disfunción del sistema miofascial es más difícil de
efectuar que el tratamiento del paciente con, por ejemplo, una contractura muscu315
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
lar. La forma en que se liberan las restricciones del sistema fascial es aflojándolas,
estirándolas o rompiéndolas. Incluso al liberar el tejido, posteriormente, en el período entre las sesiones, puede retraerse y restringirse de nuevo. También hay que
tener en cuenta que, por lo general, el paciente con este síndrome, en el proceso
de autodefensa se autolimita y, por tanto, se convierte en una persona hipomóvil y
rígida. Este tipo de paciente tiene menos capacidad para recuperar sus movimientos, y el paciente que no logra la autocorrección necesita un tratamiento más largo
y más frecuente, que incluiría también un programa individualizado de ejercicios
(Barnes, 1990; Bienfait, 1995 y 1987; Fung, 1967).
En mi opinión, una evaluación correcta y un tratamiento adecuado de las restricciones del sistema miofascial constituyen herramientas indispensables en un protocolo moderno de tratamiento de los cambios funcionales del aparato locomotor.
Las técnicas de inducción miofascial forman parte de la gran familia de las
terapias manuales. Por esta razón, algunos de los principios incluidos en las bases
para la aplicación de las técnicas manuales siguen vigentes también dentro de los
aplicados en la inducción miofascial. Por ello, el lector familiarizado con alguna de
las escuelas de terapias manuales encontrará similitudes en los principios del tratamiento que se exponen a continuación. Sin embargo, existen particularidades en la
aplicación de la inducción miofascial que se deben explicar de una forma detallada
y que distinguen estas técnicas de los demás tipos de tratamiento en las lesiones de
los tejidos blandos a través de las maniobras manuales.
En teoría, toda persona puede recibir y beneficiarse de la aplicación de las técnicas de inducción miofascial, y cualquier fisioterapeuta puede recibir el entrenamiento y, posteriormente, aplicar las técnicas. Las contraindicaciones en la aplicación de estas técnicas se mencionan al final de este capítulo. Sin embargo, hay que
mencionar que las personas que no aceptan el tacto como una modalidad terapéutica o dudan y rechazan este tipo de tratamiento no deben ser tratadas con esta
terapia. Igualmente, los terapeutas que no se sienten cómodos con la aplicación de
las técnicas que implican un contacto manual y corporal más cercano con el paciente deben abstenerse de realizar este tipo de tratamiento.
Uno de los efectos de la aplicación de las técnicas de inducción miofascial es la
liberación de toxinas, tema expuesto ampliamente en el capítulo dedicado a la
histología del tejido conectivo. La mejor forma de eliminarlas del organismo es a
través de la orina, por lo que se debe recomendar al paciente el incremento de la
ingestión de agua a un litro diario, como mínimo, aparte de sus costumbres habituales. El laborioso trabajo de los riñones permite eliminar los líquidos del organismo, lo que facilita el proceso de expulsión de las toxinas. De lo contrario, éstas
quedarán retenidas de nuevo, causando reacciones negativas en el cuerpo como,
316
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
por ejemplo, rigidez, dolor, náuseas, vómitos, erupciones en la piel y las mucosas
(Barnes, 1990; Cantu, 2001; Menheim, 2001).
El terapeuta que realiza de una manera eficaz las técnicas de inducción miofascial no sólo libera el sistema miofascial del paciente, sino también el suyo propio.
De este modo, elimina el exceso de tensiones y restricciones de la fascia en su
cuerpo. Por esta razón, también el terapeuta dedicado a la aplicación de este tipo
de terapia deberá beber más líquido de lo acostumbrado. La recomendación es
válida especialmente para las personas que se inician en este tipo de trabajo (Barnes, 1990; Menheim, 2001).
CONDICIONES AMBIENTALES. VESTIMENTA DEL PACIENTE
El desarrollo del tratamiento depende, en parte, de las condiciones del ambiente
en el que se realiza. El lugar en el que se aplica el tratamiento debe tener una
buena ventilación y una temperatura agradable, es decir, diferente para cada paciente; debe ser silencioso y con luz tenue. El terapeuta debe disponer de un espacio suficiente para el movimiento libre alrededor de la camilla en todas las direcciones. El paciente debe llevar la mínima ropa necesaria y despojarse de todo tipo de
prendas como relojes, pendientes, cadenas, que en un momento dado puedan
molestar durante el desarrollo del tratamiento.
POSICIÓN DEL PACIENTE Y DEL TERAPEUTA
La aplicación de las técnicas de inducción miofascial, al igual que otras aplicaciones
de terapia manual, no requiere equipos sofisticados para la ejecución de los tratamientos. Las herramientas básicas son las manos y el cuerpo del terapeuta. Éstas
son herramientas irreemplazables, lo que obliga a un uso y un cuidado muy especiales. La adaptación de las posiciones ergonómicamente apropiadas es un factor
primordial, no sólo para la protección del cuerpo del terapeuta, sino también para
una buena ejecución de la técnica. Probablemente, la mejor inversión que puede
hacer el terapeuta dedicado a la realización de tratamientos basados en técnicas
de inducción miofascial es una buena camilla hidráulica, que facilitará la colocación
del cuerpo del paciente a una altura apropiada para que el tratamiento sea más
eficaz. Una camilla ancha, más amplia que las utilizadas para las técnicas de manipulación en el tratamiento de las lesiones del aparato locomotor, permite un grado
óptimo de bienestar para el paciente y el terapeuta. El paciente debe estar correctamente colocado para la aplicación de cada una de las técnicas, y también sentirse
lo más cómodo posible. Esta observación es especialmente importante en la aplicación de las técnicas profundas, cuando el paciente debe permanecer en la misma
posición durante largo tiempo; le será muy difícil lograrlo si se encuentra incómodo.
317
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
En algunas situaciones, la falta de tiempo o la falta de una camilla apropiada
hacen que se adopte una posición inadecuada, tanto en el caso del paciente como
en el del terapeuta, lo que influye de una manera definitiva en la ejecución eficaz
de la técnica y, claro está, en el resultado de todo el tratamiento. Un terapeuta
colocado de una manera incómoda, antes de la aplicación de la técnica, transmitirá
la tensión de su cuerpo al del paciente. En algunas situaciones, éste puede ser el
único factor perturbador en el camino hacia un tratamiento eficaz. Para la colocación adecuada del paciente se pueden utilizar equipos especiales de almohadillas
de goma espuma o almohadas normales.
Al realizar las técnicas, hay que tener en cuenta diferentes factores, como por
ejemplo, las diferencias en las dimensiones de los cuerpos del paciente y del terapeuta, la capacidad física del terapeuta, la edad del paciente, y el tipo de camilla
utilizada para la aplicación de los tratamientos. La cantidad de variantes disponibles en la búsqueda de posiciones óptimas de tratamiento, tanto para el terapeuta
como para el paciente, es un factor importante en el proceso de preparación y
ajuste antes del inicio del trabajo.
En la realización de algunas técnicas es necesaria la aplicación de una fuerza
considerable. El terapeuta debe utilizar el peso de su cuerpo, colocándose de forma
adecuada, especialmente al estar en desventaja mecánica, lo que sucede, por ejemplo, cuando un terapeuta de baja estatura trata a un paciente considerablemente
más alto o más pesado que él. Para lograr una colocación óptima, el terapeuta debe
usar palancas apropiadas al aplicar la presión con sus manos, con su cuerpo o con
sus piernas. Es recomendable el uso de almohadas entre el cuerpo del paciente y el
del terapeuta, para aumentar la ventaja mecánica, así como también para evitar un
contacto corporal innecesario, en particular en tratamientos realizados entre personas de sexo opuesto. En la aplicación de algunas técnicas en las que es necesaria
mucha precisión o delicadeza en la aplicación de la fuerza, es indispensable el uso del
peso corporal total o segmental (el brazo) como factor estabilizador para poder
realizar la técnica eficazmente. Las manos simplemente deben quedar como ejecutoras de los movimientos de precisión en la aplicación de la técnica y no como
elementos de estabilización. Esta observación tendrá más vigencia en la aplicación
de las técnicas sostenidas en la región de la cabeza, el cráneo y la cara.
PROTECCIÓN DE LAS MANOS
La protección de las manos es un punto muy especial entre las recomendaciones
para la aplicación de las técnicas de inducción miofascial. Ante todo hay que mencionar la necesidad de la aplicación de la ergonomía en el uso de las manos. Hay
318
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
que evitar la realización de movimientos excesivamente fuertes con los dedos.
Nunca se debe aplicar la fuerza con las últimas falanges llevando las articulaciones
interfalángicas distales a una hiperextensión. Esta posición, repetida frecuentemente y con excesiva fuerza, daña los ligamentos colaterales, y produce una gran
presión sobre las cápsulas articulares y un desarrollo prematuro de cambios degenerativos. Al aplicar presión con un dedo, siempre se debe reforzarlo con el dedo
vecino. Generalmente, las técnicas se realizan con el dedo índice, que debe estar
acompañado por el dedo medio, y si el dedo medio es el protagonista de la aplicación, entonces es el dedo índice el que debe reforzarlo. Los pulgares, que se adaptan muy bien a la aplicación de algunas técnicas, también deben ser cuidados, y se
recomienda sustituir su uso por el de los bloques sólidos, como por ejemplo los
nudillos. En algunas situaciones se pueden utilizar los puños o los codos que, por
un lado, permiten ahorrar las manos, y, por el otro, aumentan la eficacia en la
aplicación de la técnica. También es importante la recomendación sobre el cuidado
de las manos fuera de las horas de trabajo. Una leve lesión, como un corte, una
quemadura o una uña partida, pueden disminuir la precisión de la ejecución de las
técnicas. Una lesión mayor, como las que se producen durante la realización de los
trabajos domésticos, de jardinería, mecánica, etc., puede suspender la posibilidad
de aplicación de los tratamientos manuales durante un largo tiempo. Se recomienda el uso de la crioterapia; con un lavado frecuente de las manos durante unos
minutos con agua fría, puede evitarse la instalación de un estado inflamatorio.
Después de largas jornadas de trabajo o de unas semanas agotadoras, se recomienda la aplicación de crioterapia de forma más prolongada. De igual manera, se
deben, como costumbre, realizar estiramientos telescópicos en los dedos y estiramientos transversos en la palma de la mano.
Para la aplicación de las técnicas, las uñas de las manos del terapeuta deben ser
cortas, y las manos deben estar libres de todo tipo de adornos como relojes, anillos,
brazaletes, etc.
SECUENCIA DE LOS TRATAMIENTOS
No es fácil establecer protocolos rígidos de tratamiento en la aplicación de las técnicas de inducción miofascial. Los tratamientos se deben individualizar según la
patología tratada, así como también según las condiciones individuales del paciente en cuanto a su edad, condiciones físicas, emocionales, culturales, sexo, etc. Así,
el esquema de la aplicación de las técnicas es individual para cada paciente y depende también de las capacidades terapéuticas del terapeuta.
Describiré, por tanto, un esquema general de las reglas de aplicación, siempre
dejando en las manos del terapeuta la decisión final y la posibilidad de cambios en
319
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
y durante el tratamiento. La fascia experimenta cambios drásticos durante el proceso, que se pueden observar de un día a otro, de una semana a la siguiente, pero
también de un minuto a otro. En numerosas ocasiones, estos cambios son impredecibles y, por esta razón, es tan importante la capacidad clínica del terapeuta para
evaluar correctamente estos cambios y tener la habilidad de aplicar giros y correcciones durante el tratamiento. Estos giros no son acciones puramente arbitrarias,
sino que siempre deben basarse en los principios explicados dentro del marco conceptual de la fisiología y la patomecánica del sistema miofascial y del proceso de
liberación de sus restricciones.
En un esquema de tratamiento, siempre hay que aplicar en primer término
las técnicas superficiales (locales), antes de aplicar las técnicas profundas (globales). La liberación de las restricciones superficiales permite al terapeuta controlar,
de un modo más eficaz, la forma del movimiento terapéutico, y al paciente,
acostumbrarse a los diferentes tipos de presiones que realiza el terapeuta. De
esta forma, el terapeuta se gana la confianza del paciente y, relajando su cuerpo, facilita el proceso de tratamiento. Las recomendaciones generales para la
ejecución de los tratamientos son las mismas al tratar un área pequeña (por
ejemplo, los músculos oculares) o un área más grande (por ejemplo, la musculatura paravertebral).
FRECUENCIA DE LOS TRATAMIENTOS
No existen reglas muy estrictas en lo que respecta a la frecuencia de aplicación
de los tratamientos en la inducción miofascial. Todo depende de la gravedad de
la lesión, su antigüedad, extensión y profundidad, así como de la región del cuerpo afectada por la restricción miofascial. La edad del paciente, su complexión física y la actividad que realiza son, también, consideraciones importantes en la
toma de decisiones respecto al número total de sesiones, así como también sobre
la frecuencia de los tratamientos. Por lo general, en los estados agudos se aplican
tratamientos a diario, e incluso en casos muy especiales, dos veces al día, aunque
son excepciones. Un tratamiento tan intensivo se puede prolongar durante un máximo de una semana; posteriormente, se aplican tratamientos interdiarios o incluso
más distanciados. En las lesiones comunes, para obtener unos resultados óptimos
es suficiente un total de 6 aplicaciones. En los casos crónicos, puede ser necesario
un tratamiento de mantenimiento cada cierto tiempo (cada 7-10 días), para ayudar al paciente a una mejor recuperación. En estos casos, el tratamiento de la
inducción miofascial deja de ser el protagonista en la recuperación funcional y sólo
queda como acompañante de un programa de ejercicios posturales antigravitatorios.
320
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
EL TACTO
Se han escrito muchos libros sobre el tacto y su importancia en los diferentes tipos
de terapias. No pretendo extenderme sobre este tema, así que solamente mencionaré los aspectos más relevantes y de mayor importancia para la inducción miofascial.
El tacto es una forma de comunicación, sin el uso de palabras, muy poderosa,
que requiere dedicación y concentración tanto por parte del terapeuta como del
paciente.
El tacto forma parte del lenguaje corporal. Este lenguaje permite una comunicación perfecta entre el terapeuta y el paciente durante el proceso de tratamiento.
Es una forma de comunicación muy completa, que permite marcar a ambos los
espacios cómodos de acción (Cottingham, 1985).
Siendo la inducción miofascial una forma interactiva de aplicación terapéutica,
la fuerza y la intención con la que tocamos al paciente pueden determinar el éxito
o el fracaso del tratamiento. A través del tacto, el terapeuta establece el primer
contacto con el cuerpo del paciente, valorando la calidad del tejido, la forma de
restricción, su dirección y su profundidad.
OBJETIVOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
Los objetivos específicos en cada patología tratada con las técnicas que se exponen a continuación se explican por separado. Aunque pueda sorprender, el
listado de los objetivos generales es muy corto:
• Eliminar las compresiones del sistema fascial.
• Eliminar las restricciones del sistema fascial.
• Restablecer el equilibrio perdido.
APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS SUPERFICIALES
(TAMBIÉN DENOMINADAS TÉCNICAS DIRECTAS
O TÉCNICAS DE DESLIZAMIENTO)
El objetivo principal de la aplicación de las técnicas de deslizamiento es eliminar las
restricciones superficiales y/o las restricciones locales, así como una fácil y directa
ubicación. La regla principal en la aplicación de estas técnicas es dirigir el movimiento
(de deslizamiento) en la dirección de la restricción (Cantu, 2001; Sporel, 1994).
321
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
En la aplicación de las técnicas básicas superficiales, es el terapeuta quien dirige
el tratamiento con el fin de eliminar la restricción. Debe localizar la restricción,
ubicar su profundidad y dirección, y continuar el tratamiento en la dirección de la
restricción. Esta dirección, como ya se mencionó, no siempre o, mejor dicho, pocas
veces sigue la dirección de los movimientos fisiológicos básicos de una determinada articulación. Por esta razón, el terapeuta debe estar muy atento durante la
aplicación de los tratamientos, y no confundir su aplicación siguiendo la dirección
del movimiento articular del paciente, en vez de seguir la dirección real del proceso
de liberación de las restricciones, establecido por el propio cuerpo (Barnes, 1990;
Cantu, 2001; Sporel, 1994) (para más detalles, se refiere al lector al párrafo sobre
barreras de restricción en el capítulo sobre la evaluación del síndrome miofascial).
Durante la aplicación de las técnicas de deslizamiento puede producirse cierto
grado de dolor. El paciente, a pesar de que registra perfectamente esta sensación,
permite al terapeuta la continuación de la aplicación. Sin embargo, hay que recordar
que en las técnicas de inducción miofascial, en ningún momento hay que superar el
umbral del dolor y siempre hay que respetar la petición del paciente de interrumpir la
técnica en caso de que no pueda soportar la sensación dolorosa. El terapeuta experimentado sabrá perfectamente qué cantidad de fuerza debe aplicar en la realización de
una técnica determinada, así como también el tiempo que tendrá que mantener la
presión. Sin embargo, siempre se debe hacer caso a las peticiones del paciente. Puede
ocurrir que el terapeuta dé por terminada la aplicación de una técnica, pero que sea el
paciente quien, a pesar del dolor, quiera continuar con la aplicación. En esta situación,
es conveniente continuar con el tratamiento siguiendo la reacción sabia del cuerpo,
que intuye los beneficios de la terapia a pesar de la sensación de dolor. El terapeuta
nunca deberá olvidar que las respuestas y el umbral del dolor son muy individualizados, y que pueden variar de una manera drástica entre diferentes pacientes.
Los mecanismos de acción de las técnicas directas son diferentes, pero como
objetivo general tienden a la eliminación de las restricciones precisas. El tipo de
tratamiento que se realiza es el tratamiento local (Tidhall, 1986; Kesson, 1999).
Lo que motiva al paciente a la realización del tratamiento del síndrome miofascial es, por lo general, la presencia de dolor. Por esta razón, la lucha contra el dolor
debe ser siempre el objetivo principal de cualquier tipo de tratamiento de los síndromes miofasciales. Surge, sin embargo, la pregunta de si es éste el único y el más
importante objetivo del tratamiento. Dentro de la filosofía y los principios del tratamiento del síndrome de restricción miofascial, la recuperación funcional salta a la
palestra como el primer y más importante objetivo. De esta forma, el tratamiento
local realizado con el objeto de eliminar un dolor específico sería solamente una
parte del proceso del tratamiento global.
322
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
Como ejemplo se puede mencionar el dolor relacionado con la epicondilitis
externa del codo (codo de tenista). La patología, como sabemos, se desarrolla a
consecuencia de la sobrecarga que ejerce el grupo muscular de los extensores de la
muñeca y los dedos (extensor común de los dedos, extensor propio del meñique,
segundo radial externo, cubital posterior, primer radial externo) sobre una pequeña
(aproximadamente 0.5 cm) superficie ósea (epicóndilo externo) que forma su punto
común de origen. Las fuerzas que se desarrollan en los músculos mencionados crean
una gran carga por unidad de área durante los movimientos repetitivos o los realizados en contra de una gran resistencia. Sufren epicondilitis las personas que realizan
las actividades diarias asociadas a los movimientos de supinación del antebrazo, o a
una extensión de la muñeca inesperadamente fuerte. De las actividades típicas,
aparte del juego del tenis, se puede mencionar abrir una puerta, verter una botella
llena, apretar un tornillo, dar un apretón de manos, etc. Por lo general, la instalación
de la patología es progresiva y pocas veces se manifiesta con dolor instantáneo en el
momento de la lesión. Posteriormente, el paciente siente dolor e incapacidad parcial
al realizar los movimientos anteriormente mencionados. Esto se debe al tipo de
patología. Durante la lesión se produce un desgarro parcial y, en consecuencia,
como reacción natural en el proceso de reparación del tejido, se forma una cicatriz.
Esta cicatriz, cuando está irritada por un movimiento repetitivo, se inflama y produce
dolor. Si es cierto que el dolor, en esta patología, se presenta por el trastorno
funcional del grupo muscular mencionado, cabe la pregunta, ¿de dónde viene este
trastorno? ¿es tan sólo un problema local limitado a los músculos en cuestión o
forma parte de un problema global del trastorno miofascial de, por ejemplo, la
región cervical? Así, las actividades dirigidas a la lucha contra el dolor producido por
la patología mencionada, así como también a la recuperación local de la función,
deben ser los objetivos principales del tratamiento. Sin embargo, es igualmente
importante la recuperación global de la función del sistema miofascial. La epicondilitis como patología puede ser, en esta situación, solamente una representación
referida de un problema global del sistema y, como siempre, en los tratamientos con
aplicación de las técnicas de la terapia manual, hay que responder a la pregunta, ¿de
dónde viene el dolor? Y al encontrar la respuesta, continuar el tratamiento del
síndrome miofascial hasta conseguir una total recuperación funcional (Pilat, 1993).
Los tratamientos locales del sistema miofascial, por lo general implican la aplicación de técnicas superficiales (todos los tipos de deslizamiento). Este tipo de
aplicaciones se debe realizar antes de utilizar las técnicas profundas de la inducción
miofascial. Dependiendo del entrenamiento del terapeuta en el campo de la terapia manual, es posible combinar la aplicación de las técnicas superficiales con otros
tipos de tratamiento manual como, por ejemplo, las movilizaciones o manipulaciones articulares. En la mayoría de los casos es recomendable realizar las técnicas
323
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
miofasciales antes de la aplicación de las técnicas manipulativas. Eliminar las restricciones superficiales del tejido miofascial periarticular permite, a un terapeuta entrenado, realizar de una manera mucho más fácil, precisa, completa y menos traumática, cualquier tipo de manipulación articular. De esta forma se pone también de
manifiesto el hecho de que la aplicación de las técnicas miofasciales no impide la
realización de otros tipos de terapia manual; al contrario, estas actividades se complementan. Un terapeuta especializado apreciará esta combinación del uso de técnicas, logrando una mayor eficacia de sus procedimientos terapéuticos. La reacción
de los tejidos periarticulares se debe a que prácticamente en todas las restricciones
articulares que se pueden evaluar y tratar con las técnicas manipulativas locales,
directas y precisas se presentan también componentes de la restricción miofascial.
Incluso puedo arriesgarme a afirmar que, en un gran grupo de restricciones estructurales del movimiento articular, el componente miofascial es el único factor responsable de los trastornos de la amplitud de los movimientos fisiológicos.
Entre las técnicas superficiales se distinguen tres tipos de técnicas básicas:
• Deslizamiento en forma de «J».
• Deslizamiento transverso.
• Deslizamiento longitudinal.
DESLIZAMIENTO EN FORMA DE «J»
Antes de la aplicación de esta técnica es indispensable realizar una cuidadosa
evaluación de la piel. Hay que observar su humedad, elasticidad, hipersensibilidad
y capacidad de movimiento, y descartar la presencia de rasguños para, posteriormente, evaluar la dirección de las restricciones. Para una realización correcta de
esta técnica, el terapeuta, después de una inspección ocular, aplica de una manera
muy suave una inspección palpatoria, deslizando el dorso de sus dedos sobre la
superficie de la piel en la región del tratamiento.
La técnica de deslizamiento en forma de «J» se aplica para eliminar las restricciones superficiales y aumentar la movilidad de la piel. Puede realizarse en cualquier parte del cuerpo y en cualquier dirección (Fig. 1). La aplicación de esta técnica
está indicada únicamente en las lesiones crónicas; en las lesiones agudas, será rechazada por el paciente, al producirse un fuerte dolor durante su aplicación.
El movimiento de deslizamiento en forma de «J» genera una hiperemia postraumática controlada a nivel superficial subcutáneo. La región cutánea de la zona
del tratamiento presentará no sólo un enrojecimiento, sino también un leve calentamiento y abultamiento, resultado de la vasodilatación local, lo que facilitará la
eliminación de las toxinas responsables de la producción de dolor en esta región
324
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
Fig. 1. Las restricciones subcutáneas se pueden producir en cualquier parte del cuerpo y en cualquiera de las direcciones; por esta razón, se aplican las técnicas subcutáneas como el deslizamiento en forma de «J», que puede utilizarse también en cualquier
parte y dirección del cuerpo. Las gráficas muestran, de una manera esquemática, la
distribución, expansión y dirección de las restricciones subcutáneas. Sin embargo,
hay que tener en cuenta que la restricción puede producirse en un lugar diferente o
también en una dirección no indicada por ninguna de las flechas específicas mostradas en el dibujo. (Modificado según Barnes, 1990.)
(Kesson, 1999). Como efecto analgésico adicional se produce una liberación de los
opiáceos endógenos (Goats, 1994).
Para evaluar las zonas extensas como, por ejemplo, la espalda o el muslo, el
terapeuta coloca primero sus manos (palmas hacia abajo) sobre el segmento del
cuerpo a evaluar. Debe tratar de acoplar la mano a la piel con el máximo contacto
posible. Los dedos deben estar ligeramente en abducción (Fig. 2). El terapeuta no
debe ejercer una presión fuerte sobre el cuerpo del paciente. Al evaluar las zonas
más pequeñas como, por ejemplo, la cara o la mano, la presión solamente se puede aplicar con los dedos. Una vez acopladas las manos del terapeuta a la piel del
paciente, se realiza un suave, pero enérgico, movimiento de desplazamiento con
ambas manos al mismo tiempo y en la misma dirección.
325
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
Fig. 2. Muestra de la posición de las manos para evaluar la movilidad de la piel. Las
manos, una vez colocadas correctamente y bien acopladas a la piel del paciente, realizan, de una manera simultánea, un movimiento de desplazamiento junto con la
piel, con el fin de buscar la dirección y la amplitud de la restricción. Hay que recordar que la restricción se puede presentar en cualquier dirección y de cualquier lado.
El desplazamiento se realiza con una fuerza de presión mínima, necesaria para
poder desplazar las manos junto con la piel. Las manos no deben moverse en
ningún momento sobre la piel. Si la piel es grasa o húmeda, se debe limpiar y secar
antes de la aplicación de la técnica. Las manos del terapeuta deben formar una
especie de unidad funcional con la piel del paciente. La sensación que debe percibir
el terapeuta es como si las manos estuviesen pegadas a la piel. El terapeuta debe
realizar los movimientos en todas las direcciones y, de esta forma, determinar el
lado, la dirección exacta y la superficie del movimiento restringido (para más detalles se refiere al lector al párrafo sobre la teoría de barreras de restricción, en el
capítulo sobre evaluación del síndrome de disfunción miofascial). Una vez finalizada la evaluación y determinada, con seguridad, la dirección de la restricción, el
terapeuta coloca su mano no dominante en posición prona por encima de la región restringida, aplicando una suave presión en dirección contraria a la dirección
de la restricción detectada anteriormente durante el proceso de evaluación (Fig. 3),
con el fin de estabilizar (fijar) la piel. Con la otra mano, el terapeuta realiza el
movimiento de deslizamiento en forma de «J». El movimiento se realiza con el
dedo índice reforzado por el dedo medio (Fig. 4) o con el nudillo del índice (Fig. 5).
En algunas situaciones, cuando existe una marcada diferencia entre las dimensio326
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
Dirección de
la restricción
Deslizamiento
en «J»
Contrapresión
Contrapresión
Deslizamiento
en «J»
Dirección de
la restricción
Fig. 3. El esquema muestra la forma
del deslizamiento en forma de «J». La
contrapresión (fijación) de la piel se
realiza en dirección opuesta a la dirección de la restricción, y la técnica del
deslizamiento en «J» se aplica en la dirección de la restricción. (Modificado
según Barnes, 1990.)
Fig. 4. Deslizamiento en forma de «J».
Con una de sus manos, el terapeuta fija
la piel del paciente en la dirección de
la restricción y, posteriormente, realiza
el movimiento de deslizamiento en forma de «J», utilizando el dedo índice reforzado por el dedo medio.
Fig. 5. La técnica de deslizamiento en forma de
«J» se puede realizar también con el nudillo del
dedo índice.
327
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
nes del cuerpo del paciente y el cuerpo del terapeuta, éste puede aplicar la técnica
con dos nudillos. Una vez realizado el contacto, la «J» se aplica en la dirección de la
restricción, es decir, en la dirección opuesta a la de contrapresión ejercida con la
otra mano. El movimiento debe ser tridimensional. Durante todo el tiempo, los
dedos del terapeuta ejercen una suave presión hacia el cuerpo y, al mismo tiempo,
manteniendo esta presión, dibujan sobre el cuerpo la letra «J»: al principio, el movimiento debe ser relativamente lento, pero al llegar a la curva de la «J» se debe
aplicar un movimiento veloz; ésta es la fase que produce la ruptura de las adherencias de la fascia subcutánea. El movimiento se puede repetir hasta siete veces
sobre la zona tratada, pero no exactamente en el mismo sitio. El número de repeticiones dependerá de la magnitud de la superficie afectada, la parte del cuerpo
tratado, la profundidad de la restricción, y también de las características personales
del paciente. Al finalizar la aplicación, se debe reevaluar la movilidad de la piel y
proceder según el estado actual.
DESLIZAMIENTO TRANSVERSO
Esta técnica se aplica en las restricciones muy específicas de reducida superficie,
como en los tendones, los ligamentos, o partes específicas de los músculos. La
aplicación de la fuerza de desplazamiento depende de la profundidad de la lesión,
de su extensión y del tiempo de aplicación.
La aplicación de la fricción transversa puede, pero no debe, producir cierto
grado de incomodidad o incluso un pequeño dolor (Cyriax, 1989; Kesson, 1999;
Gallego, Laslett, 1996).
La hipótesis de la acción del deslizamiento transverso supone que se produce
un efecto de movimiento transverso localizado y de una muy escasa amplitud sobre las estructuras colagenosas del tejido conectivo. Este movimiento repetitivo
facilita el cambio de la actitud estacionaria de las fibras de colágeno dirigida a la
formación de los entrecruzamientos, lo que se explica ampliamente en el capítulo
dedicado a la histología del tejido conectivo. El movimiento transverso facilita la
liberación de las propiedades de deslizamiento y desplazamiento del colágeno
(Cyriax, 1989; Kesson, 1999; Laslett, 1996).
El deslizamiento transverso aplicado en las primeras fases de la formación de la
restricción miofascial permite la agitación del tejido tisular, incrementando la tasa
de fagocitosis (Evans, 1980). En las situaciones crónicas se produce un ablandamiento y movilización de las adherencias (entrecruzamientos). Los estudios de
Bruijn (Kesson, 1999) revelan que el tiempo necesario para producir el efecto analgésico en el tejido oscila entre 0.4-5.1 minutos, con un promedio de 2.1 minutos
por tratamiento.
328
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
La técnica de deslizamiento transverso se realiza con las puntas de los dedos.
Hay tres formas de colocar las manos para la ejecución de esta técnica, que se
eligen dependiendo de las dimensiones de las manos del terapeuta, de la extensión
de la zona tratada, de la profundidad de la restricción, de la agudeza del dolor, de
la edad del paciente, etc. En las tres formas de tratamiento de la técnica de deslizamiento transverso, el terapeuta debe colocar sus manos de forma perpendicular al
cuerpo del paciente. Se puede colocar una mano al lado de la otra (Fig. 6), palma
con palma, o palma con el dorso. En la tres situaciones, los dedos deben colocarse
dentro del espacio a tratar. El terapeuta debe ubicar este sitio con precisión. Cuanto más pequeño sea el espacio, mejor será el resultado de la técnica. Si la técnica se
utiliza como, por ejemplo, sobre el vientre muscular para tratar una cicatriz profunda, se debe profundizar la presión vertical hasta alcanzar el sitio exacto de la restricción. El movimiento se realiza en dirección transversa al recorrido de las fibras
musculares o del tendón. Este movimiento se puede comparar con el que se realiza
sobre las cuerdas al tocar una guitarra. El movimiento real que aplica el terapeuta
es el de flexoextensión de las articulaciones metacarpofalángicas, permaneciendo
relativamente inmóviles las demás articulaciones. No se deben hiperextender las
articulaciones interfalángicas. Si el terapeuta posee dedos de una longitud muy
desigual, puede flexionar las falanges antes de la realización de la técnica. El movimiento (manteniendo todo el tiempo la presión hacia el cuerpo de una forma perpendicular) debe ser enérgico y rítmico. Se realizan entre 7 y 15 recorridos. Esta
técnica suele ser particularmente dolorosa, por lo que se debe tener un cuidado
especial al realizarla para no causar un dolor adicional innecesario.
Fig. 6. Deslizamiento transverso. El terapeuta junta sus manos, colocándolas una al
lado de la otra, y contacta la zona a tratar con las puntas de los dedos. Posteriormente,
realiza un movimiento transverso al recorrido de las fibras. El movimiento transverso
debe tener una amplitud muy escasa. No se debe saltar sobre el músculo, sino realizar el movimiento dentro de él.
329
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
DESLIZAMIENTO LONGITUDINAL
El deslizamiento longitudinal es la única técnica utilizada en la inducción miofascial
en la que se permite el uso de lubricantes. El lubricante, especialmente necesario al
tratar a un paciente de sexo masculino por tener más vello, se aplica para evitar el
dolor al realizar el estiramiento. No debe aplicarse en exceso, para evitar un sobredeslizamiento que puede llevar al terapeuta a la pérdida del control en la realización de la técnica.
La aplicación longitudinal de la fuerza mecánica tiene como objetivo estimular
la orientación longitudinal de las fibras, lo que permite intensificar el movimiento y
la fuerza tensil del tejido. De esta forma, el tejido es movilizado en los procesos
crónicos y se evita la formación de adherencias en los procesos agudos (Kesson,
1999; Laslett, 1996; Barnes, 1990). La apertura vertical de la fascia es particularmente útil en los músculos largos como, por ejemplo, los isquiotibiales y los extensores del tronco. El deslizamiento se puede realizar en cualquier dirección, es decir,
desde el origen del músculo hacia su inserción o desde la inserción hacia el origen;
sin embargo, es recomendable realizar el movimiento desde el origen hacia la inserción. Una vez colocado el paciente, el terapeuta, preferiblemente con su mano
no dominante, realiza una contrapresión con el fin de fijar el tejido. (Hay que recordar que la dirección de la contrapresión no tiene nada que ver con la dirección de la
restricción, detalle de mucha importancia en la aplicación del deslizamiento en
forma de «J».) Con la otra mano, el terapeuta realiza un deslizamiento longitudinal, partiendo desde el sitio de la fijación hacia el extremo distal (Fig. 7). El movi-
Fig. 7. Deslizamiento longitudinal. Con una de sus manos, el terapeuta fija la piel del
paciente en el extremo distal de la región tratada y, posteriormente, realiza, con el
nudillo de la otra mano, un deslizamiento longitudinal a lo largo del recorrido de las
fibras musculares. La técnica se puede aplicar también con el dedo índice reforzado
por el dedo medio, o con el codo.
330
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
miento de deslizamiento debe ser lento y realizado según la respuesta del tejido.
En presencia de una restricción intensa, se debe llegar al punto de mayor resistencia, detenerse y esperar unos segundos, manteniendo durante todo el tiempo la
presión sostenida hasta el momento en el que se produce la liberación. Posteriormente, se debe seguir con el deslizamiento hasta el fin del recorrido de la masa
muscular tratada. El movimiento se repite, por lo general, tres veces. La fuerza del
impulso depende de los mismos factores mencionados en la aplicación del deslizamiento transverso. La aplicación de la fuerza de deslizamiento depende de la profundidad de la lesión, su extensión, y del tiempo de aplicación.
APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS PROFUNDAS
(TAMBIÉN DENOMINADAS TÉCNICAS INDIRECTAS
O TÉCNICAS SOSTENIDAS)
CONSEJOS ÚTILES
• Aprender a trabajar en diferentes niveles de la restricción fascial.
• Incorporar y seguir el movimiento inerte del sistema fascial.
• Escuchar a la fascia.
La ejecución de las técnicas profundas no significa aplicar una fuerza mayor. Una
apertura progresiva del tejido y la confianza depositada por el paciente durante la
actividad que se realiza permiten aplicar la técnica con eficacia. Un paciente relajado
y confiado acepta una penetración progresiva, incluso si su alcance es realmente
profundo, lo que sucede, por ejemplo, en las técnicas de tratamiento del psoas, en
las que, para hacer el contacto con el músculo, se debe proceder con una presión
sostenida larga y muy profunda. Hay que recordar que en la aplicación de las técnicas superficiales hemos aprovechado el efecto del microtraumatismo, con sus beneficios terapéuticos descritos anteriormente. En la aplicación de las técnicas profundas, se evita este tipo de reacción, algo que sólo es posible si se gana la confianza del
paciente y, en cierto modo y aunque parezca extraño, la confianza del tejido.
La distribución y las direcciones de las restricciones del sistema miofascial son
impredecibles y se revelan durante el proceso de aplicación del tratamiento. Estas
restricciones pueden manifestarse en diversas direcciones y, a veces, en distintas
amplitudes que no son propias para el movimiento de una determinada articulación, como, por ejemplo, el movimiento de rotación en la articulación de la rodilla
(Barnes, 1990; Rolf, 2001).
331
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
Las restricciones de la fascia pueden producirse en diferentes direcciones y en
distintos planos. Incluso pueden producirse en el mismo plano en diferentes direcciones, o en la misma dirección en distintos planos, o en diferentes planos en distintas direcciones. Todo al mismo tiempo.
En la aplicación de las técnicas de inducción miofascial profunda, es el proceso
de facilitación del movimiento del sistema miofascial el que permite liberar sus
restricciones. El terapeuta no es un ejecutor del tratamiento, sino solamente un
facilitador del proceso. Debe tener claros los objetivos del tratamiento, así como el
proceso exacto de su puesta en marcha. En su plan de tratamiento y su ejecución,
el terapeuta debe esperar las respuestas del tejido, que se presentarán a raíz de los
procedimientos iniciales. La forma en que seguirá el tratamiento dependerá de la
respuesta corporal y de la capacidad del terapeuta en sentirla e interpretarla correctamente, así como también de cómo seguir con el movimiento apropiado, es
decir, con la fuerza y dirección adecuadas, y la velocidad y la amplitud apropiadas,
respetando siempre el ritmo de la liberación del tejido. Los mínimos detalles de los
cambios en el movimiento, como las paradas, los progresos, los momentos de
silencio, deben ser interpretados debidamente y a tiempo.
El terapeuta crea el tratamiento según la respuesta que recibe del paciente. Es
un trabajo interactivo. No es posible aplicar la inducción miofascial con fuerza y sin
la retroalimentación recibida del paciente, ya que es él quien marcará las barreras;
y es él quien decidirá la finalización del proceso. El terapeuta no es el protagonista
del acontecimiento, pero tampoco es un espectador; es un participante activo que
convive con el paciente en el proceso de cambios que marcan el progreso y el éxito
del tratamiento. La participación activa del paciente en el proceso de la inducción
miofascial no se debe entender como una realización activa de movimientos. No
hay, por parte del paciente, contracciones musculares activas durante el proceso
de tratamiento. El inicio del movimiento parte del terapeuta y la función del paciente es la de guiar al terapeuta en su inmersión dentro de la telaraña del sistema
fascial. El paciente, relajando su cuerpo, permite al terapeuta analizar la respuesta
del tejido, le advierte sobre los desaciertos en la elección del camino hacia la liberación y le invita a realizar el cambio en la dirección apropiada. El estado del paciente
se puede considerar como de una «activa pasividad». Esta interacción entre el
terapeuta y el paciente se puede, de una forma muy general, comparar con el baile
de una pareja que está perfectamente sincronizada y se entiende sin palabras y sin
gestos adicionales e innecesarios. El simple cambio del tono muscular o la intención de un movimiento supone una información suficiente para que su pareja actúe de un modo inequívoco, con la velocidad apropiada y a una distancia justa. Es
una precisión de movimiento perfecta dentro de la improvisación. La improvisación
no significa descontrol sino creatividad. El terapeuta, junto con el paciente, crea el
332
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
tratamiento o, tal vez, es el paciente quien crea su propio tratamiento junto con su
terapeuta. La coordinación del tacto manual con los movimientos del cuerpo del
terapeuta es lo que permite esta completa confianza del paciente; es lo que le
permite descubrir lo escondido e imposible de evaluar con los exámenes de evaluación objetiva más precisos o con los minuciosos exámenes preliminares. Hay que
advertir, sin embargo, que durante este proceso el terapeuta actúa siempre según
las bases del tratamiento, cumpliendo rigurosamente con los principios de la inducción y la liberación del sistema fascial. Esto es lo que le permite cambiar de una
acción agresiva y rápida a un movimiento tenue, casi no registrable, o pasar al
silencio, a una plena concentración, al punto de quietud (momento de decisiones
por igual, tanto para el paciente como para el terapeuta). Este punto de quietud
puede ser muy corto, apenas unos segundos, o puede prolongarse durante minutos. Es el momento de las reorganizaciones, de la reflexión, de la toma de decisiones, de, tal vez, un giro inesperado en el tratamiento, pero siempre en la búsqueda
del mejor camino. Esta aparentemente desorganizada improvisación no es un
tiempo sin control. Comparémoslo con la ejecución de una pieza musical entre dos
músicos profesionales, dos virtuosos, que uniéndose a través de la melodía, crean
una pieza nueva e irrepetible, entendiéndose a la perfección sin palabras, solamente a través del sonido. Su actuación, aunque a un lego le pueda parecer una acción
descontrolada, no es así; es la aplicación máxima de sus conocimientos profesionales, la gloria de sus capacidades creativas, de sus aptitudes físicas y de exploración
de límites sin fronteras. Todo esto ocurre durante un tratamiento de inducción
miofascial. Es serio, es científico, se realiza dentro de un arco muy preciso. Pero
también es creación. No hay objetivo de llegar a un punto específico como, por
ejemplo, estirar un músculo o incrementar un movimiento articular en particular. El
terapeuta no exige nada del paciente, no le marca metas; tan sólo, a través del
tacto, le hace preguntas y, posteriormente, según la respuesta del tejido, el terapeuta, utilizando toda la gama de técnicas básicas, le invita a realizar el movimiento actuando de acuerdo con los requerimientos del tejido y buscando siempre la
mejor forma de eliminar las restricciones. Esta forma de actuar puede ser una larga
y sostenida presión en espera de la respuesta de la capacidad de plasticidad o
viscoelasticidad del tejido, o tal vez una aplicación de un fuerte y corto deslizamiento con el fin de romper las adherencias de una restricción transversa o longitudinal,
en un solo nivel de la restricción o en niveles diferentes. Muchas veces, el terapeuta
realiza varias acciones en diferentes niveles al mismo tiempo. El movimiento de la
mano del terapeuta en una determinada dirección con la piel del paciente puede
significar la realización de un proceso de inducción en un nivel profundo en la
misma dirección, o tal vez en una dirección opuesta a la del movimiento realizado
por la mano. Por esta razón, el terapeuta no puede confundirse al observar la
dirección del movimiento de su mano con la piel del paciente y juzgar solamente
333
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
con esta acción la dirección de la liberación. El terapeuta escucha al cuerpo. El
estímulo de ver el movimiento, de sentir el movimiento, no son suficientes para
poder decidir correctamente la forma de actuar. Se debe escuchar al cuerpo, se
debe saber con anticipación hacia dónde se quiere mover el segmento que se trata;
el terapeuta debe tener seguridad sobre la forma del movimiento al realizarse segundos antes que éste se efectúe. Por esta razón, la concentración y la dedicación
deben ser totales por parte de ambos, pero en particular por parte del terapeuta. El
paciente, a medida que incrementa su confianza en los movimientos inducidos por
el terapeuta, se relaja cada vez más. Considerando que las técnicas profundas no
generan sensaciones desagradables, el paciente, al relajarse, con frecuencia puede
quedarse dormido. Esto no quiere decir que deje de participar en el tratamiento; a
nivel subconsciente, está atento a cada cambio que se produce y todo el tiempo es
capaz de registrar cualquier tipo de error que cometa el terapeuta y darle, a través
de la respuesta tisular, una información suficiente para que éste pueda realizar la
corrección. El objetivo es recuperar no solamente la amplitud de los movimientos,
sino también su fluidez. Por esta razón, la dirección del movimiento puede ser
hacia la dirección de la restricción para romperla y eliminarla siguiendo el principio
del camino más corto. Sin embargo, puede suceder todo lo contrario, y el terapeuta tendrá que moverse en la dirección de facilitación del movimiento en la búsqueda de una nueva restricción. Estos cambios tan drásticos pueden producirse en
cuestión de segundos, y también su velocidad puede ser variable. Por esta razón,
hay que subrayar, de nuevo, la necesidad de concentración y más concentración
por parte del terapeuta. Sus manos deben moverse con facilidad sobre y con el
cuerpo del paciente. El terapeuta, que con sus ojos cerrados está atento a cualquier
cambio por parte del tejido, percibe el contacto de su mano con la ropa del paciente como una distracción, como granos de arena en un engranaje perfecto. En
numerosas situaciones, lo que se ve no tiene una correspondencia directa con lo
que se siente. Se debe confiar en la percepción a través del tacto; ésta es nuestra
guía principal. En cierto modo, la sensación táctil es más verídica que la percepción
visual. El terapeuta toca al paciente en todas las partes, siguiendo el proceso de
liberación del tejido. No hay zonas de mayor o menor importancia, y el paciente lo
percibe de igual manera siempre y cuando el tacto sea sincero y tenga como único
objetivo inducir al tejido hacia el proceso de liberación. Si ésta es la forma de tocar
el cuerpo durante el tratamiento, el paciente lo percibe como una acción amigable
y agradable, y no como una acción ofensiva contra su cuerpo. El tacto no permite
mentiras. Si cambia la intención del tacto, el paciente lo percibe al instante. No
tiene tanta importancia dónde se toca al paciente, sino la forma en que se hace.
Durante este proceso interactivo de intercambio de informaciones se eliminan
las restricciones del sistema miofascial, permitiendo la desaparición de las bandas
334
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
de restricción, así como también de los puntos dolorosos que limitan el movimiento, que obstruyen un patrón de movimiento normal, creando restricciones, disfunción y dolor.
El contacto verbal entre el terapeuta y el paciente durante el proceso de tratamiento es importante. Sin embargo, el terapeuta notará que las preguntas o instrucciones complejas con el uso de palabras complicadas y oraciones largas no
ayudan. A medida que se desarrolla el tratamiento y el paciente se relaja cada vez
más y más, la comunicación verbal disminuye, y sólo debe ser mantenida solamente en situaciones especiales. Incluso al ocurrir esto, el lenguaje deberá ser sencillo y
sin el uso de muchas palabras. Estas palabras deben ser directas y emitidas en un
tono suave, nunca ofensivo ni sugerente.
Durante el proceso de tratamiento, el terapeuta puede enfrentarse a diferentes
interrogantes. Uno de ellos es el dolor, su intensidad y distribución. Estamos, por lo
general, acostumbrados a analizar la distribución del dolor según el recorrido marcado
por el sistema nervioso periférico, y para hacerlo nos guiamos por los dermatomas, los
miotomas o los esclerotomas. Sin embargo, hay que recordar que la red de comunicación del sistema miofascial del cuerpo es diferente y no se adapta a las reglas
básicas del dolor referido, como lo es, por ejemplo, el hecho de no cruzar la línea
media del cuerpo (Cyriax, 1983). La transmisión del dolor y otros síntomas sigue
principios diferentes, explicados en el capítulo sobre la mecánica del sistema fascial.
Por esta razón, hay que registrar y, en cierta manera, escanear el dolor, basándonos en
principios diferentes a los que definen el dolor referido. Así que no hay que sorprenderse cuando el paciente, durante la aplicación de la técnica, por ejemplo, en la mano
derecha, refiere dolor en el tobillo izquierdo. Hay que revisar esa zona y si es necesario
tratarla. Este tipo de dolor es transmitido directamente a través del sistema fascial.
Las instrucciones que acompañan a las ilustraciones de las técnicas pueden,
algunas de ellas, parecer poco precisas; no es así. Hay que recordar que, siendo el
tratamiento de la inducción miofascial un método interactivo, las técnicas presentadas pueden modificarse e individualizarse según las necesidades del paciente y el
terapeuta.
De los tratamientos, se puede pensar que son, en cierta manera, subjetivos y, tal
vez, abstractos. Al analizar este interrogante, nos acercamos al tema que, en cierto
modo, involucra a todas las técnicas y métodos de aplicación en la terapia manual.
Me refiero a la credibilidad y la posibilidad de repetir las aplicaciones. ¿Puede un
terapeuta aplicar una maniobra exactamente igual a otro terapeuta en presencia de
la misma patología, en el mismo paciente, y obteniendo el mismo resultado? ¿Serán
los procedimientos terapéuticos iguales en ambos casos? ¿Será posible cuantificar y
comparar el proceso terapéutico, así como también los resultados de las aplicacio335
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
nes? Hay que recordar que la intuición del terapeuta desempeña un papel muy
importante en el proceso de aplicación de las técnicas de la inducción miofascial.
Como sucede en todas las actividades terapéuticas, en las ciencias de la salud debemos velar por el equilibrio entre ambos componentes. Por esta razón, el libro
trata de presentar un amplio enfoque teórico y diferentes marcos conceptuales
basados en las investigaciones disponibles hasta la fecha sobre la anatomía, la biomecánica, la histología y la cinesiología de los tejidos blandos para apoyar, de una
manera científica, el proceso de evaluación y terapéutico de la inducción miofascial.
Mención aparte requiere lo que denominamos respuesta vasomotora. Es una
reacción de gran importancia en el proceso de análisis de los cambios durante el
proceso de tratamiento de la inducción miofascial. Se trata de la presencia de la
vasodilatación, bien marcada, sobre la piel del paciente, en respuesta a la aplicación de las técnicas profundas. El hecho de presentarse un enrojecimiento en la piel
en un lugar distante al sitio de la aplicación del tratamiento significa que la restricción del sistema o fue resuelta solamente de manera parcial o no fue eliminada,
sino «empujada» a otro lugar. Como resultado de esta acción, en el sitio de la
ubicación de esta «empujada» restricción se presentará un enrojecimiento sobre la
piel del paciente. Es una respuesta autónoma al estiramiento del sistema fascial.
Esta reacción parece ser exclusiva de la aplicación de las técnicas miofasciales. El
paciente registrará un repentino aumento de calor en esa zona, fenómeno que
también es observable por parte del terapeuta. Al comprobar este tipo de sensación, el terapeuta tiene la obligación de atender el área referida aplicando las técnicas apropiadas. Es un hallazgo clínico de mucha importancia y, aunque bien registrado clínicamente, carece por el momento de una explicación científica razonable
(Barnes, 1990; Menheim, 2001).
Entre las técnicas profundas de la inducción miofascial destacan cuatro técnicas
básicas: manos cruzadas, planos transversos, técnicas telescópicas y balanceo de la
duramadre. En los capítulos sobre las zonas específicas de tratamiento se describen
variantes de su aplicación.
MANOS CRUZADAS
Es, probablemente, la técnica más poderosa y más utilizada dentro de las aplicaciones de la inducción miofascial. La técnica, en todas sus variantes, se puede realizar
prácticamente en cualquier parte del cuerpo, y el objetivo de su aplicación es eliminar las restricciones profundas, no alcanzables con una presión directa, o muchas
veces imposibles de detectar durante el proceso de evaluación inicial. La explicación que se describe a continuación es la utilizada para la espalda. En los capítulos
sobre aplicaciones específicas, se indican los cambios y variantes de esta técnica.
336
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
Sin embargo, las reglas principales son las mismas (Barnes, 1990; Menheim, 2001;
Cantu, 2001).
Realizando la técnica de manos cruzadas, el terapeuta utiliza el movimiento
espontáneo del cuerpo para llegar a las restricciones profundas y, posteriormente,
aprovechando las propiedades del tejido fascial (reacción piezoeléctrica, efecto de
tensegridad, reacción tixotrópica), ayuda al cuerpo a realizar sus liberaciones. En la
primera fase de la aplicación, el terapeuta apenas induce movimiento al tejido. Una
vez que el paciente está colocado correctamente y de la manera apropiada, el
terapeuta toca suavemente con sus manos su piel. Este primer acercamiento debe
realizarse aplicando una presión lenta y progresiva. Al tocar al paciente se debe
esperar unos segundos hasta que éste se acostumbre a la presencia de las manos
del terapeuta sobre su cuerpo. El terapeuta sentirá claramente el momento en el
que el cuerpo le da la señal de continuar con la técnica. Una vez colocadas correctamente las manos, debe eliminarse la restricción preelástica. Si se escoge la analogía con una tela, será como si estiráramos las arrugas: la resistencia del tejido conectivo es mínima. Es como observar la cuerda de un barco anclado en una bahía
tranquila (Fig. 8). La duración de la etapa depende del grado de ondulación que
presenten las fibras de colágeno en diferentes segmentos corporales. Éste es un paso
Fig. 8. Etapa preelástica. Es como observar la cuerda de un barco anclado en una
bahía tranquila. La duración de la etapa depende del grado de ondulación que presenten las fibras de colágeno: es diferente en los tendones, en los ligamentos, la piel y
los músculos. Se debe aplicar el mismo procedimiento antes de movilizar el tejido
con las técnicas de inducción miofascial. El hecho de sentir algún movimiento al iniciar la técnica no significa que se haya logrado la liberación. Probablemente, la mera
sensación de movimiento solamente será la sensación de vencer la etapa preelástica.
337
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
indispensable, si no se realiza, se corre el riesgo de confundir el momento de la
eliminación de la restricción preelástica con el del vencimiento de la primera barrera. Acto seguido, una vez eliminada la restricción en cuestión, el terapeuta inicia el
proceso de llevar el tejido a tensión. Primero se aplica un estiramiento longitudinal
muy suave, y posteriormente se adjunta el componente vertical, que debe ser aplicado con mucha lentitud. A partir de este momento, el resto de la aplicación se
hará siempre de forma tridimensional. El terapeuta debe llevar el tejido a la puesta
en tensión, que se denomina primera barrera de la restricción. La sensación que
percibe el terapeuta es que, al aplicar la misma fuerza, el tejido no cede más. La
sensación se puede comparar con la de colocar la mano sobre una barra de mantequilla recién sacada del congelador. Al colocar nuestra mano sobre ella sentimos,
en un primer momento, que nuestra mano se hunde un poco dentro de la barra y
luego se detiene. Es una sensación muy parecida a la que se siente al aplicar la
técnica profunda de la inducción miofascial. El terapeuta, realizando todo el tiempo presión de manera tridimensional, también debe mantener todo el tiempo la
misma fuerza; no debe aumentarla ni disminuirla. No puede separar las manos del
cuerpo del paciente. Si esto sucede, se debe empezar la técnica desde el inicio. El
terapeuta mantiene la presión de forma tridimensional y espera los acontecimientos (Fig. 9). El tiempo de espera varía entre un paciente y otro, entre una zona de
tratamiento y otra, y entre un tratamiento y otro, realizado en la misma zona. Por
lo general, el tiempo mínimo es de un minuto y medio a tres minutos. El terapeuta,
todo el tiempo concentrado, atento y preparado ante cualquier tipo de movimien-
Fig. 9. Parte inicial en la aplicación de las técnicas de manos cruzadas. Las manos
deben estar juntas y bien acopladas a la piel del paciente. La presión aplicada debe
ser tridimensional.
338
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
to en cualquier dirección, espera la respuesta del cuerpo al impulso mecánico que
él realiza. A través de diferentes vías de comunicación, finalmente, la plasticidad
del tejido y los cambios tixotrópicos, probablemente a través de un intercambio
energético según la teoría de la piezoelectricidad explicada en el capítulo sobre la
mecánica del sistema fascial, permite o, mejor dicho, induce un movimiento (Barnes, 1990), cuya dirección es impredecible. Puede ser que las manos del terapeuta
se separen entre sí (Fig. 10), cosa que ocurre con gran frecuencia, pero puede ser
que se hundan o que una se dirija, realizando un giro, en una dirección y la otra en
la dirección contraria; el terapeuta debe seguir ese movimiento. Nunca se debe
forzar el movimiento en la dirección preestablecida por el terapeuta, sino que se
debe seguir en la dirección que nos indica el cuerpo. Hay que recordar que la
liberación se puede producir en un nivel superficial, en un nivel profundo, o en
varios niveles al mismo tiempo. Puede ser que la dirección de estos movimientos
sea la misma en cada uno de los niveles o que los movimientos se realicen en otra
dirección, incluso, a veces, en la dirección opuesta. El terapeuta debe seguir éste o
estos movimientos hasta encontrar la próxima barrera de la restricción. Una vez en
la nueva barrera, debe detenerse y mantener la misma fuerza de presión. Luego se
repite el procedimiento inicial y se espera hasta que se produzca la próxima liberación. Se debe vencer, de esta manera, un mínimo de tres a seis barreras consecutivas (Barnes, 1990; Sandweiss, 2002). El tiempo de espera entre una liberación y la
otra, entre el vencimiento de una barrera y la otra, varía dependiendo del tipo, la
profundidad y la madurez de la restricción. Es posible que después de la tercera
Fig. 10. Fase final en la aplicación de la técnica de manos cruzadas. Se puede observar que las manos están más separadas entre sí con respecto a la posición mostrada
en la Figura 9.
339
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
liberación el movimiento se vuelva continuo, es decir, no habrá tiempo de espera
en una barrera, sino que se liberará una barrera tras otra de una manera fluida y
continua. No hay un límite de tiempo para la aplicación de las técnicas profundas.
Como se mencionó anteriormente, entre 3 y 5 minutos es el tiempo mínimo. Sin
embargo, en algunas técnicas sostenidas como, por ejemplo, la liberación del
psoas o la técnica suboccipital, pueden pasar 45 minutos hasta que se produzca
una liberación completa, siendo estos casos extremos. Una vez finalizada la técnica, el terapeuta, con mucho cuidado y lentitud, debe disminuir la presión y, posteriormente, dejar unos segundos las manos sobre el cuerpo del paciente y retirarlas
luego con suavidad. Debe quedarse junto al paciente y esperar hasta que éste abra
los ojos. (En una abrumadora mayoría de técnicas, el paciente tiene los ojos cerrados, lo que también se recomienda al terapeuta para de esta manera incrementar
su capacidad del tacto manual.) Posteriormente, se debe esperar hasta que el paciente empiece a comunicarse con el terapeuta y no al revés. Algunos pacientes se
quedan dormidos durante la aplicación de la técnica y el «despertar» puede tardar
unos minutos. Bajo ninguna circunstancia el paciente debe levantarse bruscamente de la camilla. Durante el proceso de tratamiento pueden bajar la presión arterial
y el nivel de azúcar en sangre, y se debe dar la oportunidad al cuerpo para que
recupere los niveles normales (Menheim, 2001). En caso contrario, el paciente puede presentar dolor de cabeza, mareo o incluso desmayarse. Hay que recordar que
el patrón propioceptivo del cuerpo puede cambiar de una manera drástica durante
la aplicación del tratamiento y, por esta razón, todos los movimientos, en los primeros minutos después de su aplicación, deben ser lentos y sin mucha exigencia
aeróbica. Los movimientos relacionados con la aplicación de fuerza, resistencia,
velocidad y precisión deben evitarse, en lo posible, en el tiempo inmediato a la
aplicación de la técnica de manos cruzadas o en cualquier otra técnica profunda.
PLANOS TRANSVERSOS
Las técnicas de planos transversos se aplican en los sitios en los que se encuentran
las estructuras miofasciales con un importante recorrido transverso. Estos lugares
se denominan planos transversos (tema discutido ampliamente en el capítulo dedicado a la fisiología del sistema miofascial). Recordemos que se distinguen el plano
pélvico, el plano diafragmático, el respiratorio y el plano clavicular.
El tratamiento de los planos transversos sigue los principios de aplicación descritos en la técnica de manos cruzadas. En la aplicación de la técnica de planos
transversos cambia, por supuesto, la posición de las manos del terapeuta. Su posición exacta, así como también la posición del paciente, está descrita en cada una
de las técnicas de planos transversos en los capítulos correspondientes a los tratamientos específicos.
340
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
Para la aplicación de la técnica de manos cruzadas, el terapeuta coloca la palma
de su mano no dominante debajo del cuerpo del paciente, sobre el lugar determinado (Figs. 11 y 12). La palma de la otra mano la coloca sobre el cuerpo del paciente, por encima de la otra mano. Posteriormente, el terapeuta aplica una suave
presión hacia la camilla con la mano superior; el codo de la mano inferior deberá
Fig. 11. Plano transverso a nivel pélvico. Una de las manos del terapeuta se encuentra debajo del cuerpo del paciente y la otra se coloca encima del mismo. En este caso,
en la técnica del plano transverso a nivel pélvico, la mano inferior está debajo del
sacro y la superior justo por encima de la sínfisis púbica.
Fig. 12. Plano transverso a nivel respiratorio. La mano inferior se encuentra en la unión
dorsolumbar; la superior, de manera transversa, sobre la apófisis xifoides del esternón.
341
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
apoyarse sobre la camilla. La presión, como se explicó en la técnica de manos
cruzadas, debe llegar a la barrera y detenerse en ella, esperando la liberación. El
movimiento se presentará de una manera espontánea después de unos 90 a 120
segundos. Por lo general, es un movimiento de traslado o rotación. El movimiento
se siente mucho mejor con la mano superior; sin embargo, la mano inferior no se
encuentra pasiva, sino que también participa en los tratamientos. Por supuesto,
dada su posición y aplastada por el peso del paciente, tiene una capacidad limitada
para moverse. Pero si nos imaginamos una pelota puesta entre nuestras manos,
aplastada por una de ellas y sostenida por la otra y acostada sobre una mesa,
entenderemos que el movimiento se siente en ambas manos, y por tanto la participación de ambas es igualmente importante. Los movimientos siempre son tridimensionales. La primera barrera de restricción se logra disolver con una aplicación
relativamente larga. Posteriormente, el paso entre una barrera y la otra puede realizarse con cortas detenciones en las barreras consecutivas o a través de un movimiento continuo. Con frecuencia se produce una especie de sensación de hundimiento de la mano superior dentro del cuerpo del paciente. Al finalizar la técnica se
debe reducir la presión de una forma lenta y progresiva. El resto del procedimiento
es igual al explicado en la técnica de manos cruzadas.
TÉCNICA TELESCÓPICA
La fascia, como se mencionó en el capítulo dedicado a su patomecánica, responde
a dos tipos de impulso mecánico, el de la compresión y el de la tracción. En la
técnica de manos cruzadas y planos transversos, se explicó la respuesta de la fascia
al estímulo de compresión. En la aplicación de la técnica telescópica, nos guiamos
por la respuesta al estímulo del estiramiento. Las técnicas telescópicas se realizan
en las extremidades. Se puede aplicar la técnica de una manera global (sobre toda
la extremidad), o de una manera parcial, sobre un segmento (por ejemplo, un
dedo). La aplicación de la técnica está indicada en situaciones de restricciones poco
específicas con presencia de dolores dispersos en diferentes partes de la extremidad, o en situaciones en las que la evaluación inicial de las patologías miofasciales
no lleva a un diagnóstico preciso, y también como una técnica complementaria a
las técnicas locales. En estas situaciones, es necesaria la aplicación de un tratamiento global. El comportamiento del tejido durante la aplicación de esta técnica permite realmente descubrir el lugar real de la lesión y, al mismo tiempo, tratarlo.
Para aplicar la técnica, el terapeuta suspende con sus manos la extremidad a
tratar y lentamente inicia la aplicación de una suave tracción a lo largo del eje del
cuerpo del paciente. El terapeuta extiende sus codos y suspende el peso de su
cuerpo sobre la extremidad tratada; en ningún momento se debe aplicar una fuerte
tracción. Es el peso del cuerpo del terapeuta el que realiza la tracción, y no la fuerza
342
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
de los músculos de sus brazos. Solamente esta forma de aplicación permite al terapeuta percibir y facilitar correctamente el proceso de liberación longitudinal telescópica. Aunque parezca que es una técnica poco específica, su resultado sí es muy
específico, ya que la liberación se produce justo en el sitio de la restricción real.
Durante la aplicación de la técnica, puede producirse una elongación lenta y
progresiva, así como también un movimiento de salto repentino, a veces acompañado por un sonido seco de desprendimiento. El paciente puede experimentar una
sensación de estiramiento o una repentina sensación de calor, que a veces está
acompañada por enrojecimiento de la piel: respuesta vasomotora (Barnes, 1990;
Menheim, 2001). La sensación de liberación de la restricción se puede percibir
también como una especie de onda (Fig. 13).
El terapeuta debe esperar tres liberaciones telescópicas consecutivas. Después
de percibir la sensación de estas tres liberaciones, el terapeuta debe estar muy
atento a cualquier tipo de intención de movimiento de la extremidad. Se realiza el
movimiento de abducción acompañado por los movimientos complementarios de
rotaciones, consecuencia de los ajustes en todos los niveles articulares consecutivos (muñeca, codo, hombro). Por lo general, el movimiento es progresivo, y entre
la combinación de abducción, rotaciones y flexión la extremidad avanza con él en
dirección hacia la abducción. El terapeuta no realiza el movimiento, sino que mantiene la tracción constante, facilitándolo. Durante la aplicación de la técnica, el
cuerpo del terapeuta se comporta como un péndulo. El progreso del movimiento
Fig. 13. Fase inicial de la técnica telescópica. El terapeuta sostiene con ambas manos
la extremidad superior del paciente. Lentamente, con el peso de su cuerpo, inicia la
aplicación de la tracción.
343
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
de abducción y flexión no siempre se realiza de una manera directa. Es posible que
el movimiento de abducción se realice, por ejemplo, demasiado rápido, y el grado
de flexión no sea el apropiado para el avance del movimiento. El terapeuta debe
detectar esta situación y permitir que el tejido le lleve a un punto adecuado para
realizar la corrección. El objetivo final es realizar todo el movimiento de circunducción de la extremidad en la medida en que las cualidades del tejido periarticular lo
permitan. Por ejemplo, en presencia de patologías del hombro, será imposible realizar el movimiento completo de circunducción. La aplicación de la técnica finaliza
al regresar al punto de partida y colocar al brazo en posición neutra. Tratándose de
la aplicación de una técnica profunda, al finalizarla, el terapeuta debe proceder
según las instrucciones descritas para la técnica de manos cruzadas.
BALANCEO DE LA DURAMADRE
La aplicación de esta técnica es necesaria en las siguientes situaciones:
• Cuando observemos que el paciente, al estar acostado, está simétrico, pero
que al colocarse de pie, esta simetría desaparece.
• Cuando no haya una respuesta favorable después de la aplicación de las técnicas de liberación miofascial o la respuesta sea muy débil.
• Cuando se puede obtener la liberación del sistema fascial, pero ésta desaparezca instantáneamente al retirar las manos el terapeuta.
• Cuando, al realizar la técnica, el terapeuta perciba todavía una restricción,
pero de una difícil ubicación.
La técnica se puede realizar en tres posiciones diferentes:
1. Con el paciente acostado en decúbito lateral. El paciente está echado en
la camilla sobre cualquier lado. Para su comodidad, se le puede colocar una
almohada debajo de la cabeza y entre las rodillas. Las manos deben estar
sueltas.
2. Con el paciente acostado en decúbito supino. El paciente está tumbado en
la camilla con las rodillas flexionadas. Para una mayor comodidad se puede
colocar una almohada debajo de la cabeza y debajo de sus rodillas.
3. Con el paciente sentado en la camilla. El paciente sentado con las manos
sueltas sobre los muslos.
La forma más común de aplicación de esta técnica es con el paciente acostado
en decúbito lateral. Para realizarla, el terapeuta se coloca al lado de la camilla,
sentado o de pie, colocando una de sus manos sobre el sacro y la otra sobre la base
344
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
Fig. 14. Ritmo craneosacro. El terapeuta, sentado detrás del paciente con su mano
craneal sobre el cráneo y la caudal sobre el sacro del paciente, realiza la técnica sin
aplicar una presión excesiva.
del cráneo. Posteriormente, evalúa la elasticidad de la duramadre, observando la
amplitud y la sincronización del movimiento entre el sacro y el cráneo. Al detectar
la dirección de la restricción, trata de exagerar el movimiento en la dirección de la
facilitación. Luego reevalúa la amplitud del movimiento en ambas direcciones. Si es
necesario, se debe repetir todo el procedimiento hasta obtener una simetría completa (Fig.14).
RELACIÓN DE LA INDUCCIÓN MIOFASCIAL
CON OTRAS TERAPIAS
La aplicación de las técnicas de inducción miofascial puede aliviar el dolor, recuperar la función y permitir reestablecer el equilibrio postural; sin embargo, si la persona mantiene patrones de movimiento poco eficaces, se vuelven a sentir los síntomas y se reproduce la disfunción miofascial. Por lo tanto, es importante que el
paciente, durante el programa de tratamiento fisioterapéutico, tenga un entrenamiento funcional o de facilitación propioceptiva para poder desarrollar patrones
correctos de reclutamiento motor.
En lo que respecta a las técnicas de estiramiento, es recomendable aplicar primero las técnicas de inducción miofascial, antes de la aplicación de las técnicas de
stretching. Considerando que durante la liberación miofascial se produce el efecto
345
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
de descompresión, lo que permite una mayor extensibilidad del tejido, intuimos
que este fenómeno facilita el proceso de estiramiento muscular.
Como se mencionó anteriormente, se recomienda la aplicación de las técnicas
de inducción miofascial antes de la aplicación de las maniobras manuales relacionadas con la movilización y la manipulación articular. La misma observación debe
aplicarse a los tratamientos de reeducación neuromuscular, así como también a la
corrección postural.
La aplicación de las técnicas de inducción miofascial forma parte integral del
cuidado de los pacientes con secuelas por derrames cerebrales y lesiones medulares. El tratamiento del cuerpo por debajo o en el área de una lesión medular generalmente consiste en la reeducación neuromuscular, la protección de la piel, el
mantenimiento de la movilidad articular y la enseñanza a los pacientes del autocontrol de las extremidades inferiores en las actividades cotidianas. La tendencia a
no resaltar el control de los tejidos blandos en el área por debajo de la lesión tiene
un riesgo. No hay que olvidar que las restricciones miofasciales por debajo del nivel
de la lesión pueden influir en el funcionamiento de las estructuras superiores. Con
respecto a los pacientes con lesiones en la médula espinal, la selección de las técnicas de inducción miofascial vendrá determinada por la estabilidad espinal y el estado ortopédico del paciente. De una manera parecida a la aplicada en el caso del
tratamiento con las técnicas de FNP, el tratamiento indirecto puede ser eficaz. Otra
consideración a tener en cuenta es que, en las personas con lesiones en la médula
espinal, los efectos potenciales de las cicatrices internas y externas son consecuencia de los traumatismos o la cirugía. Las restricciones en el área de la pelvis y en el
abdomen pueden empeorar el funcionamiento de los sistemas respiratorio y digestivo. La aplicación de las técnicas de inducción miofascial puede reducir tales restricciones y mejorar la calidad de vida del paciente (Barnes, 1990).
El alumbramiento puede ser traumático tanto para la madre como para el bebé. Se considera que más del 90% de los bebés recién nacidos sufre distorsiones
craneales o desviaciones pélvicas (Barnes, 1990; Upledger, 1987). Muchas veces, al
pasar por el canal vaginal, la cabeza y la columna cervical se extienden y pueden
comprimir los cóndilos occipitales. Como resultado, tanto el canal medular como la
unión lumbosacra se comprimen. La aplicación deficiente de las técnicas de fórceps sobre los huesos temporales cambia el delicado equilibrio de este área, creando un ambiente para una futura disfunción craneomandibular, que trae como consecuencia dolores de cabeza. Las técnicas de inducción miofascial se pueden
aplicar inmediatamente después del parto debido a la posibilidad de una aplicación
suave y segura, corrigiendo así muchos de estos desequilibrios y rigideces antes de
que causen mayores problemas de alineamiento defectuoso.
346
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
CONTRAINDICACIONES
Anteriormente hemos ubicado a las técnicas de la inducción miofascial dentro de la
familia de las terapias manuales. Hay que recordar también que las terapias manuales pertenecen al grupo de los tratamientos fisioterapéuticos. Por estas razones, las contraindicaciones para la aplicación de las técnicas de inducción miofascial deben analizarse en el contexto de las contraindicaciones generales de la
aplicación de la fisioterapia. Entre las contraindicaciones específicas para la aplicación de la inducción miofascial debemos mencionar:
Contraindicaciones absolutas:
• Aneurismas.
• Fracturas de los huesos y lesiones agudas de los tejidos blandos (se debe esperar
de 3 semanas a 3 meses hasta que se produzca una completa cicatrización).
• Heridas abiertas.
• Pacientes en tratamiento con corticosteroides (esperar hasta 2-3 meses).
• Estados febriles.
• Pacientes hemofílicos.
• Tumores malignos.
• Leucemia.
• Pacientes con cáncer del sistema linfático (enfermedad de Hodking).
• Estados inflamatorios de los tejidos blandos en etapa aguda.
• Enfermedades infecciosas.
• Osteoporosis (en etapa avanzada).
• Deficiencias circulatorias agudas (p. ej., síndrome vertebrobasilar).
• Terapia anticoagulante.
• Diabetes avanzada.
• Hemofilia.
• Flebitis avanzada.
• Osteomielitis.
• Hematomas (no se debe aplicar el tratamiento sobre hematomas).
• Hipersensibilidad de la piel.
• Falta de aceptación de las técnicas por parte del paciente.
Contraindicaciones relativas:
• Arteriosclerosis avanzada.
• Enfermedades autoinmunitarias:
– lupus (en la etapa aguda),
347
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS BÁSICAS
– artritis reumatoide aguda,
– esclerodermia (en la fase inflamatoria).
• Espondiloartrosis anquilosante (en la etapa aguda).
• Pacientes con enfermedades maniacodepresivas.
• Parálisis cerebral (en estados muy graves).
• Trombosis.
• Epilepsia (evitar hiperventilación).
• Pacientes sometidos a cirugía plástica (se debe esperar hasta 6 semanas).
• Dolor de cabeza y jaquecas no diagnosticadas.
• Pacientes con tensión extremadamente alta.
• Avanzada inestabilidad de la columna vertebral.
• Condiciones ginecológicas especiales:
– DIU,
– menstruaciones abundantes,
– embarazo (no aplicar la técnica durante los 3 primeros meses, y evitar la aplicación de las técnicas sobre el vientre materno durante el resto del embarazo).
• No se recomienda la aplicación de las técnicas en los deportistas de alta competición 2 ó 3 días antes de las mismas.
NOTAS:
• Cada capítulo que aborda los tratamientos específicos para distintas zonas
corporales incluye una minuciosa descripción de las técnicas. El lector encontrará también breves descripciones sobre las particularidades del sistema
fascial de cada región y los objetivos de los tratamientos. Sin embargo, hay
que aclarar que ésta no es una descripción completa de la anatomía del sistema fascial. El lector interesado en estos detalles anatómicos deberá acudir a
los abundantes y muy completos textos de anatomía, donde encontrará la
información específica sobre el tema en cuestión. De igual modo, el corto
análisis de la patomécanica sobre algunas patologías asociadas a las técnicas
explicadas en el texto se refiere solamente a los aspectos relevantes para la
aplicación de la técnicas de la inducción miofascial.
• Es recomendable que el terapeuta decidido a dedicarse a la aplicación de las
técnicas de la inducción miofascial tenga experiencia como paciente en este
tipo de terapia. Esta experiencia personal, mucho más que en otras modalidades de tratamiento de las terapias manuales, le será de gran ayuda para una
mejor ejecución de las técnicas de tratamiento.
348
Restricciones
miofasciales
de la cara
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA
El sistema miofascial de la cara es un mundo aparte
dentro del sistema integral del cuerpo, así como también lo
es la composición fascial en comparación con la del resto
del cuerpo. Las fascias de la cara son principalmente las
inserciones musculares. Su objetivo funcional primordial
es reunir en forma de una membrana intermuscular esta
musculatura de la expresión, tan complicada en su
función. Esta situación es particularmente compleja en el
contorno de los globos oculares. Los músculos de
expresión, en su coordinada acción, tienen la capacidad
de expresar diferentes estados emocionales, que oscilan
entre la tristeza, pasando por la tranquilidad, hasta la
felicidad (Fig. 1). El paso entre un estado y el otro requiere
una coordinación y un equilibrio perfectos del sistema
miofascial. El análisis anatómico de los diminutos
recorridos del sistema fascial en esta región es muy
complejo y de una importancia secundaria en la ejecución
de las técnicas.
Fig. 1. Nuestras emociones se reflejan en la cara. Podemos expresar, de esta manera,
desde la tristeza hasta la felicidad, pasando por la tranquilidad.
350
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA
PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALES
EN LAS RESTRICCIONES DE LAS REGIONES CIGOMÁTICA
Y OCULAR
En el grupo muscular de esta región se incluyen, entre otros, el orbicular
ocular, el cigomático mayor y menor, y el orbicular oral. Estos músculos presentan anatómicamente una situación muy particular y de gran importancia
desde el punto de vista miofascial. En ellos se observan inserciones óseas de
un solo lado, e incluso algunos no tienen ningún tipo de fijación en ningún
hueso. Sus inserciones están principalmente en la piel o en las mucosas, lo
que explica la carencia de fascias en estos músculos. Sus contracciones principalmente movilizan la piel, lo que permite cambiar la forma y el aspecto,
determinando así la expresión facial. Esta observación es muy importante
para entender la diferencia entre los movimientos de la musculatura de la
cara y los movimientos del resto del cuerpo como, por ejemplo, en las extremidades, donde los cambios relacionados con las contracciones musculares
se efectúan moviendo los segmentos óseos. Para producir el cambio de movimiento en la cara, basta que un determinado músculo o grupo muscular se
relaje, pero para que ocurra la misma reacción en las extremidades hace falta
una contracción del grupo muscular antagonista. Así, la función de los
músculos antagonistas en la cara tiene una importancia secundaria, e incluso
algunos músculos carecen de ellos (Bochenek, 1978). El estado de relajación
de la musculatura de la cara se refleja pues en el grado de tensión de la piel,
razón por la cual al estar afectados los músculos de la cara por alguna lesión
neurológica, por ejemplo, una lesión del nervio facial, se observará una caída
fláccida de la piel a consecuencia de la falta de tono muscular. Esta separación funcional de los músculos de la cara del resto del sistema miofascial del
cuerpo se debe a que, a través de los movimientos involuntarios, estos
músculos expresan nuestros sentimientos. Las expresiones tan puras en la
cara de un niño son mucho más controlables, en la mayor parte de las situaciones, en las personas adultas. Sin embargo, las emociones influyen también, de manera menos controlable, directamente en el funcionamiento del
sistema cardiovascular, el respiratorio o el endocrino. Las zonas dolorosas se
manifiestan esencialmente sobre los lados de la nariz y alrededor de los ojos.
La restricción miofascial de estos grupos musculares puede limitar las expresiones básicas de la cara.
351
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA
INDUCCIÓN MIOFASCIAL EN LA REGIÓN OCULAR
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales de la región ocular.
Posición del paciente
Decúblito supino, en la camilla sin la almohada.
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Técnica I
El fisioterapeuta coloca los dedos índice y medio de la mano craneal por encima de
la ceja, y los mismos dedos de la mano caudal por debajo del ojo, sobre el área
cigomática. Posteriormente, ejerce una suave tracción en sentidos opuestos (craneal-caudal) con ambas manos. Se debe esperar unos 3 a 5 minutos para obtener
la liberación (Fig. 2).
Técnica II
El fisioterapeuta coloca los pulpejos de los dedos índice y medio de ambas manos
por debajo del ojo sobre el área cigomática. Posteriormente ejerce una suave tracción en dirección lateral en sentido opuesto con ambas manos. Se debe esperar
unos 3 a 5 minutos para obtener la liberación (Fig. 3).
Fig. 2. Inducción longitudinal en la región ocular.
352
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA
Fig. 3. Inducción transversa en la región ocular.
ADVERTENCIA:
Antes de aplicar estas técnicas se deben retirar las lentes de contacto. No se debe
aplicar la técnica si existe un estado inflamatorio, una lesión, o cirugía reciente.
INDUCCIÓN MIOFASCIAL EN LA REGIÓN CIGOMÁTICA
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales de la región cigomática.
Posición del paciente
Decúbito supino, en la camilla sin la almohada.
Posición del terapeuta
Sentado en la esquina de la cabecera de la camilla.
Técnica
Primera alternativa
El terapeuta coloca los dedos índice y medio de una de sus manos sobre la unión de
los huesos cigomático y temporal. El dedo índice de la otra mano se coloca justo
por debajo de los dedos mencionados. Las manos deben ejercer un movimiento de
distracción. De nuevo hay que recordar que la presión debe ser muy suave, ejercida
de forma tridimensional y aplicándose durante unos 3 a 5 minutos hasta obtener la
liberación (Fig. 4).
353
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA
Fig. 4. Inducción transversa en la región cigomática.
Segunda alternativa
Con el paciente en decúbilto supino, el terapeuta, sentado a la cabecera de la
camilla, hace contacto con los pulpejos de sus dedos índice, medio y anular de
ambas manos, por debajo de los arcos cigomáticos y, posteriormente, realiza el
deslizamiento transverso a lo largo de los arcos. Este movimiento se repite 3 a 7
veces (Fig. 5).
Fig. 5. Deslizamiento longitudinal en la región cigomática.
354
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA
PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALES
EN LAS RESTRICCIONES DE LOS MÚSCULOS MASTICADORES
El músculo temporal, que comanda el grupo de los cuatro músculos que
conforman los masticadores (Fig. 6) (temporal, masetero, pterigoideo externo y pterigoideo interno), es considerado uno de los músculos antigravitatorios más importantes del cuerpo humano. Tiene como particularidad la capacidad de contraer de manera selectiva cada uno de sus tres fascículos
(anterior, medio o posterior), creando así fuerzas en diferentes direcciones.
También se le considera (Chaitow, 1999) el músculo de mayor influencia sobre la mecánica del cráneo. Los orígenes del músculo temporal son muy extensos, abarcando no solamente el hueso temporal, sino también una parte
del hueso frontal, del parietal y del esfenoides, ocupando así una tercera
parte de la cara anterior del cráneo. Su inserción se ubica en la apófisis coronoides y en la cara interna y anterior de la rama mandibular, hasta el nivel del
tercer molar. Se puede palpar desde el interior de la boca a lo largo de la
rama de la mandíbula.
Es importante entender las funciones básicas del músculo temporal:
• El fascículo anterior realiza el movimiento de protrusión de la mandíbula.
• El fascículo medio lleva la mandíbula hacia arriba, ayudando a cerrar la
boca.
Fig. 6. Músculos de la masticación (modificado según Chaitow, 2000): 1. temporal; 2. cabeza superior del pterigoideo externo; 3. cabeza inferior del pterigoideo externo; 4. cabeza profunda del pterigoideo interno; 5. cabeza superficial del pterigoideo interno; 6. bucinador.
355
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA
• El fascículo posterior cierra la boca, empujando la apófisis coronoides
hacia la retracción.
• Con la boca totalmente cerrada y realizando una sobrefuerza puede
llevar hacia abajo la sutura temporoparietal. En esta situación, la potente contracción fija el hueso temporal en la articulación temporomandibular (ATM); así, el progreso de la fuerza actúa sobre el hueso parietal
en contra del hueso temporal, ya fijo y sin posibilidades de movimiento.
La fuerza resultante es la de desplazamiento oblicuo en la sutura temporoparietal. Si esta situación se prolonga o es repetida, se crea una
disfunción en la sutura (Upledger, 1987; Bochenek, 1997).
La fascia del temporal, que es la extensión directa de la fascia cervical, es
fibrosa y muy fuerte, capaz de sostener por sí misma el peso de la cabeza.
Está distribuida en varios niveles. En ella se fijan numerosas fibras del músculo
temporal. Por debajo es continua con la fascia del masetero, y por arriba,
cubre la superficie externa de los huesos del cráneo. Desde el punto de vista
de la función integral del sistema fascial, se puede encontrar una relación
entre el músculo temporal, la ATM y el resto del sistema miofascial, con influencias que pueden partir de puntos tan lejanos como, por ejemplo, el sacro (Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).
El segundo músculo de este grupo es el masetero, músculo que, junto
con el pterigoideo externo, literalmente suspende la mandíbula del cráneo.
Es el más potente de los músculos de la masticación. Se origina en el arco
cigomático formando tres partes: superficial, media y profunda. Su inserción
cubre casi totalmente la cara externa de la rama de la mandíbula hacia su
ángulo. Su función principal es cerrar la boca, así como también prevenir las
luxaciones inferiores de la ATM (Bochenek, 1978). Hay que destacar la presencia, en la parte externa del músculo, de la glándula parótida, que está
envuelta en la fascia del masetero. Las restricciones fasciales pueden producir
un trastorno del funcionamiento de la glándula, lo que se reflejará en una
deficiente secreción salival (Upledger, 1987). El extremo superior de la fascia
del masetero se fija en el arco cigomático, y su extremo inferior continúa la
fascia del ECM (músculo esternocleidomastoideo), por lo que la acción del
ECM puede influir en los movimientos de la mandíbula a través de la fascia.
Una notable diferencia en la apertura de la boca y un dolor generalizado de
muelas pueden estar producidos por la restricción de la fascia, que encierra al
masetero como un sobre. Como dato curioso se puede mencionar el punto
sobre el borde anterior del masetero, justo al lado de la comisura labial, cuya
356
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA
estimulación manual mediante presión puede aliviar el espasmo muscular de
la región lumbar. Al ser un punto de restricción superficial, se debe utilizar
una fuerza muy pequeña y sostenida. La relajación permite eliminar la restricción miofascial causante de la discrepancia de longitud de las extremidades
inferiores (Moss, Upledger, 1987).
El tercer músculo del grupo de los masticadores es el pterigoideo externo,
que tiene un recorrido casi horizontal, contrario al de los músculos mencionados anteriormente, que se extienden de forma casi vertical. Sus inserciones
son muy extensas. Como el pterigoideo interno, tiene dos vientres: el vientre
superior se origina en la sutura infratemporal, sobre el ala mayor del esfenoides; el vientre inferior se origina en el platillo pterigoideo del esfenoides, y se
inserta posteriormente en el cóndilo y en el disco de la ATM. Existen conexiones de las fibras inferiores con el oído medio. De esta forma, las restricciones
miofasciales del pterigoideo externo pueden influir en la agudeza auditiva.
Ésta puede ser la conexión que explica la influencia de las restricciones miofasciales del pterigoideo en las alteraciones de la ATM asociadas a problemas
auditivos. La función principal del pterigoideo externo es llevar el disco de la
ATM hacia delante, pero también, junto con el masetero, realiza el movimiento de protrusión de la mandíbula, movimiento indispensable para morder, por ejemplo, una manzana. La fascia entre el pterigoideo interno y el
externo se inserta en el cráneo. Este punto de inserción se encuentra entre el
platillo del pterigoideo externo y la espina del esfenoides. Cada cambio en la
dentadura produce una presión diferente sobre el músculo pterigoideo externo (Upledger, 1987).
El trastorno funcional de este músculo puede producir los siguientes síntomas:
• Dolor profundo del oído interno.
• Dolor en la fosa pterigoidea.
• Dolor sobre el ala mayor del esfenoides.
• Contacto prematuro entre los dientes.
• Dolor al masticar.
• Dolor irradiado sobre la articulación temporomaxilar.
• Dolor sobre el segundo y el tercero de los molares inferiores.
• Dolor retroocular
• Distorsiones visuales.
357
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA
• Problemas al enfocar la vista.
• Reducción de la apertura de la boca.
• Trabas al abrir y cerrar la boca.
• Desviaciones de la mandíbula al abrir la boca.
El último músculo del grupo de los masticadores es el pterigoideo interno,
que comparte la fascia con su «hermano», el pterigoideo externo. Este tejido
fascial es la continuación de la fascia del masetero, y también de la fascia de
la nuca. La fascia del pterigoideo envuelve, como la fascia del masetero y en
forma de sobre, la masa muscular en la parte interna de la mandíbula. Así se
puede decir que ambos músculos (el masetero y el pterigoideo interno) NO
SE INSERTAN directamente en la mandíbula, sino que contactan con ella a
través de sus fascias (Bochenek, 1997).
358
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA
INDUCCIÓN PROFUNDA DE LA FASCIA
EN LA REGIÓN TEMPORAL
Objetivo
La técnica se aplica en restricciones que se extienden desde la región temporal
hasta la zona pectoral. A veces, esta restricción implica también a la fascia del
músculo cutáneo del cuello.
Posición del paciente
Decúbito supino, en la camilla sin la almohada y con la cabeza rotada ligeramente
a un lado.
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Técnica
El fisioterapeuta coloca su mano craneal sobre la masa del músculo temporal y la
mano caudal sobre el arco cigomático. La mano craneal debe ejercer la presión en
sentido craneal y la mano caudal en sentido caudal. Posteriormente, se debe esperar hasta obtener la liberación, algo que puede tardar entre 60 segundos y 3 minutos. A continuación, la mano caudal debe deslizarse hacia abajo, sobre la masa del
músculo cutáneo del cuello, hasta llegar a la región pectoral superior. El terapeuta
debe sentir una profunda relajación antes de iniciar el deslizamiento con la mano
caudal. Si durante este deslizamiento empieza a notar alguna resistencia, se debe
detener el movimiento y esperar hasta obtener la relajación (Figs. 7 y 8).
No se debe forzar la rotación ni la inclinación lateral de la cabeza del paciente, y
éste no puede en ningún momento oponer resistencia.
Si es necesario, esta técnica debe aplicarse de forma bilateral.
INDUCCIÓN MIOFASCIAL EN LA INSERCCIÓN
DEL MÚSCULO TEMPORAL
Objetivo
En situaciones en las que la restricción específica se presenta sobre la fascia de la
región tendinosa y se detecta durante la aplicación de la técnica anterior, se debe
proceder con las técnicas sostenidas de inducción profunda, centradas en este
punto específico.
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RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA
Fig. 7. Inducción profunda de la región temporal: primera fase.
Fig. 8. Inducción profunda de la región temporal: segunda fase.
360
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA
Posición del paciente
Decúbito supino, en la camilla sin la almohada.
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Técnica
Al aplicar esta técnica, el terapeuta coloca su dedo índice directamente sobre el
punto de restricción en el tendón. Posteriormente, pide al paciente que abra totalmente la boca, para facilitar así el acceso al punto de insercción en la apófisis
coronoides. El terapeuta coloca su dedo anteriormente al recorrido de las fibras del
masetero. Hay que recordar que este punto de contacto es muy sensible, por lo
que el terapeuta debe actuar con mucha cautela y aplicar una presión mínima.
Manteniendo al paciente con la boca abierta, lo máximo posible y sin causarle
incomodidad, se le pide que realice un desplazamiento lateral de la mandíbula
hacia el lado que se va a tratar, para poder obtener así más espacio para la realización del tratamiento. El terapeuta introduce entonces el dedo índice hacia la apófisis coronoides (el tendón es muy duro y, por lo general, se siente como la prolongación de la apófisis coronoides). Al encontrar el sitio de máxima resistencia, se debe
esperar hasta obtener una profunda y completa liberación de la fascia (traspasar las
tres barreras consecutivas) (Figs. 9 y 10). Hay que recordar que el terapeuta debe
reducir la presión de su dedo cuando la boca esté abierta y el tendón se encuentre
en tensión. La otra mano estabiliza la posición de la cabeza.
Fig. 9. Inducción miofasial en la inserción del músculo temporal: primera fase.
361
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA
Fig. 10. Inducción miofascial en la inserción del músculo temporal: segunda fase.
DESCOMPRESIÓN DE LOS TEMPORALES
(tirón de las orejas)
Objetivo
La aplicación de esta técnica es necesaria para lograr una simetría funcional entre
ambos músculos temporales.
Posición del paciente
Decúbito supino.
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Técnica
El terapeuta sujeta entre los dedos índice y pulgar los lóbulos de las orejas y, en un
ángulo de 45 grados, realiza una tracción. Se debe dedicar el mayor tiempo posible
a la aplicación de esta técnica (aproximadamente unos 3 a 5 minutos). Hay que
recordar que la fuerza de tracción debe ser mínima (Fig. 11).
362
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA
Fig. 11. Descompresión de los temporales.
INDUCCIÓN PROFUNDA DE LA FASCIA DEL MASETERO
Objetivo
La aplicación de esta técnica permite mejorar, de una manera considerable, el funcionamiento de la ATM, así como también eliminar los dolores referidos de esta
región.
Posición del paciente
Decúbito supino, en la camilla sin la almohada.
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Técnica I: Inducción longitudinal
El terapeuta debe colocar los dedos de su mano craneal sobre el arco cigomático,
punto de inserción del músculo masetero. Con el pulgar o con la eminencia tenar
de la mano caudal el terapeuta ubica la masa del músculo justo por debajo del
contacto con los dedos de la mano craneal. Posteriormente realiza una suave tracción con la mano craneal hacia arriba y con la caudal hacia abajo. Al producirse la
liberación, la mano caudal debe moverse hacia el ángulo maxilar (Fig. 12).
363
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA
Fig. 12. Inducción longitudinal de la fascia del masetero.
Técnica II: Inducción transversa
El terapeuta coloca la punta de dos o tres dedos sobre el punto de inserción del
masetero en el arco cigomático de ambos lados. Posteriormente realiza con ellos
una presión sostenida. Se debe esperar hasta obtener la liberación, y su dirección
debe ser hacia la línea media de la cara (Fig. 13).
Fig. 13. Inducción transversa de la fascia del masetero.
364
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA
INDUCCIÓN POSTISOMÉTRICA DEL MASETERO
Objetivo
Liberar las restricciones funcionales de difícil identificación durante la liberación
profunda.
Posición del paciente
Sentado hacia un lado de la camilla y apoyado sobre los codos.
Posición del terapeuta
Al otro lado de la camilla.
Técnica
El paciente debe abrir suavemente la boca. El terapeuta coloca sus dos pulgares
dentro de la boca sobre la parte superior de los molares inferiores.
Primera fase: contracción
El paciente realiza una contracción isométrica durante unos segundos con ambos
maseteros contra la resistencia aplicada por el terapeuta.
Segunda fase: relajación
Después de la relajación, el terapeuta, barrera tras barrera, realiza tres liberaciones
consecutivas.
La intención del movimiento es hacia abajo y ligeramente hacia afuera. No se
debe realizar el movimiento de la mandíbula sino concentrarse en la liberación
miofascial del masetero (Fig. 14).
NOTAS:
• En todas las técnicas intrabucales se deben usar guantes de látex.
• En ninguna de las técnicas intrabucales se deben presionar las glándulas
salivales.
365
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA
Fig. 14. Inducción postisométrica del masetero. (Modificado según Chaitow, 1999.)
INDUCCIÓN INTRABUCAL DEL MASETERO
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales y recuperar la coordinación funcional del masetero.
Posición del paciente
Decúbito supino, en la camilla sin la almohada.
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Técnica
El terapeuta, con el índice de su mano, contacta con el masetero justo por debajo
del arco cigomático y por dentro de la boca. Para asegurarse el contacto apropiado
sobre el masetero, se pide al paciente que intente cerrar la boca. Una vez ubicado
correctamente el músculo, el paciente debe relajar inmediatamente el masetero. A
continuación, el terapeuta comprime el masetero entre su índice y el pulgar. Hay
que esperar el tiempo suficiente hasta que se produzca la liberación (Fig. 15).
A veces se utilizan las dos manos colocando el índice de la otra mano sobre la
superficie externa (Fig. 16).
366
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA
Fig. 15. Inducción intrabucal del masetero: primera fase.
Fig. 16. Inducción intrabucal del masetero: segunda fase.
INDUCCIÓN PROFUNDA DEL PTERIGOIDEO EXTERNO
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales y recuperar la coordinación funcional del músculo.
Posición del paciente
Decúbito supino, en la camilla sin la almohada.
367
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Técnica
Con una ligera rotación de la cabeza del paciente, contralateralmente al lado tratado, el terapeuta, con su mano dominante, coloca la yema del dedo índice por
encima del tercer molar en la fosa pterigoidea. Hay que tener un cuidado especial
porque esta zona suele ser extremadamente sensible. Los dedos índice y medio de
la otra mano deben controlar la articulación temporomandibular. La presión se
ejerce en todas las direcciones de una manera consecutiva y hasta obtener la completa relajación (Fig. 17).
Variante
Con el paciente en posición supina, el terapeuta contacta con los dedos índice y el
medio sobre la parte media del ángulo inferior de la mandíbula. Posteriormente
rota, con la otra mano, la cabeza del paciente hacia el lado a tratar. Realiza una
presión sostenida y espera la liberación.
NOTA:
Para un correcto funcionamiento de la ATM esta técnica se debe aplicar de una
manera bilateral.
Fig. 17. Inducción profunda del pterigoideo externo.
368
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA
INDUCCIÓN INTRABUCAL DEL PTERIGOIDEO
EXTERNO
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales y recuperar la coordinación funcional de los
músculos pterigoideos externos.
Posición del paciente
Decúbito supino, en la camilla sin la almohada.
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Técnica
El terapeuta palpa la articulación temporomandibular con el dedo índice o el
dedo medio de una mano. Con el índice de la otra mano, contacta con el pterigoideo dentro de la boca y mantiene la presión hasta que se produce la liberación
(Fig. 18).
Fig. 18. Inducción intrabucal del pterigoideo externo.
369
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA
INDUCCIÓN BILATERAL DEL PTERIGOIDEO
EXTERNO
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales y recuperar la coordinación funcional en ambos músculos pterigoideos externos.
Posición del paciente
Decúbito supino, en la camilla sin la almohada.
Posición del terapeuta
Sentado o de pie del lado de la camilla.
Técnica
El terapeuta establece contacto, entre sus pulgares y las articulaciones interfalángicas proximales de los índices, con la mandíbula y le pide al paciente que relaje la
mandíbula o, si esta maniobra le resulta difícil, que abra suavemente la boca. Posteriormente, realiza presión en dirección a la camilla; se puede acompañar de leves
y suaves presiones laterales con la mandíbula. Hay que recordar que el terapeuta
estimula el movimiento de liberación sin realizar el movimiento pasivo con la mandíbula (Fig. 19).
Fig. 19. Inducción bilateral de los pterigoideos.
370
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA
INDUCCIÓN INTRABUCAL DEL PTERIGOIDEO
INTERNO
Objetivo
Liberar las restricciones de la fascia del pterigoideo interno.
Posición del paciente
Decúbito supino en la camilla.
Posición del terapeuta
Sentado lateralmente en la cabecera de la camilla y mirando al paciente.
Técnica
El terapeuta palpa la ATM con el dedo índice o el dedo medio de una mano. Con el
índice de la otra mano, contacta con el pterigoideo dentro de la boca y sostiene la
presión hasta que se produce la liberación. Hay que esperar tres liberaciones consecutivas (Fig. 20).
Fig. 20. Inducción intrabucal del pterigoideo interno.
371
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA
PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALES
EN LAS RESTRICCIONES DE LA LENGUA
Hay que considerar la lengua como un complejo muscular encargado de diversas funciones:
• Degustar.
• Tragar.
• Masticar.
• Hablar.
Los músculos que controlan los movimientos de la lengua se dividen en
dos grupos:
• Extrínsecos (geniogloso, hiogloso, condrogloso y patogloso), encargados de mover la lengua dentro de la boca y sacarla fuera.
• Intrínsecos (longitudinal superior e inferior, transverso y vertical), que
realizan los cambios de forma y perfil de la lengua.
Todos los músculos extrínsecos (con excepción del patogloso) se insertan
en el hueso hioides (Fig. 21).
Fig. 21. Músculos relacionados con el hioides y su relación con la lengua (redibujado de Upledger, 1987). 1. diente incisivo inferior; 2. mandíbula; 3. músculo genihioideo; 4. músculo milohioideo; 5. músculo hiogloso; 6. músculo esternohioideo; 7. músculo omohioideo; 8. cuerpo de la lengua.
372
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA
INDUCCIÓN MIOFASCIAL DE LOS MÚSCULOS
DE LA LENGUA
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales que impiden un funcionamiento correcto del
complejo muscular que controla los movimientos de la lengua.
Posición del paciente
Decúbito supino, en la camilla con la cabeza de lado; posteriormente, debe sacar la
lengua.
Posición del terapeuta
Sentado en la esquina de la camilla.
Técnica
El terapeuta sostiene, con una de las manos, la cabeza del paciente y le ayuda a
realizar el giro hacia un lado. Con la otra mano, utilizando la presa entre el pulgar y
el índice, atrapa el cuerpo de la lengua aplicando una tracción suave y sostenida.
Debe utilizarse un guante o un pañuelo de papel para evitar el deslizamiento de los
dedos sobre la lengua. Se debe esperar el tiempo suficiente para que se produzca
una liberación profunda. Si los dedos resbalan, se debe iniciar la técnica nuevamente (Fig. 22).
Fig. 22. Inducción miofascial de los músculos de la lengua.
373
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA
INDUCCIÓN DE LA FASCIA DEL CUERO CABELLUDO
Objetivo
Eliminar las restricciones miofasciales superficiales de la musculatura del cráneo
cubierta por el cuero cabelludo.
Posición del paciente
Decúbito supino.
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Técnica
El terapeuta entrelaza entre sus dedos el cabello del paciente, tratando de tener
entre ellos la máxima cantidad de cabello posible. Posteriormente, realiza una sostenida tracción en dirección craneal. La fuerza de tracción debe ser suave, pero
debe realizarse con firmeza. La tracción se mantiene durante unos 3 a 5 minutos.
Es posible que durante la aplicación de la técnica se realicen movimientos suaves y
espontáneos; en esa situación, el terapeuta debe seguir la dirección de estos movimientos (Fig. 23).
Fig. 23. Inducción de la fascia del cuero cabelludo.
374
Restricciones
miofasciales
de la cabeza
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
El análisis de las diferentes patologías y
tratamientos relacionados con los
trastornos del sistema craneal va más
allá del contenido de este libro. Se
refiere al lector interesado en este
tema a una bibliografía abundante
y muy completa disponible sobre
este apasionante tema. Sin
embargo, al analizar la
complejidad de los movimientos
del sistema fascial, no se puede
dejar al cráneo y sus conexiones
fasciales fuera del análisis sobre la
globalidad del sistema miofascial.
Resulta interesante preguntarse sobre las conexiones
de este sistema entre el cráneo y el resto de nuestro cuerpo.
Está clara, desde el punto de vista anatómico, la conexión
que se puede denominar «externa», es decir, la conexión
entre el complejo miofascial del cuello y su continuación
hacia el cráneo y la cara. El sistema miofascial de la cara
relacionado con las restricciones y sus consecuencias se
expuso en el capítulo anterior, así como también lo
referente a las restricciones de la musculatura que cubre el
resto del cráneo. Sin embargo, no se puede pasar por alto
la otra conexión, es decir, la conexión interna, que se
analizará a continuación.
376
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES
MIOFASCIALES EN LAS RESTRICCIONES
DE LAS ESTRUCTURAS CRANEALES
El concepto introducido previamente y centrado en la integración del cuerpo a
través del sistema miofascial tiene todavía más vigencia al acercarnos a la problemática de la región craneal. En este concepto, las propiedades de la estructura fascial que, de una manera ininterrumpida, rodea, conecta, sostiene, protege y controla todos los componentes del cuerpo humano, así como también
su constante movimiento, lleva a definir la importancia de la red fascial, por
cuanto mantiene una estrecha vinculación funcional con las membranas intracraneales y las del canal medular. A través de la región cervical se realiza la
transmisión de los impulsos neurológicos desde el cerebro hasta el resto del
cuerpo, conectándose al sistema nervioso periférico. A nivel del foramen magnum, el bulbo raquídeo se convierte en la médula cervical, que reparte ocho
pares de raíces ventrales y dorsales. El nervio cervical suboccipital C1 puede
encontrarse atrapado por una hipertonía de la musculatura suboccipital o por
una disfunción de la articulación atlantooccipital. Esto puede causar el síndrome del dolor de cabeza en la región subocciptal y frontal. La piamadre envuelve la raíz nerviosa y la acompaña hasta el agujero intervertebral. La aracnoides
acompaña a la piamadre en su envoltura sobre la raíz hasta el agujero intervertebral, formando el espacio subaracnoideo, por donde circula el líquido cefalorraquídeo. Los ligamentos denticulados que se originan en la piamadre recorren longitudinalmente el espacio entre las raíces ventrales y dorsales y, de esta
manera, fijan la aracnoides sobre la duramadre, y ayudan así a mantener la
médula en una posición correcta. La aracnoides está separada de la duramadre por el espacio subdural, que contiene el líquido cefalorraquídeo. Ambos
espacios permiten el movimiento entre las membranas. La duramadre se despide del cráneo en forma de una lámina doble cuya envoltura externa se
convierte en el periostio de las vértebras cervicales. La lámina interna se convierte en la duramadre espinal y, revistiendo el canal medular, acompaña a la
piamadre y a la aracnoides envolviendo la raíz espinal hasta su entrada al
agujero de conjunción (Upledger, 1987; Bochenek, 1978).
Es el foramen magnum el lugar de la evolución entre la duramadre craneal y medular, así como también el lugar de conexión entre el sistema interno y el externo. El enlace entre estos dos sistemas se produce en el sistema
nervioso y se manifiesta a través de un movimiento constante del complejo
fascial que se corresponde con el movimiento y la tensión cambiante de las
membranas intracraneales. A través de las inserciones comunes en el sistema
377
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
óseo y, también, a través de las conexiones directas, la fascia extradural y las
meninges están relacionadas y son funcionalmente dependientes entre sí
(Upledger, 1978; Busquet).
Al observar el cráneo humano y prestar una atención especial a sus suturas, no se debe, en ningún momento, pasar por alto la presencia de las membranas intracraneales (Fig. 1). Me refiero concretamente a la duramadre y sus
pliegues, que dividen en compartimientos al cerebro y al cerebelo (Chaitow,
1998; Upledger, 1987; Don Cohen, 1997; Gehin, 1981):
• Hoz del cerebro: divide el cerebro en dos mitades.
• Tienda del cerebelo: separa el cerebelo del cerebro.
• Hoz del cerebelo: divide el cerebelo en dos mitades.
Este sistema de membranas está muy organizado y cumple múltiples funciones a la vez. Entre las más importantes se encuentra el control de la amplitud del movimiento entre los huesos del cráneo. Hay que subrayar que cada
una de las membranas es continuación de la duramadre, formando una especie de pliegues que, mediante conexiones directas o recíprocas, se comunican entre sí.
Otro punto importante es el análisis de las inserciones de las membranas
en los diferentes huesos del cráneo y, también, en los diferentes segmentos
de los tejidos blandos, asociándolos con las conexiones globales del sistema
fascial.
Membrana dural
Hoz del cerebelo
Huesos
del cráneo
Hoz del
cerebelo
Tienda del cerebelo
Fig. 1. Distribución y continuidad de las membranas craneales.
378
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
Hoz del cerebro
• Inserciones anteriores:
– Canal sagital interno del hueso frontal.
– Crista galli del hueso etmoides.
– Muesca del etmoides en el hueso frontal.
• Inserciones posteriores:
– Protuberancia occipital interna.
– Canal sagital del hueso occipital.
• Inserciones superiores:
– Cara interna de los huesos frontal, parietal y occipital, a lo largo de la
sutura sagital y la línea media.
• Inserciones inferiores:
– Tienda del cerebelo.
• Senos venosos relacionados:
– Seno sagital superior, formado por el desplegamiento de las inserciones a
lo largo de la sutura sagital.
– Seno sagital inferior, formado por el borde libre de la hoz del cerebro.
– Seno recto, el punto de unión entre la hoz del cerebro con la tienda del
cerebelo.
Hoz del cerebelo
• Inserciones superiores:
– Hojas inferiores de la tienda del cerebelo y el seno recto.
• Inserción posterior:
– Canal sagital del occipucio.
• Inserción inferior:
– Anillo fibroso alrededor del foramen magnum.
Tienda del cerebelo
• Hojas superiores que se dirigen hacia la hoz del cerebro.
• Hojas inferiores que se dirigen hacia la hoz del cerebelo.
• Inserciones anteriores:
– Apófisis clinoides anterior del hueso esfenoides (extremo superior).
– Apófisis clinoides posterior del hueso esfenoides (extremo inferior).
• Inserciones laterales:
– Canal petroso de los huesos temporales.
– Apófisis mastoides de los huesos temporales.
– Ángulo inferior de los huesos parietales.
379
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
• Inserciones posteriores:
– Canal lateral del hueso occipital.
Tubo dural espinal
• Extremo superior:
– Parte posterior de los cuerpos de C2 y C3.
• Extremo inferior:
– Porción anterior del canal de S2.
– Inducido hacia el periostio del cóccix.
Las conexiones de las membranas entre sí y su continuidad con la duramadre ponen de manifiesto la importancia del equilibrio de la tensión recíproca entre todas ellas (Fig. 2). Una deformación plástica en cualquiera de las
membranas influiría en el grado de tensión de las demás. Esta acción es, por
supuesto, recíproca. La duramadre, partiendo desde la bóveda craneal, se
inserta en el foramen magnum, se fija luego en la parte posterior de los
cuerpos de C2 y C3, recorre todo el canal medular insertándose en la porción
anterior del canal a nivel de S2 y, finalmente, se dirige hacia el cóccix. De esta
forma se produce una conexión entre segmentos tan distantes del cuerpo
como el cráneo y el sacro (Fig. 3). Siguiendo esta observación se puede concluir que los movimientos de las membranas intracraneales se pueden registrar también en el sacro. El cambio de tensión en las membranas de un extre-
Huesos
Suturas
Duramadre
craneal
Duramadre
medular
Fig. 2. Huesos del cráneo y su relación con la duramadre craneal. (Modificado
según Upledger 1997.)
380
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
Periostio
del cóccix
S2
Cuerpos
vertebrales
C2 y C3
Foramen
magnum
Bóveda
craneal
Fig. 3. Inserciones anatómicas de la duramadre. (Redibujado de Upledger,
1997.)
mo pueden observarse en el otro extremo. El movimiento se puede describir
como una acción sincronizada de dos poleas (la del cráneo y la del sacro) y,
teóricamente, la contracción del músculo coccígeo puede influir en el grado
de tensión de la musculatura suboccipital (Fig. 4) (Chaitow, 1998; Upledger,
1987; Don Cohen, 1997).
Todos los elementos anteriormente mencionados forman lo que, en las
terapias relacionadas con el cráneo, se denomina sistema craneosacro (Chaitow, 1998; Upledger, 1987; Don Cohen, 1997).
Este sistema se compone de los siguientes elementos básicos:
• Las meninges.
• Las estructuras óseas a las que se adhieren las meninges.
• Otras estructuras no óseas relacionadas con las meninges.
Músculo
coccígeo
Canal medular
Sacro
Occipucio
Fig. 4. El movimiento recíproco entre el occipucio y el sacro. (Redibujado de
Upledger, 1997.)
381
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
• El líquido cefalorraquídeo.
• Todas las estructuras relacionadas con la proliferación, la reabsorción y
el almacenamiento del líquido cefalorraquídeo.
Por su parte, el sistema craneosacro se relaciona directamente con los
siguientes sistemas corporales:
• Sistema miofascial.
• Sistema nervioso.
• Sistema musculoesquelético.
• Sistema vascular.
• Sistema linfático.
• Sistema endocrino.
• Sistema respiratorio.
• Sistema digestivo.
Existe una acción recíproca entre cada uno de estos sistemas y el sistema
craneosacro. Cualquier trastorno en el sistema craneosacro influiría negativamente en el funcionamiento de otros sistemas, así como también el trastorno
en cada uno de los sistemas mencionados afectará al correcto funcionamiento del sistema craneosacro. Especialmente importante es su asociación con el
sistema nervioso central en su proceso de crecimiento y desarrollo.
El efecto mecánico de corrección se produce a raíz del cambio de tensión
de la duramadre. El movimiento terapéutico forma apenas un fulcro para
el movimiento corrector dirigido por el cuerpo. (Jackson, 1957, citado en
Greenman, 1989.)
382
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS
DEL SISTEMA CRANEOSACRO
La lesión más frecuente e importante, desde el punto de vista clínico, es una
anomalía en la tensión del sistema de las membranas. Cuando una membrana está
bajo una excesiva tensión durante un tiempo considerable, sus fibras se organizan
y alinean en la dirección de la tensión. Esto, por supuesto, influye sobre su elasticidad y afecta al grado de tensión de las membranas sobre los huesos del cráneo en
los que se insertan (Upledger, 1987; Chaitow, 1999; Barnes, 1990).
El tratamiento de los trastornos del sistema craneosacro se realiza a través de la
aplicación de fuerzas muy ligeras de tracción o de levantamiento (estiramiento),
que se aplican sobre los huesos del cráneo. La ausencia de un movimiento suave y
elástico en cualquiera de los huesos del cráneo indica una perturbación del sistema. Las restricciones, que son barreras al movimiento libre del sistema craneosacro, pueden producirse entre los huesos del cráneo subyacentes o en las membranas de la duramadre. Por ello, las restricciones pueden dividirse en dos grupos
(Upledger, 1983, 1987 y 1991):
• Restricciones óseas: rígidas en la palpación, producen una especie de bloqueo del movimiento en las suturas.
• Restricciones membranosas: elásticas en la palpación, se sienten como tensión de una cinta elástica.
El objetivo de la inducción miofascial no es influir directamente sobre las restricciones óseas, es decir, en las suturas entre dos o más huesos del cráneo, sino restablecer el equilibrio de tensión recíproca entre las membranas craneales. En este
enfoque, hay que contemplar a los huesos del cráneo como una especie de continuación de las membranas intracraneales (Fig. 2) y, así, cualquier tipo de corrección irá dirigida al restablecimiento del orden en la tensión de las membranas y no
a la manipulación de los huesos del cráneo. Aunque las bases de tratamiento que
se aplican en las patologías miofasciales relacionadas con el cráneo son las mismas
que se utilizan aplicando las técnicas en otras partes del cuerpo, hay que mencionar algunas pequeñas diferencias muy particulares para esta región corporal, entre
las que destacan las siguientes (Upledger, 1987):
• Se debe aplicar una tracción muy ligera sobre los huesos del cráneo durante
la aplicación de la técnica.
• El hecho de sentir una fuerte resistencia indica una restricción ósea.
• La restricción ósea siempre se nota antes de la restricción membranosa.
383
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
• La liberación de la restricción ósea se logra:
– a través de una tracción suave y sostenida,
– a través de una manipulación específica.
• Al liberar la restricción, ya no se percibe más la resistencia rígida.
• El hecho de encontrar una resistencia elástica indica una restricción membranosa. Esta restricción membranosa puede encontrarse sola o acompañada de
restricciones óseas.
• La liberación de la restricción membranosa se logra a través de una suave y
sostenida tracción.
• Como resultado de la corrección, la sensación es la de un movimiento plástico y se restablece el movimiento fisiológico entre los huesos del cráneo.
384
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
TRATAMIENTO EN LAS RESTRICCIONES MIOFASCIALES
DE LA BASE DEL CRÁNEO
Los músculos posturales que se insertan en el cráneo tienen diversa importancia en el comportamiento de la tensión de las membranas craneales. Algunos
de ellos, por su inserción directa (recto posterior menor de la cabeza) (Hack,
1995), influyen en el comportamiento mecánico de la cisterna magna y en su
capacidad de almacenamiento del líquido cefalorraquídeo. La limitación funcional de los movimientos del occipucio se debe, en un gran porcentaje, a la
limitación funcional del sistema miofascial de los músculos que encuentran en
él su inserción directa. Recuérdese que el occipucio es la base de inserción de:
• La parte posterior de la tienda del cerebelo.
• La parte posterior e inferior de la hoz del cerebelo.
Otro punto a considerar es la firme fijación de la duramadre al foramen
magnum. Cualquier tensión de la musculatura allí insertada influirá en el grado de tensión de la duramadre. De igual forma hay que recordar que la duramadre se inserta de un modo muy firme en la cara posterior de los cuerpos de
la segunda y la tercera vértebras cervicales dentro del canal vertebral. El occipital y las mencionadas vértebras cervicales comparten la inserción de numerosos músculos, por lo que se deben tratar como una unidad funcional. Por lo
tanto, los problemas que afecten a la movilidad de la duramadre se reflejarán
en la región suboccipital, haciendo que aparezca disfunción y dolor (Upledger, 1987; Bochenek, 1997; Bienfait, 1995). En la parte posterior de la base
craneal, la fascia se adhiere al gran ligamento de la nuca y a las apófisis
espinosas de las vértebras cervicales. Lateralmente, se fija a los tubérculos
anteriores de las apófisis transversas y termina su recorrido cubriendo la cara
anterior de los cuerpos vertebrales. De esta forma, no sólo cubre las vértebras, sino también los tres niveles de las membranas meníngeas, los nervios,
los vasos sanguíneos y las láminas musculares. En la parte superior, la fascia
se fija en la base del cráneo cubriendo las inserciones de una gran parte de los
músculos que se fijan en el cráneo debajo del trapecio:
•
•
•
•
Recto posterior de la cabeza mayor y menor.
Oblicuo superior de la cabeza.
Semiespinal de la cabeza.
Esplenio de la cabeza.
Posteriormente, baja hasta la unión cervicodorsal y se extiende sobre la
cara anterior de los músculos vertebrales hasta la parte superior del mediastino, y continúa con el ligamento longitudinal anterior (Bochenek, 1997).
385
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
INDUCCIÓN SUBOCCIPITAL
Objetivo
Liberar la restricción miofascial de la región suboccipital.
Posición del paciente
Decúbito supino.
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla con los codos apoyados firmemente sobre su
superficie.
Técnica
El terapeuta coloca sus manos debajo de la cabeza del paciente de tal manera
que pueda palpar con los dedos las apófisis espinosas de las vértebras cervicales.
A continuación, lleva los dedos lentamente hacia arriba, hasta contactar con los
cóndilos occipitales. En este momento debe mover suavemente los dedos hacia
abajo, encontrando así el espacio entre los cóndilos y la apófisis espinosa del
axis. Hay que recordar que el atlas no tiene apófisis espinosa. Seguidamente, flexionando las articulaciones metacarpofalángicas a 90°, eleva lentamente el cráneo
(Fig. 5).
Las manos del terapeuta deben permanecer juntas y la base del cráneo debe
reposar sobre sus palmas. El terapeuta debe realizar la presión con los dedos índice, medio y anular de cada mano (Fig. 6).
Para liberar las restricciones que crean la posición protruida de la cabeza hay
que liberar las restricciones de los músculos recto posterior menor de la cabeza y
Fig. 5. Inducción suboccipital: fase preparatoria.
386
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
Fig. 6. Inducción miofascial: ejecución de la técnica.
oblicuo superior de la cabeza. Para lograrlo se debe realizar presión con los dedos
índice y anular de ambas manos. Sin embargo, para reducir una hiperextensión
crónica del cuello se debe realizar presión sobre el recto posterior mayor de la
cabeza con el dedo medio. Esta presión debe mantenerse durante unos minutos
hasta que se note una liberación de la fascia. No se debe disminuir la presión; ésta
debe ser sostenida, pero nunca debe producir dolor al paciente.
En la última fase de la técnica, el terapeuta, sin relajar la presión, abre las manos y lleva la cabeza lentamente hacia atrás. Esto permite relajar la duramadre
hasta el sacro, en su recorrido por el canal medular.
INDUCCIÓN DE LA HOZ DEL CEREBRO A TRAVÉS
DEL LEVANTAMIENTO FRONTAL
Objetivo
Liberar las restricciones verticales en dirección anteroposterior implicadas en las
restricciones de la hoz del cerebro.
Posición del paciente
Decúbito supino, en la camilla.
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
387
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
(A)
(B)
Fig. 7. (A) Levantamiento frontal: vista lateral. (B) Levantamiento frontal: vista frontal.
Técnica
El terapeuta apoya sus dos antebrazos sobre la camilla y coloca sus manos sobre el
hueso frontal, de tal forma que los dedos estén justo por encima de las órbitas. Los
dedos medio y anular deben «abrazar» los bordes del hueso frontal, encontrándose lateralmente a la comisura de los ojos. La restricción se siente de una manera
elástica.
El movimiento es una especie de tracción vertical. La fuerza es mínima y la
duración es, como mínimo, de 3 a 5 minutos (Figs. 7A y 7B).
INDUCCIÓN EN LAS RESTRICCIONES DE LA TIENDA
DEL CEREBELO A TRAVÉS DEL LEVANTAMIENTO
DE LOS PARIETALES
Objetivo
Liberar las restricciones verticales de la tienda del cerebelo.
Posición del paciente
Decúbito supino, en la camilla.
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
388
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
Técnica
El terapeuta apoya sus dos antebrazos sobre la camilla, de tal forma que pueda
contactar los huesos parietales con los dedos separados entre sí a lo largo de la
sutura escamosa (temporoparietal) y justo por encima de los huesos temporales.
Los pulgares se cruzan entre sí sin tocar el cráneo.
El movimiento se realiza en dos fases (Figs. 8 y 9):
Primera fase: compresión de los parietales (3 a 5 minutos).
Segunda fase: tracción de los parietales (1 a 3 minutos).
Fig. 8. Levantamiento parietal: ejecución de la técnica.
Fig. 9. Levantamiento parietal: esquema de descompresión. (Redibujado de Upledger, 1990.)
389
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
INDUCCIÓN EN LAS RESTRICCIONES DE LA TIENDA
DEL CEREBELO A TRAVÉS DE LA DESCOMPRESIÓN
DEL ESFENOIDES
Objetivo
El esfenoides es probablemente el hueso más importante en la dinámica craneal y,
por supuesto, de todo el sistema craneosacro. El contacto terapéutico sobre las
alas mayores del esfenoides permite realizar el movimiento de descompresión en la
unión esfenobasilar y liberar las restricciones horizontales anteroposteriores de la
tienda del cerebelo.
Posición del paciente
Decúbito supino, en la camilla.
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Técnica
El terapeuta apoya sus dos antebrazos sobre la camilla, de tal forma que los pulgares se colocan de una manera muy suave sobre las alas mayores del esfenoides. El
resto de los dedos controla la posición del occipital. Una colocacion óptima de los
dedos es debajo del occipital, sosteniendo así al cráneo. Esta colocación de las
manos permite controlar de una manera más completa los movimientos entre el
esfenoides y el occipital.
Primera fase: compresión
El terapeuta ejerce una suave presión hacia abajo, es decir, hacia la camilla. Esta
presión debe realizarse con los pulgares, y la presa debe ser tan suave que no
permita el deslizamiento de los dedos sobre la piel. Hay que recordar que no se está
realizando la movilización del esfenoides (Fig. 10).
Segunda fase: descompresión
La posición de las manos del terapeuta es igual que en la primera fase. De nuevo,
ejerciendo la presión con ambos pulgares, el terapeuta realiza ahora una tracción
en dirección opuesta, es decir, hacia arriba. Llegando a la resistencia, se debe esperar, como mínimo, unos 5 minutos hasta obtener la relajación completa. Posteriormente, como en la primera fase, debe eliminarse la presión con mucha suavidad
(Fig. 11).
390
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
Fig. 10. Compresión del esfenoides.
Fig. 11. Descompresión del esfenoides.
La técnica de compresión y descompresión del esfenoides se puede realizar
utilizando otra presa, la occipitofrontal. Para realizarla, el terapeuta coloca su
mano no dominante transversa debajo del cráneo del paciente, de tal manera que
el occipucio reposa suavemente sobre su palma. La otra mano la coloca en posición
prona, con los dedos mirando en dirección caudal, y con el meñique (o el dedo
anular) de un lado y el pulgar del lado contrario contacta, con sus yemas, las alas
mayores del esfenoides. El resto de la técnica se realiza igual que se ha descrito
anteriormente (Fig. 12).
391
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
Fig. 12. Compresión: descompresión del esfenoides (presa alterna).
INDUCCIÓN EN LAS RESTRICCIONES DE LA TIENDA
DEL CEREBELO A TRAVÉS DE LA SINCRONIZACIÓN
DE LOS TEMPORALES (dedo en el oído)
Objetivo
Liberar las restricciones laterales de la tienda del cerebelo.
Posición del paciente
Decúbito supino.
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla
Técnica
El terapeuta apoya sus dos antebrazos sobre la camilla, de tal manera que pueda
contactar con sus dedos medios el conducto auditivo externo. Coloca los dedos
anulares sobre las apófisis mastoides y los índices sobre los arcos cigomáticos. Posteriormente se realiza un movimiento rotatorio sobre el eje marcado por la línea
que une los dedos medios. Con una de las manos, el movimiento es en la dirección
del movimiento de las agujas del reloj, y con la otra mano, simultáneamente, en la
dirección contraria. Al obtener una simetría en el movimiento en direcciones
opuestas, se realiza el movimiento en la misma dirección con las dos manos, primero hacia delante y luego hacia atrás. Se nota cómo los dedos anulares rotan primero hacia atrás y luego hacia arriba. También se debe buscar la simetría en los movimientos (Figs. 13 y 14).
392
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
Fig. 13. Sincronización de los temporales: fase I.
Fig. 14. Sincronización de los temporales: fase II.
INDUCCIÓN EN LAS RESTRICCIONES DE LA TIENDA
DEL CEREBELO A TRAVÉS DE LA DESCOMPRESIÓN
DE LOS TEMPORALES (tirón de las orejas)
Objetivo
Liberar las restricciones laterales de la tienda del cerebelo.
393
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
Fig. 15. Descompresión de los temporales: tirón de orejas.
Posición del paciente
Decúbito supino.
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Técnica
El terapeuta sujeta, entre los dedos índice y pulgar, los lóbulos de las orejas, y en un
ángulo de 45 grados realiza una tracción muy suave (Fig. 15). El tiempo de aplicación es entre 3 y 5 minutos.
394
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
IMPLICACIONES MIOFASCIALES
EN EL FUNCIONAMIENTO
DE LAS ARTICULACIONES
TEMPOROMANDIBULARES (ATM)
A lo largo de los años, diferentes especialistas en Ciencias de la Salud han
dado una importancia variable a la participación de la ATM en la patología
relacionada con el aparato locomotor. Últimamente, una disfunción de la
ATM es un diagnóstico muy común y, por lo general, es tratado por los profesionales de odontología con diferentes aparatos ortopédicos, que tienen
como fin corregir las maloclusiones, o reducciones de la compresión fisiológica de la mandíbula. La disfunción de las ATM puede estar causada, en un
95%, por los cambios funcionales (¿miofasciales?), y en el 5%, por cambios
estructurales (Upledger, 1987).
Al iniciar el análisis sobre la ATM, su mecánica, biomecánica, evaluación y
tratamiento, hay que formular la pregunta de si el problema de la ATM es tan
sólo un problema de disfunción local o es un elemento en la cadena de cambios que pueden afectar a diferentes sistemas del cuerpo, como el sistema
musculoesquelético, miofascial, nervioso, craneosacro y, claro está, el sistema de la masticación. Hay que preguntarse también si las lesiones o disfunciones encontradas en la ATM son de origen primario o, tal vez, son sólo el
resultado de los cambios procedentes de otras regiones o sistemas del cuerpo
(Fig. 16).
Fig. 16. Ubicación anatómica de la ATM.
395
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
Al analizar el problema de la ATM hay que retroceder en el tiempo hasta
las investigaciones de Costen (1936) (Upledger, 1986), quien describió el síntoma de la ATM con las siguientes características:
• Trastornos mecánicos que generan dolor, limitación funcional, ruido
(p. ej., crepitación) y dificultades al tragar.
• Neuralgias secundarias como, por ejemplo, el dolor facial, el dolor de la
base del cráneo, el dolor de oídos y de la región auricular, sensaciones
de quemazón de la nariz, la lengua y la garganta.
• Acúfenos, trastornos de la audición.
Costen afirmaba que el 85% de los pacientes tenían cambios producidos
por una maloclusión dental, y el 15% restante a causa del bruxismo o los
problemas de origen emocional.
Las recientes investigaciones se dirigen hacia una visión muy amplia en la
patología de la ATM que implica a traumatismos directos (recientes y antiguos), trastornos mecánicos, psicoemocionales, factores nutricionales y alérgicos. Se considera incluso que el trastorno de la ATM es, principalmente, el
síntoma y no la causa de los problemas que lo afectan (Upledger, 1986; Barnes, 1990). En este orden de ideas, no se puede separar la patología detectada en la ATM del resto del cuerpo. Hay que subrayar que el mencionado
«resto del cuerpo» no puede incluir solamente la región cervical, con su función de sostenimiento del peso de la cabeza y las funciones de los órganos
relacionados con los sentidos, sino que también debe implicar un profundo
análisis de la postura corporal, las funciones craneosacras, la respiración diafragmática, etc.
Numerosos cuadros dolorosos en la cara, la cabeza y la nuca tienen su
origen en los cambios relacionados con el funcionamiento inadecuado de la
ATM. El sistema miofascial desempeña un papel primordial en el funcionamiento correcto de esta compleja articulación. Hay que destacar que, durante la evaluación del síndrome miofascial, se debe diferenciar el dolor procedente de la articulación afectada por los cambios artríticos articulares del de
origen miofascial. Por lo general, el dolor de origen miofascial es bilateral. Así
que si se trata de un dolor unilateral de una instalación progresiva, por lo
general será de origen artrítico articular.
Entre las características de la ATM, destacan las siguientes (Bochenek,
1997; Upledger, 1996; Okeson y Langton, 1992) (Fig. 17):
396
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
Fig. 17. Relaciones anatómicas
del disco intraarticular de la
ATM (redibujado de Upledger
1997): 1. Inserción posterior
(temporal) del tejido elástico
retrodiscal. 2. Fosa mandibular. 3. Eminencia del temporal.
4. Músculo pterigoideo externo. 5. Pared anterior de la cápsula articular. 6. Cóndilo mandibular. 7. Pared posterior de
la cápsula articular. 8. Inserción posterior (mandibular) del
tejido retrodiscal. 9. Conducto
auditivo externo.
• Es la única articulación del cuerpo humano que, siendo bilateral y simétrica, involucra a un solo hueso (la mandíbula), que a su vez se junta con
los dos huesos temporales.
• Se localiza por delante del canal auricular de ambos lados de la cabeza.
• Es una articulación sinovial.
• Se compone de dos articulaciones divididas entre sí por el disco articular.
• La presencia del disco es indispensable para el funcionamiento correcto
de la articulación.
• Las superficies articulares de la fosa mandibular y de la cabeza del maxilar son incongruentes.
• El disco rellena el espacio entre dos superficies articulares y, a través de
su continua deformación, en conjunto con las superficies cartilaginosas
de la articulación, se adapta a las necesidades del movimiento articular.
Como se mencionó anteriormente, probablemente la característica más
importante de la ATM es la presencia del disco articular. Aunque se pueda
397
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
comparar su anatomía y biomecánica con las de otras estructuras corporales
parecidas, debemos subrayar que este disco es único en su forma y comportamiento mecánico. A continuación se exponen sus características principales
(Bochenek, 1997; Upledger, 1996; Okeson, Langton, 1992):
• Tiene una estructura bicóncava que le permite una acomodación entre
las superficies articulares.
• Tiene mayor espesor en la parte posterior que en la anterior, lo que le
permite evitar el movimiento excesivo hacia delante durante el movimiento de la apertura de la boca y, también, le facilita el movimiento
del disco hacia atrás, cuando la articulación está comprimida en el acto
de la masticación.
• Permite una división total de la articulación en dos cavidades independientes y totalmente separadas entre sí.
• Durante los movimientos se deforma y luego regresa a su condición
original.
• Está inervado y vascularizado solamente en su parte anterior y posterior
(la región intermedia carece de inervación y vascularización), lo que permite la cíclica deformación del disco.
• Se compone en un 40% de tejido fibroso y en un 60% de tejido colagenoso.
• Su forma le permite ajustarse a las superficies articulares del cóndilo y,
también, del temporal.
• Está conectado:
– En su parte anterior, al tendón del músculo pterigoideo externo, lo
que permite el movimiento del disco hacia adelante.
– En su parte posterior, se fija al tejido retrodiscal, que actúa de forma
pasiva (el pterigoideo actúa contra la tensión del tejido mencionado)
y recíproca, en oposición a la acción del pterigoideo externo (en forma de banda de goma que permite el retroceso del disco al relajarse
el pterigoideo).
– En su parte interna y externa, el disco está protegido por los ligamentos colaterales.
• El disco es flexible, pero su estructura no permite un exceso de compresión.
• Estabiliza el cóndilo mandibular en reposo.
398
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
• Amortigua y protege las superficies de la articulación durante el movimiento.
Considerando su complicada anatomía y las múltiples conexiones con los
otros tejidos, el funcionamiento correcto del disco depende de diversos factores, entre los que destacan (Bochenek, 1997; Upledger, 1996; Okeson,
Langton, 1992):
• Eficacia mecánica de un perfecto equilibrio entre las estructuras mencionadas.
• Simetría de los componentes óseos de ambos lados de la mandíbula.
• Correcta lubricación sinovial.
• Correcta información propioceptiva que permite evitar el exceso de presión entre los dientes, especialmente durante el acto de la masticación.
• Correcta oclusión que no permite la presencia de movimientos laterales
al llegar la articulación a su máxima compresión.
Sin embargo, el disco no representa la única estructura compleja de la
ATM. Otras estructuras inertes de la articulación también tienen una importancia esencial en su funcionamiento; entre ellas destacan:
• La cápsula articular, que es delgada y está muy inervada (los receptores
sensitivos se dirigen hacia el trigémino).
• Ligamento temporomandibular.
– Las fibras horizontales evitan una luxación posterior de la articulación.
– Las fibras oblicuas permiten el movimiento del cóndilo hacia delante
al abrir la boca y lo protegen de luxaciones posteriores e inferiores; su
inserción se ubica en el axis de rotación de la ATM.
• Ligamento esfenomandibular: ayuda a suspender la mandíbula del cráneo y a evitar la luxación de los cóndilos.
• Ligamento estilomandibular: ayuda a suspender la mandíbula del cráneo, y también controla y estabiliza la fascia cervical.
La biomecánica de la ATM es compleja y su perfecto funcionamiento depende de diversos factores. Es interesante observar el movimiento de los cóndilos durante la principal actividad que realizan las ATM: abrir y cerrar la boca
(Fig. 18). El eje del movimiento de la ATM durante esta actividad, cuando la
mandíbula se aleja de los maxilares superiores, se encuentra aproximadamente a 4-6 cm del cóndilo posterior de la mandíbula. Esto se debe a la
399
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
Fig. 18. Movimiento de la
mandíbula: posición cerrada.
necesidad de proteger los tejidos cercanos al orificio auditivo. Debido a esta
ubicación del eje de movimiento, el cóndilo debe moverse hacia delante para
poder abrir la boca, movimiento que a veces puede llegar hasta una distancia
de dos centímetros en relación al hueso temporal. Cuando se produce el
movimiento de apertura de la boca, el cóndilo realiza el movimiento hacia
delante (Fig. 19), hacia abajo (Fig. 20) y, finalmente, hacia arriba (Fig. 21); en
otras palabras, realiza un recorrido en forma de «S». Al observar el cierre de
la boca, debe analizarse otro elemento importante de la biomecánica en la
Fig. 19. Movimiento de la mandíbula: inicio de la apertura.
400
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
Fig. 20. Movimiento de la
mandíbula: recorrido medio.
Se observa el deslizamiento del
cóndilo hacia delante y hacia
abajo. Este movimiento sigue el
disco intraarticular.
Fig. 21. Movimiento de la
mandíbula: apertura máxima.
ATM: los dientes. En condiciones normales, con la boca cerrada, los dientes
superiores e inferiores apenas contactan entre sí. Cuando hay una excesiva
compresión entre los dientes, la ATM se comprime también. Los molares tienen la capacidad de proteger la articulación de una exagerada compresión
realizada por los potentes músculos masetero, pterigoideo externo y tempo401
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
ral, del movimiento innecesario de los cóndilos hacia atrás y de la compresión
del disco (Fig. 22). Si se realiza un movimiento exagerado con los incisivos,
como consecuencia de la actividad de los maseteros y de los temporales, el
cóndilo se desplaza hacia atrás en exceso, dañando al disco y a las superficies
cartilaginosas. Los ligamentos colaterales desempeñan un papel muy importante en la estabilidad de la ATM. Su función principal es la estabilización del
disco en los extremos interno y externo, que es lo que permite al disco los
movimientos longitudinales y lo estabiliza lateralmente. Se puede afirmar
que, en cierto modo, el disco y el cóndilo forman, en los recesos laterales,
una especie de unidad que se articula con el hueso temporal. Los movimientos entre estas dos entidades permiten la regeneración del tejido cartilaginoso y, de esta forma, el proceso de rejuvenecimiento del disco. Este hecho es
extremadamente importante, y su comportamiento es diferente al de otras
articulaciones y sus estructuras cartilaginosas, como por ejemplo el disco intervertebral. Este fenómeno permite el funcionamiento de la unidad articular
de la ATM a lo largo de la vida de la persona, si no estuviese presente, sería
imposible realizar actividades vitales como, por ejemplo, comer, tragar, hablar o bostezar (Bochenek, 1997; Upledger, 1996; Okeson, Langton, 1992).
Al analizar el funcionamiento de los principales músculos de la ATM, consideramos en esta ocasión al hueso hioides como un elemento fijo. Probablemente, el protagonista del conjunto funcional de la ATM es el músculo temporal. Analizaremos su funcionamiento de un manera muy amplia. Por sus
inserciones óseas, el temporal une diferentes huesos del cráneo: el parietal, el
Fig. 22. Excesiva presión de los
dientes incisivos y sus consecuencias en el funcionamiento de
la ATM. (Redibujado de Upledger, 1997.)
402
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
temporal, el frontal, el esfenoides y, por supuesto, la mandíbula. Ya que los
tres fascículos (el anterior, el medio y el posterior) de este músculo tienen la
capacidad de actuar de forma independiente, pueden hacerlo por separado
sobre cada una de sus inserciones. La acción es la siguiente: el fascículo anterior realiza el movimiento de protrusión, el fascículo medio presiona la mandíbula hacia arriba, para un cierre forzoso de la boca, y el fascículo posterior
lo fija, llevando las apófisis coronoides hacia la retracción. Cuando la boca
está totalmente y forzosamente cerrada, y ya no es posible la realización de
ningún tipo de movimiento lateral, y los dos huesos temporales no pueden
desplazarse más hacia abajo, la última inserción del temporal en los huesos
parietales obliga a la realización de una especie de movimiento de deslizamiento entre los huesos temporales y parietales en las suturas temporoparietales. Así, las fuerzas ejercen un exceso de tensión sobre las suturas o sobre el
disco articular. Este fenómeno se observa principalmente cuando la fuerza de
un cierre forzoso de la boca tiene un origen emocional (Bochenek, 1997;
Upledger, 1996; Okeson, Langton, 1992) (Fig. 23).
El segundo músculo en orden de importancia es el masetero, que actúa en
conjunto con el pterigoideo interno: el masetero por fuera y el pterigoideo
interno por dentro. Ambos suspenden la mandíbula. Se insertan en ella por ambos lados, por lo que su equilibrio es básico para el funcionamiento de la ATM.
Fig. 23. Mecanismo de los cambios
en la sutura temporoparietal a raíz
de una excesiva contracción de los
músculos temporales. (Redibujado
de Upledger, 1997.)
403
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
El tercero del grupo, el pterigoideo externo, discurre entre los dos vientres
del pterigoideo interno. Su recorrido es prácticamente horizontal. Realiza el
movimiento de llevar la apófisis coronoides hacia delante durante el movimiento de apertura de la boca, mientras que las fibras posteriores del músculo temporal realizan el movimiento antagonista, llevando la apófisis hacia
atrás durante el movimiento de cierre de la boca.
En resumen, los principales movimientos de la ATM corren a cargo de:
• Elevación:
– Temporal.
– Masetero.
– Pterigoideo interno.
• Depresión:
– Vientre inferior del pterigoideo externo.
– Milohioideo.
– Digástrico.
– Geniohioideo.
• Protrusión:
– Pterigoideo externo.
• Retracción:
– Fibras posteriores del músculo temporal.
El funcionamiento correcto de la ATM depende, mucho más que cualquier otra articulación del cuerpo, de un perfecto equilibrio entre las estructuras que lo conforman y, como se mencionó anteriormente, el equilibro de
estas estructuras depende del equilibrio miofascial.
No es fácil hablar sobre el síndrome del dolor miofascial en la ATM, ya
que puede abarcar una sintomatología muy variada. La etiología es muy
poco precisa y amplia. Entre las razones más importantes destacan:
• Traumatismos directos (recientes y antiguos).
• Trastornos mecánicos en la región cervical.
• Desequilibrio del sostenimiento del peso de la cabeza.
• Mal funcionamiento de los órganos relacionados con los sentidos.
• Trastornos de la postura corporal.
• Trastorno del funcionamiento del sistema craneosacro.
• Trastorno de la respiración diafragmática.
• Trastornos psicoemocionales.
• Factores nutricionales y alérgicos.
404
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
Basándose en la mecánica y la patomecánica analizada anteriormente, se
puede caracterizar de la siguiente manera:
• Dolor al masticar.
• Hipomovilidad o hipermovilidad mandibular.
• Crepitación, chasquidos y ruidos articulares durante la masticación
(Fig. 24).
• Asimetría al abrir y cerrar la boca (Fig. 25).
• Maloclusión.
• Presión u otros síntomas en los oídos, como acúfenos o dolor.
• Dolor referido hacia la cara, la cabeza o la nuca.
Fig. 24. Disfunción de la ATM:
la hipertonía del músculo pterigoideo puede llevar al disco hacia adelante y mantenerlo en
esta posición impidiendo una
apropiada acción del tejido retrodiscal.
Fig. 25. Disfunción de la ATM: el atrapamiento del disco en el compartimiento anterior impide su regreso a la posición neutra al
cerrar la boca.
405
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
Trastorno miofascial de las ATM ú es principalmente el síntoma y no la causa.
En el proceso de evaluación, entre otras pruebas funcionales y como instrumento
indispensable hay que incluir la prueba de compresión-descompresión. Al encontrar la asimetría en cualquiera de las fases de la técnica, hay que tener una idea
clara sobre la presencia y la dirección de las restricciones de origen miofascial
(Upledger, 1986 y 1987).
• Amplitud del movimiento de la mandíbula:
– Apertura vertical.
– Movimiento horizontal (retracción, protrusión).
– Desviaciones laterales del movimiento.
• Presencia de crepitación durante el movimiento.
• Localización exacta del dolor.
• Palpación de los puntos de mayor sensibilidad.
• Compresión-descompresión:
– Detectar la asimetría de la movilidad miofascial.
– Si la compresión se produce más rápido en un lado que en el otro, quiere
decir que del lado contrario se encuentra la restricción. En la fase de descompresión, la mandíbula gira hacia el lado de la restricción. Así, se puede
detectar la dirección de la restricción miofascial y elegir los procedimientos
terapéuticos apropiados.
NOTA:
El proceso de tratamiento del síndrome miofascial de la ATM incluye en primer término la técnica de compresión-descompresión. Así como se ha observado en otras ocasiones, la técnica correctora es, al mismo tiempo, una prueba en
el proceso de evaluación. ¿Será ésta la principal herramienta de tratamiento del
síndrome miofascial de la ATM? Después de su aplicación, se debe aplicar el
tratamiento de las restricciones miofasciales en otros segmentos corporales. Si
se considera que el problema de la restricción de la ATM es solamente el efecto
de otras patologías miofasciales, hay que encontrar primero la patología relacionada y tratarla con las técnicas apropiadas.
Como tercer paso se debe aplicar el tratamiento del sistema craneosacro con
técnicas craneales apropiadas utilizadas en diferentes escuelas de terapia cra-
406
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
neosacra. Se debe prestar una atención especial a cualquier tipo de desorden
relacionado con los huesos temporales.
El paso final es la aplicación de las técnicas de autocorrección.
COMPRESIÓN - DESCOMPRESIÓN DE LA ATM
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales que entorpecen el correcto funcionamiento de
la ATM.
Posición del paciente
Decúbito supino en la camilla sin la almohada.
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla, de tal forma que sus codos puedan reposar
sobre la camilla.
Primera fase: compresión
El terapeuta coloca sus dos manos sobre la mandíbula del paciente de tal manera
que sus dedos anular y medio estén por debajo del ángulo de la mandíbula. Los
restantes dedos deben controlar el movimiento. Posteriormente, con ambas manos, realiza una suave tracción. Se debe esperar hasta sentir la relajación. Esto dura
por lo general alrededor de 60 segundos (Figs. 26 y 27).
Fig. 26. Compresión de la ATM: vista lateral.
407
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
Fig. 27. Compresión de la ATM: vista frontal.
Segunda fase: descompresión
El terapeuta coloca su dedo medio justo por debajo de la ATM. El resto de la mano
sostiene la cabeza del paciente. Posteriormente se debe aplicar una suave presión
caudal y esperar hasta obtener la relajación. Después, el paciente debe abrir y
cerrar la boca suavemente de una forma lenta y progresiva.
En resumen, hay que subrayar que, al evaluar el componente miofascial en
la disfunción de la ATM, se debe tener una visión muy amplia. Como se mencionó anteriormente, esta patología debe ser evaluada y tratada con el conjunto
de aplicaciones del tratamiento del síndrome miofascial de todo el cuerpo,
es decir, el tratamiento no debe aislarse o reducirse sólo a la región de la ATM
(Figs. 28 y 29).
INDUCCIÓN HORIZONTAL DE LA ATM
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales que entorpecen el correcto funcionamiento de
la ATM.
408
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
Fig. 28. Descompresión de la ATM: vista lateral.
Posición del paciente
Decúbito supino en la camilla sin la almohada.
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Fig. 29. Descompresión de la ATM: vista frontal.
409
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA
Fig. 30. Inducción horizontal de la ATM.
Técnica
El terapeuta coloca los dedos medios de ambas manos sobre la cara lingual de los
dientes molares inferiores y, posteriormente, realiza una suave presión hacia la
camilla. Esta presión se debe mantener durante un mínimo de 90 a 120 segundos.
Posteriormente, el terapeuta, muy atento a los cambios en la dirección de la restricción fascial, sigue el movimiento de liberación (Fig. 30).
410
Restricciones
miofasciales
del cuello
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
La red miofascial en la región cervical está íntimamente
unida al esqueleto y a los diferentes órganos de esta región
y, al tener una orientación longitudinal, las fascias de la
región cervical conectan entre sí las estructuras del tronco
y las de la cabeza (Upledger, 1995; Bienafait, 1987). El
sistema fascial forma una serie de compartimientos que
envuelven, separan y sostienen los músculos, los huesos,
las vísceras, los vasos sanguíneos y el sistema nervioso. Se
puede comparar su recorrido con una especie de tubos
concéntricos, puestos uno dentro del otro y conectados
entre sí.
412
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALES
EN LAS RESTRICCIONES DE LA FASCIA CERVICAL
La fascia superficial de la región cervical, que forma el primer nivel del conjunto, permite, en cierto modo, una continuación de la acción mecánica de
los huesos de la cara y del cráneo, y se ubica debajo de la piel y del músculo
cutáneo del cuello. En la parte posterior, la fascia superficial se inserta en las
apófisis espinosas de las vértebras cervicales y en el gran ligamento de la
nuca; hacia arriba se inserta en el periostio de la protuberancia occipital externa y en las apófisis mastoides de los huesos temporales. En su recorrido
inferior se junta con la espina de la escápula, el acromion, la clavícula y con el
manubrio del esternón (Upledger, 1987; Bochenek, 1997) (Fig. 1).
En el plano fascial superficial se encuentran dos músculos, probablemente los más involucrados en las restricciones del sistema miofascial del cuello:
el trapecio y el esternocleidomastoideo (ECM). Estos dos músculos, por una
parte, envuelven, como un collarín, todo el contorno del cuello, pero por otro
lado, en su recorrido, dejan espacios libres que permiten el acceso a las capas
más profundas. Incluso al considerar las inserciones de ambos músculos en el
cráneo y en la clavícula, parece que se trata de un solo músculo con algunos
de sus segmentos divididos entre sí. Lo curioso es que también la inervación
de ambos músculos es común, ya que la reciben del XI par craneal y, desde el
punto de vista embriológico, ambos forman parte del aparato respiratorio
primario. Es difícil encontrar una persona sin una restricción miofascial del
Fig. 1. Relaciones anatómicas
del ligamento de la nuca y la fascia prevertebral (modificado según Upledger, 1987; Netter,
2001): 1. Conducto auditivo externo. 2. Cabeza (cóndilo de la
mandíbula). 3. Apófisis coronoides. 4. Protuberancia mentoniana. 5. Hioides. 6. Tráquea. 7. Clavícula. 8. Esternón. 9. Músculo
deltoides. 10. Escápula. 11. Gran
ligamento de la nuca. 12. Fascia
prevertebral. 13. Fascia prevertebral.
413
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
trapecio, especialmente en su segmento superior. Estas tensiones acumuladas
pueden tener un origen físico, como un traumatismo (p. ej., el síndrome poslatigazo) o un trastorno postural (postura sostenida con la cabeza en posición
protruida), así como también un origen emocional (Fig. 2). El hecho de tener
una respuesta física al estrés emocional podría tener relación con el parentesco de ambos músculos con el mencionado aparato respiratorio primario.
El plano fascial intermedio cubre los músculos infrahioideos. Su recorrido
es solamente anterior (Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).
En el plano profundo se encuentra la fascia prevertebral que rodea la
musculatura profunda. Su nombre podría sugerir que se encuentra únicamente en la parte anterior del cuello, pero no es así, ya que también rodea las
vértebras cervicales. De esta forma puede sostener la musculatura paravertebral (posterior), así como también algunos de los músculos ubicados por delante de los cuerpos vertebrales. En este compartimiento se encuentran trece
músculos básicos indispensables para cualquier acción motora de la cabeza y
del cuello:
• Largo de la cabeza.
• Largo del cuello.
• Escaleno anterior.
Retracción de
la cabeza
Estiramiento
de los brazos
Aplanamiento
del tórax
Levantamiento
de los hombros
Pérdida
del coco
Flexión de
las rodillas
Fig. 2. La respuesta corporal como reacción a un estrés emocional es física. El
cuerpo repite patrones de movimiento defensivos que con el tiempo se convierten en hábitos con consecuencias parecidas o iguales a las que genera un traumatismo mecánico directo.
414
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
• Escaleno medio.
• Escaleno posterior.
• Angular del omóplato.
• Esplenio del cuello.
• Iliocostal del cuello.
• Longísimo del cuello.
• Longísimo de la cabeza.
• Semiespinoso de la cabeza.
• Semiespinoso del cuello.
• Multífido.
Hacia abajo, la fascia prevertebral se junta con la fascia toracolumbar,
continuando hasta la región lumbar. Hacia arriba, se reúne con el occipucio
junto con las inserciones de los músculos esplenio y semiespinoso de la cabeza. Lateralmente, cubre a los tres escalenos, y anteriormente, al músculo largo del cuello y de la cabeza. La fascia prevertebral, forma, en su recorrido
anterior, una división entre la región anterior (visceral) y la posterior (muscular) del cuello (Fig. 3) (Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).
Fig. 3. Corte transversal y relaciones anatómicas de la región cervical (modificado según Upledger, 1987; Netter, 2001): 1. Fascia superficial. 2. Fascia pretraqueal. 3. Tráquea. 4. Esófago. 5. Fascia carotídea. 6. Fascia prevertebral. 7.
Apófisis transversa. 8. Cuerpo de la vértebra. 9. Fascia prevertebral. 10. Apófisis espinosa. 11. Fijaciones óseas.
415
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
En la parte anterior del cuello se encuentran dos fascias viscerales. La
primera es la fascia pretraqueal, que rodea el esófago y la tráquea, continuando hacia abajo hasta el mediastino. Desdoblándose en forma de «U»,
también rodea la glándula tiroides. A través de los tabiques laterales se une a
la fascia prevertebral. La segunda es la fascia alar, ubicada en el lado posterior
del esófago (Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).
Hay que subrayar algunas observaciones importantes sobre la mecánica y
la patomecánica del sistema muscular en esta región, relacionadas con la
formación y el tratamiento de las restricciones miofasciales:
• La apófisis mastoides es la prominencia ósea que se encuentra bajo una
constante tracción, debida a la fuerza desarrollada por los músculos
que se insertan en ella. Observando desde el plano superficial al profundo, hay que mencionar al ECM, el esplenio de la cabeza y el longísimo
de la cabeza. Todos ellos son músculos largos capaces de desarrollar
una gran fuerza de tracción.
• El músculo esplenio de la cabeza, al trabajar bilateralmente, desarrolla
una gran acción extensora de la cabeza y de la nuca; sin embargo, no
tiene mucha importancia en el mantenimiento de la cabeza en la postura erguida.
• Los músculos largo de la cabeza y largo del cuello tienen una enorme
responsabilidad en el mantenimiento de una posición correcta de la
cabeza en el plano sagital. Siendo ambos potentes flexores, tienen
como tarea la responsabilidad de contrarrestar la fuerte y prolongada
tensión de los músculos paravertebrales y los de la masa común extensora.
• Los escalenos llevan la columna cervical inferior hacia la flexión, mientras que los músculos suboccipitales llevan la cabeza a la posición protruida. Los escalenos, que deben cumplir con su función de estabilizar la
primera costilla, traccionan en realidad las vértebras cervicales hacia
abajo y delante. Hay que recordar que, con cualquiera de las técnicas
profundas realizadas en esta región, se debe tener una precaución muy
especial, evitar ejercer presión sobre el plexo braquial. Al registrar síntomas de hormigueo y adormecimiento hacia la extremidad superior, se
deben alejar los dedos del plexo braquial.
• El tratamiento de las restricciones miofasciales de la región cervical ocupa el primer lugar en cuanto a importancia en un enfoque global del
tratamiento de los trastornos del sistema miofascial del cuerpo. Todos
416
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
los planos verticales del sistema fascial del cuerpo recorren la región
cervical. Es una observación de extrema importancia para la aplicación
de las técnicas miofasciales, pues quiere decir que, mediante un correcto manejo de las técnicas en esta región, se puede, indirectamente,
actuar sobre cualquier segmento fascial del cuerpo.
• Por lo general, al proceder con los tratamientos fisioterapéuticos de
esta región, se establece una división muy rígida entre la parte posterior
del cuello y la anterior. Se reserva el control del equilibrio neuromotor a
la parte posterior, y el control de los órganos a la parte anterior. Quizá
por esta razón, generalmente se dedica una atención principal a los
tratamientos en la región posterior, dejando la parte anterior en cierto
olvido. Sin embargo, no se debe pasar por alto que en la parte prevertebral se encuentran los elementos vitales de nuestro cuerpo, como, por
ejemplo, la tráquea, la vena yugular, la arteria carótida, la glándula tiroides, el nervio vago, y una muy complicada organización de músculos
distribuidos en diferentes niveles y encargados de una coordinación de
movimientos precisos de la mandíbula, la cabeza y las actividades intrabucales, como tragar, hablar o respirar.
417
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
ELONGACIÓN POSTERIOR DE LA FASCIA CERVICAL
EN DECÚBITO SUPINO
Objetivo
Elongar las estructuras miofasciales de la región cervical posterior.
Posición del paciente
Tumbado en la camilla en decúbito supino.
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Técnica
Con una de sus manos, el terapeuta sostiene la cabeza del paciente sobre la zona
occipital y la lleva lentamente a la flexoelevación. Con la otra mano, contacta con
la masa de los músculos paravertebrales, colocando a un lado de la columna el
pulgar y al otro lado la articulación interfalángica proximal del índice en flexión.
Mientras una mano sostiene la posición de la cabeza, la otra realiza un deslizamiento vertical hacia abajo (Fig. 4). La maniobra se repite entre 3 y 7 veces de una
manera lenta y progresiva.
Fig. 4. Elongación posterior en decúbito supino.
418
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
ELONGACIÓN OBLICUA DE LA FASCIA CERVICAL
Objetivo
Elongar la fascia del trapecio superior y del angular del omóplato.
Posición del paciente
Decúbito supino.
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Técnica
Con una mano, el terapeuta sostiene la cabeza del paciente en una posición de
flexión, inclinación externa y rotación. La otra mano la coloca de manera firme
sobre el hombro del paciente y realiza con ella el movimiento hacia abajo, presionando el hombro. Con la primera mano acentúa los movimientos anteriormente
mencionados (Fig. 5).
Dependiendo de la dirección y del grado de restricción, el movimiento de
la liberación se puede producir en cualquier dirección. El terapeuta debe estar
atento a los cambios de ubicación, dirección, amplitud y velocidad de los movimientos.
Fig. 5. Elongación oblicua en la fascia cervical: primera fase.
419
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
En algunas oportunidades se debe, de una manera muy drástica, cambiar la
dirección de la rotación de la cabeza. Aunque la dirección de la liberación sigue la
ruta anterior, se pueden producir, de una manera simultánea, liberaciones en las
capas de restricción más profundas, lo que requiere la aplicación de la maniobra
mencionada, así como también se puede obligar a cambiar la posición de las manos para un mejor control de los movimientos (Figs. 6 y 7).
Fig. 6. Elongación oblicua en la fascia cervical: segunda fase.
Fig. 7. Elongación oblicua en la fascia cervical: tercera fase.
420
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL ANGULAR
DEL OMÓPLATO
Objetivo
Elongar la fascia del músculo angular del omóplato.
Posición del paciente
Decúbito supino.
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Técnica
El terapeuta coloca una de sus manos en posición prona, sobre el borde superior
del trapecio, de tal manera que los pulpejos de los dedos puedan introducirse en el
espacio entre el trapecio y el angular del omóplato. La otra mano debe controlar la
posición de la cabeza y cambiarla de acuerdo con las necesidades del proceso de
liberación. El terapeuta aplica una presión sostenida durante un tiempo mínimo de
5 minutos. Esta región puede ser particularmente dolorosa. Se deben tomar las
precauciones correspondientes (Fig. 8).
Fig. 8. Inducción miofascial del angular del omóplato.
421
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALES
EN LAS RESTRICCIONES DEL MÚSCULO
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO (ECM)
Las restricciones miofasciales del músculo ECM pueden llevar a serios trastornos posturales, dificultades de orientación en el espacio, sensación de vértigo
y trastornos del equilibrio corporal (Rolf, 1977; Paulus y Pilat, 1995). Las restricciones miofasciales del músculo ECM las asociamos principalmente con la
posición protruida de la cabeza. Cuanto más vertical se encuentre el músculo
ECM al observarlo en el plano sagital, más pronunciada es la posición protruida de la cabeza del paciente. Es un músculo que generalmente se lesiona fácil
y gravemente en los traumatismos relacionados con una violenta hiperextensión del cuello (síndrome del latigazo) (Porterfield, 1995). En este tipo de
traumatismo, la parte más propensa a las lesiones es la parte de las inserciones inferiores del músculo. El músculo ECM, así como también el trapecio,
trabajan con cierta ventaja mecánica por tener sus inserciones relativamente
alejadas del eje de los movimientos de la columna cervical, en comparación
con los otros músculos del cuello. Como también comparten el mismo plano
fascial, se pueden considerar como protectores de los músculos restantes de
la región.
422
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL MÚSCULO
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales de la fascia del músculo ECM.
Posición del paciente
Decúbito supino con la cabeza cerca del borde superior de la camilla.
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Técnica
El terapeuta, con una mano colocada sobre la región occipital, realiza una suave
rotación con la cabeza del paciente. La otra mano la coloca sobre la masa
del músculo ECM con el pulgar en el punto de inserción en la apófisis mastoides
(Fig. 9). Mientras una mano aplica el movimiento de rotación y una ligera extensión
de la cabeza, la otra realiza un deslizamiento transverso sobre la zona de restricción en el músculo ECM (Fig. 10). Puede efectuarse un movimiento de deslizamiento longitudinal del músculo ECM entre el pulgar y el índice de la mano ejecutora (Fig. 11).
Fig. 9. Inducción miofascial del ECM: fase preparatoria.
423
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
Fig. 10. Inducción miofascial del ECM: deslizamiento transverso.
Fig. 11. Inducción miofascial del ECM: deslizamiento longitudinal.
INDUCCIÓN DE LA FASCIA
DE LOS MÚSCULOS LARGO
DEL CUELLO Y LARGO DE LA CABEZA
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales de los músculos largo del cuello y largo de la
cabeza.
424
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
Posición del paciente
Decúbito supino con la cabeza cerca del borde de la camilla.
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Técnica
Al encontrar una importante restricción al realizar la técnica anterior, en algunas
ocasiones es indispensable llevar a cabo la técnica sostenida para el músculo largo
de la cabeza y largo del cuello. Para la realización de esta maniobra, el terapeuta
repite el primer paso de la técnica para el ECM (Fig. 9) y posteriormente coloca sus
dedos debajo de la masa muscular del ECM, por delante de los escalenos y por
encima de las apófisis transversas de los cuerpos vertebrales de las vértebras cervicales medias y bajas. Los pulpejos de los dedos del terapeuta deben deslizarse
sobre el bloque óseo formado por las vértebras. Esta posición debe mantenerse,
como mínimo, unos 3 a 5 minutos, siguiendo con movimientos pequeños y muy
suaves la dirección de la liberación (Fig. 12). Es una técnica de larga y difícil aplicación. No se debe, en ningún momento, aplicar presión sobre la tráquea y la arteria
carótida. En algunas situaciones, al requerir una acción más localizada, se puede
aplicar la presión con el pulgar (Fig. 13).
Fig. 12. Inducción miofascial del los músculos largo del cuello y largo de la cabeza:
aplicación global.
425
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
Fig. 13. Inducción miofascial de los músculos largo del cuello y largo de la cabeza:
aplicación localizada.
INDUCCIÓN GLOBAL DE LA FASCIA CERVICODORSAL
Objetivo
Liberar la restricción de la fascia cervicodorsal. Esta técnica se puede realizar como
un método preparatorio antes de la aplicación de técnicas más específicas.
Posición del paciente
Decúbito supino con la cabeza fuera de la camilla, de tal manera que sus axilas
estén justo en el borde superior de la camilla.
Posición del terapeuta
De pie a la cabecera de la camilla. Flexionando sus rodillas, el terapeuta sujeta la
cabeza del paciente con ambas manos (como una pelota de basket) (Fig. 14).
Técnica
En esta posición, el terapeuta flexiona suavemente la cabeza del paciente. Posteriormente, la eleva lentamente sin exagerar el movimiento de flexión del cuello.
Manteniendo la posición, extiende sus rodillas, elevando al mismo tiempo el cuerpo del paciente, que debe finalmente reposar sobre las manos y el cuerpo del
terapeuta. Las manos del terapeuta abarcan el occipital y las orejas del paciente sin
presionarlas (no se debe presionar la mandíbula). Esta posición debe ser equilibrada y confortable tanto para el paciente como para el terapeuta (Fig. 15).
426
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
Fig. 14. Inducción global de la fascia cervicodorsal: fase I. (Modificado según Barnes, 1990.)
Fig. 15. Inducción global de la fascia cervicodorsal: fase II. (Modificado según Barnes, 1990.)
427
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
Fig. 16. Inducción global de la fascia cervicodorsal: fase III. (Modificado según Barnes, 1990.)
Si la restricción es unilateral, el terapeuta coloca una de sus manos alrededor de
la cabeza del paciente, rotándola e inclinándola ligeramente al lado contrario y con
la otra mano empuja, de manera suave pero firme, el hombro del paciente hacia
abajo (Fig. 16).
INDUCCIÓN ASISTIDA EN LAS FASCIAS CERVICALES
Objetivo
Liberar las restricciones de la fascia cervicodorsal. Esta técnica se puede realizar
como método preparatorio antes de la aplicación de técnicas más específicas.
Posición del paciente
Decúbito supino.
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
428
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
Técnica
El terapeuta coloca una de sus manos debajo del cuello del paciente sin traccionarlo. El paciente debe sentir comodidad con esta presa. La otra mano la coloca
sobre la región parietal y con ambas suspende la cabeza y el cuello (Fig. 17). Esta
posición debe mantenerse durante unos minutos hasta el momento en que el terapeuta empiece a percibir un movimiento espontáneo de la cabeza. Por lo general,
la primera fase de este movimiento es una suave rotación. El terapeuta debe seguir
el movimiento pero sin exagerarlo, llevándolo solamente a la amplitud del movimiento espontáneo dirigido por el proceso de liberación del sistema fascial (Fig. 18).
Fig. 17. Inducción asistida de las fascias cervicales: fase I.
Fig. 18. Inducción asistida de las fascias cervicales: fase II.
429
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
Fig. 19. Inducción asistida de las fascias cervicales: fase III.
Al llegar al extremo del movimiento disponible, se debe parar y esperar el siguiente
paso del movimiento espontáneo. Generalmente, se realiza un movimiento rotatorio hacia el lado contrario. La amplitud de este movimiento suele ser desigual a la
del anterior (Fig. 19).
430
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
ARTERIA VERTEBRAL
Como se mencionó en numerosas ocasiones, las técnicas de inducción miofascial deben incluirse en el grupo de las técnicas pasivas de la terapia manual, lo que obliga a tener un cuidado especial, sobre todo cuando se realizan maniobras en la columna cervical superior (Fig. 20). El paciente puede
manifestar distintas reacciones adversas durante y después de la realización
de la maniobra. Los signos y los síntomas, en orden de frecuencia de aparición y de importancia, pueden incluir:
• Mareos.
• Náuseas.
• Vómitos.
• Desorientación.
• Trastornos visuales.
• Dolor de la cabeza y de la nuca.
• Debilidad en las extremidades.
• Vértigo.
• Trastornos del habla.
• Cambios sensitivos en las extremidades.
• Cambios sensitivos en la cara.
• Cambios sensitivos en el cuerpo.
• Dificultades en la deglución.
• Dificultades en la audición.
Fig. 20. La realización de la técnica suboccipital obliga al terapeuta a aplicar
una presión sostenida.
431
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
• Temblores
• Parálisis facial.
• Incremento de la sudación.
Los síntomas anteriormente mencionados pueden ser producidos por el
conflicto de la arteria vertebral que se encuentra en íntima relación con la
columna cervical (Fig. 21). El conflicto se puede convertir en una insuficiencia
vertebrobasilar y puede ser producido por un traumatismo externo o una
anomalía de la arteria. Este fenómeno puede provocar oclusión de la arteria.
Por lo general, esto sucede al realizar el movimiento de rotación e hiperextensión del cuello.
En la mayoría de los casos, este tipo de problema se manifiesta solamente
si nos encontramos ante una anomalía congénita o una patología que produce inestabilidad de la columna cervical superior.
La arteria vertebral es la única arteria del cuerpo humano que se encuentra (en su recorrido) en un canal osteofibroso que posee unos segmentos
móviles. El sistema de la arteria vertebral proporciona el 11% de la sangre al
cerebro, y el 90% a la médula cervical y a los tejidos adyacentes.
La arteria vertebral se divide en cuatro segmentos:
• El primer segmento de la arteria vertebral parte de la arteria subclavia
hasta la entrada del agujero transverso de la sexta vértebra cervical.
• El segundo segmento asciende por el agujero transverso de la sexta
vértebra cervical hasta la segunda vértebra cervical.
Fig. 21. El recorrido de la arteria vertebral dificulta la realización de las técnicas suboccipitales y compromete al terapeuta a tener un cuidado especial durante la aplicación.
432
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
• El tercer segmento se extiende desde el axis hasta la duramadre.
• El cuarto segmento es intracraneal.
Los dos primeros segmentos de la arteria están bien protegidos y seguros
en su recorrido, y con muy poca frecuencia se producen complicaciones en
estos niveles. Sin embargo, en el segundo segmento hay que tener cuidado si
existen osteofitos. A pesar de la amplitud del tercer segmento, se presentan
complicaciones por la gran amplitud de la rotación de la articulación atlantoaxoidea. Este segmento es el más propenso a las disecciones y las compresiones.
Por esta razón, cualquier maniobra realizada en esta zona debe efectuarse con
sumo cuidado y solamente después de una minuciosa evaluación. Esto se produce especialmente si aplicamos un movimiento pasivo de rotación. El cuarto
segmento es propenso a las lesiones en la unión occipitocervical, es decir, en la
articulación occipitoatloidea, debido a la presencia del disco fibrocartilaginoso.
El movimiento de extensión combinado con la rotación puede producir una
distorsión del disco y conducir a la obstrucción arterial (Pilat, 1992).
Por las razones anteriormente expuestas, antes de realizar cualquier maniobra se deben llevar a cabo evaluaciones previas a cada paciente. Diversas
escuelas de terapia manual utilizan diferentes pruebas, pero la más aceptada
actualmente es el protocolo establecido en el año 1988 por la Asociación
Australiana de Fisioterapia.
ADVERTENCIA
El test de la arteria vertebral se puede realizar solamente al paciente que
no presenta ninguno de los síntomas anteriormente mencionados (especialmente mareo). La aparición de alguno de ellos durante la realización
de la prueba obliga al terapeuta a su interrupción inmediata. Igualmente
se debe preguntar al paciente si siente alguno de los síntomas después de
la realización de la prueba.
PRUEBA DE LA ARTERIA VERTEBRAL
(Test modificado de Wallenberg)
Posición del paciente
Relajado y en decúbito supino en la camilla. Es preferible que la cabeza del
paciente se encuentre fuera de la camilla. En caso de que sea imposible realizarlo, la cabeza reposará en la camilla sin almohada.
433
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
Posición del terapeuta
De pie a la cabecera de la camilla, sostiene con ambas manos la cabeza del
paciente de manera suave pero firme.
Técnica
El terapeuta, lentamente pero con firmeza, realiza con la cabeza el movimiento de extensión, flexión lateral y rotación.
• El movimiento se realiza en ambas direcciones.
• La maniobra debe durar como mínimo 10 segundos y un máximo de 30
segundos.
• El paciente debe tener los ojos abiertos durante toda la prueba.
• El movimiento debe ser pasivo.
Al observar el resultado negativo de la prueba, es decir, si el paciente no
presenta ninguno de los síntomas mencionados con anterioridad, se deben
realizar inmediatamente los movimientos de simulacro de las maniobras a
realizar durante la aplicación del tratamiento. Las reglas de su aplicación son
iguales al caso anterior; es decir, el movimiento se debe realizar de manera
suave y firme, y mantener la posición extrema durante un mínimo de 10
segundos.
Las pruebas mencionadas y explicadas anteriormente nunca ofrecen un
100% de seguridad al realizar las maniobras de terapia manual en la columna cervical. Las probables y graves consecuencias pueden incluir: una cuadriplejía, una parada respiratoria, o incluso la muerte del paciente. Este tipo de
problema complejo o mortal, según las estadísticas, puede suceder una vez
cada millón de maniobras realizadas. Esta afirmación debe analizarse desde
dos puntos de vista. Este tipo de trastorno puede producirse también en otras
actividades, que incluyen los movimientos de rotación y extensión del cuello,
como, por ejemplo, la calistenia, el yoga, la práctica de arco y flecha, el movimiento del cuello al realizar la maniobra de retroceder un vehículo, la posición de la cabeza en las peluquerías e institutos de belleza, u otros. Pero
tampoco se puede tener demasiada confianza en las estadísticas. No importa
que el incidente sea poco frecuente; lo importante es la gravedad de las consecuencias. La edad del paciente no es determinante en el factor de riesgo.
Una anomalía de la arteria vertebral puede producir una seria complicación
en un paciente de cualquier edad. Surge entonces la pregunta sobre si existe
algún método de diagnóstico seguro para poder evitar el problema. Probablemente, el único método que da prácticamente un 100% de seguridad es
la angiografía, pero este examen obliga a la inyección de la arteria y es de alto
434
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
riesgo. En esta situación, «el remedio puede ser peor que la enfermedad».
Entre las técnicas no cruentas se encuentra el Doppler, que no es muy preciso, y la tomografía computarizada, que es muy costosa. En conclusión, una
historia médica correcta del paciente y las pruebas de la arteria vertebral deben ser suficientes para tomar la decisión adecuada. Si existe la más mínima
sospecha del compromiso de la arteria, hay que desistir de realizar la maniobra.
435
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
INDUCCIÓN PROFUNDA DE LAS FASCIAS
CERVICALES 2
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales en todos los niveles de la región prevertebral y
paravertebral.
Posición del paciente
Decúbito supino con la cabeza fuera de la camilla (hasta D4).
Posición del terapeuta
Sentado o de pie a la cabecera de la camilla.
Técnica
Primera fase: tracción cervical (inicio de la extensión)
El terapeuta sujeta con sus dos manos la cabeza del paciente y llevándola a una
muy ligera extensión inicia una suave tracción (Fig. 22).
Segunda fase: liberación torácica (tridimensional)
El terapeuta coloca una de sus manos sobre la región esternal (aplicando una presión caudal), manteniendo con la otra mano la cabeza del paciente en una ligera
hiperextensión. Hay que recordar que el movimiento entre las dos manos es tridimensional (Fig. 23).
Fig. 22. Inducción profunda de las fascias cervicales 2: fase I. (Modificado según
Barnes, 1990.)
436
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
Fig. 23. Inducción asistida de las fascias cervicales 2: fase II. (Modificado según Barnes, 1990.)
Tercera fase: liberación oblicua (fijarse en el movimiento)
Al producirse la liberación, el terapeuta cambia la posición de su mano desde el esternón hacia uno de los hombros y aplica una fuerza oblicua (Fig. 24),
Fig. 24. Inducción asistida de las fascias cervicales 2: fase III. (Modificado según
Barnes, 1990.)
437
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
Fig. 25. Inducción asistida de las fascias cervicales 2: fase IV. (Modificado según
Barnes, 1990.)
sigue la dirección de la liberación y, posteriormente, aplica la misma maniobra en el lado contrario. Todo el proceso debe durar un mínimo de 10 minutos
(Fig. 25).
438
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALES
EN LAS RESTRICCIONES DE LA REGIÓN SUBOCCIPITAL
La liberación de las restricciones miofasciales de la musculatura suboccipital
es uno de los procedimientos más comunes e importantes entre las técnicas
aplicadas en la región cervical (Barnes, 1990; Upledger, 1987; Chaitow,
1999). Se trata de los cuatro pequeños músculos que controlan los movimientos entre el occipucio y las dos primeras vértebras cervicales: el recto
posterior menor de la cabeza, el oblicuo superior de la cabeza, el recto posterior mayor de la cabeza y el oblicuo inferior de la cabeza (Fig. 26). Son ellos
los que controlan las actividades musculares en la región cervical, así como
también los que relacionan los movimientos de los ojos con los movimientos
de la cabeza, convirtiéndose de esta forma, probablemente, en los músculos
más importantes del control postural (André-Keshays, 1988).
Se puede hacer una prueba sencilla para notar la relación del movimiento
ocular con los mencionados músculos. Se colocan los dedos justo debajo del
occipucio y las apófisis mastoides, donde se encuentran los músculos suboccipitales. Se debe procurar aplicar una presión profunda traspasando con los
dedos la barrera de los músculos superficiales, en particular el trapecio. Posteriormente, manteniendo la cabeza en posición neutra, hay que dirigir la
vista hacia un lado. No debe realizarse ningún movimiento con la cabeza,
solamente mover los ojos. Los músculos suboccipitales, que se encuentran
Fig. 26. Representación esquemática de los músculos suboccipitales. (Redibujado de Travell, 1992.)
439
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
debajo de los dedos, se tensarán al llevar la vista al extremo. Se puede repetir
la prueba moviendo los ojos hacia el otro lado y luego hacia arriba y abajo. Se
observará que con cada movimiento de los ojos los músculos suboccipitales
se tensan.
Los músculos suboccipitales controlan los finos y, muchas veces de escasa
amplitud, movimientos de rotación y flexión de la cabeza. En la mayor parte
de los casos, estos movimientos son involuntarios y están relacionados con
los movimientos de la cabeza vinculados a la función de algunos sentidos,
como el oído, la vista o el olfato. Para su mejor funcionamiento, los músculos
de la región suboccipital deben estar en perfecto equilibrio mecánico, controlado por una tensión miofascial adecuada. Las restricciones de la fascia de
los músculos suboccipitales cambiarán la respuesta postural, no sólo de los
músculos de la columna vertebral, sino también de otros grupos musculares
del cuerpo.
Las recientes investigaciones revelaron que el músculo recto posterior
menor de la cabeza tiene inserciones, a través de la membrana posterior
atlantooccipital, con la duramadre. Las restricciones miofasciales de este
músculo, así como diferentes traumatismos en esta región, pueden influir
sobre la duramadre, causando una restricción miofascial crónica del músculo
(Hack, 1985).
La hipertonía crónica de estos músculos, secuela de la restricción miofascial, mantiene la posición protruida de la cabeza. El recto posterior menor de
la cabeza tiende a traccionar el occipucio hacia delante con respecto al atlas.
El recto mayor posterior de la cabeza realiza el movimiento de extensión en
ambas articulaciones atlantoaxoidea y atlantoocipital.
Es interesante analizar los experimentos al examinar la amplitud de los
movimientos de la cadera en relación con la restricción miofascial de los
músculos suboccipitales. Al aplicar ejercicios de estiramiento de los músculos
isquiotibiales, la amplitud del movimiento de flexión de la cadera aumentó un
9%. La segunda medición se realizó después de la liberación de la fascia de
los músculos suboccipitales que, como consecuencia, mostró un aumento en
la amplitud de la flexión coxofemoral del 13%. Los músculos suboccipitales
tienen una gran capacidad de orientación antigravitatoria, llamada reflejo
tónico del cuello. La liberación de la fascia de estos músculos permite su
mayor estiramiento y, automáticamente, disminuye el tono de los flexores de
la rodilla (isquiotibiales). Es recomendable revisar y tratar previamente, si es el
caso, la musculatura suboccipital en aquellos pacientes con restricción crónica de los isquiotibiales (Schleip, 1996).
440
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
INDUCCIÓN SUBOCCIPITAL
Objetivo
Liberar la restricción miofascial de la región suboccipital.
Posición del paciente
Decúbito supino.
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla con los codos apoyados firmemente sobre su
superficie.
Técnica
El terapeuta coloca sus manos debajo de la cabeza del paciente de tal manera que
pueda palpar con los dedos las apófisis espinosas de las últimas vértebras cervicales. A continuación, lleva los dedos lentamente hacia arriba, hasta contactar con
los cóndilos occipitales (Fig. 27). En este momento, debe mover suavemente los
dedos hacia abajo encontrando el espacio entre los cóndilos y la apófisis espinosa
del axis. Hay que recordar que el atlas no tiene apófisis espinosa. A continuación,
eleva lentamente el cráneo flexionando sus articulaciones metacarpofalángicas a
90° (Fig. 28).
Las manos del terapeuta deben permanecer juntas. La base del cráneo debe
reposar sobre las palmas de las manos del terapeuta. El terapeuta debe realizar la
presión con los dedos índice, medio y anular de cada mano (Fig. 29).
Fig. 27. Inducción suboccipital: colocación previa de los dedos.
441
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
Fig. 28. Inducción suboccipital: relación del contacto con la columna cervical.
Fig. 29. Inducción suboccipital: posicionamiento previo de los dedos sobre el cráneo
para diferentes correcciones posturales. A. Índice. B. Medio. C. Anular. 1. Recto posterior menor de la cabeza. 2. Recto posterior mayor de la cabeza. 3. Semiespinal de la
cabeza. 4. Oblicuo superior de la cabeza.
442
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
Fig. 30. Inducción suboccipital. Fase de liberación.
Para liberar las restricciones que mantienen la protrusión de la cabeza hay que
liberar las restricciones de los músculos recto posterior menor de la cabeza y oblicuo superior de la cabeza. Para lograrlo se debe realizar la presión con los dedos
índice y anular de ambas manos.
Sin embargo, para reducir una hiperextensión crónica del cuello, la presión se
debe realizar sobre el recto posterior mayor de la cabeza con el dedo medio.
Esta presión debe mantenerse durante unos minutos hasta que se note una
liberación de la fascia. No se debe disminuir la presión; debe mantenerse, sin causar dolor al paciente.
En la última fase de la técnica, el terapeuta mantiene la presión, extiende ligeramente los dedos y lleva la cabeza lentamente hacia atrás. Esto permite relajar la
duramadre hasta el sacro, en su recorrido por el canal medular (Fig. 30).
443
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALES
EN LAS RESTRICCIONES DE LA REGIÓN HIOIDEA
El hueso hioides se encuentra en la parte anterior del cuello. Este hueso,
aparentemente de tan poco significado, cumple con una función muy importante desde el punto de vista de la biomecánica del sistema fascial en la
región cervical, el equilibrio funcional de la ATM y el mantenimiento postural
de todo el cuerpo. Hay 14 pares de músculos y otras estructuras de los tejidos
blandos que se fijan en el hioides. A veces, se le denomina la «pequeña mandíbula».
Desde el punto de vista funcional, el hioides participa en actividades
como tragar, hablar, tocar instrumentos de viento, etc. La posición del hioides cambia constantemente según la acción de los tres grupos musculares
principales (Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).
• Músculos infrahioideos: realizan el movimiento de depresión del hioides.
• Músculos suprahioideos: realizan el movimiento de elevación del hioides.
• Músculos retrohioideos: realizan el movimiento de retracción del hioides.
El hioides sirve como base para los músculos de la lengua, geniogloso,
hiogloso y condrogloso, que de esta forma controlan mutuamente sus movimientos. El hueso se fija a la fascia prevertebral y superficial, y por ello la
disfunción fascial puede influir directamente en su correcto funcionamiento.
De este modo, los músculos suprahioideos e infrahioideos se convierten en
un factor importante en el mantenimiento de una correcta postura de la
cabeza y del cuello (Fig. 31).
La posición protruida de la cabeza, con la consiguiente extensión exagerada del occipucio para mantener la horizontalidad de la vista, produce una
continua tensión sobre los músculos hioideos. Esta prolongada y repetida
tensión provoca la depresión y el traslado posterior de la mandíbula: esta
posición obliga a la persona a abrir la boca, lo que debe contrarrestarse con
una acción de los músculos temporales y maseteros. Este cambio funcional
puede desarrollar las restricciones en el sistema miofascial de control de los
movimientos de la mandíbula. Uno de los signos clínicos es la sequedad en la
boca por la continua tendencia a abrirla para facilitar la respiración.
Las restricciones de la fascia de la región hioidea afectan al funcionamiento del músculo digástrico, que se compone de dos vientres: el anterior y el
444
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
Fig. 31. Relaciones musculares entre la mandíbula, el hioides y las
clavículas (redibujado de Upledger,
1987): 1. Lengua. 2. Cóndilo de la
mandíbula. 3. Músculo geniohioideo. 4. Hioides. 5. Músculo hiogloso. 6. Músculo milohioideo. 7.
Músculo omohioideo, vientre superior. 8. Músculo esternohioideo.
9. Músculo omohioideo, vientre inferior.
posterior. Ambos unen el hueso hioides con la apófisis mastoides, por un
lado, y con la fosita digástrica de la mandíbula, por el otro. La función del
vientre anterior es elevar el hueso hioides y producir una depresión de la
mandíbula. La del vientre posterior es dirigir el hioides hacia atrás. La disfunción de la fascia de este músculo puede producir dolores concentrados sobre
la masa del músculo ECM y sobre los cuatro dientes incisivos. Esto, en consecuencia, puede producir trismo, problemas para tragar y cambios del funcionamiento de la articulación temporomandibular.
445
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
INDUCCIÓN TRANSVERSA
(técnica de la mecedora)
Objetivo
Eliminar las restricciones transversas de la región hioidea.
Posición del paciente
Decúbito supino o sentado.
Posición del terapeuta
Sentado al lado de la camilla.
Técnica
El terapeuta, con la presa entre el pulgar y el índice de su mano dominante, contacta con el hueso hioides y realiza el movimiento en forma de mecedora de una
manera muy suave hacia un lado y hacia el otro. El movimiento se repite entre 7 a
15 veces, teniendo en cuenta las barreras de restricción miofascial. La velocidad
debe ser muy lenta (Fig. 32).
Fig. 32. Técnica de la mecedora para las restricciones de la región hioidea.
446
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
INDUCCIÓN DE LA FASCIA SUPRAHIOIDEA
E INFRAHIOIDEA
Objetivo
Liberar las restricciones de la región suprahioidea e infrahioidea.
Posición del paciente
El paciente debe estar en decúbito supino en la camilla sin la almohada.
Posición del terapeuta
De pie al lado de la camilla.
Técnica
Primera fase: liberación infrahioidea
El terapeuta, cruzando las manos, coloca una de ellas sobre la región torácica superior y la otra por encima de la clavícula y por debajo del hueso hioides, abrazándolo
entre su pulgar y el índice. La primera mano debe ejercer una suave tracción caudal
y la otra craneal. La presión debe ser tridimensional y hay que aplicarla de 3 a 5
minutos, hasta obtener la liberación (Fig. 33).
Segunda fase: liberación suprahioidea
El terapeuta coloca su mano inferior por debajo del hueso hioides, abrazándolo
entre su pulgar y el índice. Las puntas del dedo índice, medio y anular de la mano
superior deben colocarse en la parte blanda de la zona inframandibular. Con la
Fig. 33. Liberación infrahioidea.
447
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
mano inferior se ejerce tracción en dirección caudal y con la mano superior en
dirección craneal. De nuevo hay que recordar que la presión debe ser muy suave,
ejercida de manera tridimensional, y que se debe aplicar de 3 a 5 minutos hasta
obtener la liberación (Fig. 34).
DESLIZAMIENTO TRANSVERSO SUPRAHIOIDEO
Objetivo
Liberar la fascia suprahioidea. La técnica se utiliza en pacientes con tortícolis agudo, disfunción de la ATM, cervicalgias, problemas de deglución y alteraciones del
habla, así como también con la patología relacionada con el músculo cutáneo del
cuello.
Posición del paciente
Decúbito supino en la camilla.
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Técnica
El terapeuta coloca los dedos de ambas manos de tal forma que pueda introducir
los pulpejos de los dedos medios, anulares y meñiques justo debajo del mentón. A
continuación realiza un deslizamiento desde dentro hacia fuera, sin perder el con-
Fig. 34. Liberación suprahioidea.
448
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO
tacto con el borde inferior de la mandíbula. El recorrido finaliza al llegar al ángulo
de la mandíbula. El movimiento se repite de 3 a 7 veces. Hay que recordar que el
deslizamiento debe ser lento y continuo. Al encontrarse con una restricción, antes
de continuar con el recorrido se debe esperar un par de segundos hasta que se
produzca la liberación (Fig. 35).
En una restricción unilateral profunda se puede aplicar una técnica sostenida
con una sola mano. Con la otra mano, se controla la posición de la cabeza aprovechando la dirección de los cambios del movimiento del cuello (Fig. 36).
Fig. 35. Deslizamiento transverso suprahioideo bilateral.
Fig. 36. Dezlizamiento transverso suprahioideo unilateral.
449
Restricciones
miofasciales
del tórax
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL TÓRAX
Al referirnos al tórax, con
mucha frecuencia utilizamos
la expresión «caja torácica».
Esta caja, que se compone de
las costillas, el esternón y, en la
parte posterior, las vértebras
dorsales, goza de una gran
movilidad al compararla con
otros segmentos corporales
como la cabeza o la pelvis. Nos
referimos principalmente a la movilidad intrínseca del
tórax. La caja torácica es capaz de inclinarse, doblarse y
rotar dentro de sí misma. Es más angosta en el segmento
superior y más ancha por abajo. Entre sus principales
funciones destaca la de proteger a dos órganos
primordiales: el corazón y los pulmones. Los movimientos
de la caja torácica se realizan con una perfecta
coordinación entre los pequeños movimientos de
numerosas articulaciones. La amplitud y la coordinación
correctas de estos movimientos son de una importancia
esencial para una ejecución adecuada de la respiración.
La respiración constituye nuestra necesidad más básica:
no podemos sobrevivir más de tres minutos sin respirar. El
análisis del acto de la respiración, que implica el uso de un
mecanismo muy complejo, se escapa del objetivo de este
libro. Muchas corrientes terapéuticas, en particular las
relacionadas con las terapias alternativas, han tomado el
control de la respiración como uno de los más importantes
452
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL TÓRAX
objetivos en sus protocolos de tratamiento, exponiendo la
necesidad de unos tratamientos dirigidos a mejorar la
respiración. Sin embargo, hay que subrayar que no es
posible cambiar o corregir el proceso de respiración sin un
apropiado cambio de las estructuras que, de forma directa
o indirecta, están involucradas en el proceso respiratorio.
La respiración cambiará de una manera natural con la
corrección en los cambios estructurales. La calidad de la
respiración, y también la del habla, dependen en gran
parte de un correcto mantenimiento postural, tema
expuesto con amplitud en el capítulo sobre la postura. Los
componentes de la caja torácica participan activamente
en este proceso. Un comportamiento adecuado y el
equilibrio del sistema miofascial son elementos básicos
para que este control sea eficaz.
453
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL TÓRAX
PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALES
RELACIONADAS CON LAS RESTRICCIONES DEL SISTEMA
FASCIAL DEL TÓRAX
Las envolturas fasciales de la parte anterior del tórax, a nivel superficial, se
extienden como una continuación de la fascia superficial del cuello. Esta lámina fascial se dirige hacia los músculos pectoral mayor, infraespinoso, redondo
mayor, trapecio y dorsal ancho. Por delante, se continúa hacia los músculos
rectos del abdomen y, lateralmente, a través de conexiones con los músculos
oblicuos mayores del abdomen, se une con la gran aponeurosis dorsolumbar.
Las conexiones de la fascia pectoral con las extremidades superiores se realizan a través de las fascias axilar y superficial del hombro (Gallaudet, 1931;
Bochenek, 1997).
En el plano intermedio se encuentra la fascia clavipectoral, que se extiende desde el borde inferior de la clavícula, continuándose sobre la parte anterior del esternón y uniéndose lateralmente a la fascia del deltoides. Por delante, está firmemente integrada con los músculos intercostales y las costillas
(Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).
La lámina profunda (fascia endotorácica) forma una delicada lámina que
rodea la cara interna de las costillas, así como también los músculos intercostales internos. Hacia abajo, se dirige hacia el diafragma (Gallaudet, 1931;
Bochenek, 1997).
En la parte posterior se encuentra la fascia superficial del dorso, que cubre
los músculos trapecio y dorsal ancho. En el plano intermedio y profundo, se
ubica la fascia toracolumbar, que controla la musculatura profunda del dorso. Esta lámina fascial, tan importante para el funcionamiento de la columna
vertebral y del tórax, se divide en dos. La lámina superficial está ubicada por
debajo de los músculos trapecio, dorsal ancho y romboides; por arriba es la
continuación de la fascia de la nuca, y en la parte interna se integra a las
apófisis espinosas de las vértebras dorsales. Esta lámina continúa hacia abajo,
insertándose también en las apófisis espinosas de las vértebras lumbares y en
los segmentos del sacro, llegando lateralmente a los ángulos de las costillas y
continuando hasta la cresta ilíaca. La lámina profunda se extiende solamente
en la parte lumbar, entre la última costilla y la cresta ilíaca (Gallaudet, 1931;
Bochenek, 1997).
Esta distribución del sistema miofascial permite, de una manera muy
completa, integrar la musculatura de la región de la caja torácica en el acto
454
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL TÓRAX
respiratorio. Hay que subrayar que el control de la respiración se realiza también de una manera involuntaria, por ejemplo, durante el sueño. Este control
involuntario asegura la supervivencia; y la calidad de esta respiración automática no depende de un entrenamiento de la respiración voluntaria, sino de
un libre y coordinado funcionamiento del sistema miofascial de las estructuras implicadas (Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).
El momento de nacer marca una transición hacia el movimiento más importante del ser humano: la respiración. Probablemente, éste es el momento
en el que se determina el patrón respiratorio para el resto de la vida. Por la
posición fetal, las costillas superiores tienen una posibilidad de movimiento
muy limitada; la respiración es principalmente diafragmática e implica a las
últimas costillas. La primera respiración al nacer debe iniciar la expulsión del
líquido de los pulmones, por lo que es muy probable que esta primera respiración y la posición en la que se realiza sea la que determine el patrón de
la respiración posterior (Schultz, 1996). También hay que recordar que el
patrón de la respiración puede verse alterado por diferentes traumatismos,
tema comentado en el capítulo dedicado a los traumatismos del sistema
fascial.
Es interesante analizar las conexiones miofasciales y biomecánicas de la
caja torácica, destacando entre ellas las conexiones entre las costillas y las
vértebras. Hay que recordar que cada costilla se articula con dos cuerpos
vertebrales adyacentes. Durante el acto de la inspiración, las costillas se elevan y, al realizarse este movimiento, la cabeza de la costilla, actuando como
una palanca, tiende a separar entre sí los dos cuerpos vertebrales adyacentes
implicados en el movimiento. Este movimiento estimula el estiramiento vertical de la columna, lo que permite la apertura del disco, que mejora la hidratación y nutrición del mismo. Para que pueda producirse este fenómeno, debe
existir una elevación suficiente de las costillas. Desde el punto de vista de las
restricciones del sistema miofascial, esta actividad no la pueden realizar correctamente personas con una protrusión de la cabeza, y el consiguiente incremento de la cifosis dorsal, resultado de las restricciones miofasciales comentadas en el capítulo dedicado a la postura. También las restricciones de las
extensiones profundas de la fascia en la región paravertebral pueden impedir
este movimiento. Esto se produce por la disminución del movimiento de las
costillas, que se elevan solamente al plano del cada vez más inclinado disco
intervertebral (Kapandji, 1977), así como también, por supuesto, por las restricciones de la fascia en este nivel, que afectan principalmente a los movimientos del diafragma. Como consecuencia, no sólo se ve afectada la respiración, sino también el funcionamiento de todas las estructuras que
455
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL TÓRAX
atraviesan el diafragma, como, por ejemplo, la aorta, la vena cava, el esófago, los canales linfáticos o el nervio vago.
En la parte anterior del tórax se encuentra el esternón, que es un hueso
central, el hueso de la unión. Su función se puede comparar con la del sacro
en la pelvis o con la del esfenoides en la cabeza. La relación mecánica entre el
esternón y las costillas se puede dividir en cuatro segmentos. El primer segmento comprende las dos primeras costillas, unidas mecánicamente con las
actividades de la columna cervical a través del mecanismo controlado por los
tres músculos escalenos. La importancia de los escalenos en el acto de la
respiración se relaciona con una de sus principales funciones, la elevación de
las dos primeras costillas. El escaleno anterior, por su ubicación e inserción en
la primera costilla y por delante de sus dos «hermanos», contribuye, al estar
restringido su sistema fascial, a la formación y el mantenimiento de la posición protruida de la cabeza, llevando hacia delante a las vértebras cervicales
inferiores. Frecuentemente se compara el comportamiento mecánico del escaleno anterior con el del psoas en la región pélvica. Al seguir esta observación, hay que subrayar que la hipertonía del escaleno anterior no sólo puede,
como ya se mencionó, llevar hacia delante a las vértebras cervicales inferiores, sino también llevar hacia delante a la primera costilla. Cerrando el ángulo
entre la columna cervical y la caja torácica, se limita la movilidad de las primeras costillas, dificultando su participación en el acto respiratorio. Las restricciones del escaleno medio y posterior influirán en las limitaciones del movimiento de la inclinación lateral del cuello.
Las tres costillas siguientes (3, 4 y 5) están mecánicamente asociadas al
complejo articular del hombro. El apoyo del sistema miofascial en esta región
recae sobre los dos pectorales: el mayor y el menor. Debe destacarse la importancia de las conexiones de las fascias del pectoral menor con la cabeza
corta del bíceps braquial. En el otro extremo, la conexión fascial se efectúa
entre los músculos pectorales y el recto del abdomen, extendiendo, de esta
forma, la conexión mecánica desde el hombro hasta la pelvis.
El funcionamiento de las costillas 6, 7, 8 y 9 está íntimamente unido a las
acciones de los músculos abdominales y, por su inserción en el extremo inferior del esternón y considerando la gran capacidad de elasticidad del movimiento en la apófisis xifoides del esternón, asegura la respuesta de defensa si
se producen los golpes inesperados en esa zona. Las mencionadas costillas
protegen también al hígado, al estómago y al páncreas.
Las costillas flotantes (por lo general, la 11 y la 12, aunque también a
veces la 10) son las que gozan de una mayor libertad de movimientos. Están
456
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL TÓRAX
unidas, a través del sistema miofascial, a los músculos oblicuos del abdomen
y a los cuadrados lumbares.
Las conexiones miofasciales del tórax permiten integrar la caja torácica
con la pelvis, por un lado, y, por el otro lado, con el diafragma. Bajo su protección se encuentran los riñones y, parcialmente, los órganos de la región
pélvica.
457
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL TÓRAX
DESLIZAMIENTO LONGITUDINAL SOBRE LA MASA
COMÚN PARAVERTEBRAL
Objetivo
Liberar las restricciones longitudinales de la fascia de los músculos paravertebrales.
Posición del paciente
Decúbito prono.
Posición del terapeuta
De pie al lado de la camilla.
Técnica
El terapeuta fija con una de sus manos la masa de los músculos paravertebrales a
nivel del omóplato, y con la otra, realiza la técnica de deslizamiento longitudinal. La
técnica se puede realizar con el dedo índice reforzado por el dedo medio, con el
nudillo del índice, o con el codo. Hay que recordar que el recorrido del deslizamiento debe continuar en el medio de la masa muscular de los extensores del tronco.
No se debe «saltar» transversalmente sobre los paravertebrales y tampoco realizar
presión sobre las costillas y, mucho menos, sobre las apófisis espinosas. Se realizan
entre 3 y 7 recorridos (Fig. 1).
Fig. 1. Deslizamiento longitudinal.
458
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL TÓRAX
DESLIZAMIENTO TRANSVERSO SOBRE LA MASA
COMÚN PARAVERTEBRAL
Objetivo
Liberar las restricciones transversas de los músculos paravertebrales.
Posición del paciente
Decúbito prono.
Posición del terapeuta
De pie al lado de la camilla.
Técnica
El terapeuta coloca sus manos, una junto a la otra, con las puntas de sus dedos en
la mitad del grosor de la masa común de los extensores, a la altura de la máxima
restricción. A continuación realiza el deslizamiento transverso según los principios
de aplicación de esta técnica. Hay que recordar que el recorrido del deslizamiento
debe continuar en la mitad de la masa muscular de los extensores del tronco. No se
debe «saltar» transversalmente sobre los paravertebrales, ni tampoco realizar la
presión sobre las costillas y, mucho menos, sobre las apófisis espinosas. Se realizan
entre 3 y 7 recorridos (Fig. 2).
Fig. 2. Deslizamiento transverso.
459
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL TÓRAX
INDUCCIÓN MIOFASCIAL DE LOS EXTENSORES
DE LA REGIÓN LUMBAR
Objetivo
Liberar las restricciones transversas de la fascia paravertebral.
Posición del paciente
Decúbito prono.
Posición del terapeuta
De pie al lado de la camilla.
Técnica
El terapeuta coloca su mano y su antebrazo sobre la espalda del paciente, de tal
forma que el codo se encuentre sobre la región lumbar, y el antebrazo, colocado
en la posición prona, a lo largo de la columna vertebral. La otra mano la apoya
sobre la camilla para conseguir una mejor estabilidad de su cuerpo. Con el codo de
la extremidad que contacta con el cuerpo del paciente, realiza primero una presión
vertical sostenida hacia la camilla y, posteriormente, lo dirige caudal y lateralmente
(Fig. 3). De este modo se logra abrir el espacio para liberar las restricciones transversas de esta región. Con los pasos consecutivos (se realizan tres repeticiones), se
puede llevar a cabo una presión cada vez más profunda y, gradualmente, incorporar el contacto con el antebrazo (Fig. 4), abarcando de esta manera toda la columna lumbar.
Fig. 3. Inducción profunda de los extensores del tronco: primera fase.
460
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL TÓRAX
Fig. 4. Inducción profunda de los extensores del tronco: segunda fase.
ELONGACIÓN DE LA FASCIA PARAVERTEBRAL
Objetivo
Elongar las estructuras posteriores de la fascia dorsal.
Posición del paciente
Sentado en la silla con un cojín entre sus brazos y el tronco.
Posición del terapeuta
De pie detrás del paciente.
Técnica
El terapeuta coloca sus manos en la columna cervical inferior y sobre la masa del
extensor del tronco de ambos lados. El contacto es el de un bloque sólido formado
entre el pulgar y la articulación interfalángica del índice. Para aprovechar la ventaja
mecánica, los codos del terapeuta deben estar extendidos. Mientras el paciente
realiza una lenta y progresiva flexión del tronco, el terapeuta ejecuta un deslizamiento vertical a lo largo de la columna cervicodorsal. Al notar una restricción, el
terapeuta debe pedir al paciente que detenga el movimiento y aplicar, al mismo
tiempo, una presión sostenida en ese punto (Fig. 5). Para conseguir una acción más
profunda, se puede realizar la técnica con el codo (Fig. 6).
461
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL TÓRAX
Fig. 5. Elongación paravertebral: primera alternativa.
Fig. 6. Elongación paravertebral: segunda alternativa.
NOTA:
Esta técnica no se debe realizar si el paciente manifiesta signos discales al flexionar el tronco.
462
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL TÓRAX
ELONGACIÓN LONGITUDINAL EN LA POSICIÓN
CUADRÚPEDA
Objetivo
Elongar las estructuras posteriores de la fascia toracolumbar.
Posición del paciente
Arrodillado en la camilla, con una almohada entre sus piernas y muslos.
Posición del terapeuta
De pie al lado de la camilla.
Técnica
El paciente debe sentarse, partiendo de la posición de arrodillado, llevando los
brazos hacia delante y apoyándolos en la camilla. A medida que el paciente
aumenta la amplitud de la flexión de su tronco y, de esta forma, asienta los glúteos
sobre los talones, el terapeuta, con una de sus manos, realiza un deslizamiento
longitudinal a lo largo de la musculatura paravertebral. El contacto se realiza con
los nudillos y el pulgar, que sirve como guía para asegurar un recorrido apropiado.
La técnica debe aplicarse bilateralmente, primero en un lado y luego en el otro. El
recorrido debe ser lento, respetando las restricciones. Al encontrar un engrosamiento o si aparece dolor, se debe detener el movimiento de la mano y esperar la
liberación antes de continuar con la aplicación (Fig. 7). En total se aplican 3 recorridos.
Fig. 7. Deslizamiento longitudinal en la posición cuadrúpeda.
463
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL TÓRAX
MANOS CRUZADAS EN LA FASCIA TORACOLUMBAR
(TÉCNICA LONGITUDINAL)
Objetivo
Liberar las estructuras profundas de la fascia toracolumbar.
Posición del paciente
Decúbito prono, en la camilla.
Posición del terapeuta
De pie, en el lado que se va a tratar.
Técnica
El terapeuta coloca sus manos, previamente cruzadas, sobre la región dorsolumbar
de la columna vertebral y a lo largo de la masa común de los extensores de la
columna. A continuación, y siguiendo los principios descritos sobre la aplicación de
la técnica de manos cruzadas (véase el capítulo sobre la aplicación de las técnicas
básicas), la liberación continúa, barrera tras barrera. La técnica se puede aplicar
unilateralmente, bilateralmente, y, también, directamente sobre la columna vertebral (Figs. 8 y 9).
MANOS CRUZADAS EN LA FASCIA TORACOLUMBAR
(TÉCNICA TRANSVERSA)
Objetivo
Liberar la parte superior de la fascia toracolumbar.
Posición del paciente
Decúbito prono, con los brazos abducidos y las manos debajo de la cara.
Posición del terapeuta
De pie al lado de la camilla.
Técnica
El terapeuta coloca las manos sobre la zona paravertebral, a nivel de los bordes
internos de los omóplatos. Utilizando la técnica de manos cruzadas, elimina lentamente las consecutivas barreras de la restricción (Fig. 10).
464
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL TÓRAX
Fig. 8. Manos cruzadas en la fascia toracolumbar (técnica longitudinal): primera fase.
Fig. 9. Manos cruzadas en la fascia toracolumbar (técnica longitudinal): segunda fase.
Fig. 10. Manos cruzadas en la fascia toracolumbar (técnica transversa).
465
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL TÓRAX
TÉCNICA DEL RITMO CRANEOSACRO
Objetivo
Liberar las restricciones a lo largo del canal medular.
Posición del paciente
Decúbito lateral sobre la camilla sin alcanzar la posición fetal. Para su comodidad,
se puede colocar una almohada debajo de la cabeza y otra entre las rodillas. Las
manos deben estar sueltas.
Posición del terapeuta
Sentado en la silla o de pie, detrás del paciente.
Técnica
Para realizarla, el terapeuta coloca una de sus manos sobre el sacro y la otra sobre
la base del cráneo. Posteriormente, evalúa la elasticidad de la duramadre, observando la amplitud y la sincronización del movimiento entre el sacro y el cráneo. Al
detectar la dirección de la restricción, trata de exagerar el movimiento en dirección
opuesta a la restringida. A continuación reevalúa la amplitud del movimiento en
ambas direcciones. Si es necesario se debe repetir todo el procedimiento hasta
obtener una simetría completa (Fig. 11).
Fig. 11. Aplicación del ritmo craneosacro.
466
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL TÓRAX
PLANO TRANSVERSO − NIVEL CLAVICULAR
Objetivo
Liberar las estructuras transversas de la fascia dorsal.
Posición del paciente
Decúbito supino, en la camilla.
Posición del terapeuta
Sentado en la silla, en el lado que se va a tratar.
Técnica
El terapeuta coloca la palma de su mano no dominante en la región interescapular,
y la de la mano dominante sobre el extremo superior del esternón y debajo de las
clavículas. A continuación aplica una suave presión vertical con su mano dominante y continúa con la técnica según los principios descritos en la técnica de planos
transversos. Se debe dedicar un tiempo de 5 a 10 minutos para que la aplicación de
esta técnica tenga éxito. Al principio, los diminutos movimientos de liberación del
sistema fascial pueden confundirse con los movimientos respiratorios; sin embargo, después de un par de minutos, y con una concentración adecuada, el terapeuta logrará distinguir entre estos dos movimientos. Al finalizar la técnica, se debe
separar con mucha lentitud la mano del esternón, y luego, un minuto después,
retirar la otra mano (Fig. 12).
Fig. 12. Plano transverso a nivel clavicular.
467
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL TÓRAX
INDUCCIÓN DE LA PARED TORÁCICA ANTERIOR
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales de la pared torácica anterior. Ésta es una técnica preparatoria, cuya aplicación es recomendable en los pacientes con restricciones
importantes en la región torácica.
Posición del paciente
Decúbito supino en la camilla, en una posición relajada y con los brazos sueltos a lo
largo del tronco.
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Técnica
El terapeuta coloca su mano dominante en la región esternal, y la mano no dominante, de una manera transversa, sobre la frente. Posteriormente, manteniendo
una presión muy suave sobre la frente del paciente, realiza una presión tridimensional con la mano puesta sobre el esternón. Una vez colocadas correctamente las
manos y puesta la fascia torácica en tensión, el terapeuta debe esperar el momento
oportuno y continuar el movimiento en dirección de la liberación. Deben realizarse
tres liberaciones consecutivas. Hay que recordar que en ningún momento se deben
violentar las consecutivas barreras de restricción, ni tampoco incrementar la fuerza
aplicada inicialmente. La fuerza aplicada sobre la frente debe ser menor que el
peso de la mano del terapeuta (Fig. 13).
Fig. 13. Inducción de la pared torácica anterior.
468
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL TÓRAX
INDUCCIÓN OBLICUA DE LA FASCIA TORÁCICA
Objetivo
Liberar las restricciones oblicuas de la fascia torácica.
Posición del paciente
Decúbito supino en la camilla, con el brazo elevado unos 160 grados.
Posición del terapeuta
De pie en la esquina de la camilla en el lado que se va a tratar.
Técnica
El terapeuta sujeta con una de sus manos el brazo del paciente, previamente elevado, y coloca la otra mano sobre el esternón de forma oblicua, dirigiendo sus dedos
hacia la espina ilíaca anterosuperior del lado contrario. Acto seguido aplica una
tracción tridimensional. Al llegar a la primera barrera, se debe esperar la liberación
y continuar su dirección. Por lo general, el brazo del paciente continúa el movimiento hacia la elevación, y la mano colocada sobre el esternón se dirige hacia
abajo y lateralmente (Fig. 14).
Fig. 14. Inducción oblicua de la fascia torácica.
469
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL TÓRAX
INDUCCIÓN DE LA REGIÓN PECTORAL
Objetivo
Eliminar la restricción de la fascia de la región pectoral. Este tipo de restricción es
típico en la retracción de los pectorales o si existe una postura cifótica o una escápula alada.
Posición del paciente
Decúbito supino, con los brazos sueltos a lo largo del tronco.
Posición del terapeuta
De pie a la cabecera de la camilla.
Técnica
Se utiliza la técnica de manos cruzadas. Hay que destacar que la presión debe
ser progresiva, y que hay que esperar entre 3 y 5 minutos para obtener una relajación completa, superando progresivamente las consecutivas barreras de restricción.
Técnica A: inducción transversa
El terapeuta coloca sus manos, previamente cruzadas, debajo de las clavículas
y sobre ambos bordes laterales del esternón. La presión es tridimensional
(Fig. 15).
Fig. 15. Inducción transversa de la región pectoral.
470
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL TÓRAX
Técnica B: inducción unilateral
El terapeuta, cruzando las manos, coloca una de ellas sobre el hombro, realizando
presión en la dirección craneal, y la otra, sobre la zona pectoral superior, presionando en dirección caudal (Fig. 16).
Técnica C: inducción vertical
Con una de las manos colocada sobre la parte superior del tórax, realizando presión en dirección craneal, y con la otra sobre las últimas costillas, el terapeuta
realiza presión en dirección caudal. Ambas manos se colocan sobre la línea media
del cuerpo (Fig. 17).
Fig. 16. Inducción unilateral de la región pectoral.
Fig. 17. Inducción longitudinal de la región pectoral.
471
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL TÓRAX
INDUCCIÓN DEL DIAFRAGMA
(DESLIZAMIENTO TRANSVERSO)
Objetivo
Eliminar las restricciones de la fascia del diafragma.
NOTA:
Las restricciones miofasciales del diafragma y de sus conexiones se observan
habitualmente en las patologías relacionadas con la postura cifótica, los hombros protruidos, y la posición adelantada de la cabeza. Las restricciones miofasciales diafragmáticas afectan no sólo al funcionamiento de la actividad respiratoria, sino también al de todas las estructuras que atraviesan el diafragma,
como, por ejemplo, la aorta, la vena cava, el esófago, los conductos linfáticos o
el nervio vago (Fig. 18).
Posición del paciente
Sentado en la camilla.
Apófisis
xifoides
Vena cava
Músculo
diafragma
Tendón
central
Esófago
Aorta
Arcos costales
Fig. 18. Vista inferior del diafragma con los componentes anatómicos que lo atraviesan.
472
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL TÓRAX
Posición del terapeuta
De pie, detrás del paciente.
Técnica
El paciente debe estar recostado sobre el cuerpo del terapeuta. Para conseguir una
mayor comodidad de ambos, se puede colocar un cojín entre el cuerpo del paciente y el del terapeuta. El paciente debe estar totalmente relajado. El terapeuta coloca ambas manos debajo del arco costal, lateralmente con respecto a la apófisis
xifoides del esternón. Posteriormente, realiza un deslizamiento desde el centro hacia fuera. Al finalizar el movimiento, el paciente debe respirar profundamente
y adoptar una posición más erguida (Fig. 19). Se aplica un máximo de tres repeticiones.
PLANO TRANSVERSO DIAFRAGMÁTICO
Objetivo
Eliminar las restricciones miofasciales del diafragma. Este tipo de cambio es común
en la postura cifótica, los hombros protruidos, y en la posición adelantada de la
cabeza.
Fig. 19. Deslizamiento transverso del diafragma.
473
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL TÓRAX
Fig. 20. Plano transverso diafragmático.
Posición del paciente
Decúbito supino con las manos sueltas.
Posición del terapeuta
Sentado al lado de la camilla.
Técnica
El terapeuta coloca la palma de su mano no dominante en la región dorsolumbar, y
la de la mano dominante sobre la apófisis xifoides del esternón. A continuación,
aplica una suave presión vertical con su mano dominante y continúa con la técnica
según los principios descritos en la técnica de planos transversos. Se debe dedicar
un tiempo de 5 a 10 minutos para que la aplicación de esta técnica tenga éxito. Al
principio, los diminutos movimientos de liberación del sistema fascial pueden confundirse con los movimientos respiratorios; sin embargo, después de un par de
minutos, y con una concentración apropiada, el terapeuta logrará distinguir entre
estos dos movimientos. Al finalizar la técnica se debe separar la mano del esternón
con mucha lentitud, y después de unos dos minutos, retirar la otra mano (Fig. 20).
474
Restricciones
miofasciales
de la región
lumbopélvica
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
Las consideraciones miofasciales en la región pélvica se
abordan también en los capítulos correspondientes a la
extremidad inferior y el tórax. El equilibrio mecánico de la
región pélvica no es fácil de mantener y tampoco son
fáciles de explicar sus conexiones en función del
equilibrio del sistema miofascial. Al analizar los
movimientos en esta región del cuerpo, hay que tener en
cuenta que la estabilidad de la zona lumbopélvica
depende de tres niveles articulares de mucha importancia
y de una compleja actividad de la musculatura que
soporta sus movimientos: el nivel coxofemoral, el
sacrilíaco, el lumbosacro y, en realidad, también un cuarto
nivel, muchas veces olvidado, el nivel del suelo pélvico.
476
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALES
EN LAS RESTRICCIONES RELACIONADAS CON EL SISTEMA
FASCIAL DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
La fascia superficial en la región pélvica cobija al músculo cuadrado lumbar.
La fascia del psoas está directamente relacionada con la fascia ilíaca. Las fascias de la pared abdominal se dividen en una fascia superficial, que controla
los músculos oblicuos mayores del abdomen, y en una parte anterior, que se
inserta en la línea alba. Hacia abajo, continúa hasta el pubis a través de la
inserción del músculo oblicuo mayor del abdomen (Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).
A nivel profundo se une a la fascia transversal, que lleva el nombre del
músculo abdominal transversal, al que se adhiere parcialmente y, pasando por
detrás de los rectos abdominales, llega a unirse a la fascia ilíaca. En la parte
inferior se inserta en el canal inguinal, realizando una de las conexiones del
sistema fascial hacia la extremidad inferior (Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).
El ejemplo de las articulaciones sacroilíacas demuestra la inseparable integración funcional de los diferentes tejidos controlados por el sistema miofascial (Pilat, 1998). El sacro está integrado en la cintura pélvica a través de las
articulaciones sacroilíacas. Esta unión e integración del sacro, como una cuña
entre los huesos ilíacos, permite desarrollar, según Kapandji, un sistema de
autobloqueo de las articulaciones sacroilíacas (Kapandji, 1981). Las caras articulares de estas articulaciones están formadas por la cara auricular del ilíaco y
del sacro. Ambas caras se pueden superponer y se invierten entre sí. Diferentes investigadores clasifican la articulación sacroilíaca como una sinartrosis o
una anfiartrosis (Boven, 1981). Los criterios que inclinan la balanza hacia la
segunda opinión son:
• La presencia de una cavidad articular que contiene líquido sinovial.
• La existencia de huesos adyacentes con un soporte ligamentoso.
• La presencia de una cápsula articular fibrosa.
• La existencia de superficies cartilaginosas (Brooke, 1924).
La superficie promedio de la articulación sacroilíaca es de 17.5 cm2 (Kapandji, 1981) y tiene forma de «L» (Porterfield, 1991; Sturresson, 1989).
Como se mencionó, la articulación sacroilíaca está rodeada por una cápsula
articular fuerte y corta, que es más delgada o casi inexistente en la cara posterior de la articulación (Bochenek, 1978). También posee un complejo y po477
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
tente aparato ligamentoso (algunos investigadores afirman que son los ligamentos más fuertes del cuerpo humano), que fortalece la articulación y permite, por un lado, la movilidad de la misma, y por el otro, una flexibilidad de
resorte capaz de absorber los impactos de la marcha, la carrera y el salto
(Weisl, 1954; Tucker, 1990; Twomey, 1987; Bernard, 1992); estos ligamentos se pueden diferenciar en fortalecedores directos e indirectos.
Los ligamentos fortalecedores directos son:
• Ligamentos sacroilíacos:
– Anterior: refuerza la cápsula por delante.
– Posterior: refuerza la cápsula por detrás.
• Ligamento axial, también denominado interóseo: refuerza por dentro la
articulación y, según los autores clásicos, forma el eje horizontal del
movimiento rotatorio de la articulación (Kapandji, 1981).
Los ligamentos fortalecedores indirectos son:
• Ligamento sacrotuberoso (ligamento sacrociático mayor).
• Ligamento sacroespinal (ligamento sacrociático menor).
Ambos contrarrestan el movimiento de rotación del sacro hacia delante (producido por el efecto rotatorio anterior del peso corporal)
(Twomey, 1987), actuando como un ancla clavada en la tuberosidad
isquiática y la espina ciática, respectivamente.
• Ligamento iliolumbar: estabiliza la parte superior de la articulación sacroilíaca, uniendo la pelvis con las dos últimas vértebras lumbares.
La principal función de las articulaciones sacroilíacas es la de transmitir el
peso y las fuerzas desde la parte superior del tronco hacia las extremidades
inferiores. La teoría clásica afirma que existen unos movimientos sobre el eje
axial denominados nutación y contranutación. (Algunos autores consideran
que este eje pasa por el segundo segmento sacro; otros opinan que pasa por
el punto anterior del promontorio sacro o por el tubérculo de Bonaire, ubicado entre el segmento craneal y caudal de las superficies articulares, Bernard,
1992; Egund, 1995.) Se puede concluir que estos movimientos no se realizan
sobre un eje fijo, sino sobre uno que cambia según la edad de la persona y las
particularidades específicas de su aparato locomotor.
La amplitud de los movimientos mencionados es muy reducida y puede
variar de un individuo a otro; también depende de las circunstancias, la edad
y el sexo. Durante el movimiento de nutación, el sacro gira de tal manera que
478
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
el promontorio se desplaza hacia abajo y hacia delante, y el vértice del sacro
hacia atrás. Debido a la oblicuidad de las articulaciones, se produce simultáneamente un movimiento de aproximación de las alas ilíacas y una separación de las tuberosidades isquiáticas. Este movimiento está limitado por la
tensión de los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinal, y también por los
fascículos anterosuperior y anteroinferior del ligamento sacroilíaco anterior.
Durante el movimiento de contranutación se realiza el movimiento contrario. El promontorio se desplaza hacia arriba y atrás; por su parte, el vértice
se desplaza hacia abajo y hacia delante. Las alas ilíacas se separan y las tuberosidades isquiáticas se aproximan. En esta situación, el movimiento está limitado por la tensión de las capas superficiales y profundas del ligamento sacroilíaco posterior (Kapandji, 1981).
El grado de nutación se incrementa cuando la persona se encuentra de
pie, y especialmente si se produce una hiperlordosis. La contranutación
aumenta en las posiciones sin carga, por ejemplo, cuando la persona está
tumbada; en esta situación, se produce una rectificación de la lordosis lumbar (Sturresson, 1989).
El movimiento del sacro no sólo involucra a las articulaciones sacroilíacas,
sino que también se ven afectadas la articulación lumbosacra y las articulaciones coxofemorales. El último disco intervertebral se adapta al plano de la base
del sacro inclinándose hacia delante. Esta inclinación está protegida por el
fuerte ligamento longitudinal anterior, que se fija en la base del sacro reduciendo el deslizamiento de L5 y, gracias a ella, del resto de la columna vertebral.
Esta estabilidad está reforzada por la acción de los ligamentos iliolumbares.
Las articulaciones sacroilíacas están rodeadas por los músculos mayores y
más potentes del cuerpo humano (Bernard, 1992): los erectores del tronco,
el psoas, el cuadrado lumbar, el piramidal de la pelvis, los abdominales oblicuos, y los glúteos. Ninguno de estos músculos actúa directamente sobre las
articulaciones sacroilíacas, ni está capacitado para realizar un movimiento
activo y voluntario en ellas, pero a través de los movimientos en las otras
articulaciones (las de la columna lumbar, las coxofemorales y las de la sínfisis
púbica), los cambios posturales y los cambios del peso corporal puede desarrollar una fuerza capaz de mover las articulaciones sacroilíacas (Solonen,
1957; Korr, 1975).
La resistencia de las articulaciones sacroilíacas es diferente dependiendo
de la dirección de las fuerzas que actúan sobre ella (las comparaciones están
hechas con el segmento lumbar de la columna vertebral). Es mayor en los
479
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
movimientos de desplazamiento lateral (6 veces) y en la flexión lateral (7 veces), y más vulnerable durante la compresión axial (20 veces menos) y durante la torsión axial (2 veces menos). De todo ello se puede deducir que la
resistencia es menor en los movimientos que implican flexión del tronco hacia
delante y durante el levantamiento de pesos.
Los libros clásicos de anatomía suelen diferenciar la función del aparato
fibroso de la columna lumbar del de las articulaciones sacroilíacas, considerando que actúan por separado. Igualmente, en la función del aparato ligamentosocapsular de las articulaciones sacroilíacas, lo limitan a la estabilización pasiva de las articulaciones, sin tener en cuenta la relación funcional de
los ligamentos con otras estructuras del tejido blando (los músculos y la fascia). Esta relación es indispensable, por ejemplo, en los movimientos asociados al levantamiento de peso, cuando los extensores del tronco son incapaces de contrarrestar el gran incremento del momento de fuerza y levantar el
peso (para más detalles, se remite al lector al apartado sobre biomecánica de
la fascia toracolumbar). Este movimiento es una combinación de la extensión
del tronco y de la cadera. La cadera se extiende por la potente contracción de
los músculos glúteos mayores y medios, y de los isquiotibiales, que en conjunto tienen la capacidad de elevar un gran peso. El problema reside en la
transmisión de esta fuerza hacia los extensores del tronco. La teoría de la
acción de los ligamentos posteriores y la fascia toracolumbar afirma que la
fuerza de los extensores de la cadera se transmite, a través de la columna
lumbar, hacia los miembros superiores, que efectúan el levantamiento. El
problema reside en la poca fuerza de los músculos paravertebrales para realizar esta transmisión, pero pueden efectuarla al ser asistidos por las cápsulas
articulares de las articulaciones interapofisarias y por los ligamentos posteriores, especialmente el interespinoso, el supraespinoso, los sacroilíacos y la
capa posterior de la fascia toracolumbar. La parte pasiva de este movimiento
es absorbida por los ligamentos y las cápsulas. La parte dinámica corre a
cargo de los músculos y es transmitida por la fascia toracolumbar. De esta
forma actúa todo el sistema dinámico integrado, que moviliza los soportes
estáticos y los dinámicos (Twomey, 1987; Pilat, 1993).
La función de los ligamentos de las articulaciones sacroilíacas es, sin embargo, mucho más amplia. El modelo biomecánico propuesto por Snijders y
cols. (Vleeming, 1992; Willard, 1992) sugiere que para el correcto funcionamiento de las articulaciones sacroilíacas es indispensable un aparato ligamentoso fuerte y una acción eficaz de todas las estructuras que en su trayecto
cruzan el sacro. Este modelo biomecánico incluye también a los músculos del
tronco y a los de los miembros superiores e inferiores.
480
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
Las investigaciones partieron de la observación de que durante el embarazo, cuando se presentan los cuadros dolorosos en la columna lumbar, no se
forma (como era de esperar) una hiperlordosis, sino que se observa un aplanamiento lumbar. De esta forma, la presencia del dolor, según ellos, no debe
relacionarse con las patologías de la columna lumbar producidas por el incremento de la lordosis lumbar, mecanismo común de la formación de las lumbalgias, sino que el problema debería buscarse directamente en la pelvis. Los
tratamientos de estabilización de las articulaciones sacroilíacas por medio de
fajas y cinturones especialmente diseñados permitieron, de un modo eficaz,
controlar los cuadros dolorosos. De esta forma, la atención se dirigió hacia
estas articulaciones.
Como se mencionó al principio, el sacro está integrado en la pelvis como
una cuña entre los dos huesos ilíacos y permite, de esta forma, desarrollar un
sistema de autobloqueo de las articulaciones sacroilíacas (Kapandji, 1981;
Bogduk, 1992). Pero a medida que aumenta la fuerza axial, también aumenta el momento de fuerza y se incrementa la tendencia hacia la contranutación. Esto sucede porque las superficies de las articulaciones sacroilíacas son
planas, mecánicamente muy vulnerables (Snijders, 1992), y el aumento o la
disminución de la estabilidad articular depende del grado de inclinación del
tronco. Por ejemplo, en la posición sedente la inclinación del tronco hacia
delante implica una posición estable de las sacroilíacas; también la inclinación
hacia atrás. Pero la posición intermedia, cuando el centro de gravedad se
encuentra sobre las tuberosidades isquiáticas, es inestable. Esta estabilidad e
inestabilidad de las articulaciones sacroilíacas requiere la presencia de un mecanismo capaz de actuar de dos formas diferentes según las necesidades
(Greenman, 1992).
Snijders y cols. llaman a este fenómeno form closure y force closure (Vleeming, 1995). Form closure se presenta cuando la articulación es estable y no se
necesita ningún tipo de fuerza externa para sostenerla (Fig. 1A) (Snijders,
1992). Cuando la articulación se encuentra en una situación inestable, son
necesarias las fuerzas externas para sostenerla en equilibrio force closure
(Fig. 1B) (Snijders, 1992). En esta situación, la presencia de la fricción para
lograr el objetivo es indispensable. La verdadera estabilidad del sacro en las
articulaciones sacroilíacas es una combinación de ambas formas (Fig. 1C) (Snijders, 1992).
Se debe concluir que la estabilidad pasiva de las articulaciones, aunque
esté asegurada por el sistema ligamentosocapsular, no es suficiente para asegurar un funcionamiento correcto de las articulaciones sacroilíacas, especial481
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
(A)
(B)
(C)
Fig. 1. Modelo dinámico de la estabilidad de las articulaciones sacroilíacas
(redibujado de Vleeming, 1995): (A) Soporte pasivo del objeto (form closure).
(B) Soporte activo del objeto (force closure). (C) Soporte combinado del objeto
(form closure + force closure).
mente en situaciones asociadas a actividades como estar sentado o de pie.
Para lograrlo, se necesita una acción conjunta de los ligamentos, los músculos y la fascia (Vleeming, 1992; Don Tigny, 1993 y 1994).
Para ilustrar este fenómeno, observemos la estructura dinámica de la bóveda plantar, que permite un perfecto acoplamiento de las superficies articulares planas del tarso (Snijders, 1992). Esta construcción se parece a la del
arco romano y permite la carga de las articulaciones sin un deslizamiento
innecesario. Este fenómeno está apoyado por la acción de la fascia plantar.
Una reacción parecida se observa en las articulaciones sacroilíacas (Snijders,
1992), pero la acción de soporte dinámico es mucho más compleja. La compresión estabilizadora de las articulaciones sacroilíacas es posible por la acción de un conjunto dinámico formado por los músculos, los ligamentos y la
fascia. En esta acción deben incluirse no sólo los ligamentos y los músculos
que cruzan la línea de las articulaciones sacroilíacas, sino también diferentes
músculos del tronco y de las extremidades.
Las investigaciones revelaron que el movimiento de nutación está controlado por la tensión del ligamento sacrotuberoso, y el de contranutación por la
tensión del fascículo largo del ligamento sacroilíaco posterior (Vleeming,
482
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
1992). Entre estos dos ligamentos existe una conexión anatómica que permite controlar la amplitud de ambos movimientos según las necesidades, y evitar así una tensión excesiva. Esta acción es de suma importancia en las articulaciones que reciben una gran carga; hay que recordar que sobre las
articulaciones sacroilíacas se apoya aproximadamente el 60% del peso corporal. Desde el punto de vista de la acción muscular, los de más importancia
son: el erector del tronco, el glúteo mayor, el dorsal ancho y el bíceps femoral.
El mecanismo de acción es el siguiente (Vleeming, 1992): el erector del
tronco recibe el peso corporal; su inserción en el sacro lleva al hueso hacia la
nutación, produciendo tensión en el ligamento interóseo y el sacrotuberoso.
El glúteo mayor, por su posición y por la conexión con el ligamento sacrotuberoso, comprime la articulación sacroilíaca. Esta acción produce tensión en
la fascia toracolumbar del lado de acción del glúteo mayor y, automáticamente, tensión en la fascia del lado opuesto por la contracción del dorsal
ancho de ese lado. Por su parte, el bíceps femoral (porción larga) también es
capaz, a través de su contracción, de producir la tensión del ligamento sacrotuberoso. Esto es posible porque no todas las fibras de su tendón se fijan en
la tuberosidad isquiática, sino que una gran parte de ellas continúa su trayectoria integrándose a las del ligamento sacrotuberoso. Esta acción muscular
descrita desarrolla las fuerzas capaces de estabilizar las articulaciones sacroilíacas en las posiciones de inestabilidad, por ejemplo, durante la marcha.
Igualmente, en la posición bípeda este fenómeno permite evitar el exceso de
presión sobre la parte posterior del disco lumbar. Además, los estudios respaldados por las pruebas de EMG, han revelado la importancia de la contracción de los músculos abdominales oblicuos y del piramidal de la pelvis en la
estabilización de las articulaciones sacroilíacas durante actividades tan elementales como estar sentado en una silla. En posición forzosa, actúan los
músculos abdominales oblicuos, mientras que el glúteo mayor y el bíceps
femoral permanecen realmente en silencio. Al sentarse sobre una superficie
blanda, que ofrece un mayor soporte para las articulaciones sacroilíacas, disminuye la actividad de los músculos abdominales. Las investigaciones permitieron desarrollar el modelo de acción cruzada de los músculos anteriormente mencionados, permitiendo un control total del funcionamiento de las
articulaciones sacroilíacas (Fig. 2) (Vleeming, 1995).
De todas las observaciones expuestas se puede deducir que la excesiva
laxitud ligamentosa o un trastorno miofascial en la región sacroilíaca pueden
producir desequilibrios y desarrollar cuadros dolorosos.
483
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
Fig. 2. Sistema posterior oblicuo de estabilidad funcional que involucra a la fascia toracolumbar y a los músculos dorsal
ancho y glúteo mayor. (Modificado según Vleeming, 1995.)
Los principales músculos de esta región son el psoas, el piramidal de la
pelvis y el glúteo mayor. Cuando existen restricciones miofasciales, éstas alteran el equilibrio funcional.
Desde el punto de vista de la eficacia del sistema miofascial, se considera
que el músculo psoas es una piedra fundamental en el equilibrio de un cuerpo bien organizado (Koch, 1999). El psoas, que une directamente la caja
torácica con el muslo, se fija bilateralmente sobre ambos lados de las vértebras lumbares. Es curioso que el psoas, determinando la mecánica de la pelvis, no tiene puntos de inserción directa en ella. Las conexiones son indirectas
y están relacionadas con las estructuras adyacentes: la caja torácica, el fémur
y el músculo ilíaco. Es interesante, también, relacionar el funcionamiento del
psoas con el de las vísceras (Rolf, 1963). Desde el enfoque de la dinámica del
sistema fascial del cuerpo, no es exagerado denominar al psoas como el eje
funcional del cuerpo. No hay que perder de vista el hecho de que el psoas
inicia su viaje hacia abajo partiendo desde la unión dorsolumbar, involucrando así a la columna dorsal. A través de las fascias, las inserciones bajas del
trapecio y el diafragma, con sus inserciones inferiores, a través de sus dos
pilares, el psoas puede influir también en la calidad del ritmo respiratorio. Por
otro lado, el plexo lumbar es el complejo que se mueve dentro y alrededor del
psoas; de esta forma resalta la compleja ubicación de este músculo tan neu484
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
rálgico. La situación de la columna lumbar con respecto al psoas es todavía
mucho más compleja considerando las inserciones del músculo en los discos
lumbares. Una de sus funciones es la de mantener a una distancia adecuada
las vértebras lumbares entre sí. En cada lado del cuerpo, los riñones se sitúan
junto al psoas, la vejiga, las vísceras y los órganos reproductores. Considerando las conexiones fasciales de todos los elementos mencionados, se puede
entender al psoas como una poderosa entidad funcional unificadora de la
región pélvica.
En condiciones de equilibrio miofascial, el psoas deberá alargarse durante
el movimiento de flexión del tronco y recostarse sobre la columna lumbar
(Rolf, 1977). El psoas y los músculos rectos del abdomen deben trabajar en
perfecta coordinación. Su equilibrio es básico para la marcha, así como también para el mantenimiento de una postura bípeda adecuada. En este orden
de ideas, hay que entender el inconveniente de un excesivo fortalecimiento
de los músculos rectos del abdomen. Los clásicos ejercicios realizados en los
gimnasios y con aparatos especiales, que por lo general consisten en la realización de movimientos de sentarse partiendo de la posición de decúbito supino, pueden tener efectos negativos sobre la mecánica del psoas. Su excesivo
fortalecimiento acerca demasiado las fibras musculares y no permite su relajación normal. De esta forma, manteniendo una hipertonía prolongada, las
capas musculares se adhieren una a la otra. Estos ejercicios también producen un exceso de estrés mecánico sobre la musculatura paravertebral, ya
maltratada durante las actividades diarias, comprimiendo en exceso las vísceras y el diafragma. Este estrés disminuye con el tiempo la eficacia funcional
del psoas. Hay que considerar también que el psoas actúa como una especie
de bomba que estimula la circulación de los líquidos, proceso que se realiza
generalmente durante la marcha con cada paso que damos. Por lo tanto, una
deficiencia funcional del psoas podría influir en el flujo normal de la sangre
hacia las extremidades inferiores. No hay que olvidar las conexiones funcionales del psoas con los músculos del suelo de la pelvis y su importancia en el
proceso de evacuación, así como también en la vida sexual. El desequilibrio
de la relación entre el psoas y los rectos del abdomen (su retracción por el
excesivo fortalecimiento o su excesiva elongación), produce un desequilibrio
funcional.
Esta situación tan compleja en la ubicación anatómica del psoas y sus
conexiones con diferentes componentes corporales se dificulta aún más al
considerar la distribución de las conexiones fasciales del músculo (Douglas,
1995). Las láminas miofasciales corresponden al sistema fascial de la pared
posterior del abdomen que cubre la parte anterior del psoas. (Gallaudet,
485
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
1931; Bochenek, 1997). Hacia arriba se continúan con los ligamentos inferiores del diafragma, los cuerpos de las vértebras lumbares y, posteriormente,
con la cresta ilíaca. En su recorrido hacia abajo, se unen al ligamento inguinal
y, posteriormente, a la fascia femoral. Lateralmente, se expande hacia la fascia del músculo cuadrado lumbar, que a su vez se inserta en la cresta ilíaca
(Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).
Por su función y ubicación, el músculo glúteo mayor tiene mucha influencia en las restricciones miofasciales. Sus puntos de origen e inserción están
directamente asociados con la fascia. Frente a una resistencia moderada o
fuerte, el músculo es un potente extensor del muslo, actuando también en la
rotación externa del mismo. Sus fibras superiores son accesorias en la abducción (Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997). Al adoptar una posición vertical,
genera un enorme grado de estrés mecánico en los músculos piramidal de la
pelvis y glúteo medio. Cuando nos encontramos en la posición bípeda, estos
dos músculos cumplen una función muy importante. Por lo tanto, su hipertonía, relacionada con la restricción miofascial, puede producir cambios importantes en el comportamiento estático de la pelvis en la bipedestación, así
como también durante la marcha. El piramidal de la pelvis es un pequeño
músculo que se origina en la cara anterior del sacro, pasa por el orificio isquiático mayor, y se inserta en el borde interno del vértice del trocánter mayor. Para entender su importancia hay que recordar su cercanía al nervio
glúteo superior, que inerva a los músculos glúteo medio, menor y tensor de la
fascia lata. El dolor referido de la restricción miofascial del piramidal de la
pelvis abarca una zona muy extensa: la región lumbosacra, la región glútea,
la cara posterior del muslo, la ingle y el pie. Durante la defecación, el dolor se
presenta en el recto. Uno de los síntomas más frecuentes es la disfunción
sexual. Hay que recordar la importancia de la inserción del piramidal en el
ligamento sacrotuberoso, que se extiende desde la espina ilíaca posterosuperior y el extremo inferior del sacro, dirigiéndose hasta la tuberosidad isquiática. Este ligamento sirve parcialmente de inserción al tendón del bíceps femoral. Así, la restricción miofascial del piramidal influye en las patologías
relacionadas con el propio piramidal, y también puede afectar a la marcha
por las restricciones de la elasticidad del bíceps femoral.
El suelo de la pelvis, de forma romboidal, forma una especie de hamaca
colocada en el fondo de la cavidad de la pelvis (Fig. 3). Esta hamaca se compone de tres músculos básicos: iliococcígeo, pubococcígeo e isquiococcígeo.
En cierto modo, colocados lateralmente, el piramidal y el obturador interno
también refuerzan su contenido. Es un sistema denso y de gran resistencia,
que se divide en tres capas: superficial, intermedia y profunda, juntando la
486
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
Músculo
coccígeo
Músculo elevador
del ano
Recto
Vagina
Uretra
Fig. 3. Plano transverso pélvico. Se visualizan componentes anatómicos que lo
atraviesan.
musculatura y los órganos de esta importante región. La capa superficial, por
ejemplo, une los músculos isquiocavernosos y pubocavernosos con la fascia
del pene o el clítoris. De suma importancia es la capa profunda que cubre los
músculos del suelo pélvico, así como también al plexo sacro. Las lesiones de
esta región relacionadas con el embarazo y el parto constituyen un objetivo
esencial de los tratamientos de inducción miofascial realizados en la región
del suelo pélvico (Koch, 1997; Kirkaldy).
487
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
PLANO TRANSVERSO: NIVEL PÉLVICO
Objetivo
La técnica se utiliza para liberar las restricciones de la fascia en la región pélvica.
Posición del paciente
Decúbito supino.
Posición del terapeuta
De pie o sentado al lado de la camilla.
Técnica
El terapeuta coloca una de sus manos (posición supina) debajo del sacro. La otra
(posición prona) la ubica de tal manera que la eminencia hipotenar se encuentre
sobre el borde superior de la sínfisis púbica. La mano inferior sirve de soporte y la
superior efectúa una ligera presión anteroposterior. Se debe esperar un mínimo de
90-120 segundos para obtener la primera liberación, y luego seguir la dirección
del movimiento que indica el cuerpo. La presión debe ser suave, para evitar
una respuesta negativa del tejido, que puede provocar una tensión no deseada
(Fig. 4).
Fig. 4. Plano transverso, nivel pélvico: ubicación de las manos.
488
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
DESCOMPRESIÓN LUMBOSACRA
Objetivo
Liberar las restricciones de la fascia de la región lumbopélvica.
Posición del paciente
Decúbito supino con las piernas extendidas.
Posición del terapeuta
De pie, sentado o arrodillado al lado de la camilla.
Técnica
La mano estabilizadora del terapeuta se coloca debajo de las vértebras lumbares,
de tal forma que la línea de las apófisis espinosas reposa sobre el espacio formado
entre la palma de la mano y los dedos flexionados (Fig. 5). La mano manipuladora,
con la palma hacia arriba y los dedos en dirección a la cabeza del paciente, se
coloca debajo del sacro. El antebrazo de esta mano se coloca entre las piernas del
paciente. El codo de la mano manipuladora debe apoyarse firmemente sobre la
camilla. El terapeuta efectúa, de una manera muy suave, la tracción con la
mano manipuladora. Se deben esperar unos dos minutos para sentir el efecto de
la relajación. No se deben forzar la barrera. Lentamente, mientras se percibe la
liberación, el peso del terapeuta se apoya totalmente sobre el codo. La aplicación
total dura unos 5 minutos (Fig. 6). Al finalizar la técnica, la fuerza de tracción se
debe disminuir gradualmente, y posteriormente retirar la mano que está debajo de
la columna lumbar y luego la que se encuentra debajo del sacro.
Fig. 5. Descompresión lumbosacra: colocación de las manos.
489
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
Fig. 6. Descompresión lumbosacra, vista global.
INDUCCIÓN DE LA FASCIA DEL PSOAS
Objetivo
Esta técnica se utiliza para eliminar las restricciones del psoas asociadas a cuadros
dolorosos, y las restricciones del movimiento de la columna lumbar, con la consiguiente aparición de anteversión de la pelvis e hiperlordosis.
Posición del paciente
Decúbito supino.
Posición del terapeuta
De pie, en el lado que se va a tratar.
Técnica
Las manos del terapeuta deben unirse con las palmas o colocarse una al lado de la
otra (Fig. 7). La presión se efectúa con los dedos en dirección vertical, a una distancia aproximada de 3 cm, lateralmente al ombligo y directamente sobre el psoas.
Para asegurarnos de que las manos están ubicadas en el sitio correcto, se pide al
paciente que eleve ligeramente el muslo, mientras se palpa el músculo contraído
bajo sus dedos (Fig. 8). A continuación, el terapeuta realiza la técnica de desliza490
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
Fig. 7. Inducción de la fascia del psoas: primera alternativa.
Fig. 8. Inducción del psoas (ubicación anatómica).
491
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
miento transverso (Fig. 9). En algunos pacientes, el deslizamiento transverso puede
causar molestias. En esta situación se aplica al principio un deslizamiento longitudinal y, para poder relajar mejor al paciente, se mantiene la flexión de las rodillas con
los cojines o se regula su grado con la pierna del terapeuta (Fig. 10).
Fig. 9. Inducción del psoas: segunda alternativa.
Fig. 10. Inducción del psoas: tercera alternativa.
492
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
NOTA IMPORTANTE:
Cada paciente tratado con la técnica de inducción del psoas debe someterse a
una evaluación médica previa. Bajo ninguna circunstancia se puede aplicar a
pacientes con procesos inflamatorios en el área pélvica, con sospecha de aneurismas, ni a mujeres embarazadas. Cada dolor abdominal no diagnosticado
debe considerarse una contraindicación para la aplicación de la técnica.
INDUCCIÓN DE LA FASCIA GLÚTEA
Objetivo
Eliminar las restricciones de la fascia glútea producidas por las patologías del glúteo
mayor y los rotadores del muslo.
Posición del paciente
Decúbito prono.
Posición del terapeuta
De pie, al lado de la camilla.
Técnica
Con una o ambas manos puestas sobre el glúteo mayor, el terapeuta realiza un
movimiento dinámico y repetido que se parece al vaivén de los limpiaparabrisas.
Los dedos deben estar separados y las articulaciones metacarpofalángicas ligeramente flexionadas. Se debe abarcar toda la zona glútea de un lado o de ambos
lados del cuerpo (Fig. 11).
Fig. 11. Inducción de la fascia glútea: primera alternativa.
493
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
Fig. 12. Inducción de la fascia glútea: segunda alternativa.
Al tratar las restricciones que afectan a la región glútea junto con la región
lumbar, el terapeuta coloca ambas manos sobre los lados del sacro y realiza un
lento y suave deslizamiento en dirección caudal (Fig. 12).
INDUCCIÓN DEL TEJIDO PERIARTICULAR
DE LAS ARTICULACIONES SACROILÍACAS
Objetivo
Liberar las restricciones del sistema fascial que afectan a las articulaciones sacroilíacas.
NOTA:
Las restricciones de los tejidos adyacentes al sacro, y particularmente sobre sus
bordes, impiden un funcionamiento correcto de los ligamentos sacroilíacos
posteriores. Estos ligamentos son probablemente las estructuras más importantes en el mantenimiento de una correcta posición del sacro, pero también los
más propensos al estrés mecánico en los trastornos que afectan a las articulaciones sacroilíacas.
Posición del paciente
Decúbito prono.
494
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
Fig. 13. Inducción del sacro: primera alternativa. (Modificado según Cantu, 2001.)
Posición del terapeuta
De pie, al lado de la camilla.
Técnica
Las manos del terapeuta se colocan juntas, con los índices y los pulgares tocándose
entre sí. La palma de la mano dominante contacta con la región glútea del paciente, con los dedos colocados sobre los bordes del sacro. Los dedos índice y pulgar de
la otra mano se colocan sobre los de la mano dominante. Se realiza un movimiento
hacia arriba y hacia abajo en forma de «V» sobre los bordes del sacro (Fig. 13). En
total se aplican de 7 a 15 repeticiones.
INDUCCIÓN DEL SACRO
Objetivo
Liberar las restricciones de los tejidos adyacentes a los bordes del sacro.
Posición del paciente
Decúbito prono.
Posición del terapeuta
De pie al lado de la camilla.
Técnica
El terapeuta coloca su mano no dominante sobre el sacro en posición prona, con
los dedos dirigidos cranealmente. La mano dominante la coloca de manera transversa sobre la otra mano. A continuación, con ambas manos y de una manera muy
495
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
Fig. 14. Inducción del sacro: segunda alternativa.
suave, ejerce una presión vertical sobre el sacro hacia la camilla. Después de 2 a 3
minutos deberá iniciarse un suave movimiento del sacro. El terapeuta, sin incrementar la fuerza, debe seguir este movimiento barrera tras barrera (Fig. 14).
INDUCCIÓN DEL PIRAMIDAL DE LA PELVIS
Objetivo
Eliminar las restricciones miofasciales y la hipertonía del piramidal de la pelvis.
Posición del paciente
Decúbito prono.
Posición del terapeuta
De pie, en el lado que se va a tratar, a nivel de las caderas.
Técnica
El terapeuta coloca su mano caudal por encima del tobillo y flexiona la rodilla a 90
grados. Los dedos de la mano craneal se colocan sobre la región glútea y el dedo
pulgar sobre el tendón del piramidal, por encima del trocánter. Para facilitar este
contacto hay que realizar con la mano caudal una rotación repetida del muslo. Una
vez alcanzada la posición correcta, la mano craneal queda inmóvil. Con la mano
caudal se efectúa un suave movimiento rotatorio con el muslo. La presión se aplica
según la tolerancia del paciente (Fig. 15). Se realizan alrededor de 15 movimientos.
496
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
Fig. 15. Inducción del piramidal de la pelvis.
INDUCCIÓN DEL GLÚTEO MEDIO
Objetivo
Liberar la fascia del músculo glúteo medio.
Posición del paciente
Decúbito prono en la camilla.
Posición del terapeuta
De pie, en el lado que se va a tratar.
Técnica
El terapeuta coloca sus manos en posición prona, una sobre la otra, formando un
ángulo aproximado de 70 grados entre sí. Las puntas de los dedos deben encontrarse debajo de la cresta ilíaca. A continuación se realiza una presión importante
de manera tridimensional, hacia la camilla y en dirección craneal. Una vez en la
primera barrera de restricción, se debe esperar hasta el momento en que se produzca la liberación (Fig. 16).
497
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
Fig. 16. Inducción del glúteo medio.
INDUCCIÓN DE LA FASCIA DEL CUADRADO LUMBAR
FASE A: RELAJACIÓN
Objetivo
Preparar la estructura del cuadrado lumbar para la aplicación de las técnicas profundas.
Posición del paciente
En decúbito lateral con las rodillas flexionadas unos 70°.
Posición del terapeuta
De pie frente al paciente.
Técnica
La técnica se realiza con el borde cubital del antebrazo colocado en la mitad del
espacio formado entre la última costilla y la cresta ilíaca. Se realiza una moderada
presión sobre la masa muscular hacia la camilla, que debe durar de 3 a 5 minutos.
Mientras, se puede realizar un leve movimiento de flexoextensión con el hombro
(Fig. 17), moviendo el antebrazo de forma transversa con respecto al cuerpo del
paciente. El antebrazo no debe deslizarse sobre la piel del paciente, sino moverse
junto con ella.
498
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
Fig. 17. Inducción del cuadrado lumbar: relajación. (Modificado según Cantu, 2001.)
FASE B: ELONGACIÓN
Objetivo
Producir el estiramiento del cuadrado lumbar y de los erectores de la columna
lumbar, así como la descompresión de las raíces de la columna lumbar. La técnica
actúa sobre los tejidos conectivo y contráctil.
Posición del paciente
En decúbito lateral con las rodillas y las caderas flexionadas a 90°.
Posición del terapeuta
De pie frente al paciente. El terapeuta coloca su antebrazo craneal sobre el arco
costal, y el caudal sobre la porción lateral del ilíaco. Los dedos de ambas manos
contactan con los erectores de la columna del lado tratado.
Técnica
El paciente coloca lentamente sus piernas fuera de la camilla. El terapeuta efectúa
un estiramiento con ambos antebrazos, con el craneal hacia arriba y el caudal hacia
abajo. Mientras, los dedos efectúan un deslizamiento transverso del erector de la
columna. Esta posición no debe mantenerse durante más de 45 segundos. A continuación, el paciente se colocará en la misma posición de partida (Fig. 18).
499
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
Fig. 18. Inducción del cuadrado lumbar: elongación. (Modificado según Cantu, 2001.)
FASE C: MANOS CRUZADAS
Objetivo
Producir una liberación profunda de la fascia del cuadrado lumbar.
(Es la última fase de la inducción miofascial del cuadrado lumbar.)
Posición del paciente
En decúbito lateral, con las rodillas y las caderas flexionadas a 90°.
Posición del terapeuta
Cruzando las manos, coloca una de ellas sobre la región del hombro y la otra sobre
la región de la pelvis.
Técnica
El paciente coloca lentamente sus pies fuera de la camilla. El terapeuta aplica un
estiramiento tridimensional según los principios de la técnica de manos cruzadas
(Fig. 19).
Esta fase de la técnica se realiza también con pacientes que tienen dificultades
para colocarse en decúbito lateral o como una técnica previa a la aplicación de
procedimientos específicos. En este caso, el paciente permanece en decúbito prono durante toda la aplicación.
500
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
Fig. 19. Elongación del cuadrado lumbar: manos cruzadas.
INDUCCIÓN DE LA FASCIA DEL CUADRADO LUMBAR II
Objetivo
Liberar la fascia de la región lumbar.
Posición del paciente
Decúbito prono, con una almohada debajo del abdomen.
Posición del terapeuta
De pie al lado de la camilla.
Técnica
Primera fase
El terapeuta coloca el codo de su brazo craneal en la región lumbar, lateralmente a
la línea de las apófisis espinosas y del lado tratado. Con la mano caudal, empuja el
ilíaco y la masa glútea en dirección craneal. Esta maniobra acorta el cuadrado lumbar y permite un acceso más fácil hacia su fascia. El terapeuta debe obtener ventaja
de su peso corporal. Esta posición se mantiene unos 120 segundos (Fig. 20).
Segunda fase
El terapeuta coloca su cuerpo de tal forma que quede inclinado sobre el paciente,
mirando hacia sus pies. Posteriormente, con el codo de la extremidad craneal, ejerce una presión firme hacia la masa del cuadrado lumbar, mientras que con la mano
caudal realiza una tracción en dirección caudal. Se debe tomar un tiempo considerable hasta que se produzca la liberación del sistema fascial (Fig. 21).
501
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
Fig. 20. Inducción del cuadrado lumbar II (modificado según Barnes, 1990): primera
fase.
Fig. 21. Inducción del cuadrado lumbar II (modificado según Barnes, 1990): segunda
fase.
502
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
INDUCCIÓN ASISTIDA DE LA FASCIA PARAVERTEBRAL
Objetivo
Liberar la fascia de la masa común extensora de la columna vertebral.
Posición del paciente
Decúbito lateral, de forma que la parte lumbopélvica se encuentre en decúbito
lateral y la parte torácica en decúbito prono.
Posición del terapeuta
De pie al lado de la camilla, detrás del paciente.
Técnica
El terapeuta se inclina sobre el paciente de tal forma que con su codo pueda contactar con la masa paravertebral a nivel lumbar del lado afectado (el que está hacia
arriba). Posteriormente, realiza un deslizamiento longitudinal con el codo en dirección craneal. Simultáneamente, el terapeuta debe resistir la flexión del muslo y la
pierna, activamente realizada por el paciente. El grado de flexión de la cadera y la
rodilla debe avanzar con la misma velocidad que el avance del movimiento del
codo que realiza el deslizamiento. La contracción lograda por el paciente inhibe la
tensión defensiva de la musculatura paravertebral, permitiendo una liberación
miofascial más profunda (Figs. 22 y 23).
Fig. 22. Inducción asistida de la fascia paravertebral: primera fase. (Modificado según Barnes, 1990.)
503
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
Fig. 23. Inducción asistida de la fascia paravertebral: segunda fase. (Modificado según Barnes, 1990.)
INDUCCIÓN INDIRECTA EN LAS RESTRICCIONES
DE LA REGIÓN PÚBICA
Objetivo
Liberar la fascia de la región púbica.
Posición del paciente
Decúbito supino en la camilla.
Posición del terapeuta
De pie al lado de la camilla.
Técnica
El terapeuta flexiona pasivamente una de las extremidades inferiores del paciente,
realizando una ligera aducción. Posteriormente, coloca una de sus manos sobre la
cara posterior del muslo flexionado y la otra sobre la cara anterior de la otra extremidad inferior, que se encuentra en total extensión. La dirección de la presión es
craneal con la mano craneal y caudal con la otra mano. Hay que subrayar que el
resultado de la maniobra es la liberación de las restricciones oblicuas que cruzan la
línea media del cuerpo a nivel púbico (Fig. 24).
504
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
Fig. 24. Inducción indirecta de la región púbica.
INDUCCIÓN TRANSVERSA DE LA REGIÓN PÚBICA
Objetivo
Liberar la fascia de los aductores y de la sínfisis púbica.
Posición del paciente
Decúbito supino, en la camilla con las rodillas flexionadas y separadas y los pies
apoyados sobre la camilla, tocándose entre sí.
Posición del terapeuta
De pie al lado de la camilla.
Técnica
El terapeuta coloca su antebrazo entre las rodillas del paciente y le pide que realice
un movimiento de fuerte aducción con ambas piernas. A veces, para comodidad
del paciente, el terapeuta o el paciente pueden colocar su mano sobre el pubis y
realizar una presión sostenida (Fig. 25).
505
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
Fig. 25. Inducción directa de la región púbica.
INDUCCIÓN DEL SUELO PÉLVICO
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales de los músculos que forman el suelo pélvico.
Posición del paciente
Decúbito prono en la camilla, con las piernas ligeramente flexionadas.
Posición del terapeuta (la descripción es para el lado derecho)
Con su mano derecha, el terapeuta contacta con la planta del pie de la pierna
derecha del paciente, y coloca su mano izquierda debajo de la rodilla del mismo
lado. Manteniendo esta presa, el terapeuta se dirige hacia la cabecera de la camilla,
realizando suavemente una flexión en la rodilla y la cadera de la pierna izquierda y,
al mismo tiempo, llevando el tronco hacia una ligera rotación en sentido contrario.
La rodilla debe llegar a una completa flexión, contactando con el pecho del paciente. Esta posición permite la abertura del periné y la relajación de la musculatura del
506
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA REGIÓN LUMBOPÉLVICA
Fig. 26. Inducción del suelo pélvico.
suelo pélvico. A continuación, el terapeuta coloca sus dos pulgares sobre ambos
lados del periné y realiza una presión muy suave y sostenida hacia la camilla y en
dirección craneal. Esta posición se debe mantener de 3 a 5 minutos. El tiempo
óptimo para la realización de esta técnica es de unos 30 minutos (Fig. 26).
507
Restricciones
miofasciales
de las
extremidades
superiores
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Las restricciones miofasciales de las extremidades
superiores están íntimamente relacionadas con el
recorrido de la fascia expuesta anteriormente. En las
patologías más comunes como, por ejemplo, el síndrome
de De Quervain, el túnel carpiano, la epicondilitis lateral
del codo (codo de tenista) o la tendinitis del manguito de
los rotadores, siempre se debe evaluar la eficacia
mecánica global del sistema miofascial de la extremidad
superior. Si es cierto que estas patologías tienen su propia
etiología, también es cierto que en su gran mayoría se
deben a traumatismos relacionados con el uso excesivo, o
tal vez inapropiado (descoordinado), en las actividades
laborales, domésticas o deportivas. Este uso inapropiado,
debido a la deficiencia mecánica del sistema miofascial,
podría ser una de las causas de la formación e instalación
de las patologías mencionadas, patologías que se suelen
presentar en lugares de difícil conformación y
coordinación anatómica. Como ejemplo se pueden
mencionar los tendones de los músculos extensor corto del
510
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
pulgar y abductor largo del pulgar, que no sólo comparten
la envoltura sinovial, sino que también están expuestos a
repetidas fricciones durante los movimientos complejos
del pulgar. Esta situación facilita la formación de, por
ejemplo, el síndrome de De Quervain. Al enfocar los
tratamientos de los síndromes de la restricción miofascial
en la extremidad superior, hay que recordar la necesidad
de un tratamiento global dirigido a restablecer el equilibrio
funcional de toda la extremidad y no sólo el tratamiento
local realizado con el objetivo de eliminar un problema en
concreto.
511
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALES
RELACIONADAS CON LAS RESTRICCIONES DEL SISTEMA
FASCIAL DE LA MANO Y DEL ANTEBRAZO
En la mano se distinguen cuatro láminas fasciales, dos en cada cara de la
mano. En la cara palmar se encuentra la fascia profunda de la mano, también
denominada fascia palmar interósea, y la fascia palmar superficial. Esta última se engrosa en su recorrido medio, formando la aponeurosis palmar. Entre
sus funciones destaca la de protección frente a las presiones excesivas debidas a impulsos mecánicos externos. La fascia profunda de la cara palmar
recubre los músculos interóseos. En la cara dorsal se encuentra la fascia dorsal profunda, también denominada dorsal interósea, y la fascia dorsal superficial. La fascia superficial recubre los tendones de los músculos extensores y la
fascia profunda, de una forma muy parecida a la fascia palmar, los músculos
interóseos (Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).
La habilidad manipulativa de la mano depende en un gran porcentaje de la
eficacia motora del pulgar. Según algunos autores, se le asigna al pulgar hasta
un 50% de la importancia en la actividad de la mano (Kapandji, 1977). De este
modo, las deficiencias de coordinación de las actividades de este dedo, debidas
a las restricciones miofasciales, se ubican en el primer lugar en importancia
entre los tratamientos de los síndromes de restricciones miofasciales de la
mano. Una de las patologías más comunes es la enfermedad de De Quervain,
que se relaciona con una difícil situación biomecánica de dos tendones: los
tendones de los músculos extensor corto del pulgar y del abductor largo del
pulgar, que no solamente comparten la misma envoltura sinovial, sino que
también están expuestos a repetidas fricciones durante complejos movimientos del pulgar. El uso excesivo o el uso inapropiado de este complejo produce
inflamación de los tendones, dolor, y una importante disminución de la capacidad de movimiento. En particular, el dolor se presenta al realizar la presa del
pinzamiento con la yema del pulgar, actividad que obliga al abductor a estabilizar la base del pulgar (Kapandji, 1977; Cyriax, 1983; Kesson, 1999).
La fascia palmar consiste en una expansión de tejido conectivo que cubre
la palma de la mano. Las restricciones miofasciales de esta región se convierten, con el tiempo, en proliferaciones fibrosas que gradualmente producen la
deformidad en flexión de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. La fascia palmar se vuelve tensa y retraída, lo que genera
una dolorosa contractura en flexión de los dedos. Las restricciones miofasciales
del músculo palmar mayor pueden simular la contractura de Dupuytren. Las
ténicas de inducción miofascial se aplican principalmente en las fases I y II de la
512
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
enfermedad, cuando todavía no se han presentado las retracciones tendinosas
y capsulares. En estas etapas, los cambios se manifiestan en forma de nódulos
fibrosos que posteriormente se convierten en bandas longitudinales en forma
de cordón, limitando de una manera permanente la capacidad manipulativa
de la mano (Cyriax, 1983; Kesson, 1999; Laslett, 1996; McKenzie, 2000).
Las patologías relacionadas con el dolor clasificado con el nombre de síndrome del túnel carpiano implican, por lo general, el atrapamiento del nervio
mediano en el túnel del carpo. Es una patología muy común, de etiología
idiopática, especialmente entre las mujeres, y relacionada con el uso excesivo. El borde convexo de los huesos del carpo se convierte en un túnel fibroso
y cerrado por el ancho ligamento transverso del carpo (retináculo flexor). En
su reccorrido, el nervio mediano comparte con los tendones de los músculos
flexores de los dedos este estrecho espacio (Fig. 1). La patología se manifiesta
durante la presión o la flexión de la muñeca, mal coordinadas por la fascia
alterada, siendo difícil su tratamiento. De esta forma, el síndrome del túnel
carpiano podría relacionarse fácilmente con las restricciones miofasciales del,
por ejemplo, músculo angular del omóplato. En el diagnóstico diferencial,
hay que tener en cuenta las tenosinovitis de origen artrítico, los traumatismos
previos como, por ejemplo, la fractura de Colles, la retención de líquidos
durante los últimos meses de embarazo y, también, los cambios causados por
enfermedades metabólicas (Bruhl, 1976). Hay que tener un cuidado muy especial al forzar el tratamiento, ya que esta patología suele ser muy dolorosa.
Fascia antibraquial
Nervio mediano
Túnel del carpo
Fig. 1. Relación del nervio
mediano con otros componentes anatómicos en el túnel del carpo.
513
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Los músculos del antebrazo están bajo el control de la fascia del antebrazo, que se extiende como continuación de la aponeurosis braquial. Esta delgada lámina se engrosa al pasar por el codo, donde sirve de reforzamiento en
las inserciones de los músculos epicondíleos y epitrocleares (Gallaudet, 1931;
Bochenek, 1997).
514
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
INDUCCIÓN MIOFASCIAL RELACIONADA
CON LAS LIMITACIONES FUNCIONALES DEL PULGAR
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales de la cobertura sinovial de los tendones del
abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar.
Posición del paciente
Sentado o de pie.
Posición del terapeuta
Sentado o de pie en el lado que se va a tratar.
Técnica
El terapeuta estabiliza, entre su índice y su pulgar de una de sus manos, los tendones anteriormente mencionados. Con la otra mano, estabiliza los tendones entre
su pulgar y el dedo medio. De esta forma, el índice de ésta se encuentra libre para
la realización de la técnica. Este dedo realiza primero un suave deslizamiento longitudinal sobre los tendones, maniobra que se repite hasta siete veces. En algunas
situaciones, cuando se trata el estado agudo de la enfermedad, ésta sería la única
acción posible a realizar. Al disminuir el grado de inflamación, se puede realizar un
deslizamiento transverso hasta 15 repeticiones en una sesión (Fig. 2). Es recomendable aplicar posteriormente la técnica telescópica.
Fig. 2. Inducción miofascial en patologías tendinosas del pulgar.
515
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
TÉCNICA TELESCÓPICA PARA LOS DEDOS
DE LAS MANOS
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales en las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas.
La aplicación de esta técnica es recomendable en las patologías relacionadas
con los cambios artríticos y postraumáticos, y en las patologías relacionadas con el
uso excesivo.
Posición del paciente
Sentado o tumbado.
Posición del terapeuta
Sentado o de pie en el lado que se va a tratar.
Técnica
El terapeuta estabiliza, con su mano no dominante, el hueso metacarpiano o la
falange del dedo a tratar. El nivel de estabilización dependerá del lugar de la patología que se va a tratar. Con la otra mano, apresa la falange distal del dedo del
paciente entre su pulgar y su índice. Se continúa con los principios descritos para la
técnica telescópica. Se puede realizar el tratamiento global (todo el dedo en todos
los niveles articulares al mismo tiempo) o solamente sobre un nivel determinado
(Fig. 3).
Fig. 3. Inducción telescópica para el dedo.
516
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
INDUCCIÓN MIOFASCIAL DE LAS RESTRICCIONES
DE LOS MÚSCULOS INTERÓSEOS
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales de los músculos interóseos.
Posición del paciente
Sentado o tumbado.
Posición del terapeuta
Sentado de pie en el lado que se va a tratar.
Técnica
El terapeuta coloca sus pulgares sobre la cara palmar de las articulaciones metacarpofalángicas de tal forma que pueda separar entre sí las falanges proximales de los
dedos. Los restantes dedos de ambas manos estabilizan la mano del paciente. Con
sus pulgares, el terapeuta ejerce una presión tridimensional. Hay que esperar la
liberación de tres barreras de restricción. La duración total de la técnica oscila entre
3 y 5 minutos (Fig. 4). Se puede realizar el mismo procedimiento sobre la cara
dorsal de la mano.
Fig. 4. Inducción miofascial de los músculos interóseos palmares.
517
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
INDUCCIÓN DE LA FASCIA PALMAR
Objetivo
Liberar las restricciones de la fascia palmar en las patologías relacionadas con la
contractura de Dupuytren.
Posición del paciente
Tumbado o sentado.
Posición del terapeuta
De pie o sentado.
Técnica
El terapeuta coloca sus pulgares sobre el dorso de la mano, y los índices, previamente flexionados, sobre la palma de la mano, en forma de un alicate. A continuación, de una manera suave pero firme, realiza un estiramiento lateral hasta llegar a
la barrera de restricción. Generalmente, la muñeca del paciente debe encontrarse
en posición neutra; sin embargo, esta posición se puede ajustar según el dolor que
manifieste el paciente. Si la cara palmar de la mano duele excesivamente, se flexiona y rota ligeramente la muñeca. Al registrarse dolor en la región dorsal hay que
realizar una ligera extensión y rotación. En ocasiones se debe realizar una ligera
flexión cubital o radial. Conviene mantener una presión considerable sin deslizar
los dedos sobre la piel del paciente. La duración de la aplicación es de 5-10 minutos. Si los dedos resbalan, se debe interrumpir la técnica, secar las manos y volver al
punto de partida (Fig. 5).
NOTA:
Las restricciones en la región dorsal se tratan de la misma manera, con la posición de la muñeca invertida (leve extensión).
INDUCCIÓN MIOFASCIAL EN LAS PATOLOGÍAS
RELACIONADAS CON EL TÚNEL CARPIANO
Objetivo
Liberar la fascia en la región palmar de la muñeca.
518
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Fig. 5. Inducción transversa de la fascia palmar.
Posición del paciente
Decúbito supino, con la extremidad superior en ligera abducción, el codo extendido y el antebrazo en posición supina.
Posición del terapeuta
De pie en el lado que se va a tratar.
Técnica
El terapeuta coloca sus pulgares sobre la región del túnel del carpo y los índices, previamente flexionados, sobre el dorso de la muñeca en forma de un alicate.
Manteniendo así la muñeca del paciente, realiza una tracción telescópica llevando al mismo tiempo la muñeca a una ligera extensión. Se debe mantener una
presión considerable y no permitir el deslizamiento de los dedos sobre la piel
del paciente. La duración de la aplicación es de 5-10 minutos. Si los dedos resbalan, se debe interrumpir la técnica, secar las manos y volver al punto de partida
(Fig. 6).
En algunas ocasiones la restricción se presenta directamente sobre el ligamento transverso del carpo. En este caso, se presiona directamente el ligamento
(Fig. 7).
519
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Fig. 6. Inducción miofascial del túnel del carpo.
Fig. 7. Inducción en las restricciones del ligamento transverso del carpo.
520
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
DESLIZAMIENTO TRANSVERSO DE LOS FLEXORES
DE LA MUÑECA Y DE LOS DEDOS
Objetivo
Liberar las restricciones del compartimiento ventral del antebrazo.
Posición del paciente
Decúbito supino con el codo extendido y el antebrazo en supinación.
Posición del terapeuta
De pie en el lado que se va a tratar.
Técnica
El terapeuta, utilizando la técnica de deslizamiento transverso, realiza la liberación
sobre la masa de los flexores. El recorrido del movimiento depende del lugar de la
restricción, determinado con la evaluación previa. Hay que recordar que antes de
realizar el deslizamiento se debe aplicar una presión profunda. Esta técnica es más
efectiva si se aplica sobre el tercio superior del antebrazo (Fig. 8).
Fig. 8. Deslizamiento transverso de los flexores largos de la muñeca y los dedos.
521
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
DESLIZAMIENTO LONGITUDINAL DE LOS FLEXORES
DE LA MUÑECA Y DE LOS DEDOS
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales de los músculos flexores de los dedos.
NOTA:
Esta técnica se aplica cuando hay un dolor intenso postraumático, quirúrgico o
tras largas inmovilizaciones.
Posición del paciente
Decúbito supino con su antebrazo en supinación.
Posición del terapeuta
De pie en el lado que se va a tratar.
Técnica
El terapeuta coloca sus manos sobre la cara ventral en el tercio distal del antebrazo
del paciente, de tal forma que los pulgares se unan en mitad del antebrazo, y los
restantes dedos «abracen» el resto del antebrazo. A continuación, con sus pulgares, realiza un deslizamiento longitudinal. La evaluación previa de la restricción determina el recorrido del movimiento, que debe ser lento, dependiendo la
fuerza del impulso del grado de dolor. La técnica se debe detener al encontrarse
los nódulos de la restricción, y esperar el tiempo apropiado para la liberación
(Fig. 9).
MANOS CRUZADAS PARA LOS FLEXORES
DE LA MUÑECA Y DE LOS DEDOS
Objetivo
Liberar la fascia del grupo de los flexores profundos de la muñeca y de los dedos.
Posición del paciente
Decúbito supino con el codo extendido y el antebrazo en supinación.
522
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Fig. 9. Deslizamiento longitudinal de los flexores largos de la muñeca y los dedos.
Posición del terapeuta
De pie en el lado que se va a tratar.
Técnica
El terapeuta coloca sus manos, previamente cruzadas, sobre el tercio superior de la
cara ventral del antebrazo y la otra por encima de la muñeca. A continuación,
realiza la técnica según los principios aplicados en la técnica de manos cruzadas
(Fig. 10).
Fig. 10. Manos cruzadas en la cara ventral del antebrazo.
523
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Fig. 11. Manos cruzadas en la cara dorsal del antebrazo.
MANOS CRUZADAS PARA LOS EXTENSORES
DE LA MUÑECA Y DE LOS DEDOS
Objetivo
Liberar las restricciones de la región dorsal del antebrazo.
Posición del paciente
Decúbito supino con el codo extendido y el antebrazo en pronación.
Posición del terapeuta
De pie en el lado que se va a tratar.
Técnica
El terapeuta coloca sus manos sobre la masa muscular de los extensores de la
muñeca y de los dedos y, aplicando la técnica de manos cruzadas, realiza la liberación. Hay que recordar que no se debe aplicar una presión exagerada, sino seguir la
respuesta del cuerpo y superar, barrera por barrera, las restricciones existentes. El
tiempo mínimo de aplicación es de tres minutos (Fig. 11).
524
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALES
RELACIONADAS CON LAS RESTRICCIONES DEL SISTEMA
FASCIAL DEL BRAZO
La fascia del brazo, en forma de manga, rodea todos sus componentes y se
divide en dos grupos principales, marcando de esta forma en el brazo la región anterior y posterior. Desde arriba es continua a la fascia axilar y del
hombro. La piel tiene una conexión muy suave con la fascia, lo que le permite
gozar de una gran libertad de movimientos (Gallaudet, 1931; Bochenek,
1997).
Las restricciones del movimiento del brazo relacionadas con las restricciones miofasciales del complejo del hombro y con las patologías del bíceps
braquial se ubican en segundo lugar en las estadísticas sobre lesiones del
miembro superior (Warren, 1985). El balance fascial del bíceps es importante, considerando que pasa por tres articulaciones (glenohumeral, radiohumeral y cubitohumeral) y que es el encargado de llevar el alimento de la mano a
la boca. El tendón de la porción larga del bíceps braquial participa en todos
los movimientos del hombro y es propenso a sufrir lesiones relacionadas con
el uso excesivo, procesos degenerativos o postraumáticos. El dolor se concentra, por lo general, sobre la cara anterior del hombro, pero también puede referirse hacia el brazo.
525
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
INDUCCIÓN PROFUNDA DE LA FASCIA BICIPITAL
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales que afectan el correcto funcionamiento del
músculo bíceps braquial.
Posición del paciente
Decúbito supino con el brazo extendido en supinación.
Posición del terapeuta
De pie al lado de la camilla.
Técnica
El terapeuta coloca una de sus manos sobre el hombro del paciente y la otra sobre
el tercio inferior del bíceps. Utilizando la técnica de manos cruzadas, ejerce una
presión tridimensional durante un mínimo de tres a cinco minutos (Fig. 12).
DESLIZAMIENTO TRANSVERSO PARA EL BÍCEPS BRAQUIAL
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales del bíceps braquial.
Posición del paciente
Decúbito supino con el codo extendido y el brazo ligeramente abducido.
Fig. 12. Manos cruzadas en el bíceps braquial.
526
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Posición de terapeuta
De pie o sentado.
Técnica
El terapeuta sostiene con sus manos el brazo del paciente, de tal forma que los
pulgares se encuentren sobre ambos lados del bíceps, sobre su tercio medio, y los
restantes dedos sobre el tríceps braquial. A continuación, con ambos pulgares ejerce una presión profunda y realiza el deslizamiento transverso. El deslizamiento se
repite siete veces (Fig. 13).
DESLIZAMIENTO TRANSVERSO EN LA CORREDERA
BICIPITAL
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales de la región de la corredera bicipital.
Posición del paciente
Decúbito supino con el brazo ligeramente abducido.
Fig. 13. Deslizamiento transverso del bíceps braquial.
527
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Posición del terapeuta
Sentado en el lado que se va a tratar.
Técnica
El terapeuta, con una de sus manos, flexiona el codo aproximadamente a 90 grados. La otra mano la coloca sobre el hombro del paciente, de tal forma que el
pulgar pueda entrar en contacto con el tendón largo del bíceps braquial en la
corredera bicipital, mientras los restantes dedos realizan una contrapresión. A continuación, manteniendo la presión con el pulgar sobre el tendón del bíceps, con la
mano que sostiene el antebrazo realiza el movimiento de rotación interna-externa
de manera cíclica. El movimiento se repite de 7 a 15 veces (Fig. 14).
DESLIZAMIENTO TRANSVERSO SOBRE EL TENDÓN
DEL TRÍCEPS BRAQUIAL
Objetivo
Liberar la fascia del tríceps braquial.
Posición del paciente
Sentado o en decúbito prono.
Posición del terapeuta
De pie o sentado.
Fig. 14. Deslizamiento transverso en la corredera bicipital.
528
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Fig. 15. Deslizamiento transverso del tríceps braquial.
Técnica
El terapeuta ejerce con el dedo índice una suave presión sobre la inserción del
tríceps. (Hay que tener un cuidado especial y evitar la presión sobre el nervio cubital.) A continuación, aplica un suave deslizamiento transverso. En total se realizan
7 movimientos (Fig. 15).
529
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALES
RELACIONADAS CON LAS RESTRICCIONES DEL COMPLEJO
ARTICULAR DEL HOMBRO
Entre tantas patologías que afectan al ser humano al comienzo del alborotado siglo XXI, y en especial en lo que respecta a su vulnerable aparato locomotor, destacan los cuadros dolorosos del complejo articular del hombro. También la frontera de edad entre personas afectadas es más baja y cada vez más
personas jóvenes sufren de este mal. Este fenómeno se presenta por diferentes motivos. Entre los más importantes hay que mencionar la exageración del
movimiento, que produce una sobrecarga en los tejidos. Esto puede observarse especialmente en los gimnasios, donde cada día existen mayores exigencias y modelos a alcanzar, que obligan al participante a realizar ejercicios
excesivos no acordes con su nivel físico ni de resistencia. En el otro extremo se
encuentran las personas inactivas que cada día pasan más tiempo en posturas incorrectas, que ocasionan cambios posturales que alteran la eficacia funcional del complejo articular del hombro. Entre estas personas se encuentran
también los típicos deportistas de fin de semana, que quieren compensar la
inactividad de la semana con ejercicios enérgicos durante un día, para posteriormente caer, de nuevo, en la inactividad. Lamentablemente, en este grupo
deben incluirse a los adolescentes que, al pasar períodos prolongados frente
a los monitores de los ordenadores, rompen su esquema natural de comportamiento postural, provocando así distintas compensaciones funcionales que
promueven luego la lesión. Las personas con cambios degenerativos compatibles con edades avanzadas constituyen otro grupo de pacientes con el síndrome del hombro doloroso. Según las palabras de Codman: «en las personas de edad es tan difícil encontrar un hombro sano como una arteria sana».
El complejo articular del hombro forma una de las estructuras más lógicas
y biomecánicamente más completas del cuerpo humano, pero a la vez la más
difícil para evaluar y tratar (Cyriax, 1983). Esto se debe a la presencia de
diferentes tipos de tejidos blandos que rodean este complejo articular y
dificultan al examinador llegar a una clara conclusión diagnóstica. En el proceso de evaluación, la historia clínica no aporta, por lo general, mayores ayudas, salvo que se observen importantes cambios postraumáticos en los que
exista una asociación directa entre ellos y el dolor y/o la disfunción.
Del mismo modo, la inervación de los distintos tejidos blandos periarticulares del complejo articular del hombro se limitan a C5, y así el dolor se manifiesta sobre el dermatoma correspondiente, es decir, por lo general, sobre la
«V» deltoides, presentándose evaluaciones confusas que frecuentemente
530
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
conducen a un diagnóstico muy generalizado o erróneo. En consecuencia, se
trata de cubrir diferentes patologías, no diagnosticadas correctamente, con
palabras universales como, por ejemplo, «bursitis», «periartritis escapulohumeral», o «tendinitis del manguito de los rotadores».
Analizando la biomecánica funcional del hombro, no podemos limitarnos
a una sola articulación, la glenohumeral (escapulohumeral). Hay que hablar
de un complejo articular que consta de cinco articulaciones funcionalmente
unidas entre sí (escapulohumeral, esternoclavicular, acromioclavicular, escapulotorácica y subdeltoidea) y divididas en dos grupos funcionales (Kapandji,
1981). Desde el punto de vista de la biomecánica humana, este hecho implica a gran cantidad de estructuras contráctiles e inertes. No es extraño pensar
entonces que cualquier ineficacia de uno de estos tejidos influirá de una manera negativa en la coordinación y el funcionamiento eficaz de todo el complejo en cuestión. Así, aparentemente pequeñas lesiones pueden, acumuladas
a lo largo de la vida de la persona, dar lugar a una progresiva compensación
de movimientos fisiológicos, hecho natural en un proceso de adaptación definido por la función. Este proceso de adaptación funcional tiene incluso más
importancia si se analiza el sistema miofascial del complejo del hombro. Este
sistema implica también a la región de la columna cervical, uniendo mecánicamente estos dos grandes niveles funcionales.
El sistema fascial de la región del complejo articular del hombro se compone de las envolturas musculares. Por delante, se extiende la fascia clavipectoral. El músculo deltoides está envuelto en su propia fascia, que posteriormente es continua con las fascias de la musculatura vecina, por detrás con la
fascia del infraespinoso, hacia arriba con la fascia cervical, por delante con la
fascia clavipectoral, y por abajo con la fascia braquial. Los músculos infraespinoso, redondo menor y redondo mayor continúan con sus envolturas fasciales. La del redondo mayor es continua con la del dorsal ancho. En la parte
interna se extiende la fascia axilar como extensión de la fascia pectoral y del
dorsal ancho. Hacia abajo es continua con la fascia braquial (Gallaudet, 1931;
Bochenek, 1997).
El complejo articular del hombro asegura a la extremidad superior una
gran movilidad. Permite, también, realizar una de las conexiones más importantes del cuerpo humano: la del tronco con la mano. Es curioso que esta
conexión tan importante se realice, a nivel articular, a través de una sola y
pequeña articulación, la esternoclavicular. Ésta sería la única estructura al
eliminar el apoyo brindado por los tejidos blandos en su función estabilizadora. Estos tejidos, controlados por el equilibrio del sistema miofascial, se encargan de mantener el muy preciso equilibrio postural entre la extremidad supe531
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
rior, la caja torácica y la columna cervical. En particular, la posición correcta
del omóplato y de la clavícula se mantiene tan sólo a través del equilibrio
miofascial de la musculatura profunda. La conexión entre la clavícula y el
tórax se realiza a través del músculo esternocleidomastoideo y la parte anterosuperior de los músculos trapecio y subclavio.
No hay que pasar por alto un músculo aparentemente insignificante, el
omohioideo, que permite la conexión mecánica entre el hombro (a través de
la clavícula) y el hueso hioides. Es interesante observar la influencia de las
restricciones miofasciales de este músculo con las patologías relacionadas
con las disfunciones de la región cervical anterior.
Los restantes músculos están encargados de controlar la posición del
omóplato sobre el tórax. Por ello, una gran parte de los problemas de esta
región se debe a las restricciones del sistema miofascial. El análisis más detallado sobre las patologías del sistema miofascial relacionado con la protrusión
de la cabeza se encuentra en el capítulo sobre los cambios posturales de
origen miofascial de la mitad superior del cuerpo.
532
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
INDUCCIÓN DE LA FASCIA DEL MÚSCULO SUBESCAPULAR
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales del músculo subescapular.
NOTA:
La restricción miofascial del músculo subescapular se manifiesta por un progresivo dolor en la cara anterior del hombro, que aumenta con los movimientos
de abducción y rotación externa del brazo. Este dolor se diagnostica con frecuencia como una capsulitis adhesiva. La técnica permite eliminar las restricciones miofasciales y aumentar la amplitud del movimiento del complejo articular del hombro, así como también disminuir la posición protruida de la
cabeza y los hombros, mejorando de esta manera la eficacia de la terapia de
corrección postural. La zona del subescapular puede ser muy dolorosa durante
la palpación y, por consiguiente, necesita de un cuidado especial.
Posición del paciente
Decúbito supino, con el brazo elevado unos 90-160 grados, dependiendo del grado de restricción del movimiento.
Posición del terapeuta
De pie a la cabecera de la camilla.
Técnica
Fase A
Se aplica en la fase aguda y en presencia de un fuerte dolor.
Con su mano craneal, el terapeuta sujeta el brazo del paciente y realiza una
tracción muy suave. La palma de la mano caudal, con el pulgar hacia arriba, la
coloca sobre el borde externo del omóplato, lo más cerca posible de la articulación
glenohumeral. Se realiza una leve tracción con ambas manos en direcciones
opuestas, siguiendo posteriormente la dirección de la liberación (Fig. 16).
Fase B
Se aplica al disminuir el grado de dolor.
En la segunda fase, el pulgar de la mano caudal invade levemente el espacio
entre la cara interna del omóplato y el tórax (Fig. 17). El resto de la aplicación se
realiza como en la fase A.
533
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Fig. 16. Inducción de la fascia del
músculo subescapular: fase A.
Fig. 17. Inducción de la fascia del
músculo subescapular: fase B.
Fase C
Se aplica en la fase crónica.
En la tercera fase, el terapeuta coloca su mano caudal en posición prona y penetra
lentamente con las puntas de los dedos el espacio mencionado anteriormente (Fig. 18).
En las tres fases de la técnica se aplica una presión sostenida durante un tiempo
que oscila entre 90 segundos y 5 minutos, siguiendo las etapas de liberación.
Fig. 18. Inducción de la fascia del músculo subescapular: fase C.
534
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
INDUCCIÓN DE LA FASCIA DEL PLIEGUE AXILAR POSTERIOR
Objetivo
Liberar las restricciones de la cara posterior del pliegue axilar.
NOTA:
El pliegue axilar posterior está formado por los tendones de los siguientes
músculos: el redondo mayor, el redondo menor, y el dorsal ancho. Las restricciones miofasciales en esta región limitan la amplitud de los movimientos de
rotación externa, que puede ser particularmente dolorosa fijando la protrusión
de los hombros.
Posición del paciente
Decúbito supino.
Posición del terapeuta
De pie en el lado contrario al tratado.
Técnica
Con una de sus manos, el terapeuta eleva ligeramente y sostiene el hombro y la
escápula del lado afectado. La otra mano la introduce debajo del omóplato y posteriormente mantiene esta posición durante un mínimo de 90-120 segundos, penetrando lentamente con la segunda mano en la dirección de la liberación (Fig. 19).
Fig. 19. Inducción de la fascia del pliegue axilar posterior. (Modificado según Chaitow, 2000.)
535
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL DORSAL ANCHO
Objetivo
Liberar las restricciones del músculo dorsal ancho.
NOTA:
Las restricciones de la fascia del dorsal ancho provocan en el brazo una exagerada posición de rotación interna, incrementando de esta forma los cambios
posturales relacionados con la protrusión de la cabeza que impiden el retorno
linfático normal. Considerando las amplias inserciones del dorsal ancho, las
restricciones miofasciales también pueden afectar a la mecánica de la columna
dorsal y lumbar.
Posición del paciente
Decúbito supino.
Posición del terapeuta
De pie en el lado que se va a tratar mirando al paciente.
Técnica
Con su mano craneal, el terapeuta sostiene el antebrazo del paciente, e introduce
su mano caudal en el espacio axilar posterior, contactando con el tendón del
músculo dorsal ancho en el extremo superior del brazo. A continuación, realiza una
ligera tracción y rotación interna con el brazo y, al mismo tiempo, mantiene la
presión sostenida sobre el dorsal ancho. Las dos maniobras deben realizarse de
forma simétrica, manteniendo la posición entre 90-120 segundos (Fig. 20).
INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL INFRAESPINOSO
Objetivo
Liberar las restricciones del infraespinoso.
NOTA:
Las restricciones de la fascia del músculo infraespinoso dificultan los movimientos de rotación interna del brazo como, por ejemplo, abrocharse el sujetador. El dolor suele ser profundo y puede referirse hacia el borde interno del
omóplato y la región suboccipital.
536
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Fig. 20. Inducción del dorsal ancho.
Posición del paciente
Decúbito prono, con el brazo fuera de la camilla.
Posición del terapeuta
De pie en la esquina de la cabecera de la camilla del lado que se va a tratar.
Técnica
El terapeuta coloca una de sus manos, con la palma hacia abajo, de tal forma que
pueda contactar con la eminencia tenar de su pulgar, el borde superior del músculo infraespinoso. La segunda mano refuerza a la primera. La presión debe ser tridimensional y mantenerse durante unos cinco minutos, siguiendo las tres barreras de
liberación (Fig. 21). Al encontrar restricciones bien localizadas sobre un espacio
muy reducido, se puede aplicar el deslizamiento transverso con ambos pulgares,
manteniendo la misma posición de las manos.
INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL COMPLEJO ARTICULAR
DEL HOMBRO
Objetivo
Liberar las restricciones que afectan al correcto funcionamiento del complejo articular del hombro.
537
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Fig. 21. Inducción del infraespinoso.
NOTA:
Las secuelas de la restricción miofascial de los músculos que influyen en el
funcionamiento del complejo articular del hombro son múltiples. Algunas de
estas restricciones, por su asociación con los cambios en la columna cervical y
el tórax, están descritas en las páginas correspondientes a estos segmentos corporales. Las restricciones miofasciales causan numerosas patologías del hombro, como la capsulitis adhesiva, los hombros y la cabeza protruidos, etc. Las
restricciones de la cara anterior del hombro son más complicadas.
Posición del paciente
Decúbito supino, con el brazo elevado a 120-160 grados.
Posición del terapeuta
De pie en el lado que se va a tratar.
Técnica
Fases A y B
Con su mano craneal, el terapeuta sujeta el brazo del paciente con una suave tracción. La mano caudal la coloca sobre la apófisis xifoides del esternón, con los dedos
hacia el ombligo (Fig. 22). Debe mantenerse una presión sostenida tridimensional y
seguir, barrera tras barrera, en la dirección de las liberaciones consecutivas (Fig. 23).
538
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Fig. 22. Inducción del complejo articular del hombro: fase A.
Fig. 23. Inducción del complejo articular
del hombro: fase B.
Fig. 24. Inducción del complejo articular del hombro: fase C.
539
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Fase C
En el caso de la restricción oblicua, el paciente debe tumbarse de lado. El terapeuta
se coloca detrás del paciente. La posición de las manos del terapeuta es la misma
que en la técnica anterior. El movimiento de las manos es parecido, pero en dirección oblicua (Fig. 24).
540
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALES
RELACIONADAS CON LAS RESTRICCIONES
DE LOS MÚSCULOS PECTORALES
La fascia clavipectoral se extiende desde el borde inferior de la clavícula, continúa sobre la parte anterior del esternón, lateralmente es continua con la
fascia del deltoides, y en el centro con la línea alba (Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).
No cabe duda de que las restricciones miofasciales del músculo pectoral
mayor son las más complicadas de todas las de la región del hombro. Hay
que recordar también que estas restricciones afectan a tres niveles articulares, glenohumeral, esternoclavicular y acromioclavicular, influyendo así en el
funcionamiento de todo el complejo articular del hombro. El dolor referido
del músculo pectoral mayor puede confundir al terapeuta, ya que se parece
al de origen cardíaco. Por esta razón, hay que tener un especial cuidado al
realizar el diagnóstico diferencial (Simons, 2001). La restricción crónica de los
músculos pectorales mayores produce protrusión de los hombros y de la cabeza, y un aumento de la cifosis dorsal. Las restricciones consecuencia de las
complicaciones, secuelas de la mastectomía, no deben olvidarse en la aplicación de las técnicas para el pectoral mayor y menor. En este tipo de pacientes,
se debe tener un cuidado especial con las aplicaciones en la región de los
ganglios linfáticos eliminados. Algunas técnicas pueden ser totalmente contraindicadas, por el riesgo de producir daños irreversibles. Por esta razón,
antes del inicio del tratamiento se debe tener una información completa del
médico que trata al paciente.
541
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL MÚSCULO PECTORAL
MAYOR (técnica global)
Objetivo
En numerosas ocasiones, las restricciones miofasciales del pectoral mayor implican
también restricciones del diafragma y de los rectos abdominales (medio superior).
Frente a este tipo de restricción, es recomendable, antes de la aplicación de las
técnicas específicas, realizar una técnica global profunda.
Posición del paciente
Decúbito supino.
Posición del terapeuta
De pie a la cabecera de la camilla, en el lado que se va a tratar.
Técnica
El terapeuta apoya una de sus rodillas sobre la esquina de la camilla y coloca sobre
ella el brazo del paciente, elevándolo a unos 160 grados. Con una de sus manos
sujeta ese brazo, y coloca la otra mano debajo de la apófisis xifoides del esternón
(Fig. 25). A continuación, con la primera mano realiza una suave tracción y con la
Fig. 25. Inducción global del pectoral mayor: primera fase.
542
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Fig. 26. Inducción global del pectoral mayor: segunda fase.
otra una presión oblicua y caudal sobre el esternón. Una vez colocado el tejido en
tensión, se debe seguir la dirección de la liberación de la fascia en esa región.
Como resultado de la liberación, la mano caudal puede desplazarse hasta la pelvis
en cualquier dirección, a la derecha o a la izquierda. Es una técnica larga y su
aplicación debe durar un mínimo de 5 minutos (Fig. 26).
INDUCCIÓN DE LA FASCIA DEL PECTORAL MAYOR
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales del músculo pectoral mayor.
Posición del paciente
Decúbito supino, con el brazo a tratar en abducción y con la otra mano sobre la
región esternal del lado contrario a tratar. El grado de abducción depende de las
fibras que estén más afectadas por la patología. Una leve abducción permite tratar
las fibras claviculares; una abducción mediana, las fibras esternales, y una completa elevación, las fibras costales. El paciente debe estar tumbado muy cerca del
borde de la camilla del lado tratado.
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
543
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Fig. 27. Inducción del pectoral mayor (técnica asistida). (Modificado según Chaitow,
2000.)
Técnica (la explicación es para el pectoral mayor derecho)
El terapeuta coloca su mano izquierda sobre el esternón. Con la otra mano, rodea
el brazo del paciente, y (el paciente puede abrazar el codo del terapeuta) realiza
con ella una progresiva distracción. Si el dolor lo permite, se debe llevar el brazo del
paciente por debajo del nivel de la camilla. Es recomendable realizar en la misma
sesión la técnica para los tres fascículos del pectoral (Fig. 27).
INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL PECTORAL MAYOR Y MENOR I
Objetivo
Liberar la fascia del músculo pectoral mayor y menor.
Posición del paciente
Decúbito supino, con el brazo abducido a unos 120 grados.
Posición del terapeuta
De pie al lado del paciente, a la altura de la cabeza.
Técnica
Con su mano craneal el terapeuta sujeta el brazo del paciente, y con la mano
caudal, colocada en posición prona, contacta con el espacio que existe entre el
544
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Fig. 28. Inducción del pectoral mayor y menor: primera alternativa.
pectoral mayor y las costillas. Este contacto se realiza con las yemas de los dedos.
La presión debe mantenerse durante unos 5 minutos (Fig. 28). Hay que recordar
que las restricciones miofasciales del pectoral mayor pueden ser particularmente
dolorosas, lo que obliga al terapeuta a aplicar una fuerza controlada. A medida
que se produce la liberación, las dos manos del terapeuta deben adaptarse a la
dirección de los cambios. Al detectar la restricción en el pectoral menor, se debe
profundizar la penetración con la mano, deslizándola sobre las costillas. El contacto
con el pectoral menor suele ser particularmente doloroso. Hay que tomar las precauciones correspondientes.
INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL PECTORAL MAYOR Y MENOR II
Objetivo
Liberar la fascia de los músculos pectorales.
Posición del paciente
Decúbito supino. El brazo debe flexionarse hasta un ángulo de 90-120 grados.
Posición del terapeuta
De pie al lado de la camilla, coloca su rodilla sobre la misma para dar apoyo al brazo
del paciente (Fig. 29).
545
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Fig. 29. Inducción del pectoral mayor: segunda alternativa.
Técnica
El terapeuta contacta con el músculo pectoral mayor, realizando una pinza entre
sus pulgares y los demás dedos. A continuación, de manera lenta y progresiva,
trata de elevar el músculo, «desprendiéndolo» de la pared torácica. Se realiza el
movimiento oscilante.
Para contactar con el pectoral menor, el terapeuta mantiene el contacto solamente con la mano caudal y la traslada lentamente hacia abajo, hasta que llega a
contactar con las costillas. Acto seguido realiza una fricción transversa. El movimiento debe ser suave porque esta zona es muy delicada (Fig. 30).
Fig. 30. Inducción del pectoral menor: segunda alternativa.
546
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
INDUCCIÓN DE LOS ESPACIOS INTERCOSTALES
Objetivo
Eliminar las restricciones miofasciales en los espacios entre la clavícula y las primeras costillas.
Posición del paciente
Decúbito supino, sin almohada.
Posición del terapeuta
De pie al lado del paciente.
Técnica
El terapeuta ubica el espacio intercostal de la zona restringida. Posteriormente realiza
el deslizamiento longitudinal desde el esternón hacia el arco costal. La presión se realiza con el dedo índice reforzado por el dedo medio, o con el nudillo del dedo índice. Las
restricciones miofasciales en los espacios intercostales suelen ser muy dolorosas; por
esta razón, al realizar la técnica se debe aplicar una fuerza progresiva (Fig. 31).
Al tratar a una paciente, hay que tener especial cuidado con las mamas. En esta
situación, el recorrido del deslizamiento es muy corto; en algunas situaciones, llega
apenas a unos 3-4 centímetros.
Fig. 31. Inducción de los espacios intercostales.
547
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL TRIÁNGULO ESCAPULAR
Objetivo
Liberar las restricciones de la fascia sobre los tres bordes de la escápula. La técnica es recomendable en las restricciones escapulotorácicas y del complejo del
hombro.
Posición del paciente
En decúbito lateral, con las rodillas flexionadas. Se debe colocar un cojín entre el
paciente y el terapeuta. El brazo del paciente reposa sobre el cojín.
Posición del terapeuta
De pie frente al paciente y ejerciendo una presión considerable hacia el cuerpo
del mismo, para formar un bloque entre su cuerpo, el cojín y el cuerpo del paciente.
Técnica
Fase A: borde interno
El terapeuta coloca su mano craneal sobre el hombro del paciente y la mano caudal
sobre el borde interno de la escápula, es decir, entre la escápula y las apófisis
espinosas de las vértebras dorsales. Llevando el hombro del paciente hacia atrás,
realiza el deslizamiento longitudinal a lo largo del borde interno de la escápula en
dirección craneocaudal (Fig. 32).
Fase B: borde lateral
El terapeuta coloca la palma de su mano caudal sobre el hombro para estabilizarlo.
Cruzando las manos, coloca la palma de la mano craneal sobre el borde lateral de
la escápula. Posteriormente, con la mano craneal, realiza una presión sostenida en
dirección caudal (Fig. 33).
Fase C: borde superior A
Aplicando una presión firme, el terapeuta realiza el deslizamiento transverso sobre
el borde superior de la escápula y el trapecio superior (Fig. 34).
Fase D: borde superior B
El terapeuta cambia la posición, colocándose a la cabecera de la camilla. Posteriormente, apoya ambas manos sobre el hombro, realizando una presión caudal
(Fig. 35a). En algunas restricciones, es necesario aplicar la presión lateral antes de
la caudal (Fig. 35b).
548
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Fig. 32. Inducción del triángulo escapular: borde interno. (Modificado según Cantu.)
Fig. 33. Inducción del triángulo escapular: borde lateral.
Fig. 34. Inducción del triángulo escapular (borde superior): primera alternativa.
(Modificado según Cantu.)
Fig. 35a. Inducción del triángulo escapular (borde superior): segunda alternativa.
Fig. 35b. Inducción del triángulo escapular (borde superior): tercera alternativa.
549
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL ROMBOIDES
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales en la región romboidea.
Posición del paciente
Decúbito lateral.
Posición del terapeuta
De pie frente al paciente.
Técnica
El terapeuta coloca su mano caudal debajo del brazo del paciente, y los dedos de
ambas manos sobre el borde interno de la escápula. A continuación, eleva el hombro y la escápula de la pared torácica. El recorrido se realiza de forma lenta y
progresiva, sin producir dolor ni incomodidad al paciente (Fig. 36).
Fig. 36. Inducción del romboides. (Modificado según Cantu.)
550
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Fig. 37. Inducción del trapecio superior.
INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL TRAPECIO SUPERIOR
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales del trapecio superior.
Posición del paciente
Decúbito supino, con el codo flexionado y la mano reposada sobre el abdomen, y
el brazo en una ligera abducción.
Posición del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Técnica
El terapeuta coloca su mano sobre el hombro del paciente, de tal forma que pueda
sujetar las fibras del trapecio superior entre los dedos índice, medio y anular, por
arriba, y el pulgar, por debajo. Posteriormente, ejerce una presión suave y sostenida venciendo tres barreras de restricción (Fig. 37).
INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL ANGULAR DEL OMÓPLATO
Objetivo
Liberar las restricciones del músculo angular del omóplato.
551
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Fig. 38. Inducción del angular del omóplato.
La importancia del músculo angular del omóplato en las restricciones miofasciales del segmento superior del cuerpo y, particularmente, las relacionadas
con la posición protruida de la cabeza, se comenta ampliamente en el capítulo
sobre los cambios posturales.
Posición del paciente
Decúbito supino, con el brazo reposando a lo largo del tronco.
Posición del terapeuta
De pie o sentado a la cabecera de la camilla.
Técnica
El terapeuta coloca una de sus manos debajo del omóplato, abrazando con las
yemas de los dedos el ángulo inferior y llevándolo ligeramente en dirección craneal. Esta maniobra libera el acceso al ángulo superior de la escápula, lo que facilita
que los dedos índice y medio de la otra mano contacten con la inserción del angular. Se aplica más presión sostenida en este punto, mientras la mano colocada
sobre la escápula realiza el movimiento en dirección de la liberación (Fig. 38).
552
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALES
RELACIONADAS CON LAS RESTRICCIONES GLOBALES
DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Al comparar la extremidad superior con la inferior, se observa que en la inferior existe una continuidad rectilínea en la acción mecánica. No sucede lo
mismo con la extremidad superior. Partiendo desde la articulación esternoclavicular, nos damos cuenta de las diferentes angulaciones, giros y adaptaciones tridimensionales a lo largo de toda la extremidad superior. Al adjuntar
al esqueleto los tejidos blandos que componen el miembro superior, la situación se complica aún más. La presencia de estructuras como, por ejemplo, la
membrana interósea entre el radio y el cúbito demuestra el patrón rotatorio
de las conexiones funcionales de la extremidad superior. La ubicación de los
músculos pronosupinadores pone de manifisto el desenvolvimiento funcional, obligando al antebrazo a la realización de movimientos rotatorios muy
precisos. Todas estas acciones se desarrollan con el fin de conseguir una óptima ubicación de la mano para las complejas maniobras prensiles y de manipulación. Al analizar de esta forma el comportamiento funcional de la extremidad superior, destaca la necesidad de la aplicación de una técnica de
inducción miofascial global, para conseguir el alineamiento de estas precisas
funciones rotatorias en toda la extremidad superior. Es recomendable la aplicación de la técnica en las complejas patologías de la extremidad superior, así
como un tratamiento complementario de las aplicaciones de las técnicas locales, o en los casos de descontrol disperso, la presencia de la restricciones
del sistema miofascial en distintos sitios a lo largo de la extremidad superior.
553
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
TÉCNICA TELESCÓPICA DE LA EXTREMIDAD
SUPERIOR
Objetivo
Devolver el equilibrio al sistema miofascial de la extremidad superior.
Posición del paciente
Decúbito supino, con el brazo extendido a lo largo del tronco.
Posición del terapeuta
De pie en el lado que se va a tratar, a la altura de las piernas del paciente.
Técnica
Fase A
El terapeuta, con una de sus manos, tracciona suavemente el miembro superior del
paciente, realizando simultáneamente una ligera rotación externa (Figs. 39 y 40).
Fase B
Posteriormente, realizando el movimiento de flexoabducción, lleva el brazo del
paciente hasta una completa elevación (Fig. 41).
Fase C
Finalmente, continuando el movimiento con una extensión-aducción por encima
de la cabeza del paciente, completa el arco del movimiento de 360 grados. En esta
fase es necesario llevar el tronco del paciente a una elevación lateral, manteniendo
a la vez una continua tracción del brazo (Figs. 42, 43 y 44).
Toda la técnica debe realizarse de manera lenta y progresiva, según los principios de aplicación de la técnica telescópica explicados en el capítulo sobre la aplicación de las técnicas básicas.
554
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Fig. 39. Técnica telescópica para la extremidad superior: fase A-1.
Fig. 40. Técnica telescópica para la extremidad superior: fase A-2.
Fig. 41. Técnica telescópica para la extremidad superior: fase B.
Fig. 42. Técnica telescópica para la extremidad superior: fase C-1.
Fig. 43. Técnica telescópica para la extremidad superior: fase C-2.
Fig. 44. Técnica telescópica para la extremidad superior: fase C-3.
555
Restricciones
miofasciales
de las
extremidades
inferiores
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Considerando que la principal
función de las extremidades
inferiores es la del soporte
corporal durante la
deambulación, intuimos que
cada cambio estructural o
funcional en cualquiera de sus
segmentos generaría una serie de
compensaciones que, con el tiempo
y el uso prolongado, desarrollarían
las compensaciones del sistema
miofascial. La aplicación de las
técnicas de la inducción miofascial
tiene como objetivo equilibrar la fascia
en esta parte del cuerpo. Este objetivo adquiere
más importancia al recordarnos que la mayor parte de las
restricciones miofasciales en la zona lumbopélvica,
torácica y de la columna cervical se producen como
consecuencia de los cambios miofasciales en las
extremidades inferiores. Por esta razón, el tratamiento
dirigido solamente a la liberación de la restricción local, en
los sitios donde se presentan los síntomas referidos,
generalmente conduce a un alivio temporal. En este orden
de ideas, cada evaluación de un problema postural, o un
dolor muscular o miofascial en la columna vertebral, debe
ir acompañada de la evaluación de las restricciones
miofasciales de las extremidades inferiores, dada la
estrecha vinculación de éstas con la biomecánica de la
columna vertebral. Igualmente, encontrándose
restricciones miofasciales a este nivel, se debe proceder al
tratamiento simultáneo de la corrección.
558
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALES
EN LAS RESTRICCIONES DE LA FASCIA PLANTAR
Desde el punto de vista anatómico, la fascia plantar se inicia en la tuberosidad del calcáneo y se extiende en dirección distal, cubriendo, de esta forma,
la musculatura intrínseca del pie. La fascia plantar se expande en dos planos:
el superficial y el profundo. La fascia superficial se divide en tres partes (interna, intermedia y externa), formando una aponeurosis plantar muy fuerte y
bien desarrollada. Las expansiones de la aponeurosis plantar se extienden
hacia los dedos del pie (Bochenek,1997).
La fascia plantar, junto con los músculos extrínsecos (tibial posterior, peroneo lateral largo, flexores de los dedos y del dedo gordo, e indirectamente
el tríceps sural) y los músculos intrínsecos de la planta del pie, está encargada
de controlar la integridad de los arcos de la bóveda plantar y, en particular,
del arco interno, así como de estabilizar el pie en la última fase de cada paso
que damos. Cabe subrayar la importancia del equilibrio funcional entre el
tibial posterior y el peroneo lateral largo, que estabilizan el pie formando un
ángulo recto con respecto a la pierna. El peroneo lateral largo, por su parte,
se encarga también de fijar el borde interno del arco del pie, a través del
control de la posición del primer metatarsiano (Kutzner-Kozinska, 1978). En
su función de estabilización del arco longitudinal, el aparato ligamentoso está reforzado por el músculo tibial anterior. La fascia plantar debe soportar
múltiples estiramientos, especialmente en presencia de deformaciones
como, por ejemplo, los cambios dinámicos del arco transversal en los problemas asociados a las metatarsalgias (Cailliet, 1977). Las fuerzas de estiramiento se concentran, por lo general, sobre la inserción de la fascia en el calcáneo,
pero también pueden expandirse a lo largo de todo el recorrido de la fascia
plantar. Como consecuencia de esas restricciones, el paciente puede tener
serios problemas en la deambulación por terreno llano, al subir y bajar escaleras, y al dar los primeros pasos después de levantarse del reposo, especialmente del reposo nocturno. Los intentos de corrección a través de las plantillas correctoras se hacen imposibles por la presencia de un intenso dolor. La
aplicación de las técnicas de inducción miofascial permite aumentar la movilidad y mejorar la función de todo el complejo de la bóveda plantar. En la
evaluación, debemos tener en cuenta el diagnóstico diferencial, que nos permite distinguir los problemas de origen miofascial de los problemas de disfunción articular. Las limitaciones de la elasticidad de la fascia plantar se manifiestan por un mecanismo funcional deficiente de los isquiotibiales,
cambios en la lordosis lumbar, y en una posición de hiperextensión de las
vértebras cervicales superiores (Rolf, 1963).
559
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
INDUCCIÓN MIOFASCIAL EN LAS RESTRICCIONES
TRANSVERSAS DE LA FASCIA PLANTAR I
Objetivo
Liberar las restricciones del recorrido transverso de la fascia plantar.
Posición del paciente
En decúbito supino en la camilla.
Posición del terapeuta
De pie en el lado que se va a tratar.
Técnica
El terapeuta, con ambas manos, sujeta el pie del paciente a nivel del arco transverso, haciendo contacto con sus pulgares sobre el dorso del pie, sobre las articulaciones metatarsofalángicas, y con las articulaciones interfalángicas proximales de sus
índices, previamente flexionados, sobre la planta del pie. Posteriormente, tratando
de separar sus manos entre sí, ejerce una tracción hacia fuera; al mismo tiempo,
mantiene la presión sobre el pie entre sus pulgares e índices, en forma de un alicate. Todas las acciones mencionadas se deben realizar al mismo tiempo, aplicando
las fuerzas de manera tridimensional (Fig. 1). La aplicación de la técnica debe durar
un mínimo de 3 a 5 minutos. Hay que vencer pacientemente las tres barreras consecutivas de restricción.
Fig. 1. Inducción transversa de la fascia plantar: primera alternativa.
560
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
INDUCCIÓN MIOFASCIAL EN LAS RESTRICCIONES
TRANSVERSAS DE LA FASCIA PLANTAR II
Objetivo
Liberar las restricciones del recorrido transverso de la fascia plantar en su punto de
origen.
Posición del paciente
En decúbito supino en la camilla.
Posición del terapeuta
De pie, en el extremo caudal de la camilla, mirando al paciente.
Técnica
El terapeuta sujeta el pie del paciente con ambas manos por debajo de la inserción
de la fascia en el calcáneo. Hace contacto con sus pulgares sobre la planta del pie al
nivel de la restricción, y con las articulaciones interfalángicas proximales de sus
índices flexionados sobre el dorso del pie. Posteriormente, tratando de separar las
manos entre sí, ejerce una tracción hacia fuera. Al mismo tiempo, mantiene la
presión sobre el pie entre sus pulgares e índices, en forma de alicate. Todas las
acciones mencionadas se deben realizar al mismo tiempo, aplicando las fuerzas de
manera tridimensional (Fig. 2). Es recomendable prolongar el tratamiento de 5 a 7
minutos.
Fig. 2. Inducción transversa de la fascia plantar: segunda alternativa.
561
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
INDUCCIÓN MIOFASCIAL EN LAS RESTRICCIONES
LONGITUDINALES DE LA FASCIA PLANTAR
Objetivo
Liberar las restricciones del recorrido longitudinal de la fascia plantar.
Posición del paciente
En decúbito supino en la camilla.
Posición del terapeuta
De pie en el extremo caudal de la camilla.
Técnica
El terapeuta sujeta el pie del paciente por su lado interno, colocando una de sus
manos sobre el calcáneo y la otra sobre el metatarso. Los pulgares deben colocarse
en la planta del pie sobre el recorrido de la fascia plantar. Posteriormente, se realiza
una tracción, elongando la fascia del pie en sentido longitudinal. Hay que recordar
que el movimiento es tridimensional y debe durar de 3 a 5 minutos (Fig. 3). Durante el tratamiento, la mano colocada sobre el metatarso debe controlar la posición
del dedo gordo del pie, ya que el cambio en el grado de flexión y extensión del
dedo permite, de una manera más completa, ajustar el grado de tensión sobre la
fascia plantar. Durante la aplicación de la técnica la posición de los pulgares cambiará según la dirección de la liberación de las restricciones.
Fig. 3. Inducción longitudinal de la fascia plantar.
562
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
NOTA:
Tratándose de una parte del cuerpo con intensa sudación, los dedos del terapeuta tienden a deslizarse. Al producirse este deslizamiento, se debe interrumpir la técnica, secar las manos y el pie del paciente, y continuar con la aplicación.
563
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
PATOMECÁNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALES
EN LAS RESTRICCIONES DE LA MIOFASCIA DE LA PIERNA
Los músculos de la pierna están divididos entre sí por los pliegues profundos
del sistema fascial, formando, junto con los dos huesos de la pierna (la tibia y
el peroné), cuatro compartimientos (Bochenek, 1997): el compartimiento anterior, que encierra los músculos tibial anterior y los extensores de los dedos;
el compartimiento interno, que rodea al tibial posterior, el flexor largo del
dedo gordo y el flexor largo de los dedos; el compartimiento externo, que
controla al peroneo lateral largo y el corto; y el compartimiento posterior,
que rodea a los gemelos, al sóleo y al músculo plantar (Fig. 4).
Las restricciones miofasciales del compartimiento anterior se producen
con frecuencia en los deportistas de fin de semana, que se esfuerzan demasiado sin estar acostumbrados. El dolor puede ser muy intenso y a veces inhabilita totalmente a la persona para la práctica de la carrera (Tucker, 1990).
Las restricciones miofasciales del compartimiento interno están relacionadas con las actividades deportivas de carrera y marcha rápida, especialmente
si se realizan sobre superficies rígidas. El dolor aparece sobre el borde interno
de la tibia y por lo general afecta al origen del músculo tibial posterior. En
casos extremos, la tracción en este punto puede causar una fractura de la
tibia a consecuencia del prolongado y repetido estrés mecánico. El prolonga-
Anterior
Externo
Interno
Posterior
Fig. 4. Sección transversal de la pierna que visualiza la distribución de los
cuatro compartimientos.
564
RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
do estado de restricción miofascial del compartimiento interno puede dificultar la marcha y producir intensos calambres y dolores nocturnos (Tucker,
1990).
Las restricciones del compartimiento externo son poco frecuentes y, por
lo general, aparecen varias horas después de realizar ejercicios violentos.
El compartimiento posterior suele estar afectado por el uso excesivo, y el
dolor debido a las restricciones se puede irradiar hasta la planta del pie. A las
patologías del compartimiento posterior debemos añadir los tirones que se
presentan con frecuencia en los gemelos, cuyas consecuencias pueden oscilar desde una leve molestia hasta importantes dificultades para caminar. Los
estados prolongados de limitación funcional o los tirones repetidos pueden,
finalmente, afectar al correcto funcionamiento del tendón de Aquiles, e incluso pueden llegar a lesionarlo gravemente, hasta producir su ruptura total.
(Debemos recordar que el tendón de Aquiles se inserta en el calcáneo formando una pequeña curva.) De esta forma, desde el enfoque miofascial, la
fascia plantar es en cierto modo una prolongación funcional del tendón de
Aquiles, por lo que el tratamiento de las restricciones miofasciales en una de
las estructuras necesita una minuciosa evaluación y, si es necesario, el tratamiento de la otra estructura (Tucker, 1990).
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RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
INDUCCIÓN DE LA FASCIA DEL TRÍCEPS SURAL
Objetivo
Liberar la fascia del compartimiento posterior.
NOTA:
La liberación de la fascia de los músculos gemelos y del sóleo permite aumentar su flexibilidad, incrementando la amplitud de la dorsiflexión del pie que,
con frecuencia, está disminuida por el uso inadecuado, como por ejemplo, por
la prolongada posición sedente. Antes de realizar los ejercicios de estiramiento
(stretching) es recomendable el uso de esta técnica.
Posición del paciente
En decúbito prono en la camilla.
Posición del terapeuta
De pie en el lado que se va a tratar.
Técnica
Fase A
El terapeuta, con su mano caudal, sujeta la masa muscular del tríceps sural cerca
del tendón de Aquiles. Con la mano craneal, toma la masa del tríceps en el nivel de
la restricción. Posteriormente, mientras la mano caudal sostiene de manera firme el
músculo, la mano craneal realiza un deslizamiento transverso. La mano no debe
deslizarse sobre la piel, sino mantenerse junto a ella. La aplicación del deslizamiento transverso se puede repetir entre 7-15 veces en diferentes sitios a lo largo del
recorrido del tríceps, lo que facilita una ubicación exacta del punto de restricción
(Fig. 5). Una vez ubicado el punto, se puede pasar a la fase B.
Fase B
El terapeuta fija la masa del tríceps con ambas manos. Ubica el punto de restricción
abrazando al músculo con los pulgares y realiza con ellos un deslizamiento transverso tratando de aplicar una presión progresiva según el grado de dolor que presenta el paciente. Se debe actuar sobre una zona muy reducida (Fig. 6).
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RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Fig. 5. Deslizamiento transverso del
tríceps sural: fase A.
Fig. 6. Deslizamiento transverso del
tríceps sural: fase B.
Fase C
Para realizar esta técnica, el paciente, en decúbito prono, debe flexionar la rodilla a
90 grados. El terapeuta se sienta sobre la camilla del lado que se va a tratar. A
continuación, con los cuatro dedos de ambas manos, ejerce presión de dentro
hacia fuera en el espacio entre los dos gemelos. Debe mantenerse de 3 a 5 minutos, y debe realizar pequeños movimientos de estiramiento con los dedos, según la
dirección de la liberación. Los pulgares no participan directamente en la técnica; su
función es actuar como «banderines de control» de la simetría de la aplicación de
la técnica (Fig.7).
NOTA:
A los pacientes con secuelas de tirones en la unión musculotendinosa se les
puede aplicar la técnica utilizando la presa explicada en la fase C. Para realizarlo, debe cambiarse la posición de los dedos, que deben trasladarse en dirección
al tendón de Aquiles, justo sobre la unión musculotendinosa, aplicándose un
suave deslizamiento transverso. Se debe tener un cuidado muy especial, ya que
se trata de una zona extremadamente sensible. Después de la aplicación, se
recomienda la realización de ejercicios de estiramiento.
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RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Fig. 7. Inducción del tríceps sural: fase C.
INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL COMPARTIMIENTO ANTERIOR I
Objetivo
Liberar la restricción de la fascia de los músculos del compartimiento anterior.
NOTA:
La restricción de la fascia en este nivel disminuye la amplitud de la dorsiflexión del pie, afectando a la fluidez de la marcha, que puede volverse particularmente dolorosa. También se puede producir una dificultad en la estabilización
lateral del tobillo.
Posición del paciente
En decúbito supino.
Posición del terapeuta
De pie al lado de la camilla.
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RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Fig. 8. Inducción del compartimiento anterior.
Técnica
El terapeuta coloca una de sus manos sobre el tríceps sural, por encima del tendón
de Aquiles, y la otra sobre el dorso del pie del paciente. Con la primera mano, eleva
y tracciona ligeramente la pierna, y con la mano colocada sobre el dorso del pie,
aplica