El interrogatorio de la Historia Clínica respiratoria completa incluye: o o o o o o o Identificación Motivo de Consulta Enfermedad Actual Hábitos psicobiológicos Antecedentes personales y familiares Examen funcional Examen físico Enfermedad actual Precisar inicio y evolución de los síntomas, investigar factores desencadenantes, concomitantes y atenuantes, cómo ha evolucionado y las modificaciones. Síntomas funcionales directos o Disnea o Tos o Expectoración o Hemoptisis, o Dolor torácico o Disfonía o Rinorea o Epistaxis y vómica. o Disnea: dificultad respiratoria. El paciente suele describirlo como “falta de aire o aliento corto”. Puede ser permanente o aparecer únicamente durante el esfuerzo. Si durante el examen físico está presente se observaran signos de trastorno respiratorio como espasmo de músculos Respiratorios accesorios, tiraje, aleteo nasal, cianosis, sudoración, entre otros. El Interrogatorio Debe Precisar • Condiciones de aparición • Caracteres evolutivos: continua, paroxística. • Modificaciones de tipo, frecuencia y ritmo respiratorio: taquipnea, bradipnea, inspiratoria, espiratoria. Disnea aguda paroxística: de acuerdo a la patología puede estar acompañada de distintas formas. o Disnea de gran intensidad, ortonéica, precedida por dolor torácico, con estado general grave (Embolia pulmonar, neumotórax espontáneo) o Si es de comienzo brusco, intensidad creciente, acompañada de tos y expectoración espumosa rosada es indicativo de un Edema agudo de pulmón o Si es de comienzo brusco, precedida de angustia, malestar (sin dolor), predominio espiratorio y acompañada de ruidos bronquiales hablamos de asma bronquial. Disnea de esfuerzo: se caracteriza por aparecer durante esfuerzos musculares y desaparecer en reposo. Característica de insuficiencia cardíaca izquierda como consecuencia de la congestión pulmonar. Puede estar presente también en: o Afecciones bronquiales: asma, enfisema, carcinoma broncogénico (trastorno ventilatorio) o Pulmonares: fibrosis, TBC, atelectasia, neumoconiosis (trastorno en hematosis) o Enfermedades pleurales: pleuritis crónico y sínfisis pleural (trastorno mecánico) Disnea continua: es frecuente en la mayoría de las afecciones respiratorias. o Disnea continua, inspiratoria, con bradipnea ---- Síndrome de Compresión de Vías aéreas superiores. o Disnea continua con Polipnea y dificultad en ambos tiempos de la respiración ---- Afecciones agudas febriles, neumopatías o Polipnea, fiebre elevada, taquicardia, cianosis ---- bronconeumonía o Puede estar presente también en: TBC, bronquitis crónica, enfisema pulmonar, anemias severas, parálisis diafragmática. o Tos: es una espiración brusca, violenta, explosiva que tiene por finalidad expulsar mucosidades o cuerpos extraños de las vías respiratorias. Es un acto reflejo. o o o TOS HÚMEDA: enfermedades broncopulmonares agudas o crónicas. TOS SECA: procesos irritativos , frecuente en las afecciones del tracto respiratorio superior, lesiones extra torácicas, lesiones mediastinales, pleurales o asma. • TOS AGUDA Y CRÓNICA • • • • • • El Interrogatorio Debe Considerar Frecuencia: intensa, severa, moderada, discreta Carácter: seca, húmeda (productiva si expulsa secreción) Tonalidad: ronca, bitonal, afónica Ritmo: quintosa o convulsiva, ferina Momento de aparición: matutina, vespertina, nocturna Desencadenantes Síntomas asociados: emetizante, eructante, posprandial. Expectoración: acto mediante el cual salen las secreciones patológicas contenidas en el pecho. Semiológicamente se considera que es por medio de la tos. Puede ser Mucosa, Serosa, Mucopurulenta o Sanguinolenta Estudio semiológico de la expectoración debe comprender: • Cantidad o volumen • Olor • Color • Aspecto macroscópico • Consistencia • Aireación • Análisis bacteriológico o citológico. Hemoptisis: expectoración de sangre derramada en las vías respiratorias. Debe diferenciarse de epistaxis, hematemesis y gingivorragias. Características semiológicas de la hemoptisis: • Precedida por sensación de calor, opresión retroesternal y cosquilleo laríngeo. • Acompañada de tos • Sabor a sangre o gusto metálico en la boca • La sangre por los esfuerzos es roja, espumosa y aireada • Se presenta varias veces al día • Días posteriores es más negruzca y luego esputo amarillo parduzco. De origen Pulmonar o o o o o o o o o o Tuberculosis Bronquitis crónica Ca de pulmón Bronquiectasias Absceso pulmonar Micosis pulmonares Tu pulmonares benignos Bronquitis agudas Neumonías Vasculitis De origen Extrapulmonar Enfermedad Mitral Insuficiencia Cardiaca Tromboembolismo pulmonar o Hipertensión pulmonar o Endometriosis o Alteraciones de la coagulación o o o Dolor torácico: es frecuente, pero debe diferenciarse de dolores por otras etiologías no respiratorias. Analizar por interrogatorio caracteres del dolor: • Modo de aparición: agudo, subagudo, progresivo o crónico • Localización • Irradiación • Intensidad • Carácter: quemante, desgarramiento, pinchazo, tironeamiento • Continuidad o intermitencia • Exacerbaciones: inspiración, espiración, tos, etc. Vómica: se considera como una expectoración purulenta, caracterizada por su violenta aparición y gran cantidad Se puede presentar de 3 formas: • Vómica masiva: precedida de intenso dolor torácico. Dramático. • Fraccionada: inicia bruscamente pero en pequeños cantidades, accesos menos intensos de tos. • Numular: expectoración purulenta que se instala bruscamente de un día a otro Disfonía: trastorno o defecto de la voz. Es más frecuente en afecciones laríngeas. LARINGE o o o o o o o Laringitis Inhalación gases Cuerpo extraño Traumática Granulomas Nódulos, pólipos Carcinoma CUELLO o o Quirúrgicas Neoplasias TORAX Aneurisma aórtico o Carcinoma broncogénico o Mesotelioma o Síntomas y trastornos patológicos indirectos: • Cianosis. • Insuficiencia cardiaca • Cardiopatía pulmonar • Síntomas generales de enfermedades respiratorias: • Fiebre • Astenia y adelgazamiento Trastornos morfológicos: • Facies: neumónica, asmática • Hábito • Actividad • Se puede observar acropaquía o dedos hipocráticos en trastornos broncopulmonares Inspección Auscultación Examen físico Percusión Palpación Origen Congénito Forma: Depende de la Biotipología. • Longilíneo: Tórax Alargado. • Brevilíneo: Tórax Ancho y Corto. Origen Adquirido Tórax Paralítico Tórax Raquítico Tórax Piriforme Tórax Cifoescolítico Tórax Infundibuliforme Tórax Enfisematoso Tórax Piramidal • Normolíneo: Tórax de forma intermedia entre los dos anteriores. Simetría: Normalmente debe ser Simétrico. Alteraciones de la Simetría Prominencias Debido a Patologías o Pared: Enfisema subcutáneo , Fístulas Pleurales. o Pleura: Presencia de Gas o Líquido en la cavidad pleural o Pulmones: Distensión pulmonar unilateral compensatoria o supletoria se observa cuando el pulmón Depresiones Disminución del diámetro del opuesto enfermo tiene muy hemitórax lesionado reducidas sus funciones como o -Pared: Traumatismos torácicos, consecuencia de la enfermedad alteraciones tróficas musculares. (Atelectasia, neumotórax etc.) o -Pleurales: Pleuritis Adhesiva, Sínfisis Pleural. o -Pulmonares: Fibrosis o Atelectasia que se presentan por TBC pulmonar crónica, Esclerosis pulmonar de etiología múltiple, Micosis pulmonar, etc. Estado de la Pared - Alteraciones o Color: Palidez en anémicos, Tinte Amarillento en el Síndrome Ictérico o Presencia de estrías, fístulas o manchas de diversos aspectos como signos de un proceso torácico primario o sistémico o Enfermedades con manifestaciones cutáneas del tipo eruptivas o Pueden haber telangiectasias por hepatopatías o Red venosa Colateral: dificultad en el vaciamiento de los vasos en la aurícula derecha. Alteraciones: Exageración del tipo respiratorio o Sexo Masculino: Procesos Torácicos y Tipo de Respiración pleuropulmonares inflamatorios y Normal dolorosos, que provocan inmovilidad de • Adolescentes: Predomina la caja torácica. Costoabdominal. o Sexo Femenino: Procesos inflamatorios • Sexo Masculino y Niños: Predomina el peritoneales, abdominales y pleuritis Abdominal. diafragmática. • Sexo Femenino: Predomina el Costal Frecuencia Respiratoria EDAD FR. RN 30 – 60 rpm Lactante Menor 20 – 40 rpm Lactante Mayor 20 – 30 rpm Preescolar 20 – 30 rpm Escolar 20 – 25 rpm Adulto 15 – 20 rpm Alteraciones de la Frecuencia Respiratoria Taquipnea: Pacientes con dolor por fractura costal o pleuritis, ICI, Síndrome Febril y procesos pleuropulmonares. Bradipnea: Pacientes con alteración neurológica o electrolítica, infección respiratoria o pleuritis, enfisema pulmonar avanzado, acidosis metabólica, urémica o diabética y depresiones del centro respiratorio. Amplitud: Grado de Expansión torácica Alteraciones de la Amplitud: durante los movimientos respiratorios y • Respiración superficial: Meningitis e profundidad de la respiración. inconsciencia. • Batipnea: Se ve en los deportistas entrenados en actividad y en la de Kussmaul. • Respiración de Kussmaul: Se caracteriza por una respiración rápida, profunda, “suspirante” y sin pausas. Se presenta en estados metabólicos que causan acidosis Ritmo: Regularidad de los Movimientos respiratorios. Alteraciones o Respiración de Cheyne-Stokes: Aumento gradual en la frecuencia y amplitud de los movimientos ventilatorios para luego disminuir hasta la apnea. o Respiración de Biot: Ventilación entrecortada, irregular, de amplitud variable y con discretos períodos de apnea. Se observa en daño cerebral severo, daño bilateral del tallo cerebral inferior, enfermedad terminal no neurológica. Perímetro torácico Perímetro Torácico. Sensibilidad. Temperatura. Masas, Adenopatías Expansión y movilidad o Frémito o Movilidad diafragmática o o o o o Elasticidad torácica Se explora aplicando una mano en la pared anterior del hemitórax y otra en la posterior, diametralmente opuestas, mientras se realizan con ellas presiones de acercamiento. En el tórax raquítico y en el enfisematoso la elasticidad se encuentra disminuida. La disminución unilateral puede ocurrir por neumonía, quistes o tumores (por la densificación del pulmón) o por derrame pleural. En el Neumotórax a poca presión la elasticidad se encuentra aumentada. Expansión y movilidad respiratoria • Se investigan los vértices y la bases pulmonares. • En condiciones normales las regiones simétricas tienen la misma expansión. • Se encuentra abolida o disminuida en casos de procesos fibrosos tumorales e inflamatorios de los pulmones, neumotórax, pleuritis, procesos inflamatorios de la pared, neuralgia intercostal, etc. • La disminución unilateral se manifiesta porque hay expansión respiratorio del lado no afectado del mismo hemitórax o del hemitórax contrario como consecuencia de una función compensadora del pulmón sano Vibraciones o frémitos vocales es la vibración palpable de la pared torácica como consecuencia del habla o la emisión de otros sonidos o Se coloca la palma de la mano del explorador o borde cubital de la misma y se le pide que pronuncie el número 33 para obtener vibraciones de gran amplitud o Debe efectuarse desde los vértices hasta las bases, en los planos anterior, lateral y posterior de cada hemitórax. o Las vibraciones vocales pueden estar aumentadas o disminuidas o abolidas. Disminución de las V. Vocales: Exceso de aire en los pulmones. Atelectasia obstructiva, Derrame pleural, Paquipleuritis, Neumotórax, Enfisema, engrosamiento, edema pulmonar masivo u obstrucción bronquial. Aumento de las V. Vocales: Que se detecta como áspero y grosero, ocurre en presencia de derrame o de una masa sólida dentro de los pulmones, consolidación pulmonar, secreciones bronquiales espesas pero no obstructivas, compresión pulmonar, tumor, Neumonia, Congestión pulmonar, Atelectasia compresiva. Movilidad Diafragmática o Por Palpación de las vibraciones vocales se marca el punto donde no se perciban en el borde cubital de la mano o Luego se le pide que inspire profundamente y diga 33 sin soltar el aire, espira y se repite la operación hasta localizar la zona donde no se perciba sonido. o Normalmente la movilidad Diafragmática es de 3 – 5 cm La percusión permite la audición de las características de los sonidos generados al golpear determinadas zonas de la superficie corporal. SONIDOS OBTENIDOS POR LA PERCUSIÓN DEL TÓRAX Sonoridad Se obtiene percutiendo sobre el pulmón aireado. Es un sonido de intensidad fuerte, tono bajo y duración prolongada. Matidez Es un sonido de escasa intensidad, tono alto y duración breve. Aparece cuando se percute sobre un pulmón privado totalmente de aire Timpanismo Normalmente se percibe percutiendo sobre órganos de contenido solo aéreo En el tórax se lo encuentra sobre el espacio de Traube Hipersonoridad sonoridad más fuerte, más grave (de tono más bajo). Se encuentra en pulmones hiperaireados (enfisema y crisis de asma) y en el neumotórax. Submatidez Es una variación del sonido mate con mayor sonoridad y tono mas grave. Se encuentra en zonas del pulmón con menor aireación que la necesaria para producir sonoridad Matidez o Submatidez: El hallazgo de una zona de matidez deberá sugerir como posibilidades diagnosticas: o Condensaciones del parénquima pulmonar (neumonía y atelectasia) y grandes tumores o Derrame pleural: en este caso, el aérea de matidez adopta una forma característica, con su mayor altura en la región lateral del tórax. La columna se torna mate en toda la altura del derrame y si éste es izquierdo, desaparece el timpanismo del Traube. Hipersonoridad Puede ser localizado o generalizado; las grandes bullas o cavernas superficiales y de paredes finas pueden generar zonas de Hipersonoridad, del mismo modo que el neumotórax (en general, de todo un hemitórax). La Hipersonoridad del todo el tórax es típica del enfisema pulmonar y de la crisis de asma bronquial. Aporta importantes datos sobre el estado del parénquima pulmonar y de las pleuras. Se realiza con el estetoscopio mientras el paciente respira en forma lenta y profunda con la boca abierta. El orden de la auscultación es similar al de la percusión HALLAZGOS NORMALES Soplo o respiración laringotraqueal También llamado respiración brónquica o soplo glótico, es producido por las turbulencias generadas por el pasaje del aire a través de la vía aérea alta. Es soplante y de tonalidad elevada, y audible en la inspiración y en la espiración. Entre ambas fases es posible distinguir una pausa, la espiración es más fuerte y más prolongada. Es fácil reconocer colocando el estetoscopio sobre la tráquea en la cara anterior del cuello. También se lo percibe en el dorso sobre la columna cervical. Respiración bronco-vesicular Representa la superposición, en determinadas regiones del pulmón (zona de bifurcación de la tráquea y sobre los grandes bronquios cercanos a la pared), del soplo laringotraqueal y el murmullo vesicular. Su intensidad es intermedia y su fase espiratoria, más larga y más intensa que la de este ultimo. Se lo ausculta en la región infraescapular derecha, sobre el manubrio esternal y las articulaciones esternoclaviculares y en la región interescapular, en especial del lado derecho. HALLAZGOS NORMALES Murmullo vesicular (MV) Se lo percibe en todas las partes en que el pulmón normal está en contacto con la pared torácica. Es el resultado se la suma de los ruidos elementales producidos por el aire al ser aspirado por millones de alveolos que se distienden bruscamente en la inspiración. Es suave, de tonalidad baja y predomina en la inspiración. Se ausculta con máxima pureza sobre la cara anterior en los dos primeros espacios intercostales, en las regiones axilares y en las infraescapulares. Se puede dividir en tres grandes categorías: Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular o Aumento: la hiperventilación pulmonar es la causa del aumento del MV. Ello ocurre, por ejemplo, en el ejercicio o la acidosis metabólica Por otra parte, cuando un pulmón está total o parcialmente excluido (por atelectasia, derrame pleural masivo o neumotórax), se exagera el murmullo vesicular del lado contrario: es la llamada hiperventilación supletoria. Disminución o abolición: puede deberse a dos causas principales: -Alteraciones en la producción: Hipoventilación alveolar, Un ejemplo es el enfisema pulmonar. El ejemplo característico en la atelectasia por obstrucción de luz bronquial, en la cual existe verdadero silencio auscultatorio -Alteraciones en la transmisión: son ejemplos la obesidad marcada y los grandes derrames o el neumotórax Reemplazo del murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios Soplo o respiración laringotraqueal En determinadas circunstancias puede percibirse sobre el parénquima pulmonar (también se lo denomina soplo tubario). El ejemplo característico es la condensación pulmonar (neumonía), en la ocupación alveolar por secreciones (hepatización), torna el tejido más compacto y, por lo tanto más apto para transmitir el sonido. Soplo cavernoso o cavitario y anfórico Son de auscultación poco frecuente. El primero se produce cuando existe una cavidad grande cerca de la pleura visceral en comunicación con un bronquio, vacía de secreciones y rodeada por un halo de parénquima consolidado. El segundo se ausculta en el neumotórax. Es un ruido análogo al que se produce soplando en una botella o en una jarra. Soplo pleural Es originado por el pulmón colapsado debido a un derrame pleural. Es similar al soplo tubario pero menos intenso, fundamentalmente espiratorio. Se ausculta por encima del nivel líquido. Ruidos Agregados son expresión de patología de las diferentes estructuras del pulmón o de las pleuras. Pueden dividirse en tres grandes grupos: o Sibilancias y Roncus: se los denomina estertores secos o continuos. Son sonidos musicales continuos, asociados con obstrucción bronquial en diferentes niveles por secreciones espesas, espasmo de la musculatura bronquial o edema de la mucosa. Son característicos del asma y de la bronquitis crónica. Se deben a la vibración de las paredes contrapuestas de las vías aéreas estrechadas Sibilancias (similares a un silbido) tonalidad más alta o aguda, típicas en crisis de asma bronquial. Una sibilancia aislada puede indicar obstrucción parcial de un bronquio Roncus (similares al ronquido) tonalidad más baja o grave . o Estertores: se los denomina rales o estertores húmedos. Son sobre todo inspiratorios y se deben a la presencia de secreciones en los bronquios o al colapso y apertura alveolar. (bronquitis y las bronquiectasias) Los que se generan en los alveolos se auscultan como una lluvia de finas crepitaciones homogéneas al final de la inspiración . Son característicos en la neumonía, insuficiencia cardiaca y patología intersticial. o Frote pleural: Lo ocasiona el roce, durante la respiración de las superficies pleurales inflamadas. Es característico de las pleuritis agudas (en las que suele estar acompañado por dolor) y puede encontrarse también en la infiltración pleural neoplásica. Se ausculta en ambas fases respiratorias, aunque predomina en la inspiración, no se modifica con la tos y su intensidad se exagera si se aumenta la presión del estetoscopio. Se explora con el estetoscopio, comparando zonas simétricas del pulmón mientras el paciente repite las palabras 33. Los sonidos producidos por las vibraciones de las cuerdas vocales son modificados en su intensidad, tono y timbre por los espacios aéreos, el parénquima pulmonar y el tórax En condiciones normales, la voz se ausculta sin que puedan distinguirse con claridad las vocales, las consonantes ni la articulación de la palabra. o Se describen las siguientes alteraciones: Disminución o abolición Se produce cuando existe algún obstáculo a la propagación de las vibraciones desde la laringe hasta la pared del tórax. Se comprueba en el síndrome de condensación con obstrucción de la luz bronquial (atelectasia), en el enfisema pulmonar, en el neumotórax y en los derrames pleurales. También una pared torácica muy gruesa (obesidad) puede disminuir la auscultación de la voz. o Variaciones patológicas • Broncofonía: es el aumento de la resonancia de la voz pero sin mayor nitidez. • Pectoriloquia (pecho que habla): la voz se oye clara y fuerte, se percibe la articulación de la palabra como ocurre normalmente si se ausculta sobre la laringe y la tráquea. • Egofonía o voz de cabra: la voz tiene un carácter tembloroso. Otros hallazgos fuera del aparato respiratorio pueden ser indicativo de enfermedad broncopulmonar: o Cianosis en los labios, las regiones malares, la lengua y la mucosa bucal, en particular sublingual (bronquitis crónica) o Dedos en palillo de tambor (hipocrático) aparece en situaciones de hipoxia y supuraciones pulmonares crónicas y en la osteoartropatía hipertrofiante neúmica (síndrome de Bamberger Maric) o Síndrome de Claude Bernad-Horner miosis exoftalmos y disminución de la hendidura palpebral, se observa, homolateral a la lesión, en los tumores del vértice pulmonar (síndrome de Pancoast-Tobías) o Eritema nudoso que puede aparecer en casos de tuberculosis.
