¶ E – 26-075-B-10 Concepto FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss) U. Bertinchamp El concepto FNP, desarrollado por el doctor Kabat y los fisioterapeutas Knott y Voss a partir de 1947, evoluciona de forma constante y se enriquece con las nuevas investigaciones en los ámbitos de la neurofisiología, el aprendizaje motor y el análisis del movimiento (práctica basada en la evidencia). Sus múltiples principios de facilitación y de tratamiento, así como sus técnicas específicas, permiten hacer las evaluaciones específicas de los pacientes y de los tratamientos fisioterapéuticos en fase aguda y de rehabilitación en diversos ámbitos médicos: medicina del deporte, reumatología, traumatología, ortopedia, pediatría, neurología y geriatría. © 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Facilitación propioceptiva y exteroceptiva; Aprendizaje y comportamiento motor; Principios de facilitación; Estiramiento; Coordinación Plan ¶ Introducción 1 ¶ Definición 1 ¶ Principios de facilitación Esquemas Estimulación de los propioceptores Estimulación de los exteroceptores 2 2 3 4 ¶ Principios de tratamiento y filosofía del concepto Enfoque positivo Movilización del potencial de reserva Tratamiento integral del paciente Tratamiento funcional: trabajo de actividad y participación Aplicación de un programa intensivo durante la sesión Variación de las actividades y de las posiciones Tratamiento sin dolor 4 4 5 5 5 5 5 5 ¶ Técnicas de tratamiento Técnicas para los agonistas Técnicas para los antagonistas Técnicas de estiramiento 5 6 7 7 ¶ Curso del tratamiento 8 ¶ Aplicaciones clínicas En neurología Ergonomía Ortopedia y traumatología 8 8 9 9 ¶ Conclusión 9 ¶ Formación en FNP 9 ■ Introducción El concepto FNP fue desarrollado en Estados Unidos entre los años 1940-1965 por M. Kabat (médico neurólogo) y los fisioterapeutas Knott y Voss. Este concepto se Kinesiterapia - Medicina física desarrolló con base en los conocimientos neurofisiológicos (MBE [medicina basada en la evidencia] y PBE [práctica basada en la evidencia]) de aquella época (Sherrington, Gellhorn, Gsell, Pavlov) y en las observaciones y análisis de los movimientos corporales en la práctica deportiva. En su origen, el concepto fue desarrollado para el tratamiento activo de pacientes afectados por secuelas de poliomielitis. Después evolucionó por efecto de las investigaciones en los campos del aprendizaje motor, la neurofisiología y la biomecánica, así como por las observaciones y las experiencias clínicas. El concepto puede aplicarse a todas las disciplinas en las que interviene la fisioterapia (ortopedia, traumatología, medicina del deporte, reumatología, geriatría, neurología y pediatría) y a pacientes con diversas afecciones. El objetivo de este artículo es presentar las características del concepto FNP y demostrar sus virtudes en cuanto a las posibilidades de aplicación. ■ Definición El concepto FNP también se conoce como «método Kabat» [1], en alusión al nombre de uno de sus creadores, y por la sigla «PNF» que corresponde a la expresión inglesa proprioceptive neuromuscular facilitation, cuyo equivalente en español es facilitación neuromuscular propioceptiva. Por facilitación se entiende la acción de hacer que un movimiento o una actividad sean más fáciles, en el sentido de que el gesto pueda ser efectuado por el paciente de forma más coordinada desde el punto de vista de la fuerza, la movilidad, la estabilidad y la programación, lo que debe permitir una adaptación más precisa a la tarea y a la situación en la que se desarrolla tal actividad. Así, la facilitación tiene como objetivo mejorar la respuesta motora mediante la estimulación 1 E – 26-075-B-10 ¶ Concepto FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss) de los receptores del sistema neuromuscular (nervios, cerebro y músculos). Está dirigida a los propioceptores corporales: por una parte a los interoceptores (receptores musculares, tendinosos, articular) y, por otra, a los exteroceptores (receptores cutáneos, visuales, auditivos, vestibulares). Por consiguiente, la FNP estimula el sistema nervioso periférico y central del paciente para obtener una actividad funcional [2]. La FNP no es sólo un método o técnica de tratamiento, sino más bien un concepto terapéutico. Con sus principios de tratamiento y de facilitación, en combinación con técnicas específicas, permite que el terapeuta aplique un protocolo de tratamiento variado, bien estructurado y con una adaptación óptima a las necesidades del paciente. La FNP es un concepto dinámico en evolución permanente y basado en los resultados de los estudios científicos en distintos ámbitos [2-6]. Cuadro II. Esquemas. Miembros superiores: Flex./Abd./Rot. lat.//Ext./Ad./Rot. med. Flex./Ad./Rot. lat.//Ext./Abd./Rot. med. Observación: el codo puede permanecer derecho, trabajar de flexión a extensión o de extensión a flexión Cintura escapular: Elevación anterior/Descenso posterior Elevación posterior/Descenso anterior Miembros inferiores: Flex./Ad./Rot. lat.//Ext./Abd./Rot. med. Flex./Abd./Rot. med.//Ext./Ad./Rot. lat. Observación: la rodilla puede permanecer derecha, trabajar de flexión a extensión o de extensión a flexión ■ Principios de facilitación Cintura pélvica: (Cuadro I) Elevación posterior/Descenso anterior Describen las herramientas necesarias para poner en práctica de manera óptima la facilitación de las actividades [7]. Según el principio de Beevor [8, 9], el cerebro no conoce músculos sino sólo movimientos. Sir Charles Sherrington afirmó, en 1947, que el sistema nervioso es un continuum sin partes aisladas [3]. Los resultados de los estudios sobre neuroplasticidad lo confirman [7, 10]. La investigación en el campo del aprendizaje motor ha demostrado que cada movimiento recurre a la estrategia para resolver un problema [11]. Cada actividad se orienta hacia una tarea específica: coger algo de un armario, vestirse, correr, subir escaleras, etc. Para planificar esta tarea son necesarias las informaciones somatosensorial, auditiva, visual y propioceptiva. En la primera fase del movimiento predominan las informaciones visuales, mientras que al final lo hacen las informaciones propioceptivas [11]. Esta retroalimentación es tan importante para planificar el movimiento como para adaptarlo al entorno con el fin de garantizar cierta destreza. En resumen, un movimiento bien coordinado es posible sólo si el cerebro recibe suficientes aferencias [11]. Todos los elementos se aplican al concepto FNP. Posibilidad de aplicación: unilateral, bilateral simétrica/asimétrica/recíproca Esquemas (Cuadro II) Al estudiar la anatomía y analizar las actividades deportivas y de la vida diaria, Knott, Voss y Kabat Cuadro I. Principios de facilitación. Estimulaciones propioceptivas Esquemas del movimiento Estimulación táctil/contacto manual Posición del paciente Posición del terapeuta y su dinámica corporal Resistencia óptima Irradiación. Desbordamiento de energía (overflow) Estiramiento (preparatorio)/Estiramiento adicional Coordinación Tracción/Aproximación Estimulaciones exteroceptivas Estimulación táctil Retroalimentación visual Estimulación verbal 2 Elevación anterior/Descenso posterior Tronco: movimiento hacia la derecha Flex./Inclinación lat. derecha/Rot. hacia la derecha Ext./Elongación lat. derecha/Rot. hacia la izquierda Esquema de la nuca: movimiento hacia la derecha Flex./Inclinación lat. derecha/Rot. hacia la derecha Ext./Elongación lat. derecha/Rot. hacia la izquierda comprobaron que cada movimiento es tridimensional y que incluye los siguientes componentes: • flexión/extensión: movimientos de gran amplitud; • abducción/aducción: movimientos de amplitud media; • rotación: movimientos de pequeña amplitud. La rotación es el componente más importante, pues permite efectuar un movimiento armónico y coordinado. A partir de esta comprobación, los autores desarrollaron esquemas de entrenamiento (básicos) tridimensionales para los miembros superiores, los miembros inferiores, la nuca, el tronco y la cara [2]. Según los objetivos de tratamiento, pueden efectuarse por separado o de forma combinada. Estos movimientos se hacen en la diagonal del cuerpo, definida del siguiente modo: del hombro (articulación glenohumeral) a la cadera opuesta (articulación coxofemoral). Según las leyes de la biodinámica, el ser humano desarrolla más fuerza en esta diagonal [2]. Teniendo en cuenta que cada persona tiene su propia diagonal, el terapeuta debe respetarla durante la facilitación de los esquemas con el fin de obtener un movimiento económico y coordinado. Cada esquema se denomina según la posición de llegada de los componentes de la articulación proximal: cadera, hombro, columna vertebral. Los esquemas de la nuca, así como de los miembros superiores e inferiores, influyen en la actividad muscular del tronco mediante una irradiación (cf infra). Estos esquemas permiten entrenar la fuerza y la coordinación intramuscular e intermuscular. En cambio, para aprender o volver a aprender los movimientos de la vida diaria, hay que entrenar actividades funcionales en una situación o un contexto real, ya que las variaciones de sinergias para un movimiento son numerosas [11]. Muy vanguardistas, Knott, Voss y Kabat exigieron desde el principio que todos los movimientos y actividades fueran entrenados en distintas posiciones y bajo Kinesiterapia - Medicina física Concepto FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss) ¶ E – 26-075-B-10 distintos aspectos. Por esta razón, un tratamiento completo incluye la facilitación de movimientos en la camilla, en el suelo, en decúbito supino, lateral y prono, el trabajo de las transferencias (vuelta, levantarse del suelo, sentado/parado, etc.), de la preparación y de la rehabilitación para la marcha, así como el de subir y bajar escaleras. Un paciente que depende de la silla de ruedas será entrenado para manejarla con el fin de que adquiera la mayor independencia posible [2]. Para facilitar los esquemas y los movimientos de forma óptima se usan los principios siguientes, dirigidos a estimular al máximo los propioceptores y exteroceptores. Dinámica corporal del terapeuta Estimulación de los propioceptores Irradiación y desbordamiento de energía (overflow) Resistencia En FNP suele aplicarse el trabajo indirecto sobre un grupo muscular. Esto se hace por difusión (propagación) de la respuesta muscular desde las partes más fuertes del cuerpo hacia las más débiles. La irradiación puede dirigirse en sentido craneal-caudal, caudal-craneal, distal-proximal, proximal-distal, derecha-izquierda o izquierda-derecha [4]. La intensidad y la dirección de la irradiación se ajustan al estado y la constitución física del paciente [14]. Para usar el efecto de irradiación de una manera óptima, el terapeuta opone resistencia a un grupo muscular fuerte y observa la reacción muscular. Según el lugar y la intensidad, el terapeuta detecta con precisión el sitio del cuerpo que necesita tratamiento. Las indicaciones de este trabajo indirecto son múltiples: disminución del dolor por aumento de la circulación sanguínea y relajación muscular, trabajo de la sensibilidad profunda y prueba de la actividad muscular involuntaria. Varios autores [12, 13] han afirmado que una contracción muscular resistida aumenta la estimulación cortical. Además, han comprobado que una actividad muscular provocada por una resistencia es la facilitación propioceptiva más eficaz. La magnitud de esta facilitación está relacionada con la intensidad de la resistencia. En FNP, la resistencia sirve para facilitar un movimiento o un gesto, pero nunca un músculo solo (principio de Beevor). Producida en la dirección opuesta al movimiento y en los tres planos del espacio, el objetivo es facilitar la coordinación inter e intramuscular para hacer trabajar los grupos musculares en sus sinergias. La resistencia se aplica con una intensidad óptima: adaptada a la situación del paciente, su afección, su fuerza, su estado general (dolores, espasticidad, cansancio) y en función del objetivo (tipo de contracción buscada: dinámica concéntrica, dinámica excéntrica o isométrica); sirve para facilitar el aprendizaje de un movimiento por medio de actividades musculares armónicas y coordinadas. Knott y Voss pusieron énfasis en el hecho de que el terapeuta escoge movimientos que tengan sentido para el paciente con el fin de estimular el aprendizaje motor [3, 7]. Para generar una resistencia óptima deben tenerse en cuenta tres aspectos. Estimulación manual o táctil Una característica de la estimulación manual/táctil en FNP es la prensión lumbrical: el terapeuta usa los músculos lumbricales, interóseos y el oponente del pulgar. Este agarre indoloro permite trabajar con el pulpejo de los dedos, donde existen numerosos receptores. Así, el terapeuta puede obtener informaciones cutáneas y tróficas tales como temperatura, consistencia y calidad de la piel y calidad y localización de la contracción muscular. Este agarre también permite estimular los receptores cutáneos táctiles y los grupos musculares. Se aplica en los músculos interesados, en sentido opuesto a la dirección del movimiento. Posición del paciente Debe ser confortable, segura, indolora y apta para la actividad que se va a realizar, así como para las posibilidades cognitivas, la edad y el desarrollo motor del paciente. Para escoger la posición del paciente hay que tener en cuenta los aspectos biomecánicos: el efecto de la gravedad, las palancas y los reflejos posturales en las regiones que van a ser movilizadas y estabilizadas. El estado del sistema vestibular, el equilibrio, las reacciones de equilibrio y la orientación en el espacio también cumplen un papel considerable para la facilitación de las actividades. Kinesiterapia - Medicina física Debe ajustarse al objetivo del tratamiento: en un trabajo dinámico, el terapeuta se desplaza para permitir que el paciente efectúe la actividad solicitada. Para un trabajo estático, el terapeuta se estabiliza para permitir que el paciente realice un trabajo de estabilidad. También es muy importante que el terapeuta se sitúe siempre en la diagonal del movimiento o paralelo a éste. Sus cinturas escapular y pélvica están frente a la dirección del movimiento; sus brazos y manos permanecen en línea con el movimiento. Esta posición le permite trabajar con una higiene postural óptima y representa una estimulación visual para el paciente. Estiramiento preparatorio Un músculo produce una mejor respuesta motora si antes de contraerse es estirado (estiramiento preparatorio). Este estiramiento, por ejemplo, se observa en los deportistas (futbolistas o jugadores de balonmano) antes de que hagan un movimiento rápido o de fuerza (smash) [2, 5]. En FNP, este estiramiento forma parte de la facilitación de un movimiento. Se efectúa del siguiente modo: en el sentido inverso del movimiento, en los tres componentes específicos del movimiento (el más importante de los cuales es la rotación) y sobre todos los músculos sinérgicos de los miembros y del tronco. El estímulo de estiramiento puede ir seguido por un reflejo de estiramiento que ayuda a iniciar un movimiento (estiramiento) o a sostener una contracción muscular durante un movimiento (reestiramiento) [2]. Sincronismo Se define por el desenvolvimiento y la adaptación de la velocidad de un movimiento [7]. Cada secuencia es esencial para un movimiento bien coordinado o una actividad específica. La inervación de los músculos distales depende más bien de las vías laterales de la médula espinal y la de los músculos proximales de las vías mediales. Tan sólo el pensamiento de querer efectuar un movimiento inicia el proceso de coordinación de agonistas y antagonistas [15]. Según la finalidad de un movimiento, el sincronismo se produce en sentido proximal-distal (sentarse en una silla) o distal-proximal (agarrar un vaso). En cambio, la estabilización del tronco durante la anticipación de un movimiento se realiza de proximal a distal. Sin embargo, Woolacott et al [16] afirman que la coordinación de movimiento para los miembros inferiores se produce en el plano frontal de proximal a distal y en el plano sagital de distal a 3 E – 26-075-B-10 ¶ Concepto FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss) proximal. A efectos de estimular la plasticidad del cerebro para la diversidad del sincronismo, es esencial trabajar actividades múltiples. Un método específico para su entrenamiento es el sincronismo para el énfasis (timing for emphasis) [2] . Estabilizando activamente contra resistencia algunos componentes de un movimiento o un esquema, se estimula especialmente un componente débil. Para este procedimiento, las técnicas de elección son el reestiramiento o la técnica que combina isotonía/inversión de los agonistas. Así, por ejemplo, puede ponerse énfasis en el movimiento de la pelvis al pasar el paciente del decúbito supino al decúbito lateral. Los principios que han sido descritos hasta aquí estimulan sobre todo los propioceptores de los músculos. Con la tracción y la aproximación, se estimulan más bien los propioceptores capsuloligamentosos [1, 3]. Tracción o «decoaptación» La tracción, aplicada sobre todo para la facilitación en un trabajo dinámico, se usa más bien para facilitar los movimientos contra la gravedad. Aproximación o coaptación articular Se usa más bien para la facilitación de un trabajo de estabilidad (estático). Puede efectuarse de dos maneras: rápida y después sostenida o bien lenta y sostenida. En FNP, la tracción y la aproximación se realizan en el eje del miembro o del tronco, y siempre se aplican en combinación con una resistencia muscular. En muchas situaciones, tracción y decoaptación se usan combinadas. Por ejemplo: el terapeuta pide a un paciente que está de pie que busque una taza en un armario. Con la intención de estabilizar la bipedestación, el terapeuta produce una aproximación en la cintura pélvica, en dirección a la base de sustentación. En paralelo, tracciona el miembro superior (en dirección a la mano) para facilitar el movimiento del brazo contra la gravedad. (corta y precisa durante el movimiento) y correctiva (corrección del movimiento). La longitud de las frases depende del estado cognitivo del paciente y de la lesión que padece (por ejemplo, afasia). La entonación de la voz del fisioterapeuta cambia según el objetivo: calmada en caso de relajación, dinámica y motivadora si se busca un trabajo activo intenso. La sincronización entre la facilitación manual y la orden verbal es imperativa. ■ Principios de tratamiento y filosofía del concepto (Cuadro III) Sirven para evaluar las capacidades del paciente y construir el tratamiento. Welling exige que se respeten la movilización y el uso de las reservas del paciente y la orientación hacia sus propios recursos [7]. Enfoque positivo «Cualquier persona desea mejorar su situación, pero no todos se sienten motivados por un tratamiento o un entrenamiento» [4]. En este contexto, un aspecto del enfoque positivo puede ser una actitud positiva del terapeuta respecto al paciente y al resultado del tratamiento. La evaluación del paciente mediante la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) [18] (Fig. 1) es una herramienta complementaria. La evaluación interdisciplinar de las capacidades del paciente en su ámbito sociocultural (contexto) permite crear un excelente punto de partida para el tratamiento. Según el enfoque positivo, primero se evaluarán las capacidades del paciente y Cuadro III. Principios de tratamiento. Enfoque positivo Estimulación de los exteroceptores Movilización del potencial de reservas (recursos) Tratamiento integral del paciente Aparte de la estimulación táctil, se hace mediante retroalimentación visual y estimulación verbal. Retroalimentación visual Sirve para optimizar el trabajo muscular y la irradiación [2-5, 7, 11]. Para esto, el terapeuta le pide al paciente que siga el movimiento con la mirada. En el caso de un paciente con alteraciones del equilibrio, también es posible que el paciente use los ojos para compensar la falta de estabilidad, fijando un punto en la sala con el fin de estabilizarse durante las actividades. La entrada visual aumenta la excitabilidad de las motoneuronas responsables del movimiento. El contacto visual entre el fisioterapeuta y el paciente también es importante para producir una retroalimentación de los esfuerzos del paciente, de sus dolores, etc. Un paciente ciego, con gran disminución visual o con un campo de visión reducido no siempre aprovecha esta estimulación. En algunas situaciones es preferible pedirle al paciente que cierre los ojos, pues el movimiento compensatorio de la cabeza puede perturbar la coordinación del tronco y de los miembros (casos clínicos). Estimulación verbal Sirve para explicar los ejercicios y motivar al paciente [17]. Se distinguen tres tipos de orden verbal: preparatoria (explicación del movimiento a efectuar), de acción 4 Tratamiento funcional Aplicación de un programa intensivo Variación de las actividades y de las posiciones Sin provocar dolor Evaluación y definiciones de los objetivos de tratamiento Reevaluación permanente Problema de salud (trastorno o enfermedad) Funciones orgánicas y estructuras anatómicas Factores ambientales Actividad Participación Factores personales Figura 1. Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF): modelo del funcionamiento y de la discapacidad [18]. Interacción entre los componentes de la CIF. Kinesiterapia - Medicina física Concepto FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss) ¶ E – 26-075-B-10 después las discapacidades. En paralelo, el terapeuta concienciará y valorizará al paciente respecto a su potencial físico y emocional. Demostrar al paciente lo que puede hacer a pesar de su enfermedad o su discapacidad forma parte de esta valorización. Esto se usa también para ganar la colaboración y la motivación del paciente. Los objetivos del tratamiento se definen en conjunto y el terapeuta explica su papel en el proceso. Sin perder de vista la independencia del paciente, también forma parte de este trabajo la proposición de métodos auxiliares y el entrenamiento para realizarlos. Los otros aspectos positivos del enfoque son la evitación de los dolores a través del tratamiento indirecto (cf supra), las posiciones indoloras y la selección de actividades que motiven al paciente. Cuadro IV. Fases del control motor. Aplicable para el análisis de las estrategias de los movimientos y la planificación del tratamiento. Movilidad Capacidad para iniciar un movimiento y alcanzar las amplitudes totales del movimiento Estabilidad Capacidad para mantener la posición frente a una resistencia (la gravedad) Movilidad controlada Capacidad para conciliar la estabilización y un movimiento/ademán. Así, la musculatura proximal se encuentra a menudo en un estado de estabilidad dinámica Habilidad Capacidad para avanzar o desplazarse. Es la fase más desarrollada en la motricidad. Cuanto más pequeña es la base de sustentación y/o más alto se encuentra el centro de gravedad (posición vertical), más dinámica es la estabilización Movilización del potencial de reserva Cada ser humano tiene un potencial latente en el sistema nervioso central. Durante el tratamiento se intenta hacer salir las reservas físicas y psíquicas del paciente con el fin de mejorar sus capacidades motoras [4]. El entrenamiento de las actividades en distintos contextos y situaciones y desde diferentes puntos de vista tiene suma importancia. En primer lugar se indican ejercicios simples y se buscan las irradiaciones. Comenzar una actividad con el lado sano ayuda al paciente a comprender la tarea con mayor facilidad y promueve el aprendizaje motor. Estudios en el campo de las neurociencias han revelado que el trabajo en modo bimanual mejora la fuerza y disminuye el dolor. Pensar junto con el paciente sobre las posibilidades del entrenamiento también ayuda a encontrar nuevos recursos. Tratamiento integral del paciente No debe olvidarse que una enfermedad puede llevar a otra. Un trabajo de forma integral implica el tratamiento del paciente en todos sus aspectos. Varias investigaciones, primero en monos y después en el ser humano, han revelado que la representación en el cerebro de una parte del cuerpo disminuye si esa parte del cuerpo no se usa [10]. Para evitar esto, el objetivo no es sólo tratar una articulación lesionada sino, por el contrario, integrarla en las actividades de la vida diaria. Indicar posiciones y ejercicios útiles y significativos aumenta la motivación y la colaboración del paciente y repercute de forma positiva en el resultado del tratamiento. Tratamiento funcional: trabajo de actividad y participación Los objetivos de los pacientes siempre son funcionales: caminar, subir las escaleras, vestirse, lavarse, etc. Además, la práctica clínica y los estudios han demostrado que cuando el paciente no consigue integrar un movimiento a una actividad funcional, perderá las nuevas adquisiciones. Para esto, durante la misma sesión, un trabajo selectivo siempre va seguido por otro de integración con el fin de estimular distintos centros cerebrales [2, 3, 5, 7, 11]. Ejemplo: la tonificación de los miembros superiores con los esquemas uni o bilateral se complementa con juego de pelota, tendido de la ropa, limpieza de ventanas, etc. Aplicación de un programa intensivo durante la sesión Esto no implica provocar un cansancio muscular. Al contrario, el terapeuta intenta trabajar siempre al límite Kinesiterapia - Medicina física del potencial del paciente a nivel físico y psíquico. El programa se completa con un protocolo de ejercicios a domicilio, de fácil integración en la vida diaria. Variación de las actividades y de las posiciones Trabajar en distintas posiciones de partida estimula el sistema vestibular y la orientación en el espacio. Variar los grupos musculares y el tipo de trabajo muscular (concéntrico, excéntrico y estático) en distintas posiciones de partida impide el cansancio de algún grupo muscular y favorece su recuperación. Un programa interesante y variado atraerá la atención del paciente, aumentará su concentración y estimulará su motivación. Referirse a las diversas etapas del desarrollo motor [6] (Cuadro IV) puede ayudar a estructurar la sesión. Trabajar una actividad en distintos contextos y situaciones ambientales aumenta la integración de las capacidades del paciente y estimula el aprendizaje. Ejemplo: entrenamiento del traslado: silla → silla. Debe hacerse en terapia, en el cuarto de baño, en el restaurante, en la cocina y en el jardín. En un centro de readaptación, este tipo de entrenamiento forma parte del trabajo pluridisciplinario. Tratamiento sin dolor El dolor impide un movimiento o un gesto coordinado [19, 20]. Para facilitar un movimiento bien coordinado, por tanto, es imperativo no provocar dolor con el agarre manual, la resistencia demasiado fuerte o la posición. ■ Técnicas de tratamiento (Cuadro V) Son herramientas específicas destinadas a lograr un resultado específico [7]. Algunas sirven para tratar una estructura anatómica: el estiramiento muscular, la tonificación de un grupo muscular, la mejora de la coordinación inter e intramuscular (trabajo en el sitio de la lesión, CIF [18]). Otras sirven para aprender un movimiento (trabajo de actividades y participación, CIF [18]), entre las que se distinguen las dirigidas a los agonistas y a los antagonistas. La implementación se hace con ayuda de los principios de tratamiento. Un terapeuta entrenado usa en el mismo tratamiento una combinación de distintas técnicas. 5 E – 26-075-B-10 ¶ Concepto FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss) Cuadro V. Técnicas. Técnicas para los agonistas Técnicas para los antagonistas Iniciación rítmica Inversión dinámica Replicación Contraer/Relajar Inversión de los agonistas Sostener/Relajar Estiramiento Estabilización invertida Sostener Técnicas para los agonistas Iniciación rítmica Por definición, se trata de la facilitación de un movimiento rítmico unidireccional a través de la amplitud deseada del movimiento. En primer lugar, el terapeuta hace el movimiento/ademán de forma pasiva y rítmica, adaptando la orden verbal y colocándose en la diagonal del movimiento. A continuación, el paciente es cada vez más activo en la realización del movimiento/ademán; el terapeuta guía y facilita el movimiento con sus prensiones. Luego, el terapeuta opone de forma progresiva una resistencia al movimiento, cuya vuelta al punto de partida siempre se hace de modo pasivo. Al final, el paciente hace por sí solo el movimiento. Los objetivos de esta técnica son múltiples: el aprendizaje o la iniciación de un movimiento/ademán, la mejora de la coordinación y la percepción de un movimiento, la normalización de la velocidad y la amplitud de un movimiento (mayor o menor). Debido a que la vuelta del movimiento al punto de partida siempre se hace en modo pasivo, el paciente también aprende a relajarse. Debe destacarse que el inicio de un movimiento no se basa sólo en una estimulación táctil y que los factores de motivación desempeñan un papel importante [11]. Así, esta técnica puede usarse para producir una transferencia en una situación real, por ejemplo el paso de la posición sentada a la bipedestación para ir a buscar el periódico o una botella de agua. Replicación [2, 7] Es otra técnica que le permite al paciente aprender una actividad funcional o la posición de llegada (terminal) de una actividad o un ademán. Permite al terapeuta evaluar la capacidad del paciente para mantener una contracción cuando los músculos agonistas están en posición corta. Se lleva a cabo según las etapas siguientes: el terapeuta coloca el miembro/el paciente en la posición de llegada, luego le pide al paciente que mantenga esta posición, primero contra resistencia manual y después sin ésta. A continuación, el terapeuta le solicita al paciente que se relaje y mueve el miembro/el paciente un poco más lejos de la posición de llegada, en dirección a la posición de partida. Le pide al paciente que se mueva contra resistencia manual hasta la posición de llegada y que allí se mantenga. Con cada repetición, el terapeuta acerca al paciente un poco más hacia la posición de partida y le pide que vuelva activamente contra resistencia a la posición de llegada. Para obtener la mejor respuesta motora, es importante respetar los principios de facilitación: la resistencia adecuada y la tracción para facilitar el movimiento, y la aproximación para la estabilidad. La estimulación visual puede ser un factor importante para facilitar la orientación en el espacio o la compensación de una disminución de la sensibilidad profunda. Una orden verbal adaptada sirve para motivar al paciente o para corregir 6 el movimiento. La replicación es una técnica ideal para los entrenamientos de las actividades de la vida diaria (AVD) o para la higiene postural. Inversión de los agonistas o combinación de isotonía [2] Permite trabajar alternativamente la combinación de los tres tipos de contracción muscular: concéntrica, excéntrica y estática sin relajación muscular. Según el objetivo que se persigue, esta alternancia entre trabajo concéntrico, excéntrico y estático en el mismo grupo muscular puede hacerse con cualquier amplitud de movimiento. El trabajo estático, efectuado en cualquier momento del movimiento, aumenta el reclutamiento neuromuscular. Si la intención es hacer un trabajo dinámico, se recomienda añadir una tracción para la estabilidad de la coaptación. Para la facilitación, el terapeuta conserva las prensiones manuales en el mismo sitio. Los objetivos de tratamiento para esta técnica son múltiples: mejorar la coordinación intra e intermuscular, mejorar el control activo de una amplitud de un movimiento, mejorar la fuerza muscular, aumentar la resistencia muscular, producir una actividad funcional o mejorar la percepción de un movimiento. Esta técnica es ideal para trabajar en cadena cerrada, por ejemplo, en transferencia de la posición sentada a la bipedestación. Estiramiento Es una estimulación complementaria para la musculatura. Cuando se aplica al principio del movimiento sobre la musculatura pasiva colocada en tensión (estiramiento inicial), sirve para facilitar la iniciación o el arranque de un movimiento. Si se aplica sobre un músculo contraído o durante el movimiento (estiramiento repetido), sirve para aumentar la conciencia corporal y motora del paciente y también para mejorar la coordinación del movimiento. Se puede usar igualmente para promover un sincronismo muscular normal. Por ejemplo, para subir el brazo, un paciente que presenta una debilidad de los elevadores de la mano inicia el movimiento con una elevación del hombro. Para estimular el desarrollo del movimiento distalproximal, el terapeuta efectúa un estiramiento de toda la cadena muscular y le imprime un estiramiento adicional. Ya iniciada la actividad muscular, el terapeuta provoca una resistencia estática para todo el esquema, pero efectúa varios estiramientos para el componente distal, seguidos por una resistencia y reforzados por una estimulación verbal. Después de tres a cuatro repeticiones, imprime un estiramiento más para todo el esquema y hace efectuar todo el movimiento contra resistencia [2]. Hay que tener la precaución de que el movimiento se inicie en posición distal. El estiramiento repetido se aplica sobre músculos agonistas ya contraídos. Es importante sincronizar la facilitación táctil con la orden verbal. Las contraindicaciones para los estiramientos son las inestabilidades articulares, los dolores, las fracturas, la osteoporosis y las debilidades musculares con valores inferiores a 3. La base neurofisiológica del estiramiento que se aplica en FNP todavía no ha sido completamente explicada. Chan [21], Conrad y Meyer [22] demuestran que el reflejo de estiramiento consta de dos partes: la primera es el reflejo espinal, que produce poca fuerza y es insignificante para la función. La segunda parte del estiramiento, también denominada respuesta funcional del estiramiento, tiene un intervalo de latencia más prolongado pero produce una contracción funcional muy eficiente. Si el estiramiento va seguido por una resistencia manual adaptada al movimiento deseado, influye en Kinesiterapia - Medicina física Concepto FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss) ¶ E – 26-075-B-10 la calidad de la contracción muscular voluntaria y mejora la respuesta motora [21, 23, 24]. Hay quienes se preguntan si el estiramiento reflejo que se usa en la FNP no depende sólo de la viscoelasticidad de los tejidos. Para encontrar la respuesta son necesarias más investigaciones. Sostener [2, 4] Esta técnica implica enseñar al paciente a mantener una posición con cierta amplitud de movimiento. Además, sirve para mejorar la percepción de una posición o para trabajar la parada y el inicio de una actividad en un trayecto determinado, por ejemplo, sentarse en una silla. A medio camino, el terapeuta le pide al paciente que detenga el movimiento para verificar si la silla se encuentra realmente lo suficientemente cerca. Este «sostenimiento» puede hacerse en cualquier momento del movimiento. El paciente se mueve activamente o contra resistencia manual del terapeuta en una posición dada. A continuación, el terapeuta aplica una resistencia en los tres componentes del movimiento, en ocasiones combinada con una aproximación para estimular la estabilidad de esta posición. Al mismo tiempo da una orden verbal para mantener la posición solicitada. Según la intensidad de la resistencia, se obtiene una irradiación hacia otras partes del cuerpo. Técnicas para los antagonistas Inversión dinámica Consiste en trabajar con un movimiento dinámico alternando los esquemas agonistas y antagonistas, sin permitir la relajación muscular durante la inversión del movimiento [2-5]. Respetando el enfoque positivo, el terapeuta empieza con el movimiento/diagonal más fuerte. Al final del movimiento, el terapeuta cambia el agarre (para el miembro inferior se usa primero el agarre distal y para el miembro superior, el agarre proximal) sin permitir una relajación de la tensión muscular. Una vez que el paciente ha terminado el componente distal del movimiento (actividad del esquema antagonista), el terapeuta cambia el agarre y aplica una resistencia para el esquema antagonista. Es imperativo que el paciente efectúe el movimiento en sentido distal-proximal (sincronismo) para lograr un movimiento coordinado. Según los objetivos del tratamiento (trabajo de las fibras musculares lentas o rápidas), el trabajo puede hacerse a distintas velocidades y amplitudes [2]. Se puede pedir al paciente que cierre los ojos para estimular la percepción y la sensibilidad profunda. Los objetivos del tratamiento son: mejorar las amplitudes activas y pasivas de un movimiento, la fuerza muscular, la resistencia y la coordinación intra e intermuscular mediante la estimulación de las sinergias. Estabilización invertida [2-6] Es una técnica para trabajar la estabilización. Se trata de las contracciones isotónicas alternadas entre agonistas y antagonistas con el fin de mantener una posición más o menos estática. Con el fin de mejorar la fuerza, la resistencia muscular, la estabilidad y el equilibrio, el terapeuta facilita la coordinación intra e intermuscular. Realización: en la posición deseada, el terapeuta opone una resistencia en 3D en una diagonal, adaptándola a la respuesta muscular del paciente con el fin de obtener un trabajo muscular que garantice la estabilidad. El paciente intenta moverse, pero el terapeuta le opone una resistencia mayor. A continuación, el terapeuta cambia sus prensiones, una tras otra, con el Kinesiterapia - Medicina física propósito de oponer una resistencia a los antagonistas. El terapeuta alterna este trabajo entre agonistas y antagonistas sin permitir que se produzca una relajación muscular durante la modificación. Respetando el enfoque positivo, se empieza con el esquema más fuerte y se termina con el esquema más débil para permitir la irradiación desde un grupo muscular a otro. Por esta razón, es importante que no se produzca una relajación muscular al cambiar de resistencias. Durante una secuencia, el terapeuta cambia de diagonal y localización de la resistencia con la finalidad de lograr una estabilidad general. Según la afección y las deficiencias del paciente, la técnica puede efectuarse con o sin aproximación o tracción. La orden verbal es: «mantenga la posición». Por supuesto, fijar un punto visual puede aumentar la estabilidad o, al contrario, mover los ojos o la cabeza sobre el tronco aumenta la coordinación. Técnicas de estiramiento En el campo de la investigación [25, 26] se ha visto que para la ganancia de la amplitud articular, el estiramiento por grupo muscular (sinergias) es más eficaz que el estiramiento aislado de cada músculo. En FNP se usan dos técnicas. Contraer-relajar Esta técnica se define por una contracción dinámica concéntrica de la musculatura hipoextensible, seguida por una relajación y un movimiento pasivo o activo de los antagonistas en la nueva amplitud. La investigación ha revelado que el movimiento activo es el más eficaz para usar la nueva amplitud a largo plazo [2, 26]. Los objetivos son el estiramiento de la musculatura hipoextensible para aumentar las amplitudes activas y pasivas del movimiento. La técnica se realiza de la siguiente manera: el terapeuta escoge un esquema que coloca los músculos hipoextensible en tensión y lo aplica de forma pasiva o activa contra resistencia hasta el límite del movimiento. A continuación, modifica los agarres para resistir el movimiento tridimensional antagonista y le pide al paciente una contracción muscular activa con resistencia a todos los componentes, sobre todo a la rotación. Según necesidad, se añade una tracción o una coaptación con el fin de estimular el componente capsuloligamentoso. Si advierte algún cansancio, el terapeuta pide al paciente que se relaje mientras disminuye su resistencia de forma gradual. Conservando la posición, le da tiempo al paciente de relajarse por completo. A continuación, el terapeuta cambias sus agarres (primero distal y luego proximal) para el esquema antagonista y le indica al paciente de ir más lejos en el movimiento contra la resistencia. El procedimiento se repite varias veces con el fin de aumentar al máximo la amplitud. Tras haber aumentado la movilidad, el terapeuta puede aplicar las técnicas de inversión dinámica o de inversión de los agonistas para trabajar la coordinación con la nueva amplitud. Sostener-relajar Es la técnica de elección para los pacientes fornidos o que presentan dolor. Se define por la contracción muscular estática de la musculatura hipoextensible, seguida de relajación y trabajo activo en la nueva amplitud. El objetivo es lograr la relajación para disminuir el dolor estirando la musculatura hipoextensible con la finalidad de aumentar las amplitudes articulares activas y pasivas. Se lleva al paciente de forma activa hasta el límite del movimiento o del dolor y se le pide que se relaje. Luego el terapeuta mueve de forma pasiva el componente distal en la posición del esquema antagonista. Después modifica el agarre proximal y resiste en 7 E – 26-075-B-10 ¶ Concepto FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss) los tres componentes del movimiento, sobre todo en rotación, el esquema antagonista. El terapeuta pide al paciente que mantenga la posición (contracción estática de la musculatura hipoextensible). La intensidad de la resistencia es tal que el empuje debe ajustarse al potencial del paciente, es decir, la respuesta muscular del paciente no debe provocar ningún movimiento: contracción estática. La orden verbal es: «¡Permanezca en esta posición!» [2]. Durante el «sostenimiento» no hay ninguna intención de movimiento y la relajación de la contracción muscular es progresiva. El terapeuta se mantiene en la diagonal y presta atención a que el paciente pueda realmente relajarse. A continuación, el paciente se mueve de forma activa contra resistencia hasta el nuevo límite. Se efectúan varias repeticiones en función del dolor y de la respuesta del paciente. Después de haber conseguido movilidad o analgesia, el terapeuta puede aplicar las técnicas de inversión dinámica o de inversión de los agonistas. La gran diferencia entre ambas técnicas es que en el «sostener-relajar» el terapeuta coloca el componente distal de forma pasiva y da la orden verbal para una actividad estática. ■ Curso del tratamiento La situación del paciente se evalúa según los principios de tratamiento/ filosofía del concepto FNP con inclusión de la CIF. Como se ha descrito en los dos últimos puntos, no sólo se apunta al diagnóstico de la afección, sino que además se hace una evaluación global en el contexto sociocultural del paciente. Por tomar el caso de Suiza, en los hospitales y centros de rehabilitación esta evaluación se hace a menudo de forma multidisciplinaria. Según la afección y las deficiencias que presenta el paciente, se aplican cada vez más cuestionarios y pruebas validadas y reproducibles sobre calidad de vida, riesgo de caída, índice de dolor, etc. Para documentar la situación del paciente se usa más bien un lenguaje positivo; por ejemplo: el paciente consigue caminar con bastón en su domicilio, pero necesita sostén para ir de compras. La actividad fue adquirida, pero todavía necesita ayuda en lo que respecta a «participación» (caminar en otro contexto). Con base en esta evaluación del paciente y considerando las fases del control motor, se determinan los objetivos del tratamiento (Cuadro IV). Para iniciar las actividades, el terapeuta usa a menudo la estrategia descrita por Shumway y Woolacott [16] (aprendizaje motor): primero se descomponen los distintos elementos de una actividad. A continuación, se procede a entrenar cada componente con medios terapéuticos específicos y adaptados al paciente y sus necesidades: elección de las posiciones de partida, variaciones de contexto, técnicas específicas, principios de facilitación (esquemas, tracción o aproximación, etc.). Se vuelve a hacer una evaluación del tratamiento efectuado (para ver si los principios de facilitación se aplican de forma razonable y provechosa para el paciente con el fin de obtener un resultado óptimo) o de las actividades previstas. Deben preferirse las evaluaciones mensurables y validadas: amplitud en grados, distancia de la marcha en metros, duración de la marcha, etc. Estos resultados hacen que el terapeuta y el paciente puedan evaluar los progresos alcanzados. Para el paciente representa una motivación y para el terapeuta, un índice útil respecto a la adaptación de la conducta de tratamiento. Ejemplo: un paciente angustiado tras una artroscopia de rodilla presenta, en la rodilla, una rigidez en flexión de 15°. Camina con dos bastones en carga completa. 8 Durante las fases de oscilación y de apoyo, no consigue estirar la rodilla por completo. Una valoración más profunda revela que el paciente tiene una contractura de los isquiotibiales y una debilidad del cuádriceps. El tratamiento comienza preparando la musculatura con un trabajo indirecto de los miembros inferiores en distintas posiciones de partida. Luego continúa con un trabajo directo: el terapeuta intenta primero relajar los isquiotibiales con la técnica de sostener-relajar o contraer-relajar. Le sigue una tonificación del cuádriceps con la técnica de inversión de los agonistas en cadena cerrada y abierta. Con el fin de trabajar la coordinación entre agonistas y antagonistas, el tratamiento se completa con la técnica de inversión de los antagonistas. En el transcurso del tratamiento, el terapeuta trabaja estas actividades en distintas posiciones y durante diferentes traslados útiles para el paciente. A continuación, trabaja con relación a la marcha en diversos terrenos (la actividad) y contextos (exterior, escaleras). El programa de ejercicio a domicilio incluye estas acciones y de este modo completa el tratamiento. Por supuesto, el terapeuta aprovecha los principios de facilitación (resistencia óptima, aproximación, contacto visual y verbal, etc.) para estimular al máximo los propioceptores y exteroceptores del paciente. Antes y después de cada sesión/intervención se hace un análisis de los resultados del tratamiento con el fin de determinar el curso del tratamiento: amplitud articular, extensibilidad de los isquiotibiales, longitud de los pasos, etc. ■ Aplicaciones clínicas Este artículo muestra que el concepto FNP es tanto una técnica como una conducta de tratamiento, posible de aplicar en todos los campos de la CIF: lesional, actividades y participación, cualquiera que sea la edad de los pacientes. Además, el uso de la FNP no se limita a un solo campo de la fisioterapia, sino que es aplicable a todos: tratamientos de cuadros agudos, rehabilitación postoperatoria y postraumática, tratamientos a domicilio y la prevención, por ejemplo, la ergonomía. En neurología El aprendizaje de las acciones vinculadas a las AVD y a las ocupaciones profesionales o recreativas del paciente tiene a menudo objetivos terapéuticos. La preparación de una pizza en bipedestación puede servir para seguir varios objetivos de tratamiento. Estabilización del tronco Si el problema del paciente es una falta de estabilidad del tronco, el terapeuta facilitará la estabilización del tronco en extensión usando la aproximación, la resistencia, el sostén o la replicación mientras el paciente practica sus actividades. Integración del hemicuerpo afectado por una hemiasomatognosia En caso de hemiasomatognosia, el terapeuta usará más bien la estimulación visual. Consiste en colocar objetos en el lado afectado, mientras se estimula al paciente verbalmente a girar la cabeza hacia el lado de la lesión con el fin de buscar los ingredientes para la pizza. Aumento de la amplitud activa del movimiento La evaluación demuestra que el paciente sólo hace pequeños movimientos repetidos y que no logra achatar Kinesiterapia - Medicina física Concepto FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss) ¶ E – 26-075-B-10 la masa. En esta situación, el terapeuta aplica una iniciación rítmica destinada a mostrar toda la amplitud del movimiento. Con el propósito de trabajar la coordinación y la tonificación de los movimientos antagonistas, el terapeuta aplicará más bien la técnica de la inversión dinámica. Colocar distintos objetos alrededor o más o menos alejados de la masa permite crear referencias visuales. Por consiguiente, el paciente deberá hacer grandes movimientos para alcanzarlos. Cuanto más lateralmente al paciente se coloquen los objetos, más se trabajará la rotación del tronco. en plano estable o inestable) con una base de sustentación baja. Las técnicas y principios de facilitación múltiples, alternando la estabilización y la movilización, permiten estimular los propioceptores y las contracciones musculares (concéntrica, excéntrica, estática). ■ Conclusión Desarrollado por Knott, Voss y Kabat y actualizado y enriquecido por publicaciones e investigaciones de fisioterapeutas de diversos países, hoy este concepto de tratamiento es mundialmente conocido y aplicado en todos los campos de la fisioterapia. Los resultados de los trabajos actuales confirman su vigencia y eficacia en términos de bienestar para el paciente. Futuros trabajos podrían suministrar otros datos que permitan mantener este concepto vigente y con resultados de alta calidad. Sus múltiples aplicaciones lo convierten en un método interesante desde el punto de vista del bajo coste en términos de materiales, aunque es necesario que lo aplique un terapeuta experimentado. Tonificación de los músculos de las manos Si el paciente presenta debilidad de los músculos de la mano, se ha de preparar la musculatura mediante un pivote, insistiendo en el cierre de la mano (trabajo en el sitio de la lesión). A continuación, se le pedirá que amase la masa (actividad). El ejercicio en el domicilio (participación) consiste, por ejemplo, en preparar otra pizza y decorarla con ingredientes cortados a mano. Sostener el cuchillo estimula los flexores de la mano y recoger los ingredientes hace trabajar el agarre de pinza. Verticalización del paciente ■ Formación en FNP En el caso de un parapléjico que debe ser verticalizado, el paciente puede preparar la pizza en esta posición. En función de las posibilidades ortostáticas, él mismo puede variar la duración de la verticalización. El concepto FNP forma parte de la formación básica de los fisioterapeutas y kinesiterapeutas en todo el mundo. La formación de posgrado puede hacerse de distintas maneras: grupos de trabajo regional, jornadas de formación por tema, cursos básicos y avanzados o una formación de varios meses en una institución de prestigio. La asociación internacional de instructores en FNP (IPNFA) organiza y dicta cursos de formación. Organizada en varios países, vela por la calidad de los cursos. Una vez al año, organiza un congreso para presentar las actualidades respecto a la investigación y la formación. Ergonomía En este campo hay muchas posibilidades: cargar una lavadora, evaluación y adaptación del lugar de trabajo, entrenamiento de movimientos posturales, etc. He aquí un ejemplo de una sesión de entrenamiento de higiene postural de la espalda. El objetivo es facilitar los movimientos para recoger objetos del suelo. El terapeuta opone una resistencia manual sobre la pelvis para facilitar la extensión lumbar y la flexión de las caderas y las rodillas. Una resistencia manual suplementaria en la cintura escapular facilita el enderezamiento de la parte superior del cuerpo en esta posición. Según las deficiencias del paciente y la actividad que se busca, el terapeuta puede aplicar la técnica de inversión de los agonistas con el fin de trabajar la tonificación de los miembros inferiores y pedir al paciente que recoja un objeto del suelo. Si el paciente presenta un problema de estabilización segmentaria en la región lumbar, el terapeuta intenta trabajar la coordinación del movimiento: trabajo del músculo transverso con la estimulación manual, aplicar la técnica de la estabilización invertida en el tronco y, de forma paralela, trabajar un esquema del miembro superior (movilidad sobre estabilidad). A continuación, el terapeuta trabaja sobre las actividades profesionales y diarias específicas (cargar objetos pesados, ponerlos sobre un estante, etc.) con el fin de entrenar sus capacidades. Por supuesto, una evaluación y una adaptación del sitio de trabajo también forman parte del tratamiento del paciente. Ortopedia y traumatología En estos campos las indicaciones también son múltiples. Un esguince del tobillo requiere un trabajo de propiocepción intenso y progresivo con relación a la posición en carga. Un esquema del tronco aplicado en posición sentada con los pies apoyados sobre un balón estimula las reacciones de equilibrio del paciente mediante un trabajo indirecto. Variaciones de balanceo permiten el trabajo de carga (sobre uno o ambos pies, Kinesiterapia - Medicina física . ■ Bibliografía [1] Noël-Ducret F. Méthode de Kabat. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie, 26-060-C-10, 2001 : 18p. [2] Beckers D, Buck M, Adler S. PNF in practice: an illustrated guide. Berlin: Springer Verlag; 2008. [3] Knott M, Voss DE. Proprioceptive Neuromuscular Facilitation: patterns and techniques. Philadelphia: Harper and Row; 1968. [4] Hedin S. 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Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos 10 Ilustraciones complementarias Vídeos / Animaciones Aspectos legales Información al paciente Informaciones complementarias Autoevaluación Caso clínico Kinesiterapia - Medicina física
