LIDERMAN Ficha de Sintomatologia COVID-19 para Regreso al Trabajo Declaración Jurada He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad. Empresa: J&V RESGUARDO RUC :20100901481 Apellidos y Nombres: CHAVEZ SARZOSA, MIGUEL ANGEL Area de trabajo: Dirección: VIGILANCIA Call2 lanue En los últimos Gongal o3 14 dias calendarios ha tenido 1. Sensación de alza térmica o fiebre 6 DNI: C Dosore StP alguno de los sintomas siguientes 46540490 Numero de celular: 923 O(S SI NO 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar 3. Expectoración o flema amarilla o verdosa 4. Dolor de garganta 5. Congestión o secreción nasal 6. Pérdida del gusto u olfato 7. Dolor abdominal, nauseas o diarrea 8. Dolor de pecho 9. Desorientación o confusión 10. Color azul en los labios 11. Dolor en el pecho o espalda 12. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 |13. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles) Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros de trabajo y la mia propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan Fecha:02/09/2020 Firma: LIDERMAN Ficha de Sintomatología COVID-19 para Regreso al Trabajo Declaración Jurada He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad. Empresa: J&VRESGUARDO RUC :20100901481 Apellidos y Nombres: MORALES RAMIREZ, DORA CARMEN Area de trabajo: VIGILANCIA Direccion: tadependencio Paet A-HH Ciela Aal Colle Andromeda Hz- 6 -10 En losúltimos 14 dias calendarios ha tenido algunode los sintomas siguientes: DNI: 47119722 Numero de celular: S qt1-99-56 NO 1. Sensación de alza térmica o fiebre 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar 3. Expectoración o flema amarilla o verdosa X 4. Dolor de garganta 5. Congestión o secreción nasal 6. Pérdida del gusto u olfato 7. Dolor abdominal, nauseas o diarrea 8. Dolor de pecho 9. Desorientación o confusión 10. Color azul en los labios 11. Dolor en el pecho o espalda 12. Contacto con persona(s)con un casoconfirmado de COVID-19 13. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles) Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros de trabajo y la mia propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan. Fecha: 02/09/2020 Firma: LIDERMAN Ficha de Sintomatología COVID.19 para Regreso al Trabajo Declaración Jurada He recibido explicación del objetivo de esta evaluacióny me comprometo a responder con la verdad. Empresa: J&V RESGUARDO RUC :20100901481 Apellidos y Nombres: TAYPE CALLE, JULIO YGNACIO Area de trabajo: Dirección: Acu VIGILANCIA DNI: 45818323 Numero de celular: cona 226 oreu le En losúltimos 14 diascalendarios hatenidoalguno delossintomas siguientes: 22/666 O NO 1. Sensación de alza térmica o fiebre 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar 3. Expectoración o flema amarilla overdosa 4. Dolor de garganta 5. Congestión osecreción nasal 6.Pérdida del gusto u olfato 7.Dolor abdominal, nauseas o diarrea 8. Dolor de pecho 9. Desorientación o confusión 10. Color azul en los labios 11. Dolor en el pecho o espalda 12. Contacto con persona(s) con un caso confrmadode CcoVID-19 13. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles) Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañieros de trabajo y la mia propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan Fecha: 02/09/2020 Firma
