INTOXICACION AGUDA POR ALCOHOL Materia: Hematología Docente: Dr. Jaime Silvestre Márquez Cavero Estudiante: Saúl Fernando Calla Zurita. INTRODUCCION • El alcohol (CH3CH2OH) es probablemente la droga más antigua que se conoce. en accidentes de tráfico, accidentes laborales, conductas Violentas,suicidios, accidentes por fuego y ahogamientos. • Relacionado • El etanol interviene en alrededor del 50% de accidentes con víctimas mortales y, en nuestro medio, los Accidentes son la primera causa de muerte entre la juventud. INTRODUCCION • Intoxicación Etílica Aguda (IEA) es un síndrome clínico producido por el consumo de bebidas alcohólicas de forma brusca y en cantidad superior a la tolerancia individual de la persona. • El curso puede oscilar desde leve desinhibición, hasta coma, depresión respiratoria y muerte. ASPECTOS GENERALES • El alcohol etílico o etanol es un • líquido claro, • Incoloro, • Volátil, • Inflamable • Hidrosoluble. • Altamente liposoluble • Es un producto altamente energético: por cada gramo ingerido se generan 7,2 kcal. ASPECTOS GENERALES • La cantidad de alcohol ingerida con una bebida determinada, es proporcional a su grado alcohólico y al volumen ingerido, multiplicado por 0.8 que es la densidad del alcohol. • gr = graduación x Volumen x 0.8 / 100 ASPECTOS BIOQUIMICOS • Absorbe por el tracto gastrointestinal, 20% en estómago y 80% en duodeno y yeyuno. • La absorción depende del tipo de comida que lo acompañe (grasas y proteínas disminuyen la absorción) y de si las bebidas son carbonatadas, se absorben más rápido. • Los efectos del alcohol se empiezan a notar a los 10 minutos de la ingesta y el pico aparece entre 40-60 minutos después, completándose la absorción total en seis horas. ASPECTOS GENERALES • 95% del alcohol se metaboliza en el Higado. Vía alcohol deshidrogenasa. • El resto se elimina por el aire espirado, la orina y el sudor. • La capacidad hepática de metabolismo es saturable y cuando se alcanza este punto la alcoholemia sube con gran rapidez. • Hay grandes variaciones en la tasa metabólica, pero es aproximadamente 10 g por hora. ASPECTOS GENERALES • Se distribuye por los tejidos siguiendo el espacio del agua corporal y es casi completamente oxidado en el hígado siguiendo una cinética de orden cero (independiente de la concentración) a un ritmo de 15 a 20 mg/dl/hora dependiendo del peso corporal y probablemente del peso del hígado. Los alcohólicos crónicos pueden metabolizar el alcohol con doble rapidez. RUTAS METABOLICAS DEL ALCOHOL • El hepatocito posee tres vías metabólicas para el etanol, cada una de ellas localizada en un distinto compartimento subcelular: • ADH (alcohol dehidrogenasa), en el citosol • Sistema Oxidativo Microsomal, en el retículo endoplásmico liso. • Catalasa, en los peroxisomas. • El producto metabólico de cada una de estas vías es el mismo: el acetaldehido. RUTAS METABOLICAS DEL ALCOHOL • 1. Vía ADH. Características • Tiene alta afinidad, pero baja capacidad: metaboliza la • • • • mayor parte del alcohol, cuando su concentración sanguínea es baja. No es inducible: no hay adaptación. Mayor concentración en la periferia del acino. También existe en el estómago y el riñón. La oxidación mediada por ADH produce acetaldehido, transfiriendo hidrógenos al cofactor NAD, que es convertido a su forma reducida NADH. RUTAS METABOLICAS DEL ALCOHOL Vía sistema oxidativo microsomal • Es el sistema de oxidación del alcohol que posée Capacidad adaptativa: el consumo prolongado de etanol determina la inducción de una P450 (CYP2E1) específica (5-10 veces). • Una vez inducido, el sistema oxidativo microsomal constituye la vía metabólica principal cuando la concentración sanguínea de alcohol es alta: si bien el etanol tiene una mayor afinidad por la ADH, ésta se satura rapidamente. RUTAS METABOLICAS DEL ALCOHOL • La oxidación de alcohol en el sistema microsomal produce acetaldehido, mediante la transferencia hidrógenos al cofactor NADP, que es convertido a su forma reducida NADPH. RUTAS METABOLICAS • Una tercera vía es la Catalasa, inducible tras la ingesta de alcohol. • El sistema Catalasa es muy activo a nivel del cerebro. Genera H2O2. Su efecto fisiológico es insignificante. ASPECTOS BIOQUIMICOS • Conociendo el tipo de bebida ingerida y la cantidad, podemos calcular el nivel de etanol en sangre o alcoholemia, aplicando la siguiente fórmula: ASPECTOS BIOQUIMICOS • El alcohol etílico o etanol, puede obtenerse bajo diferentes formas y concentraciones, a saber: ▫ Cerveza del barril: 4%. ▫ Cerveza embotellada: 5-7%. ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Vino Común: 11-13%. Vino añejo: 14-18%. Aperitivos: 15-25%. Licores dulces: 20-35%.D Destilados (ginebra, ron, whisky, brandy, Aguardiente): 36-45%. • Alcohol absoluto: 94%. ACCIONES DEL ETANOL • El etanol ejerce su acción sobre las neuronas del sistema nervioso central. El estímulo o excitación inicial se debe a la depresión ejercida sobre los sistemas inhibidores de la formación reticular, que controlan la actividad cortical. • Hay teorías sobre acciones más específicas sobre los receptores en los que estarían incluidos aquellos para opioides y receptores GABA potenciando selectivamente el efecto inhibidor del GABA sobre las neuronas corticales EFECTOS DEL ETANOL CUADRO CLINICO efecto neurotóxico del etanol en individuos no habituados se inicia con alcoholemias de 50mg/dL. Los sujetos con tolerancia por uso continuo o habitual mantienen conductas normales con tasas de alcoholemia mucho más altas. • El CUADRO CLINICO • Intoxicación legal (50-100 mg/dl): euforia, verborrea, desinhibición e incoordinación. • Intoxicación leve (100-200 mg/dl): farfullar de palabras, labilidad emocional, torpeza motora, ataxia, alteración de reflejos, somnolencia y náuseas. • Intoxicación moderada (200-300 mg/dl): lenguaje incoherente, agresividad, letargia, estupor y vómitos. CUADRO CLINICO • Intoxicación grave (300-400 mg/dl): depresión del SNC, coma. El coma suele ser profundo sin signos de focalidad. Aparecerán hipotermia, midriasis bilateral poco reactiva, hipotonía, abolición de los reflejos osteotendinosos, bradicardia e hipotensión. • Intoxicación potencialmente letal (> 400 mg/dl): depresión respiratoria, convulsiones, «shock» y muerte. La muerte puede sobrevenir también por aspiración de un vómito, por coma cetoacidótico, por hipoglucemia y por hipotermia DIAGNOSTICO • La intoxicación alcohólica como causa de alteración del nivel de conciencia es un diagnóstico de exclusión y sólo debería Considerarse después de descartar otras causas como traumatismo craneal, hipoxia, Encefalopatía hepática y otros trastornos metabólicos y psicológicos. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • A pesar del aliento y de los signos inespecíficos, en todo • • • • coma etílico deben descartarse Sistemáticamente otras causas alternativas o complementarias: Hipoglucemia. Encefalopatía hepática. Ingesta simultánea de psicofármacos (especialmente Tranquilizantes, antidepresivos, opiáceos, cocaína, etc.). Traumatismos craneales. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Todo paciente en coma etílico y que no presente otras lesiones, debe ser vigilado durante 8 horas siguientes al ingreso. Se le efectuará una TC craneal si el paciente ha sufrido un accidente o un episodio sincopal, si presenta signos neurológicos focales, alguna lesión craneal externa o fracturas, o si la profundidad del coma no se corresponde con la alcoholemia TRATAMIENTO Casos leves y sin alteración del nivel de conciencia • No será preciso la determinación del nivel de etanol en sangre. ASEGURAR Y CONTROL DE VIA AEREA MONITOREO DE SIGNOS VITALES TOMA DE DXTX MEDIDAS DE SOPORTE GENERAL EXPLORACION NEUROLOGICA BASICA Y OBSERVACION DEL PACIENTE PARACLINICOS: GLUCOSA, ES, QS, ECG , GASES TRATAMIENTO Casos graves y con alteración del nivel de conciencia • Imprescindible solicitar etanol en sangre. • Monitorización del paciente con vigilancia de vía aérea, respiración y hemodinámica. • Exploración física adecuada para descartar patología acompañante (traumatismo craneoencefálico, ingestión de otras drogas, etc.). TRATAMIENTO Proteger Vía Aérea Observar función Respiratoria Prevenir Aspiración Ventilación Mecánica ESTABILIZACION DEL PACIENTE Corrección de Hipoglucemia y Desequilibrio ES Corrección de Hipoglucemias y Administración de Multivitaminas TRATAMIENTO • Analítica completa con glucemia, iones, coagulación, • • • • gases y tóxicos en orina. ECG. Sonda nasogástrica si presenta vómitos. Valorar lavado gástrico si la ingesta ha sido masiva y muy reciente (menos de 30-60 min) o si sospechamos una intoxicación mixta. Carbón activado: no útil. Perfusión con solución Glucosada. TRATAMIENTO • Descartar, prevenir y tratar complicaciones: – Hipotermia. – Hipoglucemia. – Hipotensión. – Cetoacidosis alcohólica. – Neumonía aspirativa. – Hematoma subdural: pedir TC si antecedente de TCE, si empeora o si no mejoría en 3 horas de observación y tratamiento TRATAMIENTO • Si sospechamos la ingesta asociada de otros fármacos, valoraremos la utilización de los antídotos correspondientes: flumazenil (en intoxicaciones por benzodiazepinas), naloxona (en intoxicaciones por opiáceos), etc. TRATAMIENTO • Si hay agitación psicomotriz: • Clorazepato dipotásico (Tranxilium®): 100 mg vía oral o 10 mg/min iv hasta que se inicie un principio de sedación. • Haloperidol 5-10 mg im o iv. • Si existe agitación importante: haloperidol 5 mg + clorpromazina 25 mg + levomepromazina 25 mg, todas juntas por vía im. TRATAMIENTO • En caso de intoxicaciones potencialmente letales (etanolemia > 400- 500 mg/dL), considerar Hemodiálisis. • En pacientes alcohólicos crónicos: Tiamina (Benerva) 100 mg i.m. o iv lenta para prevenir el desarrollo de la encefalopatía de Wernicke. TRATAMIENTO • Metadoxina (piridoxina L-2 pirrolidón –5- carboxilato): ▫ Actúa acelerando el aclaramiento de etanol de la sangre, aumentando la eliminación urinaria de etanol y acetaldehído. No refieren efectos adversos y su dosis según estudios sería de 300-900 mg iv en dosis única. INTOXICACION POR METANOL • Llamado metanol o alcohol de madera se denomina también alcohol industrial, alcohol de cocina. un ingrediente común en muchos solventes removedores de pinturas, soluciones de Limpieza, colorantes, resinas, adhesivos, productos de impermeabilización, cristales inastillables y productos fotográficos y otros materiales. • Es INTOXICACION POR METANOL • Además de la exposición ocupacional, la intoxicación aguda se presenta principalmente por adulteración de licores que se expenden comercialmente. • El valor comercial con respecto al alcohol etílico es aproximadamente tres veces menor y el metanol se comercia libremente sin ningún tipo de restricción legal METABOLISMO DEL METANOL INTOXICACION POR METANOL metanol es metabolizado en el hígado, en la Mitocondria del hepatocito, por la alcoholdeshidrogenasa a formaldehído y subsecuentemente por la aldehídodeshidrogenasa a ácido fórmico. • El • La acidosis sistémica es causada por el ácido fórmico y por el ácido láctico que se genera por el estado de deterioro generalizado del paciente; mientras que la ceguera es causada principalmente por el formato. INTOXICACION POR METANOL • Tanto el etanol como el metanol compiten por la enzima alcohol-deshidrogenasa, aunque esta enzima prefiere metabolizar el etanol (afinidad 20 veces mayor); por ello el tratamiento para la intoxicación por metanol se basa en el uso de alcohol etílico. INTOXICACION POR METANOL • El metanol es absorbido y rápidamente distribuido por el agua del cuerpo. No se une a proteínas. Es metabolizado lentamente por la alcohol-deshidrogenasa. La vida media oscila entre 2 y 24 horas. Apenas cerca del 3% es excretado sin cambios por el riñón y menos del 10% a través del pulmón. INTOXICACION POR METANOL DOSIS TÓXICA • La dosis letal del metanol está estimada en 30-240 mL (20-150 gramos). La dosis tóxica mínima es aproximadamente de 100 mg/kg. • Se pueden encontrar niveles elevados de metanol en sangre luego de exposición dérmica extensa o por inhalación. Una concentración sérica de 40 mg/dl es mortal. CUADRO CLINICO • Periodo de Latencia ( 12-24 hrs): • Cefalea • Nauseas • Vómito • La acidosis no se presenta en las primeras horas • El periodo de latencia es mayor cuando se ingiere concurrentemente con el etanol . INTOXICACION POR METANOL • Después de las primeras treinta horas: • Acidosis Metabólica Severa. • Ceguera • Convulsiones • Coma • Otras alteraciones visuales: Vision Borrosa, Fosfenos, Escotomas, • Papiledema • Midriasis no Reactiva INTOXICACION POR METANOL • TRATAMIENTO • El objetivo fundamental es evitar la degradación del metanol a formaldehído y a ácido fórmico, además de extraer totalmente el tóxico y neutralizar sus efectos metabólicos. TRATAMIENTO • MEDIDAS DE SOPORTE • Mantenimiento de la vía aérea y asistencia ventilatoria si es necesario. • Control de temperatura, tensión arterial y pulso. • Oxigenoterapia. • Vendaje ocular precoz. • Tratamiento del coma y de convulsiones. • Tratamiento de la acidosis metabólica TRATAMIENTO • Administrar etanol para saturar la alcohol deshidrogenasa y prevenir la formación de metabolitos tóxicos del metanol. • Acidosis metabólica y brecha aniónica >5-10 mOsm/L no atribuible al uso del etanol. • Reporte de laboratorio cualitativo de metanol positivo en sangre o formaldehido en orina. TRATAMIENTO • ETILOTERAPIA • Dosis de carga: 0,5-1 mL de alcohol absoluto/ kg de peso, durante 15-30 minutos. • Dosis de mantenimiento: 0,16 mL de alcohol absoluto/kg de peso/hora, durante 72 horas. TRATAMIENTO • Se cuenta con ampollas de alcohol absoluto al 96% de 2mL, 5mL, 10 mL. Para aplicación intravenosa se debe diluir la cantidad necesaria en dextrosa al 5% a una concentración de 10% o menos para evitar que la mezcla cause flebitis. TRATAMIENTO • Ante la carencia de alcohol etílico puro o en ampollas, se puede suministrar por vía oral licor en sus diferentes presentaciones disponibles como el whisky o vodka (4045%), aguardiente (30-35%) haciendo los cálculos correspondientes. TRATAMIENTO • No inducir vómito. • Lavado gástrico • Forzar Diuresis ( Furosemida) • Tiamina : 100 mg IV c/ 8 horas. 300 mg VO por10 días. • Ácido fólico: es parte del complejo vitamínico B. Puede favorecer el metabolismo del ácido fórmico y su eliminación. TRATAMIENTO • HEMODIÁLISIS • Es el procedimiento más rápido y efectivo. • Está indicado cuando el paciente presenta Ph menor o igual de 7,2, brecha aniónica >10 mOsm/l, bicarbonato <10, niveles de metanol sérico de 40 mg%, compromiso visual importante o deterioro general progresivo. TRATAMIENTO • FOMEPIZOL • En concentraciones de metanol por encima de 0.2g/l. • pH menor de 7.3, HCO3 menor a 20 mmol/l , anion Gap mayor a 16 • Dosis: 15 mg/kg IV c/12 horas durante 48 horas o hasta que la concentracion de metanol se menor a 0.1g/L.
