Nombre del tratante: Sara Abigai Calisaya Chambi UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA Firma del coordinador:………………………..… .. CLÍNICA INTEGRAL DEL NIÑO FICHA DE CIRUGÍA BUCAL 1. ANAMNESIS Nombre___________________________________________________Edad____a____m. Sexo________ Apellido paterno apellido materno nombres Domicilio___________________________________________________Telefono__________________ Grado De Instrucción 0 inic. 1 2 3 4 5 Primaria Centro de Estudios______________________________________________________________________ Nombre del Padre o Tutor_____________________________________________Telefono____________ 2. MOLESTIA PRINCIPAL 3. HISTORIA MÉDICA En las siguientes preguntas marque con una X si o no: 1. Ha tenido alguna enfermedad grave u operación grave? ………………………….. SI NO En que consistió……………………………………………………………………. 2. Padeció alguna vez las siguientes enfermedades? a) Enfermedad Cardiovascular (fiebre reumática, trastorno cardiaco, ataque cardiaco, insuficiencia coronaria, hipertensión arterial) ………………………………………SI NO b) Alergia…………………………………………………………………………… SI NO c) Diabetes………………………….………………………………………………. SI NO d) Trastornos Renales………………….…………………………………………….SI NO e) Tiene tos persistente …………………………………………… ………………SI NO 3. Alguna vez tuvo hemorragia anormal por exodoncias, operaciones o traumatismos. SI NO 4. Ha sufrido algún trastorno de la sangre como anemia? ……………………………..SI NO 5. Toma alguna droga o medicamento? ………………………………………………..SI NO 6. Es alérgico o ha tenido reacción adversa a lo siguiente?: a) Anestésicos locales…………………………………………………………….. SI NO b) Penicilina y otros antibióticos…………………………………………………. SI NO c) Aspirina y otros analgésicos…………………………………………………… SI NO d) Otros (indique) ………………………………………………………………… 7. Alguna vez tuvo algún problema grave en relación con un tratamiento dental anterior SI NO 8. Padece de alguna enfermedad, estado o problema que no figura arriba y que yo debería conocer………………………………………………………………………………. SI NO 4. ODONTOGRAMA 5. DIAGNÓSTICO 6. PRONÓSTICO 7. TRATAMIENTO 8. AUTORIZACIÓN DEL PADRE O TUTOR ___________________________________________ Nombre del Padre ___________________ ____________ FIRMA DNI Nº PROCEDIMIENTOS Y EVALUACIÓN Nº Recibo FECHA_________________ PIEZA:………………………… PROCEDIMIENTO Revisión de instrumental necesario y estéril Sustenta Ficha de Cirugía, diagnostico, pronostico y tratamiento Técnica anestésica ……………………………. Procedimiento quirúrgico Recomendaciones y postoperatorio FIRMA DEL DOCENTE MATERIAL U OBSERVACIONES
