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INFECTOLOGÍA
ETS (Gonorrea y sífilis)
GONORREA
DEFINICIÓN
Enfermedad de transmisión sexual, altamente contagiosa, que afecta exclusivamente a humanos.
La mayoría de los casos se relaciona con infecciones no complicadas. La enfermedad invasiva es infrecuente.
ETIOLOGÍA
Neisseria Gonorrhoeae: Diplococo gramm negativo de 0.6 a 1.0 µ de diámetro, aerobio, inmóvil, oxidasa y catalasa
positivo.
EPIDEMIOLOGÍA
Es una enfermedad cosmopolita, no hay inmunidad natural, reservorios animales ni susceptibilidad racial.
Grupos más afectados: trabajadores sexuales, HSH, viajeros, trabajadores migratorios y estudiantes.
Factores de riesgo: Promiscuidad sexual y práctica de fellatio y cunnilingus, nueva pareja o múltiples parejas
sexuales, ser soltero, joven, NSE bajo, drogadicción y haber padecido previamente gonorrea.
Transmisión: contacto directo, íntimo, generalmente sexual. También vertical (en el nacimiento)
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De hombre infectado a una mujer: 50-60% en 1 contacto sexual.
De mujer infectada a un hombre: 35%.
Período de incubación:
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Hombre: 2 – 7 días.
Mujer: No se ha podido determinar.
PATOGENIA
Infección por NG incluye 4 etapas:
1)
2)
3)
4)
Unión a células de la mucosa
Penetración
Proliferación local
Respuesta inflamatoria local o diseminación
Produce inflamación de los epitelios columnares y transicionales de uretra, cuello uterino, recto, faringe y conjuntiva.
Proteína de membrana más importante: pilE
Otras proteínas de membrana (adherencia): Opa o proteínas ll.
*Mujeres
con
anticuerpos
Unión del
gonococo
mediante
endocitosis
Activa
esfingomielinasa
ácida (fc de
porina)
Proteína A: Papel
en la resisitencia al
suero
Vagina no se
infecta por pH
ácido
anti-Opa
tuvieron
un
riesgoDE
bajo
de
salpingitis
Aumentado por
proteína l
Diseminación:
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Vía linfática: lleva bacterias a la próstata, epidídimo, glándulas de skene, bartholin y Cowper, a la piel del
área genital, a las trompas, peritoneo
Contigüidad: espacio peri hepático
Hemática: puede acompañarse de artritis, endocarditis, meningitis y dermatitis séptica.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
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Lesiones inflamatorias con dilatación, aumento de la permeabilidad y aflujo de leucos PMN.
La descarga purulenta de color blanco amarillento esta formada por leucos PMN que han fagocitado a los
gonococos, células epiteliales descamadas y suero.
Inflamación de glándulas obstruye luz y en caso de prolongarse produce abscesos de glándulas de littre y
Cowper, así como Bartholin y Skene.
Inflamación de conjuntiva: produce abundante secreción purulenta, epitelio y córnea se ulceran.
Faringitis gonocócica puede localizarse en amígdalas con o sin adenopatía.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Hombre:
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Uretritis aguda (más frecuente).
Descarga uretral.
Disuria.
Secreción uretral mucoide y luego se convierte en purulenta blanco amarillento.
Raro: polaquiuria y urgencia urinaria
En la mayoría de los casos se resuelve en 1-2 semanas.
Complicación más frecuente: epididimitis.
Mujer: Frecuente asintomáticas (90%) y coinfección con chlamydia trachomatis y tricomonas vaginalis.
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Sitio principal de infección: endocérvix, aunque también puede hallarse en uretra y recto o glándulas
periuretrales y ductos de glándulas de Bartholin.
Cervicitis
Uretritis
Leucorrea
Disuria
Sangrado intermenstrual
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EF: puede o no haber exudado cervical purulento o mucopurulento.
*40% de H y M tienen (+) NG para cultivos rectales.
*Exposición orogenital: infección faríngea en 10-20% de mujeres, 3 a 7% hombres heterosexuales y 10-25% de HSH.
Otras manifestaciones:
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Infección ocular como autoinoculación en una persona con infección genital.
Conjuntivitis: puede ser severa con exudado purulento y avanza a ulceración corneal si no se da tx.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA:
10-20% de riesgo para desarrollar EIP.
NG: es agente causal de 40% de esta enfermedad.
CLÍNICA: endometritis + salpingitis + absceso tuboovárico y peritonitis pélvica.
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Cicatrización tubaria: causa infertilidad en 8%, embarazo ectópico en 9% y dolor crónico en 18%.
Infertilidad por obstrucción tubaria aumenta a 33% después de 2 ataques y llega a 60% en 3 cuadros.
PERIHEPATITIS (Sx de Fitz-Hugh y Curtis)
Se presenta por una extensión de NG o CT de las trompas de Falopio a la cápsula del hígado.
CLÍNICA: datos de irritación peritoneal en CSD de abdomen, puede coexistir con EIP. Puede confundirse con hepatitis
aguda o colecistitis.
ENFERMEDAD EN EMBARAZO
Asociado con riesgo de aborto espontáneo, parto pretérmino, ruptura de membranas e incremento en mortalidad
perinatal.
ENFERMEDAD DISEMINADA
Bacteriemia se presenta en 0.5 a 3% de casos.
Factores predisponentes: deficiencias del complemento (13% de pxs), femenina, menstruación e infección faríngea
y embarazo. Hasta en 50% de afectadas, síntomas inician en 7 días pos-menstruación
CLÍNICA: artritis-dermatitis (75%; pápulas o pústulas con componente hemorrágico, más en extremidades), con
artralgias migratorias en rodillas, codos y articulaciones distales.
INFECCIONES PEDIÁTRICAS Y NEONATALES
Madre infectada transmite infección al RN durante parto o posparto.
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Conjuntivitis (oftalmía neonatorum) es la presentación clínica más reconocida.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
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Artritis inflamatorias
Síndrome de Reiter
Menigococcemia
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO: Dx de uretritis gonocóccica se sospecha en hombre con cuadro clínico sugestivo.
Debe realizarse tinción de Gram y prueba de estereasa leucocitaria en descarga uretral. (positiva si es ˃ 5 leucos por
campo + tinción de gramm positiva).
*Tinción negativa no descarta infección.
Mujer: etapa aguda es asintomática y solo cervicitis es sugestiva, obliga a realizar exudado y cultivarlo en medio de
Thayer-Martin.
*NO se recomienda tinción de gran para muestras endocervicales, faríngeas o rectales.
*Tinción de gran debe efectuarse rápido después de la muestra, si es muy espesa los diplococos no decoloran
adecuadamente y podrían verse grampositivos.
BACTERIOLÓGICO:
Muestras para aislamiento de NG pueden obtenerse de tracto genital, orina, ano, orofaringe, conjuntiva, glándulas
de Bartholin, trompas de Falopio, endometrio, sangre, líquido articular, lesiones en piel o jugo gástrico.
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Gonorrea no complicada en mujeres: se toman muestras de endocérvix, glándulas de Bartholin, uretra y
se incluye recto y faringe si hay antecedentes de exposición oral-genital y rectal genital.
Hombres heterosexuales: Muestras de uretra.
HSH: Muestra de uretra, recto y faringe.
RN: muestra conjuntival.
EIP y gonorrea diseminada: además, muestras de líquido articular y sangre.
MEDIOS SELECTIVOS UTILIZADOS:
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Thayer-Marthin modficado (TM)
MEDIOS NO SELECTIVOS: Deben usarse para líquidos estériles (sangre, líquido articular, y conjuntiva).
DETECCIÓN DE ANTÍGENO Y ÁCIDOS NUCLÉICOS PARA NG:
Dx: Se establece por HC y EF, sin embargo, la confirmación microbiológica se requiere.
AMPLIFICACIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS (PAAN): Pruebas de elección.
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El cultivo es el standard de oro.
Pruebas que se basan en amplificación de AN:
Gen probe:
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Usadas para detectar infección en poblaciones de alto riesgo.
Utiliza sonda de ADN sin isótopos que hibridiza con RNAr de gonococo.
Muy sensible y específica en muestras urogenitales y endocervicales y menos en recto y faringe.
Si PAAN no están disponibles, de puede considerar:
Anticuerpos fluorescentes:
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Prueba polivalente y anticuerpo monoclonal fluorescente para confirmación del cultivo de NG
Son frecuentes falsos positivos y falsos negativos
Ventaja: Puede efectuare en una sola colonia del moo y no requieren cultivo puro.
Pruebas de coaglutinación: Phadebact GC OMNI, Gonogen l y Meritec GC.
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El principio es similar, se obtiene aglutinación al mezclar una gota del reactivo de prueba con una gota del
moo gervido.
Son frecuentes falsos positivos y negativos.
Debe confirmarse mediante otro método.
EVALUACIÓN DE PACIENTES CON NG, deben realizarse pruebas para clamidia y otras ITS como sífilis y VIH.
TRATAMIENTO
Se ha observado en últimos años aumento en la resistencia a antibióticos.
GONORREA AGUDA NO COMPLICADA (URETRITIS, CERVICITIS Y PROCTITIS)
Manejo específico contra CT (coinfección hasta en 50% de los casos)
1° elección: ceftriaxona de 250-500mg IM + azitromicina 1 gr (tx de clamidia y actividad adicional contra gonococo).
Alternativa: Doxiciclina (mayor resistencia que azitromicina; usar como 2° agente o en casos de proctitis o
epididimitis).

Ceftizoxima 500 mg IM, cefotaxima 500mg IM, cefoxitin 2 gr IM + 1 gr de probenecid VO. Debe
administrarse azitromicina o cefalosporina de la misma forma.
Alérgicos a penicilinas o cefalosporinas: Espectinomicina, 2 g IM
*NO SE RECOMIENDA USO DE FLUORQUINOLONAS (↑RESISTENCIA).
RECOMENDACIÓN: Evitar actividad sexual en 7 días siguientes posteriores al tx. Se reanuda actividad sexual si
síntomas se resolvieron y la pareja sexual ya fue tratada y también está asintomática.
GONORREA AGUDA NO COMPLICADA (FARINGE)
Similar al de la gonorrea aguda no complicada. No usar regímenes alternativos por baja tasa de erradicación.
CONJUNTIVITIS
La información es limitada, se recomienda ceftriaxona 1 gr IM DU + azitromicina o doxiciclina en dosis recomendados
(previamente).
TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES:
INFECCIÓN GONOCÓCCICA DISEMINADA (LESIONES EN PIEL, ARTRALGIAS, TENOSINOVITIS O ARTRITIS SÉPTICA)
Recomendado: Ceftriaxona 1 g IM o IV cada 24 hr
Alternativo: Cefotaxima 1 g IV cada 8 hr o ceftizoxima 1 g IV cada 8 h o Espectinomicina 2 g IM cada 12 hr. Debe
administrar Azitromicina (1gr DU) o doxiciclina 100mg cada 12 hr por 7 días. El tx debe continuarse por 24 a 48 hr
hasta observar mejoría, usualmente 7 días.
*No se recomienda realizar laboratorios después de terminar el tx en gonorrea no complicada.
ENFERMEDAD INFLAMTORIA PÉLVICA
Comprende endometritis, salpingitis, abscesos tuboováricos, peritonitis pélvica. Asociada a moos como NG, CT e
incluso los de la flora vaginal.
Difícil diagnóstico: amplia variedad de signos y síntomas.
HOSPITALIZACIÓN SI:
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Salpingitis agudas que no responden a tx ambulatorio.
Embarazadas.
Sospecha absceso pélvico.
Incapacidad de tolerar la medicación oral.
EIP leve a moderada: Pueden manejarse ambulatoria con tx.
1° línea: ceftriaxona (250 mg IM DU) + doxiciclina (100mg cada 12 hr VO). Puede o no acompañarse de metronidazol
(500 mg VO cada 12 hr) (recomendado cuando hay tricomona vaginales o historia previa de instrumentación
uterina). Todo por 14 días.
EIP severa: IV.
1° línea: Cefoxitina (2g cada 6 horas) o cefotetan (2gr cada 12 hr) + doxiciclina (100mg VO cada 12 hrs): clindamicina
(900mg cada 8 hrs) + gentamicina (DI: 2mg/kg y continuar 1.5 mg/kg cada 8 hrs).
PROSTATITIS Y EPIDIDIMITIS
Ceftriaxona 250 mg IM DU + doxiciclina 100 mg VO cada 12 hr por 10 días.
Epididimitis aguda por moo entéricos o cultivo negativo y/O PAAN a GN negativos: Ofloxacina 300 mg VO ccada 12
hr por 10 días o levofloxacina 500 mg VO cada 24 hrs por 10 días.
OFTALMÍA PURULENTA
Ceftriaxona 25-50 mg/kg/día IV o IM DU (no más de 125 mg) durante 7 días, no olvidar dar tx a madre y pareja.
*Antibiótico tópico es inadecuado e innecesario si se administra tx sistémico.
INFECCIÓN DISEMINADA POR GONOCOCO (SEPSIS, ARTRITIS, MENINGITIS) Y ABSCESOS DE PIEL CABELLUDA EN
RN
Ceftriaxona 25-50 mg/kg/día IV o IM, una dosis diaria por 7 días o de 10 a 14 días se se documentó meningitis
Profilaxis en niños con madres con infección gonocóccica no tratada:
En ausencia de signos e infección gonocócica: ceftriaxona 25-50 mg/kg IV o IM, sin pasar de 125 mg, dosis única.
Profilaxis en niños con infección gonocóccica (abuso sexual):
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Niños ≥45 kg se tratan igual que adultos.
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Niños ≤45 kg (vulvovaginitis, cervicitis, uretritis, faringitis o proctitis) ceftriaxona 125 mg IM, DU
Profilaxis en conjuntivitis neonatal:
Eritromicina oftálmica (0.5%) en una sola aplicación o tetraciclina oftálmica (1%) en una sola aplicación.
PREVENCIÓN Y CONTROL
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Uso de condón