MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES DIRECCIÓN GENERAL DE SANIDAD MILITAR SUBDIRECCIÓN TÉCNICA Y DE GESTIÓN GRUPO AFILIACIÓN Y VALIDACIÓN DE DERECHOS Formato Declaración de Dependencia Económica DIGSA Código: MDN-COGFM-PROASFI-DIGSA-FU.95.1-8 V1 Proceso: Afiliaciones FORMATO DE DECLARACIÓN DE DEPENDENCIA ECONÓMICA ANTES DE DILIGENCIAR EL PRESENTE FORMATO, LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE PRESENTAN AL FINAL DEL DOCUMENTO Yo, , expedida en en Unión Marital de Hecho vigente SI a través de Fuerza EJC ARC identificado con de estado civil Soltero(a) NO FAC con hijos(as) HMC SI NO CC CE TI Casado(a) Grado RC Viudo(a) PA Divorciado(a) pertenezco al Subsistema Salud FFMM Unidad MANIFIESTO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE EN PLENO USO DE MIS FACULTADES MENTALES Y BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO QUE: La(s) personas relacionada(s) a continuación se encuentran bajo mi responsabilidad y dependencia económica como parte de mí núcleo familiar, no goza(n) de salario, renta o pensión de invalidez, vejez o muerte de otra entidad pública o privada, ni está(n) afiliado(a)(s) a ninguna entidad promotora de salud del régimen contributivo y/o subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ni a otro régimen especial o exceptuado: 1. HIJOS E HIJASTROS DEL AFILIADO, MAYORES DE 18 AÑOS Y MENORES DE 25 E HIJASTROS MENORES DE 18 AÑOS Nombres y Apellidos Completos Documento de Identificación Tipo Número Edad Parentesco Soporte Estudios 1. SI NO No Aplica 2. SI NO No Aplica 3. SI NO No Aplica 4. SI NO No Aplica 5. SI NO No Aplica 6. SI NO No Aplica Nota: Para Hijos(as) e hijastros mayores de 18 años y menores de 25 años sin discapacidad deberá adjuntar el soporte de estudios actualizado. 2. CÓNYUGE Nombres y Apellidos 3. COMPAÑERA(O) PERMANENTE Nombres y Apellidos Tipo Documento CC CE OT Número : Fecha Matrimonio: Tipo Documento CC CE OT Tiempo de Convivencia Número : ___________ años 4. PADRES DEL TRABAJADOR Nombres y Apellidos Completos Documento de Identificación Tipo Número Edad Parentesco Marque Motivo de Declaración Afiliación Renovación Afiliación Renovación Declaro bajo GRAVEDAD DE JURAMENTO que toda la información aquí consignada y/o suministrada es VERÍDICA. Autorizo que por cualquier medio se verifiquen los datos aquí contenidos y en caso de falsedad, que se apliquen las sanciones contempladas en la Ley. __________________________________ Nombres y Apellidos del Declarante __________________________________ Firma y C.C. del Declarante __________________________________ Ciudad y Fecha Instrucciones Generales de Diligenciamiento La información que registre en este formulario es muy importante para el SSFM, por favor, para su diligenciamiento utilice únicamente tinta negra, escriba en letra imprenta, sin tachones, ni enmendaduras y siga las instrucciones generales: Toda declaración juramentada respecto del proceso de afiliaciones debe ser rendida por el titular cotizante o afiliado cotizante quien diligencia sus datos al principio de este documento. 1. Hijos e Hijastros del Trabajadro Mayores de 18 años y Menores de 25 años e Hijastros Menores de 18 Años En las casillas correspondientes diligencie Apellidos y Nombres, Tipo y Número de Documento, Parentesco de(l)(la) beneficiario(a) cuyo parentesco sea hijo(a) o hijastro(a) mayor de 18 años y menor de 25 años, así como de(l)(la) hijastro(a) menor de 18 años en caso de actualización y/o renovación de carné. En SOPORTE DE ESTUDIOS, marque con una equis (X) sí anexa el documento en caso de beneficiarios mayores de 18 años o No Aplica en caso de hijastros menores de 18 años 2. Cónyuge En las casillas correspondientes registre los datos básicos de identificación (apellidos y nombres completos, No. de Identificación, Tipo de Documento) de la misma forma indique la fecha exacta de celebración del matrimonio (civil, religioso), esto a efectos de verificación ante la RNEC. 3. Compañero(a) permanente En las casillas correspondientes registre los datos básicos de identificación (apellidos y nombres completos, No. de Identificación, Tipo de Documento) de la misma forma indique el tiempo de convivencia en años y/o meses sí es del caso. 4. Padres del trabajador En las casillas correspondientes registre los datos básicos de identificación (apellidos y nombres completos, No. de Identificación, Tipo de Documento, edad y parentesco) de la misma forma indique sí es para afiliación por primera vez o renovación.
