HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL 1.- DATOS GENERALES FECHA Día Mes Año 6 2 2020 HORA ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 1648-00048 CODIGO DEL ASEGURADO 2-71567447 NRO. HISTORIA CLÍNICA 71567447 09:42:57 COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA 1648 CENTRO DE SALUD YANAMA 1543 HOSPITAL "VICTOR RAMOS GUARDIA" - HUARAZ SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS) CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-CIRUGÍA GENERAL- 2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE NOMBRE(S) DNI 71567447 APELLIDO PATERNO FLOR NELLY APELLIDO MATERNO ESPINOZA FECHA NACIMIENTO 05/01/2001 EDAD MORENO 19 Año(s) 1 Mes(es) 1 día(s) SEXO FEMENINO DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO PISCOS ANCASH YUNGAY YANAMA 3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA PACIENTE CON DOLOR A NIVEL INGUINAL DESDE HACE UN AÑO ACUDE AL CENTRO PARA SOLICITAR REFERENCIAPESO:59 TALLA:152.5 ANAMNESIS 36.00 (T°) (PA) 116/56 (FR) 18 70 (FC) SE PALPA LEVE MASA A NIVEL INGUINAL IZQUIERDO EXÁMEN FÍSICO PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES EXÁMENES AUXILIARES DX 1 K409 - HERNIA INGUINAL UNILATERAL O NO ESPECIFICADA, SIN OBSTRUCCIÓN NI GANGRENA TIPO: PRESUNTIVO DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO 4.- DATOS DE LA REFERENCIA 1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) MOTIVO DE REFERENCIA NOTA/OBSERVACIONES EVALUACION POR ESPECIALIDAD DETALLE DEL MOTIVO ESPECIALIDAD DEL DESTINO CIRUGÍA GENERAL - FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO X ESTABLE CONDICIÓN PACIENTE MAL ESTADO - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO X TERRESTRE TIPO DE TRANSPORTE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ AÉREO COORDINACIÓN DE LA REFERENCIA FLUVIAL 22/02/2020 08:30 DOMINGUEZ COLCHADO, ERNESTO ATILIO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ LA ATENCIÓN (ACEPTAR) GRAVE MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA REFERENCIA RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS FIORELA ASUNCIÓN RUIZ GONZALES MIGUEL TRUJILLO TINOCO PROFESIÓN MEDICO CIRUJANO GENERAL COLEGIO PROF. COLEGIO MEDICO DE PERU FIRMA Y SELLO PROFESIÓN MELCY SOLEDAD CHAVEZ FLORES PROFESIÓN OBSTETRIZ PROFESIÓN ENFERMERA (O) COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO DE OBSTETRICES DEL PERU FIRMA Y SELLO COLEGIO PROF. COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERU FIRMA Y SELLO CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA FIRMA Y SELLO X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE
