Ciudad: _________________ Estado: ________________ Fecha: ________________ Hospital o sede de formación: _____________________________________________________ República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Salud Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria, Ciencia Y Tecnología Universidad de las Ciencias de la Salud “Hugo Rafael Chávez Frías” N° CÉDULA Unidad Curricular: ______________________________________________________________ Periodo Académico: _____________________________________________________________ PONDERACIÓN ASIGNADA (%) APELLIDOS Y NOMBRES PORC ACUM NOTA DEF 100 % 20 PTS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 APELLIDO Y NOMBRE PROF: ______________________________________ C. I. _________________ FIRMA: _______________________ Sello y Firma coordinación académica: ______________________________ Sello y Firma Secretaria: _______________________________ ELABORADO POR: PROF. ZULAY HERRERA Y PROF. RUBÉN HERNÁNDEZ
