MANEJO DE PACIENTES POLITRAUMATIZADOS NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-027-SSA3-2013, Regulación de los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos para la atención médica. 1. Objetivo Esta norma tiene por objeto, precisar las características y requerimientos mínimos de infraestructura física y equipamiento, los criterios de organización y funcionamiento del servicio de urgencias en los establecimientos para la atención médica, así como las características del personal profesional y técnico del área de la salud, idóneo para proporcionar dicho servicio. 5. Generalidades 5.3 En el servicio de urgencias, deben estar disponibles permanentemente, al menos un médico y un elemento de enfermería para atender de forma inmediata al paciente que lo requiera. 5.6 Los pacientes no deberán permanecer más de 12 horas en el servicio de urgencias por causas atribuibles a la atención médica. Durante ese lapso, se deberá establecer un diagnóstico presuntivo, su manejo y pronóstico inicial, con la finalidad de que el médico determine las posibles acciones terapéuticas que se deberán llevar a cabo dentro y fuera de dicho servicio, para la estabilización y manejo del paciente. 6. De la organización y funcionamiento del servicio de urgencias 6.1.2.1 Manual de organización; 6.1.2.2 Manual de procedimientos del servicio 6.1.2.4 Manual de mecánica corporal para movilización del paciente 7. De la infraestructura física y equipamiento del servicio de urgencias 7.5 El servicio de urgencias, debe contar con el apoyo de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento del establecimiento, las 24 horas del día, los 365 días del año. Politraumatismo. Es todo aquel paciente que presenta dos o más lesiones traumáticas graves, ya sean periféricas, viscerales complejas o algunas otras asociadas, que conllevan una disfunción respiratoria o circulatoria y ponen en riesgo la vida. Estas lesiones irán acompañadas de traumatismos craneoencefálicos, lesión de columna cervical, de caja torácica, de pelvis y extremidades. Para su atención requieren de un equipo multidisciplinario con adiestramiento en el soporte vital (ATLS), capaz de realizar maniobras que ayuden a salvar la vida, siguiendo la secuencia de maniobras al realizar las labores de reanimación (A, B, C, D y E). Los pacientes politraumatizados deben de ser manejados en dos fases, de acuerdo al tiempo del accidente: Fase prehospitalaria: La lleva a cabo personal paramédico con adiestramiento en soporte vital (ATLS), con comunicación directa al Centro de Trauma por Radio y/o medios electrónicos (internet), para dar información y recibir instrucciones de manejo para el paciente. Éstos deberán entregar al paciente en el hospital, con vía aérea libre, inmovilización de columna cervical, heridas sangrantes cubiertas con apósitos estériles y hemorragias externas controladas mediante presión directa e inmovilización de extremidades mediante férulas prefabricadas. Fase hospitalaria: En donde se llevará a cabo el manejo y tratamiento definitivo. El tratamiento de lesiones multiorgánicas complejas exige un trabajo en equipo. El grupo de personas que lo conformen deberá ser capaz de evaluar al paciente en forma rápida, llegar a una conclusión eficaz en cuanto a los procedimientos para salvar la vida del paciente y proporcionar el tratamiento a cada uno de los problemas. Dentro del equipo debe de haber un líder que comande las acciones y tome las decisiones finales en caso de estar frente a un paciente con lesiones múltiples. Por lo que se deberán organizar tareas y responsabilidades en torno al paciente recibido en Urgencias para facilitar las labores de reanimación (A, B, C, D, E). MANEJO DE LA VÍA AÉREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL (A) El líder será responsable del manejo de las vías aéreas y protección de la columna cervical como prioridad de atención. Deberá de mantener siempre la vía aérea permeable, libre de cuerpos extraños, sangre, contenido alimentario, etcétera. Asimismo, descartará fractura de mandíbula, laringe y tráquea. Podrá mantener mejor ventilación elevando el mentón, o empujando la mandíbula hacia adelante, y administrando O2 con mascarilla con reservorio o con cánulas orofaríngeas. Colocará sonda nasogástrica y dirigirá las actividades de los otros miembros del equipo. RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN PULMONAR (B) La inadecuada perfusión cerebral con sangre oxigenada constituye una de las principales causas de muerte del paciente politraumatizado. Se ha identificado que el manejo oportuno del compromiso de la vía aérea y la ventilación disminuye significativamente la mortalidad. Se valorará entonces mediante observación, auscultación y percusión, la respiración y ventilación pulmonar, según movimientos, ruidos y tonalidades, respectivamente, por otro miembro del equipo. CONTROL DE HEMORRAGIAS Y CIRCULACIÓN (C) Otro miembro del equipo deberá mantener en control las hemorragias externas, e iniciar la valoración primaria con toma y registro de signos vitales. Deberá estar pendiente de que el paciente mantenga cifras de tensión arterial estables, buena perfusión tegumentaria y llenado capilar distal, ya que los signos de hipotensión arterial, como palidez e hipotermia, pueden ser las únicas manifestaciones de choque hipovolémico en pacientes jóvenes. Al realizar la evaluación de las extremidades, se puede determinar si existen fracturas de huesos largos y/o luxaciones articulares. En caso de ser positivo, se deberá de realizar alineación, reducción, estabilización e inmovilización de las mismas. DÉFICIT NEUROLÓGICO (D) Se realiza un breve examen de la función neurológica y el nivel de conciencia, la respuesta pupilar y la actividad motora de las cuatro extremidades de forma rápida, completando el examen con tacto rectal para determinar el tono del esfínter. Se puede utilizar la Escala del Coma de Glasgow. En una evaluación secundaria, se vuelve a realizar el examen neurológico y se verifica que no haya deterioro en relación al primer examen. EXPOSICIÓN PARA EXPLORACIÓN COMPLETA (E) Se debe realizar una exploración física completa y efectuar en este momento la toma de muestras para los exámenes de laboratorio básicos, mediante la colocación de catéteres calibre 16 Fr, en extremidades superiores preferentemente, para pasar fluidos. Todo esto ocurre en las primeras dos horas de estancia hospitalaria, y se denomina periodo de Resucitación. A partir de este momento, se tendrá que realizar una revaloración completa, desde la cabeza hasta los pies, sin dejar de evaluar esfínteres, ya que si el paciente está sedado, no se puede evaluar el estado neurológico de otra forma. Es también el momento de entrar a quirófano si así lo requieren sus condiciones, o a la Unidad de Terapia Intensiva para su estabilización y control definitivo. TIPOS DE TRAUMATISMOS Traumatismo en los tejidos blandos. Se considera una herida la pérdida de continuidad de la piel o de las mucosas como consecuencia de un traumatismo, provocando la comunicación del interior del cuerpo con el exterior. Las heridas se pueden clasificar según el agente que las provoca en incisas, punzantes, contusas, con pérdida de sustancia, por desgarro, en colgajo y especiales; y según el factor de gravedad por la profundidad, localización, extensión, sucias y/o con cuerpos extraños en su interior, con hemorragia y las no tratadas. Traumatismos dentales. Son lesiones que se producen en los dientes, hueso y demás tejidos de sostén, como consecuencia de un impacto físico contra los mismos; la conservación de los tejidos dentarios constituye el objetivo primordial en este caso. Una seria amenaza a este objetivo significa la frecuencia cada vez mayor de niños, adolescentes afectados que llega a constituir un problema estomatológico común que siempre debe ser considerado como una situación de urgencia a diagnosticar y tratar de inmediato, de forma rápida y certera por el odontólogo. Traumatismo en las extremidades. Como consecuencia de la aplicación de una fuerza sobre el esqueleto, de forma directa o indirecta, se puede producir una lesión en los sistemas ósteo-articular o en el muscular. Un traumatismo en las extremidades pocas veces origina una situación de riesgo vital pero, dependiendo de su primer tratamiento, puede ocasionar discapacidades importantes. Esguinces. Separación momentánea de las superficies articulares que produce un estiramiento de los ligamentos (a veces ruptura) generalmente después de efectuar un movimiento forzado (torcedura) de la articulación en un sentido determinado. A veces, este esguince, o la ruptura de un ligamento, puede arrancar un fragmento de hueso que solo se detectará radiológicamente; por eso es necesario llevar al accidentado a un centro sanitario. Luxaciones. Lesión que involucra el cambio de posición de la articulación y la separación de sus huesos. Fracturas. Pérdida de continuidad de un tejido óseo. Abarca desde una pequeña fisura hasta la rotura total del hueso con desplazamiento de los dos extremos de la fractura del hueso. Traumatismo en el cráneo y cara. Los traumatismos en el cráneo y en la cara son especialmente importantes, ya que la intensidad del golpe puede afectar al sistema nervioso central (SNC), localizado dentro de la cavidad craneal. Así, después de un traumatismo craneal, nos podemos encontrar ante una herida simple de la cabeza o la cara, una fractura craneal, signos de afectación cerebral o varias de ellas conjuntamente. El riesgo más importante es la afectación del sistema nervioso central, provocando una destrucción de las neuronas cerebrales con secuelas permanentes o que pueden causar la muerte del accidentado. Siempre que nos encontremos ante un traumatismo craneal debemos sospechar la posibilidad de una lesión en la columna vertebral. Traumatismo en la columna vertebral. La columna vertebral como conjunto de huesos no presenta un riesgo por la fractura de una vértebra en sí misma, sino por la posible lesión que pueda producirse en la médula espinal. La lesión medular implica siempre una lesión traumática en la estructura músculo esquelética, ósea y en los ligamentos. Los traumatismos en la región cervical (cuello), con independencia de las lesiones óseas y medulares que puedan existir, pueden tener afectadas estructuras blandas, situadas en la parte anterior. Traumatismo en el tórax. Traumatismos que producen lesiones en el tórax o en alguno de los órganos que contiene. Los traumatismos torácicos pueden comprometer tanto la vía aérea directamente, como las funciones cardiaca y respiratoria, y, por tanto, implican un riesgo vital para la víctima. Según el mecanismo de producción, las lesiones pueden ser cerradas, en las que no existe alteración de la piel ni de la pared torácica, o lesiones abiertas, en las que la cavidad pleural está perforada, y esto comporta el colapso del pulmón y la pérdida de su capacidad con la consiguiente dificultad respiratoria. Traumatismo en el abdomen. Cualquier alteración que se provoca en la cavidad abdominal a consecuencia de un impacto o agresión externa. Los traumatismos abdominales pueden comprometer a diferentes órganos contenidos dentro del abdomen que forman parte del aparato digestivo, a gruesos vasos sanguíneos, al sistema urinario y al sistema endocrino. Podemos encontrarnos ante lesiones cerradas, en las que no existe alteración de la piel ni de la pared abdominal, o ante lesiones abiertas, en las que la pared abdominal ha resultado rota o penetrada por un objeto.
