UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CURSO DE CIRUGIA CAPITULO TRAUMATOLOGIA ORGANIZADOR PREVIO Unidad de aprendizaje: Semiología del Aparato Locomotor Autor: Dr. Ricardo Luis Zavaleta Alfaro Año 2020 SEMIOLOGIA DEL APARATO LOCOMOTOR La semiología es la rama de la medicina que se encarga de estudiar los indicadores de los signos y de los síntomas de las enfermedades, los interpreta y ordena; a fin de llegar a un diagnóstico; para ello es necesario tener conocimientos de anatomía, fisiología, patología, microbiología. etc. (9), y que no ha sido superada por la tecnología de imágenes: radiografías, tomografías, resonancia magnética (10), ya que estas no sienten ni se mueven es decir son estáticas; constituyen pruebas complementarias para confirmar o descartar el diagnóstico clínico, nunca como generadora ellas mismas del diagnóstico; la razón de su uso podría ser la propaganda mediática de la tecnología sobre los profesionales y cada vez más en los pacientes de creer que estas imágenes, sin embargo; pensamos que esto se debería al cada vez menor tiempo destinado a la consulta médica, a la perdida consiguiente del habito de escuchar al paciente (15), y sobre todo aumenta los costos de la atención médica, con una adecuada aplicación de la semiología tenemos un 80% aproximadamente del diagnóstico. La semiología se divide en una general y otra especial, la general es la que estudia los síntoma y signos del organismo como conjunto, no relacionados con un órgano o sistema en particular, y; la semiología especial es la que estudia la sintomatología de enfermedades por aparatos o sistemas (cardiovascular, digestiva, neurológica, respiratoria (11); nosotros nos abocaremos a la semiología del aparato locomotor: La semiología se va aprendiendo de manera progresiva, hay que tener mucha paciencia y dedicación al enfermo, no olvidar que “el mejor libro es el paciente”, así lo recomiendan los grandes maestros (12) y que nosotros compartimos. La semiología, sigue un proceso secuencial que es importante recordar para lograr un buen diagnóstico, y son los siguientes (13): 1. Comunicar: lograr establecer una adecuada relación médico paciente, comunicación médico – paciente y obtener información acerca del problema de salud del paciente: síntomas. Desarrolla el interrogatorio. Dominio de la técnica de la entrevista. 2. Identificar: la búsqueda de los signos clínicos mediante una buena exploración clínica. Desarrolla las técnicas de la exploración. 3. Interpretar. Lograr interpretar la información del problema de salud del individuo; síntomas, signos y exámenes complementarios para posibilidades diagnósticas y el pronóstico. 4. Diagnosticar: permite obtener y ordenar datos de identidad, síntomas, signos, resultados de investigaciones complementarias, que posibilitan plantear y comprobar el diagnostico partiendo de los grandes síndromes previamente establecidos. 5. Intervenir: permite lograr un estado cualitativamente superior en la situación de salud del individuo, que abarca acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación, así como la evaluación del estado funcional del paciente. En la actualidad, el ideal del médico a formar en las universidades es aquel que al final de sus estudios de pregrado posea las competencias conceptuales, procedimentales, actitudinales y de desarrollo global que le permitan ejercer la medicina en sus diferentes etapas respondiendo a las prioridades de salud y a las realidades de la sociedad en que este inserto (14), esto dentro de la tendencia constructivista del proceso de enseñanza - aprendizaje, donde el estudiante va aprendiendo a su propio ritmo y guiado por el docente, constituyéndose en un acto voluntario. La semiología del aparato locomotor se basa fundamentalmente en la anamnesis y el examen físico, los que deben llevarse a cabo con minuciosidad, de ello depende no solamente el diagnóstico correcto, sino y sobre todo, el gran desafío del tratamiento; el cual debe ser óptimo ya que las enfermedades en el aparato locomotor, mayormente producen incapacidad temporal o definitiva (1,2). El aparato locomotor, se encarga de estudiar el movimiento corporal, es decir el desplazamiento del cuerpo humano de un espacio geográfico a otro; para que aquello sea posible la orden se inicia en el lóbulo frontal del cerebro, el cual dispone de relaciones con el cerebelo para el equilibrio postural, con la medula espinal en su asta motora, la cual fuera de la columna vertebral en sus distintos niveles va a constituir los nervios motores, estos al unirse con una fibra muscular motora va a producir el movimiento de los huesos y las articulaciones; es decir existe un comando central (cerebro), un comando de conexión (la medula espinal y los nervios), elementos activos (los músculos), los elementos pasivos (hueso y articulaciones (6); Por esta explicación, la semiología del aparato locomotor explorara la normalidad y anormalidad que ocurren en sus componentes anatómicos; es decir de los músculos, nervios, huesos y articulaciones de los miembros superiores e inferiores, considerando sus niveles de severidad en relación a determinada patología. Tradicionalmente la movilidad articular se valoran en los tres planos de movimiento, que corresponden a los 3 planos de espacio: sagital, coronal y horizontal, cada uno descrito con un par de términos: flexión/extensión, abducción/aducción y rotación externa/rotación interna (15). La semiología del aparato locomotor se constituye en la evaluación del movimiento corporal humano, es decir; es un proceso de investigación que nos permite preguntar sobre síntomas, observar la normalidad o anormalidad de los diversos segmentos corporales examinados, utilizando instrumentos de valoración y medición, siguiendo una secuencia u orden convencional ya establecidos, emitir juicios sobre los resultados obtenidos y plantear una hipótesis diagnostica y sugerencias al tratamiento y determinar las posibles complicaciones, es decir el pronóstico (7). No cabe duda que la semiología del aparato locomotor humano, es diferente en cada grupo atareo, así vemos que el niño desde recién nacido hasta el año, el movimiento corporal se constituye en un proceso en cadena, donde la postura y control de movimiento conlleva a otras posiciones, movimientos y desarrollo de habilidades; en donde el tronco y la pelvis son importantes en el logro de la estabilidad de las posiciones en los ejes del movimiento corporal, hasta lograr la posición bípeda (8). La semiología del aparato locomotor debe entenderse como una relación binomial médicopaciente, la cual es definida como que: es la interacción que se establece entre el médico y el paciente con el fin de devolverle a este la salud, aliviar su padecimiento y prevenir la enfermedad (4); una buena relación médico - paciente viene definida por la existencia de confianza, la confianza existe cuando el paciente está dispuesto a exponer sus problemas, la actitud del médico de mostrar interés y garantizar la confidencialidad, facilita la confianza necesaria para que el paciente exponga sus problemas (5). 1. Anamnesis La anamnesis debe consistir en recolectar información referida a la enfermedad (3), la cual puede obtenerse de dos maneras: directamente del paciente, la que constituye la anamnesis directa; la información de familiares o amistades, denominándose anamnesis indirecta; la información a recolectar es la siguiente: 1.1. Dolencia que motiva la consulta ¿Cuál es la principal dolencia del paciente que lo indujo a visitar al médico? Desde cuando ello está presente? ¿El paciente experimenta un deterioro y, si es así cuán rápidamente. 1.2. Antecedentes personales. Es recomendable averiguar la edad, el contexto social, ambiente laboral, los pasatiempos recreativos y la condición psicológica general. Esta información facilita al cirujano ortopédico determinar un perfil del paciente. 1.3. Antecedentes familiares. Estos antecedentes son solicitados cuando la queja presentada ha sido definida, ocurriendo mayormente cuando se trata de enfermedades ortopédicas de carácter genético, como las enfermedades de ontogénesis imperfecta, Ehler Danlos o enfermedad displasia del desarrollo de la cadera. 1.4. Antecedentes médicos. Información recibida especialmente en pacientes adultos, en los cuales existen enfermedades ortopédicas crónicas que fueron o tratadas; enfatizando en lo concerniente a las cirugías previas. 2. Examen físico El examen físico es la segunda base sobre la cual se sustenta el diagnóstico; si bien es cierto que los exámenes de ayuda diagnóstica juegan un papel importante en la clarificación del diagnóstico, sin embargo; es una mala práctica usar la disponibilidad de técnicas de imágenes sofisticadas como sustituto de un examen clínico (3). Es decir, la tecnología no ha superado a la semiología, el autor recomienda que el estudiante de pre grado como el de post grado deben realizar una curva de aprendizaje progresiva hasta lograr un pericia médica de calidad. 2.1. Principios generales de exploración de un paciente con problema ortopédico En la práctica, las áreas generales de interés del cirujano ortopédico son el esqueleto óseo y los elementos anatómicos que le propician movimiento a dicho esqueleto. El esqueleto óseo constituido por los huesos y las articulaciones y los elementos anatómicos que le dan el movimiento característico son los músculos y los nervios y es donde se centran las exploraciones ortopédicas (1), para lo cual es necesario seguir una secuencia común que son los siguientes pasos: 1. Exploración. 2. Palpación. 3. Exploración de los movimientos. 4. Realización de pruebas especiales. 5. Examen de las radiografías. 6. Petición de exploraciones complementarias. Paso 1: Exploración Consiste en la observación cuidadosa de la existencia de deformaciones en los ejes anatómicos (valgo, varo, etc.), la impotencia funcional, tumefacción, hematomas, algún otro cambio de coloración, o edema, atrofia muscular, trastornos en la marcha: figuras 1, 2, 3 y 4 Fig. 1: Observe Tumefacción Limitada a la articulación de La rodilla Fig. 3: Observe cualquier atrofia muscular Fig. 2: Observe presencia de magulladuras o edemas. Fig. 4: Observe deformación de ejes anatómicos: genum varo Paso 2: Palpación Algunos de los puntos a considerar, entre otros; son los siguientes: aumento de temperatura, existencia de dolor a la palpación de las zonas exploradas, consistencia dura o blanda y si hay o no turgencia, el tamaño aproximado de la lesión: figuras 5 y 6 Fig. 5: palpación de aumento de temperatura de la piel Fig. 6: palpación de dolor Paso 3: Exploración de los movimientos Si consideramos la línea completa del esquema del movimiento corporal, deberíamos evaluar desde su punto de origen en el lóbulo frontal, seguido por la hasta motora de la medula espinal, los nervios, los músculos, que son los elementos activos del movimiento corporal, sin embargo, la traumatología su campo de trabajo hoy es el eje apendicular es decir de las extremidades superiores e inferiores y en ellos lo importante es el movimiento y la valoración muscular que mueven a los elementos pasivos: la articulación y el hueso. Buena parte, de los cuadros ortopédicos están asociados con: a. Limitación de movimiento de las articulaciones, la estimación del rango de movimiento se lleva a cabo de manera activa y pasiva y cuantificándolo con el goniómetro; para lo cual es importante conocer los ejes de movimiento que realiza cada articulación evaluada: flexión y extensión en el eje frontal; abducción aducción en el eje sagital y rotación interna y externa en el eje vertical (2). El movimiento activo es aquel que de manera voluntaria lo realiza el paciente evaluado, el movimiento pasivo es aquel que lo realiza el medico cuando no es posible realizar el paciente. b. Evaluar la fuerza de la contracción muscular, y del mismo modo la fuerza de cada movimiento articular, de encontrase reducido, registrarlo en las diferentes escalas que existen al respecto; nosotros empleamos la escala del Medical Research Council que mide los grados de severidad del daño de la función muscular: M0: No se puede detectar contracción activa. M1: Puede moverse o palparse una cierta contracción muscular, pero la actividad es insuficiente para producir movimiento articular. M2: La contracción es muy débil, pero puede dar lugar a movimiento siempre que el peso del segmento que se mueva pueda compensarse mediante una colocación cuidadosa del miembro. M3: La contracción sigue siendo muy débil, pero puede dar lugar a movimiento contra la resistencia gravitacional (por ejemplo, el cuádriceps es capaz de extender la rodilla con el paciente sentado). M4: La fuerza no es completa, pero `puede dar lugar a movimiento contra gravedad y contra resistencia añadida. M5: La fuerza es normal. Es recomendable relacionar la fuerza muscular con alguna lesión neurológica, ya que existe una conexión entre ambos a través del punto motor. Fig. 7: Observe uso de Goniómetro Fig. 8: Observe exploración articular. Paso 4. Realización de pruebas especiales En el caso de las articulaciones, existe un número específico de pruebas desarrolladas para comprobar algún aspecto especial de su función, entre las que se encuentran las pruebas para determinar la integridad de los ligamentos. En el caso del hueso fracturado es recomendable explorase la funcionalidad muscular, también asociando a la lesión o no del nervio para determinar si la lesión es de una rama motora, sensitiva o neurovegetativa. Paso 5 Examen de las radiografías Un estudio radiográfico ayudara a reconocer la patología principal, fundamentalmente de lesión ósea y articular para lo cual el estudiante debe familiarizarse con esquema definido, recomendamos revisar el capítulo de la importancia de la radiografía en ortopedia y traumatología. Paso 6. Petición de exploraciones complementarias Este paso no siempre es necesario, siempre debe realizarse una correlación clínica radiológica que ayuda mucho en el diagnóstico y diagnóstico diferencial. Entre las pruebas de detección selectiva más frecuentes se incluyen las siguientes: 1.Velocidad de sedimentación globular (VSG). 2. Análisis sistemático de sangre con recuento diferencial 2.- Análisis sistemático de sangre 3.- Pruebas de fijación en látex. 4.- Calcio, fosfato y fosfatasa alcalina en suero. 5.- Acido úrico en suero. 6.- Radiografía de tórax. BIBLIOGRAFIA 1. McRae Ronald (1998) Exploración clínica ortopédica Cuarta edición Harcourt Brace Madrid. 2. 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