A.A.V.V. - PERIODONCIA E IMPLANTOLOGÍA DENTAL DE HALL. Toma de decisiones , Manual Moderno 2014
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PRIMERA EDICIÓN EN ESPAÑOL DE LA QUINTA EN INGLÉS PERIODONCIA E IMPLANTOLOGÍA DENTAL DE HALL Toma de decisiones Lisa A. Harpenau, DDS, MS, MBA, MA Associate Professor Department of Periodontics University of the Pacific Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California Richard T. Kao, DDS, PhD Clinical Professor Department of Orofacial Sciences, Division of Periodontology University of California San Francisco School of Dentistry San Francisco, California Adjunct Clinical Professor Department of Periodontics University of the Pacific Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California Private Practice Cupertino, California William P. Lundergan, DDS, MA Professor and Chair Department of Periodontics University of the Pacific Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California Mariano Sanz, MD, DDS, Dr Med Professor and Chair Section of Periodontology, Faculty of Odontology Universidad Complutense Madrid, Spain Traducido por: CD. Gabriela Rivera Castillón Revisión técnica por: Esp. en Periodoncia CD. Lourdes Moreno Reyes Universidad Nacional Autónoma de México Instituto Politécnico Nacional Editor responsable: Dr. Martín Martínez Moreno Editorial El Manual Moderno IMPORTANTE Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general en la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguro que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o farmacoterapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra. Nos interesa su opinión, comuníquese con nosotros: Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. Av. Sonora 206, Col. Hipodromo, Deleg. Cuauhtémoc. 06100 México, D.F. (52-55)52-65-11-00 [email protected] [email protected] The original English language work Hall’s Critical Decisions in Periodontology & Dental Implantology, Fifth Edition has been published by: People’s Medical Publishing House-USA, Ltd. Copyright © 2013 People’s Medical Publishing House-USA, Ltd. ISBN 978-1-60795-046-2 Periodoncia e implantología dental de Hall. Toma de decisiones D.R. © 2014 por Editorial El Manual Moderno, S.A de C.V. ISBN: 978-607-448-410-6 (versión impresa) ISBN: 978-607-448-412-0 (versión electrónica) Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada o transmitida sin permiso previo por escrito de la Editorial. Para mayor información sobre Catálogo de producto Novedades Distribuciones y más www.manualmoderno.com Periodoncia e implantología dental de Hall : toma de decisiones / [editor] Lisa A. Harpenau ... [y tres más] ; traducido por Gabriela Rivera Castillón. -- Primera edición. –- México, D.F. : Editorial El Manual Moderno, 2014. xxii, 398 páginas : ilustraciones ; 28 cm. Traducción de: Hall’s critical decisions in periodontology & dental implantology -– Quinta edición. ISBN 978-607-448-410-6 ISBN 978-607-448-412-0 (versión electrónica) 1. Periodoncia. 2. Enfermedades periodontales – Diagnosis. 3. Enfermedades periodontales – Terapia. 4. Implantes dentales. I. Hall, Walter B. II. Harpenau, Lisa A. III. Rivera Castillón, Gabriela, traductor. 617.632-scdd21 Biblioteca Nacional de México Director editorial y de producción: Dr. José Luis Morales Saavedra Editora asociada: LCC Tania Uriza Gómez Diseño de portada: DP Karina Oropeza Heredia A nuestras familias por su apoyo, entusiasmo y paciencia durante la preparación de esta obra CONTENIDO Lista de colaboradores Prefacio Agradecimientos Introducción Parte I Examen clínico 1. Historia médica 2. Historia dental 3. Historia del control de placa 4. Valoración radiológica 5. Interpretación radiológica de la pérdida ósea y sondeo óseo 6. Examen periodontal 7. Signos clínicos de salud gingival y enfermedades periodontales inflamatorias 8. Sangrado gingival 9. Sondeo periodontal 10. Lesiones de Furca 11. Movilidad 12. Evaluación oclusal 13. Factores locales en la enfermedad periodontal 14. Defectos óseos verticales Parte II Diagnóstico 15. Sistema de clasificación para condiciones y enfermedades periodontales 16. Recesión gingival 17. Trauma oclusal primario 18. Trauma oclusal secundario 19. Absceso periodontal 20. Periodontitis agresiva localizada y generalizada 21. Agrandamiento gingival 22. Agrandamiento gingival circunscrito 23. Síndrome del diente fisurado 24. Dientes con pronóstico desfavorable 25. Gingivoestomatitis herpética primaria 26. Gingivitis descamativa y enfermedades mucocutáneas 27. Erupción pasiva alterada 28. Biotipo gingival grueso contra delgado 29. Interrelación entre las enfermedades endodóncicas y periodontales 30. Diferenciación del dolor endodóncico y periodontal Parte III Estudios de laboratorio 31. Estudios complementarios de laboratorio 32. Análisis microbiano 33. Prueba genética de interlucina I Parte IV Consideraciones del plan de tratamiento 34. Elaboración del pronóstico 35. Diagnóstico y tratamiento de abscesos 36. Análisis de los factores de riesgo periodontales 37. Condiciones legales del tratamiento peirodontal 38. Extracción estratégica 39. Secuencia de tratamiento 40. Terapia de modulación de la respuesta inmune del huésped 41. Suficiencia de la encía insertada 42. Valoración de pilares protésicos 43. Consideraciones del plan de tratamiento protésico 44. Factores externos; consideraciones generales 45. Factores externos; consideraciones médicas 46. Factores externos; consideraciones restaurativas 47. Manejo de las recesiones gingivales 48. Manejo del paciente ansioso 49. Manejo del paciente geriátrico 50. Manejo del paciente con medicación antitrombótica 51. Manejo del paciente de sexo femenino 52. Manejo de la paciente embarazada 53. Manejo del paciente diabético 54. Manejo del paciente que utiliza medicamentos para inhibir la resorción ósea 55. Manejo del paciente fumador 56. Manejo del paciente pediátrico 57. Manejo del paciente con virus de la inmunodeficiencia humana 58. Manejo del paciente con cancer 59. Manejo del paciente con necesidades especiales 60. Referencia con el periodoncista 61. Consentimiento informado Parte V Terapia inicial y uso de auxiliares en el tratamiento del paciente periodontal 62. Consideraciones de la anestesia local para el tratamiento periodontal 63. Profilaxis, desbridación y alisado radicular 64. Desbridación ultrasónica contra raspado y alisado radicular manual 65. Molares superiores con proximidad radicular y problemas periodontales 66. Desbridación, tratamiento y mantenimiento de las lesiones de furca 67. Cepillos eléctricos contra cepillos manuales 68. Auxiliares para el control de placa 69. Agentes quimioterapéuticos (genéricos) de administración local 70. Agentes quimioterapéuticos (patentados) de administración local 71. Tratamiento periodontal junto con el uso de antibióticos sistémicos 72. Guía canina contra función de grupo 73. Desgaste dental selectivo y uso de férulas oclusales 74. Desgaste selectivo y uso de férula oclusal 75. Revaloración periodontal 76. Tratamiento periodontal de mantenimiento Parte VI Tratamiento periodontal resectivo 77. Selección del paciente para cirugía periodontal 78. Diseño de colgajo quirúrgico 79. Cirugía ósea 80. Cirugía resectiva 81. Tratamiento de los defectos retromolares 82. Alargamiento de corona 83. Extrusión ortodoncica rápida para facilitar la restauración dental 84. Tratamiento de la erupción pasiva alterada 85. Secuencia de tratamiento para la periodontitis agresiva 86. Tratamiento del agrandamiento gingival 87. Indicaciones para reseción radicular 88. Cirugía minimamente invasiva Parte VII Tratamiento periodontal regenerativo 89. Selección del material de regeneración 90. Estrategias para mejorar la estética de procedimientos de regeneración tisular guiada 91. Uso del sulfato de calcio en la regeneración tisular guiada 92. Procedimientos regenerativos de relleno óseo 93. Procedimiento regenerativos con colocación de rellenos óseos 94. Regeneración tisular guiada después de la extracción del tercer molar Parte VIII Cirugía mucogingival 95. Guía para la toma de decisiones en injertos de tejidos blandos 96. Injerto de tejido blando o colgajo gigival reposicionado 97. Denudación 98. Lesiones cervicales; injertar o restaurar 99. Aumento de reborde con tejido blando Parte IX Cuestiones quirúrgicas complementarias 100. Selección del material para sutura 101. Apósitos periodontales 102. Manejo farmacológico del dolor periodontal 103. Cuidados posquirúrgicos y revaloración 104. Hipersensibilidad dentinaria Parte X Implantes dentales 105. Selección del paciente para implantes dentales 106. Determinantes para salvar un diente o extraerlo y colocar un implante 107. Selección de materiales de regeneración para implantes dentales 108. Manejo del riesgo en implantes 109. Diseño oclusal para implantes dentales anteriores 110. Diseño oclusal para implantes posteriores 111. Diseño de implantes para pacientes parcialmente edéntulos 112. Diseño de implantes para pacientes edéntulos 113. Restauraciones de los implantes atornilladas contra cementadas 114. Evaluación del sitio para implante; consideraciones radiológicas 115. Evaluación del sitio para colocación de implante; consideraciones de los tejidos duros y blandos 116. Implantes y biotipo gingival 117. Colocación inmediata del implante contra colocación mediata o postergada 118. Manejo de los tejidos durante la colocación inmediata del implante 119. Preservación de las dimensiones del reborde alveolar después de la extracción dental 120. Preservación y aumento de reborde al momento de la extracción 121. Aumento de reborde óseo en un área edéntula 122. Guías computarizadas para colocación quirúrgica del implante 123. Restauración de implantes múltiples; cuándo ferulizar 124. Mini implantes en odontología protésica 125. Terapia de mantenimiento para implantes 126. Etiología de la periimplantitis 127. Tratamiento no quirúrgico de la periimplantitis 128. Manejo quirúrgico de la periimplantitis Parte XI Estética; aspectos sobre el diseño de sonrisa 129. Diseño de la sonrisa desde la perspectiva periodontal 130. Diseño de la sonrisa desde la perspectiva periodontal 131. Estética; línea labial superior 132. Estética; proporciones dentales 133. Estética; dientes anteriores superiores con enfermedad periodontal 134. Estética; línea labial alta 135. Estética; injerto gingival 136. Colocación del margen de la corona Parte XII Ortodoncia y aumento gingival 137. Tratamientos ortodóncicos para pacientes con problemas periodontales 138. Ortodoncia y aumento gingival 139. Trauma oclusal y ortodoncia en pacientes adultos 140. Consideraciones del tejido blando en un tercer molar impactado 141. Consideraciones dentales de un tercer molar parcialmente impactado en el hueso 142. Consideraciones dentales de un tercer molar completamente impactado en el hueso 143. Consideraciones dentales de un tercer molar erupcionado 144. Efectos del envejecimiento y de la enfermedad periodontal crónica en la pulpa dental LISTA DE COLABORADORES WAYNE A. ALDREDGE, DMD Clinical Assistant Professor Department of Periodontics and Implantology Stony Brook University School of Dental Medicine Stony Brook, New York EDWARD P. ALLEN, DDS, PHD Director Center for Advanced Dental Education Dallas, Texas TAMER ALPAGOT, DDS, PHD Professor Department of Periodontics University of the Pacifi c Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California DAVID B. ANSON, DDS Private Practice Beverly Hills, California GARY C. ARMITAGE, DDS, MS R. Earl Robinson Distinguished Professor Department of Orofacial Sciences Division of Periodontology University of California, San Francisco, School of Dentistry San Francisco, California GUSTAVO AVILA-ORTIZ, DDS, MS, PHD Assistant Professor Department of Periodontics University of Iowa College of Dentistry Iowa City, Iowa MARK T. BOOTH, DDS Assistant Professor Department of Dental Practice University of the Pacifi c Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California GRETCHEN J. BRUCE, DDS, MBA Clinical Associate Professor Department of Periodontics University of the Pacifi c Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California ALAN W. BUDENZ, MS, DDS, MBA Professor Vice Chair of Diagnostic Sciences and Services Departments of Biomedical Sciences & Dental Practice University of the Pacifi c Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California PAULO M. CAMARGO, DDS, MS, MBA Professor Associate Dean of Clinical Dental Sciences Section of Periodontics University of California, Los Angeles, School of Dentistry Los Angeles, California WILLIAM M. CARPENTER, DDS, MS Professor and Division Director Department of Pathology and Medicine University of the Pacifi c Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California CHRISTOPHER J. CATALANO, DDS Clinical Instructor Department of Integrated Reconstructive Dental Sciences University of the Pacifi c Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California ELISA M. CHÁVEZ, DDS Associate Professor Director, Pacifi c Dental Program at Laguna Honda Hospital Department of Dental Practice University of the Pacifi c Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California CHARLES M. COBB, DDS, MS, PHD Professor Emeritus Department of Periodontics University of Missouri-Kansas City School of Dentistry Kansas City, Missouri GREGORY J. CONTE, DMD, MS Private Practice San Francisco, California PIERPAOLO CORTELLINI, MD, DDS European Research Group on Periodontology (ERGOPERIO) Florence, Italy LEWIS C. CUMMINGS, DDS, MS Associate Professor Department of Periodontics University of Nebraska College of Dentistry Lincoln, Nebraska University of Texas Health Science Center at Houston Houston, Texas Private Practice Kingwood, Texas DONALD A. CURTIS, DMD Professor Department of Preventive and Restorative Dental Sciences University of California, San Francisco, School of Dentistry San Francisco, California JOHN P. DUCAR, DDS Private Practice Torrance, California SAHAR EL KHOLY, BDS, MDSC, PHD Associate Professor Department of Removable Prosthodontics Pharos University Alexandria, Egypt GWEN ESSEX, RDH, MS, EDD Clinical Professor Department of Preventive and Restorative Dental Sciences University of California, San Francisco, School of Dentistry San Francisco, California MARK C. FAGAN, DDS, MS Private Practice San Jose, California DEBRA S. FINNEY, MS, DDS Private Practice Folsom, California KENNETH FRANGADAKIS, DDS Private Practice Cupertino, California JAMES A. GARIBALDI, DDS, MA Associate Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery University of the Pacifi c Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California MARC J. GEISSBERGER, DDS, MA Professor and Chair Department of Integrated Reconstructive Dental Sciences University of the Pacifi c Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California ALAN H. GLUSKIN, DDS Professor and Co-Chair Department of Endodontics University of the Pacifi c Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California C. EDUARDO GONZÁLEZ, DDS Assistant Professor Department of Integrated Reconstructive Dental Sciences University of the Pacifi c Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California DUANE C. GRUMMONS, DDS, MSD Associate Professor Department of Graduate Orthodontics Loma Linda University School of Dentistry Loma Linda, California Private Practice Spokane, Washington PATRICK K. HAFFEY, DDS Resident in Endodontics University of Pennsylvania School of Dental Medicine Philadelphia, Pennsylvania WALTER B. HALL, DDS, MSD Professor Emeritus Department of Periodontics University of the Pacifi c Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California W. PETER HANSEN, DDS Associate Professor Director of Removable Prosthodontics Department of Integrated Reconstructive Dental Sciences University of the Pacifi c Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California LISA A. HARPENAU, DDS, MS, MBA, MA Associate Professor Department of Periodontics University of the Pacifi c Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California STEPHEN K. HARREL, DDS Clinical Professor Department of Periodontics Texas A&M Health Science Center Baylor College of Dentistry Dallas, Texas DAVID HERRERA, DDS, PHD Professor Section of Periodontology Faculty of Odontology Universidad Complutense Madrid, Spain SUNITA P. HO, MS, PHD Associate Professor in Residence Department of Preventive and Restorative Dental Sciences University of California, San Francisco, School of Dentistry San Francisco, California DEBORAH J. HORLAK, RDH, MA Associate Professor Program Director, Dental Hygiene (Stockton, California) Department of Periodontics University of the Pacifi c Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California JOSEF A. HUANG, DDS Clinical Assistant Professor Department of Periodontics University of the Pacifi c Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California PETER L. JACOBSEN, DDS, PHD Private Practice San Francisco, California MICHAEL G. JORGENSEN, DDS Professor of Clinical Dentistry Department of Periodontics, Diagnostic Sciences and Dental Hygiene Herman Ostrow School of Dentistry University of Southern California Los Angeles, California RICHARD T. KAO, DDS, PHD Clinical Professor Department of Orofacial Sciences Division of Periodontology University of California, San Francisco, School of Dentistry Adjunct Clinical Professor Department of Periodontics University of the Pacific Arthur A. Dugoni School of Dentistry Private Practice Cupertino, California PETER KAWAMURA, DDS, MS Staff Geriatric Dentist, Prosthodontist Department of Dental Service San Francisco Veterans Affairs Medical Center San Francisco, California KIMBERLY KIM, DDS, PHD Assistant Clinical Professor Department of Preventive and Restorative Dental Sciences University of California, San Francisco, School of Dentistry San Francisco, California PERRY R. KLOKKEVOLD, DDS, MS Associate Professor Program Director, Postgraduate Periodontics Acting Chair, Section of Periodontics University of California, Los Angeles, School of Dentistry Los Angeles, California KENNETH S. KORNMAN, DDS, PHD Chief Scientifi c Offi cer Interleukin Genetics, Inc. Waltham, Massachusetts MICHAEL KOWALSKI, DDS, JD Attorney / Shareholder Department of Professional Liability Bradley, Curley, Asiano, Barrabee, Able & Kowalski, PC Larkspur, California JOE W. KRAYER, DDS, MS Associate Professor Director, Post-Doctoral Periodontics Department of Stomatology—Division of Periodontics College of Dental Medicine Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina JOHN Y. KWAN, DDS Associate Clinical Professor Department of Orofacial Sciences Division of Periodontology University of California, San Francisco, School of Dentistry San Francisco, California Private Practice Oakland, California EUGENE E. LABARRE, DMD, MS Associate Professor Department of Integrated Reconstructive Dental Sciences University of the Pacifi c Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California DAVID J. LASHO, DDS, MSD Clinical Assistant Professor Department of Periodontics University of Texas Health Science Center at San Antonio San Antonio, Texas DAN R. LAUBER, DDS Clinical Assistant Professor Department of Periodontics University of the Pacifi c Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California DAYLENE JACK-MIN LEONG, BDS, MS Clinical Tutor Department of Periodontics National University of Singapore Private Practice Singapore JOSEPH LEVY, MS, PHD Professor and Chair Department of Physiology and Pharmacology University of the Pacifi c Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California MIN LIANG, MD, PHD Professor Department of Periodontology Sun Yat-Sen University Guanghua School of Stomatology, Hospital of Stomatology Guangzhou, China PETER M. LOOMER, DDS, PHD Professor of Clinical Periodontology Department of Orofacial Sciences Division of Periodontology University of California, San Francisco, School of Dentistry San Francisco, California WILLIAM P. LUNDERGAN, DDS, MA Professor and Chair Department of Periodontics University of the Pacifi c Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California SIMON R. MACNEILL, BDS, DDS Professor Director, Graduate Periodontics Department of Periodontics University of Missouri-Kansas City School of Dentistry Kansas City, Missouri FRANK MARTINEZ, DDS Clinical Assistant Professor Department of Periodontics University of the Pacifi c Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California Veterans Administration Palo Alto Health Care System Palo Alto, California BRIAN L. MEALEY, DDS, MS Professor and Graduate Program Director Department of Periodontics University of Texas Health Science Center at San Antonio San Antonio, Texas PHILIP R. MELNICK, DMD Lecturer Section of Periodontics University of California, Los Angeles, School of Dentistry Los Angeles, California Private Practice Cerritos, California CESAR A. MIGLIORATI, DDS, MS, PHD Professor and Chair Department of Diagnostic Sciences and Oral Medicine University of Tennessee Health Science Center College of Dentistry Memphis, Tennessee RICHARD J. NAGY, DDS Private Practice Santa Barbara, California ANDERS NATTESTAD, DDS, PHD Professor and Director Department of Oral and Maxillofacial Surgery University of the Pacifi c Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California KANOKWAN NISAPAKULTORN, DDS, PHD Assistant Professor Department of Periodontology Faculty of Dentistry Chulalongkorn University Bangkok, Th ailand WARDEN H. NOBLE, DDS, MS, MSED Professor Department of Integrated Reconstructive Dental Sciences University of the Pacifi c Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California KAREN F. NOVAK, DDS, MS, PHD Senior Vice President for Institutional Capacity Building American Dental Education Association (ADEA) Washington, D.C. M. JOHN NOVAK, BDS, LDS, MS, PHD Professor Division of Periodontics and Center for Oral Health Research University of Kentucky College of Dentistry Lexington, Kentucky JOAN OTOMO-CORGEL, DDS, MPH Associate Clinical Professor Section of Periodontics University of California, Los Angeles, School of Dentistry Veterans Administration Greater Los Angeles Healthcare System Los Angeles, California Private Practice Los Angeles, California EDWIN T. PARKS, DMD, MS Professor Department of Oral Pathology, Medicine and Radiology Indiana University School of Dentistry Indianapolis, Indiana CRAIG A. PETTENGILL, DDS Private Practice San Jose, California GIOVAN PAOLO PINI-PRATO, MD, DDS, PHD Professor Department of Periodontology University of Florence, School of Dentistry Florence, Italy FLAVIA Q. PIRIH, DDS, PHD Assistant Professor Section of Periodontics University of California, Los Angeles, School of Dentistry Los Angeles, California OCTAVIA PLESH, DDS, MS, MS Professor Department of Preventive and Restorative Dental Sciences University of California, San Francisco, School of Dentistry San Francisco, California TERRY D. REES, DDS, MSD Professor, Department of Periodontics Director, Stomatology Center Texas A&M Health Science Center Baylor College of Dentistry Dallas, Texas DAVID W. RICHARDS, DDS, PHD Private Practice San Diego, California FRANCISCO RIVERA-HIDALGO, DMD, MS Professor Department of Periodontics Texas A&M Health Science Center Baylor College of Dentistry Dallas, Texas MAURICIO RONDEROS, DDS, MS, MPH Adjunct Assistant Professor Department of Periodontics University of the Pacifi c Arthur A. Dugoni School of Dentistry Private Practice Redwood City, California MARK I. RYDER, DMD Professor Chair, Division of Periodontology Director, Postgraduate Program in Periodontology Department of Orofacial Sciences University of California, San Francisco, School of Dentistry San Francisco, California STEVEN J. SADOWSKY, DDS Associate Professor Director of Implant Dentistry Department of Integrated Reconstructive Dental Sciences University of the Pacifi c Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California RINKU S. SAINI, DDS, MS, MPH Assistant Professor Department of Pediatric Dentistry University of the Pacifi c Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California J.J. SALEHIEH, DDS Private Practice Cupertino, California EUGENE T. SANTUCCI, DDS, MA Associate Professor Department of Integrated Restorative Dental Sciences University of the Pacifi c Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California MARIANO SANZ, MD, DDS, DR MED Professor and Chair Section of Periodontology Faculty of Odontology Universidad Complutense Madrid, Spain ARUN SETIA, BDS Senior Consultant Department of Oral and Maxillofacial Surgery Sir Ganga Ram Hospital New Delhi, India GAURAV SETIA, DDS Associate Clinical Professor Department of Preventive and Restorative Dental Sciences University of California, San Francisco, School of Dentistry San Francisco, California NASEEM SHAH, MDS Professor and Chief Department of Conservative Dentistry & Endodontics Centre for Dental Education & Research (CDER) All India Institute of Medical Sciences New Delhi, India ARUN B. SHARMA, BDS, MS Clinical Professor Department of Preventive and Restorative Dental Sciences University of California, San Francisco, School of Dentistry San Francisco, California YOSHI F. SHEN, DDS, MS Private Practice Daly City, California SOL SILVERMAN, JR, MA, DDS Professor Emeritus Department of Orofacial Sciences Division of Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology University of California, San Francisco, School of Dentistry San Francisco, California JØRGEN SLOTS, DDS, DMD, PHD, MS, MBA Professor of Periodontology and Microbiology Herman Ostrow School of Dentistry University of Southern California Los Angeles, California JOHN SOTTOSANTI, DDS Private Practice La Jolla, California ELLERY A. STOLL, DDS Private Practice Cupertino, California PAUL E. SUBAR, DDS, EDD Assistant Professor Director of the Special Care Clinic / Hospital Dentistry Department of Dental Practice University of the Pacific Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California LEONARD S. TIBBETTS, DDS, MSD Private Practice Arlington, Texas MAURIZIO S. TONETTI, DMD, PHD, MMSC Executive Director European Research Group on Periodontology (ERGOPERIO) Genoa, Italy CHI D. TRAN, DDS Assistant Professor Department of Integrated Reconstructive Dental Sciences University of the Pacific Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California GONZALO HERNÁNDEZ VALLEJO, MD, DDS, PHD Professor Department of Oral Medicine & Bucofacial Surgery Faculty of Odontology Universidad Complutense Madrid, Spain HOM-LAY WANG, DDS, MS, PHD Professor Director of Graduate Periodontics Department of Periodontics and Oral Medicine University of Michigan School of Dentistry Ann Arbor, Michigan DENNIS J. WEIR, DDS, MA Associate Professor Department of Integrated Restorative Dental Sciences University of the Pacific Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California JONATHAN P. WIENS, DDS, MSD Adjunct Clinical Professor Department of Restorative Dentistry University of Detroit Mercy School of Dentistry Detroit, Michigan GAIL F. WILLIAMSON, RDH, MS Professor of Dental Diagnostic Sciences Department of Oral Pathology, Medicine and Radiology Indiana University School of Dentistry Indianapolis, Indiana THOMAS G. WILSON, JR. DDS Private Practice Dallas, Texas M. ROBERT WIRTHLIN, DDS, MS Clinical Professor Emeritus Department of Orofacial Sciences Division of Periodontology University of California, San Francisco, School of Dentistry San Francisco, California ALLEN WONG, DDS, EDD Professor Director, AEGD Program Director, Hospital Dentistry Program Department of Dental Practice University of the Pacific Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California SHANNON WONG, DDS Associate Professor Department of Endodontics University of the Pacific Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California A. JEFFREY WOOD, DDS Professor and Chair Department of Pediatric Dentistry University of the Pacific Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California WILLIAM J. WORDEN, DDS Private Practice Long Beach, California BEXTER M. YANG, DDS, MS Assistant Clinical Professor Department of Preventive and Restorative Dental Sciences University of California, San Francisco, School of Dentistry San Francisco, California Private Practice Cupertino, California HALA YASSIN, BDS, MSC, PHD Associate Professor Department of Periodontology Pharos University Alexandria, Egypt CRAIG Y. YONEMURA, DDS, MS Adjunct Associate Professor Department of Orofacial Sciences Division of Periodontology University of California, San Francisco, School of Dentistry Private Practice San Francisco, California MARK H. ZABLOTSKY, DDS Private Practice Sacramento, California JOSEPH A. ZINGALE, DDS, MPS Clinical Associate Professor Department of Periodontics University of the Pacific Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California PREFACIO LISA A: HARPENAU, RICHARD T. KAO, WILLIAM P. LUNDERGAN Y MARIANO SANZ Este libro pretende ser una referencia para los odontólogos generales, especialistas e higienistas dentales, residentes, y aquellos que están en proceso de preparación para una especialidad. Su propósito es dirigir el estudio clínico y ayudar al diagnóstico de situaciones clínicas que se observan en la práctica de rutina; las cuales fueron representadas en forma de organigrama para ayudar al diagnóstico y tratamiento. La ventaja de usar un esquema es que facilita la revisión lógica de los posibles riesgos, alternativas, consecuencias, recursos necesarios, y resultados probables; todo antes de comenzar el tratamiento. La primera edición en inglés de Periodoncia e implantología dental de Hall. Toma de decisiones fue una herramienta de aprendizaje desarrollada por el Dr. Walter Hall en 1988. Al reconocer situaciones clínicas complejas con varias opciones secuenciales de acción en el proceso de toma de decisiones, el Dr. Hall desarrolló diferentes escenarios de tratamiento que destacaban el proceso diagnóstico, las posibilidades de tratamiento, y los posibles resultados del procedimiento. Al usar los esquemas u organigramas en este volumen, el odontólogo puede aprender a tomar decisiones lógicas y a manejar las bases racionales para seleccionar una estrategia que probablemente proporcione el mejor diagnóstico y un resultado terapéutico exitoso. Después de la primera edición, se han presentado cambios rápidos y avances en la regeneración periodontal, estética e implantología dental, los cuales han ampliado las bases de nuestros conocimientos. Con esto en mente, hemos reclutado a más de 100 expertos para discutir sus lógicas y procesos de pensamiento en diversas situaciones clínicas. Esta edición ha sido actualizada y aumentada de forma que incluye temas actuales que van de lo relevante a lo moderno.secciones para una referencia más sencilla. Asimismo, cada apartado fue organizado para llevar al lector a través del proceso de toma de decisiones; comienza con la valoración clínica y continúa con el tratamiento periodontal completo y procedimientos con implantes dentales. AGRADECIMIENTOS Mi enorme agradecimiento a: Walter B. Hall, editor emérito, sin él este texto no habría sido posible. Agradezco a los coautores por su tiempo, paciencia, generosidad y experiencia en la escritura de cada uno de los capítulos. Brian Decker de BC Decker Inc., quien concibió la idea sobre el concepto médico-dental del texto y aterrizó nuestra concepción de la obra, haciendo un texto a la medida. Cindy Lam Mar y al equipo de la University of the Pacific Arthur A. Dugoni School of Dentistry, quienes apoyaron en el orden y acomodo de la edición de este texto. Mi esposo, Gary Sipos, quien se encuentra feliz porque este proyecto llegase a término. Mi equipo perruno (los poodles—Kobe, Arthur y Rey) quienes mantuvieron mis pies confortables mientras trabajaba en mi laptop. Mis amigos, Dr. Karen Edwards, Dr. Avery Lieberman, Ms. Rhonda Bennett, Ms. Giselle Fernandez, Esq., Mr. Kenneth Endline y Mrs. Mary Grogan, quienes fueron mi inspiración y motivación para terminar este proyecto. Al ilustrador Zach Turner de Blue Motion Studios (www.bluemotiononline.com), quien tomo nuestros simples bocetos y los transformó en educativas y coloridas imágenes. Mis mentores, Drs. Joseph Zingale, Richard Kao, William Lundergan, Robert Christoff ersen, Walter Hall, Terry Rees, Jacqueline Plemons, Marvin Stark, Roger Pelzner, Paul Atkinson, Edward Taggart y Duane Grummons, quienes influenciaron de forma significativa mi profesión, primero como dentista y después como periodoncista. Finalmente, quiero agradecer a mis estudiantes a quienes he enseñado en los más de 20 años en la University of the Pacific Arthur A. Dugoni School of Dentistry and the University of California San Francisco School of Dentistry. Ellos me han inspirado, no sólo en la enseñanza sino en el constante aprendizaje. Una de mis citas favoritas de autor desconocido dice “Quien se atreve a enseñar, no debe dejar de aprender” (“He who dares to teach must never cease to learn”). Lisa A. Harpenau INTRODUCCIÓN Cada capítulo de este libro propone opciones para la toma de decisiones, y un texto explicativo con ilustraciones, cuadros y figuras, así como organigramas, los cuales son el enfoque central de cada capítulo y deberán estudiarse a detalle primero. Las letras de aquéllos guían al lector hacia el texto correspondiente, el cual proporciona una explicación sobre los principios de cada decisión. Los recuadros que tienen líneas discontinuas han sido usados en los organigramas para indicar cuándo se debe tomar una decisión. Los recuadros con líneas sólidas o continuas fueron usados para indicar una acción que debe llevar a cabo el odontólogo, por ejemplo, un procedimiento invasivo. La combinación de líneas sólidas y de diferentes tonalidades fue seleccionada para aclarar el texto. Se insertaron referencias cruzadas para evitar repetir la información proporcionada en otros capítulos y se agregaron lecturas adicionales que pueden estar disponibles para el clínico, las cuales fueron seleccionadas y enlistadas al final del capítulo. Los capítulos han sido agrupados a través de conceptos generales con el objetivo de seguir la secuencia típica de la práctica periodontal. Se incluye un índice para ayudar al lector a localizar información específica. Las decisiones que se remarcan en este libro están relacionadas a situaciones típicas. Los casos inusuales requieren que el odontólogo considere otras alternativas; sin embargo, en cada caso, éste deberá considerar todos los aspectos individuales sobre los datos específicos de cada paciente. Las propuestas que se realizan no representan una guía rígida de pensamiento, sino un proceso a seguir y pueden adaptarse a necesidades específicas de cada paciente. PARTE I EXAMEN CLÍNICO HISTORIA MÉDICA ALAN W. BUDENZ Y WALTER B. HALL no de los primeros pasos después de recibir al paciente consiste en realizar una historia médica completa. En las consultas subsecuentes se deberán realizar preguntas sencillas como “¿Ha habido algún cambio en su salud desde la última cita?” o “¿Cómo ha estado desde la última vez que lo vi?”, lo cual podría arrojar datos importantes. Respuestas como “estoy embarazada” podrían parecer insignificantes para el paciente en relación a su tratamiento dental; sin embargo, el dentista deberá tomar decisiones importantes respecto al manejo odontológico. Después de esta simple pregunta, el dentista o el higienista deberán preguntarle al paciente de manera más extensa si ha ido al médico, se ha enfermado o le han cambiado sus medicamentos desde la última vez que asistió a consulta dental. Es importante que esta información médica se obtenga en cada cita antes del examen dental o de realizar algún tratamiento. En las notas médicas, el dentista deberá asegurarse de señalar si no hubo cambios en la historia médica, “el paciente no reporta cambios en su historia médica” o apuntar de manera específica los que hayan ocurrido, donde se resalte la importancia médico-legal de estas anotaciones. U A Un cuestionario sobre salud del paciente con un formato de respuesta “si o no” es muy útil para responsabilizar al paciente de la precisión de su historia médica. Él mismo deberá llenar el cuestionario mientras espera al dentista, éste usará esta información como una guía para preguntarle al paciente sobre las respuestas que fueron afirmativas y escribirá información adicional en la historia clínica sobre éste y sus afecciones. B La edad del paciente podría ser importante al desarrollar un plan de tratamiento y servir como una guía para ciertas enfermedades relacionadas con la edad. Deberá anotarse la fecha del último examen médico, si hubo algún cambio en la salud, así como el nombre y dirección de los médicos tratantes. Es importante hacer una lista de todos los fármacos que tome el paciente y las razones de su uso; incluidos los de prescripción, de venta libre, alternativos u herbales, así como suplementos alimenticios. Deberán registrarse todas las condiciones médicas importantes en un área estandarizada y de fácil lectura dentro de la historia clínica. C El clínico deberá anotar cualquier suceso de infarto del miocardio que pudiese haber ocurrido en el pasado, enfermedad arterial coronaria o cirugía de coronarias, así como reparación o reemplazo de válvulas cardiacas para tomar precauciones como profilaxis antibiótica en pacientes con válvulas artificiales. El sondeo periodontal es un procedimiento invasivo que podría requerir profilaxis antibiótica antes de realizarse. Algunos pacientes están conscientes de que presentan anomalías en la presión arterial, sin embargo no todos lo saben. Éste es un buen momento para tomar lectura de la presión arterial basal. D La diabetes es un problema importante en el éxito del tratamiento de las enfermedades periodontales. En el caso de un diabético declarado, deberá determinarse si 1) la enfermedad está controlada y 2) el paciente ha visitado a su médico en los últimos 3 a 6 meses. Cuando éste desconoce que presenta diabetes, se harán preguntas relacionadas con la historia de abscesos periodontales y parientes consanguíneos con diabetes, las cuales podrían sugerir un problema que requiere evaluación médica. E En la historia clínica deberán incluirse enfermedades infecciosas como la hepatitis, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH, SIDA) y tuberculosis (TB). Un sangrado anormal está asociado con hepatitis. A todos los dentistas e higienistas dentales se les invita a vacunarse contra la hepatitis B. Es común que las infecciones por VIH produzcan problemas periodontales asociados (capítulo 57), por ello las preguntas relacionadas con esta enfermedad deberán ser manejadas con discreción. La tuberculosis es muy frecuente entre inmigrantes recientes y en general, su incidencia resurge de manera alta entre los pacientes. Se requiere apegarse a las prácticas para el control de infecciones recomendadas por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades y otras instituciones. F La hepatitis (inciso E) y la cirrosis son problemas comunes que afectan el cuidado dental, en particular esta última podría perjudicar el potencial de recuperación del paciente. Las infecciones renales recurrentes podrían requerir profilaxis antibiótica antes del tratamiento periodontal . G Los pacientes con trastornos convulsivos podrían requerir fármacos adicionales antes del tratamiento periodontal. Por lo general, quienes toman fenitoína (Dilantin®) u otros anticonvulsivantes desarrollan agrandamientos gingivales asociados (capítulo 21). H La respiración bucal es un factor que contribuye a la enfermedad periodontal. Los ataques de asma pueden desencadenarse por estrés; por lo que se deberá poner especial atención a los protocolos para reducirlo durante las citas. Cerca del 15% de los pacientes que utilizan inhaladores son sensibles a los sulfitos presentes en todos los anestésicos locales con vasoconstrictor, por lo que su uso está contraindicado en estos pacientes. Asimismo, la sinusitis podría complicar el diagnóstico de dolor periodontal en las áreas posteriores del maxilar. I Se deberá enfatizar la importancia de mantener una adecuada salud periodontal antes y durante el embarazo. Es importante resaltar la estrecha relación entre la enfermedad periodontal en el embarazo y el parto prematuro, así como el bajo peso al nacer de los infantes. A pesar de que el tratamiento periodontal puede realizarse en cualquier momento durante el embarazo, se deberán tomar precauciones durante el primer trimestre y en la última mitad del tercero. El embarazo puede modificar la enfermedad periodontal. Es usual que la “gingivitis del embarazo” no responda al tratamiento hasta después de transcurridos varios meses de gestación. J Las úlceras gástricas y duodenales pueden complicar la recuperación periodontal debido a las restricciones dietéticas. La colitis podría estar acompañada de cambios gingivales. K Distintos tipos de cáncer complican el tratamiento periodontal. La leucemia podría acompañarse de agrandamientos gingivales. El pronóstico de los tipos más severos o avanzados de cáncer pueden forzar a modificar el plan de tratamiento usual. La terapia con radiación podría hacer indeseable un tratamiento quirúrgico. Se deberá contactar al médico tratante en caso de usar quimioterapia o si ésta ha sido usada en forma reciente. L Distintos fármacos usados en el tratamiento periodontal contienen alérgenos que deberán evitarse en pacientes hipersensibles. M Algunas enfermedades dermatológicas, como el liquen plano, el penfigoide o el pénfigo, tienen manifestaciones periodontales. N Algunos tipos de artritis pueden restringir la destreza requerida para la remoción de placa.El uso de corticoesteroides por lo general retrasa la recuperación después del tratamiento periodontal. El uso de ácido acetilsalicílico o de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) podrían incrementar y, o prolongar el tiempo de sangrado durante el tratamiento. O Existen inquietudes respecto al desarrollo de posibles infecciones después de un tratamiento dental invasivo posterior al reemplazo protésico articular. La American Dental Association ha seguido la guía recomendada en el 2003 por la American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS), donde sugiere realizar la profilaxis antibiótica previa a dicho tratamiento durante los primeros dos años después del reemplazo quirúrgico o por tiempo indefinido en pacientes inmunocomprometidos y de alto riesgo. Sin embargo, la AAOS pone en duda la recomendación de profilaxis antibiótica por tiempo indefinido después del reemplazo quirúrgico articular. Por lo que se deberá consultar con el cirujano ortopédico del paciente. P Las limitaciones médicas o físicas podrían ayudar a explicar la etiología de la enfermedad periodontal inflamatoria si el paciente es incapaz de llevar a cabo los procedimientos para una adecuada higiene oral. Estas limitaciones también podrían influir en el pronóstico de la terapia y plan de tratamiento. Q El consumo excesivo de alcohol, cigarrillos o drogas influyen en el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento periodontal. El cepillado vigoroso, en especial con cepillos de cerdas duras, podrían explicar la exposición radicular. Los hábitos de automutilación y los piercings intra o extraorales podrían alterar la apariencia gingival y contribuir a la pérdida ósea periodontal. R Los fármacos usados para el tratamiento o manejo de cualquier problema médico podrían afectar el procedimiento periodontal. Algunos de éstos, como los -bloqueadores, podrían requerir el cambio de anestésico. Los bloqueadores de los canales de calcio y los anticonvulsivantes (inciso G) podrían contribuir al agrandamiento gingival. Los antibióticos pueden producir mejoras temporales en la enfermedad periodontal. El uso previo o continuo de bifosfonatos y otros fármacos contra la resorción (en especial de uso intravenoso) se han asociado con osteonecrosis. Se deberán tener precauciones cuando los pacientes sean tratados con el uso regular de ácido acetilsalicílico, AINE, clopidogrel (Plavix®), warfarina (Coumadin®), y otros fármacos que adelgazan la sangre (capítulo 50). Algunos suplementos alimenticios, como el ginseng, ginkgo, ajo, y jengibre podrían afectar la coagulación sanguínea, al igual que una dieta alta en té verde y vegetales de hoja verde. El odontólogo deberá investigar sobre posibles interacciones de nuevos fármacos en el plan de tratamiento. S Es indispensable actualizar la historia médica del paciente en cada consulta. El tratamiento periodontal podría verse afectado por nuevos problemas médicos, alteraciones de aquéllos diagnosticados de manera previa y cambios en los fármacos. Lecturas adicionales American Academy of Orthopaedic Surgeons & American Dental As sociation. Prevention of orthopaedic implant infection in patients undergoing dental procedures. Evidence-based guideline and evidence report. http://www.aaos.org/research/guidelines/ PUDP/PUDP_guideline.pdf. Accessed January 30, 2013. Klokkevold PR, Mealey BL, Otomo-Corgel J. Periodontal treatment of medically compromised patients. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:396-411. Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Dental Management of the Medically Compromised Patient. 8th ed. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2013. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:340-343. Schiff erle RE, Mealey BL, Rose LF. Medical and dental history. In: Rose LF, Mealey BL, Genco RJ, Cohen DW, eds. Periodontics: Medicine, Surgery and Implants. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2004: 912-920. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis. Guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Journal of the American Dental Association. 2008; 139(suppl):3S-24S. HISTORIA DENTAL WALTER B. HALL a realización de una historia dental es un aspecto que se ha descuidado, sin embargo es de extrema importancia durante el examen, valoración de riesgos, diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento. Debido a que los pacientes h a n sido tratados por más de un dentista, esta historia debe estar en continua actualización. La precisión y confiabilidad de los hechos manifestados en la historia clínica siempre están abiertas a dudas; es importante que las respuestas del paciente se registren, ya que cualquier imprecisión podría influir en el tratamiento, si los “datos” no concuerdan con lo que se observa en la boca, en las radiografías o con el conocimiento del odontólogo sobre los problemas periodontales y su tratamiento, podría ser necesario realizar más preguntas. L A Un cuestionario con formato de respuesta “si o no” es muy útil para la recolección de datos. El paciente puede llenarlo mientras espera al dentista. El cuestionario deberá contener un espacio para pacientes nuevos donde se colocará cuándo fue su última consulta dental y el motivo, el nombre del dentista anterior y cuál fue la razón del cambio, y si tiene alguna radiografía u otros materiales disponibles. B Es necesario que el dentista realice más preguntas para determinar detalles como la razón y tiempo por la que se hicieron ciertos tratamientos, así como su localización en la boca. C El paciente debe saber qué dientes están ausentes y el dentista debe preguntar cuándo fueron extraídos (o si nunca hicieron erupción) y por qué. D El paciente podría saber si los terceros molares fueron extraídos o se encuentran impactados. El dentista deberá indagar sobre problemas posquirúrgicos en caso de que hayan sido extraídos e incluir la fecha en que fue realizada la cirugía. Si los terceros molares están presentes, el dentista deberá preguntar al paciente si en alguna ocasión ya se le había indicado que debían ser removidos, y, si fue así, cuál fue el motivo por el que no se realizó la cirugía. Además, el clínico deberá preguntar sobre cualquier síntoma que haya tenido el paciente en estas áreas (como dolor o inflamación). E Al realizar preguntas generales sobre otras cirugías, el dentista podría detectar fracturas mandibulares previas o tumores bucales que fueron removidos; además, deberá preguntar para obtener más detalles. F El dentista deberá preguntar sobre restauraciones como coronas, puentes, prótesis removibles e implantes. Si alguno de éstos está presente, el dentista deberá preguntar la razón por la cual se le colocó, quién lo hizo y cuándo, así como las restauraciones que le precedieron. El conocimiento del paciente respecto a estos eventos puede ser impresionante. G El dentista deberá preguntar al paciente si presenta algún diente con tratamiento endodóncico, y si es así, cuándo fue llevado a cabo y, en casos de aquellos de conductos radiculares atípicos o inadecuados, dónde se los realizaron. Si fue indicado tratamiento endodóncico, el dentista deberá preguntar sobre otros procedimientos (p. ej., apicectomías y resecciones radiculares). H El dentista deberá preguntar si el paciente se hace limpiezas dentales en forma regular (mantenimiento periodontal) o “limpiezas profundas” (ultrasonografía/alisado radicular); si así fuese, éste deberá conocer cuándo fue la última vez que se realizó una y quién la hizo, así como la frecuencia con la que lo hace. I El dentista deberá preguntar si el paciente ha tenido problemas de oclusión o dolor mandibular. Si es así, se hará una historia detallada de los problemas, donde se anoten sus diagnósticos, tratamientos y fechas. J El dentista deberá preguntar si el paciente se ha sometido a algún tratamiento ortodóncico. Si es así, registrará la naturaleza de éste, tiempo de tratamiento, extracciones, satisfacción del paciente con los resultados y cualquier recidiva. K El dentista deberá preguntar sobre apretamiento o rechinamiento dental (ej., bruxismo, rechinamiento nocturno), registrar el concepto del paciente sobre el problema y señalar si el problema pudiera estar relacionado con su vida particular o alguna situación dental. El uso de guardas nocturnas también deberá anotarse. L Para el paciente periodontal, la historia relativa a este problema es la más importante. Una pregunta indispensable es si el paciente ha tenido algún diagnóstico previo de enfermedad periodontal, si no es así, se preguntará sobre sangrado, inflamación de la encía, dolor, ulceraciones gingivales que pudieran probar la existencia de un problema periodontal previo. Si se le realizó un diagnóstico previo, registrar los tipos de tratamiento y el tiempo del mismo; en caso de no haber realizado ninguno, pero sí haya sido sugerido, el dentista deberá indagar los motivos por los cuales no se realizó el tratamiento. En caso de haber llevado a cabo uno con antelación, se deberá determinar si fue por problemas agudos como gingivitis ulcerosa necrosante, periodontitis ulcerosa necrosante, o absceso periodontal. También deberá apuntarse cómo y cuándo fueron tratados. M Un paciente periodontal subsecuente pudo haberse sometido a tratamiento dental por algún otro dentista desde la última consulta. El dentista deberá actualizar la historia dental y preguntar de forma específica si hubo alguna complicación, así como la respuesta al tratamiento inicial, las medidas de higiene bucal utilizadas, y el tratamiento dental realizado en otro lugar. Lecturas adicionales Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:341-345. Rose LF, Mealey BL, Genco RJ, Cohen DW, eds. Periodontics: Medicine, Surgery and Implants. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2004: 919-920. Wilson TG, Kornman KS, eds. Fundamentals of Periodontics. 2nd ed. Carol Stream, IL: Quintessence; 2003:642. HISTORIA DEL CONTROL DE PLACA WALTER B. HALL urante la revisión del paciente de nuevo ingreso o subsecuente es importante establecer una historia sobre el control de placa para conocer qué es lo que hace, lo que hizo, o se le ha sugerido que haga para controlar la acumulación de placa, lo cual podría explicar el estado de control de ésta al momento de la revisión. El dentista también puede recabar datos de naturaleza subjetiva, ya que la forma como el paciente responde a las preguntas respecto a los esfuerzos para controlar la placa podría ser tan importante para auxiliarlo como las mismas respuestas. Cuando el tono de las mismas sea negativo, el dentista deberá esforzarse más o encontrar una nueva forma de sensibilizar al paciente sobre la necesidad de un mayor esfuerzo personal. Si éste no logra ser motivado o es incapaz de llevar a cabo un adecuado control de placa, las responsabilidades del dentista se vuelven mayores, y se requerirán consultas más frecuentes; en estos casos, podría ayudar a motivarlo si se le advierte que el costo monetario, el tiempo e incomodidades serán mayores. D A El paciente de nuevo ingreso requiere contar con la historia de control de placa en relación a prácticas pasadas, como el uso de un cepillo de cerdas duras o medianas con un movimiento de restregado podría ser la razón de que esté presente una recesión. Relacionar el cepillado anterior con las técnicas presentes podría indicar cuándo ocurrió la recesión y si se encuentra estable o puede empeorar. Éstos son factores importantes a considerar en caso de que se requiera un injerto gingival; asimismo se requiere valorar desde cuándo usa el hilo dental, la forma en que lo utiliza y qué es lo que intenta conseguir el paciente. El uso inadecuado del hilo dental con un movimiento de “boleado” podría explicar el origen de lesiones. Si se han usado de forma adjunta dispositivos auxiliares de irrigación y aspersión de agua, cepillos interproximales, limpiadores interdentales de madera, palillos de dientes o palillos de dientes montados en un mango, se debe señalar la forma en la que los ha utilizado y si el paciente entiende su base lógica. También deberá registrar el daño relacionado con el mal uso de estos accesorios y las razones para descontinuarlos. Es indispensable documentar las prácticas presentes de cepillado, uso de hilo dental, tipo de pasta y enjuague bucal, así como el empleo de dispositivos auxiliares; además, registrar con exactitud si las prácticas utilizadas o la forma en que se usan son satisfactorias o necesitan modificarse; a la vez es necesario registrar y justificar si el paciente hace algo diferente a lo que se le ha indicado. Cabe señalar que en el examen inicial deberá haber un registro del índice de placa. B El paciente subsecuente deberá demostrar, al menos con movimientos, las prácticas actuales; en caso de que éste haya dejado de usar los dispositivos recomendados o haya cambiado los métodos de su uso, explicar el motivo por el cual lo ha hecho y se hará una evaluación sobre el éxito de las prácticas recientes. En forma ocasional, éste puede inventar una mejor forma de usar un dispositivo que el método que se había considerado y si no es perjudicial, sería recomendable que continuara su uso con el mismo método anterior, para que después de la revisión, las prácticas citadas puedan compararse con los resultados y las discrepancias observadas; en este momento también se debe realizar un índice de placa. C Si se necesita cambiar el programa de control de placa del paciente, podría ser útil un cepillo eléctrico para individuos con restricciones físicas. En pacientes que se les dificulta el uso de hilo dental, por lo general el uso de dispositivos auxiliares funciona muy bien. El uso de cepillo interproximal con frecuencia es mejor si el espacio entre los dientes y raíces es bastante grande como para que sean introducidos. Si los espacios son muy estrechos, los palillos interproximales pueden ser una alternativa excelente. Lecturas adicionales Lang NP, Lindhe J. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 5th ed. Oxford, UK: Blackwell Munksgaard; 2008:705-733. Perry DA. Plaque control for the periodontal patient. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:452-460. Wilson TG, Kornman KS, eds. Fundamentals of Periodontics. 2nd ed. Carol Stream, IL: Quintessence; 2003:349, 358-362. VALORACIÓN RADIOLÓGICA GAIL F. WILLIAMSON Y EDWIN T. PARKS as radiografías son indispensables para valorar estados que afectan el pronóstico y tratamiento de la enfermedad periodontal. La valoración radiológica del paciente comienza con la historia y el examen intraoral. Antes de tomar cualquier radiografía el clínico deberá determinar las áreas a ser evaluadas, la extensión de la enfermedad dental, la morfología del paciente, los cambios anatómicos, y tipos de radiografías. Los parámetros de exposición (tiempo de exposición, pico de kV y mA) deberán ajustarse al paciente tanto por talla como por tipo de diente para producir imágenes con adecuada densidad y contraste. Los receptores digitales proporcionan imágenes instantáneas, mientras que las de las películas requieren un procesado químico para generar una imagen visible, cuya calidad puede ser defectuosa si ésta fue procesada con químicos deficientes. L A Antes de interpretar cualquier radiografía, deberá evaluarse su calidad técnica, porque aquellas que están distorsionadas proporcionan poca información diagnóstica y pueden producir efectos que pueden malinterpretarse. La técnica de paralelismo produce imágenes intraorales con mayor precisión anatómica; para ello, el receptor debe ser colocado paralelo al eje longitudinal del diente, y el centro del haz de rayos X estar dirigido perpendicular al receptor de imagen, ya que si el rayo central o el receptor son posicionados de forma inadecuada pueden producir errores en la angulación vertical (elongación o acortamiento) y en la angulación horizontal (solapamiento de los contactos interproximales). Además, las imágenes radiológicas deberán tener una adecuada densidad y contraste. Las que son digitales le permiten al clínico mejorarlas, siempre y cuando se trate de resaltar una imagen aceptable en lugar de intentar salvar una que sea inadecuada. Las imágenes panorámicas pueden proporcionar una visión en conjunto de las estructuras maxilofaciales, pero no producen la resolución espacial de las imágenes intraorales (periapicales o de aleta de mordida). Los errores de posición también pueden distorsionar la imagen panorámica; por ello debe tenerse cuidado de alinear al paciente en el canal de enfoque del aparato panorámico, lo cual permite minimizar distorsiones. B Una vez que haya sido evaluada la calidad técnica de las imágenes radiológicas, se deberán identificar las estructuras anatómicas normales, las cuales algunas veces pueden simular patologías (p. ej., superposición del foramen mentoniano sobre los ápices de los premolares). Las estructuras anatómicas críticas incluyen al foramen incisivo y senos maxilares en la maxila, así como el foramen mentoniano y el conducto del nervio alveolar inferior en la mandíbula. Las imágenes panorámicas proporcionan una vista más completa de los senos maxilares y los componentes óseos de la articulación temporomandibular. La tomografía computarizada de haz cónico está indicada cuando es necesario contar con una imagen tridimensional para evaluar y planear la colocación de implantes y, o en fracasos de tratamientos endodóncicos, o en ambos casos. C En estado sano, el hueso de la cresta alveolar se encuentra en promedio de 1 a 2 mm apical a la unión cementoesmalte (UCE). El hueso marginal sigue el plano de las UCE adyacentes con apariencia de la cresta anterior estrecha y puntiaguda en su conformación y la cresta posterior plana y angular. La cresta alveolar es contigua con la lámina dura de los dientes adyacentes (figura 4-1). La distinción de una cortical radiopaca que delimita la cresta alveolar indica estabilidad periodontal, mientras que una enfermedad activa provoca una cresta de apariencia irregular con pérdida de la radiopacidad. Esta observación no es patognomónica de la enfermedad periodontal, ya que también se puede observar en individuos sanos. Figura 4-1. Radiografía de aleta de mordida que representa una cresta alveolar posterior de apariencia normal. Nota: Obsérvese la distancia normal desde la UCE, el delineado cortical denso, y el marcado ángulo formado con la lámina dura de los dientes adyacentes. En salud, el espacio del ligamento periodontal se observa un poco más amplio cerca del área cervical del diente y en el ápice, mientras que en la parte media radicular se adelgaza. El patrón radiológico del hueso trabecular es variable de persona a persona, así como las distintas áreas de los maxilares. Es necesario observar de forma cuidadosa y comparar cuándo son variaciones de lo normal y cuándo representa alguna enfermedad. Las radiografías no pueden demostrar la actividad de la enfermedad, sólo su historia; así, la pérdida ósea horizontal se observa como en forma pareja sobre el área interdental o interradicular, que es paralela a las UCE adyacentes con medidas mayores a 2 mm desde la UCE (figura 4-2); en tanto que cuando ésta es vertical, se observa angular a las UCE adyacentes con uno de los dientes con mayor pérdida ósea que su vecino con medidas mayores a 2 mm desde la UCE (figura 4-3). De manera típica, la pérdida ósea horizontal es más generalizada por lo que involucra múltiples dientes, mientras que cuando es vertical tiende a ser más localizada. Figura 4-2. Aleta de mordida vertical que muestra la pérdida horizontal de hueso en los molares inferiores derechos. Nota: Obsérvese la involucración de furca con ensanchamiento del ligam ento periodontal. Figura 4-3. Aleta de mordida vertical que representa la pérdida ósea vertical en el área distal del segundo premolar inferior izquierdo. La pérdida ósea puede ser leve, moderada o severa. La evidencia radiológica temprana de una periodontitis leve puede manifestarse como un achatamiento de las crestas, densidad cortical disminuida, pérdida ligera en la altura, así como de la apariencia en ángulo agudo de las crestas posteriores. En la etapa moderada, es evidente una mayor pérdida en la altura con una distribución más generalizada de la pérdida ósea horizontal, defectos óseos verticales localizados, y furca involucrada. La periodontitis severa muestra pérdida ósea horizontal extensa y, o vertical, así como involucración de furca, por lo cual los dientes tienen un soporte inadecuado para mantener su posición y función normal. También se pueden observar alteraciones en el trabeculado óseo, en el espacio del liga mento periodontal y en la lámina dura. Por lo general, el examen clínico muestra una destrucción más severa que la que se puede observar mediante radiografías. La proporción corona-raíz (C: R) es otro aspecto importante en la valoración radiológica de la enfermedad periodontal. El radio C: R se determina de acuerdo a la cantidad de raíz remanente en hueso comparada con la cantidad de diente por encima del nivel óseo; además, los cambios en la continuidad de la lámina dura y el ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal a nivel apical pueden indicar una posible involucración de la pulpa. El trauma oclusal también puede causar ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal y adelgazamiento de la lámina dura; asimismo, el ensanchamiento también se puede observar en el espacio del ligamento periodontal sobre las superficies laterales del diente, en tanto que el trabeculado también se puede incrementar con la hiperfunción; en este caso, el ligamento periodontal se vuelve atrófico y estrecho, junto con una lámina dura disminuida. Algunas enfermedades, como el hiperparatiroidismo, pueden causar pérdida de la lámina dura. Distintas patologías que no son de naturaleza periodontal pueden afectar le pronóstico y el tratamiento. D El examen dental incluye la valoración de las porciones radiculares y coronales. De la porción coronal se valora su morfología, la presencia de caries, el ajuste de las restauraciones, y sus relaciones con otros dientes (figura 4-4). La caries dental y la morfología dental anormal pueden crear áreas de acumulación de placa que son difíciles de limpiar para el paciente. Las restauraciones mal delineadas, márgenes defectuosos, bordes marginales deficientes, y los contactos abiertos pueden favorecer la acumulación de placa y la impactación de alimentos. La rotación e inclinación de las coronas también pueden crear áreas que interfieren con el control de placa. Figura 4-4. Aleta de mordida vertical que muestra pérdidas ósea vertical y horizontal, así como caries y patología periapical. También se deberá evaluar la cámara pulpar y los conductos radiculares porque la presencia de calcificaciones pulpares o la disminución en el tamaño de la cámara pulpar puede afectar la habilidad de llevar a cabo un tratamiento endodóncico; asimismo, un incremento en el tamaño de la cámara pulpar puede indicar reabsorción interna, en tanto que la disminución en la dimensión de los conductos radiculares también puede influir en el éxito del tratamiento endodóncico. Las pérdidas repentinas en las dimensiones del conducto radicular a nivel medio de la raíz puede indicar la presencia de dos conductos (y de forma potencial, dos raíces). El número, forma y distribución de las raíces de un diente pueden influir tanto en el plan de tratamiento como en el pronóstico. Las raíces cortas pueden manifestarse en la proporción C: R.; por otra parte, una raíz bulbosa tiene un mejor pronóstico que una raíz delgada. La distribución de las raíces en un diente multirradicular también puede afectar el pronóstico y plan de tratamiento (p. ej., dientes con raíces más separadas pueden tolerar una mayor carga funcional que los dientes con raíces fusionadas). Además, la morfología den tronco radicular y la localización de las furcas pueden influir en el tratamiento y pronóstico del diente. Lecturas adicionales Perschbacher S. Periodontal diseases. In: White SC, Pharoah MJ, eds. Oral Radiology Principles and Interpretation. 6th ed. St. Louis, MO: Mosby Elsevier; 2009:282-294. INTERPRETACIÓN RADIOLÓGICA DE LA PÉRDIDA ÓSEA Y SONDEO ÓSEO MIN LIANG a interpretación precisa de la arquitectura ósea en relación al tejido blando periodontal es una de las determinantes más importantes en la selección del tratamiento. A pesar de que el sondeo y las medidas de los tejidos blandos pueden proporcionar una visión clara de la arquitectura de éstos, la interpretación de la arquitectura ósea se basa en una serie de habilidades adquiridas. Esta serie de habilidades comprenden la combinación de la experiencia clínica, el estudio de la literatura, y la técnica práctica del sondeo óseo. L A Las radiografías proporcionan información útil sobre los niveles óseos y patrones de pérdida ósea que no podrían obtenerse de ninguna otra manera mediante el examen clínico de rutina. Distintos factores pueden alterar la calidad diagnóstica de las radiografías como la angulación del haz de rayos X, tiempo de exposición, procesado de la película, y el tipo de película. Una radiografía adecuada deberá mostrar: 1) sobreposición de las cúspides vestibulares y linguales de premolares a molares sin que se observe o se vea muy poco la superficie oclusal, 2) las superficies proximales no deberán estar sobreposicionadas y 3) la capa del esmalte así como la cámara pulpar. La radiografía también deberá tener una densidad y contraste apropiados para facilitar una interpretación precisa. B Las radiografías estiman la pérdida ósea indirectamente al mostrar el nivel de hueso remanente, el cual se calcula al medir la distancia entre la unión cemento-esmalte (UCE) y la cresta alveolar, o como un radio de la longitud radicular. En un periodonto sano, la distancia entre la cresta alveolar y la UCE es de 2 mm o menos (figura 5-1). Con periodontitis, la distancia es > 2 mm desde la UCE, y la distancia a la cresta gingival es variable. A pesar de que la lámina dura de la cresta es un indicador de un periodonto sano, no es necesario que la ausencia de la lámina dura se correlacione con inflamación clínica, bolsas periodontales, pérdida de inserción, o patología pulpar. Figura 5-1. Lámmina dura y cresta alveolar normal. Las radiografías intraorales tradicionales proporcionan una imagen bidimensional de las estructuras óseas y proporcionan información valiosa para evaluar el nivel de hueso interproximal. Sin embargo, esta técnica no revela con precisión los defectos óseos en las superficies vestibular o lingual debido a la superposición de la raíz. Además, las radiografías tradicionales subestiman la cantidad de destrucción ósea. Un examen clínico puede revelar una pérdida significativa de inserción; sin embargo, las imágenes radiológicas no pueden indicar destrucción ósea hasta 6 a 8 meses después. Por lo general, las radiografías no muestran hueso perdido hasta que llega a una pérdida de por lo menos 30%. C Los patrones de pérdida ósea son clasificados como verticales y horizontales. La pérdida ósea horizontal es el patrón más común y se presenta de la misma forma en la superficie mesial que en la distal de dientes contiguos de tal manera que la cresta alveolar es paralela a una línea imaginaria que conecta las UCE de dientes adyacentes (figura 5-2). La pérdida ósea angular (vertical) se presenta como un ángulo agudo respecto a la superficie del diente de tal forma que el borde de la cresta ósea alveolar muestra un ángulo sin paralelismo o un ángulo oblicuo a una línea imaginaria que conecta las UCE de dientes adyacentes (figura 5-3). Más adelante, en el capítulo 14, se discutirán distintos tipos de defectos verticales. Figura 5-2. Pérdida ósea horizontal. Figura 5-3. Pérdida ósea vertical (angular) en la superficie distal del primer molar inferior con una zona radiolúcida de furca. D El sondeo óseo o transgingival (figura 5-4) es un método seguro para determinar la arquitectura ósea subyacente que se lleva a cabo bajo anestesia local. No se ha asociado daño a largo plazo con ésta técnica. El sondeo óseo comprende la inserción de la sonda periodontal a través del tejido blando hasta que se siente el hueso. Las medidas del sondeo óseo se correlacionan de forma cercana al nivel óseo actual. Esto por lo general se lleva a cabo de forma prequirúrgica para valorar la arquitectura de ciertos defectos óseos o durante la cirugía para confirmar la arquitectura ósea final antes de diseñar la incisión. Figura 5-4. La técnica de sondeo óseo se lleva a cabo bajo anestesia local con una sonda periodontal. E El sondeo óseo puede proporcionar una valoración más precisa sobre la presencia y extensión de los defectos óseos vestibulares y linguales (palatinos). Las radiografías no representan de forma precisa estas lesiones, que pueden estar encubiertas debido a la densidad ósea / radicular y a la sobreposición bidimensional. Con respecto a los defectos verticales (angulares), el sondeo óseo podría proporcionar una idea de la configuración, extensión, y número de las paredes óseas remanentes (capítulo 14). F El sondeo óseo puede usarse para mejorar la precisión en el diagnóstico de lesiones de furca. En pacientes con periodontitis de moderada a severa los dientes multirradiculares pueden presentar lesiones de furca. Las imágenes radiológicas como el ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, lesiones en flecha, o zonas radiolúcidas en la cresta ósea interadicular entre los ápices, sugieren una posible lesión de furca. Es más difícil detectar un defecto óseo en la superficie bucal de un molar superior que en un molar inferior debido a la sobreposición de la raíz palatina con el defecto. Si se observa una zona radiolúcida pequeña y triangular en la superficie radicular mesial o distal de los molares superiores podría estar asociada con lesiones de furca grado II y III (Glickman, 1953). La ausencia de evidencia radiológica de pérdida ósea a nivel de furca no siempre indica la ausencia de lesiones óseas. Lecturas adicionales Armitage GC. Periodontal diseases: diagnosis. Ann Periodontol. 1996; 1(1): 37-215. Deas D, Moritz AJ, Mealey BL, McDonnell HT, Powell CA. Clinical reliability of the “furcation arrow” as a diagnostic marker. J Periodontol. 2006;77(8):1436-1441. Goodson JM, Haff ajee AD, Socransky SS. The relationship between attachment level loss and alveolar bone loss. J Clin Periodontol. 1984;11(5):348-359. Hansen BF, Gjermo P, Bergwitz-Larsen KR. Periodontal bone loss in 15-yearold Norwegians. J Clin Periodontol. 1984;11(2):125-131. Hausmann E, Allen K, Clerehugh V. What alveolar crest level on a bite-wing radiograph represents bone loss? 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La evaluación general comienza con la recolección de información sobre la queja principal del paciente o motivo de consulta así como la historia médica y dental seguida por una inspección general de cabeza y cuello. Las partes principales de un examen bucal completo incluyen, pero no se limitan a una valoración y registro detallado de los dientes con caries y los que están ausentes, naturaleza y adecuación de restauraciones dentales existentes, propiedades oclusales/ funcionales de la dentición, y una inspección de todos los tejidos blandos de la cavidad bucal y orofaringe. Los hallazgos preliminares del examen bucal por lo general se usan para determinar qué tipo de estudios radiológicos (p. ej., serie radiológica completa) se requieren para las necesidades individuales del paciente. El examen periodontal está diseñado para obtener información específica sobre el estado clínico de los tejidos de soporte de los dientes. La información recolectada es usada para llegar a una lista de condiciones o enfermedades probables que describa mejor o encaje mejor con el estado periodontal del paciente. Esta lista algunas veces contiene los diagnósticos diferenciales, en la cual, las enfermedades o condiciones probables que mejor encajan con los signos y síntomas del paciente por lo general son ordenadas de las “más probables” a las “menos probables”. El diagnóstico es importante ya que sienta las bases para pensar en un posible plan de tratamiento, así, ningún examen bucal está completo a menos que se realice una inspección minuciosa de los tejidos periodontales. E A Agentes etiológicos y signos clínicos de inflamación. La información recolectada durante el examen periodontal completo incluye la valoración de los posibles agentes etiológicos como la presencia de placa y cálculo así como de los signos clínicos de inflamación periodontal (p. ej., enrojecimiento, inflamación, sangrado al sondeo, exudado purulento). También se registrará cualquier factor que dificulte la higiene bucal ya que el control de la infección periodontal requiere la corrección o remoción de estos factores. Los factores locales que de manera común contribuyen a la patogénesis de las infecciones periodontales incluyen las restauraciones dentales deficientes (p. ej., contornos deficientes, puntos de contacto interproximales abiertos, márgenes subgingivales extendidos), apiñamientos/malposiciones dentales, y defectos anatómicos dentales (p. ej., surcos corono-radiculares). B Valoración del daño periodontal. El examen periodontal también incluye una valoración cuidadosa del daño causado anteriormente a los tejidos periodontales. Inicialmente es obligatorio medir el daño mediante el sondeo en seis zonas alrededor del diente. Estas zonas son mesiovestibular, mediovesibular, distovestibular, mesiolingual, mediolingual y distolingual. El sondeo es la distancia en milímetros entre el diente y la encía desde la cresta del margen gingival a la base del surco crevicular. Es normal que en sitios sanos, los surcos creviculares sólo midan pocos milímetros de profundidad y son el hábitat de distintas comunidades de microorganismos que constituyen la microbiota periodontal normal. Las bacterias de estos sitios viven en una relación homeostática huésped-microorganismos. Cualquier cosa que quebrante esta homeostasis relacionada con la salud, como el cese completo de los procedimientos de higiene bucal, desencadenará la respuesta inmune innata y de adaptación debido al aumento en la exposición microbiana. El resultado final se observa mediante inflamación clínica. Si no se restaura la homeostasis entre el huésped y los microorganismos (p. ej., mediante la restauración de la higiene bucal), la encía permanecerá inflamada por periodos prolongados. La persistencia de inflamación crónica por lo general causa destrucción tisular que se manifiesta de forma clínica por la desinserción de los tejidos del diente y formación de una bolsa periodontal. Las medidas de profundidad de sondeo proporcionan valoraciones objetivas de esta desinserción y de la magnitud del hábitat para la microbiota subgingival. La reducción del sondeo es considerada un resultado deseable del tratamiento periodontal ya que es más fácil restaurar y mantener la homeostasis entre el huésped y los microorganismos en sitios superficiales que en sitios profundos. Por lo tanto, el sondeo periodontal completo proporciona una valoración preliminar del principal objetivo del tratamiento periodontal . Además del sondeo, para determinar el daño periodontal se deberán valorar recesiones gingivales, nivel de inserción clínica (CAL, clinical attachment level, por sus siglas en inglés), y pérdida ósea alveolar. La recesión gingival mide la distancia desde el margen gingival (MG) a la unión cemento-esmalte (UCE). Si el MG es coronal a la UCE, la medida de MG-UCE es registrada como un valor negativo. Si el MG es apical a la UCE, la medida de MG-UCE es registrada como un valor positivo. El CAL se obtiene mediante la adición o combinación de la profundidad de sondeo y la medida MG-UCE. La pérdida de hueso alveolar es evaluada mediante la inspección de las imágenes radiológicas de los dientes y tejidos de soporte. Las radiografías deberán usarse como auxiliares diagnósticas, no como reemplazo del examen periodontal. C Otra información que deberá recolectarse como parte del examen periodontal son las desviaciones de la anatomía periodontal normal (p. ej., alteraciones de los contornos gingivales, ausencia de encía queratinizada), posición de la unión mucogingival, hipermobilidad dental, involucración de furca, relaciones oclusales, además de morfología y longitud radicular. Cualquier factor que pudiera afectar el desarrollo de la enfermedad periontal o interfiera con el éxito del tratamiento deberá anotarse. Los hallazgos del examen periodontal detallado se combinan con la información recabada en la historia médica/dental y los resultados de los exámenes extraorales e intraorales para llegar a un diagnóstico periodontal general. El diagnóstico es el punto de partida para pensar qué tipo de tratamiento es el más adecuado a las necesidades específicas del paciente. Lecturas adicionales Armitage GC. The complete periodontal examination. Periodontol 2000. 2004;34:22-33. Armitage GC. Periodontal diagnoses and classification of periodontal diseases. Periodontol 2000. 2004;34:9-21. SIGNOS CLÍNICOS DE SALUD GINGIVAL Y ENFERMEDADES PERIODONTALES INFLAMATORIAS M. ROBERT WIRTHLIN os objetivos de este capítulo son describir las características clínicas e histológicas de la encía sana y en casos de inflamación gingival a medida que avanza de una lesión inicial a un estado avanzado. En salud periodontal, se espera la presencia de ciertas características subjetivas en relación al color, textura, forma y consistencia. Los signos clínicos, síntomas y patrones de caso son auxiliares esenciales en la clasificación de la enfermedad periodontal. L A El color se basa en el tejido gingival que presenta una superficie delgada de epitelio escamoso estratificado, está queratinizado o paraqueratinizado de forma ligera y es traslúcido. Bajo el epitelio, en la unión con el tejido conectivo, pueden presentarse pigmentos de melanina y melanocitos; la cantidad de éstos varía de paciente a paciente. En el tejido conectivo superficial, bajo el epitelio, existen asas capilares que se proyectan dentro de las papilas dérmicas entre las crestas epiteliales del epitelio; aunque aquéllas no se encuentran abiertas, sí responden a la actividad homeostática de sus esfínteres precapilares. Dentro de los capilares se encuentran los eritrocitos, y es el pigmento rojizo dado por la hemoglobina de éstos, el cual es la base del color gingival. La encía sana con frecuencia es descrita de color rosa coral o salmón, pero esto es demasiado específico. Así como cada individuo posee una complexión facial única, también presenta una complexión gingival única; por lo que se puede esperar que las personas rubias con ojos azules, tengan una encía rosa más pálido que los individuos de ojos cafés y cabello oscuro (figura 7-1). Para determinar lo que es normal en un paciente, el clínico deberá observar un área de encía insertada que no se encuentre afectada por la enfermedad. Por lo general, el área de los incisivos laterales presentará la zona más ancha de encía insertada donde podrá determinarse el color gingival normal del individuo. A partir de este estándar de encía inser tada, el clínico deberá comparar el color observado con el localizado cerca de los márgenes gingivales y papilas interdentales (figura 7-2). Si todas las áreas tienen una distribución uniforme de color rosa, es señal de buena salud o de un tratamiento exitoso. Es esta diferencia en el color la que es importante para las normas aceptadas y no algún color, en especial de rojo . En individuos con una capa de melanina con una densidad inusual en las superficies gingivales labiales anteriores, las superficies linguales y posteriores pueden ser una alternativa para el estándar gingival, el cual deberá tomarse de la encía insertada ya que la mucosa por lo general no está queratinizada, no contiene melanina y posee un tejido conectivo que es más friable y menos colagenoso, todo esto causa que la mucosa tenga una apariencia más rojiza comparada con la encía sana. Figura 7-1. Ejemplo se encía sana: encía insertada con puntilleo y mucosa mandibular de apariencia rojiza. Figura 7-2. Otra perspectiva de encía sana la cual es en apariencia más rojiza. La salud gingival se determina al comparar un área con una zona sana representativa. La inflamación involucra interacciones complejas de reacciones neuromusculares, celulares e inmunológicas debido a traumatismos o irritantes. La primera liberación de citosinas proviene de células dañadas, lo cual causa una vasoconstricción temporal seguida por vasodilatación de los esfínteres precapilares, que se relajan tanto como la cantidad de asas capilares que se hayan abierto, esto se ve como un incremento en el enrojecimiento debido a la presencia del pigmento de la hemoglobina. El color reflejará el grado de oxigenación de la hemoglobina; de tal forma que el rubor o enrojecimiento es el primer signo cardinal de la inflamación (figura 7-3). Figura 7-3. Inflamación gingival aguda asociada a diabetes mal controlada. El margen gingival se encuentra eritematoso y con aumento de volumen. El color rojo podría atenuarse si el epitelio escamoso estratificado que lo cubre se encuentra engrosado por un exceso de queratina, como en la leucoplasia, y se vuelve opaco. Al incrementar la inflamación, los fluidos son liberados a través de las paredes de las vénulas y capilares, además en forma ocasional la sangre también puede por sí misma penetrar a los tejidos y desoxigenarse. Dicha equimosis podría pigmentar con un color azul los tejidos marginales, como en la trombocitopenia, o extenderse hacia la encía insertada, como en la leucemia; por otro lado, si el suero contiene sales de metales pesados, como en al intoxicación por plomo, éste podría reaccionar con los sulfuros producidos por los patógenos gingivales y oscurecer los márgenes gingivales. Los tejidos marginales de los pacientes inmunocomprometidos podrían tener invasiones microbianas (Cándida está entre algunas de las posibilidades), y a pesar de un adecuado control de placa, presentar eritema gingival lineal como signo de inflamación. Es útil desarrollar un vocabulario que describa los cambios observados; los tonos rojos podrían describirse como enrojecido, rojizo, rosáceo, rubí, rojo, sanguinolento, encendido, brillante, carmesí o quemado. La oxigenación del huésped podría afectar el tono e intensidad de rojo de la hemoglobina; por lo que en la inflamación crónica, se percibe un color grisáceo o azulado que podría describirse como oscuro, rojo mate, magenta, violáceo o cianótico. Los depósitos de cálculo por lo general se vuelven negros por el sangrado gingival repetido y la degeneración de los pigmentos de la hemoglobina, este obscurecimiento podría ser visible a través de los márgenes gingivales delgados y edematosos. De forma similar, se podrían observar los márgenes gingivales dándole un tono grisáceo al rojo. En una condición aguda, los rojos podrían llamarse rojo brillante, encendido, llameante, o ardiente. En casos a largo plazo donde el paciente ha pasado años con fluctuaciones entre una enfermedad periodontal inflamatoria crónica y la reparación durante las sesiones de mantenimiento, el enrojecimiento de los tejidos podría verse afectado por la proliferación de capilares e, incluso con un adecuado control de placa, podría persistir durante algún tiempo un color rojo mate (figura 7-4). La hormona progesterona interviene en la proliferación capilar y puede influir en el enrojecimiento y en los capilares gingivales durante el embarazo y el ciclo menstrual. Figura 7-4. Inflamación crónica de la papila entre el diente 16 y 17. Formación de absceso recurrente y cálculo en el diente 16 lo que ha causado cambios en el color, forma, textura, y contorno de la encía en la cara lingual. Algunos autores afirman que las personas que fuman cigarrillos tienen una respuesta vascular alterada, por lo que los fumadores manifiestan menos enrojecimiento; sin embargo, cuando éste se extiende desde la papila y márgenes gingivales hacia la encía insertada, se trata un signo de alerta y podría estar asociado con acumulación de cálculos en la superficie radicular y pérdida de la inserción clínica. Cualquier enrojecimiento gingival que no responde a la eliminación de cálculo y a la mejora de higiene por parte del paciente después de una semana, podría requerir biopsia ya que podría ser una manifestación de sarcoma de Kaposi o de un carcinoma de células escamosas. B La encía insertada sana deberá tener una textura punteada, similar a la cáscara de la naranja; esto se aprecia mejor cuando la encía se seca ya sea con aire o con gaza en forma ligera. Al observar de cerca, este punteado se ve como depresiones circulares, ovales o lineales leves que por lo general miden menos de 1 mm, donde los puntos converge hacia el tejido conectivo subyacente y crestas epiteliales. El punteado tiene una mayor prevalencia en la encía insertada de las áreas interdentales y, por lo general, se extiende hacia las superficies de las papilas interdentales y borde libre de la encía. En la unión mucogingival, la superficie cambia de forma abrupta de un color mate a uno brillante, donde la mucosa alveolar es de una superficie lisa. El punteado gingival se pierde cuando comienza la inflamación y estas áreas son llamadas lisas, brillantes o lustrosas. C La forma de la encía se basa en el concepto que tiene el dentista de lo “ideal”, que proviene de la observación de diversos casos con salud gingival. La papila interdental “idónea” se encuentra entre dientes que están en contacto y deberá tener una pendiente, la pared labial y lingual deberán ser planas y llenar el espacio interdental. La papila deberá examinarse desde el frente para ver que no haya un achatamiento o recesión de su punta.; de forma oclusal deberá ser convexa, redondeada o con paredes bulbosas; una papila sana es piramidal, no cónica. Entre los dientes con punto de contacto, en un corte sagital de labial a lingual, deberán ser visibles dos picos en la punta: uno en labial y otro en lingual; asimismo, debe haber una depresión entre los dos picos llamada col; ésta y los dos picos son adaptaciones alrededor del área de contacto entre los dientes. Las áreas de contacto de los molares son más anchas y hacen que la “pirámide” interdental sea más larga en dirección bucolingual. Si los dientes están en contacto, la punta de la papila podría aplanarse o incluso tener forma de silla de montar, de acuerdo con el ancho de la separación dental. El concepto clínico de los márgenes gingivales sanos incluye aquellos que son delgados, en forma de cuchillo, y adaptados de manera estrecha a la corona, lo cual le da contorno. Desde una vista labial, los márgenes tienen una forma festoneada al pasar de diente a diente; el grado de festoneado varía de acuerdo a la forma del diente, de tal forma que los individuos con dientes más cónicos tendrán un festoneado más acentuado comparado con quienes tienen dientes más cuadrados. Cuando los dientes se encuentran apiñados y en linguoversión, los márgenes serán más gruesos en la superficie labial y más delgados por vestibular en dientes con labioversión. Si el diente en labioversión está “fuera del arco”, podría presentarse una dehiscencia en el hueso alveolar y un margen susceptible a recesión. El vocabulario para describir los cambios en la forma gingival podrían ser los siguientes engrosados, aplanados, achatados, con recesión, con fisuras, erosionados e irregulares. En la gingivitis ulcerosa necrosante (también conocida como “boca de trinchera”), la papila interdental podría tener ausente la punta como si estuviera “seccionada” y en cambio se puede ver como un cráter cubierto con un área necrótica blanco-amarillenta y de olor fétido. Si la enfermedad se propaga a los márgenes gingivales, éstos se erosionarán y se volverán irregulares en comparación con el festoneo que se presenta en estados de salud. Los márgenes de las áreas necróticas pueden ser bastante rojos y sangrar con facilidad, el paciente se quejará de dolor espontáneo y podría tener aumentada la temperatura corporal; es decir sentirá calor, que son signos cardinales de la inflamación; por ello es importante darle un tratamiento temprano a la gingivitis necrozante para prevenir deformidades permanentes en la forma de la encía. D La consistencia de la encía difiere entre una que es sana de una enferma (figura 7-5). La encía sana es firme, inmóvil, y resiliente. La inflamación se acompaña de filtración de líquidos como el suero a través de paredes microvasculares hacia los tejidos intersticiales, donde el edema hace que el tejido sea más fluctuante y se inflame (el tumor o tumefacción es otro signo cardinal de inflamación); junto con los fluidos, las células inflamatorias atraviesan las paredes microvasculares por diapédesis. Las primeras células en hacer aparición son los leucocitos polimorfonucleares y después los macrófagos. En una gingivitis establecida, se presentan numerosos tipos de linfocitos y células plasmáticas que contribuyen al agrandamiento gingival. Con la disolución de la colágena y proliferación de los capilares se desarrolla un tejido infectado de granulación anclado al epitelio de la bolsa. Figura 7-5. Inflamación crónica asociada con factores etiológicos locales múltiples incluyendo la biopelícula bacteriana, cálculo e imágenes de restauraciones deficientes (izquierda); resolución de la imflamación despues del tratamiento periodontal (derecha). Así como el color y la textura, la encía insertada una vez más servirá como referencia de lo que se considere normal. La encía insertada tiene tejido conectivo colagenoso denso que forma una cubierta resistente alrededor del diente. Con la punta de la sonda periodontal y mediante un toque ligero, el dentista deberá presionar la encía insertada para sentir si está firme y de forma similar tocar la papila interdental y el margen libre de la encía. La papila y los márgenes también deberán revisarse con chorros de aire comprimido para ver qué tan fluctuantes están. El vocabulario para los cambios en la consistencia podría ser blanda, esponjosa o con aumento de volumen. Con respecto a distintas patologías, en la leucemia aguda, el tejido de granulación infectado de la papila, márgenes, y encía insertada podría estar invadido de leucocitos, lo cual es muy evidente en la leucemia mielocítica aguda donde el tejido se observa de color amoratado, inflamado y muy friable. Cuando por alguna condición médica se requiere tomar dosis de fenitoína o ciclosporina pueden presentarse agrandamientos gingivales densos y fibrosos. Lecturas adicionales Ainamo J, Löe H. Anatomical characteristics of gingiva: a clinical and microscopic study of free and attached gingiva. J Periodontol. 1966;37(1):5-13. Baumgartner WJ, Weis RP, Reyher JL. The diagnostic value of redness in gingivitis. J Periodontol. 1966;37(4):294-297. Dummett CO. Oral pigmentation. J Periodontol. 1960;31(5):356-360. Goldhaber P, Giddon DB. Present concepts concerning the etiology and treatment of acute necrotizing ulcerative gingivitis. Int Dent J. 1964;14(12):468-496. Heydecke G, Schnitzer S, Türp JC. The color of human gingiva and mucosa: visual measurement and description of distribution. Clin Oral Investig. 2005;9(4):257-265. Orban B. Clinical and histologic study of the surface characteristics of the gingiva. Oral Surg. 1948;1(9):827-841. Page RC, Schroeder HE. Pathogenesis of infl ammatory periodontal disease. A summary of current work. Lab Invest. 1976;34(3): 235-249. SANGRADO GINGIVAL M. ROBERT WIRTHLIN l sangrado no es espontáneo en tejidos gingivales sanos, ni siquiera en papilas o márgenes ligeramente inflamados; rara vez es un síntoma, excepto en casos con inflamación aguda (p. ej., gingivitis ulcerosa necrosante), o cuando hay lesiones por traumatismo con cepillo o hilo dental. Durante el estudio periodontal, el sangrado podría presentarse antes de que haya modificaciones significativas en el color y podría decirse que es un cambio más objetivo que el grado de enrojecimiento. El sangrado al sondeo (BOP, del inglés bleeding on probing) tiene una mayor prevalencia en sitios con pérdida de inserción del tejido conectivo, pero no predice las que pudieran suceder en el futuro; sin embargo, l a ausencia de sangrado al sondeo es un muy buen indicador de estabilidad en el mantenimiento periodontal de un paciente bajo tratamiento. Los índices de sangrado al sondeo pueden variar al sondear con distintos niveles de fuerza; por lo que se recomiendan sondas sensibles a la presión y fuerzas controladas para una estandarización. El índice de sangrado gingival de Eastman utiliza cuatro presiones horizontales en el área interproximal con un palillo de dientes de madera; el sangrado puede observarse en un lapso de 15 s y está asociado con inflamación crónica tanto en el tejido conectivo de la papila como en los márgenes con 54% o más de dicha área afectada por la inflamación. El porcentaje de tejido conectivo inflamado y sangrado se encuentra disminuido en pacientes que pueden dominar la higiene interdental. E A La inspección visual de la encía deberá incluir la valoración de color, contorno y consistencia. La presencia o ausencia del punteo (textura) también deberá anotarse (véase capítulo 7). B En estudios epidemiológicos y ensayos clínicos, el sangrado gingival es registrado con un formato de “sí/no” que ayudará a unificar a los examinadores durante el análisis estadístico. El clínico puede observar que con una sonda periodontal manual de punta fina y un sondeo gentil existen grados de sangrado. En algunos casos, el sondeo no produce sangrado, o existe sólo una pequeña gota de sangre justo en el sitio donde se insertó la sonda. En áreas con inflamación leve, al ser sondeadas gentilmente, pueden presentar una línea roja delgada de sangre a lo largo de los márgenes gingivales. Al sondear sitios con inflamación más grave puede observarse que la sangre fluye y llena las áreas interdentales o se escurre de forma profusa hacia el proceso alveolar. Antes de que haya sangrado en el sitio inflamado, se presentan cambios en las paredes capilares y de las vénulas con filtración de suero hacia el tejido conectivo que a continuación sale hacia el surco como fluido gingival crevicular. El fluido gingival crevicular y el incremento de los leucocitos pueden medirse antes de que haya signos visuales de inflamación y sangrado gingival, casi al mismo tiempo en que las bacterias Gram negativas predominan en la biopelícula. En la literatura existen numerosos artículos sobre gingivitis que describen la cantidad de fluido gingival crevicular y su composición química. Junto con la filtración capilar y la infiltración de leucocitos polimorfonucleares (PMN) en la lesión temprana, hay cambios en el epitelio del surco coronales a la inserción del epitelio de unión, el cual deberá tener sólo seis células de espesor en estado saludable. El epitelio responde a las lesiones con muerte celular o proliferación; en un estudio realizado en primates, el epitelio de las áreas inflamadas tuvo un incremento cerca de 40× en el índice mitótico. La muerte celular causa ulceración y expone al tejido conectivo, mientras que la proliferación produce prolongaciones múltiples dentro del tejido conectivo edematoso. En épocas pasadas los patólogos llamaron a esto “hiperplasia pseudoepiteliomatosa” (epitelioma es un término antiguo que fue usado para denominar al carcinoma de células escamosas). Es por esto que los capilares en la encía inflamada están propensos a romperse, incluso al sondeo gentil debido a que la bolsa gingival está ulcerada. Algunos autores han reportado que durante el estudio clínico realizado a personas fumadoras, éstas presentan a la inspección menos enrojecimiento y un índice reducido de sangrado gingival al sondeo. La explicación es que fumar causa vasoconstricción, misma que se observa como un conteo bajo de vasos sanguíneos en las fotografías de acercamiento. Otros investigadores han medido el flujo de los eritrocitos con tecnología de láser Doppler y no han reportado vasoconstricción gingival al fumar. Estudios in vitro indican que el tabaco produce efectos adversos en la función de los fibroblastos y PMN, mientras que las escasas investigaciones existentes acerca de la composición de la flora, no muestran evidencia concluyente sobre cambios en los fumadores. Es bien sabido que éstos tienen bocas “más sucias”, y los investigadores necesitan controlar los niveles de placa en los sujetos de su investigación. A pesar de que los datos arrojados son controvertidos, muchos odontólogos opinan firmemente que los fumadores tienen problemas en la recuperación del estado de salud en sus encías. La presencia de encías con márgenes delgados, rosas, con paredes papilares planas, consistencia firme, encía insertada con puntilleo, y sin sangrado al sondeo gentil podrían sugerir un estado de salud gingival. En caso de presentar un pequeño punto de sangrado podría deberse a un traumatismo, por lo que deberá revalorarse posteriormente. Si la encía se muestra enrojecida (papila y márgenes gingivales), márgenes engrosados, papilas redondeadas, de consistencia esponjosa, encía insertada brillosa, y una delgada línea de sangre en el margen gingival al sondeo gentil podría sugerir la presencia de gingivitis de leve a moderada (figura 8-1). Si el sangrado llena los espacios interdentales podría sugerir una gingivitis moderada o periodontitis (figura 8-2). Encía color rojo mate (márgenes y papilas), engrosada, márgenes gingivales con recesión, papilas achatadas, consistencia densa, y encía insertada roja y brillante con sangrado al sondeo que llena los espacios interdentales podría sugerir la presencia de periodontitis. Un sangrado profuso al sondeo gentil con manchas de pus puede sugerir una periodontitis o un absceso crónico. Papilas de bordes rojo brillante, crateriformes con márgenes gingivales erosionados, inicio rápido, dolor y, o mal olor con sangrado espontáneo, sugiere enfermedades agudas (p. ej., periodontitis ulcerosa necrosante, gingivoestomatitis herpética primaria). Figura 8-1. Sangrado gingival localizado al sondeo. Es evidente la placa supragingival en el margen gingival. Figura 8-2. Sangrado al sondeo que empieza a llenar el área interp roximal. Lecturas adicionales Abrams K, Caton J, Polson A. Histologic comparisons of interproximal gingival tissues related to the presence or absence of bleeding. J Periodontol. 1984;55(11):629-632. Baab DA, Oberg PA. The effect of cigarette smoking on gingival blood flow in humans. J Clin Periodontol. 1987;14(7):418424. Bergström J, Persson L, Preber H. Influence of cigarette smoking on vascular reaction during experimental gingivitis. Scand J Dent Res. 1988; 96(1):34-39. Engler WO, Ramfj ord SP, Hiniker JJ. 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Las dos medidas más importantes que se obtienen de éste son la profundidad de sondeo (PS) y el nivel de inserción clínica (NIC); además, resulta muy útil para valorar la profundidad de las bolsas periodontales, que son el principal nicho ecológico de la microflora subgingival. Un sondeo profundo está asociado con un incremento en la prevalencia y nivel de patógenos periodontales, así como a un mayor riesgo de progresión de la enfermedad. Además, es un parámetro clave que se usa para determinar las necesidades de tratamiento; por otro lado, el nivel de inserción clínica proporciona un estimado general de la cantidad de destrucción del periodonto. El nivel de inserción clínica se correlaciona mejor con la pérdida ósea radiológica que con las medidas de profundidad de sondeo, asimismo, es el método con mayor validez para evaluar el resultado de los tratamientos. E A La profundidad de sondeo se define como la distancia desde el margen gingival a la base del surco crevicular y deberá medirse en seis sitios (o más) por diente. La sonda se inserta paralela al eje longitudinal del diente y recorre la superficie dental en forma de circunferencia, para detectar los sitios más profundos (figura 9-1). En el área interproximal, la sonda se recarga en el punto de contacto y se inclina ligeramente para permitir que la punta de la sonda alcance el área más profunda bajo éste (figura 9-2). Figura 9-1. La sonda deberá recorrer la circunferencia de cada superficie para determinar el sitio de mayor profundidad. Figura 9-2. En el área interproximal, la sonda se recarga en el puntode contacto y se forma un ligero ángulo para alcanzar la profundidad de la bolsa en la figura A. El sondeo en la figura B es incorrecto. El sondeo óseo es una forma diagnóstica de sondeo periodontal que se lleva a cabo bajo anestesia local, donde la punta de la sonda se inserta a través de la mucosa hasta hacer contacto con la superficie ósea. Éste es útil para determinar el grosor del tejido blando periodontal y la arquitectura de la topografía ósea (véase capítulo 5), ya que ambos proporcionan información útil para la toma de decisiones quirúrgicas. B El nivel de inserción clínica (NIC) es la distancia desde la unión cemento-esmalte (UCE) a la base del surco crevicular. Clínicamente se mide la distancia desde la UCE al margen gingival, cuya posición se registra con un número positivo cuando está apical a la UCE y con un número negativo si se encuentra coronal a ésta. El nivel de inserción clínica se calcula al sumar la profundidad de sondeo con la distancia que hay de la UCE al margen gingival (figura 9-3). La gravedad de la periodontitis es clasificada como leve, moderada o severa con base en un NIC de 1 a 2 mm, 3 a 4 mm, y ≥ 5 mm, respectivamente. Figura 9-3. Profundidad de sondeo (PS) y nivel de inserción clínica (NIC). C Los sitios con profundidad de sondeo de 1 a 3 mm son considerados como superficiales y están dentro de los límites normales. Cuando no hay pérdida de inserción clínica, se deberá llevar a cabo un raspado; sin embargo, ante dicha pérdida, la superficie radicular se encuentra expuesta y será necesario realizar alisado radicular. El mantenimiento regular después del tratamiento inicial es importante en la preservación de la salud periodontal. D Los sitios con profundidad de sondeo de 4 a 6 mm están considerados como bolsas de profundidad moderada. Éstos, por lo general, se resuelven después del raspado y alisado radicular, y con frecuencia no se requiere algún tratamiento quirúrgico posterior. Sin embargo, si la condición periodontal no se resuelve (lo cual se caracteriza por la presencia de inflamación gingival, persistencia o incremento de la PS, y mayor pérdida de inserción clínica), entonces se deberá considerar la cirugía periodontal por lo que se recomienda que el paciente sea remitido a un periodoncista. E Los sitios con más de 6 mm de profundidad de sondeo se consideran bolsas profundas. Las que presentan pérdida de inserción de moderada a grave, por lo general presentan encías edematosas. Si la enfermedad periodontal no se resuelve después del raspado y alisado radicular se deberá considerar la cirugía periodontal, por lo que se recomienda que el paciente sea remitido a un periodoncista. Es usual que la presencia de bolsas profundas con pérdida de inserción clínica grave requieran de una evaluación periodontal exhaustiva y cirugía periodontal, en cuyo caso es recomendable referirlos a un periodoncista. Lecturas adicionales American Academy of Periodontology. Parameter on plaque-induced gingivitis. (position paper). J Periodontol. 2000;71(5 Suppl): 851-852. American Academy of Periodontology. Parameter on chronic periodontitis with slight to moderate loss of periodontal support. (position paper). J Periodontol. 2000;71(5 Suppl):853-855. American Academy of Periodontology. Parameter on chronic periodontitis with advanced loss of periodontal support. (position paper). J Periodontol. 2000;71(5 Suppl):856-858. Armitage GC. Periodontal diseases: diagnosis. Ann Periodontol. 1996; 1(1):37-215. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:349-356. LESIONES DE FURCA LISA A. HARPENAU eterminar el grado de afectación de furca es esencial para establecer el diagnóstico, determinar el pronóstico, y desarrollar un plan de tratamiento. Una furcación (o furca) es el área del diente donde las raíces se dividen desde un tronco radicular común en una bifurcación o trifurcación y se define como el grado de destrucción ósea interradicular de un diente multirradicular y está determinada por distintos factores como la longitud del tronco radicular, concavidades radiculares, y el grado de separación radicular. Cuando el tronco radicular es corto, tiene una mayor probabilidad de pérdida ósea en el área de furca comparado con un diente multirradicular de tronco largo. Un examen clínico exhaustivo con instrumentos adecuados y auxiliado por el uso de radiografías proporcionará información diagnóstica que incluye morfología anatómica, la presencia de proyecciones o perlas del esmalte, así como de la extensión y configuración de la pérdida ósea interradicular. La valoración correcta de las lesiones de furca y su revaloración subsecuente son importantes debido a que estudios a largo plazo señalan que los dientes con lesiones de furca son los que tienden a perderse con el tiempo. D A Los instrumentos curveados de puntas romas, como la sonda Nabers, son los de mejor elección para detectar y examinar el grado de lesión de furca. La valoración correcta de la furca comienza con el estudio de la anatomía dental; por lo general, los molares superiores tienen una trifurcación, con tres entradas de furca: la mesial, bucal y distal (figura 10-1), la primera está localizada a dos tercios de la anchura bucolingual hacia la cara palatina y sólo puede ser examinada mediante un abordaje mesiopalatino. La furca distal se encuentra centrada de manera bucolingual y puede ser explorada desde palatino o desde bucal, en tanto que la furca bucal se encuentra centrada en forma mesiodistal. La longitud del tronco radicular en los molares superiores es en promedio de 4 mm en mesial, 5 mm en distal, y 4 mm en bucal, medidas desde la unión cemento esmalte (UCE). Con regularidad, los molares inferiores presentan una bifurcación, donde hay dos entradas de furca: la bucal y la lingual (figura 10-2). La primera está centrada de manera mesiodistal y tiene una distancia promedio de 3 mm apical a la UCE, en tanto que la segunda está centrada en la parte lingual y tiene una distancia promedio de 4 mm apical a la UCE. Los primeros premolares superiores están bifurcados, tienen troncos radiculares largos y tienen dos entradas de furca: la mesial y la distal; ambas pueden examinarse desde bucal o palatino. Debido a su tronco radicular largo, un primer premolar con lesión de furca tiene un mal pronóstico. Figura 10-1. Anatomía interna de la furca de un molar superior. Cortesía de Cohen ES. Atlas of Cosmetic and Reconstructive Surgery, 3a ed. Shelton, CT: PMPHUSA; 2007. Figura 10-2. Anatomía interna de la furca de un molar inferior. Cortesía de Cohen ES. Atlas of Cosmetic and Reconstructive Surgery, 3a ed. Shelton, CT: PMPH-USA; 2007. Existen muchas clasificaciones para determinar el grado de lesiones de furca; en la práctica es común cuantificarlo mediante el sistema desarrollado por Glickman, el cual está basado en el grado de destrucción periodontal lateral (horizontal) por dentro y debajo del techo de la furca. De acuerdo a lo anterior, las lesiones de furca se clasifican por grados y se registran como se menciona a continuación de la letra B a la E. B Grado I es el grado temprano o incipiente de lesión de furca, con bolsas supraóseas y hueso interadicular intacto (figura 10-3). Es común que las radiografías muestran una evidencia mínima, en caso de observarse, de una lesión de furca incipiente. Esto se registra en la ficha periodontal (periodontograma) con el símbolo Λ en el área del diente que tenga la furca involucrada. Figura 10-3.Clasificación de Glickman: furca grado I (izquierda) y grado II (derecha). Cortesía de Cohen ES. Atlas of Cosmetic and Reconstructive Surgery, 3a ed. Shelton, CT: PMPH-USA; 2007. C Grado II es la lesión tipo fondo cerrado que permite la penetración horizontal de la sonda dentro de la furca (figura 10-3). Esto se registra con un: el cual se coloca en la ficha periodontal sobre el diente con el área de furca involucrada. D Grado III involucra pérdida ósea interradicular en túnel y está comunicada de tal forma que la sonda pasa de una furca a otra (figuras 10-4A, B). Esto se registra con un: el cual se coloca en la ficha periodontal sobre el diente con la lesión de furca. Figura 10-4A. Furca grado III de Glickman (sin cobertura tisular). Cortesía de Cohen ES. Atlas of Cosmetic and Reconstructive Surgery, 3a ed. Shelton, CT: PMPHUSA; 2007. Figura 10-4B. Furca grado III de Glickman (con cobertura tisular). Cortesía de Cohen ES. Atlas of Cosmetic and Reconstructive Surgery, 3a ed. Shelton, CT: PMPHUSA; 2007. E Grado IV involucra pérdida ósea interadicular extensa y presenta comunicación en túnel. En la encía se manifiesta recesión, de tal forma que la furca es visible en forma clínica (figura 10-5). Ésta se registra con un: el cual se coloca en la ficha periodontal sobre el diente con el área con lesión de furca. Figura 10-5. Furca grado IV de Glickman. Cortesía de Cohen ES. Atlas of Cosmetic and Reconstructive Surgery, 3a ed. Shelton, CT: PMPH-USA; 2007. Lecturas adicionales Dunlap RM, Gher ME. Root surface measurements of the mandibular first molar. J Periodontol. 1985;56(4):234-238. Gher MW Jr, Dunlap RW. Linear variation of the root surface area of the maxillary first molar. J Periodontol. 1985;56(1):3943. Sims T, Takei HH, Ammons WF Jr, Harrington GW. Furcation: involvement and treatment. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:589-594. MOVILIDAD LISA A. HARPENAU Y WALKER B. HALL eterminar el grado de movilidad es esencial para desarrollar un plan de tratamiento y establecer el pronóstico de dientes con afección periodontal. Medir una sola vez la movilidad tiene un valor limitado ya que cuando ésta es leve podría representar poco más que los efectos de bruxismo, apretamiento o extrusión ligera de los dientes debido a contactos oclusales limitados durante el sueño. Cuando la movilidad dental se mide de manera regular y se observan modificaciones, estas variaciones pueden señalar cambios localizados o indicar una alteración de los hábitos parafuncionales que pueden afectar de manera importante el pronóstico general. Todos los dientes con ligamento periodontal tienen cierto grado de movilidad; la excepción son aquellos que están anquilosados y sin ligamento periodontal. La movilidad se evalúa al revisar la 1) movilidad dental individual, la cual es el grado de laxitud del diente más allá del movimiento fisiológico y 2) el fremitus, movimiento dental visible o palpable de un diente (o dientes) cuando es sometido a fuerzas oclusales. El movimiento fisiológico o normal está limitado a la anchura del espacio del ligamento periodontal. La movilidad dental más allá de este rango fisiológico (0.02 mm de manera horizontal y 0.02 mm de forma axial) es considerado patológico. D A La movilidad dental es evaluada al colocar la parte roma del mango de dos instrumentos metálicos sobre las superficies vestibular y lingual de un diente al aplicar presión en todas direcciones (figura 11-1); cuando el diente que se someterá a la prueba no tiene otro adyacente, los instrumentos y la presión deberán aplicarse de forma mesiodistal y oblicua. La movilidad dental con frecuencia se cuantifica mediante el sistema desarrollado por Miller, cuyo índice permite registrar la movilidad de la siguiente manera: Figura 11-1. La movilidad dental se evalúa al colocar las terminaciones romas de los mangos de dos instrumentos metálicos sobre las superficies vestibular y lingual de un diente y al aplicar presión alternada en todas direcciones. 1= primer signo distinguible de movilidad dental más allá de lo normal; 2= movilidad dental hasta 1 mm en cualquier dirección 3= Movimiento dental mayor de 1 mm en cualquier dirección y, o el diente pueda puede ser usado para indicar movilidad fisiológica. B El fremitus es una extensión del examen de movilidad. Si está presente, es importante valorar la naturaleza de ésta durante la función oclusal, sobre todo en relación céntrica/oclusión céntrica (RC/OC) y en movimientos de excursión lateral. En un diente con movilidad 0 no se espera movilidad dental. El fremitus es detectable de manera visual y táctil, y se evalúa al colocar el dedo índice sobre las superficies vestibulares de los dientes superiores (figura 11-2) y al pedirle al paciente que ocluya en forma repetitiva y rechine los dientes con movimientos laterales y protrusivos. Figura 11-2. El fremitus se evalúa mediante la colocación del dedo índice sobre las superficies vestibulares de los dientes superiores y cuando se le pide al paciente que ocluya de forma repetitiva y rechine los dientes con movimientos laterales y protrusivos. E l fremitus puede registrarse de la siguiente manera: + = ligero, vibraciones palpables; ++ = obvio, vibraciones palpables, apenas perceptibles; y +++= movimiento visible con claridad. Además, es importante indicar el movimiento de excursión que presenta la mayor movilidad de fremitus. Al realizar ajustes oclusales, se deben verificar las mejorías con el mismo movimiento de excursión. Lecturas adicionales Miller SC. Textbook of Periodontia. 3rd ed. Philadelphia, PA: Blakiston McGraw-Hill; 1950:125. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:346-347. Ramfjord S, Ash MM. Occlusion. 3rd ed. Philadelphia, PA: Saunders; 1983:309. Weatherford TW. Tooth mobility: mechanisms and treatment. Ala J Med Sci. 1977;14(1):32-38. EVALUACIÓN OCLUSAL RICHARD T. KAO, PATRIC K. HAFFEY Y CRAIG A. PETTENGILL L a evaluación oclusal es una parte indispensable del tratamiento periodontal . Esta valoración le proporciona al clínico información sobre la relación funcional entre el sistema masticatorio, articulaciones temporomandibulares y el esqueleto craneofacial. A pesar de que estas estructuras pueden ser valoradas de manera individual, con rapidez la experiencia demuestra que una disfunción en cualquiera de estas partes también puede afectar otras estructuras. Debido a esta compleja interrelación, el clínico puede apreciar lo que constituye una función mandibular normal y el manejo terapéutico potencial para la disfunción de cualquiera de estas estructuras oclusales. A Todos los exámenes bucales deben incluir la evaluación de la articulación temporomandibular (ATM) y de la musculatura orofacial. A la función comprometida de la articulación temporomandibular y de la musculatura miofacial con frecuencia se le clasifica dentro de los desórdenes temporomandibulares (DTM); la secuencia recomendada para examinarlos en forma minuciosa consiste en realizar una historia clínica, observar la función mandibular, y llevar a cabo una revisión tanto de cualquier problema presente como de eventos etiológicos pasados. La evaluación clínica deberá consistir en examinar o identificar: a. Apertura interincisal. La apertura máxima interincisal (AMI) se mide con una regla y se registra en milímetros (mm). A pesar de que las variables anatómicas pueden causar que el valor numérico de AMI varíe, la mayor parte de las personas deberán tener una AMI de 40+ mm. Esta información tiene una relevancia clínica ya que puede indicar una dificultad potencial al momento de realizar tratamientos dentales. Esto se puede ver con regularidad en pacientes que necesitan que se les coloque implantes en la región del segundo molar. b. Patrones funcionales sobre la dirección de apertura y cierre. Al medir la apertura incisal máxima, el clínico deberá enfocarse en analizar que los patrones de apertura y cierre bucal sigan una línea recta. En una posición de cierre, la articulación temporomandibular deberá tener los cóndilos asentados en la fosa glenoidea. A la apertura, el cóndilo viaja hacia adelante y abajo a la altura de la eminencia articular. En articulaciones sanas, el proceso de apertura provocará la traslación bilateral de ambos cóndilos y causará un patrón de apertura en línea recta vertical. Al cierre, aquéllos se reposicionarán dentro de la fosa en forma similar en una línea recta. Si se presenta alguna desviación hacia alguno de los lados, por lo general será un indicativo de que existe un cambio anatómico en la ATM, como un menisco desplazado, irregularidades tisulares, o una diferencia en el tamaño y forma de las eminencias articulares. Cualquier desviación de lo normal siempre se presentará del lado articular problemático. El odontólogo debe señalar si hay alguna diferencia entre el patrón de apertura y el de cierre. El punto de desviación y retorno a la línea media podría mostrar en qué parte de la vía de transición condilar se encuentra el problema. Estos descubrimientos e interpretaciones pueden confirmarse con estudios radiológicos adicionales. c. Sonidos de la ATM . El dentista deberá colocar con suavidad sus dedos sobre el área de la ATM y pedirle al paciente que abra y cierre la boca. Es común que los sonidos articulares sean descritos como chasquidos o rechinidos y son llamados crepitaciones. Deberá anotarse el tipo de sonido asociado a la articulación y en qué parte del ciclo de apertura y cierre se presenta. La auscultación con estetoscopio podría ser útil en este examen ya que magnifica los sonidos y hace más fácil diferenciar sonidos articulares que son poco detectables. d. Dolor de ATM. Junto con la evaluación de los sonidos articulares, se deberá llevar a cabo una palpación bilateral de las ATMs a la vez que se registra el grado de dolor tal como lo describe el paciente. El patrón que lo dispara es de mucha importancia porque se puede presentar en una consulta dental larga o al morder una hamburguesa grande; esta información es útil para el manejo terapéutico ya que define la magnitud y la capacidad del paciente para cooperar durante el tratamiento. e. Dolor muscular. Se deberá llevar a cabo la palpación de los músculos de la región orofacial y poner énfasis en los maseteros y temporales. Después de lo anterior, el clínico deberá invertir algunos minutos para explicarle al paciente las causas que provocan que sus músculos estén adoloridos. El manejo de la ATM es un tema complejo que está más allá del alcance de este capítulo. En la mayor parte de las situaciones, el dentista necesita determinar si los hallazgos indican un problema que en forma clínica sea activo y que pudiera interferir con el tratamiento o son signos residuales de eventos articulares antiguos. El dolor agudo asociado con la ATM y con la musculatura orofacial por lo regular requiere de estudios de imagenología de ATM (radiografía panorámica, tomografía computarizada volumétrica o resonancia magnética); el tratamiento podría incluir el uso de guardas, terapia física e incluso, una terapia cognitiva-conductual. A menos de que el clínico tenga un entrenamiento formal en el manejo de pacientes con DTM, se recomienda que éstos sean referidos a un odontólogo con mayor experiencia. Es relevante resaltar que con frecuencia la mayoría de los pacientes con DTM mejoran con un tratamiento mínimo o incluso sin éste. Es común observar estos desórdenes en mujeres desde la adolescencia hasta los 40 años, ya que después de esta edad por lo general dejan de ser un problema con o sin tratamiento; sin embargo, aunque ya no haya dolor, continuará un compromiso de apertura máxima interincisal, desviación a la apertura/cierre, y sonidos en la ATM. Tanto ésta, como la musculatura se adaptan de manera fisiológica al desplazamiento del menisco y a las alteraciones oclusales. Estos pacientes necesitan ser referidos, pero los clínicos deberán entender sus propias limitaciones en el plan de tratamiento. Algunos ejemplos de ajustes que deberá incluir dicha planificación son implementar citas más cortas, reconsiderar la colocación de implantes en los segundos molares, trabajar primero los segmentos posteriores de la dentición al inicio de la consulta, darle al paciente descansos pequeños y frecuentes, premedicar con analgésicos no esteroideos por lo menos 48 h antes de la consulta dental, y usar como medida preventiva frío, calor, masajes, y medicación inflamatoria adicional después de la consulta. B El propósito del examen oclusal es valorar la estabilidad de la oclusión, determinar si hay interferencias funcionales y comprobar si existe algún aumento en la movilidad. Cada una de estas evaluaciones proporcionará información que ayudará a determinar si es necesario un manejo interceptivo para lograr una dentición más estable durante el tratamiento periodontal, con el cual se podría lograr una mejor respuesta, así como mejorar la estabilidad periodontal durante la fase de mantenimiento. C Desde una posición de apertura, el paciente deberá morder de una forma cómoda, estable y reproducible, misma que se define como posición intercuspídea (PIC). Las situaciones que involucran la ausencia múltiple de dientes, periodontitis grave, malposición dental (vestíbulo/linguoversión, dientes rotados y sobreerupcionados), dolor dental o periodontal agudo, así como maloclusión iatrogénica causada por restauraciones, pueden provocar una posición intercuspídea que no se puede reproducir. Para pacientes que tienen una oclusión cómoda y con fines terapéuticos, la PIC deberá identificarse en posición fisiológica de descanso. Si esto no es posible, entonces se deberá llevar a cabo un tratamiento ortodóncico y restaurativo para establecer un PIC más favorable. D Una vez que se ha establecido la PIC, el paciente deberá llevar a cabo movimientos funcionales como protrusión mandibular y movimientos laterales (derecha/ izquierda). El rango de movimiento (RM) puede variar de un individuo a otro, pero el RM lateral normal es de +8 mm. Durante este análisis, es importante identificar los patrones de desgaste sobre los dientes, el patrón de movimiento mandibular (función canina o posterior en grupo), interferencias dentales, y frémito. Un patrón de desgaste anormal puede indicar bruxismo, apretamiento, erosión, o alguna combinación de éstos. Para los dos primeros, con frecuencia se indica una terapia con guardas dentales, lo cual se discute con mayor detalle en el capítulo 73. Por su parte, las interferencias por desplazamiento y el frémito por lo regular son tratadas con ajustes oclusales menores o con tratamiento ortodóncico. E La evaluación de la movilidad dental se requiere como parte del examen periodontal. Lo más importante es determinar si el diente involucrado presenta pérdida de inserción (véase mayores detalles en el capítulo 73). En ausencia de pérdida de inserción hay presencia de trauma oclusal primario y es común que esté asociado con la colocación de una restauración reciente en hiperoclusión o a un diente en posición irregular en relación al esquema oclusal, lo que causa cargas oclusales excesivas. Una vez que se ha identificado la etiología y ha sido eliminada, la movilidad deberá desaparecer. Una situación más difícil es cuando ya ha habido pérdida de inserción; en ese caso, por lo general el abordaje terapéutico consiste en eliminar cualquier inflamación que pudiera estar presente, manejar las fuerzas oclusales con una variedad de distintos tratamientos que pueden incluir guardas y ajuste oclusal, y después realizar un tratamiento periodontal definitivo. A pesar de que la mayoría de los clínicos concuerdan que es importante realizar una evaluación oclusal, es de igual relevancia el monitoreo continuo de la oclusión durante las consultas de seguimiento y el mantenimiento. Como se mencionó con anterioridad, una discrepancia en cualquiera de las partes del sistema oclusal puede influir en otras estructuras; por ejemplo, el paciente puede manejar altos grados de estrés por alguna situación financiera difícil, problemas maritales, o presiones en el trabajo; esto puede acelerar el inicio o recurrencia de bruxismo, el cual puede aumentar el trauma oclusal y, como resultado, aumentar la movilidad dental y el dolor o sensibilidad. En este caso, el clínico deberá monitorear con sumo cuidado cada uno de los componentes del sistema masticatorio. Lecturas adicionales de Leeuw R, ed. American Academy of Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management. 4th ed. Chicago, IL: Quintessence; 2008. Harrel SK, Nunn ME, Hallmon WW. Is there an association between occlusion and periodontal destruction? Yes—occlusal forces can contribute to periodontal destruction. J Am Dent Assoc. 2006; 137(10):1380-1392. Kao RT. Role of occlusion in periodontal disease. In: McNeill C, ed. Science and Practice of Occlusion. Chicago, IL: Quintessence; 1997: 394-403. Kao RT, Chu R, Curtis D. Occlusal considerations in determining treat ment prognosis. J Calif Dent Assoc. 2000;28(10):760-769. McNeill C, ed. Science and Practice of Occlusion. Chicago, IL: Quintessence; 1997. Simmons HC, ed. Craniofacial Pain: A Handbook for Assessment, Diag nosis, and Management. Chattanooga, TN: Chroma; 2009. FACTORES LOCALES EN LA ENFERMEDAD PERIODONTAL WILLIAM P. LUNDERGAN odos los pacientes deben ser valorados en búsqueda de enfermedades periodontales y cuando esté indicado, será necesario realizar un examen exhaustivo, así como una valoración del riesgo existente para identificar factores locales y sistémicos que pudieran contribuir en el proceso patológico. Una vez que éstos han sido identificados, se le informará al paciente y se desarrollará un plan de tratamiento para lograr modificar tantos factores como sea posible. Este capítulo describe el manejo de los que son locales, mismos que con frecuencia no actúan de manera directa ni causan daño sobre el periodonto, pero sí crean un ambiente que complica la remoción de la placa bacteriana. T A La placa bacteriana ha sido establecida como el factor etiológico principal de la enfermedad periodontal inflamatoria. El cálculo supragingival y subgingival son factores secundarios importantes, y, así como la placa bacteriana, deberán ser removidos como parte del tratamiento periodontal inicial. Las indicaciones de higiene bucal y los cuidados preventivos así como la limpieza periodontal apropiada deberán ser parte del plan de tratamiento dirigido a controlar estos factores. B La relación del diente en la arcada o con otras piezas dentales puede crear un ambiente local que predisponga a la enfermedad periodontal. Un diente cercano a un área edéntula, que esté en buco o linguoversión, rotado, o esté extruido o intruido, presenta características que dificultarán o harán imposible para el paciente o para el odontólogo mantenerlos libres de placa. La posición dental también puede causar que los alimentos se impacten debido a la presencia de puntos de contacto abiertos y, o cúspides émbolo. Las extracciones selectivas y el tratamiento ortodóncico pueden ser las opciones terapéuticas adecuadas a considerar para estos casos; así, deberán considerarse procedimientos restaurativos o ajustes oclusales para corregir problemas con cúspides émbolo. La figura 13-1 muestra el uso inadecuado de los procedimientos restaurativos para corregir un problema de posición dental y satisfacer una necesitad estética. Figura 13-1. Uso inadecuado de los procedimientos de restauración para corregir un diente con problemas de posición con el objetivo de resolver un problema estético. C Las restauraciones con márgenes sobresalientes, contornos deficientes, márgenes abiertos, pónticos con diseños inadecuados o superficies de terminado rugosas, pueden complicar la remoción adecuada de placa. Es frecuente que su corrección requiera ya sea reemplazar la restauración, recontornear o alisar con fresas de terminado, curetas, cinceles, limas, discos o tiras de lija. Una restauración que viola el ancho biológico por lo general causará que los tejidos gingivales adyacentes siempre estén inflamados, a pesar de los esfuerzos por realizar en casa una adecuada higiene bucal. Es común que estas situaciones requieran un procedimiento de alargamiento de corona (ortodóncico y, o quirúrgico) para ser corregidos, y en la mayoría de las ocasiones, la corona deberá reemplazarse. D Algunas características anatómicas de los tejidos blandos y de los dientes pueden crear un ambiente local que comprometa la remoción de placa. Las proyecciones y perlas del esmalte, surcos de desarrollo, y estrías o concavidades pueden complicar los esfuerzos para lograr la higiene bucal. La figura 13-2 muestra la imagen radiológica de una perla del esmalte grande en la cara distal del primer molar superior. La solución podría ser una odontoplastía, pero, por lo general, ésta causa complicaciones por hipersensibilidad dentinaria que pudieran requerir tratamiento endodóncico. También deberá valorarse la anatomía del tejido blando. Hendiduras, encía insertada inadecuada, desprendimiento papilar, cráteres en los tejidos blandos, y agrandamientos gingivales pueden complicar la remoción efectiva de placa; de manera que con frecuencia éstas se tratan en forma quirúrgica mediante injertos de tejido blando, gingivectomia, o colgajos gingivales. La figura 13-3 muestra un agrandamiento gingival inducido por nifedipino. El manejo de este paciente podría incluir el cambio de fármaco por parte de su médico, desbridamiento periodontal/ raspado y alisado radicular, así como una revaloración. Si la interferencia entre el agrandamiento gingival y el control de higiene casero continúa, deberá considerarse una gingivectomía o una cirugía por colgajo gingival. Figura 13-2. Perla del esmalte grande sobre la superficie distal del prim er molar superior. Figura 13-3. Agrandamiento gingival inducido por nifedipino. E Las caries dentales cercanas a los márgenes gingivales pueden dificultar los esfuerzos por controlar la placa. Con regularidad, la caries deberá ser removida como parte de la terapia inicial y colocarse una restauración temporal o permanente. Los dientes que no puedan restaurarse deberán extraerse. F El trauma oclusal ha sido considerado como un factor codestructivo en la enfermedad periodontal inflamatoria. Éste no es considerado como un factor que complique el control de placa, pero, cuando está presente junto con inflamación de los márgenes gingivales, al parecer el trauma oclusal causa una destrucción más rápida de los tejidos periodontales de soporte. Éste, por lo general, puede ser controlado con ajustes oclusales, ortodoncia, procedimientos de restauración, y, o terapia con guardas. G El trauma directo a los tejidos gingivales puede causar recesión gingival y pérdida de inserción; esto ocurre con frecuencia en pacientes con biotipo delgado. El trauma puede ser resultado del uso excesivo de dispositivos de higiene bucal (cepillo e hilo dental, cepillos interdentales, entre otros), joyería bucal, hábitos parafuncionales, y reacciones a exposiciones químicas. Si la etiología puede identificarse, se le deberá notificar al paciente las causas, y se deberán eliminar los factores contribuyentes. H Deberá valorarse el consumo de tabaco, incluidos aquellos productos como cigarros, cigarrillos, pipas y cigarros libres de humo. Fumar se ha asociado con un incremento en la profundidad de sondeo, pérdida ósea y de inserción, así como una disminución del sangrado al sondeo. Los tabacos libres de humo han sido asociados a recesiones gingivales localizadas y pérdidas de inserción en el área donde se usan; por ello, se le deberá advertir al paciente sobre este incremento en los riesgos, y si está interesado en dejar de consumirlos, el dentista deberá darle las facilidades para ello según le corresponda (véase capítulo 55). Lecturas adicionales Hinrichs J. The role of dental calculus and other predisposing factors. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:217-231. Padbury A Jr, Eber R, Wang HL. Interactions between the gingiva and the margin of restorations. J Clin Periodontol. 2003;30(5): 379-385. DEFECTOS ÓSEOS VERTICALES RICHARD T. KAO Y WALTER B. HALL uando la serie radiológica completa sugiere la presencia de defectos óseos verticales, el clínico deberá evaluar primero si las películas son adecuadas para asegurarse que la apariencia de estos defectos no sea una imagen falsa provocada por una mala angulación de las radiografías. Las raíces no deberán estar solapadas; de otra manera, los defectos angulares podrían oscurecerse. Si las radiografías no cumplen con los requerimientos necesarios, se deberán tomar otras adicionales como diagnóstico antes de llegar a cualquier conclusión. El patrón de reabsorción ósea puede variar de una región a otra y alrededor de las distintas caras del diente. Cuando el patrón de pérdida ósea alveolar es constante en un segmento y la base de la bolsa es coronal a la cresta alveolar, se considera que se trata de un patrón de pérdida ósea horizontal. Sin embargo, cuando la reabsorción de la cresta alveolar avanza más rápido y además es apical al de la cresta ósea, se le denomina bolsa infraósea. En las radiografías, esto se observa como un defecto óseo vertical (angular), (figura 14-1). Las estrategias para su tratamiento pueden variar de acuerdo con la morfología del defecto óseo vertical. C Figura 14-1. Patrón radiológico (izquierda) y vista quirúrgica (derecha) de un defecto de tres paredes, los cuales son candidatos a procedimientos de regeneración. A Los defectos óseos verticales (angulares) se presentan cuando la base del defecto esta apical a la cresta ósea horizontal que lo rodea (figura 14-1). Por lo general éstos se definen por el número de paredes óseas remanentes. Las categorías incluyen defectos de una, dos y tres paredes. Este grupo también incluye cráteres interdentales y defectos circunferenciales. Es común que el defecto de una pared se presente en forma interdental y sólo tiene una de éstas remanente en la cara vestibular, lingual o proximal. Si la pared remanente es la proximal, es llamada hemiseptum o hemiseptal. Los defectos de dos paredes implican un par de paredes remanentes; con frecuencia la pared vestibular y proximal pero no la lingual. Un defecto de tres paredes por lo general tiene la pared vestibular, proximal y lingual y es semejante a un “pozo” asociado a la raíz. Los defectos circunferenciales suelen ser de tres paredes, pero la pérdida ósea vestibular y, o lingual, se extiende más allá de ángulo(s) lineal del diente, hacia la furca. El último defecto es el cráter interdental donde hay una pérdida del hueso proximal entre dos dientes con toda o casi toda la pared ósea vestibular y lingual presente. Al definir el defecto y plan de tratamiento es importante que el clínico interprete con sumo cuidado las radiografías y hallazgos clínicos; además, cuando éste ya es experimentado, el patrón obtenido del sondeo periodontal y la resistencia que se presenta cuando la sonda es insertada con una inclinación lateral, le pueden proporcionar una imagen mental más precisa del “diseño” del defecto óseo vertical. Para confirmar la topografía se deberá realizar un sondeo óseo bajo anestesia local. B Cuando la pérdida ósea es mayor en un diente que en la pieza adyacente, se puede presentar un defecto hemiseptal o de una pared. La radiografía sugiere que la mitad del tabique interdental está ausente y no hay señales de una pared facial o lingual coronal a la zona de mayor pérdida ósea. Asimismo, se deberá realizar un sondeo óseo para confirmar la condición sugerida; en caso de presencia de un defecto hemiseptal, la pérdida ósea no será más apical bajo el área de contacto que en el ángulo lineal. El clínico deberá darle más validez a los hallazgos del sondeo que a las imágenes radiológicas en caso de que éstos difieran; sin embargo, a pesar de que dichos defectos pueden ser regenerados, el resultado es impredecible. C Cuando en la radiografía se sugiere la presencia adicional de las paredes lingual y, o vestibular, podría estar presente un defecto infraóseo de dos o tres paredes. Si la tercera pared está presente, se pueden observar dos alturas crestales sobre el área de pérdida ósea vertical; la diferenciación final de estos dos tipos de defectos deberá hacerse mediante sondeo. Cuando la profundidad de sondeo es menor sobre el ángulo vestibular o lingual de un diente afectado, pero la pérdida ósea bajo el área de contacto y en la otra línea angular es más profunda o similar, está presente un defecto de dos paredes. Cuando la profundidad de sondeo en ambos bordes angulares es menor al que se encuentra bajo el área de contacto, está presente un defecto de tres paredes. El clínico deberá considerar como correctos los datos que arroje el sondeo si éstos difieren de lo que se observa en la radiografía. Estos defectos son susceptibles a procedimientos de regeneración con mejores resultados y más predecibles para defectos de tres paredes (figura 14-2) comparados con los de dos paredes. Figura 14-2. Patrón radiológico de un defecto de tres paredes (A). La sonda es insertada en forma bucal y lingual para verificar que la pared bucal este intacta (B, C). Radiografía posoperatoria (D) que muestra un patrón de cresta ósea horizontal que representa un estado de salud. D Cuando el defecto de tres paredes se extiende más allá del borde angular del diente, es un defecto infraóseo circunferencial. De forma radiológica, la base del defecto estará superpuesta sobre imagen de la raíz (figura 14-3). La vista quirúrgica mostrará un defecto infraóseo verdadero de tres paredes que se ha extendido sobre la raíz. Algunas ocasiones, este defecto envolvente puede estar comunicado con la pérdida ósea del área de furca. A pesar de que los defectos circunferenciales son más extensos, responden tan bien como los defectos de tres paredes siempre que el deterioro óseo en el área de furca sea mínimo. Si este defecto avanza, se puede perder el hueso vestibular o lingual, como se muestra en la figura 14-4. Figura 14-3. Defecto circunferencial avanzado que está comunicado con la furca bucal y causa pérdida de la cortical bucal adyacente a la raíz distal del diente 46. En la cara vestibular del mismo, las paredes proximal y lingual continúan intactas y hacen de esta área un defecto de dos paredes. Estos defectos son difíciles de corregir de forma predecible; por lo que se deberá considerar una estrategia para la extracción. Figura 14-4. La línea radiopaca indica que la base del defecto óseo no solo se encuentra sobre la cara distal del diente 36, sino también sobre mitad de la raíz distal (izquierda). Esto sugiere que el defecto se extiende por debajo de la línea angular. La vista quirúrgica confirma un defecto circunferencial temprano (derecha). Un cráter infraóseo típico se presenta cuando la reabsorción ósea se localiza entre dos dientes adyacentes con la mayor pérdida ósea bajo el área de contacto; las tablas corticales vestibular y lingual permanecen con una extensión más coronal, asimismo en las radiografías se ven dos alturas crestales separadas por un área más radiolúcida. Es más probable que estas crestas se observen en películas periapicales que en las de aleta de mordida en las cuales se superponen las corticales vestibular y lingual, lo cual puede oscurecer la radiolucidez. Con las películas periapicales, la angulación individual de las radiografías o la malposición de los dientes causar una imagen bidimensional en la cual se sugiera un defecto que no está presente; el clínico deberá confirmar la presencia de dicho defecto mediante sondeo. Cuando está presente un cráter, se obtienen medidas poco profundas al sondeo sobre las líneas angulares de las superficies proximales de los dientes adyacentes con una mayor profundidad interproximal. Si estos hallazgos no son aparentes al sondeo, el clínico preferirá tomar en cuenta el sondeo a las conclusiones radiológicas (p. ej., no está presente el cráter). Si el sondeo confirma las sugerencias radiológicas, es muy probable que esté presente un cráter infraóseo de dos paredes. Por lo general, estos defectos son candidatos a remodelación ósea, a modificación en la arquitectura de los tejidos duros y blandos le permitirá al paciente un mejor acceso y más efectivo a la higiene bucal. Las habilidades relacionadas a la interpretación radiológica, análisis del patrón de sondeo, y el sentido táctil para detectar la presencia de corticales óseas solo pueden desarrollarse con la experiencia. Aprender a interpretar esta información le ayudará al clínico a seleccionar la estrategia de tratamiento adecuada para el área con problema periodontal. Lecturas adicionales Carranza FA Jr, Camargo PM, Takei HH. Bone loss and patterns of bone destruction. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:140-150. Kao RT. Periodontal regeneration and reconstructive surgery. In: Rose LF, Mealey BL, Genco RJ, Cohen DW, eds. Periodontics: Medicine, Surgery and Implants. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2004: 572-609. PARTE II DIAGNÓSTICO SISTEMA DE CLASIFICACIÓN PARA CONDICIONES Y ENFERMEDADES PERIODONTALES GARY C. ARMITAGE os sistemas de clasificación para enfermedades multifactoriales que presentan combinaciones complejas de agentes etiológicos que no han sido comprendidos por completo y con múltiples factores de riesgo, son útiles para estudiar estas patologías en grandes poblaciones. Éstos proporcionan un sistema para el estudio de la etiología, epidemiología y resultado de los tratamientos en una colección de enfermedades o condiciones similares; además, no son un conjunto de criterios rígidos sino que pueden ser usados con facilidad para llegar a un diagnóstico. Asimismo, estos sistemas de clasificación sólo podrán servir como marco general dentro del cual puede hacerse una valoración individual al paciente. El siguiente sistema fue desarrollado en 1999 y está aceptado por la American Dental Association y la American Academy of Periodontology; además, es utilizado con amplitud por la comunidad periodontal internacional en estudios que tienen que ver con la amplia gama de enfermedades y condiciones que afectan el periodonto. Este sistema de clasificación incluye las siguientes categorías generales: la letra A se refiere a enfermedades gingivales y la letra B a los tipos de periodontitis y condiciones asociadas. L I.Enfermedades gingivales A.Inducida por placa dental 1.Gingivitis no inducida por factores sistémicos o nutricionales, o por el uso de fármacos 2.Gingivitis modificada por factores sistémicos o nutricionales, o por el uso de fármacos B.Lesiones gingivales no inducidas por placa 1.Asociadas a agentes infecciosos (p. ej., virus, hongos, bacterias exógenas) 2.Manifestaciones de enfermedades sistémicas (p. ej., discrasias sanguíneas, desórdenes mucocutáneos) 3.Lesiones alérgicas y traumáticas II.Periodontitis crónica (las formas localizadas y generalizadas son similares de manera clínica y microbiológica) III.Periodontitis agresiva A.Localizada (difiere de forma clínica y microbiológica de la periodontitis agresiva generalizada) B.Generalizada (difiere de manera clínica y microbiológica de la periodontitis agresiva localizada) IV.Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas A.Desórdenes hematológicos B.Desórdenes genéticos V.Enfermedades periodontales necrotizantes A.Gingivitis ulcerosa necrosante B.Periodontitis ulcerosa necrosante VI.Abscesos periodontales VII.Periodontitis asociada con problemas endodóncicos VIII.Deformidades y condiciones del desarrollo o adquiridas Antes de realizar algún estudio sobre cualquier condición o enfermedad periodontal, los investigadores deben acordar los criterios específicos a utilizar para la “definición de caso”. Una definición de caso identifica con claridad las características clínicas de la población a estudiar. Por ejemplo, en un estudio epidemiológico sobre la prevalencia de periodontitis crónica, los investigadores primero deberán definir qué es lo constituye un “caso” representativo de esta enfermedad. Por lo general, los criterios de inclusión y exclusión son parte de esta definición, además de las características clínicas como la presencia de un porcentaje específico de sitos con (i) sangrado al sondeo, (ii) pérdida de inserción clínica ≥ 5 mm, y (iii) profundidad de sondeo ≥ 6 mm. En la literatura, distintos investigadores usan diferentes definiciones de caso para una misma enfermedad periodontal como la periodontitis crónica, esto hace muy difícil comparar los resultados de un investigador con otro. Este problema para definir casos puede tener una importancia clínica relevante; por ejemplo, un simple cambio en la definición de caso puede alterar las conclusiones derivadas de un estudio. De tal forma que un análisis donde se utilice una definición de caso puede mostrar una relación significativa entre periodontitis crónica y un incremento en el riesgo de resultados adversos en el embarazo; mientras que en otro análisis, con una definición de caso diferente, no mostrará un riesgo incrementado. Por ello, uno de los mayores desafíos que enfrentan los investigadores en periodoncia es la necesidad de establecer y usar definiciones de caso aceptables para las enfermedades periodontales. Por fortuna, los clínicos no tienen que establecer definiciones de caso para diagnosticar y tratar las enfermedades periodontales en sus pacientes. Como se mencionó en el capítulo 6, el diagnóstico es la mejor valoración del médico para una probable enfermedad o condición que pueda tener el paciente basado en los hallazgos de un cuidadoso examen periodontal. En el desarrollo de diagnósticos diferenciales, el cual es una lista por prioridad de posibilidades, está implícita su primera opinión diagnóstica, que a su vez podría ser incorrecta. Lecturas adicionales Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol. 1999;4(1):16. Armitage GC. Periodontal diagnoses and classification of periodontal diseases. Periodontol 2000. 2004;34:9-21. Armitage GC. Diagnosis and classification of periodontal diseases and conditions: current and future challenges. In: Bartold PM, Ishikawa I, Zhang J, eds. A Perspective of Periodontal Relationships for the Asian Pacifi c Region (Asian Pacifi c Society of Periodontology). Adelaide, Australia; 2008:12-19. Armitage GC, Cullinan MP. Comparison of the clinical features of chronic and aggressive periodontitis. Periodontol 2000. 2010; 53:12-27. Manau C, Echeverria A, Agueda A, Guerrero A, Echeverria JJ. Periodon tal disease defi nition may determine the association between periodontitis and pregnancy outcomes. J Clin Periodontol. 2008; 35(5):385-397. RECESIÓN GINGIVAL LISA A. HARPENAU a recesión gingival es una condición en la cual el margen gingival se localiza apical a la unión cemento esmalte (UCE) y, por lo general, se encuentra asociada a la presencia de una dehiscencia ósea subyacente. A lo largo de los años se han propuesto distintas clasificaciones de recesiones para ayudar al clínico a determinar el pronóstico, desarrollar un plan de tratamiento y definir las expectativas terapéuticas. En 1968, Sullivan y Atkins clasificaron las recesiones gingivales en cuatro categorías morfológicas clásicas: 1) estrecha y poco profunda, 2) ancha y poco profunda, 3) estrecha y profunda, 4) amplia y profunda; más adelante, en 1980, Liu y Solt agregaron otra dimensión a esta clasificación al tomar en cuenta puntos anatómicos y describir como recesión visible (aquella que va de la UCE hacia el margen gingival) y recesión oculta (del margen gingival hacia la profundidad del surco). Por su parte, Miller introdujo en 1985 una clasificación más amplia (figura 16-1) que incluía otras características anatómicas como la malposición dental, la altura del hueso interproximal y del tejido blando interdental además de la extensión de la recesión marginal. Ésta incluye aspectos de las clasificaciones anteriores pero le proporciona al odontólogo mejores recursos para predecir los resultados clínicos de un tratamiento. L Figura 16-1. Clasificación de Miller sobre la recesión del tejido marginal. A Primero deberá ser evaluado el nivel de hueso interproximal y de tejido blando interdental. Si no hay pérdida de hueso o tejido blando interproximal, entonces se valorará la extensión de la recesión de tejido blando (oculta o visible). Si la recesión no se extiende hacia la unión mucogingival (UMG), entonces el defecto será clasificado como una Clase I de Miller. Si la recesión se extiende más allá de la UMG, entonces este defecto es considerado como una Clase II de Miller; para ambas es posible una cobertura radicular del 100% con un injerto gingival, la cual se define de esta manera cuando el tejido marginal está a nivel de la UCE, la profundidad de sondeo es ≤ 2 mm, y hay ausencia de sangrado al sondeo después de que cicatrizó por completo. B La posibilidad de una cobertura radicular exitosa disminuye una vez que ha habido pérdida del hueso o tejido blando interdental y la recesión se encuentra más allá de la UMG. Esto se describe como una recesión Clase Miller III y IV. Las diferencias entre ambas categorías se basan en la malposición dental y en la gravedad de la pérdida ósea; cuando ésta es leve o hay una malposición dental mínima, entonces es clasificada como una recesión Clase III de Miller y se espera una cobertura radicular parcial después del injerto gingival. Si la pérdida ósea y, o la malposición dental son graves, entonces la lesión se clasifica como una recesión Clase IV de Miller, donde se espera una cobertura radicular mínima o nula con un injerto gingival. Lecturas adicionales Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent. 1985;5(2):8-13. Miller PD Jr. Root coverage using a free soft tissue autograft following citricacid application. III. A successful and predictable procedure in areas ofdeep wide recession. Int J Periodont Restor Dent. 1985;5(2):14-37. Takei HH, Scheyer ET, Azzi RR, Allen EP, Han TJ. Periodontal plastic andesthetic surgery. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:595-600. Takei HH, Azzi RR, Han TJ. Periodontal plastic and esthetic surgery. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 10th ed. St. Louis, MO: Saunders; 2011: 1005-1029. TRAUMA OCLUSAL PRIMARIO WALTER B. HALL E l trauma oclusal primario se presenta cuando un diente con soporte normal es sometido a sobrecargas y como consecuencia se lesiona. El problema puede ser localizado o generalizado en varios dientes. A Con frecuencia el trauma oclusal primario localizado está relacionado con restauraciones “altas” y es una secuela común después de que se ha colocado una nueva en dientes con una preparación extensa. Un paciente anestesiado que ha hecho un gran esfuerzo por mantener su boca abierta durante algún tiempo es incapaz de detectar puntos prematuros de contacto y, por lo regular, todo lo que se requiere para corregir el problema es el desgaste selectivo; sin embargo, si las discrepancias son graves será mejor reemplazar la restauración. B Los dientes en malposición también pueden estar sujetos a trauma oclusal primario, en especial cuando están en bucoversión o linguoversión. El desgaste selectivo puede resolver el trauma oclusal primario por malposiciones ligeras. Por lo regular, e movimiento ortodóncico por lo general es el tratamiento de mejor elección; sin embargo, en malposiciones graves la extracción selectiva de dientes puede proporcionar una solución simple y satisfactoria. C El trauma oclusal primario generalizado es de un origen distinto. Las causas más comunes son los hábitos de apretamiento y rechinamiento, donde se incluye el bruxismo (rechinamiento nocturno). El ajuste oclusal o el desgaste selectivo (ocasional) del diente con punto prematuro puede resolver algunos problemas; sin embargo, el componente psicológico en los hábitos de apretamiento y rechinamiento, en especial cuando se trata de bruxismo, puede mejorar con orientación psicológica para controlar la alteración del paciente. Debido a que estos problemas son difíciles de resolver, por lo general se usa una guarda oclusal (guarda nocturna) para controlar el daño causado. La habilidad del dentista para manejar estos problemas, que casi siempre tienen trasfondos psicológicos complejos, a menudo es sometida a pruebas difíciles. D Una etiología menos común es el bruxismo o apretamiento “ocupacional”, donde algunos empleos causan que el paciente sea sometido a sobrecargas dentales; tal es el caso de trabajos donde haya que manejar un tractor, manipular redes en barcos de pesca, usar taladros neumáticos, y manejar un taxi con amortiguadores desgastados, pudieran estar implicados. Cambiar de trabajo podría no ser una opción para el paciente; sin embargo, por lo general se puede usar una guarda oclusal durante las horas de trabajo en estos empleos. Las técnicas de retroalimentación (biofeedback) también han demostrado ser benéficas porque ayudan a concientizar al paciente sobre estos hábitos parafuncionales. E El bruxismo recreativo es un término usado para describir el rechinamiento extremo de dientes que está acompañado por el uso de algunas drogas “recreacionales”. La mejor solución para este problema es descontinuar el uso de las drogas, además de que la terapia psicológica podría ser útil para corregir estos hábitos. Sin embargo, en ocasiones cuando el paciente no puede dejar de usar la droga, podría ser útil el uso de una guarda oclusal. F El apretamiento posortodóncico puede presentarse cuando hay una discrepancia oclusal importante después de la terapia ortodóncica. Puede formarse una mordida doble si el paciente, en una posición de máxima intercuspidación tiene la mitad de un diente o más fuera de oclusión en relación céntrica. En este caso aquél puede presentar un trauma oclusal grave mientras se mueve entre estas dos posiciones. Si es detectado antes de que se presente periodontitis, podría ser útil un ajuste oclusal; sin embargo, las discrepancias por lo general son muy grandes como para hacer desgastes selectivos. Además, podría ser necesario un nuevo tratamiento ortodóncico o incluso cirugía ortognática previa autorización del paciente. Una guarda nocturna podría ser útil para controlar el daño; sin embargo, es poco probable que este dispositivo pueda usarse durante toda la vida, lo que la hace una solución poco probable; otra alternativa más razonable pero costosa para lograr una oclusión céntrica estable es la reconstrucción bucal completa. Lecturas adicionales Abrams L, Potashnick SR, Rosenberg ES, Evian CI. Role of occlusion in periodontal therapy. In: Rose LF, Mealey BL, Genco RJ, Cohen DW, eds. Periodontics: Medicine, Surgery and Implants. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2004:745-771. American Academy of Periodontology. The role of occlusion in periodontal diseases. In: Periodontal Literature Reviews, A Summary of Current Knowledge. Chicago, IL: American Academy of Periodontology; 1996:89-93. Carranza FA. Periodontal response to external forces. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:151-159. Harrel SK, Hallmon WW. Occlusal trauma: effects and management. In: Wilson TG, Kornman KS, eds. Fundamentals of Periodontics. 2nd ed. Carol Stream, IL: Quintessence; 2003:531-539. TRAUMA OCLUSAL SECUNDARIO WALTER B. HALL l trauma oclusal secundario se presenta cuando un diente ha perdido inserción y hueso de soporte, al grado de que el trauma al aparato de inserción periodontal se presenta incluso con cargas oclusales normales. El problema puede ser localizado o generalizado en varios dientes. Una de las principales dificultades asociadas con el mantenimiento de dientes comprometidos de manera periodontal y trauma oclusal secundario es que es muy probable que ocurra pérdida ósea, lo que puede ser una fuente de molestias masticatorias. En algún punto, el clínico necesitará considerar extracciones estratégicas para que pueda conservarse un volumen óseo adecuado para la colocación posterior de implantes y, en ocasiones de prótesis implanto-soportadas. E A El trauma oclusal secundario localizado tiene un mejor pronóstico que el que es generalizado. Si los dientes adyacentes tienen un soporte adecuado, el desgaste selectivo del diente que ha perdido soporte puede minimizar su función y distribuirlo a las piezas adyacentes que tienen un buen soporte. Si están disponibles dientes pilares en buenas condiciones, la pieza que ha perdido soporte puede ser ferulizado con un puente fijo a los pilares, lo cual minimiza las cargas funcionales en el diente debilitado; entre mayor sea el número de dientes remanentes con suficiente soporte para actuar como pilares o que puedan ayudar de otra manera al que está comprometido, mejor será el pronóstico. En casos donde esté presente el trauma, pero la movilidad sea limitada, el diente puede sacarse de oclusión y responder a procedimientos regenerativos. Con la eliminación del trauma oclusal, la respuesta al tratamiento se basa en el tipo de terapia regenerativa y en la naturaleza del defecto infraóseo; así, es más probable que los defectos circunferenciales o de tres paredes respondan de forma positiva que los de 0, 1, o 2 paredes; sin embargo, deberá considerarse que la tasa de éxito es limitada, por lo que es importante la selección del caso para lograr una terapia exitosa. Como una alternativa, cuando la movilidad secundaria no pueda ser controlada el diente deberá extraerse para comodidad del paciente. B En caso de que no haya dientes pilares con buen soporte remanente adyacentes a la pieza afectada, pero ésta última sea susceptible a regeneración periodontal, este procedimiento no deberá llevarse a cabo ya que el diente no podrá ser estabilizado; por lo que deberá ser extraído o mantenerse bajo el conocimiento de que el pronóstico es desfavorable (véase capítulo 24). C Si estuviese presente un trauma oclusal secundario generalizado, podría ser suficiente la ferulización permanente de todos los dientes mediante un puente fijo para estabilizar a todas las piezas comprometidas una vez que se unen. Este procedimiento es costoso y no debe realizarse si los dientes tienen una pérdida ósea extensa; en estos casos donde hay un compromiso dental generalizado, la ferulización temporal puede mantener los dientes durante periodos cortos; otra alternativa es la colocación de una guarda oclusal, sobre todo si el paciente rechina los dientes durante la noche. En caso de que la mayor parte de la dentadura haya tenido una pérdida ósea substancial, la regeneración periodontal para un gran número de dientes no resulta práctica o predecible; por lo que, la extracción es la única alternativa razonable. Lecturas adicionales Abrams L, Potashnick SR, Rosenberg ES, Evian CI. Role of occlusion in periodontal therapy. In: Rose LF, Mealey BL, Genco RJ, Cohen DW, eds. Periodontics: Medicine, Surgery and Implants. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2004:745-771. American Academy of Periodontology. The role of occlusion in perio dontal diseases. In: Periodontal Literature Reviews, A Summary of Current Knowledge. Chicago, IL: American Academy of Periodontology; 1996:89-93. Harrel SK, Hallmon WW. Occlusal trauma: effects and management. In: Wilson TG, Kornman KS, eds. Fundamentals of Periodontics. 2nd ed. Carol Stream, IL: Quintessence; 2003:531-539. Carranza FA. Periodontal response to external forces. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:151-159. ABSCESO PERIODONTAL DAVID HERRERA, MARIANO SANZ Y LISA A. HARPENAU l agrandamiento gingival o el incremento en el tamaño de la encía puede ser una característica común de distintas enfermedades que afectan los tejidos periodontales. Éstas se clasifican de acuerdo con factores etiológicos, condiciones patológicas, y si la naturaleza de su inicio es aguda o crónica. Cuando se presenta un agrandamiento inflamatorio agudo, también conocido como absceso, con regularidad se trata de una infección localizada en los tejidos blandos que causa inflamación con o sin dolor y es uno de los principales motivos por los que el paciente asiste a consultas de urgencia; de acuerdo con el origen de la infección, los abscesos pueden ser clasificados como gingivales, periodontales, pericoronales, periapicales o endoperiodontales. E A Como las lesiones periodontales agudas tienen signos y síntomas muy similares, es prudente recabar y asimilar todos los hallazgos antes de formular un diagnóstico. La revisión a fondo de la historia médica y dental del paciente es esencial, así como la obtención de detalles específicos sobre la queja principal. El clínico deberá determinar si hay antecedentes de enfermedad y tratamiento periodontal, presencia de caries, procedimientos restaurativos, tratamiento endodóncico o traumatismo porque cada uno de éstos ayudará a orientar el diagnóstico. Los dientes involucrados deberán ser examinados con sumo cuidado en busca de bolsas periodontales, pérdida de inserción, movilidad, además de realizar percusión; otros signos clínicos pueden incluir eritema, inflamación fluctuante y purulencia. La evaluación radiológica y las pruebas de vitalidad deberán complementar el examen periodontal. Si está presente un párulis con un trayecto que drene, puede insertarse un cono de gutapercha dentro de aquél y tomar una radiografía para ver hacia dónde se dirige y el origen de la infección (figura 19-1). Figura 19-1. Puntas de gutapercha insertadas dentro de una bolsa periodontal del diente 14 (izquierda) para trazar el curso y origen de la infección. Radiografía del diente 14 con la punta de gutapercha colocada (derecha). B Absceso gingival. Esta condición se caracteriza por ser una infección dolorosa localizada en el margen gingival libre o en la papila interdental, en un área que con antelación estaba libre de enfermedad. Ésta por lo general se debe a bacterias que se originaron por la impactación de un cuerpo extraño o a la proliferación aguda de bacterias en irregularidades asociadas a la morfología radicular (p. ej., furcas, proyecciones del esmalte, líneas de fractura). Ya que la infección se encuentra localizada en la encía (figura 19-2), las estructuras subyacentes de soporte (hueso y ligamento periodontal) no se ven afectadas si el problema es resuelto de inmediato. La presencia crónica puede causar pérdida de inserción. Figura 19-2. Una infección localizada en la encía es un absceso gingival. C Absceso pericoronal (pericoronitis). Éste se caracteriza porque la infección involucra al tejido pericoronal (opérculo) que rodea la corona de un diente parcial o erupcionado en su totalidad; por lo general se trata del tercer molar o del último diente de la arcada. Los signos y síntomas clínicos pueden incluir eritema, edema y, en algunos casos trismus, exudado purulento, linfoadenopatía, fiebre y malestar. El tratamiento de la pericoronitis está enfocado en la desbridación e irrigación bajo el tejido pericoronal, instrucciones de higiene bucal, y antibiótico en caso de que haya manifestaciones sistémicas. Puede ser necesaria la remoción del tejido pericoronal y, o la extracción del diente involucrado, así como de la pieza antagonista. D Absceso endodóncico (periapical). Las características clínicas pueden incluir un diente necrótico o con vitalidad parcial, caries, radiolucidez periapical, sensibilidad a la percusión, movilidad (bajo presión se sume dentro del alveolo), pero no hay bolsas periodontales significativas o pérdida de inserción (figura 19-3). Si está presente un tracto sinusal, es frecuente que éste se localice en el área apical. El tratamiento endodóncico deberá estar bien realizado, de lo cual depende el pronóstico dental (capítulo 35). Figura 19-3. Absceso endodóncico (periapical). E Absceso periodontal. Si se detecta la formación de una bolsa con pérdida de inserción y el diente es vital, el problema es tratado como un absceso periodontal, el cual es común que esté relacionado con bolsas periodontales profundas y periodontitis preexistente; asimismo, representa un periodo de destrucción tisular activa y es el resultado de que la infección se extienda dentro de tejidos periodontales que aún están intactos (figura 19-4). Una vez que el proceso inflamatorio agudo ha comenzado, se presenta la acumulación local de neutrófilos, purulencia y destrucción tisular. Figura 19-4. Un absceso periodontal involucra las estructuras subyacentes de soporte (hueso y ligamento periodontal). Un absceso periodontal puede presentarse debido a: 1) extensión de la bolsa periodontal hacia el interior de los tejidos de soporte a lo largo de la cara lateral de la raíz, 2) extensión lateral de la bolsa periodontal hacia el interior del tejido conectivo de la pared de la bolsa, 3) una bolsa de trayecto tortuoso con formación de absceso en lo más profundo del fondo de la bolsa, 4) remoción incompleta de cálculo subgingival después de que el tejido se contrae, lo que causa el cierre de la bolsa, 5) administración de antibióticos/antimicrobianos locales o sistémicos sin desbridación subgingival simultánea y, 6) perforación radicular o fractura. La diabetes mal controlada es considerada un factor predisponente en la formación de abscesos periodontales. El tratamiento consiste en drenar a través de la bolsa periodontal, o de manera directa por medio de una incisión, o la elevación de un colgajo para la desbridación. Si el diente presenta movilidad o sensibilidad a la percusión, puede ser necesario un ajuste oclusal; además podrían estar indicados antibióticos en caso de que haya manifestaciones sistémicas y, si el diente involucrado tuviera un pronóstico desfavorable, se deberá considerar la extracción. Después de resolver la agudización de una condición se deberá realizar un examen periodontal completo. F Lesión endodóncica-periodontal combinada. Es el resultado de una lesión que se origina en los tejidos periodontales y, o pulpares. Una lesión periodontal primaria con afectación endodóncica secundaria es causada por la progresión de la periodontitis hacia el ápice radicular o por la infección secundaria a la pulpa a través de un conducto accesorio (figuras 19- 5 a 19-7). Una lesión endodóncica primaria con afectación periodontal secundaria se caracteriza por la presencia de una bolsa periodontal profunda localizada que se originó de una infección pulpar primaria (figura 19-8). Una lesión combinada endodóncica- periodontal verdadera se presenta cuando una lesión inducida de manera endodóncica progresa desde la corona y se fusiona con una lesión inducida de manera periodonta que progresa hacia apical (figura 19-9). Figura 19-5. Lesión periodontal primaria con afectación endodóncica secundaria. Figura 19-6. En un inicio el paciente se presentó de urgencia a la clínica con síntomas pulpares asociados al diente 46; además, se le comunico que requería un tratamiento periodontal regenerativo en el diente 47. Figura 19-7. Dos años después el paciente regreso de urgencia a la clínica con dolor agudo, inflamación facial, y un absceso asociado al diente 47. El pronóstico fue desfavorable, y se recomendó la extracción. Figura 19-8. Lesión endodóncica primaria con afectación periodontal secundaria. Figura 19-9. Lesión combinada endodóncica- periodontal verdadera. El tratamiento consistirá en drenar a través de la bolsa periodontal o mediante una incisión directa sobre el absceso, ajuste oclusal en caso de ser necesario, y antibióticos si se necesitan para manejar la infección aguda. Una vez que se ha resuelto la infección aguda, deberá evaluarse el defecto periodontal asociado para determinar el pronóstico de un tratamiento periodontal definitivo; cabe señalar que entre mayor sea la lesión endoperiodontal peor será el pronóstico. De igual importancia es la anchura al sondeo (estrecha o amplia), si hay un defecto amplio hacia el ápice, el pronóstico suele ser deficiente; en ambas situaciones, deberá ser considerada la extracción estratégica del diente. Por otra parte, un defecto amplio superficial junto con uno que sea estrecho y profundo, y, o de una lesión de ≤ 6 meses de aparición podría tener un pronóstico más favorable; en estos casos primero deberá realizarse un tratamiento endodóncico, mismo que cuando es exitoso puede llegar a resolver la aparición de defectos periodontales recientes, en tanto que si fuese residual podría abordarse después. Deberá ser considerado como una manifestación sistémica cuando la inflamación no responda al tratamiento o sea recurrente, un ejemplo de esto son las inflamaciones gingivales asociadas con la leucemia o un absceso periodontal recurrente con una diabetes mal controlada; por lo que, en estos casos, deberán buscarse manifestaciones sistémicas potenciales. Lecturas adicionales American Academy of Periodontology. Parameter on acute periodontal diseases. (position paper). J Periodontol. 2000;71:863-866. Academy of Periodontology. Periodontal Literature Reviews. A Summary of Current Knowledge. Chicago: American Academy of Periodontology; 1996:12-35, 223-224. Herrera D, Roldan S, Sanz M. The periodontal abscess: a review. J Clin Periodontol. 2000;27:377-386. Melnick PR, Takei HH. Treatment of the periodontal abscess. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology, 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:443-447. Sanz M, Herrera D, van Winklehoff AJ. The periodontal abscess. In: Lindhe J, Lang NP, Karring T, eds. Clinical Periodontology and Implant Dentistry, 8th ed. Oxford: Blackwell-Munksgaard; 2008: 496-503. PERIODONTITIS AGRESIVA LOCALIZADA Y GENERALIZADA PETER M. LOOMER a periodontitis agresiva se refiere a un raro tipo de periodontitis que se caracteriza por una pérdida rápida de inserción y destrucción ósea en individuos que fuera de esta situación se consideran sanos. Puede presentarse con una distribución localizada o generalizada e incluye, aunque no se limita, a enfermedades que en el pasado eran llamadas periodontitis juvenil y periodontitis rápidamente progresiva, y juntas entraban en la categoría de periodontitis de inicio rápido dentro de la clasificación periodontal. La razón por la cual se cambió la nomenclatura de estas enfermedades fue que el listado previo se basaba en la edad de inicio (un tanto arbitraria de menos de 35 años) y ésta no representaba a la población completa que padecía estas enfermedades ya que en potencia podían ocurrir a cualquier edad. El diagnóstico temprano es indispensable para el éxito del tratamiento, tanto para limitar la futura destrucción como para maximizar el potencial de logro de la terapia quirúrgica de regeneración periodontal, la cual podría estar indicada para reparar la pérdida de soporte periodontal. En caso de que se deba hacer un diagnóstico de periodontitis agresiva, también los hermanos del paciente deberán ser valorados debido a que, por lo general, esta enfermedad tiene una naturaleza familiar. L A Es frecuente que los pacientes con periodontitis agresiva se encuentren en buen estado de salud; sin embargo, los que presentan enfermedades sistémicas, en particular cuando son jóvenes, podrían tener una enfermedad periodontal asociada con aquélla o síndrome. Por lo tanto, en casos donde se presentan características de periodontitis agresiva, se recomienda que el individuo sea sometido a una valoración médica completa para descartar cualquier condición sistémica que pudiera estar presente y no haya sido diagnosticada con anterioridad. B Es común que la apariencia clínica de la enfermedad sea normal con mínima inflamación y acumulación de placa, pero puede ser detectada con facilidad mediante un sondeo periodontal completo de la boca o con radiografías panorámicas. La enfermedad localizada tiende a presentarse de forma característica en los incisivos y primeros molares, aunque también puede observarse en todos los dientes. C La periodontitis agresiva se caracteriza por una tasa rápida de progresión de la enfermedad. Ésta puede determinarse con el tiempo al comparar la profundidad de sondeo o las radiografías; sin embargo, si sólo se cuenta con el periodontograma (ficha periodontal) y las radiografías recientes, y el paciente entra dentro de los criterios aquí descritos, entonces se deberá asumir un diagnóstico de periodontitis agresiva con cierto grado de certidumbre. D La periodontitis agresiva localizada por lo general inicia cerca de la pubertad. La forma generalizada, que también puede iniciar en ese periodo, con frecuencia tiene una edad de inicio cercana a los veinte años. Se ha observado en algunos individuos con periodontitis agresiva localizada que la destrucción es autolimitada, mientras que en otros, la enfermedad puede progresar a una forma más generalizada de periodontitis, la cual puede ser de naturaleza crónica o agresiva; en este último caso, el diagnóstico periodontal cambiara de periodontitis agresiva a periodontitis crónica grave con una historia de periodontitis agresiva. Un cambio en la composición individual de la microbiota y, o de las respuestas inmunes, han sido sugeridas como posibles razones para esta transformación. E Para determinar la presencia de microrganismos específicos puede usarse una evaluación microbiológica de la placa subgingival, la cual casi siempre revela niveles elevados de patógenos muy virulentos, en particular de Aggregatibacter actinomycetemcomitans (antes conocido como Actinobacillus actinomycetemcomitans) y Porphyromonas gingivalis. Su presencia, en parte, constituye el fundamento para el uso adjunto de antimicrobianos como parte de la terapia. F En distintos estudios de pacientes que presentan la forma localizada de periodontitis se ha observado que los anticuerpos séricos tienen una respuesta exagerada a los microorganismos infecciosos. En contraste, los pacientes con la forma más generalizada tienen una respuesta deficiente de los anticuerpos séricos a los microorganismos infecciosos. En algunos individuos con periodontitis agresiva localizada se ha demostrado que la enfermedad es autolimitante, mientras que en otros ésta puede progresar a una forma más generalizada de periodontitis, que con frecuencia puede ser de naturaleza crónica o agresiva. Se ha sugerido un cambio en la microbiota y, o en las respuestas inmunes del individuo, o en ambas, como posibles razones para esta transformación. Lecturas adicionales American Academy of Periodontology. Aggressive periodontitis. (consensus report). Ann Periodontol. 1999;4:53. American Academy of Periodontology. Parameter on aggressive periodontitis. (position paper). J Periodontol. 2000;71(5 Suppl): 867-969. Burmeister JA, Best AM, Palcanis KG, Caine FA, Ranney RR. Localized juvenile periodontitis and generalized severe periodontitis: clinical findings. J Clin Periodontol. 1984;11(3):181-192. Gordon JM, Walker CB. Current status of systemic antibiotic usage in destructive periodontal disease. J Periodontol. 1993;64(8 Suppl): 760-771. Kornman KS, Robertson PB. Clinical and microbiological evaluation of therapy for juvenile periodontitis. J Periodontol. 1985;56(8): 443-446. AGRANDAMIENTO GINGIVAL MARIANO SANZ l agrandamiento gingival o el incremento en el tamaño de la encía es una característica común de distintas enfermedades que afectan los tejidos periodontales. Éstos pueden ser descritos como generalizados o localizados (circunscritos) y como marginales, papilares o difusos. A pesar de que los agranda mientos gingivales por lo general son el resultado de cambios inflamatorios crónicos o agudos del tejido periodontal, también pueden aparecer como complicaciones secundarias de enfermedades sistémicas, por el consumo de fármacos o como agrandamientos neoplásicos verdaderos (tumores gingivales), que se clasifican por su etiología y condiciones patológicas. El diagnóstico diferencial implica la revisión minuciosa de la historia médica y dental, evaluar con sumo cuidado la naturaleza del agrandamiento e identificar su etiología; asimismo, para confirmar el diagnóstico se deberá tomar una biopsia. E A Los agrandamientos gingivales inflamatorios son el resultado tanto de cambios inflamatorios agudos como crónicos y se caracterizan por edema, eritema, y tendencia a sangrar durante el sondeo periodontal. Los agrandamientos crónicos son los más comunes y con frecuencia son causados por la biopelícula de la placa formada por una higiene bucal inadecuada o a factores locales que favorecen la acumulación de placa como el cálculo, contornos defectuosos o restauraciones deficientes, apiñamiento, caries, anomalías anatómicas, aparatos ortodóncicos, entre otros. Los agrandamientos crónicos suelen originarse como una inflamación en la papila interdental o en el margen gingival; su progreso en general es lento e indoloro, el agrandamiento puede crecer hasta formar una masa pediculada que asemeja un tumor. Los agrandamientos inflamatorios de mucho tiempo pueden tener un componente fibroso, lo cual se observa como lesiones de relativa firmeza y de color rosa. Por lo regular, un agrandamiento inflamatorio agudo (absceso) es una inflamación purulenta localizada en los tejidos gingivales o periodontales que puede causar dolor o inflamación (véase capítulos 19 y 35). B Distintas enfermedades sistémicas pueden presentar agrandamientos gingivales como la única manifestación bucal; en estas situaciones, la condición sistémica magnifica la respuesta gingival usual a la placa dental. Esta reacción es típica de cambios hormonales (con la pubertad, embarazo, y anticonceptivos orales), deficiencia de vitamina C y, leucemia. El tratamiento tradicional se enfoca en eliminar la placa y sus factores retentivos; sin embargo, en algunos casos, también es necesaria la escisión quirúrgica. Hay agrandamientos gingivales circunscritos que pueden reflejar condiciones sistémicas subyacentes (véase capítulo 22). C Es bien conocido que el agrandamiento gingival puede ser una consecuencia de tomar ciertos fármacos como anticonvulsivos, bloqueadores de los canales de calcio, e inmunosupresores (ciclosporina). Los anticonvulsivantes incluyen hidantoínas (fenitoína, etotoína, mefenitoína) y succinimidas (etosuximida, metsuximida, ácido valproico). Entre los bloqueadores de calcio se encuentran los derivados de la dihidropiridina (nifedipino, amlodipino, felodipino, nircadipino), los derivados de la benzotiazina (diltiazem), derivados de la fenilalquilamina (verapamil). El isradipino derivado de la dihidropiridina no causa agrandamiento gingival y, por lo tanto, en algunos casos puede servir como un reemplazo. Las características clínicas de los agrandamientos gingivales causados por fármacos son muy similares; se presentan en áreas con dientes y por lo general desaparecen cuando el diente es extraído. De manera inicial se presentan como agrandamientos indoloros de la papila interdental que se extienden hacia los márgenes vestibulares y linguales y se unen con la papila adyacente, esto provoca el desarrollo de agrandamientos tisulares generalizados que cubren la mayor parte de la corona clínica y algunas veces pueden interferir con la oclusión. A pesar de que estos agrandamientos tienden a ser generalizados, son más graves en las regiones anteriores del maxilar y la mandíbula. Cuando estas lesiones no se complican por inflamación por lo regular son fibrosas; sin embargo, en caso de que ésta sí se presente debido a bacterias orales, las lesiones papilares se vuelven prominentes e incrementa su tendencia al sangrado. Estos signos y síntomas característicos junto con antecedentes de tomar ciertos fármacos, facilitan el diagnóstico de agrandamiento gingival inducido por aquéllos (figuras 21-1 y 21-2). La histopatología de estas lesiones consiste en una hiperplasia pronunciada del tejido conectivo y epitelio que refleja la acción específica del fármaco sobre el metabolismo del tejido conectivo. El tratamiento correspondiente por lo general consiste en reducir el componente inflamatorio junto con la reducción quirúrgica de los tejidos agrandados. Figura 21-1. Agrandamiento gingival inducido por fenitoína (derecha e izquierda). Figura 21-2. Agrandamiento gingival inducido por nifedipino. Cortesía del Dr. Moemen Metwally. D El agrandamiento gingival idiopático es una condición rara de etiología desconocida y con frecuencia tiene un claro componente hereditario. Se caracteriza por afectar la encía insertada así como al margen gingival y papila interdental; por lo general, la encía agrandada es de color rosa, firme y brillante. En casos graves, los dientes están cubiertos casi por completo, y los agrandamientos se proyectan hacia el vestíbulo oral; además, la ausencia de enfermedades sistémicas y de ingesta crónica de fármacos se auna a la gravedad del agrandamiento, lo cual facilita el diagnóstico. La histopatología de estas lesiones consiste en un aumento pronunciado en la cantidad de tejido conectivo (con cierta avascularidad) que sobre todo está compuesto de haces densos de colágeno y fibroblastos; el tratamiento respectivo consiste en procedimientos quirúrgicos extensos para eliminar los agrandamientos. E Un agrandamiento gingival que no es ni inflamatorio ni fibroso y que no tiene factores sistémicos identificables o etiológicos locales, podría ser un neoplasma. En este caso, resulta necesario tomar una biopsia y evaluarla en el microscopio para establecer o confirmar un diagnóstico. Lecturas adicionales American Academy of Periodontology. Drug-associated gingival enlargement. (position paper). J Periodontol. 2004;75(10):1424-1431. Carranza FA Jr, Hogan EL. Gingival enlargement. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012: 84-96. Lundergan WP. Diagnosis of gingival enlargement. In: Hall WB, ed. Critical Decisions in Periodontology. 4th ed. Hamilton, ONT: BC Decker; 2003:58-59. AGRANDAMIENTO GINGIVAL CIRCUNSCRITO GONZALO HERNÁNDEZ VALLEJO l agrandamiento gingival circunscrito (AGC) incluye lesiones exofíticas localizadas y limitadas a la encía adyacente a uno o varios dientes; además, presenta distintas formas clínicas que pueden facilitar su diagnosis. Sin embargo, en la mayoría de los casos, se requiere tomar una biopsia para establecer el diagnóstico definitivo. La secuencia diagnóstica para AGC deberá incluir una historia médica y dental muy detallada así como también la valoración clínica de la lesión. E A Las lesiones inflamatorias se caracterizan por eritema, edema y sangrado. Pueden presentarse en la encía libre o insertada, no es necesario que la lesión sea de origen inflamatorio para que esto siempre signifique que esté inflamada; es así que entre los pasos importantes al hacer un diagnóstico se encuentran el examen radiológico de la morfología ósea subyacente y el sondeo del surco. B El AGC inflamatorio localizado en la encía insertada puede adoptar una forma pediculada, aplanada o polipoide. El dolor y la ausencia de vitalidad dental, junto con la presencia de una lesión polipoide cerca del borde entre la encía insertada y la mucosa alveolar, sugiere un párulis (un absceso alveolar crónico que drena); éste puede ser confirmado con facilidad mediante radiografías, de tal manera que si la lesión se localiza en el alveolo de un diente extraído, se deberá sospechar de un épulis granulomatoso. Una masa exofítica dentro de la corona de un diente destruido es un signo de pólipo pulpar. Para buscar alguna infección aguda deberá revisarse cualquier AGC que muestre una forma de cúpula nodular de superficie lisa y brillante. Con frecuencia, un absceso gingival se limita a la encía marginal o interdental y de manera clínica se caracteriza por dolor agudo, eritema y fluctuación, pero no hay pérdida de inserción; sin embargo, un absceso periodontal muestra características de enfermedad periodontal con evidencia radiológica de pérdida ósea y fluctuación. C Las hiperplasias reactivas/inflamatorias que involucran el margen gingival y la papila son lesiones comunes; en estos casos es importante el uso de radiografías para evaluar si está involucrado el hueso subyacente. Un pólipo rojo o masas nodulares que sangran con facilidad y que están acompañadas por radiolucidez puede ser indicativo de granuloma central de células gigantes. Si no se observa que el hueso esté involucrado, el clínico tiene que diferenciar entre las lesiones de los diversos tejidos blandos. Los agrandamientos inflamatorios crónicos a veces aparecen como masas localizadas, dolorosas, eritematosas y están asociadas a factores locales como placa bacteriana y cálculo. Un granuloma piógeno es una hiperplasia inflamatoria que en forma clínica consiste en una masa nodular o pediculada eritematosa o color magenta, muy suave, y friable; es también frecuente que tenga una superficie ulcerada o erosionada con sangrado ante el más mínimo trauma. El tumor del embarazo se presenta entre 3 al 5% de las embarazadas y se observa como una masa esférica o aplanada localizada en el margen gingival y papila interdental; la superficie del tumor del embarazo es rojo oscuro o magenta y muestra numerosas manchas eritematosas pequeñas. Un granuloma periférico de células gigantes emerge como una masa nodular o polipoide que involucra la encía o la mucosa alveolar; su consistencia suele ser firme con una superficie lisa o granular, y puede crecer. Un absceso gingival por lo general está circunscrito a la encía marginal o papilar, en tanto que algunas anomalías como el hemangioma o el sarcoma de Kaposi (en caso de síndrome de inmunodeficiencia adquirida) pueden asemejar lesiones inflamatorias/reactivas. D Los AGC no inflamatorios incluyen condiciones que exhiben características clínicas carentes de inflamación, por ello tiene extrema importancia evaluar esta lesión. El color blanco es una característica típica de los papilomas y verruga vulgar que con frecuencia tienen forma pediculada con apariencia similar a una coliflor. El AGC café es raro, está asociado con hiperparatiroidismo y, en algunas ocasiones, está involucrado el hueso; la historia clínica, radiografías, y datos bioquímicos proporcionan un correcto diagnóstico. Otras lesiones cafés incluyen las condiciones melánicas como los nevos y melanomas; por su parte, las de color azul incluyen hemangiomas, quistes de erupción y con menos frecuencia una variedad de esta tonalidad de granuloma de células gigantes periféricas. Una valoración cuidadosa puede revelar la presencia de dientes sin erupcionar (quistes de erupción). Los AGC rojos y rosas comprenden la mayoría de los tumores gingivales y condiciones tumorales; las características clínicas son de poca ayuda para diferenciar estas entidades, por lo que es indispensable realizar una biopsia para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, el diagnóstico clínico deberá enfocarse en la textura y consistencia del AGC. E Las lesiones duras de consistencia similar al hueso deberán valorarse mediante el uso de radiografías. Las exostosis y torus son lesiones comunes del desarrollo que pueden presentarse en el hueso alveolar y se observan como imágenes radiopacas, en tanto que los AGC que se acompañan de zonas de radiolucidez están asociadas a lesiones exofiticas centrales. F Es posible que los AGC de blandos a firmes (no están duros) muestren en el examen radiológico ya bien hueso normal o cambios óseos; las imágenes radiopacas pueden verse en el fibroma osificante periférico y la presencia de focos radiopacos dentro de los tumores, en conjunto con áreas de separación entre los dientes, pueden ser de ayuda en el diagnóstico. Con frecuencia, las zonas radiolúcidas aparecen en casos de granulomas de células gigantes, tumores malignos centrales con invasión periférica y quistes; los de tipo gingival, provienen de restos epiteliales odontogénicos y pueden causar la erosión del hueso alveolar, como ocurre con un quiste periodontal lateral. G La mayor parte de las masas blandas a firmes que se presentan con hueso normal incluyen a las neoplasias, por ello el clínico deberá evaluar estas lesiones mientras pone especial atención a la edad de la lesión, tasa de crecimiento, aspecto externo de la misma (superficie) y, localización; asimismo, es importante no confundir las variaciones anatómicas normales como la papila retromolar y la retrocuspídea. El épulis congénito aparece al nacer como una tumefacción polipoide grande y es reconocible con facilidad. Los tumores benignos y los quistes gingivales muestran un crecimiento lento y bordes bien definidos e incluyen un amplio número de lesiones derivadas de la encía; por su parte, la fibromatosis gingival puede presentarse como un AGC localizado en las áreas posteriores del paladar. Un AGC con una tasa rápida de crecimiento desde la encía hacia el hueso subyacente y con bordes mal definidos deberá ser evaluado en búsqueda de malignidad o bien si ha hecho metástasis hacia otra ubicación. Lecturas adicionales Carranza FA, Hogan EL. Gingival enlargement. In: Newman MG, Takei HH,Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012: 84-96. Cawson RA, Odell EW. Cawson’s Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2008. Wood NK, Goaz PW. Differential Diagnosis of Oral and Maxillofacial Lesions. 5th ed. St. Louis, MO: Mosby; 1997. SÍNDROME DEL DIENTE FISURADO SHANNON WONG n diente fisurado se define como aquel que tiene una fractura incompleta, la cual comienza en la corona y se extiende de manera subgingival; estas fisuras pueden o no detectarse a simple vista. A pesar de que las fuerzas en cuña pueden causar que la cúspide fracturada se mueva o que la separación del diente se extienda por debajo de la unión cemento-esmalte (UCE), esto no siempre ocurre en el síndrome del diente fisurado. Ciertas características como la localización del diente y la anatomía dental predisponen al síndrome del diente fisurado. Un factor es la localización dental, ya que las fuerzas que pueden fracturar los dientes son mayores en la región posterior, cerca del fulcrum de la mandíbula. La anatomía dental (fisuras profundas o cúspides prominentes) y la disfunción oclusal pueden volver a un diente más susceptible a la fractura. Con frecuencia se presenta un dolor intenso y agudo al masticar o ante estímulos térmicos, en particular con el frío, que es percibido con mayor intensidad al dejar de masticar, lo cual se cree que es provocado por un estímulo hidrodinámico; el dolor es una respuesta neural típica de las fibras A-delta, misma que es rápida, aguda y sólo se presenta ante el estímulo. Un hecho interesante, es que los síntomas desaparecen cuando se pierden las cúspides fracturadas, tal vez debido a que ya no hay un movimiento hidrodinámico del líquido tubular. Los hallazgos radiológicos no suelen ser muy útiles porque las fisuras dentales por lo general no son visibles de forma radiológica; por ello, los métodos para detectarlas son la transiluminación y la tinción, así como la prueba de mordida, morder sobre una torunda de algodón o sobre el dispositivo Tooth Slooth ® (figuras 23-1 y 23-2). Con frecuencia, la restauración debe ser removida y en ese momento la fisura puede ser visible o descubierta mediante tinción y, o transiluminación. La fisura tiene un espacio que no transmite la luz con facilidad y por lo regular se puede teñir; de igual forma, la tinción con azul de metileno o yodo puede revelarla. U Figura 23-1. Ejemplo del dispositivo Tooth Slooth ® Figura 23-2. Diagnóstico de un diente fracturado en un segundo molar inferior derecho mediante el uso de Tooth Slooth ® Figura 23-3. El sondeo periodontal confirma una lesión vertical profunda asociada con una fractura de la cúspide mesiolingual. Las fisuras antiguas pueden estar ya pigmentadas. Se les deberá informar a los pacientes con dientes fisurados que el pronóstico para esta condición es reservado. Los tejidos pulpares y periapicales no se ven afectados por las fisuras que no tienen comunicación pulpar. Sin embargo, las que son profundas o las fracturas longitudinales con comunicación pulpar permiten la contaminación bacteriana de la pulpa. A Las fisuras dentales son hallazgos clínicos, pero no deben ser consideradas un diagnóstico pulpar o periapical. La relación entre las fisuras dentales y el diagnóstico pulpar depende de la extensión y profundidad de la fisura. Es usual que si la fisura no está cerca de la pulpa, los bioproductos bacterianos sean neutralizados en los túbulos dentinarios y no causen inflamación o degeneración pulpar significativa. B Si el diente fisurado es vital sin evidencia radiológica de enfermedad periapical, se deberá realizar un desgaste selectivo para minimizar el contacto en céntrica y eliminar las excursiones laterales. Si a la vista se logra detectar alguna fisura, es recomendable colocar una banda o una corona temporal; en casos donde este tratamiento resulta útil, está indicado monitorear el diente para determinar el pronóstico de la futura terapia. C Si a las pruebas de vitalidad, el diente esta necrótico con o sin evidencia radiológica de patología periapical, se deberá realizar el tratamiento endodóncico. De nuevo está indicada la colocación de banda o de corona temporal en dientes con fisuras visibles para prevenir que la fractura se extienda; una corona completa sería ideal para proteger el diente, pero no garantiza el éxito. Es común que la fractura supracoronal se extienda en forma subgingival y pueda avanzar más allá de la cresta gingival; con regularidad, ésta presenta una bolsa periodontal localizada, estrecha y profunda que está rodeada de una profundidad de sondeo mínima. El desafío clínico consiste en determinar la extensión de esta fractura y si el tratamiento endodóncico o la cirugía periodontal pueden hacer que este diente sea restaurable. Hacer esta evaluación podría necesitar una cirugía periodontal exploratoria para determinar la extensión de la fractura; si ésta es superficial, el tratamiento endodóncico y el alargamiento de corona podrían hacer que el diente sea restaurable, pero cuando la fractura se extiende por debajo de la inserción dentro de una bolsa periodontal profunda, deberá ser considerada la extracción del diente (figura 23-3). Lecturas adicionales American Association of Endodontists. Cracking the cracked tooth code. American Association of Endodontists Colleagues for Excellence, Fall/Winter. 1997. Bakland LK. Tooth infractions. In: Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC,eds. Ingle’s Endodontics. 6th ed. Hamilton, ONT: BC Decker Inc.; 2008:660-675. Brannström M. The hydrodynamic theory of dentinal pain: sensation in preparations, caries, and the dentinal crack syndrome. J Endod.1986;12(10):453-457. Kishen A. Mechanisms and risk factors for fracture predilection in endodontically treated teeth. Endodontic Topics. 2006;13(1):57-83. DIENTES CON PRONÓSTICO DESFAVORABLE WALTER B. HALL Y RICHARD T. KAO os dientes con pronóstico desfavorable son aquellos que no pueden ser tratados con la expectativa racional de eliminar o incluso controlar sus problemas dentales. A pesar de que estas piezas deben ser extraídas, esto no siempre se hace debido a las preferencias del paciente “de mantener sus dientes lo más que se pueda hasta que le den molestias”. En algunas situaciones éstos pueden ser conservados, incluso por años, con pleno conocimiento de que el diente en mal estado no es tratable o que continuará la pérdida de inserción. Por ejemplo, en el caso de aquellos pacientes que han perdido 50% o más de inserción en todos sus dientes remanentes, la cirugía para reducción de bolsas podría realizarse cuando hubiera un soporte inadecuado para mantener los dientes con cierto grado de confort o función; asimismo, podría usarse un colgajo de Widman para desbridar el área por completo, pero ni el paciente ni el odontólogo deberán esperar a que la enfermedad se controle con el raspado y alisado radicular, a pesar de que se administren antibióticos. Estos dientes pueden mantenerse por algún tiempo si el paciente así lo desea antes de que necesiten ser extraídos por dolor o abscesos; sin embargo, éste deberá proceder con pleno conocimiento de que el pronóstico es desfavorable y se le deberá advertir del riesgo de presentar abscesos y del posible daño a la salud general; por ello, el concepto desfavorable deberá ser explicado con amplitud cuando se use este pronóstico, no sólo para que los pacientes asuman los riesgos de mantener dichos dientes, sino porque también deben estar informados por completo en cuanto al aspecto legal de esta decisión. En la actualidad muchos de estos dientes que en el pasado eran pronosticados como desfavorables, pueden ser salvados con terapia regenerativa. Involucraciones de furca grado II graves, defectos infraóseos amplios de tres paredes y cráteres óseos que no eran susceptibles a tratamiento, hoy se han vuelto tratables y un número significativo de dientes con pronóstico reservado pueden salvarse mediante regeneración. L A Algunos dientes serán considerados con pronóstico desfavorable, ya que no son restaurables, debido a que presentan una malposición a tal grado que no puede corregirse por ortodoncia, debido a fracturas verticales o bien en espiral que se extienden en forma apical hacia las raíces. Algunos dientes no son candidatos a terapia regenerativa. La proximidad radicular (< de 1 mm entre las raíces) puede hacer imposible la regeneración debido a la cercanía de las superficies radiculares, En especial aquellas áreas localizadas de furcas (de molares y primeros premolares superiores) que no pueden ser instrumentadas. Las fracturas dentales pueden hacer que el pronóstico del diente sea desfavorable. Cuando está presente el síndrome del diente fisurado y los síntomas son intolerables para el paciente, la pieza debe ser extraída sólo si la fractura estuviese extendida en vertical hacia la raíz; en caso de que la fisura se encuentre en la corona, la colocación de una restauración total de esta área podría controlar los síntomas y evitar que la fractura se extienda, lo que hace que el pronóstico del diente mejore. Sin embargo, las fracturas dentales radiculares no son tratables, y el pronóstico es desfavorable. B De inmediato, la salud endodóncica de un diente con afección periodontal grave deberá ser evaluada. Si éste no puede ser tratado mediante endodoncia (p. ej., conductos calcificados, raíces demasiado dilaceradas para ser obturadas, con reabsorción interna o externa grave o perforados), el diagnóstico deberá ser considerado como desfavorable. En un molar con lesión de furca grado III, deberá determinarse su estado endodóncico. Si es necesario el tratamiento endodóncico y éste puede realizarse, el pronóstico del diente se puede mejorar. Si la pieza no tiene una afección endodóncica, la probabilidad de mejorar el pronóstico dependerá de la posibilidad de realizar una resección radicular o hemisección para eliminar la lesión de furca y crear condiciones fáciles de mantener para la porción dental remanente; en caso de que esto no pueda hacerse (por causa de la forma o fusión radicular) el pronóstico es desfavorable a menos que sea factible la regeneración. Es importante resaltar que la regeneración de lesiones de furca grado III no es un procedimiento predecible. C Si el diente no es restaurable debido a la caries o al estado de la fractura en la porción dental remanente, éste será visto como desfavorable incluso si se mantiene y se continúa el tratamiento periodontal; pero cuando el diente sea susceptible a endodoncia, el siguiente paso será determinar si es tratable en forma periodontal. D Con frecuencia, un diente con más del 50% de pérdida de inserción se puede tratar mediante raspado y alisado o con cirugía ósea mucogingival; en tanto que de manera usual los dientes con más del 50% de pérdida de inserción requieren tratamientos más extensos para salvarse. E Algunos dientes con más del 50% de pérdida de inserción pueden salvarse con terapia quirúrgica o regenerativa, en tanto que aquéllos con lesiones de furca grado II o III pueden ser tratados con terapia regenerativa. A pesar de que existen muchos artículos de terapias regenerativas exitosas en lesiones de furca grado II y III, por lo general es difícil lograr una respuesta regenerativa estable. Los dientes con lesiones de furca grado III pueden tratarse mediante regeneración o resección radicular, hemisección o tunelización. Sin embargo, estos procedimientos no pueden utilizarse cuando la fusión radicular llega al ápice o casi hasta éste; en este caso, el diente se considerará como desfavorable. Los dientes con defectos de tres paredes amplios y poco profundos se pueden tratar mejor con resección ósea, en cambio los que presentan defectos de tres paredes estrechos y profundos son candidatos a regeneración. Un ejemplo de esto podría ser un defecto infraóseo que se limita a la cara distal de un diente que no tiene compromiso del área interproximal mesial; esto es común en la cara distal de los segundos molares y es típico que se asocie con la extracción de los terceros molares. Los dientes con cráteres infraóseos de dos paredes se pueden tratar con éxito mediante regeneración a menos que las raíces estén separadas < 1 mm o que las furcas proximales estén afectadas de gravedad y el acceso para ser instrumentadas esté restringido; en dicho caso el pronóstico es desfavorable, a menos que la resección radicular, hemisección o extracción de uno de los dientes involucrados hagan que el defecto del diente remanente sea tratable. Una pieza con más del 50% de pérdida de inserción que no es susceptible a regeneración puede mantenerse si éste puede ferulizarse a otros dientes menos afectados, aunque en el caso de que esto no sea posible, el pronóstico dental será desfavorable. Lecturas adicionales Corn H, Marks MA. Strategic extractions in periodontal therapy. Dent ClinNorth Am. 1969;13(4):817-843. Eakle WJ, Maxwell EH, Braly BV. Fractures of posterior teeth in adults. J AmDent Assoc. 1986;112(12):215-218. Everett FG, Stern IB. When is tooth mobility an indication for extraction? Dent Clin North Am. 1969;13(4):791-799. Maxwell EH, Braly BV. Incomplete root fracture. Prediction and prevention. CDA J. 1977;5(6):51-55. Novak KF, Takei HH. Determination of prognosis. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012: 373-383. GINGIVOESTOMATITIS HERPÉTICA PRIMARIA WILLIAM M. CARPENTER a gingivoestomatitis herpética primaria (GHP) es una infección aguda de la mucosa oral, en su mayoría causada por el virus del herpes simple tipo I (90%), un miembro de la familia del herpesvirus (HV) humano, también conocido como Herpesviridae. Es una enfermedad muy contagiosa que se presenta por lo regular en bebes y niños pequeños sin defensas (anticuerpos) y sólo un porcentaje muy bajo de individuos (1%) que contrajeron el virus presenta esta condición clínica aguda. La diseminación asintomática de este virus puede ocurrir a través de la saliva de los “pacientes portadores” y se deposita en los humanos para colonizarse y permanecer latente en el ganglio trigeminal, pero cuando es reactivado, viaja por el axón y produce contagios recurrentes; por lo general, en labios, paladar duro o encía insertada. La tasa de seropositividad en adultos es universal. L A En la etapa inicial, la GHP se caracteriza por signos sistémicos que pueden incluir fiebre, linfoadenopatía cervical anterior, malestar, náuseas e irritabilidad, seguido por la aparición abrupta de vesículas grises esféricas en la encía, mucosa bucal, paladar blando, faringe y lengua, las cuales, después de cerca de 24 h, se rompen y forman úlceras dolorosas que se observan como lesiones blanco-grisáceas en forma de cráter rodeadas por un halo rojo (figura 25-1); las úlceras son muy sensibles al tacto y a los irritantes térmicos, por ello los pacientes presentan un dolor generalizado en sus bocas que interfiere con la alimentación e hidratación. Por lo general duran de 7 a 10 días, pero pueden durar hasta 14 días. El diagnóstico diferencial de la GHP se deberá hacer con gingivitis/periodontitis ulcerosa necrosante (GUN/PUN), eritema multiforme, estomatitis aftosa recurrente e hipersensibilidad tipo IV (estomatitis venenosa). Figura 25-1. Paciente femenino, caucásica, de 15 años de edad, con fiebre moderada y lesiones herpéticas de 3 días de duración en la encía (izquierda) y lengua (derecha). B El tratamiento de la GHP incluye medidas paliativas para que el paciente se sienta más cómodo durante el curso de la enfermedad, éstas incluyen la ingesta de suplementos nutricionales líquidos y previenen la deshidratación, así como el uso de enjuagues bucales con anestesia tópica para permitir que el paciente se alimente con mayor comodidad. El tratamiento periodontal deberá posponerse hasta que los síntomas hayan desaparecido. Se ha reportado éxito en el uso de antivirales sistémicos, cuando la condición esa sido diagnosticada de manera temprana. Es necesario restringir el contacto del paciente con otras personas para evitar la transmisión de la enfermedad, además se deberá prevenir la auto-inoculación, en particular de los ojos. Lecturas adicionales Greenberg MS, Glick M, Ship JA. Burket’s Oral Medicine. 11th ed. Hamilton, ONT: BC Decker; 2008:42-46. Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Dental Management of the Medically Compromised Patient. 8th ed. St Louis, MO: Elsevier Mosby; 2013:207-209, 603-604. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral and Maxillofacial Pathology. 3rd ed. St. Louis, MO: Saunders Elsevier; 2009:240-248. Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GW. Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby; 2004:208-211. GINGIVITIS DESCAMATIVA Y ENFERMEDADES MUCOCUTÁNEAS TERRY D. REES esde 1856 ya se había reportado en varios libros, así como en revistas médicas y dentales un tipo de gingivitis crónica descrita como inusualmente dolorosa y con hemorragia localizada o generalizada. En 1894, Tomes y Tomes describieron por primera vez estas lesiones en la literatura de habla inglesa y, en 1932, Prinz nombró esta condición como gingivitis crónica descamativa, ésta se caracteriza por una descamación epitelial localizada o generalizada, eritema, ulceración, y, o lesiones vesiculobulosas de la encía, que, por lo general, también se extienden hacia la mucosa alveolar (figura 26-1), las cuales podrían estar acompañadas o no de lesiones similares en otras áreas de la cavidad bucal. Por muchos años se creyó que la gingivitis descamativa era una entidad patológica de etiología desconocida, que posiblemente era desencadenada por una deficiencia de hormonas sexuales en mujeres mayores y en raras ocasiones se manifestaba en los hombres. Sin embargo, hoy día existe poca evidencia que soporte este concepto, y la gingivitis descamativa es considerada una característica clínica de una variedad de desórdenes mucocutáneos como el liquen plano oral, enfermedad de injerto contra huésped, penfigoide de la membrana mucosa, pénfigo vulgar, lupus eritematoso, eritema multiforme, estomatitis crónica ulcerosa y enfermedad lineal por IgA. Distintas enfermedades sistémicas como la psoriasis, sarcoidosis, enfermedad de Crohn, granulomatosis de Wegener, plasmocitosis y reacciones medicamentosas adversas pueden inducir lesiones similares que poseen algunas, aunque no todas, las características mencionadas con anterioridad. Además, las reacciones de hipersensibilidad gingival por contacto a los productos de higiene dental, materiales de restauración dental o compuestos de los alimentos (en especial a saborizantes y conservadores) pueden tener una apariencia similar; por ello, es esencial elaborar una historia médica y dental minuciosa donde se realice una cuidadosa evaluación de las lesiones intraorales y extraorales del paciente para así establecer un diagnóstico. Por ejemplo, el penfigoide de la membrana mucosa, y el pénfigo vulgar pueden presentar lesiones bucales, en piel y oculares, y el liquen plano se acompaña del 12% a 14% por lesiones en piel. Cualquiera de estas condiciones mucocutáneas puede afectar a los genitales y a otras mucosas como la del ojo, faringe, laringe, ano, y de manera ocasional, los órganos internos. D Figura 26-1. Gingivitis descamativa que presenta un eritema gingival difuso. A Diagnóstico clínico. A menudo se auxilia de la presencia de lesiones extraorales o bucales extragingivales pertenecientes a una enfermedad específica (figura 26-2A a figura 26-2C, y figuras 26-3A y 26-3B). Sin embargo, por lo regular el diagnóstico definitivo deberá incluir una biopsia con valoración histológica así como estudios de inmunofluorescencia directa (IFD), cuando esté indicado. Se estima que entre 80% y 85% de las veces, la gingivitis descamativa es causada por liquen plano oral, reacciones liquenoides, o penfigoide de las membranas mucosas. A pesar de que el pénfigo vulgar es una enfermedad que amenaza la vida e involucra descamación de la piel, pérdida de líquidos y electrolitos, bacteriemia y toxemia, ésta, por lo general, se presenta primero en la cavidad oral y en ocasiones, las lesiones orales son la única manifestación de la enfermedad; aunque en algunos casos la gingivitis descamativa es una característica del pénfigo vulgar, en casi todos serán evidentes otras lesiones orales (figura 26-4). De todas estas enfermedades, la que presenta una mayor probabilidad de gingivitis descamativa como única característica es el penfigoide de la membrana mucosa. La gingivitis descamativa es común en el liquen plano oral, pero es usual que está acompañada por lesiones reticulares bilaterales, en forma de placas, eritematosas o ulceradas en otras superficies mucosas orales. Figura 26-2A. Gingivitis descamativa debida a liquen plano oral. Tamb ién están presentes lesiones extragingivales y extraorales. Figura 26-2B. Lesión extragingival de liquen plano oral con características de una lesión mixta blanca y roja localizada en la mucosa bucal derecha. Figura 26-2C. Lesiones de liquen plano en las muñecas con pápulas múltiples, planas y elevadas de color púrpura. Figura 26-3A. Gingivitis descamativa en un individuo con penfigoide de la membrana mucosa. Figura 26-3B. Lesión ocular (simbléfaron) en un individuo con penfigoide de la membrana mucosa. Figura 26-4A. Gingivitis descamativa en un individuo con pénfigo vulgar oral. Figura 26-4B. Lesión extragingival erosiva en el mismo individuo con pénfigo vulgar. Otras enfermedades mucocutáneas pueden identificarse mediante las características clínicas, biopsia, e IFD. Las reacciones de hipersensibilidad gingival por contacto pueden ser idénticas a la gingivitis descamativa y es difícil de diferenciar de las enfermedades mucocutáneas. B Las características histológicas del liquen plano y reacciones liquenoides incluyen degeneración por licuefacción de las células basales del epitelio y un intenso infiltrado linfocítico en el tejido conectivo sub-basal (figura 26-5). Las características histológicas del pénfigo de la membrana mucosa incluyen la separación del epitelio y tejido conectivo por debajo de la lámina basal con inflamación crónica inespecífica de la lámina propia subyacente (figura 26-6). Las características histológicas del pénfigo vulgar incluyen la separación suprabasal de las células epiteliales (acantosis) y la formación de vesículas intraepiteliales, mientras que las células basales de la capa epitelial permanecen intactas (figura 26-7). Figura 26-5. Corte histopatológico de liquen plano oral que muestra degen eración por licuefacción de las células basales epiteliales e inflamación linfocítica intensa de la lámina propia. Figura 26-6. Corte histopatológico del penfigoide de la membrana mucosa que muestra separación sub-basal del epitelio y tejido conectivo. Figura 26-7. Corte histopatológico de pénfigo vulgar que muestra separación supra basal de células epiteliales (acantosis) y capa de células basales intacta. En muchos casos, los estudios de IFD en una porción del material de biopsia son de gran valor para confirmar el diagnóstico. Debido al costo, sólo se deberán hacer estudios de IFD si la evaluación histológica no establece el diagnóstico con claridad; sin embargo, éste podría retrasarse en caso de requerirse una biopsia adicional. Con frecuencia, el liquen plano oral y las reacciones liquenoides presentan características de IFD de antifibrinógeno en un patrón lineal en la zona de la membrana basal (figura 26-8). La inmunofluorescencia indirecta (IFI) para evaluar la circulación de los autoanticuerpos es negativa. Las características del penfigoide de la membrana mucosa a la IFD incluyen un patrón lineal de IgG y del sistema del complemento en la zona de la membrana basal (figura 26-9). En algunas ocasiones, la IFI muestra circulación de autoanticuerpos cuando la enfermedad se ha vuelto más grave, en tanto que en los estudios de IFD para pénfigo vulgar pueden observarse depósitos intercelulares de IgG en el epitelio suprabasal (figura 26-10). Figura 26-8. IFD de una lesión de liquen plano oral que muestra deposición lineal de antifibrinógeno. Figura 26-9. IFD de penfigoide de la membrana mucosa que muestra deposición lineal de IgG y del complemento. Figura 26-10. IFD de pénfigo vulgar que muestra deposición intracelular de IgG en el epitelio suprabasal. C A las lesiones gingivales de hipersensibilidad por contacto por lo general no se les toma biopsia. Sin embargo, en caso de que ésta se realice, estas lesiones se presentan histológicamente con inflamación inespecífica que es más intensa en las áreas perivasculares, mientras la IFD es negativa. El odontólogo podría solicitar la prueba del parche para detectar alergias. D Una vez que se ha diagnosticado una enfermedad mucocutánea como el liquen plano, penfigoide de la membrana mucosa, o pénfigo vulgar se deberá iniciar el tratamiento adecuado. Debido a que el liquen plano oral es una enfermedad idiopática, el tratamiento se dirige a eliminar o controlar los signos y síntomas en lugar de eliminar los factores etiológicos; en la mayoría de los casos éste deberá manejarse mediante corticoesteroides tópicos y, o sistémicos a corto plazo; asimismo, el uso cotidiano de enjuagues bucales antimicrobianos libres de alcohol como la clorhexidina y realizar una higiene bucal diaria de forma gentil junto con la eliminación frecuente profesional de placa, puede ayudar a mantener la salud bucal y disminuir la gravedad de las lesiones gingivales. Los tratamientos dentales de elección deberán retrasarse hasta que la condición esté controlada. E El penfigoide de la membrana mucosa bucal por lo general se trata con esteroides tópicos y, o corticoesteroides sistémicos, a corto o largo plazo. Las modalidades de tratamiento para las lesiones extraorales pueden incluir la dapsona, medicamentos inmunosupresores, ciclofosfamida, y otros. El uso diario de enjuagues bucales antimicrobianos libres de alcohol como la clorhexidina y realizar higiene bucal diaria de forma gentil junto con la eliminación frecuente profesional de placa, puede ayudar a mantener la salud bucal y disminuir la gravedad de las lesiones gingivales. Los tratamientos dentales de elección deberán retrasarse hasta que la condición esté controlada. Ya que las lesiones oculares del penfigoide de membranas mucosas (figura 26-3B) pueden causar daños graves a los ojos, incluida la pérdida de la visión, es urgente que el paciente sea referido a un oftalmólogo para su evaluación tan pronto se haya confirmado el diagnóstico. F El pénfigo vulgar es una enfermedad que pone en riesgo la vida, por lo que el tratamiento general deberá ser supervisado por un dermatólogo, internista y otros médicos; asimismo se pueden incluir corticoesteroides sistémicos a largo plazo, agentes inmunosupresores, dapsona, inmunoglobulina intravenosa (IgIV), anticuerpos monoclonales y otros. Los pacientes pueden sentir mejorías con el uso complementario de corticoesteroides tópicos para el manejo de las lesiones orales y se deberá enfatizar que el uso tópico o sistémico de corticoesteroides orales puede provocar candidiasis oral secundaria; por lo que, de ser necesario, se prescribirán agentes antifúngicos. El uso diario de enjuagues bucales antimicrobianos libres de alcohol como la clorhexidina y realizar higiene bucal diaria de forma gentil junto con la eliminación frecuente profesional de placa puede ayudar a mantener la salud bucal y disminuir la gravedad de las lesiones gingivales. G Las reacciones gingivales de hipersensibilidad por contacto serán tratadas una vez que se ha determinado la causa de la reacción y minimizado el contacto con el agente (s) causal (es). A pesar de que numerosos alimentos y medicamentos pueden provocar una reacción oral por contacto, la gingivitis descamativa generalizada inicia casi exclusivamente por saborizantes o conservadores que se encuentran en las pastas dentales (figura 26-11), en otros productos de higiene bucal, refrescos, dulces, gomas de mascar y mentas; mientras que las alergias a distintos materiales de restauración dental (figura 26-12) pueden causar descamación localizada en el tejido gingival que estuvo en contacto con el alérgeno. Figura 26-11. Gingivitis descamativa difusa causada por alergia a la pasta dental. Figura 26-12. Gingivitis descamativa localizada causada por alergia a los metales. Lecturas adicionales Camacho-Alonso F, Lόpez-Jornet P, Bermejo-Fenoll A. Gingival involvement of oral lichen planus. J Periodontol. 2007;78(4):640-644. Endo H, Rees TD. Clinical features of cinnamon-induced contact stomatitis. Compend Contin Educ Dent. 2006;27(7):403409. Ismail SB, Kumar SK, Zain RB. Oral lichen planus and lichenoid reactions: etiopathogenesis, diagnosis, management and malignant transformation. J Oral Sci. 2007;49(2):89-106. Lodi G, Scully C, Carrozzo M, Griffiths M, Sugerman PB, Thongprasom K. Current controversies in oral lichen planus: report of an international consensus meeting. Part 1. Viral infections and etiopathogenesis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005;100(1):40-51. Lodi G, Scully C, Carrozzo M, Griffiths M, Sugerman PB, Thongprasom K. Current controversies in oral lichen planus: report of an international consensus meeting. Part 2. Clinical management and malignant transformation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005;100(2):164-178. Lo Russo L, Fedele S, Guiglia R, et al. Diagnostic pathways and clinical significance of desquamative gingivitis. J Periodontol. 2008; 79(1):4-24. Rad M, Hashemipoor MA, Mojtahedi A, et al. Correlation between clinical and histopathologic diagnoses of oral lichen planus based on modifi ed WHO diagnostic criteria. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;107(6):796800. Rinaggio J, Crossland DM, Zeid MY. A determination of the range or oral conditions submitted for microscopic and direct immunofl uorescence analysis. J Periodontol. 2007;78(10):1904-1910. Scully C, Lo Muzio L. Oral mucosal diseases: mucous membrane pemphigoid. Brit J Oral Maxillofac Surg. 2008;46(5):358366. Shamin T, Varghese VI, Shameena PM, Sudha S. Pemphigus vulgaris in oral cavity: clinical analysis of 71 cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008;13(10):E622-E626. Silverman S Jr. Mucosal lesions in older adults. J Am Dent Assoc. 2007;138 Suppl:41S-46S. ERUPCIÓN PASIVA ALTERADA RICHARD T. KAO oy día, la odontología estética integra gran parte de la práctica clínica, con una mayor conciencia de la relación entre la estructura gingival y la porción estética de la dentición. Una queja principal de los pacientes es la “sonrisa gingival” o el “síndrome del diente corto”, donde hay una exposición excesiva del complejo gingival con coronas clínicas cortas. Esta condición con frecuebcua es causada por destrucción coronal provocada por trauma y atricción incisal, o porque el complejo gingival se posiciona de tal forma que “oculta” la porción cervical del diente. Con la atricción grave, los dientes se acortan, el margen gingival libre se aproxima a la unión cemento esmalte (UCE), y es común que la pérdida de la dimensión vertical cause pérdida de la estructura dental coronal con exposición gingival excesiva. Sin embargo, en esta última situación, el margen gingival libre está coronal a la UCE como resultado de un fenómeno del desarrollo conocido como erupción pasiva alterada (EPA) o erupción pasiva retardada (figura 27-1A). A pesar de que en ambas situaciones que presentan síndrome del diente corto se requiere alargamiento de corona, en los casos de atricción grave suele ser necesario el alargamiento funcional de la corona para lograr una estructura dental adecuada para la anchura biológica y la retención protésica. En casos de EPA, el alargamiento estético de corona puede proporcionar resultados satisfactorios (figura 27-1E), y el paciente puede elegir cómo mejorar su apariencia, ya sea con blanqueamiento, carillas y, o coronas. La atricción excesiva se puede diagnosticar con facilidad al medir la altura clínica de la corona dental y compararla con los estándares aceptados. El diagnóstico de EPA es más difícil y es el foco principal de este capítulo. Durante la erupción dental, el complejo de unión dentogingival migra apicalmente y continúa de esta forma hasta que el individuo alcanza de los 20 a los 25 años de edad. En este punto, el margen gingival libre está próximo a la UCE; sin embargo, en individuos con EPA el margen gingival libre no retrocede durante la erupción. Volchansky y Cleaton-Jones (1976) encontraron que la incidencia de EPA se presenta en 12% de los pacientes, mientras Dello Russo (1984) estimó una incidencia del 7% en hombres y 14% en mujeres. Coslet (1977) clasificó la EPA con base en dos criterios: 1) zona de encía insertada ancha contra estrecha (tipo I y II, respectivamente) y 2) de acuerdo con la localización de la cresta alveolar y si es normal en relación a la UCE (en promedio de 1.5 a 2.0 mm apical a la UCE) contra menos de 1.5 desde la UCE (subgrupos A y B, respectivamente). Diagnosticar el tipo y subgrupo de EPA es indispensable para tomar una decisión quirúrgica. H A Después de registrar la profundidad de sondeo en el periodontograma (ficha periodontal), el clínico deberá apuntar el ancho de la encía insertada. A pesar de que esto es parte de cada registro periodontal, es de suma importancia en el manejo de la EPA. Coslet hablaba de los Tipos I y II en términos de anchura y estrechez de la encía insertada; sin embargo, un problema más importante es el ancho de la encía insertada apical a la UCE. Éste deberá ser de por lo menos 3 mm debido a que una gingivectomía por encima de la UCE requiere dejar por lo menos esta cantidad de encía insertada; esta situación indica una EPA Tipo I, si hay menos de 3 mm, entonces el clínico deberá considerar el posicionamiento apical de la encía insertada con mínima o nula gingivectomía. Este escenario indica una EPA Tipo II. B El siguiente paso requiere el sondeo óseo. Después de la aplicación de anestesia local, el clínico deberá registrar la relación de la UCE con la cresta ósea, cuando está 1.5 a 2 mm apical a la UCE, éste es clasificado en el Subgrupo A y, por el contrario, si ésta es menor de 1.5 mm, es categorizada dentro del Subgrupo B. Es importante determinar el subgrupo de EPA de forma correcta, debido a que éste indica si será necesario un recontorneado óseo. En el Subgrupo A, donde la cresta ósea se aproxima a la distancia recomendada para la anchura biológica, no se requiere resección ósea; en tanto que en el Subgrupo B, la resección ósea es esencial debido a que el tejido blando elevado regresará a su posición prequirúrgica original. El diagnóstico preciso es la clave para el plan de tratamiento quirúrgico para corregir la EPA, ya que las soluciones van desde una simple gingivectomía a un procedimiento más complejo que involucra el posicionamiento apical de la encía insertada con resección ósea. C En pacientes con EPA Tipo I, Subgrupo A, el defecto de desarrollo se restringe a un problema de tejidos blandos. En este caso todo lo que se requiere es una gingivectomía con incisión de bisel inverso a la UCE. Debido a que la zona de encía insertada remanente es adecuada y la relación de la cresta ósea a la UCE es aceptable, por lo general el tejido cicatrizará 0.5 mm coronal a la UCE. D Los casos de EPA Tipo I, Subgrupo B se manejan con gingivectomía de bisel inverso como se describió con antelación, pero es necesaria la resección ósea para prevenir que el tejido blando regrese a su posición preoperatoria durante la cicatrización (figuras 27-1A a 27-1 F). Antes de elevar el colgajo, se inspeccionará que los tejidos blandos no tengan un grosor excesivo y si éste es el caso de la encía, aquél podrá adelgazarse mediante gingivoplastía mediante fresas redondas de diamante. Cuando el grosor del tejido es aceptable, se eleva el colgajo, y se lleva a cabo la resección ósea hasta obtener los 2 mm que se requieren para la anchura biológica; entonces el colgajo es reposicionado y suturado a la porción palatina. Figura 27-1A. Exposición gingival excesiva. Figura 27-1B. Al examen clínico, se encontró que la cresta gingival estaba de 1 a 3 mm coronal a la UCE. Figura 27-1C. El primer paso después de la anestesia local fue el sondeo óseo de la cresta ósea. En este caso en particular, la cresta ósea se localizó en la UCE y se realizó una gingivectomía de bisel invertido para que al cicatrizar la cresta gingival vestibular se alineara con la UCE. Figura 27-1D. Después de la gingivectomía de bisel inverso, se elevó el colgajo lo cual reveló que la cresta ósea estaba sobre la UCE o cerca de ésta. Se realizó un recontorneo óseo para reposicionar la cresta ósea de 2 a 3 mm de la UCE,; esto proporcionó un espacio adecuado para la anchura biológica. Figura 27-1E. Vista posoperatoria extraoral (a las 3 semanas). Figura 27-1F. Vista posoperatoria intraoral (a las 3 semanas). E En la EPA Tipo II, Subtipo A, se hace una incisión de bisel inverso a nivel del margen gingival libre. El colgajo es posicionado apicalmente para mantener una zona adecuada de encía insertada y después es suturado a la altura de la UCE. No es necesaria la resección ósea. F En la EPA Tipo II, Subtipo B, se preserva la encía insertada como ya se ha descrito, pero es necesaria la resección ósea antes de suturar. Los resultados estéticos que se obtienen de la corrección de la EPA son muy apreciados por los pacientes, y el procedimiento es relativamente indoloro. La mayoría de los casos de EPA tienden a ser Tipo I. Sin embargo, debido a que los tipos de corrección quirúrgica varían, es indispensable un diagnóstico preciso para conversar con el paciente sobre el plan de tratamiento, consentimiento informado y honorarios. Lecturas adicionales Coslet JG, Vanarsdall R, Weisgold A. Diagnosis and classification of delayed passive eruption of the dentogingival junction in the adult. Alpha Omegan. 1977;70(3):24-28. Dello Russo NM. Placement of crown margins in patients with altered passive eruption. Int J Periodontics Restorative Dent. 1984;4(1):58-65. Volchansky A, Cleaton-Jones P. The position of the gingival margin as expressed by clinical crown height in children aged 6 to 16 years. J Dent. 1976;4(3):116-122. BIOTIPO GINGIVAL GRUESO CONTRA DELGADO RICHARD T. KAO a encía puede clasificarse en forma cualitativa ya sea entre pacientes como dentro de la propia dentición de uno solo de ellos, en términos de biotipo gingival grueso o delgado. Estos términos fueron descritos originalmente por Ochsenbein y Ross, quienes tomaron en cuenta la relación de la respuesta gingival al tratamiento restaurador; más tarde, este concepto se expandió para describir cómo respondían los tejidos gingivales al trauma e inflamación gingival. Es probable que el biotipo gingival grueso sea la imagen que esté más asociada con el tejido periodontal sano (figura 281, cuadro 28-1); el cual es denso en apariencia, con una zona de encía insertada relativamente amplia. La topografía gingival por lo general es plana, y la valoración quirúrgica de estas áreas suelen descubrir una arquitectura ósea subyacente gruesa. L Figura 28-1. El biotipo gingival grueso es el que más se asocia con el tej ido periodontal sano. Cuadro 28-1. Características del biotipo gingival grueso El biotipo gingival delgado tiende a estar formado por un tejido gingival delicado y casi traslúcido (figura 28-2, cuadro 282). La topografía del tejido blando está muy acentuada y con frecuencia presenta raíces prominentes subyacentes. La valoración quirúrgica suele revelar hueso labial delgado que puede tener fenestraciones y, o dehiscencias, a diferencia del biotipo gingival grueso, ya que este tejido es altamente susceptible al trauma e inflamación. Figura 28-2. El biotipo gingival delgado consiste en un tejido gingival delicado y casi traslúcido. Cuadro 28-2. Características del biotipo gingival delgado A Cuando se examina la encía, el clínico deberá valorar el patrón general de biotipo gingival, primero en toda la dentición y después enfocarse en áreas específicas de prominencias dentales anatómicas (susceptibles a trauma); éstas podrían incluir a los caninos superiores/ inferiores, al área mesiobucal de los primeros molares superiores y a los segmentos anteriores. Por lo general está presente un biotipo gingival combinado (delgado y grueso) o una encía gruesa generalizada con áreas localizadas de biotipo gingival delgado en áreas prominentes o en algunos casos donde el diente está en bucoversión. Por lo regular no hay un biotipo gingival delgado generalizado con áreas localizadas de biotipo grueso; algunos estudios han intentado definir la encía delgada como un tejido con grosor ≤ 1 mm, sin embargo, no hay un criterio común que esté aceptado y, como se mencionó con anterioridad, el término biotipo gingival “grueso” o “delgado” es una descripción cualitativa de las características óseas-gingivales localizadas en cualquier segmento de la dentición. Estudios transversales sugieren que aproximadamente del 20 al 30% de la población tienen un biotipo gingival delgado; es importante apreciar las diferencias de los biotipos gingivales debido a que estos tipos de tejido responden de forma diferente a la inflamación, trauma restaurativo y hábitos parafuncionales. Debido a que el patrón de destrucción periodontal es diferente, el tipo de tratamiento para ambos biotipos también es distinto. B Las áreas localizadas o generalizadas con biotipo gingival grueso tienden a resistir mejor las lesiones traumáticas e inflamatorias. Sin embargo, si hay una lesión crónica puede presentarse inflamación marginal, cianosis, sangrado al sondeo, edema y cambios fibrosos. C El tratamiento de estas lesiones tempranas consiste en la remoción de la causa lesiva, ya sea mediante raspado y alisado, eliminación de hábitos parafuncionales, o con corrección de los márgenes deficientes de las restauraciones. Las lesiones iatrogénicas y restaurativas deberán revalorarse para asegurarse que la inflamación haya desaparecido; además, la terapia de mantenimiento periodontal y la revaloración podrían prevenir futuras reincidencias. D Las lesiones persistentes por lo general causan remodelación ósea que contribuye a la formación de bolsas y, o defectos infraóseos (figura 28-3). Es normal que las recesiones gingivales evidentes se presenten en etapas avanzadas de periodontitis; el tratamiento puede incluir raspado y alisado radicular, pero el procedimiento definitivo por lo general involucra cirugía por colgajo con el objetivo de reducir las bolsas y, o hacer regeneración. Además, el manejo posquirúrgico suele requerir mantenimiento periodontal si la situación corregida se puede mantener y ser funcional. Si es así, la fase de mantenimiento se continúa y también las revaloraciones, pero cuando el resultado no se puede mantener, se considerará la extracción estratégica. Figura 28-3. Las lesiones persistentes por lo general causan remodelación ósea que contribuye a la formación de bolsas y, o defectos infraóseos. E Con el biotipo gingival delgado localizado o generalizado, la principal respuesta a lesiones periodontales, iatrogénicas, parafuncionales o restaurativas es la recesión gingival (figura 28-4). Los primeros cambios inflamatorios pueden ser sutiles y presentar únicamente enrojecimiento marginal; con frecuencia, la deficiencia de tejido fibroso en el biotipo gingival delgado presenta pocos signos crónicos de inflamación tal como cambios cianóticos y fibrosos, pero cuando ésta es persistente causa recesión gingival junto con pérdida ósea alveolar. Figura 28-4. En el biotipo gingival delgado localizado y generalizado, la respuesta a lesiones periodontales, latrogénicas, parafuncionales, o restaurativas es la recesión gingival. F G Si a la profundidad de bolsa se le puede dar terapia de mantenimiento, por lo general el tratamiento que se requiere es el raspado y alisado radicular. La terapia de mantenimiento periodontal y la revaloración periódica son necesarias para prevenir futuras lesiones; sin embargo, los pacientes con biotipo delgado representan una población donde el mantenimiento periodontal es cambiante. Con el progreso de la enfermedad, los pacientes con biotipo grueso presentarán formación de bolsa antes que recesión gingival; esto deberá prevenir a los clínicos del riesgo potencial de destrucción periodontal. Con los pacientes de biotipo delgado, cuando progresa la enfermedad las bolsas periodontales son superficiales, y los cambios están asociados a recesión gingival. Durante la fase de mantenimiento, es más importante monitorear la pérdida de inserción en lugar de la profundidad de sondeo; además, la tasa de destrucción periodontal es más rápida en este biotipo que la asociada al biotipo grueso y tiende a ser aparentemente más sutil. En casos donde se presenta tanta recesión que hay una zona inadecuada de encía insertada, aquélla progresa con rapidez o impide el tratamiento ortodóncico y, o restaurador, en estos casos, estará indicado un procedimiento correctivo como el injerto gingival. El manejo posquirúrgico incluye el mantenimiento periodontal y la revaloración. Apreciar y entender los biotipos de los tejidos gingivales ayuda al clínico a anticipar el tipo de defectos y las diferentes técnicas necesarias para tratarlos. Lecturas adicionales Jansen CE, Weisgold A. Presurgical treatment planning for anterior singletooth implant restoration. Compend Contin Educ Dent. 1995; 16(8):746-752. Kao RT, Pasquinelli K. Thick vs. thin gingival tissue: a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment.J Calif Dent Assoc. 2002;30(7):521-526. Ochsenbein C, Ross S. A reevaluation of osseous surgery. Dent Clin North Am. 1969;13(1):87-102. Olsson M, Lindhe J. Periodontal characteristics in individuals with varying forms of the upper central incisors. J Clin Periodontol. 1991;18(1):78-82. INTERRELACIÓN ENTRE LAS ENFERMEDADES ENDODÓNCICAS Y PERIODONTALES ALAN H. GLUSKIN a pulpa dental y los tejidos periodontales están relacionados de forma cercana durante su desarrollo y tiempo de vida funcional. Los tejidos pulpares se originan de la papila dental durante el desarrollo de los dientes, el ligamento periodontal se deriva del folículo dental y forma la inserción funcional del diente al hueso, en tanto que la vaina radicular epitelial de Hertwig prolifera hacia el ápice del diente en desarrollo. Mientras el diente madura y se forma la raíz, se crean tres vías principales para el intercambio de elementos infecciosos y otros irritantes entre la pulpa y el periodonto que son los túbulos dentinarios, los conductos laterales y accesorios, y el foramen apical. Éste último, es la vía principal de intercambio entre la pulpa y el periodonto. Los bioproductos bacterianos y los mediadores inflamatorios de la pulpa enferma pueden salir con facilidad a través del foramen apical y causar patología periapical. La inflamación pulpar o la necrosis pulpar se extiende hacia los tejidos periapicales y provoca una respuesta inflamatoria local que, por lo general, está asociada con reabsorción ósea y radicular. El ápice también es un portal de entrada para elementos inflamatorios provenientes de bolsas periodontales profundas hacia la pulpa; esta última, es posible en etapas avanzadas de la enfermedad periodontal crónica. Con propósitos de un diagnóstico diferencial, las también llamadas lesiones endoperio son clasificadas como enfermedades endodóncicas, periodontales o lesiones combinadas. También pue den clasificarse de acuerdo con el tratamiento, si es necesario realizar uno de tipo endodóncico, periodontal o combinado. Éstas incluyen a) lesiones endodóncicas primarias, b) lesiones periodontales primarias, y c) lesiones combinadas, las cuales incluyen: 1) lesiones endodóncicas primarias con afección periodontal secundaria, 2) lesión periodontal primaria con afección endodóncica secundaria, y 3) lesiones combinadas verdaderas. Al entender la patogénesis, el clínico puede sugerir el orden adecuado para el tratamiento y determinar el pronóstico, porque una vez que las lesiones progresan hacia etapas avanzadas, proporcionan una imagen radiológica similar y el diagnóstico diferencial es más complicado. L A Lesión endodóncica primaria. Cuando la pulpa se inflama o infecta, produce una respuesta inflamatoria del ligamento periodontal a nivel de foramen apical y, o en los tejidos adyacentes a los conductos accesorios. Elementos nocivos de origen pulpar, entre los que se incluyen mediadores inflamatorios y bioproductos bacterianos pueden desalojarse hacia el ápice, conductos laterales y accesorios, así como túbulos dentinarios; lo cual desencadena una respuesta inflamatoria en el periodonto. La agudización de una lesión apical crónica en un diente con pulpa necrótica puede drenar coronalmente a través del ligamento periodontal hacia el surco gingival y crear una afección periodontal secundaria. En forma clínica, esta lesión puede simular la presencia de un absceso periodontal, pero, en realidad, se trata de un tracto sinusal de origen pulpar que busca cómo drenar a través del área del ligamento periodontal y se caracteriza por un defecto único, localizado y con trayecto hacia un diente necrótico. Cuando la bolsa se sondea, ésta es estrecha y profunda. Una situación similar se presenta cuando un molar drena desde el ápice hacia coronal dentro del área de furca; esto también puede ocurrir en presencia de conductos laterales que se extienden desde la pulpa necrótica hacia el área de furca. B Lesión periodontal primaria. El efecto de la inflamación periodontal sobre la pulpa es controvertido, se ha sugerido que la enfermedad periodontal no tiene efecto sobre la pulpa hasta que involucra a ápice; por otro lado, existen numerosos estudios que proporcionan evidencia de que el efecto de la enfermedad periodontal sobre la pulpa causa degeneración progresiva incluido el incremento en la mineralización, fibrosis y reabsorción de colágena, además de los efectos inflamatorios directos. Aparentemente la pulpa no se ve afectada de manera significativa por la enfermedad periodontal hasta que la destrucción del tejido periodontal permite la comunicación de los conductos accesorios con el medio ambiente bucal. En esta etapa, los patógenos que habitan en la cavidad oral pasan a través de los conductos accesorios hacia la pulpa, lo cual podría causar una reacción inflamatoria crónica seguida por necrosis pulpar y con esto crear una afección pulpar secundaria. Sin embargo, si la microcirculación del foramen apical permanece intacta, la pulpa podría mantener su vitalidad. En la mayoría de los casos, las pruebas pulpares indican una reacción pulpar clínicamente normal. Con frecuencia hay acumulación de placa y cálculo, y el sondeo periodontal del surco es más ancho y profundo. Las enfermedades periodontales avanzadas por naturaleza son generalizadas en la boca. El progreso apical de la bolsa periodontal puede continuar hasta que involucra los tejidos apicales, la pulpa puede necrosarse como resultado de la infección que entra por los conductos laterales o el foramen apical. En los dientes uniradiculares, el pronóstico por lo general es desfavorable, en tanto que en los molares el pronóstico puede ser mejor. Debido a que las raíces pueden presentar distintos grados de pérdida de los tejidos de soporte; en estos casos, se puede considerar la resección radicular como tratamiento alternativo. C Lesión combinada verdadera. Las lesiones endodóncicas- periodontales combinadas verdaderas se presentan con menor frecuencia. Se forman cuando una lesión endodóncica avanza desde la corona y se une con una bolsa periodontal infectada que progresa apicalmente. El grado de pérdida de inserción en este tipo de lesión siempre es amplia y el pronóstico es desfavorable, en especial cuando se trata de dientes uniradiculares. En los molares, se puede considerar la resección radicular como tratamiento alternativo si las raíces muestran distintos grados de afección. En la mayoría de los casos, se puede anticipar una reparación periapical si se realiza un tratamiento endodóncico exitoso. Sin embargo, los tejidos periodontales pueden no responder tan bien al tratamiento en presencia de enfermedad periodontal crónica grave y el estado periodontal determinará el pronóstico para retener el diente o no. Lecturas adicionales Rotstein I, Simon JH. Diagnosis, prognosis and decision-making in the treatment of combined periodontal-endodontic lesions. Periodontol 2000.2004;34:165-203. Rotstein I, Simon JH. The endo-perio lesion: a critical appraisal of the disease condition. Endo Topics. 2006;13:34-56. Seltzer S, Bender IB, Ziontz M. The interrelationship of pulp and periodontal disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1963;16:1474-1490. Torabinejad M, Kiger RD. A histologic evaluation of dental pulp tissue of a patient with periodontal disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;59(2):198-200. DIFERENCIACIÓN DEL DOLOR ENDODÓNCICO Y PERIODONTAL ALAN H. GLUSKIN nvestigaciones de los cambios patológicos en el periodonto coronal muestran que los mecanismos involucrados en la enfermedad periodontal son similares a aquellos involucrados en la patogénesis de tipo periapical, aunque ésta presenta una diferencia significativa en la concentración y potencia de los irritantes dentro del tejido pulpar necrótico comparado con el del periodonto. Esto podía explicar por qué la gravedad de las reacciones inflamatorias y el dolor asociado difieren en cada tejido. I A Hipersensibilidad dentinaria. Ésta puede presentarse cuando se expone la dentina cervical por medio de una recesión gingival, cirugía periodontal, abrasión dental o erosión. Por lo general, la sensibilidad se inicia cuando uno o varios factores exponen las aperturas de los túbulos dentinarios. La erosión puede contribuir a la exposición dentinaria debido a la presencia de un ambiente excesivamente ácido. La acidez puede ser ocupacional, medicinal, por enfermedades (bulimia, regurgitación gástrica), dieta ácida (p. ej., bebidas carbonatadas, frutas), y enjuagues bucales que pueden actuar solos o en combinación con otros factores. La erosión puede actuar tanto en forma aditiva como sinergista en el proceso del desgaste dental. Recientemente, el término “abfracción” ha sido añadido a la lista de factores etiológicos y se ha postulado que si el área cervical del diente se somete a estrés, torque, y flexibilidad como resultado de la función oclusal, bruxismo y actividad parafuncional, estos tipos de estrés pueden causar la desorganización de la estructura cristalina normal en la delgada capa de esmalte y dentina subyacente. El dolor que proviene de la hipersensibilidad dentinaria es en extremo variable en intensidad, y puede ir desde una ligera molestia a una sensibilidad extrema; el grado de dolor varía entre distintos dientes y en cada individuo, está relacionado tanto a la tolerancia al dolor del paciente así como a factores emocionales y físicos, además puede provenir de uno o varios dientes, y algunas veces puede sentirse en todos los cuadrantes maxilares. La mayor parte de los pacientes describen un dolor a la sensibilidad de inicio rápido, agudo y de corta duración; el estímulo externo que lo desencadena puede ser de naturaleza térmica, osmótica, química, física o mecánica. El complejo pulpodentinario está asociado íntimamente con las fibras nerviosas mielínicas A-delta y la capa de células odontoblásticas de la pulpa los cuales forman anastomosis con los túbulos dentinarios y sus procesos. Las alteraciones del complejo pulpodentinario en un diente vital afectan este bajo umbral de las fibras A- delta y causan señales dolorosas que se caracterizan por ser rápidas y agudas. El término “sensibilidad radicular” también ha sido adoptado por la Federación Periodontal Europea para describir la hipersensibilidad dental asociada con la enfermedad periodontal antes y después de procedimientos clínicos o quirúrgicos. Distintos investigadores han demostrado que los metabolitos bacterianos de la placa que se encuentra sobre la dentina expuesta son capaces de penetrar hacia los túbulos dentinarios abiertos y provocar la respuesta inflamatoria de la pulpa; asimismo, se ha sugerido que la presencia de bacterias por sí misma no siempre indica un mecanismo de trasmisión de estímulos distinta al movimiento hidrodinámico del fluido de los túbulos dentinarios. También existe la posibilidad de una activación directa de los nervios pulpares que no sea desencadenada por el sistema hidrodinámico. El dolor dental puede provenir del existente a nivel pulpar y, o inflamación periapical. Sin embargo, los pacientes con dolores diversos como el referido, facial, sinusal, proveniente de absceso periodontal, de articulación temporomandibular, o no odontogénico de cabeza y cuello pueden presentar síntomas similares a un dolor dental. El clínico primero deberá obtener información precisa de la historia médica y dental del paciente. Para identificar la fuente del dolor, el odontólogo deberá recolectar datos de los tratamientos dentales recientes o pasados asociados con el área afectada; buscar información relacionada con el problema dental actual y realizar las evaluaciones dentales necesarias, incluidas las pruebas pulpares y radiografías en caso de ser necesarias, así como un estudio periodontal completo. La sensibilidad de la pulpa dental no sólo está controlada por fibras mielínicas A–delta, sino también por fibras amielínicas tipo C. Las diferencias entre estas dos fibras sensoriales le permiten al paciente diferenciar las características cualitativas, localización, intensidad, y duración de la respuesta dolorosa. Las fibras C son fibras de umbral alto que se localizan en el centro del estroma pulpar; los síntomas de las fibras C significan una destrucción pulpar irreversible y se caracterizan por un dolor que por lo general es espontáneo, constante, pulsátil y perdurable. B Pulpitis irreversible. Las principales molestias asociadas con los síntomas de patologías pulpares y periapicales son sensaciones que se describen como agudo, pulsátil, palpitante, y sordo; la intensidad también es característica de la enfermedad pulpar irreversible. Los síntomas pulpares con frecuencia son provocados por frío, calor, dulce, percusión y a la masticación, aunque deberán identificarse los factores etiológicos específicos como caries, fractura, trauma y restauraciones profundas. La reacción pulpar hacia estos irritantes así como el análisis radiológico pueden ser claves en el diagnóstico; en la pulpitis irreversible la pulpa está tan inflamada que la recuperación es imposible, y finalmente causará necrosis pulpar e infección. Por lo regular, la pulpitis irreversible sintomática es sensible a los cambios térmicos, y el dolor perdura como un dolor sordo poco localizado una vez que ha desaparecido el estímulo; aquél puede ser referido a un sitio distante incluidos otros dientes. Entre más grande sea el dolor y haya permanecido más tiempo sintomático, es más probable que la pulpa tenga un daño irreversible. Una señal tan clara como el agua de pulpitis irreversible, es la historia de un dolor intenso y espontáneo el cual mantuvo despierto al paciente por la noche. C Necrosis pulpar con periodontitis apical sintomática. Cuando el proceso inflamatorio de una pulpitis irreversible avanza hacia el aparato de inserción, el diente se vuelve sensible al tacto, a la mordida y, o a la percusión. Los síntomas de pulpitis irreversible permanecen dentro de las fibras propioceptivas de los tejidos perirradiculares y aseguran con ello, que el dolor está localizado en el diente asociado a la pulpa inflamada. Puede no haber evidencia radiológica de patología apical, pero el espacio del ligamento puede estar ensanchado. D Necrosis pulpar con absceso periapical agudo. Una pulpa con inflamación irreversible que no fue sometida a tratamiento puede evolucionar a una necrosis pulpar con infección bacteriana. La necrosis pulpar es asintomática; sin embargo, puede provocar inflamación e infección de los tejidos periradiculares; por lo general esto se observa como una periodontitis apical crónica asintomática, donde su único signo clínico es la evidencia radiológica de patología periapical. Sin embargo, en ocasiones, cuando la necrosis pulpar se presenta rápidamente después de la inflamación pulpar, puede no haber evidencia radiológica de patología periapical. No obstante, si se desarrolla un absceso agudo a partir de una periodontitis apical crónica persistente habrá evidencia radiológica de una lesión periradicular preexistente. En ambos casos, puede desarrollarse inflamación intra y, o extraoral, y el paciente puede presentar fiebre. E Absceso periodontal. Un diente con enfermedad periodontal primaria presenta bolsas periodontales que pueden desarrollar un absceso agudo. Los desechos atrapados en bolsas periodontales profundas pueden provocar esta respuesta. La pulpa por lo general está vital, pero el dolor puede ser significativo si el absceso no logra drenar a través del surco, y los bioproductos bacterianos e inflamatorios se acumulan produciendo un exudado purulento que se expande bajo presión. Como resultado, se presenta una destrucción rápida y dolorosa de los tejidos conectivos de soporte y del hueso que rodea el diente y muestra inflamación. Los abscesos pueden ser dolorosos, lesiones blandas que producen altos grados de dolor. Lecturas adicionales Brannström M. The hydrodynamic theory of dentinal pain: sensation in preparations, caries, and the dentinal crack syndrome. J Endod. 1986;12(1):453-457. Brannström M, Aström A. The hydrodynamics of the dentine: its possible relationship to dentinal pain. Int Dent J. 1972;22(2): 219-227. Pashley DH. Mechanism of dentinal sensitivity. Dent Clin North Am. 1990;34:449-473. Trowbridge HO. Review of dental pain—histology and physiology. J Endod. 1986;12(10):445-452. PARTE III ESTUDIOS DE LABORATORIO ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE LABORATORIO DAVID W. RICHARDS Y RICHARD T. KAO uando el paciente se presenta a una evaluación periodontal completa, los primeros datos que se evalúan son los que se obtienen de la revisión de la historia médica como se mencionó en el capítulo 1. Esta revisión deberá contener la historia familiar, social y farmacológica e incluir preguntas dirigidas a identificar factores de riesgo y enfermedades sistémicas como la hipertensión, tabaquismo, apnea del sueño, osteoporosis, diabetes, obesidad, y enfermedades cardiovasculares. El análisis de esta información incita al clínico a evaluar condiciones médicas con Estudios de laboratorio. En el pasado, los Estudios complementarios de laboratorio estaban enfocados a evitar tratamientos dentales que interfirieran o exacerbaran enfermedades sistémicas preexistentes y también alentaban al clínico a que buscara manifestaciones bucales de condiciones médicas en particular. En la actualidad y seguramente en el futuro, estos Estudios serán usados no sólo para identificar posibles problemas que pueden prevenirse, sino también para ampliar el conocimiento sobre la asociación entre distintas enfermedades sistémicas y la enfermedad periodontal inflamatoria. Es muy posible que la comunidad dental encuentre en el uso de estos Estudios una oportunidad para mejorar aún más los cuidados del paciente, incluso fuera de la cavidad bucal. C A Existen dos influencias principales que guían los avances contemplados por los odontólogos. Como se mencionó con anterioridad, las asociaciones entre las condiciones periodontales inflamatorias y las manifestaciones sistémicas de inflamación cada vez se conocen mejor y se han vuelto mucho más intrigantes. La información disponible hoy día sobre una gran variedad de tecnologías modernas permite reinventar los conceptos de Estudios de laboratorio. El análisis genético, en particular, es fácil de obtener sin necesidad de una venopunción, y la miniaturización de muchas pruebas las ha llevado a usarse en el consultorio dental. En el área de examen diagnóstico estarán disponibles tecnologías avanzadas que utilicen muestras de fácil obtención como la saliva, líquido crevicular, y sangre obtenida de sitios que fueron sondeados periodontalmente. Una de las principales decisiones que en la actualidad toman los odontólogoss y que cada vez se volverá más común, es la de realizar ciertos estudios de laboratorio en el consultorio dental para algunas enfermedades sistémicas. Hay tres pruebas diagnósticas que pueden llevarse a cabo en el consultorio dental y que mejoran el manejo del paciente odontológico: la primera es el estudio microbiano que consiste en tomar muestras creviculares de anaerobios las cuales pueden ser cultivadas y examinadas para determinar la sensibilidad antibiótica o, en la toma de muestras subgingivales para identificar el DNA de patógenos periodontales. Esta última prueba identifica sólo las bacterias presentes y no proporciona información relacionada con la respuesta potencial a la terapia antibiótica. La segunda, es el estudio del genotipo de Interleucina- 1 el cual puede usarse para definir el tipo de tratamiento para pacientes con enfermedad periodontal (capítulo 33). Por lo general, la muestra para este estudio y para el microbiano se toma en el consultorio dental y luego se envía a los respectivos laboratorios. Los estudios microbianos y del genotipo de Interleucina- 1 pueden ser herramientas útiles al definir estrategias para el tratamiento y mantenimiento. El tercero, es el nivel de glucosa en sangre que se puede llevar a cabo en el consultorio dental como parte del estudio inicial en aquellos pacientes que se sospeche pudieran presentar diabetes o, como parte del control en diabéticos ya diagnosticados. En esta última situación las principales preocupaciones son la respuesta cicatrizal a procedimientos invasivos y las crisis hipoglicemicas. Debido a que los pacientes con frecuencia ven más a su odontólogo que a su médico, aquél podría considerar la elaboración de pruebas de detección y diagnóstico. Se puede revisar al paciente en busca de factores de riesgo cardiovasculares con una gota de sangre tomada en una tira de prueba que se coloca en un dispositivo portátil. Estos estudios por lo general se componen del colesterol total, hemoglobina A1c, lipoproteínas de alta densidad, y proteína C reactiva. Las investigaciones sugieren que dichos valores son capaces de identificar altos riesgos de desarrollar enfermedades cardiovasculares. Otros ejemplos de pruebas disponibles en el mercado son la del virus del papiloma humano (VPH), y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La citología exfoliativa se realiza mediante la toma de células de los carrillos con un hisopo y hace posible la identificación de marcadores genéticos para distintas enfermedades (p. ej., diversos tipos de cáncer) aunque por lo general no es de los principales objetivos del odontólogo. Los estudios genéticos de susceptibilidad también pueden ser considerados como de valoración. (véase capítulo 33). B Los odontólogos y, o médicos, también pueden mandar estudios médicos de laboratorio. Los resultados pueden ayudar al manejo del paciente dental y de su condición periodontal: BI Diabetes. En los diabéticos, es importante que la enfermedad se maneje cuidadosamente para reducir complicaciones. Los pacientes diabéticos bien controlados pueden tolerar cualquier tratamiento dental. Por lo regular se usan dos estudios de sangre para monitorear los niveles glicémicos: hemoglobina glucosilada (HbA1c) y glucosa en sangre (al azar o en ayunas). La HbA1c mide el control de la glucosa en sangre a largo plazo donde los eritrocitos son analizados para determinar el porcentaje de hemoglobina que ha sido glucosilado debido al alto nivel de glucosa en sangre. Ya que los eritrocitos sobreviven aproximadamente 120 días, este estudio proporciona el promedio del nivel de glucosa en sangre en el paciente por cuatro meses. La American Diabetes Association recomienda niveles menores del 7% y repetir el examen cada 3 a 6 meses. A pesar de que existen equi pos portátiles disponibles para esta prueba, por lo general se realizan en el laboratorio como parte del proceso de monitoreo médico sobre la eficacia de los fármacos y colaboración del paciente diabético. Con frecuencia, el estudio de glucosa en sangre se lleva a cabo para revisar el nivel de glucosa en sangre. Los odontólogos deberán conocer la historia diabética del paciente y conocer si hubo alguna complicación o alguna urgencia médica. En los tratamientos dentales, especialmente con procedimientos largos y extensos, deberá tomarse el nivel de glucosa en sangre en el consultorio; si éste se encuentra por debajo de un rango de 70 a 90 mg/dL, el paciente deberá comer algo; cuando el valor es mayor a 200 mg/dL, el paciente requiere medicamentos hipoglucémicos o insulina pudiendo aplazar el tratamiento. Con niveles de HbA1c menores del 7%, no se requiere hacer ninguna modificación al tratamiento dental; sin embargo, con niveles del 7% al 9%, hay un riesgo incrementado de infecciones oportunistas como la candidiasis. Además, estos pacientes tienen mayor probabilidad de que fracasen los implantes. Si la HbA1c es mayor del 9%, se deberá prescribir antibióticos para minimizar el riesgo de infección, y cualquier señal de ésta deberá manejarse de manera agresiva con antibióticos y antimicóticos. B2 VIH. Para pacientes con VIH, el conteo de células CD4 o su porcentaje refleja el estado inmunitario actual del paciente. Las células CD4 son un subtipo de linfocitos (células T) que son susceptibles a destruirse por el VIH. El conteo de células CD4 usualmente se registra como un conteo absoluto o como un porcentaje del total de linfocitos y resulta de suma utilidad para determinar qué tan avanzado está el estado inmunocomprometido del paciente, así como la respuesta a la terapia antiretroviral. La valoración de los pacientes con VIH se basa en los valores de los estudios de laboratorio: CD4, carga viral, biometría hemática con conteo de células blancas. El conteo de CD4 y de carga viral ayuda a determinar la eficacia de los medicamentos antirretrovirales porque proporciona información sobre el riesgo de lesiones orales e infecciones oportunistas. Con conteos de CD4 menores de 50 células/mm3 (el normal está entre 590 y 1 120 células CD4/mm3) se deberán evaluar la presencia de infecciones oportunistas. Si las plaquetas están bajas, con menos de 60 000 células/mm3 (lo normal es de 150 000 a 450 000 células/mm3), se recomienda una interconsulta con el médico antes de realizar procedimientos invasivos. Como mínimo, se deberá pedir estudios de laboratorio cada 6 meses para pacientes con conteos CD4 mayores a 200 células/mm3 y cada 3 meses para conteos de CD4 menores de células/mm3. B3 Terapia con anticoagulantes. El uso de warfarina es común para reducir el riesgo de infartos del miocardio o accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular, válvulas protésicas en el corazón, e historia de infartos del miocardio, accidentes cerebrovasculares, o trombosis profundas. Ésta interfiere con los factores de coagulación que dependen de la vitamina K. En la actualidad, el estudio estándar que se usa es el índice internacional normalizado (INR, del inglés International Normalized Ratio); muchos factores pueden alterar el nivel de INR, entre los cuales se incluyen la genética, edad, medicamentos, dieta, interacciones farmacológicas, insuficiencia hepática e hipertiroidismo. Aunque el nivel normal de INR es de 0.8 a 1.2, el nivel terapéutico señalado es de 2.0 a 3.0 (para válvulas protésicas de 2.5- 3.5). El tiempo parcial de tromboplastina (TPT) es usado en pacientes que toman heparina, para identificar otros desórdenes sanguíneos (p. ej., hemofilia), o para determinar disfunciones hepáticas. Para pacientes que toman warfarina oral, se recomienda tomar estudios de INR cada 4 semanas o menos. Para procedimientos dentales invasivos, si el INR es menor o igual a 3.5 de 24 a 72 h antes del tratamiento quirúrgico, no es necesario ajustar la warfarina. Esto se puede aplicar en procedimientos de raspado y alisado, extracciones simples y cirugía periodontal. B4 Terapia antiplaquetaria. Medicamentos como el ácido acetilsalicílico y el clopidogrel se usan en pacientes con historia de enfermedad cardiovascular. A pesar de que el motivo de preocupación es el sangrado prolongado después de una lesión o cirugía, un estudio retrospectivo reciente mostró ausencia de episodios de sangrado posoperatorio prolongado. En pacientes que toman medicamentos antiplaquetarios, un consenso emitido por la American Heart Association (AHA) en el 2007, la American Dental Association (ADA) y el American College of Cardiology advierten que no se debe suspender la terapia antiplaquetaria. En un estudio retrospectivo reciente, no se presentaron episodios de sangrado posoperatorio prolongado cuando estos pacientes fueron sometidos a tratamientos dentales como extracciones, cirugía periodontal y raspado y alisado subgingival. El estudio recomienda que el odontólogo esté preparado con medidas hemostáticas locales, evite el uso de medicamentos antinflamatorios no esteroideos (AINE) para el manejo del dolor, e informe al paciente sobre el ligero riesgo de sangrado. B5 Enfermedad hepática. Para los odontólogos, una de las funciones más importantes del hígado es el metabolismo de los medicamentos y la producción de factores de coagulación. Con la insuficiencia hepática, puede estar alterada la hemostasia y la detoxificación y, o activación de los medicamentos que pueden prescribirse durante el tratamiento dental. Los estudios estándar de laboratorio proporcionan información relacionada con la función hepática, incluidos los niveles séricos de enzimas hepáticas como la alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) y la fosfatasa alcalina. Estas enzimas séricas hepáticas están relacionadas con el daño o atrofia hepática. Las señales de insuficiencia hepática incluyen: 1) niveles de AST/ALT cuatro veces más de lo normal; 2) bilirrubina sérica > 2 mg/dL; 3) bilirrubina sérica < 3.5 g/ dL; 4) INR > 1.7 atribuible a insuficiencia hepática; y 5) presencia de ascitis causada por insuficiencia hepática o encefalopatía. Para el manejo de pacientes con insuficiencia hepática, el objetivo será compensar la función hepática alterada. Para procedimientos quirúrgicos, se deberán realizar medidas hemostáticas locales en caso de insuficiencia leve. En caso de lesiones graves se considerarán transfusiones de sangre y hospitalización; además, la anestesia local perteneciente a la familia de las amidas se usará con precaución en estos pacientes ya que está comprometida la filtración hepática; por ello, se deberá usar en dosis bajas para los tratamientos dentales y reducirla a tres el número máximo de cartuchos por consulta. Por último, se deberán tomar precauciones cuando se prescriban medicamentos y antibióticos posoperatorios. Los prescritos para aliviar el dolor como el acetaminofén o paracetamol y los AINE deberán usarse en dosis bajas o en intervalos de dosis largos. Los antibióticos como la eritromicina, metronidazol, y la tetraciclina deberán evitarse debido al compromiso hepático, y en algunos casos, por las propiedades hepatotóxicas de algunos de estos medicamentos. B6 Insuficiencia renal. La enfermedad renal crónica (ERC) se caracteriza por la incapacidad renal de eliminar los desechos metabólicos. La ERC está definida por las anomalías funcionales o estructurales del riñón con o sin tasa de filtración glomerular (TFG). A pesar de que la discusión sobre el tratamiento dental y manejo de pacientes con ERC rebasa los objetivos de esta sinopsis, lo más importante es que el clínico recuerde que la mayoría de los medicamentos que son administrados o prescritos por los odontólogos son eliminados por los riñones. Si hay un daño en la función renal, se reduce la eliminación de desechos lo cual puede causar niveles tóxicos del medicamento en plasma si se prescribe una dosis normal. Por lo general se hace una compensación, ya sea la disminución de la dosis o incrementar los intervalos de dosis. A pesar de que hay tablas con las dosis recomendadas de medicamento, se sugiere de sobremanera hacer interconsulta con el médico. Los estudios de laboratorio son esenciales para tratar al paciente y diagnosticar sus patologías; su importancia no sólo radica en que permiten. realizar un tratamiento dental sino también identificar nuevas enfermedades o genotipos que pueden ser de relevancia médica o dental. Los odontólogos no sólo deberán aprender a realizar y, o prescribir estos estudios de laboratorio sino también a desarrollar habilidades de comunicación con sus colegas médicos con el fin de proporcionar un cuidado óptimo al paciente. Lecturas adicionales DeRossi S, Glick M. Dental considerations for the patient with renal disease receiving hemodialysis. J Am Dent Assoc . 1996;127(2): 211-219. Flores M, Jacobsen PL. Pacific protocols for the dental management of patients with HIV disease. http://sfdental.pacifi c.edu/docs/patientProtocol/HIV. Accessed August 28, 2012. Ganda K. Dentist’s Guide to Medical Conditions and Complications. Ames, IA: Wiley-Blackwell; 2008. Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr, et al. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents: a science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, with representation from the American College of Physicians. Circulation. 2007;115 (6):813-818. Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Dental Management of the Medically Compromised Patient. 8th ed. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2013. The Internet’s HIV/AIDS Oral Healthcare Resource. www.hivdent.org Accessed August 28, 2012. ANÁLISIS MICROBIANO MICHAEL G. JORGENSEN Y JØRJEN SLOTS a profesión dental ha sido testigo de muchos avances en las terapias periodontales antimicrobianas que son seguras, efectivas y aceptables para los pacientes en términos de fácil aplicación, que respaldan los esfuerzos por mantener la higiene oral y tienen un costo más accesible. Los estudios antimicrobianos le ayudan al clínico a seleccionar el agente antimicrobiano más efectivo, o a combinar estos agentes, basados en estudios de laboratorio de muestras tomadas de las bolsas periodontales de los pacientes, los cuales también ayudan a monitorear la efectividad del tratamiento periodontal mediante análisis subsecuentes. La especificidad bacteriana en algunos tipos de enfermedad periodontal destructiva constituye la base para el empleo de análisis microbianos. La mayoría de las gingivitis y enfermedades periodontales crónicas están asociadas a la acumulación de placa con bacterias inespecíficas, pero la periodontitis agresiva y algunas formas crónicas graves o refractarias están relacionadas a infecciones bacterianas específicas. Los principales patógenos periodontales son el Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, y aproximadamente 20 bacterias adicionales, en su mayoría pertenecientes a especies anaeróbicas Gram-negativas. L A El tratamiento efectivo de la enfermedad periodontal requiere del diagnóstico temprano y una intervención terapéutica adecuada. Prácticamente el tratamiento de todos los tipos de enfermedad periodontal incluye la desbridación mecánica así como la aplicación de agentes antimicrobianos aplicados en forma local (véase capítulo 69). La administración de antibióticos sistémicos en conjunto con el tratamiento periodontal convencional por lo general mejora los resultados del tratamiento en casos de periodontitis agresiva, crónica grave o refractaria, incluso a pesar de que la que se manifiesta con destrucción activa y en remisión pueden ser difíciles de distinguir sólo de forma clínica. Monitorear los niveles de los principales patógenos periodontales puede ayudar a distinguir una periodontitis progresiva de una inactiva, a valorar el éxito o fracaso del tratamiento y a seleccionar la terapia antimicrobiana adecuada. B La selección empírica de antibióticos puede ser imprecisa debido a la gran variedad de patógenos periodontales entre pacientes y al potencial de resistencia bacteriana al medicamento prescrito. Una elección errónea de antibiótico puede provocar el desarrollo adicional de resistencia bacteriana o el crecimiento de las cepas resistentes ya existentes. Un ejemplo son los bacilos entéricos periodontales, que tienden a presentarse en pacientes inmunocomprometidos o de edad avanzada, y que inherentemente son resistentes a los antibióticos que por lo regular se prescriben en odontología. De aquí que sea una buena práctica identificar el espectro de los patógenos periodontales y determinar su perfil de sensibilidad antibiótica. El análisis microbiano se lleva a cabo en laboratorios especializados en microbiología oral. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés, polymerase chain reaction) y otras técnicas moleculares, así como los diagnósticos basados en anticuerpos pueden identificar la presencia y, o proporción de patógenos subgingivales. La metodología de la PCR tiene un alto grado de sensibilidad y especificidad y puede identificar microorganismos que no pueden ser cultivados, además no requiere el transporte anaeróbico de la muestra. Conocer la composición precisa de la flora subgingival en algunas ocasiones puede ayudar al clínico para la selección de antibióticos sistémicos; sin embargo, el problema es que no determina la sensibilidad y resistencia, las cuales sólo se pueden obtener mediante las técnicas apropiadas de cultivo. Los cultivos y los análisis de sensibilidad requieren un mayor volumen de placa subgingival que las técnicas de PCR y un transporte anaeróbico inmediato al laboratorio, pero pueden proporcionar información muy valiosa para la selección de los medicamentos adecuados para un paciente en específico. Los cultivos también pueden proporcionar información sobre patógenos inusuales que pueden ser importantes en situaciones particulares del paciente (capítulo 71). Sin embargo, debido a que la mayoría de los patógenos periodontales son muy sensibles al oxígeno, la toma de muestra microbiológica y su transporte al laboratorio deberá realizarse en un medio anaeróbico especializado con una mínima exposición al aire. Los pacientes que principalmente son candidatos a un estudio microbiológico son aquellos con lesiones periodontales avanzadas y que se sospecha que son susceptibles a experimentar mayor destrucción periodontal en el futuro. Por lo general, la muestra microbiana deberá tomarse antes de la desbridación mecánica para obtener una cuantificación más precisa de los microorganismos patógenos. La placa supragingival, el cálculo, la sangre, y el material purulento en el orificio de entrada de la bolsa contienen pocas bacterias relevantes para la enfermedad y deberán ser removidos cuidadosamente con un escariador e hisopos de algodón previo a la toma de muestra. La muestra deberá tomarse de los sitios con más probabilidad de actividad patológica con el objetivo de atacar a la mayoría de los patógenos periodontales. Para asegurar la recolección de la mayor cantidad de patógenos periodontales, el material de muestra subgingival con frecuencia es recolectado de tres o cuatro bolsas periodontales; la muestra tomada sólo de una bolsa periodontal puede ser obtenida para proporcionar información detallada sobre la microbiota del diente con mayor importancia para la dentición (p. ej., dientes pilares o con importancia cosmética). Para la toma de muestra de las bolsas periodontales se usan puntas de papel finas para endodoncia o curetas. La toma de muestra con puntas de papel es fácil de realizar, relativamente reproducible y sobre todo recolecta organismos de la capa más externa de la biopelícula, la cual alberga el porcentaje más alto de patógenos periodontales. Sin embargo, la toma de muestra con puntas de papel recolecta más organismos de las regiones coronales de las bolsas periodontales que de la región apical que es donde progresa la enfermedad, esto es un factor a tomar en cuenta cuando se interpretan los resultados. La toma de muestra con curetas recolectará una capa espesa de biopelícula, pero la colocación subgingival de la cureta puede causar sangrado, y su grosor puede evitar la recolección de patógenos críticos de la parte más apical de la bolsa periodontal. El cultivo microbiano y el análisis de sensibilidad pueden repetirse aproximadamente cada tres meses después del tratamiento para verificar la reducción de los patógenos previamente identificados y evitar que surjan organismos resistentes. Es recomendable realizar cultivos repetidas veces en pacientes con una respuesta clínica cuestionable al tratamiento. En las figuras de la 32-1 a la 32-6 se ilustran varios pasos en la toma de muestra periodontal para cultivo microbiano. Figura 32-1. La placa supragingival deberá ser removida mediante curetas periodontales o hisopos de algodón. Durante la toma de muestra, los sitios para este procedimiento deberán ser aislados con rollos de algodón. Figura 32-2. Para la toma de muestras en bolsas únicas, deberán insertarse dos puntas de papel hacia lo más profundo de la bolsa periodontal y mantenerlas ahí por 10 segundos. Para muestras múltiples, deberá insertarse una punta de papel por 10 s en cada una de las bolsas period ontales. Figura 32-3. Las puntas de papel deberán ser transferidas de inmediato a un medio anaerobio y la tapa del frasco deberá ser colocada con rapidez y sólo deberá ser removida para insertar las puntas de papel; además, el medio anaerobio no podrá ser expuesto al aire por más de 15 a 20 seg undos. Figura 32-4. A cada frasco se le deberá colocar una etiqueta de identificación impresa en el consultorio dental con el número de expediente, el nombre del paciente y la fecha en la que fue tomada la muestra. Figura 32-5. Antes de mandar las muestras se llena una solicitud de lab oratorio por cada paciente. Figura 32-6. El frasco y la solicitud de laboratorio son colocados dentro de un sobre y enviados por servicio postal. Lecturas adicionales Addy M, Martin MV. Systemic antimicrobials in the treatment of chronic periodontal diseases: a dilemma. Oral Dis. 2003;9 Suppl 1:38-44. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:430-432. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA, Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 10th ed. St. Louis, MO: Saunders; 2006:587-595. Shaddox LM, Walker C. Microbial testing in periodontics: value, limitations and future directions. Periodontol 2000. 2009;50:25-38. Slots J. Research, Science and Therapy Committee. Systemic antibiotics in periodontics. J Periodontol. 2004;75(11):15531565. PRUEBA GENÉTICA DE INTERLEUCINA I KENNETH S. KORNMAN l riesgo de sufrir secuelas graves y progreso de enfermedades complejas, como la periodontitis crónica, puede definirse de acuerdo a múltiples factores. Este capítulo describe un modelo integral de niveles de riesgo para el manejo de periodontitis crónica, y también se enfoca en un factor de riesgo, que es la prueba genética (PST®) de interleucina 1 (IL1); asimismo en este apartado se discute el papel del genotipo de IL-1 en conjunto con otros factores de riesgo para la toma de decisiones clínicas en la prevención de enfermedades periodontales, tratamiento activo, y terapia de mantenimiento en adultos. Al tener información reciente sobre factores de riesgo, el clínico deberá ser capaz de clasificar a los pacientes dentro de los siguientes grupos: 1) pacientes sin antecedentes de periodontitis previa o con periodontitis leve donde es poco probable que avancen a periodontitis moderada o grave generalizadas; 2) pacientes con periodontitis de leve a moderada que es poco probable que avancen a una grave y generalizada; y 3) pacientes que es muy probable que progresen hacia una periodontitis grave. E ¿Cómo puede usar el odontólogo los factores de riesgo en la práctica clínica? • Se debe enfatizar que la valoración del riesgo es usada para predecir futuras enfermedades periodontales de moderadas a graves debido a que el grado de enfermedad provoca complicaciones para el paciente y para el tratamiento. Ya que en la mayoría de los individuos un control inadecuado de placa puede iniciar la periodontitis, el propósito de la valoración de riesgos no es identificar quién desarrollará periodontitis, sino identificar quién es más probable que desarrolle enfermedades más graves con todas sus complicaciones. • Los factores de riesgo no se usan para valorar la destrucción pasada o diagnosticar una enfermedad que está presente pero puede sugerir como llegó el paciente a su estado actual. Si una paciente de 45 años de edad, fumadora, presenta periodontitis de moderada a grave, el clínico debe considerar el tabaquismo como un factor que potencialmente contribuye al estado de su actual enfermedad. Esta información puede influir al predecir cómo va a responder el paciente al tratamiento. • La información sobre los factores de riesgo mejora la precisión para clasificar al paciente como aquel que responderá de forma predecible y convencional al tratamiento o como aquel que necesitará un control bacteriano más extenso y monitoreo más frecuente. ¿Qué factores de riesgo debe monitorear el odontólogo? La valoración estándar para el paciente con enfermedad periodontal se enfoca principalmente en la gravedad de la destrucción tisular por periodontitis actual y previa. Sin embargo, además de valorar la destrucción tisular presente el clínico deberá establecer la probabilidad de la futura progresión de la enfermedad. El combinar la información de la destrucción previa y el riesgo de enfermedad futura le permitirá al odontólogo diseñar el tratamiento para un paciente en especial. Los factores que se han comprobado que predicen el progreso de la periodontitis se muestran en la figura 33-1. Figura 33-1. Factores válidos como predictores en la progresión de la enfermedad. Uno de los predictores más seguros en el desarrollo de periodontitis futura es el antecedente de periodontitis previa. Esto se debe principalmente a tres factores: 1) valida que el paciente es susceptible a la enfermedad; 2) indica que el paciente alguna vez en el pasado presentó higiene oral deficiente lo que permitió que iniciara la enfermedad; y 3) los resultados anatómicos y biomecánicos causados por la enfermedad previa hacen más difícil de mantener una higiene bucal adecuada, y, o los tejidos pueden estar alterados por la exposición a la enfermedad haciéndolos más susceptibles (epigenética). El sangrado gingival recurrente, en especial en sitios con antecedentes de periodontitis, es un buen predictor de progresión futura de la enfermedad, pero la ausencia de sangrado es un predictor extremadamente potente de estabilidad. Existe evidencia suficiente que asocia al tabaquismo y a la diabetes mal controlada con periodontitis y secuelas de la enfermedad más severas. Lo que le puede parecer más sorprendente a los lectores es que poco más del 50% de las diferencias entre pacientes en términos de gravedad de la periodontitis crónica sólo pueden explicarse por las diferencias genéticas. Desde la primera vez que se describió la asociación del factor genético de la IL-1 con la periodontitis crónica en 1977, se han reportado en estudios sobre periodontitis muchas variaciones en los genes, pero hasta la fecha la prueba genética de IL-1 es el único factor genético válido como predictor de enfermedades más graves y pérdida dental en múltiples estudios de largo plazo. ¿Cómo puede usar el clínico la información genética de la IL-1 en el manejo de pacientes? A En las enfermedades crónicas comunes, los pacientes se clasifican en el 1er nivel de riesgo cuando el tratamiento es fácil, no tan caro y es altamente predecible para aquellos que tienen poca probabilidad de desarrollar enfermedad grave. B Los adultos tienen un bajo riesgo de desarrollar periodontitis grave generalizada si no tienen evidencia clínica o radiológica de periodontitis actual o pasada, no son fumadores, y no tienen historia de diabetes. Si los pacientes con bajo riesgo tienen múltiples sitios que sangran al sondeo en dos citas subsecuentes de mantenimiento, éstos deberán recategorizarse en riesgo moderado. C Si los pacientes no cumplen con todos los criterios para ser clasificados en bajo riesgo, éstos deberán ser evaluados mejor, e incluir la prueba genética de IL-1. El kit de recolección de muestra para la prueba de IL-1 está disponible por la casa comercial Interleukin Genetics (135 Beaver Street, Waltham, MA 02542) o sus sub-licencias bajo la marca PST®. El estudio se realiza mediante la recolección de una muestra de saliva o con la toma de muestra bucal con un hisopo usando los accesorios e indicaciones proporcionadas en el kit de recolección de muestras. Entonces la muestra se envía por correo postal al laboratorio de DNA para la extracción y análisis de las variaciones de gen de la IL-1. Los resultados de la prueba genética se entregan al paciente como positivos o negativos. El laboratorio les envía un reporte a los clínicos que mandan a realizar este estudio, el cual incluye los resultados del estudio y una guía sobre cómo aplicar los resultados al plan de tratamiento del paciente. La información completa sobre los riesgos puede ser usada para clasificar a los pacientes con riesgo moderado o de alto riesgo. El paciente deberá clasificarse dentro del primer rubro si tiene uno de los factores de riesgo modificables como tabaquismo o diabetes, tiene antecedentes de periodontitis o es positivo para la prueba genética de IL-1. El paciente deberá considerarse como de alto riesgo si es positivo en la prueba genética de IL-1 y, también, tiene uno o más de los siguientes factores de riesgo: tabaquismo (actual), diabetes o antecedentes o evidencia reciente de periodontitis. En múltiples estudios clínicos de largo plazo, los pacientes con tabaquismo y prueba genética para IL-1 tienen un nivel elevado de riesgo de pérdida dental y, o progresión grave de la enfermedad. Estudios recientes también han mostrado que ser positivo a la prueba genética de IL-1 amplifica el riesgo de complicaciones periodontales en pacientes con diabetes. D Los niveles de riesgo del paciente deberán ser usados para modificar el plan de tratamiento y para monitorear durante la fase de tratamiento activa, además de agendar el mantenimiento como se muestra en la figura 33-2. Figura 33-2. La clasificación del nivel de riesgo periodontal en el paciente deberá usarse para modificar el plan de tratamiento y monitorear la fase activa de tratamiento así como programar el mantenimiento. A pesar de que los principios básicos de prevención tratamiento de la periodontitis fueron desarrollados cuando se creía que los pacientes tenían la misma susceptibilidad a la periodontitis, es bien sabido que la mayor parte de las enfermedades graves se presentan en un segmento limitado de la población. Los pacientes pueden clasificarse con facilidad respecto al riesgo de progresar a una enfermedad de gravedad basados en un pequeño número de factores entre los cuales se incluyen antecedentes de periodontitis previa, tabaquismo, diabetes y prueba genética de IL-1. Reconocimiento Kenneth Kornman es empleado de tiempo completo y accionista de Interleukin Genetics, la cual tiene las patentes y pruebas comerciales relacionadas con la predicción de riesgo en pacientes periodontales. Lecturas adicionales Axelsson P. Role of genetic and hereditary factors. In: Diagnosis and Risk Prediction of Periodontal Diseases. Vol 3. Carol Stream, IL: Quintessence; 2002:146-163. Bergström J. Periodontitis and smoking: an evidence-based appraisal. J Evid Based Dent Pract. 2006;6(1):33-41. Chavarry NG, Vettore MV, Sansone C, Sheiham A. The relationship between diabetes mellitus and destructive periodontal disease: a meta-analysis. Oral Health Prev Dent. 2009;7(2):107-127. Eickholz P, Kaltschmitt J, Berbig J, Reitmeir P, Pretzl B. Tooth loss after active periodontal therapy. 1: patient-related factors for risk, prognosis, and quality of outcome. J Clin Periodontol. 2008;35 (2):165-174. Lang NP, Tonetti MS. Periodontal risk assessment (PRA) for patients in supportive periodontal therapy (SPT). Oral Health Prev Dent. 2003;1(1):7-16. Meisel P, Schwahn C, Gesch D, Bernhardt O, John U, Kocher T. Dose-effect relation of smoking and the interleukin-1 gene polymorphism in periodontal disease. J Periodontol. 2004;75(2):236-242. Struch F, Dau M, Schwahn C, Biffar R, Kocher T, Meisel P. Interleukin-1 gene polymorphism, diabetes, and periodontitis: results from the Study of Health in Pomerania (SHIP). J Periodontol. 2008;79 (3):501-507. PARTE IV CONSIDERACIONES DEL PLAN DE TRATAMIENTO ELABORACIÓN DEL PRONÓSTICO WALTER B. HALL na de las decisiones más difíciles para el odontólogo es la elaboración de un diagnóstico correcto a largo plazo para un paciente con problemas periodontales importantes; McGuire encontró que cuando se comparan los verdaderos resultados, es difícil proyectar el pronóstico de dientes individuales cuando existen otros que están en buen estado y aquél se ve influenciado por varios factores complejos. U A La edad es un factor relevante en el pronóstico. En general, entre más joven es el paciente con problema periodontal, peor es la predicción; también, entre más rápido se haya desarrollado el problema, ésta será más desfavorable. B Las habilidades y experiencia del odontólogo tratante tienen una influencia significativa en el pronóstico, quien al tener habilidades limitadas deberá referir al paciente con problemas periodontales importantes; sin embargo, si solicita que el odontólogo lo trate, éste último deberá reconocer que el pronóstico no será suficientemente bueno. C El estado médico del paciente es muy importante para el pronóstico. Las principales enfermedades sistémicas que pueden afectar al periodonto son las siguientes: sistema inmune deprimido, diabetes mal controlada, uso de medicamentos que inducen agrandamiento gingival (véase capítulo 21), hipertensión o problemas del corazón, y problemas de coagulación o uso de anticoagulantes (véase capítulo 50). D Los hábitos nutricionales deficientes, el tabaquismo, el abuso del alcohol y de drogas tienen efectos negativos en el pronóstico. E La habilidad del paciente para manejar el estrés, la capacidad de realizar una higiene oral adecuada, y reconocer/tratar el problema periodontal afectan el pronóstico, tanto positiva como negativamente. La habilidad para identificar y valorar estos factores que no son dentales son la llave para el éxito del odontólogo como pronosticador. F Muchos factores dentales deberán ser sopesados al elaborar un pronóstico a largo plazo. Cuando están presentes problemas oclusales como el bruxismo o la maloclusión, éstos deberán resolverse o afectarán de manera negativa el pronóstico. Los dientes clave deberán ser restaurables, para que puedan ser tratados los problemas restaurativos exitosamente. G Finalmente, la valoración que haga el odontólogo respecto al problema periodontal y su tratamiento es un punto clave en el pronóstico. El riesgo genético, la extensión de la enfermedad, su tasa de progresión, el grado de lesión de furca, la movilidad dental, forma radicular, y proximidad radicular son algunos de los aspectos que afectan el pronóstico. Un problema extenso, con pérdida rápida de soporte, especialmente con pocos dientes remanentes firmes o dientes con raíces cortas o apiñadas o con lesión grave de furca, tienen un pronóstico desfavorable comparado con aquellos casos que presentan sólo alguna de estas características. El pronóstico es un factor que influye en la toma de decisiones. Si se reconocen otros factores que pueden afectar el pronóstico entonces éste deberá ajustarse y explicarse al paciente. Lecturas adicionales McGuire MK. Prognosis versus actual outcome: a long-term survey of 100 treated periodontal patients under maintenance care. J Periodontol. 1991;62(1):51-58. McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome. II. The effectiveness of clinical parameters in developing an accurate prognosis. J Periodontol. 1996;67(7):658-665. McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome. III. The effectiveness of clinical parameters in accurately predicting tooth survival. J Periodontol. 1996;67(7):666-674. McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome. IV. The effectiveness of clinical parameters and IL-1 genotype in accurately predicting prognoses and tooth survival. J Periodontol. 1999;70 (1):49-56. Novak KF, Takei HH. Determination of prognosis. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012: 373-383. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ABSCESOS BEXTER M. YANG Y RICHARD T. KAO os abscesos dentales y el dolor asociado con las consultas de urgencia son desafíos clínicos constantes. Esto se debe al hecho de que el tratamiento y manipulación dependen de que se identifique si la fuente de dolor es pulpar, periodontal o de origen endodóncico-periodontal combinado. Las estrategias de tratamiento serán diferentes de acuerdo con el origen, una vez que éste se ha determinado y se haya controlado la crisis dolorosa en la consulta de urgencia, es prudente que el clínico se familiarice con los niveles de urgencia, así como con la valoración y tratamiento de estos problemas. En la necrosis pulpar, las bacterias, endotoxinas y los factores inflamatorios del huésped pueden viajar a través del foramen apical, foraminas de los conductos laterales y túbulos dentinarios, lo cual provoca la destrucción del ligamento periodontal (LP) (figura 35-1A); estos eventos y los asociados con abscesos endodóncicos pueden causar dolor, en tanto que el drenaje de estas infecciones a través del tracto sinusal, también llamado fístula, puede aliviarlo. Sin embargo, ésta no se presenta en etapas agudas del absceso (figuras 35-1B y 35-1C), porque se trata de una condición crónica, y su presencia indica que hay drenaje de pus desde la fuente de infección. Un diente con bolsas amplias y profundas y con múltiples tractos fistulosos tiene un diagnóstico desfavorable. L Figura 35-1A. Necrosis pulpar que causó formación de absceso endod óncico en el área periapical del diente. Figura 35-1B. Drenado del exudado purulento a través del tracto sinusal. Figura 35-1C. Radiografía donde se traza el origen del tracto sinusal. Un absceso lateral o periodontal es un área localizada de inflamación en la cual se acumula pus en los tejidos periodontales; se puede presentar clínicamente con dolor repentino durante la masticación, acompañado de molestias agudas o constantes, as mismo el paciente puede reportar que siente el diente alto o con movilidad. La encía asociada puede estar roja, inflamada, y sensible al tacto. La principal causa es la invasión bacteriana del tejido blando que causa una respuesta inflamatoria aguda con la formación de exudado purulento (figura 35-2A y 35-2B). A medida que se desarrolla el absceso, el exudado purulento puede drenarse si se presiona el área afectada, lo cual aliviará el dolor; sin embargo, si no drena, la inflamación puede esparcirse hacia el tejido conectivo circundante y producirá una celulitis. Un ejemplo clásico de esto podría ser la pericoronitis asociada con la cara distal de los molares inferiores (figura 35-3). Figura 35-2A. Presentación clínica de absceso periodontal. Figura 35-2B. Un absceso periodontal se asocia tipicamente a una bolsa periodontal preexistente. Figura 35-3. Presentación clínica de pericoronitis. Un absceso periodontal también puede ser el resultado de la obstrucción de la apertura de una bolsa periodontal profunda, la cual puede observarse después del raspado y alisado en bolsas profundas y tortuosas. Si la porción coronal de estas bolsas recupera su salud periodontal, ésta “atrapa” el contenido de placa y cálculo localizado en la porción apical de la bolsa. Otra causa de absceso periodontal es el impacto de cuerpos extraños (p. ej., cáscaras de palomitas) que penetran en bolsas profundas y provocan una reacción a cuerpo extraño. A pesar de que los primeros estudios han demostrado que la enfermedad periodontal podría causar cambios en el tejido pulpar, investigaciones recientes señalan que esto no ocurre a menos que se esté comprometido el foramen apical. De acuerdo con la etapa de degeneración pulpar, el paciente puede presentar signos distintos; por ejemplo, en relación al dolor, la pulpitis irreversible temprana puede tener manifestaciones diferentes a la del estado avanzado. Por esto, cuando un paciente se presenta con dolor oral, es importante realizar pruebas diagnósticas exhaustivas para realizar un diagnóstico preciso. Si la inflamación y el dolor son de origen odontogénico, el paciente debe tener molestias constantes con presencia de absceso apical agudo o, en ocasiones, pulpitis irreversible. Sin embargo, el dolor por absceso periodontal tiende a ser sordo y punzante, hasta que se involucra el tejido pulpar. La evaluación exhaustiva da lugar a un diagnóstico preciso con el fin de asegurar el tratamiento más conservador y efectivo. A Cuando el paciente se presenta con dolor e inflamación, el clínico deberá establecer primero la vitalidad pulpar. Ésta se puede determinar con pruebas ya sea pulpares eléctricas (PPE) o de frío y calor; ambas comparten el mismo nivel de confiabilidad ya que los verdaderos positivos y los verdaderos negativos para las pruebas de frío/calor y PPE son similares. Sin embargo, las PPE no pueden usarse en dientes con coronas completas. El siguiente paso es evaluar el periodonto circundante mediante sondeo. Es importante determinar tanto la profundidad de sondeo así como la anchura y profundidad de la bolsa periodontal porque esto proporciona información esencial sobre el aparato de inserción. En una lesión periodontal verdadera, el ligamento periodontal y el hueso circundante se encuentran comprometidos. B Con el absceso endodóncico, el diente no responderá a las pruebas de vitalidad. En algunos casos, aunque raros, una pulpa necrótica puede dar positiva a las pruebas de vitalidad. Se cree que estas respuestas falso positivas se deben a las fibras C, que pueden sobrevivir por un tiempo limitado en el ambiente hipóxico de la pulpa necrótica. Una lesión endodóncica verdadera por lo general no presenta bolsas amplias ni profundas pero puede presentar una bolsa estrecha y profunda asociada al tracto fistuloso. En caso de absceso apical agudo, el diente puede estar elevado y presentar movilidad. La inflamación puede ser amplia e indurada (celulitis) y se localiza cerca del área apical del diente. Con el tiempo, la inflamación se vuelve fluctuante. Si el absceso no es tratado, la infección puede invadir espacios. El tratamiento de urgencia consiste en la pulpectomia además de la incisión y drenaje. Éstos últimos se realizan incluso en la etapa de celulitis. Los antibióticos sistémicos deberán prescribirse si el paciente tiene fiebre o la infección a invadido espacios. La movilidad y la sensación de diente elevado pueden revertirse una vez que ha cedido el absceso. Algunas veces la posibilidad de restaurar el diente se puede determinar desde la fase diagnóstica. Después de manejar la infección aguda, deberá valorarse la posibilidad de que el diente con lesión endodóncica sea restaurable. El diente será evaluado de acuerdo a la extensión de la caries contra la cantidad de diente remanente, presencia de fracturas radiculares verticales (FRV), reabsorción radicular externa, y reabsorción cervical externa invasiva (RCEI). Cada uno de estos factores compromete la posibilidad de restaurar el diente. La FRV por lo general afecta a dientes que tienen antecedentes de endodoncia, poste y corona; el riesgo de fractura radicular es alto en postes de longitud y diámetro inadecuados. La FRV es rara en dientes vírgenes; el síndrome del diente fisurado por lo general afecta a estos dientes y se presenta en dirección mesio-distal. El aspecto clínico de la fractura radicular vertical incluye la presencia de una bolsa estrecha y profunda; en la radiografía periapical se observa un “halo” radiolúcido que rodea la raíz, así como un defecto óseo vertical (angular) corresponde con la longitud del poste en el diente, además de tractos fistulosos únicos o múltiples. El diagnóstico de RCEI es más desafiante. Con la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT, del inglés, conebeam computed tomography) es más fácil distinguirla, por lo que el diagnóstico de esta enfermedad ahora es más sencillo. Por lo general la RCEI presenta bolsas anchas en el sitio de reabsorción externa y el tejido periodontal puede estar inflamado y de apariencia edematosa. Se pueden tomar radiografías periapicales múltiples en diferentes ángulos como auxiliares en la valoración de la extensión y etapa de la reabsorción. El tratamiento de la RCEI puede ser complejo y requerir de un tratamiento integral con un equipo de múltiples especialistas. Cuando el diente no se puede restaurar, se deberá considerar la extracción inmediata; en caso de que no sea posible determinar el pronóstico en la consulta de urgencia, entonces el diente deberá ser revalorado cuando el absceso haya cedido, y en situaciones donde el diente sí se considera como restaurable se deberá realizar el tratamiento endodóncico (figura 35-4). Figura 35-4. Imagen radiológica de un absceso apical agudo (izquierda), el cual presenta celulitis; la zona radiolúcida se extiende lateral y apicalm ente. Después del tratamiento endodóncico (derecha), la zona radiol úcida disminuye. C El tratamiento de las lesiones combinadas puede ser variable. Las lesiones combinadas pueden ser 1) endodóncicasperiodontales, 2) periodontales-endodóncicas, o 3) lesiones combinadas verdaderas. En estos tres escenarios, la pulpa estará necrótica, y el sondeo estará comunicado con la lesión periapical. La valoración clínica revelara una pulpa necrótica y la presencia de bolsas periodontales profundas. El diagnostico recaerá en si la bolsa periontal es ancha o estrecha. Si el defecto es estrecho y profundo, se deberá buscar la presencia de fractura radicular; cuando la bolsa periodontal es extensa, entonces la lesión puede ser endodóncica-periodontal, periodontal-endodóncica o una lesión combinada verdadera. Una lesión endodóncica-periodontal se presenta cuando la enfermedad comienza como un problema endodóncico y con el tiempo se presenta una descarga purulenta a través del surco. Si ésta no es tratada, la placa y el cálculo se acumulan en esta comunicación y se puede presentar enfermedad periodontal. En estos casos, la endodoncia deberá terminarse primero. Después de 2 o 3 meses se inicia el tratamiento periodontal y el pronóstico dependerá de cómo responda el diente a éste. Una lesión periodontal-endodóncica comienza como una enfermedad periodontal, la cual progresa y causa destrucción grave del aparato de inserción periodontal. La enfermedad pulpar se desarrolla una vez que se han comprometido los conductos laterales y el foramen del conducto cavointerradicular. El pronóstico de estos casos es de reservado a desfavorable (figuras 35-5A y 35-5B). Si el diente aún se puede salvar, deberá realizarse primero la endodoncia. Una vez que ha sido controlada la patología pulpar, se podrá realizar el tratamiento periodontal de 2 a 3 meses después. El pronóstico del diente también dependerá de la respuesta al tratamiento periodontal. Figura 35-5A. Lesión periodontal de furca que se extiende hacia el ápice de la raíz mesial, iniciando necrosis pulpar. Figura 35-5B. La causa principal del problema es la enfermedad period ontal avanzada que provoca necrosis pulpar. Algunas veces es difícil descifrar que patología comenzó primero. En las lesiones endodóncicas-periodontales combinadas verdaderas, ambas patologías pueden presentarse simultáneamente. Un diente con una lesión combinada verdadera tiene un pronóstico reservado. Si se planea su terapia, el tratamiento endodóncico deberá terminarse primero, seguido del tratamiento periodontal . D Si el diente esta vital, pero hay un sondeo profundo con o sin formaciones de cálculo, entonces el problema es periodontal y deberá ser tratado de acuerdo al protocolo periodontal. Los abscesos periodontales tienen una presentación diferente a la de los abscesos apicales ya que a inflamación tiende a estar asociada a la porción coronal de la raíz cerca del margen gingival. La encía se observara edematosa y eritematosa. El tratamiento de urgencia en éste caso será la incisión y drenaje con irrigación de yodopovidona. La yodopovidona tiene propiedades analgésicas locales además de ser bactericida. Los antibióticos sistémicos deberán considerase si el paciente tiene celulitis, temperatura elevada, o si el paciente esta inmunocomprometido. Una vez que se ha controlado la infección, es necesario evaluar el pronóstico del diente y si éste tiene un buen pronóstico, entonces deberá completarse el tratamiento periodontal tradicional. Se considerara la extracción estratégica si el diente tiene un pronóstico reservado o desfavorable. Lecturas adicionales Czarnecki RT, Schilder HA. A histological evaluation of the human pulp in teeth with varying degrees of periodontal disease. J Endod. 1979;5(8):242-253. Hattler AB, Snyder DE, Listgarten MA. Kemp W. The lack of pulpal pathosis in rice rats with the periodontal syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1977;44(6):939-948. Kerns DG, Glickman GN. Endodontic and periodontal interrelationships. In: Cohen S, Hargreaves KM, eds. Pathways of the Pulp. 10th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2011:655-670. Patel S, Kanagasingam S, Pitt Ford T. External cervical resorption: a review. J Endod. 2009;35(5):616-625. Rotstein I, Simon JH. The endo-perio lesion: a critical appraisal of the disease condition. Endo Topics. 2006;13:34-56. Rutherford RB. Interrelationship of pulpal and periodontal diseases. In: Hargreaves KM, Goodis HE, eds. Seltzer and Bender’s Dental Pulp. 4th ed. Carol Stream, IL: Quintessence; 2002:411-424. Tamse A. Vertical root fracture in endodontically treated teeth: diag nostic signs and clinical management. Endo Topics. 2002;13:84-94. Trabert KC, Kang MK. Diagnosis and management of endodontic-periodontic lesions. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:507-510. ANÁLISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO PERIODONTALES KAREN F. NOVAK Y JOHN NOVAK l análisis de riesgos involucra la identificación de factores que pueden predisponer al paciente a desarrollar una enfermedad periodontal o influir en el progreso de alguna ya existente. Esto requiere una recopilación exhaustiva y evaluación de los datos demográficos del paciente, historia médica y dental, así como presentación clínica. El análisis de estos datos, ya sea por el odontólogo y, o mediante herramientas de análisis de riesgo computarizadas, es esencial en el proceso de análisis de riesgos. La toma de decisiones clínicas deberá estar influenciada por los resultados obtenidos en el proceso de análisis de riesgos. Los pacientes que son identificados como de bajo, moderado o alto riesgo pueden requerir modificaciones en el pronóstico general o por diente individual con base en su nivel de riesgo, así como del plan de tratamiento periodontal noquirúrgico, quirúrgico y de mantenimiento. Además, se les deberá explicar a los pacientes cuáles son los factores de riesgo. Las estrategias de intervención adecuadas serán implementadas, cuando sean necesarias. Los factores de riesgo identificados previamente se deberán analizar de nuevo en la etapa de revaloración y mantenimiento; esto tiene particular importancia en quienes no responden de manera favorable al tratamiento periodontal o que presentan de nuevo pérdida de inserción clínica después de haber entrado a la terapia de soporte periodontal. Por último, en todas las etapas de tratamiento, la valoración de los factores de riesgo deberá mejorar la toma de decisiones clínicas, así como los resultados en el paciente. E A Los factores de riesgo son analizados durante la evaluación exhaustiva de los antecedentes médicos, dentales y familiares del paciente, así como de la valoración integral de la cabeza, cuello y cavidad oral. El clínico deberá considerar si está presente alguna condición sistémica como la diabetes mellitus tanto en el propio paciente como en alguno de sus familiares cercanos que pudiera exponerlo a un riesgo elevado de progresión de la enfermedad periodontal y afectar los resultados de la terapia. Un estudio periodontal completo también proporciona la historia de la exposición previa del paciente a la enfermedad al valorar la pérdida de inserción y la persistencia de bolsas periodontales; asimismo permite obtener información sobre los hábitos de salud bucal mediante la valoración del control de placa y formación de cálculo así como del sangrado al sondeo suave de las bolsas periodontales. En muchos casos, los antecedentes de enfermedad previa y de un control de placa en el consultorio son un buen predictor clínico de riesgo futuro para presentar la enfermedad y de un cuidado periodontal casero deficiente por parte del paciente. B Los factores de riesgo relacionados con la enfermedad periodontal pueden ser ambientales, conductuales, biológicos o históricos; los cuales pueden dividirse dentro de distintas categorías: (1) Los factores de riesgo son elementos riesgosos que son identificados a través de estudios longitudinales en pacientes con enfermedad periodontal. Para ser identificados como tales, la exposición deberá presentarse antes de que comience la enfermedad e intervenir de forma directa en los factores de riesgo reales puede ayudar a modificar el riesgo. (2) Determinantes de riesgo/Características de base son riesgos que no pueden ser modificados. (3) Indicadores de riesgo son factores probables o certeros de riesgo que han sido identificados en estudios transversales. Sin embargo, no han sido confirmados en estudios longitudinales. (4) Marcadores o predictores de riesgo son elementos de riesgo que no causan la enfermedad, pero están asociados con el incremento de riesgo de ésta. Estos elementos también han sido identificados en estudios transversales y longitudinales. Riesgos para la enfermedad periodontal Tabaquismo. Los pacientes fumadores se encuentran en un riesgo elevado de a) desarrollar enfermedad periodontal, b) presentar periodontitis más grave, y c) se ha demostrado progresión de la enfermedad. Además, los fumadores no responden tan bien al tratamiento periodontal no-quirúrgica y quirúrgica como las personas que no fuman, por lo que en pacientes con tabaquismo deberán implementarse estrategias para dejar de fumar (véase capítulo 55). Diabetes mellitus. La prevalencia y gravedad de la periodontitis son significativamente mayores en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 que en los que no presentan esta condición. La diabetes tipo 2 es mucho más prevalente en adultos que la tipo 1. El nivel de control diabético es una variable importante en la relación que existe entre la diabetes y la enfermedad periodontal. Los pacientes con signos y, o síntomas de diabetes o con antecedentes familiares de diabetes deberán ser motivados a monitorear los niveles de glucosa en sangre. Además de fomentar un buen control de su estado diabético y realizarse valoraciones constantes de salud bucal para determinar su estado periodontal (véase capítulo 53). Bacterias patógenas y depósitos microbianos dentales. La acumulación de placa bacteriana en el margen gingival causa el desarrollo de gingivitis. Aún no está claro si la exposición prolongada a la acumulación de placa o si ésta es excesiva es la causa de que la gingivitis progrese a periodontitis; sin embargo, existe evidencia de que la composición o calidad de la compleja biopelícula de la placa es de mucha importancia. Distintas bacterias Gram negativas han sido asociadas con el desarrollo o progresión de la periodontitis: Aggregatibacter actinomycetemcomitans (conocido anteriormente como Actinobacillus actinomycetemcomitans), Tanerella forshythia (antiguamente conocida como Bacteroides forsythus), y la espiroqueta oral Treponema denticola. Factores iatrogénicos y anatómicos. Los factores anatómicos como las furcas, concavidades radiculares, surcos de desarrollo, proyecciones cervicales de esmalte y perlas del esmalte así como factores iatrogénicos (p. ej., márgenes intracreviculares, sobrecontorneados o abiertos) pueden predisponer a enfermedades del periodonto. Esto es el resultado del 1) potencial de cada uno de estos factores para retener placa bacteriana y 2) de que estos factores son un desafío para el paciente al momento de realizar su higiene bucal e incluso para el clínico durante la instrumentación profesional. Cálculo. El cálculo de las superficies coronales y radiculares sirve como un reservorio para la placa bacteriana, por lo que es un factor de riesgo para la gingivitis y periodontitis. Determinantes de riesgo o características de base Factores genéticos. La variabilidad genética del individuo puede explicar las diferencias en la extensión y gravedad de la enfermedad periodontal observada como respuesta a la acumulación de placa. Los cambios inmunológicos como las alteraciones en las citosinas inflamatorias, neutrófilos y anomalías en los monocitos, así como las respuestas de las inmunoglobulinas a patógenos periodontales específicos pudieran estar bajo control genético. Edad. A pesar de que la prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal incrementan con la edad, es probable que el envejecimiento por sí mismo no incremente la susceptibilidad a la enfermedad. Ya que la periodontitis es una afección progresiva si no se controla, entre más grande de edad sea el paciente, es más probable que se observe destrucción periodontal. Género. Los hombres tienen mayor cantidad de placa y cálculo así como mayor pérdida de inserción que las mujeres; por lo que una prevención inadecuada por parte del género masculino comparada con la del femenino podría explicar más que los factores genéticos acerca de la prevalencia y gravedad de la periodontitis observada entre géneros. Nivel socioeconómico (NSE). Los individuos de bajo NSE podrían presentar un menor conocimiento sobre el cuidado dental, acceso limitado a los cuidados dentales, y poca frecuencia de consultas dentales así como una higiene oral deficiente y mayor prevalencia de enfermedades periodontales cuando se les compara con aquellos que cuentan con mayor nivel de educación o de NSE más alto. Sin embargo, los NSE bajos por sí solos no causan un incremento en el riesgo de enfermedad periodontal, y si estos niveles mejoraran podría incrementarse la prevención dental y mejoraría la salud bucal. Estrés. A pesar de que los datos epidemiológicos que relacionan el estrés y la enfermedad periodontal son limitados, éste puede ser un factor de riesgo determinante para la periodontitis; esta asociación puede deberse a que en presencia de estrés y de hormonas relacionadas con el mismo como el cortisol, hay una interferencia de la respuesta inmune normal. Indicadores de riesgo Virus de la inmunodeficiencia humana/ síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/ SIDA). La infección por VIH y el SIDA se han propuesto como indicadores de riesgo para la enfermedad periodontal. Sin embargo, se necesitan más estudios para determinar si la infección de VIH por sí misma y, o el desarrollo de inmunodeficiencia causado por este virus son factores de riesgo reales para la gingivitis y periodontitis. La reciente introducción de terapia antiretroviral altamente activa ha reducido en gran medida la gravedad y extensión de la periodontitis en los individuos afectados. Osteoporosis. Debido a su efecto en el hueso alveolar, la osteoporosis puede ser un indicador de riesgo para la periodontitis. Sin embargo, se necesitan más estudios para determinar si aquélla contribuye a la progresión de la periodontitis y si es un factor de riesgo verdadero para la enfermedad periodontal. Consultas dentales poco frecuentes. Ya sea por una conciencia deficiente sobre salud dental, menor acceso a la atención dental o factores socioeconómicos, las consultas dentales poco frecuentes de manera usual están asociadas a un incremento en la incidencia de gingivitis y periodontitis; sin embargo, se necesitan más estudios longitudinales para determinar si las consultas dentales esporádicas o poco frecuentes en realidad son indicadores o factores de riesgo para la enfermedad periodontal. Marcadores/ predictores de riesgo Antecedentes de enfermedad periodontal previa. Es común que el estado periodontal actual de los pacientes sea un buen predictor de exposición futura a la enfermedad. Los pacientes con buen control de placa y enfermedades periodontales muy leves tienen menor riesgo a desarrollarla en el futuro, comparados con aquéllos con un control de placa deficiente y periodontitis leve, moderada o grave. Entre más grave sea la enfermedad periodontal del paciente mayor es el riesgo de que pueda progresar en el futuro. Sangrado al sondeo. El sangrado al sondeo combinado con un incremento en la profundidad de bolsa son excelentes predictores de la progesión futura de la enfermedad. Si bien, el sangrado al sondeo solo no sirve como predictor consistente de la futura pérdida de inserción, su ausencia sí sirve como un excelente indicador de salud periodontal. C Cuando se han determinado los factores de riesgo, se puede desarrollar un plan de tratamiento que elimine, reduzca o modifique los elementos de riesgo. Esta planificación deberá incluir planes que reduzcan las influencias ambientales y conductuales como fumar, patrones dietéticos, o los hábitos de vida individuales y, o familiares, que puedan influir en el inicio o progresión de la enfermedad periodontal. El plan de tratamiento deberá incluir un programa integral para eliminar los factores locales que ponen al paciente en riesgo de desarrollar enfermedad periodontal. El control de placa, las instrucciones de higiene bucal y la eliminación de los factores que retienen placa bacteriana están dirigidos a reducir la carga microbiana de los tejidos periodontales. A pesar de que el cepillado y el control de placa interproximal son esenciales en dicho programa, pueden requerirse procedimientos adicionales de acuerdo con el nivel de riesgo el paciente. Durante el tratamiento no-quirúrgico para eliminar los factores de riesgo, el raspado con o sin alisado radicular y las instrucciones de higiene bucal se usan para reducir la inflamación periodontal y la profundidad de sondeo. En algunos casos de enfermedad periodontal de moderada a grave podrá requerirse terapia quirúrgica correctiva para reducir la profundidad de bolsa periodontal y el paciente pueda darle mantenimiento. Un enfoque integral de la reducción no-quirúrgica y quirúrgica de los factores de riesgo generalmente causa una respuesta positiva en los tejidos y actitud del paciente, de tal forma que puede mantenerse la salud periodontal. En algunos pacientes no se observa una respuesta positiva debido a la incapacidad de reducir los factores de riesgo que son responsables de la enfermedad o debido a que no se selecciona un tratamiento adecuado para la reducción de riesgos. En este caso, después de hacer una valoración completa del paciente y de los factores de riesgo involucrados, deberá revisarse de nuevo el plan de tratamiento con la intención de controlar los factores de riesgo que afectan el control y progreso de la enfermedad. Una vez que se ha logrado la salud periodontal y los factores de riesgo del paciente están bajo control, puede comenzarse la fase periodontal reconstructiva, ésta puede involucrar técnicas diseñadas para regenerar la pérdida ósea y, o los tejidos blandos, reemplazar dientes ausentes con implantes o mejorar la apariencia de los tejidos periodontales como respuesta a las preocupaciones estéticas del paciente. Lecturas adicionales American Academy of Periodontology. Epidemiology of periodontal diseases. (position paper). J Periodontol. 2005;76(8):1406-1419. American Academy of Periodontology. Periodontal diseases: pathoge nesis and microbial factors. (consensus report). Ann Periodontol. 1996;1(1):926-932. Lamster IB, Lalla E, Borgnakke WS, Taylor GW. The relationship bet ween oral health and diabetes mellitus. J Am Dent Assoc. 2008;139 Suppl:19S-24S. Hinrichs JE, Novak MJ. Classification of diseases and conditions aff ecting the periodontium. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:34-54. Novak MJ, Novak KF, Preshaw PM. Smoking and periodontal disease. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:294-301. Novak KF, Novak MJ. Clinical risk assessment. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:370-372. Page RC, Beck JD. Risk assessment for periodontal diseases. Int Dent J. 1997;47(2):61-87. Papapanou PN. Risk assessments in the diagnosis and treatment of periodontal diseases. J Dent Educ. 1998;62(10):822839. CONDICIONES LEGALES DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL MICHAEL KOWALSKY rimun non nocere (ante todo no hacer daño). Desde el siglo cincuenta A C., esta frase ha sido reconocida como una de las admoniciones más significativas del juramento hipocrático y es una idea especialmente aplicable a la periodoncia, ya que los efectos destructivos de la enfermedad periodontal son prevenibles. Cuando se argumenta que el odontólogo ha causado daño al paciente por negligencia, se desencadena un litigio por una mal praxis dental. El clínico debe ejercer el grado de habilidades o cuidados usuales para su profesión en el lugar donde éste ejerce. Los elementos que pueden causar negligencia profesional por acción son: 1) el deber del profesional, 2) el incumplimiento de ese deber, 3) conexión causal real e inmediata entre la infracción y el prejuicio, y 4) daños. De acuerdo con los elementos de obligación y cuidado estándar en relación a los servicios profesionales, el odontólogo “deberá tener el mismo grado de aprendizaje y habilidades ordinarias que aquellos que ejercen la profesión médica en la misma localidad, y deberá ejercer los cuidados ordinarios al aplicar dicho conocimiento y habilidad durante el tratamiento de sus pacientes”. El estándar de cuidado no requiere la perfección médica ni tampoco que el odontólogo garantice los resultados; además, es aceptable que éste utilice métodos alternativos de tratamiento, lo cual se aplica incluso si únicamente hay una minoría de clínicos que utilizan ese método. A menos que los hechos presentes en la complicación dental hayan sido resueltos mediante conocimientos comunes, se requiere del testimonio de un experto para establecer que se ha incumplido con los estándares de cuidado. El hecho de que un tratamiento no haya producido buenos resultados, no significa que haya habido negligencia. Debe de haber un nexo causal entre el incumplimiento de los estándares de cuidado y la lesión del paciente. El demandante deberá probar mediante probabilidades médicas razonables, basadas en el testimonio de un experto competente, que los actos u omisiones del odontólogo fueron un factor determinante en la causa de la lesión. En otras palabras, que era más probable que ésta se presentara como resultado de una acción negligente. Por último, para que procedan las acciones debido a una mal praxis dental, el demandante deberá presentar daños recientes. El simple incumplimiento del deber profesional que cause daños sólo en apariencia, lesiones especulativas o tratar una lesión futura que aún no se ha presentado, no resultan suficientes para ejercer una acción por negligencia dental; es así que los daños son elementos esenciales para poder proceder en este sentido. Por otro lado, si se encuentra que el demandante fue negligente de la misma manera, entonces tanto los daños económicos como aquellos que sean de otra índole serán reducidos en proporción a la negligencia atribuida al demandante. P A En general, los problemas más comunes en periodoncia que pueden causar demandas en contra del odontólogo son el fracaso al diagnosticar o tratar la enfermedad periodontal, o bien no referir apropiadamente al paciente con este padecimiento. Otros problemas son el dolor causado por sensibilidad radicular después de la cirugía periodontal, resultados cosméticos deficientes después de la cirugía (sonrisa poco atractiva, dientes “largos”), lesiones a los nervios (a través de procedimientos como cuña distal en el segundo molar e implantes dentales al nervio dentario inferior) o infección en el hueso o encía. Probablemente el descuido de la supervisión periodontal constituye todavía una de las mayores causas de demanda en contra de los odontólogos. La mayoría de los casos en donde hubo un mal diagnóstico de enfermedad periodontal tienen en común que los registros no poseen un soporte documental del diagnóstico periodontal, no se registró la profundidad de sondeo periodontal o no está presente la serie radiológica de toda la boca. Por lo anterior, un examen periodontal completo es esencial para el manejo adecuado del riesgo y cuidado al paciente. Los registros deberán incluir el sondeo periodontal completo, ya que la sonda ha sido considerada como el principal auxiliar diagnóstico; cualquier área de sangrado gingival, pérdida de inserción, lesión de furca, y movilidad dental que hayan sido observadas deberán registrarse. Se deberá tomar una serie radiológica de toda la boca, que deberá estar compuesta por 18 a 20 radiografías periapicales y de aleta de mordida; esto responde a que la toma de una sola radiografía panorámica nunca es adecuada, aunque puede estar indicada con propósitos de revisión sólo para mostrar relaciones generales y anatomía gruesa. Lo anterior se debe a que las radiografías panorámicas no muestran de forma precisa el nivel de cresta ósea. Cuando se evalúa la serie radiológica, el odontólogo deberá registrar cualquier pérdida, ya sea ésta de la cresta ósea, ósea horizontal y angular, así como lesiones de furca; el registro también deberá incluir el diagnóstico periodontal mediante las categorías establecidas por la American Academy of Periodontology (véase capítulo 15). B Una vez que se ha hecho el diagnóstico, el odontólogo necesita explicar al paciente la etiología, progresión, prevención y tratamiento de la enfermedad periodontal. Este proceso de educación deberá estar documentado en la historia clínica. C Posteriormente, deberá ser formulado el plan de tratamiento. En este momento el odontólogo de práctica general debe tomar la decisión de tratar o no al paciente o hacer una referencia apropiada con el periodoncista. Por supuesto la decisión estará basada en la preparación académica del odontólogo, experiencia clínica, práctica y habilidades periodontales del odontólogo. Si el odontólogo general recibe un caso complejo, por ejemplo, cuatro cuadrantes para cirugía ósea, deberá remitirlo con el especialista. D Parte del plan de tratamiento y consentimiento informado incluirá la decisión de tratar al paciente quirúrgicamente o no. Si después de que éste participó en un diálogo a fondo sobre los riesgos y beneficios de distintas alternativas de tratamiento, toma la decisión de no tratarse por esta vía, el odontólogo no podrá menospreciar el tratamiento o creer que éste será de menor calidad por el sólo hecho de que la cirugía no esté involucrada. El tratamiento periodontal noquirúrgico es un trabajo meticuloso que lleva tiempo; los registros durante el mismo deberán incluir documentos del control de la enfermedad, profundidades de sondeo, niveles de inserción, recesiones, problemas mucogingivales, sangrado gingival, cambios en la movilidad o de furcas, exudado o supuración, depósitos de cálculo, cambios tisulares visibles, entre otros. También son indispensables los registros de control de placa, radiografías de seguimiento con calidad diagnóstica después de la serie radiológica inicial. El odontólogo deberá ser capaz de evaluar y documentar si el paciente responde o no al tratamiento y, si no lo hace, entonces podrá considerar la terapia quirúrgica o remitir al paciente con el periodoncista. Además, el odontólogo deberá estar preparado para las complicaciones potenciales. Cuando se presenta una complicación, el clínico debe responderle al paciente. Por lo general, éste recurre al litigio cuando siente que sus problemas no fueron atendidos o no recibió los cuidados necesarios, y no tiene otra alternativa que el recurso legal. El odontólogo deberá enseñarle a su personal que sea sensible con los pacientes y el problema que éstos experimentan; si aquél es muy hermético con ellos, entonces es percibido como un individuo antipático y es más probable que recurran a acciones legales. Cualquiera que sea el tratamiento periodontal realizado al paciente, se requiere llevar a cabo buenos registros. La documentación principalmente se lleva a cabo con motivos de atención a la salud de éste; sin embargo, un beneficio adicional es que un tratamiento bien documentado por lo general permite al odontólogo evitar una demanda e incluso, si la hubiera, una buena documentación puede ayudarlo en forma significativa para su defensa. Los miembros del jurado tienden a creer en lo que está registrado en el expediente clínico, y creen que los buenos odontólogos tienen buenos registros. En cuanto a la propiedad de éstos así como de las radiografías, debe señalarse que ambos pertenecen al odontólogo. Los pacientes tienen derecho a los datos de los registros, pero no son titulares de los originales; es decir, se le puede solicitar al clínico que le proporcione al paciente una copia de los registros y un duplicado de las radiografías, pero éste nunca deberá entregar los originales, en especial cuando se anticipa un pleito legal. Para evitar estar involucrado en un litigio, incluso en calidad de testigo por el hecho de haber atendido al paciente antes o después, es mejor tener cuidado sobre lo que se le comenta al paciente acerca del tratamiento que haya realizado otro odontólogo. Como la mayoría de las personas no entienden de odontología; al menos se deberá realizar una llamada al otro colega para entender mejor las circunstancias previas del tratamiento, lo cual permite atenuar la situación (Principios de ética y Código de conducta profesional de la American Dental Association, Sección 4 C.1.). Esta cortesía profesional puede evitar tener que actuar como testigo de una acusación por mal praxis. Es muy importante tener en mente las palabras de Oliver Wendell Holmes, padre de la medicina en la antigua Suprema Corte de Justicia de EUA, “nunca creas lo que dice el paciente acerca de lo que le dijo su odontólogo.” En el Código de Hammurabi, el castigo para una mal praxis médica era grave y consistía en cortar la mano del médico. A pesar de que los odontólogos de ahora no tienen que enfrentar un juicio de esta magnitud, defender una demanda por este motivo es sumamente desagradable, lo cual puede evitarse con el debido cuidado. Lecturas adicionales Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol. 1999;4(1):16. Armitage GC. Periodontal diagnoses and classification of periodontal diseases. Periodontol 2000. 2004;34:9-21. Hunderfund, R. Magic, Myths and Medicine. Belmont, CA: Star Publishing Company; 1980:71-73. Robin ED, McCauley RF. Cultural lag and the Hippocratic oath. Lancet. 1995;345(8962):1422-1424. EXTRACCIÓN ESTRATÉGICA DAVID W. RICHARDS Y RICHARD T. KAO no de los aspectos fundamentales al desarrollar un plan de tratamiento integral para el paciente comprometido de manera periodontal es decidir cuáles son los dientes que sirven de apoyo y tienen valor estratégico para la dentición del paciente. Continuamente se determinan extracciones de piezas que no se consideran favorables para los objetivos finales, pero éstas deben ser realizadas al principio del proceso de planificación. Los factores usados para tomar estas decisiones se detallan más a fondo en otros capítulos de este libro. U A Cualquier intento de realizar un plan de tratamiento deberá comenzar con una valoración integral, cuyos resultados proporcionan información necesaria para determinar el pronóstico de cada diente. Existen múltiples factores a considerar para contestar la pregunta de si el organo dentario será tratado y retenido o, simplemente, extraído. En este capítulo los hallazgos son usados para llegar a un pronóstico; en lugar de pasar por cada tipo de factores para decidir si retener, tratar o extraer un diente, esta estrategia “sopesa” cada hallazgo al formular el pronóstico. B La gravedad de la enfermedad periodontal es determinada mediante los siguientes parámetros: pérdida de inserción, profundidad de sondeo, pérdida ósea, lesión de furca (y anatomía), movilidad, y antecedentes de enfermedad/tratamiento. Ciertos hallazgos, como lesiones de furca grado III o una movilidad clase 3 indicarán extracción dental. Hay situaciones donde los hallazgos individuales sugieren un pronóstico reservado, pero cuando se presentan en el mismo diente empeoran el pronóstico. Un ejemplo de esto es un diente con lesión de furca grado II, movilidad clase 2, pérdida de inserción grave, y bolsas periodontales profundas; si cada uno de estos hallazgos se presenta individualmente en un diente no es tan desfavorable como varios de estos aspectos estuvieran presente en una sola pieza. C Los motivos de preocupación durante la restauración incluyen la gravedad de la caries, fractura, proporción coronaraíz, terapia de conductos radiculares y necesidades de restauración. En esta categoría (como en la periodontal), hay ciertos factores que son motivos de extracción, por ejemplo, fractura radicular vertical o caries extensas. Cuando otros factores se presentan juntos, también son motivo de extracción (véase capítulo 42). D Los factores relacionados con el paciente incluyen la estética, expectativas (y también las consideraciones psicológicas), enfermedades sistémicas (e incluso medicamentos), tabaquismo, cooperación, y capacidad financiera. Muchos de estos hallazgos triunfarán sobre otras consideraciones, pero el paciente es el último juez en el tratamiento. Es de especial importancia para el clínico tener la capacidad de predecir un resultado estético deficiente después de una cirugía periodontal, especialmente en la región anterior del maxilar. E La evaluación periodontal, restaurativa, y de otros factores relacionados con el paciente, ya sea individualmente o en conjunto, construirán el pronóstico para cada diente. Los dientes con pronóstico reservado determinados con un ejemplo en aquellos casos con lesiones de furca grado III, movilidad clase 3, o fractura radicular vertical serán tratados o bien designados para extracción. Los dientes con un pronóstico desfavorable ya establecido, por ejemplo, por caries extensas con necesidad de tratamiento de conductos radiculares y una proporción corona-raíz deficiente pueden ser tratados o programados para extracción. La última decisión se ve influenciada por los factores relacionados con el paciente o algún otro factor negativo adicional en otra categoría. Debe enfatizarse que el mejor momento para remover los dientes con pronóstico desfavorable o desahuciado es en la terapia inicial. F Todos los dientes, incluso aquellos con menos problemas dentales y restaurativos (en otras palabras, pronóstico favorable y reservado) recibirán tratamiento periodontal inicial. G Los hallazgos del examen de revaloración se usan para formular un nuevo pronóstico (véase capítulo 75). El proceso de revaloración es indispensable para el plan de tratamiento así como para el tratamiento, en especial en pacientes periodontalmente comprometidos. Es importante tomar en cuenta la cooperación de éstos y la respuesta a la terapia cuando se tiene que tomar una decisión sobre cuáles serán los dientes que podrán retenerse para el plan de tratamiento final. Por consiguiente, se requieren de múltiples revaloraciones para los dientes con pronóstico reservado. H Después de la revaloración y de este segundo pronóstico asignado, los dientes con pronóstico favorable e incluso reservado deben agregarse al plan de tratamiento con discreción. I Una vez que se ha establecido el plan de tratamiento preliminar para los dientes con pronóstico favorable y reservado, se puede tomar una decisión sobre los dientes con pronóstico reservado sobre si serán incorporados o no al plan de tratamiento protésico final. Se debe resaltar que si la distribución de los dientes con pronóstico favorable y reservado no es compatible con el diseño de una prótesis fija o removible, una prótesis implantosoportada constituye el tratamiento de mejor elección. Si lo económico es un problema, la distribución dental deficiente dentro de la arcada puede resultar en la extracción estratégica de los dientes remanentes y limitar el tratamiento a una prótesis removible. J Los dientes que después de la revaloración continúan con un pronóstico desfavorable serán extraídos. K Todos los dientes que están designados a ser extraídos de manera estratégica deberán evaluarse para preservación o aumento de reborde, y basados en el plan protésico final, se puede considerar su reemplazo con implantes dentales. Lecturas adicionales Avila G, Galindo-Moreno P, Soehren S, Misch CE, Morelli T, Wang HL. A novel decision-making process for tooth retention or extraction. J Periodontol. 2009;80(3):476-491. Kao RT. Strategic extraction: a paradigm shift that is changing our profession. J Periodontol. 2008;79(6):971-977. Richards DW, Kao RT. Strategic extraction: comparison of traditional and implant therapies. J Calif Dent Assoc. 2008;36(3):181-186. Samet N, Jotkowitz A. Classification and prognosis evaluation of individual teeth—a comprehensive approach. Quintessence Int. 2009;40(5):377-387. SECUENCIA DE TRATAMIENTO LISA A. HARPENAU Y WALTER B. HALL uando un paciente tiene problemas periodontales, el plan de tratamiento está precedido por una secuencia típica de valoración y diagnóstico. Los antecedentes médicos, dentales y de control de placa deberán registrarse y elaborarse con base en estudios clínicos y radiológicos; a partir de estos datos, se pueden elaborar diagnósticos y pronósticos. C A Para propósitos de plan de tratamiento, los problemas periodontales se dividen en agudos (sintomáticos), en los cuales se presentan síntomas, y crónicos (asintomáticos), en los cuales no están presentes problemas agudos. Las problemáticas del primer grupo requieren un tratamiento inmediato, usualmente en la consulta de diagnóstico; en este capítulo sólo se explicarán los problemas sintomáticos más comunes. Las enfermedades periodontales más recurrentes dentro de la segunda categoría por lo general son condiciones crónicas que no son tratadas como urgencia; por lo tanto, el tratamiento es agendado a manera que se acomode mejor a los tiempos del paciente y del odontólogo. B Por lo regular, la gingivoestomatitis herpética se maneja con medidas paliativas entre las cuales se incluyen fármacos para dolor leve o enjuagues bucales que anestesian tópicamente, desbridación gentil, e instruir al paciente sobre la naturaleza de su condición. Es importante mantener el equilibrio hídrico en niños para prevenir la deshidratación (véase capítulo 25). C Los abscesos periodontales se manejan con regularidad mediante drenado y desbridación o extracción si el diente ha sido programado para extracción. Se indica terapia antibiótica en caso de signos de afectación sistémica (véase capítulos 19 y 35). D Los cuerpos extraños que se impactaron en el surco gingival o en la bolsa periodontal, como suele suceder con las cáscaras de palomitas o semillas de ajonjolí, pueden causar dolor agudo localizado; este problema se resuelve tras la remoción del material lesivo y desbridación del área (véase capítulo 19). E La gingivitis ulcerosa necrosante (GUN) y periodontitis ulcerosa necrosante (PUN) suelen manejarse con desbridación junto con antibióticos orales (con frecuencia, metronidazol) y enjuagues bucales (gluconato de clorhexidina al 0.12%). Si GUN o PUN están asociadas al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), se requiere de la colaboración cercana del médico personal del paciente. Los episodios graves de GUN y PUN deberán ser tratados de inmediato, sobre todo cuando el hueso está expuesto (capítulo 57). Los estudios de laboratorio son esenciales para valorar la salud del paciente y establecer una línea de partida, éstos incluyen CD4 (conteo de linfocitos T-colaboradores), proporción de CD4 y CD8, carga viral, biometría hemática con conteo de células blancas. F La gingivitis clásica es probablemente la enfermedad con mayor prevalencia que afecta a los humanos, y una buena cantidad de individuos experimentan inflamación localizada de este tipo, por lo menos alguna vez al año.; con frecuencia hay una respuesta favorable por parte del paciente al raspado y al control diario de placa; sin embargo, si la biopelícula no se remueve constantemente la gingivitis regresará. La denominada descamativa es menos común y por lo regular es la expresión gingival de enfermedades mucocutáneas orales específicas (véase capítulo 26). La desbridación periodontal (por lo general difícil y dolorosa en estos casos) y la aplicación tópica de esteroides son tratamientos comunes. Es esencial la higiene bucal diaria y meticulosa por parte del paciente, así como el mantenimiento periodontal regular. G Periodontitis crónica es el nombre de la típica periodontitis de progreso lento. El tratamiento suele consistir en realizar la terapia inicial (raspado y alisado radicular, instrucciones de higiene bucal, y de ser necesario, ajuste oclusal, ferulización, movimientos dentales menores, entre otros). Después de un periodo de 4 a 8 semanas de haber realizado el tratamiento, se valora la respuesta (para revaloración, véase capítulo 75), y se toma la decisión de realizar alguna cirugía, raspado y alisado adicional o continuar con la fase de mantenimiento. H Periodontitis agresiva es un tipo de periodontitis caracterizada por la destrucción periodontal rápida y grave. Existen dos formas: localizada y generalizada. Se han encontrado hallazgos clínicos y de laboratorio específicos en estos pacientes. En la forma localizada están asociadas grandes cantidades de Aggregatibacter actinomycetemcomitans, que tiene la habilidad de invadir los tejidos blandos (véase capítulo 20). Por lo regular, en la fase terapéutica inicial se deben administrar antibióticos (véase capítulo 85). Una vez que se ha establecido el control podría requerirse cirugía localizada o mantenimiento periodontal regular. Estos casos de preferencia se refieren con un periodoncista. I El agrandamiento gingival puede ser causado por fármacos (fenitoína, ciclosporina, bloqueadores de los canales de calcio, entre otros) o por higiene bucal deficiente durante el tratamiento ortodóncico durante la adolescencia (véase capítulo 21). El agrandamiento gingival se trata con terapia inicial y cirugía si las deformidades del tejido blando interfieren con una adecuada remoción de placa, oclusión o con el mantenimiento periodontal (véase capítulo 86). Si los fármacos fueran los culpables, el médico tratante podrá decidir el ajuste, cambio o descontinuación del medicamento, pero cuando la higiene bucal es deficiente durante la ortodoncia constituye un factor exacerbarte e incluso podría ser necesario remover los aparatos ortodóncicos. Lecturas adicionales Flores M, Jacobsen PL. Pacific protocols for the management of patients with HIV disease. http://dental.pacifi c.edu/Documents/dental_prof/HIV.pdf Updated January 2007. Accessed September 5, 2012. Wilson TG, Kornman KS. Fundamentals of Periodontics, 2nd ed. Carol Stream, IL: Quintessence; 2003:305-329, 491-501. TERAPIA DE MODULACIÓN DE LA RESPUESTA INMUNE DEL HUÉSPED WILLIAM P. LUNDERGAN a terapia de modulación de la respuesta inmune del huésped (o terapia de modulación del huésped) es una opción relativamente nueva de tratamiento para los clínicos que tratan la periodontitis y ofrece una opción interesante adjunta al tratamiento periodontal convencional. Es bien conocido que las bacterias son la principal etiología para la enfermedad periodontal inflamatoria, pero mucha de la pérdida ósea y de inserción que se presenta es el resultado de la activación de la respuesta inmunitaria del huésped. Una vez que se ha activado la respuesta inflamatoria, las células del huésped liberan citosinas (interleucina 1 [IL-1], factor de necrosis tumoral- [TNF- ], IL-6, entre otras), prostaglandinas, y metaloproteinasas de matriz extracelular que dañan el periodonto. Las investigaciones han demostrado que ciertos agentes farmacológicos (medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la colagenasa, bifosfonatos, entre otros), que alteran las vías inflamatorias pueden tener un efecto terapéutico sobre la periodontitis. Hasta este momento, sólo un producto de administración sistémica que modula la respuesta inmune del huésped (Periostat®, y sus genéricos equivalentes) ha sido aprobado por la Food and Drug Administration como terapia adjunta al raspado y alisado radicular para el tratamiento de la periodontitis. Periostat® está compuesto por 20 mg del antibiótico hiclato de doxiciclina y es usado en dosis subantimicrobianas para reducir las oportunidades de desarrollar organismos resistentes; su efecto terapéutico consiste en que la doxiciclina inhibe la metaloproteinasa de matriz, que contribuye a la descomposición del tejido conectivo en la periodontitis; éste deberá tomarse dos veces al día, generalmente una hora antes de comer. Es necesario indicarles a los pacientes que en caso de olvidar tomar una dosis no deben duplicarla en la siguiente toma, ya que esto podría elevar el nivel de doxiciclina en sangre a niveles antimicrobianos, lo cual favorecería la resistencia microbiana. Es usual prescribir Periostat® por un periodo de 3 a 9 meses ya que, al parecer, usarlo menos de tres meses no tiene ningún efecto perdurable en la actividad de la colagenasa. Antes de ello, el clínico deberá conocer las interacciones potenciales con otros medicamentos, contraindicaciones, y precauciones para el uso de doxiciclina a bajas dosis. L A Los pacientes en mantenimiento periodontal que no permanecieron mucho tiempo con la enfermedad controlada deberán ser considerados para una terapia de modulación de la respuesta inmune del huésped. Periostat® (20 mg de doxiciclina) es un inhibidor de la colagenasa y se toma dos veces al día durante 3 a 9 meses. Éste deberá usarse adjunto al raspado y alisado radicular. B Los pacientes que se presentan para iniciar un tratamiento periodontal deberán recibir un estudio y valoración del riesgo periodontal, así como un diagnóstico. Los pacientes periodontalmente sanos pueden hacer un análisis sobre los riesgos valorados y contar con el cuidado preventivo; aquellos que presentan enfermedad gingival inducida por placa o periodontitis crónica y un perfil de bajo riesgo pueden recibir instrucciones de higiene bucal, instrumentación periodontal apropiada y un control adecuado de los factores de riesgo. La terapia inicial para la periodontitis crónica deberá estar seguida por la revaloración. Si la enfermedad inflamatoria está bien controlada, el paciente podrá ser llevado a un programa de mantenimiento periodontal; en caso contrario, deberá ser considerada la combinación de Periostat® con la desbridación y, o cirugía periodontal. Los pacientes con periodontitis crónica y un perfil de alto riesgo (fumadores, diabéticos, genotipo positivo para IL-1, entre otros) pueden beneficiarse de la terapia adjunta con Periostat®. C La terapia de modulación de la respuesta inmune del huésped tiene también potenciales aplicaciones en el manejo quirúrgico de la enfermedad periodontal. La terapia de modulación de la respuesta inmune del huésped puede mejorar la cicatrización de la encía o facilitar la regeneración del cemento, hueso y ligamento periodontal perdido. En la actualidad, la evidencia es limitada respecto a que las dosis subantimicrobianas de la doxiciclina puedan mejorar los resultados clínicos cuando son administrados adjuntos a una cirugía de manera sistemática. El uso de proteínas de la matriz del esmalte (Emdogain®) es un ejemplo de terapia local moduladora del huésped en el tratamiento regenerativo y quirúrgico de la enfermedad periodontal. Lecturas adicionales ADA/PDR Guide to Dental Therapeutics. 5th ed. Montvale, NJ: Physicians’ Desk Reference Inc; 2009:197-198. Preshaw PM. Host response modulation in periodontics. Periodontol 2000. 2008;48:92-110. Ryan ME, Gu Y. Host modulation. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:492-501. SUFICIENCIA DE LA ENCÍA INSERTADA DAN R. LAUBER Y WILLIAM P. LUNDERGAN l término “encía insertada” se refiere al tejido que está firmemente adherido al diente y al hueso subyacente. Fue descrita por Hall como “aquella encía que se extiende desde el borde libre de la encía a la línea mucogingival menos la profundidad de la bolsa o del surco medido con una sonda en ausencia de inflamación”. El término “encía insertada suficiente” se define como la cantidad de tejido que es adecuada para prevenir recesiones o pérdida de inserción. Por el contrario, una “insuficiencia de encía insertada” se considera cuando la cantidad de tejido no previene las recesiones o pérdida de inserción. ¿Cuál es la cantidad de encía insertada que se considera suficiente? Se ha afirmado que una banda de por lo menos 1 mm es necesaria para mantener la salud gingival; Sin embargo, la ausencia de encía insertada no necesariamente significa que exista un problema, Wennström y otros demostraron que pudieran no presentarse recesiones futuras. Aumentar o no una encía insertada mínima es una decisión que por lo general depende del objetivo final del plan de tratamiento. Existen muchas razones para incrementar la zona de tejido insertado y, probablemente las más importantes sean las relacionadas con la estética, recesión progresiva, inflamación persistente a pesar de un adecuado control de placa y protección, ya sea durante la terapia ortodóncica, por necesidades restaurativas o bien, durante la terapia de implante. E A La cantidad de encía insertada necesita determinarse. Es necesario medir y registrar el ancho total de la encía (del margen gingival a la unión mucogingival) y la profundidad de sondeo (la que va de dicho margen a la base del surco); después se debe calcular la anchura de la encía insertada y restarle la profundidad de sondeo del ancho total de la encía (figura 41-1). La cantidad de encía insertada es un buen indicador de un problema mucogingival potencial. Una encía insertada mínima no significa que sea necesario un problema correctivo; la decisión del aumento dependerá de la edad del paciente, historia de la recesión y plan de tratamiento dental. Figura 41-1. La anchura de la encía insertada es determinada al restar la profundidad de sondeo de la anchura total de la encía. B La edad del paciente deberá considerarse cuando se evalué la suficiencia de encía insertada. Es más probable que los pacientes jóvenes requieran una intervención que los de edad avanzada, ya que se espera que sus dientes estén sometidos a riesgo durante un periodo más largo. En niños menores de 13 años, si hay una recesión aparente, es importante determinar la localización de la unión cemento-esmalte (UCE). Por lo general puede parecer que un diente (en su mayoría uno de los incisivos inferiores) tiene recesión, pero una vez que ha sido determinada la UCE, la cresta gingival del diente que aparentemente presenta recesión está al nivel de la UCE. La apariencia de recesión se debe a la erupción retrasada del diente adyacente; esto se define como una pseudorecesión (figura 41-2). En niños, se espera que la anchura de la encía insertada aumente con el crecimiento y la erupción dental; por este motivo, el injerto gingival deberá retrasarse hasta que estos procesos hayan finalizado. Una ventaja adicional de retrasar la encía es que los pacientes mayores pueden manejar mejor la ansiedad y el estrés asociado a la cirugía. Figura 41-2. En ambos casos (derecha e izquierda), el diente 31 aparentemente tiene una recesión gingival, pero un estudio más a fondo reveló que la cresta gingival estaba localizada en la UCE o incisalmente a esta unión. Durante la erupción, en apariencia un diente puede presentar una recesión, pero en realidad podría ser que hace erupción más rápido que los dientes adyacentes; en estos casos, cuando la cresta gingival se localiza en la UCE o incisal a ésta y los dientes adyacentes aparentemente se ven más cortos, entonces se trata de unapseudorecesión. C Se deberá valorar la presencia y, o tasa de progresión de la recesión gingival. Si está presente una recesión gingival, el clínico deberá determinar si ésta es activa. El monitoreo se realizará con fotografías, modelos, y, o al medir la posición del margen gingival. Por lo general, la recesión activa es una indicación para cirugía de aumento. Si no hay recesión (o esta inactiva) y no está planeado un tratamiento ortodóncico o restaurativo en el área en cuestión, entonces la cantidad de encía insertada podría ser adecuada; sin embargo, cuando hay inflamación persistente a pesar de un buen control de placa o si los procedimientos ortodóncicos o restaurativos son tratamientos planeados para esa región, entonces estará indicado un procedimiento de aumento. D El plan de tratamiento dental deberá considerar la evaluación de la suficiencia de la encía insertada. Cuando dicha planificación a futuro involucra prótesis, ya sea fija o removible, entonces deberá haber suficiente encía insertada para tolerar la retracción causada por una prótesis fija o para proteger el pilar de un removible; si está planeado un tratamiento ortodóncico, es posible que las áreas con mínima encía insertada estén en riesgo de recesión gingival, esto podría estar relacionado con el movimiento del diente hacia la tabla cortical, movimientos dentales hacia una posición más prominente, o a técnicas de higiene bucal alteradas relacionadas con los aparatos de ortodoncia. Si los implantes están dentro del plan de tratamiento, la encía insertada deberá valorarse para la colocación del implante; en casos donde éste emerge a través de tejido queratinizado es usual que se genere una situación que sea más fácil de mantener. Si la encía es inadecuada, deberá considerarse un aumento antes de colocar el implante. E Una anchura mínima de encía insertada de 1 mm puede ser usada como referencia para detectar problemas mucogingivales potenciales. La edad del paciente, antecedentes de recesión y el plan de tratamiento dental también deberán considerarse cuando se tome la decisión de realizar un incremento de encía o monitorear la recesión. Con algunos procedimientos restaurativos y movimientos ortodóncicos, 1 mm encía insertada podría no ser adecuado. Lecturas adicionales American Academy of Periodontology. Periodontal Literature Reviews. A Summary of Current Knowledge. Chicago, IL: American Academy of Periodontology; 1996:43-45. Hall WB. Present status of soft tissue graft ing. J Periodontol. 1977;48(9):587-597. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:13, 355-356, 596-598. Wennström JL. Lack of association between width of attached gingiva and development of soft tissue recession. A 5-year longitudinal study. J Clin Periodontol. 1987;14(3):181-184. Wennström JL, Zucchelli G, Pini Prato GP. Mucogingival therapy – periodontal plastic surgery. In: Lang NP, Lindhe J. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 5th ed. Oxford, UK: Blackwell Munksgaard; 2008:955-1028. VALORACIÓN DE PILARES PROTÉSICOS CHI D. TRAN os dientes soportados por prótesis parciales fijas (PPF) y prótesis parciales removibles (PPR) son formas de tratamiento estándar para pacientes edéntulos en forma parcial. Las técnicas están bien establecidas, se aplican universalmente, y en clínica resultan exitosas. La PPF no es una técnica conservadora; hoy día, un tratamiento con implantes es adecuado para casos donde anteriormente aquélla era la única opción. Debido a que pueden rebasarse las indicaciones de varias terapias de reemplazo dental y a que las decisiones del plan de tratamiento pueden afectar de sobremanera el pronóstico de una PPF, PPR y un implante, se valorará de forma lógica y cuidadosa las condiciones y deseos del paciente. L A Valoración inicial del área edéntula y sus exigencias funcionales. Las reglas de Ante establecen que el área de superficie radicular de los dientes de soporte deberá ser igual o mayor a la de los dientes que serán reemplazados, estableciendo límites prácticos sobre la longitud de una prótesis fija. Esta ley frecuentemente es violada e incluso así se tiene éxito, dependiendo de la localización de la restauración. La cantidad máxima de dientes que pueden ser reemplazados por una PPF convencional es de uno o dos dientes posteriores consecutivos ausentes, y de 3 a 4 incisivos ausentes (figura 42-1). Los trayectos largos y áreas edéntulas de extensión distal deberán ser restauradas mediante PPR o implantes (figura 42-2). El odontólogo deberá evaluar cuidadosamente la carga funcional en el área de tratamiento ya que los hábitos parafuncionales, esquemas oclusales alterados y cambios en la guía dental incrementan las cargas sobre las PPF, así como la demanda de resistencia mecánica y de pilares de soporte. Figura 42-1. Al paciente le faltan tres dientes adyacentes posterosup eriores. El trayecto de la longitud para una prótesis fija no es favorable. Es posible realizar una restauración soportada por implantes, pero el paciente elige evitar la cirugía preprotésica y los gastos financieros asociados a la restauración con implantes. Figura 42-2. Una alternativa estética para un gancho convencional es la colocación de un descanso redondo que ajusta en un nicho localizado sobre la superficie distal del canino superior que se utilizará como pilar para PPR, en tanto que el área vestibular del canino no expone metal y proporciona el resultado estético deseable. Diseño basado en Tran C, LaBarre E, Landesman HM. J Prosthet Dent. 2009; 102 (5): 286- 289. B Los dientes adyacentes al área edéntula deberán ser evaluados por su potencial como dientes pilares para el soporte de PPF y PPR (figuras 42-3 y 42-4). Antes de determinar un pronóstico para el tratamiento deberá revisarse el estado de los factores relacionados con la movilidad, longitud de corona, alineación axial, y estado restaurativo. Si los dientes pilares tienen un soporte adecuado pero están alineados de forma inapropiada o presentan una deficiencia de corona clínica, algunas terapias adjuntas como la ortodoncia y el alargamiento quirúrgico de corona clínica pueden convertir una situación desfavorable a una aceptable. Cuando un diente pilar no tiene un soporte óseo adecuado o presenta movilidad, el abordaje consiste en reforzar el pilar mediante ferulización con los dientes vecinos. Los pilares ideales para PPF tienen coronas preexistentes o restauraciones coronales amplias, lo cual significa que está presente dentina de reparación o secundaria y habrá menos riesgo de daño pulpar durante la preparación dental. La presencia de dientes vírgenes a los lados del área edéntula es un dilema para los odontólogos, ya que los cortes dentales son irreversibles. En estas situaciones, el trauma pulpar puede evitarse por completo mediante la planeación de una restauración adhesiva (indicada para un solo diente ausente) o implantes. El odontólogo deberá determinar el riesgo contra el beneficio para ayudarle al paciente a decidir si se realizan una PPF o tratamientos alternativos. Los premolares con tratamiento endodóncico que se usan como pilares para PPR tienen una tasa de supervivencia del 51% a través de los años, y, por lo tanto, deberán evitarse como pilares para PPF o PPR; cuando éstos últimos no cuentan con un buen pronóstico periodontal, también presentan una tasa alta de fracaso después de cinco años. Figura 42-3. Al paciente le falta un incisivo lateral superior izquierdo, premolares y molares. Una PPF desde el incisivo central al canino simplifica el diseño de la PPR y mejora tanto la función general como la estética de esta prótesis. Figura 42-4. Una PPF de cerámica y circonio ha restaurado el incisivo lateral superior izquierdo faltante. Ahora, el odontólogo podrá fabricar una PPR para reemplazar los dientes posteriores ausentes. C Las posibilidades estéticas de restaurar un espacio edéntulo anterior deberán ser evaluadas antes de decidirse por un PPF. Si un póntico dental largo es visible, ya sea por una reabsorción grave del reborde alveolar anterior o por una línea labial alta, el resultado puede ser inaceptable para el paciente. Si una situación como ésta puede corregirse mediante un aumento de reborde con tejido blando, aún puede estar indicada una PPF. De otra manera, se deberá seleccionar otro método que permita que sea incorporado tejido blando protésico en la PPR o una prótesis implantosoportada. Lecturas adicionales Aquilino SA, Shugars DA, Bader JD, White BA. Ten-year survival rates of teeth adjacent to treated and untreated posterior bounded edentulous spaces. J Prosthet Dent. 2001;85(5):455-460. Cabanilla LL, Neely AL, Hernandez F. The relationship between periodontal diagnosis and prognosis and the survival of prosthodontic abutments: a retrospective study. Quintessence Int. 2009;40(10):821-831. Holm C, Tidehag P, Tillberg A, Molin M. Longevity and quality of FPDs: a retrospective study of restorations 30, 20, and 10 years after insertion. Int J Prosthodont. 2003;16(3):283-289. Leempoel PJ, Käyser AF, Van Rossum GM, De Haan AF. The survival rate of bridges. A study of 1674 bridges in 40 Dutch general practices. J Oral Rehabil. 1995;22(5):327-330. Miyamoto T, Morgano SM, Kumagai T, Jones JA, Nunn ME. Treatment history of teeth in relation to the longevity of the teeth and their restorations: outcomes of teeth treated and maintained for 15 years. J Prosthet Dent. 2007;97(3):150-156. Vermeulen AH, Keltjens HM, van’t Hof MA, Kayser AF. Ten-year evaluation of removable partial dentures: survival rates based on retreatment, not wearing and replacement. J Prosthet Dent. 1996;76(3):267-272. Wegner PK, Freitag S, Kern M. Survival rate of endodontically treated teeth with posts after prosthetic restoration. J Endod. 2006; 32(10):928-931. CONSIDERACIONES DEL PLAN DE TRATAMIENTO PROTÉSICO HALA YASSIN Y EUGENE E. LABARRE uando un paciente periodontalmente comprometido necesita reemplazar un diente, el tratamiento deberá enfocarse a equilibrar: los aspectos biomecánicos y el pronóstico dental, así como sus propios deseos con respecto a su rehabilitación bucal. Existen muchas opciones de tratamiento; la prótesis parcial removible (PPR) puede restaurar casi cualquier área edéntula, pero de todas las opciones protésicas es la que menos se prefiere. Las prótesis parciales removibles tienen más limitaciones, comparadas con los dientes naturales, prótesis parciales fijas (PPF) y con las restauraciones implantosoportadas; algunas de éstas incluyen contornos artificiales, cobertura de tejidos y dientes, función oclusal comprometida, interfieren con el habla y la percepción del sabor, atrapan alimentos, se mueven y, o causan dolor durante la función, además, necesitan removerse, y se ven partes metálicas (ganchos, barras y descansos) alrededor del diente. Las PPR pueden casar daños biológicos graves debido a una sobrecarga en los pilares o en la mucosa o, por la tendencia a retener placa. En el peor de los casos, una PPR que fue planeada o fabricada de forma inapropiada puede acelerar la pérdida dental y la reabsorción residual del reborde. El proceso de elaboración del plan de tratamiento involucra la valoración de los datos examinados y la elaboración de un juicio clínico. Para estimar el pronóstico en dientes periodontalmente comprometidos incluso los clínicos más experimentados tienen limitaciones, esto se debe a la naturaleza multifactorial de la enfermedad y a la interdependencia entre el tratamiento periodontal y la cooperación del paciente. Los principios universales para salvar un diente natural deberán estar enfocados en la necesidad de un resultado estable y funcional así como en un costo razonable de tratamiento y mantenimiento. Además, la utilidad de los implantes dentales para proporcionar soporte estratégico en prótesis removibles (o incluso eliminar por completo la necesidad de éstas dentaduras) ha cambiado de gran manera la forma en la que el clínico trata los dientes naturales con pronóstico impredecible. C A En casos graves de denticiones debilitadas, las decisiones para extraer dientes son certeras. Estas decisiones se toman en caso de movilidad clase 3, pérdida de inserción que excede el 50%, inflamación y, o infección grave e irreversible, fractura radicular, caries y, o restauraciones, que no pueden rehabilitarse y malposiciones graves o que no son estratégicas. Las denticiones con debilidades moderadas presentan un dilema relacionado con las decisiones para extracción. Éstas incluyen la movilidad clase 2, patologías periapicales que requieren tratamiento o retratamiento endodóncico, problemas mucogingivales, pérdida de inserción menor del 50%, alta actividad de caries, y restauraciones y, o caries moderadas. Las decisiones de cómo, cuándo y cuántos dientes se deben extraer es incluso más difícil si la arcada que se encuentra con un compromiso periodontal moderado está intacta, ya que la extracción dental invariablemente provoca transiciones protésicas y puede desestabilizar los dientes remanentes de la arcada. B Cuando se toma la decisión de extraer algunos dientes, el odontólogo y el paciente deben estar de acuerdo sobre cuál será el reemplazo inmediato. Los molares no necesitan ser reemplazados, de forma transitoria o provisional, especialmente si la arcada dental está intacta en la parte anterior a los segundos premolares. Las opciones protésicas inmediatas incluyen dentaduras parciales con bases acrílicas (removibles), dientes naturales que soportan dentaduras parciales provisionales (fijas) e implantes con coronas provisionales (fijas). Se prefieren las opciones provisionales fijas, ya que simulan mejor las condiciones naturales; sin embargo, las removibles son menos costosas, pueden adaptarse a cualquier área parcialmente edéntula, y constituyen un tratamiento muy flexible. Las dentaduras parciales inmediatas requieren ajustes frecuentes debido a los cambios que sufren los tejidos. Cuando los pilares dentales están periodontalmente comprometidos y soportan a largo plazo dentaduras parciales de base acrílica, es recomendable usar descansos colados o de alambre para reducir el asentamiento de la prótesis que podría causar daños sobre los tejidos blandos. Ya que el control de los factores locales es uno de los aspectos más importantes para la manipulación exitosa de la dentición periodontalmente comprometida, el control de placa y cálculo sebe ser considerado y reforzado frecuentemente en los pacientes con prótesis provisionales, en particular con aquellos que usan prótesis por primera vez. C La decisión sobre qué prótesis definitiva se utilizará en un paciente parcialmente edéntulo es incluso más compleja que la decisión tomada sobre las extracciones. Las posibilidades pueden ser divididas en fijas o removibles. Estas categorías no son exclusivas por lo que, los pacientes pueden recibir ambos tipos de tratamiento en la misma arcada. La PPR tradicional tiene un esqueleto de metal colado y bases acrílicas. Los dientes intactos comúnmente sirven como pilares para las PPR, aunque las raíces de los dientes naturales o los implantes también pueden ser utilizados como pilares para sobredentadura. El remplazo fijo de los dientes ausentes es universalmente preferido por los pacientes; sin embargo, la factibilidad de las PPF y de las restauraciones con implantes en la mayoría de estos pacientes se ve afectada de forma adversa por las limitaciones de los dientes pilares, cantidad y, o cualidad inadecuada de hueso, así como su alto costo. A pesar de que los pacientes y los odontólogos consideran la PPR como una prótesis comprometida, menos natural y funcional, es la opción más accesible y reversible; suele ser muy útil una vez que el paciente se adapta a ella y, en una dentición periodontalmente comprometida, tiene la significativa ventaja de que aún quedan como opción todas los demás tipos de prótesis. D Una vez que se ha planeado el tratamiento con PPR, son importantes algunas consideraciones en el diseño para mejorar la función y la longevidad de la prótesis en el paciente periodontalmente comprometido. Los dientes que se sustituyen con la PPR deberán estar soportados en pilares estables adyacentes al espacio edéntulo; las extensiones distales también deberán estar soportadas por pilares estables y cubrir los rebordes alveolares y tejidos de forma que no se balancee la prótesis. Algunas técnicas que ayudan a limitar el movimiento funcional en los casos de extensiones distales mandibulares consisten en alterar los portaimpresiones o hacer rebases en la impresión. Las PPR deberán ajustar correctamente y tener un conector estable y rígido; además, éstas deberán estar diseñadas de forma que haya una mínima cobertura del margen gingival por parte de los componentes protésicos además las superficies de la prótesis que estén en contacto con los tejidos deberán estar aliviadas y muy pulidas. Un implante que sirve como pilar para una sobredentadura, deberá localizarse estratégicamente para proporcionar un soporte anterior óptimo, éste es un método extremadamente efectivo de anclaje para una PPR de extensión distal (figura 43-1). Además, los implantes que sirven como pilares protegen los dientes naturales vecinos de la sobrecarga protésica. Los implantes para pilares de PPR también reducen la necesidad de ferulizar dientes pilares débiles; los utilizados para sobredentadura y que se posicionan anteriormente pueden evitar la necesidad de colocar coronas con sistemas de unión de precisión para esconder de la vista a los ganchos metálicos de las PPR; cualquier tipo de gancho que se use para los casos de extensión distal deberán ser resilientes, para limitar y dirigir los movimientos funcionales de la prótesis. Por otro lado, los implantes posteriores no han sido una solución práctica que elimine la necesidad de una prótesis de extensión distal esto se debe a la presencia de una altura de hueso deficiente, acceso limitado y a la reducción del espacio entre las arcadas para la colocación de prótesis; características de pacientes que llevan mucho tiempo sin sus dientes posteriores. En casos donde no es posible realizar el soporte con implantes, se deberán colocar ganchos removibles con apoyos sobre pilares que serán ferulizados mediante restauraciones coladas cementadas (figura 43-2). El esqueleto de la PPR puede ser útil para ferulizar ya que los ganchos circunferenciales y los conectores rodean e inmovilizan los dientes pilares. Para los dientes que no son pilares, un esqueleto colado con placa lingual colada o apoyos oclusales pueden reducir los patrones de movilidad en ciertas direcciones. Figura 43-1.Ejemplo de un caso parcialmente edéntulo con un implante que remplasa un canino superior derecho que es estratégico con el objetivo de soportar y retener una PPR. Figura 43-2. Ejemplo de pilares ferulizados para mejorar el soporte de la PPR (arriba); pilares adyacentes comprometidos ferulizados a traves de coronas coladas (abajo). E Cuando hay un soporte reducido para la PPR la oclusión óptima se conseguirá a través de un contacto bilateral posterior uniforme en céntrica con desplazamientos laterales insignificantes. De ser posible deberá mantenerse y protegerse la guía dental natural. Los desgastes oclusales son una consecuencia del uso de PPR; los esqueletos con aleaciones metálicas por lo general son poco flexibles cuando se usan como superficies de oclusión; mientras que las restauraciones con resinas son blandas y con facilidad sufren abrasión. El mejor material protésico con durabilidad oclusal es el oro colado, que es caro y no es estético para el uso rutinario en las PPR. F Después de elaborar y adaptar la prótesis, el pronóstico a largo plazo para la dentición remanente en un paciente periodontalmente comprometido depende de la higiene bucal personal y de las consultas dentales de seguimiento. A pesar de que a muchos pacientes con PPR les dura mucho tiempo su prótesis, no existen garantías de longevidad en el área de la odontología protésica y, o periodontal, o en ambas. Un paciente con situación dental estable puede desarrollar xerostomía por medicamentos, tener deficiencias cognitivas o perder su destreza manual, todo esto puede desestabilizar la resistencia periodontal y provocar caries, lo cual causa un rápido declive dental. Lecturas adicionales Bergman B, Hugoson A, Olsson CO. Periodontal and prosthetic conditions in patients treated with removable partial dentures and artifi cial crowns. A longitudinal two year study. Acta Odont Scand. 1971;29(6):621-638. Glickman I. The periodontal structures and removable partial denture prosthesis. J Am Dent Assoc. 1948;37(3):311-316. Isidor F, Budtz-Jørgensen E. Periodontal conditions following treatment with distally extending cantilever bridges or removable partial dentures in elderly patients. A 5-year study. J Periodontol. 1990;61(1):21-26. Quirynen M, Naert I, van Steenberghe D, Dekeyser C, Callens A. Periodontal aspects of osseointegrated fi xtures supporting a partial bridge. An up to 6-years retrospective study. J Clin Periodontol. 1992;19(2):118-126. Rissin L, Feldman RS, Kapur KK, Chauncey HH. Six-year report of the periodontal health of fi xed and removable partial denture abutment teeth. J Pros Dent. 1985;54(4):461-467. FACTORES EXTERNOS: CONSIDERACIONES GENERALES JOSEPH A. ZINGALE, WALTER B. HALL Y LISA A. HARPENAU l plan de tratamiento puede verse alterado por cuestiones externas que no son científicas, médicas o dentales; en estos casos, se pueden descartar los tratamientos sugeridos inicialmente por el odontólogo ya que las opiniones y puntos de vista de los pacientes son los más importantes. Estas situaciones podrían requerir la modificación de los cuidados recomendados o hacer una referencia con otro clínico, alguien que esté dispuesto a realizar terapias alternativas. A continuación se enlistan algunas situaciones que pueden preocupar al paciente en relación al plan de tratamiento quirúrgico. E A Los pacientes pueden rechazar el tratamiento quirúrgico propuesto si éste incluye el uso de materiales como xenoinjerto bovino. Este rechazo podría estar basado en creencias religiosas (hinduismo, ciencia cristiana, entre otras), ideas sociales (derechos de los animales), o tipos de dietas y modos de vida (vegetarianos y veganos). B La aprensión relacionada a otros desórdenes de la salud pueden influir en la decisión del paciente de no aceptar la regeneración quirúrgica propuesta. Estos temores pueden incluir enfermedad inducida por priones (variante de la enfermedad de Creutzfeldt, la forma humana de la enfermedad de la “vaca loca”) en caso de que se proponga material de xenoinjerto bovino, o del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) cuando se sugieren aloinjertos humanos. En el presente, no existe evidencia científica que justifique estos temores ya que no se han documentado casos donde se desarrolle enfermedad inducida por priones con los injertos óseos bovinos. Existe evidencia confiable de que no se han transmitido infecciones por VIH con el uso de aloinjertos de hueso humano que se apegan al protocolo de la American Association of Tissue Banks. Los deseos del paciente son los más importantes, pero el clínico tiene que asegurarse de que éste sea informado acerca de los beneficios de usar materiales de regeneración. C Recomendar una cirugía puede causar que algunos pacientes se pongan muy aprensivos y entonces no quieran someterse al tratamiento. Esto puede deberse a experiencias personales o quirúrgicas desfavorables, así como a las de algún familiar, amigo, por los medios de comunicación o simplemente a la noción de que es una “cirugía”. El miedo es la razón más común de que los pacientes rechacen el tratamiento. Si el estrés es la única razón, el clínico puede prescribir premedicación (benzodiacepina) para reducir el nivel de ansiedad antes del procedimiento quirúrgico. Si por elección éste no fuese una opción, será indispensable que el paciente entre a un programa de monitoreo continuo durante el mantenimiento periodontal. Es muy importante que se ponga atención a los deseos del paciente y respetarlos, además de documentar las razones de realizar un tratamiento alternativo. D Las modalidades de tratamiento para pacientes que rechazan el uso de xenoinjertos bovinos pueden incluir el uso de materiales de aloinjerto humano o injertos completamente sintéticos, hidroxiapatita, o materiales inorgánicos. Para aquellos que rechazan el tratamiento que involucra el uso de materiales de aloinjerto humano, las terapias alternativas incluyen materiales de xenoinjerto bovino, o el uso de injertos sintéticos, hidroxiapatita o materiales inorgánicos. E Si los factores externos provocan la decisión de realizar terapias alternativas en lugar del tratamiento recomendado por el odontólogo, se deberá tomar la decisión de cómo proceder con el método alternativo o referir al paciente con otro odontólogo que se sienta cómodo al cumplir con los deseos de aquél; asimismo, deberá tener un expediente completo, para evitar cualquier malentendido o rumores respecto a las evidencias físicas. Lecturas adicionales Ramfjord SP, Caffesse RG, Morrison EC, et al. Four modalities of periodontal treatment compared over five years. J Periodontal Res. 1987;22(3):222-223. FACTORES EXTERNOS: CONSIDERACIONES MÉDICAS PETER L. JACOBSEN Y ELISA M. CHÁVEZ xisten múltiples enfermedades sistémicas que pueden afectar la capacidad del paciente para hacer frente a los efectos fisiológicos, psicológicos y farmacológicos del tratamiento periodontal . Las condiciones médicas más comunes y las más relevantes para el plan de tratamiento dental se discuten en este libro de texto en capítulos por separado. A continuación se abordarán otras enfermedades que se enlistan dentro de las diez causas de mortalidad más comunes, entre las que se incluyen la función hepática y renal comprometida, diálisis renal, quimioterapia y medicamentos citotóxicos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y accidentes cerebrovasculares (embolia). También se se ñalarán las consideraciones para los pacientes que toman suplementos naturales, holísticos o complementarios. E A El primer paso es crucial y consiste en identificar cuáles son las enfermedades que presenta el paciente. Este proceso se facilita mediante la recolección de datos a través de una historia clínica exhaustiva, entrevista con el paciente en relación a su estado de salud y la valoración clínica inicial (véase capítulo 1 sobre historia médica). Para la mayor parte de pacientes que refieren una enfermedad o para aquellos que reportan signos y síntomas relacionados con problemas médicos sistémicos está indicada una consulta médica, cuyo principal propósito es descartar problemas médicos relacionados con los signos y síntomas registrados en la historia clínica, proporcionar una perspectiva sobre la gravedad de la condición médica del paciente, obtener una lista completa y actualizada de los medicamentos así como de los resultados recientes de laboratorio que reflejan el estado de salud actual del paciente (no existe evidencia de que los estudios de laboratorio pudieran ser de utilidad para el plan de tratamiento dental, si el paciente no tiene problemas médicos ni signos o síntomas que sugieran alguna enfermedad sistémica). La definición de reciente, en relación a los estudios médicos de laboratorio es variable, depende del problema médico que debe ser evaluado y del procedimiento dental o quirúrgico que esté programado. Cuando la condición médica es importante, como el sangrado, y su estado puede ser muy volátil, como el caso de la coagulación relacionada con el uso de anticoagulantes y está planeada una cirugía periodontal extensa, el estudio deberá tomarse en las últimas 24 h previas al tratamiento; aunque comúnmente, en estos casos, deberán ser tomados dentro de los últimos tres días. Si los estudios de laboratorio tienen como objetivo evaluar una condición relacionada a un parámetro menos volátil, como el conteo de células blancas y medicamentos citotóxicos, entonces se considerará que son recientes si fueron tomados dentro de los últimos 7 a 10 días. Para decidir si es un estudio de laboratorio reciente se toma en consideración el impacto fisiológico del procedimiento dental programado, el tipo de función fisiológica a ser evaluada, y la volatilidad de la misma. Esencialmente, la definición “reciente”, relacionada con los estudios de laboratorio y consulta médica, es considerada una decisión clínica por parte del odontólogo. B Cirrosis hepática y antecedentes de hepatitis. El estado y función hepática son importantes por dos razones: 1) la capacidad del paciente para metabolizar medicamentos y 2) el riesgo de sangrado, ya que muchos de los compuestos necesarios para una adecuada coagulación son producidos por el hígado. La bilirrubina total (BILT) es un estudio de valoración hepática muy útil. La bilirrubina es un producto de degradación del grupo hemo, que integra parte de la molécula de la hemoglobina en los eritrocitos. El hígado es el responsable de eliminar la bilirrubina de la sangre. La bilirrubina total mide la cantidad de ésta en el torrente sanguíneo. Si el nivel de BILT es alto, BILT ≥ 1.2 mg/dL (≥20 μmol/L), entonces no está funcionando adecuadamente el hígado. La ictericia, la pigmentación amarillenta de la esclerótica de los ojos, se debe a la acumulación de bilirrubina en la sangre y usualmente se observa primero en la esclerótica (blanca) del ojo, se presenta cuando la BILT es de 2 a 3 mg/dL (34-51 μmol/L). El cambio de coloración amarilla en la piel es un signo de que los niveles en sangre están muy elevados; por su parte, el aumento de la BILT refleja la capacidad del paciente para metabolizar medicamentos y para producir proteínas de coagulación y si éste es el caso, será apropiado evaluar el tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina para confirmar el estado de coagulación del paciente o la ausencia de éste. Si el paciente tiene dañada la función hepática de forma que afecte la coagulación sanguínea, entonces el tratamiento deberá retrasarse hasta lograr que ésta sea adecuada, esto puede significar que el médico administre factores de coagulación o una transfusión, como preparación para la cirugía. Hay otros estudios para valorar la función hepática como la alanina transaminasa y aspartato transaminasa, los cuales miden el daño agudo, además este último no es específico para el hígado; el médico puede elegir estos estudios para determinar la causa y extensión del daño hepático; en caso de que el paciente esté en un nivel avanzado, el odontólogo deberá evitar el uso de medicamentos que sean tóxicos para el hígado, como el paracetamol y medicamentos para el dolor que lo contengan. También es importante evitar el uso de medicamentos que se metabolicen en el hígado, como la eritromicina, o reducir las dosis para que no se acumulen niveles tóxicos en la sangre. C Diálisis renal y, o deficiencias renales. Los riñones tienen una función importante en la eliminación de muchos medicamentos. Si el paciente tiene una función renal comprometida, no se deberán usar medicamentos que se eliminen por el riñón, o las dosis deberán alterarse para asegurar que los niveles en sangre no se eleven. Un estudio de valoración muy útil para la función renal es la tasa de filtración glomerular (TFG), la cual mide la velocidad de flujo de los fluidos que son filtrados por el riñón. Si la función renal está gravemente comprometida (TFG ≤ 30 unidades; TFG <10 mL/min), deberán evitarse los medicamentos que son tóxicos para el riñón, como el paracetamol, ya mencionado y no deberán usarse los antibióticos que son eliminados por el riñón como la penicilina y amoxicilina o se deberán ajustar sus dosis al reducirlas del 50 al 25%. Por ejemplo, si TFG es >50 mL/min, se usará una dosis cada 8 h; en un rango de 10 a 50 mL/min, la dosis será cada 8 a 12 h y cuando es < 10 mL/min, entonces la dosis será cada 24 horas. Si el paciente está dializado por una insuficiencia renal, lo ideal es que el tratamiento dental deba posponerse un día después de la diálisis (es usual hacerla cada dos días). Cuando el tratamiento se lleva a cabo el día posterior a la diálisis resulta óptimo ya que la química y fisiología sanguínea del paciente serán lo más sanas posibles. La dosis antibiótica será la misma que la de cualquier paciente dental ya que la diálisis eliminará el antibiótico. D Problemas protésicos y cardiacos. Estos temas fueron discutidos en el capítulo 1. E Medicamentos quimioterapéuticos y citotóxicos. Quimioterapia es un término que engloba distintos tipos de medicamentos que comúnmente se usan en el tratamiento del cáncer; los llamados citotóxicos son una subclase de fármacos usados con frecuencia para destruir células cancerígenas; sin embargo, no todos los agentes quimioterapéuticos son citotóxicos. Por lo anterior, resulta indudable realizar una interconsulta con el médico para entender los tipos de medicamentos administrados al paciente, los intervalos de dosis y aún más importante, el impacto fisiológico e inmunológico que se espera de esos fármacos. La quimioterapia con medicamentos citotóxicos para el tratamiento de patologías malignas tiene un alto impacto en el sistema inmune del paciente y su habilidad para combatir la infección porque matan a las células de rápido crecimiento. Aquellas que tienen una función inmune y a su vez componen las células blancas de la sangre, crecen a gran velocidad y, por lo tanto, son rápidamente destruidas. Otras células de crecimiento rápido son las que recubren el tracto gastrointestinal y la cavidad oral; de aquí que el daño a estas células pueda causar problemas gastrointestinales y mucositis en la boca. La mejor manera de evaluar la función inmune del paciente es mandar una orden de laboratorio para biometría hemática con conteo de células blancas y diferencial, con el fin de identificar los componentes de la sangre y proporcionar el conteo de células blancas y plaquetas; cuando el de las primeras es menor de 2 000, entonces el tratamiento deberá posponerse hasta que éste supere dicho rango, este mismo criterio será utilizado en el caso del conteo plaquetario por debajo de los 60 000, debido al riesgo de sangrado. Cuando se realiza quimioterapia, es predecible detectar los momentos en que los conteos de células blancas y plaquetas están bajos, por ello cualquier terapia dental programada que sea necesaria durante esta fase del tratamiento de cáncer deberá agendarse cuando el conteo de células blancas esté lo suficientemente alto para proporcionar una respuesta inmune adecuada y haya suficientes plaquetas para prevenir una hemorragia. Es usual que esto se presente una semana previa a la próxima dosificación de medicamentos quimioterapéuticos o justo antes. Además, existen condiciones especiales para pacientes que sean tratados con otros tipos de agentes quimioterapéuticos como los bifosfonatos (véase capítulo 54). Los pacientes que se sienten demasiado decaídos para asistir a su consulta dental (por lo regular en las primeras dos semanas después de que es administrada la quimioterapia y también ya casi al final de la fase de tratamiento quimioterapéutico) deberán ser re-agendados para cuando se sientan mejor (usualmente en las dos semanas previas a la siguiente aplicación) o, de ser necesario, de 4 a 6 semanas después de que se haya terminado dicha terapia. En algunas ocasiones el tratamiento de infecciones o complicaciones dentales no se puede programar y es absolutamente necesario llevarlo a cabo. Los pacientes pueden morir por infecciones de origen bucal debido a la inmunosupresión asociada con el procedimiento quimioterapéutico del cáncer. El mejor tratamiento para una infección en primera instancia es evitar que se presente; por ello, si es posible, el paciente deberá recibir atención dental antes de iniciar la quimioterapia. Si el paciente muestra signos de infección durante la quimioterapia, la infección deberá ser tratada agresivamente, esto significa que deberá administrarse el antibiótico apropiado es su dosis máxima tan pronto hayan aparecido signos de infección y continuar el medicamento de 3 a 5 días una vez que hayan desaparecido los síntomas. Se deberán hacer cultivos y pruebas de sensibilidad para asegurarse de que se optó por el antibiótico apropiado; cuando la infección desarrolla un absceso, se deberá realizar la incisión apropiada y drenaje para controlarla. Las infecciones micóticas son comunes en pacientes inmunocomprometidos cuando están sometidos a quimioterapia, éstas deberán tratarse con agentes antimicóticos; asimismo, pueden presentar mucositis secundaria a los agentes quimioterapéuticos que matan las células mucosas, con la particularidad de que con frecuencia no se puede distinguir de otras infecciones micoticas. La mucositis también puede tratarse con antimicóticos y enjuagues de lidocaína viscosa, esta última es paliativa y proporciona cierto alivio. Existen algunos “enjuagues mágicos” preparados que se recomiendan ocasionalmente. No hay una formulación específica para esta preparación. La mayoría consiste en la mezcla de lidocaína viscosa para adormecer, Kaopectate ® (subsalicilato de bismuto) para recubrir la superficie, así como también algún agente antimicótico como la nistatina o algún antimicrobiano como la tetraciclina. Estas fórmulas pueden ser benéficas debido a sus diversos efectos farmacológicos y al efecto placebo, por lo menos los pacientes sienten que se hace algo para aminorar sus molestias. F Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Ésta puede tener diferentes etiologías. La característica común es que está comprometida la habilidad del paciente para oxigenar adecuadamente; en casos graves, puede que éste necesite oxígeno suplementario, sólo para mantenerse con vida. Cuando se utiliza para tener una saturación adecuada de oxígeno en la sangre, no se deberá usar óxido nitroso debido al riesgo de sobresaturación de oxígeno que puede causar depresión respiratoria. En pacientes sanos con fisiología normal, el mecanismo que desencadena la inspiración respiratoria es dependiente del contenido de dióxido de nitrógeno en sangre. Los pacientes con depresión respiratoria grave se vuelven insensibles al efecto respiratorio gatillo del dióxido de carbono, y el cuerpo cambia la detección de oxígeno en la sangre, de tal forma que, cuando los niveles de oxigenación sanguínea están muy bajos, el cerebro ordena a los músculos respiratorios que realicen una inspiración. Si se inhalan altas concentraciones de oxígeno, similares a las del óxido nitroso, que cuando es usado con propósitos dentales es mezclado con 60 al 80% de oxígeno puro (el aire normal contiene 20% de oxígeno), entonces los sensores del cuerpo piensan que el cuerpo tiene suficiente oxígeno y dejan de mandar señales a los músculos respiratorios para que respiren. Muchos fármacos (como los narcóticos usados para el control del dolor y los sedantes-hipnóticos, que se usan ocasionalmente para el control de la ansiedad) causan depresión respiratoria y no deberán usarse en pacientes con problemas respiratorios graves. G Accidente cerebro vascular (ACV). También conocido como evento vascular cerebral es un área donde la sangre no pudo fluir en el cerebro, por lo que los tejidos mueren por falta de oxígeno. Ochenta por ciento de las veces se debe a un coágulo que obstruye un vaso sanguíneo, y 13% de las veces es causada por el estallido de uno de éstos que daña a los tejidos ubicados están alrededor de la ruptura. Cuando la obstrucción fue por un coágulo, el paciente invariablemente deberá tomar anticoagulantes; por lo que, si el paciente reporta un ACV, el clínico deberá estar alerta sobre los riesgos de sangrado. Si están planeados procedimientos periodontales, deberán evaluarse los tiempos de sangrado y coagulación antes de llevar a cabo el tratamiento dental y no se le deberá mandar al paciente ningún medicamento que provoque sangrado; en odontología, es común administrar ácido acetilsalicílico y otros agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE). H Suplementos naturales, holísticos y complementos. Un gran porcentaje de pacientes toman suplementos naturales, holísticos y complementos para tratar un problema médico ya diagnosticado, alguna cuestión médica que creen padecer, o para mantenerse sanos. Se le deberá preguntar al paciente cual es la razón de que use dichos productos, para identificar cualquier enfermedad no diagnosticada. También es importante saber qué produc tos utilizan, ya que algunos suplementos pueden interferir con el tratamiento periodontal. Los suplementos naturales como la vitamina E, ginkgo biloba, ginseng, ajo, jengibre, hierba de San Juan, dong quai, licor de raíz y el selenio (entre otros) tienen efectos anticoagulantes que pueden incrementar el riesgo de sangrado, el kava kava y la efedra o ma huang (prohibida por la FDA) pueden incrementar el ritmo cardiaco o la ansiedad cuando se administra un vasoconstrictor; asimismo, la valeriana puede tener un efecto aditivo sobre los medicamentos contra la ansiedad prescritos antes de la cirugía. Si los pacientes toman cualquiera de los suplementos mencionados anteriormente, el clínico deberá indicarles que dejen de consumirlos de 7 a 10 días antes del procedimiento periodontal para disminuir el riesgo de complicaciones. Lecturas adicionales Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Dental Management of the Medically Compromised Patient. 8th ed. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2013. Physicians’ Desk Reference for Nonprescription Drugs, Dietary Supplements, and Herbs™. Montvale, NJ: Th omson PDR; 2011. Protocols for the Dental Management of Medically Complex Patients. Available at http://www.dental.pacific.edu/Documents/dental_prof/Medically_Complex.pdf Updated July 2011. Accessed September5, 2012. FACTORES EXTERNOS: CONSIDERACIONES RESTAURATIVAS RICHARD T. KAO Y DONALD A. CURTIS l manejo de los pacientes que requieren tratamientos dentales complejos se ve favorecido cuando hay una buena comunicación entre el protesista y el periodoncista. La relación se vuelve madura si cada uno de los miembros del equipo está familiarizado y está cómodo con el otro clínico. Una vez desarrollado este vínculo es posible establecer mejores acuerdos sobre el pronóstico del paciente, el cual se basa en el tiempo que la dentición permanecerá funcional mediante distintas opciones de tratamiento o sin éste. Asignar un pronóstico es una ciencia inexacta y depende de varios factores descritos con antelación en el capítulo 34. En breve, los aspectos que pueden considerarse para determinar el pronóstico pueden clasificarse de la siguiente manera: Factores del paciente. Incluyen la edad, salud sistémica, higiene bucal y motivación, economía, ausencia de hábitos de conducta o sociales (tabaquismo, alcoholismo, estrés, entre otros), limitaciones físicas, así como el grado de deterioro dento-periodontal y respuesta del huésped. Estos factores pueden influir en el pronóstico individual de los dientes, pero igualmente pueden intervenir en el de ambas arcadas. Factores locales. Éstos incluyen la anatomía ósea, de las arcadas, anatomía dental y periodontal, factores oclusales, extensión del deterioro y del tratamiento, así como número y distribución de los dientes naturales remanentes en cada arcada. Estos aspectos influyen principalmente en el pronóstico individual del diente. Factores relacionados con la capacidad del odontólogo. Éstos incluyen las habilidades (extensión y limitantes), tiempo de colaboración conjunta, acceso a los avances tecnológicos, recursos, y experiencias pasadas de cada miembro del equipo. Estos factores influyen en la coordinación y en la calidad de los servicios proporcionados. Avances tecnológicos. La incorporación de implantes dentales, nuevos tratamientos regenerativos que utilizan factores biológicos y de crecimiento, de tomografía computarizada en el diagnóstico, el plan de tratamiento quirúrgico guiado, así como los nuevos materiales de restauración pueden mejorar significativamente el éxito del tratamiento, además de ofrecer nuevas opciones al respecto. De acuerdo con la naturaleza de los avances, puede alterarse el pronóstico de un diente o de toda la arcada si se comparan con las opciones pasadas que eran muy limitadas. La escala asignada para el pronóstico puede variar entre los clínicos. A pesar de que en la valoración inicial se debe asignar un pronóstico tentativo, no es recomendable asignarlo hasta después de que se haya realizado la terapia inicial y, o periodontal definitiva. Por lo general, la literatura periodontal relacionada con la precisión para asignar el pronóstico sugiere que cuando un ortodoncista lo establece, sólo será preciso para dientes cuyo pronóstico es excelente, favorable o desfavorable. Con frecuencia, todas las demás posibilidades (reservado, deficiente) no son exactas con el tiempo. E A Una de las principales prioridades durante la valoración de un paciente de nuevo ingreso es determinar si éste tiene dolor o alguna incomodidad. Antes del tratamiento definitivo, si es necesario, se le deberá proporcionar al paciente atención de urgencia para eliminar dichas molestias. B Es necesario llevar a cabo una valoración dental y periodontal completa. Posteriormente, será posible realizar el tratamiento periodontal inicial con inspección de las necesidades de higiene bucal y cooperación del paciente para establecer un pronóstico inicial tentativo para cada diente y la arcada. Los dientes con pronóstico desfavorable deberán ser considerados para extracción y se proporcionará terapia periodontal no quirúrgica y quirúrgica definitiva; una vez terminado el tratamiento periodontal, podrá realizarse una nueva valoración y asignar un pronóstico individual para cada diente. Con esta información, es posible desarrollar un pronóstico para la arcada. C En una arcada con pronóstico favorable, cada diente es tratado particularmente basado en el pronóstico individual del diente. Para aquellos con pronóstico bueno o favorable puede procederse a realizar un tratamiento restaurador, protésico y periodontal definitivo. En el caso de piezas con pronóstico reservado, es importante que ambos clínicos definan cuales son las características de los factores locales que representan a un diente comprometido; asimismo, es necesario informarle al paciente acerca de la naturaleza de su problema (tratamiento endodóncico comprometido, lesiones de furca grado II profundas, pérdida de inserción moderada con movilidad, entre otros) y la probable longevidad del servicio funcional del diente. Muchos clínicos tienen sus propios conceptos de lo que es razonable o puede funcionar para retener el diente con éxito y sólo a través de acuerdos se lograrán alcanzar las expectativas del paciente; en este caso o cuando el plan de tratamiento pueda ser realizado mediante ciertas modificaciones, entonces se deberá proceder a realizar el tratamiento definitivo. Si por el contrario, las expectativas del paciente no son razonables o posibles, no se deberá proceder; los dientes con pronóstico desfavorable serán estratégicamente extraídos y el plan de tratamiento para la arcada se desarrollará con las piezas remanentes. Dicha planificación debe considerar tanto los factores del paciente como los locales y tomar en cuenta los cambios periodontales y restaurativos. El objetivo será exceder las expectativas del paciente. D Para una arcada con pronóstico reservado, es importante determinar la presencia de un número adecuado de dientes pilares y si el tratamiento planeado con prótesis implantosoportadas proporciona una dentición estable; a la vez, deberá conocerse el tiempo de utilidad o exceder las expectativas del paciente. Cuando el plan propuesto cumple con los criterios anteriores, entonces procede la extracción estratégica o algún otro plan de tratamiento; es importante entender que los requisitos para los dientes pilares y para prótesis implantosoportadas son diferentes en la arcada superior y para la arcada inferior. E Para una arcada con pronósticos desfavorables, las extracciones son anticipadas o eminentes; los diseños de prótesis totales han cambiado con el incremento en el uso de implantes dentales. En otros capítulos de este libro se discutirán temas relacionados con cómo decidir si la anatomía permite la colocación de implantes, el número de éstos que se usarán, la distribución antero-posterior de los mismos, cantidad de dientes volados, y si la prótesis tendrá soporte tisular y, o con implantes. La colaboración necesaria para un cuidado óptimo de un caso multidisciplinario se basa en el desarrollo de una apreciación mutua de varios factores que afectan el pronóstico de un diente y de la arcada dental. Esto es un arte y una habilidad que necesita ser perfeccionada para que los clínicos aprendan a trabajar en conjunto y así proporcionar la mejor atención posible. Lecturas adicionales American Academy of Periodontology. Parameter on chronic periodontitis with advanced loss of periodontal support. J Periodontol. 2000;71(5 Suppl):856-858. American Academy of Periodontology. Comprehensive periodontal therapy: a statement by the American Academy of Periodontology. J Periodontol. 2011;82(7):943-949. Badersten A, Nilvéus R, Egelberg J. Scores of plaque, bleeding, suppuration and probing depth to predict probing attachment loss. 5 years of observation following nonsurgical periodontal therapy. J Clin Periodontol. 1990;17(2):102-107. McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome. II. The effectiveness of clinical parameters in developing an accurate prognosis. J Periodontol. 1996;67(7):658-665. McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome. III. The effectiveness of clinical parameters in accurately predicting tooth survival. J Periodontol. 1996;67(7):666-674. Schluger S, Yuodelis R, Page RC, Johnson RH, eds. Periodontal prognosis. In: Periodontal Diseases: Basic Phenomena, Clinical Management, and Occlusal and Restorative Interrelationships. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lea & Febiger; 1990:341-348. Schwartz M, Lamster IB, Fine JB. Prognosis. Clinical Guide to Periodontics. Philadelphia, PA; 1995:81-84. Wang HL, Burgett FG, Shyr Y, Ramfj ord S. The Influence of molar furcation involvement and mobility on future clinical periodontal attachment loss. J Periodontol. 1994;65(1):25-29. MANEJO DE LAS RECESIONES GINGIVALES WALTER B. HALL C uando el diente tiene poca o nula encía insertada, se deberá determinar si la situación es estable o hay alguna recesión activa antes de crear encía insertada adicional. Cuando un diente con predisposición a recesión presenta un estado estable, no hay motivo para realizar un injerto; a menos que se presente una recesión activa. A Cuando un diente está predispuesto a una recesión por ausencia de encía insertada adecuada y no tiene exposición radicular, la situación es estable. Si dentro del plan de tratamiento se propone terapia restauradora u ortodóncica que potencialmente pueden precipitar la recesión gingival, se deberá considerar el injerto profiláctico de tejido blando; en caso de que estos tratamientos no estén planeados, se le deberá informar al paciente sobre su problema, y el diente deberá valorarse con regularidad para ver si no hay signos de cambio. El odontólogo y el paciente en conjunto decidirán si se procede con el trabajo restaurador o con la ortodoncia sin el injerto profiláctico. Si se presenta o progresa una recesión, los tratamientos de elección serán el injerto gingival libre o el injerto de tejido conectivo, con la intención de reparar la recesión o proporcionar cobertura radicular parcial con encía insertada, ya que esto previene futuras recesiones. Se ha reportado el uso alternativo de regeneración tisular y factor de crecimiento recombinante humano derivado de las plaquetas (rhPDGF, del inglés, recombinant human platelet- derived growth factor) con fosfato tricálcico. B Si se presenta una exposición radicular, los primeros registros pueden ser útiles para determinar si la recesión está activa o es una condición estable. En caso de que sí existan estos registros e indiquen dicha estabilidad, el clínico deberá mantener en observación el área a menos que los planes ortodóncicos o restauradores indiquen la necesidad de crear más encía insertada antes de continuar. Si al comparar los registros iniciales se demuestra que se ha presentado una recesión, está indicado un injerto de tejido conectivo ya que es una forma más predecible de cobertura radicular cuando se le compara con el injerto gingival libre. C Cuando no existen registros previos, sólo las observaciones del paciente pueden ayudar a decidir si se realiza un injerto o no. En caso de que el paciente crea que la recesión avanza, se deberá considerar un injerto de tejido conectivo; sin embargo, si el paciente considera que la exposición radicular ocurrió con anterioridad pero que ahora está estable, el odontólogo deberá documentar el área con el problema y observarla regularmente por si existiera algún cambio a menos que esté indicado un injerto dentro del plan restaurador y protésico. En situaciones donde no existen registros previos y el paciente no puede proporcionar información certera sobre la estabilidad del área con exposición radicular, es necesario documentar y observar con frecuencia si han ocurrido cambios en el área, a menos que otro plan de tratamiento indique la necesidad actual de un injerto gingival. Si se requiere un tratamiento en el presente o en el futuro, el injerto de tejido conectivo será la opción. Lecturas adicionales Gartrell JR, Mathews DP. Gingival recession. The condition, process, and treatment. Dent Clin North Am. 1976;20(1):199213. Hall WB. Pure Mucogingival Problems: Etiology, Treatment, and Prevention. Chicago, IL: Quintessence; 1984:178. Rateitschak KH, Egli U, Fringeli G. Recession: a 4-year longitudinal study after free gingival graft s. J Clin Periodontol. 1979;6(3):158-164. Takei HH, Scheyer ET, Azzi RR, Allen EP, Han TJ. Periodontal plastic and esthetic surgery. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:595-600. Wennström JL, Zucchelli G, Pini Prato GP. Mucogingival therapy–periodontal plastic surgery. In: Lang NP, Lindhe J. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 5th ed. Oxford, UK: Blackwell Munksgaard; 2008:955-1028. Wilson RD. Marginal tissue recession in general practice: a preliminary study. Int J Periodontol Res Dent. 1983;3(1):40-53. MANEJO DEL PACIENTE ANSIOSO RICHARD J. NAGY l temor y la ansiedad son barreras que entorpecen un tratamiento periodontal óptimo, por lo que la capacidad para reconocerlos es una parte importante para el manejo general del paciente; además, si éste se muestra ansioso, su manipulación puede ser difícil y estresante. Por lo anterior, el clínico deberá decidir cuáles son los métodos apropiados para la reducción del estrés, los cuales pueden variar desde el manejo no farmacológico hasta ciertas formas de sedación. Si la ansiedad del paciente es controlada con éxito, el tratamiento periodontal necesario se puede llevar a cabo con efectividad, en forma pacífica, concentrada y menos estresante. E A Es importante valorar y determinar el nivel de ansiedad en cada paciente antes de iniciar con el tratamiento periodontal. La mayor parte de los individuos tienen cierto grado de ansiedad y temor previa al plan de tratamiento o simplemente sólo por estar en un consultorio o sillón dental. Es importante que al dialogar con el paciente se le mire a los ojos y observe si presenta tensión corporal, temblor de manos y traspiración para comprender el nivel de ansiedad que presente, ya que el lenguaje corporal proporciona pistas que ayudan a orientar al clínico sobre dichos niveles. También es importante valorar el riesgo antes de implementar la sedación. Conocer el sistema de clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) es vital para evaluar los riesgos relacionados con el tratamiento, mismos que se obtienen de los antecedentes médicos, dentales y de sedación previa. Antes de iniciar el tratamiento, el clínico deberá evaluar el sistema nervioso central (SNC), la vía aérea y la circulación del paciente y, de ser necesario, realizar una interconsulta médica. B Proporcionar un ambiente seguro y relajante favorece el manejo de la ansiedad del paciente. El consultorio dental debe ser un reflejo del odontólogo tratante para que el paciente se dé una idea de cómo es el clínico y pueda desarrollar su confianza. Esto se complementa con un diseño efectivo del consultorio, música, arte y personal. La mayoría de los pacientes prefieren un diseño de consultorio abierto y fluido; sin embargo, sería óptimo tener un espacio cerrado para la privacidad del paciente. La música que se toque en el consultorio debe ser calmante y edificante, a un volumen bajo, lo cual ayuda a relajar al paciente ansioso. Esto es efectivo para crear familiaridad, además de promover la relajación y confianza. El arte elegido para el consultorio puede tener el mismo efecto; finalmente, un personal atento y con presentación amigable complementa la personalidad del clínico, lo cual contribuye a crear la confianza necesaria para tratar a estos pacientes. C Distintos estudios han demostrado que la comunicación sincera es clave para disminuir la ansiedad en el paciente, mientras que el menosprecio y manipulación están correlacionados con un aumento de ésta, por lo que sería ideal crear un protocolo para reducción de estrés que se adapte a las necesidades individuales del paciente y produzca confianza. Este protocolo deberá incluir el suministro de un ambiente adecuado (inciso B), control del dolor, minimizar el tiempo de espera para consulta, y citar al paciente a una hora del día que sea la de menor producción de ansiedad. La hora de consulta es específica para cada paciente, aunque la mayoría de los individuos prefieren citas durante las mañanas. D El temor tiende a ser un fenómeno inmediato, y de corta duración que disminuye cuando se retira la fuente de peligro. Por otro lado, la ansiedad es una respuesta emocional, aprendida y basada en factores internos que se adquiere por experiencias personales; ésta no se reconoce ni se disipa con facilidad. La ansiedad leve puede presentar signos ligeros de nerviosismo con posibles cambios cardiovasculares y respiratorios ligeros. Es típico que estos pacientes expresen lo que sienten y su aprensión. El tratamiento para una ansiedad leve consiste en crear confianza (la base de todas las técnicas de sedación) en el sillón dental a través de medios verbales y sentido humano. Tocar ligeramente el brazo u hombro durante el procedimiento que produce ansiedad como la anestesia local puede ser efectivo para disminuir la aprensión. Además, algunos pacientes pueden obtener beneficios de la hipnosis, sedación con óxido nitroso, y, o pre medicación oral. Algunos pacientes pueden re querir niveles altos de sedación vía oral o en cantidades moderadas. E La ansiedad de moderada a grave se puede prestar como una fobia dental y, o ataques de pánico. El paciente puede tener dificultades para permanecer sentado y pueden ser más evidentes los cambios vasculares y respiratorios entre los que se incluyen palpitaciones, taquicardia, sudoración, temblor, palidez, respiraciones cortas, sensación de ahogo, mareo, dolor de pecho y náuseas. Por lo general, los pacientes con estas condiciones no son capaces de expresar lo que sienten y el tratamiento correspondiente requiere de las mismas técnicas discutidas para la ansiedad leve, además de diversos niveles de sedación que van de la moderada a la profunda o anestesia general. F La eficacia de la sedación se determina al evaluar las respuestas físicas y del SNC. La frecuencia cardiaca se monitorea mediante la valoración de los latidos cardiacos, presión arterial, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y respiración. El equipo necesario para valorar los signos vitales incluye un oxímetro de pulso, dispositivo para medir la presión arterial, y para algunos estetoscopio pretraqueal, electrocardiograma (ECG) y monitor para la saturación de CO2. El clínico debe determinar cuándo terminar la sedación, porque ésta afecta el SNC y nivel de conciencia, tal como el signo de Verrill, un índice relacionado con los niveles de sedación. G El paciente está hemodinámicamente estable con un nivel apropiado de depresión del SNC. El individuo deberá ser capaz de responder apropiadamente ante la estimulación física y verbal cuando fue sedado en forma moderada por vía oral. Los pacientes parecerán más tranquilos, en contraste con su conducta inicial, pueden estirarse y relajar su cuerpo. El tiempo de respuesta a las preguntas puede estar retrasado y al hablar arrastrarán las palabras. Puede presentarse ptosis (caída palpebral). La respiración deberá estar estable con una pequeña disminución en la frecuencia respiratoria. H Ocasionalmente, el paciente podría ser resistente a la sedación, lo cual puede causar que se incremente o se introduzca con mayor rapidez el medicamento sedativo; esto, por lo general, causa una sensación efectiva con una ligera sobre sedación; la mayoría de estas situaciones no requieren agentes que lo reviertan o algún tratamiento de urgencia. La dificultad que se presenta es que la sedación puede prolongarse, lo cual puede requerir un monitoreo posoperatorio más largo. Con frecuencia, la pregunta es “¿cuándo es seguro liberar al paciente?” Esto se puede determinar mejor al valorar la habilidad del paciente para llevar a cabo actividades voluntarias como tomar agua sin complicaciones o la capacidad de levantarse a orinar. En este punto, el regreso del control voluntario indica que el paciente puede retirarse con un acompañante. I La respuesta poco efectiva a la sedación devuelve al paciente su estabilidad hemodinámica; sin embargo, el nivel de ansiedad está en un intervalo que va de una reducción mínima a un aumento significativo. Estas situaciones por lo general se manejan mediante una combinación de estrategias de sedación, que pueden incluir técnicas de relajación verbal e hipnótica, óxido nitroso y sedación intravenosa. J Una respuesta efectiva puede presentar las características del inciso I; aunque en este caso el paciente no está hemodinámicamente estable; el cual también puede experimentar más complicaciones que aquellas que tiene con una sobre dosificación ligera, la cual puede presentarse con irritabilidad incrementada y agresividad. Si el nivel de depresión del SNC es exagerado, el paciente puede manifestar dificultades para respirar y a su vez, provocar pérdida de la conciencia y complicaciones cardiovasculares; en estos casos, se requiere inmediatamente la intervención médica de urgencia. Otros pacientes pueden experimentar efectos secundarios a los medicamentos administrados, tales como una respuesta alérgica o efectos tóxicos locales o sistémicos. Lecturas adicionales American Dental Association. Managing emergencies: what dentists and staff need to know to save lives. J Am Dent Assoc . 2010;141 (Suppl 1):3S-24S. Boynes SG. Dental Anesthesiology: A Guide to the Rules and Regulations of the United States of America . Published in cooperation with the American Society of Dental Anesthesiologists; 2008. http://www.ada.org/sections/educationAndCareers/pdfs/anes_apdx15.pdf. Accessed September 7, 2012. Kvale G, Milgrom P, Getz T, Weinstein P, Johnsen TB. Beliefs about professional ethics, dentist-patient communication, control and trust among fearful dental patients: The factor structure of the revised Dental Beliefs Survey. Acta Odontol Scand. 2004;62(1): 21-29. Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Patient evaluation and risk assessment. In: Dental Management of the Medically Compromised Patient. 8th ed. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2013: 1-18. Malamed SF. Sedation: A Guide to Patient Management. 6th ed. St Louis, MO: Elsevier Mosby; 2013. Mellor A. Management of the anxious patient: what treatments are available? Dent Update. 2007;34(2):108-110, 113-114. Patel AM, Richards PS, Wang HL, Inglehart MR. Surgical or non-surgical periodontal treatment: factors aff ecting patient decision making. J Periodontol. 2006;77(4):678-683. MANEJO DEL PACIENTE GERIÁTRICO PETER Y. KAWAMURA l manejo dental de un individuo de edad avanzada es una tarea difícil que ha ido en incremento y que está basada en la toma de decisiones sobre lo que es apropiado para este tipo de pacientes. Por lo general las preguntas suscitadas son: ¿Hasta dónde deben llegar los esfuerzos restauradores y quirúrgicos?, ¿cuál es la longevidad que se espera del tratamiento? (¿Cuánto tiempo esperamos que le dure?), ¿sometería a mis propios padres a este tratamiento?, ¿puede costear el tratamiento un paciente de edad avanzada? Estas interrogantes tienen poco que ver con las patologías dentales que presenta el paciente y más con la percepción ética del tratamiento y lo que se consideran estrategias de tratamiento “apropiadas para la edad”. Este sesgo en la toma de decisiones basadas principalmente en la edad es conocido como ageismo (del inglés age, edad); el cual complica el proceso de toma de decisiones al no enfocarse por completo en el aspecto clínico, sino también en situaciones personales, culturales o prejuicios sociales en relación a la edad y presentación clínica. El resultado es que el paciente de edad avanzada puede recibir una estrategia de tratamiento que es considerada congruente para personas “de edad avanzada” y no necesariamente el tratamiento más sólido y efectivo o incluso el más apropiado para las habilidades funcionales y cognitivas del paciente. E A El primer paso y probablemente el más importante en el proceso de toma de decisiones para pacientes de edad avanzada es que el odontólogo contenga o aleje concientemente sus propios prejuicios en relación a este tipo de pacientes. B El segundo paso es recolectar datos sobre el paciente y enfocarse en aspectos más globales o que no tienen que ver con los dientes. Los clínicos de forma rutinaria recolectan datos sobre problemas médicos, medicamentos y alergias en sus historias clínicas. Además de llenar estos registros, lo siguiente ayudará a obtener información importante que no es ofrecida por parte del paciente: • Solicitar un reporte por parte del médico de los antecedentes más recientes y del examen físico. • Además de preguntar sobre los medicamentos prescritos, se deberá obtener información sobre: • Medicamentos de libre venta. • Medicamentos subsidiados. • Remedios herbales, naturistas u otros remedios caseros o culturales. • Se le pedirá al paciente que traiga consigo todos los medicamentos que utiliza, para poder revisar las etiquetas. • Ser específico con relación a las reacciones adversas de los medicamentos. • Diferenciar las reacciones médicas adversas, por ejemplo, constipación o náuseas, de reacciones alérgicas reales. Además de lo mencionado anteriormente, hay otras dos áreas que son muy importantes en el paciente de edad avanzada: el estado mental y el estado funcional. Es importante reconocer los aspectos relacionados con el primero de éstos ya que para su tratamiento se le deberá proporcionar al paciente un consentimiento informado, además el estado mental es la fuente de donde se obtiene información histórica y, determina la cooperación durante y después del tratamiento. El clínico deberá valorar el estado de alerta y grado de orientación del paciente. La orientación se refiere a cuatro áreas del conocimiento: 1) ¿el paciente reconoce quién es él? (Personas); 2) ¿dónde está? (Lugar); 3) ¿qué día, mes, estación y año es? (Tiempo); y 4) ¿cuál es el propósito de su consulta? (Situación). El clínico deberá evaluar qué tan bien puede seguir indicaciones el paciente y, si la memoria para eventos recientes está intacta (eventos del pasado reciente) y remotos (aquéllos que ocurrieron hace tiempo). Por último, es importante valorar si el paciente responde de manera apropiada a las preguntas que se le hace y evitar aquéllas cuya respuesta sea cerrada, es decir con un “sí o no”, ya que las interrogantes que requieren ser respondidas mediante una explicación o descripción proporcionan mayor información sobre el estado mental del paciente. El estado funcional del paciente puede verse influenciado por los efectos residuales de una embolia, enfermedades articulares degenerativas y padecimientos neurológicos progresivos, por ejemplo, enfermedad de Parkinson. Estos efectos residuales pueden afectar de manera adversa la habilidad del paciente o incapacitarlo para que pueda realizar sus cuidados caseros de manera efectiva. Lesiones o enfermedades catastróficas pueden cambiar dramáticamente el estado funcional actual del paciente de edad avanzada funcionalmente sano y hacer que se vuelva por completo dependiente en todos los aspectos del autocuidado. Además, puede estar comprometida la deglución (disfagia, aspiración silenciosa), que puede causar que la vía aérea esté desprotegida y por ende, hay un aumento en el riesgo de broncoaspiración. Los sistemas de apoyo familiar y los cuidadores se vuelven muy importantes cuando están deterioradas las habilidades funcionales del paciente. Los cuidadores llenan la brecha que existe entre el nivel de cuidado que se espera para mantener la salud y lo que el paciente es capaz de hacer. Como resultado, el plan de tratamiento necesita incluir cuidadores si se desea que haya éxito a largo plazo. Los cuidadores necesitan “contratarse” para promover y otorgar cuidados orales eficientes al paciente dependiente. Con regularidad es necesario realizar valoraciones globales ya que el estado del paciente puede cambiar abruptamente. Cada fase del tratamiento y cada decisión que se tome se ven afectadas por estos factores globales y necesitan ser consideradas dentro de las limitaciones del paciente. C El clínico deberá establecer estrategias globales específicas para un tratamiento seguro y efectivo. La atención deberá estar dirigida a prevenir exacerbaciones de los problemas médicos actuales y asegurarse de que el paciente esté lo más estable posible médicamente (salud funcional). La interacción con el paciente tiene que ser congruente con su nivel de entendimiento/confusión. Se aplicará cuidadosamente la técnica “decir-mostrar-hacer”, la cual puede usarse en repetidas ocasiones así como pueden requerirse frecuentes reintroducciones. El tiempo de consulta (duración y hora del día) debe coincidir con los periodos de máximo funcionamiento del paciente para así facilitar el tratamiento; asimismo, con el fin de minimizar fallas y lesiones durante el mismo se deberá proceder más despacio, tener un área despejada con buena luz, y contar con un acompañante para el paciente. Con el objetivo de reducir aspiraciones y asfixias se usarán posiciones semi reclinadas, buena succión y gasas o campos para bloquear el paso a la garganta. La comunicación se verá favorecida si la luz indirecta es adecuada, en ausencia de ruidos o distracciones, hablar de forma lenta y clara, y en una posición cara a cara. Además, el clínico también deberá considerar el uso de dispositivos de higiene bucal y cepillos eléctricos con adaptaciones. Por último, cuando a los cuidadores se les da “el permiso” o “autoridad” de asistir o proporcionar atención bucal, por lo general los pacientes están más dispuestos a recibir los cuidados. D Además de la historia dental, hallazgos clínicos y otros factores usualmente recolectados, deberán ser examinados: • Higiene oral: determinar si los movimientos y destreza del paciente están en un rango adecuado, y si cuenta con los dispositivos de limpieza apropiados para realizar una limpieza bucal efectiva. • Saliva: examinar tanto la consistencia como la cantidad de flujo; para ello es necesario palpar las glándulas para ver si sale saliva y preguntarle al paciente si siente la boca seca (reporte subjetivo). • Reflejo nauseoso: determinar si el paciente requiere que se proteja la vía aérea durante el tratamiento. • Número de dientes con contactos funcionales: la cantidad de dientes superiores e inferiores presentes que hacen contacto en oclusión pueden ser los únicos que utiliza el paciente para masticar, ya que puede ser que no use dentaduras parciales o únicamente lo haga de forma esporádica. • Presencia y estado de implantes dentales: en la actualidad ha aumentado el número de personas de edad avanzada que están interesadas en los implantes dentales o ya sea han colocado implantes como modalidad de tratamiento. Reconocer y documentar las situaciones dentales presentes le darán al clínico la capacidad de priorizar los tratamientos y conocer las obligaciones médico-legales. Comentar estos aspectos con el paciente y, o con su cuidador incluye que éstos participen en el proceso del plan de tratamiento. E Estrategias dentales: las tres principales estrategias para el manejo del paciente geriátrico son: E1. Tratar primero las patologías e infecciones. Los primeros procedimientos que se deberán llevar a cabo son las biopsias de lesiones sospechosas en los tejidos blandos, desbridación, raspado y alisado radicular, quimioterapéuticos adyuvantes (infecciones periodontales), caries, tratamientos endodóncicos (infecciones pulpares), y extracción de dientes o restos radiculares con pronóstico desfavorable. E2. La segunda estrategia consiste en mantener y, o mejorar las funciones orales. El objetivo será lograr que los pacientes puedan masticar y tragar la comida con una consistencia adecuada y sin problemas. Los dientes “estratégicos”, es decir, aquellas piezas que son más importantes para el paciente, deben ser determinados. Éstos son los dientes donde el clínico deberá poner mayor esfuerzo para retenerlos y mantenerlos; los cuales pueden ser: • Dientes periodontalmente estables. • Pares dentales funcionales: éstos son los dientes que el paciente mantiene en función ya sea que utilice o no prótesis. • Por lo menos un diente en cada hemiarcada: éstos pueden ser futuros pilares para prótesis parciales, o pueden servir para la transición del paciente hacia dentaduras completas. • La presencia de un solo molar con tratamiento endodóncico que puede servir como pilar y, o tope oclusal para dentaduras parciales. Deberá buscarse soporte posterior por lo menos hasta los premolares (en una arcada dental acortada). El uso de dentaduras depende de si el paciente tiene control oro-muscular para sostener la(s) dentadura(s) en su lugar y de si el paciente y, o su cuidador pueden colocar, remover y limpiar la(s) dentadura(s) fácilmente. La restauración con implantes dentales pueden minimizar la cantidad de aparatología protésica. En la actualidad la colocación quirúrgica y la restauración de los implantes no requiere ser traumática, es rápida y realizarse con implantes de cuerpo delgado, que pueden ser colocados en rebordes alveolares de poco grosor. Además, están disponibles implantes cortos, de 5 a 6 mm de longitud, para áreas con disminución vertical del hueso. Si están indicadas extracciones, el clínico deberá considerar la preservación del reborde alveolar y, o la colocación inmediata de implantes. Cuando el paciente que está en riesgo de perder varios dientes, la colocación de implantes bilaterales en el área de los caninos y primeros molares permitirá la colocación de una prótesis implantosoportada por si eventualmente se pierden todos los dientes. E3. La tercera estrategia es el mantenimiento a largo plazo. Los pacientes deberán entender que las consultas de seguimiento para su atención dental y mantenimiento son medidas para control de infección y no sólo para aliviar el dolor o mejorar la sonrisa. Se requieren consultas de seguimiento con intervalos de tres meses para desbridación periodontal, aplicación de flúor y reforzar las medidas de higiene bucal caseras. Es muy importante que el clínico observe los cambios en el estado mental y funcional en cada consulta y simplifique o modifique los cuidados caseros de acuerdo a las habilidades del paciente y, o de su cuidador, además de reforzar la importancia de continuar con la higiene bucal incluso después de eventos catastróficos. Los pacientes que no se presentan a su cita de mantenimiento requieren un seguimiento inmediato. Si ha habido un evento catastrófico que impida ver al paciente, el objetivo principal para su manejo será prevenir el deterioro bucal durante el periodo de convalecencia; además, se deberá referir al paciente con algún clínico que se dedique a las consultas domiciliarias. Algunos estados de EUA tienen licencias para que los higienistas dentales puedan ver a los pacientes de manera independiente sin la supervisión directa del odontólogo, quienes pueden ver al paciente en su residencia para brindarles cuidados caseros, de enfermería u otras atenciones. Lecturas adicionales Lamster IB, Northridge ME. Improving Oral Health for the Elderly: An Interdisciplinary Approach . New York, NY; Springer: 2008. Mulligan R. Geriatrics: contemporary and future concerns. Dent Clin North Am. 2005;49(2):xi-xiii. Rutkauskas JS. Clinical decision-making in geriatric dentistry. Dent Clin North Am. 1997;41(4):633-649. MANEJO DEL PACIENTE CON MEDICACIÓN ANTITROMBÓTICA DAVID J. LASHO ada vez son más frecuentes los pacientes que buscan atención dental y que toman medicamentos antitrombóticos para prevenir complicaciones médicas serias que pueden poner en peligro su vida. Los anticoagulantes (p. ej., warfarina) y los agentes antiplaquetarios (p. ej., ácido acetilsalicílico) minimizan el riesgo de formación de coágulos y de trombos que pueden causar embolias, bloqueos arteriales coronarios, trombosis venosas profundas y embolia pulmonar. Estos fármacos se prescriben para distintos desórdenes médicos dentro de los cuales los más comunes incluyen pacientes con fibrilación atrial, válvulas cardiacas mecánicas, prótesis arteriales coronarias, trombosis venosa profunda, y enfermedad cerebrovascular. Resulta obvio cómo los medicamentos que interfieren con la formación de coágulos sanguíneos incrementan el riesgo de complicaciones por sangrado en los procedimientos dentales invasivos, por ello e odontólogo deberá estar preparado para usar medidas hemostáticas locales y enfatizar la importancia de apegarse estrictamente a las indicaciones posoperatorias. C A Se recomienda realizar una historia médica completa para determinar cuáles son los medicamentos y suplementos nutricionales usados por el paciente así como indagar sobre algún antecedente de sangrado excesivo durante alguna cirugía o traumatismo previo. Los factores de riesgo que se deberán de considerar son: 1) el tipo de procedimiento dental –raspado y alisado radicular, cirugía periodontal por colgajo, injerto de tejido blando, extracción dental, o colocación de implantes; 2) la extensión del procedimiento en 1 o 2 dientes, por cuadrante o en toda la boca, extracción de un solo diente contra extracción de múltiples dientes, o número de implantes planeados; 3) la naturaleza de la condición médica del paciente y el riesgo asociado a un evento tromboembólico, por ejemplo, los pacientes con válvulas cardiacas mecánicas tienen un mayor riesgo de embolia y son manejados con terapia de warfarina “de alta intensidad”; 4) si el paciente tiene su nivel de anticoagulación o actividad antiplaquetaria dentro de los rangos terapéuticos, esto es, si éste toma sus medicamentos como se le recomendó y si son necesarios estudios de laboratorio antes del tratamiento dental; además 5) valorar si el paciente tiene otras condiciones médicas que afecten la hemostasia, por ejemplo, enfermedad hepática, alcoholismo, o trombocitopenia. Por lo general está indicada una interconsulta con el médico del paciente, para que en conjunto con el ortodoncista valoren el riesgo de sangrado y de tromboembolia durante y después del procedimiento periodontal. B La warfarina (Coumadin®) es un anticoagulante oral muy común. Su dosis terapéutica es medida a través del tiempo de protrombina (TP) expresada como el radio internacional normalizado (INR, del inglés, International Normalized Ratio). Actualmente este valor recomendado es de 2.0 a 3.0 para la mayoría de las condiciones (p. ej., fibrilación atrial y trombosis venosa profunda). Los pacientes que están dentro de estos parámetros se consideran en una terapia de warfarina de “baja intensidad”; sin embargo un INR de 2.5 a 3.5 es recomendado para pacientes con válvulas cardiacas mecánicas y se llama terapia con warfarina de “alta intensidad”. Este fármaco interactúa con otros además de hacerlo con varios alimentos y su efecto anticoagulante puede variar día a día; por lo que, casi un tercio de estos pacientes se encuentran fuera del rango terapéutico. Se recomienda obtener el valor INR el día de la cirugía. Además, debido a que la warfarina tiene una vida media larga, normalmente al cambiar la dosis toma varios días ajustar el efecto antitrombótico. El odontólogo deberá trabajar de forma cercana con el médico en caso de que se tenga que disminuir o descontinuar temporalmente la dosis de warfarina previa a la cirugía. Las recomendaciones para el manejo del paciente dental que toman medicamentos anticoagulantes o antiplaquetarios se basan en evidencia limitada y la existente en la actualidad se basa principalmente en la opinión de un experto o en una serie de casos, y sólo unos pocos estudios aleatorizados. Basados en la literatura, los tratamientos que pueden realizarse de forma segura con un INR ≤ 3.5 son el raspado y alisado radicular, cirugía periodontal limitada (p. ej., por cuadrante), extracción dental, e implantes. El odontólogo deberá considerar que el sangrado será mayor y estará prolongado. La hemorragia puede controlarse con anestesia local con vasoconstrictor, presión directa, suturas, apósito periodontal, y aplicación de agentes tópicos de coagulación (p. ej., celulosa oxidada, esponja de gelatina y de colágeno, así como trombina). Los enjuagues tópicos como el ácido aminocaproico (Amicar®) y ácido tranexámico que inhiben la fibrinólisis también pueden utilizarse para minimizar el sangrado posoperatorio. A este tipo de pacientes es importante explicarles las instrucciones posoperatorias con suma claridad, ya que deberán apegarse estrictamente a estas indicaciones. El ácido acetilsalicílico y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., ibuprofeno) interfieren con la agregación plaquetaria y están contraindicados en pacientes que usan warfarina; es importante resaltar que ésta interactúa con medicamentos que prescribe el odontólogo, como el paracetamol, metronidazol y antibióticos de amplio espectro. Los antibióticos sistémicos pueden interactuar con la warfarina y modificar el TP/ INR fuera de los rangos terapéuticos, sin embargo, una dosis única (p. ej., 2 g amoxicilina) como profilaxis antibiótica antes del procedimiento dental no altera significativamente los niveles de anticoagulación. Estudios clínicos indican que los pacientes que usan warfarina además de 1 300 mg de paracetamol diario por siete días pueden incrementar significativamente el INR por encima del rango terapéutico. Estos pacientes deben referirse a su médico para un monitoreo más cercano. C La heparina es administrada continuamente como infusión intravenosa en el entorno hospitalario. En estos pacientes se monitorea su nivel de anticoagulación con el tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa). Los valores normales de TPTa son de 25 a 35 s con ligeras variaciones entre los valores de los laboratorios médicos. Los pacientes con heparina estándar están anticoagulados de 1.5 a 2.5 veces por arriba del valor promedio del laboratorio. Otro anticoagulante que se aplica a los pacientes en el ambiente hospitalario es la enoxaparina, una heparina de bajo peso molecular (HBPM) que se inyecta de forma subcutánea y se prescribe en una dosis de 1mg/kg de peso corporal una o dos veces al día. Otras heparinas de bajo peso molecular son la dalteparina (Fragmin®) y tinzaparina (Innohep®). Comúnmente el efecto anticoagulante de la enoxiparina no se evalúa con los estudios de laboratorio de rutina. Para evaluar los efectos del medicamento está disponible la prueba del antifactor Xa (actividad); sin embargo, éste sólo se recomienda en circunstancias especiales. La enoxiparina se prescribe para el tratamiento de trombosis venosas profundas o embolia pulmonar, así como después de una cirugía de reemplazo articular mayor. Las heparinas de bajo peso molecular también se usan como un “puente” de anticoagulación cuando se descontinúa la warfarina con motivos quirúrgicos; debido a que ésta tiene una vida media larga debe ser descontinuada cuatro días antes de la operación, y el paciente es manejado con HBPM hasta que se realice la cirugía. Por lo general éste toma la dosis prescrita una noche antes del procedimiento quirúrgico y se “espera” a tomar la siguiente en la mañana del día de la operación. Por lo general, la warfarina y la enoxiparina se restituyen por la tarde después de la cirugía o hasta el día siguiente. La HBPM se continúa por tres días más después de la cirugía hasta que la warfarina alcanza el nivel antitrombótico deseado. De nuevo, es indispensable trabajar de forma cercana con el médico para un manejo adecuado del paciente. De acuerdo con la naturaleza y extensión del procedimiento dental planeado y el riesgo tromboembólico de descontinuar la HBPM, el medico indicará si es necesario continuarla o descontinuarla (a corto plazo) como preparación para el procedimiento dental. D Inhibidores directos de la trombina. El dabigatran etexilato (Pradaxa®) es una nueva categoría de anticoagulantes orales aprobados recientemente en EUA por la Food and Drug Administration (FDA). La dosis típica es de 150 mg tomada dos veces el día. Su uso está indicado para prevenir una tromboembolia en pacientes adultos después de una cirugía de reemplazo articular mayor, fibrilación atrial no valvular, y algunas otras condiciones. Con la aprobación de este nuevo medicamento, es probable que sea administrado a algunos pacientes con fibrilación atrial en lugar de la warfarina, ya que al contrario de ésta, este fármaco no interactúa con otros o con los alimentos. Estudios recientes han demostrado que este inhibidor directo de la trombina tiene un efecto similar al de la warfarina en la reducción de embolias y embolismo sistémico en los pacientes con fibrilación atrial. Se especula que el riesgo de sangrado es menor con este medicamento comparado con la warfarina, ya que sólo inhibe a la trombina (Factor II), mientras que aquélla inhibe varios factores de la coagulación (II, VII, IX y X). Aún no están disponibles estudios de laboratorio que determinen su nivel anticoagulación. Se recomienda realizar interconsultas con el médico que le mando el fármaco al paciente porque éste podría descontinuar Pradaxa® (usualmente de 24 a 48 h antes de la cirugía) como preparación para un procedimiento dental quirúrgico y valorar primero los riesgos contra los beneficios. E Inhibidor del Factor Xa. El rivaroxaban (Xarelto®) es otro anticoagulante oral aprobado por la FDA para pacientes con fibrilación atrial no valvular. La dosis usual para este medicamento es de 10 a 20 mg dos veces al día. Para los pacientes que toman estos anticoagulantes se recomienda hacer una interconsulta con su médico, quien determinará los riesgos contra los beneficios de discontinuar estos medicamentos; en caso de que éste decida dejar de administrar este anticoagulante, deberá suspenderse de 24 a 48 h antes de la cirugía dental planeada. F Agentes antiplaquetarios. El ácido acetisalicílico, el clopidogrel (Plavix®) y la ticlopidina (Ticlid ®) afectan la agregación plaquetaria e inhiben la formación de trombos (coágulos). El ácido acetilsalicílico se prescribe solo (usualmente en dosis bajas, p. ej., 81 mg) o en combinación con otros agentes antiplaquetarios para prevenir complicaciones cardiovasculares o cerebrovasculares. Así como otros anticoagulantes, se puede esperar un sangrado incrementado con la cirugía; sin embargo, retirar este medicamento podría incrementar de manera significativa el riesgo de un evento tromboembólico. De nuevo, la evidencia de cómo manejar dentalmente a estos pacientes es limitada y con la que se cuenta recomienda que quienes utilizan uno o más agentes anticoagulantes deben continuar con sus medicamentos durante los procedimientos dentales. El odontólogo deberá considerar el tratamiento periodontal no quirúrgico, cirugía periodontal, extracción dental y colocación de implantes sólo en áreas localizadas, para minimizar complicaciones con el sangrado. Los efectos clínicos de los medicamentos antiplaquetarios pueden evaluarse con pruebas cutáneas de sangrado (como el tiempo de sangrado de Ivy); sin embargo, no es recomendable el uso rutinario de esta prueba para evaluar las complicaciones quirúrgicas por riesgo de sangrado. Este estudio es sensible a la técnica y resulta costoso, y un incremento en el tiempo de sangrado no necesariamente se correlaciona con el que se presenta asociado a los procedimientos dentales. En estos pacientes se deberá anticipar un incremento del sangrado, y el clínico deberá estar preparado para controlarlo con medidas hemostáticas locales como la presión directa del área, suturas, celulosa oxidada, y esponja de gelatina. Aún no hay evidencia sobre el manejo de pacientes que consumen dosis grandes de ácido acetilsalicílico (p. ej., dosis de 1 g diario o más) por sus beneficios analgésicos y antiinflamatorios, sin riesgo de trombosis. El odontólogo podrá discontinuar su prescripción, sin embargo los estudios han demostrado que se puede continuar su uso durante los procedimientos quirúrgicos. Lecturas adicionales Brennan MT, Wynn RL, Miller CS. Aspirin and bleeding in dentistry: an update and recommendations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;104(3):316-323. Henry, RG. Dental management of patients taking antiplatelet medications. Tex Dent J. 2009;126(7):608-616. Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Acquired bleeding and hypercoagulable disorders. In: Dental Management of the Medically Compromised Patient. 8th ed. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2013:409-436. Nematullah A, Alabousi A, Blanas N, Douketis JD, Sutherland SE. Dental surgery for patients on anticoagulant therapy with warfarin: a systematic review and meta-analysis. Tex Dent J. 2009; 126(12):1183-1193. Rees, TD, Mealey BL. Periodontal treatment of the medically compromised patient. In: Rose LF, Mealey BL, Genco RJ, Cohen DW, eds. Periodontics: Medicine, Surgery and Implants. St. Louis: Elsevier Mosby; 2004:921-966. MANEJO DEL PACIENTE DE SEXO FEMENINO LISA A. HARPENAU as diferentes etapas en la vida de una mujer se ven fuertemente influenciadas por el ciclo reproductivo que comienza en la pubertad con el inicio de la menstruación y termina durante la menopausia con el cese tanto de la fertilidad como del periodo menstrual. En cada mujer el principio de la menopausia es variable de acuerdo con factores genéticos, ambientales, y de la salud de los tejidos, pero normalmente se presenta en la cuarta o quinta década de vida. Debido a los cambios en los niveles hormonales femeninos, hay un incremento en la susceptibilidad a desarrollar enfermedad periodontal. Junto con las modificaciones que se presentan durante el ciclo reproductivo está la influencia del estrés en las diferentes etapas de la vida que pueden incluir: embarazo, formar una familia, el cuidado de los ancianos, la administración del hogar, y posiblemente una carrera, ya que en la vida moderna cada vez se ha vuelto más importante desarrollar una profesión debido a la frecuente necesidad de aportar dos ingresos. El grado de enfermedad periodontal y la terapia más apropiada pueden variar de acuerdo a la edad y posición en la etapa de la vida de una mujer. L A La pubertad se presenta cuando se incrementa la producción de hormonas sexuales, progesterona y estrógeno. Se puede presentar una respuesta exagerada de los tejidos a la placa y factores locales debido a fluctuaciones hormonales erráticas. Los factores locales como la materia alba, el cálculo, restauraciones sobre contorneadas, apiñamiento, aparatos de ortodoncia, joyería oral o piercing pueden exacerbar la respuesta inflamatoria y causar agrandamientos hiperplásicos, lobulares y móviles. Esto se debe a un incremento del nivel de hormonas ováricas, que sirve como sustrato para el factor de crecimiento de la vitamina K y a la presencia de grandes cantidades de Prevotella intermedia, lo que contribuye a la “gingivitis de la pubertad”, donde hay una tendencia al sangrado la cual se incrementa con la presencia de cantidades elevadas de Capnocytophaga sp. Después de la fase circumpuberal (10 a 14 años), las hormonas sexuales se estabilizan de forma gradual hasta llegar a los valores normales y causan una disminución de la inflamación, lo cual mejora la maduración y queratinización gingival. Durante esta etapa, el clínico deberá estar atento a los signos de periodontitis agresiva localizada (véase capítulo 20), diabetes (véase capítulo 53) y a desórdenes alimenticios como la bulimia; clínicamente, ésta se presenta con agrandamientos de las glándulas parótidas y perimolisis de las superficies palatinas de los dientes superiores. La perimolisis es la erosión de la superficie lisa del esmalte y dentina causada por exposición ácida intrínseca (vómito). El daño depende del tiempo que el diente haya estado expuesto al ácido gástrico. Muchos pacientes bulímicos conocen los riesgos potenciales del daño erosivo y frecuentemente tratan de sobre compensarlo con un cepillado agresivo. El manejo clínico durante esta fase incluye el énfasis en los cuidados caseros preventivos, el uso de enjuagues antimicrobianos y aplicaciones de fluoruro, nutrición adecuada, tratamiento periodontal de acuerdo a las necesidades del paciente, y mantenimiento periodontal a intervalos regulares. B La menstruación se refiere a los años que comprenden la fase reproductiva o planeación familiar y comienza después de la pubertad. En este momento, las funciones hormonales erráticas se normalizan, y la inflamación oral asociada con la pubertad disminuye, por lo que se aplican los cuidados preventivos. La “gingivitis de la menstruación” puede manifestarse poco antes del ciclo menstrual y disminuir cuando éste inicia. Esta trastorno se caracteriza por aumento de la inflamación, sangrado gingival, eritema y edema y puede complicarse con úlceras aftosas y lesiones recurrentes de herpes simple. Los cambios inflamatorios gingivales pueden reducirse con un régimen de higiene bucal meticulosa, enjuagues antimicrobianos, y puntualidad en las citas de mantenimiento periodontal. Si la paciente considera la posibilidad de quedar embarazada, es importante que el odontólogo proporcione información educativa al paciente sobre higiene bucal casera y trate cualquier infección oral existente, ya que éstas pueden tener efectos sistémicos en el desarrollo del feto (bebés pretérmino con bajo peso al nacer). L a perimenopausia se define como una transición hacia la menopausia cuando hay ciclos irregulares de ovulación y menstruación, usualmente afecta a las mujeres en la cuarta década de vida. Las fluctuaciones hormonales que se presentan pueden tener efectos inflamatorios en la encía. La apariencia clínica de recesión y pérdida de inserción puede comenzar a manifestarse cerca de la menopausia. C La etapa de embarazo se maneja por separado en el capítulo 52. D La menopausia se define cuando en 12 meses consecutivos no se presenta la menstruación; esto marca el final de la perimenopausia y de la fertilidad. Por lo regular se presenta en mujeres de la cuarta y quinta década (el promedio de edad es a los 51 años), y con una esperanza de vida de más de 80 años, la mujer pasará buena parte de su vida en la etapa posmenopáusica. Este cambio de vida puede manifestarse con aumento en la inflamación (eritema, edema, incremento en el sangrado gingival), adelgazamiento de la mucosa oral, percepción alterada del sabor (salado, amargo, picoso, metálico), dolor o sensación de ardor (“lengua ardorosa”), xerostomía, halitosis, y pérdida de inserción acelerada. La “gingivitis menopáusica” se presenta con colores variables que van desde un rojo pálido a uno oscuro y la encía puede estar seca, brillosa, y sangra con facilidad. La deficiencia de estrógeno en la menopausia contribuye a la osteopenia, una reducción de la masa ósea creada por un desequilibrio entre la formación y reabsorción de hueso. Esto provoca desmineralización ósea y osteoporosis (masa ósea disminuida y frágil). Algunas investigaciones han examinado la posible vinculación entre la osteoporosis y la pérdida ósea alveolar junto con los beneficios de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) y la terapia de reemplazo de estrógenos (TRE) en el incremento de la densidad mineral ósea (DMO). El clínico deberá implementar un programa de cuidados bucales caseros, proporcionar el tratamiento periodontal necesario, y hacer un programa con intervalos apropiados de citas de mantenimiento periodontal. Algunos ortodoncistas han sugerido que tomar estrógeno oral (bajo supervisión médica) puede ayudar a aliviar los signos y síntomas asociados con la menopausia al mejorar la queratinización y maduración gingival; además, la aplicación de estrógenos tópicos puede ayudar a reducir las sensaciones de dolor o quemazón asociadas a la deficiencia de epitelialización. E Los anticonceptivos orales que se toman durante la etapa de fertilidad femenina pueden tener efectos importantes sobre la encía. Trabajan al elevar los niveles hormonales para prevenir la ovulación y simulan un embarazo. Muchas de las condiciones que se presentan durante la gestación, como el granuloma piógeno, pueden manifestarse con hormonas sintéticas y volverse crónicas debido a que se prolongan las actividades hormonales (figura 51-1). La patología por lo general se resuelve al descontinuar los anticonceptivos. Es importante que el clínico realice una historia clínica completa y actualizada, ya que deberán tomarse precauciones al prescribir ciertos antibióticos en presencia de anticonceptivos orales debido a que pueden alterar la eficacia de estos últimos. A pesar de que éste es un tema es controvertido, es mejor prevenir a las pacientes sobre estos efectos secundarios y sugerir que se use un segundo método anticonceptivo que no sea hormonal durante la administración de antibióticos. Además de registrar esta información en la historia clínica. Figura 51-1. Vista vestibular (izquierda) y palatina (derecha) de un granuloma piógeno confirmado por biopsia en un paciente femenino de 38 años de edad que toma anticonceptivos orales. El tratamiento de la inflamación gingival inducida por placa incluye establecer una adecuada higiene con un programa de educación oral, proporcionar el tratamiento periodontal requerido y, de ser necesario, reducir los factores locales apegándose a un programa de mantenimiento periodontal. Si la inflamación persiste, el paciente debe consultar a su médico para que le cambie la dosis o el método anticonceptivo. F Se deberán tomar precauciones con los pacientes que toman medicamentos antirresortivos. Este tema se presenta a detalle en el capítulo 54. G En todas las fases de la vida de la mujer, el odontólogo deberá educar a la paciente para que ésta mantenga un régimen de higiene bucal meticuloso y a que se apegue a la terapia de soporte de mantenimiento periodontal. El régimen de higiene oral deberá ser personalizado a las necesidades individuales de la paciente. De acuerdo con la situación, podrían ser útiles los auxiliares para la remoción de placa (véase capítulo 68), así como enjuagues antimicrobianos (de aceites esenciales, clorhexidina u oxigenados). Si la paciente presenta xerostomía y, o es propensa a caries se le deberán mandar productos caseros con altas concentraciones de fluoruro (gel de fluoruro de sodio neutro, pasta dental o enjuague). Para la sensación de sequedad bucal son útiles los sustitutos de saliva y tomar tragos frecuentes de agua. Lecturas adicionales American Dental Association’s Council on Access, Prevention and Interprofessional Relations (CAPIR). Women’s oral health i s s u e s . Oral Health Care Series. Vol. 1, 2006. http://www.ada.org/sections/professionalResources/pdfs/healthcare_womens.pdf. Accessed September 2, 2012. Otomo-Corgel J. Periodontal therapy in the female patient. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:412-421. MANEJO DE LA PACIENTE EMBARAZADA JOAN OTOMO-CORGEL as mujeres en edad fértil requieren atención especial debido a su susceptibilidad a desarrollar enfermedad periodontal, debido a los cambios hormonales asociados con el ciclo menstrual y el embarazo. De éstos, la rápida fluctuación de hormonas esteroides durante el embarazo no es sólo la más interesante, sino que también representa un cambio en la atención de la paciente. Investigaciones recientes refieren que la enfermedad periodontal puede alterar la salud sistémica de la paciente y afectar de forma adversa el bienestar del feto hasta elevar el riesgo de bajo peso al nacer, y de un parto pretérmino. Los niveles de las hormonas sexuales aumentan dramáticamente durante el embarazo. La progesterona alcanza niveles de 100 mg/mL, 10 veces el pico de la fase lútea de la menstruación. El estradiol en el plasma alcanza niveles 30 veces mayores que los que se presentan durante el ciclo reproductivo. En la fase inicial del embarazo y durante el ciclo ovárico normal, el cuerpo lúteo es el mayor productor de estrógeno y progesterona. Durante el embarazo, la placenta comienza a producir estrógeno y progesterona; el primero regula la proliferación, diferenciación y queratinización celular; mientras que la segunda influye en la permeabilidad de la microvasculatura, altera la tasa y patrón de producción de colágena, e incrementa la descomposición metabólica del folato que es necesario para el mantenimiento tisular. La concentración de hormonas sexuales en los tejidos gingivales, saliva, suero, y fluido crevicular gingival (FCG) pueden exagerar la respuesta gingival. También durante el embarazo, el sistema inmune materno está deprimido y esta respuesta le permite al feto sobrevivir como un aloinjerto. Los factores inmunosupresores en el suero de la mujer embarazada han sido documentados por una marcado incremento de monocitos (que en grandes cantidades inhiben in vitro las respuestas proliferativas de los estrógenos, células alogénicas, y antígenos solubles), glicoproteínas 1 específicas del embarazo (que contribuyen a disminuir las respuestas de los linfocitos a los antígenos y mitógenos), incremento en la producción de prostaglandinas (en particular PGE1 y PGE2), y una disminución en la cantidad de células Th periféricas respecto a las células Ts (CD4/CD8). Estos cambios inmunosupresores en la maternidad pueden causar un aumento en la susceptibilidad a desarrollar inflamación gingival. L A Como parte de una revisión médica completa (detallada en el capítulo 1), el odontólogo deberá determinar en qué trimestre está la paciente y confirmar que recibe cuidados prenatales. En la historia clínica deberá apuntarse el nombre del médico y sus datos por si es necesario que el clínico lo contacte para discutir las necesidades dentales y, o periodontales, así como información sobre el estado médico de la paciente. Cuando ésta no ha recibido cuidados prenatales, el odontólogo deberá motivar a la paciente para que reciba atención médica lo más pronto posible y, de ser necesario, hacer la referencia. Al igual que con todos los pacientes, es importante monitorear los signos vitales (p. ej., presión arterial, pulso y respiración) para identificar cualquier valor anormal. Una paciente embarazada con hipertensión deberá ser referida lo más pronto posible a un médico para diagnosticar y tratar condiciones como la preclamsia y la hipertensión gestacional. B Se deberá llevar a cabo un estudio periodontal exhaustivo (como se detalló en el capítulo 6). Las radiografías se tomarán de forma selectiva durante el embarazo cuando sean necesarias y apropiadas para ayudar en el diagnóstico y tratamiento. En la mayoría de los casos, solamente están indicadas las de aleta de mordida, panorámicas o películas periapicales específicas para el área que se desea examinar. Se ha establecido que para que una radiografía dental sea segura durante el embarazo, ésta deberá realizarse con métodos de exposición rápida (p. ej., películas de alta velocidad e imágenes digitales), con el uso de filtros, colimadores y mandiles de plomo. Sin embargo, lo ideal es no exponerse a radiaciones durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre ya que es cuando se desarrolla el feto el cual es particularmente susceptible al daño por radiación. Cuando se requieran radiografías para el diagnóstico, lo más importante es que la paciente use mandil de plomo. Los estudios han demostrado que cuando éste se usa durante la toma de radiografías dentales, la radiación fetal y gonadal prácticamente no se puede medir. C La presencia de gingivitis del embarazo es extremadamente común, se presenta del 30 al 100% de las mujeres embarazadas. Ésta se caracteriza por eritema, edema, agrandamiento gingival y un incremento del sangrado (figura 52-1). El estado periodontal antes del embarazo puede influir en el progreso y gravedad ya que fluctúan las hormonas circulantes. La inflamación en el segmento anterior puede exacerbarse por un incremento la respiración bucal, sobre todo en el tercer semestre, por rinitis del embarazo. Los sitios que con frecuencia se ven más afectados son la encía (aproximadamente 70% de todos los casos), seguida por la lengua y los labios, mucosa bucal y paladar. Un incremento de la pérdida de inserción puede representar una infección periodontal activa acelerada por el embarazo. Figura 52-1. Gingivitis del embarazo asociada a agrandamiento gingival. D El granuloma piogénico (“tumor del embarazo” o épulis del embarazo) se presenta en el 0.2 al 9.6% de las embarazadas, por lo general durante el segundo o tercer mes de embarazo. Éstos no se pueden distinguir clínica ni histológicamente de los granulomas piógenos que se presenta en mujeres que no están embarazadas o en los hombres. Es típico que la lesión se presente en un área con gingivitis que está asociada con higiene oral deficiente y cálculo (figura 52-2). Si están presentes varios granulomas del embarazo, el clínico deberá descartar alguna otra patología como un granuloma central de células gigantes o enfermedades sistémicas subyacentes. Las cirugías mayores programadas o las periodontales deberán posponerse hasta después del parto; sin embargo, los “tumores del embarazo” que son dolorosos, interfieren con la masticación, continúan con sangrado o supuración después de la desbridación mecánica pueden requerir una escisión quirúrgica y biopsia antes del parto. Lo mejor es hacerlo durante el segundo o primer mitad del tercer semestre con una biopsia excisional. Es importante informarle a la paciente que los granulomas piógenos pueden recurrir, a pesar de que su incidencia generalmente disminuye con una caída simultánea de los niveles hormonales en el 9° mes y después del embarazo. Figura 52-2. Granuloma piógeno exacerbado por higiene oral deficiente. E Con el embarazo se pueden observar muchas manifestaciones sistémicas y orales graves, el manejo de estas condiciones por lo general requiere referencia con otros médicos u odontólogos especialistas. Debido a que el embarazo coloca a la mujer en un estado inmunocomprometido, el clínico deberá estar atento a la salud general de la paciente, ya que algunas manifestaciones sistémicas como la diabetes gestacional, leucemia, y otras condiciones médicas pueden aparecer durante el embarazo; en estos casos, es importante que éste haga las referencias adecuadas y le dé seguimiento a la paciente para asegurarse que haya contactado al médico con quien se hizo la referencia. Durante el embarazo pueden surgir manifestaciones orales como la perimolisis (erosión ácida de los dientes) y xerostomía. La erosión puede presentarse si las “náuseas matutinas” o el reflujo esofágico son graves y causan repetidamente el vómito del contenido gástrico, además de que puede causar cicatrices en el esfínter esofágico y hacer que la paciente se vuelva más susceptible a un desorden por reflujo gastroesofágico a lo largo de su vida. Las pacientes embarazadas se quejan frecuentemente de xerostomía; un estudio encontró sequedad persistente en 44% de las participantes embarazadas. Podría ser necesaria la aplicación de fluoruro tópico para proteger la superficie dental de los efectos erosivos de ambas condiciones. F El manejo clínico de la inflamación y agrandamiento gingival por lo general involucra educar a la paciente respecto a mejorar el control de placa. En casos graves, estos cambios inflamatorios pueden ser controlados con profilaxis supragingival cada 2 a 3 meses. Las patologías gingivales generalmente mejoran un mes después del parto al caer los niveles hormonales. En este punto, el manejo clínico consiste en regresar al tratamiento periodontal convencional; sin embargo, se deberá tener precaución con los medicamentos cuando la madre esté lactando, debido a que hay riesgos de que el medicamento penetre en la leche materna y sea transferido al bebé lactante. Desafortunadamente, existe poca información concluyente sobre las dosis de medicamentos y sus efectos en la leche materna, pero estudios clínicos retrospectivos y observaciones empíricas permiten hacer ciertas recomendaciones con respecto a las vías farmacológicas conocidas. La cantidad de medicamento excretado en la leche materna por lo general no es más del 1 al 2% de la dosis materna; por lo que, es poco probable que la mayoría de los medicamentos tengan efectos farmacológicos significativos en el infante (Little et al. 2013: 276-80). Para una madre que está lactando, es mejor tomar el medicamento prescrito justo después de dar pecho y después evitar la lactancia durante cuatro horas o más para reducir la concentración del fármaco en la leche materna. De ser posible, durante el primer trimestre y última mitad del tercer semestre, se deberán evitar tratamientos que no sean de urgencia. El periodo más seguro para una atención dental de rutina es durante la primera parte del segundo trimestre; en ese momento se deberá poner énfasis en controlar la enfermedad activa y eliminar problemas potenciales que pudieran presentarse posteriormente en el embarazo. El primer trimestre es el periodo de la organogénesis y es cuando el feto está muy susceptible a las influencias ambientales. En la última mitad del tercer semestre, existe el riesgo de parto prematuro, ya que el útero está muy sensible a los estímulos externos. Se deberán evitar consultas dentales prolongadas ya que en ese periodo las pacientes embarazadas se incomodan más fácilmente. Además, puede presentarse el síndrome de hipertensión supina. En esa posición o semi reclinada, los vasos mayores, particularmente la vena cava inferior, están comprimidos por la gravidez uterina; con la interferencia del retorno venoso, esta compresión puede causar hipotensión materna, disminución del gasto cardiaco, y eventualmente pérdida de la conciencia. El síndrome de hipertensión supina se puede revertir si la paciente se voltea sobre su lado izquierdo, lo cual elimina la presión sobre la vena cava y permite el retorno de la sangre hacia las extremidades inferiores y área pélvica. Lecturas adicionales American Academy of Periodontology statement regarding periodontal management of the pregnant patient. 2004;75(3):495. American Academy of Periodontology. Periodontal disease as a potential risk factor for systemic disease. (position paper). Research, Science and Therapy Committee of the American Academy of Periodontology. J Periodontol. 1998;69(7):841850. California Dental Association Foundation; American College of Obstetricians and Gynecologists, District IX. Oral health during pregnancy and early childhood: evidence-based guidelines for health professionals. J Calif Dent Assoc. 2010;38(6):391-403, 405-440. Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Pregnancy and breast feeding. In: Dental Management of the Medically Compromised Patient. 8th ed. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2013:271-282. Otomo-Corgel J. Periodontal therapy in the female patient. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:412-421. Perinatal oral health. J Calif Dent Assoc. 2010;38(9). Wimmer G, Pihlstrom BL. A critical assessment of adverse pregnancy outcome and periodontal disease. J Clin Periodontol. 2008;35 (8 Suppl):380-397. MANEJO DEL PACIENTE DIABÉTICO BRIAN L. MEALEY a diabetes tiene un impacto potencial mayor en la salud del periodonto. Además, la enfermedad periodontal inflamatoria puede afectar de forma adversa el control glicémico (azúcar en sangre) en las personas con este padecimiento. Por lo general, el odontólogo es el primero en identificar los signos y síntomas de diabetes en un individuo que no está diagnosticado; así como en detectar aquellos que muestran un control glicémico deficiente en un paciente que ya cuenta con dicho diagnóstico; en estos casos, la evaluación de dicho control es una parte importante del plan de tratamiento dental. La diabetes está asociada con un incremento en la prevalencia y gravedad tanto de gingivitis como de periodontitis; por ello, el mayor riesgo lo presentarán aquellos individuos con un control glicémico deficiente, el cual eleva el riesgo de que la enfermedad periodontal progrese con el tiempo, además de que también puede alterar la respuesta del paciente al tratamiento periodontal y ser un factor de riesgo para el fracaso de un implante. L A Durante la revisión oral inicial, el odontólogo deberá valorar si el periodonto presenta signos potenciales de una diabetes mal controlada o que no ha sido diagnosticada. Estos signos incluyen la presencia de sangrado gingival extenso; agrandamiento gingival localizado o generalizado que puede estar acompañado por un tejido que “creció” fuera de la bolsa periodontal; rápida progresión de pérdida ósea y de inserción que no concuerde con la cantidad de placa y cálculo; presencia simultánea de abscesos periodontales múltiples; y una respuesta cicatricial retardada de la encía después del tratamiento periodontal . B Si estos signos están presentes, el odontólogo deberá evaluar al paciente en busca de condiciones médicas subyacentes, una de ellas es la diabetes. El primer paso será obtener una buena historia médica y personal del paciente, para ello el clínico simplemente deberá preguntarle si ya ha sido diagnosticado con diabetes; cuando la respuesta sea negativa, deberá preguntársele si alguno de sus parientes cercanos tiene esta enfermedad (padre, madre, hermanos), ya que la presencia de diabetes en familiares cercanos incrementa el riesgo de padecerla. Cuando el paciente sea del sexo femenino, el odontólogo deberá preguntarle si alguna vez ha estado embarazada y, si fuera así, será necesario comentarle si presentó diabetes gestacional durante el embarazo, dado que un antecedente positivo para este trastorno incrementa el riesgo de que más tarde la paciente desarrolle diabetes tipo 2 durante su vida. Asimismo, es necesario conocer si tiene antecedentes de poliuria (orinar frecuentemente), polidipsia (sensación excesiva de sed), y polifagia (sensación excesiva de hambre o incapacidad de mantener satisfecho después de comer), ya que éstos son signos y síntomas de una diabetes sin diagnosticar, dentro de los cuales también se encuentran antecedentes sobre cambios visuales recientes y pérdida rápida de peso. En caso de que el paciente no haya reportado dichos signos o síntomas, el odontólogo deberá indagar sobre otras condiciones médicas subyacentes potenciales, pero sin descartar la posibilidad de diabetes sólo porque éstos no se manifiesten; asimismo, estará indicada la interconsulta con el médico, en la cual será importante incluir la edad del paciente, género y raza; los hallazgos orales; y señalar cuáles son los signos y síntomas del individuo que hacen posible la presencia de diabetes. El odontólogo necesitará especificarle al médico lo que busca para su paciente; por ejemplo, en la referencia deberá decir que se trata de: “paciente caucásico femenino de 54 años de edad con infección grave de las encías y tejidos óseos que rodean sus dlientes (periodontitis), los cuales no concuerdan con los hallazgos usuales para dicha condición. La paciente reporta antecedentes positivos para poliuria y polidipsia. Tiene una hermana con diabetes tipo 2. Favor de evaluar a la paciente por una posible diabetes.” Los hallazgos de laboratorio que sugieren diabetes incluyen la toma de glucosa en plasma en ayunas ≥ 126 mg/dL y, o glucosa 2 h posprandial ≥ 200 mg/dL. C Si el paciente declara que tiene diabetes, el clínico debe determinar de cuál se trata, ya que la fisiopatología y régimen de tratamiento difiere entre la diabetes tipo 1 y tipo 2. Todos los pacientes del primer rango se inyectan insulina, mientras aquellos que están en la segunda clasificación también podrían tomar insulina, pero por lo general son manejados con medicamentos orales o con una combinación de ésta y fármacos orales. Es indispensable que el odontólogo determine exactamente qué medicamentos está tomando el paciente, ya que algunos fármacos representan un riesgo elevado de urgencias en el consultorio, especialmente hipoglucemia (dosis bajas de azúcar en sangre), que pueden causar ataques o pérdida de la conciencia; sobre todo en el caso de la insulina, y algunos otros preparados de esta hormona que están asociados a un alto riesgo de hipoglucemia, la cual también puede presentarse en personas que toman ciertos medicamentos que disminuyen la glucosa en sangre al incrementar la cantidad o actividad de insulina endógena, como las sulfonilureas. Debido a que muchos de los pacientes con diabetes también puede presentar otras condiciones sistémicas como hipercolesterolemia e hipertensión y es muy común que tomen múltiples medicamentos, cada uno de los cuales debe ser evaluado por el clínico y determinar su riesgo de producir hipoglucemia. D Las lesiones orales agudas deberán tratarse inmediatamente, aunque no esté claro si el paciente presenta diabetes o no. La infección es una de las causas principales de control glicémico deficiente en personas con diabetes, debido a que las infecciones y la inflamación alteran la sensibilidad de los tejidos a la acción de la insulina, lo cual provoca que la insulina sea menos efectiva; por ello, resulta inapropiado dejar sin tratamiento una infección aguda hasta que el paciente haya sido evaluado por su médico. Sin importar que éste tenga o no diabetes o si la condición diabética está controlada o no, la lesión aguda deberá tratarse de forma inmediata. E En casos donde los individuos saben que tienen diabetes y necesitan ser tratados por una lesión aguda, el odontólogo debe determinar el nivel de control glicémico para cada uno de ellos mediante una interconsulta. Los pacientes suelen recordar su historial médico de manera poco precisa, de tal forma que cuando a la mayoría de los diabéticos que se les pregunta “¿qué tan bien controlada está su diabetes?”, responden “muy bien”. La única medida objetiva para determinar el nivel de control glicémico es la prueba de hemoglobina glicosilada, por lo general llamada prueba “HbA1c”. En la mayoría de los casos, este estudio es realiza de 1 a 4 veces al año y proporciona una valoración general del control glicémico en un periodo de 2 a 3 meses previos al ya realizado. El odontólogo deberá consultar al médico del paciente para determinar el nivel de control glicémico a largo plazo y no solamente el de la última vez en que llevó a cabo la prueba de HbA1c. Por ejemplo, en una nota de interconsulta podría establecerse: “paciente masculino, blanco, de 56 años de edad con antecedentes positivos para diabetes tipo 2, la cual presenta desde hace 13 años. Se observa infección en el hueso y encía que rodea a los dientes, y estoy en proceso de determinar el plan de tratamiento para el paciente. Agradeceré el envío de los resultados de la prueba HbA1c correspondientes a los últimos dos años”. La interconsulta le permite al clínico evaluar de manera objetiva el control glicémico en un periodo largo. ¿El paciente cuenta con un control adecuado continuo?, ¿constantemente ha demostrado deficiencias en este control?, ¿la glucosa en sangre varía demasiado? El valor normal de HbA1c es < 6%, de aquí que un paciente diabético con HbA1c < 7% por lo general se considera con un buen control glicémico, mientras que un HbA1c de 7% a 8% representa que éste es moderado, y un HbA1c >8% es interpretado como deficiente. F En los casos donde el control glicémico del paciente es bueno y es necesario realizar un tratamiento periodontal, entonces no hay problema en realizarlo. Los estudios disponibles sugieren que un paciente con diabetes bien controlada responderá al tratamiento periodontal de forma similar a uno sin diabetes. Los procedimientos como el raspado y alisado (RAR), revaloración, terapia quirúrgica, y mantenimiento deben llevarse a cabo con una comunicación cercana entre el paciente, el clínico y el médico, de tal forma que el primero necesita estar informado que cada vez que le den resultados del estudio de HbA1c se los debe proporcionar al odontólogo, porque de esta forma él podrá monitorear contantemente el control glicémico de una manera objetiva. G Si los resultados de la prueba HbA1c sugieren un control glicémico deficiente, el clínico deberá proceder con precaución con el tratamiento elegido. El raspado y alisado son recomendables para remover los factores locales que contribuyen al proceso de la enfermedad inflamatoria. En el caso de los pacientes diabéticos con un control glicémico deficiente, es necesario considerar un régimen de terapia antibiótica adjunta, ya que diversas investigaciones sugieren los beneficios de utilizar tetraciclina adicional al raspado y alisado radicular, porque tiene propiedades específicas que ayudan en la supresión de enzimas tisulares destructivas del huésped (matriz metaloproteinasas), que se encuentran elevadas en la mayoría de los pacientes con diabetes. Un régimen recomendado es la doxiciclina, 100 mg VO diarios, durante 7 a 14 días. De ser posible el odontólogo deberá terminar la terapia de raspado y alisado durante un solo periodo de administración de este fármaco; por ejemplo, el paciente podría recibir raspado y alisado en la mitad de la boca en dos citas separadas dentro del mismo periodo de siete días, con un régimen de doxiciclina de 14 días que comience inmediatamente después de la primera sesión del tratamiento mencionado. H La revaloración periodontal después del raspado y alisado es esencial. En el caso de pacientes con diabetes, especialmente cuando el control glicémico sea deficiente antes del tratamiento periodontal , dicha revaloración deberá llevarse a cabo tres meses después de haber realizado el RAR, en lugr del tiempo usual que es de 4 a 6 semanas. Esto se hace debido a que, además de evaluar la higiene oral y estado periodontal; en esta cita el odontólogo puede consultar al médico y solicitar que se le realice un nuevo HbA1c al paciente y también facilita que ambos determinen de manera conjunta si la reducción de la inflamación oral, después del RAR, está acompañada por algún cambio en el control glicémico. Diversas investigaciones sugieren que muchas personas con diabetes mejoran su control glicémico después del tratamiento periodontal , aunque esta respuesta varía de un individuo a otro. La única forma de saberlo es tomar un nuevo valor de HbA1c después de la terapia; debido a que este estudio evalúa el control glicémico general en un periodo de 2 a 3 meses, el clínico no deberá pedir que el paciente se haga otra prueba hasta después de tres meses de haber realizado el RAR. El odontólogo que solicita una HbA1c después del tratamiento periodontal inicial no difiere de un cirujano general o podólogo que manda una nueva prueba de hemoglobina glucosilada tres meses después de haber tratado una herida infectada en el pie para determinar si el tratamiento y la disminución de la inflamación estuvo acompañada por algún cambio en el control glicémico. I Si, después del RAR y revaloración, la HbA1c muestra que el control glicémico continúa con deficiencias, las intervenciones quirúrgicas programadas deberán retrasarse. En general, los resultados de una cirugía periodontal podrían no ser tan favorables en un paciente con control diabético deficiente cuando se le compara con pacientes diabéticos bien controlados o con aquellos que no padecen diabetes. Por lo general, lo mejor será mantener al paciente diabético mal controlado en un esquema de consultas frecuentes e intervalos constantes de mantenimiento, al realizar la desbridación necesaria y reforzar la higiene cada 2 a 3 meses por un año; durante este tiempo, el estado periodontal y el control glicémico pueden ser revalorados, y determinado el curso del tratamiento de acuerdo a las necesidades del paciente, control glicémico y cooperación con la higiene oral y mantenimiento. Lecturas adicionales Lamster IB, Lalla E, Borgnakke WS, Taylor GW. The relationship between oral health and diabetes mellitus. J Am Dent Assoc. 2008;139 Suppl:19S-24S. Mealey BL. Managing patients with diabetes: first, do no harm. J Periodontol. 2007;78(11):2072-2076. Mealey BL, Oates TW. Diabetes mellitus and periodontal diseases. J Periodontol. 2006;77(8):1289-1303. Mealey BL, Rose LF. Diabetes mellitus and infl ammatory periodontal diseases. Compend Contin Educ Dent. 2008;29(7):402-413. Mealey BL, Rose LF, Rees T, Grossi S. Systemic factors impacting the periodontium. In: Rose LF, Mealey BL, Genco RJ, Cohen DW, eds. Periodontics: Medicine, Surgery and Implants. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2004:790-843. Rees, TD, Mealey BL. Periodontal treatment of the medically compromised patient. In: Rose LF, Mealey BL, Genco RJ, Cohen DW, eds. Periodontics: Medicine, Surgery and Implants. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2004:921-966. MANEJO DEL PACIENTE QUE UTILIZA MEDICAMENTOS PARA INHIBIR LA RESORCIÓN ÓSEA PETER L. JACOBSEN Y CÉSAR A. MIGLIORATI a decisión de cómo proporcionar un tratamiento dental seguro a un paciente que usa medicamentos que inhiben la resorción ósea (MIRO), como bifosfonatos y otros similares, puede ser difícil. La osteonecrosis maxilar por medicamentos que inhiben la reabsorción ósea (ONMIRO), anteriormente llamada osteonecrosis por bifosfonatos (ONB), es una complicación oral casi exclusiva tanto de la terapia con bifosfonatos intravenosos (IV) como orales, así como de nuevas clases de fármacos que tienen las mismas propiedades inhibidoras de los osteoclastos. La ONMIRO puede desarrollarse después de procedimientos orales invasivos; a pesar de que no todos los pacientes que usan estos medicamentos la desarrollan, cerca del 6 al 13% de los pacientes que usan fórmulas IV y menos del 1% de los que usan las orales, están en riesgo de presentar esta complicación. El problema es que no hay forma de identificar cuál de todos estos individuos que usan estos medicamentos puede desarrollar ONMIRO; por lo que se deberán manejar mediante las guías universales basadas en la opinión de un experto. En este capítulo se discuten aspectos importantes a considerar antes de realizar un procedimiento dental invasivo a un individuo que está en terapia con MIRO. L A Al paciente que toma MIRO por osteoporosis u osteopenia y no tiene ningún otro problema médico, se le debe informar que los bifosfonatos orales y otros medicamentos que inhiben la reabsorción ósea y son usados para preservar el hueso, se han asociado con un aumento de posibilidades de padecer osteonecrosis (infección con la muerte subsecuente del hueso). Con frecuencia, ésta ha estado relacionada con procedimientos dentales donde el hueso fue expuesto al medio ambiente bucal, como las extracciones dentales, pero también pueden presentarse con el raspado radicular y cirugía periodontal. Sin embargo, se le deberá informar al paciente que las posibilidades de tener osteonecrosis es bajo ya que actualmente, la probabilidad estimada es de 1:1,000 a 1: 10, 000, y aún continúan en investigación la naturaleza exacta de este problema, así como estimaciones más detalladas de las circunstancias que pueden desencadenar esta situación; sin embargo, cualquier problema médico o fármaco que bloquee la capacidad del cuerpo para defenderse de infecciones bacterianas es considerado como un factor de riesgo para la osteonecrosis. Es posible obtener un consentimiento informado donde se formule específicamente el riesgo de osteonecrosis por MIRO; el cual está disponible en la página www.ada.org., de la American Dental Association. Hasta el momento en que se terminó de escribir este capítulo sobre tratamiento periodontal quirúrgico y terapia con MIRO, no había un consenso basado en evidencia donde la prueba de telopéptido C terminal (CTX) tuviera algún valor práctico para determinar el riesgo de ONMIRO en un individuo. Sobre este punto, no se han recolectado datos que ayuden a identificar de forma clara un número específico relacionado con un incremento o disminución de riesgo para osteonecrosis. Los odontólogos pueden mandar esta prueba para tener información por su cuenta relacionada con el paciente; el resultado del tratamiento y su relación con los valores de CTX pueden registrarse para hacer crecer la información disponible sobre este tema. Después de obtener el consentimiento informado, es posible comenzar con el tratamiento periodontal de rutina con ciertas precauciones para minimizar los riesgos; éstas pueden ser: 1) cierre primario de heridas, de ser posible; sin embargo, no se recomienda elevar/levantar el tejido adyacente a la herida con el propósito de obtener un cierre primario (ya que esto hace más grande la herida); 2) colocar un apósito periodontal apropiado para asegurar la rápida inserción de cualquier tejido desinsertado; y 3) indicar enjuagues gentiles con clorhexidina al 0.12% de 5 a 7 días después del procedimiento. Estas sugerencias se basan en el concepto de que entre menor sea la herida y más limpia esté la cavidad oral, el cuerpo puede formar más rápido una barrera epitelial que mantenga alejadas las bacterias del hueso. B Debe resaltarse que los MIRO orales no están contraindicados en la colocación de implantes. Los datos son limitados respecto a si el éxito de los implantes es el mismo en pacientes que toman estos medicamentos que en aquellos que no lo hacen. Los pacientes que usan bifosfonatos IV u otros MIRO para cáncer con metástasis (comúnmente de seno o próstata) o mieloma múltiple deberán ser informados de que estos fármacos tienen un alta posibilidad de desencadenar osteonecrosis estimado en 1:15, 1:25 y 1:85, de acuerdo con el estudio que se revise. Cualquier problema médico o fármaco que bloquee la capacidad del cuerpo para defenderse de infecciones bacterianas es considerado como un factor de riesgo para la osteonecrosis. Es importante saber que algunos pacientes se aplican inyecciones anuales de bifosfonatos por osteoporosis y su riesgo podría estar entre los MIRO orales y los intravenosos. C A pesar de que pueden ser necesarios procedimientos periodontales quirúrgicos, la condición médica del paciente o la preocupación por presentar osteonecrosis podría ser tal que el paciente o el odontólogo elija no realizarlos. D El paciente puede entender que eventualmente puede desarrollar osteonecrosis y elegir proceder con los tratamientos periodontales necesarios; por su parte, el clínico deberá estar seguro de seguir las precauciones enlistadas en el inciso A para minimizar las posibilidades de adquirir esta enfermedad. Siempre se deberá considerar el riesgo de no tratar al paciente debido a las posibilidades de ONMIRO, especialmente en individuos que toman fórmulas orales, ya que esto puede causar complicaciones futuras más graves como infecciones orales y pérdida ósea y, o dental. Lecturas adicionales Patel V, McLeod NM, Rogers SN, Brennan PA. Bisphosphonate osteonecrosis of the jaw—a literature review of UK policies versus international policies on bisphosphonates, risk factors and prevention. Br J Oral Maxillofac Surg. 2011;49(4):251257 MANEJO DEL PACIENTE FUMADOR MARK I. RYDER oy día está bien establecido por un amplio número de evidencia epidemiológica que el consumo de tabaco en general y el tabaquismo en particular es uno de los factores de riesgo más importante que se puede prevenir en la incidencia y progresión de una variedad de enfermedades periodontales. Sin embargo, a pesar de que ha disminuido la prevalencia de tabaquismo y enfermedad periodontal en los EUA y en otros países en desarrollo que tienen programas de educación pública similares así como medidas de restricción para fumar, el fumador todavía representa uno de los principales retos para el odontólogo. A pesar, de que hay un patrón similar de destrucción periodontal en pacientes que fuman cigarro y en los que utilizan pipa, los consumidores de tabaco libre de humo por lo general muestran destrucción periodontal localizada en el sitio donde éste se coloca. Además del incremento en la prevalencia y progresión de las enfermedades periodontales en dichos fumadores, actualmente está bien establecido que ellos no responden de forma muy favorable a los tratamientos periodontales completos como la desbridación subgingival, desbridación a colgajo abierto, procedimientos de regeneración, cirugía plástica periodontal, y terapia con implantes. Antes de los estudios innovadores de Bergstrom y colaboradores, así como de otras investigaciones realizadas hace más de 20 años, si le preguntaban al clínico por qué los pacientes que fumaban parecían tener más enfermedad periodontal y reaccionaban de forma menos favorable a cualquier tratamiento periodontal, la respuesta hubiera sido que los fumadores tenían menor nivel de control de placa; sin embargo, algunos estudios refieren que existe evidencia de que la flora bacteriana podría ser diferente en los fumadores y en quienes no fuman, especialmente en bolsas profundas. En fechas recientes, estudios comparativos entre fumadores y no fumadores con excelente control de placa han demostrado que los primeros presentan mayor pérdida de soporte periodontal. Este patrón de pérdida ósea incrementada es evidente a pesar de que comúnmente se observa que los fumadores presentan menos signos clínicos de inflamación gingival, incluido el grado de eritema y sangrado al sondeo. Sin embargo, cuando se examinan los efectos de fumar tabaco sobre la respuesta inmune del huésped, existe evidencia que demuestra la supresión de las funciones protectoras del huésped frente a la infección y un incremento en la respuesta inflamatoria destructiva, que podría explicar en parte el incremento de los mecanismos de destrucción periodontal y la respuesta desfavorable de los fumadores a la terapia. Un considerable número de investigaciones refieren los beneficios a corto y largo plazo de dejar de fumar; esto incluye aquellos que demuestran que los ex fumadores responden al tratamiento periodontal de forma similar a quienes no fuman (o nunca lo han hecho). Además, otros estudios han demostrado beneficios a largo plazo cuando se deja de fumar con respecto a que se reduce la pérdida dental. Esta evidencia científica motiva a dejar el tabaquismo debido a los beneficios periodontales que esto conlleva; la única posición del odontólogo será ayudar a los fumadores para que entren a programas con el fin de dejar este hábito. Sin embargo, este esfuerzo por parte del clínico requiere paciencia, conocer los factores involucrados, y un refuerzo constante; dentro del cual éste puede manejar el consumo de tabaco en tres niveles estratégicos: 1) evitar que los pacientes comiencen a fumar o que usen otros productos derivados del tabaco; 2) hacer que deje de fumar; y 3) minimizar el daño que causa el tabaco sobre el periodonto en aquellos pacientes que no desean dejar de fumar o son reincidentes. H A Evitar que los pacientes comiencen a fumar o que usen otros productos derivados del tabaco. Lamentablemente, en los países desarrollados o que están en desarrollo, existen muchos medios que inducen a los pacientes a fumar. En particular, la mayoría de las estrategias de los fabricantes de tabaco están dirigidas en gran medida a personas jóvenes que no fuman y emplean imágenes de prestigio, fama, entre otras. Este esfuerzo dirigido hacia los más jóvenes es realmente preocupante, ya que es bien sabido que es más difícil que el paciente deje de fumar o de usar otros productos derivados del tabaco cuando el hábito fue adquirido en etapas tempranas; esto se debe en parte a los efectos de la nicotina encontrados en todos los productos derivados del tabaco, que tiene un efecto de tolerancia sobre el desarrollo del sistema nervioso central, incluido un incremento marcado en el número de receptores de nicotina del cerebro. Por lo que se podría decir que el paciente joven a largo plazo será “enganchado a la nicotina”. Sin embargo, tanto los esfuerzos particulares del odontólogo como la educación pública en general pueden ayudar a combatir estos desafíos si al paciente joven se le muestran los daños potenciales del tabaquismo. En la actualidad, en muchas ciudades se publican imágenes de enfermedad periodontal grave en las envolturas de los cigarrillos, estas estrategias están dirigidas al sentido de apariencia que tienen los pacientes de menor edad y pueden ser efectivas al incrementar la tasa de éxito para concluir con el tabaquismo. B Hacer que el paciente deje de fumar. La mayor parte de los fumadores ven más seguido a su odontólogo o higienista dental que sus médicos, la única posición de éste será ayudar al paciente a que deje de fumar. Probablemente la mejor estrategia que se conoce para abandonar el hábito sea el tratamiento paso a paso, junto con una terapia de reemplazo de nicotina y, u otros medicamentos sistémicos, así como antidepresivos suaves o un receptor agonista de la nicotina. Este tratamiento incluye las siguientes cinco acciones, “5As”, que pueden ser aplicadas de forma rápida en cada consulta dental: PREGUNTAR: identificar sistemáticamente a todos los consumidores de tabaco durante las consultas. RECOMENDAR: exhortar a todos los consumidores de tabaco a que lo dejen (sin juzgar). VALORAR: determinar en el siguiente mes, la disposición del paciente para dejar de fumar (el momento de la verdad). ASISTIR: ayudar al paciente en el proceso de dejar de fumar. ORGANIZAR: una agenda de seguimiento. A pesar de que en otras fuentes se puede encontrar información más amplia sobre este método que se utiliza junto con un reemplazo de nicotina y otros agentes farmacológicos, este tratamiento combinado puede alcanzar tasas de abandono del tabaquismo a largo plazo (6 a 12 meses), pero lamentablemente, no sucede en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, evidencia reciente ha demostrado tanto al odontólogo como al higienista que intentarlo repetidas veces y enseñarle al paciente los efectos adversos del uso del tabaco, puede incrementar esta tasa y, lo más importante, pueden ser un claro ejemplo para el paciente del daño que provoca fumar o usar otros productos derivados del tabaco. Estas demostraciones pueden consistir en que el paciente observe recesiones gingivales, pigmentaciones dentales, pérdida ósea radiológica, y otros efectos visibles del tabaquismo sobre la apariencia de los dientes y tejidos circundantes. C Minimizar el daño que causa el tabaco sobre el periodonto en aquellos pacientes que no desean dejar de fumar o que reinciden. A pesar de que el objetivo ideal en el tratamiento de los pacientes fumadores es que dejen de fumar a largo plazo, el odontólogo deberá ser realista y reconocer cuando el individuo no podrá dejar de fumar durante mucho tiempo debido a que ha desarrollado dependencia a la nicotina o por otros factores. Por lo que en estos pacientes, deberá minimizarse el daño causado por fumar tabaco o por utilizar productos derivados de éste. Como se discutió en la introducción, la mayor parte del daño provocado por el tabaco se debe a los efectos que produce en la respuesta inflamatoria destructiva, los cuales causan un incremento en la destrucción del soporte periodontal. Los productos de esta respuesta inflamatoria destructiva incluyen a una variedad de enzimas proteolíticas como la colagenasa y la elastasa, así como también se presenta un incremento de la secreción y actividad de los mediadores inflamatorios como la interleucina-1 , y productos del ciclo oxidativo. El aumento en la producción y, o secreción de estos productos inflamatorios, se puede suprimir parcialmente mediante una variedad de agentes antiinflamatorios locales o sistémicos. Es probable que los antibióticos más estudiados sean de la familia de las tetraciclinas, entre los que se incluyen la tetraciclina, minociclina, y doxiciclina; distintos estudios clínicos han demostrado beneficios tanto de la aplicación local de estas dos últimas o de la aplicación de dosis bajas de doxiciclina sistémica a largo plazo porque en parte mejoran las medidas periodontales durante la terapia fumadores. A pesar de que en muchos países desarrollados ha disminuido la prevalencia de fumadores y el uso de productos derivados del tabaco, el consumo del tabaco es todavía uno de los mayores riesgos para el desarrollo de la enfermedad periodontal. El odontólogo tiene la oportunidad única de manejar la condición del fumador en dicha zona y de proporcionar información que oriente al paciente para dejar de fumar; esto requiere conocer los efectos del tabaquismo sobre el periodonto, los beneficios que representan abandonar el hábito sobre la salud periodontal, en los resultados del tratamiento respectivo, y sobre estrategias que reduzcan los efectos dañinos del tabaquismo en la cavidad oral. Estos conocimientos por parte del odontólogo no sólo mejoran la salud oral del fumador, sino también el bienestar sistémico general del paciente. Lecturas adicionales American Academy of Periodontology. Periodontal Literature Reviews. A Summary of Current Knowledge. Chicago, IL: American Academy of Periodontology; 1996:93-95. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence : 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK63 952/ Accessed August 25, 2012. Novak MJ, Novak KF, Preshaw PM. Smoking and periodontal disease. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:294-301. MANEJO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO A.JEFFREY WOOD Y RINKU S. SAINI a gingivitis es un hallazgo común en niños y adolescentes, y su gravedad varía de acuerdo a los factores individuales del paciente como la salud sistémica y oral, medidas para reducción de placa y supervisión o asistencia por parte de los padres. Por lo general, esta enfermedad es considerada como reversible con una intervención apropiada; además, las formas más destructivas que involucran la pérdida ósea y de inserción son poco comunes en niños, pero la tasa de ocurrencia puede incrementar en pacientes adolescentes. Estas condiciones más graves son consideradas irreversibles, pero su progreso puede detenerse con una detección temprana y un tratamiento agresivo. Por ello, una evaluación completa e integral del estado periodontal es una parte indispensable en el estudio del paciente pediátrico y deberá realizarse en cada consulta de seguimiento desde la infancia hasta la adolescencia. L A Estudio periodontal. La valoración periodontal deberá incluir la apariencia clínica de la encía (inflamación y cambios de color, contorno y consistencia), el sondeo periodontal y la valoración radiológica de los niveles óseos. Asimismo es importante considerar cuidadosamente los antecedentes de salud del paciente menor de edad y su higiene oral, entre los que se incluyen si las habilidades motrices de éste o las del padre son adecuadas para la remoción de placa, lo cual ayuda a determinar el riesgo infantil para desarrollar problemas periodontales. Además de los factores de riesgo observados clínicamente, los factores sociales y de comportamiento pueden tener un impacto significativo en el estado periodontal de un paciente. Generalmente, los factores de riesgo de caries son similares a otros problemas periodontales en muchos pacientes. Estos riesgos deben ser tenidos en cuenta en la propuesta y después de las intervenciones que requieran acciones concretas para la familia y por lo tanto asegurar una buena oportunidad de éxito. Las intervenciones pueden incluir cambios en el comportamiento dentro del hogar para los pacientes, tales como la mejora de los esfuerzos de remoción de placa por parte del paciente, y también pueden incluir la participación o supervisión de los padres. Intervenciones profesionales, tales como aumento de la frecuencia del recuerdo o referencia periodontal también deben ser considerados cuando se justifique con la evaluación de la salud periodontal del paciente. B Evaluación de la higiene oral. Valorar de forma precisa la higiene oral del niño, primero a partir del propio paciente, después del padre o tutor, y por último del estudio clínico resulta un componente clave en la prevención de la enfermedad periodontal en niños. Cuando está presente una higiene oral deficiente, se deberá realizar la modificación conductual seguida por una revaloración, lo cual es esencial para lograr un nivel satisfactorio de higiene y una adecuada salud oral. Se podrán realizar modificaciones a la rutina de higiene oral del niño, con colaboración de la familia, además del tratamiento clínico por parte del odontólogo. Las estrategias preventivas para optimizar la salud gingival y periodontal son las más efectivas cuando se requiere educar y motivar tanto al niño como a su familia para establecer y mantener medidas adecuadas higiene oral que puedan desorganizar y remover la placa. Es esencial el cepillado minucioso dos veces al día, con énfasis en la remoción de placa antes de dormir. Es común encontrar que el paciente pediátrico presente limitaciones en la destreza manual y para que logre una mejor limpieza será necesario utilizar cepillos dentales de tamaño apropiado y un auxiliar para el hilo dental, que sean amigables para el niño y apropiados para su edad. Algunos estudios sugieren que los cepillos eléctricos pueden mejorar la remoción de placa en algunos pacientes pediátricos. Se puede utilizar un reloj para asegurar que el niño se esté cepillando el tiempo necesario, por lo general se recomiendan dos minutos. Con frecuencia, el uso apropiado del hilo para la remoción de placa interdental sin dañar la papila dental requiere de la ayuda o por lo menos supervisión de un adulto; los auxiliares para el hilo dental pueden mejorar la efectividad de la higiene oral en muchos pacientes. El refuerzo positivo y la motivación por parte de la familia son herramientas motivacionales valiosas para mejorar los esfuerzos de higiene oral. Los esfuerzos para controlar la placa pueden ser valorados fácilmente mediante enjuagues o tabletas reveladoras los cuales pueden ser recomendados por el odontólogo con base en las necesidades personales del paciente. La valoración casera cuidadosa, el ejemplo por parte de los padres, y el desarrollo exitoso de rutinas y prácticas de higiene oral en casa ayudan a asegurar resultados óptimos para el niño. La evaluación profesional comienza con la elaboración de una historia clínica completa, en la cual se incluya cualquier incidencia de periodontitis existente en la familia. El pulido coronal y el raspado pueden ser necesarios para mejorar la visibilidad en lo que resta del estudio y también puede servir como un trampolín para platicar con el niño y sus padres sobre la higiene oral. Las indicaciones individualizadas de higiene oral son específicas para el paciente y su familia, lo cual ayuda a aprovechar los recursos familiares y a manejar los desafíos específicos para un paciente en particular. Se recomienda un intervalo regular de revisión en los casos donde las medidas caseras no son efectivas; una vez que se ha demostrado una higiene oral estable y se han observado resultados positivos, se pueden dar citas de revisión más espaciadas. C Evaluación y sondeo periodontal. La inflamación y tumefacción concomitante de los tejidos blandos son características de la gingivitis. Como se mencionó anteriormente, es común que en los pacientes pediátricos esta inflamación no progrese a periodontitis, pero a pesar de eso, deberán ser evaluados y monitoreados cuidadosamente. Además de la inflamación que se presenta en la gingivitis crónica, existen otros eventos del desarrollo que pueden causar agrandamientos gingivales y profundidades de sondeo exageradas como la erupción de los dientes o el inicio de la pubertad. Durante la gingivitis eruptiva, se observan comúnmente pseudobolsas de 4 a 6 mm, las cuales por lo regular se resuelven sin intervención después de que ha terminado la erupción de los dientes permanentes. Los adolescentes tienen un mayor riesgo de pérdida de inserción que los niños; la inflamación y tumefacción también pueden ser de naturaleza transitoria. Sin embargo, cuando el odontólogo no está seguro de que se presenta destrucción subyacente, se recomiendan valoraciones posteriores, donde se incluyan el sondeo y evaluación radiológica de las áreas sospechosas. El clínico necesita examinar todos los casos en busca de periodontitis agresiva, la cual por lo general pasa desapercibida en el paciente pediátrico. La periodontitis agresiva es una enfermedad periodontal menos común que afecta a pacientes jóvenes. Anteriormente, esta enfermedad periodontal era conocida como periodontitis juvenil localizada o generalizada. La periodontitis agresiva se presenta en dos formas, en una forma localizada o generalizada. La característica particular en este tipo de periodontitis es la rápida pérdida ósea y de inserción que con frecuencia se observa en un periodonto de apariencia normal. Esta pérdida de ósea y de inserción rápidamente progresiva puede presentarse en tasas múltiples y de forma más frecuente que en la periodontitis crónica, presenta un patrón familiar, y, en algunos casos, puede ser autolimitante. Se ha reportado que la prevalencia de la periodontitis agresiva está entre el 0.1 y 2.9% en afroamericanos, 0.2% en caucásicos, y 0.8% en afrocaribeños, latinos y asiáticos. Debido a la apariencia gingival normal, a la predilección del clínico de depender de la inspección visual y a las radiografías superficiales de aleta de mordida, estos casos con regularidad no son identificados; sin embargo, cuando a los pacientes, ya como adultos, se les hace un estudio completo, suelen presentar una pérdida ósea vertical extensa, que por lo general requiere cirugía periodontal avanzada o extracción. Si no hay pérdida de inserción, con sumo cuidado se deberán hacer los cambios que sean necesarios en la rutina de higiene oral y siempre en comunicación con el paciente y su familia; sin embargo, cuando la pérdida de inserción es evidente se debe realizar el sondeo periodontal y otras evaluaciones clínicas, mediante un diagnóstico periodontal y, de ser necesario, referirlo con el periodoncista. D Evaluación radiológica. El estudio radiológico es esencial para el diagnóstico y monitoreo de la salud periodontal del paciente pediátrico. Debido a que los niños están en un desarrollo constante, es difícil prescribir una serie de radiografías específica que sea apropiada para todos los pacientes. En lugar de eso, la decisión de obtener imágenes radiológicas deberá basarse en el estado de desarrollo del niño, así como de otros indicadores clínicos que sugieren la posible presencia de enfermedad y que requieren de mayor investigación. Cualesquiera que sean las radiografías que estén indicadas e independientemente del motivo por las cuales se tomaron, es importante que el odontólogo las revise a fondo para obtener la máxima información posible, como conocer el nivel y calidad ósea de otras estructuras periodontales; en caso de haber sospecha de problemas periodontales, es importante que las imágenes radiológicas muestren claramente el nivel de hueso y la unión cemento-esmalte (UCE). Si se observa una discrepancia mayor a 2 mm entre la cresta del hueso alveolar y la UCE en algún diente, será necesario realizar un diagnóstico periodontal y de preferencia se deberá remitir al paciente con un periodoncista para que realice el tratamiento necesario. Ante la sospecha de pérdida ósea periodontal, estará indicada una serie radiológica diagnóstica de toda la boca. E Diagnóstico periodontal. Cuando se haga la referencia con el periodoncista por una posible pérdida de inserción y destrucción ósea, es apropiado realizar un estudio cuidadoso del niño y comunicar los hallazgos, lo cual podría serle útil al periodoncista para un manejo pronto de la condición del paciente. Cualquier hallazgo clínico, tanto actual como pasado, puede ser útil para confirmar el diagnóstico inicial y también para determinar la tasa de progresión de la enfermedad. Tanto el minucioso estudio como la comunicación de los hallazgos son indispensables para el tratamiento oportuno y apropiado del paciente y para minimizar la destrucción patológica de las estructuras periodontales; es esencial realizar referir al paciente lo más pronto posible para el tratamiento de la periodontitis agresiva, cuyo tratamiento puede requerir la toma de muestras, raspado y alisado radicular junto con antibióticos sistémicos, volver a tomar la muestra microbiológica y, tratamiento quirúrgico. Lecturas adicionales American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on adolescent oral health care. Pediatr Dent. 2011;33(special issue):129-136. American Academy of Pediatric Dentistry. Endorsement on periodontal diseases of children and adolescents. Pediatr Dent. 2011; 33(special issue):294-301. American Academy of Pediatric Dentistry. Endorsement on guideline for periodontal therapy. Pediatr Dent. 2011;33(special issue): 302-306. MANEJO DEL PACIENTE CON VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA TAMER ALPAGOT A Desde hace mucho tiempo las enfermedades periodontales han sido asociadas con pacientes que presentan enfermedades sistémicas inmunes, como aquellos que presentan virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), reciben terapia antiretroviral altamente activa (TARAA), o tienen diabetes grave mal controlada. En los pacientes VIH positivos, el eritema por lo general exhibe un eritema marginal difuso que es clasificado como un eritema gingival lineal (EGL); estas lesiones no son proporcionales a la cantidad de placa supragingival y no responden adecuadamente al tratamiento convencional. A pesar de que la respuesta a la terapia es pobre, el EGL deberá ser tratado con raspado y alisado radicular, instrucciones de higiene oral (IHO) y enjuagues bucales de clorhexidina. La gingivitis ulcerosa necrosante (GUN) es una enfermedad inflamatoria aguda de la papila interdental sin pérdida de inserción, sus características clínicas son la presencia de una pseudomembrana grisácea, hemorragia gingival, percepción metálica del sabor, y mal aliento. La GUN podría afectar los tejidos periodontales profundos y convertirse en una forma de periodontitis ulcerosa necrosante (PUN), que se caracteriza por fuerte dolor, sangrado gingival, necrosis extensa de los tejidos blandos, pérdida grave de inserción, exposición del hueso con posibles secuestros óseos (figuras 57-1 y 57-2), dolor profundo de los maxilares, y mal aliento; el paciente podría tener fiebre y malestar. Si no se trata, la PUN puede desarrollar estomatitis necrotizante (EN), que se caracteriza por una destrucción masiva, infección ulcerante que se extiende más allá de la unión mucogingival hacia los tejidos mucosos o palatofaringeos contiguos. Se ha sugerido que microorganismos específicos como la Bulleidia extructa, Dialister spp. , Fusobacterum spp., Selenomonas spp. , Peptostreptococcus ssp. y la Veillonella spp., así como ciertos factores predisponentes como la higiene oral deficiente y la gingivitis preexistente, estrés, respuesta alterada del huésped, tabaquismo y estado socioeconómico, pueden jugar un papel significativo en la patogénesis de GUN/PUN. Figura 57-1. Periodontitis ulcerosa necrosante en un paciente con VIH. Figura 57-2. Valoración una semana después del tratamiento de una periodontitis ulcerosa necrosante en un paciente VIH positivo. En la visita inicial, los dientes superiores fueron ferulizados, y se prescribió metronidazol y enjuagues de clorhexidina al 0.12%. Los resultados de los estudios de laboratorio ayudan para el diagnóstico y plan de tratamiento en pacientes VIHpositivos: recuento de linfocitos CD4+ periféricos (normal: 544-1663 células/ mm3); proporción CD4+/CD8+ (normal: 0.93- 4-5); conteo total y diferencial de células blancas (normal: 4500- 10, 000 células/mm3); recuento plaquetario (normal: 150, 000 a 400, 000 mm3); tiempo de sangrado (normal: 2 a 7 min); y prueba de radio internacional normalizado (INR, del inglés, international normalized ratio)(normal: <2). Si el conteo plaquetario es menor de 60 000/mm3, se deberán tomar precauciones para prevenir el sangrado excesivo pudiendo requerir transfusiones de plaquetas. Un registro INR > 3 también podría indicar un sangrado excesivo durante la terapia. B El tratamiento inicial de GUN y PUN en pacientes con VIH positivo consiste en el raspado e irrigación del área afectada con yodopovidona al 10%, seguido por la administración sistémica de metronidazol (250 mg cuatro veces al día durante cinco días) para eliminar los microorganismos anaeróbicos. Se deberán enfatizar las instrucciones de higiene oral (IHO) con el uso adjunto de peróxido al 3% diluido al 50% en agua tibia y 0.12% de enjuague bucal de clorhexidina dos veces al día. Debido a que el paciente puede presentar dolor intenso, no es factible realizar inicialmente raspado y alisado radicular extenso; después de que se resolvió la inflamación aguda, se puede realizar el raspado y alisado radicular meticuloso en varias citas. Finalmente, después de que se ha terminado la terapia, se deberá considerar el mantenimiento a largo plazo de estos pacientes, incluidos los procedimientos para reducción de bolsa. C En pacientes inmunocomprometidos con VIH positivo, puede exacerbarse la periodontitis preexistente, y entonces la infección por VIH puede considerarse como un factor modificador para la periodontitis crónica. El tratamiento de periodontitis crónica en pacientes VIH positivos consiste en realizar un raspado y alisado radicular meticuloso, revaloración y procesos para reducción de bolsas periodontales. Lecturas adicionales Aas JA, Barbuto SM, Alpagot T, Olsen I, Dewhirst FE, Paster BJ. Subgingival plaque microbiota in HIV positive patients. J Clin Periodontol. 2007;34(3):189-195. Alpagot T, Düzgünes N, Wolff LF, Lee A. Risk factors for periodontitis in HIV patients. J Periodontal Res. 2004;39(3):149157. Greenspan JS, Greenspan D. Oral Manifestations of HIV Infection. Chicago, IL: Quintessence; 1995. Holmstrup P, Westergaard J. Necrotizing periodontal disease. In: Lindhe J, Lang NP, Karring T, eds. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 5th ed. Oxford, UK: Blackwell Munksgaard; 2008: 459-474. Murray PA. Periodontal disease in patients infected by human immunodefi - ciency virus. Periodontol 2000. 1994;6:50-67. Paster BJ, Russell MK, Alpagot T, et al. Bacterial diversity in necrotizing ulcerative periodontitis in HIV-positive subjects. Ann Periodontol. 2002(1);7:8-16. Rees TD. Pathology and management of periodontal problems in patients with HIV infection. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:174-183. MANEJO DEL PACIENTE CON CÁNCER SOL SILVERMAN l manejo del paciente con cáncer comprende tres fases: 1) evaluación y atención previa al tratamiento; 2) manejo durante la terapia; y 3) rehabilitación postratamiento. La terapia contra el cáncer se asocia con muchos problemas complejos. Las dediciones que se toman respecto a la enfermedad oral necesitan ser cuidadosamente consideradas y planeadas en coordinación y consulta con el paciente y el médico tratante. E A Como parte de la atención previa al tratamiento, se requiere lo siguiente: una historia médica completa que incluya el sitio y tipo de tumor; estado de salud; medicamentos; hábitos; salud oral y dental; así como tratamiento planeado para el tumor. El clínico deberá realizar un estudio clínico y radiológico completo para evaluar el estado oral actual del paciente; además, deberá de revisar su actual nivel de higiene oral presente, la motivación que tenga y su habilidad para realizar sus cuidados bucales caseros. Una parte esencial del plan de tratamiento es orientar al paciente sobre sus necesidades dentales y orales, así como sobre la importancia de controlar la infección. Idealmente, el control de la caries y el tratamiento endodóncico deberán estar terminados en esta fase. Los defectos periodontales avanzados como los infraóseos, bolsas periodontales profundas, e incluso los defectos mucogingivales necesitan ser corregidos para evitar la necesidad de un procedimiento quirúrgico periodontal durante y en el periodo cercano al tratamiento para el cáncer. Al realizar estos procedimientos previos a la terapia, se pueden evitar complicaciones en la cicatrización como la osteonecrosis asociada a la radiación y una respuesta cicatrizal deficiente. Muchas veces no se pueden completar todos los cuidados debido a la falta de cooperación del paciente y, o a la rapidez con la que se comienza la terapia contra el cáncer, sin embargo, se le deberá enfatizar al paciente la importancia de una salud oral óptima para minimizar las complicaciones por los regímenes de tratamiento del cáncer. La actitud del paciente y su cooperación son indispensables para el éxito del tratamiento en esta fase. B El tratamiento deberá considerar complicaciones por cirugía, radiación, y quimioterapia o terapia dirigida. Por lo general, estas modalidades de tratamiento se usan combinadas para obtener un control tumoral efectivo y mejorar el índice de supervivencia y curación. Las complicaciones quirúrgicas pueden ser funcionales y estéticas; con frecuencia, las prótesis maxilofaciales pueden mitigar estos problemas y contribuir a mejorar la calidad de vida. La radiación de cabeza y cuello está implicada en más del 70% de los pacientes, ya sea sola o en combinación con otras modalidades; ésta, usualmente es administrada durante un periodo de 5 a 7 semanas, de acuerdo con la dosis planeada. La terapia con radiación de intensidad modulada es utilizada para enviar la mayor cantidad de radiación al tumor y minimizar la exposición en órganos y, o tejidos normales, por ejemplo, glándulas salivales; cabe señalar que los sitios anatómicos planeados y las dosis de radiación deben ser calculados antes de la terapia. La complicación más común durante el tratamiento es la mucositis, que por lo regular impide la nutrición adecuada debido al dolor y disfagia; además de las complicaciones por estas causas y de la función alterada se presentan anomalías en la percepción del sabor y ciertos grados de xerostomía por hiposalivación causada por los efectos de la radiación sobre las glándulas salivales mayores. Podría presentarse sobre crecimiento de cándida, como un agregado a la lista de problemas; también, la pérdida de peso y depresión subsecuentes provocan más dificultades. Los enjuagues antimicrobianos orales, corticoesteroides, medicamentos analgésicos y pláticas con respecto a la dieta, así como la motivación pueden ser muy útiles para terminar el tratamiento exitosamente. La quimioterapia y la terapia dirigida (contra marcadores celulares específicos) solas no curan el cáncer en cabeza y cuello; sin embargo, cuando se combinan con cirugía y radiación, pueden mejorar las tasas de supervivencia y curación. Estos agentes pueden intensificar las complicaciones inducidas por radiación, además de incrementar el potencial de náuseas, sangrado, infecciones y malestar general. C Los cuidados dentales y orales durante las primeras etapas de la terapia contra el cáncer por lo general reducirán las complicaciones de rehabilitación; en consecuencia, mejoran el confort oral, las funciones del habla y alimentación, y en general la calidad de vida. En resumen, los principios para el tratamiento dental y oral son los siguientes: 1) higiene oral óptima para evitar infecciones y, o sangrado en mucosa, dientes o periodonto, 2) ingesta calórica e hidratación suficiente para evitar el riesgo de malestar, pérdida de peso excesiva e infecciones; 3) controlar la mucositis con agentes tópicos de recubrimiento, analgésicos y medicamentos antiinflamatorios (p. ej., corticoesteroides); 4) antifúngicos (p. ej., fluconazol) y antivirales (p. ej., aciclovir) de ser necesarios; 5) enjuagues bucales antisépticos (libres de alcohol); 6) reducción y minimización del trismus con ejercicios y relajantes musculares; y 7) motivación positiva y orientación. Específicamente, con respecto a la atención periodontal subsecuente y a los tratamientos, se deberá considerar la profilaxis antibiótica debido a que se encuentra alterada la vascularidad y fibrosis en los tejidos de forma indefinida por la radiación. Las citas para atención dental de los pacientes que continúan en quimioterapia, deberán ser programadas adecuadamente para evitar periodos de inmunosupresión y susceptibilidad a infecciones; la comunicación entre el odontólogo, médico y paciente y el seguimiento de rutina son esenciales para obtener resultados óptimos. Lecturas adicionales American Academy of Periodontology. Periodontal considerations in the management of the cancer patient. (position paper). J Periodontol. 1997;68(8):791-801. Silverman S, Kramer A. Drugs for neoplastic disorders. In: Ciancio S, ed. ADA/PDR Guide to Dental Therapeutics. Montvale, NJ: Physicians’ Desk Reference Inc; 2009:897-960. MANEJO DEL PACIENTE CON NECESIDADES ESPECIALES ALLEN WONG Y PAUL E. SUBAR os pacientes con necesidades especiales de atención a la salud (NEAS) es una población en crecimiento y su riesgo de caries y enfermedad periodontal incrementa con el tiempo. NEAS incluye a aquellos pacientes con condiciones médicas crónicas como diabetes, insuficiencia orgánica en etapa terminal (falla orgánica múltiple), estados inmunocomprometidos, discapacidades del desarrollo y vejez, por lo cual existen muchos factores y estrategias de cuidados a considerar en el tratamiento de esta población. Controlar la biopelícula oral es clave para minimizar los efectos destructivos de la periodontitis y caries dental. Los pacientes que tuvieron una enfermedad periodontal bien controlada durante su juventud, posteriormente pueden presentar cambios dramáticos debido al uso de medicamentos durante la vejez. Entender la respuesta del huésped a la biopelícula ha sido uno de los mayores avances de la periodoncia en las últimas décadas. Se ha establecido que hay patógenos específicos en la etiología del proceso inflamatorio que contribuye a la enfermedad periodontal destructiva. La salud oral a largo plazo comienza cuando se evalúan las limitaciones funcionales del paciente. Durante la planeación del tratamiento se deberá considerar el riesgo a desarrollar enfermedad periodontal y caries junto con las habilidades funcionales del paciente. Los pacientes con discapacidades del desarrollo podrían no ser capaces de enjuagarse o escupir o incluso de entender instrucciones como “no vayas a tragar.” Los pacientes médicamente comprometidos y aquellos con discapacidades físicas podrían ser incapaces de confiar en otras personas para su atención oral, por ello es fundamental educar a sus cuidadores para obtener mejores resultados. Es así que para que la atención brindada a los pacientes con NEAS sea efectiva, se deberá poner especial atención respecto a las siguientes limitaciones: físicas, emocionales, sistemas de apoyo, y medicamentosas. Las limitaciones físicas podrían incluir falta de destreza y hábitos orales (empuje lingual, respiración bucal, bruxismo y, o apretamiento dental, control muscular o parálisis). Los pacientes con limitaciones emocionales podrían requerir ayuda psicológica junto con medicamentos de apoyo como ansiolíticos; de forma similar a aquellos individuos con problemas físicos también podrían requerir personas que los cuiden y puedan trabajar con ellos si se les instruye adecuadamente, porque el apoyo de las personas que cuidan al paciente es importante tanto para una atención constante como para llevar a cabo un tratamiento eficaz. Así, entrenar a la persona que cuida al paciente es una parte clave para mantener la salud bucal de forma exitosa a largo plazo. Muchos medicamentos tienen efectos colaterales entre los que se incluye la xerostomía, estomatitis, acidez salival, y reflujo gástrico. L A Valoración general del paciente con NEAS. Evaluar las limitaciones que presenta el paciente ayuda a formular un protocolo de tratamiento eficiente y a ahorrar costos. Es crucial confirmar que el paciente o su tutor acepten que se salven los dientes. El siguiente paso es decidir si aquél es capaz de cooperar físicamente en una consulta de rutina; cuando esto es positivo, el plan de tratamiento del paciente podrá hacerse de la forma tradicional con la toma de las radiografías necesarias, sondeo periodontal, movilidades e inspección de tejido blando. Por lo general, los pacientes que están médicamente comprometidos presentan cambios en sus tejidos blandos debido a la xerostomía, cambios en el fluido y composición salival, o signos de caries dental. El nivel de cooperación del paciente con necesidades especiales es un factor determinante en el plan de tratamiento general, ya que éste deberá ser capaz de tolerar el raspado y alisado radicular básico para tratar problemas periodontales. Los pacientes que cooperan en este nivel podrían tener mayor capacidad para mantener sus dientes por un periodo prolongado, mientras que aquellos que no puedan cooperar durante el raspado y alisado podrían experimentar más extracciones con el fin de evitar futuras infecciones. B Aquellos pacientes que son capaces de cooperar deberán tener una valoración de rutina que incluya una serie radiológica completa, sondeo periodontal, movilidades, y un registro de los tejidos duros y blandos. El tratamiento periodontal inicial (raspado y alisado radicular) puede realizarse después de haber dado las instrucciones higiene oral además de la aplicación casera y, o en el consultorio de quimioterapéuticos. Los medicamentos o los hábitos orales pueden inducir hiperplasia (agrandamiento gingival) lo cual podría requerir una gingivectomía, ésta se puede realizar con bisturí, electrocirugía, o láser. El agrandamiento gingival podría recurrir frecuentemente o ser pronunciado, por lo que podría ser necesaria una plática con el médico para encontrar un medicamento alternativo. C Existen muchas razones por las que un paciente es incapaz de cooperar. La inestabilidad emocional y, o las discapacidades del desarrollo, podrían contribuir por naturaleza para que el paciente no colabore. Los pacientes sanos podrían atenderse en consulta de rutina y utilizar premedicación con ansiolíticos (benzodiacepinas u óxido nitroso) o con ayuda de restricciones físicas (aunque se deberán tener en cuenta las leyes existentes al respecto, en caso de que se utilicen) e incluso, cuando el paciente está bastante sano y es poco cooperador, otra opción es la sedación intravenosa; sin embargo, independientemente de la dosis no todos los pacientes responden bien o son capaces de ser por completo colaboradores, por lo que el factor decisivo final será la seguridad del paciente, del personal y del clínico, Valorar médicamente si la salud del paciente tolera que éste sea sometido a los procedimientos necesarios, como es el caso de aquellos que estén médicamente debilitados, discapacitados físicamente, en riesgo de infarto o sangrado, o se encuentren dentro de una categoría que no sea segura para los procedimientos dentales de rutina. En caso de que no pueda tolerar una consulta dental de rutina en el consultorio o que su salud no sea suficiente para hacerlo, se requerirá de hospitalización; una de las ventajas de éste método es que el anestesiólogo puede monitorearla así como cuidar la seguridad del paciente mientras se llevan a cabo los procedimientos dentales. Una vez que se haya proporcionado la anestesia general o la que se realiza en forma monitoreada, es decir, sin intubación, deberá realizarse una valoración y registrar lo que se haya hecho en los tejidos duros y blandos. Es importante modificar las estrategias preventivas para el cuidado oral así como considerar el diagnóstico y pronóstico médicos. Existen circunstancias especiales para pacientes que usan dispositivos de ventilación o de respiración asistida, o para aquellos a quienes se les realizó traqueostomía (estoma). La neumonía adquirida a través del dispositivo de ventilación puede estar asociada con una salud oral deficiente. La evidencia que asocia a la biopelícula periodontal anaeróbica con la neumonía por aspiración en los adultos mayores ha ido en aumento. Como resultado de la higiene oral deficiente, la enfermedad periodontal puede influir en el riesgo de enfermedades pulmonares en pacientes médicamente comprometidos; también se ha observado que mejorar la higiene oral puede disminuir la tasa de neumonía hospitalaria en pacientes con atención a largo plazo y que pueden usar o no dispositivos para ventilación. Como con todos los pacientes, las estrategias de prevención y tratamiento son la clave del éxito oral a largo plazo. Para obtener mejores resultados deberá considerarse una educación individualizada y la modificación del régimen de atención a la salud oral para aquellos que han cambiado física o mentalmente. Se requiere poner especial atención para cualquier ajuste en los medicamentos y tomar en cuenta sus efectos en el fluido, consistencia y pH salival. Lecturas adicionales Armitage GC, Robertson PB. The biology, prevention, diagnosis and treatment of periodontal disease: scientific advances in the United States. J Am Dent Assoc. 2009;140(Suppl 1):36S-43S. Cobb CM. Microbes, inflammation, scaling and root planing, and the periodontal condition. J Dent Hyg. 2008;82(Suppl 3):4- 9. Kinane DF, Hajishengallis G. Polymicrobial infections, biofilms, and beyond. J Clin Periodontol. 2009;36(5):404-405. Okuda K, Kimizuka R, Abe S, Kato T, Ishihara K. Involvement of periodontopathic anaerobes in aspiration pneumonia. J Periodontol. 2005;76(1 Suppl):2154-2160. Raghavendran K, Mylotte JM, Scannapieco FA. Nursing home-associated pneumonia, hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: the contribution of dental biofilms and periodontal inflammation. Periodontol 2000. 2007;44:164-177. White PH. Transition: a future promise for children and adolescents with special health care needs and disabilities. Rheum Dis Clin North Am. 2002;28(3):687-703, viii. REFERENCIA CON EL PERIODONCISTA FRANK MARTÍNEZ uando hay un componente periodontal en el plan de tratamiento general del paciente, independientemente de la complejidad de la terapia que se requiera, deben tomarse en cuenta todos los factores médico-legales relacionados a la referencia del paciente con el periodoncista. Estos factores incluyen el entrenamiento, estándar de atención, consentimiento informado, y “qué es lo mejor para los intereses del paciente”. De acuerdo con de la complejidad del tratamiento requerido, podría ser necesario referirlo a otros especialistas. C A Si el plan de tratamiento general del paciente no tiene un componente periodontal significativo, entonces podría no ser necesaria la referencia con el periodoncista. B Si el plan de tratamiento general del paciente indica que existe un componente periodontal significativo, entonces el odontólogo de práctica general deberá determinar desde un inicio si el nivel entrenamiento y habilidades son suficientes para que realice de forma justificada el tratamiento que se requiere. Legalmente se aplica para determinar desde un inicio el nivel de entrenamiento y habilidades necesarias para realizar este procedimiento. Primero, se deberá comunicar a los pacientes la extensión y gravedad de la enfermedad, así como las consecuencias de que el paciente no se realice el tratamiento indicado. Algunos casos de gingivitis y periodontitis leve, que requieren tratamiento periodontal inicial podrían ser tratados por los odontólogos de práctica general ya que por lo regular éstos cuentan con las habilidades suficientes para hacerlo; Incluso en estos casos, ellos deberán decidir si lo mejor para los intereses del paciente es hacer una referencia con el periodoncista. Sugerir que el paciente sea atendido por el especialista no es suficiente ya que se deberán realizar seguimientos de cada uno de los pacientes referidos. Tanto el clínico general como el especialista tienen el deber de informarle al paciente su diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento, así como las consecuencias de no seguir con estos planes. Esta interrelación en conjunto respecto a la atención y tratamiento de los pacientes con enfermedad periodontal puede requerir que se hagan acuerdos con respecto a la responsabilidad de una adecuada referencia y mantenimiento de ambas partes hasta que esté terminado el tratamiento y una vez que esto suceda, el paciente regresará con el odontólogo de práctica general para continuar con su atención y mantenimiento; sin embargo, algunos de éstos podrían rechazar al paciente si éste se negara a ser referido o a que se le realice tratamiento periodontal recomendado. En el caso de que el clínico de práctica general esté seguro de llevar a cabo el procedimiento que se requiere y esté dispuesto a “asumir el riesgo” de la responsabilidad, entonces el siguiente paso será considerar los aspectos relacionados con los estándares de atención. Si posteriormente el paciente iniciara un pleito legal en su contra relacionado con el tratamiento que se le practicó, independientemente del resultado quirúrgico, éste estará bajo una intensa investigación por parte de la corte. El nivel de entrenamiento y habilidades que posea el clínico será evaluado por parte de un “periodoncista prudente” (alcance de la práctica) y no por otro odontólogo general. El principio que aplicará la corte será “qué es lo que el periodoncista sabe o debería saber si estuviera en la misma circunstancia o en una situación similar y cómo la resolvería”; esto con relación al tratamiento realizado en este paciente (estándar de atención), especialmente si hubiera variaciones importantes entre el tratamiento indicado y el que se haya proporcionado. C Cuando el plan de tratamiento general del paciente indica que existe un componente periodontal complejo, entonces el odontólogo de práctica general tiene el deber de referir al paciente con el periodoncista para su evaluación y tratamiento. Si los problemas del paciente son complejos e involucran la atención de múltiples especialidades, se recomienda la referencia con estas especialidades múltiples, ya que de no hacerlo, podría desencadenarse un pleito legal. En el momento en que el odontólogo de práctica general haya tomado la decisión de proceder con el tratamiento que considere necesario, entonces deberá informarle el paciente la naturaleza y gravedad de su enfermedad periodontal, donde tendrá que tomar en cuenta el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento propuesto. El odontólogo también deberá resaltar los riesgos que involucra realizar o no el tratamiento propuesto, así como otras alternativas disponibles, incluidos los implantes, además de los beneficios que espera obtener con el tratamiento propuesto. Adicionalmente, el clínico deberá informarle al paciente que hay otros niveles de atención avanzada que pudiera requerir su enfermedad, así como advertirle que será atendido por un odontólogo y no por un periodoncista y que por ello no tiene el mismo nivel de capacitación que tendría dicho especialista, pero que posee el entrenamiento y habilidad necesarios para poder llevar a cabo el procedimiento requerido. La dimensión y contenido de la información proporcionada le deberá permitir al paciente tomar una decisión informada respecto a su tratamiento (consentimiento informado) y, o la necesidad de que sea referido. Con este objetivo, se deberá utilizar un formato para el consentimiento informado sólo cuando el paciente acepte que el tratamiento sea realizado por parte del odontólogo general, el cual tendrá que ser conmemorado (fechado y firmado por el paciente, el propio odontólogo y un testigo, generalmente su asistente). Los aspectos relacionados con el factor de que el procedimiento será realizado por el clínico también deberá ser parte de este proceso. Algunos ejemplos de tratamientos, que pueden ser realizados por un odontólogo de práctica general con el entrenamiento y la habilidad necesarios, pueden incluir ciertos procedimientos de alargamiento de corona, algunas extracciones quirúrgicas con preservación del reborde, algunos injertos de tejido blando y ciertas colocaciones quirúrgicas de implantes. Otros procedimientos periodontales más complicados podrían requerir que el paciente sea referido al periodoncista debido a que se considera que éstos están fuera del alcance del odontólogo general. Lecturas adicionales Bressman JK. Risk management for the ’90s. J Am Dent Assoc. 1993;124(3): 63-67. Graskemper JP. A new perspective on dental malpractice: practice enhancement through risk management. J Am Dent Assoc. 2002; 133(6):752-757. Head GL, Horn S. Essentials of Risk Management. 3rd ed. Vol. 1. Malvern, PA: Insurance Institute of America, 1997. Krebs KA, Clem DS, American Academy of Periodontology. Guideli nes for the management of patients with periodontal diseases. J Periodontol. 2006;77(9):1607-1611. Morris, WO. The Dentist’s Legal Advisor. St. Louis, MO: Mosby; 1995. O’Hara DJ, Conrad DA, Milgrom P, Fiset L, Whitney C. Dental malpractice liability insurance market: surveys of insurers and insurance commissioners. J Am Dent Assoc. 1994;125(10):1385-1390. Pollack BR. Law and Risk Management in the Dental Practice. Carol Stream, IL: Quintessence; 2002. Tonner JJ. Malpractice: What They Don’t Teach You in Dental School. Tulsa, OK: Pennwell; 1995. CONSENTIMIENTO INFORMADO MICHAEL KOWALSKY nte todo, el consentimiento informado se tiene que hacer al tomar en cuenta el derecho de autodecisión del paciente y como una medida obligatoria para el odontólogo. Este proceso deberá involucrar un diálogo entre ambos que facilite la habilidad del primero para elegir el tratamiento de forma informada, con cierto control sobre la dirección que tomará su decisión. De la misma forma, el odontólogo también obtendrá beneficios, ya que con dicha autorización tendrá un paciente suficiente información. La ventaja de que el paciente esté educado es que éste confiará y seguirá más fácilmente sus indicaciones y de manera colateral, estará protegido legalmente por si se presentara alguna complicación y las cosas no salieran tan bien como se esperaba. Desde la perspectiva que conlleva el riesgo al tratamiento, lo que debe tenerse en mente es que un consentimiento informado correcto y adecuado actúa como un escudo que proporciona protección parcial en lugar de un domo que brinda una defensa total. Los pacientes nunca autorizarán un tratamiento negligente por ejemplo, cuando se les informa sobre el riesgo de una lesión, como el daño permanente al nervio lingual, que en particular se presenta durante el tratamiento debido a un estándar de atención por debajo de lo permitido; en este caso, el consentimiento informado no puede usarse como defensa. La falta de esta autorización es considerada como un incumplimiento negligente del estándar de atención y tomada como violencia física porque el procedimiento fue realizado sin la aprobación informada del paciente; así, deberá haber una relación causal entre la falla del clínico para dar a conocer los riesgos y la lesión causada al paciente. En otras palabras, cualquier caso o situación donde se alega falta de consentimiento informado debe ser tal que el paciente no haya consentido el tratamiento del cual se le habían informado los riesgos de procedimiento. De hecho, no debería sorprender que el paciente o su defensa dijeran que si se le hubiera informado sobre los daños que se podían causar, no hubieran permitido el tratamiento. Por lo que, se aplica una norma objetiva: si una persona lo suficientemente razonable, en la posición del paciente, hubiera consentido el procedimiento al haber sido informada de forma adecuada de todos los riesgos más relevantes, entonces la falta de comunicación en ese tratamiento no sería una negligencia. A A Como mínimo el diálogo debe incluir los riesgos más graves del procedimiento que son predecibles y no tan remotos, los beneficios que se esperan si se realiza el tratamiento, y los procedimientos alternativos, donde se incluya lo que pasaría si éste no se lleva a cabo. La cantidad de detalles que se deben incluir en el diálogo del consentimiento informado ya sea que se obtenga verbalmente o por escrito es variable y depende de cada paciente y situación, aunque para esto existen guías de ayuda. La primera consideración será si el procedimiento propuesto es necesario u optativo; por ejemplo, en un paciente con un tercer molar inferior parcialmente erupcionado con bolsas de 12 mm, no hay mucho debate sobre si es necesario extraer el diente para evitar una infección o incluso una fractura mandibular. Mientras que, un tercer molar inferior completamente impactado que está asintomático requiere mucha mayor consideración y comunicación con el paciente en relación a los riesgos, beneficios y alternativas para la extracción. B El procedimiento del consentimiento informado se deberá realizar al tomar en cuenta al paciente como un individuo. Por ejemplo, deberá valorarse su actitud hacia la odontología, ya que algunos pacientes son muy aprensivos o incluso tienen fobias relacionadas al tratamiento dental, mientras que otros pueden ser algo arrogantes. Asimismo, el nivel de cooperación del paciente debe ser valorado de forma anticipada: conocer cómo es la calidad de atención bucal del paciente en casa, además si puede seguir las indicaciones y recomendaciones brindadas por su odontólogo. Dicha valoración debe incluir la habilidad del paciente para entender el idioma y, si ésta no es adecuada, se deberá conseguir un traductor, incluso si fuese simplemente alguien de la familia; también deberá considerarse la edad y sexo del paciente, así como su ocupación porque puede ser un factor importante en el nivel de consentimiento informado. Por ejemplo, para un paciente que es maestro o cantante, a diferencia de un pintor o un chofer de camiones, una parálisis labial o lingual podría ser devastadora en su carrera, por lo que el riesgo de una lesión nerviosa, probablemente en un procedimiento de cuña distal, debe ser platicado y enfatizado con mucho detalle. C También existen estándares objetivos respecto a lo que se le debe explicar a un paciente en particular sobre un tratamiento en específico. El odontólogo tiene el deber de darle la información necesaria a una persona razonable y prudente que esté interesada en conocer sobre el tratamiento u operación que se le realizará, de tal forma que le permita tomar una decisión con base en la información y conocimientos obtenidos. Lo más relevante que debe conocer son los riesgos de daños severos o incluso muerte, así como tratamientos alternativos. Al dialogar el consentimiento informado no se requiere discutir todos y cada uno de los riesgos por muy pequeños o remotos que sean; esto implica que: 1) la información que quiere conocer el paciente no requiere un largo discurso sobre todas las posibles complicaciones. No es necesario tomar un mini-curso de ciencia médica; el paciente debe saber si hay algún riesgo de muerte o lesiones corporales, y problemas de recuperación. 2) no es deber del clínico discutir los riesgos relativamente menores inherentes a los procedimientos comunes, cuando sea del conocimiento común que son de baja incidencia. D Los riesgos de los procedimientos que puedan causar lesiones corporales serias o muerte son otra consideración que debe detallarse y documentarse en el consentimiento informado. En uno de los extremos, por ejemplo, una profilaxis dental es un procedimiento de bajo riesgo con poca oportunidad de causar lesiones serias. En otro extremo están los procedimientos que se llevan a cabo bajo sedación conciente o anestesia general, donde se requiere el consentimiento informado por escrito según las leyes de la mayoría de los estados. En algunas ocasiones hay excepciones para la sedación con óxido nitroso o medicamentos orales. E Por lo general existen diferentes filosofías y métodos de tratamiento, así como diferentes escuelas de pensamiento. Si el odontólogo elige métodos alternativos de tratamiento, la ley tomará en cuenta que el método que se haya elegido esté aprobado y reconocido, el clínico deberá ejercer el mejor juicio clínico, y si un resultado no fuera exitoso no significará que haya sido una mal praxis (mientras se haya mantenido el estándar de atención), la línea de conducta del clínico debe ser revisada en su totalidad, y no como si hubiera un método universal o que todos ellos lo usaran. De hecho, incluso si una minoría de éstos se apegan a una filosofía de una escuela en particular, el tratamiento realizado con método alternativo será una defensa siempre y cuando sea respaldado por lo menos por la minoría. Además, un odontólogo o médico no necesariamente es negligente sólo por haber escogido nada más un método de tratamiento o diagnóstico médicamente aceptado y haber dejado fuera otro, aunque éste pudiera haber sido una mejor opción. El clínico no tiene el deber de informarle al paciente algún método alternativo u otra escuela de pensamiento médico la cual no recomienda; por lo que no tiene el deber absoluto de comunicarle al paciente sobre otras escuelas alternativas de pensamiento o métodos alternativos de tratamiento que éste no apoya ni recomienda y sería más prudente avisarle al paciente, sobre todo cuando es un tratamiento poco convencional o controversial. Cuando se propongan estos procedimientos, el odontólogo deberá avisarle al paciente que hay métodos alternativos considerados más tradicionales y que están dentro de la corriente principal para que éste tenga una perspectiva respecto al manejo del riesgo. F Cuando el paciente rechaza el tratamiento recomendado, el consentimiento informado debe incluir un informe sobre esta negativa junto con los riesgos de no realizar el procedimiento. En estos casos, el odontólogo tiene la obligación de explicar los riesgos en un lenguaje que el paciente pueda entender, así como proporcionar la suficiente información para que un individuo que esté en su juicio pueda tomar una decisión informada cuando rechace un tratamiento. La información deberá incluir el riesgo de muerte, lesiones serias, y otras complicaciones, aunque no necesariamente aquellos riesgos remotos o menores. “Un dentista deberá explicar los riesgos que conlleva rechazar un procedimiento en un lenguaje que el paciente pueda entender y brindarle toda la información para poder tomar una decisión informada, incluyendo cualquier riesgo que pudiera considerar importante una persona en su sano juicio al decidir no realizarse un procedimiento médico en específico. Se le deberá decir cualquier riesgo de muerte o lesión seria o cuáles son las complicaciones potenciales que pudieran ocurrir si éste rechaza el procedimiento. Un dentista no requiere explicar riesgos menores o que es poco probable que se presenten”. Un paciente puede levantar una demanda por negligencia contra el odontólogo si éste no le informó sobre los riesgos que conlleva rechazar un procedimiento específico, y el individuo presentó lesiones por no haberse realizado el tratamiento. Para que esta demanda proceda, el jurado deberá probar lo siguiente: 1. Que el defendido (odontólogo) no realizó el procedimiento al demandante; 2. Que el defendido (odontólogo) no le informó al demandante los riesgos que conllevaba rechazar un procedimiento médico en específico; 3. Que cualquier persona en su sano juicio que hubiera estado en posición del paciente habría aceptado el tratamiento en caso de que se le hubieran informado los riesgos; y 4. Que el demandante presentó daños por no haberse realizado el procedimiento médico específico. G Lo ideal, es que este diálogo sobre el consentimiento informado quede documentado por escrito. Existen formas impresas ya pre-elaboradas de consentimiento informado para varios tratamientos, las cuales pueden ser muy útiles. Sin embargo, estos formatos siempre han sido muy criticados ya que tienen lagunas informativas y excluyen ciertos datos. dicha conversación sobre el consentimiento informado debe ser individualizado para el paciente y para el tratamiento propuesto; incluso si no se utiliza un formato específico para el consentimiento el diálogo sobre el consentimiento informado debe estar documentado en la historia clínica con los riesgos más relevantes, beneficios y alternativas discutidas. El procedimiento también puede ser verbal porque la ley por lo general no requiere consentimientos informados por escrito, con excepción de cuando se utiliza sedación conciente o anestesia general. La tecnología es otro factor en el proceso de consentimiento informado que pude ser útil al diálogo. Actualmente, una porción del proceso de consentimiento informado puede llevarse a cabo con presentaciones en video o CD/DVD. Resulta esencial que lo que haya visto el paciente sea registrado en su historia clínica para que no pueda negarlo posteriormente. Lecturas adicionales Kamel BP, Lieberman MB. Legal principles: jurisprudence. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:768.e36-e41. PARTE V TERAPIA INICIAL Y USO DE AUXILIARES EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE PERIODONTAL CONSIDERACIONES DE LA ANESTESIA LOCAL PARA EL TRATAMIENTO PERIODONTAL ALAN W. BUDENZ ntes de decidir qué anestesia local sería apropiado usar (en caso de que sea necesario) en un procedimiento periodontal en particular, deberá valorarse el estado de salud del paciente para saber si ésta se le puede administrar de forma segura. Deberán ser consideradas las posibles exacerbaciones de condiciones médicas sistémicas e interacciones con otros medicamentos que tome el paciente, entre los que se incluyen los fármacos de venta libre y suplementos herbales; por ejemplo, los pacientes con daños en la función hepática debido a cirrosis o a infección por hepatitis no son capaces de eliminar de forma normal la mayoría de los anestésicos locales de su sistema circulatorio, lo que los hace más susceptibles a reacciones tóxicas (sobredosis). Los agentes anestésicos locales tienen numerosas interacciones medicamentosas potenciales; por ejemplo, los pacientes que toman bloqueadores α-1 (medicamentos vasodilatadores) podrían experimentar una diminución en la duración del anestésico, mientras que los pacientes con bloqueadores β-1 podrían experimentar el efecto opuesto, un incremento en la duración del anestésico además del aumento en la presión arterial periférica, particularmente si son β-bloqueadores no selectivos. Otro ejemplo es la metahemoglobinemia inducida por medicamentos que causa depresión en el transporte de oxígeno a través de las células rojas en el sistema circulatorio. El riesgo de esta condición es mayor con el uso de anestesia local con prilocaína en presencia de medicamentos oxidantes como la nitroglicerina, paracetamol, o sulfonamidas, especialmente en pacientes con enfermedades sistémicas asociadas a insuficiencia respiratoria, como el enfisema o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o anemia. Se debe enfatizar la importancia de actualizar la historia clínica del paciente en cada cita. Las dos principales razones para colocar agentes anestésicos locales en el tratamiento periodontal son: 1) cuando se espera que el paciente experimente dolor durante o después del tratamiento periodontal, y 2) de acuerdo con el nivel de sangrado que se espera se produzca por el procedimiento. A A En procedimientos donde se espera causar dolor o molestias mínimas al paciente o donde se produzca un sangrado mínimo, prácticamente no existe razón para administrar ningún agente anestésico. La manipulación cuidadosa del tejido deberá ser siempre el principal método para controlar el dolor y sangrado en el paciente para todo el tratamiento periodontal. B En procedimientos donde se anticipa que las molestias producidas al paciente serán leves, podría ser adecuada la colocación de anestésicos tópicos; la mayoría de éstos son ésteres, ya que se absorben mejor que las amidas a través de la mucosa intacta. A pesar de que éstos tienen un mayor índice de reacción alérgica, cuando se usan en cantidades pequeñas de forma localizada, el riesgo a una respuesta alérgica es mínimo. La profundidad promedio de penetración a través de la mucosa es sólo de 2 a 3 mm, la cual no es suficiente para llegar a lo más profundo de las bolsas periodontales. Sin embargo, algunas fórmulas nuevas de anestesias tópicas vienen con dispositivos de aplicación que permiten que éstas sean colocadas en la profundidad de la bolsa. C Para procedimientos periodontales donde se espera que el paciente presente molestias de moderadas a graves, ya sea durante o inmediatamente después del tratamiento, se recomienda la inyección de agentes anestésicos locales tanto por comodidad del paciente como para permitir la instrumentación de todas las superficies hasta la base del defecto periodontal. El objetivo de inyectar un agente anestésico es lograr la anestesia temporal y profunda de los tejidos blandos y de la pulpa del área a tratar. Para procedimientos de corta duración, los agentes de elección son aquellos anestésicos simples que no contienen vasoconstrictor. Estos agentes, por lo general mepivacaína simple o prilocaína simple, producen una anestesia pulpar promedio de 30 a 45 minutos y anestesia de los tejidos blandos durante 3 a 5 horas. Se deberá resaltar que la prilocaína simple produce anestesia pulpar por aproximadamente 45 min, sólo cuando es administrada con una técnica de inyección por bloqueo regional; como infiltrado, su duración es más o menos de 10 minutos. D Una vez que se ha tomado la decisión de que la inyección de un anestésico local puede mejorar la comodidad del paciente y, o los resultados de un procedimiento periodontal, la siguiente resolución gira alrededor del número de dientes a ser tratados: sólo uno o dos dientes, o varios dientes. En general, para estas cantidades son adecuadas las inyecciones por infiltración tanto por el tamaño limitado del área a tratar como por la duración relativamente corta del procedimiento. Con la mayoría de los agentes anestésicos, será necesaria la infiltración vestibular y lingual o palatina para producir anestesia profunda de los tejidos blandos y de la pulpa. Es importante resaltar que las infiltraciones bucales con articaína por lo general no necesitan inyecciones adicionales por lingual o palatino; sin embargo, si existe alguna duda, se deberá administrar cuidadosamente una inyección lingual o palatina para asegurar una adecuada anestesia del área total a tratar. La infiltración de agentes anestésicos que contienen vasoconstrictores proporcionarán anestesia pulpar por más de 1 h en promedio y anestesia de tejidos blandos por 2 h o más. El volumen ideal de anestésico que se deberá infiltrar usualmente es de ½ a ¾ del cartucho de anestésico; si se anticipa que el tiempo de trabajo excederá este periodo, la técnica por bloqueo resultará más eficiente. E Para el tratamiento de dientes múltiples o de un cuadrante completo, se pueden usar infiltraciones múltiples, pero la técnica por bloqueo usualmente es la más eficiente. En promedio, la anestesia por bloqueo proporcionará anestesia pulpar de 1.5 a 2 h mientras que la del tejido blando será aproximadamente el doble de tiempo. El volumen típico de anestésico apropiado para inyecciones por bloqueo suele ser de ¾ a 1 cartucho. Para tratamientos que pueden causar grandes molestias al paciente varias horas después de haber realizado procedimiento, el uso de anestésicos locales de larga duración puede ser benéfico ya que de este modo reduce las molestias del paciente, así como la necesidad de medicamentos para el dolor postoperario. Actualmente, la bupivacaina es el único agente anestésico local de larga duración disponible para el mercado dental, y es importante resaltar que su efecto de larga duración sólo se logra si es administrado mediante una técnica de inyección en bloque. F En casos donde se anticipa un sangrado importante, la técnica que se prefiere para mantener la hemostasis del área a tratar, así como para lograr la anestesia, consiste en usar agentes anestésicos locales con vasoconstrictor a través de infiltraciones locales múltiples. La lidocaína al 2% con epinefrina 1:50 000, es el agente anestésico de elección para esta situación siempre y cuando no existan contraindicaciones médicas reportadas en la historia clínica del paciente y se tomen las precauciones habituales como evitar las inyecciones intravasculares. La alta concentración de epinefrina proporcionará un efecto hemostático más profundo; sin embargo, la duración de la anestesia no será significativamente mayor comparada con la infiltración de agentes anestésicos que contienen bajas concentraciones de vasoconstrictor. Por esto se deberán evaluar cuidadosamente los riesgos y los beneficios de usar altas concentraciones de epinefrina. Lecturas adicionales Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Dental Management of the Medically Compromised Patient. 8th ed. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2013. Malamed SF. Handbook of Local Anesthesia. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2013. PROFILAXIS, DESBRIDACIÓN Y ALISADO RADICULAR DEBORAH J. HORLAK as decisiones sobre el tratamiento periodontal se basan en las condiciones orales individuales del paciente y por lo general presentan una serie de problemas complejos. A pesar de que este capítulo intenta simplificar el proceso, al implementarlo en la vida real se puede requerir de múltiples modalidades de tratamiento. Es necesario considerar que el objetivo final de la atención periodontal es reducir la inflamación causada por bacterias, para permitir que el sistema inmune del cuerpo inicie con el proceso de curación, por ello definir el plan de tratamiento que requiere un paciente gira alrededor de un análisis del nivel de inserción clínica (CAL, del inglés, clinical attachment level). L A CAL es la distancia medida desde la unión cemento esmalte (UCE) a la base de la bolsa. Si el epitelio de unión (inserción epitelial) se localiza en la UCE o coronal a ésta, no hay pérdida de dicha zona. En caso de observarse recesión, esto indicará migración del epitelio de unión en dirección apical, y la cantidad de recesión será agregada a la medida de profundidad de sondeo para determinar la cantidad total de pérdida de inserción clínica. B Un paciente que no presente pérdida de inserción será tratado mediante profilaxis oral. La profilaxis incluirá raspado supragingival y un poco de éste a nivel subgingival para remover los depósitos de cálculo duro. El uso de dispositivos de raspado ultrasónico también puede proporcionar un tratamiento efectivo para la remoción de depósitos, particularmente en casos de gingivitis. C Los pacientes con pérdida de inserción requieren decisiones más complejas respecto al plan de tratamiento. Los clínicos no sólo deberán medir la pérdida de inserción clínica, sino que también necesitarán evaluar la extensión de esta pérdida en la dentición. Si es localizada o generalizada, ¿qué tan extensa es la pérdida de inserción y la pérdida ósea alveolar?, y si es leve, moderada o grave. D Los pacientes con pérdida de inserción y profundidades de sondeo generalizadas de 1 a 3 mm sin inflamación periodontal están en estado de salud o en remisión de la enfermedad. Esta salud deberá mantenerse con el uso apropiado por parte del paciente de dispositivos auxiliares. Los cálculos supra y subgingivales ligeros son comunes. Este tipo de pacientes puede presentar áreas localizadas con medidas de sondeo profundas y por lo general tienen antecedentes de desbridación radicular. En algunos casos la pérdida de inserción puede ser el resultado de los hábitos del paciente, aparatos mal ajustados, uso inadecuado de auxiliares dentales, o condiciones sistémicas, en lugar de ser una enfermedad periodontal inflamatoria inducida por placa. Los pacientes en esta categoría están en riesgo de enfermedad periodontal activa o recurrente y lo mejor será proporcionar terapia de mantenimiento periodontal como tratamiento; cuyo objetivo es la remoción de toda la biopelícula y depósitos de cálculo y podría incluir áreas localizadas de desbridación radicular. E Si el paciente presenta pérdida de inserción, profundidades de sondeo generalizadas de 4 mm o más junto con un depósito de cálculo de moderado a grave, se deberá llevar a cabo un tratamiento de desbridación radicular para restaurar la salud periodontal. Generalmente la combinación de raspado ultrasónico e instrumentación manual de la superficies radiculares proporcionan resultados exitosos. El raspado radicular de todos los dientes junto con la remoción concomitante de cemento ya no se recomienda como un objetivo de tratamiento, pero puede ser efectivo en áreas aisladas para convertir las superficies radiculares irregulares en lisas. Aproximadamente de 4 a 8 semanas después de la desbridación radicular, se requiere una revaloración para determinar si se ha resuelto la inflamación y si ha habido mejoría en la profundidad de sondeo; las áreas que no hayan sanado requerirán desbridación adicional. F Cuando los resultados de la cita de revaloración muestran una reducción en la profundidad de sondeo y del sangrado ante éste a un nivel que puede ser mantenido, se presenta una resolución de la enfermedad periodontal, y se puede establecer un intervalo de mantenimiento en esta zona; esto resulta esencial después de cualquier método de terapia periodontal. Una recomendación frecuente para el paciente es que regrese cada tres meses para su consulta de mantenimiento, para inspeccionar los tejidos bucales en busca de inflamación; también se deberá revisar y registrar la profundidad de sondeo y el sangrado, así como la eficacia de la higiene oral casera. Además, todos los depósitos duros y blandos necesitarán ser removidos, seguido de un pulido coronal selectivo. Por último, se deberá tomar una decisión sobre el intervalo para la próxima cita de mantenimiento. G Si existe una enfermedad persistente, el paciente puede beneficiarse si se realiza otra desbridación radicular completa o localizada seguida por una revaloración. Cuando la enfermedad es grave o refractaria a un tratamiento no quirúrgico, se deberá considerar la cirugía periodontal para reducir la profundidad de sondeo o la terapia regenerativa y en caso de que persista un padecimiento, será necesario considerar factores adicionales como la evaluación de las condiciones sistémicas potenciales, el uso de antibióticos locales o sistémicos, y manejo de fuerzas oclusales excesivas. Lecturas adicionales American Academy of Periodontology. Guidelines for periodontal therapy. (position paper). J Periodontol. 2001;72(11):1624-1628. American Academy of Periodontology. Treatment of plaque-induced gingivitis, chronic periodontitis, and other clinical conditions. (position paper). J Periodontol. 2001;72(12):1790-1800. American Academy of Periodontology. Diagnosis of periodontal diseases. (position paper). J Periodontol. 2003;74(8):12371247. American Academy of Periodontology. Periodontal maintenance. (position paper). J Periodontol. 2003;74(9):1395-1401. Daniel SJ, Harfst, SA Wilder, RS. Dental Hygiene: Concepts, Cases and Competencies. 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby Elsevier; 2008:7, 317, 572-574, 600. Nield-Gehrig JS, Willmann DE. Foundations of Periodontics for the Dental Hygienist. 3rd ed. Baltimore, MD: Lippincott, Williams & Wilkins; 2011:393-402. Pattison AM, Pattison GL. Scaling and root planing. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012: 461-473. DESBRIDACIÓN ULTRASÓNICA CONTRA RASPADO Y ALISADO RADICULAR MANUAL WILLIAM P. LUNDERGAN Y GWEN ESSEX a desbridación del periodonto es un tratamiento esencial en el manejo de la enfermedad periodontal; ya sea que se use de forma prequirúrgica o como un tratamiento único, constituye el punto de partida para la mayor parte de éstos. Anteriormente, este procedimiento se realizaba con instrumentos manuales (curetas y escariadores); sin embargo, investigaciones recientes han demostrado que el raspado ultrasónico tiene ciertas ventajas potenciales (mejor acceso a ciertas áreas de furca y bolsas profundas, lavado de la bolsa, y disminución del tiempo de trabajo) y en algunos casos es preferida sobre la instrumentación manual. Las desventajas potenciales de la instrumentación ultrasónica pueden incluir la generación de aerosoles contaminantes, creación de un campo magnético (que interfiere con marcapasos cardiacos que no están protegidos), reacciones de sensibilidad al frío, y disminución de la sensibilidad táctil por parte del clínico, quien deberá elegir la modalidad de tratamiento de forma específica para cada caso. L A Los estudios clínicos han demostrado que se pueden lograr mejoras similares en los parámetros clínicos tanto con instrumentación manual como con instrumentación ultrasónica (p. ej., disminución en la profundidad de sondeo, aumento en los niveles de inserción y reducción del sangrado al sondeo). Sin embargo, existen ciertas ventajas y desventajas de la instrumentación ultrasónica, por lo que, las preferencias del paciente juegan un papel importante al determinar la forma apropiada de instrumentación para un paciente en particular. B En los pacientes que prefieren instrumentación ultrasónica en lugar de la manual, el procedimiento se puede realizar únicamente con instrumentación ultrasónica siempre y cuando se invierta el tiempo necesario para debridar por completo las superficies radiculares. La instrumentación manual sola estará indicada si la de tipo ultrasónico está médica o dentalmente contraindicada (marcapasos cardiacos sin protección, paciente con infección respiratoria de alto riesgo, niños pequeños, implantes dentales a menos que se usen las puntas adecuadas, entre otros). La instrumentación ultrasónica incrementa el riesgo de crear aerosoles contaminantes, de la misma forma que lo hace la pieza dental de alta velocidad; los efectos negativos relacionados con la generación de aerosoles pueden disminuirse con el empleo de enjuagues antimicrobianos antes del procedimiento y extractores de aire alto volumen. C En los casos de pacientes que no tengan una preferencia en especial por la instrumentación ultrasónica en lugar de la manual (la mayoría de los pacientes), y no presenten una contraindicación médica o dental para la desbridación ultrasónica, será preferible utilizar un método combinado. Los ultrasonidos pueden tener la ventaja de instrumentar bolsas más estrechas y profundas y algunas furcas (p. ej., grados II y III), con diseños contemporáneos de puntas de trabajo más largas y con diámetros más pequeños. La terapia manual puede ofrecer una mayor sensibilidad táctil para la instrumentación y detección de cálculos; sin embargo, la pérdida de ésta que se presenta con la instrtumentación ultrasónica puede ser minimizada mediante el uso cuidadoso de un explorador para valorar la desbridación. D Algunos pacientes prefieren la instrumentación manual debido a que sus dientes presentan sensibilidad al frío, o no pueden tolerar la vibración o el sonido. Para estos pacientes, la terapia ultrasónica se considerará para bolsas estrechas y profundas además de lesiones de furca grados II y III. La instrumentación manual deberá usarse en todos los demás sitios donde esté indicado. Lecturas adicionales American Academy of Periodontology. Sonic and ultrasonic scalers in periodontics. (position paper). J Periodontol. 2000;71(11): 1792-1801. Nield-Gehrig, JS. Fundamentals of Periodontal Instrumentation and Advanced Root Instrumentation. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams and Wilkins; 2012:631-691. MOLARES SUPERIORES CON PROXIMIDAD RADICULAR Y PROBLEMAS PERIODONTALES FRANCISCO RIVERA-HIDALGO l tratamiento periodontal de los molares superiores se puede complicar en casos donde los dientes o raíces adyacentes estén muy juntos (proximidad radicular). Desde un punto de vista enfocado al tratamiento, el nivel de pérdida ósea, el volumen de hueso interproximal y la posibilidad de restaurar el diente determina el pronóstico y curso de la terapia. Las características del paciente y los costos también deberán ser parte integral en la decisión del plan de tratamiento. E A El acceso es el factor clave al tratar casos con proximidad radicular. La falta de un espacio interproximal adecuado que evita la higiene oral adecuada y el tratamiento, incluso con instrumentos de tamaño reducido como microcuretas, es una indicación para extracción dental. Un estudio clínico y radiológico cuidadoso puede alertar al clínico sobre estas situaciones antes de realizar el tratamiento que corresponde (figura 65-1). Figura 65-1. La proximidad radicular entre el segundo y tercer molar puede comprometer el acceso y el tratamiento. Reproducido con permiso de Hall WB, Roberts WE, LaBarre EE.Decision Making in Dental Treatment Planning, St. Louis, MO: Mosby; 1994. B En casos de destrucción periodontal con proximidad radicular donde también esté presente o contemplado un tratamiento endodóncico, se deberán incluir consideraciones adicionales al tratamiento general. El tratamiento endodóncico juega un papel importante en el tratamiento periodontal exitoso y en la cicatrización; el cual deberá seguir al tratamiento endodóncico, ya que la endodoncia dirigirá los resultados de la terapia. Como último paso, el tratamiento de restauración final deberá realizarse una vez que se considere que la cicatrización periodontal esta completa. Si el diente no puede ser tratado endodóncicamente y, o restaurado, éste deberá ser extraído y considerar como opción de tratamiento la preservación de reborde para la colocación de implante (D). C Valorar la extensión de pérdida ósea ayudará a determinar el tratamiento periodontal apropiado para un diente que puede ser tratado endodóncica y restaurativamente. Si hay acceso, la pérdida ósea mínima se puede tratar con terapia no quirúrgica, mientras que la que es de moderada a grave puede requerir tratamiento quirúrgico como cirugía mínimamente invasiva con o sin injerto óseo; ésta, es una técnica quirúrgica donde la exposición quirúrgica del defecto se reduce en forma considerable, lo que reduce la recesión y mejora el potencial de cicatrización (véase capítulo 88). Los resultados quirúrgicos pueden mejorarse cuando se usan derivados de la matriz de esmalte que aparentemente tiene propiedades morfogenéticas que inducen regeneración de los tejidos periodontales. La resección radicular es una opción para los dientes multirradiculares si hay un soporte óseo adecuado en las raíces remanentes y no hay movilidad. La resección radicular, clásicamente, es la remoción de una raíz molar que está muy comprometida debido a la pérdida ósea cuando las demás raíces tienen un mejor soporte óseo y se realiza para facilitar la higiene oral y controlar mejor el proceso patológico en el área. Por último, la extracción con preservación de reborde puede ser una opción en áreas donde no se pudo implementar la terapia correctiva, sin lesionar el diente adyacente. Cuando se han resuelto los problemas periodontales, existen otras opciones de tratamiento para mitigar la proximidad radicular; éstas incluyen al tratamiento endodóncico y a la preparación dental profiláctica. El tratamiento ortodóncico se puede hacer junto con los de restauración para establecer y mantener una distancia interproximal funcional entre las raíces. Mover los dientes con fuerzas fisiológicamente dirigidas permite que el hueso se forme entre las raíces adyacentes mientras son abiertos los espacios interdentales; asimismo, aumentar el acceso a la higiene interproximal también mejora el pronóstico. La preparación dental profiláctica como la odontoplastia o la restauración coronal para alterar los contactos y espacios interproximales puede ayudar a mejorar y, o aliviar un problema de proximidad radicular. El tratamiento endodóncico profiláctico puede ser necesario en casos donde se requiere un desgaste coronal extenso para lograr un contorno adecuado; cada situación clínica requiere una evaluación cuidadosa porque puede agregar costos al plan de tratamiento. D Cuando no hay acceso para el tratamiento periodontal y para la higiene en casa por parte del paciente, o si el diente no se puede restaurar, la extracción es el tratamiento de elección. Al planear esta última, el clínico deberá considerar la preservación de reborde especialmente si es viable la opción de colocar un implante. Lecturas adicionales Artun J, Kokich VG, Osterberg SK. Long-term effect of root proximity on periodontal health after orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987;91(2):125-130. Heins PJ, Thomas RG, Newton JW. The relationship of interradicular width and alveolar bone loss. A radiometric study of a periodontitis population. J Periodontol. 1988;59(2):73-79. Heins PJ, Wieder SM. A histologic study of the width and nature of interradicular spaces in human adult pre-molars and molars. J Dent Res. 1986;65(6):948-951. Rose LF, Mealey BL, Genco RJ, Cohen DW, eds. Periodontics: Medicine, Surgery and Implants. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2004:123-124. Tal H. Relationship between the interproximal distance of roots and the prevalence of intrabony pockets. J Periodontol. 1984;55(10): 604-607. Vermylen K, De Quincey GN, Wolff e GN, van’t Hof MA, Renggli HH. Root proximity as a risk marker for periodontal disease: A case-control study. J Clin Periodontol. 2005;32(3):260-265. DESBRIDACIÓN, TRATAMIENTO Y MANTENIMIENTO DE LAS LESIONES DE FURCA WILLIAM P. LUNDERGAN Y GWEN ESSEX a valoración y clasificación de las lesiones de furca es una parte importante del estudio periodontal completo. El conocimiento de las lesiones de furca proporciona al clínico información que puede usar para establecer el pronóstico individual del diente (para mayores detalles sobre valoración y clasificación de furcas, véase el capítulo 10). Este capítulo se enfoca en las decisiones que tiene que enfrentar el clínico al tratar pacientes con lesiones de furca. L A La lesión de furca grado I (incipiente) puede tratarse de forma no quirúrgica. La desbridación de la furca involucrada y la educación sobre higiene oral casera con un monitoreo adecuado, por lo general logran que el tratamiento tenga resultados satisfactorios. La desbridación se puede hacer con instrumentos manuales, ultrasonido, o una combinación de ambos. La educación respecto a la higiene oral en casa variará de acuerdo a la localización de la furca. Con frecuencia, los cepillos interdentales son los más apropiados para las lesiones de furca interproximales, mientras que un cepillo de penacho único, los estimuladores de punta de goma, o los palillos dentales montados pueden proporcionar mejor acceso a las furcas vestibulares y linguales. El tratamiento de las lesiones de furca incipientes también requiere la eliminación de factores locales, más allá de la eliminación de placa y cálculo, que pudieran contribuir a la lesión (p. ej., márgenes de restauraciones defectuosos). Las lesiones de furca grado I suelen ser causadas por proyecciones del esmalte, y parte del tratamiento consiste en la odontoplastia conservadora para remover el esmalte. B Las lesiones de furca grado II (definidas) por lo general requieren intervención quirúrgica además de la desbridación y el control de placa por parte del paciente de la misma forma en que se mencionó en las lesiones incipientes. El clínico necesita considerar la naturaleza de la lesión de furca y determinar la profundidad del componente vertical y horizontal. En el caso de lesiones más superficiales, está indicado un colgajo de reposición apical con o sin resección ósea; el objetivo de este procedimiento será crear una condición que el paciente y el clínico puedan mantener a largo plazo. En el caso de componentes verticales y horizontales profundos, el clínico deberá determinar el valor estratégico del diente en cuestión. Si el diente no es indispensable para el tratamiento final, será prudente extraerlo, pero cuando la pieza se requiere para obtener el resultado que se desea del tratamiento, lo más adecuado será realizar un injerto óseo y, o regeneración tisular guiada. En casos donde la profundidad del componente vertical y horizontal de la lesión de furca es más intermedio, entonces el clínico puede optar por alguna de las siguientes opciones: resección radicular, elevación de colgajo o regeneración. Un defecto con un componente vertical profundo y con hueso bucal y lingual presente generalmente tiene una mejor oportunidad de regeneración. En las citas de seguimiento periodontal, es importante evaluar las reincidencias. Puede haber una tendencia a que la encía migre coronalmente cuando hay un cese de la higiene oral en el área de furca; para limpiar dicha zona, en las consultas de seguimiento se deberá enfatizar el uso de palillos dentales o estimuladores con punta de goma. C En un diente con lesión de furca grado III (“de fondo abierto”) primero deberá ser evaluado su valor estratégico. Un diente que no es de suma importancia para el objetivo del tratamiento debe ser extraído ya que, por lo general, la extracción junto con su reemplazo con implante proporciona un resultado más predecible a largo plazo, pero cuando éste es indispensable para el tratamiento general, el procedimiento será diferente para un molar inferior con lesión de furca que para un molar superior; si la del primero es de “fondo abierto”, puede ser tratado con hemisección (dividir el diente a la mitad y remover la mitad menos valiosa) o premolarización (dividir el diente a la mitad y mantener ambas mitades) como se muestra en las figuras 66-1A a la 1G. Un colgajo reposicionado apicalmente con resección ósea/ odontoplastia también puede ser considerado para proporcionarle al paciente acceso posquirúrgico al cepillo interdental. El objetivo de la cirugía es convertir una lesión de furca grado III en una de grado IV; ésta mejora en el acceso y permite un mejor control de placa por parte del paciente. El uso de irrigadores como el Waterpik ® por lo general es muy útil para realizar la higiene oral. Figuras 66-1A-G. (A, B) Valoración de la lesión de furca de los dientes 36 y 37 antes del tratamiento; (C) vista oclusal de los mol ares seccionados y (D) vista radiológica de los molares seccion ados que muestra un pequeño puente de estructura dental remanente en el diente 37; (E) extracción de las raíces mesiales, la preparación dental incluye volver a contornear la furca, cirugía ósea, colgajo posicionado apicalmente y sutura; (F, G) evaluación cinco años desp ués del tratamiento. Cortesía de Cohen ES. Atlas of Cosmetic and Reconstructive Surgery, 3a ed. Shelton, CT: PMPH-USA; 2007. En el caso de lesiones de furca grado III en dientes superiores, se puede considerar la resección radicular. La situación donde se puede aplicar idealmente sería en una lesión de furca “de fondo abierto” que se extienda desde la furca vestibular a la distal sin involucrar a la mesial y con una buena separación radicular. En este escenario, la raíz distal puede ser amputada para crear una condición más fácil de mantener por parte del paciente y del odontólogo. Si la lesión de furca “de fondo abierto” se extiende de la furca vestibular a la mesial y la furca distal tiene una lesión mínima, entonces puede ser removida la raíz mesial (figuras 66-2A a la 2D). También se podrá considerar un colgajo de reposición apical con posible resección ósea, pero el acceso todavía será difícil en la mayoría de los pacientes. Figuras 66-2A-D. Resección radicular superior (A) vista previa al tratam iento; (B) sección de la raíz mesiobucal; (C) extracción de la raíz; (D) volver a contornear la raíz mesiobucal. Cortesía de Cohen ES. Atlas of Cosmetic and Reconstructive Surgery, 3a ed. Shelton, CT: PMPH-USA; 2007. Lecturas adicionales Sims T, Takei HH, Ammons WF Jr, Harrington GW. Furcation: involvement and treatment. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:589-594. Cohen ES. Atlas of Cosmetic and Reconstructive Surgery. 3rd ed. Shelton, CT: PMPH-USA; 2007:197-215. CEPILLOS ELÉCTRICOS CONTRA CEPILLOS MANUALES LISA A. HARPENAU uando se recomienda un cepillo de dientes, se deben tomar en cuenta muchos factores como la salud periodontal, destreza manual, interés del paciente y costo. De acuerdo con la literatura, no se considera que algún tipo de cepillo sea superior a otro; si uno en particular puede serle útil a un individuo, entonces éste será el que se le deba recomendar, además de motivarlo a que lo use. C A Entre los pacientes con discapacidades físicas y, o mentales se encuentran variantes; dentro de esta categoría están quienes presentan enfermedades debilitantes (condiciones neuromusculares, artritis, entre otras) y aquellos que están enfermos y bajo supervisión de una persona que los cuida. También deben ser considerados los niños pequeños que carecen de la habilidad para cepillarse los dientes por sí mismos. B Los pacientes con discapacidades físicas y, o mentales, así como los niños que no tienen la habilidad para usar cepillos de dientes manuales deberán usar un cepillo eléctrico. C Los pacientes con discapacidades físicas y, o mentales, al igual que todos los demás pacientes que son capaces de usar un cepillo dental manual requieren una evaluación de su higiene oral para determinar que su remoción de placa sea efectiva. D Los pacientes que tienen habilidades adecuadas de higiene oral al usar un cepillo dental manual pueden manejar tanto éste como uno eléctrico. E Los cepillos dentales eléctricos deberán recomendarse para pacientes que han demostrado un control de placa deficiente. Lecturas adicionales Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:452-456. AUXILIARES PARA EL CONTROL DE PLACA LISA A. HARPENAU Y DEBORAH J. HORLAK n general, un cepillo dental manual y el hilo dental son suficientes para que la mayoría de los individuos realicen su control de placa diario; sin embargo, debido a factores como la destreza, falta de cooperación del paciente, o destrucción periodontal avanzada, las áreas interproximales podrían estar descuidadas y retenener placa. Los auxiliares de higiene oral van más allá de la combinación básica de cepillado dental y uso de hilo dental ya que proporcionan otros métodos de limpieza interproximal que son más prácticos, efectivos, y se acoplan mejor a las necesidades individuales del paciente. E A Se deberá evaluar primero la destreza del paciente. Los que presentan alguna discapacidad física y, o mental, incluyen a individuos con una variedad de limitaciones. Dentro de esta categoría se encuentran aquellos con enfermedades debilitantes (p. ej., padecimientos neuromusculares, artritis) y aquellos que están enfermos y, o dependen de una persona que los cuida. Los niños pequeños que no pueden realizar una higiene oral adecuada también se incluyen en esta categoría. Además de usar cepillos dentales eléctricos, se deberán considerar los siguientes auxiliares dentales por su facilidad de uso: irrigador oral, porta hilo dental o hilo dental eléctrico; éste último emplea un filamento delgado o punta en forma de cepillo que se inserta en el espacio interproximal. Este nuevo dispositivo ha mostrado su efectividad en aquellos individuos con problemas en la destreza y con quienes de otra forma no usarían hilo dental. B A todos los pacientes se les deberá evaluar la presencia de las siguientes condiciones locales: 1) prótesis parciales fijas (puentes), implantes dentales, férulas, aparatos de ortodoncia, restauraciones iatrogénicas (coronas sobre o subcontorneadas, márgenes abiertos, restauraciones desbordantes,entre otras.); 2) tipo de espacio interproximal; 3) lesiones de furca; 4) proximidad radicular; 5) problemas de accesibilidad; y 6) irregularidades de los tejidos blandos que favorecen la retención de placa. C Para remover adecuadamente la placa interproximal en pacientes que tienen prótesis parcial fija, férula, o aparatos ortodóncicos, podría ser necesario un enhebrador de hilo, hilo dental expandible, hilos especiales para ortodoncia (como el Platypus TM que ajustan por debajo del arco), irrigadores orales, cepillos interdentales de goma (Soft- Picks®), cepillo dental de penacho único (unipenacho) o un cepillo interproximal. En el caso de implantes dentales se recomienda el uso de hilo expandible, irrigadores orales, puntas de goma, cepillos interdentales de goma, cepillo dental unipenacho, o cepillo interdental con filamentos de nylon unidos a un núcleo trenzado cubierto de nylon. Este núcleo previene que el titanio se raye. En caso de problemas iatrogénicos, podría ser útil la combinación de varios de estos auxiliares; sin embargo, el mejor remedio será reemplazar la restauración causante de los daños. Los cepillos interdentales vienen en varias formas (cilíndrica y cónica) y en varios tamaños. Éstos se insertan interproximalmente desde la cara vestibular (y cuando es necesario desde la cara lingual) y se usan gentilmente con un movimiento de “meter y sacar”. Se pueden obtener beneficios adicionales si el cepillo interproximal es remojado en enjuague antibacterial como clorhexidina al 0.12% o enjuagues de aceites esenciales (Listerine®) cada vez que se usa en un área interproximal distinta. Algunos cepillos interdentales comerciales ya contienen clorhexidina. D El espacio interproximal será evaluado. Hay de tres tipos: tipo I, el cual no presenta pérdida de la papila interdental; tipo II, presenta una pérdida parcial de la papila interdental; y tipo III, que ha perdido por completo la papila interdental. Para los espacios interdentales tipo I, el uso de hilo dental o de portahilo dental son adecuados para la limpieza interproximal. Para los espacios interdentales tipo II y III, se puede mejorar el control de placa con cepillo interdental, cepillo de penacho único, palillo dental con portapalillo, cuñas de madera, puntas de goma, o hilos dentales eléctricos. Cuando hay un espacio interproximal tipo II y III y recesión de moderada a severa, pueden estar expuestas las concavidades radiculares (p. ej., superficie mesial del primer premolar superior). En estos casos los cepillos interproximales proporcionan una limpieza superior comparada con el hilo dental (figura 68-1). Figura 68-1. Los cepillos interproximales, comparados con el hilo dental, proporcionan una limpieza superior de las concavidades radiculares. E Una furca expuesta proporciona un nicho ideal para la retención de placa debido a su morfología anatómica compleja y al difícil acceso que puede complicar la instrumentación periodontal y el control de placa. Los cepillos interdentales y de penacho único son útiles para las furcas expuestas de grado I, III y IV (véase clasificación de Glickman en el capítulo 10) así como para aplicar flúor o enjuagues antibacterianos dentro de las furcas grado II, III y IV las cuales son susceptibles a caries radicular F En los casos con proximidad radicular, el espacio interdental está muy limitado, por lo que los palillos de dientes con portapalillos, cuñas de madera, o cepillos interdentales podrían ser efectivos en estos pequeños espacios vulnerables; sin embargo, se deberá tener cuidados especiales cuando se usen dichos auxiliares para no lesionar los tejidos blandos, por ello se recomienda que la punta afilada del palillo dental y de la cuña sea ablandada antes de usarse, para ello ésta debe sumergirse en agua caliente y presionarla sobre una superficie dura antes de ser usada. Estos auxiliares de madera también son útiles para remover la placa en las concavidades radiculares, furcas accesibles, bolsas periodontales y en el margen gingival. G Problemas de accesibilidad (“dificultad para alcanzar ciertas áreas”) como las caras distales de los molares posteriores y las superficies linguales de los incisivos inferiores pueden comprometer el esfuerzo por controlar la placa. El cepillo de penacho único puede “adaptarse” (al doblar el vástago) para facilitar el cepillado efectivo de estas áreas; además, también son útiles para limpiar alrededor de los pónticos, implantes dentales, dientes mal alineados, aparatos de ortodoncia, furcas expuestas, terceros molares parcialmente erupcionados, y concavidades radiculares. H Un problema con el contorno de los tejidos blandos como la formación de cráteres puede ser una secuela indeseable de la cirugía periodontal. El estimulador de punta de goma podría ser útil para reducir estas irregularidades de los tejidos blandos mediante el “recontorneo” de las áreas interproximales. La punta de goma se inserta dentro de cada una de éstas y se sigue el contorno de la encía; entonces se usa con un movimiento suave “para adelante y atrás” o con uno “continuo”. El estimulador de punta de goma también es útil para remover la placa en las concavidades radiculares, furcas, y alrededor de los márgenes gingivales. Lecturas adicionales Perry DA. Plaque control for the periodontal patient. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012: 452–460. AGENTES QUIMIOTERAPÉUTICOS (GENÉRICOS) DE ADMINISTRACIÓN LOCAL MICHAEL G. JORGENSEN Y JØRGEN SLOTS l uso de agentes quimioterapéuticos como auxiliares para la desbridación mecánica puede mejorar los resultados del tratamiento en muchos pacientes periodontales. El principal factor etiológico para el inicio y progresión de la enfermedad periodontal es la placa bacteriana o biopelícula que puede ser microbiológicamente inespecífica, como en la mayoría de las gingivitis y periodontitis crónicas, o puede estar dominada por patógenos periodontales específicos, como en la periodontitis agresiva y algunos tipos de periodontitis crónica grave o refractaria. El tratamiento de patógenos periodontales específicos por lo general se ve beneficiado al utilizar antibióticos sistémicos (véase capítulos 32 y 71) además de la administración local de antimicrobianos, la cual es un auxiliar muy útil para el tratamiento de la gingivitis inducida por placa, periodontitis crónica y agresiva, al igual que condiciones agudas como los abscesos o la gingivitis/periodontitis necrotizante. Los antimicrobianos administrados localmente pueden ser antibióticos o antisépticos. La limpieza mecánica meticulosa de los depósitos subgingivales deberá realizarse antes del tratamiento periodontal antibiótico y antiséptico. Si la biopelícula no se desorganiza o se remueven los cuerpos extraños (como el cálculo dental) de los sitios subgingivales antes del abordaje quimioterapéutico puede provocar que la quimioterapia no sea efectiva. Es usual que los antibióticos sean suministrados en un vehículo designado para liberar con lentitud el agente en un periodo de varios días o semanas. La tetraciclina HCl, doxiciclina HCl y minociclina HCl se venden comercialmente en varias formas de administración, entra las que se incluyen el hilo retractor, geles y microesferas. La utilidad de la terapia antibiótica tópica en la periodoncia es tema de controversia; la mayoría de los estudios clínicos que han monitoreado el efecto de la administración controlada de medicamentos en características variables de la gingivitis y no necesariamente de periodontitis, y el papel adjunto o alternativo de la terapia antibiótica tópica en el tratamiento a corto y largo plazo de la enfermedad periodontal no han sido determinados. Al compararse los problemas potenciales con la selectividad de la acción antimicrobiana y el posible desarrollo de bacterias resistentes y respuestas adversas del huésped, la terapia antibiótica tópica parece constituir una elección inferior al uso tópico de agentes antisépticos de bajo costo, amplio espectro y con baja probabilidad de causar reacciones alérgicas. Los antisépticos exhiben una alta toxicidad tisular cuando se aplican dentro de los tejidos, por lo que sólo es deseable su aplicación local cuando con aplicados en forma de irrigantes. Los antisépticos comunes en el tratamiento periodontal incluyen a la yodopovidona, hipoclorito de sodio diluido (NaOCl) y digluconato de clorhexidina (también se comercializa en chips de liberación lenta). En contraste con los antibióticos, los antisépticos atacan varios mecanismos de los agentes infecciosos; por lo tanto, la resistencia a los antisépticos no es un problema clínico. Además, debido a que sólo una pequeña cantidad de antisépticos se aplica subgingivalmente, y a que el contenido de una bolsa periodontal inflamada es vaciado hacia la cavidad oral cada 90 s, casi no existe riesgo de que los antisépticos entren a los tejidos gingivales y causen daño tisular; asimismo, los antisépticos recomendados en el tratamiento periodontal ejercen una actividad potente en contra de bacterias, hongos y virus, en una forma indiscriminada, por lo que eliminan virtualmente la posibilidad de que crezcan patógenos superinfecciosos. E A Los yodóforos (“portadores de yodo”) fueron introducidos en el decenio 1970-79 y se han vuelto uno de los grupos más populares de antisépticos en los hospitales para desinfectar la piel y membranas mucosas antes de una cirugía, limpieza de heridas abiertas, terapia adjunta en quemaduras, antisepsia de heridas infectadas, y tratamiento de vaginitis; también han mostrado efectos prometedores en la prevención de caries. Éstos exhiben una actividad antimicrobiana excelente contra bacterias, hongos, virus y protozoarios con prácticamente ninguna evidencia de desarrollar resistencia y por lo general no pigmentan; además presentan relativa toxicidad y no irritan. El yodóforo más conocido y que se usa más frecuentemente es la yodopovidona. Por lo general, el odontólogo la utiliza en una concentración del 10% como irrigante subgingival, administrada durante un periodo de cinco minutos con una jeringa y mediante una cánula de punta roma, por ejemplo, una jeringa endodóncica estéril de 3cc Monoject® con una aguja metálica calibre 23 de irrigación lateral, la cual se inserta suavemente en la base de la bolsa periodontal para asegurar el máximo efecto antimicrobiano. Por lo regular, la irrigación subgingival se hace inmediatamente después del raspado y alisado radicular pero también se recomienda antes de la desbridación mecánica para reducir la bacteriemia, en particular en individuos médicamente comprometidos y en pacientes con inflamación gingivalgrave. El uso de yodopovidona está contraindicado para quienes padecen alergia al yodo, con disfunción tiroidea, en el embarazo, o en madres en lactancia. Los compuestos clorados son agentes antimicrobianos universales que actúan en contra de una gran variedad de bacterias, hongos y virus. El NaOCl del blanqueador casero es el cloro más usado en el tratamiento periodontal; también es usado en el tratamiento endodóncico para desinfectar el conducto radicular antes de obturar; además, de ser fácil de usar y de muy bajo costo, constituye un agente altamente oxidante que posee numerosas propiedades atractivas para el uso antiséptico, entre las que se incluye la acción bactericida rápida, actividad de amplio espectro contra una variedad de bacterias, virus y hongos (entre éstos se pueden mencionar aquellos que se encuentran en las biopelículas). Debido a que el NaOCl se encuentra presente de forma natural en los neutrófilos y otras células de los mamíferos, no es un problema la alergia clínica a este agente, aunque sus desventajas incluyen la irritación de las membranas mucosas cuando es usado en altas concentraciones, su eficacia disminuye enormemente en presencia de materia orgánica, efectos corrosivos sobre algunos metales, y decolora telas. El odontólogo puede usar el NaOCl en una concentración del 0.5% como irrigante subgingival. B Los pacientes pueden usar NaOCl en una concentración del 0.1% o ligeramente mayor como irrigante oral, de acuerdo con la tolerancia al sabor por parte del paciente. Una punta cónica de plástico blanda unida a un irrigador y colocada 1 mm apical al margen gingival puede administrar el irrigante hasta 90% de profundidad en bolsas periodontales de ≤ 6 mm. Una concentración de NaOCl adecuada para irrigación se puede hacer al diluir una parte de blanqueador casero al 6% con 25 partes de agua, la cual está recomendada para realizar irrigación subgingival 2 o 3 veces a la semana. Las soluciones de hipoclorito diluido pierden potencia gradualmente, por lo que se deberán preparar soluciones frescas cada vez que se usen. Se recomienda enjuagar el dispositivo de irrigación oral en una taza de agua pura cada vez que se use. La clorhexidina es un compuesto difenil que actúa principalmente contra bacterias y exhibe actividad limitada contra los virus. Sólo algunas bacterias periodontales son moderadamente susceptibles a la clorhexidina, la cual muestra sustantividad en las superficies dentales y en la mucosa oral y por lo general causa poca irritación; además, es catiónica, por lo que es incompatible con compuestos aniónicos incluidos algunos ingredientes de las pastas dentales que neutralizan su acción; su actividad es mayor en un pH alcalino que ácido y se reduce enormemente en presencia de materia orgánica. La clorhexidina debe usarse como enjuague bucal en una concentración del 0.12% al 0.2% por 30 s dos veces al día por 2 semanas; su sustantividad proporciona actividad antibacteriana sostenida y no es recomendable su uso a largo plazo debido a que pigmenta los dientes y restauraciones que pueden mancharse, además de tener un costo relativamente alto. La efectividad de la clorhexidina se reduce con las proteínas séricas, que junto con su acción limitada contra los patógenos periodontales y organismos de las biopelículas, lo hacen menos ideal para su aplicación subgingival. Lecturas adicionales American Academy of Periodontology. The role of supra- and subgingival irrigation in the treatment of periodontal diseases. (position paper). J Periodontol. 2005;76(11):2015-2027. Bonito AJ, Lux L, Lohr KN. Impact of local adjuncts to scaling and root planing in periodontal disease therapy: a systematic review. J Periodontol. 2005;76(8):1227-1236. Hanes PJ, Purvis JP. Local anti-infective therapy: pharmacological agents. A systematic review. Ann Periodontol. 2003;8(1):79-98. Jolkovsky DL, Ciancio S. Chemotherapeutic agents. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 10th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2006:798-812. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012: 488-491. AGENTES QUIMIOTERAPÉUTICOS (PATENTADOS) DE ADMINISTRACIÓN LOCAL WILLIAM P. LUNDERGAN a placa bacteriana es aceptada como el principal agente etiológico en el inicio y progresión de la enfermedad periodontal inflamatoria. Naturalmente, existe mucho interés en el uso de antibióticos y, o antimicrobianos, como auxiliares en la terapia mecánica convencional para el tratamiento de este padecimiento. Actualmente, los antimicrobianos están disponibles en enjuagues bucales y en productos de liberación local controlada (PerioChip®). Los antibióticos se pueden administrar sistémicamente o como agentes de liberación local controlada (Arestin® y Atridox®). Este capítulo se enfoca al uso de antibióticos y antimicrobianos disponibles como productos de liberación controlada. El uso de estos sistemas de administración local puede ofrecer muchas ventajas sobre la administración sistémica como sería el caso de mayores concentraciones en la bolsa periodontal, menos efectos colaterales y mayor cooperación. Como con cualquier agente quimioterapéutico, el clínico deberá estar familiarizado con todas las indicaciones, contraindicaciones y reacciones adversas potenciales asociadas con el uso de estos agentes. L A Un paciente que se encuentra constantemente en atención dental puede ser candidato a la terapia antimicrobiana local de liberación controlada, pero para quien presente un buen control de la enfermedad periodontal, no está indicado el uso de estos productos, ya que lo apropiado para estos casos serán los cuidados preventivos y un programa de mantenimiento continuo del periodonto. Los pacientes con enfermedad periodontal inflamatoria que generalmente no están controlados y requieren de la revaloración de su salud sistémica, recibirán una mejor atención si se contempla un análisis microbiano seguido por el uso apropiado de antibióticos sistémicos; por supuesto, dicho tratamiento se usará de forma adjunta a un terapia de desbridación mecánica apropiada; asimismo, el uso de un tratamiento sistémico para modular la respuesta inmune del huésped (Periostat®), también deberá ser considerado (véase capítulo 40, “Terapia para modular la respuesta inmune del huésped”). Los pacientes con enfermedad periontal inflamatoria que no están controlados localmente podrían ser candidatos al uso de productos locales de liberación controlada de forma adjunta a la terapia mecánica y al control de placa casero (esto incluye sitios que son refractarios después de una cirugía periodontal). Los productos actualmente disponibles son Arestin ® (microesferas de 1 mg de minociclina hidroclorada), Atridox® (gel de hiclato de doxicilina al 10%), y PerioChip® (chip de gel de 2.5 mg de gluconato de clorhexidina); los tres son bioabsorbibles y han mostrado que liberan inicialmente una alta concentración del medicamento, además de mantener una concentración inhibitoria mínima por varios días. Cada uno de estos productos tiene sus ventajas: PerioChip® es un antimicrobiano, por lo que no existe resistencia antibiótica, Atridox® se puede aplicar en varios sitios con una sola jeringa y Arestin® es fácil de aplicar. B Después de un estudio periodontal completo y de valorar el riesgo en un paciente de nuevo ingreso, se debe establecer un diagnóstico periodontal; quienes se encuentren sanos pueden manejarse con tratamiento preventivo, en tanto que el individuo que presente enfermedad periodontal inflamatoria deberá tener un plan de tratamiento individualizado donde se incluyan instrucciones de higiene oral, instrumentación periodontal apropiada, y control de los factores de riesgo. La respuesta del paciente al tratamiento deberá ser evaluada después de 4 a 8 semanas del tratamiento periodontal inicial. Si la enfermedad periodontal está controlada, el paciente podrá entrar a un programa de mantenimiento periodontal, sin embargo cuando en general ésta no se haya podido controlar, el odontólogo deberá reconsiderar el estado de salud sistémica del paciente para descartar cualquier factor que no haya sido identificado previamente y que contribuya a la enfermedad (diabetes, genotipo Il-1, entre otros). En estos casos, se deberá considerar como opción el tratamiento periodontal quirúrgico. Si la enfermedad periodontal es refractaria a la intervención mecánica ya sea o no quirúrgica, el clínico deberá considerar el análisis microbiológico y el uso de antibióticos sistémicos efectivos contra los organismos identificados (si se ha diagnosticado periodontitis agresiva, el clínico deberá considerar el análisis microbiano y el uso de antibióticos sistémicos como parte del tratamiento periodontal inicial). Esto permitirá el tratamiento simultáneo de varios sitios y podría reducir la probabilidad de reinfección desde los tejidos adyacentes (al parecer los productos locales de liberación controlada no penetran adecuadamente en los tejidos adyacentes a la bolsa periodontal); también se puede considerar la terapia moduladora de la respuesta inmune del huésped (Peristat®) . El uso de antibióticos sistémicos o de la terapia moduladora de la respuesta inmune del huésped debe utilizarse de forma adjunta a una instrumentación apropiada del periodonto. Si la enfermedad periodontal no está controlada en sitios localizados, el odontólogo deberá considerar el uso de productos locales de liberación controlada como terapia adjunta a la instrucción oral y a la instrumentación periodontal apropiada. Lecturas adicionales ADA/PDR Guide to Dental Therapeutics. 5th ed. Montvale, NJ: Physicians’ Desk Reference Inc; 2009:198–199, 232, 308. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012: 488-491. TRATAMIENTO PERIODONTAL JUNTO CON EL USO DE ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS MICHAEL G. JORGENSEN Y JØRGEN SLOTS n la periodontitis, el tratamiento antibiótico sistémico tiene el objetivo de controlar o erradicar patógenos específicos; es más efectivo que la administración local de antibióticos para aniquilar a los patógenos que residen dentro del tejido gingival o en el fondo de las bolsas periodontales profundas. Los reportes publicados revelan que la terapia antibiótica sistémica apropiada puede mejorar la cicatrización en pacientes con destrucción periodontal actual o reciente. Los principales candidatos para terapia antibiótica son pacientes con enfermedad periodontal activa o antecedentes de enfermedad recurrente que no puede ser estabilizada después de la terapia mecánica y, o quirúrgica. Debido a que una variedad de microbios con perfiles diferentes de susceptibilidad antibiótica pueden causar periodontitis, la selección de agentes microbianos deberá estar basada de forma óptima en un diagnóstico microbiano apropiado y pruebas de sensibilidad, así como en el estado médico del paciente. Instituir un tratamiento antibiótico como terapia única con base en las características clínicas y hallazgos radiológicos podría evitar el control de los agentes patógenos o causar el crecimiento de nuevos patógenos. La biopelícula bacteriana es el principal factor etiológico en el inicio y progreso de la enfermedad periodontal. Las biopelículas dentales podrían ser microbiológicamente inespecíficas, como en la mayoría de las situaciones donde se presenta gingivitis y periodontitis crónica, o estar dominadas por patógenos periodontales específicos como en la periodontitis agresiva y en algunos casos cuando ésta es crónica o refractaria. La desbridación mecánica podría fracasar al no remover los organismos patógenos debido a su localización en el epitelio periodontal y tejido conectivo o a la dificultad anatómica para alcanzar algunas áreas, como furcas o concavidades radiculares. Los antibióticos sistémicos entran en los tejidos periodontales y en la bolsa periodontal a través del suero y pueden afectar a los organismos que están fuera del alcance de los instrumentos de limpieza o de agentes quimioterapéuticos tópicos. En algunos pacientes, el tratamiento antibiótico puede reducir la necesidad del tratamiento quirúrgico. La terapia con antibióticos sistémicos también puede suprimir patógenos periodontales que residen en la lengua u otras superficies orales, por lo que retrasan la recolonización subgingival de estos organismos. El tratamiento periodontal con antimicrobianos sistémicos utiliza antibióticos administrados vía oral, incluidos la amoxicilina, metronidazol, clindamicina, ciprofloxacino y azitromicina. En algunas ocasiones es necesario combinar medicamentos para atacar a todo el espectro de patógenos presentes, como metronidazol más amoxicilina para el Aggregatibacter actinomycetemcomitans y varios anaerobios de infecciones periodontales, o metronidazol más ciprofloxacino para infecciones mixtas de anaerobios periodontales y bacilos entéricos/Pseudomonas. Los antibióticos de estas dos combinaciones son bactericidas y actúan sinérgicamente, con lo cual aseguran un efecto antibacteriano significativo con relativamente bajas concentraciones de medicamento. La combinación de fármacos bactericidas (como la amoxicilina) con bacteriostáticos (como las tetraciclinas) puede actuar antagónicamente, y deberán evitarse. En el cuadro 71-1 se enlistan antibióticos empleados comúnmente en el tratamiento de periodontitis. E Cuadro 71-1. Dosis de antibióticos sistémicos comunes en el tratamiento periodontal La selección empírica de antibióticos en periodoncia se debe hacer con precaución, o evitarse, debido al riesgo de inducir resistencia bacteriana o superinfecciones. En el capítulo 32 se detallan aspectos teóricos y prácticos de la toma de muestras microbiológicas y cómo se realiza el estudio para identificar la terapia antibiótica más apropiada para un paciente en particular. Cuando se prescriben antibióticos es importante valorar los riesgos de alergias y de desarrollar sensibilidad, así como las interacciones con otros medicamentos. Los antibióticos sistémicos ofrecen mayores beneficios para pacientes con periodontitis agresiva, crónica grave o refractaria, o bien infecciones periodontales agudas con manifestaciones sistémicas (fiebre y, o linfoadenopatia). Los antibióticos sistémicos no están indicados para del tratamiento de gingivitis o periodontitis crónica (no-refractaria). A continuación se menciona una breve descripción de antibióticos específicos que se usan en el tratamiento periodontal. El metronidazol sólo puede detener el progreso de la enfermedad en los pacientes con periodontitis refractaria asociada a infección por Porphyromonas gingivalis y, o Prevotella intermedia, cuando no haya otros patógenos importantes presentes. Asimismo, este fármaco puede alcanzar fácilmente concentraciones antibacterianas específicas en el tejido gingival y en el fluido crevicular; el medicamento es desechado a través del metabolismo hepático con una vida media aproximadamente de 6 a 14 h en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, el metronidazol se debe usar con precaución, ya que prolonga el efecto anticoagulante de la warfarina y causa una reacción grave tipo antabús cuando se combina con bebidas alcohólicas. La clindamicina por lo general se prescribe en pacientes con alergia a la penicilina y ha demostrado su eficacia en la periodontitis recurrente y en las infecciones periodontales por Peptostreptococcus, estreptococo -hemolítico, y varios bacilos orales anaerobios Gram-negativos. La clindamicina se ha asociado con el desarrollo de colitis pseudomembranosa potencialmente fatal, como resultado de un crecimiento intestinal de Clostridium difficile resistente a ésta, aunque ello por lo general ocurre con la terapia a largo plazo y no en la exposición relativamente breve utilizada en los pacientes periodontales. En infecciones mixtas, los antibióticos con tetraciclina no proporcionan suficiente supresión de los patógenos subgingivales para detener el progreso de la enfermedad. A pesar de que existe una amplia variación entre individuos, el promedio en la concentración de tetraciclina en el fluido crevicular gingival, después de la administración sistémica, parece ser menor al de la concentración en plasma. Las tetraciclinas han demostrado inhibición de las colagenasas gingivales, lo cual puede disminuir la destrucción de los tejidos periodontales, pero solamente mientras el medicamento es administrado. Todas las tetraciclinas interactúan con los dientes y el hueso y están contraindicadas durante el embarazo y en niños menores de 8 años de edad. Las fluoroquinolonas (ciprofloxacino) son efectivas contra bacilos entéricos, pseudomonas, estafilococos, A. actinomycetemcomitans, y otros microorganismos periodontales. Las fluoroquinolonas pueden alcanzar concentraciones en el fluido crevicular gingival que exceden las del suero. Durante la terapia con fluoroquinolonas se han reportado tendinopatias después de ejercicios enérgicos. Estudios en animales han demostrado inhibición del crecimiento cartilaginoso, el uso de fluoroquinolonas deberá estar restringido sólo a los adultos. La amoxicilina puede usarse sola en infecciones periodontales agudas (abscesos); sin embargo, para el tratamiento de periodontitis crónica grave o agresiva, se prefiere la administración concomitante de amoxicilina con metronidazol. En adultos que son alérgicos a la penicilina, el metronidazol más el ciprofloxacino puede sustituir la combinación de amoxicilina más metronidazol. La amoxicilina es uno de los pocos antibióticos que puede prescribirse en mujeres embarazadas y niños pequeños. Además de los antibióticos sistémicos, los antimicrobianos locales (antisépticos) se usan de forma rutinaria en el tratamiento periodontal lo cual se discute en el capítulo 69. La terapia antimicrobiana local y los antibióticos sistémicos se administran de forma adjunta a la desbridación mecánica y no la pueden sustituir. Las biopelículas necesitan desorganizarse mecánica o químicamente con el objetivo de que los antibióticos lleguen a todos los microorganismos de la biopelícula, y las bacterias que se localizan en las porosidades del cálculo podrían sobrevivir al tratamiento antibiótico. Sin embargo, en pacientes con poca o nula biopelícula adherida o cálculo subgingival, como en la periodontitis agresiva localizada, la terapia antibiótica sistémica sola es capaz de prevenir la futura destrucción del tejido periodontal y da lugar a una mayor reparación periodontal. Lecturas adicionales Addy M, Martin MV. Systemic antimicrobials in the treatment of chronic periodontal diseases: a dilemma. Oral Dis. 2003;9(Suppl 1):38-44. Jolkovsky DL, Ciancio S. Chemotherapeutic agents. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 10th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2006:798-812. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012: 483-486. Slots J. Research, Science and Therapy Committee: American Academy of Periodontology. Systemic antibiotics in periodontics. (position paper). J Periodontol. 2004;75(11):153-165. Slots J, Ting M. Systemic antibiotics in the treatment of periodontal disease. Periodontol 2000. 2002;28:106-176. GUÍA CANINA CONTRA FUNCIÓN DE GRUPO DONALD A. CURTIS, JONATHAN WIENS Y OCTAVIA PLESH a separación de los dientes en un movimiento de lateralidad se puede lograr mediante la guía de protección canina (guía canina) o función de grupo, donde los dientes sobre el lado de trabajo causan la desoclusión de los que se encuentran en el lado contrario. Para obtener el esquema oclusal deseado se puede requerir de cirugía oral y maxilofacial, ortodoncia, prótesis, modificación dental selectiva, o una combinación de estos procedimientos. En un paciente donde están planeadas pocas o ningunas restauraciones nuevas, por lo general el odontólogo opta por modificar selectivamente los dientes para lograr tanto la guía de protección canina como la función de grupo. Sin embargo, existe evidencia insuficiente de estudios controlados aleatorizados que apoyan el ajuste oclusal para mejorar los resultados periodontales como el nivel de inserción clínica y la profundidad de sondeo, así como resultados restaurativos como disminuir la fractura de cúspides posteriores. L A Cuando el paciente presenta dientes periodontalmente comprometidos y requiere pocas restauraciones, no es necesario ni está indicado un cambio en el esquema oclusal. Los cambios en la oclusión por lo general no están garantizados, por lo que sólo se harán en los casos en que hayan beneficios claros y el procedimiento sea mínimamente invasivo. B En pacientes con dientes periodontalmente comprometidos y necesidad de varias restauraciones, muchos factores pueden influir en la decisión de usar relación canina o protección de grupo. Con frecuencia es práctico utilizar la guía canina que tiene la ventaja de mejorar la retroalimentación propioceptiva, compensar los errores en los registros y articulación, disminuir las interferencias laterales de los dientes posteriores, reducir la fractura de cúspides posteriores; además, protege potencialmente los implantes posteriores de las fuerzas laterales, y es más cómodo para el operador. A pesar de que estudios longitudinales muestran mayor comodidad al masticar con la función de grupo, biomecánicamente la protección canina es mejor. C En pacientes con dientes posteriores comprometidos periodontalmente donde el canino tiene un soporte óseo adecuado, está indicada la modificación selectiva de los dientes posteriores para disminuir la carga lateral en los dientes posteriores; en este caso, existe evidencia de que la guía de protección canina mejora el nivel de inserción clínica y profundidad de sondeo de los dientes posteriores. En situaciones donde múltiples implantes reemplazan dientes posteriores, la guía de protección canina disminuye potencialmente la incidencia de fractura de la porcelana en las restauraciones de los implantes; cuando los que han sido restaurados reemplazan caninos y dientes posteriores, se deberá considerar la función de grupo, superficies oclusales metálicas, restauración fácil de remover y guarda oclusal. D Cuando el canino tiene soporte óseo inadecuado, una opción es ferulizar los dientes posteriores móviles sintomáticos; dicha ferulización se realiza mejor con fibra de vidrio adherida con resina. E Si el canino tiene soporte óseo inadecuado pero los dientes posteriores están estables, entonces está indicada la función de grupo. Lecturas adicionales Burgett FG, Ramfjord SP, Nissle RR, Morrison EC, Charbeneau TD, Caff esse RG. A randomized trial of occlusal adjustment in the treatment of periodontitis patients. J Clin Periodontol. 1992;19 (6):381-387. Jemt T, Lundquist S, Hedegard B. Group function or canine protection. J Prosthet Dent. 1982;48(6):719-724. Pokorny PH, Wiens JP, Litvak H. Occlusion for fixed prosthodontics: a historical perspective of the gnathological influence. J Prosthet Dent. 2008;99(4):299-313. Ratcliff S, Becker IM, Quinn L. Type and incidence of cracks in posterior teeth. J Prosthet Dent. 2001;86(2):168-172. Weston P, Yaziz YA, Moles DR, Needelman I. Occlusal interventions for periodontitis in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008;16 (3):CD004968. DESGASTE DENTAL SELECTIVO Y USO DE FÉRULAS OCLUSALES CRAIG A. PETTENGILL l manejo de las cargas oclusales es importante para lograr una odontología exitosa. Si ésta es excesiva, ya sea que esté asociada a salud periodontal o a un diente(s) comprometido(s) periodontalmente, puede causar efectos indeseables. Este capítulo resalta el uso apropiado del desgaste selectivo y de la ferulización para el tratamiento de cargas oclusales excesivas. Históricamente, el desgaste selectivo fue usado para disminuir las cargas oclusales en dientes específicos a través de la redistribución equitativa de los contactos dentales en toda la dentición. Las fuerzas oclusales repetitivas pueden, en ocasiones, ser muy dañinas para el periodonto de los dientes cuando se aplican fuerzas funcionales, por ejemplo, aquellas producidas por la masticación. Las fuerzas que no son funcionales como aquellas que provienen de parafunciones como el bruxismo, y otros hábitos no incluidos en la masticación normal pueden incrementar la destrucción periodontal; esto puede estar asociado a alguno de los siguientes factores o a todos ellos: inflamación, falta de guía incisal, cargas excesivas, e interferencias oclusales. Las fuerzas oclusales podrían no afectar tanto como se pensaba; sin embargo, las interferencias oclusales junto con la inflamación, por ejemplo, son un factor considerado como perpetuador de la enfermedad periodontal, por lo que el desgaste dental selectivo para mejorar la máxima intercuspidación y permitir que los dientes entren en contacto y funcionen sin puntos de contacto prematuros, es una parte integral del plan de tratamiento para el paciente. Las férulas dentales son aparatos diseñados para inmovilizar y estabilizar dientes móviles. Una férula ideal será fácil de realizar, de limpiar, económica y durable. Las hay de diferentes tipos, entre las que se incluyen las temporales (se usan por periodos cortos para estabilizar los dientes durante el tratamiento periodontal o restaurativo), provisionales (se usan con propósitos diagnósticos durante algunos meses), y permanentes (se usan por periodos largos para estabilizar dientes móviles a manera de “puente”); estas últimas pueden ser tanto fijas como removibles (p. ej., placa Hawley o guardas nocturnas). Además de proporcionar comodidad al paciente, las férulas previenen la migración y extrusión dental después de un trauma agudo o tratamiento ortodóncico. E A La movilidad puede estar asociada con trauma oclusal primario. Por definición, no hay pérdida de inserción periodontal; el ejemplo más común es una movilidad y molestia que inicia a partir de una restauración reciente. Revisar los antecedentes dentales y el análisis oclusal ayudará a confirmar que recientemente fue colocada una restauración y ésta se encuentra en hiperoclusión. El ajuste oclusal para eliminar la hiperoclusión o interferencia oclusal puede reducir rápidamente la movilidad y el dolor, en caso de estar presente. B Cuando hay pérdida de inserción periodontal, la movilidad puede deberse a un trauma secundario a la oclusión. Por lo que es importante determinar si el diente en cuestión es de importancia estratégica para el tratamiento (véase capítulo 38) y si hay signos de inflamación periodontal. C En dientes con trauma oclusal secundario que sean difíciles de mantener periodontalmente y que no tengan un valor estratégico debido a una variedad de factores, entre los que se incluyen el soporte óseo deficiente, fracaso del tratamiento endodóncico, caries, o múltiples restauraciones amplias, será prudente considerar la extracción estratégica. D Si el diente es importante en la estrategia de tratamiento y está presente inflamación periodontal, el primer paso será eliminar esta inflamación. Esto podría requerir raspado y alisado radicular, instrucciones de higiene oral, y revaloración; además, podría estar indicada la terapia quirúrgica. Una vez que la inflamación esté controlada, entonces el diente podrá ser manejado como se describe en el inciso E. E La pérdida de inserción podría indicar que anteriormente se presentó una enfermedad periodontal activa. Incluso en ausencia de inflamación periodontal, deberá determinarse la extensión del traumatismo oclusal. Será prudente realizar un análisis oclusal detallado y tomar registros (modelos de estudio montados con registros oclusales precisos) para determinar si el trauma oclusal es localizado o generalizado. Con un duplicado de los modelos de estudio, se puede llevar a cabo un ajuste oclusal figurado. La corrección oclusal puede involucrar el desgaste dental selectivo o un ajuste oclusal completo de acuerdo con la distribución de las cargas oclusales en la arcada dental; el objetivo será, repartir dicha carga sobre los dientes que se encuentran periodontalmente sanos. F Cuando los dientes sanos tienen una distribución adecuada, el desgaste selectivo es ideal para mejorar la estabilidad; esto por lo general requiere un ajuste oclusal menor para eliminar de forma selectiva las interferencias. Se deberá poner atención especial a los dientes rotados, en hipererupción, o en posición excéntrica que no entren en el esquema oclusal. Al mejorar la estabilidad con frecuencia también lo hace la cicatrización después del tratamiento periodontal no quirúrgico o quirúrgico. G La ferulización casi siempre está indicada en pacientes con defectos estables que fueron tratados periodontalmente, dientes ausentes, o con dientes sanos mal distribuidos. La ferulización intracoronal puede realizarse con barras, puentes, o al ferulizar las coronas de forma permanente; en tanto que la de tipo extracoronal puede lograrse con alambre trenzado y resina o con aparatos removibles como “la guarda nocturna”. La ferulización a corto plazo se puede utilizar de forma “provisional” en dientes periodontalmente comprometidos durante el tratamiento periodontal o con fines de restauración transitoria. Sin embargo, una vez que se remueve la férula, los dientes generalmente regresarán a su posición previa. H Los pacientes que reportan o presentan bruxismo, apretamiento, u otros hábitos parafuncionales que están más allá de la capacidad de adaptación del periodonto pueden beneficiarse con el uso de férulas acrílicas o dispositivos interoclusales. La actividad parafuncional necesita ser controlada lo más pronto posible debido a que sus efectos pueden causar daños irreparables. En todas las citas de seguimiento, el clínico deberá determinar si se presenta un aumento en la movilidad e inflamación periodontal. Si es evidente la destrucción, está indicado el tratamiento periodontal y el desgaste selectivo. Lecturas adicionales Bhola M, Cabanill L, Kolhatkar S. Dental occlusion and periodontal disease: what is the real relationship? J Calif Dent Assoc. 2008; 36(12):924-930. Harrel SK, Nunn ME. The effect of occlusal discrepancies on periodontitis. II. Relationship of occlusal treatment to the progression of periodontal disease. J Periodontol. 2001;72(4):495-505. Harrell SK, Nunn ME, Hallmon WW. Is there an association between occlusion and periodontal destruction?: Yes—occlusal forces can contribute to periodontal destruction. J Am Dent Assoc. 2006; 137(10): 1380-1384. Nunn NE, Harrel SK. The effect of occlusal discrepancies on periodontitis. I. Relationship of initial occlusal discrepancies to initial clinical parameters. J Periodontol. 2001;72(4):485-494. Ramfjord SP, Ash MM Jr. Significance of occlusion in the etiology and treatment of early, moderate, and advanced periodontitis. J Periodontol. 1981;52(9):511-517. DESGASTE SELECTIVO Y USO DE FÉRULA OCLUSAL CHI D. TRAN a enfermedad periodontal puede exacerbar la movilidad dental en pacientes con apretamiento o rechinamiento dental, y el odontólogo deberá decidir qué terapia está indicada, ya sea un desgaste selectivo o una férula oclusal (guarda oclusal). El primero puede mejorar la oclusión para que las discrepancias que causan el efecto “gatillo” sean eliminadas. El equilibrio oclusal puede distribuir mejor las fuerzas para reducir el trauma. Una férula oclusal (figura 74-1) se puede usar para controlar el trauma causado por bruxismo (apretamiento o rechinamiento parafuncional nocturno) y ocasionalmente el paciente podrá utilizarla para disminuir el daño por apretamiento o rechinamiento durante el día. Si los problemas son de origen psicogénico, el desgaste selectivo puede ser de poca ayuda para detener el apretamiento y rechinamiento. Las férulas oclusales se pueden fabricar para el maxilar, mandíbula arcadas dentales; en este último caso, el odontólogo deberá tener precaución con aquellas que las cubran parcialmente, ya que los riesgos de una cobertura parcial de la arcada son la sobreerupción de los dientes que no se encuentran cubiertos. Las bases científicas son débiles, y existe el riesgo de ingerir o aspirar la férula; por eso, el diseño de mayor elección por parte de los pacientes es la férula oclusal que cubre por completo la arcada superior. L Figura 74-1. Férula oclusal maxilar. A Si el paciente tiene una oclusión satisfactoria pero aún continúa con movilidad o sintomatología dental, entonces está indicada una férula oclusal. Si bien ésta no previene que el paciente rechine y apriete los dientes, mientras se usa sí minimiza el trauma en éstos. No todos los individuos toleran una férula oclusal, por lo que antes de que el paciente decida utilizarla, el odontólogo deberá explicarle que mientras utilice la guarda tendrá una mayor tendencia a salivar, así como de la necesidad de ponérsela mientras esté dormido. Incluso algunos pacientes se vuelven tan dependientes que no pueden dormir si perdieron su férula oclusal. B Algunos pacientes tienen un número inadecuado de dientes o una oclusión que no puede ser tratada mediante desgaste selectivo. Si el plan de tratamiento restaurador para reducir la oclusión traumática se le dificulta al paciente debido a los costos, una alternativa razonable será la férula oclusal. C Aunque el paciente presente dientes sintomáticos o con movilidad, y el desgaste selectivo esté indicado y sea factible, en ocasiones éste podría rechazar el desgaste selectivo; en estos casos, una férula oclusal podría ser una alternativa útil. Si el paciente accede al desgaste selectivo y el odontólogo puede identificar un componente psicogénico en la etiología del apretamiento y rechinamiento dental, se pueden usar tanto dicho procedimiento como la férula oclusal, pero si los factores psicogénicos son mínimos o están ausentes, y el clínico puede detectar una desarmonía causada por un “diente gatillo”, el desgaste selectivo sólo podría ser suficiente para controlar el apretamiento y rechinamiento, lo cual mejoraría la firmeza de los dientes, y minimizarían los síntomas. Lecturas adicionales Bernhardt O, Gesch D, Look JO, et al. The influence of dynamic occlusal interferences on probing depth and attachment level: results of the Study of Health in Pomerania (SHIP). J Periodontol. 2006; 77(3):506-516. Bhola M, Cabanilla L, Kolhatkar S. Dental occlusion and periodontal disease: what is the real relationship? J Calif Dent Assoc. 2008;36 (12):924-930. Clark GT, Minakuchi, H. Oral appliances. In: Laskin D, Greene C, Hy lander W, eds. Temporomandibular Disorders an Evidence-based Approach to Diagnosis and Treatment. Chicago, IL: Quintessence; 2006:377-390. Deas DE, Mealey BL. Is there an association between occlusion and periodontal destruction?: Only in limited circumstances does occlusal force contribute to periodontal disease progression. J Am Dent Assoc. 2006;137(10):1381-1385. Harrel SK, Nunn ME, Hallmon WW. Is there an association between occlusion and periodontal destruction?: Yes—occlusal forces can contribute to periodontal destruction. J Am Dent Assoc. 2006; 137(10):1380-1389. Kao RT, Chu R, Curtis D. Occlusal considerations in determining treatment prognosis. J Calif Dent Assoc. 2000;28(10):760769. McDevitt MJ. Occlusal evaluation and therapy. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012: 502-504. Okeson J. Occlusal appliance therapy. In: Okeson J, ed. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2008:468-480. Okeson J. Selective grinding. In: Okeson J, ed. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2008:544-561. REVALORACIÓN PERIODONTAL LISA A. HARPENAU a revaloración periodontal es un examen nuevo que se deberá realizar idealmente 4 a 8 semanas después de haber realizado el tratamiento periodontal inicial (raspado y, o alisado radicular). El propósito del estudio de revaloración es determinar los resultados del tratamiento inicial no quirúrgico y desarrollar un plan para la siguiente etapa en el tratamiento del proceso patológico; en este momento también se evaluará el esfuerzo de parte del paciente por controlar la placa y el odontólogo decidirá por alguna de las siguientes rutas de tratamiento: 1) mantenimiento periodontal e intervalo de mantenimiento; 2) raspado y, o alisado radicular adicional (seguido por otra revaloración de las 4 a las 8 semanas); o 3) terapia periodontal quirúrgica (referir con un periodoncista). Se le informará al paciente detalladamente los hallazgos y recomendaciones. A cada paciente se le deberá hacer un examen periodontal exhaustivo y una serie radiológica completa actualizada para establecer su “enfermedad de base”. La consulta inicial incluye una revisión completa de la historia médica y dental, estudio de los tejidos blandos intraorales y extraorales, valoración periodontal (índice de placa, profundidad de sondeo, sangrado al sondeo, supuración, nivel de inserción clínica, movilidad/fremitus, lesiones de furca, defectos mucogingivales, factores locales, entre otros), los tejidos gingivales serán examinados visualmente para observar los signos de inflamación (color, contorno y consistencia), y las superficies radiculares evaluadas en busca de cálculo; las instrucciones de higiene oral se adaptarán a las necesidades del paciente y, con base en la recolección de datos, se determinará un diagnóstico periodontal, pronóstico y plan de tratamiento. L A El tiempo más apropiado para llevar a cabo un estudio de revaloración es de 4 a 8 semanas después de haber terminado el tratamiento periodontal inicial. Éste es el mejor momento para llevarla a cabo debido a que en ese tiempo ya debió haberse presentado la cicatrización. Después del raspado y, o alisado radicular, el epitelio de unión se restablece a las dos semanas (muy pronto para la revaloración) y el tejido conectivo repara en un periodo de 4 a 8 semanas. Las bacterias patogénicas tienden a recolonizar las bolsas periodontales dos meses después de la desbridación cuando no ha mejorado el control de placa; por lo que el momento ideal para la revaloración es una vez que ha ocurrido la reparación de los tejidos pero antes de que los microorganismos patogénicos recolonicen. De la misma forma en que se hizo el examen de valoración inicial, la revaloración incluye una revisión de la historia médica y dental, así como de los tejidos blandos intraorales y extraorales, además de la valoración periodontal (índice de placa, profundidades de sondeo, sangrado al sondeo, supuración, niveles de inserción clínica, movilidad/fremitus, lesiones de furca, defectos mucogingivales, factores locales, entre otros). Se deberá observar la presencia de inflamación tisular, así como la presencia de cálculos residuales o superficies radiculares rugosas; los hallazgos de la revaloración serán comparados con los parámetros encontrados antes de la terapia. Es importante resaltar que la precisión de las profundidades iniciales de sondeo podrían verse afectadas por la inflamación de los tejidos (lo cual causaría que la sonda penetrara más allá del epitelio de unión dentro del tejido conectivo) y la presencia de depósitos de cálculo (que pudieran impedir el acceso de la sonda). Por lo general, la reducción en las profundidades de sondeo que se observan en la revaloración se deben a la retracción de los tejidos y, o a la formación de un nuevo epitelio de unión largo, pero rara vez se debe a nueva inserción de tejido conectivo. B En un paciente con diagnóstico de gingivitis, se esperaría que en la revaloración se hubiesen reducido las profundidades de sondeo, el sangrado al sondeo y la inflamación; además, el odontólogo deberá valorar y reforzar las instrucciones de higiene oral y tomará la decisión de cuál será el siguiente paso en el tratamiento. Si ya no hubiera inflamación, se le dará al paciente citas de seguimiento cada 4 a 6 meses, pero si aún está presente la inflamación residual, se deberá realizar un raspado y, o alisado radicular adicional, y programar una revaloración 4 a 8 semanas después del tratamiento. C Para un paciente con diagnóstico de periodontitis leve, se espera que en la revaloración haya reducciones en la profundidad de sondeo, sangrado al sondeo e inflamación. El odontólogo deberá valorar y reforzar las instrucciones de higiene oral y tomará la decisión de cuál será el siguiente paso en el tratamiento. Cuando el paciente ya no muestre inflamación, se le programarán citas de seguimiento cada 3 a 4 meses. Debido a que los estudios muestran que las bacterias patógenas pueden regresar a sus niveles previos al tratamiento de 2 a 3 meses después de la instrumentación subgingival, un intervalo de 3 a 4 meses por lo general es suficiente para la mayoría de los pacientes. Si aún está presente la inflamación residual, se le deberá realizar al paciente un raspado y, o alisado radicular adicional, además de volver a revalorarlo 4 a 8 semanas después del tratamiento. En caso de que estén presentes defectos mucogingivales (encía insertada mínima y, o recesión) o cuando se requiere una cirugía de alargamiento de corona, el paciente deberá ser remitido a un periodoncista para su tratamiento. D Para un paciente con diagnóstico de periodontitis de moderada a grave, se espera que en la revaloración se presenten reducciones en la profundidad de sondeo, del sangrado al sondeo y de la inflamación, así como que la movilidad dental disminuya; sin embargo, si ésta persiste, será necesario un ajuste oclusal o una férula oclusal. Las indicaciones de higiene oral deberán ser revisadas y reforzadas por el odontólogo, quien además tomará la decisión de cuál será el siguiente paso en el tratamiento. Si se ha resuelto la inflamación como profundidades de sondeo menores a 5 mm y no hay defectos mucogingivales (o necesidad de alargamientos de corona, entre otros), entonces se le puede dar cita de seguimiento al paciente en tres meses, pero en caso de que éste presentara inflamación residual, se le deberá realizar raspado y alisado radicular adicionales, los cuales estarán acompañados por una revaloración de 4 a 8 semanas después del tratamiento. Sin embargo, si persisten profundidades de sondeo mayores o iguales a 5 mm o están presentes defectos mucogingivales, entonces el paciente puede ser referido a un periodoncista para continuar con su tratamiento, el cual podría incluir cirugía periodontal. Se le deberá informar detalladamente al paciente todos los hallazgos. Lecturas adicionales American Academy of Periodontology. Parameters of Care. J Periodontol. 2000;71(5 Suppl):i-ii, 847–883. Carranza FA, Takei HH. Rationale for periodontal treatment. In: New man MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:387-391. Schwartz M, Lamster IB, Fine JB. Clinical Guide to Periodontics. Philadelphia, PA: Saunders; 1995:162–165. Segelnick SL, Weinberg MA. Reevaluation of initial therapy: when is the appropriate time? J Periodontol. 2006;77(9):1598– 1601. Townsend CH. Guidelines for supportive periodontal therapy intervals and for referral to a periodontist. Periodontal Insights. 1994; 1(4):9-10. TRATAMIENTO PERIODONTAL DE MANTENIMIENTO THOMAS G. WILSON, JR. os objetivos principales del tratamiento periodontal son que los dientes sean retenidos de forma cómoda, funcional y la eliminación de la inflamación crónica. Una de las partes más importantes del tratamiento periodontal es la fase de mantenimiento también llamada terapia periodontal de soporte (TPS), la cual comienza cuando finaliza el tratamiento tradicional que puede incluir modificaciones conductuales, raspado y alisado subgingival, así como cirugía del periodonto. El mantenimiento es indispensable debido a la naturaleza crónica de la enfermedad periodontal. Después de la terapia inicial, la decisión de continuar con una TPS o con un tratamiento quirúrgico se basa en distintos factores. Este capítulo define los factores que deberán ser considerados. L A Existen distintas razones por las que un paciente puede entrar a una TPS. En situaciones donde las condiciones médicas del individuo hacen que la terapia quirúrgica no sea recomendable, éste deberá ser sometido a una TPS; además, la edad y la economía del paciente podrían hacer que las opciones quirúrgicas no sean posibles o recomendables. En estos casos, se debe recordar que el estado médico y financiero del individuo puede cambiar, por lo que se le deberá recordar que el tratamiento con TPS no es el ideal, y que podría reconsiderar las opciones quirúrgicas. B En situaciones donde no hay contraindicaciones quirúrgicas, la decisión de proceder con la terapia quirúrgica se basa en el control adecuado de placa. C Múltiples estudios han demostrado una respuesta quirúrgica deficiente en presencia de un inadecuado control de placa supragingival por parte del paciente y en este caso será importante repasar las indicaciones de higiene oral; si el paciente responde de forma positiva, entonces puede ser considerada la terapia quirúrgica, pero cuando el control de placa sigue siendo inadecuado, los beneficios de la cirugía serán transitorios, por lo que usualmente no será recomendable; en estas situaciones, el personal dental debe asegurarse que el paciente esté bien informado sobre los beneficios de una higiene oral adecuada, así como sobre las consecuencias de la falta de cooperación. Por lo tanto, hasta que se pueda lograr una higiene oral adecuada, se deberá considerar la TPS. D En situaciones donde la higiene oral personal es adecuada, se evaluará el periodonto en busca de signos clínicos de inflamación. E Los individuos con una higiene oral adecuada y que presentan bolsas periodontales profundas por lo general se podrían beneficiar de la cirugía periodontal. El sangrado al sondeo y la supuración sugieren la presencia de placa subgingival y cálculo. La decisión de proceder con la terapia quirúrgica se basa en si se puede mejorar el acceso al control de placa sin comprometer el soporte dental o la estética. En casos con proximidad radicular, defectos que no se pueden corregir, o situaciones que pudieran comprometer la estética, la TPS puede ser la estrategia de elección para el tratamiento; en caso de que estos factores no estén presentes, se le deberá ofrecer al paciente la opción quirúrgica junto con sus riesgos y beneficios. F En ausencia de sangrado o supuración al sondeo, la TPS podría ser una estrategia de tratamiento razonable. Esto es especialmente cierto en individuos con profundidades de sondeo estables cuando son comparadas con las medidas previas y no hay señales radiológicas de que la enfermedad este activa. Sin embargo, en situaciones donde se utilice terapia ortodóncica o restauradora, se debe considerar la cirugía para facilitar el control de placa y establecer la salud periodontal. Una vez que se ha tomado la decisión de brindar al paciente una TPS, el odontólogo deberá informarle los objetivos, importancia y compromisos con esta forma de terapia. Una consulta de TPS típica incluye una revisión de la historia médica y dental del paciente, evaluación de la eficacia de la higiene oral personal, estudio visual y sondeo del periodonto, evaluación de los dientes y de la oclusión, revisión de tejidos duros y blandos en busca que cualquier anomalía, desorganización de la placa y cálculo supra y subgingival, así como sugerencias de modificaciones conductuales. Los intervalos de mantenimiento se fijan en función del tipo y etapa de la enfermedad, la eficacia de la higiene oral por parte del paciente, la cantidad de inflamación clínica, y los cambios en la profundidad de sondeo. El tipo de enfermedad también se puede usar para determinar el intervalo inicial de TPS. Después del tratamiento activo, los individuos con gingivitis crónica inicialmente se ven a los seis meses, aquellos con periodontitis crónica a los tres meses, y aquellos con formas agresivas en uno o dos meses. Los intervalos subsecuentes de TPS se fijan en esa consulta de acuerdo a la salud de los tejidos y a la cooperación del paciente. Desafortunadamente, la gran mayoría de la población no cumple con las sugerencias profesionales relacionadas con el tratamiento de las enfermedades crónicas, entre las que se encuentra la periodontitis. Los individuos que se apegan a las recomendaciones profesionales relacionadas a los cambios conductuales, en general, necesitan consultas menos frecuentes y tratamientos menos agresivos que aquellos que cooperan menos. Los conceptos discutidos previamente se pueden usar como intervalos de mantenimiento de forma precisa y apropiada para pacientes con enfermedad periodontal inflamatoria. Lecturas adicionales American Academy of Periodontology. Parameter on periodontal maintenance. J Periodontol. 2000;71:849-850. McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome II. The effectiveness of clinical parameters in developing an accurate prognosis. J Periodontol. 1996;67(7):658-665. Wilson TG. Periodontal maintenance. In: Wilson TG, Kornman KS, eds. Fundamentals of Periodontics. 2nd ed. Carol Stream, IL: Quintessence; 2003:471-476. PARTE VI TRATAMIENTO PERIODONTAL RESECTIVO SELECCIÓN DEL PACIENTE PARA CIRUGÍA PERIODONTAL RICHARD T. KAO, DEBRA S. FINNEY, JOSEPH A. ZINGALE Y LISA A. HARPENAU l éxito terapéutico por lo general no está basado en la selección del tratamiento, sino en elegir aquel que sea apropiado de acuerdo a las necesidades del paciente; sólo si se tiene esto en mente, el odontólogo podrá proporcionar la atención apropiada con resultados más duraderos. A pesar de que muchos estudios indican que la terapia no quirúrgica y la quirúrgica tienen resultados similares a largo plazo, existe el mismo número de estudios que demuestran la ventaja de la cirugía; esta diferencia en el resultado se puede deber a la selección adecuada del paciente. Los siguientes criterios pueden ayudar a los clínicos a determinar de forma efectiva acerca de quiénes son buenos o malos candidatos para la terapia quirúrgica: E A Los problemas periodontales que requieren terapia quirúrgica se pueden dividir en dos categorías básicas: 1) problemas localizados que son el resultado de cambios específicos, donde el resto de los dientes no están en riesgo y 2) condiciones generalizadas donde se requiere atención continua y monitoreo. Las enfermedades que favorecen cambios localizados son la caries/fractura dental, “síndrome del diente corto” secundario a erupción pasiva alterada o retrasada, fractura radicular/ fracaso endodóncico parcial en molares, y recesión gingival localizada secundaria a problemas del desarrollo o hábitos iatrogénicos. Las soluciones quirúrgicas usualmente son “procedimientos quirúrgicos ya establecidos”, como el alargamiento funcional/estético de corona clínica, resección radicular, o injerto gingival; una vez que estos problemas se han corregido, monitorear dichas áreas puede ser responsabilidad del odontólogo que refirió al paciente. Los problemas más generalizados usualmente están asociados con múltiples áreas con periodontitis de moderada a avanzada y con recesiones múltiples en dientes que presentan un biotipo periodontal delgado. Las terapias quirúrgicas para estos pacientes incluyen la reducción de bolsas periodontales, regeneración ósea, y procedimientos de injerto gingival. En este grupo, debido a la naturaleza generalizada del problema, el éxito terapéutico por lo general depende del monitoreo periódico, de un control de placa dedicado, citas regulares de mantenimiento y de ser necesario, de terapia quirúrgica adicional. Una vez que se ha identificado el tratamiento apropiado, el odontólogo deberá evaluar el perfil médico del paciente y su actitud respecto a la salud oral para determinar la factibilidad de la intervención quirúrgica. B La revisión inicial incluye una evaluación del estado médico del paciente y su actitud respecto a sus problemas de salud oral. Las condiciones médicas que contraindican la cirugía periodontal entran en la gama de los pacientes ASA III-IV, incluidas condiciones cardiacas crónicas o inestables, diabetes mal controlada o que no tiene control, uso crónico de corticoesteroides, medicamentos de antiresorción ósea (bifosfonatos, entre otros), osteomielitis, VIH, terapia con radiación, embarazo, enfermedades malignas. La interconsulta entre el médico del paciente y con los odontólogos especialistas puede ayudar a tomar la decisión de si se debe considerar la terapia quirúrgica para ayudar a resolver condiciones médicas existentes (p. ej., embarazo y restablecer el control diabético). Si estas enfermedades son un problema a largo plazo, entonces se deberá desarrollar un plan de tratamiento alternativo; también se deberán considerar condiciones médicas como la enfermedad de Parkinson y la artritis reumatoide, las cuales reducen la habilidad del paciente para llevar a cabo una higiene oral adecuada; cuando éste es incapaz de mantener los resultados positivos de la terapia quirúrgica, entonces se necesita un apoyo extra por parte de la persona que lo cuida. Se deberá valorar la actitud y conducta del paciente. La falta de cooperación, de obediencia y el estrés están asociados con una mayor destrucción periodontal y fracasos del tratamiento. A pesar de que la mayor parte de los odontólogos no tiene un entrenamiento adecuado en psicología, en situaciones donde no urge una terapia quirúrgica, es prudente manejar un periodo de observación a través del mantenimiento periodontal de soporte para permitirle al clínico entender mejor al paciente y su habilidad para cumplir con las recomendaciones postratamiento. C Los hábitos conductuales deficientes pueden comprometer la cicatrización periodontal y la respuesta quirúrgica. En múltiples estudios se ha observado que la habilidad para llevar a cabo la higiene oral influye tanto en la cicatrización quirúrgica como en la estabilidad de los resultados quirúrgicos a largo plazo; cuando estos hábitos se pueden corregir, entonces es recomendable ofrecer una cirugía y siempre deberá estar presente el interés por mejorar los hábitos de higiene oral. Con procedimientos quirúrgicos ya establecidos como el alargamiento de corona y el injerto mucogingival, la corrección quirúrgica puede mejorar la anatomía dental existente; esto hace que sea más fácil lograr una buena higiene oral. Sin embargo, cuando ésta es deficiente no se pueden mantener a largo plazo los beneficios de los procedimientos de reducción de bolsa o de cirugía regenerativa, por lo que es importante que los pacientes a quienes se les hayan realizado estos procedimientos, demuestren de manera continua su habilidad y dedicación al llevar a cabo una higiene oral adecuada. Asimismo, tendrá la misma importancia cumplir con el tratamiento periodontal de soporte en los intervalos regulares que fueron recomendados. Varios estudios han señalado que no hay un seguimiento de rutina, ya que hay una tasa de abandono de aproximadamente 70%. A pesar de los antecedentes de una cooperación insuficiente, los odontólogos deben motivar y resaltar la importancia de la cooperación por parte del paciente. El tabaquismo es uno de los principales factores de riesgo no sólo para el progreso de la enfermedad, sino también por que los resultados terapéuticos no son tan favorables; además de que después de un tratamiento quirúrgico provoca un efecto perjudicial sobre la cicatrización de las heridas periodontales y en los procedimientos de regeneración está ligado a una respuesta cicatricial dañada; por ello, se deberá motivar al paciente para que deje sus hábitos tabaquismo como se discutió en el capítulo 55. Otros hábitos desfavorables son el alcoholismo, adicción a las drogas y desórdenes obsesivos compulsivos (DOC) que pueden causar problemas en el tratamiento del paciente y falta de cooperación. D Una vez que se ha determinado que las condiciones médicas y conductuales del paciente son favorables para la terapia quirúrgica, se deberán revisar los riesgos y beneficios del tratamiento, las consecuencias de no realizar el procedimiento y las terapias alternativas. Además, es importante que el paciente entienda que posiblemente se pueda comprometer la estética, cuáles son los resultados que se pueden obtener, y la necesidad de atención posquirúrgica para poder mantener los resultados positivos. Con el incremento de terapias quirúrgicas asociado a odontología estética, es importante que el odontólogo determine cuál es la definición y expectativa del paciente respecto a un resultado estético. Podría ser difícil lograr resultados que sean satisfactorios para los pacientes con desórdenes obsesivos compulsivos, pero si el paciente tiene expectativas reales y entiende el objetivo del tratamiento, el siguiente paso será platicar acerca los costos. Para proporcionar un mejor resultado posible, el factor limitante por lo general no es el procedimiento quirúrgico por sí mismo, sino la habilidad del odontólogo para seleccionar el caso. A pesar de que muchas de las consideraciones mencionadas con antelación se pueden aprender académicamente, la mayoría se obtiene con la experiencia. La selección de una terapia apropiada para un problema en particular se desarrolla con experiencia clínica y educación continua. Lecturas adicionales Ah MK, Johnson GK, Kaldahl WB, Patil KD, Kalkwarf KL. The effect of smoking on the response to periodontal therapy. J Clin Periodontol. 1994;21(2):91-97. Cortellini P, Pini-Prato G, Tonetti M. Periodontal regeneration of human infrabony defects (V). Effect of oral hygiene on long-term stability. J Clin Periodontol. 1994;21(9):606-610. Harrel SK, Nunn ME. Longitudinal comparisons of the periodontal status of patients with moderate to severe periodontal disease receiving no treatment, non-surgical treatment, and surgical treatment utilizing individual sites for analysis. J Periodontol. 2001;72(11):1509-1519. Ilgenli T, Atilla G, and Baylas H. Effectiveness of periodontal therapy in patients with drug-induced gingival overgrowth. Long-term results. J Periodontol. 1999;7(9):967–972. Machtei EE, Cho MI, Dunford R, Norderyd J, Zambon JJ, Genco RJ. Clinical, microbiological, and histological factors which Influence the success of regenerative periodontal therapy. J Periodontol. 1994;65(2):154-161. Tonetti MS, Pini-Prato G, Cortellini P. Effect of cigarette smoking on periodontal healing following GTR in infrabony defects. J Clin Periodontol. 1995;22(3):229-234. DISEÑO DEL COLGAJO QUIRÚRGICO LEONARD S. TIBBETTS a terapia quirúrgica periodontal debe ser parte de un plan de tratamiento integral bien planeado para establecer la salud oral de un paciente en particular con necesidades específicas, basado en los factores etiológicos, anatomía, diagnóstico, pronóstico a largo plazo, y los deseos y expectativas del individuo. Antes de decidir cuál será el abordaje quirúrgico de los tejidos blandos que se va a usar, el odontólogo deberá determinar los tipos de problemas que serán abordados y si éstos involucran a los tejidos duros, blandos o una combinación de ambos. L A Muchos problemas de los tejidos blandos requieren un aumento gingival. Por lo general, los más usados son el injerto gingival libre (IGL), el injerto de tejido conectivo y la gingivoplastia. Un injerto de tejido conectivo (ITC) usa un colgajo en envoltura de grosor parcial o un acceso mucoso vertical y su correspondiente disección lateral, apical y coronal. El sitio donador se extiende desde la cara distal del primer molar al primer premolar, para lo cual hay que evitar tocar las rugas palatinas. Un colgajo pediculado utiliza un colgajo de grosor parcial, posicionado lateralmente y uno de doble papila está formado por dos de éstos. Un injerto de tejido conectivo o de AlloDerm frecuentemente utiliza un diseño en túnel bajo las papilas. B Las anomalías óseas incluyen la pérdida ósea horizontal con la presencia de pocos o ningún defecto óseo o en combinación con discrepancias óseas de leves a moderadas. También hay situaciones óseas donde el alargamiento de corona es necesario debido a propósitos restaurativos. Esos problemas se abordan con un diseño de incisión marginal y un colgajo de grosor total para reposicionar apicalmente los tejidos gingivales. C Cuando se diagnostica un defecto infraóseo y está considerada una regeneración, se realizan incisiones sulculares con un colgajo de grosor total para obtener un cierre primario, el cual es un objetivo quirúrgico clave. Si el defecto no es candidato a regeneración, el colgajo deberá modificarse para posicionarse apicalmente después de la osteoplastia/ostectomía. D Cuando hay una lesión de furca, se usa un colgajo de grosor parcial o total en forma de sobre con incisiones verticales mesial y distal para permitir el desplazamiento y reposicionado apical para establecer una mejor arquitectura ósea y mejorar el acceso a la higiene oral. E/F. Cuando hay una combinación de problemas en los tejidos duros y blandos como en el caso de la tuberosidad maxilar y de la zona retromolar mandíbular. En ambas áreas se requiere la elevación de colgajo bucal y palatino/lingual para reducir los tejidos blandos y acceder a los dientes y tejidos subyacentes tanto para la desbridación como para procedimientos de cirugía ósea. Los principales requisitos para los procedimientos de reducción de la tuberosidad maxilar y zona retromolar inferior son el conocimiento a fondo de la anatomía, las diferencias de los tejidos y la inervación de las dos áreas. Es importante preservar el tejido queratinizado en las dos regiones. Tanto el área maxilar como mandibular pueden ser reducidas con un procedimiento en cuña (paralelo o triangular) o con un procedimiento de diseño lineal de bisel inverso, que permitirá un cierre completo además de preservar tejidos queratinizados. Asimismo, al diseñar el colgajo y hacer la incisión en el área retromolar mandibular es necesario tomar en cuenta la presencia y posición del nervio lingual; por lo que muchos clínicos prefieren un diseño de colgajo en cuña triangular en esta región. Cuando se eleva el colgajo lingual mandibular, el odontólogo deberá evitar elevar el colgajo demasiado apical para prevenir el daño del nervio como una secuela posquirúrgica. El diseño del colgajo quirúrgico es un factor crítico para el éxito del tratamiento periodontal , ya que influye de sobremanera en que el tipo de tratamiento seleccionado logre sus objetivos periodontales terapéuticos (un periodonto sano y estable que se pueda mantener con un control diario y adecuado de placa por parte del paciente, además de la atención profesional periódica). Lecturas adicionales Tibbetts LS, Ammons WF Jr. Resective periodontal therapy. In: Rose LF, Mealey BL, Genco RJ, Cohen DW, eds. Periodontics: Medicine, Surgery and Implants. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2004:502-552. CIRUGÍA ÓSEA LEONARD S. TIBBETTS a cirugía ósea requiere un profundo entendimiento de la etiología y progreso de la enfermedad periodontal así como conocer a fondo la anatomía del periodonto para el tratamiento de la periodontitis de leve a moderada. Esta cirugía ayuda a obtener y preservar surcos gingivales posquirúrgicos poco profundos de forma más económica y eficiente que si se intentaran mantener bolsas periodontales profundas con raspado y alisado radicular periódico. La cirugía ósea (ostectomía/osteoplastia) tiene varios objetivos, algunos de los cuales incluyen: 1) reducir las bolsas y crear surcos gingivales superficiales que puedan ser mantenidos por el paciente y el odontólogo; 2) recontorneo óseo definitivo para simular el contorno gingival planeado y prequirúrgico; 3) crear una arquitectura ósea alveolar a un nivel más apical que simule y de soporte a la arquitectura gingival de una forma normal para prevenir la recurrencia de bolsas periodontales; y 4) volver a esculpir las áreas interdentales con una forma cónica en las zonas anterior y posterior (áreas molares) con una forma más amplia y plana, donde se siga la línea de la unión cemento esmalte. L A Planear la resección ósea quirúrgica requiere clasificar el biotipo periodontal (delgado, moderado o grueso), así como determinar la profundidad de los surcos periodontales que deberán medir 5 mm o más al sondeo circunferencial. Esta información, en combinación con los hallazgos radiológicos y el sondeo óseo clínico a través del tejido blando, ayuda a identificar el tipo de defecto periodontal presente. La mayoría de los defectos óseos se encuentran en los biotipos de moderados a gruesos. La cirugía por colgajo con osteoplastia está indicada cuando hay profundidades al sondeo de 5 mm o más con pérdida ósea horizontal y no hay defectos óseos. La presencia de cráteres superficiales interproximales (defecto de dos paredes) es una indicación para ostectomía/osteoplastia con rampa palatina en la arcada superior y rampa lingual en la arcada inferior por razones anatómicas. La corrección de los defectos óseos de dos paredes se puede lograr mediante terapia de regeneración; sin embargo, la respuesta cicatricial no es predecible. El diagnóstico de un defecto de tres paredes con 2 mm a 4 mm de profundidad está indicado para elevar colgajo y realizar ostectomía/osteoplastia. Un defecto mayor de 4 mm deberá ser considerado para regeneración periodontal, terapia de mantenimiento, o extracción estratégica. Un defecto hemiseptal (de una pared) también deberá ser evaluado de acuerdo a su profundidad; para uno de 2 a 4 mm de profundidad un procedimiento de los ostectomía/osteoplastia puede ser realista, mientras que para los efectos que son mayores de 4 mm se deberá considerar la terapia de mantenimiento o la extracción estratégica. Las exostosis, torus, y escalones óseos son tratados únicamente con ostectomía/osteoplastia cuando se presentan combinadas con profundidades de sondeo mayores a 5 mm o su presencia impide llevar a cabo una adecuada higiene oral. B Los procedimientos de cirugía ósea incluyen: 1) valorar la naturaleza y localización de las aberraciones óseas y defectos con una sonda periodontal y radiografías diagnósticas; 2) plan de tratamiento sobre cómo manipular las aberraciones óseas y diseñar las incisiones tanto para el acceso como para obtener un cierre primario del colgajo; 3) las incisiones primarias y secundaria para elevar el colgajo, adelgazamiento del colgajo, y remoción del tejido blando; 4) confirmación visual y táctil de la localización y naturaleza de los defectos óseos; 5) raspado y alisado radicular así como remoción de tejidos blandos y granulomatosos; 6) reducir el grosor óseo bucal y palatino/lingual (osteoplastia); 7) eliminación de los defectos óseos interproximales (ostectomía); 8) redefinir los contornos óseos con instrumentos manuales y fresas de terminado; 9) realizar odontoplastia cuando sea necesario; 10) valorar la ostectomía/osteoplastia y recontornear la anatomía ósea; y 11) cierre de colgajo mediante reposición apical en una posición armoniosa con el hueso subyacente y suturas apropiadas. Lecturas adicionales Manson JD, Nicholson K. The distribution of bone defects in chronic periodontitis. J Periodontol. 1974;45(2):88-92. Ochsenbein C. A primer for osseous surgery. Int J Periodontics Restorative Dent. 1986;6(1):8-47. Ochsenbein C, Bohannan HM. The palatal approach to osseous surgery: I. Rationale. J Periodontol. 1963;34:60-68. Ochsenbein C, Bohannan HM. The palatal approach to osseous surgery: II. Clinical application. J Periodontol. 1964;34:5468. Tibbetts LS, Ammons WF Jr. Resective periodontal therapy. In: Rose LF, Mealey BL, Genco RJ, Cohen DW, eds. Periodontics: Medicine, Surgery and Implants. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2004:502-552. CIRUGÍA RESECTIVA LEONARD S. TIBBETTS n tratamiento mal planeado y ejecutado usualmente resulta en un fracaso terapéutico; para que éste sea realista debe existir previamente un diagnóstico preciso y un plan de tratamiento astuto basado en la información anatómica y clínica obtenida mediante un estudio periodontal completo, una serie radiológica completa actualizada y el conocimiento de lo que es clínicamente posible. Los objetivos de la cirugía ósea resectiva son: 1) establecer una arquitectura fisiológica de los tejidos duros y blandos que cambie las dimensiones del periodonto para facilitar los procedimientos de restauración, cosméticos, protésicos/implantes, y mantenimiento; 2) proporcionar contornos aceptables de los tejidos blandos y profundidades de sondeo que concuerden con la arquitectura gingival externa, de forma que mejore la estética y favorezca el control de placa; y 3) facilitar el acceso a las estructuras internas al permitir la visibilidad, confirmar el diagnóstico, y remover efectivamente el cálculo y la microbiota asociada con un trauma tisular mínimo. Las contraindicaciones para realizar una cirugía periodontal resectiva son las siguientes: 1) control de placa inadecuado; 2) el paciente se niega a aceptar el plan de tratamiento; 3) profundidades superficiales de sondeo; 4) defectos de los tejidos duros y, o blandos, candidatos a procedimientos regenerativos; 5) enfermedad periodontal grave y muy avanzada; 6) se anticipa un resultado cosmético posoperatorio inaceptable; y 7) enfermedades sistémicas mal controladas (diabetes) o hábitos sociales (p. ej., tabaquismo). U A Para realizar un tratamiento quirúrgico resectivo, el odontólogo deberá considerar el biotipo periodontal, si las profundidades de sondeo representan bolsas de los tejidos blandos o aberraciones óseas, los efectos de las longitudes y formas radiculares, la clasificación de los troncos radiculares en los molares, la cantidad de hueso alveolar de soporte, el análisis radiológico, y cómo pueden afectar los hábitos del paciente los resultados del tratamiento. B Para un paciente que es fumador, se deberá determinar si el individuo está dispuesto a dejar de fumar dentro de los próximos seis meses (véase programa de las “5As” en el capítulo 55). Se deberá considerar la terapia moduladora de la respuesta inmune, y, si el paciente no deja de fumar, el odontólogo deberá considerar no realizar el tratamiento periodontal debido al bajo índice de éxito del tratamiento; asimismo, el clínico deberá instituir el programa de las “5As” para que el paciente deje de fumar e incrementar la frecuencia de la terapia de mantenimiento periodontal para minimizar el daño periodontal proveniente del uso de tabaco. C Cuando la cresta gingival esta coronal a la unión cemento esmalte (UCE) y no hay defectos óseos presentes, está indicada una gingivectomía/gingivoplastia o un colgajo reposicionado (de acuerdo con la anchura de la encía insertada) sin resección ósea, mientras que, si está presente un defecto óseo de leve a moderado, está indicada una cirugía ósea resectiva con una elevación y cierre de colgajo. D Cuando la cresta gingival esta apical o a nivel de la UCE, los dientes anteriores tienen diferentes indicaciones de tratamiento que los posteriores, debido a la estética. En caso de que los primeros que no tengan defectos óseos, el tratamiento de elección será una gingivoplastia labial con una gingivectomía lingual de bisel inverso, pero si está presente un defecto óseo, se deberá determinar si se les puede dar mantenimiento mediante raspado y alisado radicular periódico, un procedimiento de Widman modificado, una gingivoplastia labial con un colgajo de cortina lingual, o se podrá considerar la extracción estratégica. E En los dientes posteriores se deberá determinar si los defectos infraóseos son ≤ 3 o > 3 mm de profundidad. En caso de que éstos sean superficiales, está indicada la ostectomía/osteoplastia con un diseño de colgajo con incisión marginal, mientras que los defectos profundos deberán tratarse con procedimientos de regeneración, terapia de mantenimiento o extracción estratégica. F Cuando el nivel de inserción clínica es más de la mitad de la longitud radicular, se deberá considerar la extracción estratégica selectiva. Las técnicas de tratamiento periodontal resectivo han probado que son una opción de tratamiento viable a largo plazo para la periodontitis de leve a moderada cuando el caso está diagnosticado apropiadamente, el tratamiento se realiza adecuadamente, y se mantiene adecuadamente por parte del paciente. Lecturas adicionales Goldman HM. Gingivectomy indications, contraindications, and method. Am J Ortho Oral Surg. 1946;32:323-326. Ochsenbein C. A primer for osseous surgery. Int J Periodontics Restorative Dent. 1986;6(1):8-47. Ochsenbein C, Bohannan HM. The palatal approach to osseous surgery: I. Rationale. J Periodontol. 1963;34:60-68. Ochsenbein C, Bohannan HM. The palatal approach to osseous surgery: II. Clinical application. J Periodontol. 1964;34:5468. Ramfj ord S. Gingivectomy—its place in periodontal therapy. J Periodontol. 1952;23:30-35. Schluger S. Osseous resection: a basic principle in periodontal surgery. Oral Surg Oral Med Oral Path. 1949;2(3):316-325. Tibbetts LS, Ammons WF Jr. Resective periodontal therapy. In: Rose LF, Mealey BL, Genco RJ, Cohen DW, eds. Periodontics: Medicine, Surgery and Implants. 1st ed. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2004:502-552. Tibbetts LS, Ochsenbein C, Loughlin DM. Rationale for the lingual approach to mandibular osseous surgery. Dent Clin North Am. 1976;20(1):61-78. TRATAMIENTO DE LOS DEFECTOS RETROMOLARES RICHARD T. KAO os defectos retromolares son hallazgos comunes en las caras distales de los segundos molares superiores e inferiores. Además, algunas veces están asociados con terceros molares parcialmente impactados o mesializados. También pueden ser el resultado de defectos residuales de cicatrización asociados a la extracción de terceros molares; finalmente, se pueden presentar debido a la higiene oral deficiente. El tratamiento de estos defectos puede ser simple y parte de un procedimiento correctivo largo; sin embargo, la cicatrización de estas áreas por lo general es impredecible, por lo que es necesario un análisis cuidadoso de sus características clínicas y radiológicas para asegurar un tratamiento quirúrgico correcto. L A Seleccionar el tratamiento quirúrgico apropiado depende de la valoración precisa de: 1) la altura del tejido blando en relación a la unión cemento esmalte (UCE) y a la arquitectura ósea; 2) la anchura y profundidad de los defectos óseos; 3) la presencia/ausencia de los terceros molares; y 4) la cantidad de encía insertada/ queratinizada presente. La valoración clínica se deberá llevar a cabo para determinar la profundidad de sondeo, localización de la UCE, volumen del tejido blando, y cantidad de encía insertada presente. El análisis radiológico mediante radiografías periapicales precisas le proporcionará al clínico una imagen mental de la topografía ósea. B Si está presente el tercer molar, el tratamiento inicial involucrará su extracción. Durante la cicatrización, la cara distal del segundo molar deberá ser raspado y alisado para asegurar una cicatrización óptima. Los tratamientos subsecuentes deberán ser retrasados de 3 a 6 meses para permitir que el hueso llene el área postextracción. Si la cicatrización es satisfactoria (lo que sucede en raras ocasiones) no se requiere ningún tratamiento extra; sin embrago, por lo general, quedarán defectos óseos residuales con posibles defectos en los tejidos blandos que pueden requerir tanto procedimientos para reducción de bolsa como tratamientos de regeneración como se describe en el inciso D y E. C En los defectos retromolares, por lo regular está presente un agrandamiento del tejido blando sin pérdida ósea, en esta situación es más probable que el defecto sea únicamente un problema de los tejidos blandos. Si la profundidad de sondeo es < 4 mm, probablemente se puede tratar sin necesidad de un procedimiento quirúrgico, pero cuando éste es ≥ 4 mm se deberá considerar la gingivectomía, con una incisión para colgajo doble paralela o un procedimiento de cuña distal (figura 81-1). Las opciones quirúrgicas deberán tomar en cuenta la cantidad de encía insertada presente. En la arcada maxilar esto por lo general no es un problema, a menos que el diente esté muy cerca del paladar blando. Sin embargo, en la mandíbula, el clínico deberá considerar no sólo la cantidad de encía insertada y de tejido mucoso sino también la proximidad de la rama ascendente. Si la mucosa y, o la rama mandibular asciende inmediatamente a la cara distal del segundo molar, será difícil lograr una mínima profundidad de bolsa; en estas situaciones, lo mejor será realizar una cuña distal y en algunas ocasiones la osteoplastia de la rama ascendente podría facilitar la cicatrización de los tejidos blandos. Figura 81-1. Este procedimiento quirúrgico se deberá usar en defectos distales que sean ≥ 4 mm. D Cuando haya defectos óseos horizontales en la cara distal y, o defectos infraóseos de 2 a 3 mm de profundidad, el odontólogo deberá considerar el grado en que estos defectos se extienden alrededor de la cara mesial, el grado de lesión de furca, y la topografía ósea mesial, ya que estas variables anatómicas determinarán el tratamiento y el diseño del colgajo; el que presenta una exposición mínima con frecuencia implica elevar uno que abarque por lo menos dos dientes mesiales al defecto. Para tratar estos defectos lo usual es utilizar un procedimiento de reducción de bolsa convencional con cuña distal para adelgazar el tejido distal. Cuando el defecto infraóseo es ≤ 3 mm, se deberá llevar a cabo una remodelación ósea de la cara distal para darle armonía al defecto con cualquier lesión de furca o defecto óseo mesial. Para liberar la tensión del colgajo se utiliza una liberatriz por bucal (no por lingual) mediante una incisión vertical de 2 a 3 mm, lo cual favorece el manejo adecuado de los tejidos blandos y la cicatrización (figura 81-2). En la mandíbula, se deberán evitar las incisiones sobre la cara lingual del reborde óseo ya que se ha reportado que el nervio lingual está presente en el periostio 9% de las veces. Figura 81-2. Para defectos infraóseos superficiales que serán armonizados con la arquitectura ósea, se puede agregar una liberatriz vertical por bucal para mejorar la visibilidad durante la remodelación ósea además de permitir una mejor aproximación del tejido distal al momento de suturar. En la mandíbula, se evitarán las incisiones en la cara distal del reborde ya que el nervio lingual puede estar muy próximo. E En un defecto infraóseo ≥ 4 mm, se deberá considerar la regeneración, el cual es uno de los más frecuentes y predecible de tratar. El éxito de la regeneración depende de tres pasos indispensables en el proceso quirúrgico. El primero será determinar si hay un defecto distal amplio inmediato al defecto óseo distal principal. Esto por lo general se presenta si la rama ascendente está muy próxima, y se deberá usar osteoplastia para eliminar la parte del defecto que estaba destinado a la regeneración. Lo segundo es asegurar un buen cierre del tejido blando sobre el sitio regenerado. La presencia de encía insertada y el manejo del colgajo a modo de “trampa” (figura 81-3A a la 81-3C) por lo general serán muy útiles para este objetivo quirúrgico. Tercero, es importante debridar a fondo el defecto infraóseo además de eliminar/ minimizar cualquier irregularidad ósea (p. ej., prolongaciones del esmalte y surcos de furca) que pudieran comprometer la cicatrización. Si el defecto distal no se puede mantener o corregir, será recomendada la extracción estratégica. Figura 81-3. (A) secuencia del manejo y sutura de un colgajo distal para una regeneración periodontal de un defecto infraóseo distal. El excedente de tejido distal deberá ser adelgazado. (B) después de la degranulación, se puede llevar a cabo el procedimiento de regeneración. (C) el cierre del área en regeneración se deberá hacer en la secuencia indicada. El defecto retromolar es uno de los defectos periodontales más frecuentes. A pesar de que su tratamiento quirúrgico suele ser simple, existen situaciones que requieren tratamientos más complejos para corregir el defecto y mantener la estabilidad posoperatoria. Para determinar cuál es el tratamiento más apropiado, es esencial que el clínico valore de forma precisa la arquitectura del tejido blando y duro del defecto retromolar. Lecturas adicionales Kao RT. Periodontal regeneration and reconstructive surgery. In: Rose LF, Mealey BL, Genco RJ, Cohen DW, eds. Periodontics: Medicine, Surgery and Implants. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2004: 572-609. Tibbetts LS, Ammons WF. Resective periodontal surgery. In: Rose LF, Mealey BL, Genco RJ, Cohen DW, eds. Periodontics: Medicine, Surgery and Implants. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2004:502-552. ALARGAMIENTO DE CORONA GRETCHEN J. BRUCE no de los retos de la odontología restauradora es la restauración de dientes con una altura dental supragingival insuficiente. Las situaciones clínicas donde se requiere decidir si estos dientes se restauran o se extraen debido a problemas funcionales o estéticos son: 1) corona clínica corta, 2) caries radicular, 3) perforación subgingival, 4) fractura, 5) desgaste dental excesivo, y 6) erupción pasiva alterada. Si los dientes se restauran sin tomar en cuenta los principios biológicos, el periodonto puede desarrollar un incremento en la profundidad de sondeo, problemas relacionados con el control de placa, márgenes gingivales inestables susceptibles a recesiones, o una apariencia edematosa o cianótica. El espacio biológico o ancho biológico se ha descrito como el espacio ocupado por el epitelio de unión y la inserción del tejido conectivo coronal a la cresta alveolar; esta dimensión es de aproximadamente 2.04 mm (figura 82-1), el milímetro adicional está representado por el surco gingival, el cual se combina con esta cifra para permitir que el margen de la restauración se localice intracrevicularmente; por lo que, es necesario un mínimo de 3 mm de diente sano por encima del proceso alveolar en caso de que la restauración o la fractura esté cerca de la cresta, además, se recomienda de 1 a 2 mm adicionales de estructura o remanente dental natural por debajo de la fractura para proporcionar un anclaje más seguro para la futura corona. La violación del espacio biológico puede causar inflamación y resorción ósea. Para incrementar la longitud de la corona clínica se pueden utilizar procedimientos quirúrgicos como la gingivectomía y el colgajo posicionado apicalmente con o sin cirugía ósea. Idealmente, el diente que será sometido a un alargamiento de corona deberá tener una proporción corona- raíz no menor a 1:1. U Figura 82-1. Dimensiones promedio del espacio biológico A Si el diente está periodontalmente sano o sólo presenta gingivitis, el alargamiento de corona se puede realizar mediante gingivectomía en caso de que haya un excedente gingival. Este procedimiento requiere una zona adecuada de encía insertada con al menos 3 mm de estructura dental sana por encima de la cresta ósea. Si se prevé un problema mucogingival, el odontólogo deberá usar un colgajo posicionado apicalmente para conservar la encía disponible y alargar la corona; en casos donde la cantidad de encía insertada es inadecuada se llevan a cabo procedimientos de injerto gingival. La electrocirugía y la cirugía láser, como alternativas para la gingivectomía, son métodos rápidos para reducir el exceso de tejido y proporcionar un adecuado control de la hemorragia; en estos casos se deberá tener cuidado de no tocar el hueso, incluso el contacto mínimo con el hueso alveolar puede causar necrosis, resorción ósea, y recesión gingival. B Si el nivel de hueso es normal y no hay fractura radicular, deberá realizarse una cirugía ósea-mucogingival para exponer por lo menos 3 mm de raíz por debajo de donde se colocará el margen de la restauración. Si la fractura se extiende a la raíz, el clínico deberá valorar el pronóstico, accesibilidad, biotipo periodontal o grosor del tejido, y la estética antes de realizar el tratamiento; pero cuando la fractura compromete la furca, se deberá considerar la resección radicular o la extracción selectiva, la cual está indicada si la fractura se extiende hacia el tercio medio de la raíz o se pone en peligro el soporte del diente adyacente. En estos casos la opción de reemplazo más predecible será la prótesis implanto-soportada o la prótesis parcial fija. Si la fractura radicular tiene una localización más favorable (coronal al tercio medio de la raíz), el clínico deberá usar un colgajo gingival con cirugía ósea para exponer el área fracturada y establecer un espacio biológico apropiado. En la región de los dientes anteriores y premolares, la principal preocupación será mantener la estética. La ortodoncia o erupción forzada es una opción de tratamiento que permite la extrusión del diente fracturado para conservar el hueso y la estética; sin embargo, no necesariamente se elimina la necesidad de una cirugía periodontal. Probablemente se requiera un alargamiento de corona mínimo en el diente extruido para corregir los contornos óseos. C Si el diente que requiere el alargamiento de corona tiene bolsas periodontales, será necesario valorar el grado de soporte óseo, el valor estratégico del diente, y el pronóstico mediante los mismos criterios descritos en el inciso B. la terapia inicial se llevará a cabo antes del alargamiento de corona para disminuir la inflamación y promover una mejor hemostasis. Se podrá llevar a cabo una cirugía ósea mucogingival para eliminar las bolsas periodontales y alargar la corona. Lecturas adicionales Becker W, Ochsenbein C, Becker BE. Crown lengthening: the perio dontalrestorative connection. Compend Cont Educ Dent. 1998;19 (3):239-246. Hempton TJ, Dominici JT. Contemporary crown-lengthening therapy: a review. J Am Dent Assoc. 2010;141(6):647-655. Johnson RH. Lengthening clinical crowns. J Am Dent Assoc. 1990;121 (4): 473-476. Kao RT, Pasquinelli K. Thin vs. thick gingival tissue: a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment. J Calif Dent Assoc. 2002;30(7):521-526. Pruthi VK. Surgical crown lengthening in periodontics. J Can Dent Assoc. 1987;53(12):911-915. Sivers JE, Johnson GK. Periodontal and restorative considerations for crown lengthening. Quintessence Int. 1985;16(12):833-836. Wagenberg BD, Eskow RN, Langer B. Exposing adequate tooth structure for restorative dentistry. Int J Periodontics Restorative Dent. 1989;9(5): 322-331. EXTRUSIÓN ORTODÓNCICA RÁPIDA PARA FACILITAR LA RESTAURACIÓN DENTAL JOHN P. DUCAR as caries, resorciones externas o fracturas de las porciones coronales pueden hacer que un diente no sea restaurable. A pesar de que la primera opción será llevar a cabo un alargamiento quirúrgico de corona clínica, existen métodos alternativos para el alargamiento de corona como la extrusión ortodóncica que puede preservar mejor la estética, la inserción de tejido blando, y el hueso alveolar adyacente al diente. La decisión de realizar un alargamiento quirúrgico de corona clínica o una extrusión ortodóncica depende de diversos factores, entre los que se incluyen la extensión y localización de la destrucción, la forma y longitud radicular, compromiso estético, así como el estado periodontal del diente y de las piezas adyacentes. L A El espacio biológico deberá preservarse o establecerse para ayudar a asegurar la salud periodontal. La violación protésica del espacio biológico puede provocar inflamación gingival, pérdida de inserción clínica, y, o recesión gingival. Para evitar esto, los procedimientos dentales que exponen estructura dental sana facilitan la colocación de los márgenes de la restauración, lo cual facilita la resistencia y retención en una posición biológicamente aceptable. B Cuando se tiene la intención de retener los dientes hay factores que se deben considerar desde un inicio, como la extensión apical de la lesión o fractura, longitud radicular, y forma radicular; asimismo, se debe valorar el estado periodontal del diente, lo que implica que debe removerse la caries por completo para permitir la valoración precisa de la estructura dental remanente. En general, los dientes con destrucción limitada al tercio coronal del diente y con un soporte periodontal sano, son candidatos al alargamiento quirúrgico de corona clínica o a procedimientos de extrusión ortodóncica rápida; por el contrario, los dientes con fracturas o resorciones asociadas a los dos tercios apicales del diente o con raíces cortas no son candidatos al alargamiento de corona y deberán ser considerados para extracción. C También se deberá evaluar la exposición gingival durante la sonrisa, así como determinar la factibilidad del tratamiento endodóncico, en caso de ser necesario. Los dientes con raíces largas y paralelas presentan resultados más favorables que aquellos dientes con raíces cortas y, o cónicas. La erupción de éstos puede causar movilidad indeseable después del tratamiento o dimensiones mesiodistales reducidas que afectan de forma negativa los resultados estéticos. Los procedimientos de alargamiento quirúrgico de corona clínica pueden producir resultados estéticos negativos (p. ej., pérdida de la papila interproximal, asimetría gingival) y causar defectos funcionales como ceceo al hablar, particularmente en la región anterior de la boca. Se pueden presentar resultados indeseables como exposición gingival asimétrica o exposición de los márgenes de restauración adyacentes o plataformas óseas alrededor del implante. Además, el alargamiento quirúrgico de corona clínica puede exponer las furcas adyacentes con consecuencias periodontales negativas. D Los procedimientos quirúrgicos de alargamiento de corona clínica se llevan a cabo para exponer estructura dental sana para tratamientos de restauración y para permitir la colocación apropiada de los márgenes de restauración en relación al tejido blando insertado al diente. La cirugía de alargamiento de corona clínica usualmente involucra la remoción de tejido blando y hueso y puede alterar la posición gingival para mejorar la estética cuando se planean restauraciones adyacentes. E La extrusión ortodóncica rápida con fibrotomías supracrestales circunferenciales (cada 1 a 2 semanas) minimizarán el desplazamiento coronal de la cresta ósea y de los márgenes gingivales mientras se expone la estructura dental adicional con fines de restauración. La velocidad de erupción rápida contrasta con la velocidad de erupción lenta que se puede usar para nivelar los defectos periodontales o alterar la altura del margen gingival. Es necesario un periodo adecuado de retención (8 a 12 semanas) para prevenir la reincidencia (intrusión) del diente tratado. Las fibrotomías y la activación frecuente durante la fase activa de movimiento dental minimizan la necesidad de gingivectomía u osteoplastia postextrusión. La extrusión dental ortodóncica rápida con fibrotomía le proporciona al clínico una herramienta para enfrentar problemas estéticos en sitios con un acceso inadecuado a las restauraciones. Además, la extrusión de los dientes adyacentes a un diente que está próximo a una furca o a algún accesorio del implante proporciona un medio para ayudar a preservar el periodonto adyacente y el aparato de inserción periimplantar cuando se le compara con un alargamiento quirúrgico de corona clínica en una situación similar. Lecturas adicionales Carvalho CV, Bauer FP, Romito GA, Pannuti CM, De Micheli G. Orthodontic extrusion with or without circumferential supracrestal fiberotomy and root planing. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006;26(1):87-93. Kozlovsky A, Tal H, Lieberman M. Forced eruption combined with gingival fiberotomy. A technique for clinical crown lengthening. J Clin Perio. 1988;15(9):534-538. Pontoriero R, Celenza F, Ricci G, Carnevale G. Rapid extrusion with fi ber resection: a combined orthodontic-periodontic treatment modality. Int J Periodontics Restorative Dent. 1987;7(5):30-43. TRATAMIENTO DE LA ERUPCIÓN PASIVA ALTERADA J.J. SALEHIEH, ELLERY A. STOLL, KENNETH FRANGADAKIS Y RICHARD T. KAO lo largo de los últimos 15 años, la profesión ha tenido un cambio dramático respecto a la conciencia de los pacientes y su actitud frente a la odontología, específicamente en relación a la estética. Tres fuentes han motivado el deseo del público por una sonrisa hermosa: 1) los medios de comunicación, 2) el internet y 3) la mercadotecnia por parte del odontólogo. Esta promoción del lado glamoroso de la odontología ha motivado la búsqueda continua de la “sonrisa perfecta”; se ha vuelto muy común buscar una sonrisa “bien proporcionada”, dientes blancos que estén en armonía con la cresta gingival y el labio superior. El trabajo de restaurar los dientes anteriores requiere más que sólo igualar el color y establecer la dimensión mesiodistal correcta, se requiere invertir una cantidad significativa de tiempo con el fin de asegurar una altura del contorno gingival que sea proporcional a los dientes adyacentes. Frecuentemente los odontólogos se enfrentan con un diente que se ve más pequeño que su contralateral y, o que la pieza adyacente; este fenómeno es llamado “síndrome del diente corto” A A El proceso de valorar a un paciente que presenta síndrome del diente corto empieza con un análisis completo de sonrisa. El diagnóstico inicial comienza con una serie radiológica completa, modelos de estudio montados, y un estudio fotográfico facial, dental y de los tejidos circundantes. Al paciente se le deberá realizar un sondeo periodontal y los dientes afectados necesitarán de un sondeo óseo; una vez que se hayan recopilado todos los datos, el odontólogo analizará esta información, evaluará las necesidades e intereses del paciente, y entonces presentará un plan de tratamiento apropiado. El tratamiento puede ser tan simple como un raspado y mantenimiento periodontal o tan complicado como un procedimiento de ortodoncia con una osteotomía tipo LeFort y, o resección mandibular. El aspecto más crucial en el análisis de sonrisa será la posición del labio superior, el cual determinará el curso del tratamiento. La posición labial se puede clasificar como baja, promedio o alta. La situación más fácil de tratar será la posición labial baja; en este caso el paciente por lo general sólo muestra el tercio incisal del diente. La posición labial baja ayuda a minimizar la importancia clínica de las discrepancias gingivales, por lo que las opciones de tratamiento pueden enfocarse solamente al color y forma de los dientes o ser más complejas, de manera que abarquen por completo todos los dientes. Es así que, el plan de tratamiento en una línea labial baja estará determinado más por las necesidades y deseos del paciente, y menos por una situación clínica que requiera de una precisión exacta de las proporciones diente/encía para lograr una “sonrisa perfecta”. B La mayoría de los pacientes entran dentro de la categoría de una línea labial promedio. Ésta se caracteriza porque el labio superior yace directamente en el borde de la cresta gingival o 2 mm apical a éste. Un diente corto puede cambiar dramáticamente la armonía entre el labio y la encía, lo cual causa una sonrisa estéticamente desagradable. Para diagnosticar y corregir el síndrome del diente corto, efectivamente el odontólogo deberá determinar si la condición se origina por una deformidad esquelética o una anomalía dental; esto se puede valorar mediante un estudio radiológico, modelos de estudio, fotografías, y cefalometrías. La altura gingival desproporcionada se puede corregir tanto con ortodoncia como con tratamiento quirúrgico. Para determinar qué tipo de cirugía se necesitará, el clínico deberá recurrir al sondeo óseo que se realizó en el estudio inicial. Si el sondeo es ≥ 3 mm de la unión cemento esmalte (UCE) al hueso y son evidentes las coronas clínicas cortas, sólo está indicada una gingivectomía, la cual puede lograr la sonrisa deseada (figura 84-1), pero cuando el sondeo óseo es < 3 mm, está indicado el alargamiento de corona o la ostectomía. La cantidad de hueso a remover se determina por la proporción corona/ raíz, la posición de la UCE (o el nivel anticipado del margen de restauración), y el resultado estético que se desee. Si la proporción corona/ raíz no es la ideal, se podrá llevar a cabo un tratamiento combinado de extrusión ortodóncica y cirugía periodontal (gingivectomía u ostectomía). Figura 84-1. (A) Vista previa al tratamiento que muestra una exposición gingival excesiva debido a una erupción pasiva alterada. Se llevó a cabo un alargamiento de corona clínica a expensas de los tejidos blandos (gingivectomía). No fue necesaria una remodelación del contorno óseo debido a que la cresta ósea estaba ≥ 3 mm de la UCE. (B) las nuevas coronas y carillas dieron como resultado una sonrisa más armoniosa. C El tratamiento ortodóncico en el síndrome del diente corto requiere alinear apropiadamente la oclusión y la posición mesiodistal del diente, así como corregir la altura de la cresta gingival. Esto establecerá una arquitectura gingival apropiada que le permitirá al odontólogo realizar el proceso de restauración, si se logran las dimensiones correctas, el plan restaurador del clínico puede ser menor (figura 84-2). En el pasado, el tratamiento de ortodoncia era recibido con poco interés; el estigma de las bandas con brackets, junto con la posibilidad de un tratamiento largo, desmotivaba a los pacientes que requerían atención ortodóncica. La nueva tecnología ha permitido que tratamientos más complicados se lleven a cabo con el uso Invisalign®, esta modalidad de tratamiento ha reducido enormemente la resistencia del paciente a buscar tratamiento ortodóncico. A pesar de que no todos los pacientes son candidatos al sistema Invisalign®, la posibilidad ha incrementado la disposición del paciente a aceptar el procedimiento de ortodoncia y se ha vuelto un factor para motivarlo a aceptar un tratamiento integral para el síndrome del diente corto. Figura 84-2. (A) La paciente tenía complejos relacionados con el color de sus dientes. La evaluación inicial revelo una exposición gingival excesiva y maloclusión. (B) se realizó el tratamiento ortodóncico junto con el alarg amiento estético de corona clínica (remodelación del contorno óseo y gingival). (C) el alargamiento estético de corona clínica junto con coronas y carillas dio como resultado una sonrisa más proporcionada y natural. D El mayor reto es la línea labial alta, la cual alta se define cuando el labio está posicionado apicalmente con respecto a la cresta gingival por más de 3 mm y causa una exposición excesiva del complejo gingival. Determinar que la línea labial está alta no siempre es fácil; los pacientes que están conscientes de que presentan esta situación, algunas veces lo compensan con una sonrisa parcial o desarrollan un labio superior rígido. Ésta es una condición puramente conductual, la cual es llamada “sonrisa fingida”. El objetivo de cualquier tratamiento es hacer que la apariencia facial y la sonrisa del paciente tengan una apariencia más normal. A través de fotografías, imágenes digitales, y análisis cefalométricos, el odontólogo puede señalar cuál es el tratamiento necesario para aliviar las preocupaciones cosméticas del paciente. Una fotografía del perfil del paciente le puede indicar rápidamente al clínico si hay un exceso maxilar o una incompetencia labial; las medidas cefalométricas le permitirán a éste si la situación es un problema esquelético verdadero. Hay dos áreas que se deben examinar en busca de cambios: 1) en la proporción subnasalstomion: stomion-mentón donde la norma clínica es de 1:2; y 2) subnasal- borde bermellón del labio inferior: borde bermellón del labio inferior – mentón donde la norma clínica es de 1: 0.9 mm. Un incremento en la porción inferior de la proporción subnasal-stomion: stomion-mentón sugiere un exceso maxilar o en ocasiones indica un labio inferior corto. Los pacientes con líneas labiales altas tienden a tienden a verse con dientes exageradamente cortos debido a la gran visibilidad. El tratamiento mínimo para pacientes con línea labial alta es la cirugía gingival resectiva., ésta mejorará la sonrisa y compensará la excesiva exposición de encía sin invadir el espacio biológico. Sin embargo, podría estar indicada la ortodoncia y cirugía ortognática para lograr una sonrisa ideal. El tratamiento ortodóncico prequirúrgico que acompaña al procedimiento quirúrgico tipo LeFort I abarca aproximadamente de 12 a 24 meses. Durante la cirugía ortognática, se lleva a cabo el seccionamiento intraoral tipo LeFort I de la maxila: la porción inferior de la maxila es fracturada y reposicionada en la posición deseada para el plan de tratamiento. La posición de la maxila usualmente se determina por el borde incisal de los incisivos superiores y su posición en reposo. Lo ideal es que se vea solamente 2 o 3 mm de los incisivos; una vez que se ha logrado esto, el paciente es estabilizado y cuando ya ha cicatrizado por completo (usualmente de 2 a 3 meses), la ortodoncia detallará la oclusión durante un periodo de 6 a 12 meses. Una vez que haya concluido el tratamiento de ortodoncia, será posible realizar cualquier tratamiento de restauración necesario con el fin de obtener la sonrisa deseada. E Una vez que se ha realizado con éxito la cirugía gingival correctiva, el paciente y el odontólogo pueden determinar juntos la forma, posición y color de los dientes que se complementen mejor con las características faciales del paciente. Los individuos generalmente desean una sonrisa juvenil, vibrante, y plena (con un soporte labial adecuado); para ello, las fotografías digitales, modelos montados e incluso la simulación computarizada le permiten al paciente y al odontólogo determinar el tratamiento más idóneo y factible. Además, esta información puede enviarse digitalmente de forma fácil al laboratorista y permite que el paciente y el clínico acuerden visualmente sus expectativas y objetivos al crear una sonrisa al gusto del primero. Todos los diseños de sonrisa tienden a concentrarse en los incisivos centrales que por lo general determinan la percepción de sonrisa de los pacientes. La “proporción de oro” se usa para elaborar las restauraciones de los seis dientes anteriores, lo cual permite que los caninos sean las piedras angulares de la sonrisa y den paso a los dientes posteriores; al crear esta transición armoniosa se evitarán escalones en la sonrisa del paciente. Cuando se crean restauraciones cosméticas, una de las mayores preocupaciones de los pacientes y odontólogos es la selección del tono dental; las “sonrisas hollywoodenses” han promovido los dientes blancos y brillantes, aunque recientemente, han evolucionado las percepciones de la sonrisa ideal. Debido a que los pacientes están más informados y conscientes de las capacidades de los odontólogos, éstos realizan un mayor esfuerzo por lograr sonrisas más blancas y naturales; para ello, es indispensable que en el proceso del plan de tratamiento se seleccione el tono lo más pronto posible. Esto requiere que el odontólogo y el paciente tengan una idea clara de los resultados que se desean. El rol del clínico será guiar a los pacientes para que tomen una decisión con bases educativas sobre su diseño de sonrisa. Por otro lado, la economía de éstos es un factor integral de cada paso del proceso de creación de una sonrisa blanca, el cual inicia con el blanqueamiento. Pulir los dientes de esta zona permitirá que el agente blanqueador penetre el esmalte más rápido y de forma más efectiva. Existen muchos métodos de blanqueamiento, éstos incluyen el blanqueamiento láser en el consultorio, cucharillas individuales para su uso en casa, o productos de venta libre. Cada uno de estos procedimientos blanquea efectivamente los dientes del paciente; sin embargo, las diferencias entre estos procedimientos son la eficiencia, aplicación, tolerabilidad por parte del paciente, y costo. Una vez que éste se muestre feliz con su nivel de blanqueamiento, será posible seleccionar la restauración apropiada y elaborarla mediante un modelo, o mejor aún, al presentarle al paciente una reconstrucción virtual. La esencia de la odontología cosmética está definida por la armonía natural de los labios, dientes, y encía. Si el diagnóstico no es el adecuado, el síndrome de diente corto puede impactar negativamente el resultado de un caso cosmético. Reconocer y tratar este defecto puede crear una sonrisa estética y natural así como mejorar la autoestima de los pacientes; por ello, es importante informarles sobre los beneficios de tratar los dientes cortos. El odontólogo podría encontrar muy útil el mostrarle al paciente ejemplos clínicos que ilustren claramente un problema de dientes cortos junto con las fotos de los resultados después del tratamiento. Lecturas adicionales Chu SJ, Karabin S, Mistry S. Short tooth syndrome: diagnosis, etiology, and treatment management. J Calif Dent Assoc. 2004;32(2): 143-152. Robbins JW. Sequencing crown lengthening and orthodontic treatment. Inside Dentistry. 2010:5:54-57. Salehieh JJ, Little R, Frangadakis K. Prerestorative considerations for cosmetic dentistry. J Calif Dent Assoc. 2002;30(7):535-541. Snow SR. Esthetic smile analysis of maxillary anterior tooth width: the golden percentage. J Esthet Dent. 1999;11(4):177184. SECUENCIA DE TRATAMIENTO PARA LA PERIODONTITIS AGRESIVA SIMON R. MACNEILL Y CHARLES M. COBB a periodontitis agresiva se puede manifestar con un patrón de pérdida de inserción clínica de forma localizada (figura 85-1) o generalizada (figura 8-2A y B). Los casos de periodontitis agresiva requieren un monitoreo constante y frecuente debido a la naturaleza persistente y destructiva además del potencial de respuesta reducido a la terapia convencional. Independientemente del patrón de presentación, el tratamiento generalmente está más comprometido y es más impredecible de lo que se podría esperar cuando se compara con la periodontitis crónica moderada o grave; en palabras coloquiales “hay que tratar la enfermedad tan agresivamente como ésta trata al paciente”. L Figura 85-1. Diagnóstico de periodontitis agresiva localizada (paciente femenino de 13 años de edad). Figura 85-2 (A, B). Diagnóstico de periodontitis agresiva generalizada (paciente masculino de 18 años de edad). A La inflamación e infección deberán ser minimizadas antes de la intervención quirúrgica. Con frecuencia esto se lleva a cabo cuando se le enseña al paciente cómo realizar una higiene oral meticulosa, a través del raspado y alisado radicular (RAR), con el uso de enjuagues bucales de clorhexidina, dejar de fumar (si está indicado), y con el uso de antibióticos sistémicos. De preferencia se deberá realizar la terapia inicial en el menor tiempo posible. Los pacientes que continuamente muestran una mala actitud o incapacidad para lograr un nivel aceptable de higiene bucal no son candidatos a la intervención quirúrgica y deberán tratarse con terapia no quirúrgica, además de reforzar repetidamente la higiene oral hasta que se logre un nivel adecuado de control de placa y éste pueda mantenerse con el tiempo. B La literatura reciente relacionada con el tratamiento de la periodontitis agresiva señala que se obtienen resultados benéficos cuando se utilizan antibióticos sistémicos como terapia adjunta al RAR y, en algunos casos, durante la intervención quirúrgica. Desafortunadamente, la selección del antibiótico no se determina clínicamente y debe elegirse en función del caso. Los exámenes microbianos se podrán utilizar para ayudar a la selección del antibiótico. Se han observado respuestas positivas con la doxiciclina, clindamicina, amoxicilina con ácido clavulánico, metronidazol, y con terapias combinadas de metronidazol más amoxicilina. Los microorganismos que serán atacados en caso de periodontitis agresiva pueden ser el Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, y los microorganismos del complejo rojo, que son, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, y Treponema denticola. C Los exámenes microbianos se deberán considerar cuando un caso de periodontitis agresiva no responda a los esfuerzos terapéuticos. Además, pueden seguir uno de los dos protocolos siguientes: 1) el cultivo tradicional junto con la prueba de sensibilidad para determinar cuál será el mejor antibiótico a elegir, o 2) análisis de fragmentos de DNA de los especímenes subgingivales. En el caso de la periodontitis agresiva, debido a la naturaleza de los microbios, el cultivo y la prueba de sensibilidad puede ser difícil y costosa, por lo que si se envía al laboratorio, se le deberá notificar cuáles son los microorganismos de interés ya que se requieren medios de cultivo específicos y técnicas especiales para la identificación. La técnica más común es el uso de paneles de fragmentos de DNA para cuantificar e identificar patógenos periodontales subgingivales específicos, además de ser menos costosos, tienen un tiempo de respuesta más corto, y proporcionan información útil para seleccionar el antibiótico. Cuando se obtengan las muestras microbiológicas subgingivales, el odontólogo deberá lidiar con problemas como la presencia de las bacterias plantónicas ya que las que se busca obtener son aquellas que están localizadas en las superficies radiculares o en las paredes de los tejidos blandos. Los resultados de la muestra son más precisos cuando representan la flora subgingival presente en éstos y se puede lograr observar si las biopelículas adheridas son desorganizadas antes de tomar la muestra. D El tratamiento quirúrgico (figuras 85-3A a 85-3C) en el tratamiento de la periodontitis agresiva está dirigida principalmente a la regeneración ósea y a la restauración de un periodonto sano y funcional que pueda mantenerse con el tiempo. Con este fin, los pacientes que tengan un pronóstico desfavorable deberán ser considerados para extracción. El tratamiento resectivo por lo general tiene un uso limitado en casos de periodontitis agresiva debido a las limitaciones que representa la pérdida ósea avanzada. Por otro lado, los dientes con un pronóstico razonable podrán ser candidatos a injertos óseos usando terapia de regeneración. Las investigaciones señalan que la intervención quirúrgica en la mayoría de los casos de periodontitis agresiva lograr resultados favorables, lo cual se puede determinar mediante la reducción de los parámetros clínicos como las profundidades de sondeo y el sangrado al sondeo, ganancia en los niveles de inserción clínica, y evidencia radiológica de regeneración ósea. Sin embargo, se deberá entender que, usualmente, el pronóstico general de los pacientes con periodontitis agresiva no es tan bueno como el de aquéllos con este padecimiento en estado crónico. El pronóstico para estos individuos se determina a través de: 1) la distribución de la enfermedad, si es localizada o generalizada; 2) gravedad de la destrucción de los tejidos al momento del diagnóstico inicial; y 3) habilidad para controlar la recurrencia y progreso futuro de la enfermedad. Figura 85-3. Diagnóstico de periodontitis agresiva localizada (paciente masculino de 15 años de edad); vista (A) clínica, (B) lingual, (C) bucal. E Los pacientes con periodontitis agresiva suelen requerir una evaluación continua y terapia de mantenimiento periodontal a intervalos cortos. Comúnmente se requiere un lapso de mantenimiento cada dos meses durante el primer año después del procedimiento definitivo, por lo que se le deberá informar al paciente que existe la posibilidad de que la enfermedad sea recurrente, y que puede requerir un tratamiento en ciertas zonas. Si está indicado un retratamiento, el odontólogo deberá considerar el uso de medicamentos adjuntos para modular la respuesta inmune como el uso dosis subantimicrobianas de doxiciclina. Lecturas adicionales Armitage GC. Comparison of the microbiological features of chronic and aggressive periodontitis. Periodontol 2000. 2010;53:70-88. Armitage GC, Cullinan MP. Comparison of the clinical features of chronic and aggressive periodontitis. Periodontol 2000. 2010;53: 12-27. Buchmann R, Nunn ME, Van Dyke TE, Lange DE. Aggressive periodon titis: 5-year follow-up of treatment. J Periodontol. 2002;73 (6): 675-683. Deas DE, Mealey BL. Response of chronic and aggressive periodontitis to treatment. Periodontol 2000. 2010;53:154-166. Stabholz A, Soskolne WA, Shapira L. Genetic and environmental risk factors for chronic periodontitis and aggressive periodontitis. Periodontol 2000. 2010;53:138-153. TRATAMIENTO DEL AGRANDAMIENTO GINGIVAL MARIANO SANZ l tratamiento del agrandamiento gingival depende de la naturaleza del agrandamiento (inflamatorio, fibroso, neoplásico) y de los factores etiológicos involucrados (inflamatorios, inducidos por medicamentos). El procedimiento de los agrandamientos inflamatorios o fibrosos generalmente involucra la eliminación de factores locales seguido por el tratamiento quirúrgico de cualquier agrandamiento residual. Los agrandamientos gingivales graves por lo general son desfigurantes y pueden interferir tanto con el habla como con la masticación, éstos requieren la escisión quirúrgica de los tejidos agrandados. Los agrandamientos gingivales inducidos por fármacos son un problema que tiene un alto índice de recurrencia debido al uso crónico de medicamentos y de la persistencia de otros factores de riesgo y hacen que el tratamiento de esta condición sea un reto para el periodoncista. Si se sospecha de un neoplasma se requiere de una biopsia para establecer o confirmar el diagnóstico y podría requerir que el paciente sea referido para un tratamiento apropiado. Las estrategias terapéuticas se pueden clasificar de forma simple en tratamientos no quirúrgicos o quirúrgicos. E A El objetivo principal del tratamiento no quirúrgico es reducir el componente inflamatorio de los tejidos gingivales y posiblemente evitar la necesidad de una cirugía. El tratamiento del agrandamiento gingival crónico inflamatorio requiere enfatizar la importancia de un adecuado control diario de placa además de la eliminación de factores irritantes locales como el cálculo, restauraciones con contornos deficientes o defectuosos, caries, contactos abiertos (importación de alimentos), respiración bucal, aparatología ortodóncica, y aparatos removibles mal ajustados. Es importante identificar los factores sistémicos potenciales como la deficiencia de vitamina C, leucemia, y cambios hormonales, estos últimos se puede presentar en el embarazo, o con el uso de anticonceptivos orales (se deberá consultar con un médico si se sospecha de leucemia o de una deficiencia de vitamina). Un adecuado control de placa por parte del paciente junto con un raspado y alisado radicular profesional puede provocar la resolución de esta condición, sobre todo cuando el componente inflamatorio es el principal factor etiológico del agrandamiento. También po drían ser útiles los enjuagues bucales quimioterapéuticos (p. ej., gluconato de clorhexidina al 0.2%, aceites esenciales) como tratamiento adjunto del agrandamiento gingival. El uso regular de la clorhexidina puede ayudar a reducir la tasa de recurrencia después de una cirugía, sin embargo sus conocidos efectos secundarios cuando se aplican a largo plazo podrían contraindicar su uso. B Una solución obvia para el tratamiento de los agrandamientos gingivales inducidos por medicamentos es cambiar el fármaco. El uso de nuevos inmunosupresores y tacrolimus, han mostrado reducir significativamente la severidad de los agrandamientos y la necesidad de intervención quirúrgica en pacientes con trasplante de órganos. La carbamazepina y la etosuximida son alternativas para la fenitoína y no están asociadas a agrandamientos gingivales. Con respecto a los bloqueadores de los canales de calcio, hay una gran variedad de medicamentos alternativos que pueden lograr los mismos objetivos terapéuticos sin causar agrandamiento gingival. C A pesar de que los métodos no quirúrgicos son útiles en el tratamiento de los agrandamientos gingivales, su corrección quirúrgica sigue siendo el más frecuente. Dicho procedimiento deberá recomendarse cuando el agrandamiento sea grave; la terapia quirúrgica de elección es la gingivectomía ya que en la mayoría de las ocasiones hay una cantidad adecuada de encía insertada, y el riesgo de crear problemas mucogingivales residuales es mínimo. En este caso, el exceso de tejido es escindido mediante incisiones biseladas amplias que remueven de forma efectiva el interior de la bolsa, particularmente en las regiones interdentales (figura 86-1). Otra opción es la cirugía por colgajo que se recomienda en casos de agrandamientos de leves a moderados asociados a pérdida ósea y de inserción. Sin embargo, la intervención quirúrgica donde se utilicen instrumentos convencionales (bisturí), podría ser técnicamente difícil y, o poco práctica, en niños, en individuos con dificultades cognitivas, o para aquellos que tienen problemas en la hemostasia. En estos individuos el uso de electrocirugía podría ser ventajoso. Las técnicas electroquirúrgicas producen una hemostasis adecuada pero tienen la desventaja de que causan una zona de necrosis térmica circundante que puede interferir con la cicatrización de la herida. El láser dental puede ser útil como otro tratamiento alternativo para las técnicas de gingivectomía tradicional para remover el exceso de tejido gingival. Los láseres tienen una habilidad de corte excepcional y generan una capa de tejido coagulado a lo largo de la pared con la incisión láser que promueve la cicatrización. Otras ventajas del láser incluyen el campo operatorio y posoperatorio relativamente libre de sangrado, desinfección del campo operatorio, mínima inflamación y cicatrices, y dolor posoperatorio reducido. Cada una de estas razones hace que la gingivectomía láser sea una técnica particularmente útil en pacientes con terapia de anticoagulación o para aquellos donde se anticipan problemas de hemostasis. Los láseres son costosos, sin embargo, necesitan establecerse los beneficios a largo plazo. Figura 86-1. Apariencia preoperatoria de un agradamiento gingival inducido por fenitoina (arriba). Resultado posoperatorio después del tratamiento periodontal inicial y gingivectomía (abajo). D La fibromatosis gingival hereditaria se trata quirúrgicamente (gingivectomía o cirugía por colgajo) ya que por lo general interfiere con la estética y la masticación o se vuelve un problema importante para el adecuado control de placa. Esta condición se elimina después de la extracción dental. E Cuando se sospecha de un neoplasma se requiere de una biopsia para confirmar el diagnóstico. El tratamiento depende de la naturaleza del neoplasma, y está indicado hacer la referencia con el especialista. Lecturas adicionales Camargo PM, Carranza FA, Takei HH. Treatment of gingival enlargement. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:556-561. Hernández G, Arriba L, Frías MC, et al. Conversion from cyclosporin A to tacrolimus as a non-surgical alternative to reduce gingival enlargement: a preliminary case series. J Periodontol. 2003;74 (12):1816-1823. Mavrogiannis M, Ellis JS, Thomason JM, Seymour RA. The management of drug-induced gingival overgrowth. J Clin Periodontol. 2006;33(6):434-439. Pick RM, Pecaro BC, Silberman CJ. The laser gingivectomy. The use of the CO2 laser for the removal of phenytoin hyperplasia. J Periodontol. 1985;56(8):492-496. Pilloni A, Camargo PM, Carere M, Carranza FA Jr. Surgical treatment of cyclosporine A- and nifedipine-induced gingival enlargement: gingivectomy versus periodontal flap. J Periodontol. 1998;69(7): 791-797. Seymour RA, Ellis JS, Th omason JM. Risk factors for drug-induced gingival overgrowth. J Clin Periodontol. 2000;27(4):217223. INDICACIONES PARA RESECCIÓN RADICULAR SHANNON WONG a resección radicular es la remoción de una raíz en un diente multirradicular mientras son retenidas las otras raíces. Se acompaña por la reconformación del contorno en el sitio donde se realizó la resección, con el objetivo de promover la salud periodontal. La técnica es muy útil cuando un molar tiene un defecto periodontal avanzado que no es tratable alrededor de una de sus raíces o la raíz presenta una fractura no restaurable, perforación, caries o defectos de resorción. En una era donde la colocación de implantes es una opción viable de tratamiento, la resección radicular aún es el tratamiento de elección debido a que los pacientes desean retener sus propios dientes, para darle más tiempo de uso a una pieza con terapia reciente de los conductos radiculares y restauración, o por la importancia estratégica del diente. La resección radicular debe ser vista como un procedimiento meticuloso que requiere determinar cuidadosamente si el diente es un buen candidato para este procedimiento. Factores como la carga oclusal, posibilidad de restauración, y valor estratégico del diente deberán ser valorados basados en un plan de tratamiento de acuerdo a las necesidades del paciente y al pronóstico de la pieza que será retenida por más tiempo. Algunas consideraciones importantes para mejorar el pronóstico de estos dientes a largo plazo son la reconformación del área donde se realizó la resección para poder lograr la cicatrización periodontal, así como la alteración de la superficie oclusal del diente. Si el odontólogo es incapaz de restaurar la forma radicular alterada lo más seguro es que el diagnóstico sea desfavorable. Estudios longitudinales retrospectivos muestran que las principales razones por las que puede malograrse un diente con resección son el fracaso del tratamiento endodóncico, periodontal o su restauración. Los factores anatómicos que pueden influir en los resultados de la resección son la longitud radicular, curvaturas de las raíces remanentes, forma y tamaño de los dientes adyacentes, densidad ósea, y control de placa por parte del paciente. Las condiciones periodontales desfavorables para la cicatrización deberán ser corregidas mediante tratamiento y mantenimiento. La restauración dental deberá estar diseñada con base en la función oclusal y el plan de tratamiento general. Los estudios demuestran que si se selecciona correctamente el diente, la mitad del número total de piezas que fueron tratadas con resección radicular puede durar de 5 a 10 años adicionales. Lo mejor es que la resección radicular se realice después del tratamiento de endodoncia. Sin embargo, es entendible que existan circunstancias en el transcurso de la cirugía periodontal donde un problema del periodonto puede ser más extenso de lo que se había determinado pre quirúrgicamente, por lo que la raíz podría ser removida de un diente vital. En esta circunstancia, la terapia de los conductos radiculares deberá terminarse lo más pronto posible después de haber removido la raíz. L A Existen numerosas circunstancias en una enfermedad endodóncica primaria donde la pulpa esta necrótica además de presentar inflamación periodontal secundaria y pérdida de inserción que puede ser sondeada. En circunstancias donde se sospecha que los signos periodontales tienen una etiología endodóncica primaria, el tratamiento endodóncico deberá realizarse primero al monitorear la reparación por cicatrización de las bolsas periodontales; cuando ésta se da en forma secundaria la resección radicular podría no necesitarse, pero si el problema periodontal persiste después del tratamiento endodóncico, deberá evaluarse la morfología radicular del diente para ver si es candidato a resección radicular. B Las contraindicaciones para la resección radicular incluyen a las raíces fusionadas y raíces donde no es posible el tratamiento endodóncico. En conductos mineralizados con patologías asociadas, la resección de una raíz ofrece un pronóstico limitado a largo plazo donde podría ser necesaria la extracción. Un diente multirradicular con raíces fusionadas que requiere una resección no es candidato a este procedimiento. Su complejidad hace que la extracción sea el tratamiento de elección. C La resección radicular está indicada periodontalmente en la pérdida ósea vertical grave de una sola raíz en un diente multirradicular o en una lesión grave de furca. Otras indicaciones para la resección radicular son la incapacidad para mantener una higiene oral adecuada debido a la proximidad radicular del diente adyacente, dehiscencia grave, una fractura o caries en una sola raíz. Las raíces deberán estar separadas en toda su longitud, y el tratamiento endodóncico deberá realizarse antes de la resección. D Si el tratamiento endodóncico se puede realizar de forma exitosa en un diente vital que requiere resección, se deberá elegir cuál de las raíces será seccionada. Si esto no se puede determinar de forma precisa, al realizar la cirugía se puede visualizar cuál de las raíces está más comprometida; la resección radicular de un diente vital deberá ser un tratamiento planeado y subsecuentemente se deberá agendar lo más pronto posible. Si la terapia de los conductos radiculares de las raíces retenidas es cuestionable, esto pondrá en peligro el pronóstico del diente a largo plazo. Lecturas adicionales Eastman JR, Backmeyer J. A review of the periodontal, endodontic, and prosthetic considerations in odontogenous resection procedures. Int J Perio Rest Dent. 1986;6(2):34-51. Langer B, Stein SD, Wagenberg B. An evaluation of root resections. A ten-year study. J Periodontol. 1981;52(12):719-722. Rotstein I, Simon JH. Diagnosis, prognosis and decision-making in the treatment of combined periodontal-endodontic lesions. Periodontol 2000. 2004;34:165-203. Rotstein I, Simon JH. The endo-perio lesion: a critical appraisal of the disease condition. Endo Topics. 2006;13:34-56. Simon JH, Glick DH, Frank AL. The relationship of endodontic-periodontic lesions. J Periodontol. 1972;43(4):202-208. CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA STEPHEN K. HARREL a cirugía mínimamente invasiva (CMI) se lleva a cabo mediante el uso de un colgajo que es mucho menor que aquel que se usa para el acceso tradicional en las técnicas quirúrgicas de regeneración periodontal. El colgajo en la CMI está confinado al área de un defecto óseo único, si están presentes varios de éstos, se deberán usar colgajos pequeños múltiples. De acuerdo con el defecto subyacente, podría ser posible usar sólo un colgajo bucal o lingual (figuras 88-1 y 88-2). El colgajo es elevado mediante una disección (incisión) de grosor parcial; está contraindicado usar uno de grosor total. El colgajo es elevado sólo lo suficiente para permitir la remoción del tejido granulomatoso y la desbridación del defecto. Se deberá evitar la elevación extensa del colgajo tradicional por “visualización“. La CMI se puede llevar a cabo con el apoyo de luces de operación estándar, espejos pequeños, curetas pequeñas, y bisturís delgados. Realizar la CMI se facilita mediante magnificación y el uso de telescopios quirúrgicos con una luz localizada de alta intensidad. La CMI se puede visualizar mejor con la ayuda de videoscopios especializados. Ésta es una cámara endoscópica que puede colocarse dentro del sitio quirúrgico (figuras 88-3 y 88-4). L Figura 88-1. Se muestran las líneas de incisión ideales para una CMI. Las incisiones A y C son de tipo intrasulcular. La incisión B conecta la incisión A con la C ya sea en la cara vestibular o lingual de acuerdo con la local ización del defecto óseo y las consideraciones estéticas. Adaptada de Harrel SK, Int J Periodontics Restorative Dent, 1998. Figura 88-2. Las mismas incisiones que se representan en la figura 88-1 se muestran en la cara palatina de los dientes anteriores. Si los defectos óseos subyacentes están localizados sólo en dicha zona, todas las incisiones podrán hacerse en ésta sin extenderse a la cara vestibular. Adaptada de Harrel SK, Int J Periodontics Restorative Dent, 1998. Figura 88-3. Vista en un videoscopio de una bolsa periodontal de 10 mm en la cara mesiopalatina del diente 11 antes de la desbridación. Las incisiones utilizadas fueron de < 6 mm de longitud y estuvieron localizadas únicamente en la cara palatina. Figura 88-4. Vista en un videoscopio del defecto óseo de la figura 88-3 después de la desbridación del defecto y de la superficie radicular. Se colocó hueso desmineralizado liofilizado en el defecto, y las incisiones se cerraron con suturas simples. El sondeo posoperatorio un año después fue de 3 mm sin recesiones. Los colgajos en la CMI se elevan solamente hasta la unión mucogingival. No se utilizan incisiones verticales. Durante la retracción es necesario tener cuidado de que el colgajo no se doble, y se deberán tener precauciones estrictas para minimizar el trauma de los tejidos blandos. Cada uno de estos pasos está basado en el objetivo de causar la menor cantidad de daño al suministro sanguíneo del tejido blando. Además, si se trabaja cuidadosamente, es posible retener toda o casi toda la altura del tejido blando (papila), lo cual mejora la estética después de la cirugía. El mantenimiento del aporte sanguíneo durante la cirugía puede beneficiar los procedimientos de regeneración y también puede ayudar a minimizar la recesión. Para mantener el aporte sanguíneo del tejido blando y reducir el trauma del tejido blando, se usa solamente una sutura simple para cerrar los colgajos interproximales (figura 88-5). El uso de suturas múltiples (incluso si éstas fueran extremadamente finas) debe evitarse. Figura 88-5. El injerto óseo es colocado, y las incisiones se cierran con una sutura simple única. Se muestra la incisión B de las figuras 88-1 y 88-2. Adaptada de Harrel SK, Int J Periodontics Restorative Dent, 1998. La CMI se puede usar como colgajo para procedimientos de “limpieza”, pero su mejor aplicación es para terapias de regeneración en sitios aislados. La regeneración con CMI por lo general es usada con matriz derivada del esmalte sola o con hueso desmineralizado liofilizado al cubrir el colgajo con VicrylTM trenzado para estabilizar el colgajo. El uso de la técnica de CMI junto con derivados de la matriz de esmalte tiene resultados similares a otras técnicas de regeneración. Con esta alternativa hay una recesión mínima o nula, y los resultados favorables son estables por seis años o más; además, al parecer estas incisiones tan pequeñas causan molestias mínimas al paciente. Debido a que el acceso quirúrgico es mínimo, la CMI no se puede usar en casos de cirugía ósea. A Después de que el paciente fue sometido a una terapia no quirúrgica para reducir o eliminar las bolsas periodontales, y, después de un periodo conveniente, se deberá reevaluar el estado periodontal. Si aún están presentes defectos aislados de 5 mm o más, se deberá considerar una CMI. B La CMI estará indicada si es defecto es aislado, como en el caso de un defecto interproximal en la cara mesial o distal de un solo diente. Si el defecto continúa alrededor de múltiples dientes o afecta tres superficies en un mismo diente (p. ej., mesial, facial/bucal, y distal), probablemente estén indicadas incisiones mayores que las que se utilizan en una CMI. C En los procedimientos de CMI, las incisiones son aisladas en el área donde está la pérdida ósea, y éstas no se extienden más allá de la papila interproximal. Los colgajos en la CMI son liberados sólo con disecciones agudas. El tejido granulomatosos es removido cuidadosamente para permitir la visualización del defecto óseo y se deberá tener cuidado de preservar el mayor aporte sanguíneo al tejido blando como sea posible (p. ej., con una retracción mínima y al conservar la inserción del periostio en el tejido blando). D Si el defecto óseo no tiene un componente vertical, se puede llevar a cabo una desbridación abierta cuando se regresa el tejido blando a su posición original. El colgajo en la CMI se cierra mediante una sutura simple. E Si el defecto óseo contiene un componente vertical, se realiza un procedimiento regenerativo, el cual puede ser un injerto óseo estabilizado con VicrylTM trenzado, con el uso de factores de crecimiento (proteínas de la matriz de esmalte o proteína morfogenética ósea recombinante), o con una combinación de ambos. El colgajo en la CMI se cierra mediante una sutura simple. Lecturas adicionales Cortellini P, Tonetti MS. A minimally invasive surgical technique with an enamel matrix derivative in the regenerative treatment of intrabony defects: a novel approach to limit morbidity. J Clin Periodontol. 2007;34(1):87-93. Harrel SK. A minimally invasive surgical approach for periodontal bone graft ing. Int J Periodontics Restorative Dent. 1998;18(2): 161-169. Harrel SK. A minimally invasive surgical approach for periodontal regeneration: surgical technique and observations. J Periodontol. 1999;70(12):1547- 1557. Harrel SK, Nunn ME, Belling CM. Long-term results of minimally invasive surgical approach for bone grafting. J Periodontol. 1999; 70(12):1558-1563. Harrel SK, Wilson TG, Nunn ME. Prospective assessment of the use of enamel matrix proteins with minimally invasive surgery. J Periodontol. 2005;76(3):380-384. Harrel SK, Wilson TG, Nunn ME. Prospective assessment of the use of enamel matrix proteins with minimally invasive surgery: 6-year results. J Periodontol. 2010;81(3):435-441. PARTE VII TRATAMIENTO PERIODONTAL REGENERATIVO SELECCIÓN DEL MATERIAL DE REGENERACIÓN FLAVIA Q. PIRIH Y PAULO M. CAMARGO A Para determinar qué material de regeneración se eligirá para una situación clínica, es importante indicar de forma clara cuáles son los resultados que se desean del tratamiento al realizar la intervención. Los fenómenos biológicos que llevan a un resultado clínico específico deben servir como guía para seleccionar el material y la técnica quirúrgica que optimice la presencia de ciertos procesos específicos para la cicatrización. Por lo que los materiales y técnicas de regeneración que sean seleccionados deberán favorecer la migración, proliferación, y diferenciación de las células apropiadas, lo cu al causa la regeneración de los tejidos deseados. Otras consideraciones para elegir los materiales de regeneración incluyen la habilidad para mantener el espacio y proporcionar un andamio para el crecimiento tisular. No existe un material de reemplazo ideal para la regeneración periodontal, y en algunos casos hay muy poca evidencia científica que compare las diferentes modalidades de tratamiento. Las situaciones clínicas que se abarcan en este capítulo incluyen la regeneración periodontal y el relleno de defectos (sitio donde se colocará el póntico). B Los defectos periodontales que requieren tratamiento de regeneración entran dentro de dos categorías principales: defectos infraóseos y lesiones de furca. C Para seleccionar la modalidad de tratamiento en un diente con lesiones furca se deberá tomar en cuenta el grado de destrucción ósea en dicha área, la arcada en la cual se localiza el diente (mandibular o maxilar), y otros factores contribuyentes como la anatomía específica del área (grado de separación entre las raíces, presencia de concavidades radiculares, proyecciones y perlas del esmalte, conductos accesorios, entre otros), factores iatrogénicos, fractura radiculares, y trauma de oclusión. La situación clínica más favorable para el tratamiento de regeneración periodontal de un diente con lesión de furca es en un molar inferior con una lesión grado II. Las lesiones de furca interproximales en los molares superiores no responden muy bien al tratamiento de regeneración periodontal. En Europa donde el uso de materiales para injerto óseo no están disponibles, se ha demostrado mediante investigación clínica realizada por Lindhe y Cortellini que la regeneración tisular guiada (RTG) puede corregir estas lesiones de furca. En EUA, la corrección de las lesiones de furca ha sido enfocada al uso de RTG en combinación con materiales injerto óseo. Cuando se compara el uso de las membranas absorbibles y no absorbibles, la principal ventaja de los materiales absorbibles es que no se requiere una segunda cirugía para removerlas. Los datos que comparan directamente varios materiales de injerto en el tratamiento de defectos presentes en áreas con lesiones de furca cuando se usan en combinación con RTG son muy limitados; por esta razón, no se le puede dar preferencia a algún material en particular (figura 89-1 a 89-3). Figura 89-1. Vista clínica preoperatoria de una lesión de furca de Grado II en la cara vestibular del diente 36 y radiografía preparatoria del diente 36. Figura 89-2. (Comenzar en la parte superior izquierda, en dirección de las manecillas del reloj). Vista quirúrgica de una lesión de furca en la cara vestibular del diente 36; material de injerto óseo colocado en el área de furca; membrana que lo cubre; vista clínica de la sutura inmediatamente después de la cirugía. Figura 89-3. Vista clínica y radiológica 12 meses después del proced im iento quirúrgico. D Los defectos periodontales infraóseos se pueden clasificar en dos tipos estrechos y amplios. Las primeras investigaciones clínicas estaban enfocadas en el uso tanto de RTG solo o en combinación ya sea con aloinjerto de hueso liofilizado desmineralizado o mineralizado. Recientemente, se han presentado cambios como el uso de productos biológicos como el factor de crecimiento recombinante humano derivado de plaquetas BB (rhPDGF-BB) y la matriz derivada del esmalte (MDE) para corregir defectos infraóseos. Los ensayos con rhPDGF-BB han mostrado radiológicamente el crecimiento óseo lineal y formación ósea cuando son comparados con la desbridación abierta por colgajo 6 meses después de la cirugía logrando la máxima cantidad de relleno óseo después de 12 meses. Se ha demostrado que la MDE promueve la regeneración periodontal cuando es comparada con el grupo control que fue tratado con desbridación abierta por colgajo en un estudio multicéntrico de 24 meses, por lo que clínicamente se observa una disminución significativa en la profundidad de sondeo y radiológicamente un incremento en el relleno óseo. Además, estadísticamente existe una mejora significativa en los niveles de inserción clínica a los 12 y 24 meses en el grupo donde se utilizó MDE cuando se le comparo con los grupos control. Con relación a los injertos óseos, los pacientes tienden a ser más receptivos debido a que no está involucrado otro sitio quirúrgico o el uso de materiales que provengan de los animales o de humanos; sin embargo, el alto costo de los agentes biológicos puede ser un factor que limita su uso. El tratamiento de defectos amplios requiere que el espacio sea mantenido para que pueda presentarse la regeneración; por lo que, el uso de materiales de injerto óseo (autógeno, aloinjerto o xenoinjerto) sirve como andamio para el crecimiento tisular, y para mantener el espacio del defecto, lo cual tiende a mejorar los resultados que se obtienen si se realizara solamente un procedimiento con rhPDGF-BB o MDE. Por lo que, una terapia combinada es el tratamiento que causa resultados más predecibles en defectos infraóseos amplios. E La modalidad de tratamiento más apropiada para mantener el espacio en un área que no será utilizada para la colocación de implantes depende del tamaño del defecto. En estos casos, el objetivo quirúrgico es mejorar la estética y proporcionar una forma de reborde que favorezca la higiene. La corrección de estos rebordes alveolares por lo general no es mediante regeneración sino a través de corrección quirúrgica. El sitio con defecto puede ser clasificado como pequeño o amplio. Un defecto pequeño, como una deficiencia mínima de reborde bajo un póntico, puede ser regenerado, pero es más conveniente y económico corregir el defecto con un injerto de tejido conectivo. En un defecto amplio donde un injerto de tejido conectivo no proporcionará un volumen de tejido adecuado, lo ideal es usar una membrana bioabsorbible y un xenoinjerto ya que éste no se reabsorbe por completo rápidamente y su habilidad por mantener el espacio por un largo periodo de tiempo es mayor que con los autoinjertos o aloinjertos. Lecturas adicionales Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M, Vasilic N, Kenney EB, Madzarevic M. The effectiveness of enamel matrix proteins used in combination with bovine porous bone mineral in the treatment of intrabony defects in humans. J Clin Periodontol. 2001;28(11): 1016-1022. Cury PR, Sallum EA, Nociti FH Jr, Sallum AW, Jeff coat MK. Long-term results of guided tissue regeneration therapy in the treatment of class II furcation defects: a randomized clinical trial. J Periodontol. 2003;74(1):3-9. Francetti L, Trombelli L, Lombardo G, et al. Evaluation of efficacy of enamel matrix derivative in the treatment of intrabony defects: a 24-month multicenter study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2005;25(5):461-473. Froum SJ, Weinberg MA, Rosenberg E, Tarnow D. A comparative study utilizing open flap debridement with and without enamel matrix derivative in the treatment of periodontal intrabony defects: a 12-month re-entry study. J Periodontol. 2001;72(1):25-34. Gurinsky BS, Mills MP, Mellonig JT. Clinical evaluation of demineralized freeze-dried bone allograft and enamel matrix derivative versus enamel matrix derivative alone for the treatment of periodontal osseous defects in humans. J Periodontol. 2004;75 (10):1309-1318. Kao RT, Murakami S, Beirne OR. The use of biologic mediators and tissue engineering in dentistry. Periodontol 2000. 2009;50:127-153. Miller PD Jr. Ridge augmentation under existing fixed prosthesis. Simplifi ed technique. J Periodontol. 1986;57(12):742-745. Nevins M, Camelo M, Nevins ML, Schenk RK, Lynch SE. Periodontal regeneration in humans using recombinant human platelet-derived growth factor-BB (rhPDGF-BB) and allogenic bone. J Periodontol. 2003;74(9):1282-1292. Nevins M, Giannobile WV, McGuire MK, et al. Platelet-derived growth factor stimulates bone fill and rate of attachment level gain: results of a large multicenter randomized controlled trial. J Periodontol. 2005;76(12):2205-2015. Reynolds MA, Aichelmann-Reidy ME, Branch-Mays GL, Gunsolley JC. The efficacy of bone replacement grafts in the treatment of periodontal osseous defects. A systematic review. Ann Periodontol. 2003;8(1):227-265. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ESTÉTICA EN PROCEDIMIENTOS DE REGENERACIÓN TISULAR GUIADA PIER PAOLO CORTELLINI, GIOVAN PAOLO PINI-PRATO Y MAURIZIO TONETTI os objetivos de la regeneración tisular guiada (RTG) en sitios susceptibles a la estética incluyen la resolución completa del defecto periodontal y la preservación del tejido blando. La selección de la estrategia apropiada de regeneración debe estar enfocada a evitar los inconvenientes de la RTG como el relleno incompleto de los defectos óseos o dehiscencias de los tejidos blandos, que pudieran causar problemas estéticos. Los defectos infraóseos profundos se benefician de la terapia de RTG. Los requisitos anatómicos para que el procedimiento no tenga inconvenientes incluyen la presencia de una banda adecuada de encía insertada y la ausencia de frenillos en el área de tratamiento. El tratamiento de RTG deberá iniciarse después de haber terminado la fase terapéutica inicial. L A El clínico selecciona el procedimiento quirúrgico después de considerar el ancho del espacio interdental y correlacionarlo con el grosor del tejido interdental. El espacio interdental se considera amplio si el tejido interdental excede 2 mm mesiodistalmente. Si los tejidos interdentales son menores a 2 mm, el espacio interdental es clasificado como estrecho. B Si el espacio interdental es amplio, la técnica modificada de preservación de papila (TMPP) es el procedimiento quirúrgico de elección. La papila interdental es disecada horizontalmente en su base por vestibular y elevada con un colgajo de grosor total por palatino. Después de colocar la membrana, la papila es reposicionada a través del espacio interdental para cubrir la barrera y es suturada pasivamente al colgajo vestibular para obtener un cierre primario (figuras 90-1 a 90-8). Si el espacio interdental es estrecho, se deberá usar la técnica simplificada de preservación de papila (TSPP). La papila interdental es disecada oblicuamente para aumentar la superficie del tejido conectivo para el subsecuente cierre primario del colgajo sobre la barrera de la membrana. Figura 90-1. Vista preoperatoria de un incisivo lateral asociado a un defecto profundo. Figura 90-2. Radiografía preoperatoria de un defecto infraóseo. Figura 90-3. Defecto óseo con componentes de una a tres paredes. Figura 90-4. Colocación de una membrana interproximal de ePTFE reforzada con titanio. Figura 90-5. Diseño de un colgajo modificado para preservación de papil a suturado sobre la membrana. Figura 90-6. Exposición del tejido regenerado después de la remoción de la membrana. Figura 90-7. Resultado posoperatorio 10 años después. Figura 90-8. Radiografía posoperatoria 10 años después que muestra la resolución completa del defecto. C El defecto óseo asociado con la bolsa periodontal puede ser un defecto infraóseo puro con una cresta ósea interproximal residual cercana a la unión cemento esmalte (UCE), o puede tener un componente horizontal en la parte superior del defecto infraóseo; en este último caso la cresta ósea interproximal está localizada a cierta distancia de la UCE. Reconocer estos dos tipos de defectos óseos es importante para la selección de la membrana que servirá como barrera. D Se seleccionará una membrana de politetrafluoretileno expandido (ePTFE) reforzada con titanio si está presente un componente horizontal en el defecto y el defecto infraóseo es amplio. En estos casos la membrana autosoportada puede ser posicionada y mantenida cerca de la UCE; sin que se colapse dentro del defecto después del cierre de colgajo. E Si se usa una membrana de ePTFE reforzada con titanio la cual no es reabsorbible, su remoción deberá planearse a las seis semanas. En ese momento el tejido que cubre la membrana puede estar preservado o por el contrario presentar una dehiscencia. En el primer caso el tejido gingival de nueva formación (TGNF) podría ser cubierto apropiadamente mediante la reposición de colgajo. Si está presente una dehiscencia gingival, es difícil cubrir el TGNF. La protección apropiada del tejido regenerado puede lograrse con un injerto gingival libre en forma de silla de montar posicionado en el espacio interdental. F Una membrana reabsorbible que sirva como barrera se prefiere para tratar defectos infraóseos estrechos y aislados. La anatomía de este defecto podría permitir que esta membrana sea colocada cerca de la UCE y evitar que se colapse dentro del defecto. Si se usa una membrana reabsorbible, en caso de que el colgajo presente una dehiscencia ésta no podrá tratarse en la fase de cicatrización temprana. Por lo que la corrección anatómica de la deficiencia de tejido blando deberá posponerse hasta que este cicatrizado por completo, lo cual sucederá de 9 a 12 meses después de haber realizado el procedimiento de regeneración. Lecturas adicionales Cortellini P, Nieri M, Prato GP, Tonetti MS. Single minimally invasive surgical technique with an enamel matrix derivative to treat multiple adjacent intra-bony defects: clinical outcomes and patient morbidity. J Clin Periodontol. 2008;35(7):605-613. Cortellini P, Prato GP, Tonetti MS. The modified papilla preservation technique. A new surgical approach for interproximal regenerative procedures. J Periodontol. 1995;66(4):261–266. Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti MS. Periodontal regeneration of human infrabony defects with titanium reinforced membranes. A controlled clinical trial. J Periodontol. 1995;66(9):797-803. Cortellini P, Pini-Prato G, Tonetti MS. Interproximal free gingival gra fts after membrane removal in guided tissue regeneration treatment of infrabony defects. A randomized controlled clinical trial. J Periodontol. 1995;66(6):488-493. Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti MS. The modified papilla preservation technique with bioresorbable barrier membranes in the treatment of infrabony defects. Case reports. Int J Periodontics Restorative Dent. 1996;16(6):546-559. Cortellini P, Prato GP, Tonetti MS. The simplified papilla preservation flap. A novel surgical approach for the management of soft tissues in regenerative procedures. Int J Periodontics Restorative Dent. 1999;19(6):589-599. Cortellini P, Tonetti MS. Improved wound stability with a modifi ed minimally invasive surgical technique in the regenerative treatment of isolated interdental infrabony defects. J Clin Periodontol. 2009;36(2):157-163. Cortellini P, Tonetti MS. A minimally invasive surgical technique with an enamel matrix derivative in the regenerative treatment of intrabony defects: a novel approach to limit morbidity. J Clin Periodontol. 2007;34(1):87-93. Cortellini P, Tonetti MS. Clinical performance of a regenerative strategy for infrabony defects: scientific evidence and clinical experience. J Periodontol. 2005;76(3):341-350. Cortellini P, Tonetti MS. Long-term tooth survival following regenerative treatment of infrabony defects. J Periodontol. 2004;75(5): 672-678. Cortellini P, Tonetti MS. Microsurgical approach to periodontal regeneration. Initial evaluation in a case cohort. J Periodontol. 2001; 72(4):559-569. Tonetti MS, Cortellini P, Lang NP, et al. Clinical outcomes following treatment of human infrabony defects with GTR/bone replacement material or access flap alone. A multicenter randomized controlled clinical trial. J Clin Periodontol. 2004;31(9):770-776. Tonetti MS, Fourmousis I, Suvan J, Cortellini P, Brägger U, Lang NP; European Research Group on Periodontology (ERGOPERIO). Healing, post-operative morbidity and patient perception of outcomes following regenerative therapy of deep infrabony defects. J Clin Periodontol. 2004;31(12):1092-1098. Tonetti M, Pini Prato G, Cortellini P. Periodontal regeneration of human infrabony defects. IV. Determinants of the healing response. J Periodontol. 1993;64(10):934-940. USO DEL SULFATO DE CALCIO EN LA REGENERACIÓN TISULAR GUIADA DAVID B. ANSON Y JOHN SOTTOSANTI a regeneración tisular guiada (RTG), es un método dirigido a la regeneración periodontal y un procedimiento para tratar defectos infraóseos alrededor del diente. En teoría, esta estrategia bloquea la migración epitelial y permite que las células del ligamento periodontal (LP) y del hueso proliferen en este espacio. Eventualmente, estas células se diferencian para regenerar nuevo cemento sobre la raíz, así como nuevo ligamento periodontal y hueso. La regeneración verdadera sólo puede ser evaluada histológicamente, por lo que el clínico únicamente es capaz de observar la “regeneración clínica” a través de radiografías, sondeo periodontal, y, de ser necesario, volver a entrar quirúrgicamente para obtener evidencia de que hay nueva formación ósea que rellena el defecto óseo previo. La tendencia actual es usar en la RTG membranas reabsorbibles en lugar de las que no lo son, ya que no es necesaria una segunda cirugía para remover la barrera no absorbible, además de que la reabsorbible mejora la compatibilidad con los tejidos. A pesar de que el uso de sulfato de calcio en la RTG comenzó a principios del decenio 1980-89, su manejo de manera segura tiene una larga historia en la medicina y odontología. Sottosanti describió que éste se puede usar de dos formas diferentes en la RTG: la primera es mezclarlo con un injerto óseo (aloinjerto, xenoinjerto, aloplástico, entre otros) en una proporción 1:4 para hacer un injerto compuesto. La adición del sulfato de calcio en éste mejora sus características de manipulación, incrementa la angiogénesis (un paso crítico en la RTG) y ayuda a que el injerto sea más económico. El segundo uso es como una barrera reabsorbible. El material es colocado húmedo sobre el injerto óseo y sobre la raíz; cuando éste se seca, se adapta a la forma exacta del diente y, se adhiere a la superficie radicular. Esta adherencia que se forma al secar el sulfato de calcio sobre la superficie radicular forma una barrera efectiva que evita que el epitelio migre apicalmente, lo que no hacen otros materiales de RTG. Éste se reabsorberá aproximadamente de 2 a 4 semanas después, pero el tiempo exacto que requiere una barrera para impedir el crecimiento epitelial hacia apical es desconocido. Otro beneficio altamente significativo de la barrera de sulfato de calcio es la respuesta del tejido blando, ya que es altamente tolerado por este último, el cual de hecho migra sobre el material. L A Existen cuatro tipos básicos de defectos óseos, los cuales se diferencian por la lesión de furca y el número de paredes remanentes, el cual es usado cuando no existen dichas lesiones (p. ej., en una caja de cuatro lados donde uno de los lados de esa “caja” es una superficie radicular avascular; por lo tanto el número máximo de paredes óseas es tres). El número de paredes óseas es crítico para alojar el injerto y para el aporte vascular del injerto óseo. La mayor oportunidad de “regeneración clínica” se logra en los defectos óseos de tres paredes seguidos por los defectos de dos paredes. La RTG en defectos de una pared no es predecible. El cuarto tipo de defecto óseo involucra la furca. Una lesión de furca es una situación donde al menos dos paredes de la “caja” son superficies radiculares avasculares. En el mejor de los casos, puede ser considerada como un defecto de dos paredes si éste tiene dicha cantidad de paredes óseas. Las lesiones de furca también tienen complicaciones adicionales como la anatomía radicular (p. ej., surcos radiculares, estrías, techos de furca), así como la dificultad visual y para el acceso a la instrumentación (las furcas abiertas algunas veces son más estrechas que el ancho de la cureta dental). Los únicos defectos de furca que son predecibles y candidatos a RTG son aquellos con al menos 3 mm de defecto vertical con una pared lingual y vestibular intacta, donde el techo del defecto y las superficies radiculares no tengan surcos profundos y donde las paredes radiculares y las de los defectos óseos puedan ser limpiadas a fondo. Esto limita significativamente la RTG en dientes con lesiones de furca y por lo general descarta el tratamiento en molares superiores. Por lo anterior, la gran mayoría de los defectos de furca deberán ser tratados por otros medios que permitan un mejor acceso al mantenimiento. Esto podría involucrar odontoplastías de furcas para reducir los surcos radiculares, osteoplastias para abrir las entradas de las furcas para tener acceso a la higiene oral, y, o cirugía ósea, para reducir las profundidades al sondeo posquirúrgicas. B Como se mencionó anteriormente, los defectos de dos paredes son infraóseos y tienen esta cantidad de paredes óseas remanentes. Si el defecto infraóseo es de por lo menos 3 mm de profundidad y es accesible, se puede usar una técnica de RTG con la técnica de sulfato de calcio; pero cuando sea de menor profundidad a lo ya mencionado, se deberá realizar una cirugía de resección ósea con el objetivo de reducir las profundidades al sondeo posquirúrgicas. C Un defecto infraóseo de tres paredes es el más predecible de tratar. Uno circunferencial significa que tiene tres paredes, o una combinación de un defecto de dos y tres paredes alrededor de una raíz; ambos permiten que se aloje adecuadamente el contenido del injerto, además de presentar áreas amplias de aporte vascular proveniente del hueso. Este tipo de defectos son los más predecibles de tratar con RTG si la parte infraósea es de al menos 3 mm de profundidad (figura 91-1); si no fuese así, entonces, como se mencionó anteriormente, se deberá llevar a cabo una cirugía ósea resectiva para minimizar la profundidad al sondeo posquirúrgico. Figura 91-1. Defecto infraóseo de tres paredes en la cara mesial del diente 36. Existe una curva de aprendizaje que es crítica con el uso de sulfato de calcio como material de barrera (para la técnica específica remitirse al apartado de Lecturas adicionales). El injerto compuesto (sulfato de calcio + injerto óseo) no endurece y se maneja de forma similar a otros materiales de injerto. El sulfato de calcio como barrera endurece con fuerza y se adhiere a las superficies radiculares, pero el tiempo de endurecimiento es muy largo sin un acelerador (figuras 91-2 a 91-4); además, sin un acelerador, el sulfato de calcio generalmente se deslava antes de endurecer. Los productos comerciales disponibles de sulfato de calcio tienen dos aceleradores incluidos, uno de endurecimiento rápido y otro promedio. Idealmente, la sutura del colgajo sobre la barrera de sulfato de calcio se deberá hacer antes de que éste haya endurecido por completo para evitar que se fracture la barrera; si ésta se sutura demasiado pronto, de nuevo podría “deslavarse”; además, es indispensable que haya una buena hemostasia, ya que el sangrado excesivo puede alentar el endurecimiento del sulfato de calcio. El clínico puede caer en el error de tener el material ligeramente endurecido antes de suturar. Es muy recomendable usar suturas reabsorbibles de monofilamento para evitar que las bacterias se alojen en el sitio de regeneración. Si hubiera suficiente espacio interproximal, se puede usar un apósito periodontal, pero no es absolutamente necesario. Otra opción es usar interproximalmente un producto dental de cianocrilato para ayudar a proteger el área injertada. Figura 91-2. Barrera de sulfato de calcio colocada en la cara mesial del diente 19. Idealmente, la barrera debe tener al menos 2 mm de grosor. Figura 91-3. Radiografía posoperatoria inmediata que puesta el injerto compuesto y la barrera de sulfato de calcio. El injerto compuesto es parcialmente radiolúcido. Figura 91-4. Radiografía posoperatoria 44 meses después de la cirugía que radiológicamente muestra un buen relleno del defecto en la cara mesial del diente 36. Lecturas adicionales Anson D. Saving periodontally “hopeless teeth” using calcium sulfate and demineralized freeze-dried bone allograft . Compend Contin Educ Dent. 1998;19(3):284-288. Anson D. Using calcium sulfate in guided tissue regeneration: a recipe for success. Compend Contin Educ Dent. 2000;21(5):365-376. Sottosanti J. Calcium sulfate: a biodegradable and biocompatible barrier for guided tissue regeneration. Compend Contin Educ Dent. 1992;13(3):226-234. Thomas MV, Puleo DA. Calcium sulfate: properties and clinical applications. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2009;88(2):597-610. PROCEDIMIENTOS REGENERATIVOS DE RELLENO ÓSEO PERRY R. KLOKKEVOLD Y PAULO M. CAMARGO os procedimientos regenerativos de relleno óseo se pueden usar de manera efectiva para mejorar las lesiones de furca y los defectos infraóseos periodontales. Las bolsas periodontales que continúan con sondeos mayores o iguales a 5 mm después de la terapia inicial son un desafío para poder darles mantenimiento y pueden incrementar con el tiempo, por lo que se deberá considerar la cirugía para reducción de bolsas (p. ej., resección o regeneración con relleno óseo) para tratar estas áreas. El proceso de toma de decisión deberá estar enfocado a controlar los factores clínicos adversos y a determinar el tratamiento más efectivo con el fin de poder lograr resultados exitosos. Con el objeto de poder tomar una decisión, se deberán evaluar criterios muy importantes como el control de placa, cantidad y tipo de pérdida ósea, anatomía del defecto, movilidad dental, grado de lesión de furca, y proximidad radicular. L A La terapia inicial debe preceder a los tratamientos quirúrgicos para minimizar la inflamación y la infección. El control de placa por parte del paciente es uno de los factores más importantes para el éxito de todos los procedimientos quirúrgicos usados para tratar defectos periodontales. Los individuos que tengan un control de placa deficiente deberán tratarse con terapia no quirúrgica e instrucciones de higiene oral (IHO) hasta que se logre un nivel adecuado del control de placa. B Los pacientes con bolsas periodontales que no están asociadas con pérdidas óseas verticales (p. ej., defectos intraóseos) pueden tratarse con cirugía dirigida a reducir las bolsas supraóseas, como la desbridación abierta por colgajo o gingivectomía. En la región anterior que es una zona estética, es mejor evitar procedimientos quirúrgicos y mantener estas áreas mediante procedimientos no quirúrgicos. Es muy importante evitar la cirugía cuando la recesión gingival posquirúrgica pueda comprometer la estética. C Los dientes con pérdida ósea avanzada presentan mayor movilidad después de la cirugía periodontal, lo cual puede ser muy problemático para el paciente en el posoperatorio y provocar que los dientes se pierdan antes de tiempo. Si se desea mantener dientes con un pronóstico desfavorable, es mejor hacerlo únicamente con terapia no quirúrgica; además, el raspado y alisado radicular, el ajuste oclusal y la ferulización, la reducción del trauma oclusal y la estabilización de los dientes móviles, pueden mejorar la habilidad para mantener estos dientes. D Si el diente ha perdido una cantidad significativa de su volumen óseo de soporte (80% o más) y presenta una movilidad significativa (clase 2 o más) después de la terapia inicial, entonces los procedimientos de regeneración con relleno óseo tienen muy poca o ninguna oportunidad de éxito. En estas situaciones desfavorables, se deberá considerar la extracción, y necesitará evaluar el área para el reemplazo dental protésico mediante odontología convencional o implantes. E Resulta usual que los defectos horizontales no sean tratados con procedimientos regenerativos de relleno óseo, por lo que estas áreas se pueden tratar mejor con procedimientos por colgajo para reducción de bolsas con o sin cirugía ósea resectiva. F Los defectos tipo cráter infraóseos amplios y superficiales (< 3 mm) se manejan mejor con procedimientos no quirúrgicos como la resección ósea y colgajos posicionados apicalmente. Los defectos profundos tipo cráter que no son candidatos a resección ósea total pueden someterse a resección ósea parcial (superficie coronal) y regenerados parcialmente (base del defecto) mediante procedimientos regenerativos de relleno óseo. La porción apical de estos defectos tipo cráter, que por lo general es profunda y de tres paredes, responden favorablemente a los procedimientos regenerativos de relleno óseo. G La pérdida ósea vertical que resulta en un defecto infraóseo (≥ 3 mm), especialmente aquellos de 2 y 3 paredes, responden bien a los procedimientos regenerativos de relleno óseo. La regeneración tisular guiada (RTG) con o sin materiales de injerto óseo (p. ej., hueso autógeno, hueso liofilizado descalcificado, hidroxiapatita, hueso bovino) han logrado resultados favorables cuando se usan para tratar defectos infraóseos. Evidencia reciente ha demostrado que se obtienen mejores resultados cuando se combinan agentes biológicos (p. ej., concentrados de plaquetas, factores de crecimiento, derivados de la matriz de esmalte) con materiales de injerto óseo para tratar defectos infraóseos, especialmente en defectos estrechos. H En áreas con lesiones de furca grado II tempranas (≤ 3 mm), el defecto puede tratarse con cirugía ósea y posicionado apical del colgajo. Esto podría causar que el tejido gingival se proyecte en forma similar a una papila dentro de la furca con una mínima profundidad de sondeo. Los procedimientos regenerativos de relleno óseo no tienen ventajas significativas en lesiones de furca grado I o II tempranas con mínima pérdida ósea. I Existen reportes de tratamientos exitosos en lesiones de furca grado II donde se utilizan procedimientos regenerativos de relleno óseo como la RTG y, o los injertos óseos. Los procedimientos que combinan materiales de injerto óseo y RTG con colgajos de reposición coronal podrían tener mayores beneficios que aquellos donde el tratamiento se usa sin combinar. J Las lesiones de furca grado III no responden bien a los procedimientos regenerativos de relleno óseo. Si las condiciones anatómicas son apropiadas como una adecuada separación radicular, un tronco radicular corto, conductos radiculares que pueden ser tratados endodóncicamente y hueso residual adecuado que rodee el volumen radicular, entonces podría estar garantizada la hemisección (en los dientes inferiores) con el uso de una o ambas raíces o la resección radicular (en los dientes superiores). En molares con separación radicular deficiente y lesiones de furca grado III, la terapia quirúrgica tiende limitarse a desbridación abierta por colgajo con o sin exposición del área de furca para poder darle mantenimiento después de la cirugía (tunelización). Pacientes con lesiones de furca grado III tienen un pronóstico reservado independientemente de si el tratamiento es quirúrgico o no. Una cirugía puede incrementar la exposición de las superficies radiculares y el riesgo a caries, especialmente en la furca. K Para el éxito en el tratamiento de los defectos óseos periodontales después de cualquier procedimiento quirúrgico (terapias regenerativas con o sin relleno óseo) se deberá enfatizar el control de las bacterias de la placa para mantener los resultados benéficos de la cirugía. Por lo general, los pacientes posquirúrgicos deberán revisarse frecuentemente (cada 2 o 3 meses) para el raspado de mantenimiento, pulido, e IHO durante el primer año después de la terapia; por lo anterior, los intervalos de mantenimiento podrán ajustarse de acuerdo a la habilidad del paciente para mantener una adecuada higiene oral. L Todos los pacientes, independientemente de la modalidad de tratamiento, deberán revalorarse en las consultas de mantenimiento. De acuerdo con la misma guía para toma de decisiones, las áreas con bolsas ≥ 5 mm deberán ser evaluadas y tratadas apropiadamente. Aquellas que fueron tratadas y presenten exposición radicular al ambiente oral, especialmente las áreas de furca, necesitarán examinarse en busca de caries. Lecturas adicionales Gantes B, Martin M, Garrett S, Egelberg J. Treatment of periodontal furcation defects. (II). Bone regeneration in mandibular class II defects. J Clin Periodontol. 1988;15(4):232-239. Gantes BG, Synowski BN, Garrett S, Egelberg JH. Treatment of periodontal furcation defects. Mandibular class III defects. J Periodontol. 1991;62(6):361-365. Garrett S. Periodontal regeneration around natural teeth. Ann Periodontol. 1996;1(1):621-666. Garrett S, Bogle G. Periodontal regeneration with bone grafts. Curr Opin Periodontol. 1994:168-177. Hamp SE, Nyman S, Lindhe J. Periodontal treatment of multirooted teeth. Results after 5 years. J Clin Periodontol. 1975;2(3):126-135. Hanes PJ. Bone replacement grafts for the treatment of periodontal intrabony defects. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2007;19 (4):499-512. Mellonig JT. Autogenous and allogeneic bone grafts in periodontal therapy. Crit Rev Oral Biol Med. 1992;3(4):333-352. Reynolds MA, Aichelmann-Reidy ME, Branch-Mays GL, Gunsolley JC. The efficacy of bone replacement grafts in the treatment of periodontal osseous defects. A systematic review. Ann Periodontol. 2003;8(1):227-265. PROCEDIMIENTOS REGENERATIVOS CON COLOCACIÓN DE RELLENOS ÓSEOS PAULO M. CAMARGO Y PERRY R. KLOKKEVOLD os materiales y técnicas más investigados que se pueden emplear en la regeneración del periodonto para defectos infraóseos y lesiones de furca entran principalmente dentro de tres grupos: a) injertos y sustitutos óseos; b) regeneración tisular guiada (RTG); y c) agentes biológicos (AsB). La combinación de dos o más agentes que se encuentran dentro de los tres grupos que fueron enlistados también han sido investigados como parte del tratamiento periodontal regenerativo. Los injertos y los sustitutos óseos son materiales que se usan para rellenar lesiones de furca o defectos infraóseos y son principalmente osteoconductivos, lo que significa que trabajan como andamios para facilitar que con el tiempo el propio hueso del paciente crezca dentro de defecto. Se cree que algunos materiales de injerto óseo tienen ciertas capacidades osteoinductivas limitadas. Los injertos óseos y los sustitutos óseos se pueden subdividir dentro de cinco categorías diferentes: (A1) autógenos extraorales como el que se obtiene de la cresta iliaca cuya aplicación es limitada en los tratamientos de regeneración periodontal debido a su complejidad asociada a realizar un procedimiento quirúrgico adicional fuera de boca; (A2) autógenos intraorales, los cuales comprenden la combinación de hueso cortical y esponjoso obtenido de tuberosidades, de alveolos en periodo de cicatrización debido a una extracción, torus y exostosis; (A3) aloinjertos humanos como el hueso liofilizado y el hueso liofilizado descalcificado que son obtenidos sistemáticamente de cadáveres sanos y procesados mediante descalcificación y, o liofilización, provenientes de bancos de tejidos humanos; (A4) xenoinjertos como el hueso esponjoso mineral bovino (BPBM, del inglés, bovine porous bone mineral) que es un material de injerto preparado mediante la extracción de proteínas del hueso bovino, lo cual produce una estructura trabecular mineralizada similar al hueso esponjoso humano; y (A5) sustitutos sintéticos de hueso como hidroxiapatita porosa y hueso bioactivo. Las investigaciones señalan que la colocación de cualquiera de estos materiales en los defectos periodontales, cuando se usan como monoterapia, pueden causar que éstos se rellenen con tejido duro, pero es poco probable que induzcan una regeneración periodontal verdadera (formación de hueso nuevo, cemento nuevo, y nuevo ligamento periodontal [LP] funcional). No hay datos concluyentes para determinar la superioridad de alguno de los agentes usados como injertos o sustitutos óseos en la regeneración periodontal. La RTG es una técnica quirúrgica que usa barreras mecánicas, las cuales son colocadas entre el colgajo periodontal y el defecto con el objetivo de evitar que las células epiteliales y del tejido conectivo invadan el espacio del defecto. Como tal, las barreras favorecen la migración y proliferación de células que se originan del hueso y ligamento periodontal (aquellas que causan regeneración periodontal). Las barreras deben exhibir sus efectos de exclusión celular de 6 a 8 semanas con el objetivo de lograr el efecto deseado que provoca la regeneración verdadera del periodonto. Las barreras para RTG se pueden subdividir en dos categorías diferentes: (B1) no absorbibles como las de politetrafluoretileno expandido que necesita removerse durante la cicatrización; y (B2) absorbibles como aquellas hechas de ácido poliláctico, colágeno, polímero glicólico y láctico, o sulfato de calcio, entre otros. La RTG es más predecible que los injertos y sustitutos óseos al inducir restauración verdadera de la unidad periodontal, incluida la formación de cemento nuevo. Sin embargo, el relleno de tejido duro de los defectos tratados con RTG como monoterapia podría no ser tan bueno cuando se le compare con defectos tratados con una combinación de RTG e injertos o sustitutos óseos. Los agentes biológicos son preparados que contienen moléculas con la habilidad de participar activamente y modificar el proceso de cicatrización de heridas periodontales, por lo que se favorece la formación de tejidos como el hueso, ligamento periodontal y cemento. Se cree que la mayoría de los agentes biológicos son osteoinductores, y posiblemente, cementoinductores, lo cual significa que tienen la capacidad de inducir que las células madre se diferencien en osteoblastos y cementoblastos. Los agentes biológicos actualmente disponibles para aplicación periodontal se pueden dividir dentro de cuatro categorías distintas: (C1) plasma autógeno rico en plaquetas (PRP), el cual es un preparado de plaquetas que provienen de la sangre del paciente y contiene altas concentraciones de factor de transformador de crecimiento [β] (TGF-β) y factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), entre otros factores. TGF-β y PDGF han mostrado que incrementan la proliferación y diferenciación de células del ligamento periodontal in vitro; (C2) derivados de la matriz de esmalte (DME) es una preparación porcina que proviene de los gérmenes dentales en desarrollo que contiene una alta concentración de proteínas derivadas del diente, principalmente amelogenina, la cual ha demostrado que es importante en el desarrollo del órgano dental, incluida la formación de cemento, LP, y hueso alveolar; (C3) PDGF es una preparación disponible comercialmente que contiene PDGF con ingeniería genética que está combinado con un acarreador y entonces es colocado en los defectos periodontales; y (C4) Pepgen P-15® que es una secuencia aminoácida (P15) manufacturada sintéticamente que replica el dominio de los receptores celulares del colágeno. P-15 favorece la recepción celular, lo que inicia la nueva formación ósea. En general, los resultados clínicos que se logran con los agentes biológicos son mejores cuando se combinan con acarreadores antes de ser aplicados en los defectos periodontales. Los L acarreadores que se recomiendan para los agentes biológicos usualmente son injertos o sustitutos óseos. La disponibilidad de datos sobre la efectividad de los agentes biológicos en el tratamiento de las lesiones de furca está limitada; la mayoría de la información actualmente disponible está relacionada con los defectos infraóseos. La combinación de dos de los materiales y técnicas enlistados previamente han demostrado que son al menos tan efectivos, y en la mayoría de las ocasiones incluso superiores que cualquiera de los materiales o técnicas cuando se usan solos. Un resumen general de la investigación realizada en procedimientos regenerativos donde se utilizan dos o más materiales y, o técnicas, señalan que la combinación de injerto óseo (o sustituto) con TRG o AsB causan resultados postquirúrgicos más favorables. Existe evidencia de que la triple combinación de materiales regenerativos y técnicas como BPBM, RTG, y PRP no es más efectiva que la que se da entre dos agentes como la BPBM y RTG. A Los tratamientos de defectos infraóseos y lesiones de furca requieren distintas metodologías; por lo que deberá valorarse la naturaleza del defecto. La lesión de furca se basa en la exploración del área de furca al examen clínico con sonda Nabers y valoración radiológica. Si la radiografía sugiere la presencia de un defecto infraóseo y éste puede ser confirmado mediante sondeo óseo o después de la elevación de colgajo y desbridación. B Una lesión de furca grado II temprana (≤ 3 mm de destrucción horizontal) puede tratarse mediante cirugía resectiva ósea combinada con desplazamiento apical de los tejidos blandos. Las lesiones de furca bucales o linguales grado II moderadas o avanzadas (> 3 mm de destrucción horizontal) pueden ser tratadas con injerto óseo o sustitutos óseos combinados con RTG (figura 93-1). En general, las lesiones de furca grado II moderadas o avanzadas (> 3 mm de destrucción horizontal) presentes en la superficies proximales de los molares superiores no tienen una buena respuesta a los procedimientos de regeneración periodontal; además, ninguna lesión de furca grado III es un buen candidato a regeneración periodontal. En estos casos, se deberá considerar la creación de un túnel (tunelización), hemisección, resección radicular o extracción dental. Figura 93-1. (A) Primer molar inferior izquierdo: evidencia clínica de una lesión de furca grado II por bucal, con profundidad de bolsa de 5 mm y sangrado al sondeo. (B) Imagen radiológica del primer molar inferior izquierdo que muestra una zona radiolúcida en el área de furca. (C) Vista clínica del área de furca en la superficie bucal del primer molar inferior izquierdo que muestra destrucción ósea y de inserción extensa, pero sin ser “de fondo abierto”. (D) después de la desbridación completa de tejido blando y del raspado y alisado radicular, se realizó un injerto de BPBM en la lesión de furca. (E) Para la RTG se utilizó una membrana reabsorbible derivada porcina como barrera, la cual fue suturada sobre el área de furca donde se realizó el injerto. (F) El colgajo fue reposicionado y suturado sobre la membrana. (G) Vista clínica del área tratada del primer molar inferior izquierdo en el posoperatorio realizado 12 meses antes; la profundidad de bolsa es de 2 mm sin sangrado al sondeo. (H) vista radiológica del primer molar inferior izquierdo en el posoperatorio realizado a los 12 meses; es aparente un incremento en la radiopacidad en el área de furca cuando se le compara con la radiografía preoperatoria de la imagen (B). C Los defectos infraóseos superficiales (< 3 mm) pueden ser tratados con resección ósea combinada con reposición apical del tejido blando. La terapia resectiva está indicada siempre y cuando no cause pérdida ósea en áreas de furca, no requiera ostectomía excesiva que pudiera causar movilidad dental, y no cause problemas estéticos. La terapia regenerativa en defectos infraóseos profundos (≥ 3 mm) depende de las características de la lesión. Como regla general, el éxito de los procedimientos de regeneración periodontal está directamente relacionado al área de superficie ósea que rodea el defecto y es inversamente proporcional al área de superficie radicular presente en el área del defecto. Además, los defectos estrechos son más susceptibles al uso de injerto óseo o sustituto óseo con o sin la adición de un agente biológico. Los defectos amplios se tratan mejor con injertos o sustitutos óseos combinados con una barrera para RTG debido a que las barreras estabilizan el contenido del injerto o sustituto óseo. D En la práctica clínica, los resultados de la terapia de regeneración periodontal se evalúan mediante reducción en la profundidad de bolsa, ganancia en la inserción clínica, y apariencia radiológica de incremento en la densidad ósea del área con el defecto periodontal. Ninguna de estas prácticas clínicas tiene la habilidad de confirmar que haya ocurrido una regeneración periodontal verdadera, lo cual requiere una evaluación histológica del diente tratado y obviamente no se puede hacer como un procedimiento de rutina. Por lo que los casos con éxito clínico podrían no haber logrado una regeneración verdadera del periodonto, pero, podría estar presente un epitelio de unión largo entre el hueso de nueva formación y la raíz del diente. 12 meses después del procedimiento de regeneración periodontal, deberán medirse los niveles de inserción y la profundidad clínica de sondeo que serán comparadas con los valores prequirúrgicos. La presencia de inflamación en el área tratada se valora principalmente mediante sangrado al sondeo (BOP, del inglés, bleeding on probing), se toman nuevas radiografías del área tratada y son comparadas con las imágenes prequirúrgicas. Con base en estos parámetros, el clínico tomará la decisión de llevar el caso a fase de mantenimiento, realizar procedimientos quirúrgicos resectivos para eliminar defectos residuales o repetir el procedimiento de regeneración periodontal en el área. Si la profundidad posoperatoria de bolsa es ≤ 4 mm, usualmente se recomienda la fase de mantenimiento para el área. Si la profundidad posoperatoria de bolsa es > 4 mm y están presentes signos de inflamación como BOP, se deberá considerar un procedimiento quirúrgico resectivo para corregir los defectos residuales; pero cuando dicha profundidad de bolsa posoperatoria sea similar a la que estaba antes del tratamiento, está presente BOP y radiológicamente no haya habido cambios, el procedimiento de regeneración periodontal deberá repetirse. Lecturas adicionales Bosshardt DD. Biologic mediators and periodontal regeneration: a review of enamel matrix proteins at the cellular and molecular levels. J Clin Periodontol. 2008;35(8 Suppl):87-105. Palmer RM, Cortellini P, Group B of European Workshop on Perio dontology. Periodontal tissue engineering and regeneration: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol. 2008;35(8 Suppl):83-86. Sculean A, Nikolidakis D, Schwarz F. Regeneration of periodontal tis sues: combinations of barrier membranes and grafting materials – biological foundation and preclinical evidence: a systematic review. J Clin Periodontol. 2008;35(8 Suppl):106116. Trombelli L, Farina R. Clinical outcomes with bioactive agents alone or in combination with grafting or guided tissue regeneration. J Clin Periodontol. 2008;35(8 Suppl):117-135. REGENERACIÓN TISULAR GUIADA DESPUÉS DE LA EXTRACCIÓN DEL TERCER MOLAR ANDERS NATTESTAND a remoción de un tercer molar (M3) erupcionado o impactado puede causar defectos en la cicatrización de los tejidos duros o blandos que comúnmente se observa como un defecto periodontal infraóseo asociado a la superficie distal del segundo molar (M2). Esta simple aseveración arroja numerosas preguntas: 1) ¿Es mejor dejar el M3 en su lugar si está asintomático y libre de enfermedad?, 2) ¿Existen indicadores que señalen que se pueden producir defectos en la cicatrización?, 3) ¿Podría la regeneración tisular guiada (RTG) realizada al momento de la remoción quirúrgica del M3 limitar los riesgos de pérdida de tejidos?, 4) ¿Se puede realizar la RTG una vez que se hayan perdido tejidos inesperadamente?, 5) ¿Presenta mayor éxito la RTG si se realiza al momento de remover el diente o después de esto?, estas preguntas se responderán brevemente en este capítulo y son representadas gráficamente mediante un algoritmo. L A Existe un consenso general donde se indica la remoción de un M3 impactado o parcialmente erupcionado en presencia de patologías irreversibles como caries, pericoronitis irreversible, y formación de quistes. Sin embargo, no existe un consenso global sobre la remoción profiláctica de un M3 asintomático. La recomendación en los EUA es la remoción profiláctica temprana. La mayoría de las ciudades europeas son más conservadoras y por lo general recomiendan removerlos solamente en presencia de patologías irreversibles; esto, sin embargo, algunas veces provoca que la remoción de M3 en una edad avanzada incremente la probabilidad de riesgos y complicaciones. Por el contrario, existen escenarios en los cuales el riesgo de pérdida tisular en la superficie distal de M2 es alta y puede evitarse si no se remueve el M3. B Existen sólo pocos indicadores basados en evidencia que señalan un incremento en el riesgo de pérdida de tejidos óseos o gingivales en la superficie distal del M2 subsecuentes a la remoción de M3; éstos incluyen la edad (< 25 años) y presencia de pérdida tisular representada por una bolsa profunda y proximidad de la corona del M3 a la raíz del M2. Sin embargo, en la literatura no siempre se está de acuerdo en la existencia de enfermedad previa como factor de riesgo ya que algunos estudios han mostrado que los pacientes de mayor edad (> 25 años) con un periodonto sano también pueden presentar pérdidas significativas de tejido en esta área;por lo que la edad se ha vuelto el criterio más importante en la evaluación del riesgo. Existen tres escenarios diferentes donde se deben tomar en cuenta estos factores de riesgo al decidir la remoción de un M3 de forma profiláctica: a) cuando se valora a una persona joven sin pérdida de tejidos;b) un paciente mayor de 25 años de edad sin pérdida de tejidos que será valorado para la remoción de M3; y c) un paciente mayor de 25 años de edad con pérdida tisular que será valorado para la remoción del M3. En el escenario “a” usualmente no hay complicaciones, y el paciente joven por lo general cicatrizará sin pérdida de tejidos significativa. En el escenario “b” se recomienda la remoción del M3 sólo en presencia de patologías irreversibles, debido a que es probable que se presente pérdida de tejidos; lo cual provoca inestabilidad periodontal en el sitio después de la remoción del M3. El escenario “c” es más complicado debido a que la literatura muestra que la salud general del periodonto puede mejorarse (NNT 1 de 3-10) después de la remoción del M3; sin embargo, también existe el riesgo de que empeore (NNH1 de 2). 1 NNT y NNH son términos que frecuentemente se usan en farmacología. NNT (número necesario a tratar) es un parámetro de eficiencia y se define mediante cuántos pacientes requieren ser tratados para que uno tenga efecto. Por lo que un bajo NNT significa que un tratamiento es efectivo. En este caso un NNT de 3 a 10 es problemático ya que no demuestra que su eficacia sea alta. NNH (número necesario para dañar, del inglés, number needed to harm) se define como el número de pacientes necesario para que uno tenga un resultado negativo. Por lo que, un tratamiento seguro debe tener un índice de NNH muy alto, pero, en este caso, es muy bajo, y por lo tanto, no es muy seguro. C Si un paciente con estos factores de riesgo necesita la remoción de un M3, existe evidencia de que un tratamiento apropiado puede ayudar a reducir la cantidad de pérdida de los tejidos causada por la remoción del tercer molar. El tipo de tratamiento que se debe dar al sitio donde se removerá el M3 ha sido sujeto a numerosos estudios, los cuales demuestran resultados variables debido a las diferencias en el diseño del estudio. Algunos estudios han sido enfocados a la RTG con membranas reabsorbibles y no reabsorbibles; en tanto que otros se han concentrado en los materiales de injerto como hueso desmineralizado, el cual ha demostrado ventajas superiores a la colocación únicamente de membrana solamente en pacientes mayores de 25 años de edad con enfermedad preexistente significativa. Además, otras investigaciones han comparado el tratamiento con plasma rico en plaquetas (PRP) en defectos con el mismo nivel elevado de riesgo y han encontrado diferencias clínicas y estadísticas significativas cuando se les compara con los sitios control. Un estudio reciente donde se utilizó hueso bovino (xenoinjerto) con y sin membrana de colágena reabsorbible encontró que ambos tratamientos mejoraban las condiciones clínicas comparadas con el grupo control, pero no había una diferencia estadística significativa. Actualmente se ha observado que el método más predecible es el injerto con hueso desmineralizado o xenoinjerto con o sin membrana reabsorbible; sin embargo, no existe evidencia que sugiera que la colocación de injertos, PRP, o RTG sean necesarios en ausencia de los factores de riesgo antes mencionados. Asimismo, los estudios han mostrado que no hay efectos estadísticamente significativos en la desbridación radicular del M2 durante la remoción del M3; además, las variaciones en el diseño de la incisión no han mostrado efectos significativos en la reducción de las complicaciones periodontales en la superficie distal del M2 después de la remoción del M3. D En los casos donde no se esperaba la pérdida tisular pero ésta se presentó después de la remoción del M3, se ha demostrado que el tratamiento de defectos infraóseos profundos distales al M2 tiene resultados predecibles que favorecen clínicamente la salud periodontal de forma significativa, lo que se puede valorar mediante profundidad de sondeo y nivel de inserción clínica. Entonces la pregunta es: ¿qué tipo de tratamiento es el más exitoso para regenerar el tejido perdido en la superficie distal del M2 después de la remoción del M3? Un estudio de Cochrane Oral Health Group donde se comparó la regeneración tisular guiada (RTG) con la desbridación abierta por colgajo (DAC) encontró evidencia de que en defectos infraóseos la RTG tiene mayor reducción de profundidad al sondeo después del tratamiento periodontal que la DAC. Para elegir entre las distintas modalidades de tratamiento para regenerar el tejido se puede tomar como referencia lo discutido en el inciso C. Lecturas adicionales Bagheri SC, Khan HA. Extraction versus nonextraction management of third molars. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2007;19 (1):15-21, v. Dodson TB. Management of mandibular third molar extraction sites to prevent periodontal defects. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62 (10):1213-1224. Dodson TB. Is there a role for reconstructive techniques to prevent periodontal defects after third molar surgery? Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2007;19(1):99-104, vii. Needleman IG, Worthington HV, Giedrys-Leeper E, Tucker RJ. Guided tissue regeneration for periodontal infra-bony defects. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD001724. Richardson DT, Dodson TB. Risk of periodontal defects aft er third molar surgery: an exercise in evidence-based clinical decision-making. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005; 100(2):133-137. Sammartino G, Tia M, Bucci T, Wang HL. Prevention of mandibular third molar extraction-associated periodontal defects: a comparative study. J Periodontol. 2009;80(3):389-396. PARTE VIII CIRUGÍA MUCOGINGIVAL GUÍA PARA LA TOMA DE DECISIONES EN INJERTOS DE TEJIDOS BLANDOS DAYLENE JACK-MIN LEONG Y HOM- LAY-WANG irugía mucogingival es un término que fue introducido en 1957 por Friedman, quien lo definió como un “procedimiento quirúrgico designado a preservar la encía, remover frenillos o inserciones musculares aberrantes, e incrementar la profundidad del vestíbulo.” Éstos fueron diseñados para mantener un complejo mucogingival adecuado con énfasis en la cantidad de encía insertada. Posteriormente, Miller no sólo introdujo la clasificación de recesión de los tejidos marginales sino también acuñó el término “cirugía plástica periodontal”. Actualmente, ésta no sólo se lleva a cabo por razones psicológicas, sino también con propósitos estéticos. El injerto de tejido blando es un tipo de cirugía plástica periodontal, y en este capítulo se propone una guía para la toma de decisiones en injertos de tejido blando para guiar a los clínicos a que determinen las técnicas más predecibles y apropiadas para el tratamiento de distintas situaciones clínicas con objetivos diferentes. El injerto de tejido blando por lo general se lleva a cabo para aumentar la zona de encía queratinizada (EQ), incrementar el grosor del tejido, favorecer el recubrimiento radicular y la estética, y obtener nueva inserción. Adoptar este proceso para la toma de decisiones puede ayudar a incrementar los resultados predecibles en el tratamiento y reducir complicaciones y fracasos innecesarios. C A Primero, el clínico necesita identificar la etiología del defecto en el tejido blando y remover esta etiología asociada. Al eliminar la causa de aquél, el clínico puede prevenir la recurrencia del problema y hacer que los resultados del tratamiento tengan una mejor estabilidad a largo plazo. B En situaciones donde se desea incrementar la zona de EQ, se pueden usar procedimientos como el colgajo de reposición apical (CRA), injerto gingival libre (IGL), colgajo pediculado de desplazamiento lateral (CPDL), e injerto de tejido conectivo subepitelial (ITC), asimismo se puede usar en conjunto ingeniería tisular o agentes biológicos. Cuando se usa un ITC, es necesaria la desepitelialización 12 semanas después de que haya cicatrizado para permitir que el tejido conectivo subyacente queratinice al suprayacente. Por lo general, para este propósito no es recomendable el uso de matriz dérmica acelular (MDA) debido a que no tiene la capacidad de convertirse en EQ. C Si el objetivo final del tratamiento es incrementar el grosor del tejido, entonces deberá considerarse un procedimiento con ITC, MDA o técnica de aumento óseo. Aunque las investigaciones han reportado que tanto el ITC como la MDA incrementan el grosor gingival, se han observado mayores beneficios con el ITC. Otros estudios experimentales que comparan el colgajo de reposición coronal (CRC) con y sin MDA en el tratamiento de recesión gingival muestran resultados exitosos al incrementar el grosor gingival con el uso adjunto de MDA. El aumento óseo mediante injertos óseos no reabsorbibles también ha sido enfocado a este propósito y ha mostrado cierto grado de éxito. D Si el objetivo es lograr un recubrimiento radicular para mejorar la estética y reducir la hipersensibilidad, el clínico deberá considerar primero el nivel de hueso interproximal, del diente o dientes involucrados. En general, se puede lograr un recubrimiento radicular completo en defectos Clase I y II de Miller (figuras 95-1 y 95-2). En defectos Clase III sólo se logra un recubrimiento parcial (70 a 75%), mientras que los defectos Clase IV no son candidatos a recubrimiento radicular (figura 9-3). La clasificación de Miller se discute en el capítulo 16. Figura 95-1A. Recesión Clase I de Miller con un tejido de grosor adecuado (≥ 1 mm) a tratar con matriz dérmica acelular (Dermis®, Zimmer Dental Inc., Carlsbad, CA) y colgajo de reposición coronal. En el estudio inicial, se observó una recesión vestibular Clase I de Miller en el diente 11 (2 mm) y en el diente 21 (3.5 mm). Debido al protocolo de investig ación, sólo el diente 21 fue corregido y deja al diente 11 sin tratamiento como sitio control. Figura 95-1B. Radiografía periapical preoperatoria que muestra el hueso interproximal intacto (Clase I de Miller). Figura 95-1C. Fueron realizadas dos incisiones verticales divergentes sobre la papila mesial y distal del diente 21, las cuales se extienden más allá de la unión mucogingival (UMG). Se realiza una incisión horizontal para conectar las dos liberatrices verticales. Figura 95-1D. Colgajo mucoperióstico trapezoidal de grosor total que fue elevado más allá de la UMG. La superficie radicular fue alisada y recontorneada para reducir la prominencia de la raíz. La matriz dérmica fue adaptada y luego asegurada en su posición con sutura suspensoria única y suturas simples de Vicryl ® 5 a 0. Figura 95-1E. El colgajo gingival fue reposicionado coronalmente para cubrir la matriz dérmica acelular y asegurado con suturas de Vicryl ® 5-0 (técnica de sutura suspensoria continua). Figura 95-1F. Posquirúrgico a las dos semanas, la cicatrización no presento inconvenientes se dejo la sutura suspensoria en su lugar para continuar asegurando el colgajo y el injerto alrededor de la superficie radicular. Figura 95-1G. Posquirúrgico a las cuatro semanas, cerca del 100% de recubrimiento radicular del diente 21. Figura 95-1H. Posquirúrgico al año, los resultados continúan estables. Figura 95-2A. Recesión Clase II de Miller que será corregida con un inj erto de tejido conectivo subepitelial con un método de túnel. A la valoración inicial, se observó una recesión gingival facial de 3 mm en el diente 23. Figura 95-2B. Radiografía periapical preoperatoria que muestra hueso interproximal intacto; sin embargo, el sondeo se extiende más allá de la línea mucogingival (Clase Miller II). Figura 95-2C. Después de la desbridación radicular con instrumentos manuales, ultrasónicos e instrumentación rotatoria, el sitio fue tunelizado para liberar la tensión del colgajo, mediante el empleo de instrumentos manuales. Figura 95-2D. Se realizó un colgajo en túnel para liberar al colgajo más allá de la UMG. EL tejido conectivo subepitelial fue recortado a la medida y posicionado sobre la superficie radicular para extenderse de 2 a 3 mm apical al margen óseo. Se aseguró el injerto en su posición con suturas suspensorias de catgut 5 a 0. El colgajo gingival fue reposicionado coron almente para cubrir el injerto de tejido conectivo y asegurado con suturas de Vicryl ® 5 a 0 mediante suturas suspensorias. Figura 95-2E. Posquirúrgico a los 10 días, la cicatrización no tuvo percances. Figura 95-2F. El posquirúrgico a los seis meses, muestra una cobertura del 100% Figura 95-3A. Recesión Clase IV de Miller a ser tratada con injerto libre de tejido blando para incrementar la zona de EQ. En la valoración inicial, se observó una recesión gingival Clase IV de Miller en los dientes 32, 42 y 43, y Clase III de Miller en los dientes 31 y 41. Figura 95-3B. Se disecó la mucosa apical a la UMG del diente 33 al 43 para crear un lecho receptor sangrante de tejido conectivo. Figura 95-3C. EL injerto libre de tejido blando fue obtenido del lado izquierdo del paladar del paciente y asegurado con suturas de catgut y Vicryl ® 5 a 0 mediante suturas simples interrumpidas y posicionar suturas para asegurar que no haya un espacio muerto bajo el injerto y no se desplace el injerto. Figura 95-3D. Posquirúrgico dos semanas después, la cicatrización no tuvo contratiempos. Figura 95-3E. Posquirúrgico a los seis meses, fue obtenida una ganancia de EQ de más de 3 mm. E Después el odontólogo tiene que valorar el grosor del tejido gingival, en recesiones Clase I y II de Miller con grosor gingival delgado (< 1 mm), el tratamiento de elección será el ITC. En presencia de tejido grueso (≥ 1 mm), se deberán valorar factores como la anchura de la EQ y profundidad vestibular. F Si la anchura de la EQ es ≥2 mm y existe una profundidad vestibular adecuada, se puede seleccionar cualquier técnica para tejidos blandos como ITC, CRC, regeneración tisular guiada (RTG), MDA, CPDL, o una combinación de estos métodos y materiales. Si la anchura de la EQ es ≥ 2 mm pero la profundidad vestibular es superficial se recomienda un procedimiento de RTG en túnel o uno de injerto en dos etapas, por ejemplo, primero un IGL y posteriormente un CRC. Por otro lado, en situaciones donde la anchura de EQ es < 2 mm pero existe una profundidad vestibular adecuada, se pueden llevar a cabo procedimientos de CRC con cualquiera de las técnicas de injerto. Si la anchura de la EQ es < 2 mm y la profundidad vestibular es superficial, se recomienda un procedimiento de injerto en dos etapas donde primero se realizará un IGL y después un CRC. G Cuando el objetivo de la cobertura radicular sea lograr una nueva inserción, se deberán considerar métodos como el recubrimiento radicular basado en RTG y el uso de ingeniería tisular o agentes biológicos. Sin embargo, están justificadas más investigaciones en esta área para valorar la efectividad y predictibilidad al obtener nueva inserción con los distintos agentes biológicos. Lecturas adicionales Cordioli G, Mortarino C, Chierico A, Grusovin MG, Majzoub Z. Comparison of 2 techniques of subepithelial connective tissue graft in the treatment of gingival recessions. J Periodontol. 2001;72 (11):1470-1476. Guinard EA, Caff esse RG. Treatment of localized gingival recessions. Part I. Lateral sliding flap. J Periodontol. 1978;49(7):351-356. Harris RJ. Gingival augmentation with an acellular dermal matrix: human histologic evaluation of a case--placement of the graft on periosteum. Int J Periodontics Restorative Dent. 2004;24(4):378-385. Huang LH, Neiva RE, Wang HL. Factors aff ect the outcomes of coronally advanced flap root coverage procedure. J Periodontol. 2005; 76(10):1729-1734. James WC, McFall WT Jr. Placement of free gingival grafts on denuded alveolar bone. Part I. Clinical evaluations. J Periodontol. 1978; 49(6):283-290. Leong DJ, Wang HL. A decision tree for soft tissue graft ing. Int J Periodontics Restorative Dent. 2011;31(3):307-313. Miller PD Jr. A Classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent. 1985;5(2):8-13. Miller PD Jr. Regenerative and reconstructive periodontal plastic surgery. Mucogingival surgery. Dent Clin North Am. 1988;32 (2): 287-306. INJERTO DE TEJIDO BLANDO O COLGAJO GINGIVAL REPOSICIONADO JOSEPH A. ZINGALE Y RICHARD T. KAO l desarrollo de los colgajos de desplazamiento lateral (Grupe y Warren) modificado y el colgajo reposicionado de doble papila (Cohen y Ross) le permitieron al periodoncista corregir recesiones gingivales aisladas. Posteriormente, con el colgajo de reposición coronal (Allen y Miller) se presentó un avance en el uso de colgajos pediculados para corregir los defectos gingivales aislados Se debe resaltar que para poder posicionar coronalmente debe existir una banda adecuada de encía insertada, este procedimiento también puede usarse como un método multiquirúrgico donde primero se injerta la base con un injerto gingival libre seguido de un segundo procedimiento quirúrgico para reposicionar coronalmente la nueva banda de encía insertada para cubrir la recesión. Alternativamente, el procedimiento de colgajo de reposicionado apical se puede usar en conjunto con injerto de tejido conectivo mediante el cual el colgajo recién posicionado proporciona aporte vascular al nuevo injerto. Los periodoncistas reconocen las limitaciones de usar únicamente el procedimiento de reposición gingival, para complementarlo utilizan injertos palatinos libres, injertos de tejido conectivo subepitelial, injertos dérmicos acelulares, y regeneración tisular guiada; éstos se llevan a cabo en conjunto con la reposición del tejido gingival adyacente. Además, estos procedimientos complementarios sirven para abordar problemas asociados con el reposicionado del tejido gingival adyacente, incluida la encía insertada adyacente, la falta de un grosor adecuado de la encía insertada (< 1 mm), la presencia de un frenillo o tracción muscular en los tejidos marginales y la falta de profundidad vestibular. En cuestión tiempo, la mayoría de éstos se llevan a cabo de forma simultánea pero también se pueden obtener buenos resultados en procedimientos multiquirúrgicos como los que se llevan a cabo al realizar un injerto gingival libre y posteriormente el posicionado coronal de la nueva banda de encía insertada ya cicatrizada con el objetivo de cubrir la recesión. Con esta colección de procedimientos quirúrgicos, el periodoncista puede enfrentar las recesiones gingivales sabiendo que la mayoría puede ser tratada con la expectativa de lograr una regeneración completa o casi por completo. E A Durante la valoración, el periodoncista valorará la extensión de la recesión gingival basado en la clasificación de Miller (véase capítulo 16), si la cantidad y grosor de encía insertada son adecuadas, y el estado de la papila interdental adyacente. Es importante que la papila tenga una altura y grosor adecuado y no muestre pérdida de inserción excesiva. Como resultado de la valoración, los pacientes que tengan una encía insertada adecuada serán tratados con los pasos señalados en los incisos B y C, y quienes presenten una encía insertada inadecuada serán tratados utilizando los pasos señalados en los incisos D al G. B Los pacientes que presentan recesión, pero tienen una encía insertada adecuada y no tienen problemas estéticos deberán ser valorados con relación al riesgo de caries y sensibilidad radicular. Si está presente el riesgo de caries y, o hay sensibilidad persistente, entonces el tratamiento que se recomienda es un injerto de tejido conectivo, o un procedimiento mediante colgajo de reposición coronal para corregir la recesión. En el tratamiento de la hipersensibilidad, se deben realizar tratamientos no quirúrgicos antes del tratamiento quirúrgico. Además, se le deberá recordar al paciente que a pesar de que mucha de la sensibilidad se puede resolver a través de cobertura radicular, podría haber hipersensibilidad residual cuyo tratamiento será a través de medios no quirúrgicos. Si el paciente no tiene sensibilidad y hay un riesgo mínimo a caries, entonces no será necesario el tratamiento. C Para el paciente con encía adecuada (por lo menos 2 mm de anchura) pero que presenta recesión con efectos estéticos indeseables, el periodoncista deberá considerar un injerto de tejido conectivo, colgajo de reposición coronal, o un colgajo de reposición coronal que este cubriendo un injerto de tejido conectivo, para reducir o eliminar el defecto. El injerto de tejido conectivo proporciona una mayor masa tisular y reduce el potencial de migración gingival apical posterior al tratamiento. D El paciente que tiene una encía insertada inadecuada y no tiene una encía insertada gruesa (por lo menos 1.5 mm) puede tratarse con un injerto de tejido conectivo, un injerto gingival libre, o éste seguido un colgajo de reposicionado coronal para cubrir el defecto. El propósito del injerto gingival libre es mejorar el grosor y anchura del tejido, aunque si bien mejoraría la estabilidad, la armonía en el color y la textura podrían ser un problema en áreas estéticas. E Una encía insertada adecuada en el sitio de la recesión permitirá que el odontólogo pueda proceder con los pasos señalados en el inciso F o G dependiendo de la extensión de la patología y de la anatomía presente en la encía adyacente. F Si una de las papilas interdentales laterales a la recesión tiene una anchura, altura y grosor adecuados permitirá que el periodoncista realice un colgajo pediculado de reposición lateral para tapar el defecto y además evita la necesidad de un sitio donador proveniente del paladar (figuras 96-1 a 96-4). En el caso de que exista la probabilidad de que no se presente una cobertura radicular adecuada o que esté presente un grosor insuficiente del colgajo, se planeará un injerto de tejido conectivo cubierto por un colgajo posicionado lateralmente para asegurarse mejor de que no se presente una recesión postratamiento. Figura 96-1. Recesión grave del diente 41. Figura 96-2. Alisado radicular y desepitelialización sulcular. Figura 96-3. Injerto pediculado suturado. Figura 96-4. Cicatrización a los 3 meses. G Cuando se enfrenta con una anatomía dental estrecha adyacente al área de recesión, el periodoncista puede elegir el uso tanto de la papila interdental para corregir la deformidad gingival como un colgajo desplazado de doble papila. Como en el colgajo desplazado único o lateral, existen preocupaciones relacionadas con el grosor tisular y cobertura adecuada lo cual podría indicarle al periodoncista la colocación de un injerto de tejido conectivo cubierto por un colgajo de doble papila. Lo que asegura mejor un grosor gingival adecuado y menos contracción tisular posoperatoria. Cuando el periodoncista se enfrenta a variaciones anatómicas, cuenta actualmente con muchos procedimientos quirúrgicos que le permiten tratar las deformidades gingivales marginales. Actualmente los casos donde hay muy poca encía insertada o no la hay, recesiones graves y surcos vestibulares superficiales pueden ser tratados con cierto grado de predictibilidad. Si se realiza una corrección quirúrgica cuidadosamente planeada se puede mejorar la estética y función mejorando el estado salud dental general. Lecturas adicionales Allen EP, Miller PD Jr. Coronal positioning of existing gingiva: short term results in the treatment of shallow marginal tissue recession. J Periodontol. 1989;60(6):316-319. Cohen DW, Ross SE. The double papillae repositioned flap in periodontal therapy. J Periodontol. 1968;39(2):65-70. Cortellini P, Tonetti M, Baldi C, et al. Does placement of a connective tissue graft improve the outcomes of coronally advanced flap for coverage of single gingival recessions in upper anterior teeth? A multi-centre, randomized, doubleblind, clinical trial. J Clin Periodontol. 2009;36(1):68-79. Grupe J, Warren R. Repair of gingival defects by a sliding fl ap operation. J Periodontol. 1956:27:92-95. Harris RJ. A comparative study of root coverage obtained with an acellular dermal matrix versus a connective tissue graft : results of 107 recession defects in 50 consecutively treated patients. Int J Restorative Dent. 2000;20(1):51-59. Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J Periodontol. 1985;56(12):715-720. Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent. 1985;5(2):8-13. DENUDACIÓN WALTER B. HALL a denudación consiste en dejar el hueso expuesto para cicatrizar por segunda intensión y crear encía adicional. El proceso tiene una utilidad limitada debido a su reputación de ser muy molesta para el paciente y que está asociada a una cicatrización lenta e incluso pérdida ósea. Sin embargo, forma parte de las herramientas de cualquier periodoncista experto ya que se puede crear encía insertada de forma predecible, si se usa de forma juiciosa. Se deberá resaltar que esta ganancia en la encía insertada se realiza a expensas de pérdida ósea localizada. L A Si el paciente tiene un problema mucogingival, donde hay una encía insertada inadecuada que no está asociada con la formación de bolsas ni pérdida ósea (periodontitis), las características locales del problema determinan cuál será el tratamiento quirúrgico apropiado, ya sea el injerto gingival o la denudación. Si éste se localiza en la cara vestibular del segundo o tercer molar inferior, la denudación será un proceso lógico; en esta área, el vestíbulo por lo general es superficial y la tabla cortical vestibular es gruesa; en estos casos, es poco probable que el injerto gingival sea exitoso. Si el vestíbulo es poco profundo y la tabla cortical es densa, se puede crear más encía mediante la profundización del vestíbulo mediante recontorneado óseo y reposicionado apical del tejido blando para dejar expuesto de 4 a 5 mm de hueso para que cicatrice por segunda intensión como una banda amplia de encía insertada. Si el vestíbulo ya está lo suficientemente profundo, el tejido blando se deberá desplazar apicalmente de 4 a 5 mm y dejar que el hueso cicatrice por segunda intensión como una banda amplia de encía insertada. B Si el problema mucogingival en la misma área es un problema óseo y mucogingival (periodontitis), es posible utilizar dos métodos: el colgajo puede ser posicionado apicalmente después del recontorneado óseo para eliminar los defectos óseos; se debe dejar suficiente cantidad de hueso expuesto para que la encía cicatrice por segunda intención. De manera alternativa, se puede utilizar un segundo procedimiento quirúrgico: donde se coloca un injerto gingival libre, se permite que el área cicatrice, y posteriormente se realiza el reposicionado apical después de haber logrado el recontorneado óseo; o bien, el colgajo puede ser posicionado apicalmente, se permite la cicatrización, y después se coloca un injerto gingival libre. Para la mayoría de los pacientes, se prefiere solamente una cirugía que involucre la denudación en vez de dos procedimientos quirúrgicos que incluyan el injerto gingival libre y el reposicionado apical en dos cirugías por separado. Lecturas adicionales Bohannan HM. Studies in the alteration in vestibular depth: I. complete denudation. J Periodontol. 1962;33:120-128. Hall WB. Pure Mucogingival Problems: Etiology, Treatment, and Prevention. Chicago, IL: Quintessence; 1984:161. Lang NP, Lindhe J. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 5th ed. Oxford: Blackwell Munksgaard; 2008:965-966, 968-969. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 10th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2006:960-967. LESIONES CERVICALES: ¿INJERTAR O RESTAURAR? EDWARD P. ALLEN Y LEWIS C. CUMMINGS ara determinar si se deben restaurar o realizar injertos en las lesiones cervicales, el odontólogo deberá evaluar cinco variables antes de decidir cuál será el tratamiento apropiado: 1) localización de la lesión, 2) profundidad de la lesión, 3) dimensión del tejido queratinizado; 4) dimensión vertical de la exposición radicular; y 5) clasificación de la recesión. Si fuera necesario un injerto, el odontólogo deberá valorar si el procedimiento seleccionado será para recubrimiento radicular o para aumento óseo sin recubrimiento radicular. P A El odontólogo deberá valorar primero si la lesión cervical involucra la corona o la raíz del diente; ocasionalmente, ambas lo están. En estos sitios, se elegirá cuál de estos esquemas se deberá seguir para determinar el tratamiento correcto. B Posteriormente debe determinarse la profundidad de la lesión con respecto a la pulpa; aquellas que son muy superficiales podrían no requerir tratamientos correctivos a menos que haya una deficiencia de tejido queratinizado marginal o exposición radicular significativa. Las lesiones cervicales con profundidad ≥ 2 mm generalmente requieren su restauración, además también podría estar indicado un injerto si hubiera una deficiencia de tejido queratinizado marginal o exposición radicular significativa. C Muy a menudo se pasa por alto la dimensión del tejido queratinizado marginal en el sitio donde se localizan las lesiones cervicales. Los que presentan < 2 mm de tejido queratinizado están sujetos a recesión progresiva; si bien no todos los sitios que presentan esta característica deben ser injertados, aquellos que presentan restauraciones Clase V son más susceptibles a presentar recesión. A pesar de que todavía es un tema controvertido definir cuáles son las dimensiones necesarias para prevenir la recesión, la colocación de restauraciones a nivel del margen gingival generalmente se acepta como una indicación para incrementar la anchura y grosor del tejido marginal en sitios con una zona de encía insertada delgada y, o estrecha. D La dimensión vertical de la exposición radicular se determina al registrar la distancia del margen gingival a la unión cemento esmalte. Una medida ≥ 2 mm señala que deberá considerarse un injerto para cobertura radicular, en especial en sitios estéticamente susceptibles. Esto es particularmente importante en pacientes que presentan procedimientos restauradores en esta área. La forma normal del diente y su armonía con los dientes adyacentes deberá corregirse tratando la recesión antes de llevar a cabo el procedimiento de restauración (figuras 98-1 a 98-3); la sensibilidad radicular se puede tratar con diferentes métodos, por lo que en sitios donde se puede lograr un recubrimiento radicular completo, éste será el procedimiento de mejor elección. Las áreas de exposición radicular con caries y, o restauraciones superficiales, también pueden ser tratadas mediantes injertos para cobertura radicular una vez que se haya removido la caries y, o restauración. Figura 98-1. Recesión y erosión/abrasión severa sin encía insertada (Clase II de Miller) con una afección ligera del esmalte. El tratamiento será un injerto para cobertura radicular y posteriormente la colocación de una resina compuesta o el biselado de los defectos del esmalte. Figura 98-2. Después de alisar la raíz, fue colocado un injerto de Alloderm ® con una técnica de túnel, la bolsa y el injerto fueron posicionados hacia la unión cemento esmalte y asegurados con una sutura suspensoria continua realizada con polipropileno 6 a 0. Figura 98-3. Se logró un recubrimiento radicular completo. E La cobertura radicular completa es predecible sólo en recesiones Clase I y Clase II de Miller en donde no ha habido una pérdida de hueso o tejido blando interproximal (véase capítulo 16). En sitios con recesiones Clase III de Miller solamente se espera una cobertura parcial. En éstos, se puede esperar que la cobertura radicular sea hasta de 3 mm apical a la papila interdental. El injerto de tejido blando en recesiones Clase III debería limitarse a sitios con dimensiones inadecuadas de encía marginal y sitios donde la cobertura radicular parcial podría proporcionar beneficios estéticos. Debido al grado de pérdida ósea y de tejido blando interdental relacionado con la profundidad de la recesión, la cobertura radicular no es posible en sitios Clase IV, Y el injerto en estos sitios deberá estar limitado a zonas con dimensiones inadecuadas de encía marginal. Lecturas adicionales Goldstein M, Nasatzky E, Goultschin J, Boyan BD, Schwartz Z. Coverage of previously carious roots is as predictable a procedure as coverage of intact roots. J Periodontol. 2002;73(12):1419-1426. Miller PD Jr. A Classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent. 1985;5(2):8-13. Prato GP, Tinti C, Cortellini P, Magnani C, Clauser C. Periodontal regeneration therapy with coverage of previously restored root surfaces: case reports. Int J Periodontics Restorative Dent. 1992:12 (6):450-461. Winter R, Allen EP. Restorative and periodontal considerations for the treatment of noncarious cervical lesions. Adv Esthetics & Int Dent. 2005;1(4):24–28. AUMENTO DE REBORDE CON TEJIDO BLANDO CRAIG Y. YONEMURA, MARK C. FAGAN Y RICHARD T. KAO l aumento de reborde con tejido blando en un área edéntula es un procedimiento estético que comúnmente se realiza en la región maxilar anterior. Previo a la cirugía se deberá considerar y analizar la línea de sonrisa del paciente, longitud de las coronas clínicas y tipos de restauraciones presentes (tanto fijas como removibles) para determinar las necesidades de aumento. La cirugía está indicada cuando la altura del tejido blando y la longitud de la corona clínica no están en armonía, lo cual provoca variaciones amplias y antiestéticas en las alturas verticales. Este capítulo se enfocará al tejido blando del sitio edéntulo, así como a las prótesis fijas y removibles. E A Primero, se determinará la cantidad de tejido blando necesario tanto en dimensión vertical como horizontal. La altura del hueso alveolar subyacente, el hueso interproximal adyacente y la papila interdental proporcionarán una guía a la que el clínico se deberá apegar. En el caso de un defecto óseo alveolar subyacente importante, no es suficiente utilizar únicamente tejido blando para corregir el problema. De forma adicional, el hueso interproximal y la papila interdental definirán los límites verticales de lo que se puede lograr. El límite del aumento óseo alveolar es la posición vertical del hueso interproximal; el tejido blando del proceso alveolar no puede exceder la dimensión vertical del hueso que soporta la papila. Debe establecerse la relación entre el reborde edéntulo y la restauración final; esto se hará mejor con un encerado diagnóstico donde se reproduzca el reborde ideal junto con la restauración, ya que proporcionará información al clínico sobre el volumen y altura de tejido que se requieren. Un póntico requiere que un mínimo de 2 mm de tejido queratinizado recubra el reborde alveolar para lograr un perfil de urgencia estético; de otra forma, el póntico tendría una apariencia artificial. El grosor inherente del tejido blando y el festoneado gingival (p. ej., biotipo periodontal) influyen en el resultado final. B El hueso alveolar presente determina la cantidad de tejido blando que se puede alcanzar. El grosor máximo que se puede injertar para que éste sea predecible es de 6 mm, pero si se requiere una cantidad mayor a esta medida el defecto óseo alveolar deberá ser abordado como un prerrequisito para el aumento de tejido blando. C Si el hueso alveolar subyacente fuera inadecuado, se requerirá un aumento óseo. Existen múltiples técnicas y materiales disponibles para que el odontólogo pueda corregir un defecto alveolar óseo, cada una de éstas tiene sus propias ventajas y desventajas. Dos de los métodos más comunes son los injertos de bloques alogénicos y autógenos, y los injertos particulados (que incluyen partículas autógenas, alogénicas y xenogénicas con tamaños que van desde los 250 a los 2000 µm) con membranas. Cualquiera de estas técnicas se pueden realizar con el uso de mediadores biológicos. Este tema fue discutido en el capítulo 89. D Si el hueso alveolar subyacente es adecuado, se puede proceder a realizar el aumento de tejido blando. El tejido gingival autógeno y el conectivo palatino son los tipos más comunes de injertos de tejidos (figura 99-1), pero una de sus limitaciones es la cantidad de tejido que se puede recolectar en una cita. Si no se puede recolectar un volumen adecuado de tejido en un solo procedimiento podrían estar indicados varios de éstos. Actualmente, el clínico dispone de aloinjertos y xenoinjertos y éstas podrían ser alternativas factibles cuando el tejido palatino fuera inadecuado. De acuerdo a la investigación disponible, el volumen de aumento que se puede lograr se limita a estos materiales, por lo que el odontólogo debe tener los conocimientos para poder tomar una decisión de cuándo usarlos. Figura 99-1 A. Cicatrización 2 semanas después de la extracción de un incisivo central superior derecho. Obsérvese: la pérdida de la papila y una fisura profunda de la cresta en el futuro sitio donde se colocará el póntico. Figura 99-1 B. Injerto de tejido conectivo pediculado suturado (ITCP) para reconstruir la altura vertical, reducir la fisura de la cresta y rellenar el área de las papilas. Figura 99-1 C. Cicatrización del sitio donde se colocará el póntico un mes después del ITCP. Obsérvese: la ganancia horizontal y vertical de las dimensiones del reborde. Figura 99-1 D. Sitio donde se colocará el póntico ovalado, el cual es socavado después de que fue preparado el puente provisional para el incisivo central y lateral. Figura 99-1 E. Se le agregó composite al puente provisional en la parte interna del área del póntico para rellenar y ayudar a formar un sitio ovalado en el tejido blando. Figura 99-1 F. Restauración definitiva con un póntico oval. E Si la restauración final es una prótesis fija, está indicado un puente provisional ya que puede servir como guía para darle forma a los tejidos blandos. En una dimensión horizontal, se requieren por lo menos 2 mm de tejido blando en la superficie vestibular del póntico para proporcionar un perfil de urgencia apropiado. El aumento de la dimensión vertical está restringido al biotipo del paciente, forma de las coronas, y altura de las papilas adyacentes. Con un biotipo grueso hay una mayor probabilidad de lograr y mantener tanto la altura vertical como la anchura horizontal. Las puntas de las papilas adyacentes sirven como límite vertical cuando se requiere menos de 6 mm de tejido blando. El aumento debe haber cicatrizado (un mínimo de seis semanas) antes de poder desarrollar el sitio del póntico. Lo cual se logra al esculpir en el tejido concavidades de 1.5 a 2 mm que se acoplen a la superficie del póntico; éste necesita aplicar presión positiva a los tejidos, y el hilo dental debe ser capaz de deslizarse por debajo de éste sin que haya molestias. Una presión excesiva del póntico puede causar inflamación, agrandamientos, y recesión, cada uno de los cuales está contraindicado en un área estética. La prótesis removible es una opción si se requiere un aumento de reborde alveolar de > 6 mm de tejido blando y, o el incremento óseo, no fuera una opción o no se deseara. Se puede incluir una máscara gingival en la restauración fija como alternativa si no se puede realizar un aumento de tejido duro y blando y se rechaza la opción de un removible. Esto se puede preferir cuando la línea de sonrisa revela una unión antiestética entre la restauración y el tejido blando de soporte. Lecturas adicionales Harris RJ. Soft tissue ridge augmentation with an acellular dermal matrix. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003;23(1):8792. Leong DJ, Wang HL. A decision tree for soft tissue graft ing. Int J Periodontics Restorative Dent. 2011;31(3):307-313. Mathews DP. The pediculated connective tissue graft : a novel approach for the “blown-out” site in the esthetic zone. Compend Contin Educ Dent. 2008;29(6):350-357. Miller PD Jr. A Classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent. 1985;5(2):8-13. Miller PD Jr. Regenerative and reconstructive periodontal plastic surgery. Mucogingival surgery. Dent Clin North Am. 1988;32(2): 287-306. Salama H, Salama MA, Garber D, Adar P. The interproximal height of bone: a guidepost to predictable aesthetic strategies and soft tissue contours in anterior tooth replacement. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1998;10(9):1131-1141. Siebert JS. Louis JV. Soft tissue augmentation utilizing a combination onlayinterpositional graft procedure: a case report. Int J Periodontics Restorative Dent. 1996:16(4):310-321. PARTE IX CUESTIONES QUIRÚRGICAS COMPLEMENTARIAS SELECCIÓN DEL MATERIAL PARA SUTURA JOE W. KRAYER a selección del material de sutura para un procedimiento quirúrgico en particular se basa en distintos criterios. Las propiedades de un material para sutura ideal debe incluir facilidad de manejo, reacción tisular mínima, resistencia, seguridad al anudar, que no cause alergias, que no sea cancerígeno, y que pueda ser sometido a esterilización. La sutura ideal para un cirujano podría ser diferente para otro o incluso para él mismo especialista pero en procedimientos distintos. Debido a la gran variedad de suturas y a los criterios que considera el cirujano al realizar la elección, el proceso de decisión puede ser variable. Los materiales de sutura se pueden agrupar de diferentes maneras. Primero, éstos pueden ser o no reabsorbibles. Segundo, los materiales de sutura pueden ser de origen natural o sintético; además, pueden ser monofilamento o multifilamento. Más allá de estas descripciones se agrupan de acuerdo al tamaño del material, por ejemplo 3-0, 4-0, y 5-0. En la mayoría de las presentaciones dentales los materiales de sutura ya están unidos a la aguja, y se incluye información relacionada al tamaño y forma de la aguja (medio círculo, 3/8 de círculo, entre otros) así como el diseño (corte, corte inverso y corte cónico). Estas categorías resaltan la diversidad de los materiales de sutura disponibles y la posible complejidad en el proceso de decisión. L A Una consideración primordial es asegurarse que la herida permanezca cerrada. Si es esencial que esto suceda por un tiempo en particular, entonces se deberá elegir una sutura que no sea reabsorbible o que se conozca su tiempo de reabsorción. Por ejemplo, una sutura no reabsorbible como la seda o el Teflón ® (politetrafluoretileno [PTFE]) que estarán presentes hasta que sean removidas. Las suturas reabsorbibles como el catgut, catgut cromado, poliglactina 910 (copolímero láctido y galáctido - Vicryl®) se reabsorben a intervalos relativamente conocidos. Las suturas absorbibles son reabsorbidas por el cuerpo mediante diferentes mecanismos químicos y a intervalos de reabsorción relativamente conocidos. Por ejemplo, las suturas de Vicryl® continúan presentes en los tejidos hasta seis semanas mientras que las suturas de catgut simple pueden reabsorberse en cinco días. Intermedia en este grupo está la sutura de catgut cromado que por lo general está presente en los tejidos por 10 a 14 días. B La siguiente decisión deberá estar relacionada con la respuesta del tejido a la sutura. Es bien sabido que las suturas de seda producen una respuesta tisular más dramática que el Teflón ® (PTFE); oor lo que es esencial que las suturas sean removidas a los siete días. Si la agenda del paciente o del cirujano no les permite una cita posoperatoria dentro de ese tiempo para remover las suturas, entonces no se deberá elegir la seda. En estas circunstancias una sutura reabsorbible será la de mejor elección. Las suturas de Teflón ® (PTFE) permanecen en los tejidos de 3 a 4 semanas con una reacción tisular relativamente baja. C El cirujano deberá considerar qué tan fácil es manejar el material y la seguridad que tendrá el nudo una vez realizado. La seda tiene un manejo muy sencillo, y el nudo es muy seguro, por lo que, es poco probable que se deshaga. El catgut, sin embargo, tiene la tendencia a desanudarse a menos que se ponga especial atención al número de lazadas (nudos) y longitud residual al cortar el tallo de la sutura. Las suturas de nylon también tienden a deshacerse debido a que el material tiene “memoria” y se requieren nudos adicionales para asegurarse de que no se desaten. Además, si se anuda con lazadas extras puede ser incómodo para el paciente, especialmente si se anticipa que la sutura permanecerá por un tiempo prolongado. La característica superficial del material es otra de las consideraciones. Las suturas monofilamento como el nylon, polipropileno, y Teflón ® por lo general son más durables y producen menos reacción tisular. Los materiales multifilamento como el algodón, lino, poliéster y seda muestran un efecto tipo “sierra” cuando pasan a través del tejido, lo cual incrementa la respuesta inflamatoria. Las suturas multifilamento también recolectan bacterias más fácilmente, y la seda, en particular, exhibe un efecto tipo mecha que proporciona a las bacterias una ruta de entrada a los tejidos subyacentes. D El tamaño de la sutura es importante. A pesar de que las de mayor diámetro como la 3-0 y 4-0 proporcionan mayor resistencia, éstas requieren de una mayor penetración al tejido lo que puede contribuir a una cicatrización más lenta y con mayores cicatrices. Las suturas de menor diámetro como las de 5-0, 6-0 y 7-0 producen penetraciones mucho más pequeñas en los tejidos lo que reduce la lesión tisular. Estos materiales producen cicatrices menos notorias y permiten una cicatrización más rápida. Las suturas de diámetros pequeños son muy populares en microcirugías, cirugía plástica periodontal, y en otros procedimientos en áreas sensibles a la estética. Sin embargo, comparadas con las suturas de diámetros amplios éstas no proporcionan la fuerza necesaria cuando en procedimientos convencionales de colgajo en el área posterior o en sitios donde se requiere regeneración con materiales de injerto particulados y, o membranas, así como cuando el colgajo es avanzado para cubrir un injerto en bloque. Las suturas de diámetros pequeños también tienden a reabsorberse más rápidamente incluso cuando se comparan con suturas del mismo material, pero mayor calibre. E La aguja también deberá considerarse. En la mayoría de las suturas dentales la sutura viene unida a la aguja en lugar de venir por partes separadas. Existen suturas y agujas disponibles que requieren que la sutura sea insertada en la aguja muy parecido a como se hace con una aguja convencional, pero éstas rara vez son de elección dental. Las agujas están disponibles en una variedad de formas y tamaños. La aguja 3/8 circular es especialmente conveniente para su uso en áreas posteriores donde pasa fácilmente de bucal a lingual o palatino bajo el punto de contacto. Las agujas pequeñas como la P-2 son más difíciles de usar en áreas posteriores debido a su tamaño pequeño, pero tiene sus ventajas en procedimientos realizados en áreas estéticas. Estas agujas pequeñas, como la suturas de diámetro pequeño, a las cuales por lo general se encuentran conectadas, producen menor lesión tisular y menos cicatrices. El cuerpo de la aguja también varía de acuerdo a la parte del cuerpo en que estén localizados sus elementos de corte. Las agujas que comúnmente se usan en el área dental son las de corte inverso y las agujas de corte cónico. La aguja de corte inverso tiene un corte transversal triangular con ángulos de corte en los tres lados. Esta aguja produce una penetración tisular que preserva la integridad del tejido y proporciona resistencia a la tensión aplicada cuando la sutura es anudada. La aguja de corte cónico está afilada solamente en la punta y es muy útil en los procedimientos de cirugía plástica periodontal o en cualquier caso donde sea delicada la penetración del tejido. Lecturas adicionales Cohen ES. Sutures and suturing. In: Atlas of Cosmetic and Reconstructive Periodontal Surgery. 3rd ed. Shelton, CT: PMPHUSA; 2007:15-20. McDonnell HT, Mills MP. Principles and practice of periodontal surgery. In: Rose LF, Mealey BL, eds. Periodontics: Medicine, Surgery and Implants. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2004;389-392. Silverstein LH. Suture materials and suturing needles. In: Principles of Dental Suturing: A Complete Guide to Surgical Closure. Mahwah, NJ: Montage Media Corporation; 1999:12-23. APÓSITOS PERIODONTALES LISA A. HARPENAU os apósitos periodontales fueron introducidos por primera vez en 1973 por A.W. Ward, quien recomendó el uso de un material de recubrimiento después de la cirugía periodontal. El material para apósito Ward´s Wonderpack estaba hecho de óxido de cinc y eugenol, alcohol, aceite de pino, y fibras de asbesto. Su objetivo principal era la comodidad del paciente y la protección de la herida. Con el tiempo ha cambiado la composición de los apósitos, se han eliminado los productos potencialmente cáusticos (p. ej., asbestos, ácido tánico) o alérgenos (p. ej., aceite de cacahuate, antibióticos) y agregado otros productos para ayudar a la retención y cicatrización. Los beneficios adicionales de los apósitos son la adaptación y retención en los colgajos reposicionados apicalmente, lo cual previene el desplazamiento coronal y permite la estabilización adicional en el injerto de tejido blando, controla el crecimiento del tejido de granulación, protege el hueso denudado durante la cicatrización, así como la ferulización posquirúrgica de dientes móviles. Uno de los beneficios más importantes es la sensación psicológica de comodidad proporcionada al paciente durante la primera semana después de la cirugía. Los apósitos periodontales no deben usarse para controlar la hemorragia posoperatoria, ya que la hemostasia debe lograrse al terminar la cirugía y previamente a la aplicación del apósito. Los apósitos periodontales por lo regular se dividen en las siguientes categorías: 1) óxido de cinc y eugenol; 2) óxido de cinc sin eugenol; y 3) aquellos que no contienen ni óxido de cinc ni eugenol. L A En fechas pasadas, los apósitos de óxido de cinc y eugenol venían en una presentación polvo-líquido; este último contenía eugenol, aceite de pino y, o rosa, además de colofonia; en tanto que el polvo estaba conformado por óxido de cinc, partículas de resina, asbestos, y ácido tánico (las nuevas formulaciones han eliminado los asbestos, ya que se han asociado con mesoteliomas, así como el ácido tánico, debido a su daño potencial al hígado). El líquido y el polvo son mezclados en un papel encerado con la ayuda de un abatelenguas de madera, de manera que el polvo se incorpore gradualmente al líquido hasta alcanzar una consistencia tipo masilla. El apósito debe utilizarse inmediatamente o envolverse en una hoja de aluminio y refrigerarse hasta por una semana. La ventaja de este tipo de apósito es la ferulización, ya que se adhiere a los dientes y tiene una consistencia dura y quebradiza. Las desventajas incluyen una superficie rugosa al secar, lo que permite la retención de biopelícula, además presenta una consistencia dura al endurecer que puede complicar su remoción si se coloca en una concavidad, tiene la incapacidad de adherirse a las superficies mucosas, así como sabor a eugenol mientras se coloca el apósito; asimismo, es posible que se manifieste hipersensibilidad al eugenol (dolor quemante, eritema, necrosis tisular, y cicatrización retrasada). B El óxido de cinc sin eugenol consiste en dos pastas: un acelerador y una base. El acelerador puede contener óxido de cinc, óxido de magnesio y, aceite vegetal y, o mineral (para dar plas ticidad). La base puede contener petrolato y alcohol desnaturalizado. Tanto ésta como el acelerador se dispensan como pasta en tubo; en un papel encerado se colocan cantidades iguales de las dos pastas y son mezcladas con un abatelenguas de madera hasta lograr una consistencia espesa y un color uniforme. El tiempo de endurecimiento se puede reducir si se agregan algunas gotas de agua fría durante el mezclado o al sumergir el apósito en un molde con agua fría justo después de mezclarlo. El tiempo de trabajo puede ampliar si la mezcla se coloca en un baño de agua tibia; una vez que aquélla ha dejado de ser pegajosa, puede manipularse y moldearse mediante guantes lubricados con agua o petrolato. El apósito es moldeado en forma de rollos delgados que son colocados sobre la herida quirúrgica para después envolver los contornos de los dientes (sin llegar a la superficie oclusal) y a continuación hay que ajustarlo para evitar que sea desplazado por la lengua y por los músculos de los carrillos o del piso de boca. La traba mecánica en las áreas interproximales faciales y linguales proporcionan retención. Las ventajas de este apósito son un color agradable y sabor neutro, así como flexibilidad, lo que facilita su remoción en áreas cóncavas; además de la ausencia de eugenol y otros materiales cáusticos. Sus desventajas incluyen la incapacidad de adherirse a la mucosa, pérdida prematura del empaque si no está trabado interproximalmente con firmeza y mínima habilidad para ferulizar debido a su consistencia suave y elástica. Es importante tener cuidado de alisar cualquier borde áspero durante su colocación ya que estas protrusiones ásperas pueden irritar los tejidos blandos. El apósito estará totalmente curado a las 24 h de haberse aplicado. C En el área donadora palatina se puede requerir hemostasis adicional. En este caso es posible colocar hemostáticos quirúrgicos absorbibles en la herida, sobre la cual se instalará el apósito periodontal o el protector palatino. D Algunos cirujanos han reportado el uso de una banda de Stomahesive cuando se requiere un recubrimiento mucoso por un periodo corto (24 a 36 horas). El Stomahesive es un material gelatinoso con una superficie adhesiva protegida por una cubierta de papel; después de que éste ha sido removido, el producto puede ser colocado sobre las superficies mucosas, y se adherirá al entibiarse tanto con el calor de las manos enguantadas como con el del propio ambiente bucal. La longevidad de esta banda es mínima; sin embargo, algunos cirujanos encuentran suficiente este corto tiempo para la protección del sitio donador y aquél donde se realizó el injerto de tejido blando o en procedimientos de gingivectomia/ gingivoplastía. En casos donde haya una retención inadecuada, se podrán utilizar otros métodos para reforzar la retención como hilo dental alrededor de los dientes o ligaduras de alambre con el fin de anclar el material de apósito; también, el uso de una férula o una guía pueden proporcionar refuerzo adicional. En algunos casos, un protector palatino tipo guarda puede proporcionar una mejor cobertura de la herida que un apósito. Éste es especialmente útil para proteger el sitio donador en un procedimiento de injerto de tejido blando. El protector palatino se puede realizar fácilmente y es económico; éste se elabora con un acetato, el cual se calienta y se amolda con vacío sobre un modelo de yeso piedra. Una alternativa es hacerlo a la medida con resina acrílica rosa; sin embargo, esto requiere más trabajo y es más costoso. Se pueden incorporar alambres de ortodoncia si el retenedor requiere retención adicional. Las ventajas de usar un retenedor en lugar de un apósito periodontal son una mayor comodidad para el paciente (mejor cobertura palatina) y que puede ser fácilmente removida por el paciente para comer y lavarla. El cianocrilato ha mostrado ser prometedor como apósito quirúrgico, así como para evitar el uso de suturas. PeriAcryl®, es un adhesivo tisular de butil cianocrilato que está indicado en procedimientos quirúrgicos periodontales como la gingivectomía, cirugía por colgajo, injertos de tejido blandos y otros. Este líquido adhesivo se puede usar en lugar de los apósitos quirúrgicos convencionales o para asegurar otro tipo de apósitos periodontales. El cianocrilato tiene las siguientes ventajas: reduce el tiempo necesario para suturar, proporciona una hemostasia rápida debido a su polimerización en presencia de humedad, ayuda a posicionar de forma precisa el injerto de tejido blando o el colgajo periodontal, proporciona una barrera protectora, limita el sobrecrecimiento de la biopelícula y es biodegradable. Barricaid® es un apósito quirúrgico fotocurable, que viene en una jeringa para ser dispensado. Es un material firme, nada frágil, compuesto por una resina poliéster de uretano dimetacrilato con relleno de dióxido de silicón silanisado y proporciona una cubierta elástica protectora del sitio quirúrgico. Es especialmente útil después de la exposición ortodóncica quirúrgica ya que previene el desplazamiento coronal o agrandamiento del tejido y puede mantenerse en su lugar un tiempo más prolongado a diferencia de otros materiales de apósito sin ningún efecto negativo. El odontólogo deberá tener cuidado de evitar que éste se incruste en áreas interproximales profundas y alrededor de las suturas, lo que podría complicar su remoción. Está disponible en un color rosa traslúcido que lo hace estético. Existen controversias sobre si es necesario colocar un apósito quirúrgico después de la cirugía periodontal. Löe y Silness (1961) observaron que, aún sin un apósito, se presenta la cicatrización completa, por lo que éste tiene poca influencia en la cicatrización, siempre y cuando el sitio de la cirugía se mantenga limpio. Por su parte, Allen y Caffesser (1983) concluyeron que los apósitos periodontales favorecen la colonización de biopelícula en el sitio quirúrgico, por lo que la mayoría de los pacientes no lo desean. La clorhexidina se puede usar sola durante un periodo corto después de la cirugía ya que inhibe la formación de placa y proporciona menos molestias posoperatorias, en comparación con los apósitos periodontales. En Europa, la clorhexidina está disponible en forma de polvo que puede ser incorporado al apósito durante el proceso de mezclado. Esto proporciona una liberación sostenida de la clorhexidina, lo que disminuye la formación de placa. Lecturas adicionales Allen DR, Caff esse RG. Comparison of results following modified Widman fl apsurgery with and without surgical dressing. J Periodontol. 1983;5(8)4:470-475. Eley BM, Soory M, Manson, JD. Periodontics. 6th ed. St. Louis, MO: Saunders Elsevier; 2010;20:284. Ferguson JW. The use of visible light cured periodontal dressing after surgical exposure of palatal canines. Dent Update. 1992;19 (9):380-382, 384. Levin MP. Periodontal suture materials and surgical dressings. Dent Clin North Am. 1980;24(4):767-781. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:528-531. Sachs HA, Farnoush A, Checchi L, Joseph CE. Current status of periodontal dressings. J Periodontol. 1984;55(12):689996. Watts TL, Combe EC. Periodontal dressing materials. J Clin Periodontol. 1979;6(1):3-14. MANEJO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR PERIODONTAL MAURICIO RONDEROS Y JOSEPH LEVY n periodoncia, los analgésicos se usan con mayor frecuencia para el manejo del dolor posquirúrgico y del que se deriva de lesiones periodontales o mucosas agudas (p. ej., enfermedades periodontales necrotizantes, absceso periodontal agudo, gingivoestomatitis herpética), la periodontitis crónica y agresiva rara vez causan dolor. Este capítulo presenta una guía general para la selección de analgésicos orales en periodoncia. El odontólogo deberá revisar cuidadosamente la historia médica del paciente para valorar las posibles contraindicaciones o interacciones medicamentosas que pudieran influir en la selección del analgésico. Al manejar el dolor asociado a lesiones mucosas o periodontales agudas, el clínico debe comenzar por tratar la etiología del dolor; si éste es secundario a un absceso periodontal o a una enfermedad periodontal necrotizante, la desbridación profunda y en algunos casos los antibióticos sistémicos son necesarios para la resolución del dolor. Aparte de los analgésicos orales sistémicos, es común prescribir anestésicos tópicos (p. ej., solución de lidocaína viscosa al 2%) en pacientes con aftas, gingivoestomatitis herpética, y otras lesiones ulcerosas. Las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y atraumáticas, junto con el uso de fomentos fríos durante las primeras 24 h, son útiles para prevenir la inflamación y minimizar el dolor posquirúrgico. El uso a corto plazo de esteroides sistémicos, desde un día antes de la cirugía, podría ayudar a minimizar la inflamación después de procedimientos quirúrgicos más invasivos. Sin embargo, cuando se prescriben esteroides, el clínico deberá tener en mente que estos medicamentos pueden incrementar el riesgo de infección posoperatoria. Las medidas locales para proteger el sitio quirúrgico, incluyen la colocación de apósitos quirúrgicos y retenedores tipo guarda, que pueden ayudar a disminuir el dolor posquirúrgico después de realizar colgajos periodontales, gingivectomías, injertos de tejido blando, y otros procedimientos quirúrgicos. Es importante tratar de prevenir el dolor en lugar de eliminarlo después de que éste haya comenzado. Los analgésicos se deben prescribir a intervalos fijos (p. ej., tomarlos cada 6 h) en lugar de que el paciente controle a estos lapsos (p. ej., tomar en caso de ser necesario). Algunas veces es útil administrar anestésicos de larga duración (p. ej., bupivacaína) después de haber terminado el procedimiento quirúrgico con el objetivo de controlar el dolor mientras se alcanzan los niveles adecuados de analgésico en sangre. E A Con base en la gravedad del dolor o en el grado de invasión del procedimiento a realizar, junto con la historia médica del paciente, el clínico seleccionará el protocolo para el manejo del dolor y podrá aumentar las dosis o prescribir medicamentos más potentes, si se requieren (ver algoritmo). Mientras la cicatrización avanza, y el dolor disminuye, el odontólogo puede considerar reducir las dosis y utilizar fármacos más seguros. Después de los procedimientos periodontales no quirúrgicos como el raspado y alisado radicular, la mayoría de los pacientes experimentan un dolor mínimo o leve el cual, por lo general, dura menos de 48 horas. En tanto que el que está asociado con lesiones periodontales agudas y procedimientos quirúrgicos donde se incluyen las cirugías ósea y mucogingival, la regeneración tisular guiada, pequeños injertos óseos, y colocación de implantes, en la mayoría de los casos es un dolor de leve a moderado. El dolor posquirúrgico por lo regular dura de 2 a 4 días y cede poco a poco. Sin embargo, el clínico deberá tener en mente que a pesar de presentar la misma cantidad de lesión tisular, una persona puede experimentar mucho más dolor que otra. Se ha documentado la misma variación con la efectividad de persona a persona con los analgésicos. El reporte del paciente respecto a su sensibilidad al dolor es el estándar para valorar la gravedad del dolor que puede presentar y su respuesta a los analgésicos en la práctica clínica. Para determinar la intensidad de esta molestia, se le pide al paciente que valore su dolor en una escala del 0 al 10 (donde el 0 representa la “ausencia” de éste y 10 “el peor dolor posible”). Los valores del 1 al 3 son considerados como un dolor leve, del 4 al 7 como moderado, y del 8 al 10 como grave. Esta información es importante para tomar una decisión clínica. B A menos que esté contraindicado, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son los fármacos de elección para tratar el dolor de leve a moderado. Al bloquear la síntesis de prostaglandina, estos medicamentos reducen el dolor y minimizan la inflamación. Los AINE también inhiben la agregación plaquetaria y, en altas dosis, incrementan el riesgo de sangrado posoperatorio. Éstos deberán usarse con precaución después de procedimientos quirúrgicos donde exista el riesgo de sangrado posoperatorio (p. ej., injertos libres de tejido blando). Esta clase de medicamentos debe evitarse en pacientes con historia reciente de enfermedad gastronitestinal (úlceras), en pacientes con coagulopatías, y en aquellos que reciban terapia con anticoagulantes. La potencia de los AINE frecuentemente es subestimada. Estos medicamentos han probado ser tan efectivos como una combinación de opioides débiles con paracetamol en el manejo del dolor después de cirugías menores. Además, los AINE tienen pocos efectos indeseables que los analgésicos que actúan en el sistema nervioso central. En pacientes con riesgo leve o moderado de sangrado posoperatorio o antecedentes de úlceras gastrointestinales, se puede considerar el uso de inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa -2 (Cox-2). Algunos estudios sugieren que al inhibir selectivamente la acción de este último, dichos medicamentos reducen el dolor y la inflamación con un efecto mínimo en la función plaquetaria y disminuye el riesgo de sangrado posoperatorio o úlceras gastrointestinales. C Para el manejo del dolor de leve a moderado en pacientes donde están contraindicados los AINE, se comenzará al subdividir a los pacientes en aquellos que reportan o se espera tengan dolor leve y quienes se espera lo manifiesten de manera moderada. Para su manejo después de la terapia no quirúrgica y posterior a los procedimientos quirúrgicos menores, el paracetamol es el fármaco de elección, ya que no afecta la agregación plaquetaria. Sin embargo, no es un analgésico potente como los AINE, y no tiene propiedades antiinflamatorias. Para el manejo de dolor moderado se recomienda la combinación de paracetamol y analgésicos de acción central (p. ej., codeína, tramadol). D Los medicamentos de acción central deben reservarse para procedimientos quirúrgicos en donde se lleva a cabo resecciones óseas extensas o cuando los analgésicos de acción central no funcionen. La adición de AINE o paracetamol a un opioide disminuye la dosis de opioide, lo que reduce la posibilidad de sus efectos colaterales (p. ej., depresión respiratoria, mareo, constipación). La tolerancia y la dependencia rara vez se presentan cuando se utilizan opioides leves por periodos cortos. El tramadol es un opioide sintético no narcótico de acción central que es tan potente como muchos otros opioides orales; además, este fármaco tiene efectos cardiovasculares colaterales mínimos, no provoca depresión respiratoria, y minimiza el riesgo de dependencia. De manera usual este analgésico es bien tolerado y tiene efectos colaterales relativamente leves como náuseas y mareo. E Las patologías periodontales y los procedimientos quirúrgicos muy rara vez provocan dolor intolerable. Si a pesar de tomar las dosis indicadas el dolor no se puede controlar, se deberá considerar la presencia de una patología adicional (p. ej., dolor de origen endodóncico, dolor neuropático). Estos casos deberán ser manejados por especialistas, quienes deberán evaluar y atacar la fuente de dolor y podrán prescribir altas dosis de medicamentos o periodos cortos de opioides fuertes (p. ej., oxicodona, meperidina). Estos pacientes deberán ser monitoreados de forma cercana. Lecturas adicionales ADA/PDR Guide to Dental Therapeutics. 5th ed. Montvale, NJ: Physicians’Desk Reference Inc; 2009:63-133. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:531. Rose LF, Mealey BL, Genco RJ, Cohen DW, eds. Periodontics: Medicine, Surgery and Implants. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2004: 370-371. Savage MG, Henry MA. Preoperative nonsteroidal anti-inflammatory agents: review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;98(2):146-152. CUIDADOS POSQUIRÚRGICOS Y REVALORACIÓN RICHARD T. KAO Y MARK C. FAGAN espués de la terapia quirúrgica, los cuidados posquirúrgicos representan una fase terapéutica muy importante. Los objetivos de la terapia incluyen: 1) Monitorear el patrón de cicatrización del sitio quirúrgico, 2) tratamiento posoperatorio de dolor y sangrado y, 3) proporcionar instrucciones de higiene oral para asegurar una cicatrización normal y un cuidado casero adecuado. Después de la cirugía, se deberá realizar una llamada telefónica para revisar cómo se siente el paciente y verificar que no se hayan presentado reacciones inesperadas como sangrado adicional e inflamación. El clínico deberá revisar brevemente las instrucciones posoperatorias e indicarle al paciente que lo llame si presenta alguna complicación. La mayoría de los pacientes no pueden valorar objetivamente los resultados de la cirugía, pero por lo general la atención y cuidados brindados influyen en su opinión sobre la atención quirúrgica recibida. La mejor forma de controlar el dolor posoperatorio es manejar la situación preventivamente. Para ello, los pacientes que pueden tomar ibuprofeno deberán manejar un régimen de 600 mg dos veces al día desde 1 o 2 días antes de la cirugía; lo cual causará un incremento en el nivel tisular de ibuprofeno y reducirá tanto la inflamación como la necesidad posquirúrgica de fármacos analgésicos. En la mayoría de los pacientes, este método es altamente efectivo pero deberá evitarse en aquellos con antecedentes de hipersensibilidad al medicamento, ulceración gastrointestinal, sangrado y enfermedad renal o hepática grave. Los procedimientos quirúrgicos cortos y efectivos pueden ayudar a reducir las molestias posoperatorias. Previo a la cirugía, es importante evaluar la función hemostática del paciente. Se pondrá especial atención a quienes forman fácilmente moretones debido a defectos vasculares, desórdenes hemorrágicos por disfunción plaquetaria (trombocitopenia, desórdenes plaquetarios cualitativos, y función plaquetaria disminuida asociada a medicamentos, secundaria a la heparina, terapia con ácido acetilsalicílico, y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos), desórdenes adquiridos de los factores de coagulación (hemofilia A y B, enfermedad de von Willebrand, y deficiencia de los factores XI, XII y XIII). La evaluación prequirúrgica y la interconsulta con el médico del paciente son indispensables si el odontólogo requiere tratar a un paciente con desórdenes de la coagulación. Al final del procedimiento quirúrgico, es importante revisar el área quirúrgica en busca de zonas localizadas de sangrado. Las áreas en las cuales éste es profuso deberán ser abordadas ligando la zona con suturas para proporcionar hemostasia localizada. Es importante que el clínico esté consciente que una vez que haya pasado el efecto hemostático de la epinefrina contenido en la anestesia local, el sangrado puede incrementar. El clínico no deberá asumir que los apósitos periodontales son totalmente efectivos para prevenir las complicaciones por sangrado. Si ocurre un sangrado profuso, puede requerir la disección cuidadosa del área para identificar la arteria o arteriola seccionada, la cual una vez identificada podrá ser ligada con una sutura. Si fuera necesaria hemostasia adicional, se puede usar un electrocauterio en áreas periféricas pequeñas. D A Los cuidados posoperatorios para la biopsia usualmente se llevan a cabo de 1 a 2 semanas después de la cirugía. En este tiempo, la cicatrización debió haber progresado hasta el punto donde generalmente no es necesaria otra valoración. Por lo que es importante que el clínico invierta tiempo para revisar el reporte histopatológico con el paciente, lo que implican los hallazgos, y los cuidados posteriores necesarios. B En cirugías óseas y de injerto gingival, los pacientes son vistos una semana después de la cirugía. En esta consulta, es removido el apósito periodontal y las suturas, y el área quirúrgica es debridada gentilmente con hisopos de algodón. Si no fueron prescritos enjuagues de clorhexidina al momento de la cirugía debido a la presencia de apósito periodontal, es importante que en este punto el clínico indique el uso del enjuague. En esta primera consulta, es importante que el odontólogo le informe al paciente los síntomas que puede presentar durante las próximas semanas como incremento en la movilidad dental, hipersensibilidad y rastros de sangrado. A las dos semanas, en la segunda cita posoperatoria, el enfoque deberá estar dirigido a las instrucciones higiene oral con la advertencia de que puede presentarse algo de molestias y, o sangrado, en el área quirúrgica, aunque se le deberá asegurar al paciente que estos eventos se detendrán. Distintos estudios han demostrado la importancia del control de placa postquirúrgico para una regeneración y cicatrización periodontal óptima; este hecho se le debe resaltar al paciente. Para las consultas posoperatorias a las 4 y 8 semanas, el objetivo es asegurarse que el resultado de la cicatrización quirúrgica sea normal y que no haya necesidad de una revisión quirúrgica adicional. El clínico también deberá asegurarse que se haya establecido un adecuado nivel de control de placa por parte del paciente. Si no hay problemas con la higiene oral o con la cicatrización, la plática deberá estar enfocada en la importancia e intervalos del tratamiento periodontal de soporte para que puedan mantenerse los efectos positivos de la cirugía. En situaciones donde sean necesarias varias revisiones, es mejor agendarlas después de 2 a 3 meses. Este periodo puede permitir la maduración adecuada de la neurovasculatura en el área quirúrgica. C Para la preparación de sitios de implante, las consultas posoperatorias iniciales son similares a lo descrito en el inciso B, pero el periodo para que cicatrice cada procedimiento quirúrgico es variable. Después de los procedimientos de aumento, es importante evaluar la cicatrización y la higiene oral, motivar al paciente, y revisar el patrón de cicatrización esperado. A menos que haya complicaciones quirúrgicas que requieran consultas extras para su monitoreo, la segunda y tercer consulta posoperatoria por lo general son a las 4 y 8 semanas, respectivamente. En estas consultas, los puntos clave incluyen monitorear los resultados de la cicatrización y asegurar una adecuada higiene oral en el área. El tiempo de cicatrización varía de acuerdo al tratamiento realizado. La cicatrización se valora mediante examen clínico y radiológico. Para extracciones y preservación de reborde, por lo general son adecuados de 3 a 4 meses de cicatrización. El aumento de reborde con bloques de hueso autologo requiere de 4 a 6 meses para cicatrizar, mientras que un bloque de aloinjerto necesita mínimo seis meses de cicatrización, en tanto que el aumento de seno usualmente requiere de 9 a 12 meses. D Con la colocación inmediata de implantes, los objetivos de la primer semana de posoperatorio son similares a los del inciso C. La segunda consulta a las cuatro semanas es crítica para determinar si hubo alguna complicación quirúrgica como infección, que puede ser aparente tanto clínica como radiológicamente. Si existen complicaciones, es importante revisar los hallazgos con el paciente y realizar la remoción o corrección quirúrgica del implante lo más pronto posible. Si no hay problemas, la mayoría de los sistemas actuales de implante permiten que la valoración final sea al inicio de la fase de restauración en 2 a 4 meses. E En la colocación inmediata de implantes, los cuidados posoperatorios son similares a la colocación tardía con la excepción de que los implantes son expuestos de los 6 a 12 meses y entonces se puede proceder a restaurarlos. El éxito de cualquier práctica quirúrgica se basa en poner atención a los detalles. Esto lo puede identificar mejor el paciente durante la fase posoperatoria. Si el paciente es bien atendido, esto puede provocar una retroalimentación positiva con el odontólogo referidor y mejorar la colaboración con el tratamiento periodontal de soporte. Lecturas adicionales Kantor M. The behavior of angular bone defects following reduction of inflammation. J Periodontol. 1980;51(8):433-436. Kearon C, Hirsh J. Management of anticoagulation before and after elective surgery. N Engl J Med. 1997;336(21):15061511. Rosling B, Nyman S, Lindhe J. The effect of systematic plaque control on bone regeneration in infrabony pockets. J Clin Periodontol. 1976;3(1):38-53. Wagner JD, Moore DL. Preoperative laboratory testing for the oral and maxillofacial surgery patient. J Oral Maxillofac Surg. 1991;49 (2):177-182. HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA WILLIAM P. LUNDERGAN Y DEBORAH J. HORLAK a hipersensibilidad dentinaria afecta a uno de cada dos pacientes dentales y puede presentarse si la dentina es expuesta a estímulos térmicos, táctiles o vapores. El término hipersensibilidad radicular ha sido usado para describir hipersensibilidad dentinaria asociada a recesión gingival, abrasión, erosión, alisado radicular, y cirugía periodontal. La hipersensibilidad radicular se puede presentar como un problema confuso y frustrante tanto para el paciente como para el odontólogo durante el tratamiento periodontal definitivo y en la fase de mantenimiento. L A El primer paso al tratar la hipersensibilidad dentinaria es identificar el área sensible y establecer la etiología. Para establecer los diagnósticos diferenciales se deberá considerar la presencia de los siguientes factores: caries dentales, fractura dental o restauración, trauma oclusal, restauración nueva, blanqueamiento dental, recesión gingival, abrasión, erosión, alisado radicular reciente, y cirugía periodontal. El tratamiento deberá ser el apropiado para la etiología encontrada. Si la evaluación de la vitalidad dental muestra una pulpitis irreversible, está indicado el tratamiento endodóncico. Si el diente presenta alguna fractura, se requiere la valoración endodóncica y periodontal para establecer el pronóstico. Los dientes con fracturas ya sea extensas o verticales radiculares, por lo general requieren extracción. B El blanqueamiento en dientes vitales puede provocar sensibilidad dental, la cual probablemente está relacionada con la penetración del peróxido a la pulpa y, o a la hipertoxicidad de la solución blanqueadora, que causa una estimulación hidrodinámica de los tejidos pulpares. El tratamiento puede incluir disminuir la concentración, duración de la exposición o frecuencia del uso del producto blanqueador. También ha probado ser eficiente el uso de una pasta desensibilizadora que contenga un agente como el nitrato de potasio. C El tratamiento de la hipersensibilidad radicular por lo general comienza con un control de placa efectivo y el uso de una pasta desensibilizadora. Muchos de estos productos están disponibles comercialmente y por lo regular contienen 5% de nitrato de potasio o de un agente que ocluya los túbulos dentinarios. La hipersensibilidad radicular asociada con abrasión grave o erosión puede requerir procedimientos de restauración junto con instrucciones de una técnica de cepillado apropiada (casos de abrasión). El alivio de la sensibilidad asociada con el uso de estos productos por lo general es de naturaleza temporal, ya que el químico que ocluye los túbulos es soluble en un ambiente ácido. Una dieta compuesta de alimentos y bebidas ácidas puede originar la disolución química. Es común que el paciente se sienta mejor si descontinúa el uso del agente desensibilizador. Desafortunadamente, esto provoca la recurrencia de la hipersensibilidad y la percepción del paciente de que el tratamiento no fue efectivo. Es importante resaltar que para que la pasta desensibilizadora sea efectiva requiere que el agente químico que ocluye los túbulos sea aplicado constantemente. Si el paciente no siente alivio después de utilizar la pasta desensibilizadora durante 2 a 3 semanas o está demasiado sensible como para realizar un adecuado control de placa, se deberán combinar tratamientos realizados en el consultorio para desensibilizar así como con productos caseros. D Se han usado una gran cantidad de sustancias y métodos para tratar la hipersensibilidad radicular, pero ningún tratamiento ha probado ser universalmente efectivo. El odontólogo deberá usar el tratamiento más conservador que sea efectivo para un paciente en particular. Para mejores resultados se podría requerir de múltiples tratamientos realizados en el consultorio dental, por lo general combinados con otros métodos. En algunos casos, la anestesia local podría ser necesaria antes de iniciar el tratamiento desensibilizador. Los agentes que comúnmente se usan para desensibilizar son los adhesivos, oxalatos, flúor, nitrato de potasio, compuestos de arginina, selladores, y barnices. La iontoforesis con una solución de fluoruro de sodio al 1% y 2 % ha mostrado ser efectiva; es un método que envía moléculas cargadas o fármacos a través de una corriente eléctrica. Los procedimientos de cobertura radicular (injertos de tejido blando) se pueden usar en algunos casos para tratar la hipersensibilidad radicular. Los hallazgos sugieren que los láser pueden tener cierto grado de eficacia ya sea solos o cuando se usan con barnices de fluoruro. En casos graves que no responden a terapias más conservadoras, se podría requerir tratamiento endodóncico. Lecturas adicionales ADA/PDR Guide to Dental Therapeutics. 5th ed. Montvale, NJ: Physicians’ Desk Reference Inc; 2009:339-350. Addy M. Dentine hypersensitivity: new perspectives on an old problem. Int Dent J. 2002;52:367-375. Pashley DH, Tay FR, Haywood VB, Collins MA, Drisko CL. Consensus-based recommendations for diagnosis and management of dentin hypersensitivity. Inside Dentistry. 2008;4(9):Suppl. Swift EJ Jr. Causes, prevention, and treatment of dentin hypersensitivity. Compend Contin Educ Dent. 2004;25(2):95-106, 109. PARTE X IMPLANTES DENTALES SELECCIÓN DEL PACIENTE PARA IMPLANTES DENTALES DEBRA S. FINNEY ara realizar cualquier tratamiento se deberá tener en mente cuál es el resultado que se desea obtener. El objetivo final de la atención para la salud es restaurar y, o mejorar la salud del paciente. Cuando un individuo presenta dientes ausentes o tiene piezas con pronóstico desfavorable, los implantes deben considerarse como una opción para el reemplazo dental. Las alternativas de tratamiento incluyen: 1) no reemplazar el diente ausente, 2) una prótesis removible convencional, 3) una prótesis fija convencional, o 4) prótesis implantosoportada. Generalmente los implantes son el reemplazo deseado si se cumple con los criterios necesarios. P A Para determinar el plan de tratamiento inicial se debe comenzar por tener en mente cuál es la función deseada y mantener la idea de que los implantes podrían mejorar los resultados. Una vez que se ha establecido que éstos pueden ser benéficos, se requiere información adicional, registros, pláticas, y tomar decisiones para determinar si pueden ser una opción viable para el paciente. B Se deben satisfacer varios criterios para determinar si el paciente es un buen candidato para someterse a una cirugía para colocación de implante. La valoración inicial deberá comenzar con una revisión de la historia médica y del estado de salud actual. Por lo general, el paciente deberá llenar un cuestionario por escrito seguido por una entrevista para proporcionar cualquier información que haya faltado. Con base en la información obtenida, podría ser necesario un seguimiento médico adicional. Las condiciones que pueden contraindicar la cirugía para colocación de implantes incluyen infartos del miocardio recurrentes y diabetes mal controlada. Ciertos factores como el uso del tabaco, administración prolongada de corticoesteroides o bifosfonatos, embarazo, diabetes mal controlada, osteomielitis, VIH, terapia de radiación, y malignidad deberán considerarse como contraindicaciones potenciales. También se deberá investigar si el paciente tiene alguna inestabilidad psicológica que pueda contraindicar el procedimiento quirúrgico o el uso de una prótesis. C Una vez que se ha determinado que el paciente es candidato a una cirugía para implante, es importante discutir con éste cuestiones específicas del tratamiento, asimismo se le deberán informar todas las opciones de tratamiento incluidos los beneficios y riesgos de cada uno. Además, se deberán determinar cuáles son los deseos estéticos y funcionales del paciente; si éste tiene expectativas realistas y quiere realizar el tratamiento, el siguiente paso será discutir la inversión financiera. Si el paciente no tiene expectativas realistas sobre los resultados del tratamiento y, o no tiene recursos financieros para los implantes, se deberá considerar un procedimiento alternativo. D Si el paciente quiere proceder con la colocación de implantes, se requieren registros diagnósticos adicionales. Es necesaria una valoración periodontal completa antes de colocar cualquier implante en pacientes parcialmente edéntulos para determinar el estado de la enfermedad y el pronóstico de los dientes remanentes (véase capítulos 15 y 34). Entonces podrá desarrollarse un plan de tratamiento preliminar para identificar la localización óptima para la colocación del implante con base en el plan de tratamiento restaurador. Se pueden hacer evaluaciones adicionales de los sitios potenciales para determinar si la colocación de implantes es factible. E La valoración clínica y radiológica es necesaria para evaluar si el hueso y el tejido blando son adecuados en los sitios para implante. Las radiografías periapicales, panorámicas, tomografías, fotografías y modelos de estudio son herramientas diagnósticas muy útiles. Las estructuras anatómicas como el seno maxilar, cavidad nasal, foramen mentoniano, nervio alveolar inferior, y concavidad lingual deben ser identificados para asegurar que no interfieran con la óptima colocación del implante. Si el hueso y, o tejidos blandos disponibles, no son adecuados para la trayectoria deseada del implante, deberán considerarse procedimientos de aumento. La calidad del hueso deberá ser evaluada para asegurar una estabilidad y osteointegración adecuada del implante. La calidad del hueso se clasifica de la siguiente manera: Clase I, hueso cortical denso; Clase II, hueso cortical denso con trabeculado óseo denso; Clase III, hueso cortical y trabecular moderado; y Clase IV, hueso cortical delgado con hueso trabecular deficiente. La Clase I y II óseas son óptimas para la colocación de implantes. Los procedimientos de regeneración pueden considerarse para sitios inadecuados. Una vez alcanzados los criterios anteriores, puede finalizarse el plan de tratamiento restaurador, firmar el consentimiento informado y colocar los implantes. Lecturas adicionales Curley A, Hatcher DC. Cone Beam CT—anatomic assessment and legal issues: the new standards of care. J Calif Dent Assoc. 2009;37 (9):253-262. Hwang D, Wang HL. Medical contraindications to implant therapy. Part II: relative contraindications. Implant Dent. 2007;16(1):13-23. Javed F, Almas K. Osseointegration of dental implants in patients undergoing bisphosphonate treatment: a literature review. J Periodontol. 2010;81(4):479–484. Javed F, Romanos G. Impact of diabetes mellitus and glycemic control on the osseointegration of dental implants: a systematic literature review. J Periodontol. 2009;80(11):1719-1730. Kao R, Fagan M, Conte G. Thick vs. thin gingival biotypes: a key determinant in treatment planning for dental implants. J Calif Dent Assoc. 2008;36(3);193-198. Misch CE. Contemporary Implant Dentistry. 3rd ed. St. Louis, MO: Mosby Elsevier; 2008. Strietzel FP, Reichart PA, Kale A, Kulkarni M, Wegner B, Küchler I. Smoking interferes with the prognosis of dental implant treatment: a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol. 2007;34(6):523-544. DETERMINANTES PARA SALVAR UN DIENTE O EXTRAERLO Y COLOCAR UN IMPLANTE C. EDUARDO GONZÁLEZ Y STEVEN J. SADOWSKY A lo largo de la historia, la decisión de extraer un diente con pronóstico cuestionable o salvarlo se basaba en las preferencias del clínico o en experiencias anecdóticas. El propósito de este capítulo es proporcionar al lector información para decidir cuándo salvar un diente o extraerlo y colocar un implante, con base en la mejor evidencia disponible. La literatura actual muestra que ambas modalidades de tratamiento tienen tasas de éxito muy similares (96% contra 95%) después de cinco años. Sin embargo, las coronas implantosoportadas únicas tienen en promedio 9.5% más complicaciones mecánicas que un diente restaurado en el mismo periodo de tiempo, lo cual se deberá considerar en el plan de tratamiento. A Con excepción de algunos pacientes con desórdenes cráneofaciales, la colocación de implantes debe retrasarse en pacientes jóvenes hasta que se haya completado la etapa de crecimiento. Esto se puede valorar mediante cefalometrías laterales seis meses después de que haya habido evidencia del cierre epifisiario en la radiografía carpal. Se deberá tener cuidado de identificar en la historia clínica contraindicaciones absolutas para la extracción y, o colocación de implantes, como diabetes mal controlada, desórdenes sanguíneos, antecedentes de osteomielitis en el futuro sitio para implante, infecciones trasmisibles, alcoholismo grave, adicción a las drogas, uso de bifosfonatos intravenosos, embarazo, o enfermedades terminales. En estos casos se le deberá dar prioridad a retener el diente, algunas veces en situaciones donde de otra forma se involucraría la extracción. El paciente debe mostrar cooperación y motivación antes de llevar a cabo un plan de tratamiento definitivo, porque cuando éste no es cooperador, se puede prever un fracaso. A pesar de que las restauraciones en dientes naturales son susceptibles a caries en contradicción con las restauraciones de implantes, las secuelas en los tejidos duros y blandos por mala higiene oral son similares en ambos tratamientos. Si se parte desde el factor económico y tiempo, la modalidad de tratamiento más eficiente y menos costoso es la terapia de conductos radiculares seguida por una restauración coronal bien sellada, siempre y cuando el pronóstico sea bueno. Después de un segundo fracaso endodóncico, la restauración implantosoportada es considerada la tercera opción. B El rol estratégico de un diente en la rehabilitación oral alterara la importancia de salvarlo o extraerlo. Las reconstrucciones complejas requieren la remoción de dientes con pronóstico reservado para una mayor predicción a largo plazo contrario a restauraciones de tramo corto que son más fácil de rediseñarse después de una complicación. C Para un diente individual, se recomienda que el clínico lleve a cabo una valoración secuencial donde se deberá jerarquizar la posibilidad de restauración, así como la posibilidad de una atención integral que incluya las consideraciones periodontales, ortodóncicas y endodóncicas. En todos los casos, se deben considerar los costosbeneficios cuando se sopesan las opciones de tratamiento. Para evaluar la posibilidad de restauración de un diente, el dentista deberá valorar la integridad de la estructura coronal, la anatomía radicular, y aparato de soporte radiológica y clínicamente. En un diente con pronóstico periodontalmente cuestionable debe ser evaluado el impacto estético del tratamiento, proporción corona/raíz, la exposición de furca y la estabilidad del diente adyacente. El tratamiento ortodóncico mejora potencialmente la estabilidad de un diente sin afectar de forma negativa la zona estética mediante erupción rápida forzada. Si se demuestra que el diente no es restaurable, la extracción auxiliada ortodóncicamente puede ayudar a mejorar el sitio para colocación de implante. Cuando el diente requiere terapia endodóncica, se ha documentado que el tratamiento de conductos radiculares no quirúrgico tiene la mayor cantidad de éxito y muestra una tasa de éxito del 96% a los cinco años. El retratamiento no quirúrgico en dientes con lesiones menores de 5 mm de diámetro ha mostrado un 95% de éxito. Por otro lado, los retratamientos quirúrgicos tradicionales han mostrado ser exitosos únicamente en 44% de los casos y se han convertido en una alternativa deficiente para la terapia con implantes. Sin embargo, las tecnologías emergentes como los procedimientos de microcirugía retrograda han mostrado resultados prometedores a corto plazo. Con los avances que se han documentado respecto a la atención interdisciplinaria, un número mayor de dientes son candidatos a restauración. Sin embargo, se debe sopesar el impacto de salvar a uno de ellos en un sitio donde se tiene el proyecto de colocar el implante. Lecturas adicionales Bader HI. Treatment planning for implants versus root canal therapy: a contemporary dilemma. Implant Dent. 2002;11(3):217-223. Maddalone M, Gagliani M. Periapical endodontic surgery: a 3-year follow-upstudy. Int Endod J. 2003;36(3):193-198. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Tooth survival following non-surgical root canal treatment: a systematic review of the literature. Int Endod J. 2010;43(3):171-189. Rubinstein RA, Kim S. Long-term follow-up of cases considered healed one year after apical microsurgery. J Endod. 2002;28(5):378-383. Thomas MV, Beagle JR. Evidence-based decision making: implants versus natural teeth. Dent Clin North Am. 2006;50(3):451-461, viii. Torabinejad M, Anderson P, Bader J, et al. Outcomes of root canal treatment and restoration, implant supported single crowns, fixed partial dentures and extraction without replacement: a systematic review. J Prosthet Dent. 2007;98(4):285311. Tsesis I, Rosen E, Schwartz-Arad D, Fuss Z. Retrospective evaluation of surgical endodontic treatment: traditional versus modern technique. J Endod. 2006;32(5):412-416. Zitzmann NU, Krastl G, Hecker H, Walter C, Waltimo T, Weiger R. Strategic considerations in treatment planning: deciding when to treat, extract, or replace a questionable tooth. J Prosthet Dent. 2010;104(2):80-91. Zitzmann NU, Krastl G, Hecker H, Walter C, Weiger R. Endodontics or implants? A review of decisive criteria and guidelines for single tooth restorations and full arch reconstructions. Int Endod J. 2009;42(9):757-774. SELECCIÓN DE MATERIALES DE REGENERACIÓN PARA IMPLANTES DENTALES FLAVIA Q. PIRIH Y PAULO M. CAMARGO l manejo reciente de materiales de regeneración ha mejorado significativamente la habilidad para tratar pacientes con implantes dentales. La selección cuidadosa del material es indispensable para lograr los resultados deseados. Es importante considerar la habilidad del material para: 1) favorecer la migración, proliferación y diferenciación celular; 2) mantener el espacio; y 3) proporcionar un andamio para el crecimiento tisular. En este capítulo se discutirán los materiales de regeneración alrededor de los implantes dentales, para preparación de sitios de implante y para cubrir situaciones clínicas como: 1) dehiscencia por implante o fenestración, 2) mantenimiento de reborde alveolar/ preservación alveolar, y 3) aumento de reborde. E A Para el tratamiento de dehiscencias o fenestraciones en implante, se ha reportado que es efectivo el uso de regeneración ósea guiada (ROG) mediante una membrana reabsorbible combinada con un autoinjerto, aloinjerto o xenoinjerto. Alternativamente, el uso de proteína-2 morfogenética ósea recombinante humana (BMP-2) también ha mostrado ser efectiva. Además, el uso de BMP-2 tiene mejor aceptación por parte del paciente debido a que no se requiere un sitio donador secundario para autoinjerto o por la preocupación de infección con el uso de aloinjerto y xenoinjerto. Sin embargo, el costo puede limitar el uso de BMP-2 en el ámbito clínico. B El mantenimiento de reborde alveolar y la preservación de reborde es una técnica probada para minimizar la alteración ósea vertical y horizontal después de la extracción. De acuerdo al grado de destrucción ósea vestibular, la morfología del alveolo se puede dividir en áreas con pérdida ósea vestibular mínima y significativa. En el primer caso, por lo general es suficiente injertar el alveolo con un autoinjerto, aloinjerto, o xenoinjerto combinado con una esponja colágena reabsorbible (usada como tapón para contener el material de injerto y prevenir que se desaloje) para minimizar la cantidad de reabsorción horizontal y vertical del reborde después de la extracción. También se pude usar una membrana para asegurar el material de injerto óseo (figuras 107-1 a 107-4). En áreas donde hay una pérdida ósea vestibular significativa, se deberá usar una membrana absorbible para preservar el espacio del alveolo, el cual deberá ser rellenado con un injerto óseo. El uso de BMP-2 se puede considerar en lugar de la combinación membrana/injerto óseo, pero el aspecto costo-beneficio puede limitar su uso. Figura 107-1. Vista preoperatoria antes de la extracción y preservación de reborde. Figura 107-2. Vista clínica después de la extracción dental y colocación del material de injerto óseo y membrana. Figura 107-3. Vista posoperatoria del área con preservación de reborde a los 6 meses. Figura 107-4. Reentrada al momento de colocar el implante que dem uestra un relleno óseo substancial y preservación dimensional. C Los procedimientos de aumento de reborde usualmente son variables y el éxito del tratamiento no es tan predecible como en otro tipo de defectos. Por lo que la valoración clínica del caso y las expectativas del paciente respecto al tratamiento deben ser realistas. Los defectos de un reborde edéntulo se pueden presentar con un componente horizontal, un componente vertical. Si es necesario un aumento de reborde en dirección horizontal, se determinará si el volumen de tejido que se debe obtener está dentro o fuera de los límites óseos alveolares presentes. Si el aumento horizontal de reborde está dentro de los límites óseos presentes, el incremento del área no es variable. En estos casos, el uso de una membrana absorbible combinada con un material de injerto óseo es adecuado ya que el área no requiere un soporte extra, y existe aporte sanguíneo disponible proveniente de la mayoría de las áreas adyacentes. Si el aumento horizontal de reborde está fuera de los límites óseos presentes, entonces es indispensable mantener el espacio durante el proceso de cicatrización. En este caso, se usan principalmente dos tipos de procedimientos: ROG con una membrana reforzada con titanio combinada con un injerto óseo particulado o el uso de injertos tipo onlay (autógenos o aloinjerto). La ROG combinada con un injerto particulado, si es comparado con un injerto autógeno tipo onlay veneer, tiene la ventaja de ser fácil de realizar, no es susceptible a la técnica, y genera menos morbilidad al paciente. La recolección de injertos tipo onlay puede provocar graves complicaciones, entre las que se incluyen la desvitalización involuntaria de dientes y daño al nervio alveolar inferior. A pesar de que están disponibles los injertos alogénicos tipo onlay, éstos carecen de células viables, son más sensibles al aporte sanguíneo limitado, y tienen la tendencia a retraerse substancialmente durante la cicatrización. El aumento óseo vertical no es un procedimiento predecible. Sin embargo, se han usado muchas técnicas con este propósito, tales como el uso de mallas de titanio combinado con BMP-2 y osteogénesis por distracción. La osteogénesis por distracción es una técnica difícil que sólo deberá usarse en casos graves donde es necesario un aumento vertical extenso. La BMP-2 es un material que requiere de mayor investigación para valorar su efectividad en el aumento vertical de reborde alveolar. Lecturas adicionales Cochran DL, Schenk R, Buser D, Wozney JM, Jones AA. Recombinant human bone morphogenetic protein-2 stimulation of bone formation around endosseous dental implants. J Periodontol. 1999; 70(2):139-150. Darby I, Chen S, De Poi R. Ridge preservation: what is it and when should it be considered. Aust Dent J. 2008;53(1):11-21. Esposito M, Grusovin MG, Felice P, Karatzopoulos G, Worthington HV, Coulthard P. Interventions for replacing missing teeth: horizontal and vertical bone augmentation techniques for dental implant treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2009;Oct 7;(4): CD003607. Jensen SS, Terheyden H. Bone augmentation procedures in localized defects in the alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and bonesubstitute materials. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(Suppl):218-236. Kao RT, Murakami S, Beirne OR. The use of biologic mediators and tissue engineering in dentistry. Periodontol 2000. 2009;50:127-153. Sigurdsson TJ, Fu E, Tatakis DN, Rohrer MD, Wikesjö UM. Bone morphogenetic protein-2 for peri-implant bone regeneration and osseointegration. Clin Oral Implants Res. 1997;8(5):367-374. Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge augmentation using guided bone regeneration (GBR) in three clinical scenarios prior to implant placement: a retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after loading. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009; 24(3):502-510. MANEJO DEL RIESGO EN IMPLANTES MICHAEL KOWALSKI os estudios pioneros sobre biocompatibilidad de los materiales para implantes comenzaron en 1952 en Suecia, y los primeros que se elaboraron con titanio fueron colocados en 1965 en ese mismo país. Desde entonces, los implantes dentales se han vuelto una opción de tratamiento valiosa y predecible en pacientes con edentulismo parcial o total; sin embargo, no todos ellos son candidatos a implantes. Pero aún para quienes sí lo son, existen riesgos que son predecibles y de los cuales deben estar informados los pacientes; además, el odontólogo deberá estar preparado para tratarlos. L A Los implantes dentales se han vuelto parte de las herramientas con las que cuenta el odontólogo para reemplazar dientes ausentes. Los problemas más comunes de esta opción es que pueden ser motivo de una demanda contra el clínico porque no se hayan ofrecido los implantes como una opción de tratamiento para el paciente, éstos hayan sido un fracaso, o se hayan presentado problemas con su colocación (p. ej., dentro del conducto alveolar inferior o en una posición donde la restauración resulta imposible). Actualmente ofrecer los implantes dentales como una opción para el reemplazo dental es parte del estándar de atención, ya que tienen buenos resultados que son predecibles a largo plazo y son rentables. Éstos se deberán ofrecer como una alternativa viable de tratamiento, incluso si el seguro no los cubriera o si se cree que el paciente no podrá pagarlos. B En este punto el odontólogo general tiene que decidir si tratará o no al paciente, o hacer la referencia con el especialista apropiado. Por supuesto, la decisión estará basada en la educación del odontólogo, su entrenamiento, experiencia clínica, y nivel de habilidad en la colocación de implantes dentales. El clínico general lo deberá llevar a cabo al mismo nivel que lo haría un especialista. C Evaluar a un paciente como un candidato potencial para implantes dentales se deberá realizar en el contexto de que el paciente es un individuo. Seleccionar al paciente incluye desde evaluar su presentación, su actitud, hábitos, antecedentes tanto dentales como médicos. El odontólogo deberá saber por qué el paciente perdió su diente o dientes naturales. Si fue causado por un traumatismo o un desorden genético, o fue debido a descuido de una caries o enfermedad periodontal. Si el diente se perdió por descuido, se deberá establecer si el paciente ha cambiado sus hábitos. Desde una perspectiva de manejo del riesgo, la historia médica del paciente no puede subestimarse. Es esencial obtener un historial completo de los tratamientos médicos utilizados. Por ejemplo, si el paciente tiene antecedentes de haber tomado corticoesteroides que pudieran tener efectos devastadores en el metabolismo óseo, si el individuo ha tenido hiperparatiroidismo, presenta o ha presentado osteoporosis y, o tiene antecedentes de que toma o estaba tomado bifosfonatos u otros medicamentos contra la resorción ósea. Identificar los factores sistémicos es igual de importante. Los factores sistémicos como diabetes mal controlada, VIH, y tabaquismo incrementan el riesgo de fracaso. Que el paciente conozca esta posibilidad es parte del proceso del consentimiento informado. Debido a que las probabilidades de riesgo no están bien definidas, sólo serán discutidas las observaciones clínicas realizadas por varios especialistas. Otros elementos esenciales en el proceso de selección del paciente es evaluar la historia psiquiátrica del paciente y si sus objetivos y expectativas son realistas. Actualmente los pacientes acuden al odontólogo con una mentalidad de consumidores, ya que éstos esperan que lo que se haga en el consultorio se vea bien, funcione bien y dure mucho tiempo. Si existe alguna expectativa que no sea realista ésta debe detectarse lo más pronto posible. En la evaluación física del paciente, se deberá determinar si existe suficiente hueso de soporte para colocar el implante en una posición que se pueda restaurar o si se requiere un aumento o incluso si es posible. A pesar de que los pilares ajustables hacen que la restauración de implantes sea más factible, simplemente colocar un implante donde hay demasiado hueso pero en una posición donde no es funcionalmente y, o estéticamente restaurable, no tiene ningún valor para el paciente. Otro aspecto de la valoración física preoperatoria es tratar de evitar estructuras vitales. Cada vez están disponibles mayores estudios de imagenología en 3D, pero su uso no es necesario en todos los pacientes que requieren de implantes. Cuántos de éstos se necesitarán y dónde deberán ser colocados son consideraciones que dependerán del juicio clínico del cirujano. Un implante colocado en el conducto alveolar inferior puede tener resultados devastadores para el paciente, mientras que uno que penetra ligeramente en el seno maxilar pudiera no causar problemas. De hecho con el incremento en el uso de implantes dentales cigomáticos que frecuentemente cruzan el seno maxilar, la penetración en el seno cada vez es menos preocupante. D El odontólogo deberá estar preparado para cualquier complicación y cuando ésta se llegara a presentar, éste debe estar preparado para responderle a sus pacientes. Por lo general, éstos levantan demandas cuando sienten que sus problemas no fueron resueltos o que no se les puso atención; por lo que suponen que no existe otra alternativa más que el recurso legal. El clínico también deberá educar al personal que está bajo su cargo y hacer que se hagan responsables de los problemas que experimente el paciente. Si el clínico es muy reservado con los pacientes, éstos percibirán que éste es antipático y es más probable que tomen acciones legales. Una complicación que todos los odontólogos que colocan implantes tienen que enfrentar tarde o temprano es el fracaso de esta opción. Algunas fallas en los implantes se pueden evitar en la fase de selección del paciente mediante la identificación de los antecedentes médicos, psicológicos y dentales que pudieran revelar alguna contraindicación para la colocación de implante. Cuando éste comienza a fracasar, se requiere que sea reconocido rápidamente y se ofrezca una pronta respuesta. Los costos del tratamiento o del reemplazo de un implante que fracasó se deberán manejar con el paciente antes de su colocación, para que el aspecto económico no sea un punto de contienda. Sin dejar de reconocer el éxito de los implantes, el odontólogo también debe tener en mente sus limitaciones; tomarlas en consideración es indispensable para la selección el paciente y para el proceso del plan de tratamiento. De esta forma, las complicaciones pueden evitarse, minimizarse, o tratarse de una forma efectiva. Lecturas adicionales Brånemark PI, Zarb G, Albrektsson T, eds. Tissue Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Lombard, IL: Quintessence; 1985. Fugazzotto PA. Implant and Regenerative Therapy in Dentistry: A Guide to Decision Making . Ames, IA: Wiley-Blackwell; 2009. Larsen PE, McGlumphy EA. Contemporary implant dentistry. In: Hupp JR, Ellis E, Tucker MR eds. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 5th ed. St. Louis, MO: Mosby Elsevier; 2008:253-287. Misch CE. Contemporary Implant Dentistry. 3rd ed. St Louis, MO: Mosby Elsevier; 2008. Zinman, E. Medicolegal issues related to implant complications. In: Froum S, ed. Dental Implant Complications: Etiology, Prevention, and Treatment. Chichester, West Sussex, UK: Wiley-Blackwell; 2010: 429-437. DISEÑO OCLUSAL PARA IMPLANTES DENTALES ANTERIORES DONALD A. CURTIS, OCTAVIA PLESH Y KIMBERLY H. KIM uchas de las complicaciones que se observan en las coronas implantosoportadas de dientes anteriores superiores, pueden estar relacionadas con diferencias neurosensoriales y biomecánicas entre las coronas implantosoportadas y las de dientes naturales. Por ejemplo, se requiere nueve veces más fuerza para alcanzar el umbral de percepción con las coronas implantosoportadas cuando se comparan con los dientes naturales. Por lo tanto, en éstos el umbral táctil es más agudo en dientes anteriores comparado con las piezas posteriores, mientras que esta diferencia propioceptiva no existe con las coronas implantosoportadas. Además, el ligamento periodontal ha mostrado que tiene ventajas respecto al impacto de cargas, mientras que las coronas implantosoportadas no tienen estos beneficios. Debido a estas diferencias neurosensoriales y biomecánicas, complicaciones como la fractura de porcelana son aproximadamente siete veces mayores con las coronas implantosoportadas anteriores comparadas con aquéllas realizadas en dientes naturales. Estas variaciones arriba mencionadas requieren que el odontólogo considere cuidadosamente la oclusión en la restauración de implantes anteriores. En general, el objetivo es lograr máximos contactos intercuspídeos ligeros y que en los movimientos de excursión se logre el contacto tanto de las restauraciones implantosoportadas como de los dientes naturales. La oclusión mutuamente protegida debe ser un objetivo donde los contactos oclusales posteriores estables estén separados debido a las restauraciones anteriores en los movimientos de lateralidad mandibular. Las consideraciones oclusales específicas varían de acuerdo con la extensión y localización del espacio edéntulo anterior. M A Cuando la corona implantosoportada anterosuperior es única, generalmente su oclusión concuerda con el esquema oclusal existente e incluye contactos ligeros tanto en posición de máxima intercuspidación como en función lateral y protusiva; esto permite la propiocepción de los dientes adyacentes en los movimientos excursivos. Si sólo un implante reemplaza a un incisivo, es importante poner atención en la longitud incisal y en la función protusiva, ya que la fractura del borde incisal es una complicación restaurativa común. Pero cuando solo uno de los implantes reemplaza al canino, lo ideal es lograr una función de grupo, lo cual podría provocar que éste sea ligeramente más corto que el canino contralateral. Es muy importante que la restauración de los caninos se pueda remover fácilmente y tenga una superficie lingual metálica, especialmente si existe una guía de contacto al movimiento lateral. Si el paciente es bruxista, la frecuencia de complicaciones es tres veces mayor que en aquéllos sin bruxismo. Tener contactos de excursión ligeros, superficies linguales metálicas, reconstrucciones fáciles de remover, y una guarda oclusal garantizarán las restauraciones de los implantes anteriores. B Las consideraciones oclusales de las coronas en implantes anterosuperiores serán diferentes de acuerdo a la cantidad de dientes ausentes que se reemplacen. En general, cuando se trate de múltiples dientes anterosuperiores, el objetivo será lograr movimientos de excursión que incluyan a los dientes naturales. Cuando esto no sea posible, se deberán intentar movimientos de excursión sobre las restauraciones de los implantes. Mientras mayores sean las fuerzas que se anticipan, será más importante la guarda oclusal y que la restauración se pueda remover. En situaciones clínicas donde están involucrados dos dientes adyacentes que serán restaurados con implante (s), se deberá considerar si se colocará un puente de dos unidades o una corona y una restauración volada; sin embargo, se deberá evitar el contacto excursivo sobre la restauración volada. Las complicaciones como fractura del implante, pérdida del tornillo, así como fractura ya sea de la estructura metálica o de la porcelana, incrementan con las restauraciones voladas cuando se le compara con un puente soportado en dos implantes. Por lo anterior, las restauraciones voladas están contraindicadas en los pacientes bruxistas, y se deberá usar una guarda nocturna cuando se anticipen fuerzas excesivas o si no es posible el contacto de los dientes naturales en excursión. En una situación clínica donde están ausentes los cuatro incisivos superiores, por lo general están indicados dos implantes en los extremos laterales; por lo que se vuelve muy importante la desoclusión canina en los movimientos de lateralidad e incluso se deberán lograr contactos dentales múltiples en protrusión. Si el clínico no está seguro de cuál es la mejor longitud para una función y estética óptimas, deberá considerar la colocación de un provisional. Cuando están ausentes los seis dientes anteriores superiores, se considerarán implantes en el área de los caninos e incisivos centrales con una función de grupo durante los movimientos de lateralidad a través de los premolares. Es importante lograr contactos múltiples en los movimientos de lateralidad y protrusión; así como restauraciones provisionales para valorar la estética y función de caninos a los centrales y el uso de una guarda oclusal. Lecturas adicionales Hämmerle CH, Wagner D, Brägger U, et al. Threshold of tactile sensitivity perceived with dental endosseous implants and natural teeth. Clin Oral Implants Res. 1995;6(2):83-90. Kinsel RP, Lin D. Retrospective analysis of porcelain failures of metal ceramic crowns and fi xed partial dentures supported by 729 implants in 152 patients: patient-specific and implant-specifi c predictors of ceramic failure. J Prosthet Dent. 2009;101(6):388-394. Linkevicius T, Vladimirovas E, Grybauskas S, Puisys A, Rutkunas V. Veneer fracture in implant-supported metal-ceramic restorations. Part I: Overall success rate and impact of occlusal guidance. Stomatologija. 2008;10(4):133-139. Reshad M, Jivraj S. The influence of posterior occlusion when restoring anterior teeth. J Calif Dent Assoc. 2008;36(8):567574. Taylor TD, Wiens J, Carr A. Evidence-based considerations for removable prosthodontic and dental implant occlusion: a literature review. J Prosthet Dent. 2005;94(6):555-560. Zurdo J, Romão C, Wennström JL. Survival and complication rates of implant-supported fi xed partial dentures with cantilevers: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2009;20(Suppl 4):59-66. DISEÑO OCLUSAL PARA IMPLANTES POSTERIORES DONALD A. CURTIS, SUNITA P. HO Y ARUN B. SHARMA as prótesis implantosoportadas se han vuelto una opción viable para tratar a pacientes parcialmente edéntulos y por lo general representan una mejora sobre los métodos protésicos tradicionales, ya que permiten mejorar el soporte, preservar el hueso, mejorar la aceptación del paciente, y tener una oclusión más estable. Debido a que los implantes no pueden liberar el estrés porque carecen de ligamento periodontal, las cargas oclusales sobre las restauraciones de los implantes frecuentemente provocan más complicaciones, por lo que se deberá considerar una oclusión posterior protegida. A pesar de que no existe suficiente evidencia que soporte la relación causa-efecto entre los factores oclusales y resultados biológicos como pérdida de implantes osteointegrados, existe suficiente evidencia que muestra que las restauraciones se pueden ver afectadas por factores oclusales que el clínico puede controlar. Las complicaciones relacionadas con la oclusión que pueden presentar las restauraciones pueden incluir fractura de la porcelana y fracaso de algún componente protésico. Ambos se pueden minimizar si se pone especial atención a los factores oclusales. Los elementos de riesgo individuales para la fractura de porcelana en dientes posteriores incluyen tener una función de grupo en lugar de una de protección canina, no usar una guarda nocturna (2X), y restauraciones implantosoportadas que ocluyen en restauraciones implantosoportadas (5X). Además, el fracaso de los componentes protésicos se presenta con mayor incidencia en bruxistas (10X). L A Actividades parafuncionales. Los pacientes con alto riesgo de fuerzas excesivas son aquellos con actividades parafuncionales dentro de las cuales se encuentra el bruxismo, que está definido como un desorden del sueño que consiste en el rechinamiento y apretamiento no funcional, involuntario o espasmódico. Más del 20% de la población es bruxista clínicamente activa en algún momento de su vida. Antes de iniciar el tratamiento con implantes, el odontólogo deberá identificar a los pacientes que han sido bruxistas o que lo son de manera activa, así como evaluar la gravedad e impacto de este trastorno mediante la historia médica y el examen oral, donde se incluya la evaluación de las facetas, engrosamiento del ligamento periodontal, entre otros. En el caso de pacientes con hábitos de bruxismo que además requieran restauraciones posteriores, se debe planear una guarda oclusal como parte del tratamiento, restauraciones implantosoportadas a manera de férula, y superficies oclusales metálicas. B Guía anterior. Si en un movimiento de lateralidad la guía canina produce la desoclusión de los dientes posteriores, existen menos complicaciones con las restauraciones que si se presentara un esquema de oclusión con función de grupo (donde los dientes anteriores y posteriores hacen contacto en un movimiento de lateralidad). Cuando el clínico puede controlar la oclusión, se recomienda la guía anterior. C Si el paciente tiene restauraciones implantosoportadas que hacen oclusión con prótesis implantosoportadas, la tasa con la que se fractura la porcelana es siete veces mayor comparada con dientes naturales. En esta situación clínica, es aún más importante que las superficies oclusales sean metálicas, la presencia de guía anterior, y el uso de una guarda nocturna. Lecturas adicionales Kinsel RP, Lin D. Retrospective analysis of porcelain failures of metal ceramic crowns and fixed partial dentures supported by 729 implants in 152 patients: patient-specific and implant-specifi c predictors of ceramic failure. J Prosthet Dent. 2009;101(6):388-394. Linkevicius T, Vladimirovas E, Grybauskas S, Puisys A, Rutkunas V. Veneer fracture in implant-supported metal-ceramic restorations. Part I: Overall success rate and impact of occlusal guidance. Stomatologija. 2008;10(4):133-139. Quiryen M, Naert I, van Steenberhe D. Fixture design and overload influence marginal bone loss and fixture success in the Brånemark system. Clin Oral Implants Res. 1992;3(3):104-111. Taylor TD, Wiens J, Carr A. Evidence-based considerations for removable prosthodontic and dental implant occlusion: a literature review. J Prosthet Dent. 2005;94(6);555-560. Zurdo J, Romão C, Wennström JL. Survival and complication rates of implant-supported fixed partial dentures with cantilevers: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2009;20(Suppl 4):59-66. DISEÑO DE IMPLANTES PARA PACIENTES PARCIALMENTE EDÉNTULOS DONALD A. CURTIS, ARUN B. SHARMA Y OCTAVIA PLESH ntes de considerar la opción de implantes en pacientes parcialmente edéntulos, se debe evaluar y optimizar el estado periodontal y de las restauraciones presentes. A pesar de que los pacientes con antecedentes de periodontitis no tienen una disminución en la supervivencia de los implantes comparada con aquellos que no tienen periodontitis, se ha observado que los individuos con antecedentes de periodontitis crónica muestran mayor profundidad al sondeo en los implantes, pérdida ósea marginal periimplantar, e incidencia de periimplantitis comparada con quienes son periodontalmente sanos. A A Después de haber abordado el estado periodontal y restaurativo, el odontólogo puede elegir entre restaurar los dientes ausentes con coronas fijas implantosoportadas o con una sobredentadura parcial. Si sólo están ausentes uno o dos dientes, tiene sentido reemplazar las piezas ausentes con el mismo número de coronas implantosoportadas con un diámetro similar. Esto tiene sentido mientras la economía del paciente no sea un problema, estén disponibles sitios apropiados para la colocación de implantes, y los espacios laterales e interoclusales sean susceptibles a la restauración fija del implante. Si un cuadrante completo o más dientes están ausentes o no es posible la colocación ideal de los implantes, es prudente considerar una sobredentadura. Si el paciente utilizó anteriormente una dentadura parcial con éxito y el costo es un factor importante, una sobredentadura con implantes puede ofrecer un mejor soporte y retención comparada con una dentadura parcial convencional sin implantes. Además, cuando no es posible colocar el número de implantes o la localización no es la adecuada para una prótesis fija implantosoportada, un implante que soporte una dentadura parcial puede ser un método razonable para restaurar la función oclusal. B Si se colocan coronas implantosoportadas múltiples, se deberá tomar la decisión de unirlas a manera de férula. En caso de que se anticipen fuerzas intensas, si fueron usados implantes de diámetros estrechos, o en caso de que el paciente tenga antecedentes de bruxismo, entonces se vuelve lógico que las restauraciones implantosoportadas se realicen en forma de férula. Cuando solamente se anticipan fuerzas moderadas, se deberán colocar coronas implantosoportadas individuales en implantes posteriores de diámetro ancho, las cuales, por lo general, son más cómodas para el paciente. Al considerarse una corona volada, los implantes cercanos a ésta deberán ser ferulizados. A pesar de que las coronas voladas han mostrado que no tienen resultados biológicos adversos como pérdida de implante, las complicaciones en las restauraciones (en su mayoría pérdida del tornillo y fractura de porcelana) son aproximadamente el doble que en las restauraciones que no son voladas. C Si se selecciona una sobredentadura con un accesorio de acoplamiento, se deberán evaluar las localizaciones de los implantes para determinar si existe un volumen óseo adecuado para la colocación de implantes y si hay suficiente espacio interoclusal (> 7 mm). Por ejemplo, en un cuadrante inferior edéntulo, colocar el implante en el área de un primer molar mejorará el soporte, disminuirá el atrapamiento de comida bajo la dentadura parcial, e incrementará la retención, así como la satisfacción del paciente comparada con una dentadura parcial convencional. Si el individuo presenta ausencia dental en un cuadrante inferior y tiene niveles bajos en la fuerza de la mordida, usar un implante de diámetro amplio en el área del primer molar ya sea como una corona implantosoportada que sirva como retenedor para una dentadura parcial ofrece la ventaja de un menor mantenimiento que si se usaran retenedores. En una situación clínica donde está ausente un cuadrante superior en un paciente con una calidad ósea deficiente, se deberá considerar ferulizar los implantes con una barra y un clip o broche lo cual podría ser muy útil si hay espacio interoclusal suficiente (10 a 12 mm). Lecturas adicionales Grossmann Y, Finger IM, Block MS. Indications for splinting implant restorations. J Oral Maxillofac Surg. 2005:63(11):16421652. Karoussis I, Kotsovilis S, Fourmousis I. A comprehensive and critical review of dental implant prognosis in periodontally compromised partially edentulous patients. Clin Oral Implants Res. 2007;18 (6):669-679. Kaufmann R, Friedli M, Hug S, Mericske-Stern R. Removable dentures with implant support in strategic positions followed for up to 8 years. Int J Prosthodont. 2009;22(3):233-241. Ong CT, Ivanovski S, Needelman IG, et al. Systematic review of implant outcomes in treated periodontitis subjects. J Clin Periodontol. 2008;35(5):438-462. Zurdo J, Romão C, Wennström JL. Survival and complication rates of implant-supported fi xed partial dentures with cantilevers: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2009;20(Suppl 4):59-66. DISEÑO DE IMPLANTES PARA PACIENTES EDÉNTULOS DONALD A. CURTIS, GAURAV SETIA Y ARUN SETIA n tercio de la población americana con edad por arriba de los 65 años es edéntula, y se proyecta que el número de pacientes que probablemente requieran atención protésica incremente de manera significativa en los próximos años. El rendimiento masticatorio en individuos que utilizan dentaduras completas es 20% menor que quienes tienen dientes naturales. El tratamiento con implantes en pacientes totalmente edéntulos puede mejorar la función, seguridad, y la calidad de vida. Para que el odontólogo pueda seleccionar la mejor opción para restaurar con implantes necesitará decidir una serie de factores como cuál es la principal molestia del paciente, conocer sus limitaciones anatómicas, objetivos estéticos, y factores tanto funcionales como los relacionados con el mantenimiento. Es importante que el plan de tratamiento respecto a los implantes se base en las necesidades funcionales y no sólo en lo que el paciente pueda pagar. En un paciente edéntulo, las opciones de tratamiento incluyen: no usar implantes, el uso de éstos para una prótesis implantosoportada y con soporte tisular, o para aquella que además pueda o no ser removida por el individuo. U A Una prótesis soportada por implantes y por tejidos incluye dos o cuatro implantes interforaminales restaurados con barras y aditamentos de precisión o con pilares y sistemas de unión. Las barras con aditamentos están indicadas cuando los implantes están muy desalineados, si éstos se desean ferulizar debido a una calidad ósea deficiente, o en casos donde se anticipan fuerzas por cargas grandes. Cuando se compara con los sistemas de unión/pilares, la elaboración de las barras con aditamentos de precisión resulta más costosa y éstas requieren de un número mayor de citas, pero generalmente la barra tipo Milled necesita menos mantenimiento que la de tipo Hader. Es importante que el odontólogo y los pacientes entiendan las limitaciones funcionales cuando únicamente se colocan dos implantes, cerca del 50% de los pacientes que sólo tienen dos implantes para soportar una sobredentadura implantosoportada no pueden, por ejemplo, masticar zanahorias, lo cual justifica utilizar implantes en el área posterior. B Cuando se pueden colocar implantes en el área posterior al foramen mentoniano, el beneficio será una prótesis que está soportada completamente por implantes. La restauración puede ser una prótesis removible soportada por una barra o sistemas de unión/pilares o una prótesis fija metal-cerámica, o bien una dentadura con esqueleto metálico y dientes de resina acrílica que puede ser retenida con los implantes o cementada. Generalmente, una prótesis removible implantosoportada proporciona un soporte labial más favorable, es mejor para la arcada superior, menos costosa de elaborar, permite un habla más predecible, y permite la misma función que una prótesis fija metalporcelana. A pesar de que se pueden presentar más complicaciones si se usan restauraciones metal-porcelana (especialmente en arcadas antagonistas), generalmente una prótesis fija tiene mejor aceptación psicológica. Lecturas adicionales Allen F, McMillan A. Food selection and perceptions of chewing ability following provision of implant and conventional prostheses in complete denture wearers. Clin Oral Implants Res. 2002;13 (3):320-326. Curtis DA, Sharma AB, Finzen FC. The use of dental implants to improve quality of life for edentulous patients. J Calif Dent Assoc. 2008,36(4):275-280. Douglass CW, Shih A, Ostry L. Will there be a need for complete dentures in the United States in 2020? J Prosthet Dent. 2002;87(1):5-8. Eklund SA, Burt BA. Risk factors for total tooth loss in the United States; longitudinalanalysis of national data. J Public Health Dent. 1994;54(1):5-14. Zitzmann NU, Marinello CP. Treatment outcomes of fixed or removable implant-supported prostheses in the edentulous maxilla. Part I: patients’ assessments. J Prosthet Dent. 2000;83(4):424-433. RESTAURACIONES DE LOS IMPLANTES ATORNILLADAS CONTRA CEMENTADAS STEVEN J. SADOWSKY a decisión de restaurar una prótesis implantosoportada con diseños cementados o retenidos con tornillos depende de múltiples circunstancias, entre las que se incluyen la dirección axial de los implantes, el espacio interarcadas, si se requiere que sea removible, factores estéticos, o necesidades oclusales funcionales. Los avances recientes en los sistemas de implantes como las conexiones internas para los pilares, las mejoras en los materiales y diseños de los tornillos, y el uso rutinario de pilares con torque han reducido la incidencia de la pérdida de tornillos en las restauraciones atornilladas. De forma similar, el uso de una variedad de cementos radiopacos, pilares personalizados con márgenes gingivales accesibles y cemento de fraguado sobre los pilares análogos han reducido la incidencia de inflamación periimplantar en las restauraciones cementoretenidas. Las nuevas mejoras en la implantología protésica sin duda modificarán las presentes recomendaciones. L A Las restauraciones retenidas con tornillos requieren de la colocación precisa del implante en sus ejes “x” y “y” para facilitar el acceso al tornillo, cuya apertura se localiza en la fosa central de los dientes posteriores o en el cíngulo en las piezas anteriores. Las restauraciones retenidas con cemento permiten la reorientación del eje del implante con un pilar personalizado o mediante tecnología CAD-CAM. Los implantes mal alienados requieren por lo menos 17 grados de divergencia axial para usar un pilar angulado prefabricado en los diseños retenidos con tornillos. Además, las fuerzas céntricas fuera de eje no han mostrado que afecten la osteointegración; los movimientos de flexión causados por implantes con ángulos excesivos, así como por desajustes de los componentes favorecen la pérdida del tornillo. B El espacio interarcadas mínimo para una restauración cemento retenida es de 6 mm con 6 grados de angulación en el pilar. Distintos factores pueden ayudar a mejorar la retención como surcos accesorios, área de superficie, peso, rugosidad de la superficie, y tipo de cemento. Los cementos provisionales podrían no ser efectivos con pilares de peso mínimo. Las restauraciones retenidas con tornillos se pueden usar con sólo 4 mm de espacio interoclusal; sin embargo, si los tornillos que retienen a las coronas tienen un diámetro estrecho podría comprometerse la integridad de la corona. La retención de los tornillos requiere aplicar un torque del 50 al 75% de su límite elástico. Se recomienda volver a darle torque al tornillo 5 min después y algunas semanas después para lograr una carga previa óptima, debido a que existe la posibilidad de que se afloje el ajuste y haya una deformación localizada de la aleación de oro y del eje del tornillo de titanio. C Existen situaciones donde es preferible que la restauración se pueda remover. Se recomienda un diseño retenido con tornillo en reconstrucciones de arcada completa con implantes, prótesis voladas, y para pacientes con hábitos de bruxismo, riesgo elevado de recesión gingival, o cuando se planean futuras restauraciones. A pesar de que muchos estudios in vitro muestran una alta incidencia de complicaciones mecánicas como fractura de las coronas de la porcelana en una restauración retenida con tornillos en contraste con los diseños que esta retenidos con cemento, los cuidados clínicos son más controvertidos. Un estudio reciente a 5 años no encontró diferencias cuando el odontólog o el paciente valoraron los resultados entre estos dos diseños. Los métodos para lograr cierto grado de remoción de la restauración incluyen la elaboración de una guía de acceso para desatornillar el pilar o colocar una marca en la porcelana sobre la superficie oclusal de la restauración para orientar al clínico sobre la posición del tornillo. Otras técnicas involucran el uso de tornillos laterales o combinan restauraciones cementadas con atornilladas. D Las consideraciones estéticas pueden requerir del uso de restauraciones cementadas, especialmente en las zonas posteriores más visibles de la arcada inferior. Sin embargo, el uso de un opacador de porcelana y de manchas que se pueden incorporar en la resina compuesta que se utiliza para rellenar el conducto de acceso al tornillo ayudará a distinguir la restauración oclusal. Se debe enfatizar el “ajuste” pasivo de la restauración del implante para reducir las complicaciones biológicas y mecánicas. Se ha encontrado que las restauraciones retenidas con tornillos tienen separaciones marginales menores que las restauraciones cementadas, por lo que hay una menor colonización bacteriana que también puede afectar las áreas estéticas. Sin embargo, se pueden lograr espacios marginales aceptables con ambos diseños si se pone suficiente atención a los detalles tanto clínicos en el consultorio como de laboratorio. E Cuando el orificio de acceso al tornillo ocupa 50% de la posición intercuspídea de la superficie oclusal, el material de restauración que se usa para facilitar su remoción puede estar propenso a desgaste y potenciar las fuerzas no axiales con consecuencias mecánicas. La guía anterior puede estar comprometida si el acceso al tornillo de restauración está localizado sobre las vías de excursión lateral o de protrusión. Lecturas adicionales Keith SE, Miller BH, Woody RD, Higginbottom FL. Marginal discrepancy of screw-retained and cemented metal-ceramic crowns on implant abutments. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999;14(3): 369-378. Shadid R, Sadaqa N. A comparison between screw- vs. cement-retained implant prostheses: a literature review. J Oral Implantol. 2012;38(3):298-307. Sherif S, Susarla SM, Hwang JW, Weber HP, Wright RF. Clinician- and patient-reported long-term evaluation of screw- and cement-retained implant restorations: a 5-year prospective study. Clin Oral Investig. 2011;15(6):993-999. Torrado E, Ercoli C, Al Mardini M, Graser GN, Tallents RH, Cordaro L. A comparison of the porcelain fracture resistance of screw-retained and cement-retained implant-supported metal-ceramic crowns. J Prosthet Dent. 2004;91(6):532-537. EVALUACIÓN DEL SITIO PARA IMPLANTE: CONSIDERACIONES RADIOLÓGICAS GREGORY J. CONTE l diagnóstico preciso y el plan de tratamiento son esenciales para lograr resultados estéticos óptimos en la colocación de implantes. Cuando esto se realiza de manera inmediata después de la extracción de un diente con pronóstico desfavorable, por lo general logra una restauración estética y funcionalmente ideal si se evalúan de manera cuidadosa los criterios de selección y se proporciona el tratamiento adecuado. Con frecuencia, los resultados se ven comprometidos debido a que no se realizó una valoración precisa de los factores involucrados con la extracción y la colocación inmediata de implantes en la zona estética. El personal que realizará la restauración deberá entender a fondo el perfil óseo y de los tejidos blandos asociados al diente que será extraído para decidir si el hecho de colocar un implante inmediato alcanzará los resultados estéticos deseados. Cuando no es posible la colocación inmediata del implante se deben llevar a cabo procedimientos para aumentar el reborde o preservar el alveolo, con el objetivo de minimizar la pérdida de tejidos. E A La revisión diagnóstica comienza con el examen radiológico del diente con pronóstico desfavorable. Se deberá llevar a cabo una valoración tridimensional usando tomografía computarizada de haz cónico (CBCT, del inglés, cone beam computed tomography) o tomografía computarizada (TC). La CBCT ilustra claramente el tamaño y forma tridimensional real de todas las estructuras anatómicas (figuras 114-1A a D); lo cual permite que el clínico visualice la posición dental así como las tablas óseas corticales bucales y linguales. Las radiografías son revisadas para evaluar el volumen óseo transversal disponible, la proximidad con estructuras anatómicas vitales, y la angulación necesaria para fabricar las guías quirúrgicas y la adecuada colocación del implante. La cortical labial deberá tener por lo menos 1 mm de grosor y ser claramente visible si está considerada la extracción y la colocación inmediata de implante. Sin embargo, ambos procedimientos no se recomiendan si la cortical ósea labial no es continúa, especialmente si se considera un tratamiento quirúrgico sin levantar colgajo. Además de la tabla vestibular, se deberá determinar de forma precisa la altura interproximal la cual deberá tener un nivel normal, aproximadamente de 1 a 2 mm apical a la unión cemento esmalte del diente adyacente. Figura 114-1. Radiografía panorámica (A) proporciona una vista bidim ensional. Con una CBCT, los cortes radiológicos se pueden ver desde la superficie mediodistal, bucolingual, y apicocoronal (B), y en un corte anterior (C). Estos cortes se pueden usar para generar una reconstrucción tridimensional (D) Figura 114-2. Asimetría del margen gingival entre los dos incisivos centrales. El incisivo central superior derecho tiene un perfil de tejido blando más favorable para extracción y colocación inmediata de implante. Figura 114-3. Asimetría gingival entre los incisivos centrales superiores. El incisivo central izquierdo requiere extracción y es un mal candidato para la colocación inmediata de implante debido a la posición apical del margen gingival Figura 114-4. Periodonto delgado con arquitectura gingival muy feston eada. Los dientes tienen una forma triangular con papilas largas y contactos localizados en el tercio incisal de los dientes Figura 114-5. Periodonto grueso con un festoneado poco marcado, plano. Los dientes tiene forma cuadrada con papilas cortas y puntos de contacto largos y amplios. Si alguna patología estuviera presente, se puede llevar a cabo la colocación inmediata del implante siempre y cuando durante la degranulación y preparación del sitio para implante sea removido todo el tejido patológico y el hueso afectado. Si existe alguna duda antes o durante el procedimiento quirúrgico sobre la remoción del tejido infectado o de que la cortical labial no esté intacta, sería prudente retrasar la colocación del implante para reducir el riesgo de que no se produzca osteointegración o que haya una integración parcial del implante con exposición labial de las roscas del mismo. El tratamiento ideal en estas situaciones que están comprometidas podría ser realizar la extracción dental seguida por un procedimiento de preservación del reborde. Se puede retrasar la colocación del implante de 2 a 4 meses después de la extracción. B La evaluación del tejido blando es extremadamente importante en la valoración diagnóstica para restaurar implantes en zonas estéticas. Primero deberá valorarse la posición gingival existente del diente con pronóstico desfavorable. Como resultado de la extracción dental y colocación inmediata del implante se puede presentar una recesión gingival labial de aproximadamente 1 a 2 mm. Por lo que un diente a extraer que presenta un margen gingival libre de 1 a 2 mm más coronal respecto a su contralateral, tiene un pronóstico más favorable (figura 114-2). A la inversa, aquel con un pronóstico desfavorable y con un margen gingival libre al mismo nivel o más apical que su contralateral no es favorable debido a la resorción hacia apical que ocurre cuando cicatriza la encía (figura 114-3). Esto es especialmente cierto en pacientes con línea alta de sonrisa. Bajo estas condiciones, se recomienda la extrusión ortodóncica del diente con pronóstico reservado antes de que se considere su extracción. La valoración del tejido blando también deberá incluir la revisión del festoneo y del biotipo gingival. El festoneado gingival se puede considerar como ligero o pronunciado y se define como la distancia entre la altura del tejido interproximal y mediovestibular. Generalmente el biotipo de la encía se considera como delgado o grueso. Los dientes con un festoneo gingival normal o muy pronunciado y un biotipo delgado son más susceptibles a la recesión de los tejidos gingivales y pérdida de los tejidos interproximales después de la extracción. Es menos probable que esto ocurra en dientes con un festoneo ligero y biotipo grueso (figura 114-2 y 114-3). Los casos donde éste es muy marcado y con biotipo gingival delgado, requieren de una planeación cuidadosa para asegurar que sea predecible la estética periimplantar. La colocación inmediata del implante después de la extracción puede ser riesgosa. Podría ser mejor extraer primero el diente con pronóstico desfavorable, realizar un injerto de tejido duro y blando, y colocar el implante de 4 a 6 meses después. El parámetro final en la valoración del tejido blando es la altura de la papila interdental, la cual se determina mediante la posición de la cresta ósea subyacente y la altura del área de contacto interproximal. En un complejo dentogingival normal, la altura de la papila interproximal es de aproximadamente 4.5 mm a partir de la cresta ósea. Entre mayor sea esta distancia, más grande será el riesgo de que el tejido blando se contraiga y no rellene el espacio interproximal una vez colocada la restauración. C Existe una relación ya establecida entre la encía y el hueso subyacente tanto para la dentición natural como para las restauraciones implantosoportadas; para las que son inmediatas, el margen gingival libre vestibular está soportado por el hueso vestibular presente del diente que fue extraído. El tejido interproximal gingival se determina mediante el nivel óseo interproximal del diente adyacente. El sondeo óseo bajo anestesia se usa para valorar estas dimensiones y es un procedimiento diagnóstico importante y muy valioso que debe realizarse previo a la extracción. La relación normal desde el margen gingival libre a la cresta ósea subyacente en promedio tiene la dimensión vestibular de 3 mm y en interproximal de 4.5 mm. Si los niveles gingivales vestibular entre el diente con pronóstico desfavorable y el diente adyacente son asimétricos y la distancia a la cresta ósea es mayor a 3 mm, se deberá considerar la extrusión ortodóncica previa a la extracción, porque esto permitirá un resultado más estético. Si la altura interproximal a la cresta ósea es mayor de 4.5 mm, se puede esperar pérdida de tejido blando después de la colocación y restauración del implante. Un error común es medir la altura de la cresta ósea interproximal del diente a extraer. Sin embargo, esta posición del diente adyacente es la que le proporcionará las bases al tejido interproximal en la restauración final. Si dicha distancia es mayor de 4.5 mm, se le deberá advertir al paciente de que existe una alta posibilidad de que presente espacios interproximales sin papila o “triángulos negros”. Corregir esta situación es protésicamente posible, pero ello causará que la corona tenga una apariencia más cuadrada en su porción apical. También deberá valorarse la forma y posición del diente a extraer durante el diagnóstico para la colocación inmediata del implante. Los dientes con formas más cuadradas tienen resultados estéticos más favorables que los que presentan forma más ovoide o triangular, debido a que los contactos interproximales son más amplios y la estructura dental ocupa un mayor espacio interdental (figuras 114- 4 y 114-5). Hay un menor riesgo de recesión interproximal con dientes cuadrados que con aquéllos de forma más triangular o cónica, donde las áreas de contacto interproximal están posicionadas incisalmente y se requiere que los tejidos tengan una mayor altura para rellenar el área interproximal. En esta situación, incluso la más ligera pérdida de tejido puede crear triángulos negros. Lecturas adicionales Becker W, Ochsenbein C, Tibbetts L, Becker BE. Alveolar bone anatomic profiles as measured from dry skulls. Clinical ramifi cations. J Clin Periodontol. 1997;24(10):727-731. Kois JC. 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El clínico deberá conocer cuál será la posición tridimensional adecuada para el implante dentro del alveolo para lograr que la restauración tenga un “perfil de urgencia” que esté en armonía con los dientes adyacentes (figura 115-1 y 115-2). Cuando para complementar esto se presentan tejidos duros y blandos apropiados, entonces se puede colocar el implante con la confianza de que se logrará un resultado estético y funcional. Por el contrario, si los tejidos presentes son inadecuados, se determinará cuál es el tejido faltante y el sitio deberá ser sometido a un procedimiento de aumento para lograr los objetivos deseados. A pesar de que la cantidad, calidad y contorno del tejido blando proporcionan la estética externa, las características del mismo están influenciadas por la cantidad, calidad y contorno del hueso subyacente. Por lo que, si se toma la decisión de colocar un implante, tanto el tejido duro como blando deberán ser evaluados a fondo. L Figura 115-1. Incisivo central superior izquierdo antes de la extracción. Figura 115-2. Colocación de la restauración final del implante. Obsérvese la armonía del tejido en el área tratada alrededor del implante. A El análisis del tejido blando se realiza mediante examen clínico y a través de la serie fotográfica. La calidad de los tejidos blandos del sitio propuesto para colocación de implante deberá ser valorada y considerar si hay inflamación o patologías. En un sitio donde haya dientes, entre mayor sea la inflamación se presentará una mayor recesión de los tejidos blandos después de la extracción. En un área edéntula, la inflamación puede provocar la situación inadecuada del tejido blando o presentar una posible infección. Los parámetros que se deberán valorar respecto a la calidad del tejido incluyen los componentes verticales y horizontales, los contornos de los dientes contiguos, banda ancha de encía queratinizada, y características de las papilas adyacentes. B El análisis del hueso colindante se puede hacer a través de radiografías periapicales, panorámicas, y, o tomografía computarizada de haz cónico (CBCT). La calidad del hueso se puede estimar a través de este último estudio; esta información es muy útil ya que el tipo de hueso (tipo 1= duro y tipo 4= blando) del sitio para colocación de implante puede ayudar a establecer cuál será el abordaje quirúrgico. Con un hueso tipo 4, se puede mejorar la estabilidad del implante al condensar hueso durante la preparación del lecho quirúrgico o si se incrementa el área de superficie del implante con un implante de mayor diámetro o longitud. La calidad ósea también se puede evaluar posteriormente de forma clínica mediante la “sensación de densidad” al momento de realizar la osteotomía. Para analizar la cantidad de hueso se requiere que la altura de reborde disponible sea por lo menos de 10 mm. La altura de la tabla ósea o reborde facial es ≤ 3 mm desde las uniones cemento esmalte adyacentes. La anchura de reborde idealmente deberá ser de un mínimo de 8 mm en el área anterior y de 9 mm en el área posterior para permitir un implante de diámetro apropiado. La angulación idónea del implante deberá ser menor a 5 °. Utilizar guías radiológicas junto con CBCT mejorará la habilidad para determinar la angulación y la altura del contorno del reborde, así como su aproximación con la arcada opuesta. C Para valorar el biotipo se deberán incluir tanto las características del tejido blando como las del tejido duro. Un biotipo grueso está asociado a un tejido blando relativamente grueso con festoneo ligero, y el hueso subyacente tiende a tener una mayor grosor y a presentar menos defectos. Los que presentan estas características pueden tener menor retracción después de la extracción dental. Por otra parte, un biotipo delgado está asociado con un tejido blando relativamente más fino y un contorno bastante festoneado. El hueso subyacente tiene la tendencia a ser más ligero con más defectos óseos. Después de la extracción dental, los biotipos delgados tienen una tendencia a desarrollar mayores retracciones y recesión gingival de los dientes adyacentes. Por consiguiente, frecuentemente se llevan a cabo procedimientos de preservación de reborde al momento de realizar la extracción para minimizar la pérdida del volumen óseo en los biotipos delgados. D Si todos estos parámetros son equitativos, el clínico puede considerar un procedimiento de aumento en los casos con biotipo delgado o la colocación inmediata del implante debido al riesgo de retracción tanto del tejido duro como del tejido blando o la posibilidad de desarrollar defectos óseos. E Cuando se valoran los defectos del tejido, el clínico determinará si los defectos se limitan únicamente a los tejidos blandos o si son defectos que involucran tanto a éstos como a los duros; sin embargo, cuando abarcan ambos tejidos, será necesario utilizar algunas técnicas para aumentar ambos tejidos, las cuales se pueden realizar por separado o combinadas. F Las técnicas y materiales actuales para realizar aumentos varían entre los profesionales. De forma similar, los incrementos se pueden realizar al momento de la extracción, o después de la restauración final. La determinación de qué técnica se usará y cuándo, estará definida por las características que presentaba el tejido en la valoración inicial o después de haber comenzado el tratamiento. Los métodos de aumento y el momento para realizarlos serán discutidos en otros capítulos. Antes de colocar el implante, es importante valorar tanto el tejido duro como el blando y tratar sus defectos antes o al momento de colocar el implante. Sólo es a través de este análisis que el clínico puede evitar que los implantes estén comprometidos estética o funcionalmente. Lecturas adicionales Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19(Suppl):43-61. Juodzbalys G, Sakavicius D, Wang HL. Classification of extraction sockets based upon soft and hard tissue components. J Periodontol. 2008;79(3):413-424. Kao RT, Fagan MC, Conte GJ. Thick vs. thin gingival biotypes: a key determinant in treatment planning for dental implants. J Calif Dent Assoc. 2008;36(3):193-198. Sammartino G, Marenzi G, di Lauro AE, Paolantoni G. Aesthetics in oral implantology: biological, clinical, surgical, and prosthetic aspects. Implant Dent. 2007;6(1):54-65. Tarnow DP, Eskow RN. Preservation of implant esthetics: soft tissue and restorative considerations. J Esthet Dent. 1996;8(1):12-19. IMPLANTES Y BIOTIPO GINGIVAL RICHARD T. KAO, GREGORY J. CONTE Y MARK C. FAGAN n el capítulo 28, se observó que los biotipos gingivales delgados y gruesos responden de forma diferente a la inflamación, al trauma de restauración, y a los hábitos parafuncionales. Estos eventos traumáticos provocan una variedad de defectos periodontales, los cuales pueden requerir diferentes tratamientos. Por lo que, cuando se encuentran los implantes dentro del plan de tratamiento, es importante identificar el biotipo gingival alrededor de los dientes que serán removidos ya que los sitios de extracción asociados a biotipos gingivales delgados o gruesos responderán de forma distinta y requieren que el sitio para implante sea preparado de forma diferente. Es muy importante analizar el biotipo cuando se valora la arquitectura ósea y gingival, lo que ayuda a determinar cómo responderá el área después de la extracción. Además de evaluar el biotipo, también es necesario obtener información de la historia dental y de los registros radiológicos para conocer si existen antecedentes de cirugía endodóncica retrógrada, fractura radicular, tractos fistulosos, o abscesos periodontales. Cada uno de éstos puede contribuir a desarrollar defectos comúnmente asociados con la pared bucal. Esto puede ser probable incluso si fue un evento pasado. Además, el riesgo de retracción es tal que los dientes con biotipo delgado no deberán ser considerados para la colocación inmediata de implantes en caso de que no existiera alguna consideración especial para la preservación de reborde. E A En los biotipos gingivales gruesos está asociada una tabla ósea bucal gruesa, lo que hará que el sitio presente un menor riesgo de reabsorción después de la extracción. A pesar de este factor, se deberá resaltar que la mayor resorción ósea se manifiesta durante los primeros 3 a 6 meses después de la remoción del diente. La remodelación ósea tiende a presentarse con dirección lingual desde la superficie bucal así en dirección apical desde la cresta ósea. Para minimizar la remodelación del hueso, la extracción se deberá llevar a cabo de forma atraumática (figura 116-1). Si la historia dental sugiere antecedentes de una superficie bucal comprometida o aún si no la refiere, se deberá evaluar la integridad de la tabla ósea vestibular después de la extracción. Figura 116-1A. Extracción, incluso en un biotipo gingival grueso o delg ado, ésta deberá realizarse de forma atraumática. Esto se deberá aplicar especialmente si el biotipo es delgado, donde deberán usarse periotomos y dispositivos para luxación vertical. En caso de que el biotipo sea grueso, se insertan un poste de anclaje y un dispositivo de luxación vertical dentro de la raíz remanente. Figura 116-1B. El poste de anclaje es colocado a través de una perforación hecha en una cucharilla para impresión rellena de material para registro de mordida. Con la cucharilla como base, el poste de anclaje se tracciona hasta que se logra la elevación de la raíz. Figura 116-1C. La raíz extraída fue luxada verticalmente, lo cual minim izan las fuerzas laterales que pueden dañar la tabla ósea labial. B Si se confirma que la tabla ósea vestibular está intacta y hay un adecuado anclaje óseo para lograr estabilidad en el implante, se puede considerar la colocación inmediata de éste. C En situaciones donde haya pérdida de la integridad ósea, es importante la extensión del defecto. En caso de que éste fuera pequeño, aún se puede llevar a cabo la colocación inmediata del implante, pero se recomienda el aumento óseo y el uso de una membrana para regeneración ósea guiada (ROG). D Cuando el defecto es amplio, el riesgo es tal que no se recomienda la colocación inmediata del implante. En lugar de esto, es preferible preservar el reborde ya sea mediante el uso o no de una membrana para ROG. La decisión de colocar un implante inmediato es a discreción del clínico. Por lo general se basa en si es predecible mantener el volumen óseo así como uno adecuado de tejido blando para lograr el perfil de urgencia necesario. Durante este análisis, es importante determinar la altura de la unión cemento esmalte de la nueva prótesis. La plataforma del implante deberá estar de 3 a 4 mm apical a esta posición. Si hay una cortical bucal gruesa coronal a esta altura ideal de la plataforma del implante, entonces la colocación inmediata del implante se puede realizar de forma predecible. En los casos donde esta tabla está apical o al nivel de la altura ideal de la plataforma, entonces se deberá llevar a cabo una preservación de reborde con ROG (figura 116-2). Si el clínico no está seguro de lograr esta altura ósea, será mejor realizar aumentos mediante injerto de tejido duro y blando o injerto en bloque postcicatrización (figura 116-3). Durante el periodo inicial de cicatrización, se deberán usar dientes adheridos o una guarda realizada al vacío de forma provisional en el segmento anterior, ya que esto minimizará la presión en el sitio que es regenerado. Después de 3 a 6 meses de cicatrización, se puede considerar la colocación del implante. Figura 116-2A. Defecto inicial después de la extracción dental, donde un biotipo gingival delgado por lo general da como resultado pérdida de la tabla ósea labial. Figura 116-2B. El defecto fue rellenado con un aloinjerto óseo liofilizado y fue colocado un pin a manera de carpa para mantener el espacio. Figura 116-2C. Al reentrar, existe un volumen adecuado de tejido duro y blando para la colocación del implante. Figura 116-3A.Los defectos extensos por lo general se presentan cuando la extracción fue traumática. Figura 116-3B. Primero fue preparada el área, y después se fijó un aloinjerto en bloque mediante dos tornillos óseos. Figura 116-3C. Reentrada a los 6 meses. Obsérvese la excelente anchura del reborde obtenida y la colocación ideal del implante en el sitio aumentado. E Los dientes con un biotipo gingival delgado que serán extraídos son un desafío clínico y pueden provocar compromisos estéticos si no se realizan los tratamientos adecuados. Si la tabla ósea bucal es delgada, el clínico iniciará en una situación clínica comprometida. Esto, junto con antecedentes de alguna lesión endodóncica-periodontal y el trauma quirúrgico de la extracción pueden comprometer la integridad de la tabla ósea bucal, lo que hace que ésta sea un tema de preocupación. Por tanto, es indispensable valorar su integridad y evaluar el volumen del tejido duro y blando. F Para lograr un resultado estético en la colocación inmediata del implante, la tabla bucal deberá estar intacta. En segundo lugar, se puede requerir la preservación simultánea del tejido duro y blando del reborde. Se debe hacer notar que el injerto óseo se hace en conjunto con el uso de membrana para ROG, el cual sirve para compensar la remodelación ósea que puede eliminar la delgada tabla ósea vestibular. El clínico se puede presentar con problemas donde haya una adecuada preservación del tejido óseo pero también un inadecuado tejido blando para lograr el perfil de urgencia, por lo que es necesario un injerto de tejido conectivo o uno pediculado. Incluso en esta situación, el riesgo de un perfil de urgencia inadecuado es alto. G El escenario más predecible será la preservación de reborde simultánea de los tejidos duros y blandos para postergar la colocación del implante. Es importante resaltar que la colocación de provisionales en el área edéntula es crítica. En las regiones que no requieren de un alto grado de estética es mejor dejar el área edéntula. Para áreas estéticas, el clínico deberá considerar el uso de guardas realizadas al vacío o dientes provisionales adheridos. No se deberán aplicar cargas de forma prematura al sitio injertado con el provisional. Al entender la naturaleza del biotipo gingival, se pueden emplear procedimientos quirúrgicos y periodontales para minimizar la reabsorción alveolar y los cambios en los tejidos periodontales. Anticiparse a los problemas potenciales y tomar las medidas correctivas necesarias puede proporcionar un ambiente tisular más favorable. Esto es especialmente importante en situaciones donde los dientes a extraer están asociados a un biotipo gingival delgado. Debido a que la cicatrización no es muy predecible, aunado al compromiso estético potencial asociado al biotipo gingival delgado, se debe realizar el diagnóstico y tratamiento apropiados antes de la extracción; lo cual puede ayudar a ahorrar tiempo y dinero. Lecturas adicionales Juodzbalys G, Sakavicius D, Wang HL. Classification of extraction sockets based upon soft and hard tissue components. J Periodontol. 2008,79(3):413-424. Kan JY, Morimoto T, Rungcharassaeng K, Roe P, Smith DH. Gingival biotype assessment in the esthetic zone: visual versus direct measurement. Int J Periodontics Restorative Dent. 2010;30(3): 237-243. Kao RT, Fagan MC, Conte GJ. Thick vs. thin gingival biotypes: a key determinant in treatment planning for dental implants. J Calif Dent Assoc. 2008;36(3):193-198. COLOCACIÓN INMEDIATA DEL IMPLANTE CONTRA COLOCACIÓN MEDIATA O POSTERGADA HOM-LAY WANG Y GUSTAVO ÁVILA- ORTIZ as restauraciones implantosoportadas se han convertido en una opción para el tratamiento del edentulismo parcial o total. Los avances de carácter técnico en la implantología dental en las últimas cuatro decenios han motivado el desarrollo de protocolos para la colocación de implantes y de técnicas para la preparación del sitio. A pesar de estos nuevos protocolos, la estabilidad primaria del implante dental sigue todavía es crítica para lograr una osteointegración exitosa. Tradicionalmente, las técnicas para colocación de implantes se caracterizaban por la inserción de estructuras fijas dentro del hueso alveolar original o en un tejido óseo que cicatrizó de manera adecuada después de la extracción dental o injerto. Sin embargo, por lo regular estos protocolos convencionales requerían de un periodo de aproximadamente 12 meses desde que se planeaba el caso hasta que se colocaba la restauración final. Se han propuesto variaciones en el tiempo de instalación del implante, como el de colocación inmediata (ICI), para mejorar la satisfacción del paciente y disminuir la duración del tratamiento. El ICI fue sugerido por primera vez como modalidad terapéutica a finales del decenio 1980-89 y se define como la colocación de un implante dental al momento de la extracción del diente. Además de acortar el tiempo total de tratamiento, una de las ventajas de este método fue pensada para mejorar los resultados estéticos. Éste fue establecido con la idea de que podría contribuir a mantener los tejidos duros y blandos periimplantares, lo cual proporciona un andamio para la cicatrización de la encía. Sin embargo, la experiencia clínica y los estudios controlados han identificado varias desventajas asociadas a esta técnica. Algunos de los problemas que se presentan incluyen resultados estéticos insatisfactorios (p. ej., recesión de los tejidos blandos) y complicaciones restaurativas provocadas por una colocación inadecuada del implante. Al tomar en cuenta estas observaciones, la decisión de colocar el implante dental de forma inmediata después de la extracción dental o retrasarla deberá planearse cuidadosamente para evitar efectos adversos. Por consiguiente, si el escenario clínico es desfavorable, se recomienda postergar la colocación del implante (con posible injerto del alveolo); por lo que es esencial que el clínico analice cuidadosamente cada caso para decidir si los implantes deberán colocarse de manera inmediata o postergar su colocación. Los autores mencionan algunos factores que deberán considerarse antes de decidir si se debe usar un implante de colocación inmediata o no. L A Mediante la realización de un análisis detallado de la historia médica y una valoración oral completa, el clínico deberá identificar la etiología principal del proceso patológico que afecta al diente indicado para extracción. Si está presente una infección aguda o hay indicios de un proceso patológico grave (p. ej., quistes, tumores) usualmente está contraindicado un ICI. Otras etiologías como la enfermedad periodontal crónica, lesiones periapicales crónicas, caries extensas, o trauma son compatibles con tasas de supervivencia elevadas del implante. B Se ha investigado y presentado a los ICI como una opción terapéutica en alveolos de dientes multirradiculares. Debido a la dificultad para lograr una estabilidad primaria, éstos principalmente se usan para reemplazar dientes unirradiculares. El análisis de frecuencia de resonancia (AFR) o el torque de inserción se pueden usar para verificar la estabilidad del implante en estos escenarios. C Planear la posición tridimensional ideal del implante (apicocoronal, mesiodistal, bucolingual o bucopalatina) es un aspecto crítico en la planeación de la cirugía. Una planeación apropiada minimiza las dificultades de restauración y la invasión potencial de estructuras vitales como la cavidad nasal, seno maxilar o nervio alveolar inferior. Se recomienda el encerado diagnóstico y fabricar una guía quirúrgica para prevenir estas complicaciones. D El biotipo del tejido blando se puede usar como predictor de recesión después de la remodelación de los tejidos, en la mayoría de los pacientes que presentan un biotipo gingival delgado, se puede esperar una mayor recesión y menos estabilidad de los tejidos periimplantares particularmente en la superficie bucal. Se han propuesto varios métodos para valorar el biotipo de los tejidos. Algunos de éstos incluyen valorar si la sonda periodontal se transparenta a través del margen gingival o si cualquier tejido tiene un grosor menor a 1.5 mm es reflejo de un biotipo gingival delgado. En estos casos, el punto de partida para decidir si se colocan implantes inmediatos se basa en si hay hueso adecuado en la porción apical del alveolo que permita la estabilidad del implante. E Es necesario valorar las características del alveolo después de la extracción dental para evaluar el grosor de la tabla vestibular y determinar la presencia de dehiscencias y fenestraciones. Si están presentes, la regeneración ósea guiada (ROG), el injerto de tejido blando, o ambos pueden minimizar el riesgo de que el implante fracase o que estén comprometidos los resultados estéticos de éste cuando está indicado un ICI. Se ha propuesto como una alternativa retrasar la colocación temprana del implante, de 4 a 6 semanas después de la extracción, en casos donde existen deficiencias de los tejidos duros y, o blandos. F Podría ser necesario injertar el espacio entre la plataforma y, o cuerpo del implante (espacio crítico o distancia de salto), hasta la pared alveolar para disminuir el riesgo de reabsorción ósea durante el proceso de cicatrización. A pesar de que no hay un acuerdo universal de cuando realizar este injerto, se cree que se debe hacer en espacios > 1.25 a 2.0 mm especialmente en la cara vestibular. Por lo general, un espacio estrecho (< 2 mm) se puede regenerar por sí solo sin necesidad de colocar injertos óseos adicionales. Para proporcionar una estética temporal en el sector anterior, se recomienda utilizar acetatos formados al vacío durante las primeras 6 a 8 semanas después de la colocación del implante. A pesar de que algunos clínicos se han enfocado en colocar restauraciones temporales si carga para modelar el contorno del tejido blando, aún no hay datos que soporten este método a largo plazo. Si no se puede lograr la estabilidad del implante, entonces el sitio de extracción deberá ser injertado y retrasar la colocación del implante. Lecturas adicionales Becker W, Goldstein M. Immediate implant placement: treatment planning and surgical steps for successful outcome. Periodontol 2000. 2008;47:79-89. de Sanctis M, Vignoletti F, Discepoli N, Zuccheli G, Sanz M. Immediate implants at fresh extraction sockets: bone healing in four different implant systems. J Clin Periodontol. 2009;36(8)705-711. Evans CD, Chen ST. Esthetic outcomes of immediate implant placements. Clin Oral Implants Res. 2008;19(1):73-80. Fugazzotto PA. Implant placement at the time of mandibular molar extraction: description of technique and preliminary results of 341 cases. J Periodontol. 2008;79(4):737-747. Lazzara RJ. Immediate implant placement into extraction sites: surgical and restorative advantages. Int J Periodontics Restorative Dent. 1989;9(5):332-343. Lindeboom JA, Tjiook Y, Kroon FH. Immediate placement of implants in periapical infected sites: a prospective randomized study in 50 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;101(6):705-710. MANEJO DE LOS TEJIDOS DURANTE LA COLOCACIÓN INMEDIATA DEL IMPLANTE MARK C. FAGAN, RICHARD T. KAO Y GREGORY J. CONTE e ha observado que la colocación apropiada del implante en sitios edéntulos con tejidos óseos y blandos adecuados produce restauraciones estéticas y funcionales con resultados predecibles. Se han obtenido resultados similares con la colocación inmediata del implante en sitios postextracción sin deficiencias en los tejidos duros o blandos. La colocación de implantes tardíos en rebordes óseos donde se realizó un procedimiento de aumento al momento de la extracción o después de ésta también puede producir una restauración estética. Un problema muy común es colocar un implante inmediato en una posición tridimensional ideal y luego realizar aumentos en las áreas con deficiencias para poder lograr una restauración estética y funcional. Realizar de forma simultánea el implante y el procedimiento de aumento del área con deficiencias puede ayudar al paciente y al odontólogo a ahorrar tiempo y dinero; asimismo, disminuye el número de procedimientos quirúrgicos necesarios. Elegir el paciente apropiado para la técnica y viceversa se deber hacer de una forma sistemática. Una vez que se han identificado las deficiencias y su extensión, se deberán determinar cuáles son los procedimientos para aumento que servirán para obtener los resultados deseados. S A El clínico siempre deberá comenzar con una valoración del sitio donde será colocado el implante y determinará si usará una técnica inmediata o de colocación tardía. El proceso para evaluar de forma metódica los tejidos duros y blandos en un caso donde se propone la colocación del implante se describe en el capítulo 115. B Un factor que influye de forma significativa en la decisión para la colocación inmediata del implante es la presencia de una zona radiolúcida periapical o un trayecto fistuloso. Si la patología es relativamente pequeña y hay una estructura ósea adecuada para la estabilidad del implante (3 mm o más), el clínico puede avanzar a otros puntos de decisión. Sin embargo, si el hueso presente es inadecuado en la porción apical del alveolo, entonces el clínico deberá considerar el tratamiento de preservación de reborde y un método de colocación de implante tardío. C Determinar las características del tejido blando es importante en todas las áreas, pero especialmente en “la zona estética.” En zonas posteriores, las características de tejido blando pueden ser evaluadas y tratadas de forma preoperatoria; de ser necesario, se realizarán procedimientos para aumento de tejidos blandos con el objetivo de mejorar el contorno de los tejidos o la cantidad de tejido queratinizado, por ejemplo, injerto de tejido conectivo (TC) o injerto gingival libre. En el área anterior del maxilar, cualquier deficiencia de tejido blando influye de manera importante sobre el proceso de decisión con respecto a qué tipo de injerto de tejido blando se usará al momento de la colocación inmediata del implante. En las consideraciones estéticas, el procedimiento para aumentar el tejido blando por lo general está limitado al injerto de TC o al que es pediculado. El lector puede notar que en este algoritmo no hay un paso donde se evalué el tejido duro en caso de una pérdida significativa del que es blando. Esto se debe al hecho de que si existe un defecto significativo del tejido blando en sus dimensiones verticales u horizontales, será más probable que también haya un defecto en el duro y que necesite ser corregido. D Cuando no existe una deficiencia de tejido duro ni blando que deba corregirse, el implante puede colocarse adecuadamente con confianza en los resultados protésicos. Si existe una retracción menor de los tejidos duros o blandos después de la extracción y colocación de implante, una deficiencia de tejido blando usualmente se puede corregir de forma estéticamente predecible con un injerto de TC. Sin embargo, cuando está asociado un defecto del tejido duro en el sitio para implante, es necesario el aumento del tejido duro. Los defectos óseos menores pueden aumentarse en el procedimiento de colocación de implante mientras que los defectos óseos significativos deberán aumentarse antes de la colocación del implante. En ambas situaciones, es importante colocar el implante dentro de los parámetros óseos. E Cuando se realiza un aumento óseo, lo ideal es lograr el cierre del tejido blando sobre el sitio para obtener una regeneración óptima. El clínico puede optar por cerrar con un injerto de TC, pero será necesario desplazar el colgajo para una adecuada cicatrización. El desplazamiento del colgajo alterará la unión mucogingival y los contornos tisulares respecto a los tejidos adyacentes, pero éstos se pueden reajustar al momento de exponer el implante y colocar el pilar. Una ventaja del injerto de TC pediculado es que no es necesario desplazar el colgajo vestibular cuando aquél se realiza adecuadamente. Esto ayudará a aumentar los tejidos horizontal y verticalmente sin desplazar la unión mucogingival y, por lo tanto, se preservan los contornos de los tejidos. F En casos donde el hueso bajo el seno maxilar resulte inadecuado para estabilizar el implante, es más predecible aumentar el reborde y colocar el implante con un método tardío con o sin aumento de seno. Si se realiza la extracción simultánea al aumento de seno junto con la colocación del implante, es necesario que haya un adecuado hueso lateral al implante para estabilizarlo. Este procedimiento es muy sensible a la técnica y no deberá tomarse a la ligera. El tiempo de cicatrización después de la colocación del implante y el aumento simultáneo antes de la restauración será determinado por la extensión de la deficiencia. Si sólo fuera necesario el aumento de tejido blando, el tiempo estará determinado por la osteointegración del implante y la cicatrización del alveolo y será de aproximadamente 3 meses. En casos más avanzados donde están presentes defectos significativos de la tabla labial, el tiempo de cicatrización es más largo de aproximadamente 6 meses. Después de la cicatrización, el implante puede dar soporte a restauraciones estéticas y funcionales (figuras 118-1A a 118-1F). Figura 118-1A. Incisivo lateral superior con fractura radicular vertical y un defecto óseo avanzado en la tabla vestibular. La mayoría de los parám etros de los tejidos blandos se aproximan a lo normal. Figura 118-1B. Se muestra la colocación del implante en una dimensión tridimensional apropiada dentro del volumen del reborde independientemente de la altura de la tabla vestibular. Figura 118-1C. Sitio del implante después de haber realizado el aumento óseo y la colocación de membrana reabsorbible para regeneración ósea guiada, y cierre con un injerto de tejido conectivo pediculado. Figura 118-1D. Implante expuesto; se verificó mediante sondeo del hueso labial la aproximación del tejido duro a la plataforma del implante. Figura 118-1E. Restauración definitiva colocada sobre el implante. Obsérvese la armonía de los tejidos respecto a los dientes adyacentes. Figura 118-1F. Radiografía de la restauración definitiva y de las estructuras óseas circundantes subyacentes. Lecturas adicionales Fagan MC, Owens H, Smaha J, Kao RT. Simultaneous hard and soft tissue augmentation for implants in the esthetic zone: report of 37 consecutive cases. J Periodontol. 2008;79(9):1782-1788. Juodzbalys G, Sakavicius D, Wang HL. Classification of extraction sockets based upon soft and hard tissue components. J Periodontol. 2008,79(3):413-424. Moses O, Pitaru S, Artzi Z, Nemcovsky CE. Healing of dehiscence-type defects in implants placed together with different barrier membranes: a comparative clinical study. Clin Oral Implants Res. 2005;16(2):210-219. Nemcovsky CE, Moses O, Artzi Z, Gelernter I. Clinical coverage of dehiscence defects in immediate implant procedures: three surgical modalities to achieve primary soft tissue closure. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15(6):843-852. Salama H, Salama MA, Gaber D, Adar P. The interproximal height of bone: a guidepost to predictable aesthetic strategies and soft tissue contours in anterior tooth replacement. Prac Perio Aesth Dent. 1998; 10(9):1131-1141. Tarnow D, Elian N, Fletcher P, et al. Vertical distance from the crest of bone to the height of the interproximal papilla between adjacent implants. J Periodontol. 2003;74(12):1785-1788. PRESERVACIÓN DE LAS DIMENSIONES DEL REBORDE ALVEOLAR DESPUÉS DE LA EXTRACCIÓN DENTAL PAULO M. CAMARGO Y PHILIP R. MELNICK a resorción ósea alveolar es una consecuencia natural y potencialmente indeseable de la extracción dental. Después de la remoción, el alveolo donde se extrajo la pieza y sus paredes óseas circundantes son sometidas a un proceso denominado modelado (externa) y remodelación (interna). El resultado es la disminución de las dimensiones del reborde alveolar edéntulo, contracción predominantemente en dirección apical y palatina o lingual. Estos cambios óseos negativos pueden provocar problemas clínicos en la elaboración de prótesis convencionales e implantosoportadas. Por ejemplo, el volumen óseo reducido en el sitio para póntico puede provocar un reemplazo dental carente de estética y con una longitud mayor a la normal. El hueso inadecuado en el sitio de implante pone en peligro tanto la estética como la estabilidad del mismo, por lo que es deseable la preservación de las dimensiones óseas alveolares después de la extracción. La colocación de implantes dentales en alveolos frescos postextracción, es decir, que ésta se realice de inmediata, se ha propuesto como una modalidad de tratamiento efectiva para prevenir el colapso de las paredes del alveolo después de la extracción y como consecuencia promueve el mantenimiento del volumen óseo una vez que el diente ha sido removido. Sin embargo, investigaciones recientes sugieren que la colocación inmediata del implante no preserva las dimensiones del alveolo después de la extracción. Esto por lo general afecta a la tabla vestibular, la cual tiende a ser delgada y, por tanto, más susceptible a la resorción. En estas situaciones, se puede desarrollar una dehiscencia ósea después de la colocación inmediata del implante, ya sea durante la cicatrización inicial o posteriormente, cuando el implante se encuentra en función. Esta pérdida ósea puede comprometer la estabilidad o la estética del implante a largo plazo, debido a que el tejido blando sigue al hueso; como consecuencia se presenta una recesión. De hecho, como un esfuerzo para minimizar los cambios después de la inserción del implante, se prefiere que la tabla ósea vestibular tenga un grosor ≥ 2 mm sobre el implante al momento de colocarlo. La preservación de las dimensiones del alveolo después de la remoción dental por otros métodos, además de la inserción inmediata del implante, ha sido investigada de forma extensa durante el último decenio. Colocar el implante dental en el ambiente postextracción de un sitio en cicatrización ha sido el tratamiento de elección “clásico.” Minimizar o eliminar las variaciones en la dimensión del reborde permite que el implante sea colocado dentro de los confines de un hueso alveolar más estable. Esto provoca que se reduzcan los riesgos en los resultados estéticos (posición gingival) y funcionales. Para minimizar los cambios en las dimensiones del reborde alveolar después de la extracción, los investigadores han estudiado el uso de injertos óseos y sustitutos, regeneración ósea guiada (ROG), y moléculas bioactivas como tratamiento para los alveolos. A pesar de que existe gran cantidad de literatura respecto al tema, seis estudios clínicos controlados en humanos proporcionan evidencia de que los materiales y técnicas mencionados previamente son efectivos para reducir los cambios en la dimensión alveolar después de la extracción dental cuando son comparados con alveolos que no fueron tratados. Las diferencias que se observaron en todos estos estudios fueron significativas tanto estadística como clínicamente; sin embargo, estos estudios no se realizaron en molares y hoy día no existe evidencia de que estos datos se puedan aplicar directamente al manejo del alveolo después de la extracción de dichas piezas. Actualmente, no están disponibles datos científicos que ayuden a determinar cuál es la combinación ideal de los materiales y técnicas quirúrgicas para tratar los alvéolos después de la extracción. El éxito clínico se puede lograr con varios materiales y técnicas quirúrgicas al compararse con la cicatrización natural del alveolo, pero se han realizado pocos estudios en los que se comparen los materiales y técnicas. Con esto en mente, la discusión y recomendaciones para tomar decisiones clínicas (o seguir) se basan en principios generales de la cicatrización periodontal de heridas y en la experiencia de los autores. Es posible que las recomendaciones clínicas aquí descritas sean modificadas en un futuro cercano debido a que las investigaciones pueden arrojar nuevos datos. Todavía hoy se le sigue dando preferencia a la combinación de injerto con ROG debido a las ventajas biológicas que han sido documentadas y que son proporcionadas por cada una de estas modalidades terapéuticas. L A La extracción dental se llevará a cabo con el menor trauma posible. Se insertara cuidadosamente un instrumento delgado como un periotomo o una punta piezoeléctrica para cirugía en las superficies mesial, distal y palatina del ligamento periodontal del diente que será extraído, lo cual puede ayudar al proceso de luxación mientras se minimiza la probabilidad de fractura de la tabla ósea vestibular. El dispositivo para extracción vertical es otra opción para una extracción menos traumática de los dientes anteriores. Los fórceps con puntas más largas tienen la habilidad de mejorar el agarre radicular a un nivel más apical, lo cual facilita el movimiento de tipo rotacional. Si el diente a ser extraído presenta un proceso inflamatorio asociado, se debe curetear cuidadosamente el alveolo con el fin de eliminar todo el tejido blando presente. Si esto no se logra, la formación ósea del alveolo puede verse comprometida durante el periodo de cicatrización. B Un colgajo bucal solamente se deberá elevar si, después de la extracción del diente, se determina que no se puede realizar la desbridación completa del área del alveolo con los tejidos gingivales en su lugar. Como guía general, los alvéolos postextracción con pérdida vertical de la tabla vestibular de ≤ 5 mm (figura 119-1) pueden tratarse sin elevar colgajo por bucal mientras que aquellos con pérdidas > 5 mm (figura 119-2) de destrucción vertical ósea por bucal requieren la elevación de un colgajo. La desventaja de levantar un colgajo bucal reside en el hecho de que la tabla bucal presente es privada temporalmente de un aporte sanguíneo completo, tanto en su superficie interna como resultado de la extracción dental y la ruptura del ligamento periodontal como en su superficie externa, incrementando la probabilidad de una futura resorción ósea. Si no se eleva un colgajo bucal, se puede adaptar una membrana reabsorbible a la superficie interna de la tabla ósea bucal antes de rellenar el alveolo. Figura 119-1. Preservación de reborde sin elevación de colgajo bucal. A) incisivo lateral superior izquierdo que no es restaurable. B) Después de la extracción se determinó que había una pérdida ósea vertical mínima de la pared ósea bucal, con lo cual se eliminó la necesidad de elevar un colgajo bucal. C) El alveolo fue rellenado con hueso mineral bovino esponjoso y se adaptó una membrana absorbible (colágena) sobre el material de injerto óseo y fue fijada por debajo del tejido palatino; no se intentó un cierre primario del tejido. D) Se suturó un injerto gingival libre sobre la membrana para obliterar el orificio de entrada al alveolo. E) Cicatrización clínica del área a una semana del posoperatorio. F) Exposición quirúrgica del área tratada inmediatamente antes de la osteotomía para el implante. El reborde tiene una amplitud de 7 a 8 mm a los 9 meses después del procedimiento quirúrgico inicial. G) Fijación del implante inmediatamente después de la exposición y está presente una pared bucal gruesa de tejido duro en la superficie más coronal del implante. Figura 119-2. Procedimiento de preservación de reborde que involucra la elevación de un colgajo bucal. A) Los dos premolares superiores derechos tenían un pronóstico desfavorable debido a la presencia de infecciones endodóncicas/ periodontales recurrentes. B) Estaban presentes dehiscencias óseas extensas en la superficie bucal de ambos alveolos. C) El alveolo fue rellenado con hueso mineral bovino esponjoso. D) Memb rana absorbible (colágena) aseguradas sobre los alveolos con suturas absorbibles (catgut). E) No se puede lograr el cierre primario de la herida, y se deja una porción de la membrana expuesta. Se pudo haber usado un autoinjerto de tejido conectivo para proteger la membrana. F) Vista oclusal de los implantes inmediatamente después que se muestra una formación de tejido óseo bucal de 2 a 3 mm de ancho en la superficie más coronal. G) Segunda etapa de la exposición quirúrgica del implante 18 meses después de la extracción; el tejido duro está presente todo alrededor del cuello pulido del implante. C El material de injerto ideal para ser usado en el alveolo después de la extracción deberá ser fácil de obtener y manipular, ser osteoinductivo/osteoconductivo, ser absorbible a una tasa que sea propicia para mantener el espacio lo que permite la formación de hueso nuevo, y tener la propiedad de haberse reabsorbido por completo al momento de que el implante es insertado en el área tratada, no ser costoso, y, por último, no inducir respuesta inflamatoria/inmune excesiva. Aún no se ha desarrollado un material de injerto con todas estas características. Se ha observado una preservación exitosa del alveolo postextracción con aloinjertos, xenoinjertos, aloplastos y rhBMP-2. Si el aumento óseo bucal más allá de los límites del alveolo original es necesario en el área donde el diente ha sido extraído y, o en la zona adyacente, o en ambas, es indispensable la elevación del colgajo. Se deberán hacer pequeñas perforaciones en la superficie externa de la tabla bucal para favorecer el aporte sanguíneo para el material de injerto. Las membranas no absorbibles como la de politetrafluoretileno expandido (e-PTFE) no presentan las variaciones en la tasa de absorción que se observa en las membranas reabsorbibles; sin embargo, aquellas deben permanecer sumergidas hasta que se haya completado el proceso de cicatrización o se puede incrementar la posibilidad de infección y de reparación ósea incompleta. Por lo que las membranas no absorbibles deberán estar reservadas para casos en los cuales la posibilidad de desarrollar dehiscencia en la herida sea mínima o nula. Por otro lado, las membranas absorbibles tienen mayor tolerancia a la exposición en la cavidad oral sin que se comprometa el resultado final. Como se mencionó anteriormente, estas últimas pueden absorberse demasiado rápido, lo cual puede provocar que el efecto de ROG sea menor de lo ideal y la encapsulación de cierta cantidad del material de injerto por parte del tejido blando. Para prolongar el efecto deseado con la ROG se puede colocar una doble capa de membrana absorbible; tanto ésta, como la que no es absorbible, deben asegurarse en su lugar mediante suturas, pines a presión o tornillos. En este último caso es indispensable el cierre primario del colgajo, libre de tensión, aunque esto es también es algo que se desea en la situación de membranas absorbibles. Usualmente, esta modalidad de cierre se puede lograr con el uso de incisiones verticales que se extiendan hacia apical hasta la unión mucogingival mediante la separación del periostio hasta la base del colgajo. En casos donde no se eleva un colgajo bucal, tampoco es posible el cierre primario de la herida; por lo que es posible suturar un injerto gingival libre para cubrir el orificio del alveolo y que la membrana absorbible no quede expuesta al ambiente oral en las primeras fases de cicatrización. Las enzimas salivales pueden provocar degradación temprana de la membrana, lo cual sucesivamente proporciona un efecto limitado de ROG. En casos donde se intentó el cierre primario del colgajo y la herida presenta alguna dehiscencia, la colocación de un injerto autógeno de tejido conectivo a lo largo de la línea de sutura también podría proporcionar una capa extra de protección, lo cual puede provocar exposición temprana de la membrana hacia la cavidad oral. Al momento de colocar el implante, si la pared ósea bucal es < 2 mm de grosor, se deberá realizar un aumento del hueso mediante un injerto y ROG para minimizar la posibilidad de desarrollar una dehiscencia ósea y asegurar la estabilidad primaria del implante y de la posición del margen gingival. Lecturas adicionales Araújo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 2005;32(2):212-218. Araújo MG, Sukekava F, Wennström JL, Lindhe J. Ridge alterations followingimplant placement in fresh extraction sockets: an experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 2005;32(6):645-652. Barone A, Aldini NN, Fini M, et al. Xenograft versus extraction alone forridge preservation after tooth removal: a clinical and histomorphometric study. J Periodontol. 2008;79(8):1370-1377. Becker W. Immediate implant placement: diagnosis, treatment planning and treatment steps/or successful outcomes. J Calif Dent Assoc. 2005;33(4):303-310. Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Hard-tissue alterations following immediate implant placement in extraction sites. J Clin Periodontol. 2004;31(10):820-828. Fiorellini JP, Howell TH, Cochran D, et al. Randomized study evaluating recombinant human bone morphogenetic protein-2 for extraction socket augmentation. J Periodontol. 2005;76(4):605-613. Grunder U, Gracis S, Capelli M. Influence of the 3-D bone-to-implant relationship on esthetics. Int J Periodontics Restorative Dent. 2005;25(2):113-119. Iasella JM, Greenwell H, Miller RL, et al. Ridge preservation with freeze-dried bone allograft and a collagen membrane compared to extraction alone for implant site development: a clinical and histologic study in humans. J Periodontol. 2003;74(7):990-999. Lekovic V, Camargo PM, Klokkevold PR, et al. Preservation of alveolar bone in extraction sockets using bioabsorbable membranes. J Periodontol. 1998;69(9):1044-1049. Lekovic V, Kenney EB, Weinlaender M, et al. A bone regenerative approach to alveolar ridge maintenance following tooth extraction. Report of 10 cases. J Periodontol. 1997;68(6):563-570. Nevins M, Camelo M, De Paoli S, et al. A study of the fate of the buccal wall of extraction sockets of teeth with prominent roots. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006;26(1):19-29. Schropp L, Kostopoulos L, Wenzel A. Bone healing following immediate versus delayed placement of titanium implants into extraction sockets: a prospective clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003;182:(2)189-199. PRESERVACIÓN Y AUMENTO DE REBORDE AL MOMENTO DE LA EXTRACCIÓN MARK C. FAGAN, GREGORY J. CONTE Y RICHARD T. KAO uando un diente debe ser removido y el plan de tratamiento restaurador incluye restaurar el sitio con una corona implantosoportada, es indispensable determinar si se presentará como resultado alguna deficiencia del tejido duro o blando durante la cicatrización. Estas deficiencias pueden comprometer la colocación tardía del implante. Si el tejido duro y blando son adecuados, el implante se puede colocar de forma inmediata dentro del sitio de extracción con un éxito predecible; sin embargo, si existen deficiencias significativas de los tejidos duros y, o blandos, o de ambos, podría ser necesaria alguna técnica para preservación o aumento de reborde para asegurar un volumen óseo adecuado para la futura colocación de implante y eliminar o disminuir la necesidad de un procedimiento extenso de aumento en fechas posteriores. El objetivo de los procedimientos de preservación y aumento de reborde es permitir la colocación tridimensional apropiada del implante y la restauración estética. Las técnicas para retener o aumentar los tejidos duros y blandos varían, y se usaran de acuerdo con las deficiencias presentes en el sitio de extracción. Muchas de éstas se pueden identificar durante el examen clínico o mediante radiografías o tomografías computarizadas de haz cónico (CBCT). Otros problemas pueden aparecer al momento de la extracción como fractura de la tabla ósea vestibular, dehiscencias, o fenestraciones. Considerar cuidadosamente las deficiencias ya conocidas o que se pueden desarrollar potencialmente le permitirá al clínico planear el mejor tratamiento para preparar el sitio para la futura colocación del implante. Si se conocen las deficiencias o se presentan al momento de la extracción, éstas pueden abordarse ya sea en serie o en combinación. C A Deberá ser evaluado el tejido blando del sitio potencial para la colocación de implante. Es esencial que aquél tenga una adecuada altura vertical (al compararse con los dientes adyacentes) para que la altura del tejido marginal del implante restaurado sea estética. La banda de tejido queratinizado deberá tener una anchura mínima de 2 mm para ayudar a prevenir futuras recesiones de los tejidos y pérdidas óseas alrededor del implante. Las papilas mesial y distal deberán estar saludables y con una altura normal. Es necesario identificar cualquier inflamación presente, ya que su magnitud puede influir en el grado de contracción después de la extracción. De forma similar, identificar el biotipo gingival puede ayudar a identificar la morfología ósea subyacente y el riesgo potencial de contracción de los tejidos después de la extracción. Cualquier desviación de lo normal, como se describió previamente, puede indicar la necesidad de aumento de tejido blando; el cual se puede hacer en conjunto con la técnica de preservación/aumento de reborde o después de haber cicatrizado al momento de la colocación del implante. B Una dehiscencia afecta la altura vertical global del reborde y puede variar desde una pérdida menor de la pared alveolar hasta una en forma total. La extensión del defecto puede tener un efecto dramático sobre los tratamientos necesarios. Los que son pequeños o menores de 3 mm pueden requerir injerto óseo con o sin membrana para regeneración ósea guiada (ROG); aquéllos que son significativos y mayores o iguales a 3 mm en presencia de una anchura bucolingual adecuada (≥ 7 mm), por lo general requieren injerto óseo y posiblemente aumento de tejido blando. Sin embargo, si el reborde mide menos de 7 mm bucolingualmente y tiene una dehiscencia significativa, es prudente permitir que el alveolo cicatrice antes de realizar un procedimiento de aumento. C Las fenestraciones con frecuencia se vuelven aparentes después de la extracción del diente, a menos que se sospeche de alguna lesión periapical. Después de la extracción dental, se deberá examinar en busca de fenestraciones especialmente en pacientes con un biotipo gingival delgado; las cuales pueden socavar la integridad del hueso más coronal e influir en su reabsorción. En casos donde hay una fenestración, se recomienda la preservación de reborde con injerto óseo. D Un defecto intraalveolar es más predecible cuando se realiza un procedimiento de aumento, ya que está rodeado por paredes óseas intactas. En este tipo de siatuaciones, la cantidad de reparación después de la extracción se ve influenciada por la anchura general del defecto. Esto también puede intervenir en el tiempo de cicatrización, ya que un defecto amplio toma más tiempo en cicatrizar. El procedimiento de preservación de reborde es especialmente útil para proteger el defecto intraalveolar con una membrana para ROG. Si después de realizar el injerto y colocar la membrana es posible el cierre primario, entonces podría usarse una membrana reabsorbible. Si no se pude lograr un cierre primario sobre el sitio injertado, entonces se deberá considerar una membrana no reabsorbible. E Los defectos en un reborde estrecho pueden ser el resultado tanto de cuestiones origen natural del reborde como por trauma/infección que destruyen tanto la tabla ósea bucal como lingual. Estos casos son muy difíciles de tratar al momento de la extracción debido a la relativa incapacidad para obtener un cierre de tejidos primarios sobre el aumento óseo necesario. Se pueden obtener resultados más predecibles cuando el clínico permite el cierre de los tejidos blandos después de la extracción y después vuelve a entrar para aumentar el reborde en caso de que sea posible un cierre primario. F Cuando una dehiscencia es pequeña (< 2 mm) o se identifica una fenestración, la membrana para ROG puede recortarse de forma cónica para ajustarse sobre el sitio de extracción y cubrir cualquiera de dichas exposiciones. La membrana se puede dejar un poco más larga para que después de haber rellenado el sitio de extracción con el material de injerto óseo, ésta pueda ser doblada y suturada sobre el material de injerto y sellar así, el sitio de extracción. El clínico deberá evitar la sobreobturación del alveolo con el injerto y esforzarse por mantener la membrana a nivel del hueso alveolar. La porción del tejido blando del defecto puede ser injertada junto con una esponja u hoja de colágeno comprimido y estabilizar con una sutura de catgut tipo colchonero horizontal. Una vez que el injerto de colágeno se ha humedecido, se puede usar un pegamento tisular para proporcionar un sellado a corto plazo del alveolo injertado. G Si no se tratan, las dehiscencias avanzadas pueden dar origen a deficiencias significativas en los tejidos blandos. Para un resultado exitoso, es indispensable que las paredes mesiales y distales del alveolo donde se realiza la extracción tengan una anchura bucolingual mayor o igual a 7 mm. Estas paredes del alveolo ayudarán a mantener la anchura del espacio bajo la membrana. Debido a que estos defectos son grandes, se requiere el injerto simultáneo de tejido blando y duro (figura 120-1A a 120-1H). Alternativamente, se puede injertar tejido duro y posteriormente realizar un procedimiento de injerto de uno blando. La tendencia actual para aumentar el sitio es usar el primer método donde después de realizar el injerto de tejido duro, se realiza un injerto de uno conectivo pediculado (injerto o rotación de tejido conectivo). Figura 120-1A. Incisivo central superior izquierdo con pronóstico desfavorable debido a una fractura radicular vertical. Obsérvese las discrep ancias en la altura del margen gingival con el diente adyacente. Figura 120-1B. Tabla ósea bucal completamente perdida. Figura 120-1C. Sitio después del aumento óseo. Obsérvese: aloinjerto óseo, membrana no reabsorbible reforzada con titanio. Figura 120-1D. Aumento de tejido blando y cierre con un injerto de tej ido conectivo pediculado. Figura 120-1E. Reentrada al sitio quirúrgico después de 6 meses de cicatrización. Obsérvese la nueva anchura del reborde. Figura 120-1F. Colocación del implante. Figura 120-1G. Implante con su restauración definitiva. Obsérvese el incremento en la altura vertical del tejido marginal comparado con la presentación inicial (figura 120-1A). Figura 120-1H. Radiografía de la restauración definitiva y estructuras óseas circundantes. H La elección de la técnica de aumento de reborde más predecible se debe basar en la topografía que presenta el reborde y el nivel de habilidades del clínico. los rebordes que tienen de 5 a 6 mm de amplitud se pueden aumentar usando aloinjerto de hueso en bloque o con una técnica de división de reborde. Los rebordes de 4 a 5 mm de amplitud deberán ser injertados con injerto autógeno en bloque. Los rebordes con una anchura menor a 4 mm pueden requerir técnicas más avanzadas como la distracción osteogénica. El tiempo que se requiere para la cicatrización antes de la colocación del implante puede variar de acuerdo con la extensión del defecto inicial. Si éste no existió o el que fue tratado era pequeño, el tejido cicatrizará de forma adecuada en un lapso de 3 a 4 meses. Si el defecto era mayor o si fue tratado un reborde estrecho, se recomienda un tiempo de cicatrización de 6 meses antes de proceder a la colocación del implante. Se deberá realizar una restauración provisional adecuada durante la fase de cicatrización; para elegirla, ésta deberá estar aliviada a manera que no ejerza presión sobre el área injertada. Las dentaduras parciales temporales con un póntico de frente estético funcionan muy bien para cubrir el espacio de un solo diente, especialmente si se llevó a cabo un procedimiento de preservación de reborde. Sin embargo, no se recomienda este tipo de restauración después de un procedimiento de aumento de reborde. Lo anterior se debe a que generalmente estos últimos procedimientos provocan una importante inflamación posoperatoria y la prótesis necesita aliviarse para no causar presión sobre el injerto. El clínico deberá considerar el uso de una guarda formada al vacío después del tratamiento de aumento de reborde. Esto se aplica principalmente cuando la extracción involucra a dos o más dientes. Es un aparato económico y que la mayoría de los pacientes puede tolerar por periodos cortos de tiempo. Debido a que está sostenido en los dientes, no se aplica presión al sitio quirúrgico en función, y la altura del póntico se puede ajustar fácilmente. Lecturas adicionales Araújo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 2005;32(2):212-218. Conte GJ, Rhodes P, Richards D, Kao RT. Considerations for anterior implant esthetics. J Calif Dent Assoc. 2002;30(7):528-534. Darby I, Chen ST, Buser D. Ridge preservation techniques for implant therapy. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(Suppl): 260-271. Elian N, Ehrlich B, Jalbout ZN, et al. Advanced concepts in implant dentistry: creating the “aesthetic site foundation.” Dent Clin North Am. 2007;51(2):547-563, xi-xii. Fagan MC, Owens H, Smaha J, Kao RT. Simultaneous hard and soft tissue augmentation for implants in the esthetic zone: report of 37 consecutive cases. J Periodontol. 2008;79(9):1782-1788. Fiorellini JP, Nevins ML. Localized ridge augmentation/preservation. A systematic review. Ann Periodontol. 2003;8(1):321327. Froum S, Cho SC, Rosenberg E, Rohrer M, Tarnow D. Histological comparison of healing extraction socket implanted with bioactive glass or demineralized freeze-dried bone allograft : a pilot study. J Periodontol. 2002;73(1):94-102. Iasella JM, Greenwell H, Miller RL, et al. Ridge preservation with freeze-dried bone allograft and a collagen membrane compared to extraction alone for implant site development. J Periodontol. 2003;74(7):990-999. Nevins M, Camelo M, De Paoli S, et al. A study of the fate of the buccal wall of extraction sockets of teeth with prominent roots. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006;26(1):19-29. AUMENTO DE REBORDE ÓSEO EN UN ÁREA EDÉNTULA MARK C. FAGAN Y RICHARD T. KAO espués de que el diente ha sido extraído, independientemente de si se realizaron o no procedimientos para preservación de reborde, éste podría haber experimentado remodelación; la extensión de la misma determina si el hueso disponible es adecuado para la colocación de un implante en una posición tridimensional apropiada. Si ha ocurrido una pérdida mínima de la estructura ósea, el implante puede ser colocado en el sitio ya cicatrizado sin necesidad de algún procedimiento de aumento adicional. Sin embargo, si ha ocurrido una remodelación de reborde significativa y existe una deficiencia, podría ser necesario el aumento del área para alcanzar una dimensión apropiada del reborde. La deficiencia de éste puede ser horizontal, vertical o una combinación de ambos tipos de defecto. La técnica más predecible para aumentar los distintos tipos reborde deberá ser determinada por el especialista con base en la literatura, experiencia, y nivel de comodidad. Sin embargo, por comodidad y seguridad del paciente, la falta de experiencia no debe impedir que el clínico decida cuál es la mejor técnica y refiera al paciente con otro colega que tenga la competencia necesaria para realizar la técnica más predecible. Los odontólogos pueden decidir individualmente exactamente cuáles son los materiales y, o sitios donadores, serán usados para cada técnica específica. La elección de un material óseo alogénico deberá estar sustentada en la necesidad de propiedades estructurales y de reabsorción; si se va a usar un injerto autógeno, deberá determinarse cuál será el sitio donador apropiado en función del volumen y calidad del hueso, así como en la morbilidad del paciente. De forma similar, si se van a usar membranas para regeneración ósea guiada (ROG) se deberán revisar cuidadosamente sus propiedades tanto para mantener el espacio como de reabsorción, para tomar una determinación. El proceso de toma de decisiones para aumentar el reborde en dirección horizontal es diferente del que se requiere para el incremento vertical. La dirección horizontal se basa en la anchura del reborde residual mientras que la dimensión vertical lo hace de acuerdo a la cantidad de componente vertical necesario. D A Se deberá realizar un estudio clínico y radiológico completo para valorar el volumen y las dimensiones del sitio propuesto para implante. La evaluación clínica ayudará a determinar la distancia interarcadas para ver el espacio entre las coronas y la arcada o dientes opuestos, además ayudará a establecer la distancia del sitio para colocación de implante para decidir el diámetro que éste tendrá. El ancho del reborde se puede determinar mediante estudio visual y, o sondeo óseo. El estudio radiológico se puede realizar con radiografías ya sea periapicales o panorámicas, y, o una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT). A pesar de que se puede obtener una gran cantidad de información con las primeras, con la segunda opción se tendrán datos más completos y precisos. Usar todas estas imágenes le permitirá al clínico identificar la posición de las estructuras vitales (nervio, seno, entre otros), así como planear la posición y angulación del implante. B El problema con la anchura del reborde residual horizontal generalmente consiste en que los defectos óseos son de una pared. En éstos, las técnicas de injerto por lo regular son tipo onlay (con excepción de la división de reborde o osteogénesis por distracción); los cuales requieren un método que proporcione integridad estructural para resistir la presión de colapso proveniente de los tejidos blandos que lo cubren. La resistencia se puede obtener ya sea mediante materiales de injerto o membranas. En algunos casos, se pueden agregar pines o mallas de titanio junto con membranas para ayudar a dar resistencia. Con frecuencia, entre más profundo sea el defecto que requiere el aumento, los materiales de injerto óseo deberán tener una estructura más rígida. C Cuando la necesidad de injerto sea mínima, se requiera incrementar de 2 a 3 mm la anchura y el reborde receptor tenga un ancho ≥ 8 mm, la mayoría de las técnicas de aumento óseo pueden lograr una anchura de reborde adecuada. En estos casos, la selección de la técnica para aumento deberá estar determinada con base en las probabilidades de morbilidad del paciente. Debido a que el injerto óseo en bloque está asociado a un mayor grado de morbilidad, especialmente si es obtenido de forma autógena, se deberán considerar técnicas menos traumáticas. Los tratamientos de ROG que involucran materiales de injerto óseo particulados (ya sea autógenos o aloinjertos) junto con membranas (tanto reabsorbibles o que no lo sean) han mostrado ser efectivos. La resistencia al colapso con esta técnica proviene de membranas reforzadas con titanio, las cuales pueden ayudar a mantener la forma general del injerto particulado. El odontólogo puede elegir el tipo de membrana apoyado en su experiencia. Un procedimiento de división de reborde también puede ser muy útil en estos casos donde se requiere el aumento. D Cuando son necesario incrementos de 3 a 5 mm de ancho debido a que la anchura del reborde receptor es de 5 a 7 mm, son necesarios tipos de materiales de injerto óseo más rígidos. De nuevo la división de reborde es un procedimiento predecible, pero la localización del reborde y las propiedades de la tabla cortical pueden limitar su uso. En casos donde sea necesario un injerto óseo en bloque, tanto los materiales de injerto autógenos como alogénicos han mostrado ser efectivos. Como lo describen los fabricantes, los materiales alogénicos de bloque funcionan mejor cuando el ancho del lecho receptor es el mismo que el ancho del bloque. En los bloques alogénicos, se prepara el lecho receptor para alojar una incrustación parcial del material de injerto; lo cual ayuda a la estabilidad y vascularización del injerto. Se requiere de una anchura substancial del lecho receptor debido a la necesidad de incrustar parte del injerto alogénico mientras se mantiene la anchura adecuada para la retención de tornillos. Los bloques autógenos que se usan en esta situación se pueden obtener tanto del mentón como de la rama mandibular. Estas dos áreas por lo general permiten obtener una tabla cortical de 4 a 5 mm de anchura. Para el bloque autógeno, el lecho receptor necesita menor preparación, pero hay una morbilidad significativamente mayor para el paciente. E En las deficiencias de reborde más avanzadas donde es necesario incrementar la anchura de 5 a 6 mm debido a que el reborde receptor tiene una anchura de 4 a 5 mm, los materiales de injerto autógeno tienen mayores ventajas. El injerto autógeno no tiene la misma exigencia de tamaño que un “lecho de la misma anchura que la del injerto” como en el caso de uno alogénico. Por lo que, cuando se necesita una anchura mayor que la del lecho receptor, el injerto autógeno es la técnica de elección. Cuando es necesario el injerto óseo para incrementar la anchura, se deberá tener cuidado al elegir el sitio intraoral de donde se obtendrá el injerto. En la rama mandibular no se puede obtener un injerto tan grueso como el que se obtiene del segmento anterior mandibular. Una CBCT puede ayudar a determinar los sitios adecuados. A pesar de que segmento anterior de la mandíbula puede ofrecer un injerto más grueso, los reportes han indicado una mayor morbilidad para este sitio donador cuando se le compara con el área de la rama mandibular. En las figuras 121-1A a 121-1F se muestra un aumento de reborde usando injerto óseo autógeno en bloque. Figura 121-1A. Reborde alveolar cicatrizado de un primer premolar superior izquierdo que muestra una deficiencia bucal avanzada con una deficiencia vertical menor. Figura 121-1B. Después de la elevación del colgajo, es visible el defecto óseo subyacente tanto bucalmente como verticalmente. Figura 121-1C. Se muestra un bloque autógeno después de conformar y estabilizar con tornillos de fijación. Antes de cerrar, el área alrededor del bloque de hueso fue rellenada con material autógeno particulado y cub ierto con una membrana reabsorbible para regeneración ósea guiada. Figura 121-1D. Reentrada al sitio injertado 6 meses después. Obsérvese la adecuada adaptación del hueso alrededor del injerto en bloque con una pérdida de la dimensión vertical y horizontal mínima. Figura 121-1E. Muestra la colocación del implante. Obsérvese el hueso bucal adecuado para la colocación del implante. Figura 121-1F. Muestra la restauración definitiva del primer premolar superior. F Las deficiencias en la dimensión vertical requieren tratamientos similares a los defectos avanzados de reborde para darle estabilidad estructural al injerto (apartado E). Cuando es necesario un aumento vertical de reborde de ≤ 3 mm, se pueden usar injertos autógenos en bloque. Similar a lo que se mencionó para el aumento horizontal de reborde en el inciso D, cuando es necesario un bloque autógeno de ≤ 4 mm, se pueden usar como sitios donadores tanto la rama como el sector anterior mandibular. Sin embargo, cuando lo que se necesita es un aumento vertical > 3 mm, se requiere considerar técnicas más avanzadas como la osteogénesis por distracción. El aumento de reborde después de la extracción dental puede ser un procedimiento predecible. El odontólogo deberá elegir el método más predecible para regenerar el reborde al tener en mente factores relacionados con la morbilidad del paciente. Los métodos descritos tienen varias limitaciones, y es indispensable que el clínico entienda estas limitaciones y sea capaz de referir al paciente con un especialista en caso de que no tenga la capacidad para llevar a cabo la técnica más apropiada para un paciente en particular. Lecturas adicionales Esposito M, Grusovin MG, Felice P, Karatzopoulos G, Worthington HV, Coulthard P. The efficacy of horizontal and vertical bone augmentation procedures for dental implants – a Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol. 2009;2(3):167184. Garg, AK. Bone Biology, Harvesting, Grafting for Dental Implants: Rationale and Clinical Applications . Chicago, IL: Quintessence; 2004. McAllister BS, Haghighat K. Bone augmentation techniques. J Periodontol. 2007;78(3):377-396. Schwartz-Arad D, Levin L. Intraoral autogenous block onlay bone grafting for extensive reconstruction of atrophic maxillary alveolar ridges. J Periodontol. 2005;76(4):636-641. von Arx T, Buser D. Horizontal ridge augmentation using autogenous block grafts and the guided bone regeneration technique with collagen membranes: a clinical study with 42 patients. Clin Oral Implants Res. 2006;17(4):359-366. GUÍAS COMPUTARIZADAS PARA COLOCACIÓN QUIRÚRGICA DEL IMPLANTE GREGORY J. CONTE l uso de tomografías, ya sea la computarizada (TC) o de haz cónico (CBCT), ha ayudado a mejorar la colocación quirúrgica de los implantes. Esta última tiene muchas ventajas sobre los métodos radiológicos tradicionales, dentro de las cuales se incluye una vista tridimensional, magnificación controlada, ausencia de distorsión, calidad de imagen superior, y, debido a que las imágenes se pueden analizar como cortes seriales, no existen malinterpretaciones debido a la superposición de estructuras. Estos beneficios ofrecen mayor eficacia diagnóstica y permiten que el clínico trabaje con programas de software que crean un paciente virtual donde se pueden planear tratamientos con cirugía para la colocación de implantes y se posible fabricar guías quirúrgicas. E A El plan de tratamiento basado en modelos para la colocación de implantes donde se utilice CBCT es una aplicación del procedimiento quirúrgico guiado. Esta técnica utiliza un encerado realizado en modelos diagnósticos y le proporciona al clínico información valiosa para planear la terapéutica a seguir y elaborar una guía quirúrgica. Los modelos diagnósticos son preparados mediante fresas estándar y la fabricación de una plantilla radiológica, la cual se utiliza con base en el modelo para tomar la radiografía del paciente; de esta manera el clínico podrá evaluar tridimensionalmente las radiografías y determinar la posición adecuada para la fabricación de la guía quirúrgica (figura 122-1). Figura 122-1. Plantilla radiológica (arriba y en medio) y CBCT donde se usa un plan de tratamiento basado en modelo (abajo). B La guía computarizada para los implantes dentales involucra la colocación y plan de tratamiento virtual del implante gracias al uso de programas de software; además de tener muchas ventajas sobre la planeación del procedimiento basado en modelos, especialmente cuando se planea la colocación de múltiples implantes. Estas ventajas incluyen tiempo de laboratorio reducido para la preparación del modelo y para la toma de impresión; asimismo, al igual que muchos programas de software actuales, incorpora impresiones digitales para la evaluación diagnóstica y fabricación de guías. El plan de tratamiento con implantes virtuales permite que el clínico coloque los implantes y manipule los maxilares en tres dimensiones; esto puede ayudar a elaborar una guía quirúrgica más precisa que si fuera creada a través de una planeación del procedimiento basada en modelos. Existen varios programas de software a elegir para el plan de tratamiento tridimensional; cada uno de ellos tiene su propio protocolo y le proporciona al clínico una guía quirúrgica detallada. El primer paso de este proceso será elaborar un encerado diagnóstico y crear una plantilla radiológica basada en las recomendaciones del fabricante del programa o software. Un ejemplo de un protocolo es utilizar una plantilla radiológica hecha de acrílico transparente duro y seis marcadores radiopacos (gutapercha). Si existen prótesis bien ajustadas, éstas también podrán usarse siempre y cuando no contengan metal (figura 122-2). Figura 122-2. Duplicado de una dentadura maxilar con seis marcadores de gutapercha colocados en la superficie palatina para el análisis rad iol ógico. C El paciente es escaneado con la plantilla radiológica colocada en su lugar. También debe escanearse la guía sola, con lo cual se crea un duplicado digital de la plantilla radiológica. Los escaneos tanto del paciente como de la guía por separado deben ser fusionados para permitir la visualización de ésta en el escáner volumétrico. D El clínico utiliza el programa de software para llevar a cabo un procedimiento quirúrgico virtual. Además, dicha herramienta le permite al clínico elegir entre una gran variedad de implantes que actualmente están disponibles en el mercado. La CBCT proporciona segmentos axiales de 1 mm de grosor que permiten la colocación tridimensional adecuada del implante, de manera que es posible lograr un perfil de urgencia adecuado para la restauración final. La representación tridimensional de la plantilla radiológica le permite al clínico rotar y ver la colocación del implante en diferentes posiciones. Las estructuras anatómicas vitales, como el conducto mandibular, son claramente visibles, y se pueden medir de forma precisa para asegurar que el tamaño del implante que será colocado sea el correcto, lo cual puede disminuir el riesgo de lesiones (figura 122-3). Figura 122-3. Pantalla de una computadora que muestra la colocación ideal de los implantes mediante un programa de software para el plan de tratamiento y elaboración de guía quirúrgica. E La guía quirúrgica es creada después de introducir toda la información necesaria relacionada con el procedimiento del implante. Algunas compañías utilizan un proceso llamado prototipo de impresión rápida, en el cual la impresora emite microcapas de acrílico fotocurado para elaborar las guías. Éstas son creadas con un patrón maestro, el cual se puede usar con llaves guía de diferentes diámetros; las cuales son usadas con la guía y corresponden a los diámetros de las fresas para implante durante la preparación del mismo (figura 122-4). Figura 122-4. Llaves guía de diferentes diámetros (A) usadas en la guía quirúrgica durante la preparación para implante (B). La guía terminada es esterilizada en frío y posicionada en boca para el procedimiento quirúrgico de colocación de implantes. Es importante mantener la guía quirúrgica en la misma posición que la plantilla radiológica; esto es menos problemático cuando hay dientes presentes que le den soporte a la guía, lo cual hace que ésta asiente correctamente. En casos de pacientes edéntulos, la guía se puede mantener en posición con tornillos de fijación. Los puntos de colocación son determinados en la fase en la cual se planean tanto las guías computarizadas como quirúrgicas y en cuya elaboración están incluidos los hoyos para los tornillos de fijación (figura 122-5). Una vez que la guía quirúrgica es estabilizada, pueden ser colocados los implantes, lo cual permite la osteointegración en una posición y angulación correcta para que pueda ser elaborada la prótesis final (figura 122-6). Figura 122-5. Guía quirúrgica generada mediante tecnología computarizada con tres puntos de fijación a la mandíbula. Figura 122-6. Dentadura superior completa implantosoportada. EL plan de tratamiento quirúrgico guiado de forma computarizada le proporciona al clínico vistas anatómicas tridimensionales e información estructural que permite la colocación y restauración virtual del implante. Es importante que el odontólogo reconozca las limitaciones de los programas de cirugía guiada y entienda que ésta no garantiza el éxito clínico. Depende de él entender las implicaciones quirúrgicas y restaurativas de la información obtenida de la TC y asegurarse de que se realice el tratamiento apropiado. Lecturas adicionales Danforth RA, Peck J, Hall P. Cone beam volume tomography: an imaging option for diagnosis of complex mandibular third molar anatomical relationships. J Calif Dent Assoc. 2003;31(11):847-852. Higginbottom FL, Wilson TG Jr. Three-dimensional templates for placement of root-form dental implants: a technical note. Int J Oral Maxillofac Implants. 1996;11(6):787-793. Peck JN, Conte GJ. Radiologic techniques using CBCT and 3-D treatment planning for implant placement. J Calif Dent Assoc. 2008; 36(4):287-290, 292-294, 296-297. Sonick M, Abrahams J Faiella R. A comparison of the accuracy of periapical, panoramic, and computerized tomographic radiographs in locating the mandibular canal. Int J Oral Maxillofac Implants. 1994;9:455-460. White SC, Heslop EW, Hollender LG, Mosier KM, Ruprecht A, Shrout MK. Parameters of radiologic care: an offi cial report of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;91(5):498-511. RESTAURACIÓN DE IMPLANTES MÚLTIPLES: CUÁNDO FERULIZAR W. PETER HANSEN Y DENNIS J. WEIR ara tomar la decisión de ferulizar o no múltiples implantes adyacentes se deben considerar diversos factores biológicos, biomecánicos, y estéticos. Las bases clínicas y radiológicas que se utilizan para la ferulización de dientes naturales y prevenir el incremento de la movilidad dental secundaria a un soporte periodontal reducido no se aplican a los implantes, los cuales carecen del ligamento periodontal. Sin embargo, el concepto de ferulizar para reducir el estrés en los implantes individuales y en su hueso de soporte mediante la distribución de fuerzas de oclusión sobre los elementos de fijación, ha mostrado ser efectivo en estudios in vitro. P A En algunos casos, ciertos hallazgos diagnósticos y planes de tratamiento indican la colocación de restauraciones implantosoportadas ferulizadas. Los proyectos de restauración en pacientes parcialmente edéntulos, dentro de los cuales se incluyen la colocación de restauraciones tipo Cantiliver, son ejemplos de situaciones clínicas donde el aumento del riesgo se puede moderar si se ferulizan las restauraciones. En una arcada edéntula, esta estrategia reduce el número de implantes necesarios para fijar la restauración. De la misma forma, una sobredentadura para un maxilar edéntulo y una mandíbula tipo 4 se puede ver beneficiada si los implantes se ferulizan con barras para resistir mejor las fuerzas de retención fuera de ángulo y de masticación. B Investigaciones clínicas y la experiencia han mostrado que las restauraciones tanto las ferulizadas como las que no lo están, resultan igual de exitosas cuando el diámetro interno del implante tiene por lo menos 10 mm de longitud y una angulación favorable. Sin embargo, cuando el nivel óseo está reducido o los implantes presentes no tienen una localización óptima, ferulizar los elementos de fijación adyacentes reduce el riesgo de complicaciones. C Los factores biológicos desfavorables comúnmente originados en el maxilar son una indicación para ferulizar. Estos hallazgos incluyen densidad ósea reducida, estabilidad primaria por debajo del nivel óptimo, implante alineado fuera de ángulo, e incremento de la proporción corona-raíz. Si el plan de tratamiento incluye implantes adyacentes de carga inmediata, éstos deberán ferulizarse. Además, cuando se anticipa un incremento en las fuerzas de oclusión, debido a una maloclusión o hipertrofia muscular, se deberán considerar restauraciones implantosoportadas ferulizadas. D Los pacientes presentan una variedad de riesgos individuales que afectan el éxito de las restauraciones implantosoportadas. En casos donde se anticipa un incremento en la carga oclusal funcional o parafuncional, la ferulización proporcionará una mayor distribución de las fuerzas. En términos estéticos, las coronas individuales ofrecen resultados potencialmente mayores en los sextantes posterosuperiores cuando es posible un espacio y angulación adecuados. En la zona estética anterior, las restauraciones ferulizadas con pónticos intercalados pueden promover la preservación de papila al evitar la colocación de implantes adyacentes. Las restauraciones anteriores ferulizadas también proporcionan una estructura de soporte para materiales de restauración del color de la encía. E El American College of Prosthodontists ha desarrollado un sistema de clasificación para los paciente edéntulos que se puede usar como guía general para el plan de tratamiento y manejo de pacientes con placas dentales completas. Las variables diagnósticas en este sistema que están relacionadas con las sobredentaduras retenidas con implantes, incluyen cualquier factor que afecte la estabilidad de la prótesis; entre ellas, la habilidad para instalar implantes de longitud adecuada, y el espacio interoclusal disponible para colocar los elementos del sistema de unión. En la mandíbula, éstos incluirán la altura del hueso, inserciones musculares, y espacio interarcadas. La clasificación Clase IV en cualquier variable generalmente será una indicación para colocar implantes ferulizados para resistir mejor las fuerzas laterales incontroladas. Una excepción es cuando hay un espacio interarcadas limitado que mitiga el perfil individual de los aditamentos de tipo locator. Las variables que afectan la retención de dentaduras completas sólo se pueden ignorar debido a la efectividad que se anticipa de los conectores para implante, que consiste en retraer la posición lingual. Prácticamente, las restauraciones individuales hacen que sea más fácil el uso de hilo dental y que las complicaciones por pérdida de un tornillo y fractura de la porcelana sean más fáciles de reparar. Las restauraciones ferulizadas requieren menos tiempo de consulta, especialmente cuando se retienen mediante tornillos. La ferulización puede disminuir el número de implantes necesarios y posiblemente evite la pérdida de accesorios sin tener que colocar implantes adicionales. Las restauraciones múltiples individuales adyacentes evitan el problema de ajuste pasivo si al cementarlas se ajustan cuidadosamente los puntos de contacto. Lecturas adicionales Bergkvist G, Simonsson K, Rydberg K, Johansson F, Dérand T. A fi nite element analysis of stress distribution in bone tissue surrounding uncoupled or splinted dental implants. Clin Implant Dent Relat Res. 2008;10(1):40-46. Clelland NL, Seidt JD, Daroz LG, McGlumphy EA. Comparison of strains for splinted and nonsplinted implant prosthesis using three-dimensional image correlation. Int Oral Maxillofac Implants. 2010;25(5):953-959. Grossmann Y, Finger IM, Block MS. Indications for splinting implant restorations. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63(11):16421652. Guichet DL, Yoshinobu D, Caputo AA. Eff ect of splinting and interproximal contact tightness on load transfer by implant restorations. J Prosthet Dent. 2002;87(5):528-535. Mangano C, Mangano F, Piattelli A, Iezzi G, Mangano A, La Colla L. Prospective clinical evaluation of 307 single-tooth morse taper-connection implants: a multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010;25(2):394-400. Mazurat RD, Mazurat NM. Communicating complexity: using a diagnostic classification system for edentulous patients. J Can Dent Assoc. 2003;69(8):511-514. McGarry TJ, Nimmo A, Skiba JF, Ahlstrom RH, Smith CR, Koumjian JH. Classification system for complete edentulism. The American College of Prosthodontics. J Prosthodont. 1999;8(1):27-39. Solnit GS, Schneider RL. An alternative to splinting multiple implants: use of the ITI system. J Prosthodont. 1998;7(2):114119. Vigolo P, Zaccaria M. Clinical evaluation of marginal bone level change of multiple adjacent implants restored with splinted and nonsplinted restorations: a 5-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010;25(6):1189-1194. MINI IMPLANTES EN ODONTOLOGÍA PROTÉSICA SAHAR EL KHOLY Y EUGENE E. LABARRE pesar de que tienen una mayor tasa de fracaso que los implantes de diámetro convencional, los mini implantes (diámetro < 3 mm) son una opción apropiada para pacientes que serán sometidos a procedimientos protésicos de transición y en sitios que son seleccionados para colocación de implante donde la anchura del hueso sea de 3 a 4 mm. Sin embargo, la principal aplicación de los mini implantes es la colocación de 2 a 4 accesorios de fijación intraforaminalmente en el sector anterior de la mandíbula para retener una dentadura mandibular completa. Esta aplicación se ha vuelto una alternativa al uso clásico de dos implantes de diámetro convencional con accesorios simples para dentadura debido al costo para el paciente y factores asociados. La colocación de mini implantes usualmente es mínimamente invasiva, se realiza en una sola etapa, y, debido a que vienen en una sola pieza, deberán tener una carga inmediata. Cuando se cumple con los requisitos biomecánicos y la interfase entre el implante y la prótesis es estable, los pacientes generalmente se encuentran satisfechos con las mejoras de la función a largo plazo de su dentadura. A A Existen muchas situaciones en la odontología protésica de transición donde se planea la colocación de implantes de diámetro convencional, pero éstos no pueden ser colocados inmediatamente después de la extracción de un diente con pronóstico desfavorable. Durante las fases de cicatrización que ocurren después de la extracción, colocación de injerto, o cirugía convencional para colocación de implante, los mini implantes son colocados en sitios no estratégicos para dar soporte a una dentadura parcial o completa de transición (figura 124-1). Los mini implantes deberán ser colocados en hueso maduro y evitar el alveolo donde se realizó la extracción, así como las áreas con infección. El odontólogo deberá decidir si la prótesis inmediata será removible o cementada de forma provisional. En ambos casos, los mini implantes retienen la prótesis y reducen o eliminan el movimiento de esta prótesis sobre las áreas en cicatrización, lo cual mejora la perspectiva de éxito de los implantes definitivos mientras que el paciente disfruta de una dentadura con un nivel aceptable de función y estética. Para el uso transitorio se recomiendan mini implantes estrechos (1.8 mm) y de corta longitud (8 a 10 mm) para que éstos puedan ser removidos de forma simple al desatornillarlos al final cuando hayan cumplido su función. La excepción a esta regla es en el maxilar donde se puede justificar el uso de mini implantes más largos debido a que hay una mayor índice de fracaso. Figura 124-1. Mini implantes usados para dar soporte transitorio a una dentadura provisional fija mientras se osteointegran los implantes de diámetro convencional. B Ocasionalmente existe la necesidad de colocar un implante cuando está ausente solamente un incisivo, y el espacio mesiodistal entre los dientes vecinos y, o la anchura bucolingual del hueso, sea menor de 4 mm (figura 124-2). Se pueden utilizar en situaciones clínicas donde el incisivo lateral superior está congénitamente ausente o en caso de que haya sido extraído un incisivo central o lateral inferior. En estas situaciones, generalmente no se puede ajustar un implante de diámetro convencional. Un implante se puede colocar después de que el sitio ha cicatrizado y el hueso ha madurado por varios meses; la colocación inmediata de un implante en un alveolo donde se acaba de realizar una extracción está altamente contraindicado. Si el reborde residual tiene una anchura mayor a 4 mm bucolingualmente, el mini implante generalmente se coloca a través del tejido blando intacto. Sin embargo, si el reborde residual tiene una cresta estrecha o existe una concavidad labial en el reborde, se deberá elevar un colgajo en el tejido blando para que el clínico tenga un acceso visual directo. Se deberá usar un mini implante robusto (2.1 a 2.9 mm de diámetro, con más de 15 mm de longitud) con una cabeza protética cementada o retenida con tornillo. La corona provisional se deberá colocar inmediatamente, pero las cargas son minimizadas cuando son eliminados todos los contactos céntricos y excéntricos. La corona definitiva se puede colocar en cualquier momento después de que se haya completado la cicatrización del tejido blando, además es recomendable ajustar la corona para que los contactos oclusales recaigan sobre los dientes vecinos. Las coronas soportadas en mini implantes no deberán proporcionar una guía oclusal solitaria. Figura 124-2. Colocación de mini implante en un espacio estrecho para reemplazar un incisivo lateral superior ausente; la corona provisional y definitiva son cementadas. C Los mini implantes pueden causar dilemas en el plan de tratamiento ya que lo pacientes desean servicios básicos de implante para sus dentaduras y para los clínicos quienes son capaces de manejar las limitaciones inherentes a estas prótesis. Comparados con los implantes de diámetro convencional, los mini implantes deberán estar indicados de preferencia sólo en situaciones donde la anchura ósea bucolingual está restringida y en situaciones de salud que requieran procedimientos mínimamente invasivos. En todas las demás circunstancias donde los maxilares están edéntulos, los implantes convencionales proporcionan un éxito mayor a largo plazo, una amplia flexibilidad de tratamiento, y el potencial para crear barras de soporte para sobredentaduras o prótesis fijas híbridas para eliminar las prótesis completamente removibles. Un principio básico para un plan de tratamiento donde se busca obtener una función y salud bucal óptima es que el costo no sea la principal consideración; sin embargo, el presupuesto para una sobredentadura con mini implantes es aproximadamente la mitad cuando se le compara con un procedimiento convencional de implantes, lo cual es un factor irresistible para muchos pacientes. Es tentador tratar de colocar múltiples mini implantes en la maxila edéntula con el fin de eliminar la base acrílica palatina y retener de forma segura la sobredentadura. Sin embargo los mini implantes de la maxila que no están ferulizados en la maxila, y que presentan una carga protegida significativa, son impredecibles a largo plazo. Este método es considerado transitorio cuando se le compara con los utilizados para sobredentaduras mandibulares, que tienen una tasa de éxito a los 5 y 10 años del 90%. Las imágenes radiológicas prequirúrgicas de la región anterior de la mandíbula pueden lograrse de mejor manera por medio de la tecnología de la tomografía computarizada de haz cónico con una plantilla radiológica. Esto permite que el personal que realiza el implante anticipe los problemas anatómicos y de densidad ósea, a especificar los sitios primarios y secundarios, e incluso para crear un dispositivo que sirva como guía quirúrgica. La experiencia respecto a la variedad de tamaños de mini implantes ha mostrado que los dispositivos de fijación con un diámetro más amplio y una longitud más grande proporcionan resultados más predecibles a largo plazo cuando se utilizan en dentaduras, para lo cual se requiere de una anchura mínima absoluta de 3 mm y 15 mm de altura de hueso. Además de las imágenes radiológicas, el clínico deberá verificar la morfología del reborde residual disponible para que el soporte protésico sea positivo, especialmente en el área lingual posterior (fosa retromilohioidea). Las atrofias mandibulares severas, con 10 mm o menos de altura ósea vertical y ausencia de un contorno negativo del reborde, no deben ser tratadas con mini implantes. Generalmente, 2 o 4 de éstos son colocados de forma espaciada incluso en el sector anterior de la mandíbula donde deberán estar al menos a 5 mm del foramen mentoniano (figura 124-3). Los implantes usualmente son colocados a través de los tejidos blandos intactos. En ciertas situaciones se requiere la elevación de colgajo, como en el caso de crestas en filo de cuchillo o contornos óseos inusuales que requieren visión directa durante la colocación del implante. Sólo se requiere una fresa piloto de diámetro estrecho para crean un canal en el hueso, y entonces el mini implante es llevado a su posición. La compresión ósea se crea al momento de que la pequeña prótesis avanza dentro de canal que tiene un diámetro menor. Un clínico experimentado se esmerará por lograr un toque rotacional de al menos 30 Ncm para asegurar que este elemento de fijación sobreviva a las cargas tempranas antes de que se haya completado la osteointegración. Los elementos de fijación deberá tener una alineación paralela entre ellos, y su colocación termina cuando solamente la cabeza del mini implantes protruya del tejido. Si ya existe una dentadura, ésta puede ajustarse a los implantes, lo anterior se puede hacer inmediatamente si se alivia la base de la dentadura a nivel de los mini implantes y colocan dispositivos de retención protésica dentro de la dentadura. En caso de que se requiera elaborar una nueva dentadura después de la colocación del implante, será recomendable tomar la impresión hasta después de que se haya resuelto la inflamación de los tejidos blandos. Se le deberá indicar al paciente cuándo y cómo remover la sobre dentadura, y, después de una semana de uso continuo (para limitar la inflamación de los tejidos), la dentadura deberá ser removida todas las noches. Como en todos los procedimientos de implante, el personal que lo haya colocado deberá enseñarle al paciente cómo realizar una higiene meticulosa y resaltar la importancia de las citas de seguimiento. Figura 124-3. Dos mini implantes con aditamentos en la dentadura col ocados a nivel de los caninos en una mandíbula edéntula para retener la sobredentadura mandibular. Lecturas adicionales LaBarre EE, Ahlstrom RH, Noble WH. Narrow diameter implants for mandibular denture retention. J Calif Dent Assoc. 2008;36(4):283-286. Morneburg TR, Pröschel PA. Success rates of micro implants in edentulous patients with residual ridge resorption. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008;23(2):270-276. Siddiqui AA, Sosovicka M, Goetz M. Use of mini implants for replacement and immediate loading of 2 single-tooth restorations: a clinical case report. J Oral Implantol. 2006;32(2):82-86. TERAPIA DE MANTENIMIENTO PARA IMPLANTES WAYNE A. ALDREDGE os implantes dentales son un medio predecible para restaurar la función ideal, estética y salud dental en pacientes total o parcialmente edéntulos. Se estima que cada año son colocados dos millones de implantes dentales. El éxito y satisfacción a largo plazo para este tipo de tratamiento depende de un mantenimiento apropiado y citas de seguimiento, similar a lo que se proporciona para los dientes naturales. L A Se recomienda registrar el sondeo después de la cicatrización inicial del tejido blando alrededor de la restauración final. Si esta medida incrementa con el tiempo por lo general representan pérdida ósea marginal. Es conveniente sondear el o los implantes una vez al año, situación similar al protocolo recomendado para dientes naturales. En presencia de otros signos y, o síntomas, comparar la profundidad de sondeo con los valores iniciales proporciona información diagnóstica valiosa. A pesar de que las opiniones respecto al uso de sondas plásticas o metálicas difieren, el factor más importante es sondear. Ningún estudio ha mostrado que disminuya el índice de supervivencia del implante debido al uso de cualquier tipo de sonda. Un incremento al sondeo de 2 mm o más es motivo de preocupación y se deberá considerar junto con el sangrado y eritema, los cuales sirven para diagnosticar una mucositis periimplantar. Es importante resaltar que algunos clínicos no realizan sondeos a los implantes, aunque hacer esto es ignorar los cambios potencialmente patológicos. El sondeo de los implantes dentales no es igual al sondeo en dientes naturales ya que el tejido que rodea a estas prótesis presenta una mayor fragilidad en la inserción de los hemidesmosomas, lo cual los hace susceptibles a una mayor profundidad de sondeo. Lo importante es que la profundidad de sondeo no cambie de forma significativa (≥ 2 mm) entre consultas. Si esto sucede, será prudente monitorear los cambios radiológicos o aumentar las citas de seguimiento. B Para determinar que un implante se encuentra sano se deberá demostrar que: 1) no haya dolor o sensibilidad durante la función; 2) no se presente movilidad; y 3) no exista más de 1 mm de pérdida ósea radiológica de la cresta en el primer año de funcionamiento y no haya más de 0.2 mm de pérdida cada año subsecuente (o menos de 2 mm de pérdida ósea radiológica a partir de la colocación quirúrgica inicial). Estos criterios fueron establecidos hace algunos decenios, y, a pesar de que todavía sean considerados como criterios aceptables, se debe resaltar que con las superficies rugosas del titanio, las superficies transmucosas pulidas (apicales a la cresta gingival) y las plataformas intercambiables, generalmente después de que entran en función no se observa pérdida ósea de la cresta durante el primer año ni pérdida ósea subsecuente. C Si existe un incremento la profundidad de sondeo comparado con los registros iniciales o se observa supuración, está indicada la valoración del implante ya que éste puede estar enfermo. En ese momento se tomará una radiografía periapical y de aleta de mordida para valorar la pérdida ósea. La enfermedad periimplantar es el término general para una reacción inflamatoria de los tejidos (gingivales y óseos) que rodean un implante y se pueden dividir en mucositis periimplantar y periimplantitis. La primera describe la presencia de inflamación (tumefacción, purulencia, sangrado) en la mucosa de un implante sin pérdida de los tejidos óseos de soporte. Es similar a la gingivitis en la dentición natural y es reversible con un tratamiento no quirúrgico. El término periimplantitis es usado para describir una lesión en la mucosa de un implante que, por lo general, está asociado con supuración, incremento en la profundidad de sondeo, y que siempre estará acompañada por pérdida del tejido óseo de soporte. Por lo general, se requiere una intervención quirúrgica para desintoxicar la superficie del implante afectada y prevenir pérdida ósea futura, esta cirugía puede consistir en elevar un colgajo y realizar un recontorneado óseo, similar a la cirugía ósea que se realiza alrededor de los dientes. Cuando es aparente una pérdida ósea significativa, se deberá llevar a cabo una regeneración ósea guiada. Aunque no se mostrado que ésta produzca “reintegración” del hueso al implante, el hueso nuevo puede actuar como una barrera para la pérdida ósea adicional. D Por lo general, el tratamiento no quirúrgico consistirá en reforzar las instrucciones de higiene oral, enjuagues quimioterapéuticos, y desbridación con instrumentos manuales o mecánicos que pueden ser combinados con la administración local o sistémica de antibióticos, de ser necesario. El factor más importante en la desbridación del implante consiste en no dañar la superficie del implante. Para prevenir que se raye, está indicado el uso de puntas cubiertas de titanio o de plástico. Las puntas ultrasónicas recubiertas de plástico también pueden ser útiles en la desbridación del implante sin dañar la superficie. Si no hay una adecuada higiene oral y atención profesional, la mucositis periimplantar puede progresar a una periimplantitis. Debido a que se desconoce el tiempo necesario para que una mucositis periimplantar progrese a una periimplantitis (pérdida ósea), es importante reconocer los signos de la mucositis periimplantar y tratar la enfermedad en la etapa más temprana donde es reversible. E Para determinar que un implante ha fracasado se deberá comprobar que hay dolor, movilidad vertical u horizontal, y o pérdida ósea progresiva que no se puede controlar; esto puede requerir la remoción quirúrgica junto con tratamiento de regeneración por si es necesaria la colocación futura de otro implante. Después un periodo inicial de osteointegración de 6 a 12 meses, los implantes dentales con superficie rugosa tienen un índice de fracaso de aproximadamente 1%. Se debe resaltar que los implantes cubiertos con hidroxiapatita tienen un mayor índice de fracaso debido a la exposición de la hidroxiapatita al ambiente oral. Este tipo particular de exposición y pérdida ósea usualmente se presenta en forma rápida cuando es comparada con los implantes dentales de superficie rugosa. Una vez que el implante dental ha sido removido, el efecto es debridado completamente e irrigado con solución salina estéril. Entonces se rellena el defecto con material de injerto óseo el cual es cubierto con una membrana. Dependiendo del tamaño del defecto y del tipo de material de injerto óseo usado, el sitio estará listo para una nueva colocación de implante, aproximadamente de 5 a 9 meses después. La clave para el tratamiento de las enfermedades periimplantares es la identificación temprana. Con un pronto diagnóstico, el implante puede ser tratado de forma conservadora, lo que previene el progreso de la enfermedad en la mayoría de los casos. Los pacientes invierten mucho tiempo y dinero para colocarse implantes, y es responsabilidad el clínico ayudarlos a mantener sus implantes dentales en salud. Lecturas adicionales American Academy of Periodontology. Dental implants in periodontal therapy. (position paper). J Periodontol. 2000;71(12):1934-1942. Kotsovilis S, Karousssis IK, Trianti M, Fourmousis I. Therapy of peri-implantitis: a systematic review. J Clin Periodontol. 2008;35(7): 621-629. Renvert S, Roos-Jansåker AM, Claff ey N. Non-surgical treatment of peri-implant mucositis and peri-implantitis: a literature review. J Clin Periodontol. 2008;35(8 Suppl):305-315. Zitzmann NU, Berglundh T. Defi nition and prevalence of peri-implant diseases. J Clin Periodontol. 2008;35(8 Suppl):286291. ETIOLOGÍA DE LA PERIIMPLANTITIS MARK H. ZABLOTSKY Y JOHN Y. KWAN os implantes dentales han ido ganando aceptación debido a que los estudios sugieren índices de supervivencia y éxito a largo plazo cuando son utilizados en pacientes total o parcialmente edéntulos. Sin embargo, en un pequeño porcentaje de casos se ha reportado enfermedad y fracaso de los implantes; cuando esto es resultado del sobrecalentamiento quirúrgico del hueso, se ha logrado su disminución gracias a la aparición de sistemas de piezas de baja velocidad y alto torque con irrigación. Una vez que la osteointegración se ha completado, se cree que las principales etiologías de la falla de un implante son las biomecánicas (p. ej., sobrecargas, falta de ajuste pasivo de la prótesis), o infección (inducida por placa). Las complicaciones se pueden eliminar o disminuir si se realiza un plan de tratamiento adecuado. Los modelos de estudio con encerados de diagnóstico son indispensables para evaluar las relaciones de los rebordes, esquemas oclusales y objetivos de restauración. Mediante una evaluación clínica y las radiografías adecuadas, el equipo de profesionales (protesista, cirujano, y técnico de laboratorio) pueden planear adecuadamente la localización, número y trayectoria de los implantes para asegurar que la prótesis tenga una salud estética y funcional. Por lo general, se pueden proponer implantes adicionales para satisfacer las exigencias del paciente y del personal (p. ej., prótesis fijas contra removibles). La restauración final deberá ser estética, con una adecuada ingeniería (suficientes implantes de amplia longitud en una cantidad y calidad adecuadas de hueso de soporte) y que sea accesible para que el paciente pueda realizar un correcto control de placa. En el caso de implantes enfermos o que han fracasado, por lo regular no se ha cumplido con uno o más de los criterios mencionados anteriormente. L A Cuando el clínico hace referencia a que un implante dental está enfermo, es fallido o ha fracasado, en realidad se refiere al estado de los tejidos de soporte alrededor de la prótesis (a menos que ésta se haya fracturado). Un implante enfermo muestra pérdida ósea progresiva y bolsas periimplantares, pero no hay movilidad clínica. Un implante fallido muestra características similares a los que están enfermos, pero no responde al tratamiento y cada vez empeora más. Es importante resaltar que un implante fallido también puede estar inmóvil; cabe señalar que el término enfermo sugiere una situación algo más favorable que el de fallido. Este último se refiere a aquel que está fracturado, es resistente a cualquier método de tratamiento, muestra movilidad clínica o alguna zona radiolúcida en la circunferencia del implante. Estos implantes deberán ser removidos inmediatamente debido a que puede ocurrir destrucción progresiva de los tejidos óseos circundantes. B La etiología de la enfermedad periimplantar con frecuencia es multifactorial. En muchas ocasiones el clínico debe hacer trabajo de investigación para determinar la etiología. Meffert (1996) acuñó los términos vía tradicional y retrograda para diferenciar la etiología bacteriana de la biomecánica. C A pesar de que se ha reportado la inserción hemidesmosomal de los tejidos blandos al titanio, este fenómeno histológico no tiene relevancia clínica para el pilar de los implantes de titanio. Se cree que el sellado periimplantar se origina a partir de una adaptación estrecha de los tejidos de la mucosa alrededor del pilar mediante una disposición intricada de las fibras gingivales circulares y un epitelio de unión estrecho. Debido a que esta “inserción” es ligera en el mejor de los casos, la gingivitis periimplantar inducida por placa (vía tradicional) podría no existir realmente, y la inflamación inducida por placa de los tejidos periimplantares puede extenderse directamente hacia los tejidos óseos de soporte. En presencia de fuerzas oclusales u ortodóncicas, el ligamento periodontal alrededor de los dientes actúa como un amortiguador. En ausencia de placa bacteriana, el trauma oclusal no provoca pérdida de la inserción del diente; sin embargo, en el caso de los implantes la falta de ligamento periodontal podría permitir que las fuerzas oclusales se transmitan directamente a la interface hueso-implante. Si son bastante significativas, podrían presentarse microfracturas en esta interface o pérdida de la osteointegración. Esto puede provocar el ingreso de los tejidos blandos y quizás infección bacteriana secundaria en el espacio periimplantar. En puentes fijos que no ajustan de forma pasiva y están además ferulizados a dientes naturales, el movimiento ortodóncico del pilar implantosoportado puede ocurrir debido a la presencia de ligamento periodontal del diente. En este caso, ocurre un daño ligero, si es que lo hay, alrededor de los pilares debido a este movimiento ortodóncico. Si este mismo fenómeno ocurre en el pilar del implante dental (ya sea retenido con tornillo o cementado), se pueden presentar algunas complicaciones. Las posibles complicaciones incluyen aflojamiento o fractura del pilar o del cuerpo del implante, así como pérdida de la osteointegración (vía retrograda); por lo que es importante que el esqueleto ajuste de forma precisa y pasiva. El estrés asociado con interferencias laterales o fuerzas excesivas fuera de eje deberá disminuirse. El bruxismo es perjudicial y deberá ser manejado mediante la modificación de los esquemas oclusales con el objeto de eliminar los contactos laterales en función o parafunción. De forma alternativa, el paciente deberá ser sometido a una ferulización permanente o a un tratamiento con guardas nocturnas antes de colocar el implante. Los signos clínicos de problemas periimplantares en un implante enfermo o fallido incluyen aumento en la profundidad de sondeo, sangrado al sondeo, supuración, eritema y flacidez de los tejidos, así como pérdida ósea radiológica evidente. El dolor podría estar presente, pero usualmente es uno de los últimos síntomas. Si la placa está ausente y hay signos mínimos de inflamación, el clínico deberá sospechar de una etiología oclusal. Por lo general esto puede ser confirmado con cultivos y pruebas de sensibilidad. En un implante problemático, si están presentes bacterias asociadas con salud gingival (p. ej., Streptococcus sp. o Actinomyces sp.), entonces se deberá sospechar de una etiología oclusal. Por otro lado, la presencia de patógenos periodontales (p. ej., Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia) sugiere infección periimplantar. Esto no quiere decir que no estén asociados también factores oclusales. El clínico deberá revisar que las restauraciones estén ajustadas y en caso de que estén flojas, éste deberá removerlas y evaluar cada elemento hasta que se encuentre cuál es la parte que está floja o no sirva. Si el implante está móvil, habrá fallado y deberá ser removido inmediatamente. El reemplazo correspondiente se puede realizar al momento de removerlo o 6 meses después de haberlo quitado. El clínico también deberá considerar varias técnicas de regeneración para mantener la altura y ancho alveolar. Lecturas adicionales Froum SJ. Dental Implant Complications: Etiology, Prevention, and Treatment. Ames, IA: Blackwell, 2010. Lang NP, Tonetti MS. Peri-implantitis: etiology, pathogenesis, prevention, and therapy. In: Froum SJ, ed. Dental Implant Complications: Etiology, Prevention, and Treatment. Ames, IA: Blackwell; 2010:119-133. Meffert RM. Periodontitis vs. peri-implantitis: the same disease? The same treatment? Crit Rev Oral Biol Med. 1996;7(3):278-291. Meffert RM, Block MS, Kent JN. What is osseointegration? Int J Periodontics Restorative Dent. 1987;7(4):9-21. Newman MG, Flemmig TF. Periodontal considerations of implants and implant associated microbiota. J Dent Educ. 1988;52(12):737-744. Rosenberg ES, Torosian JP, Slots J. Microbial differences in 2 clinically distinct types of failures of osseointegrated implants. Clin Oral Implant Res. 1991;2(3):135-144. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO DE LA PERIIMPLANTITIS MARK H. ZABLOTSKY Y JOHN Y. KWAN S A e deberá hacer un diagnóstico diferencial lo más pronto posible ya que esta información puede ser crucial en el tratamiento de implantes enfermos o fallidos. Si no se ha establecido una valoración precisa la etiología, el tratamiento interoceptivo podría estar comprometido. Es indispensable que el paciente lleve a cabo un adecuado control de placa y que éste sea efectivo, además el paciente debe aceptar su responsabilidad. El odontólogo deberá personalizar el régimen de higiene para cada paciente. El uso de auxiliares de higiene oral convencionales (p. ej., cepillo de dientes, hilo dental) podría aumentarse con cualquier número de instrumentos (p. ej., hilo expandible, cepillos interproximales cubiertos de nylon, cepillos eléctricos). Si la higiene oral del paciente es cuestionable, se deberá agregar la aplicación tópica de quimioterapéuticos (p. ej., gluconato de clorhexidina al 0.12%), ya sea mediante enjuagues o de aplicación tópica (aplicado con cepillo interproximal, lo cual podría ser benéfico en el mantenimiento). El protesista deberá darle acceso al paciente para que pueda limpiar adecuadamente la circunferencia del pilar del implante. Si el clínico sospecha que la etiología es bacteriana, el tratamiento conservador inicial puede consistir en irrigación subgingival con una aguja de punta roma y foramen de salida lateral. El gluconato de clorhexidina es el irrigante de elección. La administración local de antimicrobianos también puede ser un tratamiento adjunto efectivo. B El clínico deberá evaluar la oclusión y eliminar con un ajuste oclusal los puntos prematuros en lateral y céntrica, así como las interferencias oclusales. Si es evidente alguna actividad parafuncional, está indicada una férula o una guarda oclusal. Cuando existe trauma oclusal, una opción a considerar es remover la prótesis y colocar tornillos de cicatrización sobre los implantes con la esperanza de obtener una respuesta positiva. De forma alternativa, se pueden colocar implantes adicionales y, o ferulizar protésicamente los implantes adyacentes, para soportar mejor las fuerzas oclusales. C Si está planeado el uso de antibióticos sistémicos, el clínico deberá realizar un cultivo y prueba de sensibilidad para guiar el tratamiento. Asimismo, éste deberá considerar la desbridación de los tejidos hiperplásicos periimplantares mediante el uso ya sea de instrumentos manuales de plástico o con cobertura de titanio o bien de juntas ultrasónicas cubiertas de plástico, en caso de que el implante o el pilar deban ser tocados. D El tejido queratinizado insertado es el tejido que se desea que rodee los implantes dentales en lugar de la mucosa. Éste le proporciona al paciente un ambiente óptimo para llevar a cabo el control de placa, ya que los márgenes de mucosa alveolar son móviles y podrían dificultar una higiene bucal efectiva. El incremento en el fracaso o enfermedad de los implantes ha sido asociado con áreas donde hay una deficiencia de tejido gingival insertado queratinizado. Los procedimientos de aumento de tejido blando se pueden llevar a cabo antes de colocar el implante, durante la integración, al momento que se descubre (etapa 2) o para procedimientos reparativos. E La revaloración del tejido periimplantar se debe realizar de 2 a 4 semanas después del procedimiento inicial. Las profundidades de sondeo deberán estar reducidas, y no presentar sangrado o supuración al sondeo. El odontólogo deberá decidir si las mejoras clínicas tienen un resultado predecible a largo plazo; éste, también deberá recordar que el éxito del tratamiento periodontal depende de la habilidad para remover la placa, cálculo, y otros productos bacterianos de la superficie radiculares. La revaloración de la superficie de los implantes es difícil de llevar a cabo debido al acceso y a la naturaleza blanda de la superficie del titanio que no es candidata para la instrumentación convencional con curetas y ultrasonido. El clínico deberá asumir que la superficie de titanio del implante está contaminada con bacterias y sus productos (endotoxinas). Las estrategias no quirúrgicas posibles incluyen el uso de curetas de plástico o cubiertas de titanio y puntas de ultrasonido cubiertas de plástico. Si no hay una respuesta positiva, el odontólogo puede concluir que es necesario llevar a cabo un procedimiento quirúrgico para mejorar las condiciones del implante y de los tejidos periimplantarios. F Si el clínico considera que se obtuvo un resultado favorable, es indispensable el mantenimiento con un monitoreo clínico, radiológico y microbiológico frecuente. Si el problema se vuelve a presentar, el odontólogo deberá cuestionar ya sea el diagnóstico del tratamiento inicial (etiología incorrecta) o la predictibilidad de un procedimiento no quirúrgico más conservador. En este caso, el clínico deberá esforzarse en estabilizar o detener el proceso de la enfermedad activa de forma no quirúrgica, y después revalorar para determinar un criterio de valoración clínica. Comúnmente los casos que son refractarios al tratamiento no quirúrgico reaccionan bien después de la cirugía debido a que la superficie contaminada del implante puede abordarse mejor durante dicho procedimiento. Lecturas adicionales Froum SJ. Dental Implant Complications: Etiology, Prevention, and Treatment. Ames, IA: Blackwell, 2010. Gammage DD, Bowman AE, Meff ert RM. Clinical management of failing dental implants: four case reports. J Oral Implantol. 1989;15 (2):124-131. Kwan JY. Implant maintenance. J Calif Dent Assoc. 1991;19(12):45-49. Kwan JY. The ailing implant. J Calif Dent Assoc. 1991;19(12):51-56. Orton GS, Steele DL, Wolinsky LE. Dental professional’s role in monitoring and maintenance of tissue-integrated prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants. 1989;4(4):305-310. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA PERIIMPLANTITIS MARK H. ZABLOTSKY Y JOHN Y. KWAN L a reparación quirúrgica de un implante enfermo o fallido depende del diagnóstico preciso y de la efectividad del tratamiento no quirúrgico para estabilizar o disminuir el progreso de la lesión periimplantar activa. A El odontólogo deberá valorar el estado mucogingival de los tejidos periimplantares antes de iniciar los procedimientos quirúrgicos de reparación. Si existen defectos mucogingivales alrededor del implante enfermo, se deberá llevar a cabo una cirugía mucogingival para incrementar la zona de encía insertada. A veces, esto puede ser suficiente para proporcionar una respuesta terapéutica positiva y reducir la necesidad de cirugía de reparación ósea. B Las modificaciones a los procedimientos quirúrgicos periodontales tradicionales, ya sean resectivos o regenerativos, algunas veces pueden ser exitosas. Después de exponer y degranular el defecto óseo (desbridación abierta), el clínico deberá evaluar la naturaleza del defecto periimplantar. Esto ayudará a definir cuál será la modalidad quirúrgica apropiada. C Se recomiendan los procedimientos de desintoxicación para tratar la superficie infectada de los implantes antes de las modalidades regenerativas. La aplicación de una solución supersaturada de ácido cítrico (ph1) por 30 s a 1 min con un hisopo de algodón puede ser benéfica para desintoxicar la superficie infectada del implante. Si se observa que la superficie no está cubierta de hueso y está alterada, se deberá utilizar ultrasonido o aire/polvo abrasivo para mejorar sus condiciones. La aplicación de este último durante un periodo corto desintoxicará la superficie del implante. D Los defectos óseos periimplantares que son de naturaleza predominantemente horizontal responden de forma más predecible a los procedimientos óseos resectivos con o sin modificación de los elementos de fijación. Dichos cambios se llevan a cabo para remover características macroscópicas o microscópicas que interfieren con el control de placa subsecuente en la superficie supracrestal del defecto. Modificar los elementos de fijación consiste en alisar con una serie de instrumentos rotatorios de grano descendiente (p. ej., diamante fino, piedra blanca, puntas de hule) y usar irrigación copiosa ya que estos instrumentos generan un grado de calor importante. Ha habido reportes de que los tejidos blandos responden de forma saludable a estas correcciones en la superficie del implante. Si la higiene oral del paciente es sospechosa, se deberá considerar la alteración de los elementos de fijación para estas superficies microscópicamente rugosas. La porción supracrestal de la superficie modificada del implante deberá ser descontaminada con ácido cítrico o peróxido de hidrógeno al 3%. E Para una dehiscencia estrecha de tres paredes, tipo fosa, o limitada, el defecto se puede corregir con injerto óseo. Antes de realizarlo, el implante debe estar libre de contaminantes bacterianos, lo cual se puede realizar mediante el protocolo de desintoxicación descrito en el inciso C. Se ha reportado éxito con distintos materiales de injerto incluido el hueso autógeno, aloinjerto de hueso liofilizado desintoxicado e hidroxiapatita reabsorbible. A pesar de que muchos clínicos pueden abogar por procedimientos de regeneración ósea guiada (ROG), se han reportado una serie de casos que indican que el uso de material de injerto sólo puede ser correctivo. Esto es especialmente cierto en defectos estrechos. La decisión de usar una membrana para ROG usualmente se basa en la experiencia pasada del dentista al tratar defectos periimplantares. Los cuidados posoperatorios son similares a los que se usan para los procedimientos quirúrgicos periodontales convencionales. Esto incluye monitoreo cercano y revaloración. Los defectos que no responden al tratamiento generalmente aumentan de tamaño; si esto ocurre, deberá ser considerada un nuevo tratamiento regenerativo o la explantación. Sin embargo, si el implante es estabilizado, el paciente puede regresar a un esquema de mantenimiento periodontal. F Para defectos avanzados o amplios de dos a tres paredes, los reportes señalan que el mayor índice de éxito está asociado con el uso de técnicas combinadas de regeneración. Los injertos óseos con ROG deberán ser considerados en el tratamiento de defectos óseos verticales periimplantares. Estos procedimientos combinados deberán ser considerados siempre y cuando el defecto incluya una pérdida ósea horizontal amplia o defectos infraóseos. Existen reportes recientes donde se utilizan agentes biológicos como la proteína ósea morfogenética recombinante (rhBMP) para corregir los defectos periimplantares. Se deberá tomar una decisión definitiva si el defecto no responde al tratamiento correctivo. En este momento, el implante problemático deberá ser removido mientras exista un volumen adecuado del hueso para permitir otro intento de colocación de implante con o sin aumento de reborde. G Los objetivos de la cirugía periimplantar y de los procedimientos no quirúrgicos son restablecer un sellado perimucoso saludable y regenerar la inserción del tejido blando o duro al implante y al pilar. Esto requiere de un diagnóstico definitivo, un tratamiento completo, y el mantenimiento efectivo. Hasta este momento no existen estudios prospectivos o retrospectivos que examinen los resultados a corto y largo plazo que se logran mediante los procedimientos de reparación de implantes. Por lo que, se recomienda un seguimiento continuo por si la enfermedad recurre. A pesar de los objetivos del tratamiento son claros, el odontólogo deberá ser humilde para reconocer y aceptar que ha ocurrido un fracaso. El implante dental es refractario a todos los intentos de tratamiento ha fallado y deberá ser removido lo más pronto posible después de que se haya hecho el
