Untitled1

Sección
11 |
E n ferm ed ad es n eu ro ló g ica s y n eu rom u scu lares
u n a in terv en ción tem p ran a en aq u ello s c o n u n trasto rn o
leve (v. m ás adelante).
La actitud del fisioterapeuta h a d a la p ersona c on u n a EM
durante sus encuentros ¡n id a les es crudal, ya qu e establecerá
el m arco para la rela ció n entre el terapeuta y el p a d e n te y
cu alq u ier program a fisioterapéutico posterior. El pacien te
puede ten er m ied o de que el terapeuta ponga al descubierto
m ás d eb ilid ad física e in su fid en d a . El fisioterapeuta debe
ser c onsciente de qu e las m ism as h abilidades profesionales
qu e pueden ayudar al p a d en te pueden socavar su confianza
e n s í m ism o.
El éxito del tratam iento n o d ebe d eterm inarse en fu n d ó n
de si el p a d en te m ejora o n o , sin o en si consigue el m ejor ni­
vel d e actividad adecuado a su estilo d e vida en cada estadio
de la enferm edad (D e Souza, 1 9 9 0 ) y si se h a n conseguido
lo s p rop ios o b jetiv o s del p a d en te. Para conseguir e sto, es
m e jo r abord ar el tratam iento de los p ad en tes c o n EM con
un a filosofía de a sisten d a (A shbu m y D e S ouza, 1 9 8 8 ).
un individuo, In gle e t a l. ( 2 0 0 2 ) h an d eterm inad o qu e es
de esperar u n deterioro e n u n período de 2 a ñ o s en u n a EM
progresiva, en térm inos de escala de Kurztke (Kurtzke, 19 8 3 ),
capacidad para cam inar (cam inar durante 10 m in ) y cap ad ­
dad para subir escaleras (prueba d e los nueve agujeros). El
tratam iento d ebe englobar n o so lo los cam b io s d ebidos a la
progresión de la EM, sin o cam bios de vida, c om o el em pleo,
el em barazo y el n a cim ien to de lo s h ijo s, su cuidado y el
en v eje d m ien to . Los p rin cip io s d e la fisio terap ia h a n sido
descritos p o r A sh bu m y D e Sou za ( 1 9 8 8 ) y desarrollados
por D e Souza ( 1 9 9 0 ). S o n los siguientes:
•
•
•
•
•
•
•
•
Técnicas de fisioterapia
La fisioterapia para los pacientes c o n EM actúa, sobre todo,
a nivel d e la fu n c ió n y la activ id ad, y es im p ro b a b le qu e
m o difiqu e las lesion es o cam b ie la progresión de la enfer­
medad. Es p rob able qu e en la m ayoría de las personas con
EM la fisioterapia sea u n o de diversos tratam ientos, y, p o r
tan to, debe acom eter los aspectos de la in capaddad dentro
del co n tex to d e lo s o b je tiv o s d e los otro s tra ta m ien to s y
de las necesidades del individuo. Además, es p robable que
las p ersonas c o n EM p a rtid p en en diversas actividades de
autoayuda qu e ellos valoran, y el tratam iento debe fom entar
esta m o tiv ad ón (O 'H ara e t al., 2 0 0 0 ).
U n a b o rd a je fisioterapéutico qu e ve al individuo en sus
fu n d o n es social, fam iliar, lab oral y cultural in form a al fisio­
terapeuta sob re el im pacto de la incapacidad sob re e l estilo
de vida individual. Esto es im portante en el caso de la EM, ya
que afecta, sobre tod o, a adultos jóvenes que, en el m om ento
del d iagnóstico, se enfrentan a u n a m ed ia d e 3 5 -4 2 años de
conv iv en d a c o n esta enferm edad (Poser e t al., 1 9 8 9 ). Se ha
propuesto u n cam bio desde los problem as a un a actitud más
positiva, qu e considera la in cap ad d ad com o un a form a de
segu ir u n a v id a n o rm a l (O liver, 1 9 8 3 ) . U n c o n o cim ien to
de la s p riorid a d es d e lo s in d iv id u o s c o n in cap acid ad , el
valor que ello s atribuyen a cada actividad y su e lección para
co n d u d r sus vidas tien en un a in flu en d a profunda sobre la
fisioterapia q u e se les p rop ord on a (W illiam s, 1 9 8 7 ).
La fisioterapia d ebe, p o r ta n to , centrarse en el paciente,
adoptando este u n a fu n d ó n participativa activa en el trata­
m iento. Esto in d u irá su consulta para tom ar conjuntam ente
dedsiones y establecer objetivos, darle la oportunidad de ele­
gir y p rop ord on arle in form ación, de form a q u e el paciente
pueda evaluar su progreso y cono cer su nivel d e capaddad.
Tam bién se h an iden tificado lo s cuatro ob jetivo s p rinci­
pales de la fisioterapia:
1.
M antener y aum entar la a m plitud d e m ovim iento
(ADM)
2.
3.
4.
Fom entar la estabilidad postural
Evitar contracturas
M antener y fom en tar la carga del peso.
El p rin d p io qu e subyace a to d o lo anterior es el d e cons­
truir y extender las capacidades del paciente. El énfasis du­
ran te la ev alu ación y el tratam ien to d eb en p o n erse en lo
q u e el sujeto puede hacer y lo qu e consigue en lugar de en
lo qu e n o consigue.
Evaluación
La ev aluad ó n se expone en el capítulo 3 , pero aqu í se abor­
darán aspectos sobre la im p ortan d a espedfica de la EM.
Astenia
C o m o se m e n cio n ó antes, la asten ia es u n sín to m a b ien
dem ostrad o d e la EM ; se h a p u b licad o qu e ap arece en el
7 8 % d e lo s p acien tes (Freal et al., 1 9 8 4 ) . N o se relacion a
c o n el grad o d e in ca p acid ad n i c o n el estad o d e á n im o
(Krupp e t al., 1 9 8 8 ). La e v alu ad ó n d e la a stenia d eb e c o m ­
prender:
•
•
•
Principios de la fisioterapia
•
Los p lan es terap éu ticos d eb en ser flex ib les y resp on d er a
las necesidades del p a d en te a m edida qu e cam b ian con el
tiem p o. A unque hay q u e consid erar a cada p a d e n te com o
100
Fom entar el desarrollo d e estrategias d e m ovim iento
Fom entar el aprendizaje y las habilidades m otoras
M ejorar la calidad de lo s patrones d e m ovim iento
M inim izar las a no m alías del to n o m uscular
Subrayar la a plicación fu n d o n al d e la fisioterapia
P rop ord on ar apoyo para m an ten er la m o tiv ad ón
y la cooperación y reforzar el tratam iento
Pon er e n m archa tratam ientos preventivos
Educar a la p ersona respecto a u n m ayor cono cim ien to
de los síntom as de la EM y c óm o afectan a la vida
diaria.
•
El patrón diario de la astenia
Los m o m en tos del día en qu e la energía es alta,
razonable y b aja
Las actividades o s itu ad on es (p. ej., el d im a cálido)
qu e em peoran o alivian la astenia
El im pacto fu n d o n a l de la astenia en las actividades
de la vida diaria
Si la astenia está localizada e n grupos m usculares
espedficos (p. ej., dorsiflexores del p ie), en u n a parte
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo
•
|5 |
E sclerosis m ú ltip le
del cuerpo (p. ej.( la m an o o la p ierna) o en el sistem a
fu n cional (p. ej.( v isión o habla)
Si la astenia central está causando u n cansan cio global
excesivo.
S e p u e d e r e a liz a r u n a e v a lu a c ió n e stá n d a r y fo r m a l
de la astenia, si es n ecesario , para in fo rm es, au d itorías o
in vestigaciones u tiliz a n d o la Fatigue Severity S c ale (Krupp
et al., 1 9 8 9 ). Los resultados de las evaluaciones físicas rea­
liz a d a s en p erso n a s c o n EM p u ed en verse m u y in fluidas
p o r su a sten ia . N o es in u su a l q u e lo s p a c ien tes c o n EM
obtengan u n peor resultado cuando se som eten a un a batería
de p ruebas y otro m e jo r cuan d o las pruebas se d istribuyen
a lo la rgo d el tie m p o o se d a n p erío d o s d e d escan so . La
a sten ia excesiva, a so cia d a a u n a m a la fo rm a física, tien e
u n efecto perjud icial sob re las actividades de la vida diaria
(AVD; F is k e ta l., 1 9 9 4 ).
El fisioterapeuta debe anim ar la p articipación del pacien te
en la evaluación, de m anera qu e la autoevaluación se con ­
vierta en u n instrum ento del proceso. Esta evaluación debe
acom eter lo s siguientes aspectos:
•
•
•
•
La percepción del sujeto de sus capacidades
y lim itaciones
La capacidad d e afrontar las situaciones
El deseo d e cam biar
Las prioridades y expectativas p ersonales
d e la fisioterapia.
La autoevaluación debe registrase form alm ente, fecharse
y fo rm ar p arte del registro de ev alu ación en las n o tas del
fisioterapeuta y del m édico.
Planificación del trata m ie n to
Actividades de la vida diaria
Es im p o rta n te c o n o c e r e x a cta m en te q u é in fo rm a c ió n es
necesaria para evaluar las AVD. Si la in form ación necesaria
conciern e a lo q u e la persona con EM puede hacer g lob al­
m ente, en ton ces el requisito para la evaluación es el d e la
capacid ad física d el su je to para co m p letar las tareas en el
in stru m en to d e AVD. Pero si la in fo rm a ció n n ecesaria es
so b re lo q u e la p erso n a h a c e e n la v id a d iaria, precisará
u n a e x p lica ció n so b re las fu n cio n es personales, sociales,
fam iliares y culturales. D e nuevo, lo s efectos de la astenia
pueden tener un a influencia profunda sobre c óm o h acer las
eleccio nes. P or e jem p lo , u n a persona pued e p referir ten er
ayuda para lavarse y v estirse p o r la m a ñ an a co n el fin de
ahorrar energía para el v iaje al trabajo, o preferir que le hagan
la com pra para tener suficiente tiem po y energía para recoger
a los n iñ os del colegio.
D ebe señalarse qu e m uchas de las actividades dom ésticas
(p. e j., c a m b ia r y b a ñ a r al n iñ o o ju ga r c o n lo s n iñ o s ) y
sociales (p. ej., coger el teléfon o o navegar en in ternet) que
realizan lo s adultos jóvenes n o se reflejan en las evaluaciones
estandarizadas d isponibles de las AVD.
Evaluación cognitiva
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Autoevaluación del paciente
La im portancia de la d isfu nción cognitiva y su evaluación
en la EM h an atraíd o la a ten ció n de los lectores d e revistas
c lín ic a s y d e in v e stig a ció n (R ao, 1 9 9 0 ) . Es m e jo r q u e la
ev a lu a ció n co g n itiv a d eta lla d a la rea lice u n p ro fesio n a l
san itario c on experiencia en ese cam po (p. ej., u n psicólogo
c lín ic o ). El fisio tera p eu ta d eb e asegurarse de q u e acced e
a tales ev alu aciones cu an d o están d isp o n ib les, ya q u e las
lim ita c io n e s id en tifica d a s le in fo rm a rá n de la p ro v isió n
del tra ta m ie n to (v. ca p ítu lo 1 7 ). C u a n d o n o se d isp o n e
de un a evaluación y d iagn óstico cognitivos realizados p or
expertos, al fisioterapeuta le p ued en ser útiles evaluaciones
g e n érica s sim p le s d e la m e m o ria , el esta d o d e á n im o y
la s activ id a d e s m o to r a s v isu ales. A m e n u d o , la p erso n a
c o n EM o los m iem b ro s d e su fa m ilia refieren prob lem as
cognitivos c o m o parte d e las d ificultades qu e afrontan en
su vida diaria.
La evaluación constituye la base del desarrollo d e u n plan
de tratam ien to , la d ecisió n d e lo s ob jetiv o s y la form u la­
ció n de u n proceso q u e ponga el p lan en acción. Todos estos
aspectos d eben negociarse c on el paciente, qu e proporciona
el contexto d entro del cual debe o perar la fisioterapia desde
su propia experiencia de la vida con la enferm edad y estilo de
vida preferido. D e Souza ( 1 9 9 7 ) h a a consejado u n esquem a
para negociar u n plan de fisioterapia dirigido a los objetivos.
Subraya las fun ciones activas del fisioterapeuta y el paciente,
y aco n s e ja com p artir resp on sabilid ad es d e las accio n es a
tom ar para q u e el plan sea operativo.
R ecien tem en te se h a d em ostrad o q u e u n program a de
autocuidados guiado adecuado para personas c o n EM que
viven en la com u nid ad tien e efectos b en eficiosos (O 'H ara
e t al., 2 0 0 2 ) . Facilita qu e las prioridades de la persona con
EM sean centrales para plan ificar y ejecutar el program a, y
favorece la atrib u ción d e fu n cion es al clien te c o n el fin de
ayudar a lo s en ferm os con EM a perseguir estrategias qu e
sean b eneficiosas para su salud.
Para te n e r u n a p ro b a b ilid a d alta d e éx ito , u n p la n de
fisioterapia debe ten er las siguientes características:
•
Cubrir las n ecesidades del paciente
•
•
•
•
•
Centrarse e n lo s o bjetivos acordados
Ser u n p lan d e a cción factib le y negociado
Ser d e naturaleza progresiva
A rm onizar c on o tros tratam ientos actuales
Ser aceptable para el sujeto y lo s cuidadores, cuando
sea adecuado
Ser flexible y cam b iar co n las circunstancias.
•
Es m uy im portante un a buena com unicación y habilidades
interpersonales a lo largo d e to d o el proceso de terapia.
El fisioterapeuta deb e reflejar la naturaleza crónica d e la
enferm edad y los efectos duraderos d e la aten ción sanitaria.
U n m é to d o d e p r o m o ció n d e la salu d es ú til en lo s q u e
presentan lim itacion es y dificultades p o r la EM. Prom over
u n m o d elo de asistencia m ed ian te autocu id ad o co lo c a al
paciente con EM y a sus cuidadores en el centro de la tom a de
decisiones y en el contexto de controlar el cam b io debido a
EM, para adquirir experiencia en vivir satisfactoriam ente con
ERRNVPHGLFRVRUJ
101
Sección
11 |
E n ferm ed ad es n eu ro ló g ica s y n eu rom u scu lares
esta enferm edad im previsible y d esesperante (v. D e Sou za
e ta l., 2 0 0 5 ).
Intervenciones fisioterapéuticas
La fisio tera p ia es u n tra ta m ien to a m p lia m en te u tilizad o
para lo s p a cien tes c o n EM q u e la d em and an a m e n u d o y
tie n e n expectativas so b re su v alor. C o m o d ijo M atthew s
(1 9 8 5 ): «Toda o p ción de rehabilitación de los pacientes con
esclerosis m últiple incluye la fisioterapia, y todos los m édicos
la usan». Pero las pruebas cien tíficas d e los b en eficios es­
p e cífico s d e la fisio tera p ia so n escasas, a pesar d e su uso
am p lia m en te reco m en d a d o . E sto n o es sorp rend ente, ya
que la m ayoría d e los tratam ientos de fisioterapia para u na
am plia variedad de trastornos, incluida la EM, se h an desa­
rrollad o sob re u n a b a se e m pírica en lugar de científica. Sin
em bargo, to d o s tien en e l objetivo de reducir la incapacidad
y aum entar la capacidad. D os asuntos so n pertinentes para
la p lan ificación de la fisioterapia:
1.
2.
El m o m en to: ¿cuándo debe adm inistrarse
el tratam iento?
El contenido: ¿qué tratam iento debe darse?
Mom ento de la intervención
Los aspectos relevantes son lo s siguientes:
•
•
•
C uánd o debe adm inistrase e l tratam iento
e n la evolu ción de la enferm edad
C uánto tiem p o debe continu arse
C o n qu é frecuencia debe administrarse.
A lgunos au tores con sid era n d esea b le u n a in tervención
precoz, aunque n o siem pre es p osible (Todd, 1 9 8 6 ; A shbum
y D e Souza, 1 9 8 8 ). S in em bargo, algunos autores han sugeri­
do recom en d ar el tratam iento en fu n ció n d e la d uración de
la enferm edad; a pesar de tod o , lo s p acientes son rem itidos
a la fisio terap ia o la b u scan p o r sí m ism os cu an d o la EM
provoca un a incapacidad n otable en lugar de en el m o m en to
del diagnóstico (D e Souza, 1 9 9 0 ).
El N ational Institute fo r H ealth and C lin ical Effectiveness
(N IC E) h a pu b licad o u n a guía para el tratam iento de la EM
en tod as las fases (N IC E, 2 0 0 3 ) . A unque n o se recom ien da
fisioterapia específica en esta fase in icia l, el fisioterapeuta
debe con o cer las recom en d aciones y ser capaz d e participar
co m o u n o m ás d el eq u ip o d e a sistencia. U n p eq u eñ o es­
tu d io c o m p a ró 1 2 p erso n a s c o n EM leve q u e realizaro n
clases d e ejercicio 2 veces a la sem ana c o n u n grupo control
de 12 p erson as q u e r e cib iero n c o n s e jo 1 vez al m es. Este
estu d io h a lló q u e el grupo d e e je r c ic io log ra b a m e jo ra s
en la capacid ad de e jercicio , calid ad d e vida y cansan cio,
y q u e estas m e jo ra s d e la calid ad de v id a y d el can san cio
se m a n ten ía n 3 m eses d espu és d e aca b a r la in terv en ción
(M cC ullagh et a l., 2 0 0 8 ) . E n los qu e tien en u n a d eficiencia
m ín im a se reco m ien d a n eje rc ic io s gen erales, c o n tro l del
to n o , y c o n tro l d e la p ostu ra y d el c a n sa n c io (F reem an
et al., 1 9 9 7 a , 2 0 0 1 ) , m ien tra s q u e en lo s q u e tie n e n d is­
capacidad m od erad a se recom ien d a, b a sá n d ose e n la evi­
d en cia de la in vestigació n, r e h a b ilita c ió n c o m o p acien te
102
in te rn o y e x te m o (D i F ab io e t a l., 1 9 9 7 , 1 9 9 8 ; Freem an
e t al., 1 9 9 7 b , 1 9 9 9 ; So lari et a l., 1 9 9 9 ; W iles e t al., 2 0 0 1 ).
N o se sa b e si es m ás ad ecu ad o el r ep o so o el ejercicio
durante un a recaída y la falta de investigación en esta área
puede deberse a la naturaleza aleatoria de las crisis y a las
fluctuaciones am plias de lo s síntom as en los p acientes que
recaen. A p esar de esto, algunos autores h an recom endado
el tratam iento durante la rehabilitación d e u n a recaída y la
han considerado eficaz (Alexander y Costello, 1 9 8 7 ), pero n o
h an p roporcionado pruebas de su eficacia. O tro argum ento
podría ser qu e el m an ten im ien to d e la capacidad durante
la recaída pod ría h acer capaz al p acien te d e m ax im izar el
b en eficio d e la rem isión. S in em bargo, se recom ien da qu e
to d a p erso n a co n d ism in u ció n d e la fu n c ió n o au m en to
d e la dependencia p o r u n a recaída de EM sea enviada a u n
servicio d e reh a b ilita ció n especializad o p ara v aloración y
apoyo (N ICE, 2 0 0 3 ).
Varios autores h an estado a favor de la intervención p ro­
longada (Greenspun e t al., 1 987; A shbum y D e Souza, 1988;
Sibley, 1 9 8 8 ) , p ero n o se h a estudiado cuál es la frecu en­
cia ó p tim a d e tratam ien to. U n estud io p u b licó b eneficios
significativos d e la in tervención p rolongada en u n estudio
p ro sp ectiv o d e su je to s co n EM sin recaíd as (D e So u za y
W orth in gto n , 1 9 8 7 ). Los q u e ob tu v ieron algú n b en eficio
recibieron un a m edia de 8 h de fisioterapia al m es durante
18 m eses consecutivos. Los p acientes q u e recibieron m enos
fisio terap ia n o o b tu v iero n u n a m e jo ra sign ificativa d e la
fu n ció n . U na rev isión sistem ática d e la terap ia m ed iante
ejercicio de la EM concluyó q u e la terapia de ejercicio puede
ser b en eficio sa en las personas co n EM qu e n o presentan
u n em p eoram ien to (Reitberg et al., 2 0 0 6 ) . En fu n c ió n de
la escasa in form ación d isponible, el tem a de la frecuencia y
m o m en to de adm inistración del tratam iento sigue abierto.
Tipo de intervención
D isponem os de m uy pocos datos sobre el tipo de fisioterapia
qu e d eb e constituir el con ten ido del program a terapéutico,
aunque se h a n expresado m uchas opiniones.
Estiramiento
Hay u n consenso claro, y algunas pruebas experim entales,
de la u tilid ad del estiram ien to m u scu lar (v. cap ítu lo 1 4).
El estudio realizad o en un p eq u eñ o nú m ero d e pacien tes
ha m ostrado qu e puede reducirse la hipertonía m u scular y
aum entarse la am p litu d de m o v im ien to volu n tario d e las
extremidades superiores e inferiores m ediante estiram ientos
m usculares (O d een , 1 9 8 1 ). Adem ás, el estiram ien to m us­
cular lo consideran v alioso m u chos autores (p. ej., Alexan­
der y C ostello, 1 9 8 7 ; Sibley, 1 9 8 8 ; D e Souza, 1 9 9 0 ; A m dt
et al., 1991), y ningún artículo hasta ahora h a d esaconsejado
su uso.
Cinesiterapia activa
Las dnesiterapias activas se h an aconsejado en el tratam iento
de la EM p o r varias razones. Se h an a consejado para recapa­
citar la fu n ción (D e Sou za, 1 9 8 4 ), fortalecer lo s m úsculos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo
|5 |
E sclerosis m ú ltip le
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
(A lexander y C ostello, 1 9 8 7 ), recapacitar el eq u ilib rio y la
coord in a ció n (D e Souza, 1 9 9 0 ; A m dt et al., 1 9 9 1 ), y m an­
ten er la ADM (A shbu m y D e Souza, 1 9 8 8 ).
A pesar d el apoyo d e las cinesiterapias activas en la EM,
s o lo u n os p o co s estudios h a n investigado su uso. U na ra­
z ó n para ta l acuerd o general pued e ser la p red ilección de
lo s fisioterapeutas p o r lo s regím enes d e ejercicio para un a
a m p lia variedad d e trastornos. Pero se h a v isto q u e el uso
inad ecuad o m a n ten id o d e lo s m ú sculos en la EM n o solo
produce debilidad, sin o un a fatigabilidad extrem a (Lenm an
e t al., 1 9 8 9 ), c o m o en el m ú sculo norm al. Esto podría im ­
p lica r q u e las cin esiterap ias activas so n b en eficio sas para
m an ten er y a um entar la fuerza o la resistencia, pero es n e ­
cesario investigarlo e n los pacientes c o n EM.
En u n estudio prospectivo p rolong ad o d e p acien tes con
EM se evaluó u n program a de fisioterapia qu e u tilizaba el es­
tiram iento m uscular y la cinesiterapia activa lib re (D e Souza
y W orthington, 1 9 8 7 ) , y se v io que, m ientras q u e lo s tras­
torn o s m o tores em peoraban , lo s su jetos c o n u n program a
de fisioterapia intensiva se deterioraban significativam ente
m en os q u e aq u ello s c o n u n tra ta m ien to m enor. Además,
la fu n ció n , el e q u ilib rio y la s actividades d e la vida diaria
m e jo ra b a n ta m b ié n sig n ific a tiv a m en te e n el gru p o qu e
re cib ió m ás tratam ien to. E ste estud io es u n o de lo s p ocos
qu e h a p rop orcion ad o evidencias b asad as en la in vestiga­
c ió n referidas a la eficacia d e los program as de fisioterapia
a largo p lazo en la EM . La eficacia de las in tervencion es a
c o rto p lazo para m e jo ra r la discapacidad se analizó e n u n
estu d io d e r e h a b ilita c ió n d e p a c ien tes a m b u la to rio s, de
6 sem anas de duración (Patti, e t al., 2 0 0 2 ). S obre la base de la
evidencia de nueve ensayos c ontrolad os aleatorizados, revi­
sados sistem áticam ente p o r Reitberg et al. (2 0 0 5 ), la terapia
m ed iante ejercicio se consid era b eneficiosa para favorecer
la actividad y la p articipación. Además, u n m etaanálisis de
1 3 artículos d e in vestigación a portó evidencia acum ulada
de q u e e l e n tren am ien to m ed iante e jercicio está asociado a
un a m e jo ra de la calidad de vida e n p ersonas c on EM (M otl
y G osney, 2 0 0 8 ).
M uchos expertos pen saban q u e lo s ejercicios terapéuticos
que producen cansancio son perjudiciales y coinciden en que
el ejercicio m oderado es apropiado, m ientras que el excesivo
p rov oca ca n sa n c io . N o ob sta n te, se h a n realizad o p o co s
estudios para d eterm inar las dosis apropiadas de ejercid os
activos (v. «E jerd d os aeróbicos», m ás adelante), y lo s um bra­
les d e can san d o pueden d iferir entre personas. Existe alguna
evid en d a de qu e las sen sad on es de ca n san d o cred en te no
está n reflejad as en las m e d icio n es o b jetiv as concu rrentes
so b re ren d im ien to de la m archa, lo q u e im p lica q u e dife­
rentes v ías nerviosas pueden participar en lo s dos aspectos
de esta enferm ed ad (M orris e t al., 2 0 0 2 ). Sin em bargo, se
ha com probad o que las d ases de ejercid os, c o n m aterial de
e je rd c io sim ple, m e jo ra n el cansan cio en las personas con
EM leve (M cC ullagh et al., 2 0 0 8 ).
Ejercicios con peso
Los e je rd d o s c on peso los aconsejaron A lexander y C ostello
(1 9 8 7 ) para la EM , a pesar d e la observación tem prana de
q u e u n a gran p ro p o rció n d e lo s p a cien tes se d eteriorab a
(R ussell y Palfrey, 1 9 6 9 ) . Este tip o d e tratam ien to parece
inadecuado para su in d u sión en u n program a de fisioterapia.
Ejercicios aeróbicos
El ejercicio aeró b ico es un a form a relativam ente nueva de
tratam iento d e la EM, co m o lo es para los trastornos neuro ló g ico s (v. u n a rev isión en el cap ítu lo 1 8 ). Las pruebas
actuales dispo nib les in dican qu e so n b eneficiosos para los
padentes, sobre tod o para aqu d los con una incapaddad leve.
Esta form a d e tratam iento pretende aum entar la actividad fí­
sica general y e l esfuerzo cardiovascular, evitar la debilidad
m uscular general y redudr los riesgos para la salud derivados
de la falta d e entrenam iento y del u so inadecuado.
Se h a dem ostrado q u e los program as de e je r d d o a eróbico
para la EM d e hasta 6 m eses aum entan significativam ente
la form a física, m ejoran el estado de án im o y p otencian la
d em an d a c a rd io v ascu lar (P e ta ja n e t a l., 1 9 9 6 ; T an tacci
et al., 1 996; Ponichtera-M ulcare et al., 1 9 9 7 ). Tam bién se han
publicado b en efid o s para la m archa (Rodgers et al., 1 9 9 9 ).
R ecien tem en te se h a n p u b lica d o a u m en to s d el nivel de
actividad, u n a red u cción d e la astenia y un a m e jo ra de la
percepción d e la salu d con u n program a d e e je r d d o aeró­
b ic o (5 X 3 0 m in p o r sem ana de ejercicio en b ic id e ta ) en
p erson as con u n a EM leve a m o d erad a (p u n tu acio n es de
Kurtzke 2,5-6,5; m edia 4,6, de 1,2) en u n período de solo 4 se­
m an as (M ostert y Kesselring, 2 0 0 2 ). S e h a p u blicado q u e las
reacd o n es adversas a lo s e je rc id o s aerób icos fu eron b ajas
en lo s estudios anteriores. P or ejem plo, M ostert y Kesselring
(2 0 0 2 ) refirieron exacerbadones de los síntom as en form a de
aum ento d e la espastiddad, parestesias y vértigo en el 10%
de 6 3 pruebas de ejercid o m áxim o graduadas, y e n so lo el
6 % de 1 8 0 sesiones de entrenam iento . Estos efectos n o se
describieron con otros trastornos, y p ueden deberse a una
sensibilidad al calor (v. capítulo 1 8).
Ayudas para caminar
M uch os autores (p. ej., Bum field y Frank, 1 9 8 8 ) h an con ­
siderado b en efid osa la fisioterapia para m an ten er la am bula d ó n , pero n o h a h a b id o acuerd o so b re el u so de ortesis
para las extremidades inferiores (Alexander y C ostello, 1987;
Arndt e t al., 1 9 9 1 ). E stos autores tam b ién recom en d aron
am p liam en te las ayudas para cam inar, pero hay qu e ten er
cuidado d e evitar la inestabilidad postural y la deform idad
co n su u so p rolongado (Todd, 1 9 8 2 ). Parece, p or tan to, que
la o p in ió n es favorable h a d a q u e los p ad en tes usen ayudas
si es nece sario , p ero ad v ierten co n tra u n ap oyo excesivo
en ellas. Las ayudas para c am in ar se ex p o n en c o n m ayor
profundidad m ás adelante.
Hidroterapia, termoterapia y crioterapia
Existen m u chos inform es a necdóticos de la utilidad o n o de
la h idroterapia y del tratam iento c o n c alo r o frío. Bum field
(1 9 8 5 ), c o m o m édico y paciente c o n EM, recom en dó evitar
la hidroterapia, ya qu e puede em peorar la situ ad ó n y p ro­
vocar astenia. P or el contrario, Alexander y C ostello (1 9 8 7 )
establed eron qu e lo s ejerc id o s en un a p isd n a pod rían ser
b en efid o so s. Pero estos in form es carecen de especificidad,
ERRNVPHGLFRVRUJ
103
Sección
11 |
E n ferm ed ad es n eu ro ló g ica s y n eu rom u scu lares
ya q u e n o se refieren a ningún síntom a n i signo en particular
qu e se vea afectado p or el tratam iento.
C on respecto a l c a lo r y al frío, Forsythe ( 1 9 8 8 ), otro m é­
d ico c o n EM, señ a ló qu e lo s b a ñ o s ca lien tes ayudaban a
realizar lo s ejercicios d e estiram ien to m uscular. Bum field
( 1 9 8 5 ) e n c o n tró , sin em ba rg o, q u e lo s b a ñ o s frío s eran
beneficiosos, pero tam b ién d escribió u n caso e n el qu e este
tratam iento tuvo u n resultado «desastroso». N o se h a descrito
qu é constituyó u n b eneficio o u n desastre, pero estos in for­
m es anecdóticos sirven para subrayar la naturaleza individual
de las respuestas qu e experim entan algu nos pacien tes con
EM frente a la intervención.
B lock y Kester (1 9 7 0 ) dieron avisos claros contra el trata­
m ien to c o n ca lo r e n la EM, ya qu e pensaron qu e p roduda
ex acerb a d o n e s in tensas d e las d e fid e n d a s d ín ic a s y subdínicas, m ientras qu e D e Souza (1 9 9 0 ) previno contra el uso
del h ielo o el agua fría en p ad en tes con un a alterad ón de la
circu la d ón , ya que esto pued e p rovocar v asocon stricción y
red u d r aún m ás la circulad ón .
Electroestimulación
La electroestim u lación neu rom uscu lar con frecuencia b aja
pued e ser b en eficiosa en algu nos p ad en tes c o n EM (W or­
th ington y D e Souza, 1 9 9 0 ), p ero se subraya la n ecesidad de
selecd o n a r con cuidado los p ad en tes para esta form a d e tra­
tam iento, ya q u e n o b en efid a a tod os. A demás, la estim ula­
ció n n eurom uscular se recom iend a c om o u n c om plem en to
a otro tip o d e fisioterapia, sob re tod o la d nesiterapia activa
y el estiram iento m uscular (v. capítulo 1 2 ).
Conclusiones
S in pruebas sólid as y s in c on sen so sob re la hidroterapia y
el tratam iento con calor o c o n frío, y c on las pocas pruebas
existentes sobre la estim u lad ón m uscular, estos tratam ientos
pued en n o ser adecuados para aplicarlos de form a general
en la EM , p ero p u ed en ser ú tile s en a lgu n os su je to s. En
fu n ció n d e los datos disponibles, los d os com p on en tes de
la fisio tera p ia p ro b a b le m e n te m ás ú tiles en la EM so n el
estira m ien to m u scu lar y lo s e je rc id o s activos. Adem ás, se
indica q u e los e jercicios d eben incorporar el entrenam iento
para m e jo ra r la am b u la ción y así m e jo ra r la astenia. Estos
co m p o n en tes terapéuticos pued en ser ad ecuados para u n
p rogram a d e in terv e n ció n fisio tera p éu tica en la m ayoría
de las p ersonas con EM, y los describen c o n m ayor detalle
D e Souza ( 1 9 8 4 , 1 9 9 0 ) y A shbu m y D e Sou za ( 1 9 8 8 ), y se
resum en a con tin u a d ón .
Un program a de fisioterapia
El p rog ram a p rop u esto p o r A sh b u m y D e So u z a ( 1 9 8 8 )
con sistía en e je rc id o s libres activos y asistidos basad os en
1 2 ejerd cios nu d eares y en u n régim en de estiram iento m us­
cular sen c illo . El énfasis d el prog ram a d e e je rc ic io activo
se pu so en la s actividades fu n cionales, y se en señ ó el uso
de lo s e je rc id o s para conseguir o b jetiv o s fu n cionales. P or
ejem p lo, un a secu end a qu e in corpora rodar sobre las rodi­
llas, sentarse de lado (e je r d d o de estiram iento), arrodillarse
104
en p o sid ó n alta o b a ja y p erm an ecer d e p ie conseguiría la
actividad fu n d on al d e levantarse del suelo. O tras habilidades
m otoras toscas, c om o el traslado, pueden volver a entrenarse
de u n a form a sim ilar. Se ob serv aron efecto s b en eficio so s
en lo s p a d e n te s co n EM c o n la fisioterapia orien tad a a la
fa d lita d ó n (e n fu n c ió n del d eterioro) y la orientada a las
tareas (centrada en la incapacidad), sin d iferendas entre los
dos abordajes (Lord e t al., 1 9 9 8 ).
El program a d e ejercicio s activos p o d ría aju starse para
su b rayar las activ id ades d e e q u ilib r io . E stas in co rp o ra n
té c n ic a s d e « m a n ten erse q u ie to » en e l p ro g ram a b á sic o
de e je r d c io para fo m en ta r la estab ilizació n postural y es­
tim u lar las reacciones de eq u ilib rio . A los pacien tes se les
pedía qu e mantuvieran d ertas p osid on es y posturas durante
un os segundos para aum entar gradualm ente el p eríodo. Por
ejem p lo , se les p ed ía p erm an ecer en la p o sic ió n d e ro d i­
llas durante 10 s sin que el pacien te usara las extrem idades
superiores para apoyarse, mientras que se les pedía m antener
u n a p o sid ó n d e p ie u tilizan do un a base de apoyo estrecha
y sin ayuda de las extrem idades superiores d urante 3 0 s. Los
pad en tes podían vigilar su progreso y se les anim ab a a notar
sus p rop ios niveles d e c onsecu d ón.
El p rogram a p u ed e aju starse a niveles in d iv id u ales de
cap acid ad , p o r e je m p lo , d iv ersifican d o lo s e je rcicio s en
varias posturas d e sed estación o de ro d illas si el su jeto es
incapaz de estar de pie. El énfasis en lo s diferentes e je rd d o s
p ued e ta m b ié n aju starse d e acu erd o c o n las necesid ad es
in dividuales. A quellos cuyos p rindpales problem as sean la
espastiddad y la rigidez m uscular y articular, necesitan que
se p onga énfasis en el estiram iento y el aum ento de la ADM
activa y pasiva. A q u ellos co n p ro b lem as d e ataxia e in es­
tabilid ad necesitan m ás énfasis en la coord in ació n fina de
lo s m ovim ien tos y en el eq uilibrio y la estabilidad postural.
La mayoría de lo s padentes con EM tendrá una c om bin ad ón
de diferentes síntom as m otores, y será necesario construir un
program a equilibrado.
Tratamiento del paciente con EM
que tiene sobre todo síntomas hipertónicos
La fisioterapia para u n p acien te qu e tenga so b re to d o sín ­
to m as d e espasticidad es gen eralm ente sim ilar a la d e lo s
pad en tes con otros p roblem as neu rológicos c o n el m ism o
sín tom a (v. capítu lo 1 4). Pero es necesario prestar atención
a algunos aspectos específicos en la EM y ten er en m en te la
naturaleza progresiva d e la enferm edad. Lo m ás im portan­
te es qu e cualq u ier decisión para reducir el nivel d el to n o
m u scular tenga u n ob jetiv o d a ro y u n b e n e fid o fu n d o n a l
iden tificable y alcanzable. U n nivel alto de to n o es ú til pa­
ra algu n os p acien tes co n EM , p o r ejem p lo , aq u ello s qu e
u tiliz a n la espasticid ad para m an ten erse d e pie, m overse
o utilizar u n patrón de m archa de balanceo h ad a delante o en
varios sentidos para cam inar con m uletas (D e S ouza, 1 990;
Ko Ko, 1 9 9 9 ). Para estas personas, la espastiddad n o debe
redudrse a expensas de su m ovilidad.
Para otro s p a d en tes co n EM, la espasticid ad escon derá
su m ovilidad, enm ascarará el m ovim ien to y añadirá u n es­
fu erzo a las accion es v olun tarias, de m an era qu e en ello s
ERRNVPHGLFRVRUJ