ACTUALIZACIÓN EN INMUNIZACIONES Dr. Javier A. Díaz Pera Profesor de Pediatría y Tutor de Residentes UNMSM Servicio de Infectología - INSN Introducción • Las inmunizaciones representan una de las estrategias más eficaces dentro de la Salud Pública. • Las recomendaciones para la inmunización se fundamentan en hechos científicos acerca de los inmunobiológicos y de consideraciones epidemiológicas y de Salud Pública. Evolución histórica del Esquema de Vacunación Sistemática en Perú • ESQUEMA VACUNAL: – Es la representación secuencial del ordenamiento y la forma de cómo se aplican las vacuna oficialmente aprobadas para el país. – El objetivo es obtener inmunización adecuada en la población frente a las enfermedades inmunoprevenibles. Evolución histórica del Esquema de Vacunación Sistemática en Perú • VACUNACION SISTEMÁTICA: – Vacunas que representan interés individual y comunitario, o por lo que están indicadas en toda la población. Son las incluidas en el esquema de vacunación y son financiados con fondos estatales. 1986 - 1995 6 Evolución histórica del Esquema de Vacunación Sistemática en Perú AÑO HITO 1995 Esquema de vacunación con 6 antígenos. 1997 Se incorpora vacuna contra la hepatitis B. 1998 2002 Se incorpora vacuna contra Hib, aplicándose como vacuna pentavalente en áreas priorizadas. Se incorpora SPR en vez de antisarampionosa. 2004 Vacuna pentavalente en todo el Perú. 2006 Todo el país recibe SPR 2. Esquema de Inmunizaciones Perú 2005 -2006 11 11 Esquema de Vacunación Perú 2008 EDAD VACUNA Recién nacido BCG - Hepatitis B 2 meses Pentavalente (DTP-VHB-Hib) + VPO + Rotavirus* 4 meses Pentavalente + VPO + Rotavirus 6 meses Pentavalente + VPO 12 meses Triple viral (Sarampión-Paperas-Rubéola) 15 meses Antiamarílica 18 meses DTP 4 - 6 años Refuerzo triple viral (SPR) 12 ESQUEMA DE VACUNACION NACIONAL – ESNI – MINSA – PERU 2011-2012 VPH 10 AÑOS (0, 1, 6 MESES) Norma Legal: R.M. Nº 610-2007/MINSA DISPONIBILIDAD ACTUAL DE VACUNAS • Vacunación sistemática contra: – BCG. – Hepatitis B - monocomponente. – DPT a “célula completa”. – DPT-Hib-VHB (“Pentavalente”). – Poliomielitis atenuada. – Poliomielitis inactivada. – Rotavirus. DISPONIBILIDAD ACTUAL DE VACUNAS • Vacunación sistemática contra: – Neumococo conjugada 10-valente (PCV10) – Influenza estacional. – Sarampión, paperas y rubéola (Triple viral). – Fiebre amarilla – Tétanos para mujeres en edad fértil. – Papilomavirus humano a niñas de 10 años (población “cautiva”). DISPONIBILIDAD ACTUAL DE VACUNAS • Vacunación no sistemática: – Neumococo conjugada 13-valente (PCV 13). – Neumococo polisacárida 23-valente (PPSV 23). – DTP acelular y dTp acelular para adolescentes. – Vacuna atenuada contra Varicela – Tetravírica (Sarampión-paperas-rubéola-varicela) DISPONIBILIDAD ACTUAL DE VACUNAS • Vacunación no sistemática: – Vacuna inactivada contra Hepatitis A (sóla o combinada con vacuna contra VHB). – Meningococo polisacárida A+C, o vacuna. conjugada A,C,Y,W135. – Fiebre Tifoidea. – Cólera. NTS N° 080-MINSA/DGSP-V.03 NTS N° 080-MINSA/DGSP-V.03 Vacuna BCG DESCRIPCION Vacuna a base del bacilo de Calmette y Guerín conocido como BCG liofilizado (cepa atenuada de M. Bovis). Su uso desde 1908. Vacuna más usada en el mundo (172 países). Vacuna BCG INDICACIONES En países donde TBC es frecuente debe aplicarse lo antes posible al RN o lactante < 1 año. (recomendación de vacunación sistemática). Puede aplicarse desde el nacimiento hasta los 2 meses de edad sin necesidad de PPD. Revacunar sólo en áreas donde se tasa de enfermedad extrapulmonar (2da. dosis 10 años). O.M.S. Vacuna BCG DOSIS y VIA: 0.1 ml. Vía intradérmica en el tercio medio de la región deltoidea derecha Vacuna BCG CONSIDERACIONES ESPECIALES No aplicar ninguna vacuna en el mismo brazo usado para BCG en los 3 meses post-vacunación. RN hijo de madre TBC: LM + QP c/INH por 3 meses; no BCG. Aplicar PPD al 3º mes, si es (+) continuar QP hasta 6 meses, si es (-) aplicar BCG. Tos Ferina Enfermedad endémica con picos epidémicos cada 3 - 4 años. OMS: N° total de casos: 60 millones al año. 355,000 niños mueren por esta causa cada año en las Américas. Difteria Enfermedad muy contagiosa, transmitida por vía respiratoria al contacto con enfermo o portador. Disminución sostenida de casos en latinoamérica. Perú: los dos últimos casos notificados fueron en el año 2001. Tétanos Enfermedad producida por una exotoxina Clostridium tetani. Transmisión: contacto del cordón umbilical con esporas de C. tetani; por contaminación. La enfermedad no confiere inmunidad. Esta se adquiere por vacuna, transplacentaria o por Ig antitetánica Enfermedad invasiva por Hib EPIDEMIOLOGIA Infección por Haemophilus influenzae tipo b es responsable de más de 350,000 muertes anuales por neumonía y de 250,000 muertes por meningitis en niños menores de 5 años. Las tasas de incidencia de infección grave por Hib en América Latina (aproximadamente 30 a 60 casos / 105 en < 5 años). Otras estimaciones está entre 17 y 25/ 100,000 Subregistros. HEPATITIS B EPIDEMIOLOGIA Se calcula que en América Latina se produzcan entre 140,000 y 400,000 casos nuevos de hepatitis B aguda/año (2/3 A. Sur). La infección sumamente endémica en la cuenca Amazónica y en el extremo norte de América del Sur (Brasil, Colombia, Perú). Causa entre el 60 y 80% de los casos de cáncer primario del hígado. Vacuna Combinadas Nombre comercial Composición Presentación Quinvaxem (Crucell) DTPw–Hep.B–Hib Totalmente líquida Tritanrix-HB + Hiberix (GSK) DTPw–Hep.B + Hib Dual (líquidapolvo liofilizado) DTPw – Hep. B - Hib (“Pentavalente”) INDICACIONES Recomendación sistemática para todos los niños a partir de los 2 meses de edad (ESNI – 2013). Calendario de vacunación: Primovacunación: 2°, 4°, 6° mes, 0.5 ml. IM en tercio medio de cara antero-latera-externa del muslo. Refuerzo: 18 meses y 4 años, 0.5 ml. IM en tercio medio de región deltoidea. Vacuna DTPa (acelular) Toxoide pertúsico con uno ó más inmunógenos de B. pertusis: hemaglutinina filamentosa, pertractina y fimbrias tipo 2 ó 3. En 1,991 la FDA autorizó la 1ra. vacuna acelular como dosis de refuerzo en USA. La eficacia de la vacuna acelular es similar al de células enteras tanto en primovacunación como en revacunación con menor reactogenicidad (75-90%) Vacuna Combinadas con componente pertusis acelular Nombre comercial Composición Presentación Pentaxim (Pasteur) DTPa–VPI + Hib Dual (líquida-polvo liofilizado) Infanrix Penta (GSK) DTPa–Hep. B-VPI Líquida Infanrix Hexa (GSK) DTPa – Hep. B-VPI + Hib Dual (líquida-polvo liofilizado) Vacuna monocomponentes contra Hepatitis B Nombre comercial Composición Edad GEN HEVAC HBsAg recombinante 11 – 19 años (20 ug.) EUVAX B HBsAg recombinante Adultos (20 ug.) ENGERIX B HBsAg recombinante Niños (10 ug.) Vacuna monocomponentes contra Hepatitis B INDICACIONES Al RN, dentro de las primeras 24 horas de vida, en zonas priorizadas del Perú. Dosis: 0.5 ml. Vía I.M., en el tercio medio, cara antero-latera-externa del muslo. Si madre Ag. Sup (+) se aplica al RN 0.5 ml IgHB (antes 12h), y vacuna contra VHB: 1ra.dosis: 24-48 horas la segunda dosis al mes y la tercera dosis a los 6 meses. La eficacia vacunal no se ve alterada por la administración simultánea de IGHB en RN. Poliomielitis Ultimo caso registrado de polio en el Perú: 23 de agosto del 2001, Paciente: Luis Fermín Tenorio Cortez, Pichanaki, Junín. Poliomielitis Desde 1988 el número de los casos de Polio ocurridos en el Mundo ha más de 98% (iniciativa global de erradicación de Polio). Septiembre 1994 OPS/OMS declaró erradicada la polio en la región. Poliomielitis Erradicada en 3 regiones del mundo: América (1994), Oeste del pacífico (2000) y Europa (2002). Países que presentan poliomielitis por virus salvaje: Pakistán, Nigeria, India. Vacuna IPV DESRIPCION VPI: vacuna parenteral trivalente a virus inactivo (Vacuna Salk) que contiene los tres serotipos Tipo 1, cepa Mahoney, Tipo 2, cepa Mef-1, Tipo 3, cepa Saukett. eIPV: nueva vacuna Salk con mayor potencia antigénica. Vacuna OPV DESRIPCION VPO: vacuna oral trivalente a virus vivo atenuados (Vacuna Sabin) que contiene los 3 serotipos de poliovirus: tipo 1, cepa Brunhilde, tipo 2, cepa Lansing tipo 3, cepa Leon. Carecen de neurovirulencia, pero son inmunizantes. Vacuna VPO/VPI INDICACIONES Lactantes: Primovacunación con 3 dosis: 2° y 4° mes: Intramuscular (0.5 ml. muslo) 6° mes: Oral Refuerzos: 18 meses y 4 años. Si el paciente ha recibido hasta el mes de agosto 2013 una o dos dosis de vacuna antipolio atenuada oral, debe continuar su esquema de vacunación con vacuna oral , recibiendo la tercera dosis de polio al sexto mes, la cuarta dosis a los 18 meses y la quinta dosis oral a los 4 años de edad (y hasta los 4 años, 11 meses y 29 dias). Vacuna VPO/VPI INDICACIONES Efecto adverso más importante de la vacuna VPO: Parálisis asociada a la vacuna (VAPP) con 1/3’600,000 dosis luego de primera dosis y 1/11’000,000 luego de la tercera dosis. La VAPP es más frecuente a medida que se erradica el virus salvaje y es atribuible a una reversión del polio tipo 3 vacunal, con variación genética < 1% con respecto a virus vacunal. Vacuna VPO/VPI ESQUEMA SECUENCIAL Esquema interesante a ser aplicado en América Latina. Usar IPV + DPT y/o Hib (2 primeras dosis) para evitar forma paralítica; y en la 3ra. dosis usar VPO para conferir inmunidad de mucosa. Esquema secuencial de VPI-VPO confiere inmunidad intestinal y evita por competición la circulación del virus salvaje Se debe seguir vacunando con altas coberturas hasta la erradicación mundial. Virus Polio derivado (cVDPV) Virus que por su capacidad de mutar en cultivo celulares o durante su replicación en el intestino de las personas vacunadas, recuperan su neurovirulencia. Si las coberturas vacunales son muy bajas (<50%) existe riesgo de propagación fecal-oral de algún poliovirus derivado, como sucedió en Haití y República Dominicana en 2000 – 2001. Vacunas contra Neumococos Enfermedad Neumocócica invasiva Tasa de incidencia: Argentina: 86/100,000 (<5a) Chile: 110/100,000 (< 5 a) Los serotipos reportados en el Perú: 5, 6A, 6B, 14 y 18. Problema: resistencia de Penicilina y otros ATBS. Vacuna contra Neumococo Vacunas constituidas por 23 serotipos distintos de polisacáridos capsulares (PPSV 23). Vacuna conjugadas (PCV): Heptavalente (PCV 7), polisacáridos de los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, cada uno conjugado con un transportador proteico, CRM. “10-valente” (PCV 10): polisacáridos conjugados de 10 serotipos, más polisacárido conj. Hib no tipable. “13-valente” (PCV 13). Vacuna contra Neumococo VACUNA POLISACARIDA (PPSV 23) Adultos y niños > 2 años en situaciones de riesgo elevado. Adultos y niños > 2 años inmunocomprometidos (incluye VIH). Disponibilidad: Pneumo 23, Aventis Pasteur. Dosis: 0.5 mL. I.M. (deltoides), refuerzo en 5 años. Vacuna contra Neumococo VACUNAS CONJUGADAS (PCV) Edad 2-6 meses: 2 y 4 meses; refuerzo a los 12 < 24 meses. Edad 7-11 meses: 2 dosis y refuerzo a los 12 < 24 meses. Edad 12-23 meses: 2 dosis separadas 2 meses. Edad 24-59 meses (sano): 1 dosis. Edad: 24-59 de riesgo: 2 dosis separadas 2 meses. (Riesgo: Patología crónica CV, resp., DM, Asplenia, Hodgkin, linfomas, leucemias, VIH). Infección por Rotavirus Rotavirus es el patógeno viral más importante, causante de diarrea en el mundo. Infección afecta a menores de 5 años, más frecuente en menores de dos años. La primoinfección confiere protección contra gastroenteritis severas ulteriores, ya que genera inmunidad heterotípica. Vacuna contra Rotavirus Vacuna Monovalente: Rotavirus vivos atenuados humanos, cepa RIX4414, serotipo G1 P8. Rotarix® Vacuna Polivalente: Pentavalente recombinante bovina-humana; contiene 5 recombinantes que representan el VP7 más común con serotipos G1,G2,G3 y G4, y la más común VP4 – P8. Rotateq® Vacuna contra Rotavirus • • • • Monovalente: Uso oral Dos dosis de 1.5 ml. c/u Primera dosis: 2 meses. Segunda dosis: 4 meses. Intervalo entre las dosis no debe ser menor de 4 semanas. • Polivalente: Uso oral Tres dosis de 2 mL. c/u. • 2°, 4° y 6° mes. El margen de intervalo no puede sobrepasar los 6 meses de edad. La dosificación repetida no está indicada si un lactante escupe, regurgita o vomita después de la administración de la vacuna. El curso de vacunación debe completarse como se indicó anteriormente. Vacuna SPR. Sarampión EPIDEMIOLOGÍA La incidencia permanece alta en algunos países en desarrollo y se ha interrumpido en muchos países de la región. Cerca de ½ millón de niños fallecen anualmente por sus complicaciones. Ultimo caso autóctono confirmado en el Perú: Callao, 2000. Vacuna SPR. Paperas EPIDEMIOLOGÍA Frecuente en niños y más grave en adultos Es probablemente la causa más frecuente de sordera neurosensorial unilateral en el niño. Vacuna SPR. Rubéola EPIDEMIOLOGÍA Problema de Salud Pública en el Perú. 2006: 1,079 casos confirmados; 363 casos sospechosos de rubéola congénita y 4 confirmados Datos disponibles indican que el virus tiene amplia circulación en las Américas. Vacuna SPR (Sarampión, Paperas, Rubéola) DESCRIPCION: Vacunas a virus vivos atenuados, presentación monovalente o en combinación (Triple virica). EFICACIA E INMUNOGENICIDAD: Tasa de seroconversión: 90 – 98% Eficacia protectora: 95% Protección duradera Vacuna SPR (Sarampión, Paperas, Rubéola) VACUNA TRIPLE VIRICA: INDICACIONES Vacunación sistemática Niños de 12 meses: 1ra. Dosis vía S.C. (deltoidea) A los 18 meses: 2da. dosis. Púberes y adolescentes también deben ser vacunados Vacunación en mujeres en edad fértil (Rubéola) Vacuna contra la Fiebre Amarilla F.A.S. En Perú, la fiebre amarilla es un problema de Salud Pública T. incidencia 0.36 casos/100,000 hab. Letalidad: 54%. Letalidad: Cusco, Loreto, Ucayali, San Martín, Huánuco. Escenario de transmisión silvestre (Haemagogus, Sabettes). Justificación de la Estrategia actual: por reinfestación de ciudades con Aedes aegypti y riesgo de reemergencia de FA urbana, se recomienda como vacuna sistemática (MINSA). Vacuna Antiamarílica DISPONIBILIDAD Vacuna de virus vivo atenuado, cepa 17D, sub-cepas 17DD y 17D204. Contiene proteína aviar. Presentación: MINSA (Brasil, Cuba) Stamaril (Aventis) Se aplica 0.5 mL. Vía S.C. profunda a partir de 15 meses de edad. Vacuna contra el Papilomavirus Humano (VPH) VPH • >100 tipos identificados2 • ~30–40 anogenitales2,3 – ~15–20 oncogénicos*,2,3 • Los tipos HPV 16 y HPV 18 dan cuenta de la mayoría de los casos de cáncer de cuello de uterino a nivel mundial.4 – Tipos no oncogénicos** • El HPV 6 y 11 son los que más frecuentemente se asocian con las verrugas anogenitales externas.3| Virus de ADN de doble ramal no encapsulado1 *Alto riesgo; ** Bajo riesgo Vacuna de Partículas parecidas al virus (VLPs) También denominadas quiméricas Proteínas de la pared del virus (L1 y L2 o sólo L1) Producidas mediante ingeniería genética. La respuesta inmune es hacia la pared del virus. Vacuna de Partículas parecidas al virus (VLPs) También denominadas quiméricas Proteínas de la pared del virus (L1 y L2 o sólo L1) Producidas mediante ingeniería genética. La respuesta inmune es hacia la pared del virus. Vacunas VLPs disponibles contra VPH • Vacuna Tetravalente de VLP L1 contra el VPH (Tipos 6, 11, 16, 18). Gardasil® • Vacuna Divalente de VLP L1 contra el VPH (Tipos 16 y 18). Cervarix® • Son DNA recombinante. • Las VLP se producen en Saccharomyces cerevisiae Vacunas disponibles La vacuna VLP contra el VPH se indica de manera universal en mujeres entre los 10 a 26 años de edad. Estudio PATRICIA: eficacia en mayores de 25 años. ¿Uso en varones? Se recomienda vacunación a los 0, 1-2 y 6 meses. La vacuna no es terapéutica, por tanto no debe ser usada para tratar verrugas genitales, CA cervical, NIC, NIV o vaginal. VPH - dosis Niñas del 5° grado primaria: 1ra dosis. A los dos meses de la primera dosis: segunda dosis. A los 6 meses después de la segunda dosis: tercera dosis. Se administra 0.5 ml. Vía IM en la región deltoidea. VACUNACIÓN NO SISTEMÁTICA Vacuna contra Hepatitis A DESCRIPCION Vacuna inactivada con formaldehído y adsorbida en hidróxido de aluminio, monovalente. Disponible en combo con vacuna contra hepatitis B (1996). Aplicación vía IM (Deltoides) Vacuna contra Hepatitis A EFICACIA E INMUNOGENICIDAD Da lugar a inmunidad protectora prácticamente en el 100% de los niños vacunados. La eficacia protectora es del 95% y la protección se estima perdura entre 16 y 25 años. Refuerzos naturales (exposición virus salvaje) inmunidad permanente (Alta endemicidad) Vacuna contra Hepatitis A DISPONIBILIDAD Monovalentes: Avaxim 80 (Aventis Pasteur) 0.5 mL. IM, 0 y 6 - 12m. Havrix 720 (GSK) 0.5 mL. IM, 0 y 6 - 12m. Vacunas Combinadas: Twinrix, Hepatitis A+B (GSK). 0.5 mL. IM, 0 y 6 meses. Twinrix, mayores de 15 años: 0.5 mL. IM, 0, 1 y 6 meses. Vacuna contra Hepatitis A INDICACIONES Calendario de vacunación: 2 dosis: en < 18 años, a partir del año de edad (intervalo 6-12 meses entre la primera y segunda dosis). Varicela En Latinoamérica Incidencia total de casos es alta Estimación / año: > 800,000 casos 87% de los casos: 2 y 10 años (1 - 5 años 60%) Vacuna contra varicela DESCRIPCION Vacuna de virus vivos atenuados procedente de la cepa OKA (obtenida por cultivo en células diploides humanos). Dosis 0,5ml, vía SC En el Perú, vacuna mono-componente y tetravírica. Vacuna contra varicela INDICACIONES En Latinoamérica está indicada en niños sanos > de 12 meses de edad - 13 años , adolescentes y adultos. Esquema de vacunación: EDAD N° DOSIS > 1año – 6 años 2, 1º > 12m. y 2º a los 4-6 años. 7 – 12 años 2 (Intervalo mínimo 3 meses). > 13 años 2 (Intervalo 8 semanas) Vacuna contra varicela DISPONIBILIDAD Vacuna Varicela Biken (Sanofi Pasteur) Vacuna Varilrix (GSK) Vacuna Disponibles contra Meningococo Nombre comercial Composición Edad de aplicación Meningo A+C Polisacáridas divalentes, trivalentes y tetravalentes A partir de 2 años Meningitec Oligosacárido capsular de meningococo C – CRM 197 A partir de 2 meses Menjugate Menactra Oligosacárido capsular de meningococo C – CRM 197 vacuna conjugada tetravalente (grupos A, C, Y y W135) A partir de 12 meses A partir de 24 meses Conclusiones No existe un esquema UNICO de vacunación, ni un esquema de vacunación IDEAL. Se debe desarrollar un esquema propio teniendo en cuenta las necesidades y disponibilidad de vacunas. Se requiere mayor información epidemiológica para ayudar a la introducción de nuevas vacunas. Conclusiones Estratégicamente en el mundo existen alianzas entre los gobiernos, fundaciones, fabricantes de vacunas, etc., que necesita ser reforzado, para hacer a las vacunas accesibles. Conformación de Comités Técnicos integrado por pediatras, infectólogos y epidemiólogos que evalúen modifiquen y actualicen periódicamente los esquemas de vacunación. Luis Fermin Tenorio - El último caso de polio en el hemisferio occidental (23 de agosto 1,991, Pichanaki, Junín, Perú)
