Procedimiento Auditoría Interna E.S.E. Hospital Eduardo Santos

E.S.E. HOSPITAL EDUARDO SANTOS
Código: PC-GC-CA -003
Versión: 03
PROCEDIMIENTO AUDITORIA INTERNAS
SUBPROCESO: GESTION DE CALIDAD
Vigencia: 02/02/2018
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1. OBJETIVO
Determinar si el SGC es conforme disposiciones planificadas, con los requisitos de las norma
NTC GP 1000:2009, y con los requisitos establecidos por la ESE Hospital Eduardo Santos y si
se ha implementado y mantenido de una manera eficaz para el logro de los Objetivos
institucionales y de Calidad.
2. ALCANCE.
Inicia desde la planificación de las auditorías, transcurre con el desarrollo de los procesos de
auditorías transcurre con el informe de los hallazgos al personal auditado y finaliza con el
seguimiento de las acciones definidas dentro de los planes de mejoramiento. Los resultados de
dichas auditorías proveerán información para cada uno de los procesos sobre la aplicabilidad
del mejoramiento implementado.
3. TERMINOLOGIA
Auditoría: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias de la
auditoría y evaluarlas de manera objetiva, con el fin de determinar la extensión en que se
cumplen los criterios de auditoría.
Conclusiones de la auditoría: Resultado de una auditoría que proporciona el equipo auditor
tras considerar los objetivos de la auditoría y todos los hallazgos de la auditoría.
Criterios de la auditoría: Conjunto de políticas, procedimientos o requisitos utilizados como
referencia para la auditoría.
Evidencia de la auditoría: Registros, declaraciones de hechos o cualquier otra información que
son pertinentes para los criterios de auditoría y que son verificables.
Evidencia objetiva: Datos que respaldan la existencia o veracidad de algo.
Hallazgos: Resultados de la evaluación de la evidencia de la auditoría recopilada frente a los
criterios de auditoría.
No conformidad: Incumplimiento de un requisito.
Observaciones: Es un hallazgo que no causa impacto directo sobre el Sistema de Gestión de
Calidad y cuando no se tienen evidencias objetivas suficientes para reportarlo como no
conformidad.
P.H.V.A.: Corresponde a las siglas del Planear, Hacer, Verificar y Actuar
Programa de la auditoría: Conjunto de una o más auditorías planificadas para un período de
tiempo determinado y dirigidas hacia un propósito específico.
4. LIDER/RESPONSABLE
Dirección estratégica, Jefe de Oficina de Control Interno, Asesor de planeación y calidad,
auditores internos
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5. GENERALIDADES
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Los auditores internos deben ser coordinados por el Líder del Sistema de Gestión de
Calidad o el Representante de la Dirección.
Todas la auditorías deben ser previamente informadas por el Líder del Sistema de Gestión
de Calidad o el Representante de la Dirección a todos los responsables de los procesos y
áreas a auditar.
Cuando se trate de una auditoría especial por cambios significativos en el Sistema de
Gestión de Calidad en los procesos, ésta debe ser informada con anticipación mínima de 8
días.
Todos los procesos y actividades del Sistema de Gestión de Calidad deben ser auditados
cuando menos una vez al año.
La programación de las auditorías se debe planificar tomando en consideración el estado y
la importancia de los procesos y las áreas a auditar, así como los resultados de las
auditorías previas.
En el plan de auditoría se deben definir los criterios de auditoría y el alcance de la misma.
Las auditorias son programadas anualmente involucrando todos los procesos y en lo posible
haciendo extensivas las auditorías a proveedores y contratistas.
Para el desarrollo de cada auditoría, previamente se debe priorizar los procesos a auditar,
para ello se debe verificar los resultados de auditorías previas y de acuerdo a los hallazgos
(No conformidades y Observaciones) encontradas se seleccionan todos aquellos procesos,
procedimientos o documentos propios de cada área donde sea conveniente auditar, sin
olvidar verificar la implementación y eficacia de las acciones correctivas o preventivas
propuestas en esa ocasión, además procesos priorizados en matriz de riesgos
REQUISITOS DE LA AUDITORÍA.
Una auditoría interna de calidad debe cumplir con los siguientes requisitos:
 Ser realizada por un auditor competente para llevar a cabo la auditoría.
 Ser programada con anticipación y dar a conocer las fechas y los aspectos que serán
auditados en cada ocasión.
 Una auditoría interna puede ser realizada por un auditor externo, previa demostración de su
competencia para realizar dicha labor.
 Todos los auditores del sistema son responsables de realizar una revisión preliminar de los
documentos que servirán de referencia para llevar a cabo la auditoria.
 La revisión puede cubrir uno o varios de los siguientes documentos: Manual de Calidad,
caracterización de los procesos, procedimientos, instructivos y demás documentos que
soportan el Sistema de Gestión de Calidad o cualquier otro documento acordado en el plan
de auditoría.
 Es responsabilidad de los auditores realizar el plan de auditoría para lo cual deben utilizar
el Formato "Plan de Auditoría".
 Todo plan de auditoría debe llevar la revisión del Proceso Gestión de Calidad y la
aprobación del responsable del proceso y Gerencia.
 El plan de auditoría debe ser conocido por los auditores del Sistema y por los auditados.
Durante la auditoría se pueden hacer cambios al plan, previo acuerdo con el responsable
del proceso.
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PARÁMETROS PARA LA EJECUCIÓN DE LA AUDITORÍA.
Reunión de Apertura: En dicha reunión se debe recordar el alcance y objetivo de la auditoría,
confirmar que los elementos del Plan de Auditoría están vigentes, proporcionar un breve
resumen de cómo se va a llevar a cabo la auditoría, aclarar que en la auditoría se evalúa una
afirmación con evidencias y no con suposiciones, generar confianza sobre la auditoría.
Para evitar resistencia o temor por parte del auditado, se debe hacer claridad suficiente sobre el
entendimiento del proceso, brindando oportunidad para que el auditado haga preguntas.
Recolección de Evidencias: Las evidencias se reúnen por medio de entrevistas, examen de
documentos y registros, observación de las actividades y condiciones en las áreas de interés.
Los indicios que sugieren no conformidad deben ser registrados si son significativos, aunque no
estén en la lista de verificación (Formato Lista de verificación)
Los hallazgos deben ser objetivos para que tengan validez y deben estar soportados con
evidencias objetivas.
Los hallazgos deben ser compartidos y aceptados por el responsable del área o del proceso
antes de ser presentados como tal.
Informe de Auditoría: El informe de auditoría debe incluir y hacer referencia a lo siguiente: La
identificación de la actividad o proceso auditado, las fechas y lugares donde se realizaron las
actividades de auditoría, el responsable del proceso o actividad auditada, la identificación del
equipo auditor, el alcance de la auditoría, el objetivo de la auditoría, los hallazgos de la auditoría
(no conformidades encontradas y observaciones), aspectos relevantes, aspectos por mejorar y
lista de distribución del informe.
Criterios para la Selección y Evaluación de Auditores Internos:
Los candidatos a auditor son designados por el Comité de Calidad, teniendo en cuenta su
independencia, y cumplimiento de los requisitos de educación, experiencia, formación y
habilidades que se establecen a continuación.
Los auditores del sistema son responsables de la revisión preliminar de los documentos de
referencia, de la elaboración de las listas de verificación, de los planes de auditoría, de elaborar
los Informes de auditoría, previa revisión por parte del Representante de la Gerencia y de
efectuar las reuniones de apertura y cierre con los responsables de los procesos a auditar.
Perfil Para Auditor Interno.
Para ser auditor interno se debe cumplir como mínimo con el siguiente perfil:
 Educación: técnico, tecnólogo o profesional universitario.
 Experiencia: Mínimo dos (2) años de experiencia en labores administrativas, comerciales o
de asesoría. Experiencia relacionada con procesos de seguimiento y control, preferiblemente en
Sistemas de Gestión de Calidad.
 Formación: Capacitación en Estructura y Fundamentación en la Norma NTC-ISO 9001/2000
y curso de formación como auditor interno para Sistemas de Gestión de Calidad.
 Habilidades: Facilidad en comunicación verbal y escrita. Excelente manejo de recursos
humanos, trabajo en equipo, imparcialidad, objetividad, con alta capacidad para planeación,
organización y ejecución de programas de trabajo.
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Actividades Complementarias.
Las conclusiones de la auditoría pueden incluir la necesidad de tomar acciones correctivas,
acciones preventivas o de mejora según sea el caso. Estas acciones no se consideran parte de
la auditoría y son realizadas por los auditados en el tiempo acordado, siguiendo los
lineamientos de los procedimientos acciones preventivas y acciones correctivas.
El Proceso Gestión de Calidad debe revisar periódicamente el registro de las auditorías y en el
evento de realizar seguimiento a las acciones correctivas, programar con un auditor las
actividades necesarias para verificar el cierre de las no conformidades encontradas.
6. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES
No
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ACTIVIDADES
Programar las auditorias: Solicita al asesor de
Planeación y Calidad la elaboración del Programa
anual de auditorías internas de calidad.
Elaborar y aprobar programa de auditorías:
Elabora el programa de auditorías de calidad y lo
envía a la alta dirección para aprobación, este
programa se elabora tomando en consideración el
estado e importancia de los procesos, así como
resultados de auditorías previas.
Seleccionar los auditores internos: Aprobado el
programa, selecciona los auditores internos y el
auditor líder teniendo en cuenta los criterios para
selección de auditores internos.
Comunicar la auditoria: Comunica a través de oficio
la auditoria a los responsables de los procesos a
auditar con los auditores responsables de la misma
para cada proceso.
Planear la auditoria: Elaboran el plan para la
auditoria del proceso o dependencia asignada, a partir
del programa establecido.
El auditor debe concertar este plan de auditoria con el
responsable del proceso a auditar y lo comunica al
equipo de auditores para su ejecución.
Revisar la documentación: Revisa los documentos
pertinentes relacionados con el alcance y los criterios
de la auditoria, incluyendo la normatividad legal
vigente aplicable.
Con base en lo anterior, elabora las listas de
verificación que les permita cumplir los objetivos y el
alcance definidos en el plan de la auditoria.
Ejecutar la auditoria: Coordina la reunión de
apertura y presenta ante el auditado el equipo de
auditores, sus funciones y el plan de auditoria,
dejando constancia, en la lista de los asistentes a la
reunión.
RESPONSABLE
REGISTROS
Gerente
Oficio
relacionado
Jefe de la Oficina de
Control Interno Asesor de Planeación
y Calidad
RC-GC-CA-009
Programa de
auditorias
Asesor de Planeación
y Calidad – Comité de
Sistema Integrado de
CI-Calidad
NA
Proceso Gestión de
Calidad
Oficio
Auditor líder y
auditores
acompañantes
RC-GC-CA-010
Plan de
auditoria
Equipo auditor
Lista de
verificación
Equipo auditor
RC-GC-CA-010
Plan
de
auditoria
Registro de
asistencia a
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No
ACTIVIDADES
RESPONSABLE
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REGISTROS
reuniones
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Efectuar la entrevista: Soportados en las listas de
verificación, obtiene evidencias en el sitio de las
actividades relativas al proceso de auditoría a través
de la aplicación de técnicas de auditorías, teniendo
en cuenta la más adecuada para el proceso, según lo
dispuesto en la norma ISO 19011
Reunión de enlace: El equipo auditor se reúne para
definir y analizar los hallazgos y observaciones
encontradas, dichos hallazgos serán conocidas por
los responsables o el personal involucrado en la
reunión de cierre, en donde se les permite realizar las
observaciones para concretar la auditoría realizada.
Realizar reunión de cierre: Junto con las mismas
personas que participaron en la reunión de apertura;
se informa los hallazgos encontrados en el estudio de
campo, se socializa y analiza la no conformidad con
la dependencia auditada permitiendo que presenten
evidencias objetivas de conformidad, no observadas
por el equipo auditor y solicita se emprendan acciones
correctivas para las no conformidades que se
levantaron y se define el plazo convenido para
presentar el plan de acción.
Elaborar y presentar informe final: El equipo de
auditores registra en forma precisa y clara el resultado
de la auditoria en el “Informe de auditoría” y lo remite
al Proceso Gestión de Calidad, en un término máximo
de tres días después de realizada la auditoria.
Remitir informe: El Auditor líder revisa el informe y
remite mediante oficio copia del informe de auditoría
al responsable del proceso, según el alcance de los
hallazgos será
enviada donde se considera
pertinente.
Definir el plan de acción: Con base en los hallazgos
de la auditoria, el responsable del proceso presenta
el análisis de causa y el plan de acción propuesto,
enviando copia del mismo al auditor líder para su
aprobación. El Auditor Líder debe enviar copia del
plan de acción a la Oficina de Control Interno quienes
se encargarán del seguimiento del mismo.
Efectuar seguimiento al plan de acción: Una vez
recibidos los planes de acción, el auditor líder asigna
las responsabilidades para hacer el seguimiento, el
cual debe verificar el cumplimiento de las acciones
propuestas y la eficacia de las mismas.
Equipo auditor
Lista de
verificación
Equipo auditor
Lista de
verificación
Plan de
auditoria
Equipo auditor
Lista de
verificación
Equipo auditor
Informe de
auditoria
Auditor líder
Informe de
auditoria
Líder del proceso
Asesor de Planeación
y Calidad- Jefe de
Control Interno
Informe de no
conformidades
y acciones
Jefe de Control
Interno
Plan de
acción
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7. NORMATIVIDAD RELACIONADA
Norma ISO 9001:2008
Norma ISO 19011 Directrices para la auditoria
8. ANEXOS
7. CONTROL DE CAMBIOS
No. REVISIÓN
DESCRIPCIÓN DE LOS CAMBIOS
FECHA DE
ACTUALIZACIÓN
VERSIÓN
ACTUAL