E.S.E. HOSPITAL EDUARDO SANTOS Código: PC-GC-CA -003 Versión: 03 PROCEDIMIENTO AUDITORIA INTERNAS SUBPROCESO: GESTION DE CALIDAD Vigencia: 02/02/2018 Página 1 de 6 1. OBJETIVO Determinar si el SGC es conforme disposiciones planificadas, con los requisitos de las norma NTC GP 1000:2009, y con los requisitos establecidos por la ESE Hospital Eduardo Santos y si se ha implementado y mantenido de una manera eficaz para el logro de los Objetivos institucionales y de Calidad. 2. ALCANCE. Inicia desde la planificación de las auditorías, transcurre con el desarrollo de los procesos de auditorías transcurre con el informe de los hallazgos al personal auditado y finaliza con el seguimiento de las acciones definidas dentro de los planes de mejoramiento. Los resultados de dichas auditorías proveerán información para cada uno de los procesos sobre la aplicabilidad del mejoramiento implementado. 3. TERMINOLOGIA Auditoría: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias de la auditoría y evaluarlas de manera objetiva, con el fin de determinar la extensión en que se cumplen los criterios de auditoría. Conclusiones de la auditoría: Resultado de una auditoría que proporciona el equipo auditor tras considerar los objetivos de la auditoría y todos los hallazgos de la auditoría. Criterios de la auditoría: Conjunto de políticas, procedimientos o requisitos utilizados como referencia para la auditoría. Evidencia de la auditoría: Registros, declaraciones de hechos o cualquier otra información que son pertinentes para los criterios de auditoría y que son verificables. Evidencia objetiva: Datos que respaldan la existencia o veracidad de algo. Hallazgos: Resultados de la evaluación de la evidencia de la auditoría recopilada frente a los criterios de auditoría. No conformidad: Incumplimiento de un requisito. Observaciones: Es un hallazgo que no causa impacto directo sobre el Sistema de Gestión de Calidad y cuando no se tienen evidencias objetivas suficientes para reportarlo como no conformidad. P.H.V.A.: Corresponde a las siglas del Planear, Hacer, Verificar y Actuar Programa de la auditoría: Conjunto de una o más auditorías planificadas para un período de tiempo determinado y dirigidas hacia un propósito específico. 4. LIDER/RESPONSABLE Dirección estratégica, Jefe de Oficina de Control Interno, Asesor de planeación y calidad, auditores internos E.S.E. HOSPITAL EDUARDO SANTOS Código: PC-GC-CA -003 Versión: 03 PROCEDIMIENTO AUDITORIA INTERNAS SUBPROCESO: GESTION DE CALIDAD Vigencia: 02/02/2018 Página 2 de 6 5. GENERALIDADES Los auditores internos deben ser coordinados por el Líder del Sistema de Gestión de Calidad o el Representante de la Dirección. Todas la auditorías deben ser previamente informadas por el Líder del Sistema de Gestión de Calidad o el Representante de la Dirección a todos los responsables de los procesos y áreas a auditar. Cuando se trate de una auditoría especial por cambios significativos en el Sistema de Gestión de Calidad en los procesos, ésta debe ser informada con anticipación mínima de 8 días. Todos los procesos y actividades del Sistema de Gestión de Calidad deben ser auditados cuando menos una vez al año. La programación de las auditorías se debe planificar tomando en consideración el estado y la importancia de los procesos y las áreas a auditar, así como los resultados de las auditorías previas. En el plan de auditoría se deben definir los criterios de auditoría y el alcance de la misma. Las auditorias son programadas anualmente involucrando todos los procesos y en lo posible haciendo extensivas las auditorías a proveedores y contratistas. Para el desarrollo de cada auditoría, previamente se debe priorizar los procesos a auditar, para ello se debe verificar los resultados de auditorías previas y de acuerdo a los hallazgos (No conformidades y Observaciones) encontradas se seleccionan todos aquellos procesos, procedimientos o documentos propios de cada área donde sea conveniente auditar, sin olvidar verificar la implementación y eficacia de las acciones correctivas o preventivas propuestas en esa ocasión, además procesos priorizados en matriz de riesgos REQUISITOS DE LA AUDITORÍA. Una auditoría interna de calidad debe cumplir con los siguientes requisitos: Ser realizada por un auditor competente para llevar a cabo la auditoría. Ser programada con anticipación y dar a conocer las fechas y los aspectos que serán auditados en cada ocasión. Una auditoría interna puede ser realizada por un auditor externo, previa demostración de su competencia para realizar dicha labor. Todos los auditores del sistema son responsables de realizar una revisión preliminar de los documentos que servirán de referencia para llevar a cabo la auditoria. La revisión puede cubrir uno o varios de los siguientes documentos: Manual de Calidad, caracterización de los procesos, procedimientos, instructivos y demás documentos que soportan el Sistema de Gestión de Calidad o cualquier otro documento acordado en el plan de auditoría. Es responsabilidad de los auditores realizar el plan de auditoría para lo cual deben utilizar el Formato "Plan de Auditoría". Todo plan de auditoría debe llevar la revisión del Proceso Gestión de Calidad y la aprobación del responsable del proceso y Gerencia. El plan de auditoría debe ser conocido por los auditores del Sistema y por los auditados. Durante la auditoría se pueden hacer cambios al plan, previo acuerdo con el responsable del proceso. E.S.E. HOSPITAL EDUARDO SANTOS Código: PC-GC-CA -003 Versión: 03 PROCEDIMIENTO AUDITORIA INTERNAS SUBPROCESO: GESTION DE CALIDAD Vigencia: 02/02/2018 Página 3 de 6 PARÁMETROS PARA LA EJECUCIÓN DE LA AUDITORÍA. Reunión de Apertura: En dicha reunión se debe recordar el alcance y objetivo de la auditoría, confirmar que los elementos del Plan de Auditoría están vigentes, proporcionar un breve resumen de cómo se va a llevar a cabo la auditoría, aclarar que en la auditoría se evalúa una afirmación con evidencias y no con suposiciones, generar confianza sobre la auditoría. Para evitar resistencia o temor por parte del auditado, se debe hacer claridad suficiente sobre el entendimiento del proceso, brindando oportunidad para que el auditado haga preguntas. Recolección de Evidencias: Las evidencias se reúnen por medio de entrevistas, examen de documentos y registros, observación de las actividades y condiciones en las áreas de interés. Los indicios que sugieren no conformidad deben ser registrados si son significativos, aunque no estén en la lista de verificación (Formato Lista de verificación) Los hallazgos deben ser objetivos para que tengan validez y deben estar soportados con evidencias objetivas. Los hallazgos deben ser compartidos y aceptados por el responsable del área o del proceso antes de ser presentados como tal. Informe de Auditoría: El informe de auditoría debe incluir y hacer referencia a lo siguiente: La identificación de la actividad o proceso auditado, las fechas y lugares donde se realizaron las actividades de auditoría, el responsable del proceso o actividad auditada, la identificación del equipo auditor, el alcance de la auditoría, el objetivo de la auditoría, los hallazgos de la auditoría (no conformidades encontradas y observaciones), aspectos relevantes, aspectos por mejorar y lista de distribución del informe. Criterios para la Selección y Evaluación de Auditores Internos: Los candidatos a auditor son designados por el Comité de Calidad, teniendo en cuenta su independencia, y cumplimiento de los requisitos de educación, experiencia, formación y habilidades que se establecen a continuación. Los auditores del sistema son responsables de la revisión preliminar de los documentos de referencia, de la elaboración de las listas de verificación, de los planes de auditoría, de elaborar los Informes de auditoría, previa revisión por parte del Representante de la Gerencia y de efectuar las reuniones de apertura y cierre con los responsables de los procesos a auditar. Perfil Para Auditor Interno. Para ser auditor interno se debe cumplir como mínimo con el siguiente perfil: Educación: técnico, tecnólogo o profesional universitario. Experiencia: Mínimo dos (2) años de experiencia en labores administrativas, comerciales o de asesoría. Experiencia relacionada con procesos de seguimiento y control, preferiblemente en Sistemas de Gestión de Calidad. Formación: Capacitación en Estructura y Fundamentación en la Norma NTC-ISO 9001/2000 y curso de formación como auditor interno para Sistemas de Gestión de Calidad. Habilidades: Facilidad en comunicación verbal y escrita. Excelente manejo de recursos humanos, trabajo en equipo, imparcialidad, objetividad, con alta capacidad para planeación, organización y ejecución de programas de trabajo. Código: PC-GC-CA -003 E.S.E. HOSPITAL EDUARDO SANTOS Versión: 03 PROCEDIMIENTO AUDITORIA INTERNAS Vigencia: 02/02/2018 SUBPROCESO: GESTION DE CALIDAD Página 4 de 6 Actividades Complementarias. Las conclusiones de la auditoría pueden incluir la necesidad de tomar acciones correctivas, acciones preventivas o de mejora según sea el caso. Estas acciones no se consideran parte de la auditoría y son realizadas por los auditados en el tiempo acordado, siguiendo los lineamientos de los procedimientos acciones preventivas y acciones correctivas. El Proceso Gestión de Calidad debe revisar periódicamente el registro de las auditorías y en el evento de realizar seguimiento a las acciones correctivas, programar con un auditor las actividades necesarias para verificar el cierre de las no conformidades encontradas. 6. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES No 1 2 3 4 5 6 7 ACTIVIDADES Programar las auditorias: Solicita al asesor de Planeación y Calidad la elaboración del Programa anual de auditorías internas de calidad. Elaborar y aprobar programa de auditorías: Elabora el programa de auditorías de calidad y lo envía a la alta dirección para aprobación, este programa se elabora tomando en consideración el estado e importancia de los procesos, así como resultados de auditorías previas. Seleccionar los auditores internos: Aprobado el programa, selecciona los auditores internos y el auditor líder teniendo en cuenta los criterios para selección de auditores internos. Comunicar la auditoria: Comunica a través de oficio la auditoria a los responsables de los procesos a auditar con los auditores responsables de la misma para cada proceso. Planear la auditoria: Elaboran el plan para la auditoria del proceso o dependencia asignada, a partir del programa establecido. El auditor debe concertar este plan de auditoria con el responsable del proceso a auditar y lo comunica al equipo de auditores para su ejecución. Revisar la documentación: Revisa los documentos pertinentes relacionados con el alcance y los criterios de la auditoria, incluyendo la normatividad legal vigente aplicable. Con base en lo anterior, elabora las listas de verificación que les permita cumplir los objetivos y el alcance definidos en el plan de la auditoria. Ejecutar la auditoria: Coordina la reunión de apertura y presenta ante el auditado el equipo de auditores, sus funciones y el plan de auditoria, dejando constancia, en la lista de los asistentes a la reunión. RESPONSABLE REGISTROS Gerente Oficio relacionado Jefe de la Oficina de Control Interno Asesor de Planeación y Calidad RC-GC-CA-009 Programa de auditorias Asesor de Planeación y Calidad – Comité de Sistema Integrado de CI-Calidad NA Proceso Gestión de Calidad Oficio Auditor líder y auditores acompañantes RC-GC-CA-010 Plan de auditoria Equipo auditor Lista de verificación Equipo auditor RC-GC-CA-010 Plan de auditoria Registro de asistencia a Código: PC-GC-CA -003 E.S.E. HOSPITAL EDUARDO SANTOS Versión: 03 PROCEDIMIENTO AUDITORIA INTERNAS Vigencia: 02/02/2018 SUBPROCESO: GESTION DE CALIDAD No ACTIVIDADES RESPONSABLE Página 5 de 6 REGISTROS reuniones 8 9 10 11 12 13 14 Efectuar la entrevista: Soportados en las listas de verificación, obtiene evidencias en el sitio de las actividades relativas al proceso de auditoría a través de la aplicación de técnicas de auditorías, teniendo en cuenta la más adecuada para el proceso, según lo dispuesto en la norma ISO 19011 Reunión de enlace: El equipo auditor se reúne para definir y analizar los hallazgos y observaciones encontradas, dichos hallazgos serán conocidas por los responsables o el personal involucrado en la reunión de cierre, en donde se les permite realizar las observaciones para concretar la auditoría realizada. Realizar reunión de cierre: Junto con las mismas personas que participaron en la reunión de apertura; se informa los hallazgos encontrados en el estudio de campo, se socializa y analiza la no conformidad con la dependencia auditada permitiendo que presenten evidencias objetivas de conformidad, no observadas por el equipo auditor y solicita se emprendan acciones correctivas para las no conformidades que se levantaron y se define el plazo convenido para presentar el plan de acción. Elaborar y presentar informe final: El equipo de auditores registra en forma precisa y clara el resultado de la auditoria en el “Informe de auditoría” y lo remite al Proceso Gestión de Calidad, en un término máximo de tres días después de realizada la auditoria. Remitir informe: El Auditor líder revisa el informe y remite mediante oficio copia del informe de auditoría al responsable del proceso, según el alcance de los hallazgos será enviada donde se considera pertinente. Definir el plan de acción: Con base en los hallazgos de la auditoria, el responsable del proceso presenta el análisis de causa y el plan de acción propuesto, enviando copia del mismo al auditor líder para su aprobación. El Auditor Líder debe enviar copia del plan de acción a la Oficina de Control Interno quienes se encargarán del seguimiento del mismo. Efectuar seguimiento al plan de acción: Una vez recibidos los planes de acción, el auditor líder asigna las responsabilidades para hacer el seguimiento, el cual debe verificar el cumplimiento de las acciones propuestas y la eficacia de las mismas. Equipo auditor Lista de verificación Equipo auditor Lista de verificación Plan de auditoria Equipo auditor Lista de verificación Equipo auditor Informe de auditoria Auditor líder Informe de auditoria Líder del proceso Asesor de Planeación y Calidad- Jefe de Control Interno Informe de no conformidades y acciones Jefe de Control Interno Plan de acción E.S.E. HOSPITAL EDUARDO SANTOS Código: PC-GC-CA -003 Versión: 03 PROCEDIMIENTO AUDITORIA INTERNAS SUBPROCESO: GESTION DE CALIDAD Vigencia: 02/02/2018 Página 6 de 6 7. NORMATIVIDAD RELACIONADA Norma ISO 9001:2008 Norma ISO 19011 Directrices para la auditoria 8. ANEXOS 7. CONTROL DE CAMBIOS No. REVISIÓN DESCRIPCIÓN DE LOS CAMBIOS FECHA DE ACTUALIZACIÓN VERSIÓN ACTUAL
