Nombre del usuario: ________________________________________
Edad: ________
Nombre de quien diligencia el cuestionario: ____________________________________________
Relación o parentesco: ___________________________________
Institución Educativa: __________________________________________ Curso: ______________
A continuación usted encontrara una serie de síntomas y conductas que puede llegar a presentar.
Por favor responder SI o NO según usted considere que le suceden. Escribir en observaciones las
cosas que usted considere pertinentes y que estén relacionadas con la característica evaluada
como positiva.
CRITERIO
DIAGNOSTICO
SI
NO
OBSERVACIONES
1 Ansiedad y preocupación
excesiva
(anticipación
aprensiva), por varios días,
en un mínimo de seis
meses.
2 Me es difícil controlar la
preocupación.
3 Constantemente siento
Inquietud o sensación de
estar atrapado o con los
nervios de punta.
4 Me siento fácilmente
fatigado.
5 Tengo dificultad para
concentrarme o quedarme
con la mente en blanco.
6 Me siento Irritable.
7 me siento nervioso o
tenso.
8 La ansiedad, la
preocupación o los
síntomas físicos causan
malestar clínicamente
significativo o deterioro en
lo social, laboral u otras
áreas importantes del
funcionamiento
Nota:
Escriba hace cuánto tiempo está presentando estos comportamientos
¿Estos comportamientos afectan el desempeño, cotidianidad,
realización de actividades académicas, laborales o la relación con
otros?
Si_____ NO_____
¿De qué forma? Explique
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