Nombre del usuario: ________________________________________ Edad: ________ Nombre de quien diligencia el cuestionario: ____________________________________________ Relación o parentesco: ___________________________________ Institución Educativa: __________________________________________ Curso: ______________ A continuación usted encontrara una serie de síntomas y conductas que puede llegar a presentar. Por favor responder SI o NO según usted considere que le suceden. Escribir en observaciones las cosas que usted considere pertinentes y que estén relacionadas con la característica evaluada como positiva. CRITERIO DIAGNOSTICO SI NO OBSERVACIONES 1 Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), por varios días, en un mínimo de seis meses. 2 Me es difícil controlar la preocupación. 3 Constantemente siento Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta. 4 Me siento fácilmente fatigado. 5 Tengo dificultad para concentrarme o quedarme con la mente en blanco. 6 Me siento Irritable. 7 me siento nervioso o tenso. 8 La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento Nota: Escriba hace cuánto tiempo está presentando estos comportamientos ¿Estos comportamientos afectan el desempeño, cotidianidad, realización de actividades académicas, laborales o la relación con otros? Si_____ NO_____ ¿De qué forma? Explique
