ENTEROBACTERIAS ENTEROBACTERIAS Características Familia Enterobacteriacea. Cocobacilos o bacilos gram (-). No esporoformadores. Aerobios, la mayoría anaerobios facultativos. Fermentadores de glucosa, con formación de ácido y producción CO2. Oxidasa (-) (excepto Plesiomona) Reducen nitratos. Móviles (excepto Shigella y Klebsiella) Flagelación peritrica. Clasificación No Enteropatógenas: o Citrobacter o Enterobacter o Klebsiella o Proteus o Serratia Enteropatógenas: o Salmonella tiphy o Shigella o Yersina pestis o Campylobacter o Vibrio o E. coli Epidemiologia Causan un número considerable de infecciones. Son habitualmente moos. que colonizan las diferentes mucosas, en especial tracto gastrointestinal y urinario. En los enfermos hospitalizados las enterobacterias son la causa más frecuente de infecciones nosocomiales. Producen cuadros clínicos como infección del tracto urinario, infección de las heridas operatorias, infección respiratoria o bacteriemias primarias. Son las responsables de un tercio de las bacteriemias, de más de la mitad de las infecciones entéricas y de la mayoría de las infecciones urinarias. Estructura antigénica La superficie de las enterobacterias está formada por tres clases de antígenos: o los somáticos o antígenos O. o los flagelares o antígenos H. o los capsulares o antígenos K. Los antígenos O son cadenas laterales de polisacárido procedentes del LPS capsular que están presentes en todas las bacterias gram (-). Esta cadena de polisacáridos es única para cada tipo de moo. y le confiere especificidad serológica. El antígeno O está unido al lípido A del LPS, responsable de las propiedades biológicas de la endotoxina y de estructura similar en todas las bacterias gramnegativas, por la región polisacárida del core de la membrana externa que muestra poca variabilidad entre las especies gramnegativas. Los antígenos H se localizan en los flagelos de las bacterias que poseen movilidad. Son proteínas que se destruyen con el calor, con ácido o con alcohol. El antígeno H es dominante sobre el antígeno O y por tanto la reactividad del antígeno O requiere de una desnaturalización del antígeno H por algún método de destrucción. Los antígenos capsulares o antígenos K son parcialmente estables al calor y tienen estructuras específicas para cada serotipo. Su actividad consiste en ayudar a la bacteria a evadir la fagocitosis. La presencia de antígeno K es determinada por medio de ENTEROBACTERIAS la prueba de aglutinación bacteriana. Dos ejemplos de antígeno K son el antígeno Vi de Salmonella typhi y el antígeno K1 de Escherichia coli, este último asociado con meningitis neonatal e infecciones del tracto urinario. especies de Citrobacter, Enterobacter, Proteus indolpositivo, Providencia o Serratia poseen un gen cromosómico que codifica una betalactamasa de amplio espectro, inducida por la presencia de algunos betalactámicos. Factores de virulencia Mecanismo de patogenicidad FIMBRIAS, organelas que permiten su adherencia a las superficies mucosas, necesario para la colonización bacteriana. Cada una de ellas tiene alrededor de 1.000 subunidades de una proteína idéntica enrolladas en forma helicoidal. TOXINAS: o La hemolisina causa infecciones extraintestinales, potenciando en ocasiones la acción de las fimbrias, como sucede con las cepas uropatogénicas de E. coli. o Citotoxinas, entre ellas la toxina enteropatogénica, y de enterotoxinas causantes de los diferentes síndromes diarreicos. ENDOTOXINA DEL LPS de la membrana externa de todas las bacterias gram (-). La capacidad tóxica depende de la región del lípido A. La aparición de un shock séptico en los pacientes con bacteriemias por gram (-) se relaciona con la existencia de endotoxina circulante. LA CAPSULA de las enterobacterias actúa de una forma defensiva disminuyendo la capacidad de los anticuerpos para unirse a la bacteria y de los leucocitos para su fagocitosis. PLASMIDOS que son unidades de ADN extracromosómico que se autorreplican y que transportan su propia estructura de replicación. Entre ellos, los plásmidos R tienen un papel fundamental en la resistencia antibiótica de las enterobacterias. Aunque la multirresistencia antibiótica de estos microorganismos es con frecuencia mediada por plásmidos, ciertas Gastrointestinales: diarrea y diferentes manifestaciones dependiendo de la profundidad de la invasión. o 1er tipo: La bacteria se adhiere a la mucosa de la célula epitelial, pero no penetra, libera la exotoxina que penetra en las células. Produce perdida de electrolitos y muerte celular. Diarrea acuosa, sin fiebre. P. ej.: E. Coli enterotoxigénica y V. cholerae. o 2do tipo: La bacteria penetra en las células epiteliales, libera la toxina dentro de la célula, se produce muerte celular y asociado a esto hay respuesta inmune del organismo, aumento de leucocitos y fiebre. Diarrea con sangre en las heces P. ej.: E. Coli enteroinvasiva, Shigella, Salmonella. o 3er tipo: La bacteria invade a los ganglios y pasa a la sangre. Produce dolor abdominal, diarrea con leucocitos y sangre. La invasión es más profunda. Síntomas de fiebre, dolor de cabeza, leucocitosis, sepsis. P. ej.: Salmonella thypi, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni. No gastrointestinales: se adquieren en los hospitales en pacientes debilitados con resistencia a los ATB. ENTEROBACTERIAS o Infecciones urinarias (al colocar sondas), o neumonía (al aspirar vómito. o Bacterias oportunistas: E. Coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus miriabilis, Citrobacter. Escherichia coli Características Generalmente móvil. Reductora de nitratos. Catalasa (+) Oxidasa (-). Fermentadora de la lactosa. Otras pruebas bioquímicas para su identificación son la positividad al indol y al rojo de metilo y la negatividad a la reacción de Voges-Proskauer, a la ureasa y a la fenilalanina-desaminasa. Produce: Infecciones urinarias, Gastroenteritis, Bacteriemia, neumonía, meningitis neonatal, septicemias, abscesos cerebrales, infecciones intraabdominales Epidemiologia E. coli es un colonizante habitual del tracto digestivo de los animales y del hombre. Produce infección en personas sanas, siendo la puerta de entrada más común la vía urinaria, o en pacientes debilitados o inmunodeprimidos, en los que puede colonizar la piel y las diferentes mucosas y ocasionar una variedad de síndromes clínicos. Es el agente causal más frecuente de las infecciones desarrolladas durante la estancia hospitalaria de los enfermos. La forma habitual de contagio es la fecal, aunque en infecciones hospitalarias puede existir una transmisión a través de los fómites o por vía aérea. Los portadores sintomáticos o asintomáticos, madres y personal de las guarderías, son los que transmiten la enfermedad en la mayoría de los casos de diarreas infantiles en estos centros. Patogenia Gastroenteritis. La infección del tracto urinario se produce por el paso del microorganismo a la zona periuretral y con posterioridad a la vejiga a través de la uretra. Desde esta localización se ocasionan la mayoría de las bacteriemias por E. coli e incluso otros síndromes clínicos, como osteomielitis, abscesos o meningitis. En pacientes inmunodeprimidos, en especial en los neutropénicos o en los cirróticos, puede haber un paso directo desde el tubo digestivo a la sangre. Por último, en los enfermos colonizados en el tracto respiratorio superior puede haber una migración, mediante microaspiraciones de secreciones faríngeas, hasta las vías respiratorias inferiores ocasionando episodios de neumonías. Grupos patógenos productores de gastroenteritis E. Coli Enterotoxigénica (ETEC): o Contagio por alimentos o aguas contaminadas con heces. o Son una causa importante de la diarrea del viajero leves, colitis hemorrágicas y diarreas acuosas en lactantes desnutridos. o Las enterotoxinas activan la adenilciclasa o la guanilciclasa y estimulan la hipersecreción de líquidos y electrolitos a nivel intestinal. o El período de incubación es de 1 o 2 días y la duración media de la diarrea es de 3 o 4 días. o La sintomatología clínica en general es moderada y autolimitada, con dolores cólicos abdominales y ENTEROBACTERIAS diarrea acuosa abundante, aunque puede ser grave con fiebre, escalofríos, vómitos y postración. E. Coli Enteropatógena (EPEC): o Son una causa importante de la diarrea infantil. En lactantes menores de 1 año. o Contagio por alimentos o aguas contaminadas con heces. o La bacteria se adhiere al epitelio del intestino y destruye las microvellosidades. o La falta de microvellosidades causa cierto grado de malabsorción: diarrea copiosa, acuosa y mucoide. o La patogenia de esta enfermedad está relacionada con la adhesividad de las cepas codificada genéticamente por un plásmido. o La diarrea generalmente es moderada y no sanguinolenta, afectando a niños de guarderías menores de dos años de edad. Los cuidadores de estas instituciones pueden ser portadores asintomáticos y mantener el foco de la infección con aparición de casos sucesivos, por lo que en ocasiones es necesario aplicar un tratamiento de erradicación en los mismos. E. Coli Enteroinvasiva (EIEC): o Contagio por alimentos o aguas contaminadas con heces. o Ocasionan una disentería similar a la causada por Shigella. o Invaden el epitelio colónico, producen lisis vacuolar, se multiplican el citoplasma, migran a las células subyacentes y producen ulceras. o Como consecuencia se ocasiona una importante respuesta inflamatoria asociada con una destrucción de la mucosa intestinal. o Clínicamente el cuadro resultante es similar a la disentería bacteriana causada por Shigella, con fiebre elevada, dolor cólico abdominal y diarrea abundante con moco, sangre y pus en las heces. E. Coli Enterohemorrágica (EHEC): o Por consumo de carne mal cocida contaminada con heces de bovino. o Diarrea acuosa seguida de diarrea sanguinolenta (colitis hemorrágica), ausencia de PMN. o Destrucción de microvellosidades con disminución de la absorción. o Mediada por toxinas Shiga (Stx) o verotoxina o Causa síndrome hemolítico-urémico en los niños por daño renal posterior a la colitis. o El síndrome hemolítico-urémico caracterizado por anemia hemolítica, trombocitopenia y fracaso renal agudo, que se observa casi de forma exclusiva en niños y adolescentes. E. Coli Enteroagregativa o Produce diarrea del viajero en México y en el Norte de África, Uropatogénicas. o Forman un biopelícula sobre el epitelio a través de pilis o fimbrias de adherencia agregativa. Se produce acortamiento de la vellosidad intestinal. o Produce diarrea acuosa por producción de una enterotoxina termoestable. Disminuye la absorción de líquidos. o La capacidad de ocasionar esta adherencia, así como de producir una enterotoxina por estas cepas, está mediada genéticamente por un plásmido. Infecciones del tracto urinario E. coli es la causa más frecuente de infecciones urinarias en humanos, produciendo uretritis no complicada, cistitis sintomática, pielonefritis o sepsis. Las infecciones no complicadas (cistitis fundamentalmente) se observan sobre todo en mujeres ENTEROBACTERIAS sexualmente activas con colonización intestinal por una cepa uropatógena de E. coli. El factor de adherencia relacionado con las cepas de E. coli uropatogénico es el llamado fimbria P, capaz de unirse al antígeno del grupo sanguíneo P que está presente en las células uroepiteliales del 99% de la población. Otros factores de virulencia que se han relacionado con la patogénesis de las infecciones urinarias son la hemolisina, la colicina V. Infecciones respiratorias Las infecciones respiratorias por E. coli son consideradas como oportunistas y se observan sobre todo en pacientes debilitados o inmunodeprimidos, a menudo durante su estancia en el hospital. No se han identificado factores de virulencia específicos de E. coli asociados con las infecciones respiratorias. Meningitis neonatal En el primer mes de vida las meningitis bacterianas están causadas fundamentalmente por E. coli o por Streptococcus agalactiae. La presencia del antígeno capsular K1 es el factor de virulencia de E. coli asociado con la meningitis neonatal, a diferencia de lo observado en la población adulta. El mecanismo de patogenicidad no está bien estudiado, aunque se conoce que existe una mayor colonización durante el embarazo por estas cepas de E. coli y que la existencia de las mismas en el tracto digestivo de los neonatos podría condicionar una bacteriemia y la meningitis subsiguiente. Bacteriemia E. coli es uno de los microorganismos más frecuentes de bacteriemia. Las de adquisición comunitaria se originan en su mayoría en infecciones complicadas del tracto urinario, particularmente cuando existe una obstrucción al flujo de orina, y en menor grado en infecciones del tracto biliar. E coli ocasiona un número importante de sepsis de adquisición nosocomial, siendo sus focos primarios el material protésico, en forma de catéteres endovenosos o tubos endotraqueales, o los tractos urogenital, gastrointestinal o respiratorio. Infecciones intraabdominales E. coli se aísla con frecuencia en pacientes con apendicitis perforadas o inflamadas, abscesos secundarios a diverticulitis perforadas, abscesos subfrénicos posquirúrgicos o infartos mesentéricos. En todas estas circunstancias generalmente la infección es polimicrobiana y E. coli se acompaña de otras bacterias de origen entérico (otras enterobacterias, enterococos y especialmente anaerobios). Los pacientes cirróticos presentan con relativa frecuencia cuadros de peritonitis bacteriana espontánea, siendo E. coli el agente causal implicado en un mayor número de episodios. La quimioprofilaxis diaria con fluorquinolonas, después de un primer episodio, reduce de forma sustancial las frecuentes recidivas de esta infección en la cirrosis hepática. Otras infecciones E. coli puede producir abscesos en cualquier localización. En general, la etiología es polimicrobiana y la presencia de E. coli ocasiona de forma característica ENTEROBACTERIAS la producción de gas en los tejidos, que se detecta por crepitación o por estudios radiológicos. E. coli ocasiona de forma excepcional un gran número de infecciones como artritis sépticas, abscesos cerebrales, endocarditis, osteomielitis, prostatitis, sinusitis y tromboflebitis séptica, entre otras. Tratamiento El tratamiento antibiótico de las infecciones por E. coli depende de su localización, de su gravedad y de los resultados de las pruebas de sensibilidad de la cepa aislada, si los mismos están disponibles. En la diarrea infecciosa la rehidratación y el aporte de electrolitos es la terapéutica de elección. Los antibióticos, fundamentalmente las quinolonas, se reservan para los casos de duración prolongada de la sintomatología o para aquellos pacientes con cuadros graves de la enfermedad. Las infecciones no complicadas de las vías urinarias: TMS, amoxicilina-ácido clavulanico, fosfomicina o Cefalexina, nitrofurantoina. En los casos de infecciones complicadas: quinolonas, cefalosporinas de 3° generación. La duración del tratamiento antibiótico no debe ser inferior a siete días, siendo recomendable una pauta de entre 10 y 15 días. Actualmente, en nuestro medio geográfico, hasta un 20% de las cepas de E. coli muestran resistencia a las quinolonas, debido fundamentalmente al uso indiscriminado de ATB tanto en humanos como en veterinaria, por lo que no se recomienda su uso como terapia empírica de las infecciones urinarias de la comunidad. Las infecciones graves: Cefalosporinas de espectro ampliado, como Cefotaxima o Ceftriaxona, o con otros betalactámicos que tienen una excelente actividad frente a dicho microorganismo y buena penetración tisular. Los aminoglucósidos, como gentamicina o tobramicina, debido a su posible toxicidad se reservan para la terapia de infecciones en pacientes neutropénicos o en casos de neumonías graves, siempre en asociación con un betalactámico. Salmonella Características Bacilo GRAM (-). Móvil. Aerobio y anaerobio facultativo, producen ácido a partir de la glucosa, pero no fermentan la lactosa. Factores de virulencia Islotes de patogenicidad, SP11-SP12: codifican sistemas de secreción tipo III. Inducen macropinocitosis y transmigración de neutrófilos. Proteínas reguladoras PhoP/PhoQ, que regula genes para la supervivencia intracelular en macrófagos. Ag Vi: opsonización, inhibe la fagocitosis Citotóxicas. Plásmidos de virulencia. Epidemiologia Causan intoxicación alimentaria: carnes de aves, productos lácteos, aguas contaminadas u orina animal. Los huevos pueden tener salmonella en la cascara o en el interior. La leche no pasteurizada, la carne mal cocida. Sobrevive varios meses en salmuera a 20%. Principal reservorio: aves de corral, el ganado vacuno y los porcinos. ENTEROBACTERIAS Es una bacteria que se encuentra en el medio ambiente y en las instalaciones con malas condiciones de higiene. Sobrevive en el agua y suelo. Resiste a la deshidratación, principalmente en heces y el polvo. Manifestaciones clínicas Salmonelosis: Humanos: Cuadro de gastroenteritis aguda Síndrome de fiebre tifoidea/paratifoidea Animales: Cuadros entéricos agudos y crónicos. Cuadros septicémicos. Diagnostico El diagnóstico de certeza lo dan los cultivos positivos. En el 90% serán positivos durante la primera semana. Sólo el 50 % lo serán ya durante la segunda semana. Hay que tener en cuenta el no haber administrado antibióticos antes de la toma para realizar el cultivo, pues bajan su rendimiento. Los coprocultivos darán positivo incluso durante la tercera semana. El DIAGNOSTICO gold estándar será el cultivo de médula ósea para Salmonella typhi y paratyphi. Aislamiento Materia fecal fresca en placas de agar, selectivos o no. Pruebas bioquímicas Anticuerpos contra: Ag H Ag O Ag Vi (homopolisacarido del ac. Nacetilgalactosaminiuronico). Prueba serológica: Prueba de Widal, para la detección de S. Typhy y otras. Estado portador Presencia de salmonella en heces por más de 1 año. 0.2-0.6% con salmonellosis no tifoidea 1-4% con infección por Salmonella typhi. Más frecuente en mujeres y personas con alteraciones biliares. Vacunas Tres vacunas aprobadas para: Viajeros Personal de laboratorio Contactos que cohabitan con portadores Dos dosis subcutáneas. Vacuna oral Ty21a. Polisacárido capsular Vi. ViCPS. Salmonela no tifoidea Los agentes causales más frecuentes son: Salmonella enteritidis Salmonella typhimurium. Su prevalencia aumenta mucho en verano. Su transmisión depende fundamentalmente de productos contaminados: Huevos: Salmonella enteritidis infecta uno de cada veinte mil huevos que, al ser empleados en tortillas, mayonesas y otros productos, provocan el 80% de las gastroenteritis agudas Ciclo de infección: Ingestión de salmonella enteritidis. Se adhiere a las células epiteliales en la porción terminal del intestino delgado. ENTEROBACTERIAS Penetra en las células y emigra a la lámina propia de la región ileocecal. Se multiplica en los folículos linfoides, causando hiperplasia e hipertrofia reticuloendotelial. Los leucocitos PMN confinan la infección al tracto gastrointestinal. La rta. Inflamatoria libera PGs, estimulan la producción de AMPc y la secreción activa de líquido: DIARREA. Clínica administrar cefalosporinas de 3° generación o ciprofloxacino (una quinolona). En pacientes con VIH (inmunodeprimidos), el tratamiento será de 1-2 semanas vía intravenosa y 4 semanas por vía oral. En pacientes con endoarteritis o endocarditis los antibióticos se prolongarán durante 6 semanas, y se añadirán cefalosporinas. Salmonelosis tifoidea El signo más representativo es la diarrea. Es indistinguible de otras gastroenteritis agudas bacterianas o víricas. Cursa con vómitos y náuseas, las diarreas se producen de 6 a 48 horas después de la ingesta contaminada. La diarrea es poco voluminosa y no es hemorrágica. Habrá fiebre de 38-39 ° C y, en ocasiones, dolor abdominal que puede manifestarse con la clínica de una pseudoapendicitis o de una enfermedad inflamatoria intestinal. La gastroenteritis es autolimitada a 3-7 días, y la fiebre remite en unas 72 horas. Los coprocultivos serán positivos durante 4-5 semanas. El 1 % de los pacientes quedarán como portadores crónicos. El agente causal de la fiebre tifoidea/paratifoidea es Salmonella typhi o Salmonella paratyphi tipos A, B y C (que causan cuadros más leves). Tratamiento Se adquiere procedente de otro enfermo o de un portador asintomático mediante alimentos o agua contaminados. El tiempo de incubación de la enfermedad varía de 3 a 21 días, dependiendo del inóculo, de la edad, y del paciente. Aparecen escalofríos, cefalea, náuseas, anorexia, tos y diarrea o estreñimiento. La fiebre es prolongada y varía de 38,5ºC a 40ºC. Entre un 20 y un 40 % de los casos presentan dolor abdominal. Para GASTROENTERITIS NO se deben administrar antibióticos sistemáticamente. Los antibióticos no modifican el curso clínico de la enfermedad y, sin embargo, facilitan las recidivas, a la vez que retrasan la eliminación del microorganismo. La rehidratación es el principal tratamiento en esta enfermedad, para favorecer la recuperación de agua y electrólitos. Los antibióticos sólo deben administrarse si hay riesgo de infecciones locales o bacteriemia, se debe sospechar de resistencias al antibiótico. En este caso, se deben Ciclo de infección Entran por la boca y penetran en el íleon terminal Se desplazan en los folículos linfoides y se reproducen. Se desplazan a la sangre se acumulan en diferentes tejidos (huesos, riñón, hígado, cerebro, pulmón). Otras permaneces en el intestino y producen ulceraciones y hemorragias. Los macrófagos se destruyen y liberan la salmonella y produce septicemia. Clínica ENTEROBACTERIAS La roséola tifoidea aparece durante la primera semana y dura 2 a 5 días: su aspecto es de máculo-pápulas color salmón que, en un cultivo, serán positivas para Salmonella. En ocasiones también podemos encontrar hepatoesplenomegalia, epistaxis, bradicardia relativa, e incluso delirios (recogen objetos imaginarios) y coma (typhos). Complicaciones Se dan durante la tercera y cuarta semana, sobre todo si no se trata la enfermedad. Las más frecuentes son las perforaciones intestinales y las enterorragias. Otras menos habituales que también pueden aparecer son abscesos, endocarditis, osteomielitis, meningitis o hepatitis. Aproximadamente el 1,5 por ciento serán portadores crónicos; el cultivo en orina o en heces será positivo más de un año después. Esto es más frecuente en mujeres, y se asocia también a otras patologías como la neoplasia gastrointestinal y la colelitiasis. Tratamiento En la era preantibiótica, la mortalidad era del 15 %. Cuando en 1948 comenzó a usarse el cloranfenicol, descendió al 1 %, y se observó que la fiebre se reducía a 3-5 días. Sin embargo, comenzaron a aparecer resistencias, y se observó que producía aplasia medular. Se comenzó a usar entonces un tratamiento combinado de ampicilina, amoxicilina y cotrimoxazol, pero en 1989 aparecieron cepas multirresistentes (MDR). Actualmente se usan Ceftriaxona o bien ciprofloxacino. Existen algunas indicaciones ante complicaciones concretas. Si hay sepsis, se debe usar dexametasona. En pacientes crónicos, el tratamiento con ciprofloxacino se debe ampliar a 4-6 semanas. En ocasiones está indicada también una colecistectomía. Yersina Pandemias La primera referencia al respecto, conocida como peste de Justiniano, data del siglo VI, año 532 DC. Posteriormente, en 1334, con el desbordamiento del río Hoang-Ho (río Amarillo) en el este de China, que se propagó a las orillas del Mar Negro, el cual fue el punto de entrada de la peste a Europa en 1347, donde se conoció como la "peste negra" o la "muerte negra". Desde Italia, el primer territorio afectado de Europa occidental, se diseminó rápidamente por el continente, en donde produjo la muerte a un estimado entre 15 y 23,5 millones de personas hasta el año de 1352, para presentarse posteriormente en numerosos brotes epidémicos que afectarían, además, países asiáticos y del norte de África hasta principios del siglo XVIII. La tercera gran pandemia de peste se originó en China en 1855 y desde allí se diseminó a prácticamente todo el mundo. por sus rutas marítimas, a países como Japón, Taiwán, India, Sudáfrica, Suramérica Solamente en la India ocasionó más de un millón de muertos al año (12,5 millones desde 1898 a 1918). Características Los patógenos humanos mejor conocidos son: o Yersinia pestis o Yersinia enterocolitica o Yersinia pseudomembranosa Es una zoonosis (es una enfermedad que puede transmitirse de animales a personas. La palabra se deriva del griego zoon (animal) y nosos (enfermedad). En general se trata de enfermedades que existen ENTEROBACTERIAS normalmente en otros animales, pero también afectan a seres humanos). Las yersiniosis son zoonosis que afectan a roedores, cerdos y pájaros, siendo el hombre un hospedador accidental. Bacilos gram (-), no fermentan la lactosa, no móvil. Diagnóstico Cultivo de heces. Medios de enriquecimiento y pruebas bioquímicas. Yersina pestis Los reservorios naturales del microorganismo son los roedores urbanos o salvajes, transmitiéndose entre ellos a través de la picadura de las pulgas o de la ingestión de tejidos de animales contaminados. El hombre es un hospedador accidental cuando es picado por las pulgas infectadas de los roedores. Sólo rara vez, en los brotes epidémicos, existe transmisión de persona a persona. Patogenia Después de la inoculación de Y. pestis en la piel, por picadura de la pulga, la bacteria emigra hacia los ganglios linfáticos locales. El microorganismo es fagocitado por los neutrófilos y monocitos del hospedador, resistiendo la destrucción intracelular por la producción de la envoltura antigénica. En los ganglios se produce una reacción inflamatoria en pocos días, con tumefacción muy dolorosa, necrosis y supuración, que caracterizan la forma bubónica de la enfermedad. Precozmente puede haber paso de bacterias a la sangre, peste septicémica, que sin una terapéutica adecuada ocasiona múltiples lesiones purulentas, hemorrágicas y necróticas en la mayoría de los órganos, generalmente acompañadas de shock y coagulación intravascular diseminada, que causa el fallecimiento en poco tiempo. Peste bubónica La transmite la pulga PI: 2-8 días Fiebre escalofrío, debilidad, cefaleas. Bubón axilar, inguinal, etc. Aparecen adenopatías regionales en la zona de la picadura, muy dolorosas y a veces fluctuantes, acompañadas de fiebre alta, escalofríos y cefalea. Los bubones tienen una forma ovalada o redonda y un tamaño entre 1 y 10 cm; la piel que los recubre está edematosa, eritematosa o hemorrágica, siendo extremadamente dolorosos a la palpación. En general, no se observa lesión cutánea distal al bubón. La ingle es la zona más afectada, observándose con menor frecuencia bubones en las regiones cervical y axilar. La mitad de los pacientes presentan síntomas gastrointestinales en forma de náuseas, vómitos y diarreas, que pueden ser sanguinolentas Peste septicémica Multiplicación de la bacteria en sangre No bubones. Es en general el resultado de la diseminación hematógena de la infección a partir del bubón. Más raramente ocurre por inoculación directa sin producción previa de adenopatías, comportando esta circunstancia un retraso del diagnóstico y una mortalidad superior. ENTEROBACTERIAS El paciente se halla febril y gravemente enfermo, falleciendo en pocos días por shock y coagulopatía intravascular diseminada si no se instaura tratamiento apropiado. Se produce una vasculitis que ocasiona lesiones purpúricas, hemorragias y necrosis en múltiples órganos. Peste neumónica La afectación pulmonar se observa en el 10%-20% de los casos. La neumonía se produce tras la diseminación del microorganismo por vía hematógena desde el bubón. Aparece tos, dolor torácico y taquipnea a los pocos días de la infección, con mínimos infiltrados pulmonares bilaterales. El esputo es purulento y contiene gran número de bacilos, por lo que esta forma clínica tiene una elevada contagiosidad. La neumonía primaria por inhalación es rara y se produce por exposición a un paciente con tos y peste. Su curso es rápidamente fatal y puede ocasionar la muerte en horas o días. La peste neumónica es una infección invariablemente mortal si no se instaura tratamiento antibiótico antes de 24 horas del inicio de la sintomatología. intramuscular, se puede usar cloramfenicol por vía intravenosa. La peste es una de las cuatro enfermedades cuarentenales, junto con el cólera, la viruela y la fiebre amarilla, por lo que todos los casos se deben comunicar a los organismos nacionales e internacionales responsables de la salud pública. Sólo hay que realizar aislamiento respiratorio estricto de los pacientes con tos u otros síntomas de neumonía, hasta 48 horas de iniciado el tratamiento antibiótico. Debe tenerse precaución en el manejo, por parte del personal sanitario, de las muestras infectadas. Existe una vacuna útil para personas con peligro de exposición en áreas endémicas. Yersina enterocolitica Características 50 serotipos y 5 biotipos. (O3, O8, O9) Enterotoxina termoestable Reservorio: animales, roedores, conejos. PI: 4-7 días. Provoca ulceras en la mucosa del íleon terminal, lesiones necróticas en las Placas de Peyer e inflamación de los ganglios linfáticos mesentéricos. Tratamiento Patogenia La mortalidad de la peste no tratada supera el 50%, en ocasiones de forma fulminante, por lo que es obligatorio el inicio rápido del tratamiento antibiótico, tras la toma de muestras para cultivo. La terapia de elección es la estreptomicina durante 10 días. Si no puede utilizarse este antibiótico, la alternativa es la tetraciclina. En los casos de meningitis o si existe shock, que puede disminuir la absorción por vía El tubo digestivo es la puerta de entrada de la enfermedad, que precisa de un inóculo bajo de bacterias para su desarrollo. La infección produce ulceración mucosa del íleon terminal, necrosis de las placas de Peyer y adenopatías mesentéricas. Puede producirse sepsis y aparición de lesiones supurativas en diferentes órganos. ENTEROBACTERIAS Manifestaciones clínicas Los niños menores de cinco años presentan generalmente una enterocolitis, que dura de una a tres semanas, con fiebre, diarreas y dolor abdominal. Se observan heces sanguinolentas y el microorganismo está presente en ellas hasta después de un mes de la resolución de los síntomas. Los niños mayores y los adolescentes tienen fiebre y dolor en la fosa ilíaca derecha, un cuadro indistinguible de la apendicitis aguda, causados por la existencia de una ileítis terminal y adenitis mesentérica. Los adultos presentan síntomas gastrointestinales leves y posteriormente pueden desarrollar alguna de las enfermedades autoinmunes,sobre todo la poliartritis reactiva y el eritema nudoso. Los enfermos con diabetes, anemia grave, hemocromatosis, cirrosis hepática o neoplasia, o bien, los de edad avanzada pueden padecer una sepsis por Y. enterocolitica. La sepsis se ha relacionado también con estados de sobrecarga férrica, como la talasemia y el tratamiento con desferrioxamina. Los pacientes con sepsis presentan abscesos viscerales múltiples o meningitis y endocarditis Tratamiento La infección en los niños suele ser autolimitada y precisa de tratamiento sintomático. La sepsis por Y. enterocolítica, con una mortalidad de hasta el 50%, debe tratarse con gentamicina o con cloranfenicol. YERSINIA PSEUDOTUBERCULOSIS Adenitis mesentérica. Tratamiento: los casos de sepsis por Y. pseudotuberculosis se han de tratar con ampicilina, estreptomicina o tetraciclina, a pesar de lo cual la mortalidad puede alcanzar el 75%. SHIGELLA Características Bacilos gram (-). No móviles, ni encapsulados. No fermentan la lactosa. El género Shigella se divide en cuatro grupos en función de similitudes serológicas y de reacciones de fermentación: A (S. dysenteriae), B (S. flexneri), C (S. boydii) y D (S. sonnei). Excepto S. sonnei, con un solo serotipo, hay un total de 40 serotipos en base a los antígenos O en los diferentes grupos. Epidemiologia y patogenia La shigelosis es la diarrea bacteriana conocida como disenteria bacilar. Ésta es la gastroenteritis con mayor riesgo de contagio. La shigelosis es una infección de distribución universal, que afecta principalmente a niños de edad inferior a 10 años, y que se observa sobre todo durante las épocas de calor o lluvias importantes. La malnutrición es un factor importante en la frecuencia y la gravedad de la infección. Los portadores crónicos de Shigella son raros, hallándose los microorganismos en colon y respondiendo bien al antibiótico El hombre es el único reservorio de Shigella. ENTEROBACTERIAS Por transmisión persona a persona a través de la vía fecal-oral. Pueden observarse brotes epidémicos si se produce contaminación de alimentos o agua con heces de enfermos. Pueden sobrevivir durante meses en dichos productos. En los países tropicales la mosca común puede ser un factor importante en la transmisión de Shigella desde las heces a los alimentos. La shigelosis se disemina por las "cuatro F": alimentos (Food), heces (Feces), dedos (Fingers) y moscas (Flies). Desde el punto de vista patogénico y clínico existen dos estadios en la infección: o En el primer estadio se coloniza el intestino proximal y la multiplicación bacteriana sin invasión de la mucosa. En este estadio se puede producir una enterotoxina que es la responsable de la clínica inicial. o En el segundo estadio, las bacterias alcanzan el colon e invaden la mucosa, causando una destrucción superficial lo que da lugar a una diarrea sanguinolenta. La respuesta histológica a la invasión de la mucosa intestinal consiste en una reacción inflamatoria difusa del colon distal y recto, con infiltrado neutrofílico, ulceración superficial y formación de pequeños abscesos. Además del proceso invasivo sobre la mucosa, se conoce que S. dysenteriae tipo 1 produce una exotoxina, denominada toxina Shiga, con actividad neurotóxica, enterotóxica y citotóxica. Manifestaciones clínicas El período de incubación oscila entre uno y siete días desde la exposición. El espectro de la enfermedad va desde una diarrea moderada acuosa hasta un cuadro disentérico grave, con dolor abdominal cólico, tenesmo, fiebre y toxicidad sistémica. En los casos más graves las heces contienen moco, sangre y pus. La enfermedad generalmente se autolimita en una semana, con desaparición de la fiebre y disminución progresiva del cuadro diarreico. Las complicaciones extraintestinales de la shigelosis son raras, pudiendo observarse deshidratación intensa, convulsiones febriles en niños menores de cinco años, queratoconjuntivitis y artritis. Los episodios de colitis grave causados por bacterias que elaboran la toxina Shiga pueden ser el desencadenante de un SUH. Tratamiento Los pacientes con deshidratación grave deben ser tratados con reposición hidroelectrolítica adecuada, si es posible por vía oral. En casos de vómitos y/o gran afectación del estado general, la rehidratación deberá efectuarse por vía endovenosa. El tratamiento antibiótico es eficaz acortando el período de excreción fecal de microorganismos y la duración de los síntomas. Sin embargo, Shigella spp. muestra una elevada tasa de resistencia a los antibióticos mediada por plásmidos. Klebsiella Características El género Klebsiella está formado por un grupo de bacterias con dos especies que producen enfermedades en el hombre: o K. pneumoniae o K. oxytoca. ENTEROBACTERIAS K. pneumoniae tiene tres subespecies denominadas K. pneumoniae subsp. pneumoniae, K. pneumoniae subsp. ozaenae y K. pneumoniae subsp. rhinoscleromatis. Son bacterias inmóviles, Negativas con el indol (excepto K. oxytoca), Capaces de crecer en medios con citrato como única fuente de carbono. Todas las especies fermentan la lactosa y ninguna es productora de ácido sulfhídrico. En la tinción de Gram, las bacterias del género Klebsiella se distinguen por su gran tamaño. Forma grandes colonias mucoides en los medios con agar, debido a su prominente cápsula de naturaleza polisacárida. Esta cápsula es un importante factor de virulencia y mediante el serotipado del antígeno K capsular se han identificado más de 70 tipos diferentes. Ninguno de estos serotipos se ha correlacionado con una mayor incidencia de infección en humanos. Epidemiologia El género Klebsiella coloniza el tracto gastrointestinal del hombre y es responsable de infecciones de las vías urinarias, respiratorias y sepsis. La mayoría de estas infecciones son de adquisición intrahospitalaria y generalmente se observan en pacientes debilitados por enfermedades crónicas, a excepción de las que afectan al tracto urinario. K. pneumoniae es un agente relacionado con la aparición de brotes de infección hospitalaria, sobre todo unas cepas que muestran resistencia a las cefalosporinas de amplio espectro. La transmisión de paciente a paciente por medio del contacto con el personal sanitario es el principal mecanismo de diseminación de estas epidemias. Patogenia Los factores de virulencia de Klebsiella son la cápsula, presente en todas sus especies, que es capaz de evitar la fagocitosis y la migración de los leucocitos al área de la infección y la endotoxina propia de las bacterias gramnegativas. Manifestaciones clínicas Infecciones respiratorias: o La neumonía lobar por K. pneumoniae o No representa más del 1% de todas las neumonías adquiridas en la comunidad. o Esta localización se observa en personas con alteraciones de los mecanismos defensivos respiratorios como alcohólicos, diabéticos o bronquíticos crónicos. o Es más frecuente en varones de edad superior a los 40 años. o El mecanismo patogénico es la microaspiración de contenido faríngeo colonizado por K. pneumoniae. o La enfermedad es de inicio agudo y el cuadro clínico es similar al de la neumonía neumocócica, aunque en la mayoría de veces es más grave. o A nivel pulmonar se produce una necrosis tisular que ocasiona una expectoración oscura o sanguinolenta característica. o Afecta predominantemente al lóbulo superior derecho, pudiendo extenderse desde aquí a otros lóbulos pulmonares. o En la actualidad la mayoría de las infecciones respiratorias por Klebsiella se diagnostican en pacientes hospitalizados, en especial en aquellos con algunas de las circunstancias predisponentes mencionadas o que se encuentran en el postoperatorio inmediato, sometidos a ventilación mecánica asistida o con graves déficits ENTEROBACTERIAS neurológicos. Los tipos capsulares 1,3,4 y 5 se han relacionado con las infecciones respiratorias de los pacientes hospitalizados. Infección de las vías urinarias: o K. pneumoniae puede ocasionar hasta un 10% de las infecciones urinarias, afectando de forma habitual a pacientes con obstrucción de las vías urinarias, diabéticos o con antecedentes de antibioterapia previa no activa frente a este microorganismo. o Clínicamente son indistinguibles de las infecciones urinarias causadas por E. coli, aunque a menudo se acompañan de bacteriemia y por ello tienen un peor pronóstico. Bacteriemia y otras infecciones: o K. pneumoniae es el 2° agente causante de bacteriemia nosocomial dentro de los bacilos gramnegativos, por detrás de E. coli. o Los focos de origen más comunes son el tracto urinario, las vías respiratorias inferiores, el tracto biliar, las infecciones de las heridas operatorias y los catéteres intravasculares. Tratamiento Los betalactámicos asociados a inhibidores de las betalactamasas o las cefalosporinas son los fármacos de elección en las infecciones por Klebsiella, dado que la casi totalidad de las cepas muestran resistencia a la ampicilina. En las infecciones nosocomiales es necesario conocer la sensibilidad antimicrobiana para instaurar una terapia adecuada, debido a la frecuente multirresistencia que pueden presentar estas bacterias adquiridas en el ambiente hospitalario. Enterobacter Características Son bacterias móviles. No productoras de ácido sulfhídrico. Pruebas de indol, rojo de metilo negativas. Crecimiento en presencia de KCN, Uso de citrato como única fuente de carbono Capacidad de fermentar la lactosa. Factor de patogenicidad específico: pilis Epidemiologia Las diferentes especies del género Enterobacter se encuentran de forma primaria como colonizantes en pacientes hospitalizados, en especial si previamente han estado tratados con antibióticos. Otros factores de riesgo para su adquisición son los procedimientos invasivos diagnósticos o terapéuticos y la utilización de catéteres. Por lo tanto, se consideran patógenos oportunistas que raramente causan infecciones primarias en el hombre. Aunque pueden producir infecciones de diversas localizaciones de forma aislada, son frecuentes los brotes epidémicos nosocomiales, en especial causados por E. cloacae y E. agglomerans. La propagación de estos microorganismos se realiza a través de las manos del personal del hospital o de la administración de fluidos intravenosos contaminados. Manifestaciones clínicas Infecciones de heridas operatorias, las del tracto respiratorio, las urinarias, las bacteriemias relacionadas con los catéteres intravenosos. Se han descrito casos esporádicos de endocarditis en pacientes con recambios valvulares recientes y de ENTEROBACTERIAS meningitis secundarias a procedimientos neuroquirúrgicos. No son excepcionales las infecciones de las quemaduras extensas. Los pacientes diabéticos o aquellos con granulocitopenia son muy susceptibles para presentar infecciones por Enterobacter. extracelular. En los medios de cultivo muchas especies producen una típica pigmentación rojiza. S. marcescens. S. liquifaciens, S. rubidaea y S. odorífera. Factores de patogenicidad: pilis y pigmentos rojos (S. marcescens) Tratamiento Epidemiologia La mayoría de las cepas de Enterobacter son resistentes a las penicilinas y a las cefalosporinas de 1° y 2° generación. Asimismo, son capaces de desarrollar resistencias, durante el tratamiento, a las cefalosporinas de 3° generación y a otros betalactámicos de amplio espectro por la producción de una betalactamasa cromosómica inducible. Por lo tanto, en las infecciones por estos microorganismos es imprescindible el estudio de la sensibilidad antimicrobiana para seleccionar el fármaco más adecuado. La asociación de un betalactámico más un aminoglucósido parece ser el tratamiento de elección de las infecciones más graves. Las fluorquinolonas o el cotrimoxazol pueden constituir alternativas terapéuticas para cepas sensibles a estos antibióticos. Serratia, a diferencia de la mayor parte de las enterobacterias que colonizan el tracto gastrointestinal, es un comensal de los tractos respiratorios y urinario de pacientes adultos hospitalizados. Sin embargo, en neonatos coloniza de forma habitual el tracto digestivo. Serratia no es un patógeno primario, comportándose como un microorganismo oportunista que produce infecciones de adquisición intrahospitalaria. La transmisión cruzada entre pacientes está ocasionada por el contacto de las manos del personal sanitario. Serratia Características Bacilos gram (-) móviles. Fermentadores lentos de la lactosa. No producen ácido sulfhídrico o lactosa en medios especiales. Pueden utilizar el citrato como única fuente de carbono y crecer en presencia de KCN. Las especies de Serratia se diferencian de otras enterobacterias por la producción de una ADNasa Manifestaciones clínicas S. marcescens es el agente causal de un porcentaje valorable de infecciones nosocomiales, en forma de bacteriemias, neumonías e infecciones urinarias, de la herida operatoria o cutáneas. La instrumentación respiratoria, vascular o urinaria es el principal factor de riesgo de las infecciones por Serratia. Serratia puede contaminar también otras soluciones, como los líquidos de limpieza de instrumentación médica, y ocasionar brotes de neumonías, infecciones peritoneales e infecciones quirúrgicas, entre otras. En los usuarios de drogas por vía parenteral se producen endocarditis y osteomielitis por Serratia, debido a la contaminación de la parafernalia utilizada para la adicción. También se han observado casos de artritis séptica en pacientes con antecedentes de inyecciones ENTEROBACTERIAS intraarticulares con finalidad diagnóstica o terapéutica, La contaminación por Serratia de los antisépticos utilizados en este procedimiento es la causa primaria de la infección articular. o o o o M. morganii, P. alcalifaciens, P. stuartii P. rettgeri Tratamiento Epidemiologia y Patogenia Las especies de Serratia pueden mostrar un patrón de resistencia múltiple a los antibióticos, de forma más frecuente en las cepas pigmentadas que en las no pigmentadas. o La asociación de una cefalosporina de 3° o 4° generación más un aminoglucósido parece ser la terapéutica de elección en la mayoría de pacientes. Las nuevas quinolonas fluoradas tienen una buena actividad frente a Serratia y constituyen una terapia alternativa. Estos microorganismos son extraordinariamente ubicuos en la naturaleza, encontrándose en el suelo y en el agua y colonizando el tracto digestivo del hombre y de numerosas especies animales. La uropatogenicidad de estas bacterias depende de varias características, una de ellas específica del género Proteus. o Mediante la ureasa Proteus es capaz de hidrolizar la urea a hidróxido de amonio, circunstancia que condiciona una alcalinización de la orina favoreciendo con ello la formación de cálculos. o La existencia de estos cálculos es un obstáculo al flujo urinario con la consiguiente cronificación de la infección y la destrucción del parénquima renal. Fimbrias: colonización del epitelio urinario. Flagelos: diseminan la infección por el tracto urinario. Hemolisinas. Proteus, Morganella y providencia Características Bacilos gram (-) no fermentadores de la lactosa. Muy móviles, con capacidad para desaminar la fenilalanina rápidamente Con un crecimiento en ondas muy característico en los medios de cultivo sólidos. La positividad de la reacción del rojo de metilo. La negatividad de la prueba de Voges-Proskauer. La posibilidad de crecimiento en presencia de KCN. La escasa producción de gas. Prueba positiva para urea. Las especies que producen infecciones en humanos son: o P. vulgaris, o P. mirabilis, o P. myxofaciens, Manifestaciones clínicas Infecciones urinarias: o Hasta un 10% de las infecciones no complicadas de las vías urinarias pueden estar producidas por especies del género Proteus. La mayoría de ellas están ocasionadas por P. mirabilis, aunque la casi totalidad de especies de Proteus, Providencia o Morganella pueden ser agentes etiológicos de este tipo de infección. o La tendencia a la cronicidad es una característica de las infecciones urinarias por Proteus capaces de ENTEROBACTERIAS producir cálculos con la consiguiente destrucción del parénquima renal. Infección de la herida operatoria: o El género Proteus puede ocasionar infecciones de la herida quirúrgica en procesos abdominales y, sobre todo, si el paciente ha recibido tratamientos antibióticos prolongados. Generalmente, se observan infecciones superficiales que sólo precisan de desbridamiento de la zona infectada. Bacteriemia o Las bacteriemias por Proteus, Morganella o Providencia son en su mayoría secundarias a infecciones del tracto urinario. La manipulación de las vías urinarias, en forma de cateterización uretral, resección transuretral de la próstata o cistoscopia, es el factor de riesgo más a menudo relacionado con la aparición de la bacteriemia. Tratamiento P. mirabilis: es sensible a la mayoría de ATB betalactámicos, por lo que estos fármacos constituyen el tratamiento de elección. Las especies indol-positivo de Proteus, Morganella y Providencia: muestran un patrón de resistencia variable a los betalactámicos y a los aminoglucósidos, por lo que precisan de un estudio de sensibilidad antimicrobiana para la elección de la pauta terapéutica más eficaz. Las nuevas cefalosporinas, la amikacina o las quinolonas son con frecuencia las alternativas más útiles para el tratamiento, en especial en las infecciones de adquisición intrahospitalaria. Citrobacter Características El género Citrobacter tiene tres especies: C. amalonaticus. C. diversus. C. freundii. Móviles. Fermentadoras de la glucosa con formación de gas. Reacción (+) al rojo de metilo. Crece en medio de citrato de Simmons y en presencia de KCN. Capacidad de hidrolizar la urea lentamente y débilmente. Manifestaciones clínicas Citrobacter produce casi de forma exclusiva infecciones hospitalarias en pacientes debilitados. Las neumonías y las infecciones del tracto urinario son las localizaciones más frecuentes. En neonatos, C. diversus se ha relacionado con meningitis y abscesos cerebrales. Se han descrito casos de endocarditis y bacteriemia nosocomiales en pacientes con importantes enfermedades de base o en el postoperatorio inmediato. La resistencia a diversos antibióticos es habitual en las especies de Citrobacter, por lo que es usual que la elección del tratamiento se base en los estudios de sensibilidad antimicrobiana. Edwardsiella Características Dentro de este género se conocen tres especies: E. tarda, E. hoshinae y E. ictaluri Móviles. ENTEROBACTERIAS Producen gas por la fermentación de la glucosa, generan ácido sulfhídrico, muestran positividad a la reacción del indol, a la de la lisina-decarboxilasa y a la de la ornitina-decarboxilasa. Diagnostico de enterobacterias no enteropatogenas Toma de muestra. Frotis. Cultivo e identificación: Cultivo: ASH, MacConckey o agar EMB (Lactosa positiva) Identificación: prueba TSI: acida/acida Otras pruebas bioquímicas: indol, urea, citrato, motilidad, descarboxilación de lisina, arginina, etc. Tratamiento para enterobacterias no enteropatogenas Antibiótico según antibiograma Resistencia a antibióticos: cromosómica o plasmidial. Enterobacterias y antibioticos Existen diferentes ATB con actividad frente a las enterobacterias, entre los que se encuentran los betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenemes o monobactámicos), las sulfamidas, las quinolonas y los aminoglucósidos. Las penicilinas sintéticas de amplio espectro, ampicilina o amoxicilina, son fármacos de poco costo y con actividad bactericida, aunque las tasas de resistencia pueden superar el 30% en las enterobacterias. La asociación de estos antimicrobianos con inhibidores de las betalactamasas (ácido clavulánico o sulbactam) permite recuperar la sensibilidad en gran parte de las enterobacterias causantes de infecciones comunitarias. Más del 50% de las cepas de enterobacterias son resistentes a las penicilinas de espectro ampliado, piperacilina o ticarcilina, por lo que es necesario su asociación con inhibidores de las betalactamasas (tazobactam o ácido clavulánico). Las cefalosporinas, agrupadas en generaciones según su actividad intrínseca frente a las bacterias gramnegativas, son antibióticos bactericidas frente a las enterobacterias. Las de 1° y 2° generación son de utilidad para el tratamiento de infecciones comunitarias no complicadas producidas por E. coli, especies de Klebsiella y P. mirabilis. Las cefalosporinas de 3° o 4° generación son muy activas frente a la mayoría de enterobacterias, incluidas las especies hospitalarias oportunistas que pueden ser resistentes a otros antimicrobianos, por lo que constituyen el tratamiento de elección de infecciones nosocomiales o de procesos de adquisición en la comunidad con graves complicaciones. Su penetración en el líquido cefalorraquídeo es adecuada para ser utilizadas en la terapéutica de las meningitis. Los carbapenemes (imipenem/cilastatina y meropenem) y los monobactámicos son muy activos frente a las enterobacterias y se utilizan en general para el tratamiento de infecciones hospitalarias graves. Su elevado costo y la posibilidad de desarrollar superinfecciones por organismos resistentes condicionan que en la mayoría de los hospitales sean considerados dentro de la categoría de antibióticos de uso restringido. Las quinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino, norfloxacino o ácido pipemídico) son antimicrobianos activos frente a la mayoría de las enterobacterias. Su costo elevado y la aparición de resistencias condicionan que este grupo ENTEROBACTERIAS de antibióticos sean un tratamiento alternativo de las infecciones causadas por enterobacterias, sobre todo en pacientes alérgicos a los betalactámicos. La mayoría de las enterobacterias hospitalarias son sensibles a las quinolonas fluoradas por lo que pueden utilizarse en dicha situación. Los aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina o amikacina) son antibióticos de gran actividad frente a las enterobacterias. La posibilidad de aparición de nefrotoxicidad u ototoxicidad relacionada con su uso hace que sean alternativos para el tratamiento de las infecciones causadas por enterobacterias. Los aminoglucósidos difunden con dificultad a los tejidos y a los líquidos orgánicos, por lo que en la mayoría de casos han de asociarse a otros antimicrobianos, en especial a los betalactámicos Las sulfamidas, en especial el cotrimoxazol, son fármacos que pueden ser de utilidad en infecciones no complicadas de las vías urinarias causadas por enterobacterias. En nuestro medio hasta un 30% de las bacterias gramnegativas causantes de infecciones urinarias extrahospitalarias son resistentes a estos antibióticos, por lo que no deberían usarse como tratamiento empírico de las mismas. La forma intravenosa puede ser de utilidad para la terapéutica de las meningitis por Enterobacter. resistencia de las enterobacterias a los betalactamicos La producción de betalactamasas: son capaces de producir una hidrólisis del anillo betalactámico, con lo que pierde su actividad antimicrobiana. Las betalactamasas se han clasificado de forma clásica en función de la localización del gen que codifica su producción. Betalactamasas plasmídicas son codificadas por ADN extracromosómico y por ello son capaces de transmitirse entre diferentes especies (TEM1, TEM-2, SHV-1, OXA-1) a menudo son sensibles a los inhibidores de las betalactamasas y son comunes en E. coli, K. pneumoniae o P. mirabilis. Betalactamasas cromosómicas dependen del ADN cromosómico y por lo tanto son características del género o de la especie en que se detectan. (AmpC, K1) son frecuentemente inducibles, no son sensibles a los inhibidores de las betalactamasas y son características de K. oxytoca, especies de Enterobacter y Serratia, C. freundii y especies de Proteus indol-positivo.
