TRAUMA ABDOMINAL

CAPITULO 5
TRAUMA ABDOMINAL
 La evaluación de la circulación durante el primer examen incluye un rápido reconocimiento de
una posible hemorragia oculta en el abdomen o pelvis por trauma cerrado.
 El mecanismo, la fuerza y la ubicación de la lesión, así como el estado hemodinámico del
paciente, determinan la prioridad y el mejor método de evaluación abdominal
 La evaluación del pcte esta comprometida cuando hay intoxicación alcohólica, uso de drogas,
lesiones del cerebro o medula, o lesiones de estructuras adyacentes como costillas o pelvis.
ANATOMIA
 La musculatura gruesa del abdomen mas las finas capas aponeuróticas actúan como barrera
parcial de heridas penetrantes particularmente producidas por arma blanca.
MECANISMO DE LESION
 Trauma cerrado
o Choque vehicular: puede causar compresión o lesión por aplastamiento de las vísceras y
causar su ruptura con hemorragia secundaria y peritonitis. Un ejemplo es la colocación
inadecuada del cinturón puede dar desgarros de las vísceras abdominales. En las
lesiones por desaceleración existe un movimiento diferencial entre las partes fijas y las no
fijas del cuerpo.
o Los órganos más afectados en un trauma cerrado son:
 Bazo (40-55%), hígado (35-45%), intestino delgado (5-10%)
 Trauma penetrante
o Lesiones por arma blanca lastiman vísceras adyacentes, los órganos afectados son:
 Hígado (40%), intestino delgado (30%), el diafragma (20%), y el colon (15%)
o Las heridas por arma de fuego provocan mas lesiones intraabdominales por su mayor
energía cinetica, crea misiles secundarios. Los órganos afectados son:
 Intestino delgado (50%) colon (40%), hígado (30%), vasos (25%).
EVALUACION
 HISTORIA
o Colisión vehicular: velocidad del vehículo, tipo de colisión, parte introducida en la cabina,
tipos de cinturón, airbag, posición del pcte y estado de los pasajeros.
o Trauma penetrante: tiempo transcurrido desde la lesión, tipo de arma, distancia del
asaltante, numero de heridas, cantidad de hemorragia externa en el lugar de los hechos.
 EXAMEN FISICO
o Inspección: totalmente sin ropa, inspeccionar abrasiones, contusiones, laceraciones,
heridas penetrantes, impactacion por cuerpos extraños, evisceración del epiplón o
intestino delgado y estado de gravidez.
o Auscultación: presencia o ausencia de ruidos intestinales, la sangre o contenido gástrico
en peritoneo da íleo lo que produce ausencia de RH.
o Percusión: Se evidencian signos sutiles de peritonitis
o Palpación: para descibrir y localizar el signo de rebote superficial o profundo.
o Evaluación de heridas penetrantes: las heridas de bala son tratadas por laparotomía
exploratoria
o Evaluación de la estabilidad pélvica: La compresión manual de las espinas iliacas puede
provocar movimientos anormales o dolor óseo y puede provocar o agravar un sangrado
o Examen peneano, perineal y rectal: buscar presencia de equimosis o hematomas y
determinar si existen fracturas en los huesos pélvicos
o Examen vaginal: Laceración de la vagina por fragmentos oseos de una fractura o por
herida penetrante
o Examen glúteo: Las lesiones en esta área se asocian a lesiones significativas
intraabdominales hasta en un 50%

INTUBACION
o Sonda gástrica, para aliviar la dilatación gástrica aguda, descomprimir el estomago antes
de realizar un lavado peritoneal y reducir los riesgos de aspiración.
o Catéter urinario, para aliviar la retención, descomprimir la vejiga antes del lavado
peritoneal y permitir el monitoreo de la diuresis como índice de perfusión tisular.
 MUESTRAS DE SANGRE Y ORINA
o De un acceso venoso inicial tomar una muestra para determinar el tipo de sangre y para
pruebas especificas de la hemodinámica del pcte, recuento de globulos completo, potasio,
glucosa, amilasa y niveles de alcohol
o Muestras de orina para análisis de drogas.
o Una prueba de embarazo en orina o sangre esta indicado en todas las mujeres en edad
gestacional.
ESTUDIOS RADIOLOGICOS
 Rx en trauma cerrado
o Rx lateral de columna cervical y torax anteroposterior, Rx pélvica, y Rx de abdomen se
utiliza para detectar aire exttraluminal en el retroperitoneo o aire libre bajo el diafragma,
ambas requieren celiotomia
 Rx en trauma penetrante
o Pcte hemodinámicamente anormal no requiere ningún estudio radiológico
o Pcte hemodinámicamente normal con herida por encima del ombligo se realiza una rx de
torax erguido para excluir hemotorax, neumotórax y neumoperitonio.
 Estudios contrastados en circunstancias especiales
o Uretrografia: Realizada antes de introducir el catéter cuando se sospecha de ruptura de
la uretra (15 a 20 cc de contraste)
o Cistografia: En una ruptura de vejiga intraperitoneal o extraperitoneal con rx
anteroposteriores, oblicuas y posmiccionales (300 mL de c. hidrosoluble)
o TC/pielografia endovenosa: En hematuria y sospecha de lesión en el sistema urinario,
para definir el tipo de lesión renal presente (200 mg de yodo/Kg), los calices renales deben
visualizarse en dos minutos en una rx simple de abdomen después de la inyección
 Función renal unilateral: ausencia renal, trombosis o avulsión de la arteria renal,
disrupción masiva del parénquima renal
o Gastrointestinal: para las lesiones aisladas de las estructuras retroperitoneales
gastrointestinales usamos TAC con contraste.
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS DE TRAUMA CERRADO



Lavado peritoneal diagnostico (LPD)
o 98% sensible para sangrado intraperitoneal, se realiza en el pcte hemodinámicamente
anormal en las siguientes situaciones:
 Cambio en la conciencia
 Cambios en la sensibilidad o lesión de medula espinal
 Lesiones a estructuras vecinas
 Examen físico dudoso
 Anticipacion de una perdida prolongada del contacto clínico con el pcte
 Signo del cinturón de seguridad con sospecha de lesión intestinal
o También esta indicado cuando no se cuenta con TAC ni FAST
o Contraindicaciones: celiotomia, operaciones abdominales previas, obesidad mórbida,
cirrosis avanzada, coagulopatia preexistente.
o Liquido lavado va al laboratorio para análisis cuantitativo: prueba positiva tiene >100000
eritrocitos/mm3, >500 leucitos/mm3 o tinción Gram positiva para bacterias.
FAST (Ultrasonido focalizado)
o Utilizamos para identificar un hemoperitoneo
o Es un método rápido, no invasivo, certero y barato de diagnosticar
o Compromete su utilidad en obesidad, presencia de aire subcutáneo y operaciones
abdominales previas
o Imágenes del saco pericardico, fosa hepatorrenal, fosa esplenorrenal, pelvis o saco de
Douglas
o Se realiza una ecografía de control a los 30 minutos
TC
o Requiere transporte del pcte y tiempo
o Es usado en pcts hemodinámicamente normales
o Diagnostica lesiones retroperitoneales y órganos pélvicos difíciles de evaluar con otros
métodos, pero pueden pasar inadvertidas algunas lesiones gastrointestinales y
diafragmáticas o pancreáticas
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS DE TRAUMA PENETRANTE
 Heridas del torax inferior
o Exámenes físicos seriados, rx de tórax seriadas, toracoscopia, laparoscopia o TAC
o Heridas del diafragma izquierdo postraumáticas se uza la celiotomía
o Heridas de bala toracoabdominales izquierda utilizamos laparotomía


Examen físico vs LPD en heridas anteriores
o 55-60% de pcts con heridas de arma blanca tienen hipotension (hTA), peritonitis o
evisceración del ID, requieren una celiotomía inmediata.
o El examen físico seriado tiene una certeza del 94%, y LPD 90% de certeza
Exámenes físicos seriados vs TC con triple contraste en el costado o la espalda
o En pcts asintomáticos se utilizan estos métodos
o TC reforzada con triple contraste (Endovenoso, oral y rectal)
o Su confiabilidad es comparable con la del examen físico cerrado
INDICACIONES PARA LAPAROTOMIA EN ADULTOS
 Trauma abdominal cerrado con hTA y evidencia clínica de hemorragia intraperitoneal
 Trauma cerrado con LPD y FAST positivos
 hTA con herida penetrante
 Heridas de bala que atraviesan el peritoneo (retroperitoneal)
 Evisceración
 Hemorragia de estomago, recto o aparato genitourinario por trauma penetrante



Peritonitis presente o subsecuente
Neumoperitoneo, aire retroperitoneal, ruptura del diafragma en trauma cerrado
TAC reforzada contrastada con lesión visceral después de trauma abierto o cerrado
PROBLEMAS ESPECIALES


Trauma cerrado
o Incorrecto uso del cinturón: perforación de víscera hueca, columna lumbar y ruptura
uterina
Lesiones especificas
o Hemidiafragma izquierda más comúnmente lesionado con una lesión de 5 a 10 cm, en
una rx vemos un elevación o borramiento del diafragma izquierdo, hemotorax, sombra
anormal de gas.
o Duodeno
 Ruptura de duodeno clásico en el pcte sin cinturón de seguridad,
 Un aspirado gástrico sanguinolento o aire retroperitoneal en una rx, TC hacen sospechar
de esta lesión
o Páncreas
 Lesión por golpe directo en el epigastrio
 Una persistencia de una amilasa elevada requiere de una inmediata evaluación
pancreática
 Se puede realizar un TC o un ERCP (colangiopancreatografia endoscópica retrograda)

o Genitourinario
 Contusiones, hematomas o equimosis de los riñones merecen evaluación con TC
o pielografia, también hematuria macroscópica o microscópica se realiza la
evaluación, y son útiles en el dg de trombosis de la arteria renal
 Generalmente puede estar presente una fractura pélvica anterior
o Intestino Delgado
 Por desaceleración da desgarros en los puntos de sosten especialmente si el
cinturón de seguridad estaba mal colocado, el signo de cinturón de seguridad o la
fractura de Chance (fractura lumbar por distracción) debe alertar de lesión intestinal
 La mejor elección es el LPD
o Lesiones en órganos sólidos: indicaciones de celiotomía urgente

Fracturas pélvicas y lesiones asociadas
o Las fracturas o disrupciones ligamentosas de la pelvis sugieren la aplicación de fuerzas
importantes en el pcte, la incidencia de ruptura de aorta es mayor en fracturas pélvicas
por lo que se asocia al choque hemorrágico.
o Mecanismo de Lesión:
 Compresión anteroposterior: por choque, caída, aplastamiento, la apertura del
anillo pélvico puede dar ruptura del seno venoso o de las arterias iliacas internas
 Compresión lateral: por aplastamiento o choque da una rotación interna de la
hemipelvis provocando lesión del aparato urinario
 Cizallamiento vertical: inestabilidad pélvica mayor
 Combinado
o Evaluación
 Buscar sangre en el meato uretral, edema, abrasiones o laceraciones del periné,
vagina, recto o nalgas, próstata cabalgada son signos de fractura pélvica
o Tratamiento
 Ferulización de la pelvis