Edad: Vive con Comuna Antecedentes mórbidos Antecedentes qx Alergias Oh/TBQ/Drogas Historia: Evaluación preop Checklist: Consentimiento informado: Escala ETE ASA: Mallmpati Dg: Cx: Vvp: Duración CX y novedades: Respiración y Circulación Al control de signos vitales en preanestesia A la monitorización en pabellón CSV En pabellón se encuentra con anestesia tipo Mallampati Alimentación e hidratación Paciente asiste a pabellón con ayuno de __ horas aprox. Última comida fue Se encuentra metabólicamente __________ glicemia en ayuno de______ mg/dl. Dentadura: Peso talla Eliminación Paciente orinando: Deposiciones: Eliminación por piel: Moverse y mantener postura adecuada Posición Zonas de apoyo Dormir y descansar Vestirse y desvestirse Ropa: Medias antiembolicas: Mantener t° corporal Historial T: Uso de frazada térmica: T°: imc: Higiene y confort Baño preoperatorio: Aseo de zona operatoria: Protección y evitar peligros Brazalete: Elementos invasivos: Tipo anestesia: Protección ocular: (si corresponde) Riesgo caídas Riesgo UPP Exámenes preop: Estimación pérdidas sanguíneas: Grupo sanguíneo: Viraje cajas y ropa: Condiciones higiénicas del pabellón: Funcionalidad equipos: Comunicarse redes apoyo comunicación atingente: refiere sentirse: Valores y creencias Realización personal Recreación Aprender Diagnósticos de enfermería Preoperatorio Temor r/c miedo a no lograr despertar luego del cese de la anestesia general m/p verbalización del paciente de sentir miedo, facies de temor al hablar sobre el tema. Objetivo: Paciente disminuirá su nivel de temor luego de realizar las siguientes intervenciones de enfermería. Intervenciones: - Escucha activa, énfasis en respetar creencias y educar sobre errores de conceptualización. - Distraer del miedo y compartir sobre otras cosas. - Control de signos vitales con énfasis en PA. - Explicar proceso de anestesia y como será al despertar. - Educar sobre formas para disminuir el miedo, por ejemplo pensar en recuerdos positivos. - Acompañar en momento de inducción anestésica y al momento de extubación y despertar. Criterios de evaluación: - Paciente refirió haber disminuido su temor de un nivel de 7/10 a un nivel 3/10 antes de entrar a pabellón. - Paciente presentó facie más tranquila. - Paciente entiende como es el proceso de anestesia. Riesgo de caída r/c camilla pequeña no acorde al peso/talla del paciente. Alteración de la integridad tisular r/c existencia de fractura mandibular derecha. Intraoperatorio Riesgo de shock séptico r/c intervención quirúrgica maxilofacial con exposición altos índices de diversos microorganismos que se encuentran en zona bucal, antecedente de leucocitosis Objetivo: paciente no presentará shock séptico durante la intervención quirurgica Intervenciones: - Monitorización continua de parámetros vitales, énfasis en FC PA y T° - Valorar signos y síntomas de descarga séptica - Verificar aseo de la zona operatoria con técnica estéril - Verificar administración de ATB profiláctico - Verificar viraje de cajas quirúrgicas - Verificar correcto aseo de pabellón - Delimitar de forma clara las áreas estériles - Mantener pabellón con filtro hepa (+) y limitar el flujo de personas dentro del pabellón Criterios de evaluación: - Paciente no presentó signos ni síntomas de shock séptico - Se administró profilaxis ATB - Se verificó viraje de material estéril y correcta técnica esteril Riesgo de hipovolemia r/c resolución quirúrgica de fractura mandibular derecha con pérdidas sanguíneas superiores a las esperadas, zona a intervenir altamente vascularizada Riesgo de alteración de la temperatura corporal r/c uso de anestesia general y largo período operatorio. Postoperatorio Riesgo de broncoaspiración r/c interacción de la anestesia, reciente operación de cavidad oral con abundante salivación sanguinolenta. Objetivo: Paciente no presentará broncoaspiración al despertar de la anestesia ni en periodo postoperatorio inmediato. Actividades: - Verificación correcto retiro de pack faringeo y tubo nasotraqueal. - Incentivar al paciente a que despierte de la anestesia y ventile de forma adecuada. - Valorar existencia de signos y síntomas de broncoaspiración. - Aspiración de cavidad bucal en caso de ser necesario - Monitorización continua de signos vitales con énfasis en FR y FC. - Posicionar a paciente en semifowler (30°) - Educar sobre eliminación de acumulación de esputo. - Facilitar contenedor (riñón) para que paciente pueda depositar acumulación de contenido sanguinolento. Criterios de evaluación: - Paciente no presentó dificultad para ventilar luego de despertar de anestesia. - Paciente no presentó signos ni síntomas de broncoaspiración. - Paciente fue capaz de eliminar expuestos en contenedor como se le enseñó. Dolor agudo r/c reciente proceso quirúrgico por resolución quirúrgica de fractura mandibular derecha m/p verbalización del paciente de sentir dolor EVA 8/10, mantener facie de dolor.
