CÓDIGO: GC-FO-006 VERSIÓN: 004 SOLICITUD DE VINCULACIÓN CORREDOR COMERCIAL VIGENCIA: 2020-03-02 Fecha de Diligenciamiento dd _____ mm ______ aaaa _______ Fecha de Activación dd _____ mm ______ aaaa _______ 1. INFORMACIÓN GENERAL Nombres y Apellidos / Razón Social Tipo de Documento NIT ____ CC___ CE___ N° ___________________ Expedido en: _____________ Fecha de nacimiento dd ______ mm _______ aaaa ________ Edad: Lugar de nacimiento: Dirección Residencia Barrio Estrato: Teléfonos Fijo: ____________________ Celular: ___________________ Correo electrónico Estado Civil Nacionalidad EPS Fondo de pensiones Nivel Educativo Primaria ____ Secundaria ____ Técnico ____ Tecnológico ____ Profesional ____ ¿Usted posee otra fuente de ingresos distinta a Emermédica? Si ____ No ____ ¿Cuál? ________________________________________________ 2. INFORMACIÒN DE RECLUTAMIENTO/CONVOCADO Director comercial VIVIANA VARGAS Profesional de Reclutamiento LIZ DURAN 3. INFORMACIÓN ORIGEN DE FONDOS Y OPERACIONES INTERNACIONALES ¿Maneja recursos públicos? Si ___ No ___ Tipo de Operación (* sólo en caso de marcar SI en operaciones internacionales) ¿Goza de reconocimiento público? Si ___ No ___ Préstamos ____ Exportaciones ____ ¿Es servidor(a) público(a)? Si ___ No ___ Importaciones ____ Inversiones ____ ¿Ostenta algún grado de poder público? Si ___ No ___ Envío y/o recepción de giros ____ Pago de servicios ____ ¿Realiza operaciones internacionales? Si ___ No ___ Transferencias ____ Otros ¿Cuáles?: _______________________ ¿Tiene la condición de Persona Expuesta Políticamente? Si ___ No ___ CÓDIGO: GC-FO-006 SOLICITUD DE VINCULACIÓN CORREDOR COMERCIAL VERSIÓN: 004 VIGENCIA: 2020-03-02 4. DOCUMENTOS ANEXOS Hoja de vida Si ___ No ___ Certificado de Antecedentes Disciplinarios Si ___ No ___ Fotocopia del documento de identidad Si ___ No ___ Certificado de Antecedentes Judiciales Si ___ No ___ Certificación Bancaria Si ___ No ___ Formato Tributario Si ___ No ___ Fotocopia de RUT Si ___ No ___ Soporte consulta en Lista Restrictivas Si ___ No ___ 5. EXPERIENCIA COMERCIAL ¿Cuánto tiempo en total tiene de experiencia en el área comercial? ______________ 1. PRINCIPAL Sector de Experiencia en Ventas Financiero Comunicaciones Seguros Transporte Salud Industrial Construcción Otro. Cuál _______________________________________________________ 2.SEGUNDO Sector de Experiencia en Ventas Financiero Comunicaciones Seguros Transporte Salud Industrial Construcción Otro. Cuál _______________________________________________________ 6. RESPONSABLE DE CONFIRMACIÓN (Uso exclusivo Emermédica) Fecha : DD _______ MM ________ AAAA _________ Nombre del Responsable: _______________________________________ Firma: __________________________ Cargo del Responsable: _____________________________________________ “En caso de no activar su código dentro de los tres meses siguientes a la firma del contrato, los documentos recibidos de su parte serán dados de baja del archivo principal de la compañía” De acuerdo con la Ley 1266 de 31 de Diciembre de 2008 o Ley Habeas Data, autorizo a Emermédica S.A. para que actualice la información aquí registrada y consulte y verifique la información de mi hoja de vida. Además declaro que la información suministrada es verdadera Huella Firma ____________________________________ Tipo de Documento: C.C ___ C.E ____ No ________________ Expedido en: _____________
