Subido por Ariadna Sandoval

Caso Antrax Cutaneo Microbiología

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Caso Clínico
Ántrax cutáneo, último brote diagnosticado en Chile
Sebastián Arellano, Daniela Soto, Ma. Beatriz Reeves,
Francisco Chávez, Rodrigo Loubies y Andrés Ojeda
Cutaneous anthrax, the last outbreak diagnosed in Chile
Anthrax is a zoonosis caused by a spore-forming bacterium, called Bacillus anthracis. Naturally it is of global
distribution, with a predilection in agricultural zones with few norms of public veterinary health. Human contagion occurs through the consumption of diseased animal’s meat or through a doorway into the skin or through the
spores inhalation of products derived from the affected animal (wool, leather, bones). The most frequent infection
in humans occurs in the skin, followed by the gastrointestinal tract and lungs. We present the last outbreak of
cutaneous anthrax diagnosed in Chile with a description of the first two clinical cases of the outbreak. Control
disease is based on prevention, hence the importance of surveillance in detecting cases and outbreaks.
Key words: Anthrax; cutaneous anthrax; zoonoses.
Palabras clave: Ántrax; ántrax cutáneo; zoonosis.
Introducción
E
l ántrax, carbunco o enfermedad de los cardadores
de lana, es una enfermedad zoonótica causada
por Bacillus anthracis, perteneciente a la familia
Bacillaceae. Es un bacilo grampositivo, anaerobio facultativo y capsulado. Es esporogénico en aerobiosis. Tiene
un tamaño de 1-3 x 3-10 µm y las esporas miden 2-5
µm de diámetro, las que son capaces de permanecer por
décadas en el medio ambiente1. En estado vegetativo, la
bacteria tiene una pobre sobrevida fuera de su hospedero
humano o animal.
Los hospederos habituales de B. anthracis son herbívoros (vacunos, ovejas, cabras, caballos) y el cerdo como
animal omnívoro. En su gran mayoría, los casos de carbunco son reportados en regiones con escasos programas
de salud veterinarios, tales como Centro y Sudamérica,
Medio Oriente, África, Caribe y Sudeste de Europa.
En Chile, la última información disponible del Ministerio de Salud detalla que entre los años 1990 y 2000
se produjeron 224 casos, con una tendencia a la baja. En
el mismo período hubo nueve fallecidos, de los cuales
dos fueron por ántrax pulmonar, uno por septicemia y
en los otros casos no hubo causa precisada de muerte4.
La enfermedad se presentó en los Servicios de Salud de
Ñuble, Bío-Bío, Osorno, Aysén, Coquimbo, Araucanía
y Maule. La mayor frecuencia de casos fue en estas dos
últimas regiones.
Los animales adquieren la infección mediante la
inhalación o ingesta de esporas provenientes del pasto,
agua u otros alimentos contaminados. El ser humano
es un hospedero accidental, que en forma excepcional
puede transmitir la infección a otra persona. Su contagio
se produce por el consumo de esporas presentes en carnes
crudas o mal cocidas de animales enfermos, mediante
la inhalación de esporas durante la manipulación de
productos animales como lana, hueso, cuero, pelo1,3,4, o
a través de una puerta de acceso de la piel de personas
que han estado en contacto con animales infectados o
con sus derivados. Últimamente, en el norte de Europa
se ha descrito su transmisión por vía intravenosa en
consumidores de heroína.
La infección se inicia al introducirse las esporas al
organismo ya sea por vía cutánea, intestinal o respiratoria.
La germinación de las formas vegetativas ocurre localmente o en los ganglios linfáticos regionales mediante el
transporte vía macrófagos a traves del sistema linfático.
Las formas vegetantes comienzan a esporular, tardando
entre 2 a 5 días en la forma cutáneo-intestinal y en la
forma respiratoria puede tardar hasta 60 días en germinar.
Posteriormente ocurre la diseminación sanguínea, y multiplicación extracelular1, lo que puede dar como resultado
una bacteriemia, meningitis, sepsis y, en algunos casos,
shock séptico y muerte.
Los factores de virulencia de B. anthracis están dados
por el antígeno protector, que en combinación al factor
edema y factor letal, da origen a toxina del edema y toxina
letal respectivamente. El antígeno protector es capaz de
unirse a un receptor de toxina del ántrax ubicado en la
superficie de las células, permitiendo el paso vía endocitosis del complejo antígeno-factor. Una vez ingresados a
la célula, ocurre la translocación de los factores edema y
letal, afectando las funciones de proliferación celular y la
modulación del sistema inmune5. La toxina edematizante
junto con la toxina letal actúan para causar trombosis
vascular, necrosis tisular y edema1,4.
Hospital El Pino, Santiago.
Servicio de Dermatología (FCh,
RL).
Universidad de Santiago de
Chile. Programa de Especialidad
en Dermatología (SA, DS).
Universidad Diego Portales,
Hospital El Pino, Santiago
(MBR).
Servicio de Salud Ñuble.
CESFAM Pemuco (AO).
Sin conflicto de interés.
No existe fuente de
financiamiento para la realización
de esta publicación.
Recibido: 27 de julio de 2017
Aceptado: 12 de diciembre de
2017
Correspondencia a:
M. Beatriz Reeves
[email protected]otmail.com
www.sochinf.cl
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Caso Clínico
Casos clínicos
Mujer de 44 años, sin antecedentes mórbidos, consultó
en una posta rural por una lesión, de cuatro días de evolución, en la falange media del dedo índice de la mano derecha. En un inicio la paciente refirió la aparición de una
pápula pruriginosa única. Al momento de la consulta se
encontraba afebril, en buen estado general, con la presencia de una lesión máculo-papular violácea descamativa,
con edema perilesional. En los días siguientes evolucionó
a una úlcera con centro necrótico, dolorosa (Figuras 1a
y 1b), sin síntomas sistémicos. Al día siguiente consultó
otra mujer de 62 años, previamente sana, por un cuadro
de tres días de evolución, de una mácula pruriginosa en
la falange distal del dedo medio de la mano derecha. Al
examen físico presentaba una placa negruzca deprimida,
rodeada de un halo violáceo. Posteriormente evolucionó
a una úlcera no dolorosa (Figuras 2a y 2b). Se recibió el
antecedente que ambas pacientes eran hermanas y que
habían manipulado y consumido carne de origen equino,
que había sido faenado hacía siete días en forma artesanal,
en condiciones sanitarias deficientes. Se contactó a la
SEREMI de Salud por sospecha de carbunco. Ambas
pacientes fueron internadas y tratadas en forma empírica
con penicilina G sódica intravenosa.
Funcionarios de la autoridad sanitaria tomaron muestras directamente desde las lesiones de las pacientes y en
el terreno de faenamiento del equino, resultando ambas
positivas para B. anthracis. Se realizó el protocolo de
profilaxis antibacteriana a las personas que habían
consumido la carne y se aplicaron medidas de control
epidemiológico en la región. Las pacientes evolucionaron
favorablemente, con cambios en la pigmentación de los
dedos afectados, sin cicatrices residuales (Figuras 2c y
3c). Los casos expuestos al consumo y/o manipulación de
la carne infectada se elevaron a 34. Finalmente, los casos
confirmados de carbunco cutáneo ascendieron a cuatro,
todos con muy buena evolución.
Figura 1. Caso 1, dedo
índice. A: placa livedoide con
borde necrótico incipiente y
edema perilesional. B: úlcera
con centro necrótico deprimido. C: hipopigmentación
residual de la lesión.
Figura 2. Caso 2, dedo
medio. A: placa violácea de
bordes bien delimitados, con
centro necrótico deprimido.
B: úlcera con costra en
proceso de cicatrización.
C: hiperpigmentación post
tratamiento.
El ántrax cutáneo es el más frecuente dentro de las
diversas presentaciones, representando cerca de 95% de
los casos4,6. La tasa de letalidad es de 20% en los pacientes
no tratados, disminuyendo a 1% al recibir la antibioticoterapia adecuada. En el caso del ántrax gastrointestinal
las cifras fluctúan entre 25-75% y el ántrax respiratorio
puede alcanzar hasta 100% de letalidad en caso de no
recibir tratamiento1,6.
La lesión típica del ántrax cutáneo se caracteriza por
una mácula o pápula pruriginosa que evoluciona en uno
a dos días a una vesícula y posteriormente, entre los dos
y seis días, aparece una úlcera necrótica no dolorosa con
una costra, circundada por tejido edematoso7. Los sitios
de infección más comunes en la piel son las manos (68%),
antebrazos (12%), párpados (7%) y cuello (3% )8.
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www.sochinf.cl
Discusión
Cabe destacar que ambos casos presentados se manifestaron en la mano dominante de ambas mujeres, con
la que seguramente mantuvieron un mayor contacto con
el animal muerto durante su faenamiento. Otro punto a
mencionar, es la presencia de una úlcera dolorosa en la
primera paciente, característica que difiere de la literatura
especializada, donde se describe clásicamente como una
lesión no dolorosa. Probablemente, la presencia de edema
y/o sobreinfección bacteriana pudieron ser los gatillantes
del dolor.
Dentro de los principales diagnósticos diferenciales
a considerar en las lesiones cutáneas descritas, destacan
Caso Clínico
el ectima contagioso (virus orf), el ectima gangrenoso
causado por Pseudomonas aeruginosa, loxoscelismo cutáneo, tularemia úlceroglandular (Franciscella tularensis),
el carbúnculo estafilocóccico (lesión de evolución más
prolongada, dolorosa y sin producción de escaras), peste
bubónica (Yersinia pestis), y la fiebre por mordedura de
rata con Streptobacillus moniliformis y Spirillum como
agentes causales.
El diagnóstico de ántrax se realiza mediante la detección de B. anthracis en la piel, secreciones respiratorias,
LCR y/o sangre. Frente a la sospecha de ántrax cutáneo
se recomienda extraer una muestra para tinción de Gram,
cultivo (rendimiento de 60-65%3), biopsia para estudio
histopatológico y hemocultivos en los cuadros sistémicos. De ser necesario, se puede proceder a la detección
de anticuerpos mediante técnicas más precisas como
inmunohistoquímica, inmunofluorescencia y reacción de
polimerasa en cadena.
Penicilina G es el antimicrobiano de elección en casos
de ántrax cutáneo, por tres a siete días9. Las quinolonas
(ciprofloxacina) y doxiciclina también son una opción
para el tratamiento del ántrax cutáneo en adultos y como
quimioprofilaxis en personas expuestas por inhalación o
ingesta de esporas provenientes de animales muertos o
sus productos8,9.
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Perret C, Maggi L, Pavletic C, Vergara R,
5.-
6.-
Agradecimientos. Al Servicio de Dermatología
y Venerología del Hospital El Pino y al Servicio de
Salud Ñuble por facilitar los casos expuestos en este
manuscrito.
Resumen
El ántrax, es una zoonosis causada por una bacteria
generadora de esporas, llamada Bacillus anthracis. En
forma natural tiene una distribución global, con una
predilección en zonas agrícolas con pocas normativas de
sanidad pública veterinaria. El contagio humano ocurre
por el consumo de carnes de animales enfermos, por
contacto a través de una puerta de entrada en la piel o
por la inhalación de esporas de productos derivados del
animal afectado (lana, cuero, huesos). La infección en los
seres humanos compromete con mayor frecuencia la piel,
seguido por el tracto gastrointestinal y los pulmones. El
control de la enfermedad se basa en la prevención, de allí
la importancia de la vigilancia en la detección de casos
y brotes. Presentamos el último brote de ántrax cutáneo
diagnosticado en Chile con descripción de dos primeros
casos clínicos del brote.
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