PRESENTADO POR : FRANCISCO JAVIER HOYOS PRESENTADO A DOCENTE DE PRACTICA: JULIALBA CASTELLANOS Y COMPAÑEROS DE ROTACIÓN El hombro es una estructura muy compleja, que presenta un elegante diseño el cual le da al hombro gran gama de movimiento articular, pero poca estabilidad. Mientras todas las partes están en buen estado de funcionamiento, el hombro se puede mover libremente y sin dolor. El hombro se compone de tres huesos: la escápula (omóplato), el húmero(hueso superior del brazo), y la clavícula (clavícula) que componen 6 articulaciones. Es una articulación que permite generar movimientos en todos los planos y ejes anatómicos (articulación verdadera y enartrosis). PUEDEN ENCONTRARSE ARTICULACIONES FALSAS COMO: SUBDELTOIDEA: (falsa) compuesta por una bursa subdeltoidea que permite los movimientos de flexoextensión que evita el roce del humero con el acromion sobre en la abdduccion de hombro. TAMBIÉN SE PUEDEN ENCONTRARSE ARTICULACIONES VERDADERAS COMO: ESTERNOCLAVICUALAR: (verdadera) produce movimientos accesorios (elevación y depresión, pro tracción y retracción de hombro), es convexa. ACROMIOCLAVICULAR: (verdadera) produce elevación depresión y protracción y retracción de hombro. ESCAPULOTORAXICA: (verdadera) realiza o participa en movimientos de abducción y aducción, elevaciones y depresiones, de hombro, rotación superior e inferior de escapula. GLENOHUMERAL: (verdadera) realiza movimientos fisiológicos (add, abd, flexo extensión, rotaciones interna y externa de hombro) y accesorios (abd, add, rotación superior e inferior de escapula elevación y depresión de hombro) en los 3 planos y ejes. ELEMENTOS DE UNIÓN: MÚSCULOS Músculos Acción Trapecio superior y angular de la escapula. Elevadores de escapula: Trapecio medio. Add de escapula Trapecio inferior. Depresores y add de escapula Serrato anterior. Abd y rot superior de escapula Romboides mayor y menor. Add y rot inferior de escapula Deltoides anterior coracobraquial. Flexión de hombro Deltoides posterior y dorsal ancho. Extensión de hombro Deltoides medio y supraespinoso. Abd de hombro Deltoides posterior de hombro. Abd horizontal de hombro Pectoral mayor y deltoides anterior. Add horizontal de hombro Infraespinoso y redondo menor Rot externa de hombro ELEMENTOS DE UNIÓN: LIGAMENTOS Acromion Ligamento trapezoideo Ligamento conoideo Ligamento coracoclavicular Apófisis coracoides http://www.elsevier.es/ficheros/images/40/40v35n04/grande/40v35n04-13136207fig01.jpg http://2.bp.blogspot.com/_JgiBXPNvNYI/SDDrD8aIoCI/AAAAAAAAAHo/Ew2KdKHEU_o/s1600-h/MRfig.2 El llamado "Manguito rotador" en una unión de 4 tendones de 4 músculos que se encargan en forma conjunta de abrir el hombro "abducción" y de realizar rotaciones y estos están situados por arriba de la Es un trastorno caracterizado por la compresión de la bursa supraespinosa , el tendón del supraespinoso o el tendón del bíceps entre la tuberosidad mayor y el arco coracoacromial. Se estima que un 40% de las personas lo presentan en algún momento de su vida. La prevalencia en las personas de más de 70 años es del 21% y motiva 11,2 por mil pacientes y año. Dentro de esta patología el Síndrome de Pinzamiento Subacromial es el problema más común en pacientes en edad productiva. La principal manifestación clínica es una cervicobraquialgia dolor en la región del hombro en el tercio proximal del humero). Suele aumentar en las noches por la congestión venosa en el sitio. Radiculopatia C5 o C6 (alteración del reflejo bicipital). Debilidad para elevar el brazo por encima de la cabeza o dolor con actividades realizadas por encima de la cabeza. El dolor suele aumentar con movimientos de ABD y rotación externa. El paciente puede tener más dificultad para la movilización de la extremidad comprometida perdiéndose de forma paulatina el arco de movilidad. Compresión de los tendones del músculo redondo menor y de la bursa subacromial entre la cabeza del húmero y las estructuras que constituyen el arco coracoacromial y las tuberosidades humerales. Esta condición se asocia con bursitis subacromial e inflamación del músculo redondo menor (principalmente supraespinnoso) e inflamación del tendón bicipital, con o sin cambios degenerativos en el tendón. Apareceré posteriormente un atrapamiento del uno o varios tendones de los músculos del manguito donde se genera un desgaste progresivo, que va a llevar a que se genere el rompimiento del mismo ante los movimientos repetitivos de ABD. Esto producirá calcificación del tendón por el depósito de hidroxiapatita en uno o más tendones del manguito rotador que genera un espolón a nivel de trocánter mayor. Después del depósito de hidroxiapatita hay un período de reabsorción espontánea, que produce dolor. El tratamiento La inflamación ocasiona adelgazamiento de la cápsula y una disminución de los rangos activos y pasivos de movilidad del hombro. Lo cual puede predisponer un hombro congelado. http://1.bp.blogspot.com/_JgiBXPNvNYI/SDDrMsaIoDI/AA AAAAAAAHw/wv7juPsQJe0/s1600-h/MRfig.3 Síndrome de sobreuso: Cuando la articulación es sometida de forma reiterativa a movimientos que predisponen al edema de las estructuras que se encuentran por debajo de la bóveda, principalmente la bursas deltoidea y el tendón conjunto del manguito rotador. Alteración en la cinemática articular: para que se lleven todos los movimientos de esta articulación es necesario que articulaciones esternoclavicular, la acromioclavicular, “la escápalo-torácica” e incluso la costovertebrales, deben encontrarse indemnes. Cualquier alteración en las mismas, o algún grado de disfunción de los músculos del maguito rotador o de otros como el deltoides, bíceps, tríceps, pectoral, latísimo del dorso, entre otros, puede conllevar a una alteración de los movimientos del hombro. Traumaticos: Asociado a caídas o golpes de choque generados en diferentes deportes donde prima el futbol americano. http://4.bp.blogspot.com/_JgiBXPNvNYI/SDDrWcaIoEI/AAAAAAA AAH4/BbUjNyU86eA/s1600-h/MRfig.5 Los deportes implicados como factores por orden de frecuencia son: El tenis, raquet, volybol, wally en nuestro medio como actividad más frecuente ocasional por los pacientes, básquet ball, todos aquellos ejercicios y/o actividades que sean por encima de la cabeza. Neer. Cofield. Según la forma del acromion. Ha dividido el síndrome de pinzamiento de acuerdo a la anatomía patológica en tres etapas que representan un proceso continuo de la enfermedad. Clasificación del pinzamiento por etapas I ETAPA Características Edad Típica Edema y Hemorragia <25 II ETAPA Fibrosis y tendinosis Osteofitos 25-40 III ETAPA Ruptura del Manguito De 40 años Diag. Diferencial Subluxación, Artritis Hombro congelado A/C calcificaciones Radiculitis cervical neoplasia Curso Clínico Reversible Dolor recurrente con actividad Limitación funcional progresiva Tratamiento Conservador Considere bursectomía lig. A/C Acromioplastia anterior, Reparo del manguito rotador Etapa I: se caracteriza por la aparición de edema y hemorragia en la bursa subacromial. Si este proceso continúa durante un tiempo prolongado o si hay recurrencia de los episodios se presentan la fibrosis e inflamación de los tendones del manguito rotador característicos de la etapa II. Etapa III ya hay osteofitos acromiales y rupturas completas del manguito rotador. Las rupturas parciales pueden estar en cualquiera de estas dos últimas etapas. Debido a que es un proceso continuo: La etapa I: se presenta normalmente en personas jóvenes, menores de 25 años. La etapa II: se ve con más frecuencia entre los 25 y 40 años. La etapa III: después de esta edad. diseñó una clasificación que divide las rupturas de acuerdo al tamaño en cuatro grupos Clasificacion de la ruptura del manguito rotador por tamaños Pequeñas <-1 Medianas 1–3 Grandes 3–5 Masivas > -5 Se determina según el espacio su acromial. En el tipo III el espacio subacromial es más pequeño, existe por lo tanto mayor predisposición para el pinzamiento Factor genético Test de Neer: Inmovilizando la escápula con la mano, elevar pasivamente el brazo en rotación interna y flexión del hombro. Dolor en lesiones del manguito rotador secundarias al roce contra el acromion. Maniobra de Apley superior: se le pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y que se toque el omoplato opuesto. Combina abducción y rotación externa. Prueba de Hawkins: El paciente lleva la extremidad afectada a la flexión de 90° y luego se le realiza una rotación interna. Inmediatamente experimentará un dolor en el área del hombro. Prueba denominada “vaso del agua”: Es esencialmente para corroborar compromiso del supraespinoso. El brazo se mantiene en flexión de 90° con el codo extendido. Se le pide al paciente que realice un movimiento de pronación, que mantenga la fuerza y que no se deje llevar el brazo hacia abajo e inmediatamente el paciente experimentará un dolor en el área del hombro. Prueba de ABD: El paciente lleva el brazo a ABD y el examinador impide la actividad. El paciente experimentará dolor en la región del hombro como consecuencia de la tensión que se hace sobre el supraespinoso. Maniobra de Lift-off: Se pide al paciente que lleve la extremidad hacia la región posterior o que trate de tocar con sus dedos la cadera del lado contrario por la parte de atrás y se le pide que apriete con fuerza el dorso de la mano contra la región lumbar, se pueden interponer los dedos del examinador para medir la fuerza y el paciente experimentará dolor. Esta es la prueba que le genera más dolor al paciente; se puede concluir una alteración del músculo subescapular. radiografías simples en casos agudos debe ser reservada para los pacientes con antecedente de trauma y sospecha de fractura o luxación. También en y procesos articulares avanzados. Se ha mostrado que las radiografías simples tienen la habilidad de mostrar la relación entre los segmentos del húmero proximal y la articulación Glenohumeral. Acromion. Estudios realizados por E Naredo y cols. (2002) y por J O Connor y cols (2005).concluyeron que en manos experimentadas el ultrasonido tiene una sensibilidad del 93 –100% y una especificidad del 85-97% para rupturas completas y una sensibilidad del 63-93% para rupturas parciales. Estos resultados son comparables con los de resonancia magnética. Con ultrasonido, si es posible detectar la pérdida del tendón. El signo de ruptura completa del tendón del manguito es un interrupción en el tendón que se llena En conclusión, el ultrasonido, es un estudio muy útil y de bajo costo relativo para la evaluación de alteraciones tendinosas del manguito rotador y el bíceps. Es muy sensible y especifica para rupturas completas del tendón del manguito rotador. Las imágenes de resonancia magnética permiten una completa evaluación del hombro. Con esta modalidad de imágenes, es ahora posible diagnosticar enfermedad del manguito, desde una simple tendinosis hasta una ruptura completa, así como rupturas intratendinosas o rupturas en el aspecto bursal del tendón. Las imágenes de resonancia magnética han demostrado 100% de sensibilidad y 95% de especificidad en el diagnóstico de rupturas completas, y predice consistentemente el tamaño del desgarro del tendón. La atrofia del músculo supraespinatus se correlaciona con el tamaño de una completa y crónica ruptura del tendón. La sensibilidad y especificidad en la diferenciación de tendinitis de la degeneración del tendón en un 82 a 85% y la diferenciación de un tendón normal de uno afectado por tendinitis con signos de pinzamiento con sensibilidad y 80 especificidad del 93% y 87% respectivamente. La principal indicación de la artrografía es identificar rupturas completas. Rupturas intratendon no son visualizadas con esta técnica. Debido a que es una técnica invasiva y no exenta de complicaciones, ha caído en desuso. Tiene limitaciones para la detección de rupturas parciales bursales. A pesar de lo anterior, continúa siendo un excelente medio diagnóstico para las rupturas totales. Se ha propuesto que la ultrasonografía y la artrografía son de igual valor para la detección de rupturas totales del manguito rotador. http://ebsco.smartimagebase.com/imagescooked/27907W .jpg http://3.bp.blogspot.com/_JgiBXPNvNYI/SDDxrMaIoFI/AAAAAAAAAIA/sz82lBQYSSQ/s1600-h/001.jpg http://4.bp.blogspot.com/_JgiBXPNvNYI/SDDx1caIoGI/AAAAAAAAAII/Fd2DBmtNDs/s1600-h/002.jpg http://2.bp.blogspot.com/_JgiBXPNvNYI/SDDx78aIoHI/AAAAAAAAAIQ/SZGdD9OHKYI/s1600-h http://1.bp.blogspot.com/_JgiBXPNvNYI/SDDyCsaIoII/AAAAAAAAAIY/A4vwvkfJXM/s1600-h/006.jpg http://3.bp.blogspot.com/_JgiBXPNvNYI/SDDyIMaIoJI/AAAAAAAAAIg/CHqQkrjCxYo/s1600 -h/008.jpg En que consisten: Es un ejercicio antigravitatorio con el cual se minimiza el impacto y se evita la abducción activa, al lograr el movimiento de la articulación Glenohumeral se denomina ejercicio de Codman o “ejercicio pendular”; se hace de manera pasiva con el brazo colgante, ninguna actividad del hombro es forzada, el brazo se mueve de modo pasivo debido al movimiento ondulatorio del cuerpo y por medio de efecto de la gravedad sobre el mismo. El tratamiento incluye reposo relativo, es decir, no se inmoviliza el paciente sino que se indica evitar las actividades que desencadenan el dolor. La crioterapia, es decir, aplicación de frío local 3 veces al día por 20 minutos puede disminuir el edema y el dolor. La colocación de contrastes calor – frío da buena utilidad asociado a corrientes de tipo interferencial que disminuye la reacción inflamatoria y el dolor. asociado al ultrasonido de forma pulsada colocándolo en la región posterolateral del hombro. Si se sospecha de forma concomitante un compromiso de la cabeza longa del biceps braquial, El cabezal del aparato de ultrasonido, deberá colocase en la cara anterior, diciéndole que lleve el hombro en ligera extensión, y rotación externa, para de esta forma lograr una mejor exposición de la corredera bicipital. Pueden iniciar AMAS en el plano escapular el cual se encuentra entre 30 – 45° por delante del plano coronal y adicionalmente de forma progresiva se deben iniciar isometricos del manguito rotador y de los estabilizadores primarios y secundarios del hombro como el deltoides, pectoral, latisimo del dorso y el bíceps braquial. Al progresar la evolución de terapia física se pueden iniciar estiramientos de la cápsula posterior y el arco de movilidad en todas sus direcciones se debe reservar al tener ausencia de dolor. Los antiinflamatorios no esteroideos. El manejo farmacologico es importante dada la ocasión en que hay pacientes que requieren de bloqueos realizados con esteroides asociado a lidocaina el cual debe hacerlo un traumatólogo o un fisiatra y adicional a esto se usan antinflamatorios y analgésicos potentes ya que en ocasiones es indispensable la utilización de analgésicos opiáceos con buenas respuestas. http://www.mapfre.com/ccm/content/documentos/fundacion/salu d/revista-locomotor/vol02-n4-art4-analisis-isocinetico.PDF http://www.bago.com.bo/sbolot/html/vol13_1/trauma5.pdf http://vitae.ucv.ve/index_pdf.php?module=articulo_pdf&n=170&rv= http://www.medgle.es/rw/diagnoses/s%EDndrome+de+pinzamiento+ del+hombro Protocolo clínico administrativo hombro doloroso Guía de atención integral basada en la evidencia para hombro doloroso (Gati- hd) relacionado con factores de riesgo en el trabajo. Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso (GATI- HD) relacionado con Factores de Riesgo en elTrabajo. Ministerio de la proteccion social. Colombia 2009.
