DOLOR LUMBAR 1ER SLIDE: Preámbulo e importancia: El dolor lumbar es un síntoma de presentación muy frecuente en la consulta de Atención Primaria. Entre un 70 y 80 % de la población ha tenido un episodio de dolor lumbar al menos una vez en su vida, aunque la mayoría de ellos no han solicitado atención sanitaria. La lumbalgia genera un gran consumo de recursos económicos, relacionados con su alta prevalencia y sobre todo por la gran cantidad de días de trabajo perdidos ya que es la segunda causa de absentismo después de las enfermedades respiratorias. 2DO SLIDE: CONCEPTO: Hablamos de dolor lumbar cuando el dolor se sitúa en la espalda desde L1 hasta L5. Por extensión en esta guía hablaremos de los pacientes con dolor o trastornos neurológicos en las extremidades inferiores en los que procede descartar un cuadro con afectación de las raíces en la columna lumbar aunque no exista lumbalgia propiamente dicha SEGÚN DURACION: SEGÚN ETIOLOGIA: 3ER SLIDE: Lo mismo. 4TO SLIDE: Anamnesis Edad y sexo: Determinan la probabilidad relativa de los diferentes cuadros. Características del dolor: El interrogatorio debe aclarar los siguientes aspectos: la localización exacta del dolor y su irradiación, tiempo de evolución, forma de inicio, factores que lo agravan y que lo alivian, ritmo horario y respuesta a analgésicos. Para llevar a cabo la historia del dolor lumbar puede ser de ayuda la regla nemotécnica ALICIA es decir Aparición,Localización, Irradiación, Características, Intensidad y Analgesia. Cuando el dolor es irradiado debemos comprobar si se trata de un dolor radicular.Para ello tenemos que determinar el trayecto del dolor y hasta donde se extiende. (Anexo 2) Síntomas asociados: Debemos recoger todos los síntomas que nos manifieste el paciente y preguntar específicamente por: Síntomas osteomusculares: Dolor, rigidez e inflamación articular. Síntomas de alarma: Fiebre, Pérdida de peso sin causa aparente y otros síntomas listados en el Cuadro anterior. Síntomas compatibles con claudicación neurógena: Dolor lumbar, en cadera o en EE.II. al caminar o en bipedestación, que mejora al sentarse y no sólo al parar. Antecedentes personales Episodios previos de dolor lumbar, investigar la frecuencia de los episodios y la duración y fechas del último cuadro. Antecedentes personales de traumatismos, neoplasias, tratamiento con esteroides o anticoagulantes, osteoporosis y otros antecedentes de riesgo de cuadros graves. Medicación habitual y tratamientos previos. Exploración física. Es conveniente que el paciente se desnude completamente o al menos quede en ropa interior. Observación: Grado de afectación del estado general y la movilidad espontánea del paciente Con el paciente de pie •Inspección de la postura de la espalda en reposo: observar postura, y descartar posibles alteraciones de la alineación: lordosis, escoliosis, etc. •Observación movimientos activos: Flexión anterior del tronco, extensión, flexiones laterales, la rotación sujetándole ambas palas ilíacas: Valorar la amplitud de cada uno y la aparición de dolor. •Palpación de estructuras espinales y paraespinales, lumbares y dorsales. Identificar puntos dolorosos, anomalías de la alineación y la existencia de contractura muscular •Puñopercusión lumbar y renal. Con el paciente en decúbito supino: •Maniobras de tracción radicular: - Lasègue. Anotar los grados en los que aparece el dolor. - Bragard (dorsiflexión del pie) - Neri y Neri reforzado (si Lasègue dudoso). - Lasègue contralateral - Lasègue sentado (si sospecha de paciente simulador). •Exploración de las caderas y las articulaciones sacroilíacas. •Exploración abdominal (Masas, vísceromegalia, puntos dolorosos, etc.) •Pulsos en extremidades inferiores 5TO SLIDE: Actitud ante el paciente con lumbalgia aguda mecánica Definición de caso: Paciente con dolor lumbar de origen osteomuscular y características mecánicas, sin dolor de irradiación radicular y de evolución menor de 3 semanas. Anamnesis y exploración Realizaremos la historia clínica y exploración física inicial común a todos los pacientes con dolor lumbar que han sido descritas anteriormente y recogeremos información sobre circunstancias y factores que pueden incidir en la aparición y mantenimiento del dolor 6TO SLIDE: Pruebas complementarias Rx lumbar simple AP y L (mismo que el ppt) Tratamiento y seguimiento Educación del paciente El tratamiento del paciente se basa en la educación, ya que se ha constatado que la falta de información, así como la poca confianza en la recuperación, es uno de los factores de mal pronóstico en la evolución de las lumbalgias agudas. Tenemos que explicarle al paciente qué le pasa, cuál es el tratamiento y cuál será la evolución más probable, junto con las medidas posturales y los ejercicios recomendados así como otras medidas higiénicas por ejemplo perder peso. Medidas higiénicas y tratamiento farmacológico 1.- Fase Aguda. 1º al 4º día. •Reposo absoluto en cama 2 ó 3 días, el paciente sólo se levantará para ir al baño. Permanecerá en posición semifetal o en decúbito supino con una almohada fina en la cabeza y las piernas flexionadas con un almohadón debajo de las rodillas. Llevar a cabo estimulación de piernas y pies para evitar problemas vasculares •Analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos. •Relajantes musculares: no está muy clara su utilidad, pero pueden ayudarnos a conseguir que el paciente realice el reposo. Si hay mejoría: pasar a la fase de recuperación: Si no hay mejoría: Reevaluar al paciente. Si se encuentran nuevos hallazgos actuar en función de estos; si no, replantear tratamiento. En la medida que se tolere comenzar en todo caso la movilización del paciente siguiendo las indicaciones de la fase de recuperación. 2.- Fase De Recuperación. 4º al 10º día. •Durante esta etapa, salvo excepcional buena evolución, el paciente no se incorporará a su vida habitual sino que realizará un reposo relativo. •Paseos de 20 a 30 minutos, 3 veces al día Si hay mejoría: Pasar a la fase de Prevención de recidivas. Si no hay mejoría: Solicitar una Rx lumbar y tratar al paciente como una lumbalgia persistente, estrategia que se detalla mas adelante. 3.- Fase de prevención de recidivas El primer episodio de lumbalgia aguda tiende a la recuperación espontánea, no obstante recidiva en la mayoría de los casos. Por ello en el tratamiento debemos hacer al menos tanto hincapié en las medidas dirigidas a evitar recidivas como en las curativas, planteándolo de modo que se evite etiquetar al paciente de enfermo crónico. Deberemos instruir al paciente en: •Normas de higiene postural •Ejercicios tanto de fortalecimiento de la musculatura lumbar y abdominal, como ejercicios aerobios de forma regular: Pasear, andar, footing o bicicleta. 7MO SLIDE: Recalcar aquí en el cuadro que es importante hallar la etiología del dolor lumbar en base a los antecedentes del paciente para poder orientar el uso de las pruebas complementarias. 8VO, 9NO Y 10MO SLIDE: Review pequeño de los diferentes ejercicios ( referirlos como tratamiento en base a POSTURA, FLEXION Y EXTENSION) 11VO SLIDE: Aquí solo decir que es la estructura que se vio en el 6TO SLIDE ( recalcar la importancia de saber identificar signos de alarma y el correcto escalonamiento si el paciente mejora) 12VO SLIDE: Aquí es la mismo que vimos en el 2DO SLIDE sobre los diferentes tipos de LUMBALGIA en base a su duración en el tiempo y su diferente tratamiento. 13VO SLIDE: Actitud ante el paciente con lumbalgia con afectación radicular. Lumbociática CONCEPTO: Paciente con dolor en la extremidad inferior que la historia y exploración básica han identificado como posible radiculalgia (dolor metamérico, tracción positiva). 14VO SLIDE: TEST: NERI: indica la posibilidad de que exista una hernia discal externa . posición de bipedestación, solicitamos una flexión cervical por parte del paciente de esta forma provocamos una tracción de la duramadre. Positivo el test si aparece dolor radicular típico de la lesión ciática en ese caso podríamos encontrarnos ante una hernia discal externa. LASEGUE POSTERIOR: Posición decúbito prono, se provoca hiperextensión con flexión también de rodilla Positivo si aparece dolor en la cara anterior del muslo 15VO – 23 VO SLIDE. Lo mismo, tal cual. No leer, resumir o parafrasear.
