Patrón micronodular en TACAR Poster No.: S-0820 Congress: SERAM 2014 Type: Presentación Electrónica Educativa Authors: A. Velasco Bejarano, S. Sal de Rellan Arango, N. A. Abbas Khoja, C. Mejia Gomez, A. L. Muñoz, A. Prieto; Oviedo/ES Keywords: Tórax, TC, TC-Alta resolución, Compresión de imagen, Educación, Procedimiento diagnóstico DOI: 10.1594/seram2014/S-0820 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy of material in this file. 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Para la mejor comprensión del tema disponemos de casos clínicos de cada una de las distribuciones, así como gráficos para realizar correctamente el diagnóstico diferencial. Page 2 of 25 Revisión del tema Conceptos básicos: • • • Nódulo: Densidad redondeada, al menos moderadamente bien definida y de no más de 3 cm. Nódulo pequeño: Densidad redondeada de menos de 1 cm de diámetro. Micronódulo: Densidad redondeada de menos de 7mm. Tipos de micronódulos: • • Intersticiales: bien definidos, se pueden detectar nódulos de hasta 1 mm- 2 mm. Presentan atenuación de tejidos blandos y convierten en irregulares los márgenes de vasos y otras estructuras que se encuentan a su alrededor. Del espacio aéreo: normalmente peor definidos, con atenuación homogénea de tejidos blandos o densidad en "vidrio deslustrado". Morfología en "racimo". Patrones de distribución de micronódulos: Fig. 1 on page 7 y Fig. 2 on page 7. 1. Perilinfática: - Los nódulos con distribución perilinfática presentan relación con: el intersticio peribroncovascular perihilar, los septos interlobulillares, las regiones subpleurales y el intersticio centrilobulillar. Fig. 3 on page 8 - Las entidades de este tipo de distribución son: sarcoidosis, silicosis y la linfangitis carcinomatosa. • Sarcoidosis: - Nódulos cuyo tamaño oscila entre algunos milímetros y 1 cm o más de diámetro. - Los nódulos suelen estar bien definidos. - Distribución típica perilinfática en relación con el intersticio peribroncovascular perihiliar y subpleural. Menos frecuente localización centrilobulillar. - Típicamente los nódulos se localizan en lóbulos superiores. Page 3 of 25 Caso clínico: Mujer de 38 años. Acude a consulta por clínica de dos meses con tos, disnea y pérdida de peso. Se solicitan pruebas complementarias: Radiografía de tórax Fig. 4 on page 9 y TC Fig. 5 on page 10. • Silicosis: - Nódulos bien definidos, entre 2- 5 mm. - Localización típica centrilobulillar y subpleural. Menos frecuentes en relación con intersticio peribroncovascular y septos interlobulillares. - Distribución bilateral, difusa y simétrica. Silicosis leve en lóbulos superiores y afectación posterior. Caso clínico: Varón de 40 años, trabajador desde hace más de 25 años en mina de sílice. Disnea y tos de meses de evolución. Pruebas complementarias: Radiografía de tórax Fig. 6 on page 11 y TC Fig. 7 on page 12 y Fig. 8 on page 13 ante la sospecha de neumoconiosis. • Linfangitis carcinomatosa: - Nódulos como manifestación de diseminación linfática tumoral. - Localización: intersticio peribroncovascular y septos interlobulillares. Típico el aspecto "arrosariado" de los septos. - Puede ser unilateral o bilateral, parcheada o difusa. Caso clínico: Mujer de 50 años. Acude a consulta por bulto en mama izquierda de meses de evolución. Clínica de disnea y pérdida de peso. Radiografía de tórax con derrame pleural izquierdo. Se recomienda realización de TC. Fig. 9 on page 14, Fig. 10 on page 15 y Fig. 11 on page 16. 2. Aleatoria: - Están en relación con superficies pleurales, pequeños vasos y septos interlobulillares. - Lo más típico en TCAR: distribución uniforme sin respetar estructuras anatómicas. - Distribución bilateral y simétrica. - Entidades: TBC miliar, infecciones miliares fúngicas y metástasis hematógenas. Page 4 of 25 • Tuberculosis miliar/infecciones fúngicas: - Nódulos bien definidos. - En relación con estructuras vasculares como vía de diseminación. - Predilección por la periferia y bases pulmonares. Caso clínico: Varón de 49 años. Antecedentes de HTA y transplante renal en 2006. Clínica de tos no productiva, astenia, anorexia. Se piden pruebas complementarias que incluyen TC. Fig. 12 on page 17. • Metástasis hematógenas: - Nódulos menores de 3 mm, aunque tambión pueden ser nódulos centimétricos. - En relación con arterias centrilobulillares o septos interlobulillares. - Bordes bien definidos. 3. Centrilobulillar: - Nódulos reflejan anomalías del intersticio o del espacio aéreo. - Pueden ser densos y homogéneos o con atenuación en "vidrio deslustrado". - Diámetro: entre escasos milímetros y un centímetro. - Típicamente separados de las superficies pleurales, cisuras y septos por unos milímetros ( entre 5-10mm). - Pulmón subpleural respetado es clave para diferenciar de la distribución aleatoria. - En relación con estructuras centrilobulillares: arteria centrilobulillar o bronquiolo centrilobulillar. • Procesos bronquiolares o peribronquiolares: - Típica la imagen en "arbol en brote" que refleja la diseminación endobronquial. Page 5 of 25 - Abanico de entidades: diseminación endobronquial de infecciones, bronconeumonía, bronquiolitis infecciosa, fibrosis quística, aspergilosis broncopulmonar, BONO, alveolitis alérgica extrínseca, bronquilitis obliterante, aspiración... Caso clínico: Varón de 20 años de origen subsahariano. Acude al servicio de urgencias por hemoptisis masiva. Clínica de pérdida de peso, astenia y sudoración de semanas de evolución. Antecedente de TBC en la infancia. Se solicita angio TC de arterias bronquiales. Fig. 13 on page 18 y Fig. 14 on page 19. Cultivo en esputo de Klebsiella pneumoniae con pauta de antibióticos y mejoría radiológica Fig. 15 on page 20 y Fig. 16 on page 21 y clínica. Caso clínico: Varón de 42 años, trabajador en una granja. Clínica subaguda de tos, malestar, fatiga y pérdida de peso. Pruebas complementarias que incluyen radiografía y TCAR Fig. 17 on page 22. • Procesos vasculares/perivasculares: - Nódulos en relación con arterias centrilobulillares. - Vías aéreas no afectadas. No imagenes en "árbol en brote". - Abanico de entidades: edema pulmonar, vasculitis ( Wegener, lupus, Churg-Strauss), hemorragia pulmonar, hipertensión pulmonar... Page 6 of 25 Images for this section: Fig. 1: Esquema que muestra los tres patrones de distribución de micronódulos en el parénquima pulmonar. © the radiology assistant Page 7 of 25 Fig. 2: Esquema que ayuda a entender las estructuras relacionadas con el lobulillo secundario: arteria y vena centrilobulillar ( en rojo y azul), linfáticos ( en amarillo), y bronquiolo centrilobulillar (en el centro del lobulillo). © the radiology assistant Page 8 of 25 Fig. 3: 1. Distribución peribroncovascular perihiliar. 2. Distribución yuxtacisural. 3. Distribución en septos interlobulillares. © the radiology assistant Page 9 of 25 Fig. 4: Radiografía de tórax: Patrón intersticial micronodular de distribución bilateral, con tendencia a la coalescencia en campo pulmonar medio izquierdo así como aumento de ambas siluetas hiliares (adenopatías). Sarcoidosis estadío 2. © residente radiodiagnostico - Oviedo/ES Page 10 of 25 Fig. 5: TCAR: Distribución perilinfática en sarcoidosis estadío 2: peribroncovascular (flecha negra), subpleurale y peribroncovascular (flecha blanca fina). Masa perihilar izquierda ( galaxia sarcoidea, flecha blanca gruesa). © residente radiodiagnostico - Oviedo/ES Page 11 of 25 Fig. 6: Radiografía de tórax: Patrón intersticial micronodular de distribución bilateral, más llamativa en lóbulos superiores.Masas de fibrosis masiva progresiva en Lóbulo superior derecho y parahiliar derecho. Silicosis. © residente radiodiagnostico - Oviedo/ES Page 12 of 25 Fig. 7: TCAR en silicosis: Patrón intersticial micronodular con nódulos de distribución centrilobulillar y subpleural. Masa de fibrosis masiva progresiva en LSD. © residente radiodiagnostico - Oviedo/ES Page 13 of 25 Fig. 8: Adenopatías mediastínicas e hiliares en "cáscara de huevo" típicas de la silicosis. © residente radiodiagnostico - Oviedo/ES Page 14 of 25 Fig. 9: Linfangitis carcinomatosa: Nódulos de distribución centrilobulillar y aspecto "arrosariado" de septos interlobulillares. Se aprecia además derrame pleural izquierdo. © residente radiodiagnostico - Oviedo/ES Page 15 of 25 Fig. 10: Mismo paciente de imagen 9. Masa en cuadrante superoexterno de mama izquierda. Posteriormente se realizó mamografía y biopsia con resultado de carcinoma ductal infiltrante. © residente radiodiagnostico - Oviedo/ES Page 16 of 25 Fig. 11: Mismo paciente de figura 9 y 10. Derrame pleural izquierdo que presenta aumento de densidad interno ( derrame metastásico). © residente radiodiagnostico - Oviedo/ES Page 17 of 25 Fig. 12: Tuberculosis miliar: Patrón intersticial micronodular con nódulos bien definidos, de distribución bilateral y simétrica. Los nódulos siguen estructuras vasculares y no preservan el espacio yuxtapleural. © residente radiodiagnostico - Oviedo/ES Page 18 of 25 Fig. 13: Infección por Klebsiella pneumonia con distribución centrilobulillar: Nódulos en relación con estructuras centrilobulillares, con imagen en "árbol en brote", más profusión en segmentos posteriores. Nótese la preservación del espacio yuxtapleural sin nódulos en esa localización. © residente radiodiagnostico - Oviedo/ES Page 19 of 25 Fig. 14: Reconstrucción coronal en ventana de mínima intensidad de proyección: Cambios fibrocicatriciales en ápice pulmonar derecho, con quistes y bronquiectasias por tracción como secuelas de TBC. © residente radiodiagnostico - Oviedo/ES Page 20 of 25 Fig. 15: Radiografía de tórax al ingreso: Patrón intersticial micronodular de distribución bilateral y difusa. Engrosamiento pleuroparenquimatoso y quistes en LSD como secuela de TBC previa. © residente radiodiagnostico - Oviedo/ES Page 21 of 25 Fig. 16: Radiografía de tórax después del tratamiento antibiótico: desaparición del patrón intersticial micronodular. © residente radiodiagnostico - Oviedo/ES Page 22 of 25 Fig. 17: Alveolitis alérgica extrínseca en TCAR: Patrón intersticial micronodular con nódulos de distribución centrilobulillar de bordes mal definidos y halo periférico en "vidrio deslustrado". © residente radiodiagnostico - Oviedo/ES Page 23 of 25 Conclusiones Conocer los tres patrones de distribución de los micronódulos en el intersticio pulmonar ( perilinfático, aleatorio y centrilobulillar) es importante para llegar a una correcta aproximación diagnóstica. Para ello es clave analizar la morfología, distribución y el contexto clínico del paciente. Page 24 of 25 Bibliografía 1. The Radiology assistant. HRCT Basic Interpretation Robin Smithuis, Otto van Delden and Cornelia Schaefer-Prokop Radiology Department of the Rijnland Hospital, Leiderdorp and the Academical Medical Centre, Amsterdam, the Netherlands. 2. Alta resolución en TC de pulmón. Webb. Müller. Naidich. Marbán libros. 3. Tórax. Diagnóstico Radiológico. Hansell. Armstrong. Lynch. Marbán libros. Page 25 of 25
