Anatomía del Oído Oído Externo Pabellón Auricular Cartílago elástico, y lóbulo de tejido adiposo cubierto por piel Unido al cráneo por músculos auriculares anterior, superior y posterior Conducto Auditivo Externo Forma S Longitud Pared posterosuperior 25mm Pared anteroinferior 31mm Cubierto por piel con folículos pilosos y glándulas de cerumen sebáceas 𝟐/𝟑 Laterales: cartílago, 𝟏/𝟑 Medial: ósea Inervación Sensitiva (V) (VII) Área de Ramsey Hunt (X) Nervio Arnold C1-C3 Membrana Timpánica .8-1cm Anúlus óseo: Anillo fibroso que fija la membrana timpánica Mango del martillo: Se adhiere a la MT, formando el ungus que da el reflejo luminoso Capas Epitelial, Fibrosa (más resistente) y Mucosa Pars tensa: tiene las 3 capa. Ligamento Pars flácida: sólo mucosa y epitelial (Sitio más frecuente de retraerse: colesteatoma) Cerumen Hidrofóbico pH ácido (repeler mo) Mecanismo de auto limpieza Fisuras de santorini Dentro de la porción anterior e inferior del CA cartilaginoso, hay fenestraciones pequeñas Vía de diseminación Oído Medio Inervación Vago (X), glosofaringeo (IX ) Rama auriculoventricular temporal del nervio trigémino (V2, rama maxilar) Caja Timpánica Hucesillos Yunque, Martillo y Estribo Epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado Mastoides Antromastoideo - celdillas que proporcionan ventilación de la caja timpánica Trompa de Eustaquio Porciones cartilaginosa y ósea Relaciones Medial Promontorio Lateral Tímpano Posterior Mastoides Anterior Trompa / Carótida interna Superior Tegmen de la fosa craneal media Inferior Golfo de la yugular interna Oído Interno Estribo unido a la platina sellan la ventana oval Los canales semicirculares están posteriores a la cóclea y oído medio (trompa de Eustaquio) que se encuentran en un plano anterior Órgano sensorial del equilibrio: Aparato Vestibular Vestíbulo (Aceleración Líneal) Mácula: Sáculo y Utrículo Cresta ampular (Aceleración angular) De los canales semicirculares, contiene otolitos 1er neurona: Ganglio Scarpa Órgano Auditivo: Cóclea Tiene dos vueltas y media Endolinfa: rica en K+ Perilinfa: rica en Na+ El inicio del potencial de acción se lleva a cabo en la membrana tectoria del órgano de corti 1er neurona: Ganglio Espilar Distribución Tonotópica En la membrana basilar Cerca de la ventana oval: Agudo Cerca del helicotrema: Grave Cuando vibra toda: Ruido Sonido Frecuencia aguda o grave (Hz) Habla: 500-1000Hz Amplituded o intensidad de volumen (dB) Las vibraciones dependen de ella Microtia y Atresia de CAE Origen Embriológico Microtia Ectodermo y Mesodermo Pabellón auricular 6ta SDG 2/3 del CAE 26va SDG Anomalía congénita en la que existe una falla en el desarrollo normal de una o varias partes del pabellón Causas Atresia Genéticas Sx de Goldenhar (OAV) Malformaciones CAE o del pabellón, oftálmicas, vertebrales Síndrome de Branchio-Oto-Renal Sx de Treacher collins Malformaciones faciales, craneales, importante hipoplasia de mentón Sx de Robinson Malformaciones faciales craneales, afecta ojos Externas Isotretinoina, vincristina, colchicina, cadmio, talidomina Falla en el desarrollo del CAE Tratamiento Reconstrucción del pabellón auricular Cánaloplastia: regeneración del conducto auditivo Criterios de Jarsdorfer Previa valoración con TC: cadena osicular, nervio facial, capsula ótica, neumatizacion del hueso temporal Clasificación de Cotton para microtia Grado I Pabellón normal, sus partes son diferentes, pequeño comparado con los otros Grado II Más de una parte del pabellón está alterada, se acompaña de ausencia o estenosis de conducto Grado III Oreja en cacahuate, totalmente deforme, no hay CAE Grado IV Anotia, resto o vestigio de lo que sería el pabellón auricular Traumatismo de Oído Externo Traumatismo con objeto contundente Perforación de cualquier parte del pabellón auricular Hematoma Auricular Avulsiones Auriculares Periconditis y Condritis Acumulación de sangre en el espacio subpericóndrico Historia de traumatismo Pabellón con edema, equímosis, fluctuante (Pérdida de anatomía normal) Oreja en coliflor (de boxeador) Necrosis y deformidad Parte de la oreja se separa Hay que ser muy cuidadosos al afrontar, porque cada puntada ocasiona isquemia Infección del pericondrio o el cartílago de pabellón auricular como resultado de un traumatismo cerrado o abierto Agente causal más común: Pseudomona aeroginosa Pabellón auricular, eritematoso indurado (rígido) Tratamiento Drenaje de hematomas y vendaje compresivo Antibióticos: penicilinas, clindamicina Tratamiento Niños: Penicilina y Macrólidos Adultos: Cefalosporinas Otitis Externa Inflamación del CAE Clima caluroso, humedad 80% Obstrucciones anatómicas (Osteoma o exostosis Tapones auditivos Uso de cotenetes Nado más común en niños Cerumen protector por pH ácido Clínica Otalgia intensa Otorrea Detritus que tapan el CAE CAE inflamado Pabellón hiperémico Disgnóstico Estudios complementarios Cultivo Biopsia Etiología Bacteriana P Aureginosa, Candida Fúngica Aspergillus nigricans (ifas negruzcas) Pacientes que contacto con mucha húmedad , Prúrito Intenso Crónica Alérgica dermatitis por contacto, psoriasis, granular Complicaciones Inmunocompromisos, DM descontrolada Pericontritis Condritis Celulitis Fibrosis del CAE Tratamiento Limpieza Mantener oído seco y ventilado Mecha medicada Acidificación del conducto Antibiótico local en gotas óticas: ciprofloxacino o neomicina Gotas Ciprodez Cortisporin Soldrin otico Antibiótico sistémico Inmunocompromiso o cambios anormales de la clínica a parate del antibiótico local Otitis Externa Maligna Otitis Externa Necrotizante Infección del CAE agresiva y fatal Diseminación progresiva por medio de la fisura de Santorini (Tejidos blandos Hueso base de cráneo Estructuras intracraneales) Paceintes diabéticos mal tratados e inmunocomprometidos Etiología Pseudomona aeruginosa S. Aureus Aspergillus nigricans o fumigatus Diagnóstico Biopsia: tejido de granulación TAC: etmoidal con ventana a hueso Cultivo, RM Gammagrama Tc 99: actividad osteoblástica (detecta actividad glucosametabolismo) Diagnóstico de osteomielitis Galio 67 Para respuesta a tratamiento Tratamiento Fluoroquinolona sistémica: Ciprofloxacino 6sem Desbridamiento quirúrgico Hipoacusia Causas Otitis Tumores Obstrucciones Congénitas Nerviosas Conducción del Sonido El sonido amplifica su sonido hasta 30dB hasta la ventana oval y ahí se amplifican otros 60dB... Para mover las células ciliadas del órgano de corti y se convierta en un estímulo eléctrico con la perilinfa y endolinfa 1. 2. 3. 4. 5. Exploración Otoscopía Checar umbrales Webber Rinné Pruebas objetivas Hipoacusia Conductiva Falla en la conducción mecánica del sonido • Obstrucción de CAE • Tumores de oído medio • Perforación MT • OM con derrame, atelectasica • Disrupción de cadena osicular • Fijación de la cadena osicular: Foco: fístula antefenestra Característica: Hipoacusia conductiva 80% Inicio en adulto joven Bilateral Semiología Inicio: Súbita +30dB de 3d (esteroides) o progresiva Tiempo de evolución Fluctuante: Enfermedad de Menier, Otoesclerosis Continua: >40años, pérdida cada 10 años: Presbiacusia Síntomas acompañantes: Acúfenos, cefalea, vértigo, otalgía Hipoacusia Sensorial Alteración en la vía auditiva • Tumores oído interno • Tumores de nervio (VII o VIII) • Tumores de ángulo pontocerebeloso • Traumatismo hueso temporal • Alteraciones vasculares • Enfermedad infecciosa OM recurrente, cerosa, Herpes • Traumatismo acústico Mecanismo de protección: Reflejo estapedial se acciona >70 dB • Barotrauma • Presbiacusia • Fármacos ototóxicos Rifampicina, Aminoglucósidos (gentamicina, amikacina), diuréticos de ASA Fijación de la cadena osicular Osteodistrofia de cápsula ósea, Otitis esclerosante, Timpanoesclerosis, Artritis reumatoide, Enfermedad de Paget Pruebas Auditivas Pruebas Subjetivas Acumetría Diferencias entre hipoacusia conductiva o sensorial Valoración de vía aérea y vía ósea 3. Weber (VO) Normal: Simétrico Hipoacusia conductiva: Intensificación del mismo lado Hipoacusia sensorial: Intensificación contralateral Weber lateralizado a la… 4. Rinné (VA y VO) Rinné +: Normal y percepción Escucha mejor en VA que VO Rinné -: Hipoacusia conductiva Rinné de hipoacusia profunda Se escucha del otro oído Pruebas Objetivas 5. Audiometría Tonal (Rinné Audiométrico) Umbrales mínimos de VA y VO Hipoacusia Conductiva GAB de VA y VO en 3 frecuencias >10dB Grado de Hipoacusia Media de 3 (500-1000 -2000) Normal (0-20dB) Leve (20-40dB) Moderado (40-60dB) Severo (60-80dB) Profunda (>80dB) 1. 2. 3. 4. Método Exploración de oído Colocación de auriculares: pabellón y apófisis Rojo Derecho, Azul Izquierdo Investigación de umbrales • Iniciar con oído menos afectado Semiología 6. Logoaudiometría Estudio y medición de la capacidad de inteligibilidad auditiva por medio de la repetición de palabras en determinadas intensidades Tiene que ser compatible con la audiometría Capacidad y discriminación del oído para el lenguaje en % de palabras entendidas Indicaciones Avisar cuando oye la voz aún sin entenderla de 10 en 10dB Repetir las palabras en cuanto las entienda Anotar intensidad en que contesta correctamente la primer palabra (0-60dB de 10 en 10 hasta que responda el 100% de palabras) Mide la compliance de la membrana timpánica: Hipoacusia conductiva 7. Timpanometría Curvas de Jerger Curva Patología Ejemplo Tipo A Normal - Tipo As Hipoacusia conductiva por fijación de la cadena oscicular Oterosclerosis Tipo Ad Dislocación de cadena oscicular Fractura de hueso temporal Tipo B Curva recta en aumento de presión de oído medio por falta de compliance Otitis media con derrame Tipo C Presión – en OM, retracción de membrana Otitis media atelectásica o aghesiva 8. Reflejos Estapediales Valora el movimiento del músculo estapedial (tensor del estribo, inervado por VII) Puede valorar la parálisis del nervio facial (VII) Intensidad mínima requerida para activar el reflejo: 70-90dB por arriba del umbral Hipoacusia sensorial / conductiva Lesión de VII y VIII Otoesclerosis de la platina Metodología Cerrar el CAE, introducir presión y sonidos de baja frecuencia para valorar la movilidad Unidad de presión: dapascales Valoración ipsilateral y contralateral Defecto en OD Reflejo estapedial ausente ipsilateral y presente contralateral Reflejo presente ipsilateral en OI y ausente contralateral Otitis Media Inflamación del oído medio y mastoides OMA: Derrame + Sx y Sx de infección aguda Puede ser serosa (crónico), mucoide o purulenta Epidemiología 50% durante el 1er año ♂ La trompa de Eustaquio está menos desarrollada, SI Invierno Asociada con infecciones de las vías respiratorias Factores genéticos, guarderías, tabaquismo pasivo, no lactancia, uso de mamila para alimentación Fisiopatología Función de trompa de Estaquio: ventilación, aclaramiento de secreciones y protección de oído medio Edema de la mucosa, ↑ capilaridad, Infiltración de PMN Factores de Riesgo Malformaciones craneofaciales Paladar hendido Sx de Down, Sx Apert (Trompa de Eustaquio horizontal y corta), Mucopolisacaridosis (Dificultad en el drenaje del oído medio) Inmunodeficiencias Clasificación Aguda: 0 a 3sem Infección se VAR, tabique desviado, tabaquismo Subaguda: 3 a 12sem Crónica: >12sem Recurrente: 4 o + episodios en 1a ó 3 o + episodios en 6m Alergia: inflamación de mucosa de oído medio Obstrucciono nasal: adenoiditis crónica, tumores nasales, sinusitis Disfunción ciliar Intubación prolongada Reflujo gastroesofágico Otitis media aguda Supurativa No supurativa Recurrente Otitis media crónica Colesteatoma, Supurativa, Derrame, Adhesiva, Atelectasia Diagnóstico Otoscopia: MT opaca, amarillenta o azul, hiperémica, abombada o retraída. Tos o llanto: hiperemia Audiometría: niños cooperadores >5años Potenciales evocados de tallo: <6m Timpanometría: curva tipo B o C MO S pneumoniae e Influenza P. aeuroginosa (OMC supurativa) Clínica Otalgia, Fiebre Otorrea Hipoacusia Irritabilidad Acúfenos, Vértigo Cefalea, nausea, vómito, anorexia Parálisis facial Tratamiento y Prevención Resolución espontánea 60% en 24h y 80% en 2-3d Analgésico: observación en 48-72h Antimicrobianos Amoxicilina/Ac. clavulánico 48 a 72 horas + antipirético Antihistamínicos y descongestionantes Antihistamínicos y esteroide Prevención Profilaxis antimicrobiana Control de alergias Adenoidectomía, amigdalectomía Vacunas Inmunoglobulinas Sospecha de complicaciones TC, IRM Timpanocentesis/ miringotomía Antibiótico terapia IV Tímpanoplastía con mastoidectomía Miringotomía y tubos de ventilación OMA recurrente que no responde a terapia médica Otitis media crónica con derrame por 3m y pérdida auditiva conductiva Presion negativa en OM Complicaciones: Otorrea, perforación, timpanoesclerosis, granulación alrededor del tubo, extrusión, colesteatoma Cuidados de oído vs agua Signos tempranos de infección Persistencia >2sem Recurrencia en 2-3sem Exacerbación aguda de IC Descarga fétida aún bajo tratamiento (H influenzae B o anaerobios) Complicaciones Intratemporales • • • • • • • • • • Hipoacusia Perforación de MT OMC supurada, OM adhesiva Timpanoesclerosis Fijación de cadena oscicular Mastoiditis • ↑ Vol retroacuricular + Sx de OM • Absceso de Bezolf Periostitis • Sx de Gradenigo: Otorra, Dolor retroorbitatio, Diplopía (parálisis del VI) Laberintitis Parálisis facial Granuloma de colesterol Intracraneales • • • • • Meningitis Empiema subdural Absceso cerebral o extradural Trombosis del seno lateral • Parálisis de nervios oculares • Alteraciones de conciencia Hidrocefalia otítica Pruebas Vestibulares Triada de Leidler Unidad funcional del equilibrio Aparato Vestibular Aceleraciones lineales y angulares Aparato Visual Representación de nuestro entorno Aparato Cinestésico Sensación de posición, presión y tono de nuestro cuerpo Función principal: Conservar la postura Mareo Pérdida del equilibrio dentro de la propia cabeza, la sensación no es bien descrita (desmayo) Inestabilidad Residual después de un vértigo Pérdida del equilibrio en relación con el ambiente Vértigo Ilusión de movimiento Subjetivo: entorno se mueve Objetivo: paciente se mueve La dirección del movimiento es rotatorio o de caída Periférico: cuando el vértigo hace que se valla para un lado, dura poco tiempo Presentación Frecuente en >50años Alteración en el reflejo vo Los signos y síntomas Cambios en la sensibilidad de receptores vestibulares Tiempo y severidad Lesiones vestibulares Súbitas Progresivas Fluctuantes Unilaterales Bilaterales Evaluación del Vértigo Interrogatorio Enfermedades concomitantes, Antecedentes familiares, Alergias, Medicamentos, Fiesta y tabaquismo, Traumatismos, Cirugías previas Semiología Duración: horas-días • Minutos-horas: Meniére, sífilis ótica, Sx de Cogan • Segundos: VPPB • Días: Neuritis vestibular • Variable • Traumatismo o fístula de OI, vestibulopatía familiar, Sx de Deshihiciensia Frecuencia: diario-mensual Relación con movimientos Síntomas otológicos asociados Enfermedad otológica concomitante Sx Vestibulares Periféricos #1 Vértigo Postural Paroxístico Benigno #2 Neuritis #3 Enfermedad de Menière Canalolitiasis y cupulotiasis Mayor afección: CS semicircular posterior u horizontal Alteraciones metabólicas Asociado a Migraña, depresión Porterior a traumatismo craneal Afección inflamatoria de la primera neurona del nervio vestibular: Ganglio scarpa Asociación viral (Herpes) Antecedente de IVRA Hidrops endolinfático Por el aumento del volumen endolinfático que irrita las células ciliadas de la cóclea Característica Vértigos de segundos, relacionado al cambio de posición, acompañado de Sx neurovegetativos Cede con reposo y queda una inestabilidad residual Característica Vértigo intenso de días de evolución, no se desencadena con alguna posición, Alteraciones neurovegetativas Diagnóstico Maniobra de Dix Hallpike Nistagmo geotrófico, fatigable con mayor intensidad del lado afectado Tratamiento Maniobra de Epley CS posterior, 5min/lado Maniobra de Semont CS horizontal, 3min/lado Ejercicios Vestibulares Tratamiento Sedante vestibular: Difenidol VO: 40mg/2-3x al día Esteroides sistémicos: 1mg/kg/día Máx 60mg Ejercicios Vestibulares Regreso a vida cotidiana Antivirales: Aciclovir Característica Vértigo espontáneo recurrente con síntomas vegetativos que dura minutos , acompañado de: Hipoacusia, Acúfeno y Plenitud aural Tratamiento Sedante vestibular (crisis) Dieta hiposódica Diuréticos Descompresión del saco endolinfático Reflejos Vestibuloespinales Prueba de Romberg Inestabilidad y oscilaciones = pérdida del equilibrio Reacciones Vestibulares Vestíbulo-oculares Rxn oculares: estimulación vestibular (Nistagmo) Vestíbulo-vegetativas Rxn del SNA: estimulación laberíntica (cambios vasomotores, taquicardia, hipotensión) Vestíbulo-espinales Reflejos espinales: cambios de posición - estimulación laberíntica Reacción por cambio de posición Prueba de Babinski-weil 5 pasos hacia adelante y 5 hacia atrás Tipos de marcha Estrella Ballesta Abanico Zig-zag (marcha atáxica, lesión en cerebelo) Prueba de Tandem Craneocorpografía Prueba de Unterberger-fakuda Marchando Realizar de 50-100 pasos No desviarse >45° Lesión periférica si rota al lado de la lesión Prueba de los índices Tocar la punta de la nariz con los índices Prueba de indicación de Brany El dedo índice toca varias cosas que se le indiquen Resultados: Todas las desviaciones son patológicas Vértigo vestibular periférico índice desviado lateralmente en dirección al lado afectado, coincide con la dirección del nistagmo Vértigo vestibular central Más marcado de un lado que del otro, no tiene dirección con el nistagmo Reflejo Vestibulo-Ocular Nistagmo 1°: Dirección de la mirada 2°: Mirada recta y hacia el lado afectado 3 °: En las 3 direcciones de la mirada Fisiológico: mirada extrema, fatiga a la mirada, enfoque, por estímulo rotatorio o térmico Patológico: periférico o central Provocado: de posición, agitación, neumático Evaluación del nistagmo •Ojos en mirada directa •Movimientos de 20-30° Izq-Dch Categorías Mirada, Inducido, Posicional, Espontáneo •El nistagmo laberíntico espontáneo se suprime con la fijación de la mirada, el central no Pruebas rotatorias Vía vestibular y de fijación Respuesta simétrica •La respuesta optocinética predominante al lado afectado: Lesión periférica •Respuesta optocinética asimétrica: lesión central Pruebas Térmicas Agua caliente: Endolinfa menos densa, nistagmo contralateral Agua fría: Endolinfa se condensa más y es más lenta, se inhíbe , nistagmo ipsilateral Maniobra de Dix Hallpike Electronistagmografía Característica Periférico Central Latencia 5-15s Sin latencia Persistencia Desaparece 50s >1 min Fatigabilidad Desaparece con repetición Repetible Posición Se presenta en una sola posición de cabeza Cualquier posición Vértigo Siempre presente Ocasiones ausente Dirección Una dirección Muchas direcciones Incidencia 85% 10-15% Pruebas de la fístula Traumatismo craneal, por fuga perilinfática Estimulo ótico con presión + y – Presencia de la fístula: Nistagmo hacia el lado afectado con presión + y hacia el lado contrario con presión - Anatomía de Nariz y Senos Paranasales Cavidad Nasal Válvula nasal Unión de cartílagos lateral de 10-15°, > resistencia al paso del aire Cornetes Pared lateral Porciones de hueso etmoides, con tejido eréctil Cornetes inferior y medio: cabeza, cuerpo y cola (pegada a la coana) Diámetro anteroposterior 57cm Epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado eso hace aclaramiento mucociliar Septum Pared medial Cubierto por mucosa respiratoria Cartílago cuadrangular o septal, Lamina perpendicular del etmoides Vómer Función Filtrar Humedecer Calentar el aire Plexo Posterior Woodroff Esfenopalatina y faríngeo posterior Espistaxis a rinofarínge Pared Lateral Plexo Anterior Kiesselbach/Área de Little Carótida externa: Labial superior (facial) Palatina descendente y esfenopalatina (Maxilar interna) Pared Lateral Áreas de Cottle I Área vestibular II Área valbular II Área del techo nasal (ático nasal) IV Área turbinal anterior (área cabeza y cuerpo de cornetes) V Área turbinal posterior (cola de cornetes y coanas) Imagen Maxilares: 2 Frontales: 1 o 2 Etmoidales 2 (Primero en neumatizarze ) Esfenoidales: 2 (celdillas ant o post) Función cámara de resonancia de la voz, aligerar peso de la cabeza y protección Meatos Meato superior: seno etmoidal posterior Meato medio: seno etmoidal anterior, seno maxilar y frontal Meato inferior: conducto nasolagrimal Complejo Osteomeatal Unidad Funcional de senos paranasales Cornete medio Ostium del seno maxilar Entrada al seno maxilar Proceso uncinado Antes de la entrada del seno maxilar Bulla etmoidal Celdilla etmoidales más constante y llena de aire Infundíbulo Conducto donde drena el seno frontal y etmoidal al meato medio Rinitis Condición inflamatoria que afecta la mucosa nasal Cualquier edad, Rinorrea, Prurito Hiposmia, Estornudos en salva Rinitis Alérgica Hipersensibilidad tipo I Mediada principalmente por IgE, LT y LB Estimulación glandular, vasodilatación, aumento en permeabilidad vascular, irritación Estacional Perene • Síntomas que se desencadenan con el aumento estacional de Ag • Polen, moho, ambiente • Síntomas que ocurren durante casi todo el año • Relacionado a Ag perenes • Polvo de ácaros, cucarachas, moho, caspa de animales Clasificación Aria Leve, moderada o severa Intermitente: <4d/sem o 4/año Persistente: >4d/sem o >4/año Tratamiento Exclusivo Antihistamínicos H1 Difenhidramina Clorfenamina Astemizol Tercenadina Loratadina Desloratadina Fexofenadina Cetirazina Epistatina Anti IgE Ac monoclonales ↓ IgE libre para precipiar rxn alérgica Omalizumab Estabilizador de mastocitos Estabilizan la membrana de los mastocitos en la mucosa nasal, disminuyendo su capacidad de degranulación y liberación de histamina Uso previo a exposición Cromoglicato de Sodio Modificadores de Leucotrienos Agonista de receptor de leucotrienos Actúa en la última fase de la respuesta alérgica Síntomas nasales y no nasales Montelukast Rinitis No Alérgica Ocupacional Medicamentosa Uso prolongado de fármacos vasoconstrictores tópicos Oximetazolina y Fenilefrina Hormonal Embarazo (↑Receptores de histamina) e hipotiroidismo 22% en no fumadoras y 69% en fumadoras Etapas finales del embarazo Idiopática (Vasomotora) SP: Rinorrea abundante, hialina, obstrucción nasal Dx por exclusión, común en edades avanzadas Irritantes ambientales, cambios de clima, aromas Disfunción autonómica nasal ↑ Estimulación parasimpática sin balance simpático que contrarrestre Rinitis No Alérgica con Eosinofilia (NARES) Síntomatología alérgica Pruebas cutpaneas para alergia e IgE sérica – 20% eosinófilos en moco nasal Sx de Samter Asma, Alergia a Aspirina, Pólipos Fármacos SP: Congestión nasal severa Sistémicos B-bloqueadores, AINEs, Inhibidores de la PDE-5, Metildopa, Prazocin, Hidralazina, Antidepresivos tricíclicos, Anticonceptivos Tópicos Oximetazolina, Fenilefrina, Efedrina Cuadro Clínico Rinitis Alérgica Estornudos Prurito Rinorrea Congestión Nasal Inyección Conjuntival Epífora Perdida del olfato o gusto Plenitud ótica Descongestionantes Agonistas de receptores α1Adrenérgicos Vasoconstrictores No +5d (rinitis medicamentosa) Efectos adversos: ansiedad, irritabilidad, vómito, HTA, glaucoma Oximetazolina, Fenilefrina, Pseudoefedrina Diagnóstico Rinitis No Alérgica Sx irritativos poco comunes Rinorrea hialina abundante Se desencadena con cambios de temperatura, alcohol, aromas Niños: Líneas de Deny Morgan Marca de huella de la nariz Rinoscopia anterior/endoscopia nasal Pruebas alérgicas IgE sérica Citología nasal: >20% eosinofilos Corticoesteroides Efecto desinflamatorio potente de depósito Tópicos nasales: ↓ quimiotaxis de neutrófilos y eosinófilos a la nariz, reduce edema intracelualr Seguros en embarazo Mometasona, Budesodina, Fluticasona nasal Tratamiento General Anticolinérgicos en Spray Especial en la vasomotora Bromuro de Ipatropio (bloquea acción parasimpática en la mucosa nasal) Rinosinusitis Inflamación de la nariz y senos paranasales Clasificación Guía Americana Aguda: 4-12 semanas (Proceso infeccioso) Crónica: >12sem (Proceso Inflamatorio) Factores de Riesgo Alergia Patología de VAI Alteración en el aclaramiento mucociliar (Sx Kartagener, Sx Cilio Inmóvil, tabaco) Vasculitis Enfermedad granulomatosa (Granulomatosis de Wegeneger) Inmunocompromiso Desviación Septal/Concha bullosa (Neumatixación, Efecto Bernoulli) VAI: Vías Aereas Inferiores Síntomas Rinorrea anterior purulenta Descarga retronasal Obstrucción nasal Cefalea/dolor facial Hiposmia Fiebre, Fatiga, Tos Plenitud ótica Diagnóstico Clínico Interrogatorio, Rinoscopía anterior y Endoscopía nasal TC de senos paranasales Complicaciones Orbitales (Celulitis orbitaria, absceso preseptal, absceso orbitario) Craneal anterior (Meningitis, absceso cerebral) Hueso (Absceso de pott) Etiología Fúngica Invasiva: Aspergellius, Mucor, Rhizopus Necrosis del tejido Inmunodeprimidos, IRC, DM Tratamiento: Amfotericina B y Qx No invasiva: Aspergillus Prolifera dentro del Seno (maxilar 90%) y forma bola de hongos o micetoma Alérgica: Alternallie Respuesta inmunológica a hongos saprofiticus Presencia de pólipos, mucina alérgica Aguda S pneumoniae H. Influenzae Moraxella catarhalis Crónica Inflamación (alergia) Antiinflamatorios esteroideos tópicos Tratamiento Antibiótico Aguda: 10-14días/ Crónica: 14-30 días Amoxicilina / Ác. Clavulánico TrimetroprimSulfametaxazol Quinolonas Elección Niños: 1.75-4g/250mg día ó 45-90mg/6.4mg/kg día Adultos: 500/125mg cada 8h 400/80mg cada 12h Niños: 8-10mg/kg/día en 2 dosis Exclusivo Adultos Niños: interfiere con el cartílago de crecimiento Macrólidos Floroquinolonas Unión irreversible a la Sub 50s del ribosoma bacteriano, Disminuye inflamación Mejoran aclaramiento mucociliar Eritromicina: 250-500mg ó 30-50mg/kg/d Azitromicina: 500mg/24h Clindamicina: 300mg/6-8h Inhibe la replicación del ADN bacteriano, interfiriendo con la topoisomerasa II y IV Ciprofloxacino: 500mg/día Levofloxacino: 500-700mg/día Moxifloxacino: 400mg/día Rinosinusitis Aguda Rinosinusitis Crónica Antibiótico 10-14d Descongestionantes orales Mucolíticos (Ambroxol, acetilcistehína, ederahélix) Lavados nasales Analgésicos Esteroides nasales Antibiótico 14-30d Descongestionantes orales Mucolíticos Lavados nasales Epistaxis Epidemiología 5-10% episodio de epistaxis al año 10% de estos van al medico 1% necesita cuidados Picos de incidencia <10a y >50a Picos de mayor aparición 15 -25a Segundo pico a los 45 y 65 años Mas frecuente en hombres Evaluación inicial Historia clínica Examen físico TA, Examen oral y faríngeo, Rinoscopia o endoscopia anterior Exámenes complementarios CH, Tiempos coagulación, TC contrastada Nasal y Senos para nasales Localización del Sangrado Anterior 90% Plexo de Kiesselbach Leve-moderada Niños y jóvenes Se observa sitio de hemorragia Posterior 10% Plexo de Woodroff Moderada-severa Adulto No se observa sitio de hemorragia Causas locales Sinusitis crónica, CE, Pólipo o neoplasia intranasal, Irritante, Trauma, Cocaína Medicamentos, Rinitis Desviación del septum Perforación del septum Malformación vascular o telangectasia (Osler Weber Rendu) Etiología Infancia Inflamación de mucosa, CE, Traumatismos: zona de kiesselbach Epistaxis esencial: crisis frecuentes sin causa aparente Pubertad Enfermedad de Werlhoff, (Púrpura hemorrágica con hemorragias múltiples , PTI) Nasoangiofibroma Adultos Hipertensión (Causa sistémica más común Parte posterior) Embarazo (Frecuente la rinitis congestiva) Causas sístemicas Hemofilia A, HTA, Leucemias Enfermedades hepáticas, Cirrosis Medicamentos: AINES "AAS" Trombocitopenia Enfermedad de Von Wilbrand Examen Físico Sangrado Evidente Anterior Terapia médica, Cauterización, Taponamiento anterior, Ligadura Posterior Terapia médica, Cauterización endoscópica, Ligadura Sangrado No Evidente Endoscopia, Terapia médica Cauterización, Taponamiento anterior o posterior, Ligadura Complicaciones de cualquier taponamiento Fracaso al detener hemorragia Sx de Shock Tóxico Obstrucción de conducto nasolagrimal Rinosinusitis Reflejo nasovagal Apnea obstructiva del sueño Desplazamiento del tapón a orofaringe Taponamiento anterior Anestésico tópico y vasoconstrictor previos Gasa con Antibiótico en Ungüento de 1 cm por 5-8cm empezando por el piso de la fosa nasal Dejar antibióticos sistémicos 2-5días Inmediata: parar sangrado Epistaxis anterior Manejo de presión digital Cauterización Taponamiento anterior Epistaxis posterior Taponamiento anterior, posterior Gasa y algodón Sonda Epistat/foley Otros Ligaduras arteriales (Esfenopalatina, maxilar interna, carótida externa y etmoidales) Embolizacion Catéter-balón Mediata: buscar causa Taponamiento Posterior Clásico: con algodón y gasa Sonda epistát o foley: 14 o 16 Fr Hospitalizar al paciente Antibióticos 5-10 días Tratamiento Fractura Nasales Fractura más común de cabeza y cuello Consecuencias funcionales y estéticas Incidencia igual en adultos y niños Fracturas maxilofaciales 39-45% Adultos 45% Niños Más frecuente en hombres Exploración física Rinoscopia anterior Edema Crepitación Heridas en piel Hundimientos Hematomas Aplicar algodones impregnados con anestésico local y vasoconstrictor Desviación septal Edema de mucosa Hematoma septal (entre el cartílago y la mucosa del septum) Tratamiento Evaluación Tiempo Transcurrido Mecanismo de lesión Epistaxis Obstrucción nasal Rinorrea Fístula de líquido cefalorraquídeo (refiere cefalea) Alteraciones visuales Hiposmia Reducción cerrada 3-11d Fractura no fragmentada de huesos propios Reducción abierta: septumplastía Fractura fragmentada de huesos propios Complicaciones Deformidad en silla de montar, Epistaxis Fístula de LCR Hematoma septal (incisión, taponamiento nasal, antibiótico) Obstrucción de vía aérea Fractura de orbita Le fortt I, Le fortt II, Le fortt III Cuerpos Extraños Niños de 2-5 años Rinorrea anterior unilateral fétida Semillas, comida, papel , p lástico, punta de lápiz, crayón, borradores, monedas, plastilina Pilas de reloj Rinoscopia anterior Utilizar descongestionates nasales tópicos para provocar vasoconstricción y tener mejor campo visual para retirar el objeto Tumores de Nariz y Senos Paranasales Síntomas Frecuentes Obstrucción nasal unilateral Rinorrea Hialina Mucupurolenta Interrogatorio Alergias Exposición a radiación Epistaxis Medio ambiente Cefalea rinogénica Qx nasales previas Dolor facial por obstrucción Parestesia Facial Cuero Pinturas Asserín TUMORES BENIGNOS Osteoma Frontoetmoidal Más común de los No Qx Seno Frontal 80% ♂ 2a y 5a década Lesión osteoblástica Crecimiento lento Asintomático Incidentaloma Blanco y multilobulado Quirúrgico: Obstrucción del sitio de drenaje Rinosinusitis/mucocele Dolor Facial Extensión a órbita, fosa craneal anterior Maxilar: neuralgia Mucocele Displasia fibrosa Formación de hueso inmaduro en hueso frontal o etmoidal Osteitis osificante * neoplasia pura hueso maduro Papiloma Nasal Invertido Formación excesiva de moco encapsulado Si hay infección: mucopiocele Cefalea retroocular Etiología VPH 6,11, 16, 18 Origen: Pared nasal lateral Seno maxilar, frontal y esfenoidal 1ra más frecuente Qx 2da más común ♂ 5a y 6a década Tumor epitelial Frecuente en seno etmoidal Puede ser generado por un osteoma Abordaje endoscópico con una marsupialisación Recurrencia del 0-29% TC/RM cada 6mm (hiperostosis focal) Tendencia a malignizarse Sintomatología ONU, rinorrea hialina, epífora, proptosis, diplopia o cefalea Nasofaringeoma Juvenil Estroma fibroso de endotelio vascular ♂ 15-20 años ONU y epistaxis posteriores abundantes Lesión residual 6-39% Recidiva posterior a 1a abordaje endoscópico: 6.6-17% Origen: Fosa pterigopalatina Se disemina a cualquier orificio o fisura de la base de cráneo Angiotomografía Se emboliza la arteria maxilar interna Hemangioma Lobular Capilar “Granuloma Piógeno” Rápido crecimiento Proliferación de capilares agrupados en lóbulos con células inflamatorias Etiologia desconocida Traumatismos, virus, malformaciones AV, factores de crecimiento angiogénico Endoscopía nasal Lesión violácea, en área I, II, III no >1cm Quíste de Retención Pólipo antrocoanal Frecuente en seno maxilar Obstrucción glandular No destruye el complejo osteonatal Antescedente de alergia Inflamación de toda la mucosa Frecuente en seno maxilar crece hacia la coana Abordaje quirúrgico endoscópico Asintomáticos Qx cuando hay síntomas Tumores Malignos 0.2 - 0.8% del total de tumores 3% de los cánceres de VAS Mas común en raza blanca 4a y 5a década ♂ 2:1 ♀ Factores de riesgo Expocision a medio amiente adverso (>40%) Tabaco, curtidores de piel, soldadores, pintura, aflatoxinas, gas mostaza, textiles, hidrocarbutros policíclicos, cromo Niquel: 250 x + carcinomas escamosos en 20 años Polvos gruesos de madera: 540x Freceuncia Carcinoma escamoso 70 a 80% Tumores derivados de glandulas salivales 4-15% Adenocarcinomas 4 a 8 % Sarcomas Melanomas Localización Seno maxilar 68% Fosa nasal 30% Etmoides 10% Esfenoides 1% Frontal 1% Síntomatología Dolor e inflamación facial Trismus 9-12% Asintomáticos Exploración Física Región nasosinusal Órbita (valoracion oftalmica) Cavidad oral Región cervical Pares craneales Hipoestesias de V1 y V2 Orofaringe, Faringe y Laringe Nasofaringe Comunicación de la nariz con la vía aérea mediante las coanas Orofaringe Localización Paladar blando Úvula Posterior a úvula: pared posterior de la faringe Pilar anterior: palatogloso Pilar posterior: palatofaringeo Base de la lengua Irrigación Carótida externa, Palatina, Lingual, Faringea ascendente, Facial Anillo de Waldeyer Amígdalas palatinas Tejido especializado, criptas con LB Amígdala lingual Adenoides Faringe Detrás de la úvula hacia abajo Hipofaringe Cartílago epíglotis Protege a la glotis Cuerdas vocales Función principal: Respiración Entrada al esófago Laringe Cartílasgos Extrínsecos Hioides Membrana Tirohioidea Cartílago Tiroides Membrana Cricotiroidea Cricoides Membrana cricotraqueal Articulado con el cartílago aritenoides y corniculados Músculos Extrínsecos Depresores Tirohioideo Esternohioideo Omohioideo Elevadores Estilohioideo Genohioideo Milohioideo CE. Cuerpos Extraños Cartílagos Intrínsecos Aritenoides Corniculados Inervación (X) Crocotiroideo: Laringeo superior General: Laringeo recurrente Supraglotis Epiglotis, Repliegues aritenoepiglóticos, CV falsas, Ventrículos de Morgagni Glotis Cuerdas vocales verdaderas, Cartílago aritenoides Subglotis Desde las cuerdas vocales hasta el cartílago cricoides Inervación: Nervio laríngeo superior e inferior Función: Respiración, Fonación y protección Glándulas Salivales Mayores Glándula Parótida Más Grande, 25% de saliva Tubo alveolar de tipo seroso Conducto paratideo de Stensen: Drena en 2do molar superior Nervio facial: lóbulo superficial (80%) Nervio temporofacial y cervicofacial: lóbulo profundo (20%) Localización Posterior: Articulación temporomandibular (orificio estilomastoideo) Superior: arco cigomático Inferior: ángulo de la mandíbula Menores Dentro de la cavidad bucal Submucosa de labios y mejillas, paladar, amígalas, nasofaringe Glándula submandibular Segunda en tamaño, 71% de saliva Conducto de Warthon: drena al piso de la lengua Secreción sero-mucosa Localización Dentro del triángulo sumbmandibular Cuerpo de la mandíbula, borde anterior y posterior del músculo digástrico Glándula sublingual Más pequeña, junto con las menores 4% De 10-12 conductos que drenan al C.Bartolini Secreción sero-mucosa Localización Profunda en la mucosa del piso de la boca Sobre el músculo geniogloso Secreción Salival Estímulo táctil, mecánico, visual y gustatorio, reflejos intrabucales Estímulo olfatorio (nervios secretomontores) 1000-1500 ml/día Características Parótida: pH 5.8 Sumbmandibular pH 6.6 IgG, IgM, IgA secretora
