ANEMIAS
Karely Portillo Heredia
____________________________________________
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
Hospital General Dr. Salvador Zubirán Anchondo
DEFINICIÓN
Disminución de masa
eritrocitaria circulante.
• Concentración de:
- HOMBRES: Hb <13.0 g/dL,
Hto <39%
- MUJERES: Hb<12.0 g/dL,
Hto <36%
CLASIFICACIÓN
CAUSA
SUBYACENTE
• Pérdida sanguínea
• Destrucción de eritrocitos
• Producción disminuida de
eritrocitos
MORFOLOGÍA
TAMAÑO DE
ERITROCITOS
• Microcítica
• Normocítica
• Macrocítica
EPIDEMIOLOGÍA
- 1620 millones de
personas en el mundo
- Niños y mujeres no
embarazadas
- 70% de 18 a 36 meses
en comunidad rural.
Ranking Nacional de Nutrición Infantil. Disponible en: http://ranni.org.mx.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
• Anamnesis
• Exploración física
• Pruebas de laboratorio
PRUEBAS DE LABORATORIO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
BHC
Concentración de Hb
Índices eritrocitarios
Amplitud de distribución de eritrocitos
FSP
PFH
Conteo de reticulocitos
Coombs directa
Sangre oculta en heces
Creatinina
Serología viral
ANEMIA MICROCÍTICA
• VGM <80 fL.
Deficiencia de
hierro
• Pérdida crónica de sangre
Sideroblástica
• Hereditaria, idiopática, por alcohol, plomo,
isoniazida, cloranfenicol, neoplasia maligna,
mielodisplasia o inflamación crónica
Por enfermedad
crónica
Talasemias
• Ferrocinética anormal
• Dx de exclusión
Esplenomegalia y FSP con hipocromia
variable y células en diana o en
lágrima.
ANEMIA NORMOCITICA
VGM DE 80 a 100 fL
RETICULOCITOS
AUMENTADOS
• Hemorragia
• Anemia
hemolítica
RETICULOCITOS
DISMINUIDOS
• Anemia
hipoproliferativa
ANEMIA MACROCÍTICA
• VGM >100 fL
MEGALOBLÁSTICA
• Deficiencia de vit
B12
• Deficiencia de folato
• Inducida por
fármacos
NO
MEGALOBLÁSTICA
• Reticulocitosis
• Alcohol
• Enfermedad
hepática
• Hipotiroidismo
• Enfermedades
medulares
ANEMIAS ASOCIADAS A
DISMINUCIÓN DE
PRODUCCIÓN DE
ERITROCITOS
ANEMIA FERROPÉNICA
• Deficiencia de hierro, causa más frecuente.
• Microcítica
- Hemorragia
- Disminución de absorción
- Aumento de las necesidades
PRESENTACIÓN CLÍNICA
•
•
•
•
•
•
•
Astenia
Malestar a la actividad
PICA
Síndrome de piernas inquietas
Palidez
Coiloniquia
Glositis (síndrome de Plummer – Vinson)
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
• FSP: hipocromía,
unicrocitosis y eritrocitos
en forma de lápiz.
• Ferritina:
- Mujeres: <10 ng/ml
- Hombres: <20 ng/ml
• Biopsia de MO con
ausencia de tinción para
Fe
TRATAMIENTO
•
•
•
•
Tratar causa subyacente.
FeSO4 a 325 mg VO cada 8 o 12 horas.
Fe parenteral en caso de intolerancia o falla oral.
Vitamina C
- Aumento de reticulocitos en
7 a 10 días.
- Se corrige en 6 u 8 semanas.
- Continuar tx por 6 meses.
- Considerar endoscopia
TALASEMIA
• Síndromes talasémicos se caracterizan por
reducción de síntesis de Hb asociada a
mutación del gen la cadena α o β de la
molécula.
β talasemia
α talasemia
• Disminución de
producción de globina β.
• Menor (rasgo
talasémico): producción
insuficiente de cadena β.
• Intermedia: disfunsión de
ambos genes de globina
β. (Hb 7 a 10)
• Mayor (anemia de
Cooley): alteraciones
graves de ambos genes,
ausencia de globina β,
tx transfusional de por
vida.
• Delección de uno o más
de los 4 genes de la
globina α, que genera
exceso de gen de
globina B.
• Micrositosis leve y
anemia hipocrómica leve
(Hb <10)
• Con la pérdida de los 4
alelos se produce
hidropesía fetal.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
• FSP: eritrocitos hipocrómicos y microcíticos, con
poiquilocitosis y eritrocitos nucleados.
• Electroforesis de Hb: aumento de % de Hb A2 y
Hb F (a-talasemia)
• Análisis de genes de globina a.
TRATAMIENTO
• Transfusiones de eritrocitos para mantener Hb de
9 a 10 g/dl.
• Tratamiento quelante de hierro, hasta Fe <1000
mg/l.
• Deferoxamina 40 mg/kg SC o IV en infusión
continua 8 a 12 horas.
• Deferasirox 20 a 40 mg/kg/día
• Hidroxicarbamida 15 a 35 mg/kg/día
• Esplenectomía
• Transplante de células madre
ANEMIAS SIDEROBLÁSTICAS
Trastornos hereditarios o adquiridos de los
eritrocitos que se caracterizan por un
metabolismo anormal del hierro, asociado a
presencia de sideroblastos en anillo en el
aspirado de MO y con citogenética normal.
ETIOLOGÍA
ADQUIRIDAS
• Primaria
(síndrome
mielodisplásico)
• Secundaria a
fármacos
HEREDITARIAS
• Ligada a
cromosoma X
• Autosómica
• Mitocondrial
DIAGNÓSTICO:
Examen de MO con citogenética.
- Sideroblastos en anillo
TRATAMIENTO:
- Retirar cualquier posible agente
- Piridoxina 50 a 200 mg/día VO
ANEMIA
MACROCÍTICA/MEGALOBLÁSTICA
Trastornos de alteración de la síntesis de DNA en
células hematopoyéticas, aunque afecta a todas
las células en proliferación.
ETIOLOGÍA
Déficit de
ácido
fólico
Gestación y
lactancia
Déficit de Vit B12
Celiaquía
Px en
diálisis
Anemia hemolítica
Neuropatía periférica
Parestesias
Letargo
Convulsiones
Pigmentación de pliegues cutáneos y
lechos ungueales
- Glositis
-
PRESENTACIÓN CLÍNICA
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
• FSP: anisocitosis, poilquilocitosisy macroovalocitos,
neutrófilos hipersegmentados.
• Elevación de lactato deshidrogenasa y bilirrubina
indirecta.
• Concentraciones séricas de Vit B12 y ácido fólico.
• Concentraciones séricas de acido metilmalónico y
homocisteína.
• Detección de anticuerpos contra factor intrínseco.
• Biopsia de MO.
TRATAMIENTO:
DEFICIENCIA DE VIT B12
• Vitamina B12 a 1 mg/día por 7 días, luego cada
semana por 1 a 2 meses, seguida de dosis mensuales.
Dosis alta de 1 a 2 mg/día
puede aportar suficiente a
largo plazo.
Si no se corrige, continuar de
por vida.
TRATAMIENTO:
DEFICIENCIA DE FOLATO
• Ácido fólico a 1 mg/día VO, con resolución
anticipada de alteraciones hematológicas en 2
meses.
ANEMIA DE LA INSUFICIENCIA
RENAL CRÓNICA
Se atribuye a disminución de producción
endógena de eritropoyetina y aparece cuando el
aclaramiento de creatinina disminuye por debajo
de 50 ml/min.
DIAGNÓSTICO
• FSP: eritrocitos
hipocrómicos, con
presencia de
equinocitos.
• Creatinina de más de
1.8mg/dl
• Deficiencia de EPO
• Ferropenia
TRATAMIENTO
• Eritropoyetina a 50 o 100 U/kg IV o SC 3 veces a la
semana en px con diálisis y cada semana en los no
dializados.
• Carbepoyetina a 0.45 ug/kg SC una vez a la semana.
ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES
CRÓNICAS
• En px con enfermedades inflamatorias de
evolución prolongada, neoplasias malignas,
trastornos autoinmunitarios e infecciones
crónicas.
•
-
DIAGNÓSTICO:
75% normocítica
25% microcítica
Ferropenia
TRATAMIENTO:
- Enfermedad subyacente
- FEE si depende de transfusiones o
es asintomático
ANEMIA APLÁSICA
• Trastorno de las células madre
hematopoyéticas que suele manifestarse con
pancitopenia.
• Adquirida e idiopática.
• Exclusión
DIAGNÓSTICO
MODERADA NO GRAVE
GRAVE
• Celularidad en MO <30%
• Ausencia de criterios de grave
• 2 de 3 líneas celulares debajo de
valores normales
• Celularidad en MO <25% con
citogenética normal
• Celularidad en MO <50% con
citogenética normal y 30% células
hematopoyéticas residuales
• 2 DE 3 CRITERIOS EN SP:
• Recuento absoluto de neutrófilos
<500 /ul
• Recuento de plaquetas <20,00/ul
• Recuento absoluto de reticulocitos
<40,000/ul
• Ausencia de otra enfermedad
hematológica
MUY GRAVE:
- CRITERIOS DE GRAVE
- RECUENTO ABSOLUTO DE
NEUTRÓFILOS 200/ul
TRATAMIENTO
• Tx inmunodepresor con ciclosporina y globulina
antitimocítica en anemia grave. Respuesta en 6
meses.
• Transplante de progenitores hematopoyéticos.
• Transfusiones de plaquetas
ELTROMBOPAG 50 a 150
mg/día en px graves que
no responden a tx.
ANEMIAS ASOCIADAS
A AUMENTO DE
DESTRUCCIÓN DE
ERITROCITOS
ANEMIAS ASOCIADAS A
AUMENTO DE ERITROPOYESIS
• Causadas por hemorragia o hemólisis, puede
superar la capacidad de la MO sana para
corregir la Hb.
DIAGNÓSTICO:
- Disminución de Hb y Hto
- Aumento de reticulocitos
- Aumento de LDH e hiperbilirrubinemia indirecta
- Disminución de haptoglobina
- Coombs directa e indirecta
ENFERMEDAD DREPANOCÍTICA
• Grupo de trastornos hereditarios de la hb en
los que sufre una transformación drepanocítica
de su forma en condiciones de desoxigenación.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
•
-
Oclusiones vasculares:
Crisis dolorosas
Necrosis avascular
Priapismo
Síndrome de dolor torácico agudo
•
-
Hemolítico:
Hipertensión pulmonar
Colelitiasis
Úlceras en piernas
EVC
Infarto de médula renal
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
• Cromatografía líquida de alta presión
• BHC: anemia (hb 8 g/dl), reticulocitosis, leucocitosis,
trombocitosis.
• PFH: hiperbilirrubinemia indirecta, elevación de LDH.
• FSP: eritrocitos drepanocíticos, dianocitos y cuerpos de
Howell-Jolly
TRATAMIENTO
• Morfina 2 mg/hr basal, con bolos de 2 a 10 mg
cada 6 a 10 min. (crisis dolorosas)
• Hidratación y analgésia (priapismo)
• ATB y colecistectomía (colelitiasis)
• Vendaje impregnado de óxido de zinc (úlceras)
• Ácido fólico y transfusiones (crisis aplásicas)
DÉFICIT DE GLUCOSA-6FOSFATO-DESHIDROGENASA
• Eritrocitos más propensos a lesión oxidativa,
disminución de reducción de glutatión que
conduce a hemólisis en presencia de estrés
oxidativo.
TRASTORNO HEREDITARIO LIGADO AL CROMOSOMA X
DIAGNÓSTICO:
- FSP: células mordidas y
cuerpos de Heinz
- Analisis espectofotométrico
cuantitativo de NADPH.
TRATAMIENTO:
Identificar y abordar la
causa de estrés oxidativo.
ANEMIA HEMOLÍTICA
AUTOINMUNITARIA
• Anticuerpos se dirigen contra antígenos de los
eritrocitos del propio px, que provoca hemólisis
extravascular.
CLASIFICACIÓN
• Autoanticuerpo tipo IgG
• Idiopática
• Secundaria a linfoma, leucemia, trastorno del
AC
CALIENTES colágeno, etc.
AC FRÍOS
• Autoanticuerpo tipo IgM
• Aguda: secundaria a infección
• Crónica: paraproteína asociada a linfoma,
leucemia, macroglobulinemia de Waldenström.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
• FSP: esferocitosis,
eritrocitos fragmentados,
policromasia y eritrocitos
nucleados.
• Coombs directa positiva
• AHAI por ac calientes:
IgG(+) y/o C3(+)
• AHAI por ac fríos: IgG(-) y
C3(+)
• Transfusión O(-)
AC
CALIENTES
TRATAMIENTO
AC FRIOS
Prednisona 1
mg/kg
Intercambio
plasmático
Rituximab 375
mg/m2 IV cada
semana (4dosis)
Rituximab
Esplenectomía
ANEMIA HEMOLÍTICA
MICROANGIOPÁTICA
• Síndrome de hemólisis intravascular traumática
que provoca fragmentación de eritrocitos.
• FSP: esquistosis
• TX: causa subyacente.
BIBLIOGRAFÍA
0
